Mikä on qt-välin pidentyminen historiassa. QT-ajan pidentyminen

Pitkän QT-oireyhtymän etiologia ja esiintyvyys. Pitkä QT (LQT) -oireyhtymät ovat heterogeeninen yleisetninen häiriöryhmä, jota kutsutaan kanavopatioiksi, koska ne johtuvat sydämen ionikanavien vaurioista. Pitkän QT-oireyhtymän esiintyvyys on noin yksi 5000-7000 ihmisestä. Useimmat pitkän QT-ajan tapaukset johtuvat viiden tunnetun sydämen ionikanavageenin (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2) mutaatioista.

Taustalla oleva genetiikka on monimutkainen. Ensinnäkin on olemassa lokuksen heterogeenisyyttä. Yleisin pitkistä QT-oireyhtymistä, autosomaalinen dominantti Romano-Wardin oireyhtymä (MIM #192500), johtuu pääasiassa mutaatioista kahdessa lokuksessa, KCNQ1 ja KCNH2, sekä myötävaikuttavassa kolmannessa lokuksessa, SCN5A.

Toiseksi, eri mutanttialleelit samassa lokuksessa voivat aiheuttaa kaksi erilaista pitkä QT-oireyhtymä, Romano-Wardin oireyhtymä ja autosomaalinen resessiivinen Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymä (MIM No. 220400).

Pitkän QT-oireyhtymän patogeneesi

Pitkä QT-oireyhtymä johtuu sydänsolujen repolarisaatiovirheistä. Repolarisaatio on kontrolloitu prosessi, joka vaatii tasapainoa soluun ja solusta ulos suuntautuvan natriumin ja kalsiumin - kaliumin - virtauksen välillä. Epätasapaino pidentää tai lyhentää toimintapotentiaalin kestoa aiheuttaen vastaavasti QT-ajan pitenemisen tai lyhenemisen EKG:ssa.

Useimmissa tapauksissa pitkä QT-oireyhtymä ne johtuvat toiminnan menettämisestä geeneissä, jotka koodaavat alayksiköitä tai täydellisiä kaliumkanavaproteiineja (näiden geenien nimet alkavat KCN:llä). Nämä mutaatiot vähentävät repolarisaatiota, pidentäen siten solun toimintapotentiaalia ja alentaen myöhemmän depolarisaation kynnystä.

Muilla potilailla pitkä QT-oireyhtymä Natriumkanavageenin, SCN5A:n, toiminnan vahvistumismutaatiot johtavat lisääntyneeseen natriumin sisäänvirtaukseen, mikä aiheuttaa samanlaisia ​​toimintapotentiaalin muutoksia ja repolarisaatiovaikutuksia.

Pitkän QT-oireyhtymän fenotyyppi ja kehittyminen

Pitkä QT-oireyhtymä jolle on ominaista QT-ajan pidentyminen ja elektrokardiogrammin T-aallon poikkeavuudet, mukaan lukien takyarytmia ja polymorfinen kammiotakykardia. Kammiotakykardialle on ominaista muutos amplitudissa ja QRS-kompleksin vääntyminen. Polymorfiseen kammiotakykardiaan liittyy pidentynyt QT-aika ja se päättyy yleensä spontaanisti, mutta voi jatkua ja edetä kammiovärinäksi.

Yleisimpien kanssa pitkä QT-oireyhtymä, Romano-Ward, sydämen rytmihäiriöstä johtuva pyörtyminen on yleisin oire. Jos lapsi jää diagnosoimatta tai hoitamatta, pyörtyminen uusiutuu ja voi olla hengenvaarallinen 10-15 prosentissa tapauksista. Kuitenkin 30–50 % pitkästä QT-oireyhtymästä kärsivistä henkilöistä ei koskaan koe pyörtymistä. Sydänkohtauksia esiintyy useimmiten 9–12-vuotiaana, ja ne vähenevät ajan myötä.

Jaksot voivat esiintyä missä tahansa ikä jos sen aiheuttaa QT-aikaa pidentävien lääkkeiden käyttö. Romano-Wardin oireyhtymän sydäntapahtumien ei-farmakologiset laukaisijat vaihtelevat vastuullisen geenin mukaan. LQT1-laukaisimet ovat yleensä adrenergisiä ärsykkeitä, mukaan lukien harjoitus ja äkilliset tunteet (hätkähdytys). LTQ2-potilaat ovat vaarassa sekä harjoituksen aikana että levossa sekä kuuloärsykkeiden, kuten herätyskellon tai puhelimen soimisen, vuoksi. LQT3-potilailla on jaksoja, joissa syke hidastuu lepo- ja unijaksojen aikana.

Lisäksi 40 % tapauksista LQT1 ilmenevät 10 vuoden ikään asti; oireet ilmaantuvat ennen 10 vuoden ikää vain 10 %:ssa LTQ2-tapauksista ja erittäin harvoin LQT3:ssa. LQT5-oireyhtymä on harvinainen, ja sen etenemisestä ja laukaisimista tiedetään vähemmän.

Pitkä QT-oireyhtymä sillä on epätäydellinen penetranssi sekä elektrokardiografisten poikkeavuuksien että pyörtymisjaksojen osalta. Jopa 30 %:lla potilaista voi olla QT-aika, joka on päällekkäinen normaalien vaihteluiden kanssa. Sairauden ilmentymisen vaihtelu voi tapahtua sekä perheiden sisällä että perheiden välillä. Epätäydellisen penetranssin vuoksi stressisähkökardiografiaa tarvitaan usein perheenjäsenten tarkan diagnoosin saamiseksi.

Pitkä QT-oireyhtymä siihen voidaan liittää lisätietoja lääkärintarkastuksen aikana. Esimerkiksi Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymälle (MIM-nro 220400) on tunnusomaista syvä synnynnäinen sensorineuraalinen kuurous yhdessä pitkän QT-oireyhtymän kanssa. Se on autosomaalinen resessiivinen sairaus, joka johtuu myös tietyistä mutaatioista toisessa kahdesta geenistä (KCNQ1 ja KCNE1), jotka osallistuvat autosomaalisen hallitsevan Romano-Wardin oireyhtymän kehittymiseen.

Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymää sairastavien potilaiden heterotsygoottiset sukulaiset eivät ole kuuroja, mutta heillä on 25 %:n riski saada pitkän QT-oireyhtymä.

Fenotyypin ominaisuudet pitkän QT-oireyhtymän ilmenemismuotoja:
Pitkä QTc (> 470 ms miehillä, > 480 ms naisilla)
takyarytmia
Pyörtymisen jaksot
Äkkikuolema

Pitkän QT-oireyhtymän hoito

Hoito pitkä QT-oireyhtymä tarkoituksena on estää synkopaaliset jaksot ja sydämenpysähdys. Optimaalinen hoito riippuu tässä tapauksessa vastuussa olevan geenin tunnistamisesta. Esimerkiksi β-salpaajien hoito ennen oireiden alkamista on tehokkainta LQT1:ssä ja jossain määrin LQT2:ssa, mutta sen tehokkuus LQT3:ssa on mitätön. B-salpaajia hoidettaessa on tarpeen tarkistaa huolellisesti ikäannosten noudattaminen, eikä lääkitystä saa keskeyttää.

Potilaille, joilla on bradykardia sydämentahdistimia voidaan tarvita; ulkoisten defibrillaattorien käyttö saattaa edellyttää pääsyä. Istutettavat kardiovertteridefibrillaattorit voivat olla tarpeen potilailla, joilla on LQT3 tai joillakin potilailla, joilla on pitkä QT-oireyhtymä ja joilla on ongelmia beetasalpaajahoidossa, kuten astmaa, masennusta tai diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ja potilailla, joilla on ollut sydänpysähdys.

Jotkut lääkkeet esim masennuslääke amitriptyliini, fenyyliefriini ja difenyylihydramiini tai sienilääkkeet, mukaan lukien flukonatsoli ja ketonatsoli, tulee sulkea pois, koska ne pidentävät QT-aikaa tai lisäävät sympaattista jännitystä. Sulje pois myös intensiiviseen fyysiseen toimintaan ja henkiseen stressiin liittyvät toiminnot ja urheilu.

Pitkä QT-oireyhtymä (Romano-Wardin oireyhtymä).
HR 90 lyöntiä minuutissa, QT-kesto 0,42 s, suhteellinen QT-ajan kesto 128%, korjattu QTC-väli pidennetty ja yhtä suuri kuin 0,49 s.

