Sarkoidoos: kliinilised ilmingud, ravisoovitused. Sarkoidoos: rahvusvahelised konsensuse dokumendid ja soovitused Sarkoidoosi soovitused

See on epiteelirakkude granulomatoos. Selle esinemise olemus pole veel kindlaks tehtud. Sarkoidoos mõjutab rohkem kui ainult kopse. Haigus on multiorgan. See tähendab, et see võib kahjustada paljusid elundeid.

Epidemioloogia

Kõige sagedamini areneb sarkoidoos 20–40-aastastel täiskasvanutel, kuid see ei tähenda, et teiste vanuserühmade inimesed ei saaks haigestuda. Sarkoidoosi puhul ei ole selle levikul piire, nagu sugu või rass.

Kõige raskemad patoloogiajuhtumid on leitud Aafrika riikide elanikel ja negroidide rassi esindajatel. Uveiiti peetakse nendel inimestel tavaliseks. Euroopa elanikud kogevad seda sarkoidoosi sümptomid, kuna aasialastel on väga valusad nahakahjustused silmad ja süda.

Venemaal avaldub sarkoidoos intratorakaalsete haigustena, mille hulka kuuluvad ka kopsuhaigused.

Kaasaegse meditsiini võimalused seoses sarkoidoosiga

Praegu saab sarkoidoosi hõlpsasti diagnoosida kaasaegsete uurimismeetodite abil. Kõik oleks hästi, kuid haiguse ravis on palju lõkse, mis on seotud haiguse teadmata päritoluga. Kui me ei tea, mis patoloogia põhjustas, ei tea me, kuidas seda tõhusalt ravida.

Kopsukahjustus sarkoidoosi korral

Kopsudes võib granulomatoosne põletik tekkida mitmel põhjusel. Nendest võib eristada spetsiifilise antigeeni olemasolu, mis põhjustab põletikulise protsessi arengut.

See reaktsioon on väga sarnane kopsutuberkuloosi reaktsiooniga, kuid tuberkuloosi korral on mikroob ise antigeen, mis kutsub esile immuunsüsteemi granulomatoosse vastuse. Selge on see, et tuberkuloosi on vaja ravida antibiootikumidega, sest seal on teada-tuntud mikroorganism.

Kes peaks sarkoidoosiga patsienti ravima?

Sarkoidoosi ravis tuleb alati kaasata pulmonoloog. Kui aga esineb sümptomeid silmadest, südamest, närvisüsteemist, neerudest, on vajalik spetsialiseerunud spetsialisti konsultatsioon, mis põhimõtteliselt toimub siis, kui patsient pöördub arsti poole ja pannakse vastav diagnoos. Paljud arstid usuvad, et on sarkoidoosiga patsiente, kes ei vaja ravi.

Sarkoidoosi hindamise kriteeriumid

Nende kriteeriumide abil saavad arstid kindlaks teha haiguse aktiivsuse ja selle negatiivse dünaamika. Neist olulisemad on:

• hingamisfunktsiooni halvenemine;
• kopsude röntgenpildi halvenemine;
• suurenenud õhupuudus kerge füüsilise koormuse korral ja puhkeasendis;
• suurenenud ravivajadus.

Kui immunosupressiivne ravi (ravi, mis pärsib patsiendi immuunsüsteemi aktiivsust) lõpetatakse, taastub haigus 15–75% juhtudest, kuigi mõned eksperdid hoiatavad, et kõiki selliseid ägenemisi ei käsitletaks ägenemistena, kuna need võivad olla tavalised ägenemised. haigusest. Retsidiiv erineb ägenemisest selle poolest, et see tekib pärast patoloogia täielikku paranemist. Kroonilise protsessi taustal areneb ägenemine.

Protsessi aktiivsuse ja ravi efektiivsuse õigeks hindamiseks kasutatakse lahustuva interleukiini taseme määramist.

Milliseid ravimeid sarkoidoosi jaoks kasutatakse?

Glükokortikosteroidid

Esimesed ravimid, sarkoidoosi ravi glükokortikosteroide (GCS) peetakse kasutatavaks. Suukaudsete kortikosteroidide kasutamisel taandub paljudel patsientidel süsteemne põletik, mis aitab päästa elundi pöördumatust kahjustusest. Neid ravimeid võib välja kirjutada kas üksi või kombinatsioonis teiste ravimitega. GCS määratakse päevas annuses 3 kuni 40 mg/kg ja annus väheneb aasta jooksul.

GCS-ravimid on üsna ohtlikud ja nende kasutamise tagajärjed võivad olla:

• diabeet;
• märkimisväärne kehakaalu tõus;
• areng .

Kliiniliselt tõestatud bronhide hüperreaktiivsuse korral võib GCS-i kasutada inhalatsioonidena.

Malaariavastased ravimid

Hüdroksüklorokviini on edukalt kasutatud sarkoidoosi raviks. Kuid kopsukahjustuste korral seda peaaegu kunagi ei kasutata. See ravim on efektiivne peamiselt nahakahjustuste, hüpokaltseemia ja liigesekahjustuste korral. Hüdroklorokviini kõrvalmõjudest on silmatorkavamad silma-, naha- ja maksahaigused. Silmahaiguste esinemise ärahoidmiseks käib silmaarsti kontroll iga poole aasta tagant.

Kopsu sarkoidoosi korral kasutatakse teist selle rühma ravimit - klorokviini. See malaariavastase ravimi vorm on toksilisem ja seetõttu kasutatakse seda harva.

Metotreksaat

See ravim asendab sarkoidoosi korral kortikosteroide ja on tsütotoksiline. Selle efektiivsus on kõrge, toksilisus madal ja ravim on ka taskukohane. Metotreksaadi kasutamine on soovitatav ainult GCS-i ebaefektiivsuse korral, nende põhjustatud kõrvaltoimete esinemisel, et aidata vähendada GCS-i annust.

Metotreksaati võib kasutada ka baasravimina, kuid ainult koos GCS-iga.

Toksilisuse vähendamiseks miinimumini määratakse foolhape koos metotreksaadiga.

Asatiopriin

Ravimiuuringud näitavad. Et see on sama efektiivne kui eespool kirjeldatud metotreksaat. Asatiopriini kasutatakse metotreksaadi talumatuse korral. Metotreksaadi kasutamise vastunäidustused on neeru- ja maksapuudulikkus.

Asatiopriini kõrvaltoimed:

• düspepsia;
• suuhaavandid;
• lihasvalu;
• kollatõbi;
• nõrkus;
• ähmane nägemine.

Kuid asatiopriin põhjustab tõenäolisemalt oportunistlikke infektsioone ja vähki.

Mükofenolaatmofetiil

Ravim sünteesiti esmakordselt, et leevendada äratõukereaktsiooni pärast elundisiirdamist. Hetkel on selle kasutusala laiem: autoimmuunhaigused, süsteemse iseloomuga põletikulised protsessid, nt luupusnefriit, reumatoidartriit.

Ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhulahtisus, oksendamine ja sepsis. Selle väljakirjutamisel on vaja iga 3 kuu järel läbi viia labori vereanalüüs.

Iseärasused sarkoidoosi ravi kopsud

Arst läheneb kopsusarkoidoosi ravile individuaalselt, sõltuvalt sümptomite ja funktsionaalsete häirete olemasolust. Kui sümptomid puuduvad ja haiguse kiiritusstaadium jääb vahemikku 0-1, ei ole sellist haigust vaja ravida. On vaja läbi viia dünaamiline vaatlus, et mitte jätta vahele patoloogilise protsessi aktiveerimist.

Kui sarkoidoosi 2-4 staadiumiga patsientidel õhupuudust ei esine, ei tohi GCS-i määrata. Seda tüüpi patsientide juhtimise taktikat kasutavad Euroopa arstid. Kui hingamisfunktsioon on säilinud või kui see on veidi vähenenud, saab patsienti jälgida ainult ilma ravimeid kasutamata. Praktika näitab, et 70% nendest patsientidest püsib seisund stabiilsena ja mõned isegi paranevad.

0-1 staadiumi sarkoidoosi ja õhupuudusega patsientidel soovitatakse iga kuue kuu tagant läbida südame ultraheliuuring, et selgitada välja õhupuuduse põhjused. Kasutatakse ka röntgen-kompuutertomograafiat, mis võimaldab tuvastada tavaradiograafiaga hoomamatuid muutusi kopsudes.

Sarkoidoos, mida nimetatakse ka sarkoidiks, on haigus, mis hõlmab põletikuliste rakkude (granuloomide) ebanormaalset kogumit, mis võib moodustada sõlmesid erinevates elundites. Granuloomid leitakse kõige sagedamini kopsudes või nendega seotud lümfisõlmedes, kuid mis tahes organ võib olla kahjustatud. Sarkoidoos näib olevat põhjustatud immuunvastusest infektsioonile või mõnele muule vallandajale (nimetatakse antigeeniks, mis võib pärineda keskkonnast), mis jätkub ka pärast esmase infektsiooni või muu antigeeni organismist väljumist. Enamikul juhtudel on see ravitav ilma meditsiinilise sekkumiseta, kuid mõnel juhul põhjustab see pikaajalisi tagajärgi või muutub eluohtlikuks ja nõuab meditsiinilist sekkumist, enamasti ravimitega. 1-alfa, 25(OH)2-vitamiin D3 on sarkoidoosi korral vere kõrge kaltsiumisisalduse peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2-vitamiini D3 sünteesis.

Ravi on tavaliselt mõeldud sümptomite leevendamiseks ega muuda seega otseselt haiguse kulgu. Selline ravi koosneb tavaliselt põletikuvastastest ravimitest, nagu ibuprofeen või aspiriin. Kui seisund areneb nii kaugele, et see on progresseeruv ja/või eluohtlik, hõlmab ravi enamasti steroide, nagu prednisoon või prednisoloon. Lisaks võib kasutada ravimeid, mida kasutatakse kõige sagedamini vähi raviks ja immuunsüsteemi pärssimiseks, nagu metotreksaat, asatiopriin ja leflunomiid. Keskmine suremus on ravimata juhtudel alla 5%.

Ameerika Ühendriikides mõjutab haigus kõige sagedamini Põhja-Euroopa (eriti Skandinaavia või Islandi) või Aafrika/Aafrika-Ameerika päritolu inimesi vanuses 20–29 aastat, kuigi see võib haigestuda igast rassist või vanuserühmast. Jaapanis on sarkoidoosi levimus madalam kui Ameerika Ühendriikides, kuigi nendel inimestel on haigus agressiivsem ja süda on sageli kahjustatud. Jaapanlastel esineb haripunkti esinemissagedus erinevas vanuses - 25-40 aastat. Haigus areneb ligikaudu 2 korda sagedamini naistel, kellel see sageli kulgeb agressiivsemalt. Sarkoid on arengumaades sageli valesti diagnoositud kui tuberkuloos, kuna selle sümptomid sarnanevad sageli tuberkuloosiga.

Märgid ja sümptomid

Sarkoidoos on süsteemne põletikuline haigus, mis võib mõjutada mis tahes organit, kuigi see võib olla asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult ligikaudu 5% juhtudest. Iseloomulikud sümptomid on tavaliselt ebamäärased ja hõlmavad väsimust (ei leevendu unega; esineb 66% juhtudest), kehakaalu langust, energiapuudust, liigesevalu ja valu (mis esineb ligikaudu 70% juhtudest), artriiti (14–38% juhtudest). üksikisikute) ), silmade kuivus, põlvede turse, ähmane nägemine, õhupuudus, kuiv köha või katkine nahk. Harvematel juhtudel võivad inimesed verd välja köhida. Nahasümptomid ulatuvad löövetest ja sõlmedest (väikesed punnid) erüteemi, rõngakujulise granuloomi või luupuse pernio-ni. Sarkoidoos ja vähk võivad teineteist jäljendada, mistõttu on raske eristada.

Nodoosse erüteemi, kahepoolse hilar-lümfadenopaatia ja liigesevalu kombinatsiooni nimetatakse Löfgreni sündroomiks, mille prognoos on suhteliselt soodne. Seda haigusvormi esineb Skandinaavia patsientidel palju sagedamini.

Hingamisteed

Tänapäeval peetakse sarkoidoosi kõige levinumaks ilminguks lokaliseerimist kopsudes. Vähemalt 90% ohvritest kogevad kopsukahjustusi. Üldiselt tekivad peaaegu 50% juhtudest püsivad kopsuhäired ja 5-15% progresseeruv kopsuparenhüümi fibroos. Kopsu sarkoidoos on peamiselt interstitsiaalne kopsuhaigus, mille puhul põletik hõlmab alveoole, bronhe ja väikseid veresooni. Füüsiline läbivaatus akuutsete ja alaägedate juhtumite korral tuvastab tavaliselt kuivad räiged. Vähemalt 5% inimestest põeb pulmonaalset arteriaalset hüpertensiooni. Harvem võib esineda häireid ülemistes hingamisteedes (sh kõris, neelus, ninakõrvalurgetes), mis esineb 5-10% juhtudest.

Kopsu sarkoidoosi võib jagada neljaks etapiks. 0 staadium – ilma rindkeresisese haaratuseta. I etapp - kahepoolsed hilar-lümfisõlmed. II etapp - kopsu parenhüüm. III etapp – kopsuinfiltraadid koos fibroosiga. IV staadium on lõppstaadiumis kopsuhaigus koos kopsufibroosi ja tühimiku moodustumisega.

