Ultralydsdiagnose af venøs trombose. Videnskabelig gennemgang

Akut venetrombose er en almindelig og farlig sygdom. Ifølge statistikker er dens hyppighed i den almindelige befolkning omkring 160 pr. 100.000 indbyggere. Trombose i systemet af vena cava inferior (IVC) er den mest almindelige og farlige type af denne patologiske proces og er hovedkilden til lungeemboli (84,5%). Systemet af den øvre vena cava giver 0,4-0,7% af lungeemboli (PE), det højre hjerte - 10,4%. Andelen af ​​trombose i venerne i underekstremiteterne tegner sig for op til 95% af tilfældene af alle tromboser i IVC-systemet. Diagnosen akut venøs trombose diagnosticeres in vivo hos 19,2 % af patienterne. På lang sigt fører dyb venetrombose (DVT) til dannelsen af ​​post-tromboflebitis sygdom, manifesteret ved kronisk venøs insufficiens op til udviklingen af ​​trofiske sår, hvilket væsentligt reducerer arbejdsevnen og patienternes livskvalitet.

De vigtigste mekanismer for intravaskulær trombedannelse, kendt siden R.Virchows tid, er sænkning af blodgennemstrømningen (stase), hyperkoagulation, beskadigelse af karvæggen (beskadigelse af endotelet). Akut venøs trombose udvikler sig ret ofte på baggrund af forskellige onkologiske sygdomme (maligne tumorer i mave-tarmkanalen, kvindelige kønsorganer osv.) På grund af det faktum, at kræftforgiftning forårsager udvikling af hyperkoagulerbare forandringer og hæmning af fibrinolyse, såvel som pga. til mekanisk kompression af venerne af tumoren og spiring af den ind i karvæggen. Fedme, graviditet, orale hormonelle præventionsmidler, arvelige trombofilier (mangel på antitrombin III, protein C og S, Leiden-mutation, etc.), systemiske bindevævssygdomme, kroniske purulente infektioner, allergiske reaktioner betragtes også som disponerende faktorer for DVT. Patienter i ældre og senil alder og personer, der lider af kronisk venøs insufficiens i underekstremiteterne, samt patienter med myokardieinfarkt, dekompenseret hjertesvigt, slagtilfælde, liggesår og koldbrand i underekstremiteterne har størst risiko for at udvikle DVT. Traumepatienter er særligt bekymrede, da brud på lårbenet hovedsageligt findes hos ældre og senile mennesker, der er mest belastet med somatiske sygdomme. Trombose hos traumepatienter kan forekomme med enhver skade på underekstremiteterne, da i dette tilfælde finder alle ætiologiske faktorer af trombose (skade på karret, venøs overbelastning og ændringer i blodkoagulationsegenskaber) sted.

Pålidelig diagnose af flebotrombose er et af de presserende kliniske problemer. Fysiske undersøgelsesmetoder gør det kun muligt at stille en korrekt diagnose i typiske tilfælde af sygdommen, mens hyppigheden af ​​diagnostiske fejl når op på 50%. For eksempel trombose af venerne i gastrocnemius-musklerne med den resterende åbenhed af de resterende vener ofte asymptomatisk. På grund af risikoen for at gå glip af akut DVT i læg stiller klinikere ofte denne diagnose i alle tilfælde af lægsmerter. Særlig opmærksomhed bør rettes mod "traumepatienter", hvor tilstedeværelsen af ​​smerte, hævelse og misfarvning af lemmen kan være en konsekvens af selve skaden, og ikke DVT. Nogle gange er den første og eneste manifestation af en sådan trombose massiv lungeemboli.

Opgaverne for den instrumentelle undersøgelse omfatter ikke kun bekræftelse eller afkræftelse af tilstedeværelsen af ​​en trombe, men også bestemmelse af dens omfang og grad af embologenicitet. Tildelingen af ​​emboliske tromber i en separat gruppe og undersøgelsen af ​​deres morfologiske struktur er af stor praktisk betydning, da uden dette er det umuligt at udvikle en effektiv forebyggelse af lungeemboli og valget af optimal behandlingstaktik. Tromboemboliske komplikationer observeres oftere i nærvær af en flydende trombe med en heterogen struktur, en ujævn hypo- eller isoechogen kontur i modsætning til tromber med en hyperekkoisk kontur og en homogen struktur. Et vigtigt kriterium for embologeniciteten af ​​en trombe er graden af ​​dens mobilitet i karets lumen. Emboliske komplikationer observeres oftere med svær og moderat mobilitet af trombemasser.

Venøs trombose er en ret dynamisk proces. Over tid bidrager processerne med tilbagetrækning, humoral og cellelyse til et fald i størrelsen af ​​tromben. Samtidig foregår processerne for dets organisation og rekanalisering. I de fleste tilfælde genoprettes karrenes åbenhed gradvist, venernes valvulære apparat ødelægges, og resterne af blodpropper i form af parietale overlejringer deformerer karvæggen. Vanskeligheder med diagnosticering kan forekomme, når gentagen akut trombose forekommer på baggrund af delvist rekanaliserede vener hos patienter med posttromboflebitisk sygdom. I dette tilfælde er et ret pålideligt kriterium forskellen i vener i diameter: hos patienter med tegn på trombe-rekanalisering falder venen i diameter på grund af nedsættelsen af ​​den akutte proces; med udviklingen af ​​retrombose opstår der igen en signifikant stigning i diameteren af ​​venen med fuzzy ("slørede") konturer af væggene og omgivende væv. De samme kriterier anvendes ved differentialdiagnostik af akut parietal trombose med posttrombotiske forandringer i venerne.

Af alle de ikke-invasive metoder, der bruges til at diagnosticere trombose, er ultralydsscanning af venesystemet for nylig blevet brugt i stigende grad. Metoden til triplex angioscanning, foreslået af Barber i 1974, omfatter studiet af blodkar i B-tilstand, analyse af Doppler-frekvensskiftet i form af klassisk spektralanalyse og flow (i højhastigheds- og energitilstande). Brugen af ​​spektral tilladt at nøjagtigt måle blodgennemstrømningen inde i lumen af ​​venerne. Brugen af ​​() metoden gjorde det muligt hurtigt at skelne mellem okklusiv og ikke-okklusiv trombose, at identificere de indledende stadier af tromberekanalisering og at bestemme placeringen og størrelsen af ​​venøse kollateraler. I undersøgelser i dynamik giver ultralydsmetoden mulighed for en ret præcis kontrol over effektiviteten af ​​trombolytisk terapi. Derudover er det ved hjælp af ultralyd muligt at fastslå årsagerne til forekomsten af ​​kliniske symptomer svarende til dem i venernes patologi, for eksempel at identificere en Bakers cyste, et intermuskulært hæmatom eller en tumor. Introduktionen i praksis af ultralydsenheder af en ekspertklasse med sensorer med en frekvens på 2,5 til 14 MHz gjorde det muligt at opnå næsten 99% af den diagnostiske nøjagtighed.

materialer og metoder

Undersøgelsen omfattede undersøgelse af patienter med kliniske tegn på venøs trombose og lungeemboli. Patienterne klagede over hævelse og smerter i den nedre (øvre) ekstremitet, smerter i gastrocnemius-musklen (sædvanligvis sprængende), "trækkende" smerter i poplitealregionen, smerter og induration langs venerne saphenus. Undersøgelse viste moderat cyanose af underben og fod, tæt ødem, smerter ved palpation af underbensmusklerne, de fleste patienter havde positive symptomer på Homans og Moses.

Alle forsøgspersoner gennemgik triplex scanning af venesystemet ved hjælp af moderne ultralydsmaskiner med en lineær transducer med en frekvens på 7 MHz. Samtidig blev tilstanden af ​​lårets vener, popliteal vene, vener i underbenet samt de store og små saphenøse vener vurderet. En 3,5 MHz konveks transducer blev brugt til at visualisere iliacvenerne og IVC. Ved scanning af IVC, iliaca, store saphenøse vener, femorale vener og vener i benet i de distale underekstremiteter, var patienten i liggende stilling. Undersøgelsen af ​​poplitealvenerne, venerne i den øverste tredjedel af benet og den lille vene saphenus blev udført med patienten liggende på maven med en rulle placeret under området af ankelleddene. Vanskeligheder med diagnosticering opstod ved visualisering af den distale overfladiske lårbensvene hos overvægtige patienter, visualisering af venerne i underbenet med udtalte trofiske og indurale vævsforandringer. I disse tilfælde blev der også brugt en konveks sonde. Scanningsdybden, ekkosignalforstærkningen og andre undersøgelsesparametre blev valgt individuelt for hver patient og forblev uændret under hele undersøgelsen, inklusive opfølgende observationer.