Pitkän QT-oireyhtymän periytymisriskit

Henkilöt, joilla Romano-Wardin oireyhtymä heillä on 50 %:n mahdollisuus saada lapsi, jolla on perinnöllinen geenimutaatio. Koska uusien mutaatioiden esiintymistiheys on alhainen, useimmilla potilailla on sairastunut vanhempi (vaikkakin mahdollisesti oireeton). Yksityiskohtainen sukuhistoria ja perheenjäsenten huolellinen sydämen arviointi ovat erittäin tärkeitä ja voivat pelastaa hengen. Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymää sairastavien potilaiden sisarusten uusiutumisriski on 25 %, kuten autosomaalisessa resessiivisessä sairaudessa odotetaan. Eristetyn pitkän QT-oireyhtymän penetranssi ilman kuuroutta heterotsygoottisilla Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymän kantajilla on 25 %.

Esimerkki pitkän QT-oireyhtymästä. AB, 30-vuotias pitkä QT-oireyhtymä (LQT) sairastava nainen, tuli geeniklinikalle miehensä kanssa, koska he suunnittelevat raskautta. Pariskunta haluaa tietää tämän taudin uusiutumisen riskin lapsilla sekä sopivista geneettisen testauksen ja synnytystä edeltävästä diagnoosista. Nainen on myös huolissaan raskauden mahdollisista vaikutuksista omaan terveyteensä. LQT-oireyhtymän diagnoosi varmistettiin kolmannen elinvuosikymmenen alussa, kun hänet tutkittiin 15-vuotiaan veljensä äkillisen kuoleman jälkeen. Yleensä hän on terve henkilö, jolla on normaali kuulo, ei dysmorfisia merkkejä.

Artikkeli on omistettu synnynnäiselle ja hankitulle pitkän QT-ajan EKG-oireyhtymälle sekä amiodaronille, joka on tämän tilan yleisin lääketieteellinen syy.

Pitkän QT-ajan oireyhtymä on yhdistelmä pidentyneestä QT-ajasta normaalissa EKG:ssä ja hengenvaarallista polymorfista kammiotakykardiaa (torsade de pointes - "pirouette"). "Pirouette"-tyyppisen kammiotakykardian kohtaukset ilmenevät kliinisesti tajunnanmenetysjaksoina ja päättyvät usein kammiovärinään, joka on suora syy äkilliseen kuolemaan.

QT-ajan kesto riippuu potilaan sykkeestä ja sukupuolesta. Siksi he eivät käytä QT-ajan (QTc) absoluuttista, vaan korjattua arvoa, joka lasketaan Bazettin kaavalla:

jossa: RR on vierekkäisten R-aaltojen välinen etäisyys EKG:ssä sekunteina. ;

K = 0,37 miehillä ja K = 0,40 naisilla.

QT-ajan pidentyminen diagnosoidaan, jos QTc-aika ylittää 0,44 s.

On todettu, että sekä synnynnäiset että hankitut QT-ajan pitenemisen muodot ennustavat kuolemaan johtavia rytmihäiriöitä, jotka puolestaan ​​johtavat potilaiden äkilliseen kuolemaan.

Viime vuosina on kiinnitetty paljon huomiota QT-ajan vaihtelun (dispersion) tutkimukseen, joka on merkki repolarisaatioprosessien epähomogeenisuudesta, koska QT-ajan lisääntynyt hajaantuminen ennustaa myös useiden taudin kehittymistä. vakavat rytmihäiriöt, mukaan lukien äkillinen kuolema. QT-ajan dispersio on erotus QT-ajan maksimi- ja minimiarvojen välillä mitattuna 12 standardi EKG-johdolla: D QT = QTmax-QTmin.

Näin ollen ei ole yksimielisyyttä korjatun QT-ajan hajoamisen normaaliarvojen ylärajasta. Joidenkin kirjoittajien mukaan yli 45 QTcd ennustaa kammiotakyarytmiaa, toiset tutkijat ehdottavat, että normaalin QTcd:n yläraja on 70 ms ja jopa 125 ms.

Pitkän QT-oireyhtymän rytmihäiriöiden kaksi eniten tutkittua patogeneettistä mekanismia. Ensimmäinen on sydänlihaksen repolarisaation "intrakardiaalisten häiriöiden" mekanismi, nimittäin sydänlihaksen lisääntynyt herkkyys katekoliamiinien arytmogeeniselle vaikutukselle. Toinen patofysiologinen mekanismi on sympaattisen hermotuksen epätasapaino (oikeanpuoleisen sympaattisen hermotuksen väheneminen oikean tähtihermoston heikkouden tai alikehittymisen vuoksi). Tätä käsitettä tukevat eläinmallit (QT-ajan pidentyminen oikeanpuoleisen stellektomian jälkeen) ja vasemmanpuoleisen stellektomian tulokset QT-ajan pidentymisen resistenttien muotojen hoidossa.

QT-ajan pidentymisen havaitsemistaajuus on 33 % henkilöillä, joilla on mitraali- ja/tai kolmikulmaläpäiden prolapsi. Useimpien tutkijoiden mukaan mitraaliläpän prolapsi on yksi synnynnäisen sidekudosdysplasian ilmenemismuodoista. Muita "sidekudoksen heikkouden" ilmenemismuotoja ovat ihon lisääntynyt venyvyys, asteninen vartalotyyppi, suppilorintakehän epämuodostuma, skolioosi, litteät jalat, nivelten liikaliikkuvuusoireyhtymä, likinäköisyys, suonikohjut, tyrät. Useat tutkijat ovat havainneet yhteyden QT-ajan lisääntyneen vaihtelun ja prolapsin syvyyden ja/tai mitraaliläpän kyhmyjen rakenteellisten muutosten (myksomatoottisen rappeuman) välillä. Yksi tärkeimmistä syistä QT-ajan pidentymiseen potilailla, joilla on mitraaliläpän prolapsi, on geneettisesti ennalta määrätty tai hankittu magnesiumin puutos.

Hankittua QT-ajan pidentymistä voi esiintyä ateroskleroottisessa tai infarktin jälkeisessä kardioskleroosissa, kardiomyopatiassa, myo- tai perikardiitissa ja sen jälkeen. QT-ajan hajoamisen lisääntyminen (yli 47 ms) voi myös ennustaa arytmogeenisen pyörtymisen kehittymistä potilailla, joilla on aorttasydänsairaus.

QT-ajan pidentymistä voidaan havaita myös sinusbradykardiassa, eteiskammiokatkosessa, kroonisessa aivoverenkierron vajaatoiminnassa ja aivokasvaimissa. Akuutteja QT-ajan pitenemistä voi esiintyä myös trauman yhteydessä (rintakehä, aivoaivot).

Autonominen neuropatia lisää myös QT-aikaa ja sen hajoamista, joten näitä oireyhtymiä esiintyy tyypin I ja tyypin II diabetesta sairastavilla potilailla.

QT-ajan pidentymistä voi esiintyä elektrolyyttitasapainon häiriintymisessä, johon liittyy hypokalemiaa, hypokalsemiaa, hypomagnesemiaa. Tällaisia ​​tiloja esiintyy monista syistä, esimerkiksi diureettien, erityisesti loop-diureettien (furosemidin) pitkäaikaisessa käytössä. Kuvataan "pirouette" -tyyppisen kammiotakykardian kehittymistä QT-ajan pidentymisen taustalla, joka oli kuolemaan johtanut naisilla, jotka olivat vähäproteiinista ruokavaliota painon alentamiseksi.

QT-ajan pidentyminen tunnetaan hyvin akuutissa sydänlihasiskemiassa ja sydäninfarktissa. Pysyvä (yli 5 päivää) QT-ajan pidentyminen, varsinkin kun se yhdistetään varhaisiin kammioiden ekstrasystoloihin, on prognostisesti epäsuotuisa. Näillä potilailla äkillisen kuoleman riski kasvoi merkittävästi (5-6 kertaa).

Akuutin sydäninfarktin QT-ajan pidentymisen patogeneesissä hypersympathicotonialla on epäilemättä roolinsa, minkä vuoksi monet kirjoittajat selittävät b-salpaajien korkean tehokkuuden näillä potilailla. Lisäksi tämän oireyhtymän kehittyminen perustuu elektrolyyttihäiriöihin, erityisesti magnesiumin puutteeseen. Monien tutkimusten tulokset osoittavat, että jopa 90 %:lla akuutin sydäninfarktin potilaista on magnesiumin puutos. Käänteinen korrelaatio havaittiin myös veren magnesiumpitoisuuden (seerumi ja punasolut) ja QT-ajan ja sen hajoamisen välillä akuutista sydäninfarktista kärsivillä potilailla.

