Kuidas tuvastada jalgade suure saphenoosveeni tromboosi. Alumiste jäsemete pindmine tromboflebiit – suurte ja väikeste sapeenveenide tromboosi sümptomid ja ravi Reie suure sapeenveeni tromboos

Tsiteerimiseks: Kiyashko V.A. Pindmiste veenide tromboflebiit: diagnoosimine ja ravi // RMJ. 2003. nr 24. S. 1344

D Seda tüüpi patoloogia on venoosse süsteemi väga levinud haigus, millega puutub kokku mis tahes eriala arst.

Praegu kasutatakse meditsiinipraktikas sageli ka selliseid termineid nagu flebotromboos ja varikotromboflebiit. Kõikide nende kasutamine on seaduslik, kuid tuleks arvestada järgmiste punktidega. Flebotromboosi peetakse veeni ägedaks obstruktsiooniks hüperkoagulatsiooni tagajärjel, mis on juhtiv mehhanism. Kuid samal ajal põhjustab tekkinud tromb 5-10 päeva pärast veeni ümbritsevate kudede reaktiivset põletikku koos flebiidi tekkega, see tähendab, et flebotromboos muutub tromboflebiit .

Termin "varikotromboflebiit" näitab selgelt tromboosi tegelikku põhjust, mis tekib patsiendil juba esinevate veenilaiendite taustal.

Eespool loetletud venoosse süsteemi patoloogia esineb valdaval enamikul kliinilistest juhtudest suures süsteemis ja palju harvemini väikese venoosse veeni süsteemis.

Ülemiste jäsemete veenide tromboflebiit on äärmiselt haruldane ja nende esinemise peamised provotseerivad tegurid on ravimite manustamiseks tehtud mitmekordne torke või kateetri pikaajaline viibimine pindmises veenis.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata patsientidele, kellel on üla- ja alajäsemetes spontaanselt tekkinud verehüübed, mis ei ole seotud iatrogeense kokkupuutega. Sellistel juhtudel võib tromboflebiidi nähtusi kahtlustada paraneoplastilise reaktsiooni ilminguna, mis on tingitud patsiendi onkoloogilisest patoloogiast, mis nõuab põhjalikku mitmekülgset uurimist.

Trombide teket pindmiste veenide süsteemis provotseerivad samad tegurid, mis põhjustavad alajäsemete süvaveenide süsteemi tromboosi. Nende hulka kuuluvad: vanus üle 40 aasta, veenilaiendite esinemine, vähk, rasked kardiovaskulaarsüsteemi häired (südame dekompensatsioon, peamiste arterite oklusioon), füüsiline passiivsus pärast suuri operatsioone, hemiparees, hemipleegia, rasvumine, dehüdratsioon, banaalsed infektsioonid ja sepsis, rasedus ja sünnitus, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmine, jäsemete traumad ja kirurgilised sekkumised veenitüvede läbipääsu piirkonnas.

Tromboflebiit võib areneda pindmise veenisüsteemi mis tahes osas , kõige sagedasema lokaliseerimisega sääre ülemises või keskmises kolmandikus, samuti reie alumises kolmandikus. Valdav arv tromboflebiidi juhtumeid (kuni 95–97%) täheldati suure saphenoosveeni basseinis (Kabirov A.V. et al., Kletskin A.E. et al., 2003).

Tromboflebiidi edasine areng võib tegelikult toimuda kahel viisil:

1. Suhteliselt soodne haiguse kulg , käimasoleva ravi taustal protsess stabiliseerub, trombide moodustumine peatub, põletik taandub ja algab trombide organiseerimise protsess, millele järgneb veenisüsteemi vastava lõigu rekanalisatsioon. Kuid seda ei saa pidada raviks, sest. alati esineb algselt muutunud klapiaparaadi kahjustus, mis veelgi süvendab kroonilise venoosse puudulikkuse kliinilist pilti.

Võimalikud on ka kliinilised juhtumid, kui kiuline tromb hävitab veeni tihedalt ja selle rekanaliseerimine muutub võimatuks.

2. Kõige ebasoodsam ja ohtlikum variant lokaalse iseloomuga tüsistuste tekke osas - tõusev tromboos mööda suurt saphenoosveeni ovaalsesse lohku või trombootilise protsessi üleminek sideveenide kaudu sääre ja reie süvaveenide süsteemi.

Teise võimaluse kohaselt on haiguse kulgemise peamine oht sellise tüsistuse nagu kopsuemboolia (PE) tekke oht, mille allikaks võib olla väikese või suure saphenoosveeni süsteemist pärinev ujuv tromb. samuti alajäsemete sekundaarne süvaveenide tromboos.

Tromboflebiidi esinemissagedust elanikkonna hulgas on üsna raske hinnata, kuid kui võtta aluseks seisukoht, et selle patoloogiaga kirurgiaosakondadesse hospitaliseeritud patsientidest oli veenilaiendeid enam kui 50%, siis võttes arvesse miljoneid. Selle patoloogiaga patsientidest riigis tundub see arv väga muljetavaldav ja probleem on väga meditsiinilise ja sotsiaalse tähtsusega.

Patsientide vanus jääb vahemikku 17–86 aastat ja isegi vanemad ning keskmine vanus on 40–46 aastat ehk tööealine elanikkond.

Arvestades tõsiasja, et pindmiste veenide tromboflebiidi korral patsiendi üldine seisund ja heaolu reeglina ei kannata ja jäävad üsna rahuldavaks, loob see illusiooni suhtelisest heaolust ja võimalusest erinevaid enesetunnet. ravimeetodid patsiendile ja tema lähedastele.

Selle tulemusena põhjustab patsiendi selline käitumine kvalifitseeritud arstiabi hilise kättesaadavuse ja sageli seisab kirurg silmitsi selle "lihtsa" patoloogia juba keeruliste vormidega, kui esineb kõrge tõusev tromboflebiit või jäseme süvaveenide tromboos.

Kliiniline pilt

Haiguse kliiniline pilt on vormis üsna tüüpiline lokaalne valu saphenoossete veenide projektsioonis sääre ja reie tasemel veeni ümbritsevate kudede kaasamisega protsessi kuni selle tsooni terava hüpereemia tekkeni, tihendite olemasolu mitte ainult veenis, vaid ka nahaaluses koes. Mida pikem on tromboosi tsoon, seda tugevam on jäseme valu, mis sunnib patsienti oma liikumist piirama. Võimalikud on hüpertermilised reaktsioonid külmavärinate ja temperatuuri tõusu kujul kuni 38-39 ° C.