Scanning blev startet i tværsnit for at udelukke tilstedeværelsen af ​​en flydende top af tromben, som det fremgår af den fuldstændige kontakt af venevæggene under let kompression af sonden. Efter at have sikret sig, at der ikke var nogen fritsvævende top af tromben, blev der udført en kompressionstest med en sensor fra segment til segment, fra proksimalt til distalt. Den foreslåede teknik er den mest nøjagtige, ikke kun til at påvise trombose, men også til at bestemme dens omfang (eksklusive iliacvenerne og IVC, hvor veneåbenhed blev bestemt i CFM-tilstand). vener bekræftede tilstedeværelsen og karakteristika af venøs trombose. Derudover blev længdesnittet brugt til at lokalisere venernes anatomiske sammenløb. Ved undersøgelsen blev væggenes tilstand, venernes lumen, trombens lokalisering, dens længde og fikseringsgraden til karvæggen vurderet.

Ultralydskarakterisering af venøse tromber blev udført i forhold til karrets lumen: de blev skelnet som parietale, okklusive og flydende tromber. Visualisering af en trombe med tilstedeværelsen af ​​fri blodgennemstrømning i venens lumen, fraværet af fuldstændig kollaps af væggene under kompression af venen med en transducer, tilstedeværelsen af ​​en fyldningsdefekt under farvedoppler-billeddannelse og tilstedeværelsen af spontan blodgennemstrømning under spektral dopplerografi (fig. 1) blev betragtet som tegn på parietal trombose.

Ris. en. Ikke-okklusiv trombose af poplitealvenen. Langsgående scanning af venen. Omsluttende blodgennemstrømning i energiflow-kodningstilstand.

Ultralydskriterierne for flydende tromber var: visualisering af en trombe som en ekkogen struktur placeret i lumen af ​​en vene med fri plads, oscillerende bevægelser af trombens apex, fravær af kontakt med venevæggene under kompression af en transducer, tilstedeværelse af frit plads ved udførelse af respiratoriske tests, omsluttende type blodgennemstrømning i CDI, tilstedeværelsen af ​​spontan blodgennemstrømning i spektral dopplerografi. Når en flydende trombe blev detekteret, blev graden af ​​dens mobilitet vurderet: udtalt - ved tilstedeværelse af spontane trombebevægelser under stille vejrtrækning og/eller vejrtrækning; moderat - ved påvisning af oscillerende bevægelser af en blodprop under funktionelle tests (hostetest); ubetydelig - med minimal trombemobilitet som svar på funktionelle tests.

Forskningsresultater

Fra 2003 til 2006 blev 236 patienter i alderen 20 til 78 år undersøgt, heraf 214 med akut trombose og 22 med PE.

I den første gruppe, i 82 (38,3%) tilfælde, var åbenheden af ​​dybe og overfladiske vener ikke svækket, og kliniske symptomer skyldtes andre årsager (tabel 1).

tabel 1. Tilstande, der har symptomer, der ligner DVT.

Diagnosen trombose blev bekræftet hos 132 (61,7%) patienter, mens der i de fleste tilfælde (94%) blev påvist trombose i IVC-systemet. DVT blev påvist i 47% af tilfældene, overfladiske vener - hos 39% blev der observeret skader på både det dybe og overfladiske venesystem hos 14%, herunder 5 patienter med involvering af perforerende vener.

Sandsynlige årsager (risikofaktorer) til udvikling af venøs trombose er vist i tabel. 2.

tabel 2. Risikofaktorer for udvikling af trombose.

I vores observationer blev den mest almindelige form for trombose påvist, samt veneskade på niveau med popliteal og femoral-popliteal segmenter (tabel 3).

Tabel 3. Lokalisering af DVT.

Oftere (63%) var der tromboser, der fuldstændigt tilstoppede karrets lumen, på andenpladsen i hyppighed (30,2%) var parietale tromber. Flydende tromber blev diagnosticeret i 6,8% af tilfældene: hos 1 patient - i den saphenofemorale fistel med stigende trombose i stammen af ​​den store vene saphenous, i 1 - ileofemoral trombose med en flydende spids i den almindelige iliacvene, hos 5 - i almindelig femoral vene med trombose af femoropoliteal segmentet og i 2 - i popliteal vene med DVT af benet.

Længden af ​​den ikke-fikserede (svævende) del af tromben varierede ifølge ultralydsdata fra 2 til 8 cm Moderat mobilitet af trombotiske masser blev oftere påvist (5 patienter), i 3 tilfælde var trombens mobilitet minimal. Hos 1 patient blev spontane bevægelser af en trombe i karrets lumen under stille vejrtrækning visualiseret (høj grad af mobilitet). I vores observationer blev flydende tromber med en heterogen ekkostruktur oftere detekteret (7 personer), mens den hyperekkoiske komponent sejrede i det distale afsnit, og den hypoekkoiske komponent sejrede i området af trombehovedet (fig. 2).

Ris. 2. Flydende trombe i den almindelige lårbensvene. B-mode, langsgående scanning af en vene. En trombe af en heteroekkoisk struktur med en klar hyperekkoisk kontur.

I dynamik blev 82 patienter undersøgt for at vurdere forløbet af den trombotiske proces, hvoraf 63 (76,8%) havde delvis rekanalisering af trombotiske masser. I denne gruppe havde 28 (44,4%) patienter en central type rekanalisering (under langsgående og tværgående scanning i CFM-tilstanden blev rekanaliseringskanalen visualiseret i midten af ​​karret); 23 (35 %) patienter blev diagnosticeret med parietal rekanalisering af trombotiske masser (oftere blev blodgennemstrømningen bestemt langs væggen af ​​venen direkte stødende op til arterien af ​​samme navn); 13 (20,6%) patienter havde ufuldstændig rekanalisering med fragmentarisk asymmetrisk farvning i CDI-tilstand. Trombotisk okklusion af venens lumen blev observeret hos 5 (6,1 %) patienter, i 6 (7,3 %) tilfælde blev genopretning af venens lumen observeret. Tegn på retrombose varede hos 8 (9,8%) patienter.

fund

En omfattende ultralydsundersøgelse, inklusive angioscanning ved brug af spektral-, farve- og kraftdoppler-tilstande og bløddelsekografi, er en yderst informativ og sikker metode, der giver dig mulighed for mest pålideligt og hurtigt at løse problemer med differentialdiagnose og terapeutisk taktik i ambulant flebologisk praksis. Denne undersøgelse bør udføres på det ambulante stadium for tidligere identifikation af patienter, der ikke er indiceret (og nogle gange kontraindiceret) til trombolytisk terapi, og henvise dem til specialiserede afdelinger; når man bekræfter tilstedeværelsen af ​​venøs trombose, er det nødvendigt at identificere personer med høj risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer; overvåge dynamikken i forløbet af den trombotiske proces og derved justere behandlingstaktikken.

Litteratur

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Forekomst af venøs tromboemboli verificeret ved obduktion over 30 år. // Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
2. Saveliev V.S. Lungeemboli - klassificering, prognose og kirurgisk taktik. // Thorax- og kardiovaskulær kirurgi 1985. N°5. s. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hæmoragiske sygdomme og syndromer. Ed. 2., revideret. og yderligere M.: Medicin 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Postoperativ tromboemboli. // New York 1983. S. 234.
5. Saveliev V.S. Flebologi. M.: Medicin 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Udvalgte forelæsninger om angiologi. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombineret brug af benscenning og impedansplethysmografi ved mistanke om venøs trombose. Et alternativ til venografi. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. S. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Sygdomme i de vigtigste vener. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al. Ultralyd duplex angioscanning til diagnosticering af retrombose af dybe vener i underekstremiteterne. // Kreml medicin 2006. N°1. s. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultralydsflebologi. M.: ZOA "Eniki". 176 s.

Trombotisk læsion af det venøse leje af underekstremiteterne, især dybe vener, er en akut tilstand, der udvikler sig som følge af den komplekse virkning af en række faktorer. Ifølge de statistiske rapporter fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation registreres 80.000 nye tilfælde af denne sygdom årligt i vores land. I den ældre og senile alder stiger hyppigheden af ​​dyb venetrombose flere gange. I vesteuropæiske lande forekommer denne patologi hos 3,13% af befolkningen. Venøs trombose er hovedårsagen til lungeemboli. Massiv lungeemboli udvikler sig hos 32-45 % af patienterne med akut dyb venetrombose i underekstremiteterne og rangerer på tredjepladsen i den overordnede struktur af pludselig død.