Nahk

Haigus mõjutab nahka 9-37% inimestest. Kopsude järel on nahk teine ​​kõige sagedamini kahjustatud organ. Kõige levinumad nahakahjustused on sõlmeline erüteem, naastud, makulopapulaarsed lööbed, luupus pernio ja nahaalused sõlmed. Ravi ei ole vaja, kuna kahjustused taanduvad tavaliselt 2–4 nädala jooksul spontaanselt. Kuigi see võib olla inetu, põhjustab naha sarkoidoos harva tõsiseid probleeme. Peanaha sarkoidoos avaldub hajusa või fokaalse juuste väljalangemisena.

Silmad

Silmakahjustused tekivad ligikaudu 10-90% juhtudest. Oftalmiliste ilmingute hulka kuuluvad uveiit, uveoparotiit ja võrkkesta põletik, mis võivad põhjustada nägemisteravuse kaotust või pimedaksjäämist. Oftalmilise sarkoidoosi kõige levinum ilming on uveiit. Eesmise uveiidi, mumpsi, VII kraniaalnärvi halvatuse ja palaviku kombinatsiooni nimetatakse uveoparotiidpalavikuks või Heerfordi sündroomiks. Täheldatud on sarkoidoosiga seotud sklera sõlme teket.

Süda

Südamekahjustuse levimus selle haiguse korral on erinev ja sõltub suuresti rassist. Seega kogeb Jaapanis enam kui 25% sarkoidoosi põdevatest inimestest sümptomaatilist südamehaigust, samas kui USA-s ja Euroopas on südamehaigus vaid umbes 5% juhtudest. USA-s on lahkamisel südamehaare esinemissagedus umbes 20-30%, Jaapanis aga 60%. Südame sarkoidoosi ilmingud võivad ulatuda asümptomaatilisest juhtivuse häiretest kuni surmaga lõppevate ventrikulaarsete arütmiateni. Juhtivuse häired esinevad kõige sagedamini sarkoidoosi kardiaalsete ilmingutena ja võivad hõlmata täielikku südameblokaadi. Lisaks juhtivuse häiretele tekivad sageli ventrikulaarsed arütmiad, mis esinevad ligikaudu 23%-l südamehaigusega inimestest. Südame äkksurm ventrikulaarse arütmia või täieliku südameblokaadi tõttu on südame sarkoidoosi harv tüsistus. Kardiosarkoidoos võib põhjustada fibroosi, granuloomide moodustumist või vedeliku kogunemist südame interstitsiumis või kahe esimese kombinatsiooni.

Närvisüsteem

Haigus võib mõjutada närvisüsteemi mis tahes osa. Sarkoidoos, mis mõjutab närvisüsteemi, on tuntud kui neurosarkoidoos. Kõige sagedamini on kahjustatud kraniaalnärvid, mis moodustavad umbes 5–30% neurosarkoidoosi juhtudest, ja perifeerse näonärvi halvatus, sageli kahepoolne, on sarkoidi kõige levinum närvisüsteemi ilming. See tekib äkki ja on tavaliselt ajutine. Kesknärvisüsteemi haaratus esineb 10-25% juhtudest. Teisteks neurosarkoidoosi levinud ilminguteks on nägemisnärvi düsfunktsioon, suulae düsfunktsioon, papilledeem, neuroendokriinsed muutused, kuulmiskahjustus, hüpotalamuse ja hüpofüüsi häired, krooniline meningiit ja perifeerne neuropaatia. Müelopaatia, seljaaju kahjustus, esineb ligikaudu 16–43% neurosarkoidoosi juhtudest ja seda seostatakse sageli neurosarkoidoosi alatüüpide halva prognoosiga. Kõige soodsama prognoosiga kaldub omakorda olema sarkoidoosist põhjustatud näohalvatus ja äge meningiit. Teine levinud leid neuroloogilise kaasatusega sarkoidoosi puhul on väikese autonoomse või sensoorse kiu neuropaatia. Neuroendokriinne sarkoidoos moodustab umbes 5–10% neurosarkoidoosi juhtudest ja võib põhjustada diabeedi insipidust, menstruaaltsükli muutusi ja hüpotalamuse düsfunktsiooni. Viimane võib põhjustada kehatemperatuuri, meeleolu ja prolaktiini taseme muutusi.

Endokriinsed ja eksokriinsed süsteemid

Sarkoidi korral suureneb prolaktiini tase sageli ja 3–32% juhtudest täheldatakse hüperprolaktineemiat. Selle tagajärjeks on naistel sageli amenorröa, galaktorröa või mitte-puerperaalne mastiit. See põhjustab sageli ka 1,25-dihüdroksü-D-vitamiini, D-vitamiini aktiivse metaboliidi sisalduse suurenemist, mis tavaliselt hüdrolüüsitakse neerudes, kuid sarkoidoosiga patsientidel võib D-vitamiini hüdroksüülimine toimuda väljaspool neere, eriti immuunrakkudes. leitud neerude poolt moodustatud granuloomides. 1 alfa, 25 (OH) 2D3 on sarkoidoosi hüperkaltseemia peamine põhjus ja seda toodavad liigselt sarkoidsed granuloomid. Aktiveeritud makrofaagide ja lümfotsüütide poolt toodetud gamma-interferoon mängib olulist rolli 1-alfa, 25(OH)2D3 sünteesis. Hüperkaltsiuuriat (kaltsiumi liigne eritumine uriiniga) ja hüperkaltseemiat (kaltsiumisisalduse suurenemine veres) täheldatakse<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Parotiidnäärme suurenemine esineb ligikaudu 5-10% inimestest. Reeglina on kaasamine kahepoolne. Nääre pole enamasti valulik, vaid elastne ja sile. Võimalik suukuivus; haigus mõjutab harva teisi eksokriinseid näärmeid. Silmad, nende näärmed või kõrvasüljenäärmed on kahjustatud 20-50% juhtudest.

Seedetrakti ja urogenitaalsüsteemid

Sümptomaatiline GI haaratus esineb vähem kui 1% inimestest (välja arvatud maks) ja haigus mõjutab kõige sagedamini magu, kuigi vähesel protsendil juhtudest võib see mõjutada ka peen- või jämesoolt. Lahkamise uuringud on leidnud seedetrakti haaratust vähem kui 10% inimestest. Need juhtumid jäljendavad tõenäoliselt Crohni tõbe, mis on sagedamini esinev soolestikku mõjutav granulomatoosne haigus. Lahkamisel on peaaegu 1–3% inimestest pankrease haaratuse tunnuseid. Sümptomaatiline neerukahjustus esineb ainult 0,7% juhtudest, kuigi lahkamise käigus leitakse neerukahjustuse tõendeid 22% inimestest ja see esineb ainult krooniliste haiguste korral. Neerude sümptomaatiline haaratus avaldub tavaliselt nefrokaltsinoosina, millele järgneb granulomatoosne interstitsiaalne nefriit, mis väljendub kreatiniini kliirensi ja proteinuuria vähenemisena. Harvemini võivad haigestuda munandimanus, eesnääre, munasarjad, munajuhad, emakas või häbe, viimasel juhul võib tekkida häbeme sügelus. 5% juhtudest tuvastab lahkamine munandite kaasatuse. Meestel võib sarkoidoos põhjustada viljatust.

Umbes 70% inimestest on maksas granuloomid, kuigi ainult 20–30% juhtudest näitavad selle fakti kajastamiseks kõrvalekaldeid maksafunktsiooni testides. 5-15% inimestest tuvastatakse hepatomegaalia, see tähendab maksa suurenemine. Ainult 5-30% maksakahjustuse juhtudest on sümptomaatilised. Tavaliselt peegeldavad need muutused kolestaatilist mustrit ja hõlmavad leeliselise fosfataasi kõrgenenud taset (kõige tavalisem ebanormaalne maksafunktsiooni test sarkoidoosi korral), samas kui bilirubiini ja aminotransferaasi sisaldus on vaid veidi kõrgenenud. Kollatõbi on haruldane.

Hematoloogilised ja immunoloogilised muutused

Ebanormaalsed CBC-d on tavalised, moodustades rohkem kui 50% juhtudest, kuid ei ole diagnostilised. Lümfopeenia on sarkoidoosi kõige levinum hematoloogiline kõrvalekalle. Aneemiat esineb umbes 20% sarkoidi põdevatel inimestel. Leukopeenia on vähem levinud ja seda esineb veelgi vähematel inimestel, kuid see on harva tõsine. Trombotsütopeenia ja hemolüütiline aneemia on üsna haruldased. Splenomegaalia puudumisel võib leukopeenia peegeldada luuüdi kaasatust, kuid kõige levinum mehhanism on vere T-rakkude ümberjaotumine haiguskohtadesse. Muud mittespetsiifilised leiud hõlmavad monotsütoosi, mis esineb enamikul sarkoidijuhtumitel, ja maksaensüümide või aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemist. Sarkoidoosi põdevatel inimestel on sageli immunoloogilised kõrvalekalded, näiteks allergia testitavatele antigeenidele, nagu Candida või puhastatud valguprodukt (PPD). Polüklonaalne hüpergammaglobulineemia on ka selle haiguse puhul üsna tavaline immunoloogiline kõrvalekalle.

Suurenenud lümfisõlmed on sarkoidoosi korral tavalised ja esinevad 15% patsientidest. Intratorakaalsete sõlmede suurus suureneb 75-90% inimestest. See hõlmab tavaliselt hilar-sõlme, kuid kõige sagedamini on kaasatud paratrahheaalsed sõlmed. Perifeerne lümfadenopaatia on väga levinud, eriti emakakaela (tavaliselt pea ja kaela), aksillaarsete, epitrohleaarsete ja kubemesõlmede puhul. Umbes 75% juhtudest esineb põrna mikroskoopilise haaratusega ja ainult 5-10% juhtudest ilmneb splenomegaalia.

Luud, liigesed ja lihased

Luude seotust sarkoidoosiga täheldatakse 1-13% juhtudest. 5-15% juhtudest mõjutab haigus luu-, liigese- või lihaskoe.

Video sarkoidoosi kohta

Sarkoidoosi põhjused

Haiguse täpne põhjus jääb ebaselgeks. Praegune tööhüpotees on, et geneetilise vastuvõtlikkusega inimestel põhjustab sarkoidoosi immuunvastuse muutused pärast kokkupuudet keskkonna-, töö- või nakkustekitajatega. Mõnel juhul võib alustada ravi TNF-i inhibiitoritega, nagu etanertsept.

Geneetiline

Sarkoidoosi pärilikkus on rassiti erinev, näiteks umbes 20% haigust põdevatest afroameeriklastest põeb mõni pereliige, valgete ameeriklaste puhul on see esinemissagedus umbes 5%. Geneetilise tundlikkuse uuringud on tuvastanud palju kandidaatgeene, kuid edasistes uuringutes on kinnitust leidnud vaid mõned ning usaldusväärsed geneetilised markerid on teadmata. Praegu on kõige huvitavam kandidaat BTNL2 geen. Samuti uuritakse mitmeid HLA-DR riskialleele. Püsiva sarkoidoosi korral on haigusega seotud HLA haplotüüp HLA-B7-DR15 või nende kahe lookuse vaheline teine ​​geen. Ebastabiilse haiguse korral täheldati tugevat geneetilist seost HLA-DR3-DQ2-ga.

Nakkusohtlik

Mitmed nakkusetekitajad näivad olevat oluliselt seotud sarkoidoosiga, kuid ühtegi teadaolevatest seostest ei saa pidada piisavalt spetsiifiliseks, et viidata otsesele põhjuslikule rollile. Peamised kaasatud nakkusetekitajad on mükobakterid, seened, borrelia ja riketsia. Hiljutises metaanalüüsis, milles uuriti mükobakterite rolli sarkoidoosis, leiti, et neid esines 26,4% juhtudest, kuid metaanalüüs tuvastas ka võimaliku avaldamise kõrvalekalde, mistõttu tulemused vajavad täiendavat kinnitust. Mycobacterium tuberculosis katalaasi peroksidaas on tuvastatud kui võimalik sarkoidoosi antigeeni katalüsaator. Samuti on teatatud haiguse edasikandumisest elundisiirdamise teel.

Autoimmuunne

Autoimmuunhäirete seost on täheldatud korduvalt. Selle seose täpne mehhanism ei ole teada, kuid mõned tõendid toetavad hüpoteesi, et see on Th1 lümfokiinide rohkuse tagajärg. Progressiooni mõõtmiseks kasutati hilinenud naha ülitundlikkuse teste.

Patofüsioloogia

Granulomatoosset põletikku iseloomustab eelkõige monotsüütide, makrofaagide ja aktiveeritud T-lümfotsüütide kuhjumine koos peamiste põletikumediaatorite TNF, IFN-y, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- suurenenud tootmisega. 18, IL-23 ja TGF-β, mis näitab Th1-vahendatud immuunvastust. Sarkoidoos avaldab paradoksaalset mõju põletikulistele protsessidele. Seda iseloomustab makrofaagide ja CD4 abistaja T-rakkude suurenenud aktivatsioon, mis põhjustab põletiku kiirenemist, kuid immuunvastus antigeensele stimulatsioonile, nagu tuberkuliin, on alla surutud. See samaaegse hüper- ja hüpofunktsiooni paradoksaalne seisund viitab anergia seisundile. Anergia võib põhjustada ka infektsioonide ja vähi suurenenud riski.

Sarkoidsete granuloomide perifeeria reguleerivad T-rakud näivad pärssivat IL-2 sekretsiooni, mis arvatavasti kutsub esile anergiaseisundi, takistades antigeenispetsiifilisi mäluvastuseid. Sarkoidoosis leitud Schaumanni kehad on granuloomi osana Langhansi hiiglaslikes rakkudes sisalduvad kaltsiumi- ja valgusisaldused.