Üsna sageli muutub isegi banaalne äge hingamisteede haigus tromboflebiidi tekkeks provokatiivseks hetkeks, eriti alajäsemete veenilaiendite korral.

Kontrollimine toimub alati kahest küljest - jalast kuni kubemepiirkonnani. Tähelepanu juhitakse venoosse süsteemi patoloogia olemasolule või puudumisele, naha värvimuutuse olemusele, lokaalsele hüpereemiale ja hüpertermiale, jäseme tursele. Tõsine hüperemia on tüüpiline haiguse esimestel päevadel, see väheneb järk-järgult esimese nädala lõpuks.

Tromboflebiidi lokaliseerimisega väikeses saphenoosveenis on lokaalsed ilmingud vähem väljendunud kui anatoomia iseärasustest tingitud suure sapeenveeni tüve kahjustuse korral. Sääre enda fastsia pindmine leht, mis katab veeni, takistab põletikulise protsessi üleminekut ümbritsevatesse kudedesse. Kõige olulisem on välja selgitada haiguse esimeste sümptomite ilmnemise periood, nende suurenemise kiirus ja see, kas patsient on püüdnud seda protsessi ravimitega mõjutada.

Niisiis, vastavalt A.S. Kotelnikova jt. (2003) on trombi kasv suure sapeenveeni süsteemis kuni 15 cm päevas. Oluline on meeles pidada, et peaaegu kolmandikul suure saphenoosveeni tõusva tromboosiga patsientidest asub selle tegelik ülempiir 15-20 cm kõrgemal kui kliiniliste tunnustega määratud tase (VS Saveljev, 2001), see tähendab seda asjaolu. Peaks arvestama iga kirurgiga, kui ta konsulteerib reietasandil asuva veeni tromboflebiidiga patsiendiga, et PE ennetamiseks mõeldud operatsioon ei viivitaks põhjendamatult.

Samuti tuleks pidada ebasobivaks anesteetikumide ja põletikuvastaste ravimite lokaalset manustamist reie tromboosse veeni piirkonda, kuna valu peatamisega ei takista see trombi kasvu proksimaalses suunas. Kliiniliselt muutub see olukord raskesti kontrollitavaks ja dupleksskannimist saab tõesti kasutada vaid väga suurtes meditsiiniasutustes.

Diferentsiaaldiagnoos tuleks läbi viia erüsiipeli, lümfangiidi, erineva etioloogiaga dermatiidi, sõlmelise erüteemiga.

Instrumentaalne ja laboratoorne diagnostika

Väga pikka aega pani pindmiste veenide tromboflebiidi diagnoosi arst ainult haiguse kliiniliste sümptomite põhjal, kuna tegelikult puudusid mitteinvasiivsed meetodid venoosse verevoolu iseloomustamiseks. Ultraheli diagnostikameetodite kasutuselevõtt praktikas on avanud uue etapi selle levinud patoloogia uurimisel. Kuid arst peab teadma, et venoosse tromboosi diagnoosimise ultrahelimeetodite hulgas on dupleksskaneerimisel otsustav roll, kuna ainult selle abil on võimalik määrata tromboosi selge piir, trombi organiseerituse aste, süvaveenide läbilaskvus, suhtlejate seisund ja venoosse süsteemi klapiaparaat. Kahjuks piirab selle seadme kõrge hind endiselt järsult selle praktilist kasutamist ambulatoorsetes ja statsionaarsetes tingimustes.

See uuring on näidustatud peamiselt patsientidele, kellel kahtlustatakse emboloogilist tromboosi, st kui toimub trombi üleminek pindmisest veenisüsteemist sapheno-femoraalse või sapheno-popliteaalse fistuli kaudu sügavasse.

Uuringut saab läbi viia mitmes projektsioonis, mis suurendab oluliselt selle diagnostilist väärtust.

Flebograafiline uuring

Selle märge on järsult kitsendatud. Vajadus selle rakendamiseks tekib vaid juhul, kui verehüüb levib suurest saphenoosveenist ühisesse reieluu- ja niudeveeni. Veelgi enam, see uuring viiakse läbi ainult juhtudel, kui dupleksskannimise tulemused on kaheldavad ja nende tõlgendamine on keeruline.

Laboratoorsed diagnostikameetodid

Tavalises kliinilises vereanalüüsis juhitakse tähelepanu leukotsütoosi tasemele ja ESR-i tasemele.

Soovitav on uurida C-reaktiivset valku, koagulogrammi, trombolastogrammi, protrombiiniindeksi taset ja muid hüübimissüsteemi seisundit iseloomustavaid näitajaid. Kuid nende uuringute ulatust piiravad mõnikord meditsiiniasutuse laboriteenistuse võimalused.

Ravi

Üks olulisi punkte, mis määrab haiguse tulemuse ja isegi patsiendi saatuse, on taktika valik patsiendi jaoks optimaalse ravivõimaluse jaoks.

Tromboflebiidi lokaliseerimisega sääre tasemel saab patsienti ravida ambulatoorselt, olles pideva kirurgi järelevalve all. Nendel tingimustel tuleb patsiendile ja tema lähedastele selgitada, et kui ilmnevad tromboosi leviku tunnused reie tasemele, võib tekkida vajadus patsiendi hospitaliseerimiseks kirurgilisse haiglasse. Haiglaravi hilinemine on täis tüsistuste teket kuni PE esinemiseni.

Juhtudel, kui 10–14 päeva ravitud tromboflebiit sääretasandil ei taandu, tuleks kõne alla tulla ka haiglaravi ja haiguse intensiivsem ravi.

Pindmiste veenide tromboflebiidiga patsientide ravi üks peamisi küsimusi on arutelu patsiendi vajadus range voodirežiimi järele .

Praegu on tunnustatud tõsiasi, et range voodirežiim on näidustatud ainult patsientidele, kellel on juba esinenud PE kliinilised tunnused või kellel on selged kliinilised andmed ja instrumentaalsed leiud, mis viitavad tromboosi emboloogilisele iseloomule.

Patsiendi motoorset aktiivsust tuleks piirata ainult raske füüsilise tegevusega (jooksmine, raskuste tõstmine, mis tahes töö tegemine, mis nõuab märkimisväärset lihaspinget jäsemetes ja kõhus).