Dyb venetrombose er dannelsen af ​​en blodprop inde i et kar. Under dannelsen af ​​blodpropper er der en hindring for udstrømningen af ​​blod. Venøs trombose kan opstå, når blodcirkulationen er forstyrret (blodstase), beskadigelse af karrets indre væg, øget blodets evne til at danne en blodprop, samt en kombination af disse årsager. Dannelsen af ​​en trombe kan begynde hvor som helst i venesystemet, men oftest i benets dybe vener.

Ultralydskompression duplex angioscanning er den vigtigste metode til undersøgelse for mistanke om venøs trombose. Hovedopgaverne er identifikation af en trombe, en beskrivelse af dens tæthed (denne funktion er vigtig for diagnosticering af trombosebegrebet), fiksering til venens vægge, længde, tilstedeværelsen af ​​flydende sektioner (i stand til at løsne sig fra det vaskulære væg og bevæger sig med blodgennemstrømningen), graden af ​​obstruktion.

Ultralydsundersøgelse giver også mulighed for dynamisk overvågning af trombens tilstand under behandlingen. Aktiv søgning efter dyb venetrombose ved hjælp af duplex scanning synes passende i den præoperative periode, såvel som hos cancerpatienter. Betydningen af ​​ultralydsmetoder i diagnosen trombose anses for at være ret høj: følsomhed varierer fra 64-93% og specificitet - 83-95%.

Ultralydsundersøgelse af venerne i underekstremiteterne udføres ved hjælp af lineære transducere på 7 og 3,5 MHz. Undersøgelsen begynder med lyskeregionen i tvær- og længdesnit i forhold til karbundtet. Det obligatoriske omfang af undersøgelsen omfatter en undersøgelse af de saphenous og dybe vener i begge underekstremiteter. Når der tages et billede af venerne, evalueres følgende parametre: diameter, kompressibilitet (kompression af sensoren, indtil blodgennemstrømningen i venen stopper, mens blodgennemstrømningen i arterien opretholdes), karakteristika ved karrets forløb, tilstanden af det indre lumen, klapapparatets sikkerhed, ændringer i væggene, tilstanden af ​​det omgivende væv. Sørg for at evaluere blodgennemstrømningen i en nærliggende arterie. Tilstanden af ​​venøs hæmodynamik vurderes også ved hjælp af særlige funktionelle tests: respirations- og hostetest eller belastningstest (Valsalva-test). De bruges primært til at vurdere tilstanden af ​​ventilerne i de dybe og saphenøse vener. Derudover letter brugen af ​​funktionelle tests visualisering og vurdering af veneåbenhed i områder med lav blodgennemstrømning. Nogle af de funktionelle tests kan være nyttige til at afklare den proksimale grænse for venøs trombose. De vigtigste tegn på tilstedeværelsen af ​​trombose omfatter tilstedeværelsen af ​​ekkopositive trombotiske masser i karrets lumen, hvis ekkotæthed stiger, når trombens alder stiger. Samtidig ophører klapbladene med at differentiere, transmissionsarteriel pulsation forsvinder, diameteren af ​​den tromboserede vene øges med 2-2,5 gange sammenlignet med det kontralaterale kar, og den bliver ikke klemt, når den komprimeres af transduceren.

Der er 3 typer venøs trombose: flydende trombose, okklusiv trombose, parietal (ikke-okklusiv) trombose.

Okklusiv trombose er karakteriseret ved fuldstændig fiksering af trombemasser til den venøse stak, hvilket forhindrer transformation af en trombe til en embolus. Tegnene på parietal trombose omfatter tilstedeværelsen af ​​en trombe med fri blodgennemstrømning i fravær af fuldstændig kollaps af venevæggene under en kompressionstest. Kriterierne for en flydende trombe er visualiseringen af ​​en trombe i lumen af ​​en vene med tilstedeværelsen af ​​fri plads, oscillerende bevægelser af trombens hoved, fraværet af kontakt mellem venens vægge under kompression af sensoren, tilstedeværelsen af ​​ledig plads ved udførelse af respiratoriske tests. Til den endelige afklaring af trombens beskaffenhed anvendes en speciel Valsalva-test, som bør udføres med forsigtighed i lyset af den yderligere flotation af tromben.

Ultralydsundersøgelse er den første linje diagnostiske metode til mistanke om dyb venetrombose i underekstremiteterne. Dette lettes af teknikkens relativt lave omkostninger, tilgængelighed og sikkerhed. I GBUZ "Tambov Regional Clinical Hospital opkaldt efter V.D. Babenko" ultralyds duplex angioscanning af perifere vener er blevet udført siden 2010. Der udføres cirka 2.000 undersøgelser årligt. Diagnostik af høj kvalitet kan redde livet for et stort antal mennesker. Vores institution er den eneste i regionen, der har en afdeling for karkirurgi, som giver os mulighed for at fastlægge taktikken for behandlingen umiddelbart efter, at diagnosen er stillet. Højt kvalificerede læger bruger med succes moderne metoder til behandling af venøs trombose.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor i medicinske videnskaber, professor, A.K. DEMIDOVA

Russian Research Medical University. N.I. Pirogova, Moskva

Metode til ultralydsundersøgelse af venøs trombose

Artiklen præsenterer en fire-årig erfaring med at udføre ultralydsundersøgelser af venøs blodgennemstrømning (12.394 ambulante og indlagte patienter med akut venøs patologi på det centrale kliniske hospital i det russiske videnskabsakademi). På baggrund af omfattende klinisk materiale skitseres metodikken for udførelse af primære og dynamiske ultralydsundersøgelser hos patienter med konservativ behandling af venøs trombose og med forskellige metoder til kirurgisk forebyggelse af lungeemboli. Der lægges særlig vægt på fortolkningen af ​​resultaterne af ultralydsundersøgelser med hensyn til sandsynligheden for lungeemboli. Resultaterne af anvendelsen af ​​den foreslåede ultralydsundersøgelsesmetodologi i praksis på et multidisciplinært akuthospital og et behandlings- og diagnostisk center analyseres.

Nøgleord: ultralyd angioscanning, vene, akut venøs trombose, dyb venetrombose, lungeemboli, kirurgisk forebyggelse af PE

Om introduktion

Epidemiologien af ​​akut venøs trombose (AVT) er karakteriseret ved skuffende data: forekomsten af ​​denne patologi i verden når 160 mennesker pr. 100 tusinde mennesker årligt og i Den Russiske Føderation - mindst 250 tusinde mennesker. Ifølge M.T. Severinsen (2010) og L.M. Lapie1 (2012), forekomsten af ​​flebotrombose (FT) i Europa er 1:1000 årligt og når 5:1000 hos patienter med skelettraume. Foretaget i USA i 2012 viste en storstilet analyse af forekomsten af ​​dyb venetrombose (DVT), at 300-600 tusinde amerikanere diagnosticeres med denne patologi årligt, og 60-100 tusinde af dem dør af lungeemboli (PE). ). Disse indikatorer skyldes det faktum, at OBE'er forekommer hos patienter med en bred vifte af patologier og ofte er sekundære, hvilket komplicerer eventuelle sygdomme eller kirurgiske indgreb.

For eksempel når hyppigheden af ​​venøse tromboemboliske komplikationer (VTEC) hos indlagte (herunder kirurgiske) patienter 10-40 %. V.E. Barinov et al. citere data om hyppigheden af ​​PE hos flyrejsende, svarende til 0,5-4,8 tilfælde pr. 1 million passagerer, hvor dødelig PE er årsag til 18 % af dødsfaldene i fly og lufthavne. PE er dødsårsagen hos 5-10 % af hospitalspatienterne, og dette tal er støt stigende. Massiv og som følge heraf dødelig PE hos nogle patienter er den eneste, første og sidste manifestation af OBE. I undersøgelsen af ​​L.A. Laberko et al., viet til undersøgelse af PE hos kirurgiske patienter, leverer data om dødelighed fra VTEC i Europa: deres antal overstiger den samlede dødelighed fra brystkræft, erhvervet immundefektsyndrom og bilulykker og er mere end 25 gange højere end dødeligheden fra infektioner forårsaget af Staphylococcus aureus.

En interessant kendsgerning er, at 27 til 68 % af alle dødsfald fra PE potentielt kan forebygges. Den høje værdi af ultralydsmetoden i diagnosticeringen af ​​OVT skyldes dens ikke-invasivitet og nærmer sig 100 % sensitivitet og specificitet. Fysiske metoder til undersøgelse af patienter med mistanke om OBE tillader kun at stille en korrekt diagnose i typiske tilfælde af sygdommen, mens hyppigheden af ​​diagnostiske fejl når 50%. Ultralydslægen har således 50/50 chance for at verificere eller udelukke OBE.