Kuigi TNF näib mängivat granuloomide moodustumisel olulist rolli (mida toetab avastus, et mükobakteriaalsete granuloomide moodustumise loommudelites pärsib TNF-i või IFN-y produktsiooni pärssimine granuloomide moodustumist), võib sarkoidoos esineda ja esineb ikka veel inimestel, keda ravitakse TNF-i antagonistidega. nagu etanertsept. Tõenäoliselt mängivad selle haiguse patofüsioloogias rolli ka B-rakud. Lahustuvate HLA I klassi antigeenide ja ACE sisaldus seerumis on sarkoidoosiga inimestel kõrgem. Sarnaselt kipub CD4/CD8 T-rakkude suhe bronhoalveolaarses loputuses olema kõrgem kopsusarkoidiga inimestel (tavaliselt >3,5), kuigi see võib mõnel juhul olla normaalne või isegi ebanormaalselt madal. On leitud, et ACE tasemed on üldiselt korrelatsioonis üldise granuloomikoormusega.

Sarkoidoosist on teatatud ka HIV-i immuunrekonstitutsiooni sündroomi osana, st kui inimesed saavad HIV-i ravi, taastub nende immuunsüsteem ja selle tulemusena hakkab see ründama enne nimetatud taastamist püütud oportunistlikke infektsiooni antigeene ja sellest tulenevat immuunreaktsiooni. kahjustab terveid kudesid.

Diagnostika

Sarkoidoosi diagnoos tehakse välistamise teel, kuna selle seisundi jaoks puuduvad spetsiifilised testid. Sarkoidoosi välistamiseks kopsusümptomite korral võib kasutada rindkere röntgeni, rindkere CT, CT biopsia, PET-skannimist, mediastinoskoopiat, avatud kopsu biopsiat, bronhoskoopiat koos biopsiaga, endobronhiaalset ultraheli ja endoskoopilist ultraheli mediastiinumi lümfisõlme FNC-ga. Lümfisõlmede biopsiate kudedele tehakse nii voolutsütomeetria, et välistada vähk, kui ka spetsiaalne värvimine (AFB plekk ja Gomori meteenamiini hõbevärv), et välistada mikroorganismid ja seened.

Sarkoidoosi seerumimarkeriteks on seerumi amüloid A, lahustuv interleukiin 2 retseptor, lüsosüüm, angiotensiini konverteeriv ensüüm ja glükoproteiin KL-6. Sarkoidoosi jälgimiseks kasutatakse angiotensiini konverteerivat ensüümi veres. BAL-vedelikus võib olla kõrgenenud (vähemalt 3,5-kordne) CD4/CD8 T-rakkude suhe, mis viitab (kuid mitte tõendile) kopsusarkoidile. Vähemalt ühes uuringus korreleerus indutseeritud röga CD4/CD8 ja TNF taseme suhe loputusvedeliku suhtega.

Diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad metastaatilised haigused, lümfoom, septiline emboolia, reumatoidsõlmed, granulomatoos polüangiidiga, tuulerõuged, tuberkuloos ja ebatüüpilised infektsioonid, nagu mükobakterite kompleks, tsütomegaloviirus ja krüptokokk. Sarkoidoosi aetakse kõige sagedamini segi neoplastiliste haigustega, nagu lümfoom, või häiretega, mida iseloomustab ka mononukleaarsete rakkude granulomatoosne põletik, nagu mükobakteriaalsed ja seenhaigused.

Muutused rindkere röntgenpildil jagunevad neljaks etapiks:

• 1. etapp: hilar lümfadenopaatia
• 2. etapp: hilaarne lümfadenopaatia ja retikulonodulaarsed infiltraadid
• 3. etapp: kahepoolsed kopsuinfiltraadid
• 4. etapp: fibrotsüstiline sarkoidoos, tavaliselt koos rindade tagasitõmbumisega, tsüstilised ja bulloossed muutused

Kuigi 1. staadiumi röntgenileiudega inimestel on tavaliselt haiguse ägedad või alaägedad pöörduvad vormid, on 2. ja 3. staadiumiga inimestel sageli krooniline progresseeruv haigus; need mudelid ei esinda sarkoidoosi järjestikuseid "etappe". Seoses sellega, välja arvatud epidemioloogilistel eesmärkidel, pakub see röntgenikiirguse klassifikatsioon peamiselt ajaloolist huvi.

Valgete sarkoidoosi puhul on kõige sagedamini teatatud esmasteks sümptomiteks rindkere lümfadenopaatia ja sõlmeline erüteem. Selles populatsioonis on gastrocnemius lihase biopsia õige diagnoosimise kasulik vahend. Mittekasseeruvate epitelioidsete granuloomide esinemine gastrocnemius'e lihaste proovides on sarkoidoosi lõplik tõend, nagu ka teised tuberkuloid- ja seenhaigused, mida selles lihases histoloogiliselt esineb äärmiselt harva.

Klassifikatsioon

Eksperdid on tuvastanud järgmised sarkoidoosi tüübid:

• rõngakujuline
• erütrodermiline
• ihtüosoform
• hüpopigmenteeritud
• Löfgreni sündroom
• luupus pernio
• morpheaform
• limane
• neurosarkoidoos
• papulaarne
• armi sarkoidoos
• nahaalune
• süsteemne
• haavandiline

Sarkoidoosi ravi

Enamik inimesi (>75%) vajab ainult sümptomaatilist ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPVA-d), nagu ibuprofeen või aspiriin. Kopsu sümptomitega inimestel jälgitakse aktiivselt kopsusarkoidoosi, välja arvatud juhul, kui hingamispuudulikkus on laastav, tavaliselt 2–3 kuud ilma ravita; kui põletik iseenesest ei taandu, alustatakse raviga. Kortikosteroidid, tavaliselt prednisoloon või prednisoon, on olnud standardravi juba aastaid. Mõnel patsiendil võib selline ravi haiguse progresseerumist aeglustada või peatada, kuid teised inimesed ei allu steroidravile. Kortikosteroidide kasutamine haiguse kergete vormide korral on vastuoluline, sest paljudel juhtudel taandub haigus spontaanselt. Hoolimata nende laialdasest kasutamisest on kortikosteroidide kasutamist toetavad tõendid parimal juhul nõrgad.

Raskeid sümptomeid ravitakse tavaliselt kortikosteroididega, kuigi sageli kasutatakse alternatiivina steroide säästvaid aineid, nagu asatiopriin, metotreksaat, mükofenoolhape ja leflunoomia. Neist metotreksaat on kõige laialdasemalt kasutatav ja uuritud. Metotreksaati peetakse neurosarkoidoosi esmavaliku raviks, sageli kombinatsioonis kortikosteroididega. Pikaajalist ravi selle ravimiga seostatakse maksakahjustusega 10% inimestest ja seetõttu võib see olla oluline probleem maksakahjustusega inimestel, mis nõuab regulaarset jälgimist maksafunktsiooni testide kaudu. Lisaks võib metotreksaat põhjustada kopsutoksilisust (kopsukahjustust), kuigi see on üsna haruldane ja võib sagedamini põhjustada sarkoidoosist tingitud leukopeeniat. Nende ohutusprobleemide tõttu soovitatakse metotreksaati sageli toksilisuse vältimiseks kombineerida foolhappega. Ravi asatiopriiniga võib samuti põhjustada maksakahjustusi. Leflunomiidi kasutatakse metotreksaadi asendajana, võib-olla selle oletatava kopsutoksilisuse vähenemise tõttu. Mükofenoolhapet on edukalt kasutatud haiguse vaskulaarse vormi, neurosarkoidoosi (eriti kesknärvisüsteemi haaratuse korral; minimaalselt efektiivne müopaatia korral) ja kopsusarkoidoosi korral.

Kuna granuloomid on põhjustatud immuunsüsteemi rakkude, eriti T-rakkude kuhjumisest, on mõningast edu saavutatud immunosupressantide (tsüklofosfamiid, kladribiin, kloorambutsiil, tsüklosporiin), immunomoduleerivate ainete (pentoksüfülliin ja talidomiid) ja kasvajavastase nekroosifaktori (nt infliksimab) kasutamisel. , etanertsept, golimumab ja adalimumab).

Kliinilises uuringus ei näidanud tsüklosporiin kombinatsioonis prednisooniga märkimisväärset kasu prednisooni monoteraapiaga võrreldes kopsusarkoidoosiga inimestel, kuigi on tõendeid suurenenud toksilisusest tsüklosporiini lisamise tõttu steroididele, sealhulgas infektsioonid, pahaloomulised kasvajad (vähk), hüpertensioon, ja neerufunktsiooni häired. Sarnaselt kasutatakse kloorambutsiili ja tsüklofosfamiidi harva sarkoidoosi ravis nende kõrge toksilisuse tõttu, eriti nende potentsiaali tõttu põhjustada pahaloomulisi kasvajaid. Kliinilistes uuringutes on infliksimabi edukalt kasutatud kopsusarkoidoosi raviks mitmel inimesel. Seevastu etanertsept ei näidanud paaris kliinilises uuringus märkimisväärset efektiivsust veresoonte sarkoidoosiga inimestel. Samuti ei näidanud golimumab kasu kopsusarkoidoosiga patsientidel. Üks adalimumabi kliiniline uuring näitas umbes pooltel katsealustel ravivastust, mida võib täheldada ka infliksimabi puhul, kuid kuna adalimumab on paremini talutav, võib see olla infliksimabile parem.

Ursodeoksükoolhapet on edukalt kasutatud maksaga seotud juhtude raviks. Talidomiidi on kliinilises uuringus edukalt testitud ka refraktaarse pernio luupuse ravina, mis võib olla seotud selle TNF-i vastase toimega, kuigi selle efektiivsust kopsusarkoidoosi vastu kliinilises uuringus ei täheldatud. Nahahaigust saab edukalt ravida malaariavastaste ravimitega (nagu klorokviin ja hüdroksüklorokiin) ning tetratsükliini antibiootikumi minotsükliiniga. Malaariavastased ravimid on samuti näidanud efektiivsust sarkoidoosiga seotud hüperkaltseemia ja neurosarkoidoosi ravis. Siiski piirab malaariavastaste ravimite pikaajalist kasutamist nende potentsiaal põhjustada pöördumatut pimedaksjäämist ja seega vajadus korrapärase oftalmoloogilise läbivaatuse järele. See toksilisus on hüdroksüklorokviinil üldiselt väiksem kui klorokviinil, kuigi hüdroksüklorokviin võib häirida glükoosi homöostaasi.

Hiljuti on sarkoidoosi ravis testitud selektiivseid fosfodiesteraas 4 (PDE4) inhibiitoreid, nagu apremilast (talidomiidi derivaat), roflumilast ja vähem alatüübi selektiivset PDE4 inhibiitorit pentoksüfülliini. Väikeses avatud uuringus saavutati edukaid tulemusi naha sarkoidoosi ravis apremilastiga. Pentoksifülliini on edukalt kasutatud ägeda haiguse raviks, kuigi selle kasutamist piirab suuresti selle seedetrakti toksilisus (peamiselt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Juhtumiaruanded on toetanud rituksimabi, CD20-vastase monoklonaalse antikeha, efektiivsust ja praegu on käimas atorvastatiini kliiniline uuring sarkoidoosi raviks. On teatatud, et AKE inhibiitorid kutsuvad esile naha sarkoidoosi taandumise ja kopsuvormi paranemise, sealhulgas kopsufunktsiooni paranemise, kopsuparenhüümi remodelleerumise ja kopsufibroosi ennetamise ühes juhtumis. On leitud, et nikotiini plaastritel on sarkoidoosiga patsientidel põletikuvastane toime, kuigi haigust modifitseeriv toime nõuab täiendavaid uuringuid. Ühes kliinilises uuringus on tõestatud, et antimükobakterite ravi (ravimid, mis tapavad mükobaktereid, tuberkuloosi ja leepra tekitajaid) on osutunud tõhusaks kroonilise nahasarkoidoosi ravis. Ühes väikeses uuringus prooviti varajase eduga ka kvertsetiini kopsusarkoidi raviks.

Oma ebatavalise olemuse tõttu on meeste suguelundite sarkoidoosi ravi vastuoluline. Seega hõlmab diferentsiaaldiagnoos munandivähki, mistõttu mõned eksperdid soovitavad orhiektoomiat isegi siis, kui teistes elundites on tõendeid sarkoidoosi kohta. Uus lähenemisviis soovitas munandi, adnexa biopsiat ja suurima kahjustuse resektsiooni.

Prognoos

Haigus võib taanduda spontaanselt või muutuda krooniliseks ägenemiste ja remissioonidega. Mõnel inimesel võib see areneda kopsufibroosiks ja surmani. Ligikaudu pooled juhtudest mööduvad ilma ravita või lahenevad 12–36 kuu jooksul ja enamikul juhtudel 5 aasta jooksul. Mõnel juhul võib haigus siiski püsida mitu aastakümmet. Kaks kolmandikku inimestest saavutab remissiooni 10 aasta jooksul pärast diagnoosimist. Kui on haaratud süda, on prognoos üldiselt ebasoodsam, kuigi kortikosteroidid näivad olevat tõhusad atrioventrikulaarse juhtivuse parandamisel. Aafrika ameeriklaste jaoks on prognoos üldiselt ebasoodsam kui valgete ameeriklaste jaoks. Seda haigust põdevatel inimestel on risk haigestuda vähki märkimisväärselt, eriti kopsuvähki, lümfoomi ja muid sarkoidoosist mõjutatud organeid. Sarkoidoos-lümfoomi sündroomi korral kaasneb sarkoidiga lümfoproliferatiivsete häirete, näiteks mitte-Hodgkini lümfoomi, areng. Seda võib seostada sarkoidoosi puhul esinevate peamiste immunoloogiliste kõrvalekalletega. See võib järgneda ka vähile või ilmneda samaaegselt vähiga. On teatatud, et karvrakuline leukeemia, äge müeloidleukeemia ja äge müeloidleukeemia on seotud sarkoidoosiga.