Pindmiste veenide tromboflebiidi ravi üldpõhimõtted

Need põhimõtted on tõepoolest levinud nii selle patoloogia konservatiivse kui ka kirurgilise ravi puhul. Ravi peamised eesmärgid need patsiendid on:

• Tegutseda nii kiiresti kui võimalik tromboosi ja põletiku fookuses, et vältida selle edasist levikut.
• Püüdke vältida trombootilise protsessi üleminekut süvaveenide süsteemi, mis suurendab oluliselt PE tekke riski.
• Ravi peaks olema usaldusväärne meetod venoosse süsteemi korduva tromboosi ennetamiseks.
• Ravimeetod ei tohiks olla rangelt fikseeritud, kuna selle määrab peamiselt jäsemete ühes või teises suunas toimuvate muutuste olemus. See tähendab, et ühe ravimeetodi üleminek või lisamine teisele on üsna loogiline.

Kahtlemata, konservatiivne ravi seda on näidatud enamikul patsientidel, kellel on saphenoosveenide "madal" pindmine tromboflebiit.

Veelkord tuleb rõhutada, et patsiendi mõistlik motoorne aktiivsus parandab lihaspumba tööd, mis on peamine määrav tegur venoosse väljavoolu tagamisel alumise õõnesveeni süsteemis.

Välise kompressiooni (elastne side, sukad, sukkpüksid) kasutamine põletiku ägedas faasis võib tekitada mõningast ebamugavust, mistõttu tuleks seda küsimust käsitleda rangelt individuaalselt.

Üsna vastuoluline on küsimus antibiootikumide kasutamise kohta selles patsientide kategoorias. Arst peab olema teadlik selle ravi võimalikest tüsistustest (allergilised reaktsioonid, talumatus, vere hüperkoagulatsiooni esilekutsumine). Samuti pole kaugeltki üheselt lahendatud küsimus antikoagulantide (eriti otsese toime) kasutamise otstarbekuse kohta selles patsientide kontingendis.

Arst peab meeles pidama, et hepariini kasutamine 3-5 päeva pärast võib põhjustada patsiendil trombotsütopeeniat ja trombotsüütide arvu vähenemine üle 30% nõuab hepariinravi katkestamist. See tähendab, et hemostaasi jälgimisel on raskusi, eriti ambulatoorselt. Seetõttu on sobivam kasutada madala molekulmassiga hepariine (daltepariin, nadropariin, enoksapariin), kuna need põhjustavad harva trombotsütopeenia teket ega vaja nii hoolikat hüübimissüsteemi jälgimist. Positiivne on asjaolu, et neid ravimeid võib patsiendile manustada 1 kord päevas. Ravikuuri jaoks piisab 10 süstist ja seejärel viiakse patsient üle kaudsetele antikoagulantidele.

Viimastel aastatel on nende patsientide raviks ilmunud hepariini salvivormid (lüoton-geel, gepatrombiin). Nende peamine eelis on üsna suured hepariini annused, mis viiakse otse tromboosi ja põletiku fookusesse.

Eriti tähelepanuväärne on sihipärane toime ravimi tromboflebiitiliste muutuste piirkonnale Hepatrombiin ("Hemofarm" - Jugoslaavia), toodetud salvi ja geeli kujul.

Erinevalt lüotonist sisaldab see 2 korda vähem hepariini, kuid lisakomponentidel - allantoiinil ja dekspantenoolil, mis on osa Hepatrombini salvist ja geelist, samuti geeli koostises olevatel männi eeterlikel õlidel, on tugev põletikuvastane toime, vähendada naha sügeluse ja lokaalse valu mõju tromboflebiidi piirkonnas. See tähendab, et need aitavad kaasa tromboflebiidi peamiste sümptomite leevendamisele. Ravimil Hepatrombiin on tugev tromboosivastane toime.

Seda kasutatakse paikselt, määrides kahjustatud piirkondadele salvi kihi 1-3 korda päevas. Haavandilise pinna olemasolul kantakse salv haavandi perimeetri ümber kuni 4 cm laiuse rõnga kujul. Ravimi hea talutavus ja selle mõju mitmekülgsus patoloogilisele fookusele seab selle ravimi esikohale tromboflebiidiga patsientide ravis nii ambulatoorses kui ka haiglaravis. Hepatrombiini võib kasutada konservatiivse ravi kompleksis või vahendina, mille eesmärk on peatada venoossete sõlmede põletik pärast Troyanov-Trendelenburgi operatsiooni, operatsiooni teise etapi ettevalmistamise meetodina.

Patsientide konservatiivse ravi kompleks peaks sisaldama mittesteroidsed põletikuvastased ravimid neil on ka valuvaigistavad omadused. Kuid arst peab meeles pidama, et nende ravimite määramisel seedetrakti (gastriit, peptiline haavand) ja neeruhaigusega patsientidele tuleb olla äärmiselt ettevaatlik.

Selle patoloogia ravis hästi välja kujunenud on arstid ja patsiendid juba hästi teada flebotoonika (rutosiid, trokserutiin, diosmiin, hõlmikpuu jt) ja disaggregandid (atsetüülsalitsüülhape, pentoksüfülliin). Rasketel juhtudel koos ulatusliku flebiidiga on näidustatud 400–800 ml reopolüglütsiini intravenoosne transfusioon 3–7 päeva jooksul, võttes arvesse patsiendi südameseisundit hüpervoleemia ohu ja kopsuturse ohu tõttu.

Süsteemset ensüümiteraapiat on praktikas piiratud kasutusala ravimi kõrge hinna ja väga pika ravikuuri (3 kuni 6 kuud) tõttu.

Kirurgia

Peamine tromboflebiidi kirurgilise ravi näidustus, nagu eelnevalt märgitud, on trombi kasv piki suurt saphenoosveeni reie keskmise kolmandiku kohal või trombi esinemine ühise reieluu või välise niudeveeni valendikus, mis kinnitatakse flebograafia või dupleksskaneerimisega. Õnneks pole viimane tüsistus nii levinud, vaid 5% tõusva tromboflebiidiga patsientidest (I.I. Zatevakhin et al., 2003). Kuigi üksikud aruanded näitavad selle tüsistuse märkimisväärset esinemissagedust, ulatudes selles patsientide kontingendis isegi 17% -ni (N.G. Khorev et al., 2003).

