III. ravistandardid ja hambapatsiendi haigusloo täitmise näidised suuremate hambahaiguste ravis

Arvestuslik meditsiiniline dokumentatsioon hambaravis ja selle korrashoiu eeskirjad.

4.1.Hambapatsiendi meditsiinikaart

(konto vorm nr 043/y)

Diagnoosi ja kõik järgnevad kaardi osad täidab otse vastava profiiliga raviarst.

Kaardi tiitellehe reale "diagnoos" paneb raviarst lõpliku diagnoosi pärast patsiendi läbivaatust, vajalike kliiniliste ja laboratoorsete uuringute tegemist ning nende analüüsi. Lubatud on diagnoosi hilisem täpsustamine, selle laiendamine või isegi muutmine kohustusliku kuupäeva märkimisega. Diagnoos peaks olema üksikasjalik, kirjeldav ja ainult hammaste ja suuõõne haiguste puhul.

Hambavalemi alla sisestatakse lisaandmed hammaste, alveolaarsete protsesside luukudede (nende kuju, asendi jm muutus jne), hammustuse kohta.

Jaotises "Laboratoorsed uuringud" sisestatakse diagnoosi selgitamiseks vastavalt näidustustele tehtud täiendavate vajalike uuringute tulemused.

Selle haigusega patsiendi korduvate visiitide, samuti uute haigustega visiitide puhul tehakse kirjed kaardi päevikusse.

See lõpeb epikriisiga (ravitulemuste lühikirjeldus) ja raviarsti pakutavate praktiliste soovitustega (juhistega).

Hambapolikliinikus, osakonnas või kabinetis kantakse patsiendi kohta ainult üks haiguslugu, kuhu teevad kanded kõik hambaarstid, kelle poole patsient pöördus. Pöördudes mõne teise eriarsti, näiteks ortopeedilise hambaarsti või ortodondi poole, võib osutuda vajalikuks teha muudatusi diagnoosis, täiendusi hambavalemis, hambaseisundi kirjeldust, üldisi somaatilisi andmeid, aga ka kõigi ravietappide fikseerimist. oma tulemus ja juhised. Selleks on vaja võtta sisestatud sama kaardinumbriga vaheleht ja kinnitada see eelnevalt sisestatud kaardi külge.

Korduvate pöördumiste korral mis tahes profiili spetsialistide poole aasta või kahe pärast on vaja sisestada uuesti (ravikaardi esimene leht), kajastades kogu selles olekut. Nende andmete võrdlemine eelmiste andmetega võimaldab teha järeldusi patoloogiliste seisundite dünaamika või stabiliseerumise kohta.

Hambapatsiendi haiguslugu kui juriidilist dokumenti säilitatakse registris 5 aastat pärast viimast patsiendi visiiti, misjärel see arhiveeritakse.

Meditsiinikaart nr 043 / y sisaldab kolme põhiosa.

Esimene osa on passi osa. See sisaldab:

kaardi number; väljaandmise kuupäev; patsiendi perekonnanimi, eesnimi ja isanimi; patsiendi vanus; patsiendi sugu; aadress (registreerimiskoht ja alaline elukoht); elukutse;

esialgne diagnoos;

teave mineviku ja kaasuvate haiguste kohta;

teave praeguse (mis sai esmase ravi põhjuseks) haiguse arengu kohta.

Seda jaotist võib täiendada üle 14-aastaste isikute passiandmetega (seeria, number, väljaandmise kuupäev ja koht) ning alla 14-aastaste isikute sünnitunnistuse andmed.

Teine osa on objektiivse uuringu andmed. See sisaldab:

välisuuringu andmed;

suuõõne läbivaatuse andmed ja hammaste seisundi tabel, täidetud ametlikult aktsepteeritud lühenditega (puudub - O, juur - R, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit - Pt, täidis - P, parodondi haigus - A, liikuvus - I, II, III (kraad), kroon - K, kunsthammas - I;

hammustuse kirjeldus;

suu limaskesta, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kirjeldus;

Röntgeni- ja laboratoorsed andmed.

Kolmas osa on üldosa. See koosneb:

uuringuplaan;

raviplaan;

ravi omadused;

konsultatsioonide, konsultatsioonide protokollid;

kliiniliste diagnooside täpsustatud formulatsioonid jne.

Patsiendi haigusloos sisalduv teave on olulise õigusliku tähtsusega hambaraviteenuse osutamise asjaolude selgitamiseks ja nende kvaliteedi hindamiseks. Seetõttu on haigusloo kanded väärtuslik teave, mis võib olla üheks peamiseks tõendiks arstiabi osutamisega seotud juhtudel. Vaatamata esmaste meditsiiniliste dokumentide ilmselgele juriidilisele tähtsusele suhtuvad paljud arstid hooletult ambulatoorseid dokumente, mis põhjustab hiljem sageli mitmesuguseid organisatsioonilisi ja kliinilisi probleeme. Tüüpilised vead, mida hambaarstipraksises ambulatoorse arvestuse pidamisel tehakse, on järgmised:

• 
  passiosa hooletu täitmine, mille tagajärjel on edaspidi raske patsienti leida, et kutsuda teda teisele uuringule pikaajaliste tulemuste uurimiseks;
• 
  lubamatu lühidus, lubamatute lühendite kasutamine kirjetes, mis võib põhjustada erinevaid vigu kuni ebapiisava abi osutamiseni;
• 
  tehtud meditsiiniliste sekkumiste mitteõigeaegne registreerimine (mõned arstid registreerivad ravisündmused mitte nende tegemise päeval, vaid järgnevate visiitide päevadel), mis võib kaasa tuua täiendavaid vigu, eriti kui patsienti näeb teine ​​arst, kellel on raske ravida. mõista ambulatoorse kaardi mahtu ja hoolduse olemust eelnevates ravietappides; sel põhjusel tehakse mõnikord tarbetuid (ja isegi ekslikke) manipuleerimisi;
• 
  patsiendi läbivaatuse tulemuste (analüüsid, röntgenuuringu andmed jne) ambulatoorsele kaardile mittekandmine, mille tõttu on vaja teda korduvalt tarbetute - ja pealegi mitte alati meeldivate - manipulatsioonidega;
• 
  hambavalemit, mis on peamine teabeallikas patsiendi hammaste seisundi kohta, ei täideta;
• 
  teave varasemate sekkumiste kohta haige hambaga seoses ei kajastu;
• 
  rakendatud ravimeetodid ei ole põhjendatud;
• 
  ravi lõpetamise hetk ei ole fikseeritud;
• 
  teave teatud ravimeetodite rakendamisel tekkivate tüsistuste kohta ei kajastu;
• 
  parandused, kustutamised, kustutamised, täiendused on lubatud ja seda tehakse reeglina siis, kui patsiendil on tekkinud tüsistused või satub arstiga vastuollu.

Asutuse kood vastavalt OKPO-le ______
Meditsiiniline dokumentatsioon

Vorm nr 043/a

Kinnitatud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi poolt

04.10.80 nr 1030

asutuse nimi
MEDITSIINIKAART

hambaravi patsient

№ _____________ 19 ... g ____________
Täisnimi ________________________________________________________

Sugu (M., F.) __________________________ Vanus ____________________________________

Aadress ________________________________________________________________________________

Elukutse ____________________________________________________________________________

Diagnoos _________________________________________________________________________________

Kaebused ________________________________________________________________________________

Varasemad ja kaasnevad haigused ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Praeguse haiguse areng _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Tüpograafia jaoks!

dokumendi loomisel

A5 formaadis
Lehekülg 2 f. nr 043/u
Objektiivse läbivaatuse andmed, väliseksam ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hammustus ________________________________________________________________________________

Suu limaskesta, igemete, alveolaarsete protsesside ja suulae seisund

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratoorsed andmed ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Lehekülg 3 f. nr 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Juhised ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Raviarst _______________ Osakonnajuhataja _________________________
Lehekülg 4 f. nr 043/u
Ravi ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Lehekülg 5 f. nr 043/u

4.2. Hambaarsti igapäevane arvestusleht

(konto vorm nr 037 / a)

"Hambaravikliiniku, osakonna, kabineti hambaarsti (hambaarsti) töö igapäevast arvestuslehte" täidavad iga päev täiskasvanutele hambaravi osutavates igat tüüpi raviasutustes ambulatoorseid ravi-, kirurgilisi ja segavastuvõtteid viivad hambaarstid ja hambaarstid. noorukid ja lapsed.

"Leaflet" on mõeldud arstide - hambaarstide ja hambaarstide ühe päeva jooksul tehtud töö salvestamiseks.

"Lehe" andmete alusel täidetakse "Kokkuvõteleht". Kontrolli "Lehe" täitmise õigsuse ja selle andmete "Koondaruandesse" ülekandmise üle teostab juhataja, kellele arst vahetult allub.

"Leafleti" säilitamise õigsuse jälgimisel võrdleb pea päeviku sissekandeid hambaravi patsiendi haiguslooga (f. N 043 / a).

Arst saab kontrollida ka tööarvestuse õigsust (töömaht, töömahukuse ühikute arv jne), võrreldes Lehe kandeid Koondlehel olevate andmetega.
4.3. Hambakliiniku, osakonna, kabineti hambaarsti (hambaarsti) töö kokkuvõte

(konto vorm nr 039-2/u-88)

"Kokkuvõtte" koostab meditsiinistatistik või asutuse juhi poolt määratud töötaja. "Kokkuvõteleht" täidetakse igapäevaselt vastavalt arsti tööde "Nimekirjale" (f. N 037 / y-88) olevale arengule. Kuu lõpus on iga arsti "Kokkuvõtlik avaldus" kokku võetud. Tabel. 7 aruandevormi N 1.

Pärast "Kokkuvõtliku väljavõtte" täitmist kuu kõigi päevade kohta summeeritakse iga veeru kogusumma.

Hambaravikliinikutes, osakondades, kabinettides, mis abistavad ainult täiskasvanud elanikkonda või ainult lapsi, täidetakse arsti töö andmed ühele „Kokkuvõtele“, sest. nendel juhtudel kaob vajadus eristada täiskasvanute või laste vastuvõttu.