Instrumentel diagnostik af OBE er en af ​​de presserende opgaver med hensyn til visuel vurdering af sygdomssubstratet, da de opnåede data bestemmer den angiokirurgiske taktik og, om nødvendigt, kirurgisk forebyggelse af lungeemboli, valget af dens metode. Udførelse af dynamik

Ultralyd er nødvendig både under konservativ behandling af OBT for at vurdere de opståede ændringer i den berørte veneseng og i den postoperative periode.

Ultralydslæger er på forkant med visuel vurdering af OBT. Det er ultralyd, der er den foretrukne metode i denne kategori af patienter, som dikterer behovet ikke kun for påvisning af OBE, men også for den korrekte beskrivelse og fortolkning af alle mulige karakteristika ved denne patologiske tilstand. Formålet med dette arbejde var at standardisere metodikken for udførelse af ultralydsundersøgelser i OBT, rettet mod at minimere mulige diagnostiske fejl og maksimere tilpasningen til behovene hos klinikere, der bestemmer behandlingstaktik.

Om materialer

I perioden fra oktober 2011 til oktober 2015 blev 12.068 primære ultralydsundersøgelser af blodgennemstrømningen af ​​det nedre vena cava-system og 326 af det superior vena cava-system udført på det centrale kliniske hospital i det russiske videnskabsakademi (Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences). Russian Academy of Sciences, Moskva) (i alt 12.394 ultralyd). Det er vigtigt at understrege, at det centrale kliniske hospital i det russiske videnskabsakademi målrettet ikke accepterer akut venøs patologi gennem ambulancekanalen. Ud af 12.394 undersøgelser er 3.181 udført ambulant til behandlings- og diagnosticeringscentrets patienter, 9.213 - til patienter på hospital med mistanke om akut venøs patologi eller til profylaktiske formål hos patienter med risiko for venøse tromboemboliske komplikationer, samt iflg. til indikationer som præoperativ forberedelse. OVT blev diagnosticeret hos 652 indlagte patienter (7 %) og 86 ambulante patienter (2,7 %).

(i alt 738 personer, eller 6%). Af disse blev lokaliseringen af ​​OVT i sengen af ​​den nedre vena cava påvist hos 706 (95%), i sengen af ​​den øvre vena cava - hos 32 patienter (5%). Vaskulær ultralyd blev udført på følgende enheder: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) ved hjælp af multifrekvens konvekse (2,0-5,5 MHz) og lineære (5-13 MHz) transducere i følgende tilstande: B-mode, farve Doppler-kortlægning, strøm Doppler-kortlægning, pulserende bølgetilstand og Doppler-blodstrømsbilleddannelsestilstand (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) med et lignende sæt sensorer og programmer plus ultralydselastografi af høj kvalitet.

Om metode

Den første opgave under ultralyd er at opdage substratet for sygdommen - selve venetrombosen. OBT er karakteriseret ved individuel og ofte mosaisk anatomisk lokalisering i bedet af vena cava. Det er derfor, det er nødvendigt at undersøge i detaljer og polypositional ikke kun den overfladiske og dybe seng af både nedre (eller øvre) lemmer, men også det iliocavale segment, herunder med nyrevenerne. Før du udfører en ultralydsscanning, er det nødvendigt at gøre dig bekendt med de tilgængelige data om patientens sygehistorie, hvilket i nogle tilfælde vil hjælpe med at forfine søgningen og foreslå atypiske kilder til OBT. Man bør altid være opmærksom på den eksisterende mulighed for en bilateral og/eller multifokal trombotisk proces i hele venelaget. Informativiteten og værdien af ​​ultralyd for angiokirurger er ikke så meget forbundet med selve kendsgerningen af ​​OBT-verifikation, men med fortolkningen af ​​de opnåede resultater og deres af-

talisering. Så på grundlag af ultralydsrapporten, præsenteret som "ikke-okklusiv trombose af den almindelige femorale vene", modtager angiokirurgen, ud over at bekræfte OVT-kendsgerningen, ingen anden information og kan derfor ikke bestemme yderligere taktik i detaljer. Derfor skal den identificerede OBT i ultralydsprotokollen nødvendigvis ledsages af alle dens karakteristika (grænse, natur, kilde, udstrækning, flotationslængde, relation til anatomiske pejlemærker osv.). I afslutningen af ​​ultralyden bør der være en fortolkning af resultaterne, rettet mod yderligere at bestemme taktikken af ​​klinikeren. Udtrykkene "iliocaval", "iliofemoral" er også kliniske og ikke ultralyds.

Om Primær Ultralyd

Hovedteknikken til at verificere OBE under ultralyd er komprimeringen af ​​det interessante område (et fragment af det visualiserede kar) af sonden. Det skal bemærkes, at kompressionskraften bør være tilstrækkelig, især når man undersøger en dyb kanal, for at undgå at opnå falsk positiv information om tilstedeværelsen af ​​trombotiske masser, hvor de ikke er. Et rent kar, der ikke har patologiske intravenøse indeslutninger, der kun indeholder flydende blod, gennemgår fuldstændig kompression, når det klemmes, dets lumen "forsvinder". Hvis der er trombotiske masser i lumen (sidstnævnte kan være af forskellig struktur og tæthed), vil det ikke være muligt helt at komprimere lumen, hvilket kan bekræftes ved kompression af den uændrede kontralaterale vene på et tilsvarende niveau. Det tromboserede kar har en større diameter sammenlignet med det frie kontralaterale og dets farvning i farvetilstanden

Doppler-kortlægning (CDM) vil i det mindste være ujævn eller fuldstændig fraværende.

Undersøgelsen af ​​det iliocavale segment udføres med en konveks sonde med lav frekvens, men i nogle tilfælde er det muligt at bruge højfrekvente lineære prober hos patienter med en lille kropsvægt. Hos overvægtige patienter med svær flatulens, såvel som ved tilstedeværelse af adhæsiv sygdom efter kirurgiske indgreb, vil visualisering af det iliocavale segment være skarpt vanskeligt. Brugen af ​​lægemidler, der undertrykker og reducerer manifestationerne af gasdannelse, samt udrensning af lavementer, forbedrer billeddannelsesforholdene lidt, og derudover kræver det yderligere tid eller kan være kontraindiceret hos patienter med mistanke om ikke-okklusiv OBE. Brugen af ​​hjælpetilstande, såsom farveflow, reducerer ikke risikoen for diagnostiske fejl i disse tilfælde. For eksempel, med ikke-okklusiv lokal trombose af den eksterne iliac-vene hos en overvægtig patient, kan karets lumen i CDI-tilstand farves fuldstændigt, og det er ikke muligt at komprimere venen. For at studere bækkenvenerne og nogle fragmenter af iliacvenerne i tilfælde af deres dårlige visualisering fra den transabdominale adgang, er det muligt at bruge intrakavitære sensorer (transvaginal eller transrektal ultralyd). Når man undersøger den dybe venøse seng i underekstremiteterne hos overvægtige patienter, såvel som i nærvær af lymfhostasis, når indtrængningsdybden af ​​ultralydsstrålen fra den lineære højfrekvente transducer er utilstrækkelig, er det nødvendigt at bruge en lavfrekvent konveks en. I dette tilfælde kan man definere

grænse for trombose, men kvaliteten af ​​visualiseringen af ​​selve toppen af ​​tromben i B-mode vil være uden betydning. Med dårlig visualisering af den øvre grænse og arten af ​​trombose eller venesegmentet som sådan, er det ikke nødvendigt at give disse karakteristika i konklusionen, idet man husker ultralydslægens hovedregel: beskriv ikke, hvad du ikke har set eller set dårligt. I dette tilfælde er det værd at bemærke, at det af tekniske årsager ikke er muligt at opnå disse oplysninger ved ultralyd på tidspunktet for undersøgelsen. Det skal forstås, at ultralyd som teknik har sine begrænsninger, og manglen på en klar visualisering af den øvre grænse og arten af ​​trombose er en grund til at bruge andre forskningsmetoder.