Potilailla, joilla on idiopaattinen mitraaliläpän prolapsi, hoito tulee aloittaa suun kautta otettavien magnesiumvalmisteiden käytöllä (Magnerot 2 tablettia 3 kertaa päivässä vähintään 6 kuukauden ajan), koska kudosten magnesiumin puutetta pidetään yhtenä tärkeimmistä patofysiologisista mekanismeista molempien QT-ajan pidentymisen oireyhtymä ja sidekudoksen "heikkous". Näillä henkilöillä magnesiumvalmisteiden hoidon jälkeen ei vain QT-aika normalisoitu, vaan myös mitraaliläpän prolapsin syvyys, kammion ekstrasystolien esiintymistiheys ja kliinisten oireiden (vegetatiivinen dystonia-oireyhtymä, verenvuotooireet jne.) vakavuus vähenevät. . Jos suun kautta otetuilla magnesiumvalmisteilla ei ole ollut täydellistä vaikutusta 6 kuukauden jälkeen, b-salpaajien lisääminen on aiheellista.

Toinen tärkeä syy QT-ajan pidentymiseen on erityisten lääkkeiden käyttö, joista yksi kliinisessä käytännössä useimmin käytetyistä lääkkeistä on Amiodaroni (Cordarone).

Amiodaroni kuuluu luokan III rytmihäiriölääkkeisiin (repolarisaation estäjien luokka) ja sillä on ainutlaatuinen antiarytminen vaikutusmekanismi, koska luokan III rytmihäiriölääkkeiden ominaisuuksien (kaliumkanavasalpauksen) lisäksi sillä on luokan I rytmihäiriölääkkeiden (natriumkanavan salpaus) vaikutuksia. salpaus), luokan IV rytmihäiriölääkkeet (kalsiumkanavasalpaus). ) ja ei-kilpaileva beetasalpaava vaikutus.
Rytmihäiriöiden vastaisen vaikutuksen lisäksi sillä on anginaalisia, sepelvaltimoita laajentavia, alfa- ja beeta-adrenosalpaavia vaikutuksia.

Antiarytmiset ominaisuudet:
- kardiomyosyyttien toimintapotentiaalin 3. vaiheen keston pidentyminen, mikä johtuu pääasiassa kaliumkanavien ionivirran estämisestä (Williams-luokituksen mukaan antiarytmisen luokan III vaikutus);
- sinussolmun automatismin väheneminen, mikä johtaa sydämen sykkeen laskuun;
- alfa- ja beeta-adrenergisten reseptorien ei-kilpaileva salpaus;

Kuvaus
- sinoatriaalisen, eteisen ja atrioventrikulaarisen johtumisen hidastuminen, selvempi takykardian yhteydessä;
- ei muutoksia kammioiden johtumisessa;
- refraktaaristen jaksojen lisääntyminen ja eteisten ja kammioiden sydänlihaksen kiihottumisen väheneminen sekä eteiskammiosolmun refraktaarisen ajanjakson pidentyminen;
- johtumisen hidastuminen ja tulenkestävän jakson piteneminen lisäeteiskammioiden johtumiskimpuissa.

Muut tehosteet:
- ei negatiivista inotrooppista vaikutusta suun kautta otettuna;
- sydänlihaksen hapenkulutuksen väheneminen perifeerisen vastuksen ja sydämen sykkeen kohtalaisen laskun vuoksi;
- sepelvaltimon verenvirtauksen lisääntyminen, joka johtuu suorasta vaikutuksesta sepelvaltimoiden sileisiin lihaksiin;
- sydämen minuuttitilavuuden ylläpitäminen vähentämällä aortan painetta ja vähentämällä perifeeristä vastusta;
- vaikutus kilpirauhashormonien aineenvaihduntaan: T3:n muuttumisen T4:ksi estäminen (tyroksiini-5-dejodinaasin esto) ja näiden hormonien sieppauksen estäminen sydän- ja maksasoluissa, mikä johtaa kilpirauhashormonien stimuloivan vaikutuksen heikkenemiseen. sydänlihas.
Terapeuttiset vaikutukset havaitaan keskimäärin viikon kuluttua lääkkeen aloittamisesta (useasta päivästä kahteen viikkoon). Amjodaroni määritetään veriplasmassa 9 kuukauden ajan käytön lopettamisen jälkeen. Mahdollisuus säilyttää amiodaronin farmakodynaaminen vaikutus 10-30 päivän ajan sen lopettamisen jälkeen on otettava huomioon.

Jokainen amiodaroniannos (200 mg) sisältää 75 mg jodia.

Käyttöaiheet

Relapsien ehkäisy

  • Henkeä uhkaavat kammiorytmihäiriöt, mukaan lukien kammiotakykardia ja kammiovärinä (hoito tulee aloittaa sairaalassa ja sydämen tarkkaa seurantaa).
  • Supraventrikulaarinen paroksismaalinen takykardia:
    - dokumentoidut toistuvan ja jatkuvan supraventrikulaarisen paroksismaalisen takykardian kohtaukset potilailla, joilla on orgaaninen sydänsairaus;
    - dokumentoidut toistuvan ja jatkuvan supraventrikulaarisen paroksismaalisen takykardian kohtaukset potilailla, joilla ei ole orgaanista sydänsairautta, kun muiden luokkien rytmihäiriölääkkeet eivät ole tehokkaita tai niiden käytölle on vasta-aiheita;
    - dokumentoidut toistuvan ja jatkuvan supraventrikulaarisen paroksismaalisen takykardian kohtaukset potilailla, joilla on Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymä.
  • Eteisvärinä (eteisvärinä) ja eteislepatus

Äkillisen rytmihäiriökuoleman ehkäisy korkean riskin potilailla

  • Potilaat, jotka ovat saaneet äskettäin sydäninfarktin, jossa on yli 10 kammion ekstrasystolia tunnissa, kroonisen sydämen vajaatoiminnan kliinisiä oireita ja pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (alle 40 %).
    Amiodaronia voidaan käyttää rytmihäiriöiden hoidossa potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus ja/tai vasemman kammion toimintahäiriö

Kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille amiodaroni on ainoa hyväksytty rytmihäiriölääke. Tämä johtuu siitä, että muut tämän potilasryhmän lääkkeet joko lisäävät äkillisen sydänkuoleman riskiä tai heikentävät hemodynamiikkaa.

Sepelvaltimotaudin yhteydessä ensisijainen lääke on sotaloli, jonka tiedetään olevan 1/3 beetasalpaaja. Mutta sen tehottomuuden vuoksi meillä on taas käytettävissämme vain amiodaroni. Mitä tulee potilaisiin, joilla on verenpainetauti, heidän joukossaan erottuvat puolestaan ​​potilaat, joilla on vakava ja ilmentämätön vasemman kammion hypertrofia. Jos hypertrofia on pieni (vuoden 2001 ohjeissa - vasemman kammion seinämän paksuus on alle 14 mm), valittava lääke on propafenoni, mutta tehottomana, kuten aina, amiodaroni (sotalolin kanssa). Lopuksi vakavassa vasemman kammion hypertrofiassa, kuten kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, amiodaroni on ainoa mahdollinen lääke.

Johdanto

Perinnöllinen pitkä QT-oireyhtymä(SUIQT, englanninkielisessä kirjallisuudessa - Pitkä QT-oireyhtymä - LQTS tai LQT) on näistä sairauksista yleisin ja parhaiten tutkittu, mikä ilmenee QT-ajan pidentymisenä EKG:ssä [muiden tätä muutosta aiheuttavien syiden puuttuessa], toistuva TdP:n kohtauksista johtuvat synkopaaliset ja presynkopaaliset tilat ja äkilliset kardiovaskulaariset kuolemat.

Epidemiologia

Taudin esiintyvyys väestössä on noin 1:2000 vastasyntynyttä. On huomattava, että nämä tiedot ottavat huomioon vain EKG-rekisteröinnin aikana havaitut QT-ajan keston "ilmeiset" pidentyneet tapaukset. Joillakin potilailla taudin oireet voivat olla kokonaan poissa koko elämän ajan ja ilmaantua vain, kun ilmaantuu lisätekijöitä, jotka vaikuttavat QT-ajan pitenemiseen, kuten hypokalemia, tai kun määrätään lääkkeitä, jotka voivat pidentää QT-ajan kestoa. . Lisäksi QT-ajan pidentyminen voi olla ohimenevää, joten tämän taudin todellinen esiintyvyys väestössä näyttää olevan vieläkin suurempi.

Etiologia

SUIQT:n pääasiallinen syy on ionikanavien ja pumppujen toimintahäiriö, mikä johtaa kardiomyosyyttien repolarisaatiovaiheiden keston pidentymiseen. Ionikanavien toimintahäiriö voi johtua tärkeimpien huokosia muodostavien α-alayksiköiden geenien mutaatioista, niiden toimintaa säätelevistä lisäalayksiköistä, molekyylien kuljetukseen tarvittavista kantajaproteiineista sekä apuproteiineista, jotka välittävät solun "upottamista" molekyylit biologisissa kalvoissa ja vuorovaikutus solurakenteiden kanssa.