Hambaravikliinikutes, osakondades, kabinettides, kus abistatakse nii täiskasvanuid kui lapsi, hoitakse iga arsti kohta kaks "Kokkuvõtelehte". Ühes avalduses registreeritakse üldandmed, teises - andmed laste kohta.
4.4. Suuõõne ennetavate uuringute register

(konto vorm nr 049-y)

Ajakirjas registreeritakse kõigi elanikkonna vanuserühmade, peamiselt määratud, ambulatoorsete rühmade, aga ka organiseeritud lasterahvastiku (koolieelikud ja koolilapsed) suuõõne ennetavaid uuringuid. See on peamine raamatupidamisdokument, mis registreerib hambaarstide ja hambaarstide tehtud ennetustööd elanikkonna hulgas.

Ajakirja täidetakse kõigi profiilidega meditsiiniasutustes, sealhulgas koolide ja tööstusettevõtete hambaravikabinettides, tervisekeskustes.

Päeviku tööosa koosneb 7 veerust, igal real uuritava isiku nime vastu on tähistatud terved, sanitaarhooldust mittevajavad ja eelnevalt desinfitseeritud isikud sümbolitega (sõna "jah" või "+" märk) .

Veerus “vajab sanitaarhooldust” on märgitud tehtavate tööde maht, mille puhul kasutatakse hambavalemit ja tähiseid. Veerus „puhastatud“ märgitakse isikud, kes on sanitaartehniliselt täielikult läbinud, märkides tehtud täidiste arvu (see ei tohi olla väiksem kui eelmises veerus näidatud kahjustatud hammaste arv).

Päeviku kannete põhjal on vastavad veerud f. Nr 039-2 / y "Hambaarsti töö arvestuse päevik."

4.5. Hambaarst-ortopeedi töö päevaarvestuse leht

(salvestusvorm nr 037-1/y)

Ortopeedilise hambaarsti tööpäeva arvestuse infoleht on peamine esmane dokument, mis kajastab ühe tööpäeva töökoormust patsientide kontingendiga ning ravi- ja ennetusmeetmete mahtu.

Seda kasutatakse ortopeedilise hambaarsti töö arvestuse päeviku täitmiseks (vorm nr 039-4 / a).

Tööpäeva koondandmete saamiseks sisestab arst tööpäeva lõpu lehel oleva teabe vastava kalendripäeva, kuu päevikusse (kandevorm nr 039-4 / a).

Seda täidetakse kõigis hambaravi ortopeedilistes asutustes (osakondades) eelarvelistes ja isemajandavates.

4.6. Ortopeedilise hambaarsti töö arvestuse päevik

(konto vorm nr 039-4/y)

Päevik on mõeldud ortopeedilise hambaarsti ravi- ja ennetustöö jäädvustamiseks üheks tööpäevaks ja kokku kuu aega.

Peamine esmane meditsiiniline dokument, mida päeviku veeru täitmiseks kasutatakse, on ortopeedilise hambaarsti töö igapäevase arvestuse leht (f. nr 037-1 / a).

4.7. Ortodontilise patsiendi meditsiinikaart

(konto vorm N 043-1/y)

Registreerimisvormi N 043-1 / y "Ortodontilise patsiendi haiguslugu" (edaspidi Kaart) täidab ambulatoorselt arstiabi osutava meditsiiniasutuse (muu organisatsiooni) arst.

Kaart täidetakse iga esmalt kontakteerunud patsiendi (ku) kohta.

Kaardi tiitelleht täidetakse meditsiiniasutuse registratuuris patsiendi esmakordsel kontakteerumisel.Kaardi tiitellehele kantakse meditsiiniasutuse andmed vastavalt asutamisdokumentidele, märgitakse Kaardi number - meditsiinilise organisatsiooni poolt kehtestatud kaartide individuaalne registreerimisnumber.

Kaardile märgitakse haiguse kulgemise olemus, raviarsti poolt läbi viidud diagnostilised ja ravimeetmed, mis on fikseeritud nende järjestuses.

Kaart täidetakse iga patsiendi(te) visiidi korral.

Kanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühenditeta, kõik vajalikud parandused Kaardil tehakse koheselt, kinnitades Kaarti täitva arsti allkirjaga. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimite nimetused on lubatud salvestada ladina keeles.
4.8. Hambaarst-ortodondi töö arvestuse päevik

(salvestusvorm nr 039-3/a)

Päevik on mõeldud ambulatoorsete vastuvõttude läbiviija hambaarst-ortodondi töö jäädvustamiseks täiskasvanuid ja lapsi teenindavates eelarve- ja isemajandavates asutustes.

Päevikut täidab iga ortodont iga päev hambapatsiendi f haiguslehe kannete alusel. nr 043 / a ja see on mõeldud andmete saamiseks tööpäeva ja kuu kokkuvõttes.