Anesteesia meetodid - võimalikud erinevad variandid: lokaalne, juhtiv, epiduraalanesteesia, intravenoosne, intubatsioonanesteesia.

Teatavat tähtsust omab patsiendi asend operatsioonilaual – laua jalaots tuleb alla lasta.

Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi üldtunnustatud operatsioon on Trojanov-Trendelenburgi operatsioon .

Enamiku kirurgide kasutatav kirurgiline lähenemine on üsna tüüpiline - Tšervjakovi järgi kaldus sisselõige kubemevolti all või kubemevolt ise. Kuid samal ajal on oluline arvestada peamist kliinilist punkti: kui on instrumentaalseid andmeid või kliinilisi tunnuseid trombi liikumisest ühise reieluuveeni luumenisse, on soovitatav kasutada vertikaalset sisselõiget, tagab kontrolli tromboosiga suure saphenoosveeni ja ühise reieluuveeni tüve üle, kui mõnikord on vaja see trombektoomia ajaks kinnitada.

Mõned operatsiooni tehnilised omadused:

1. Suure saphenoosveeni tüve kohustuslik isoleerimine, ristumine ja ligeerimine selle suu piirkonnas.

2. Suure saphenoosveeni valendiku avamisel ja selles trombi avastamisel, mis väljub suuklapi tasemest, peab patsient lokaalanesteesias tehtud operatsiooni ajal sissehingamise kõrgusel hinge kinni hoidma (või seda tehakse anestesioloog teist tüüpi anesteesiaga).

3. Kui tromb "ise ei sünni", siis sisestatakse ettevaatlikult balloonkateeter läbi sapheno-femoraalse fistuli inspiratsiooni kõrgusel ja tehakse trombektoomia. Kontrollitakse retrograadset verevoolu niudeveenist ja antegraadset pindmisest reieveenist.

4. Suure sapenoosveeni känd tuleb õmmelda ja kinni siduda, see peab olema lühike, kuna liiga pikk känd on “inkubaator” tromboosi tekkeks, mis tekitab kopsuemboolia ohu.

Selle rutiinse operatsiooni võimaluste üle arutlemiseks tuleb märkida, et mõned kirurgid soovitavad Troyanov-Trendelenburgi operatsiooni käigus teha suurest saphenoosveenist trombektoomia ja seejärel süstida sellesse sklerosanti. Sellise manipuleerimise teostatavus on küsitav.

Operatsiooni teine ​​etapp - tromboossete veenilaiendite ja kehatüvede eemaldamine toimub vastavalt individuaalsetele näidustustele 5-6 päeva kuni 2-3 kuu jooksul lokaalse põletiku leevenemisel, et vältida haavade mädanemist operatsioonijärgsel perioodil. perioodil, eriti troofiliste nahahaiguste korral.

Operatsiooni teise etapi läbiviimisel peab kirurg pärast esialgset trombektoomiat tingimata ligeerima perforeerivad veenid, mis parandab paranemisprotsessi.

Kõik veenilaiendite konglomeraadid tuleb eemaldada, et vältida tulevikus raskete troofiliste häirete teket.

Selle patsientide rühma kirurgilist ravi viib läbi väga lai valik üldkirurge ja angiokirurge. Käsitlemise näiline lihtsus toob mõnikord kaasa taktikalisi ja tehnilisi vigu. Seetõttu on see teema teaduskonverentsidel peaaegu pidevalt üleval.

on patoloogiline seisund, mida iseloomustab trombootilise protsessi levik alajäsemete pindmistest veenidest proksimaalses suunas. Süvaveenide voodisse üleminekuga kaasneb tugev valu, turse, tsüanoos, nahaaluste veresoonte laienemine kahjustatud poolel, mis tekitab tõelise kopsuemboolia ohu. Patoloogiat kinnitavad venoosse süsteemi ultraheli ja flebograafia tulemused, D-dimeeri taseme test veres. Ravi hõlmab konservatiivsete (ravim, elastne kompressioon) ja kirurgiliste meetodite kombinatsiooni.

RHK-10

I80 Flebiit ja tromboflebiit

Üldine informatsioon

Tõusev tromboflebiit on kõige levinum äge patoloogia, mis nõuab erakorralist kirurgilist abi. Elu jooksul areneb see välja 20–40% inimestest, seda täheldatakse 56–160 inimesel 100 000 elaniku kohta aastas. Kliiniliste ja ultraheliuuringute andmetel täheldatakse trombootilise oklusiooni üleminekut pindmistest veenidest süvaveenidele 6,8–40% juhtudest. See kujutab endast tõelist ohtu patsiendile, aidates kaasa kopsu trombemboolia tekkele. Haigus esineb kõigis vanuserühmades, kuid tavaliselt esineb see üle 60-aastastel inimestel. Naised haigestuvad 2-4 korda sagedamini kui mehed.

Põhjused

Tõusva tromboflebiidi areng sõltub venoosse süsteemi trombide moodustumise üldistest mustritest. Selle tekke aluseks on staasi nähtused koos retrograadse ja turbulentse verevooluga, hüübimishäired ja endoteeli kahjustused. Käivitavad tegurid hõlmavad järgmist:

• Veenilaiendite haigus. Olles tõusuprotsessi kõige olulisem põhjus, täheldatakse seda 68–95% patsientidest. Tromboflebiit tekib veenilaiendite ägeda tüsistusena suurte või väikeste saphenoosveenide süsteemis, mis viitab põhihaiguse ravi ebaefektiivsusele.
• Vigastused ja operatsioonid. Patoloogia areneb vigastuste (luumurrud, verevalumid, pehmete kudede rebendid) ja operatsioonide mõjul. Sagedamini raskendab kirurgilist sekkumist kõhu- ja rindkereõõnde, puusaliigese organitesse. Märgiti veresoonte kateteriseerimise, endovenoosse termoablatsiooni (laser, raadiosagedus) rolli.
• krooniline patoloogia. Tromboflebiidi levikut ülespoole soodustavad haigused, millega kaasneb hüperkoagulatsiooni nähtus. Paljudel fleboloogilise profiiliga patsientidel tuvastatakse autoimmuunpatoloogia, pahaloomulised kasvajad ja trombofiilia (48% juhtudest).
• Rasedus ja sünnitusjärgne periood. Enamikul naistel areneb tromboos ja tromboflebiit raseduse II ja III trimestril, mida soodustavad hormonaalsed muutused ja vere fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemine. Oluliseks progresseerumisteguriks on sünnitus, mis on seotud vaagnasisese pingega, koe tromboplastiini vabanemisega verre pärast platsenta eraldumist.