Epidemioloogia

Sarkoidoos mõjutab kõige sagedamini mõlemast soost noori täiskasvanuid, kuigi uuringud on teatanud rohkem juhtudest naistel. Esinemissagedus on kõrgeim alla 40-aastastel ja haripunktis 20–29-aastastel; teist tippu täheldatakse üle 50-aastastel naistel.

Sarkoid esineb kogu maailmas kõigis rassides, keskmiselt 16,5 juhtu 100 000 mehe kohta ja 19 juhtu 100 000 naise kohta. See haigus on kõige levinum Põhjamaades ning suurim iga-aastane haigestumus (60 100 000 kohta) on Rootsis ja Islandil. Ühendkuningriigis on haigus esinemissagedus 16 inimest 100 000 kohta. USA-s esineb haigus sagedamini Aafrika päritolu inimestel kui valgetel, aastane esinemissagedus on vastavalt 35,5 ja 10,9 100 000 kohta. Sarkoidoos on vähem levinud Lõuna-Ameerikas, Indias, Hispaanias, Kanadas ja Filipiinidel. Tsöliaakiaga patsientidel võib olla suurem tundlikkus sarkoidoosi suhtes. On pakutud seost kahe häire vahel.

Lisaks täheldatakse sarkoidoosist mõjutatud isikutel hooajalist klastrite moodustumist. Kreekas diagnoositakse umbes 70% juhtudest igal aastal märtsis ja mais, Hispaanias umbes 50% juhtudest aprillist juunini ning Jaapanis diagnoositakse haigus peamiselt juunis ja juulis.

Erinevused levimuses kogu maailmas võivad olla vähemalt osaliselt tingitud sõeluuringuprogrammide puudumisest mõnes maailma piirkonnas ja seda varjavad muud granulomatoossed haigused, nagu tuberkuloos, mis võivad segada sarkoidoosi diagnoosimist seal, kus need on levinud. Lisaks võib eri rahvusest inimeste vahel esineda erinevusi haiguse raskusastmes. Mõned uuringud viitavad sellele, et Aafrika päritolu inimestel võivad haiguse sümptomid olla raskemad ja hajusamad kui valgenahalistel, kellel on suurem tõenäosus asümptomaatiliseks haiguseks. Manifestatsioonid näivad veidi varieeruvat sõltuvalt rassist ja soost. Erüteem esineb meestel palju sagedamini kui naistel ja valgenahalistel kui teistel rassidel. Jaapanlastel on tõenäolisem silma- ja südamekahjustused.

Sarkoidoos on tavalisem teatud ametite, sealhulgas tuletõrjujate, õpetajate, sõjaväelaste, pestitsiide kasutavates tööstusharudes töötavate inimeste, õiguskaitse ja meditsiinitöötajate seas. 11. septembri rünnakutele järgnenud aastal neljakordistus sarkoidoosi levimus (86 juhtumini 100 000 kohta).

Lugu

Seda haigust kirjeldas esmakordselt 1877. aastal dermatoloog Jonathan Hutchinson kui haigusseisundit, mis põhjustab näol, kätel ja kätel punast kõrgenenud löövet. Aastal 1888 võttis teine ​​dermatoloog Ernest Besnier kasutusele termini "ägenenud luupus". Hiljem 1892. aastal määrati luupus pernio histoloogia. 1902. aastal kirjeldas luukahjustusi esmakordselt kolmest arstist koosnev rühm. Aastatel 1909–1910 Uveiiti kirjeldati esmakordselt sarkoidoosi puhul ja seejärel märkis dr Schaumann 1915. aastal, et see on süsteemne seisund. Samal aastal kirjeldati ka kopsuhaaret. 1937. aastal kirjeldati esmakordselt uveoparotiidset palavikku ja 1941. aastal Löfgreni sündroomi. 1958. aastal toimus esimene rahvusvaheline sarkoidoosi konverents Londonis ja 1961. aastal USA-s Washingtonis samalaadne üritus. Seda nimetatakse ka Besnier-Becki haiguseks või Besnier-Beck-Schaumanni haiguseks.

Sarkoidoos ühiskonnas ja kultuuris

Sarkoidoosi ja muude granulomatoossete haiguste maailma ühendus (WASOG) on selle haiguse ja sellega seotud seisundite diagnoosimise ja raviga tegelevate arstide organisatsioon. WASOG annab välja ajakirja Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Lisaks on Sarkoidoosiuuringute Fond (FSR) pühendunud haiguse ja selle võimalike ravimeetodite teadusuuringute toetamisele.

Muretseti, et Maailma Kaubanduskeskuse rusudes töötavatel päästjatel on suurenenud sarkoidoosirisk.

2014. aastal märgiti Briti meditsiiniajakirjale Lancet saadetud kirjas, et Prantsuse revolutsioonijuht Maximilien Robespierre kannatas sarkoidoosi all, ja viitas sellele, et seisund põhjustas tema terroririigi juhina oleku ajal märgatava halvenemise.

Etümoloogia

Sõna sarkoidoos pärineb kreeka sõnast sarcο, "liha", järelliitest -eidos, mis tähendab "tüüpi", "sarnaneb" või "sarnane" ja -sis, mis on tavaline järelliide kreeka keeles, mis tähendab "seisund". Seega tähendab kogu sõna "toorest liha meenutavat olekut". Esimesed sarkoidoosi juhtumid tuvastati Skandinaavias 19. sajandi lõpus. uue patoloogilise üksusena, mis avaldub nahasarkoome meenutavate nahasõlmedena, siit ka algne nimetus.

Rasedus

Sarkoidoos üldiselt ei sega edukat rasedust ja sünnitust; östrogeenitaseme tõus sel perioodil võib avaldada isegi kerget positiivset immunomoduleerivat toimet. Enamikul juhtudel on haiguse kulg rasedusest sõltumatu, mõnel juhul paraneb ja väga harvadel juhtudel sümptomid süvenevad, kuigi tuleb märkida, et mitmed immunosupressiivsed ravimid (nagu metotreksaat, tsüklofosfamiid, asatiopriin) kortikosteroidiresistentne sarkoidoos on teratogeenne.

Sarkoidoos on süsteemne haigus, mille korral erinevates organites moodustuvad epiteelirakkude granuloomid. Granuloomid tekivad tavaliselt kopsudes, bronhide lümfisõlmedes ja mediastiinumis, kuid kahjustatud võivad olla ka teised organid: maks, silmad, nahk, harvem - süda, põrn, luud, lihased.

Kliinilised sümptomid sõltuvad granulomatoosse kahjustuse asukohast ja raskusastmest. Kopsusümptomite raskusaste võib ulatuda puudulikust kuni tõsise õhupuuduse ja (harva) hingamispuudulikkuseni.

• Epidemioloogia

  Sarkoidoos esineb peamiselt vanuses 20–40 aastat. Levinum põhjamaades. Maksimaalne levimus Skandinaavia riikides on kuni 60 patsienti 100 000 elaniku kohta. Venemaal oli Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia tuberkuloosi uurimisinstituudi andmetel 2001. aastal sarkoidoosi levimus 11,5 inimest 100 000 elaniku kohta. Ameerika Ühendriikides haigestuvad peamiselt afroameeriklased (levimus on 5–100 100 000 elaniku kohta).

• Klassifikatsioon
  • Kliinilised ja radioloogilised põhivormid
    • Intratorakaalsete lümfisõlmede sarkoidoos.
    • Kopsude ja intratorakaalsete lümfisõlmede sarkoidoos.
    • Kopsude sarkoidoos.
    • Hingamisteede sarkoidoos koos teiste organite kahjustusega.
  • Sarkoidoosi etapid
    • 0. staadium – rindkere röntgenpildil muutusi pole (5% juhtudest).
    • 1. etapp - rindkere lümfadenopaatia, kopsu parenhüüm ei muutu (50%).
    • 2. etapp - kopsude ja mediastiinumi juurte lümfadenopaatia kombinatsioonis kopsuparenhüümi patoloogiaga (30%).
    • 3. etapp - kopsuparenhüümi patoloogia ilma lümfadenopaatiata (15%).
    • 4. etapp - pöördumatu kopsufibroos (20%).

• ICD-10 kood
  • Sarkoidoos D86.
  • Kopsu sarkoidoos D86.0.
  • Lümfisõlmede sarkoidoos D86.1.
  • Kopsu sarkoidoos koos lümfisõlmede sarkoidoosiga D86.2.
  • Naha sarkoidoos D86.3.
  • Muude täpsustatud ja kombineeritud lokalisatsioonide sarkoidoos D86.8.
  • Täpsustamata sarkoidoos D86.9.

Ravi

• Raviplaan

  Paljud sarkoidoosi all kannatavad patsiendid kogevad spontaanseid remissioone. Asümptomaatilise kuluga või kergete kliiniliste ilmingutega patsiendid läbivad dünaamilise vaatluse ja korduvad kontrolluuringud: rindkere radiograafia, kopsufunktsiooni testid, kopsuväliste kahjustuste sõeluuring (üldkliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, EKG, maksa ja neerude ultraheli, silmaarsti uuringud ).

  Siseorganite (maks, neerud, süda) häirete ja endobronhiaalse kopsukahjustuse nähtude (obstruktiivsed muutused hingamisfunktsioonis) puudumisel võib ravi alustada GCS - budesoniidi (või samaväärse) inhaleerimisega ööpäevases annuses vähemalt 1200 mcg mõõdetud aerosoolina või nebulisaatori kaudu.

  Muudes olukordades (kui protsessis on kaasatud maks, neerud, süda), samuti kui inhalatsioonravi on ebaefektiivne, on näidustatud GCS süsteemne kasutamine. Prednisolooni (või samaväärsete) tablettide tavaline algannus on 40 mg päevas.

  Kui soovitakse kiiret ravitoimet, näiteks kiiresti progresseeruva raske ägenemise korral, võite alustada annusega 60 mg/päevas. Kliinilise pildi paranemist täheldatakse 2-4 nädala jooksul. Kopsufunktsiooni paranemine - 4-12 nädala jooksul. Kui dünaamika on positiivne, vähendatakse prednisolooni ööpäevast annust järk-järgult 10-15 mg-ni ja ravi jätkatakse selle annusega 6-12 kuud.

  Kui prednisolooni suured annused on halvasti talutavad, võib ravi alustada annusega 15 mg päevas, kuid see raviskeem võib olla ebaefektiivne ja vajada kas annuse suurendamist või tugevdamist teiste ravimitega.

  Optimaalne ravi kestus ei ole teada. Ravi enneaegne katkestamine või ebamõistlikult kiire annuse vähendamine võib põhjustada haiguse retsidiivi.

  • Patsiendid vajavad ravi olenemata haiguse staadiumist, kui see on olemas
    • Sümptomite suurenemine.
    • Füüsilise aktiivsuse piiramine.
    • Oluliselt halvenenud või halvenenud füüsilise funktsiooni näitajad.
    • Kopsude röntgenpildi halvenemine (õõnsuste teke, kopsufibroos, granuloomide arvu suurenemine, pulmonaalhüpertensiooni nähud).
    • Südame, silmade ja närvisüsteemi osalus patoloogilises protsessis.
    • Neeru- ja maksafunktsiooni kahjustus või puudulikkus.

Aleksander Andrejevitš Vizel
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Kaasani meditsiiniülikooli ftiisiopulmonoloogia osakond
Marina Elisovna Guryleva
Kaasani Meditsiiniülikooli Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi biomeditsiini eetika ja meditsiiniõiguse osakond meditsiiniajaloo kursusega

Arstid on kolm sajandit teinud jõupingutusi, et mõista haiguse olemust, mida Norra dermatoloog Caesar Beck nimetas sarkoidoosiks. Teame, et tegemist on juhtumiteta granulomatoosiga, võime selle suure tõenäosusega röntgenuuringul ära tunda, oleme Löfgreni sündroomi hästi uurinud... Samas me ei tea, mis seda haigust põhjustab, seega on kõik terapeutilised sekkumised. suunatud tagajärjele, mitte põhjusele. Sellises olukorras peaks igasugune meditsiiniline või muu meditsiiniline sekkumine juhinduma ennekõike põhimõttest "ära kahjusta". Seetõttu on vaja kindlaks määrata, kus ja millal sarkoidoosiga patsiente ravida.

Kus ravida?

Kui TB-teenuse juhtroll intratorakaalse sarkoidoosi varajases avastamisel peaks säilima, tuleks nende patsientide tuberkuloosihaiglates viibimine uuesti läbi mõelda. Vähemalt on ebainimlik ravida tuberkuloosita patsienti hormoonide ja tsütostaatikumidega samas kliinikus patsientidega, kelle rögast kasvatatakse 30–50% juhtudest tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentseid mükobaktereid. Tuberkuloosivastastes asutustes määratakse sarkoidoosihaigetele sageli ennetus- või diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuberkulostaatilisi ravimeid, mis tekitab uusi probleeme.

Kui tuberkuloosiarst soovib end kaitsta patsiendi hagi eest, peaks ta saama patsiendi teadliku nõusoleku, milles on selgelt kirjas tuberkuloosi haigestumise oht.

Üsna kaua aega tagasi tegid ftisiopeedid ettepaneku pidada diferentsiaaldiagnostika perioodil (registreerimisgrupp 0) tuberkuloosivastastes dispanseris sarkoidoosiga laste üle arvestust ja seejärel jälgida neid kohaliku lastearsti juures, viies läbi korduvaid ravikuure lastehaiglates. Samuti tehakse ettepanek tühistada tuberkuloosivastaste asutuste ambulatoorse registreeringu 8. rühm ja edastada teave sarkoidoosihaigete kohta elukohajärgsesse kliinikusse.