Hambapatsiendi haiguslugu ei ole pelgalt dokument, vaid üks peamisi vahendeid patsientidega tekkinud konfliktide lahendamiseks meditsiiniasutuse jaoks koos lepingu ja teadliku nõusolekuga.

Märgin, et see tööriist võib olla ebaefektiivne, kui hambaravi patsiendi haigusloo pidamist ei võeta piisavalt tõsiselt. On olemas väljend, et arst kirjutab haigusloo prokurörile, tegelikult kirjutab arst selle eranditult iseendale, enda meelerahu huvides, kuna patsiendi haiguslugu on ennekõike omamoodi tugi ja kindlustunne. . Kui arst läheb kohtusse kasvõi tunnistaja või eksperdina, on see ju alati kolossaalne stress, seega on haigusloo korrektse täitmise põhiülesanne tagada, et olukord kohtusse ei jõuaks.

Kui rääkida haigusloo kui kaitsevahendi efektiivsusest, siis võib eristada kahte võrdselt olulist plokki: haiguslehe vorm ja sisu.

Hambaravi patsiendi tervisekaardi vorm

Uus meditsiiniliste dokumentide vormid kinnitati Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. aasta korraldusega nr 834n. Enne seda kasutati blankette pikka aega 4. oktoobri 1980. a korraldusega nr 1030, mille võttis vastu NSVL Tervishoiuministeerium, kuna see vastas suures osas vajalikele nõuetele. Uus järjekord on sageli ebaloogiline, nüüd sisaldab see umbes 12 blanketti, kuid alati pole selge, miks need tellimusse kaasati. Näiteks hambaravipatsiendil puudub üldvorm. Kuid ilmus hambaravi patsiendi ortodontiline kaart, mis töötati välja suuremal määral teaduslikuks tegevuseks.

Üks korduma kippuvatest küsimustest: kas hambaravi patsiendi haiguslehe vormi on võimalik täiendada? Sellele saab lisada lisateavet, kuid soovitav on sealt mitte eemaldada, mis seal on. Kas täidate kõik täielikult, on teine ​​küsimus, kuid parem on veerud ise jätta. Vastasel juhul ütleb pädev advokaat, et haigusloo vorm ei ole kinnitatud ja ei saa olla kohtus tõendiks, sest see ei vasta seaduse nõuetele.

Mõnikord tekib küsimusi ka elektrooniliste tervisekaartide kasutamise kohta, samas kui igaühel on silmas kolm täiesti erinevat asja:

Esimene võimalus on olukord, kus teil on spetsiaalne tarkvara, kus sisestate patsiendi andmed programmi, seejärel prindite juba täidetud ankeedi välja. Ankeedile kirjutavad alla arst ja patsient, see kleebitakse haiguslugu. See on vastuvõetav variant, täna parim, sest reeglina võetakse programmis palju arvesse ja kõik on selge.

Teise variandi puhul kasutatakse ka tarkvara, kuid hambapatsiendi haiguslugu peetakse vaid elektroonilisel kujul, see salvestatakse arvuti mällu, mitte ei trükita. Konfliktsituatsiooni korral kohtus tunnistatakse selline haiguslugu suure tõenäosusega lubamatuks tõendiks.

Kolmas, ideaalne variant, mille näeb ette tervishoiu arendamise riiklik programm aastani 2020, on "Elektrooniline haiguslugu". Kui soovite haiguslugu pidada ainult elektroonilisel kujul, siis peab see vastama GOST-ile "Elektrooniline haiguslugu", kuid seda pole nii lihtne teha. Tuleb tagada pideva juurdepääsu võimalusega katkematu toide, tõendada isikuandmete kaitset ja teabe kaotamise võimatust. Samuti on vajalik, et patsiendid ja arstid saaksid sellele elektroonilisele dokumendile digiallkirja anda. Väga harva on kõik need tingimused täidetud.

Haigusloo keel on vene keel. Kui soovite kasutada võõrsõna, on parem asendada see alternatiivse venekeelse sõnaga. Sageli kasutavad arstid inglis- ja ladinakeelseid termineid, mis pole patsiendile alati arusaadavad, ning ta peab mõistma kõike, mis tema kaardile kirjas on. See kehtib ka lühendite kohta, loomulikult on ametlikke, üldtunnustatud lühendeid, kuid mõnikord lõikavad arstid palju rohkem kui üldiselt aktsepteeritud. Sel juhul tuleb teha oma lühenditest nimekiri, see välja printida ja kaardile kleepida, et ka klient neist aru saaks.

Mis puudutab kaardile tehtud parandusi: kriipsu kasutamine, "kritseldamine", meditsiinikaardi tükkide kleepimine - kõik eelnev on lubamatu. Selliste parandustega hambaravipatsiendi haiguslugu ei saa eksperdid õigeks tõendiks hinnata ja seetõttu tõlgendatakse seda arsti kasuks mitte.

Võib-olla olete huvitatud

• Patsiendi kaebuse kontrollimine hambakliinikusse

Siin peaksite kasutama lihtsat valemit, mida on lihtne meeles pidada: Antud + Mida sa tegid = Tulemus.