I nogle tilfælde bliver visualiseringen af ​​den øvre grænse og arten af ​​trombose hjulpet af Val-salvi-testen (anstrenger patienten for at skabe retrograd blodgennemstrømning i det undersøgte kar, hvor diameteren af ​​venen vil stige og , muligvis vil trombeflotation være synlig) og testen af ​​distal kompression (klemning af venens lumen over tromboseniveauet, hvorved karrets diameter også vil stige, hvilket vil forbedre den visuelle vurdering). Figur 1 viser tidspunktet for forekomsten af ​​retrograd blodgennemstrømning i OBV under Valsalvi-testen, som et resultat af hvilket den flydende trombe, der vaskes fra alle sider af blodstrømmen, indtog en central position i forhold til karets akse. . Valsalvi-testen samt testen med distal kompression skal bruges med forsigtighed, da de ved embolisk trombose kan fremkalde PE. I forhold til OBT er det B-mode, der har den største diagnostiske værdi. Med god visualisering kan man se-

ro-skala-tilstand for en detaljeret beskrivelse af alle egenskaberne ved OBE. Andre tilstande (CFM, energikortlægning (EC), V-A^, elastografi) er hjælpemidler. Derudover er yderligere tilstande noget iboende artefakter, der kan vildlede lægen. Sådanne artefakter indbefatter fænomenet med at "fylde" lumen i CDI-tilstand med ikke-okklusiv trombose eller omvendt det fuldstændige fravær af farvning af lumen i et kendt åbent kar. Der er lille chance for at diagnosticere trombose, der ikke er genkendt i B-tilstand, kun ved brug af accessoriske. Når du udarbejder en ultralydsrapport, bør du heller ikke stole fuldstændigt på data kun opnået ved hjælp af yderligere tilstande.

Det blev nævnt ovenfor, at for den kompetente konstruktion af en ultralydskonklusion er en kendsgerning at detektere trombotiske masser i lumen af ​​en vene ikke nok. Konklusionen bør indeholde information om arten af ​​trombose, dens kilde, grænsen i forhold til ultralyds- og anatomiske pejlemærker og - i tilfælde af flydende trombose - en individuel karakteristik af dens potentielle embologenicitet. En detaljeret vurdering af de anførte parametre gør det muligt at bestemme indikationerne for konservativ behandling eller kirurgisk forebyggelse af PE, herunder valget af dets type.

Okklusive OBE'er og ikke-okklusive OBE'er af parietal natur, der er fuldstændigt fikseret til henholdsvis karvæggene eller på den ene side, har en lav grad af embologenicitet og behandles som regel konservativt. En flydende trombe er en trombe, der har et enkelt fikseringspunkt og er omgivet af blodgennemstrømning fra alle sider. Dette er

FIGUR 1. Anvendelse af Valsalvi-testen til at forbedre visualiseringen af ​​det flydende hoved af en trombe i B-tilstand (almindelig femoralvene i projektionen af ​​saphenofemoral anastomose)

1 - retrograd blodgennemstrømning i den fælles lårbensvene under belastning med virkningen af ​​"spontan kontrast"; 2 - lumen af ​​den fælles lårbensvene; 3 - flydende trombe; 4 - sapheno-femoral fistel

FIGUR 2. Flydende tromber med varierende grader af embologenicitet (ovenfor en lavtruende PE-trombe; nedenfor en højtruende PE-trombe)

klassisk definition af FT. Men hos forskellige patienter med flydende tromboser, selv med samme længde af flotation, vil graden af ​​embologenicitet være forskellig og skal derfor bestemmes individuelt i realtid. Så i en flydende trombe med en lille kropslængde og lokalisering i den overfladiske lårbensvene, vil embologeniciteten være ret lav. I en lang, flydende trombe, der ligner en "orm" og er placeret i lumen af ​​den almindelige lårbensvene og derover, er emboli farligere (fig. 2). Nedenfor vil vi overveje mere detaljeret egenskaberne ved det flydende hoved af en trombe ud fra synspunktet om at bestemme dens emboli.

Behovet for at måle flotationslængden er der som udgangspunkt ikke tvivl om, ligesom det forhold, at jo større værdi man opnår, jo dårligere er prognosen med hensyn til mulig trombefragmentering. Tykkelsen af ​​trombens hals og dens forhold til længden af ​​det flydende hoved, samt amplituden og typen af ​​oscillerende (faktisk flydende) bevægelser af hovedet i venens lumen karakteriserer de elastiske kræfter af deformation, der virker. på tromben, hvilket fører til adskillelse. Ekko-

Trombens genicitet og struktur giver også information om sandsynligheden for fragmentering: Jo lavere ekkogenicitet og jo mindre homogen trombens struktur er, jo højere er sandsynligheden for dens fragmentering. Ud over egenskaberne ved spidsen af ​​den flydende trombe er den øvre grænse af tromben (den zone, hvor karret begynder at blive fuldstændig komprimeret og ikke længere indeholder trombotiske masser) og dets kilde vigtige for at bestemme graden af ​​potentiel embologenicitet. Jo højere trombosegrænsen er, jo større er blodgennemstrømningshastigheden der. Jo flere fistler et venesegment har, jo flere "skyllende" turbulente strømme er der. Jo tættere lokaliseringen af ​​trombens hoved er til stederne med naturlige folder i lemmet (lyske, knæ), jo højere er sandsynligheden for permanent kompression af lumen, der indeholder tromben. Når man karakteriserer kilden til trombose, skal det huskes, at en typisk OVT "opstår" i små muskelgrene, der giver anledning til den mediale gruppe af surale vener og udvikler sig fra bund til top, spreder sig til popliteal (PV), derefter til overfladisk femoral (SFS), almindelig femoral vene (CFV). ) og højere. Typisk

tromboflebitis dannes i de udvidede store saphenous (GSV) og små saphenous (MSV) vener.

Definitionen og beskrivelsen af ​​en typisk OBE på ultralyd er ikke vanskelig. En trombe med en atypisk kilde forbliver i nogle tilfælde fuldstændig udiagnosticeret, nemlig atypiske tromboser er de mest embolisk farlige. Kilder til atypisk OVT kan omfatte: dybe femorale vener (TFV), bækkenvener, injektionssteder for narkotiske lægemidler (såkaldt vaskulær fistel), stedet for venekateterplacering og selve kateteret, nyrevener, tumorinvasion, gonadale vener, lever vener , samt overgangen af ​​trombose til dybe vener gennem fistler og kommunikanter af de berørte saphenøse vener (fig. 3). Oftest er atypiske tromboser svævende i naturen med svag fiksering i nakken og er lokaliseret i lårbens- og iliokavalsegmenterne. Interventionel OBT (post-injektion og post-kateter) dannes på skadestedet (ændring) af karret, som også er det eneste fikseringspunkt for tromben. Interventionstromboser er ofte lokale

nymi, eller segmental, dvs. bestemmes kun i ét venesegment (normalt OBV), mens de dybe vener over og under tromben er farbare. En anden gruppe af atypiske OVT er kombineret dyb og overfladisk venetrombose. Blandt dem kan der ifølge ultralydsbilledet skelnes mellem 3 muligheder: 1. Stigende tromboflebitis i GSV-bassinet og trombose af den mediale gruppe (oftest) af suralvenerne (opstår gennem passagen af ​​en blodprop fra de overfladiske vener gennem de tromboserede perforante vener).

2 Stigende tromboflebitis i bassinet af GSV og/eller SSV med overgangen til det dybe venesystem på stedet for anastomosen af ​​stammerne (sapheno-femoral, sapheno-popliteal phlebothrombosis).

3 Forskellige kombinationer af ovenstående muligheder, op til CVR-trombose med flere flydehoveder. For eksempel stigende tromboflebitis i GSV-bassinet med en overgang til OBV på stedet for saphenofemoral fistel (SFJ) plus OBV-trombose med progression af trombose fra benets dybe vener gennem passagen af ​​en trombe fra de overfladiske vener gennem tromboserede perforatorer (fig. 4). Sandsynligheden for udvikling kombineret

Undersøgelsen af ​​trombose af de overfladiske og dybe venesystemer og bilateral PT bekræfter endnu en gang behovet for at udføre en komplet ultralyd af den venøse blodgennemstrømning af systemet i vena cava inferior gennem både de primære og dynamiske undersøgelser.

Atypisk trombose omfatter også OVT, som komplicerer forløbet af onkologiske sygdomme (trombose af nyrevenerne med overgangen til den nedre vena cava er ikke ualmindeligt). En anden atypisk kilde er de dybe lårbensvener, som oftest påvirkes under operationer i hofteleddet, samt bækkenvenerne, hvor der opstår trombose i en række sygdomme i organerne i denne region. Den mest lumske variant af atypisk trombose er in situ trombose. Dette er en variant af lokal segmental trombose uden nogen synlig kilde. Som regel er stedet for trombedannelse i disse tilfælde de valvulære bihuler med lav blodgennemstrømningshastighed i dette område. Tromber in situ forekommer ofte i iliacavenerne eller OBV og diagnosticeres i de fleste tilfælde, efter at PE allerede har fundet sted, ved hjælp af anden-ordens billeddannelsesteknikker (computertomografi).

flebografi, angiografi) eller slet ikke er diagnosticeret, og er således kilden til "PE uden kilde", der bryder fuldstændigt væk fra karvæggen og efterlader intet substrat i venens lumen.