Luokittelu ja kliiniset ilmenemismuodot

AT -välilehti. yksi Pitkän QT-oireyhtymän geneettinen luokittelu esitetään: geenit, joiden mutaatiot löytyvät vastaavista sairaustyypeistä, näiden geenien koodaamat proteiinit ja muutokset ionivirroissa, jotka johtavat repolarisaatiovaiheiden pidentymiseen. On huomattava, että SUIQT-potilaiden molekyyligeneettisessä seulonnassa geneettisiä häiriöitä ei havaita noin 25 %:ssa tapauksista, mikä mahdollistaa uusien, taudin puhkeamiseen johtavien geneettisten mutaatioiden havaitsemisen.
Pöytä 1. Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän molekyyligeneettiset tyypit

Seuraavat pitkän QT-oireyhtymän fenotyyppiset muodot on kuvattu: Romano-Wardin oireyhtymä, Jervell ja Lange-Nielsenin oireyhtymä, Andresen-Tawil-oireyhtymä ja Timothy-oireyhtymä.
Yleisin sairauden muoto, jolla on autosomaalisesti dominoiva perinnöllinen tyyppi, on Romano-Wardin oireyhtymä (Romano-Ward), jonka tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja ovat QT-ajan piteneminen, toistuvat synkopaalitilat, jotka useimmiten johtuvat torsades de pointes ja perinnölliset luonnontaudit. Yli 90 % Romano-Wardin oireyhtymän tapauksista on SUIQT 1 (SUIQT1), 2. (SUIQT2) ja 3. (SUIQT3) tyyppejä, joilla on kliinisiä ja elektrokardiografisia ilmentymiä (taulukko 2, kuva 1).
 Taulukko 2. Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän päätyyppien kliiniset ominaisuudet.

Riisi. yksi. EKG-muutokset erilaisissa perinnöllisissä pitkän QT-oireyhtymän tyypeissä: (A) - leveä sileä T-aalto SUIQT1:ssä; (B) - kaksivaiheinen T-aalto SUIQT2:ssa; (B) - matalaamplitudinen ja lyhennetty T-aalto pitkänomainen, vaakasuora ST-segmentti SUIQT3:ssa.
SUIQT1 on yleisin oireyhtymän tyyppi, jonka aiheuttaa mutaatio KCNQ1-geenissä, joka koodaa kaliumkanavan α-alayksikköä, joka tuottaa virran IK:t, joka on tärkein repolarisaatiovirta korkealla sykkeellä. Vähentynyt IKs-voima johtaa riittämättömään QT-ajan lyhenemiseen ja sykkeen nousuun. Näistä syistä potilaille, joilla on SUIQT1, on ominaista TdP:n esiintyminen fyysisen aktiivisuuden (kuva 2) ja henkisen stressin taustalla. SUIQT1:n EKG:n ominaisuus on pitkänomainen ja tasainen T-aalto (katso kuva 1A).

Riisi. 2. Torsade de Pointes -tyyppisen polymorfisen ventrikulaarisen takykardian kohtauksen kehittyminen fyysisen aktiivisuuden taustalla potilaalla, jolla on Romano-Wardin oireyhtymä (fragmentti 24 tunnin Holter-EKG-seurannan jatkuvasta tallennuksesta).
SUIQT2 johtuu mutaatiosta KCNH2-geenissä, joka koodaa Kv11.1-kaliumkanavan a-alayksikköä, joka tuottaa IKr-virran. SUIQT2:lla TdP-kohtauksia voi esiintyä sekä harjoituksen aikana että levossa. Tyypillinen provosoiva tekijä on terävä kova ääni. SUIQT2-potilaiden EKG:ssä tallennetaan ei-laajentunut, kaksivaiheinen T-aalto (katso kuva 1B).
SUIQT3 on harvinaisempi sairauden muoto, jonka aiheuttaa natriumkanavan α-alayksikköä koodaavan SCN5A-geenin mutaatio, joka johtaa natriumkanavien inaktivoitumisen rikkomiseen, Na + -ionien jatkuvaan pääsyyn soluun ja kardiomyosyyttien repolarisaation keston pidentyminen. SUIQT3-potilailla TdP esiintyy bradykardian taustalla, pääasiassa unen aikana. Fyysinen aktiivisuus päinvastoin on hyvin siedetty ja siihen liittyy QT-ajan lyheneminen. Näiden potilaiden EKG:n tyypillinen piirre on pidentynyt ST-segmentti, jossa lyhyt, matalaamplitudinen T-aalto alkaa viivästyneenä (katso kuva 1B).
Huomattavasti harvinaisempi on taudin autosomaalinen resessiivinen muoto (Jervell ja Lange-Nielsenin oireyhtymä), jolle on tyypillistä synnynnäinen sensorineuraalinen kuulonalenema, QT-ajan pitempi pidentyminen ja suurempi esiintymistiheys hengenvaarallisten kammioiden rytmihäiriöt. Taudin aiheuttavat mutaatiot KCNQ1- tai KCNE2-geeneissä, jotka koodaavat jänniteohjattujen kaliumkanavien Kv7.1 perus- ja lisäalayksiköitä, mikä johtaa IKs-virran laskuun.
Andersen-Tavila-oireyhtymä on harvinainen sairauden muoto, jossa QT-ajan pidentymiseen liittyy U-aallon ilmaantuminen, sekä polymorfisen TdP-kammiotakykardian kohtauksia että kaksisuuntaista kammiotakykardiaa. 60 %:ssa tapauksista taudin aiheuttaa mutaatio KCNJ2-geenissä, joka koodaa epänormaalien ylävirran kaliumkanavien Kir2.1 α-alayksikköä, joka tuottaa IK1-virran, jonka voimakkuus heikkenee. 40 prosentissa tapauksista geneettistä vikaa ei voida tällä hetkellä havaita. Taudin tyypillisiä sydämen ulkopuolisia ilmenemismuotoja, kuten luuston kehityksen poikkeavuuksia (lyhyt kasvu, mikrognatia, suuri kiertoratojen välinen etäisyys, korvarenkaiden alhainen sijainti, skolioosi, klinodaktylia), hypokalemia ja ajoittainen kaliumriippuvainen halvaus eivät ole esiintyy kaikilla potilailla. Andersen–Tavila-oireyhtymä on autosomaalisesti dominanttiperinnöllinen sairaus, mutta taudin perheluonnetta ei aina voida jäljittää diagnostisten vaikeuksien, taudin epäspesifisten kliinisten ilmentymien ja mutanttigeenien epätäydellisen tunkeutumisen vuoksi. Jopa 50 % tapauksista johtuu de novo -mutaatiosta
Timothy-oireyhtymä on erittäin harvinainen SUIQT:n muoto, joka johtuu mutaatiosta CaV1.2-kalsiumkanavien α-alayksikköä koodaavassa CACNA1c-geenissä. Tässä oireyhtymässä havaitaan voimakkain QT- ja QTc-ajan pidentyminen (jopa 700 ms), johon liittyy erittäin suuri äkillisen sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman riski (keskimääräinen elinajanodote on 2,5 vuotta). Jopa 60 %:lla potilaista on erilaisia ​​synnynnäisiä sydänvikoja [avotiehye, Fallotin tetralogia, avoin foramen ovale ja kammioiden väliseinän vaurioita] ja erilaisia ​​johtumishäiriöitä (hienoisia ja pysyviä AV-katkos II asteen muotoja, joissa johtuminen kammioihin 2: 1 ovat tyypillisiä). Sairauden ekstrakardiaalisista ilmenemismuodoista kognitiiviset häiriöt (viivästynyt psykomotorinen kehitys, autismi), hypoglykemia, immuunipuutokset, kasvojen rakenteen poikkeavuudet (nasolabiaalisen taitteen sileys, korvarenkaiden matala sijainti) sekä osittainen tai täydellinen fuusio sormien ja varpaiden (syndaktyly) kuvataan. Timothy-oireyhtymä periytyy autosomaalisesti dominantilla tavalla, mutta suurin osa tapauksista johtuu de novo -mutaatiosta.

Diagnostiikka

Perinnöllisen SUIQT-diagnoosin tekemiseen käytetyt kriteerit, joita ehdotti J.P. Schwarz on esitetty taulukossa. 3.Taulukko 3 Perinnöllisen pitkän QT-oireyhtymän diagnostiset kriteerit (muutettu vuonna 2006).