1. "Antud" on see, millega patsient teie kliinikusse tuleb. "Antud" - need on üksikasjalikult kirjeldatud kaebused, mis on tingimata üksikasjalikud. Kirjutage üles kõik kaebused, valuaistingud, kirjeldage üksikasjalikult suuõõne, eriti kui patsient tuli teisest kliinikust, sest proovimise korral on sealt väljavõtte saamine üsna problemaatiline. Peate viivitamatult parandama olukorra, millega patsient saabus. "Dano" sisaldab ka röntgenipilti, selle kohustuslikku kirjeldust. Kui teete suuremahulist tööd ortopeedia, ortodontia, kirurgia kliinikus, on soovitav, et teil oleks vähemalt veerand määrast, osalise tööajaga radioloog. "Dano" alla kuuluvad fotod ravist ehk fotosalvestusest, mida tehakse seal, kus on oluline esteetiline tulemus, pildid peavad olema "enne". Kui pole fikseeritud seda, mis on antud, siis on võimatu tulemust hinnata.
2. "Mida nad tegid" - üksikasjalik kirjeldus selle kohta, milliseid manipuleerimisi ja millise abiga tehti; mida üksikasjalikumalt kirjeldate, seda olulisem on see rekord arsti kaitsmisel.
3. Tulemus. Kohustuslik foto jäädvustamine, kui esteetiline hetk loeb, patsiendile antud soovituste kohustuslik salvestamine tulemuse salvestamiseks. Soovitus on meditsiinilise organisatsiooni kohtus kaitsmisel kõige võimsam. Kui soovitused olid välja kirjutatud ja patsient eiras neid, võib kõik süüdistused kohtus kliinikust loobuda. Soovituste päästmiseks tuleb arvestada kahe teguriga. Peate tõestama, et:

• andsid soovitusi
• neid soovitusi ei rakendatud.

Seetõttu peab soovituste all olema kliendi allkiri ning selles olukorras ei päästa lause: “Soovitused on antud”. Tulemuseks on ka teated vajalikest esinemistest, ka see on hetk, millega kohtus arvestatakse. Soovitused võib iga kord kirjutada haigusloosse või koostada ühtse nimekirja, kuhu kogutakse kõik soovitused teie tehtud manipulatsioonide kohta ja patsient annab ainult allkirja, kinnitades, et ta on nendega tuttav.

Teavitage patsienti vajalikest kohtumistest. Kui ilmumise kuupäev ja mitteilmumise fakt on fikseeritud, siis töötab see ka konfliktiolukordades kliiniku kasuks. Samuti, kui patsient ei tulnud vastuvõtule ja teate, et tema olukord on raske, siis peaksite saatma talle 2-3 telegrammi (tähitud kirjad), et uuesti kohtus tõestada, et tegite kõik endast oleneva, olete huvitatud tema saabumist.

Diagnoos tuleb teha vastavalt RHK-10-le. See ei pruugi olla väga mugav hambaarstidele, kellel on oma klassifikatsioon, kuid see on oluline ekspertide jaoks. Diagnoose saab kaardile kirjutada mõlema klassifikatsiooni järgi: üldtunnustatud RHK-10 ja hambaravi järgi.

Väga oluline punkt on raviplaani ja selle muutmise kooskõlastamine. Jutt käib pikaajalistest manipulatsioonidest (ortopeedid ja ortodondid), kus vaevalt oskad ranget tähtaega nimetada, olukordadest, kus hind võib muutuda, sest üks ravimeetod ei töötanud. Esialgne plaan koos tingimuste ja hinnaga ning kõik muudatused tuleb kindlasti kirja panna koos patsiendi allkirjaga, sest ka Sinu patsient on tarbija ning tarbijakaitseseaduse järgi töö liik, maht , tähtaeg ja hind tuleb temaga kokku leppida. Samuti on kohustuslik ette näha garantiiajad ja põhjused, miks neid vähendati, kui see juhtus.

Hambapatsiendi haigusloo säilitamise tingimused

Uute reeglite järgi tuleb patsiendi haiguslugu nüüd säilitada mitte 5 aastat (NSVL Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 1030 04.10.1980), vaid 25 aastat (Tervishoiuministeeriumi kiri Venemaa Föderatsiooni 07.12.2015 nr 13-2 / 1538).

Vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 10. mai 2017 korraldusele nr 203n: tervisekaardi nõuetekohane täitmine on üks arstiabi kvaliteedi kriteeriume.

Ärge unustage, et haiguskaart on tegelikult muutunud patsiendiga sõlmitud lepingu osaks. Kaardil on vajalik patsiendi allkiri, see on kaebuste, anamneesi, osutatud teenuste, soovituste, esinemisvajaduse kinnitus.

• Afanasjev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Hambaravi. Haigusloo salvestamine ja säilitamine: praktiline juhend. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Patsientide õigused paberil ja elus. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Õigusabi erameditsiiniorganisatsiooni tegevusele. M.: Statuut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Arstiabi osutamise ja haiguslugude pidamise defektide juriidiline hindamine. Peterburi: TsNIT, 2004.