Patoloogia tõenäosus suureneb pikaajalise immobiliseerimisega - immobilisatsioon, range voodirežiim, halvatus. Olulised riskitegurid on ülekaalulisus, hormonaalsete ravimite (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, asendusravi) võtmine, tromboosi esinemine ja tõusev tromboflebiit anamneesis.

Patogenees

Klapi rikke korral ladestuvad käänulised ja laienenud veenid suures koguses verd, lokaalne hemodünaamika aeglustub ja muutub turbulentseks. Kongestiivsed protsessid põhjustavad hüpoksiat ja endoteeli kahjustusi koos põletikueelsete vahendajate vabanemisega, leukotsüütide seina infiltratsiooniga. Subendoteliaalsete struktuuride, eriti kollageeni kokkupuude aktiveerib trombotsüüte, suurendab nende adhesiooni ja agregatsiooni. Mikrotrauma tsoonis väheneb kudede plasminogeeni aktivaatori sisaldus, millega kaasneb fibrinolüüsi pärssimine.

Venoosne staas mängib tromboosi korral olulist rolli. Ülekoormus nõrgendab kaitsemehhanisme (aktiveeritud hüübimisfaktorite lahjendamine veres, nende väljapesemine ja segunemine inhibiitoritega), aidates kaasa trombootilise materjali kuhjumisele. Progresseeruv obstruktsioon põhjustab hemodünaamiliste parameetrite edasist halvenemist. Laienenud flebiit ja periflebiit, samuti laialt levinud venoosne refluks soodustavad põletiku ja tromboosi üleminekut proksimaalsetesse piirkondadesse.

Patoloogia arengu kiirust mõjutavad paljud tegurid: veeniseina seisund, veenilaiendite raskusaste, patsiendi vanus, kaasuvad seisundid, kuid eelkõige esmase trombootilise fookuse lokaliseerimine. Valvulaarsete defektide korral tungib tromb kergemini läbi saphenofemoraalse fistuli reieveeni, kus tromb muutub kiiresti hõljuvaks. Harvemini toimub üleminek sügavale kanalile sapheno-popliteaalse tsooni või ebakompetentsete perforaatorite kaudu.

Klassifikatsioon

Tõusva tromboflebiidi süstematiseerimine toimub patoloogia lokaliseerimise ja levimuse põhjal. Klassifikatsioon, mida kõige sagedamini kasutatakse teaduslikus ja praktilises fleboloogias, sisaldab mitut tüüpi trombootilisi kahjustusi:

• ma kirjutan. Distaalsete piirkondade (tüve või lisajõed) tromboflebiit. See on endiselt lokaliseeritud protsess, mis ei levi ülespoole.
• II tüüp. Trombi ülemine piir ulatub proksimaalsetesse piirkondadesse, kuid ilma sapheno-femoraalset või sapheno-popliteaalset fistulit kahjustamata.
• III tüüp. Toimub trombootilise põletiku üleminek süvaveenide segmentidele.
• IV tüüp. Ostiumi kahjustus puudub, kuid protsess levib läbi ebakompetentsete perforeerivate jala- ja reieveenide.
• V tüüp. Mis tahes variant, mis on seotud sama või vastasjäseme isoleeritud süvaveresoonte tromboosiga.

Esitatud klassifikatsioon võimaldab prognoosida haiguse kulgu ja kujundada õige ravitaktika. Teised autorid eristavad 4 tromboflebiidi vormi - lokaalne (ühe või mitme suure lisajõe kahjustus), laialt levinud (protsessi üleminek sääre või reie pindmiste veenide tüvedesse), vahesumma (tromboos väikeses sapeenveenis ulatub popliteaalne lohk ja suures - selle ülemine kolmandik), kogu (trombootiline protsess hõlmab fistuleid).

Tõusva tromboflebiidi sümptomid

Pindmise voodi välisteks tunnusteks on erüteem ja naha pinge kahjustatud piirkondades. Jäse paisub, tromboosiga anumat palpeeritakse tiheda valuliku nöörina, mida ümbritseb lokaalse hüpertermia tsoon. Ägedat tromboosi iseloomustab valu säärelihastes, mis suureneb füüsilise koormuse korral. Alates esimestest haiguspäevadest, tavaliselt õhtuti, on palavik.

Sääre ägeda flebotromboosi usaldusväärne tunnus on säärelihaste valulikkus, kui neid surutakse sõrmede või vererõhumõõtja mansetiga. Reieluu veeni lüüasaamisega muutuvad sümptomid selgemaks. Safenofemoraalse anastomoosi oklusiooniga kaasneb peaaegu kogu jäseme terav turse. Selle maht suureneb, omandab tsüanootilise värvi, mille raskusaste suureneb piki perifeeriat. Reie ja sääre distaalses osas täheldatakse laienenud pinnavõrku. Suure saphenoosveeni suu tromboosist tulenev venoosne hüpertensioon kandub edasi vastaspoole anastomoosidesse.

Tromboosi proksimaalne levik, tagatiste suurenev obstruktsioon, hemodünaamiline dekompensatsioon muudavad kliinilised sümptomid võimalikult selgeks. Valusündroom intensiivistub, liigub reieluu ja kubeme tsoonidesse. Kogu jäse paisub - jalast kuni pupartvoldini, kattes munandikotti, tuharad, kõhu eesseina kahjustatud poolel.

Tõusva tromboflebiidi kulgu on raske ennustada. Levimise kiirus ulatub mõnikord 35 cm-ni päevas, kuid isegi nendel juhtudel on areng asümptomaatiline, mis raskendab oluliselt kliinilist diagnoosi. Mittetäieliku obstruktsiooni korral on varjatud kulg seotud piisava vere väljavoolu säilimisega. Sellises olukorras muutuvad trombid hõljuvaks ja killustuvad, mis tekitab emboliseerumisohu.