Beskrivelsen af ​​mosaik eller bilateral OBE bør indeholde detaljerede oplysninger for både underekstremiteter og for alle segmenter af læsionen separat. Vurderingen af ​​den potentielle emboli af en flydende trombe udføres ved en kumulativ analyse af dens egenskaber. For at lette denne proces tildeles hvert af kriterierne for det flydende hoved af en trombe 1 eller 0 betingede punkter i henhold til skemaet beskrevet nedenfor (tabel 1). Den resulterende samlede score giver en mere præcis idé om potentiel PE. Arbejde i henhold til denne ordning giver dig mulighed for at undgå at gå glip af et eller flere kriterier i vurderingen og dermed ikke kun standardisere ultralydsteknikken, men også forbedre dens effektivitet. Når man diagnosticerer en OBE-patient med høj risiko for PE, er det nødvendigt at forstå, at han sandsynligvis vil blive vist at udføre en eller anden form for kirurgisk forebyggelse af denne komplikation. Hovedoperationen i OBT for

FIGUR 3. Forskellige kilder til atypisk trombose (projektion af saphenofemoral anastomose af den almindelige femorale vene)

1 - kilde - lårbenskateter; 2 - kilde - kutan-vaskulær fistel (patienter med stofmisbrug); 3 - kilde - stor saphenøs vene; 4 - kilde - dyb lårbensvene; 5 - kilde - overfladisk lårbensvene

TABEL 1. Bestemmelse af den potentielle grad af embologenicitet af flydende flebotrombose

Ultralydskriterier Fortolkning af ultralydskriterier Punkter

Phlebohemodynamik i lokaliseringszonen af ​​det flydende hoved Aktiv 1

Trombeudgangszone Atypisk trombose 1

Typisk trombose 0

Halsbredde/floatlængdeforhold (i mm, forhold) Mindre end 1,0 1

Større end eller lig med 1,0 0

Floatation under stille vejrtrækning Ja 1

Fjedereffekt under Valsalva-manøvre Ja 1

Flotationslængde Mere end 30 mm 1

Mindre end 30 mm 0

Strukturen af ​​det flydende hoved Heterogen, lav ekkogenicitet, med konturfejl eller revet top 1

Homogen, øget ekkogenicitet 0

Dynamik af tromboseforøgelse Negativ 1

Ingen eller minimal 0

Bemærk. Evaluering af de modtagne data. 0-1 point - lav grad af potentiel embologenicitet. 2 point - den gennemsnitlige grad af potentiel embologenicitet. 3-4 point - en høj grad af potentiel embologenicitet. Mere end 4 point - en ekstrem høj grad af potentiel embologenicitet.

niveauet af de egentlige underekstremiteter er PMB-ligationen. En nødvendig betingelse for gennemførelsen af ​​denne intervention er en erklæring om kendsgerningen af ​​GBV's patency såvel som den øvre grænse for trombose. Således, hvis flydehovedet bevæger sig fra PBV til PBV, så vil en trombektomi fra PBV være nødvendig. Samtidig vil information om længden af ​​flotation og det anatomiske vartegn for placeringen af ​​trombespidsen (for eksempel i forhold til lyskefolden, SPS, fistel af PMB med distal GBV) være meget vigtig. I tilfælde af overgang af trombose væsentligt over niveauet af lyskefolden, vil ligering af den ydre iliac vene (NarIV) sandsynligvis blive udført, for hvilket det også er nødvendigt at indhente information om det anatomiske vartegn for den øvre grænse

trombose (f.eks. dets forhold til anastomosen med den indre hoftevene (SVC) eller dens afstand fra lyskefolden) og åbenhed af SVC. Alle disse oplysninger bør være indeholdt i den beskrivende del af ultralydsprotokollen.

Når en emboli-tilbøjelig OVT er lokaliseret i det iliocavale segment, udføres oftest implantation af et cava-filter eller applikation af inferior vena cava (IVC). Cava-filteret eller applikationszonen skal være under nyreåbningerne.

FIGUR 5. Øvre grænse for ascendens tromboflebitis i den store vene saphenus

1 - lumen af ​​den fælles femoral

2 - trombe i lumen af ​​den store saphenous vene; pil - afstand til sapheno-femoral anastomose

vener for at udelukke krænkelser af den venøse udstrømning gennem nyrevenerne i tilfælde af lukning af lumen af ​​IVC distalt for dette område. Derudover er det nødvendigt at vurdere åbenheden af ​​de egentlige nyrevener, såvel som den dybe bund af den kontralaterale side og venerne i det superior vena cava system, da disse vener, hvis de er åbne, vil give adgang til intervention. Det er også nødvendigt at angive afstanden fra toppen af ​​tromben til nyrevenen nærmest den, da cava-filtre er af forskellige typer og adskiller sig fra hinanden i det mindste i deres størrelse. Til samme formål er det nødvendigt at angive diameteren af ​​IVC'en under indånding og udånding. Når trombens flydende hoved er placeret over renalvenens ostium, skal det angives præcist, hvor i forhold til renalvenernes ostia, trombosen ændrer karakter fra okklusiv eller parietal til faktisk flydende, og måle længden af ​​flotation. . Hvis flotation starter under renalvenen ostia, er det muligt at udføre endovaskulær trombektomi fra IVC. Med stigende tromboflebitis er det nødvendigt at angive den øvre grænse for trombose i forhold til anatomiske vartegn (for eksempel afstanden til SPS, Fig. 5), samt tilstedeværelsen og diameteren af ​​de øvre bifloder af GSV (i nogle tilfælde, med alvorlig varicose transformation af de øvre bifloder, deres diameter er større end diameteren af ​​stammen GSV, hvilket kan føre til ligering af det forkerte kar). Det er også vigtigt at angive det faktum, at lumen af ​​karrene i den dybe kanal er intakt (GVV, GVV, PBV), eksklusive varianten af ​​kombineret trombose. Som regel sættes indikationer for kirurgisk indgreb, når trombose passerer til låret. Det skal huskes, at med stigende tromboflebitis er den sande grænse for trombose praktisk talt

tisk altid over den kliniske zone af hyperæmi! Med tromboflebitis af GSV med overgangen af ​​en trombe ind i OBV'ens lumen (kombineret sapheno-femoral phlebothrombosis), bør man huske behovet for venotomi og trombektomi fra OBV, hvilket vil kræve information om længden af ​​det flydende hoved af tromben i OBV'ens lumen og det anatomiske vartegn for lokalisering af dets apex i en dyb kanal. I nogle tilfælde vil det ved tilstedeværelse af samtidig trombose være nødvendigt at udføre samtidig ligering af PMB og ligering af GSV, eventuelt i kombination med trombektomi. I disse tilfælde bør der gives detaljerede oplysninger om de dybe og overfladiske kanaler hver for sig: om tromboflebitis (trombose af overfladiske vener med eller uden overgang til den dybe kanal og i relation til anatomiske pejlemærker) og om flebotrombose (dyb venetrombose, også i forhold til anatomiske vartegn) i henhold til de algoritmer, der er beskrevet ovenfor.

Om gentagne ultralydsundersøgelser

Ultralydsdynamik af OBT under konservativ behandling tolkes som positiv med et fald i flotationslængden og/eller niveauet af trombose, samt med forekomsten af ​​tegn på rekanalisering. Også et positivt punkt er stigningen i ekkogenicitet og homogenitet af trombotiske masser, fraværet af flydende bevægelser. Negativ dynamik er registreringen af ​​omvendte processer. Ultralydsdynamik af OBT i den postoperative periode tolkes som positiv, hvis der ikke er trombotiske masser over niveauet for dyb veneligation, og hvis der er tegn på rekanalisering af trombotiske masser under ligeringsstedet; med konserveret blod

strøm gennem venerne over ligeringsniveauet. Ultralydsdynamik fortolkes som negativ i nærvær af trombotiske masser over stedet for dyb veneligation, i tilfælde af beskadigelse af GBV eller forekomst af bilateral phlebo-trombose.