VÕIMALUSED HAIGUSE AJALOE RINDLEMISEKS PATSIENTIDEKS, KELLELE ON NÄIDATUD HAMBA VÄLJAVÕTMISE JA MUUD KIIRURGILISED MANIPULATSIOONID

^

Kroonilise parodontiidi ägenemine

Kaebused valu ülemise lõualuu piirkonnas vasakul, valutab 27 hammustamisel.

Haiguse ajalugu. 27 varem ravitud, perioodiliselt häiritud. Kahe päeva eest haigestus uuesti 27, vasakpoolses ülalõualuu piirkonnas tekkis valu, hammustamisel valu 27-l suureneb. Gripi ajalugu.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submandibulaarsed lümfisõlmed on vasakul veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: täidise all, muutunud värviga, selle löök on valulik. Juurepealsete 27 piirkonnas määratakse igeme limaskesta kerge turse vestibulaarsest küljest, selle piirkonna palpatsioon on kergelt valulik. Röntgenülesvõttel 27 suleti palatinajuur kuni tipuni, põsejuured - 1/2 pikkusest. Eesmise bukaaljuure tipus on ebaselgete kontuuridega luukoe harvem.

Diagnoos: "kroonilise parodontiidi ägenemine 27 hammas".

A) Tuberaalanesteesias 2% novokaiini lahusega - 5 mm või 1% trimekaani lahusega - 5 mm pluss 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi - tehti 2 tilka (või ilma selleta) ekstraheerimine (täpsustage hammas), augu kuretaaž ; auk täidetud verehüübega.

B) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia all (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), viidi läbi eemaldamine (18, 17, 16, 26, 27, 28), augu kuretaaž; auk täidetud verehüübega.

C) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia all (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), viidi läbi eemaldamine (15, 14, 24, 25). Ava (augud) küretaaž, auk (avad) täidetud (olid) verehüübega.

D) Infraorbitaalse ja palatine anesteesia korral (anesteetikumid vt ülalt, näitavad adrenaliini olemasolu) ( 15, 14, 24, 25).

E) Infiltratsiooni ja intsisiivse anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, viitavad adrenaliini olemasolule) viidi läbi eemaldamine (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

E) Infraorbitaalse ja intsisiivse anesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) viidi läbi eemaldamine (13, 12, 11, 21, 22, 23). Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.
^

Äge mädane parodontiit

Kaebused valu kohta 32 piirkonnas, kiirgavad kõrva, valu hammustamisel 32, "kasvanud" hamba tunne. Üldine seisund on rahuldav; varasemad haigused: kopsupõletik, lapseea infektsioonid.

Haiguse ajalugu. Umbes aasta tagasi tekkisid esimest korda valud 32-aastaselt, eriti häiris see öösiti. Patsient ei läinud arsti juurde; tasapisi valu taandus. 32 päeva tagasi ilmnes valu uuesti; läks arsti juurde.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes 32 - on sügav kaariese õõnsus, mis suhtleb hambaõõnsusega, see on liikuv, löökpillid on valulikud. Piirkonna 32 igemete limaskest on kergelt hüpereemiline, turse. Röntgenpildil 32 muutusi ei ole.

Diagnoos: "äge mädane parodontiit 32".

A) Mandibulaarse ja infiltratsioonianesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) tehti ekstraheerimine (märkige hammas) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; aukude kuretaaž, surutakse need kokku ja täidetakse verehüüvetega.

B) Torusanesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Ava kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

C) Kahepoolses alalõua anesteesias (anesteetikumid vt ülalt) teostati 42, 41, 31, 32 eemaldamine.Auk kuretaaž, suruti kokku ja täideti trombiga.

D) Infiltratsioonianesteesias (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldatakse 43, 42, 41, 31, 32, 33. Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse trombiga.

^

Äge mädane periostiit

Kaebused põse turse kohta paremal, valu selles piirkonnas, palavik.

Varasemad ja kaasnevad haigused: kaksteistsõrmiksoole haavand, koliit.

Haiguse ajalugu. Viis päeva tagasi oli valu kell 13; Kaks päeva hiljem tekkis paistetus igemete piirkonda ja seejärel põse piirkonda. Patsient ei läinud arsti juurde, pani põsele soojenduspatja, tegi sooja intraoraalseid soodavanne, võttis valuvaigisteid, kuid valu kasvas, paistetus suurenes ja patsient pöördus arsti poole.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus tuvastatakse näo konfiguratsiooni rikkumine paremal bukaal- ja infraorbitaalse piirkonna turse tõttu. Selle kohal olev nahk ei muutu värvi, koguneb valutult volti. Parempoolsed submandibulaarsed lümfisõlmed on suurenenud, tihendatud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: 13 - kroon on hävinud, selle löökpillid on mõõdukalt valusad, liikuvus II - III aste. Igemeserva alt eraldub mäda.Üleminekuvolt piirkonnas 14, 13, 12 paisub märgatavalt, on palpatsioonil valulik, määratakse fluktuatsioon.