See küsimus jääb lahtiseks, tegelikkuses on mõned patsiendid endiselt ftisiaatrite patrooni all ja saavad isoniasiidi koos prednisolooniga, samas kui teist osa jälgitakse pulmonoloogiakeskustes või instituutides.

Meie kogemus näitab patsientide jälgimise otstarbekust multidistsiplinaarsetes diagnostikakeskustes, kus päevahaiglates saab 2–3 päeva jooksul läbi viia kõik vajalikud mitteinvasiivsed uuringud. Diagnoosi tsütoloogiline ja histoloogiline kontrollimine on kõige parem läbi viia onkoloogia dispanseri rindkere osakondades.

Kaasaegsetes tingimustes on pulmonoloogiaosakonnad sageli täidetud raske destruktiivse kopsupõletikuga patsientidega ja mittenakkuslike patsientide viibimine seal pole vähem ohtlik kui tuberkuloosivastastes asutustes.

Sarkoidoosihaigete ravi on meie arvates kõige parem läbi viia ambulatoorselt, koondades need patsiendid piirkondlikesse (piirkondlikesse, piirkondlikesse, vabariiklikesse) keskustesse 1–2 spetsialisti järelevalve all piirkonna kohta. Erandjuhtudel (alla 10%) tuleb patsiente hospitaliseerida spetsialiseeritud osakondades: neurosarkoidoosi korral - neuroloogiaosakonda, südame sarkoidoosi korral - kardioloogia osakonda, nefrosarkoidoosi korral - nefroloogiaosakonda jne. Need patsiendid vajavad kõrgelt kvalifitseeritud hooldust ja kalleid jälgimismeetodeid, mis on kättesaadavad ainult sellistele "organite" spetsialistidele. Seega täheldasime 3 südame sarkoidoosiga patsienti, kellele tehti Holteri jälgimine, ja neurosarkoidoosiga teismelist, keda raviti neurokirurgia osakonnas aju magnetresonantstomograafia (MRI) kontrolli all. Sel juhul oli juhtiva konsultandina ftisiopulmonoloog, kes tegeleb pidevalt sarkoidoosiga. Tuleks veel kord meelde tuletada, et ICD_10 järgi klassifitseeritakse sarkoidoos klassi "Vere-, vereloomeorganite haigused ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired".

Millal ravi alustada?

Sarkoidoosiga patsientide jälgimise ülemaailmne ja kodumaine kogemus näitab, et kuni 70% äsja tuvastatud juhtudest võib kaasneda spontaanne remissioon. Seetõttu on soovitatav kinni pidada 1999. aasta rahvusvahelisest lepingust, mille kohaselt peaks sarkoidoosihaigete jälgimine olema kõige intensiivsem esimese kahe aasta jooksul pärast diagnoosimist, et selgitada välja prognoos ja ravivajadus. I etapi puhul piisab vaatlusest kord 6 kuu jooksul. II, III, IV etapi puhul tuleks seda teha sagedamini (iga 3 kuu järel). Terapeutiline sekkumine on näidustatud raske, aktiivse või progresseeruva haigusega patsientidele. Pärast ravi lõpetamist tuleb kõiki patsiente, olenemata radioloogilisest staadiumist, jälgida vähemalt 3 aastat.

Hiline jälgimine ei ole vajalik enne, kui ilmnevad uued sümptomid (vanad süvenevad) või ilmnevad haiguse kopsuvälised ilmingud. Stabiilne asümptomaatiline I staadium ei vaja ravi, kuid vajab pikaajalist jälgimist (vähemalt kord aastas). Patsiendid, kellel on püsiv haigus II, III ja IV staadiumis, sõltumata sellest, kas ravi on ette nähtud või mitte, vajavad samuti pikaajalist jälgimist vähemalt kord aastas. Patsiendid, kelle remissiooni põhjustas glükokortikosteroidide (GCS) määramine, vajavad suuremat tähelepanu, kuna nende seas esineb sagedamini ägenemisi ja retsidiive. Spontaanse remissiooniga patsientidel on haiguse progresseerumine või retsidiivid haruldased. Tõsiste kopsuväliste ilmingutega patsiendid vajavad pikaajalist jälgimist, olenemata protsessi radiograafilisest etapist.

Arvamused sümptomite kohta, mis nõuavad steroid- või tsütotoksilist ravi, on endiselt vastuolulised. Patsientidel, kellel on sellised haiguse ilmingud nagu nahakahjustused, eesmine uveiit või köha, kasutatakse paikseid kortikosteroide (kreemid, tilgad, inhalatsioonid). GCS-i süsteemne ravi viiakse läbi süsteemsete kahjustustega patsientidel kaebuste suurenemise korral. Südamekahjustuse, närvisüsteemi kahjustuse, hüperkaltseemia ja silmakahjustuste korral, mis ei allu lokaalsele ravile, on hädavajalik süsteemne hormoonravi. GCS-i süsteemse ravi kasutamine muude kopsuväliste ilmingute ja kopsukahjustuste korral on enamiku arstide sõnul näidustatud ainult sümptomite progresseerumisel. Patsiendid, kellel on püsivad muutused kopsudes (infiltratsioon) või järkjärguline hingamisfunktsiooni halvenemine (eluvõime ja DLCO), vajavad süsteemset ravi kortikosteroididega, isegi kui puuduvad muud sümptomid.

Hormoonravi alustamise otsustamisel peab arst kaaluma kõrvaltoimete prognoositavat ohtu ja eeldatavat kasu patsiendile. Viimasel ajal oleme alustanud ravi alternatiivsete, õrnade raviskeemidega ja see annab julgustavaid tulemusi.

Kuidas ravida?

Paljud uuringud on näidanud, et lühikesed ravikuurid adrenokortikotroopse hormooni või kortikosteroididega võivad avaldada soodsat mõju röntgenülesvõtetel tuvastatud infiltratiivsetele muutustele ning pikaajaline ravi kortikotroopsete hormoonidega viib granuloomide taandumiseni, mida on tõestatud korduvates biopsiates. Kortikosteroidide suukaudne kasutamine toob tavaliselt kaasa hingamisteede sümptomite leevenemise, röntgenpildi ja kopsufunktsiooni (RPF) paranemise.

Kuid pärast ravi lõpetamist ilmnevad üsna sageli sümptomite taastumine ja radioloogiline halvenemine (mõnes rühmas täheldati ägenemisi 2 aasta jooksul pärast ravi lõppu enam kui 1/3 patsientidest).

Peamised ravimid sarkoidoosi raviks:

süsteem GCS; inhaleeritavad kortikosteroidid; metotreksaat; klorokviin ja hüdroksüklorokviin; pentoksüfülliin, infliksimab; antioksüdandid.

Süsteem GCS

Peamised sarkoidoosi raviks kasutatavad ravimid on prednisoloon ja teised kortikosteroidid: metüülprednisoloon, triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon annustes, mis vastavad 20–40 mg prednisoloonile. Khomenko A.G. jt soovitavad määrata 20–40 mg prednisolooni 2–3 kuuks, seejärel vähendada annust järk-järgult 3–4 kuu jooksul 1/4 tableti võrra 4 päeva jooksul (5 mg iga 2 nädala järel), säilitusannuseid (5–10). mg) kasutamine mitmest kuust kuni 1–1,5 aastani. Säilitusraviks eelistatakse prednisolooni. Patsientidele soovitatakse valgu ja kaaliumi, vitamiinide, diureetikumidega rikastatud dieeti, piirata vedeliku tarbimist, lauasoola ja vürtsikat toitu. Välja on töötatud vahelduva ravi skeemid.

Kostina Z.I. jt soovitavad prednisolooni või metüülprednisolooni 25–30 mg päevas, vähendades annust 5 mg võrra iga 3–4 nädala järel (üldine kuur 2200–2500 mg) kombinatsioonis teiste mittehormonaalsete ravimitega. Borisov S.E. ja Kupavtseva E.A. teatasid positiivsest kogemusest sarkoidoosiga patsientide ravimisel suukaudse GCS-iga algannusega 0,5 mg/kg päevas.

Väikesed GCS-i annused (kuni 7,5 mg/päevas) kombinatsioonis delagili ja E-vitamiiniga põhjustasid kõrvaltoimeid 2–3 korda harvemini, kuid olid ebaefektiivsed infiltraatide, konfluentssete kahjustuste, hüpoventilatsiooniga piirkondade, ulatusliku leviku ja hingamishäiretega patsientidel. funktsioon (eriti obstruktiivne), bronhide sarkoidoosiga.

Äsja diagnoositud sarkoidoosiga ja korduva haigusega patsientidel on soovitatav läbi viia pulssravi. Meetod seisneb prednisolooni väljakirjutamises annuses 5 mg/kg intravenoosselt (200 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta kiirusega 40–60 tilka minutis) kolm korda 3-päevase intervalliga ja suukaudselt annuses 0,5 mg/kg päevas 2 päeva jooksul pärast iga intravenoosset süsti. Pärast pulssravi vähendatakse prednisolooni ööpäevast annust järk-järgult 0,5-lt 0,25 mg/kg ühe kuu jooksul, seejärel vähendatakse annust iganädalaselt 2,5 mg-ni 0,15 mg/kg-ni.

Säilitusravi selle annusega jätkub kuni 6 kuud.

Löfgreni sündroomi korral on süsteemsete kortikosteroidide kasutamine soovitatav ainult äärmuslikel juhtudel. Seda tüüpi haigusel on enamikul juhtudel hea prognoos, kuigi selle kliiniline pilt teeb patsiendile väga murelikuks ja hirmutab arsti. Soovitav on kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, pentoksüfülliini, E-vitamiini.

Inhaleeritavad kortikosteroidid

Bronhiaalastma raviks viiakse läbi inhaleeritavate kortikosteroidide (ICS) pidevat täiustamist, mis enamikul juhtudel võimaldab haigust kontrolli alla saada. Sarkoidoosi ICS-i kasutamise tulemused on vähem optimistlikud. Siiski võime nõustuda arvamusega, et süsteemse kahjustuseta kopsusarkoidoosi korral on soovitatav alustada ICS-iga.

Ilkovich M.M. jt näitasid, et flunisoliidi sissehingamine 500 mikrogrammi 2 korda päevas sarkoidoosi I ja II staadiumiga patsientidel 5 kuu jooksul põhjustab protsessi oluliselt positiivset röntgendünaamikat võrreldes ravimata patsientidega ja süstoolse rõhu languse kopsudes. arter. Teadlaste sõnul ei seostata ICS-i eelist mitte ainult süsteemsetele ravimitele iseloomulike kõrvaltoimete puudumisega, vaid ka otsese toimega sihtorganile. Täheldati inhaleeritavate ja süsteemsete kortikosteroidide järjestikuse ja kombineeritud kasutamise teostatavust II ja kõrgema staadiumi sarkoidoosi korral. Meil on ka positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosi pikaajalises kontrollis inhaleeritava flunisoliidiga. St. George'i haigla (London) töötajad viisid läbi kirjandusandmete metaanalüüsi GCS-i kasutamise kohta kopsusarkoidoosi korral. Ravi hõlmas 66 täiskasvanud patsienti, kellel oli histoloogiliselt kinnitatud kopsusarkoidoos ja kes said ICS-i budesoniidi annuses 0,8–1,2 mg päevas. On tõestatud, et sarkoidoosi kergete vormide, eriti tugeva köha korral, on budesoniidi kasutamine 6 kuud paljutõotav. Samal ajal ei täheldatud olulist mõju röntgenpildile.

Metotreksaat

See ravim töötati välja ja uuriti hästi reumatoloogias. See kuulub antimetaboliidide rühma ja on struktuurilt sarnane foolhappega. Metotreksaadiga ravi ajal tekkiv terapeutiline efektiivsus ja toksilised reaktsioonid on suures osas määratud ravimi antifolaadi omadustega. Kirjanduses on palju uuringuid, mis kirjeldavad sarkoidoosi edukat ravi metotreksaadiga.

Väikestes annustes (7,5–15 mg üks kord nädalas) on metotreksaat näidustatud sarkoidoosi refraktaarsete vormide raviks, eriti nende puhul, mis mõjutavad luu-lihassüsteemi ja nahka.

Meil on piiratud kogemused II–III staadiumi sarkoidoosiga patsientide ravimisel selle ravimiga kõrge efektiivsusega (75% juhtudest). Pikaajalise ravi korral, isegi väikeste metotreksaadi annuste korral, on üle 12 kuu pikkuse ravi korral vajalik maksafunktsiooni jälgimine ja maksa biopsia.

Klorokviin ja hüdroksüklorokiin

Klorokiini ja hüdroksüklorokviini on sarkoidoosi jaoks pikka aega laialdaselt kasutatud. Kodumaistes uuringutes soovitatakse klorokiini (Delagil) sageli sarkoidoosi varases staadiumis, enne hormoonide määramist. Sharma O.P. näitasid klorokviinfosfaadi efektiivsust neurosarkoidoosi korral patsientidel, kes talusid GCS-i või ei talu GCS-i. Kõige informatiivsemaks diagnoosimis- ja vaatlusmeetodiks osutus gadoliiniumipõhiste kontrastainetega MRT.

Hüdroksüklorokviin (plaquenil) 200 mg ülepäeviti 9 kuu jooksul võib olla kasulik naha sarkoidoosi ja hüperkaltseemia raviks. Mõlemad ravimid võivad põhjustada pöördumatuid nägemiskahjustusi, mis nõuavad pidevat silmaarsti jälgimist.