Ifølge dynamiske ultralydsdata, herunder graden af ​​rekanalisering af trombotiske masser i den postoperative periode (såvel som under konservativ behandling), vurderes effektiviteten af ​​antikoagulantbehandling, og lægemiddeldoser justeres. Når man udfører ultralyd efter operationen, bør man være opmærksom på muligheden for progression af trombose. Den største risiko for denne komplikation opstår i en situation, hvor der udover ligering af PBV blev udført trombektomi fra OBV. Med progression af trombose er "friske" trombotiske masser placeret over stedet for ligering af venen. I dette tilfælde kan HBV, selve ligeringsstedet eller trombektomistedet være kilden. Årsagen til tromboseprogression kan være utilstrækkelig antikoagulantbehandling og/eller tekniske fejl ved kirurgisk indgreb (for eksempel ved ligering af en vene over anastomosen med HVD - denne situation tolkes ikke som PBV-ligering, men som OBV-ligering).

Med stigende tromboflebitis af GSV kan ligering af GSV ved anastomosen med OBV eller ostium resektion af GSV udføres. Et muligt fund med tekniske fejl i operationen kan være en resterende GSV-stump, ofte med øvre bifloder, der åbner sig eller tilstedeværelse af stub-trombose. I nærværelse af en resterende stub, den såkaldte. "Mickey Mouses andet øre", altså med en tværgående scanning i lyskens projektion, bestemmes 3 mellemrum

TABEL 2. Nedsat dødelighed fra PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Behandlet 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Død 119 132 110 128 143 105 61

Døde af PE b 12 11 0 4 3 3

kar: fælles lårbensarterie, OBV- og GSV-stump, der åbner sig ind i den. GSV-stubben, især hvis de øvre bifloder strømmer ind i den, kan tjene som en kilde til progression af trombose med overgangen til OBV. Et andet fund kan være en erklæring om den faktiske fejl i operationen. Dette er muligt i tilfælde af ligering eller resektion ikke af selve GSV-stammen, men af ​​en af ​​dens store varicose-transformerede bifloder. Dette ultralydsbillede bør adskilles fra den øvre biflod, der separat strømmer ind i CWT eller fra fordobling af stammen af ​​GSW. Samtidig udførelse af ostial resektion af GSV og ligering af GSV (med eller uden trombektomi fra GSV) på grund af samtidig trombose under postoperativ ultralyd, er blodgennemstrømningen langs GSV, der kun stammer fra GSV, lokaliseret. Tilstedeværelsen af ​​yderligere strømme i dette tilfælde kan indikere de tekniske fejl i operationen.

Cava-filteret er placeret i form af klare hyperekkoiske signaler, forskellige i form, afhængigt af typen af ​​filter: som en paraply eller en spiral. Tilstedeværelsen af ​​en klar blodgennemstrømning i projektionen af ​​cava-filteret, som optager hele venens lumen under CDI, indikerer dets fuldstændige åbenhed. I B-tilstanden er filterets fuldstændige åbenhed karakteriseret ved fraværet af trombotiske masser i det, der ligner ekkopositive fragmenter.

Der er 3 typer af trombotiske skader på cava-filteret. 1. Filteremboli på grund af løsrivelse af trombens flydende hoved (afhængigt af størrelsen på hovedet, der tillukker det, kan det være fuldstændigt eller ufuldstændigt, med fuldstændig okklusion af lumen eller med tilstedeværelse af parietal blodgennemstrømning).

2. Spiring af filteret på grund af progression af iliofemoral trombose. Det er også nødvendigt at vurdere sikkerheden eller fraværet af blodgennemstrømning i den inferior vena cava.

3. Trombose af filteret som en ny kilde til trombedannelse (cava-filteret er et fremmedlegeme og kan i sig selv tjene som en intravenøs matrix til trombedannelse).

Ekstremt sjældne enkeltobservationer er tilfælde af migration af cava-filteret over den etablerede position og progression af trombose over niveauet af nyrevenerne gennem filteret (sidstnævnte forhindres af blodgennemstrømning fra nyrevenerne). I sidstnævnte tilfælde er det nødvendigt at etablere de anatomiske pejlemærker for den øvre grænse for trombose allerede over filterets niveau, at fastslå dets natur, tilstedeværelsen eller fraværet af flotation og at måle dens længde, dvs. at beskrive alle de egenskaber, der er beskrevet i den indledende undersøgelse.

Hos patienter med implanteret cava-filter eller IVC-plikation skal man være opmærksom på tilstedeværelsen eller fraværet af et retroperitonealt hæmatom samt fri væske i bughulen.

Hvis en patient er blevet implanteret med et aftageligt cava-filter, så vil en kombination af to faktorer bestemt ved ultralyd være en nødvendig betingelse for dets fjernelse: fraværet af fragmenter af trombotiske masser i filteret og fraværet af emboli-farlige tromber i kanal af vena cava inferior. Kan have mig-

hundrede varianter af strømmen af ​​flydende FT, når der ikke er nogen emboli i filteret: hovedet kommer ikke af, men fortsætter med at forblive på sit niveau i flere dage og opretholder truslen om adskillelse; på samme tid, over tid, under virkningen af ​​antikoagulantterapi, sker dets lysis "på plads". Dette er tilfældet, når cava-filteret fjernes uden at opfylde det tilsigtede formål.

0 Ultralyd i OBT af superior vena cava system

I de fleste tilfælde er OBT af de øvre ekstremiteter okklusiv af natur og er ikke udsat for emboli. Forfatterne opfyldte ikke den flydende karakter af PT af sengen af ​​vena cava superior hos nogen patient. Sengen af ​​den øvre vena cava er godt tilgængelig for ultralyd, vanskeligheder kan kun opstå ved visualisering af nogle fragmenter af de subclaviane vener. Her, som i studiet af iliocaval-segmentet, er det muligt at bruge en konveks lavfrekvent sensor, såvel som brugen af ​​hjælpetilstande. Den vigtigste information, der kræves fra en ultralydslæge, er at verificere OBT af en overfladisk eller dyb kanal, eller deres kombinerede læsion, samt at beskrive den okklusive eller parietale karakter af trombose, da trombose af de overfladiske og dybe kanaler har forskellige konservativ behandling. Ultralyd bliver særligt vigtigt

i tilfælde af mistanke om OVT af sengen af ​​den øvre vena cava hos patienter med intravenøse katetre (cubital, subclavian). Med okklusiv trombose af det venøse segment, der bærer kateteret, er dets fjernelse indiceret, og med atypisk ikke-okklusiv katetertrombose, når trombotiske masser, lokaliseret på kateteret, flyder i lumen, venotomi med trombektomi og fjernelse af kateteret er sandsynligt. Selve det faktum at diagnosticere katetertrombose som en sandsynlig kilde til angiosepsis kan give yderligere information vedr.

bærer alvoren af ​​patientens tilstand og yderligere taktik for dens håndtering.

Om konklusion

Ultralyd af venøs blodgennemstrømning er en obligatorisk undersøgelse både med henblik på primær diagnose af OBE og gennem hele hospitalsstadiet af patientbehandlingen. En bredere implementering af ultralyd med et forebyggende formål, under hensyntagen til risikoen for venøse tromboemboliske komplikationer i de relevante kategorier af patienter, minimerer starten af ​​begge

min TELA, og følgelig et dødeligt udfald deraf. Metodikken til at udføre ultralyd af venøs blodgennemstrømning præsenteret i artiklen, kombineret med den høje frekvens af udnævnelsen af ​​selve undersøgelsen, såvel som den aktive implementering af endovaskulære metoder til kirurgisk forebyggelse af lungeemboli (brugt på Central Clinical Hospital af det russiske videnskabsakademi siden 2012), førte til et betydeligt fald i dødeligheden fra lungeemboli, hvilket afspejles i tabel 2 (2015 - data på tidspunktet for indsendelse af artiklen til redaktøren i begyndelsen af ​​oktober).