Tüsistused

Tõusva tromboflebiidi oht on tingitud protsessi levikust süvaveenide süsteemi, mis on seotud märkimisväärse kopsuemboolia riskiga. PE-i selged sümptomid avastatakse 5,6–28% inimestest, kuid paljud episoodid jäävad subkliinilise kulgemise tõttu tuvastamata. Sellise kohutava tüsistuse korral võib suremus ulatuda 10% -ni. Isegi piisava terapeutilise korrektsiooni taustal on korduva trombootilise obstruktsiooni oht, mis suureneb süvaveenide tagasijooksu ja kroonilise hüperkoagulatsiooni korral (18–42% juhtudest). Pikemas perspektiivis täheldatakse kroonilise venoosse puudulikkuse sümptomitega posttrombootilise sündroomi tekkimist.

Diagnostika

Tõusva tromboflebiidi spetsiifilisus on selline, et isegi põhjaliku füüsilise läbivaatuse korral ei ole võimalik täpselt määrata tromboosi ülemist piiri. Kolmandikul patsientidest on oklusiooni levimus kliinilistel andmetel oodatust 15–20 cm kõrgem, mis eeldab informatiivsemate diagnostikameetodite kasutamist:

• Venoosse süsteemi ultraheli. Võimaldab määrata asukoha, flotatsiooni olemasolu, selgitada trombi piiri, tuvastada selle levik süvasüsteemi veenidesse. Tänu nendele kriteeriumidele on võimalik ennustada patoloogia edasist kulgu ja PE riski. Segmentaalse ultraheli angioskaneerimisega määratakse peamiste veresoonte läbilaskvus, ventiilide maksevõime, retrograadse verevoolu ulatus ja kestus.
• Röntgenkontrastne flebograafia. See on näidustatud tromboflebiidi üleminekul sügavatele veresoontele, mis asuvad kubemevoldi tasemest kõrgemal. Uuringu tulemuste kohaselt määratakse mitte ainult obstruktsiooni olemasolu või puudumine, vaid ka selle lokaliseerimine, olemus ja raskusaste ning külgmised verevoolu teed. Diagnostilisest protseduurist saadud venograafia võib vajadusel kohe minna raviprotseduuriks (cava filtri implanteerimiseks, kateetri trombektoomiaks).
• Vereanalüüs jaoksD- dimeer. Fibriini lagunemissaaduste, eriti D-dimeeri määramine on soovitatav tromboosi varases staadiumis, et tuvastada sügava segmendi oklusioon. Test on kõrge tundlikkusega, kuid madala spetsiifilisusega - indikaatori tõus on tõenäoline paljude kaasuvate seisundite korral (kasvajad, põletikulised haigused, rasedus jne).
• tomograafilised tehnikad. Trombootiliste masside levik iileofemoraalsesse segmenti ja kõrge PE-risk tingib vajaduse kontrastiga vaagna ja kopsude CT-ga, mis võimaldab täpselt visualiseerida veresooni ja määrata trombide vanust. Võrreldes ultraheliga on MRT-l suurem infosisaldus sääre- ja vaagnaveenide uurimisel.

Tõusev tromboflebiit tuleb eristada tselluliidist, nodoossest erüteemist ja arteriaalsest tromboosist. Mõnikord on vaja välja jätta lümfangiit, pannikuliit, periostiit. Fleboloogi kirurg suudab kliinilise läbivaatuse andmete põhjal, mida toetavad instrumentaalsete ja laboratoorsete meetodite tulemused, panna täpse diagnoosi.

Tõusva tromboflebiidi ravi

Ägeda protsessiga patsiendid hospitaliseeritakse kiiresti spetsialiseeritud haiglasse (veresoonkonna osakonda). Sügavate segmentide ja kopsuemboolia kahjustamise vältimiseks nõuavad sellised juhtumid aktiivset terapeutilist taktikat ja integreeritud lähenemist. Ravi põhineb mitmel meetodil:

• Ravimid. Terapeutilises korrektsioonis on üks peamisi kohti süsteemsele farmakoteraapiale. Antikoagulantide (madala molekulmassiga hepariinid, fondapariinuksi), mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, venotooniliste ravimite (hüdroksüetüülrutosiidid, diosmiin, hesperidiin) määramine on patogeneetiliselt põhjendatud ja vajalik. Geelid ja salvid hepariiniga, MSPVA-d omavad kohalikku toimet.
• Kompressioonteraapia. Akuutses staadiumis kasutatakse venoosse väljavoolu parandamiseks keskmise venitatavusega elastseid sidemeid. Turse vähenemise ja põletiku raskusastmega (7–10 päeva pärast) on soovitatav kanda 2. kompressiooniklassi meditsiinilisi kudumeid (sukkpüksid, sukad).
• Kirurgiline korrektsioon. Operatsiooni peetakse kõige tõhusamaks viisiks tüsistuste vältimiseks. Kui tromboos ei ulatu suuklapini, ligeeritakse saphenofemoraalne ristmik. Reieluu segmendi lüüasaamine nõuab erakorralist operatsiooni - trombektoomiat ja ristektoomiat (vastavalt Troyanov-Trendelenburgi meetodile) koos edasise raviga antikoagulantidega.

Ägedal ja operatsioonijärgsel perioodil on soovitatav säilitada kehaline aktiivsus, vältides pikaajalist voodirežiimi. Füsioterapeutiliste meetodite hulgas kasutatakse pärast aktiivse põletiku kõrvaldamist kohalikku hüpotermiat - UHF, UV-kiirgus, solux. Mõned uuringud näitavad varikotromboflebiidi skleroteraapia efektiivsust kombinatsioonis ristektoomia ja flebektoomiaga.

Prognoos ja ennetamine

Patoloogilise protsessi lokaliseerimine ja tüsistuste esinemine on peamised prognoosi mõjutavad tegurid. Süvaveenide süsteemi lüüasaamine ja PE areng muudavad selle ebasoodsaks. Olemasolevad terapeutilise korrigeerimise meetodid võivad oluliselt vähendada tõusva tromboflebiidi surmaga lõppevate tüsistuste riski, kuid mõnel juhul haigus kordub, põhjustades pikaajalise või püsiva puude.

Esmane ennetus hõlmab kehakaalu normaliseerimist, kehalise aktiivsuse säilitamist, kaasneva patoloogia õigeaegset ravi. Ravimid (antikoagulandid, trombotsüütide vastased ained, venotoonilised ained), elastne kompressioon aitavad ära hoida retsidiivide teket.

Suure saphenoosveeni tromboos on veenilaiendite või posttromboflebiidi kõige sagedasem tüsistus. Esimeste tromboosi sümptomite ilmnemisel peab patsient viivitamatult konsulteerima arstiga, erakorralise operatsiooni saatekirja saamiseks.