TNF antagonistid

Kasvajanekroosifaktor (TNF) mängib olulist rolli granuloomide moodustumisel ja sarkoidoosi progresseerumisel. Seetõttu on viimastel aastatel intensiivselt uuritud ravimeid, mis vähendavad selle tsütokiini aktiivsust. Nende hulka kuuluvad pentoksifülliin, kurikuulsalt teratogeenne talidomiid, ja infliksimabi, kimäärsed monoklonaalsed antikehad, mis spetsiifiliselt inhibeerivad TNF-i.

Meil on positiivne kogemus II staadiumi sarkoidoosiga patsientide ravimisel pentoksifülliiniga. Joonis illustreerib ravi mõju pentoksifülliiniga (200 mg 3 korda päevas pärast sööki) kombinatsioonis E-vitamiiniga 1 aasta jooksul. Baughman R.P. ja alumine E.E. soovitada infliksimabi kroonilise refraktaarse sarkoidoosi korral, kui see on olemas luupus pernio.

Antioksüdandid

Sarkoidoosi korral on organismi antioksüdantide varude ammendumise taustal kindlaks tehtud vabade radikaalide reaktsioonide järsk intensiivistumine. See asjaolu on aluseks antioksüdantide kasutamisele, mille hulgas on kõige sagedamini ette nähtud tokoferool (E-vitamiin). Kodumaises praktikas on naatriumtiosulfaadi intravenoosset manustamist kasutatud juba aastaid, kuid siiani pole läbi viidud uuringuid, mis usaldusväärselt tõestaksid selle mõju sarkoidoosi kulgemisele.

N-atsetüültsüsteiinil (ACC, fluimutsiil) on ka antioksüdantsed omadused.

Muud ravimid ja meetodid

Sarkoidoosi ravis kasutatakse erinevate rühmade ravimeid, nagu asatiopriin (tsütostaatiline ja immunosupressant), tsüklofosfamiid (tugeva immunosupressiivse toimega kasvajavastane ravim), tsüklosporiin A (immunosupressant, mis pärsib rakulise ja humoraalse immuunsuse reaktsioone), kolhitsiin ( alkaloid), isotretinoiin (dermatoprotektor), ketokonasool (fungitsiidne ja antiandrogeenne ravim) ja paljud teised. Kõik need nõuavad täiendavat uurimist kontrollitud uuringutes.

Erilist tähelepanu väärib Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia tuberkuloosi keskse uurimisinstituudi kogemus, mille töötajad kasutavad sarkoidoosi raviks edukalt kehaväliseid meetodeid. Sarkoidoosi korduvate ägenemiste ja veres märkimisväärse hulga immuunkomplekside korral on näidustatud plasmaferees. Lümfotsüütide kehaväline modifitseerimine (EML) prednisolooniga mõjutab kõige aktiivsemalt interstitsiaalset protsessi kopsukoes, mis põhjustab alveoliidi ilmingute märkimisväärset vähenemist ja tsüklosporiiniga EML, vastupidi, avaldab granulomatoossele protsessile suuremat mõju. EML-i toimemehhanism on kaudne T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse vähenemise ja põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise kaudu.

10–14-päevasel paastu-dieetteraapial on neerupealiste koorele ergutav, antioksüdantne ja immunoloogilist seisundit moduleeriv toime. See on kõige tõhusam I ja II staadiumi kopsusarkoidoosiga patsientidel, kelle haigus ei kesta kauem kui 1 aasta. Haigetele on pikema paastumine näidustatud abimeetodina koos GCS-iga.

Viimastel aastatel on kopsusiirdamisest saanud tõeline operatsioon paljudes maailma riikides. Siirdamise näidustused võivad hõlmata III–IV staadiumi kopsusarkoidoosi raskeid vorme. Elulemus pärast kopsusiirdamist esimesel aastal on kuni 80%, 4 aasta jooksul kuni 60%. Võitlus siirdamise äratõukereaktsiooni vastu on oluline. USA, Suurbritannia, Norra ja Prantsusmaa kliinikutel on positiivne kogemus sarkoidoosi kopsusiirdamisel.

Järeldus

Lahtiseks jääb küsimus sarkoidoosi ravi koha ja meetodite kohta. Arstiteaduse praegune arengutase tagab vaid kontrolli sümptomite üle, kuid siiani pole veenvaid tõendeid selle kohta, et mõni ravimeetod võib sarkoidoosi kulgu muuta.

Pulmonoloogidel, reumatoloogidel, ftisiaatritel, immunoloogidel ja paljude teiste meditsiiniharude spetsialistidel on palju tööd, et selgitada sarkoidoosi etioloogiat ja otsida vihjeid selle ravimiseks.

Viited

1. Amineva L.Kh. Sarkoidoosiga patsientide diagnoosimine, ravi ja jälgimine: Lõputöö kokkuvõte. ...kann. kallis. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Laup. teaduslik tr., pühendatud nimelise Phthisiopulmonology uurimisinstituudi MMA 80. aastapäev. NEED. Sechenov. M., 1998. Lk 62.

3. Ilkovich M.M. ja teised // Ter. arhiiv. 1996. nr 3. Lk 83.

4. Ilkovich M.M. ja teised // Pulmonoloogia. 1999. nr 3. Lk 71.

5. Kostina Z.I. ja teised // Probl. toru 1995. nr 3. Lk34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Probleem toru 1982. nr 7. Lk 37.

7. Ozerova L.V. ja teised // Probl. toru 1999. nr 1. Lk 44.

8. Romanov V.V. // Probleem toru 2001. nr 3. Lk 45.

9. Khomenko A.G. ja teised sarkoidoos kui süsteemne granulomatoos. M., 1999.

10. Shilova M.V. ja teised // Probl. toru 2001. nr 6. Lk 6.

11. Baughman R.P., Alam-E.E. // Sarkoidoos Vasc. Hajus kopsud. 2001. V. 18. Nr 1. Lk 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Arst. 1998. V. 58. Nr 9. Lk 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. Lk 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2000. nr 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. nr 9. Lk 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. nr 4. Lk 843.

Tsiteerimiseks: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarkoidoos: rahvusvahelised lepitusdokumendid ja soovitused // RMJ. 2014. nr 5. Lk 356

Sarkoidoos on tänapäeva mõistes tundmatu olemusega epiteelirakkude multiorgani granulomatoos. Sarkoidoos esineb kõigis maailma riikides, mõjutades igas vanuses, rassis ja soost inimesi, kuid sagedamini täheldatakse seda 20–40-aastastel täiskasvanutel, afroameeriklastel ja Skandinaavia riikide elanikel. Sümptomid ja raskusaste varieeruvad olenevalt soost ja rassist, kusjuures sarkoidoos on afroameeriklastel raskem kui kaukaaslastel. Kopsuvälised ilmingud on populatsioonide lõikes erinevad: afroameeriklastel on suurem krooniline uveiit, põhjaeurooplastel valusad nahakahjustused ning jaapanlastel südame- ja silmakahjustused. Venemaal ei täheldatud sarkoidoosi kulgu etnilisi tunnuseid, domineerivad haiguse rindkeresisesed ilmingud.

Esimene rahvusvaheline sarkoidoosileping, mis avaldati 1999. aastal, on endiselt aktuaalne. Kaasaegsed diagnostikameetodid võimaldavad diagnoosi panna üsna suure täpsusega. Selle haiguse ravi on aga pideva arutelu objektiks, mille tulemuseks on üks üldine kokkuvõte: kui me ei tea haiguse põhjust ega suuda seda mõjutada, siis peaks ravi olema suunatud ennetamisele või kontrolli alla saamisele. elundikahjustused, sümptomite leevendamine ja patsientide elukvaliteedi parandamine. Ravi määramisel tuleb kaaluda oodatavat kasu võimalike kõrvalnähtude (AE) ja pikaajaliste tagajärgedega.

Granulomatoosne põletik kopsudes võib tekkida mitmel põhjusel, sealhulgas spetsiifilise antigeeni olemasolul, mis kutsub esile granulomatoosse vastuse. Paradoksaalsel kombel on sellise reaktsiooni prototüüp kopsutuberkuloos, mille puhul mikroorganism on provotseeriv antigeen. Pole kahtlust, et tuberkuloosi ravi eesmärk on patogeeni hävitamine ja makroorganismi puhastamine sellest. Tuberkuloosi granulomatoosse põletiku ravi antigranulomatoossete immunosupressiivsete ravimitega on ebatõenäoline. Seda seisukohta kinnitab tõsine oht haigestuda tuberkuloosi infliksimabi saavatel patsientidel.

Sarkoidoosiga patsientide ravi toimub reeglina pulmonoloogi osalusel ja kopsuväliste ilmingute korral on vaja multidistsiplinaarset lähenemist. Patsient peab silmakahjustuse korral konsulteerima silmaarstiga, südamekahjustuse korral kardioloogiga, närvisüsteemi kahjustuse korral neuroloogiga, neerukahjustuse korral nefroloogiga jne. Tänapäeval tunnistavad rahvusvahelised sarkoidoosieksperdid, et märkimisväärne osa sarkoidoosiga patsientidest ei vaja ravi , samas kui on patsiente, kes vajavad kindlasti ravi.

Ravi efektiivsuse hindamisel on oluline õigesti valida parameetrid, millele tugineme protsessi aktiivsuse hindamisel ning tõenäoliste ägenemiste ja retsidiivide prognoosimisel. Objektiivsete hindamiskriteeriumitena kasutatakse kiirgusmustri ja hingamisfunktsiooni halvenemist (vingugaasi forsseeritud eluvõime ja difusioonivõime), suurenenud õhupuudust ja suurenenud vajadust süsteemse ravi järele. Kui immunosupressiivne ravi katkestatakse, on sarkoidoosi retsidiivide määr vahemikus 13 kuni 75%. Enamik uuringuid ei määratle ägenemist selgelt. On suur oht, et sarkoidoosi ägenemist peetakse ekslikult retsidiiviks.

Hiljuti avaldati ülevaateartikkel, milles autorid tõid välja, et sarkoidoosi ägenemised ei pruugi olla sarkoidoosi tõelised ägenemised, vaid pigem olukord, kus haigus tegelikult püsib ja kliiniline vastus on vaid ajutine paranemine vastusena käimasolevale immunosupressiivsele ravile. Kuna me ei tea, milline antigeen sarkoidoosi põhjustab, on raske kindlaks teha, kas see antigeen on organismist väljutatud ja kas haigus on ka tegelikult remissioonile läinud. Samas töös rõhutatakse, et varem kättesaadavad sarkoidoosi aktiivse granulomatoosse põletiku markerid, sealhulgas seerumi angiotensiini konverteeriv ensüüm, gallium-67 skaneerimise tulemused, bronhoalveolaarse loputusvedeliku analüüs, muutuvad sageli tõhusa ravi mõjul ega saa olla retsidiivi ennustajad, eriti gallium. -67 omastamist, mida glükokortikosteroidide (GCS) kasutamine pärsib kiiresti, sõltumata mõjust sarkoidoosile.

Protsessi aktiivsuse ja ravi efektiivsuse kaasaegsete ja usaldusväärsete kriteeriumidena on välja pakutud hinnata lahustuva interleukiini (IL)-2 retseptori taset vereseerumis ning positronemissioontomograafia (PET) tulemust 18F-fluorodesoksüglükoosiga. (FDG). Hiljuti avaldatud uuring näitas sarkoidoosiga patsientide jälgimise teostatavust, hinnates lahustuva IL-2 retseptori taset ja FDG PET-i. Nende punktide kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid, kuid nende tulemustel võib olla suurem kliiniline ja rahaline tähtsus. FDG PET on kallis uuring, kuid selle meetodi mõistlik kasutamine võimaldab arstidel piirata teiste kallimate või potentsiaalselt kahjulike raviskeemide kasutamist. Veelgi enam, lahustuva IL-2 retseptori püsivalt kõrgenenud tase ja muutused FDG PET-skaneeringutel toetavad ideed, et paljud sarkoidoosi ägenemised on tegelikult kroonilise sarkoidoosi ilming, mida immunosupressiivne ravi osaliselt alla surub, ja haiguse tegelikku remissiooni ei saavutata. .

2013. aastal töötas Rahvusvaheline Sarkoidoosi ja Kopsu Granulomatoosi Assotsiatsioon (WASOG) välja konsensuslikud juhised sarkoidoosi raviks, mille põhiseisukohad on toodud allpool.

Sarkoidoosi raviks kasutatavad ravimid

GCS-i peetakse esmavaliku ravimiteks sarkoidoosiga patsientidele, kelle ravi on näidustatud. Enamikul patsientidel vähendavad suukaudsed kortikosteroidid süsteemset põletikku, aeglustades, peatades ja isegi ennetades elundikahjustusi. GCS-i võib määrata monoteraapiana või kombinatsioonis teiste ravimitega. Soovitatav päevane annus varieerub vahemikus 3 kuni 40 mg päevas (ja ainult pulssravi korral 1000 mg üks kord), vähendades seda vähemalt 9...12 kuud. GCS-i kasutamise tagajärjed võivad olla suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, kehakaalu tõus, katarakt ja glaukoom. GCS-i pikaajalisel kasutamisel on soovitatav tuvastada ja ravida osteoporoosi ning läbida silmaarsti kontroll. Samuti on vaja jälgida vererõhku, kehakaalu, vere glükoosisisaldust ja luutihedust. Nahakahjustuste korral on soovitatav kasutada paikseid kortikosteroide või süstida kahjustatud piirkonda, silmatilgad on ette nähtud. Inhaleeritavad kortikosteroidid võivad olla kasulikud tõestatud bronhide hüperreaktiivsuse ja köha sündroomi korral.