Perinnöllinen SQT diagnosoidaan, jos pistemäärä on ≥ 3,5, kun esiintyy molekyyligeneettisillä menetelmillä varmistettu mutaatio, joka johtaa QT-ajan pituuden pidentämiseen, ja toistuva rekisteröinti EKG:ssä QTc-ajan pidentymisestä ≥ 600 ms muiden QT-ajan pitenemisen syiden puuttuessa.
Perinnöllinen SUIQT-diagnoosi voidaan tehdä myös toistuvalla EKG-rekisteröinnillä QTc-ajan pidentymisestä 480–499 ms asti potilailla, joilla on tuntematonta alkuperää oleva pyörtyminen, jos geneettistä mutaatiota tai muita QTc-ajan pidentymisen syitä ei ole.
Molekyyligeneettisen diagnostiikan menetelmillä on suuri merkitys SUIQT:n diagnosoinnissa ja potilaiden ennusteen määrittämisessä. Monimutkaisia ​​geneettisiä testejä suoritettaessa mutaatioita voidaan havaita noin 75 %:lla potilaista, joten geenianalyysin negatiivinen tulos ei täysin sulje pois SUIQT-diagnoosia.
Kattavan geneettisen analyysin suorittamista mahdollisten mutaatioiden tunnistamiseksi KCNQ1 KCNH2- ja SCN5A-geeneissä (SQT-tyypit 1, 2 ja 3 ovat taudin yleisimmät muodot) suositellaan kaikille potilaille, joilla on SQT:n kliinisiä ilmentymiä, pahentunut sukuhistoria ja pidennys. levossa tai provosoivien diagnostisten testien aikana EKG:ssä kirjatuista QTc-välistä sekä kaikilla potilailla, joilla ei ole tyypillisiä SUIQT-oireita, kun EKG rekisteröi QTc-ajan pidentymisen > 500 ms ilman muita mahdollisia syitä QT-ajan pidentyminen.
Kattavan geneettisen analyysin tekeminen KCNQ1 KCNH2- ja SCN5A-geenien mahdollisten mutaatioiden tunnistamiseksi voi olla järkevää potilailla, joilla ei ole tyypillisiä SQT-oireita, jos EKG:ssä rekisteröidään QTc-ajan piteneminen >480 ms ilman muita mahdollisia QT:n syitä. intervallin pidentyminen.
Jos SUIQT-potilaalla havaitaan geneettinen mutaatio, tämän mutaation tunnistamiseen tähtäävää seulontaa suositellaan kaikille lähisukulaisille, vaikka heillä ei olisi tälle taudille tyypillisiä kliinisiä ilmentymiä ja EKG-muutoksia.
Koska QT-ajan pidentyminen voi olla ohimenevää, pitkäaikainen EKG-tallennus on tärkeä sairauden diagnosoinnissa (esim. 24 tunnin Holter-EKG-seuranta; tämä menetelmä on erityisen informatiivinen potilailla, joilla on SUIQT-tyypit 2 ja 3, koska potilailla, joilla on nämä sairauden muodot, QT-ajan kesto havaitaan eniten yöllä) ja provosoivat testit.
Potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja diagnostisen arvon lisäämiseksi on useita vaatimuksia, jotka on otettava huomioon tehtäessä näitä diagnostisia tutkimuksia. Koska hengenvaarallisten sydämen rytmihäiriöiden induktio on mahdollista tutkimusten aikana, kaikki provosoivat testit tulee suorittaa kokeneen lääkintähenkilöstön toimesta jatkuvalla EKG-tallennuksella (EKG-seurantaa tulee suorittaa, kunnes tutkimuksen aikana aiheutetut EKG-muutokset ovat täysin normalisoituneet). farmakologiset provosoivat testit - vähintään 30 minuuttia lääkkeen antamisen jälkeen) ja potilaan verenpaineen systemaattinen mittaus, mikäli sydän- ja keuhkoelvytykseen tarvittavat laitteet (mukaan lukien defibrillaattori) on välittömästi saatavilla ja välitön mahdollisuus soita elvytyslääkärille. Fyysisesti koulutetun henkilöstön tulee suorittaa harjoitustesti, joka voi suojata potilasta putoamiselta hemodynaamisen romahduksen sattuessa kammiorytmihäiriöiden induktion aikana.
Provokatiiviset testit eivät aina aiheuta tietylle sairaudelle tyypillisiä EKG-muutoksia. Rajamuutoksia ei pitäisi pitää diagnostisesti merkittävinä. Jos EKG:ssä on rajamuutoksia tai negatiivinen testitulos suurella todennäköisyydellä sairauteen (tyypillinen kliininen kuva, geneettisten tutkimusten tulokset), on suositeltavaa suorittaa toinen provokatiivinen testi.
SUIQT:n tunnistamiseen käytetään seuraavia provokatiivisia testejä.

  • Aktiivinen ortostaattinen testi. QT-ajan dynamiikan arvioinnilla EKG:n tallennuksen aikana ortostaattisen testin aikana on diagnostista merkitystä, mikä mahdollistaa joissakin tapauksissa SUIQT-potilaiden tunnistamisen. Pystyasentoon siirtymisen jälkeen sinusrytmin tiheys lisääntyy kohtalaisesti, kun taas terveillä potilailla QT-ajan kesto lyhenee ja SUIQT-potilailla (erityisesti tyyppi 2) QT-ajan kesto lyhenee. vähemmän merkittävästi, ei muutu tai kasvaa.
  • Testaa annosteltua fyysistä aktiivisuutta polkupyöräergometrillä tai juoksumatolla. Informatiivisin arvio QT-ajan kestosta toipumisjakson aikana. QTc-ajan kesto >445 ms toipumisjakson lopussa (4 minuuttia kuormituksen päättymisen jälkeen) on tyypillistä potilaille, joilla on SUIQT-tyypit 1 ja 2. Tässä tapauksessa QTc-ajan kesto<460 мс в начале периода восстановления позволяет отличить больных СУИQT 2-го типа от больных СУИQT 1-го типа.
Farmakologiset provosoivat testit.
  • Testaa adrenaliinilla (epinefriinillä). Sen avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on SUIQT1, koska tässä sairausmuodossa havaitaan adrenaliini-infuusion aikana paradoksaalinen QT-ajan pituuden pidentyminen. Tämän testin suorittamiseen on ehdotettu kahta protokollaa: Schimizu-protokollaa, jonka aikana suoritetaan lyhytaikainen adrenaliiniinfuusio boluksen jälkeen, ja Mayo-protokolla, jonka mukaan adrenaliinia infusoidaan asteittain kasvavalla annoksella laskimoon. suoritettu. Molemmilla näillä protokollilla on vertailukelpoinen herkkyys ja spesifisyys, ne ovat hyvin siedettyjä ja niihin liittyy harvoin haittavaikutuksia. Testi katsotaan positiiviseksi, kun QT-ajan pituus on pidentynyt > 30 ms adrenaliini-infuusion taustalla annoksella 0,1 μg / kg minuutissa. On huomattava, että QT-ajan oikea mittaaminen adrenaliini-infuusion taustalla on usein vaikeaa T-aaltojen morfologian muutosten vuoksi, varsinkin jos rekisteröidään korkeaamplitudisia U-aaltoja.. β-salpaajien samanaikainen käyttö vähentää testin diagnostinen merkitys. Adrenaliini-infuusion taustalla ilmenevien haittavaikutusten joukossa on mainittava verenpainetauti ja hengenvaarallisten rytmihäiriöiden aiheuttaminen. Diagnostinen testaus tulee lopettaa, jos systolinen verenpaine nousee >200 mmHg. (tai pienemmillä arvoilla tapauksissa, joissa valtimoverenpaineeseen liittyy vakavia kliinisiä oireita), toistuvien epävakaiden juoksujen esiintyminen tai VT:n jatkuvan paroksismin induktio. Kliinisesti merkittävien haittavaikutusten ilmetessä on suositeltavaa käyttää lyhytvaikutteisia beetasalpaajia laskimoon.
  • Adenosiini testi. SUIQT-potilaille on ominaista QT-ajan piteneminen > 410 ms ja QTc > 490 ms, joka mitataan minimisykkeen aikana adenosiinin aiheuttaman bradykardian aikana. Tällä hetkellä tämän testin diagnostista merkitystä on tutkittu rajoitetulla määrällä potilaita, joilla on geneettisesti vahvistettu SQT, joten tutkimuksen aikana saatujen tulosten tulkinta vaatii varovaisuutta.