Diagnoos: "ülemise lõualuu äge mädane periostiit paremal 14, 13, 12 hamba piirkonnas"

Näide 4

Kaebused alahuule ja lõua turse kohta, mis ulatuvad lõua piirkonna ülemisse ossa; teravad valud alalõualuu eesmises osas, üldine nõrkus, isutus; kehatemperatuur 37,6 ºС.

Haiguse ajalugu. Pärast alajahtumist nädal tagasi tekkis varem ravitud 41-l spontaanne valu, valu hammustamisel. Kolmandal päeval alates haiguse algusest vähenes hambavalu oluliselt, kuid tekkis alahuule pehmete kudede turse, mis järk-järgult suurenes. Patsient ei teinud ravi, pöördus kliinikusse haiguse 4. päeval.

Varasemad ja kaasnevad haigused: gripp, tonsilliit, penitsilliini talumatus.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel määratakse alahuule ja lõua turse, selle pehmete kudede värvus ei muutu, volditakse vabalt. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avamine pole keeruline. Suuõõnes: üleminekuvolt 42, 41, 31, 32, 33 piirkonnas on silutud, selle limaskest on turse ja hüpereemiline. Palpatsioonil määratakse valulik infiltraat selles piirkonnas ja positiivne kõikumise sümptom. Kroon 41 on osaliselt hävinud, selle löökpillid on kergelt valulikud, I astme liikuvus. Löökpillid 42, 41, 31, 32, 33 valutult.

Diagnoos: "alalõualuu äge mädane periostiit 42, 41, 31, 32 piirkonnas".

^ Lõualuude ägeda mädase periostiidi kirurgilise sekkumise protokoll

Infiltratsiooni (või juhtivuse - sel juhul täpsustage, milline) anesteesia ajal (anesteesia vt ülal, viitab adrenaliini olemasolule) tehti sisselõige piki üleminekuvolti piirkonnas.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(märkige, milliste hammaste sees) luuni 3 cm (2 cm). Sai mäda. Haav kuivatati kummiribaga. Määratud (märkige patsiendile välja kirjutatud ravimid, nende annus).

Patsient on puudega _______ kuni _________, väljastatud haigusleht nr ______. Välimus ______ riietumiseks.

^

Päeviku sissekanne pärast subperiosteaalse abstsessi avamist ägeda mädase lõualuu periostiidi korral

Patsiendi seisund on rahuldav. Märgitakse paranemist (või halvenemist või muutuste puudumist). Valu lõualuu piirkonnas on vähenenud (või suurenenud, jääb samaks). Lõualuu kudede turse on vähenenud, suuõõnes haavast eraldub väike kogus mäda. Haav piki lõualuu üleminekuvolti pesti 3% vesinikperoksiidi lahusega ja furatsiliini lahusega lahjenduses 1:5000. Haava on sisestatud kummipael (või on haav kummipaelaga nõrutatud)

Näide 5

Kaebused valu kohta kõvasuulaes vasakul pulseeriva iseloomuga ja turse esinemise kohta kõvasuulaes. Valu süveneb turse keelega puudutamisel.

Haiguse ajalugu. Kolm päeva tagasi oli valu varem ravitud 24-l, valu hammustamisel, “kasvanud hamba” tunne. Seejärel valu hambas vähenes, kuid kõvale suulaele tekkis valulik turse, mis järk-järgult suurenes.

Varasemad ja kaasuvad haigused: hüpertensioon II staadium, kardioskleroos.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel näo konfiguratsiooni ei muudetud. Palpatsioonil määratakse vasakpoolsete submandibulaarsete lümfisõlmede suurenemine, mis on valutu. Suu vabalt avanev. Suuõõnes: vasakpoolses kõvasuulaes vastavalt 23 24 on häbiväärne punnis üsna selgete piiridega, selle kohal olev limaskest on teravalt hüpereemiline. Fluktuatsioon määratakse selle keskel. 24 - kroon on osaliselt hävinud, sügav karioosne õõnsus. Hamba löök on valulik, hammaste liikuvus I aste.

Diagnoos: "ülemise lõualuu äge mädane periostiit palatinaalsel küljel vasakul (palatine abstsess) 24. hambast."

Palatinaalse ja lõikeanesteesia (täpsustage anesteetikum ja adrenaliini lisamine) korral avati kõvasuulae abstsess, eemaldades pehmed kuded kuni luuni kolmnurkse klapi kujul kogu infiltraadi ulatuses, saadi mäda. Haav kuivatati kummiribaga. Määrati ravimteraapia (täpsustage, milline).

Patsient on puudega _______ kuni _______. Väljastati haiguslehe nr _______. Välimus _________ riietumiseks.

Kuupäev_______________

Kaebused: ei, kiiresti mööduvate valude pärast magusa ja külma toidu söömisel _______ hambas taotles ta sanitaarabi.

Anamnees: ____ hammast varem ei ravitud, varem raviti kaariese vastu, täidis kukkus välja (osaliselt), õõnsust märgati iseenesest, _____ päeva (nädal, kuu) tagasi uurides abi ei otsinud.