Hüdroksüklorokviin. Sarkoidoosi ravis on see malaariavastane ravim kõige tõhusam naha-, liigesekahjustuste ja hüperkaltseemia korral annuses 200-400 mg/päevas. Hüdroksüklorokiini võtmisel on võimalik nägemiskahjustus, maksa- ja nahamuutused. Silma toksilisuse (makulotoksilisuse) tõttu iga 6 kuu järel. Näidustatud on silmaarsti läbivaatus. Naha- ja kopsusarkoidoosi raviks kasutatakse teist malaariavastast ravimit, klorokiini. See põhjustab tõenäolisemalt kui hüdroksüklorokviin seedetrakti ja silmaga seotud kõrvaltoimeid ning seetõttu kasutatakse seda harvemini.

Metotreksaat on praegu üks enim uuritud ja sagedamini välja kirjutatud sarkoidoosi steroidide asendusravimeid. Võrreldes teiste sarkoidoosis kasutatavate tsütotoksiliste ainetega on see ravim väga tõhus, madala toksilisuse ja madala hinnaga. Metotreksaat on foolhappega seotud ensüümide struktuurne antagonist. Kõige olulisem ensüüm on dihüdrofolaadi reduktaas. Folaadist sõltuvad ensüümid osalevad DNA ja RNA sünteesis. Metotreksaadi mõjutee põletikulistele haigustele on teada vaid osaliselt (toimemehhanismid on põletikuvastased, immunomoduleerivad ja antiproliferatiivsed). 2013. aastal töötasid WASOG-i eksperdid välja juhendid metotreksaadi kasutamiseks sarkoidoosi korral ja mitte ainult ei avaldanud neid, vaid lõid ka nutitelefonidele ja tahvelarvutitele mõeldud mobiilirakenduse, mis võimaldab juhendit kasutada ja seda oma kliiniliste juhtumitega täiendada.

1) teise rea ravim:

• kui see on steroidide suhtes vastupidav;
• steroidide põhjustatud kõrvaltoimete puhul;
• steroidi annuse vähendamise vahendina;

2) esmavaliku ravim mono- või kombineeritud ravina steroididega.

Seda ravimit soovitavad eksperdid eriti sageli neurosarkoidoosi jaoks. Sarkoidoosi korral võetakse metotreksaati suukaudselt annuses 2,5-15 mg üks kord nädalas. Neurosarkoidoosi ning südame ja silmade sarkoidoosi korral võivad annused olla kuni 25 mg üks kord nädalas. Subkutaanset manustamist võib soovitada talumatuse või ebapiisava ravivastuse korral. Seedetrakti kõrvaltoimete, sealhulgas mukosiidi korral on soovitatav jagada suukaudne annus kaheks osaks 12-tunnise perioodi jooksul. Ravim on toksiline maksale ja veresüsteemile ning võib põhjustada kopsufibroosi. See eritub peamiselt uriiniga. Iga 1-3 kuu tagant. On vaja läbi viia üldine kliiniline vereanalüüs, maksa- ja neerufunktsiooni testid. Neerupuudulikkuse korral (seerumi kreatiniin >1,5; glomerulaarfiltratsiooni kiirus) on vajalik annuse kohandamine või üleminek teisele ravimile<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Asatiopriin. WASOG-i eksperdid märkisid, et on olemas piiratud arv uuringuid, mis näitavad, et asatiopriin on sarkoidoosi ravis sama efektiivne kui metotreksaat. Seda kasutatakse metotreksaatravi vastunäidustuste korral, nagu neeru- või maksafunktsiooni häired. Ravim on ette nähtud annuses 50-200 mg / päevas. Asatiopriini võtmisel võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed: vere- ja seedetrakti reaktsioonid, düspepsia, suuhaavandid, müalgia, nõrkus, kollatõbi ja nägemise ähmastumine. On tõestatud, et asatiopriin põhjustab tõenäolisemalt kui metotreksaat oportunistlikke infektsioone ja kalduvust pahaloomuliste kasvajate tekkeks. Mõned arstid soovitavad enne asatiopriini esmakordset väljakirjutamist hinnata tiopüriini S-metüültransferaasi taset, kuna selle puudus suurendab toksiliste reaktsioonide tekke riski. Teised soovitavad teha täieliku vereanalüüsi 2. ja 4. nädala pärast. pärast ravi alustamist. Iga 1-3 kuu tagant. Tuleb teha üldine kliiniline vereanalüüs, maksa- ja neerufunktsiooni testid.

Mükofenolaatmofetiil töötati välja siirdamise äratõukereaktsiooni vältimiseks ja praegu on see ette nähtud mitmete autoimmuun- ja põletikuliste haiguste, sealhulgas reumatoidartriidi ja luupusnefriidi raviks. Mõned tähelepanekud on näidanud selle efektiivsust sarkoidoosi ravis. Soovitatavad annused on 500-1500 mg 2 korda päevas. Mükofenolaatmofetiiliga seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhulahtisus, leukopeenia, sepsis ja oksendamine. Võrreldes asatiopriiniga kaasnevad selle kasutamisega sagedamini oportunistlikud infektsioonid ja pahaloomulised kasvajad. Soovitatav vähemalt iga 3 kuu tagant. teha üldine kliiniline vereanalüüs, maksa- ja neerufunktsiooni testid.

Leflunomiid on tsütotoksiline aine, mida kasutatakse reumatoidartriidi raviks monoteraapiana või kombinatsioonis metotreksaadiga. Sarkoidoosi korral on selle kasutamise näidustused silma- ja kopsukahjustused. Soovitatavad annused on 10-20 mg päevas. Võimalikud on veresüsteemi reaktsioonid ja hepatotoksilisus. Kuigi kogemused selle ravimiga on piiratud, võib see olla alternatiiviks patsientidele, kes ei talu metotreksaati. Tolerantsuse jälgimiseks on soovitatav teha iga 1-3 kuu järel üldine kliiniline vereanalüüs, maksa- ja neerufunktsiooni testid. Kui tekib tõsine toksiline reaktsioon, määratakse kolestüramiin.

Suure toksilisuse tõttu on tsüklofosfamiid tavaliselt ette nähtud patsientidele, kellel on metotreksaadi ja asatiopriini suhtes resistentne raske sarkoidoos. Mõned tähelepanekud on näidanud, et tsüklofosfamiid on efektiivne raske neurosarkoidoosi korral, mis on resistentne teist tüüpi ravi, sealhulgas intravenoossete kortikosteroidide ja tuumori nekroosifaktori (anti-TNF) aktiivsust pärssivate ravimite suhtes. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, oksendamine, anoreksia, alopeetsia, akne, leukopeenia, suuhaavandid, naha hüperpigmentatsioon ja nõrkus. Vähem levinud on raskemad tagajärjed, nagu hemorraagiline tsüstiit ja suurenenud vähirisk. Võrreldes ravimi igapäevase suukaudse manustamisega on vahelduv intravenoosne manustamine vähem toksiline. Nagu ka teiste immunosupressantide kasutamisel, peab jälgimine hõlmama täielikku kliinilist vereanalüüsi, maksa- ja neerufunktsiooni teste iga 1-3 kuu järel. Kusepõievähi riski tõttu tehakse uriinianalüüse kord kuus.

Infliksimab. TNF-α inhibiitori infliksimabi infusioon on heaks kiidetud kasutamiseks teatud põletikuliste haiguste, sealhulgas reumatoidartriidi ja Crohni tõve korral. Väike arv lühiajalisi uuringuid on näidanud, et infliksimab vähendab sarkoidoosi sümptomeid patsientidel, kes ei allu muudele ravimeetoditele. Soovita

3-5 mg/kg algul 2 nädala pärast, seejärel iga kord

4-8 nädalat Infliksimab võib põhjustada allergilisi reaktsioone, infektsioonide, eriti tuberkuloosi riski suurenemist, südame paispuudulikkuse süvenemist ja pahaloomuliste kasvajate riski suurenemist. Võib tekkida raske infusioonireaktsioon, sealhulgas anafülaksia. Infliksimab suurendab ka infektsioonide ja teatud tüüpi vähi, autoimmuunhaiguste ja demüeliniseerivate haiguste tekkeriski. Enne infliksimabi kasutamise alustamist on soovitatav teha Mantouxi tuberkuliini nahatest aktiivse infektsiooni tunnuste korral, seda ei kasutata. Sarkoidoosiga patsientide ravimisel infliksimabiga põhjustab ravimi kasutamise lõpetamine suure tõenäosusega retsidiivi.

Amalimumab. TNF-i inhibiitor adalimumab (subkutaanne süst) on heaks kiidetud kasutamiseks reumatoidse ja mõne teise artriidi vormis. Piiratud arv tähelepanekuid viitab sellele, et adalimumab vähendab sarkoidoosi ilminguid. Soovitatavad annused on 40-80 mg iga 1-2 nädala järel. Adalimumab võib põhjustada mitmesuguseid kõrvaltoimeid, sealhulgas kõhuvalu, iiveldust, kõhulahtisust, düspepsiat, peavalu, löövet, sügelust, farüngiiti, sinusiiti, kurguvalu, allergilisi reaktsioone, suurenenud infektsioonide, eriti tuberkuloosi riski, südame paispuudulikkuse süvenemist, suurenenud riski pahaloomuline kasvaja. Kirjeldatud on lokaalseid reaktsioone süstekohas. Adalimumab suurendab ka teatud tüüpi vähi, autoimmuunhaiguste ja demüeliniseerivate haiguste tekkeriski. Adalimumabi võib määrata patsientidele, kes on edukalt ravinud infliksimabi ja kellel on tekkinud antikehad. Enne adalimumabi kasutamise alustamist on soovitatav teha tuberkuliini nahatest, kui esineb aktiivse infektsiooni tunnuseid, seda ei kasutata.

Pentoksüfülliin. Ravim on registreeritud vahelduva lonkamise raviks ja sarkoidoosi korral võib seda kasutada annuses 1200-2000 mg päevas GCS-i annuse vähendamiseks. Peamine kõrvaltoime on iiveldus, mis on sarkoidoosi raviks kasutatavate annuste puhul tavaline.

Tetratsükliini derivaadid. Minotsükliin ja doksütsükliin on näidanud positiivseid omadusi naha sarkoidoosi ravis. Täpseid soovitusi ei anta. Mõlemad ravimid võivad põhjustada iiveldust ja minotsükliin võib põhjustada hepatiiti ja peapööritust.

Makroliidid. Mitmed uuringud näitavad asitromütsiini efektiivsust pikaajalisel kasutamisel (3 kuud või kauem). Asitromütsiini, levofloksatsiini, rifampitsiini ja etambutooli kombinatsiooni (“CLEAR raviskeem”) uuritakse, kuid uuringud ei ole lõpetatud.

Erineva lokaliseerimisega sarkoidoosi ravi tunnused

Kopsude sarkoidoos. Kopsu sarkoidoosiga patsientide ravimeetod sõltub haiguse sümptomite olemasolust ning nende ilmingute ja funktsionaalsete häirete raskusastmest. Asümptomaatilised patsiendid, kellel on sarkoidoosi kiiritusstaadium 0 või I, ei vaja ravi. Väliseksperdid märgivad, et II-IV staadiumi sarkoidoosiga patsientidel ilma õhupuuduseta GCS-i kasutamiseks pole piisavalt põhjust. Kui patsientidel on normaalne või veidi nõrgenenud hingamisfunktsioon, võib neid jälgida. Umbes 70% neist patsientidest püsivad stabiilsed või paranevad spontaanselt. 0 ja I staadiumi sarkoidoosiga, millega kaasneb õhupuudus, patsientidel on soovitatav teha ehhokardiograafia, et selgitada välja õhupuuduse põhjused, sealhulgas kardiaalsed põhjused. Kõrge eraldusvõimega röntgen-kompuutertomograafia abil saab tuvastada kopsu parenhüümi muutusi, mis ei ole rindkere röntgenpildil nähtavad. Kui südame paispuudulikkuse või pulmonaalse hüpertensiooni esinemine ei ole tõestatud, tuleb kaaluda GCS-i kasutamist.

GCS jääb esmavaliku ravimiteks kopsu parenhüümi kahjustuse nähtude korral koos hingamispuudulikkusega. Algannus on 20-40 mg prednisolooni või selle ekvivalenti. GCS-i saav patsient peab olema iga kord arsti järelevalve all

1-3 kuud Sõltuvalt patsiendi seisundist nendel visiitide ajal võib annust vähendada. 3-6 kuu pärast. GCS-i annust tuleks vähendada füsioloogilise tasemeni - näiteks prednisolooni 10 mg-ni päevas või vähem. Kui selline vähendamine ei ole tõhusaks kontrolliks piisav või kui kortikosteroidide kasutamisest on tekkinud toksilised reaktsioonid, tuleb kaaluda täiendavat ravi steroidi asendusravimitega, nagu metotreksaat või asatiopriin. Mõlemaid ravimeid kasutatakse kuni 6 kuud. hinnata nende efektiivsust, mis on tavaliselt kõrge (2/3 patsientidest). Kahe tsütostaatikumi kombineerimisel on teatud õigustused. Leflunomiidi võib kasutada ka kombinatsioonis metotreksaadiga. Kui prednisoloonile kombinatsioonis tsütotoksiliste ainetega ei teki vastust, peab arst hindama, kas kopsukahjustuse faas on pöörduv (granuloom või fibroos).

Lisaks peab arst olema teadlik pulmonaalhüpertensiooni olemasolust kui hingelduse põhjusest. Hingeldusel on ka kopsuvälised põhjused, nagu aneemia, südamepuudulikkus, rasvumine, muud süsteemsed haigused ja väsimussündroom. 6-minutilise jalutuskäigu test või kardiopulmonaalne koormustest võib aidata kindlaks teha, mis treeningu ajal täpselt toimub. On vaja välja selgitada patsiendid, kellel on näidustatud hapnikutoetus.