Erotusdiagnoosi

SUIQT tulee erottaa muista mahdollisista pyörtymisen syistä potilaiden suhteellisen nuoren iän vuoksi, pääasiassa epilepsiasta ja vaso-vagaalisesta pyörtymisestä sekä muista synnynnäisistä kammiorytmioista.On tarpeen suorittaa erotusdiagnoosi synnynnäisten ja hankittujen SUIQT-muotojen välillä, mikä voi johtua useista tekijöistä, jotka johtavat kammioiden sydänlihaksen repolarisaatioprosessien hidastumiseen. Nämä sisältävät:
  • bradykardia, joka johtuu sinussolmukkeen toimintahäiriöstä tai AV-tukosta;
  • lääkkeiden ottaminen (luettelo QT-aikaa pidentävistä lääkkeistä).
 I. N. Limankina

Psykotrooppisten terapian negatiivisten kardiovaskulaaristen vaikutusten esiintymistiheys on laajamittaisten kliinisten tutkimusten mukaan 75%. Mielisairailla on huomattavasti suurempi äkillisen kuoleman riski. Niinpä vertailevassa tutkimuksessa (Herxheimer A. et Healy D., 2002) skitsofreniapotilaiden äkillisen kuoleman esiintymistiheyden osoitettiin 2-5-kertaiseksi verrattuna kahteen muuhun ryhmään (glaukooma- ja psoriaasipotilaat). Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (USFDA) on raportoinut 1,6-1,7-kertaisen suuren äkillisen kuoleman riskin kaikilla nykyisillä psykoosilääkkeillä (sekä klassisilla että epätyypillisillä). Yksi äkillisen kuoleman ennustajista psykotrooppisten lääkehoidon aikana on pitkän QT-ajan oireyhtymä (QTQS).


QT-aika heijastaa kammioiden sähköistä systolia (aika sekunteina QRS-kompleksin alusta T-aallon loppuun). Sen kesto riippuu sukupuolesta (QT on naisilla pidempi), iästä (QT pitenee iän myötä) ja sykkeestä (hcc) (käänteisesti verrannollinen). QT-ajan objektiiviseen arviointiin käytetään tällä hetkellä korjattua (sykekorjattua) QT-aikaa (QTc), joka määritetään Bazettin ja Frederickin kaavoilla:

Normaali QTc on 340-450 ms naisilla ja 340-430 ms miehillä.

Tiedetään, että QT SUI on vaarallinen kuolemaan johtavien kammiorytmioiden ja kammiovärinän kehittymiselle. Äkillisen kuoleman riski synnynnäisessä SIS QT:ssä riittävän hoidon puuttuessa on 85 %, kun taas 20 % lapsista kuolee vuoden sisällä ensimmäisestä tajunnan menetyksen jälkeen ja yli puolet ensimmäisellä vuosikymmenellä.

Taudin etiopatogeneesissä johtava rooli on sydämen kalium- ja natriumkanavia koodaavien geenien mutaatioilla. Tällä hetkellä on tunnistettu 8 geeniä, jotka ovat vastuussa SUI QT:n kliinisten ilmentymien kehittymisestä. Lisäksi on osoitettu, että potilailla, joilla on SUI QT, on synnynnäinen sympaattinen epätasapaino (sydämen hermotuksen epäsymmetria), jossa vallitsee vasemman puolen sympaattinen hermotus.

Geenit, jotka vastaavat SUI QT:n kehityksestä


Sairauden kliinistä kuvaa hallitsevat tajunnanmenetyskohtaukset (pyörtyminen), joiden yhteys emotionaaliseen (viha, pelko, terävät ääniärsykkeet) ja fyysiseen stressiin (fyysinen aktiivisuus, uinti, juoksu) korostaa ihmisen tärkeää roolia. sympaattinen hermosto SUI QT:n patogeneesissä.

Tajunnan menetyksen kesto on keskimäärin 1-2 minuuttia ja puolessa tapauksista siihen liittyy epileptiformisia, toonis-kloonisia kouristuksia, joihin liittyy tahatonta virtsaamista ja ulostamista. Koska pyörtymistä voi esiintyä myös muissa sairauksissa, tällaisia ​​potilaita kohdellaan usein epilepsia- ja hysteriapotilaina.

Synkopen ominaisuudet SUI QT:ssä:

Yleensä ne esiintyvät psykoemotionaalisen tai fyysisen stressin huipulla.
tyypilliset esiasteet (äkillinen yleinen heikkous, silmien tummuminen, sydämentykytys, raskaus rintalastan takana)
nopeasti, ilman muistinmenetystä ja uneliaisuutta, tajunnan palautuminen
epilepsiapotilaille tyypillisten persoonallisuuden muutosten puute

Synkopaaliset tilat SUI QT:ssä johtuvat "pirouette"-tyyppisen ("torsades de pointes") (TdP) polymorfisen ventrikulaarisen takykardian kehittymisestä. TdP:tä kutsutaan myös "sydänbaletiksi", "kaoottiseksi takykardiaksi", "kammioanarkiaksi", "sydänmyrskyksi", joka on pohjimmiltaan synonyymi verenkierron pysähtymiselle. TdP - epästabiili takykardia (QRS-kompleksien kokonaismäärä kunkin hyökkäyksen aikana vaihtelee välillä 6-25-100), altis uusiutumiseen (muutamassa sekunnissa tai minuuteissa kohtaus voi toistua) ja siirtyminen kammiovärinäksi (tarkoittaa hengenvaarallista rytmihäiriöt). Muita elektrofysiologisia mekanismeja äkilliseen kardiogeeniseen kuolemaan potilailla, joilla on QT SUI, ovat sähkömekaaninen dissosiaatio ja asystolia.
EKG-merkit SUI QT:stä.


1 Tietyn sykkeen normin ylittävä QT-ajan pidentyminen yli 50 ms riippumatta sen taustalla olevista syistä on yleisesti hyväksytty sydänlihaksen sähköisen epävakauden epäedullisena kriteerinä.
Euroopan lääkearviointiviraston lääkepatenttikomitea ehdottaa seuraavaa tulkintaa QTc-ajan kestosta

QTc-ajan pidentymisen 30–60 ms potilaalla, joka käyttää uusia lääkkeitä, pitäisi herättää epäilyjä mahdollisesta lääkeyhteydestä. Yli 500 ms ylittävän absoluuttisen QTc-keston ja yli 60 ms:n suhteellisen kasvun on katsottava olevan uhka TdP:lle.
2. T-aallon vuorottelu - T-aallon muodon, polariteetin ja amplitudin muutos osoittaa sydänlihaksen sähköistä epävakautta.
3. QT-ajan varianssi - ero QT-ajan maksimi- ja minimiarvon välillä 12 normaalissa EKG-johdossa. QTd = QTmax - QTmin, normaalisti QTd = 20-50 ms. QT-ajan hajoamisen lisääntyminen osoittaa sydänlihaksen valmiutta rytmogeneesiin.
Kasvava kiinnostus hankitun QT SUI:n tutkimukseen viimeisten 10-15 vuoden aikana on laajentanut ymmärrystämme ulkoisista tekijöistä, kuten erilaisista sairauksista, aineenvaihduntahäiriöistä, elektrolyyttitasapainohäiriöstä, lääkeagressiosta, joka aiheuttaa sydämen ionikanavien toimintahäiriöitä, vastaavia synnynnäisiin mutaatioihin idiopaattisessa QT SMI:ssä.


QT-ajan pitenemiseen läheisesti liittyvät kliiniset tilat ja sairaudet

Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) 2.3.2001 päivätyn raportin tietojen mukaan nuorten äkillisten sydänkuolemien ilmaantuvuus on lisääntymässä Yhdysvalloissa. On ehdotettu, että tämän kasvun mahdollisista syistä huumeilla on tärkeä rooli. Huumeiden kulutuksen määrä taloudellisesti kehittyneissä maissa kasvaa jatkuvasti. Lääketeollisuudesta on pitkään tullut sama toimiala kuin mistä tahansa muusta. Lääkejättiläiset käyttävät keskimäärin noin 800 miljoonaa dollaria pelkästään uuden tuotteen kehittämiseen, mikä on kaksi suuruusluokkaa enemmän kuin useimmilla muilla aloilla. Selkeä negatiivinen suuntaus on ollut siinä, että lääkeyhtiöt markkinoivat yhä enemmän lääkkeitä status- tai arvostetuiksi (lifestyle-lääkkeiksi). Tällaisia ​​lääkkeitä ei oteta siksi, että niitä tarvitaan hoitoon, vaan koska ne sopivat tiettyyn elämäntapaan. Nämä ovat Viagra ja sen kilpailijat Cialis ja Levitra; "Xenical" (keino painonpudotukseen), masennuslääkkeet, probiootit, sienilääkkeet ja monet muut lääkkeet.