KILDER

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akut trombose af hovedvenerne. Retningslinier. M.: RSMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kropshøjde og kønsrelaterede forskelle i forekomst af venøs tromboembolisme: En dansk opfølgningsundersøgelse. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatisk dyb venetrombose på hospitalet og lungeemboli efter hofte- og knæarthroplasty blandt patienter, der modtager anbefalet profylakse: en systematisk gennemgang. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Dyb venetrombose/lungeemboli (DVT/PE). Centre for Disease Control and Prevention. 8. juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombose af flyrejsende: risikofaktorer, træk ved læsionen og tilgange til forebyggelse. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi af venøs tromboemboli hos højrisiko kirurgiske patienter og rollen af ​​sural sinus i initieringen af ​​den trombotiske proces. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralydsdiagnose af interventionel phlebothrombosis af det inferior vena cava system. Ultralyd og funktionel diagnostik, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Funktioner af ultralydsdiagnose af akut venøs trombose på et tværfagligt hospital. Ultralyd og funktionel diagnostik, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi. M.: Medicin. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Overholdelse af retningslinjer for venøs tromboembolismeprofylakse: en pilotundersøgelse af udvidede medicindiagrammer. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venøs trombose som en uafhængig forudsigelse af dødelig udgang. Materialer fra det 5. St. Petersburg Venous Forum. Petersborg, 7. december 2012: 3.-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne metoder til ultralydsdiagnose af venøs trombose af det inferior vena cava system. Ambulatorisk Kirurgi, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prædiktorer for udvikling af venøse tromboemboliske komplikationer hos opererede patienter fra højrisikogruppen. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskulær forebyggelse af lungeemboli. Abstrakt af diss. cand. honning. Videnskaber. St. Petersborg, Militærmedicinsk Akademi. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultralydsdiagnose af vaskulære sygdomme. Moskva: Strøm, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultralydsflebologi. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Klinisk diagnose og behandling af patienten med dyb venøs tromboemboli og akut lungeemboli. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimering af den diagnostiske strategi for mistanke om dyb venetrombose i primærplejen. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova og M. Yu. Ultralydsundersøgelse som grundlag for bestemmelse af angiokirurgisk taktik i akut flebologi. Ambulant kirurgi, materialer fra IV-kongressen for ambulante kirurger i Den Russiske Føderation (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultralydskontrol af tilstanden af ​​venøs blodgennemstrømning i kirurgisk forebyggelse af lungeemboli. Medicin, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultralydsdynamik under akut venøs trombose af det inferior vena cava system. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Principper for ultralydsdiagnose af dyb venetrombose. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralydsdiagnose af atypisk venøs trombose i systemet af vena cava inferior som en af ​​metoderne til differentialdiagnose af lungeemboli fra en uklar kilde. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.

Ultralydsdiagnose af akut venøs trombose

Akut venetrombose af det inferior vena cava system er opdelt i embologen (flydende eller ikke-okklusiv) og okklusiv. Ikke-okklusiv trombose er kilden til lungeemboli. Systemet af den øvre vena cava giver kun 0,4% af lungeemboli, de højre dele af hjertet - 10,4%, mens den inferior vena cava er hovedkilden til denne formidable komplikation (84,5%).

Livstidsdiagnose af akut venøs trombose kan kun etableres hos 19,2% af patienter, der døde af lungeemboli. Data fra andre forfattere indikerer, at hyppigheden af ​​korrekt diagnose af venøs trombose før udviklingen af ​​en dødelig lungeemboli er lav og varierer fra 12,2 til 25%.

Postoperativ venetrombose er et meget alvorligt problem. Ifølge B.C. Saveliev udvikler postoperativ venøs trombose efter generelle kirurgiske indgreb i gennemsnitligt 29% af patienterne, i 19% af tilfældene efter gynækologiske indgreb og i 38% af transcystisk adenomektomi. I traumatologi og ortopædi er denne procentdel endnu højere og når 53-59%. En særlig rolle gives til tidlig postoperativ diagnose af akut venøs trombose. Derfor bør alle patienter, der udgør en vis risiko i form af postoperativ venøs trombose, have en fuldstændig undersøgelse af vena cava inferior system mindst to gange: før og efter operationen.

Det er grundlæggende vigtigt at identificere overtrædelser af hovedvenernes åbenhed hos patienter med arteriel insufficiens i underekstremiteterne. Dette er især nødvendigt for en patient, der formodes at have en operation for at genoprette arteriel cirkulation i lemmen, effektiviteten af ​​et sådant kirurgisk indgreb reduceres i nærvær af forskellige former for obstruktion af hovedvenerne. Derfor bør alle patienter med lemmeriskæmi have både arterielle og venøse kar undersøgt.

På trods af de betydelige fremskridt, der er gjort i de senere år i diagnosticering og behandling af akut venøs trombose i den nedre vena cava og perifere vener i underekstremiteterne, er interessen for dette problem ikke kun faldet i de seneste år, men er konstant stigende. En særlig rolle er stadig tildelt spørgsmålene om tidlig diagnose af akut venøs trombose.

Akut venøs trombose er ifølge dens lokalisering opdelt i trombose af ilicaval-segmentet, femoral-popliteal segment og trombose af benets vener. Derudover kan de store og små saphenøse vener blive påvirket af trombotiske skader.

Den proksimale grænse for akut venøs trombose kan være i den infrarenale inferior vena cava, suprarenal, nå det højre atrium og være i dets hulrum (ekkokardiografi er vist). Derfor anbefales undersøgelsen af ​​den nedre vena cava at begynde med regionen af ​​højre atrium og derefter gradvist gå ned til dens infrarenale sektion og det sted, hvor den inferior iliacvene strømmer ind i den inferior vena cava. Det skal bemærkes, at den tætteste opmærksomhed skal gives ikke kun til inspektion af stammen af ​​den inferior vena cava, men også venerne, der strømmer ind i den. Først og fremmest inkluderer de nyrevenerne. Typisk skyldes trombotiske læsioner i nyrevenerne volumetrisk dannelse af nyren. Det bør ikke glemmes, at årsagen til trombose af den inferior vena cava kan være ovarievenerne eller testikelvenerne. Teoretisk antages det, at disse vener, på grund af deres lille diameter, ikke kan føre til lungeemboli, især da forekomsten af ​​en trombe til venstre nyrevene og inferior vena cava langs venstre ovarie- eller testikelvene, på grund af snirklen af sidstnævnte ser kasuistisk ud. Man skal dog altid stræbe efter at undersøge disse årer, i det mindste deres mund. I nærvær af trombotisk okklusion øges disse vener lidt i størrelse, lumen bliver inhomogen, og de er godt placeret i deres anatomiske regioner.

Ved ultralyd triplex scanning underinddeles venøse tromboser i forhold til karrets lumen i parietale, okklusive og flydende tromber.

Ultralydstegn på parietal trombose omfatter visualisering af en trombe med tilstedeværelsen af ​​fri blodgennemstrømning i dette område af det ændrede lumen af ​​venen, fraværet af fuldstændig kollaps af væggene, når venen komprimeres af en transducer, tilstedeværelsen af en fyldningsdefekt i farvedoppler-billeddannelse og tilstedeværelsen af ​​spontan blodgennemstrømning i spektral Doppler-sonografi.

Trombose anses for okklusiv, hvis tegn er fraværet af vægkollaps under venekompression af sensoren, samt visualisering af indeslutninger af forskellig ekkogenicitet i venens lumen, fraværet af blodgennemstrømning og farvning af venen i spektral Doppler og farveflow-tilstande. Ultralydskriterier for flydende tromber er: visualisering af en trombe som en ekkogen struktur placeret i lumen af ​​en vene med tilstedeværelsen af ​​fri plads, oscillerende bevægelser i toppen af ​​tromben, fraværet af kontakt med venevæggene under kompression af sensor, tilstedeværelsen af ​​ledig plads ved udførelse af respiratoriske tests, kuverttypen af ​​blodgennemstrømning med farvekodning af flowet , tilstedeværelsen af ​​spontan blodgennemstrømning i spektral Doppler.

Mulighederne for ultralydsteknologier til diagnosticering af ordination af trombotiske masser er af konstant interesse. Identifikation af tegn på flydende tromber i alle stadier af tromboseorganisation kan forbedre effektiviteten af ​​diagnosen. Særligt værdifuld er den tidligste diagnose af frisk trombose, som giver dig mulighed for at træffe foranstaltninger til tidlig forebyggelse af lungeemboli.

Efter at have sammenlignet ultralydsdataene for flydende tromber med resultaterne af morfologiske undersøgelser, kom vi til følgende konklusioner.

Ultralydstegn på en rød trombe er hypoekkoisk utydelig kontur, ekkoisk trombe i apexen og hypoekogenicitet af den distale del med separate ekkogene indeslutninger. Tegnene på en blandet trombe er en heterogen struktur af en trombe med en hyperekkoisk klar kontur. I strukturen af ​​tromben i de distale sektioner dominerer heteroekkoiske indeslutninger, i de proksimale sektioner - overvejende hypoekkoiske indeslutninger. Tegn på en hvid trombe er en flydende trombe med klare konturer, en blandet struktur med en overvægt af hyperekkoiske indeslutninger, og i farvedoppler-flow registreres fragmentariske strømninger gennem trombotiske masser.