Kõik need ravimid on tõhusad kopsude põletikuliste protsesside ravimisel, kuid ei põhjusta fibroosi pöördumist. Mõju on tavaliselt nähtav 3-6 kuu jooksul. alates ühe ravimi väljakirjutamise hetkest.

Südame sarkoidoos esineb 5-20% sarkoidoosi juhtudest. Nende patsientide ellujäämine on otseses korrelatsioonis vasaku vatsakese normaalse funktsiooni säilimisega. Patsientide elulemus üle 5 aasta ei erine, kui neid ravitakse prednisolooniga annuses üle 30 mg päevas või sellest väiksemas annuses. Paljud kaugelearenenud kardiomüopaatia ja kroonilise sarkoidoosiga patsiendid vajavad ravi südame düsfunktsiooni progresseerumise vähendamiseks. Tsütotoksilisi aineid kasutatakse sageli kortikosteroidide annuse vähendamiseks patsientidel, kellel on vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (alla 50%) ja kes vajavad südamefunktsiooni stabiliseerimiseks üle 10 mg prednisolooni ööpäevast annust. TNF-α inhibiitorite roll jääb ebaselgeks, kuna seda tüüpi ravi võib süvendada südame paispuudulikkust ja mittesarkoidset kardiomüopaatiat. Väikeste patsientide rühmadega läbi viidud uuringud näitavad aga nende ravimite positiivset toimet südame sarkoidoosi korral. Praegu töötatakse välja näidustused defibrillaatori või südamestimulaatori profülaktiliseks implanteerimiseks. Raadiosagedusablatsiooni efektiivsus südame rütmihäirete ennetamiseks sarkoidoosi korral ei ole kindlaks tehtud ja selle kasutamise kogemused on piiratud. Kuna sarkoidoosist põhjustatud südamekahjustus on sageli hajus, on ablatsioonikoha määramine sageli võimatu. Raske südameblokaadi korral on soovitatav kasutada püsivaid südamestimulaatoreid.

Südame siirdamine on näidustatud raske südame sarkoidoosiga patsientidele, võrreldes teiste südamekahjustuste siirdamisega, kuigi siirdatud südames on võimalik granulomatoosse protsessi kordumine.

Silma haaratus moodustab 11% kõigist sarkoidoosi juhtudest. Sarkoidoos mõjutab mis tahes silma osa, sealhulgas pisaranäärmeid, silma pinda, eesmist ja tagumist segmenti. Ravi sõltub konkreetsetest ilmingutest ja nende raskusastmest.

Uveiiti ravib silmaarst koostöös pulmonoloogi või reumatoloogiga, kes ravib süsteemset sarkoidoosi. Eesmist uveiiti ravitakse sageli põletiku mahasurumiseks kortikosteroididega silmatilkadega, tilkadega, mis põhjustavad majutuse halvatust, valu leevendamiseks ja silmasiseste armide tekke vältimiseks. Mõnel juhul kasutatakse kortikosteroidide periokulaarset süstimist ja silmasiseseid pikatoimelisi kortikosteroidide implantaate. Implantaatide kasutamisega kaasneb aga sagedamini katarakti ja glaukoomi teke ning seda praegu uuritakse. Rasketel juhtudel võib infliksimab olla efektiivne.

Tagumise uveiidi ja panuveiidi korral kasutatakse tavaliselt süsteemset ravi. Süsteemsed kortikosteroidid on tõhusad põletiku kontrolli all hoidmisel nii alg- kui ka hilises staadiumis. Kui haiguse kontrolli all hoidmiseks on vaja rohkem kui 10 mg prednisolooni, tuleb kasutada steroidseid asendusravimeid: metotreksaati, asatiopriini, mükofenolaatmofetiili. Hiljutised kogemused näitavad, et TNF-i vastased monoklonaalsed antikehad infliksimab või adalimumab on samuti tõhusad. Iga uveiidi, sealhulgas sarkoidoosi korral on mõlemad ravimid tõhusad, kui need ei allu muud tüüpi ravile.

Neurosarkoidoos moodustab ligikaudu 5–15% sarkoidoosi juhtudest. Sarkoidoosi neuroloogilised ilmingud hõlmavad kraniaalset neuropaatiat, meningeaalseid kahjustusi (äge ja krooniline meningiit), hüdrotsefaalia, parenhümaalseid kesknärvisüsteemi kahjustusi (endokrinopaatiad, massikahjustused, entsefalo/vaskulopaatia, krambid ja seljaaju kõrvalekalded), perifeerset neuropaatiat ja müopaatiat.

Esmavaliku ravis on soovitatav kasutada süsteemseid kortikosteroide. GCS-i pikaajalise kasutamisega kaasnevate tüsistuste vältimiseks on soovitatav ravi algstaadiumis täiendada ravi tsütostaatikumidega patsientidel, kes vajavad kõige tõenäolisemalt pikaajalist ravi. Ägeda ja raske haigusega patsientidele manustatakse metüülprednisolooni suuri annuseid intravenoosselt 3 päeva jooksul või anti-TNF-ravi. Infliksimabi kasutatakse ka kroonilise neurosarkoidoosi raviks või "sillana" kuni põletikuvastase ravi efekti saavutamiseni, mis on tavaliselt 2-3 kuud. Infliksimabi infusioone manustatakse iga 2...8 nädala järel. või pikemate intervallidega vastavalt kliinilisele näidustustele. Mükofenolaat ja tsüklofosfamiid on näidanud oma efektiivsust valitud neurosarkoidoosi juhtudel, mis ei allu kortikosteroididele.

Nahakahjustused tekivad 25% sarkoidoosiga patsientidest. Kuigi naha sarkoidoos ei ole eluohtlik, võib see põhjustada olulisi kosmeetilisi probleeme, millel on oluline mõju elukvaliteedile. Kui patsiendil on vähe lokaalseid muutusi, on efektiivne GCS-kreemi või GCS-süstide kasutamine kahjustatud piirkonda. Kui kahjustused ei allu paiksele ravile või nahahaigus on ulatuslikum, võib osutuda vajalikuks süsteemne ravi. Kiire toime saavutamiseks kasutatakse tavaliselt süsteemseid kortikosteroide. Kuid kõrvaltoimete ohu tõttu tuleks pikaajaliseks raviks kaaluda muid ravimeid. Hüdroksüklorokviin on sageli esimene valik steroide alandav ravim. Tsütostaatikumidest saab parima vastuse metotreksaadi kasutamisel. Mõnel kergel juhul on tetratsükliini derivaadid tõhusad.

Äärmiselt rasketel nahasarkoidoosi juhtudel võib kasutada infliksimabi. Mõnel juhul kasutatakse klorokiini ja talidomiidi. Naha sarkoidoosi erinevate vormide ravi lähenemisviisid on erinevad. Lupus pernio puhul on suurte retrospektiivsete uuringute kohaselt TNF-i vastane ravi oluliselt tõhusam kui tsütostaatikumid ja malaariavastased ravimid ning neid tuleks selle naha sarkoidoosi erivormi ravis käsitleda teise valiku ravimitena. Anti-TNF-ravi on aga seotud suurema toksilisusega ning selle kroonilise protsessi ravimisel tuleb kaaluda riski/kasu suhet.

Maksa sarkoidoos esineb sagedusega 11% (sümptomite põhjal) kuni 80% (maksa biopsia põhjal). Enamik maksa sarkoidoosiga patsiente ei vaja ravi. Need on patsiendid, kellel ei esine sümptomeid või kellel on maksafunktsiooni testid veidi kõrgenenud, kolestaasi tunnusteta (normaalsed bilirubiini väärtused) ja normaalse maksa sünteetilise funktsioonita, ilma hepatomegaaliata füüsilisel ja/või radioloogilisel uuringul. Maksa sarkoidoosi süsteemse ravi alustamise põhjus on siis, kui maksafunktsiooni testi väärtused tõusevad enam kui 3 korda üle normi ülemise piiri isegi sümptomite puudumisel. Esmavaliku ravimid on tavaliselt süsteemsed kortikosteroidid. Kui reaktsioon GCS-ile on ebapiisav, kasutatakse tsütostaatikume. Asatiopriini kasutamist selles olukorras on kõige rohkem uuritud. Metotreksaat ja leflunomiid põhjustavad tõenäolisemalt hepatotoksilisi reaktsioone. Kuid asatiopriinil on ka hepatotoksilisus, mis nõuab maksafunktsiooni teste ja jälgimist. Kolestaasi sümptomite, nagu kollatõbi ja sügelus, raviks võib ursodekoolhapet kasutada annuses 10 mg/kg/päevas. Kahjuks võib tsirroos vaatamata ravile progresseeruda ja viia isegi maksa siirdamise vajaduseni.

Splenomegaalia on sarkoidoosi puhul sagedasem kui hepatomegaalia, kuid sageli ei vaja see avastamisel ravi ja võib spontaanselt taanduda. Andmed, millele tugineda ravisoovituste aluseks, on piiratud, kuid näidustused ravimravi alustamiseks hõlmavad hüpersplenismi koos tsütopeeniaga või põrnainfarkti. Süsteemsed kortikosteroidid annavad häid tulemusi. Tavaliselt splenektoomiat ei tehta.

Sarkoidoosi nefropaatia avaldub kõige sagedamini interstitsiaalse nefriidi, granulomatoosse põletiku või muude patoloogiliste nähtudena, nagu membraanne nefropaatia, proliferatiivne või poolkuu glomerulonefriit, fokaalne glomeruloskleroos ja isegi IgA nefropaatia.

Kuna ravisoovitused on vähe põhjendatud, alustatakse neerupuudulikkuse avastamisel prednisolooni 40 mg-ga ööpäevas, annust järk-järgult vähendades, nagu soovitatakse ka teiste organite sarkoidoosi korral. Neerufunktsioon tavaliselt paraneb, kuigi normaalset kreatiniini taset ei pruugita alati saavutada. Harvadel juhtudel võib olla vajalik neerusiirdamine.

Kopsu makrofaagide ja granuloomide 1,25-(OH)2-vitamiini D3 suurenenud tootmine võib põhjustada kaltsiumi imendumise suurenemist. Selle tulemusena põhjustab see ligikaudu 5% sarkoidoosiga patsientidest hüperkaltseemiat, hüperkaltsiuuria on mõnevõrra sagedasem. Nefrokaltsinoos võib areneda püsiva hüperkaltseemia ja/või hüperkaltsiuuria tõttu ning põhjustada neerupuudulikkust. Raskema hüperkaltseemia (Ca >11 mg/dl) või neerukivitõve korral määratakse prednisolooni tavaliselt annuses

20-40 mg päevas. Hüperkaltseemia taseme langus toimub tavaliselt kiiresti ja 1-2 kuu pärast. võite hakata vähendama GCS-i annust. Hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria korral tuleks vältida D-vitamiini preparaatide ja retseptide väljakirjutamist.

Sarkoidoosihaigete elukvaliteet langeb mitte ainult konkreetsete organite kahjustuste tõttu, vaid ka väsimuse, psühholoogilise stressi ja valu tõttu, eriti kui need muutuvad krooniliseks. Nende seisundite spetsiifilist ravi ei ole välja töötatud, kuid peamise lokaliseerimise protsessi ravi parandab reeglina patsiendi seisundit. Samal ajal näitavad mõned uuringud, et väsimus võib olla seotud prednisolooni kasutamisega. Varem võis seletamatuid sümptomeid, nagu väsimus, valu ja vähenenud kognitiivne funktsioon – vähemalt osaliselt – seletada väikeste kiudude neuropaatiaga. Paradoks on see, et põletikuvastased ravimid võivad selle seisundi korral olla ebaefektiivsed, samas kui gabapentiini kasutamisel saavutati teatav toime.

Esitatud andmed peegeldavad välismaist lähenemist sarkoidoosihaigete ravile, mis võib mitmel viisil erineda kodumaisest. Venemaa kliinilised juhised sarkoidoosiga patsientide ravimiseks 2013. aasta lõpus koostasid Venemaa Hingamisteede Seltsi eksperdid ja need on vabalt kättesaadavad veebilehel www.pulmonology.ru.

Kirjandus

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. jt. Avaldus sarkoidoosi kohta // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160 lõige 2. R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Sünteetiliste ja bioloogiliste DMARDide ohutus: süstemaatiline kirjanduse ülevaade, mis teavitab reumatoidartriidi ravi EULAR-i soovituste 2013. aasta värskendust // Ann. Rheum. Dis. 2014. Kd. 73 lõige 3. R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Sarkoidoosi ravi juhised // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02.06.2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Sarkoidoosi retsidiivid: mis need on ja kas me saame ennustada, kes need saavad? //Eur. Respira. J. 2014. Vol. 43 lõige 2. R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Relapsi prognoosimine pärast infliksimabravi katkestamist raske sarkoidoosi korral // Eur. Respira. J. 2014. Vol. 43 lõige 2. R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Rahvusvahelise tõenduspõhise Sarkoidoosi ja muude granulomatoossete häirete maailma assotsiatsiooni soovitused metotreksaadi kasutamiseks sarkoidoosis: süstemaatilise kirjanduse uuringute ja sarkoidoloogide ekspertarvamuste integreerimine kogu maailmas // Curr. Arvamus. Pulm. Med. 2013. Kd. 19 (5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Pentoksüfülliini steroide säästvad toimed kopsusarkoidoosi korral // Sarcoidosis Vasc. Hajus kops. Dis. 2009. Vol. 26 lõige 2. R. 121-131.