Objektiivselt: näo konfiguratsioon ei muutu, nahk on puhas, piirkondlikud lümfisõlmed ei ole suurenenud. Suu avaneb vabalt. Suuõõne limaskest on kahvaturoosa, niiske. ______ hamba mediaalsel, distaalsel, vestibulaarsel, suu-, närimispinnal (-pindadel) on keskmise sügavusega kaariese õõnsus, mis on täidetud (osaliselt täidetud) pehmendatud pigmenteerunud dentiiniga, täitematerjaliga. Sondimine on valulik piki emaili-dentiini piiri, löökpillid on valutu, reaktsioon temperatuuriärritustele valulik, kiiresti mööduv. GI=___________.

D.S. : Keskmise kaariesega _______ hammas. Must klass _________.

Ravi: Psühholoogiline ettevalmistus raviks. Narkoosis, ilma tuimestuseta, kaariese õõnsuse ettevalmistamine (täidise eemaldamine), medikamentoosne ravi 3,25% naatriumhüpokloriti lahusega, pesemine, kuivatamine. Lihvimine. Poleerimine.

Täiteisolatsioon: vaseliin, Aksil, lakk.

Praegune vorm 043 y töötati välja, kinnitati ja lasti käibele 4. oktoobril 1980. aastal. Dokumendi heaks kiitnud asutus on NSVL tervishoiuministeerium. Ankeeti kasutavad ambulatoorsed hambaraviasutused peamise raamatupidamisdokumendina patsiendi andmete ja ravikuuri kajastamisel.

Kõigile abi taotlenud kodanikele väljastatakse hambaravi patsiendikaart vorm 043 y. Dokument on olemas iga patsiendi kohta ühes eksemplaris. Patsiendi raviga tegelevate spetsialistide arv ei oma tähtsust. Kõik andmed on koondatud ühele kaardile.

Kaardivorm 043 y on valmistatud A5 formaadis. See on märkmik, mis sisaldab tiitellehte ja lehti andmete sisestamiseks valmis veergudega. Vorm sisaldab hambaraviteenuse osutamise lepingut, mille peab patsient pärast lepingu tekstiga tutvumist allkirjastama. Tiitellehel peab olema asutuse täpne täisnimi. Igal kaardil on oma kordumatu individuaalne number.

Hambapatsiendi kaardi vorm 043 y peab sisaldama patsiendi passiandmeid. See leht täidetakse registris. Aluseks on taotleja isikut tõendavad dokumendid. Patsient sisestab kaardile andmed oma tervise kohta.

Teave tervisliku seisundi kohta peaks sisaldama selliseid olulisi parameetreid nagu allergia olemasolu, veregrupp ja Rh-faktor, kroonilised siseorganite haigused, olemasolevad peavigastused, hetkel kasutatavad ravimid jne. Väga oluline on lisada võimalikult palju teavet. See aitab spetsialistil valida kõige ohutuma ja tõhusama ravi.

Hammaste ja suuõõne haiguste diagnoosimine võib hõlmata nii visuaalset uurimist kui ka röntgenuuringuid. Röntgeniaparaadi kasutamine hõlmab patsiendi kiiritamist. Kaardile tuleb märkida ka saadud kiirgusdoos.

Leheküljed uuringu tulemuste, diagnoosi ja ravikuuri andmetega täidavad vastavaid protseduure läbi viivad spetsialistid. Patsient peab dokumenteerima oma nõusoleku uuringu ja raviplaaniga.

Vormi täitmise oluline omadus on võimalus salvestada ravimite nimed ladina keeles. Ülejäänud teave sisestatakse ainult vene keeles. Käsitsi kirjutatud tekst peab olema loetav. Parandused kinnitatakse allkirjaga.

Meditsiinikaart 043 a on kliiniku omand.

Vastavalt juhendile hambakaardi vormi 043 ei väljastata. Seda juriidilist dokumenti saab kasutada kohtuvaidluste ja patsiendi nõuete korral. Kaarti hoitakse ambulatoorses hambaraviasutuses 5 aastat. Pärast seda perioodi kantakse vorm üle organisatsiooni arhiivi. Säilitamisaeg arhiivis on 75 aastat.

Erinevalt enamikust meditsiiniliste vormide väljakujunenud vormidest on vorm 043 y soovituslik. Ankeeti saab täiendada ja kohandada vastavalt konkreetse raviasutuse vajadustele. Trükikojas City Blank on võimalik tellida selline vormi korrigeerimine, arvestades kõiki tellija nõudmisi.

Dokumenti saab vähendada, täiendada, veerge parandada. Dokumendi kaitsefunktsioonide säilitamiseks on soovitatav mitte välja jätta vormi olulisi elemente, näiteks teenuste osutamise nõusoleku lepingut, esmase diagnoosi andmeid. Andmete täielikkus kinnitab osutatavate teenuste kvaliteeti.

Hambapatsiendi meditsiinikaarti saate osta nii ühes eksemplaris kui ka vajaliku mahuga partiina. Moskva ja Moskva piirkonna asutuste jaoks on võimalik kohaletoimetamine kulleriga. Mittestandardsed vormid trükitakse pärast lõplikku kinnitamist.