Toinen huolestuttava suuntaus voidaan kuvata tautien levittämiseksi. Suurimmat lääkeyhtiöt laajentaakseen myyntimarkkinoita vakuuttavat täysin terveille ihmisille, että he ovat sairaita ja tarvitsevat hoitoa. Vakaviin sairauksiin keinotekoisesti paisuteltujen kuvitteellisten sairauksien määrä kasvaa jatkuvasti. Krooninen väsymysoireyhtymä (manager-oireyhtymä), vaihdevuodet sairautena, naisten seksuaalihäiriöt, immuunikatotilat, jodinpuute, levottomat jalat -oireyhtymä, dysbakterioosi, "uudet" infektiotaudit ovat tulossa masennuslääkkeiden, immunomodulaattoreiden, probioottien, hormonien myynnin lisäämiseen.
Itsenäinen ja kontrolloimaton lääkkeiden saanti, monihoito, epäsuotuisat lääkeyhdistelmät ja tarve pitkäaikaiseen huumeiden käyttöön luovat edellytyksiä SUI QT:n kehittymiselle. Siten lääkkeiden aiheuttama QT-ajan pidentyminen äkillisen kuoleman ennustajana on saavuttamassa vakavan lääketieteellisen ongelman mittakaavan.

Useat laajimpien farmakologisten ryhmien lääkkeet voivat johtaa QT-ajan pidentymiseen.

QT-aikaa pidentävät lääkkeet

QT-aikaa pidentävien lääkkeiden luetteloa päivitetään jatkuvasti.

Kaikki keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet pidentävät QT-aikaa, usein kliinisesti merkittävää, minkä vuoksi lääkkeiden aiheuttaman QT SUI:n ongelma psykiatriassa on akuutein.


Lukuisissa julkaisuissa on osoitettu suhde psykoosilääkkeiden (sekä vanhojen, klassisten että uusien, epätyypillisten) ja SUI QT:n, TdP:n ja äkillisen kuoleman välillä. Euroopassa ja Yhdysvalloissa useiden neuroleptien lisensointi evättiin tai niitä viivästettiin, ja muiden lääkkeiden myynti lopetettiin. Pimotsidin käyttöön liittyvän 13 äkillisen, selittämättömän kuolemantapauksen jälkeen vuonna 1990 päätettiin rajoittaa sen päiväannos 20 mg:aan päivässä ja hoito EKG-hallinnassa. Vuonna 1998 julkaistun tiedot sertindolin yhteydestä 13 vakavaan, mutta ei kuolemaan johtaneeseen rytmihäiriötapaukseen (epäiltiin 36 kuolemaa), Lundbeck lopetti lääkkeen myynnin vapaaehtoisesti 3 vuodeksi. Samana vuonna tioridatsiini, mesoridatsiini ja droperidoli saivat mustan laatikon varoituksen QT-ajan pidentymisestä ja tsiprasidoni lihavoituna. Vuoden 2000 loppuun mennessä, kun 21 ihmistä kuoli määrätyn tioridatsiinin takia, tästä lääkkeestä tuli toisen linjan lääke skitsofrenian hoidossa. Pian tämän jälkeen valmistajat vetivät droperidolin markkinoilta. Yhdistyneessä kuningaskunnassa epätyypillisen psykoosilääkkeen tsiprasidonin antaminen viivästyy, koska yli 10 %:lla lääkettä käyttävistä potilaista ilmenee lievää QT-ajan pidentymistä.


r /> Masennuslääkkeistä kardiotoksinen vaikutus on voimakkain syklisissä masennuslääkkeissä. Tutkimuksen mukaan 153 TCA-myrkytystapausta (joista 75 % johtui amitriptyliinistä) QTc-ajan kliinisesti merkitsevä pidentyminen havaittiin 42 %:lla tapauksista.
730 lapsesta ja nuoresta, jotka saivat masennuslääkkeitä terapeuttisina annoksina, QTc-ajan pidentyminen > 440 ms liittyi desipramiinihoitoon 30 %:lla, nortriptyliinillä 17 %:lla, imipramiinilla 16 %:lla, amitriptyliinillä 11 %:lla ja klomipramiinilla 11 %:lla.

QT SUI:hen läheisesti liittyviä äkillisiä kuolemantapauksia on kuvattu potilailla, jotka ovat saaneet trisyklisiä masennuslääkkeitä pitkään, mm. "hidasteisen metaboloijan" CYP2D6-fenotyypin postmortem tunnistaminen lääkkeiden kertymisen vuoksi.

Uudemmat sykliset ja epätyypilliset masennuslääkkeet ovat turvallisempia kardiovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen, ja ne osoittavat QT-ajan ja TdP:n pidentymistä vain, kun terapeuttiset annokset ylittyvät.

Useimmat kliinisessä käytännössä yleisesti käytetyt psykotrooppiset lääkkeet kuuluvat luokkaan B (W. Haverkamp 2001), ts. niiden käytön taustalla on suhteellisen suuri TdP:n riski.

In vitro-, in vivo-, leikkaus- ja kliinisten tutkimusten mukaan kouristuksia estävät lääkkeet, psykoosilääkkeet, anksiolyytit, mielialan stabiloijat ja masennuslääkkeet pystyvät estämään nopeita HERG-kaliumkanavia, natriumkanavia (SCN5A-geenin viasta johtuen) ja L-tyypin kalsiumia kanavia, mikä aiheuttaa sydämen kaikkien kanavien toiminnallista vajaatoimintaa.


Lisäksi hyvin tunnetut psykotrooppisten lääkkeiden kardiovaskulaariset sivuvaikutukset ovat osallisena QT SUI:n muodostumisessa. Monet rauhoittavat lääkkeet, psykoosilääkkeet, litiumvalmisteet, TCA:t vähentävät sydänlihaksen supistumiskykyä, mikä voi harvinaisissa tapauksissa johtaa sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Sykliset masennuslääkkeet pystyvät kerääntymään sydänlihakseen, jossa niiden pitoisuus on 100 kertaa suurempi kuin veriplasman taso. Monet psykotrooppiset lääkkeet ovat kalmoduliinin estäjiä, mikä johtaa sydänlihaksen proteiinisynteesin säätelyhäiriöihin, sydänlihaksen rakenteellisiin vaurioihin ja toksisen kardiomyopatian ja sydänlihastulehduksen kehittymiseen.

On huomattava, että kliinisesti merkittävä QT-ajan pidentyminen on vakava, mutta harvinainen psykotrooppisen hoidon komplikaatio (8-10 % antipsykoottisilla lääkkeillä). Ilmeisesti puhumme synnynnäisen SUI-QT:n piilevasta, piilevasta muodosta, jolla on kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka johtuvat huumeaggressiosta. Mielenkiintoinen hypoteesi on lääkkeen sydän- ja verisuonijärjestelmän vaikutuksen annosriippuvaisuus, jonka mukaan jokaisella antipsykootilla on oma kynnysannos, jonka ylittäminen johtaa QT-ajan pidentymiseen. Uskotaan, että tioridatsiinille se on 10 mg / vrk, pimotsidille - 20 mg / vrk, haloperidolille - 30 mg / vrk, droperidolille - 50 mg / vrk, klooripromatsiinille - 2000 mg / vrk. On ehdotettu, että QT-ajan pidentyminen voi liittyä myös elektrolyyttihäiriöihin (hypokalemia).


sen merkitys ja lääkkeen antotapa.
Tilannetta pahentaa mielisairaiden monimutkainen komorbidinen aivotausta, joka itsessään voi aiheuttaa QT SUI:n. On myös muistettava, että mielisairaat potilaat saavat lääkkeitä vuosia ja vuosikymmeniä, ja valtaosa psykotrooppisista lääkkeistä metaboloituu maksassa sytokromi P450 -järjestelmän mukana.

Sytokromi P450: tietyt isomeerit metaboloivat lääkkeet (Pollock B.G. et al., 1999 mukaan)

Geneettisesti määrätyllä metabolisella fenotyypillä on 4 tilaa:

o laajat (nopeat) metaboloijat (Extensive Metabolizers tai fast) - joilla on kaksi aktiivista mikrosomaalisen hapetusentsyymin muotoa; terapeuttisesti nämä ovat potilaita, jotka saavat tavanomaisia ​​terapeuttisia annoksia.
o Väliaineenvaihduntaaineet - joilla on yksi aktiivinen entsyymimuoto ja sen seurauksena jonkin verran vähentynyt lääkeaineenvaihdunta
o alhaiset aineenvaihduntakykyiset tai hidas (Huono metaboloija tai hidas) - heillä ei ole aktiivisia entsyymimuotoja, minkä seurauksena lääkkeen pitoisuus veriplasmassa voi nousta 5-10-kertaiseksi
o Erittäin laajat metabolisaattorit - joissa on kolme tai useampia aktiivisia entsyymejä ja kiihtynyt lääkeaineenvaihdunta

Monilla psykotrooppisilla lääkkeillä (erityisesti neurolepteillä, fenotiatsiinijohdannaisilla) on maksatoksinen vaikutus (kolestaattisen keltaisuuden kehittymiseen asti), mikä johtuu monimutkaisesta (fysikaal-kemiallisesta, autoimmuuni- ja suoratoksisesta) vaikutuksesta maksaan, joka voi joissain tapauksissa muuttua krooniseksi maksaksi. vaurio, johon liittyy heikentynyt entsyymiaktiivisuus, aineenvaihdunta "huonosti metaboloivan" ("huono" aineenvaihdunta) tyypin mukaan.