Kuidas tuvastada jalgade suure saphenoosveeni tromboosi

Kui me räägime kliinilisest pildist, tekib tromboos ümbritsevate kudede põletiku taustal. Piki veeni kulgu saab palpeerida tihedat infiltraati, nahaalune kude on infiltreerunud ja patsient tunneb kõndimisel teravat valu. Kuid palpatsiooni abil ei saa fleboloog täpset diagnoosi teha, seetõttu kasutatakse angiograafilisi uurimismeetodeid.

Kui suure sapeenveeni tromboos paikneb reie keskmisest kolmandikust kõrgemal, võib seda pidada embooliaks. Täiendav uuring viiakse läbi, et välistada võimalus, et tromb võib läbida saphenofemoraalset fistulit.

Tromboosi ravi

Safeenveeni tromboosi saab ravida ainult kogenud arsti otsese järelevalve all. Patsiendile soovitatakse voodirežiimi, elastset sidet verehüübe fikseerimiseks, hepariini sisaldavaid geele või salve, flebotonikat, antikoagulante.
Kui diagnoositakse tõusev tromboflebiit, näidatakse patsienti. Kõige sagedamini tehakse ristektoomia, kui veenid on kinni seotud, vältides trombide liikumist ülespoole.

Alajäsemete sapeenveenide tromboflebiit ehk pindmine tromboflebiit on haigus, mille puhul tekivad verehüübed sapeenveenide luumenis. Kuna veenid asuvad naha lähedal, kaasneb selle nähtusega põletik - naha punetus, valu, lokaalne turse.

Tegelikult on saphenoosveeni tromboflebiit "kahekordne" haigus. Sest esiteks muutuvad venoossed seinad ise põletikuliseks. Ja teiseks moodustub veenis tromb – tromb.

Pindmine tromboflebiit avaldub enamikul juhtudel ägeda haigusena. Sagedamini tromboseeritakse suure (ja/või väikese) saphenoosveeni veenilaiendiga transformeerunud lisajõed, aga ka perforeerivad veenid.

Tähtis! Ravimata jätmise korral ulatub tromboos suurde (väikesse) saphenoosveeni ja edasi süvaveeni.

Pindmiste veenide tromboflebiidi põhjused

Mis tahes tromboosi põhjus on kolme teguri kombinatsioon:

• veeni konfiguratsiooni muutus (näiteks veenilaiendite transformatsioon) ja selle tulemusena vere "keerised" veresoone valendikus;
• vere "paksenemine" - kalduvus (pärilik või omandatud) tromboosile;
• veeni seina kahjustus (süst, trauma jne).

Peamine ja levinum pindmise tromboflebiidi põhjus on veenilaiendid. Lisaks on kõige levinumad riskitegurid:

• geneetiline eelsoodumus;
• rasedus ja sünnitus;
• rasvumine, hüpodünaamia;
• endokriinsed ja onkoloogilised haigused.

Pindmine tromboflebiit: sümptomid ja ilmingud

Algstaadiumis ei pruugi alajäsemete pindmine tromboflebiit ilmingutes väga märgatav olla. Naha kerge punetus, põletustunne, ebaoluline turse - paljud patsiendid lihtsalt ei pööra sellele kõigele tähelepanu. Kuid kliiniline pilt muutub väga kiiresti ja pindmiste veenide tromboflebiidi nähud muutuvad märgatavaks ja väga ebamugavaks:

• "sõlmede" ja tihendite ilmumine veenis;
• turse;
• terav valu;
• lokaalne temperatuuri tõus;
• naha värvimuutus põletikulise veeni piirkonnas.

Pindmise tromboflebiidi ravi

Pindmiste veenide tromboflebiidi raviks kasutatakse erinevaid meetodeid ja nende kombinatsioone.

Sagedamini võib see olla konservatiivne ravi:

• kompressioonravi - kompressioonsukkade kandmine, spetsiaalne elastne side;
• mittesteroidsete põletikuvastaste ja valuvaigistite võtmine;
• lokaalselt, põletiku piirkonnas - külm;
• vastavalt näidustustele - verd "vedeldavate" ravimite võtmine.

Safeenveenide ägeda tromboflebiidi erakorraline kirurgiline ravi on ette nähtud , reeglina juhtudel, kui tromboos ei mõjuta lisajõgesid, vaid otseselt suuri või väikeseid sapeenveene. Niisiis, suure või väikese sapeenveeni tõusva tromboflebiidi korral tromboseeritakse peamise sapeenveeni tüvi otse. Suure saphenoosveeni tromboosi levimisel reitele loetakse tromboflebiiti tõusvaks. Väikese saphenoosveeni puhul on see sääre keskmine ja ülemine kolmandik.

Sel juhul (kui see on tehniliselt võimalik) kasutatakse endovenoosset laserobliteratsiooni või ristektoomiat – suure (väikese) saphenoosveeni ligeerimist koos selle lisajõgedega.

Kui tõusev tromboflebiit on juba viinud verehüübe tungimiseni süvaveeni, on see täis kopsuemboolia esinemist - verehüübe eraldumist ja kopsuarteri ummistumist. See olukord tekib siis, kui tromboos levib saphenoosveenidest sügavatesse (lihastesse) veenidesse.

Sellises olukorras (kui see on tehniliselt võimalik) eemaldatakse süvaveenidest tromb ja tehakse ristektoomia - suus oleva sapeenveeni ligeerimine.

Meditsiinivaldkonnas mõistetakse termini "tõusev tromboflebiit" all tavaliselt veeni seinte põletikku ja verehüübe tekkimist, mille tagajärjel on veeni valendik ummistunud ja verevool häiritud. Selle haiguse kõige levinum põhjus on veenilaiendite keeruline vorm.

Haiguse avaldumise peamisteks riskideks peetakse ülekaalu, alajäsemete märkimisväärset regulaarset kehalist aktiivsust, vanadust, rasedust ja sünnitust, jalavigastusi, operatsioonijärgset perioodi ja hormonaalsete ravimite võtmist.

Tõusev tromboflebiit diagnoositakse olukordades, kus tromboflebiit sääreluul paiknevast suure sapeenveeni osast liigub üles kubemevoldideni.

• Kogu saidil olev teave on informatiivsel eesmärgil ja EI ole tegevusjuhend!
• Annab teile TÄPSE DIAGNOOSI ainult ARST!
• Palume MITTE ise ravida, vaid broneerige aeg spetsialisti juurde!
• Tervist teile ja teie lähedastele!

Haiguse perioodil, kui põletik läheb süvaveeni, on suurim trombi eraldumise ja liikumise oht. Ja see omakorda võib tekitada eluohtliku tüsistuse – kopsuemboolia.

äge vorm

Üsna levinud veenilaiendite tüsistuste vorm on äge tõusev tromboflebiit.

Selle haiguse staadiumiga kaasneb märkimisväärne oht patsiendi elule, kuna see võimaldab põletikuliste protsesside viivitamatut üleminekut jalgade süvaveenidele ja verehüübe eraldamist.

Veenides hõljuv tromb võib peagi viia arterite ummistumiseni.

Sümptomid

Sageli on tõusva tromboflebiidi sümptomid väljendunud. Sel põhjusel ei ole selle haiguse diagnoosimine keeruline ülesanne.

Kliinilise pildi määrab põletikulise protsessi lokaliseerimine, selle kestus ja jaotusaste. Lisaks pööratakse erilist tähelepanu haiguse fookusega külgnevate lihaskudede kahjustusele.

Arvestades kõiki neid sümptomeid, määravad arstid kindlaks haiguse vormi - väiksematest põletikulistest protsessidest kuni väljendunud protsessideni. Kõige riskantsem on suurte saphenoosveenide haiguse ilming.

Safeenveeni tõusva tromboflebiidi korral ei esine alajäsemete turset ja haigus avaldub järgmiselt:

• põletikuliste piirkondade palpeerimisel on tunda pitsat ja patsient tunneb valu;
• naha temperatuur tõuseb;
• nahaalune kude on tihendatud ja nahal on punetus;
• kõndides valu intensiivistub, jalgades on pidev raskustunne;
• Patsient kaebab üldist halb enesetunne ja nõrkus.

Põletikulise protsessi edasise leviku korral läbi veresoonte mõjutavad aga suured veenid, nimelt: suur nahaalune, harilik reieluu ja saphenofemoraalne anastomoos.

Sellises olukorras on sümptomid üsna väljendunud. Esineb alajäsemete turset jalalabadest alaseljani, millega kaasneb raskustunne ja valu.

Raviarst viib läbi patsiendi visuaalse kontrolli ja uurib üksikasjalikult haiguslugu. Kaasaegses meditsiinis peetakse ultraheli kõige täpsemaks veresoonte uuringuks.

Seda tüüpi diagnoos võimaldab:

• hinnata veenide seisundit;
• määrata verehüüvete olemasolu;
• nii pindmiste kui süvaveenide avatuse uurimiseks.

Lisaks saab radiopaque flebograafia abil läbi viia täiendava uuringu tõusva tromboflebiidi kohta.

Pärast diagnoosi püstitamist - tõusev tromboflebiit on ette nähtud haiguse kompleksne ravi. Patsiendile soovitatakse aktiivset režiimi. Vältida tuleks jäsemete pikaajalist liikumatust.

Ravi käigus on ette nähtud regulaarne tarbimine, mis hoiab ära verehüüvete tekke ja taastab veresoonte toonuse, samuti põletikuvastaseid ravimeid. Tõsiste sümptomitega on need ette nähtud.

Konservatiivne ravi

Haiguse arengu algfaasis soovitavad arstid teha jalgadele elastset kompressiooni, et tromb ei saaks liikuda suurtesse veresoontesse.

Selleks kasutatakse keskmise venitatavusega sideme sidet. Jalg mähitakse 10 päeva jooksul täielikult jalast kuni kubemesse. Pärast põletiku vähendamist asendatakse side kompressioonsukkidega.

Valu vähendamiseks haiguse esimestel päevadel võite kasutada jääkompressi. Jääd kantakse mitu korda päeva jooksul 15-25 minutiks.

Lisaks võib verehüüvete tekke vältimiseks ja veresoonte taastamiseks välja kirjutada mitmeid ravimeid:

Kõik ravimid, elastsed sidemed ja kompressioonsukkpüksid valib raviarst - fleboloog individuaalselt

Kirurgiline sekkumine

Konservatiivsete meetoditega ravi on asjakohane ainult juhtudel, kui puudub oht põletikuliste protsesside süvaveeni liikumiseks ja ainult siis, kui haigus on lokaliseeritud säärepiirkonnas.

Põletiku süvaveeni ülemineku võimaliku ohu korral tehakse võimalikult kiiresti operatsioon tõusva tromboflebiidiga, kasutades kirurgilist sekkumist.

Kõige tõhusam kirurgilise ravi meetod on ristektoomia. Selle operatsiooni põhiolemus on suurte saphenoosveenide ja nende peamiste lisajõgede ligeerimine ja lõikamine selles osas, kus need ühenduvad reie süvaveeniga.

Selle toimingu tegemiseks tehakse kubemevolti väike sisselõige. Lõpetamisel rakendatakse õmblust. Pärast paranemist on arm peaaegu nähtamatu.

Väga sageli kasutavad arstid pärast põletiku eemaldamist flebektoomiat - veenilaiendite eemaldamise operatsiooni.

Ärahoidmine

Tõusvat tromboflebiiti peetakse vereringesüsteemi ohtlikuks haiguseks. Selle haiguse ravimiseks kulub palju aega ja vaeva. Seetõttu peaksid sellele haigusele kalduvad inimesed meeles pidama ennetusmeetmeid selle haiguse arengu vältimiseks.

Peate juhtima liikuvat elustiili, regulaarselt võimlema. Et vältida vere stagnatsiooni alajäsemete veresoontes, peaksite puhkama ülestõstetud jalgadega (selleks võite kasutada väikest patja). Pikkade reiside või lendude puhul on soovitatav juua palju vedelikku, muuta kehaasendit sagedamini, liigutada jäsemeid.

Unustada ei tohiks õiget toitumist: söö rohkem värskeid köögi- ja puuvilju, piira võimalikult palju loomsete rasvade tarbimist.

Haiguse kordumise vältimiseks on vaja pidevalt kasutada meditsiinilisi kompressioonsukki, võtta vitamiine ja antikoagulante, piirata end raske füüsilise koormuse eest, keelduda vanni ja sauna külastamisest, samuti kuumade vannide võtmisest.