Lisäksi monet neurotrooppiset lääkkeet (rauhoittavat, antikonvulsantit, neuroleptit ja masennuslääkkeet) estävät sytokromi P450 -järjestelmän mikrosomaalista hapettumista, pääasiassa entsyymit 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Lääkkeet, jotka estävät sytokromi P450 -järjestelmän CYP 3A4 -isoentsyymin. (A. John Camm, 2002).

Inhibiittorit 1A

2C9 estäjät

2C19-estäjät

2D6 estäjät

Näin luodaan edellytykset sydän- ja verisuonikomplikaatioille muuttumattomalla psykotrooppisen lääkkeen annoksella ja epäsuotuisilla lääkeyhdistelmillä.
Määrittele psykotrooppisten lääkkeiden hoidossa ryhmä, jolla on korkea yksilöllinen kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riski.

Nämä ovat iäkkäitä ja lapsipotilaita, joilla on samanaikainen kardiovaskulaarinen patologia (sydänsairaus, rytmihäiriöt, bradykardia alle 50 lyöntiä minuutissa), joilla on geneettinen vaurio sydämen ionikanavissa (synnynnäinen, mukaan lukien piilevä ja hankittu SUI QT) ja elektrolyyttitasapaino. (hypokalemia, hypokalsemia, hypomagnesemia, hyposincemia), joilla on alhainen aineenvaihdunta ("huono", "hitaat" aineenvaihduntaaineet), autonomisen hermoston toimintahäiriö, vakava maksan ja munuaisten vajaatoiminta, jotka saavat samanaikaisesti lääkkeitä, jotka pidentävät QT-aika ja/tai sytokromi P450:n estäminen. Reillyn (2000) tutkimuksessa QT-ajan pidentymisen riskitekijät tunnistetaan:

Nykyajan lääkärin edessä on vaikeita tehtäviä valita oikea lääke valtavasta määrästä lääkkeitä (Venäjällä se on 17 000 tuotetta!) Tehokkuus- ja turvallisuuskriteerien perusteella.

QT-ajan asianmukainen seuranta välttää psykotrooppisen hoidon vakavat kardiovaskulaariset komplikaatiot.

Kirjallisuus

1. Buckley NA ja Sanders P. Antipsykoottisten lääkkeiden kardiovaskulaariset haittavaikutukset / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Liiallinen skitsofrenian kuolleisuus, meta-analyysi./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P ja Oyebode F. Psykotrooppiset lääkkeet ja sydän. / Psykiatrisen hoidon edistysaskel. 2003;9:414-423
4. Abdelmawla N ja Mitchel AJ. Äkillinen sydänkuolema ja psykoosilääkkeet. / Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Rytmihäiriöt ja äkillinen kuolema potilailla, jotka käyttävät psykoosilääkkeitä./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA antaa kansanterveysneuvontaa psykoosilääkkeistä, joita käytetään iäkkäiden potilaiden käyttäytymishäiriöiden hoitoon (FDA:n keskustelupaperi) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7 Schwartz PJ. Pitkä QT-oireyhtymä. / Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Jervell ja Lange-Nielsen Sundrome: luonnonhistoria, molekyyliperusta ja kliiniset tulokset. / Levikki 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. / Synnynnäinen ja hankittu pitkän QT-ajan oireyhtymä (opetusopas) Incart. St. Petersburg, 2002
10. Camm A.J. Drug-Induced Long QT Syndrome / Vol. 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12 Glassman AH ja Bigger JR. Psykoosilääkkeet: pidentynyt QTc-aika, torsade de pointes ja äkillinen kuolema./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Katso WVR. Uuden sukupolven psykoosilääkkeet ja QTc-ajan pidentyminen./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Tutkimus psykoosilääkkeiden tai masennuslääkkeiden käyttöön liittyvästä äkillisestä kuolemasta: 49 tapausta Suomessa./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15 Ray WA, Meredith S, Thapa PB et ai. Antipsykootit ja äkillisen sydänkuoleman riski. / Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et ai. Psykoosilääkkeet ja äkillisen sydänkuoleman riski. / Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Epätyypillisten psykoosilääkkeiden terapeuttiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyvät kuolemantapaukset / CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W ja Wood M. Trisykliset masennuslääkkeet, QT-väli ja Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttaman myrkytyksen kliiniset piirteet viitaten erityisesti EKG:hen./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et ai. Trisyklisten masennuslääkkeiden terapeuttisten annosten kardiovaskulaariset vaikutukset lapsilla ja nuorilla./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Toinen äkillinen kuolema desipramiinilla hoidetussa lapsessa./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Tapaustutkimus: kaksi äkillistä lisäkuolemaa trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA:n kardiotoksisuus: uusin./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et ai. Kahden koehenkilön kuolema johtuen imipramiinin ja desipramiinimetaboliitin kertymisestä kroonisen hoidon aikana: katsaus kirjallisuuteen ja mahdollisiin mekanismeihin./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et ai. QT-ajan pidentymisen ja proarytmian mahdollisuus ei-antiarytmisillä lääkkeillä: kliiniset ja sääntelyvaikutukset. Raportti European Society of Cardiology Societyn politiikkakonferenssista / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Natriumkanavien estäminen psykotrooppisilla lääkkeillä yksittäisissä quinea-sian sydämen myosyyteissä / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et ai. Olantsapiinin ja muiden psykoosilääkkeiden sydämen ionikanavia salpaava profiili. Esitelty 38. American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting -kokouksessa; Acapulco, Meksiko; 12.-16.12.1999
28 Jo SH, Youm JB, Lee CO et ai. HERG:n sydämen K+-kanavan estäminen masennuslääke amitriptyliinillä./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Litium-ioni Na+-kanavan aktiivisuuden koettimena eristetyissä rotan sydämissä: moniytiminen NMR-tutkimus./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et ai. Epätyypillinen tetrasyklinen masennuslääke maprotiliini on sydämen HERG-kaliumkanavien antagonisti./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31 Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trazodonin vaikutus HERG-kanavan virtaan ja QT-väliin. / Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et ai. Rb+:n ulosvirtaus sydämen KCNQ1/minkki-kanavien toiminnallisen aktivoinnin kautta bentsodiatsepiini R-L3:lla (L-364 373)./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et ai. Lääkkeiden aiheuttama pitkän QT-oireyhtymä: HERG K+ -kanavan esto ja fluoksetiinin ja norfluoksetiinin aiheuttama proteiinikaupan häiriintyminen./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Skitsofrenia, psykoosilääkkeet ja sydän- ja verisuonisairaudet./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et ai. Kalmoduliini on välttämätön sydämen IKS-kanavan portituksessa ja kokoamisessa: heikentynyt toiminta pitkän QT-mutaatioissa./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksinen kardiomyopatia: psykoosi-masennuslääkkeiden ja kalsiumin vaikutus sydänlihaksen proteiinien hajoamiseen ja rakenteelliseen eheyteen./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et ai. QTc-ajan poikkeavuudet ja psykotrooppisten lääkehoito psykiatrisilla potilailla./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Yleiset CYP450-vuorovaikutukset psykiatristen lääkkeiden kanssa: lyhyt katsaus perusterveydenhuollon lääkärille./S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et ai. Sytokromi P450 2D6 ja 2C19 polymorfismit ja sairaalahoidon pituus psykiatriassa./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Pitkäaikaisen psykotrooppisten hoidon vaikutus sytokromi P450:een: eri mekanismien osallisuus./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et ai. Masennuslääkkeiden terapeuttinen lääkeseuranta ja sytokromi P450 -genotyypitys yleiskäytännössä./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. QT-ajan ongelma psykiatrisessa käytännössä. / XX vuosisadan lääketiede 2006; 4: 41-44

PITKÄ QT-SYNDROMA JA PSYKOFARMAKOTERAPIAN TURVALLISUUSKYSYMYKSET
© Limankina, I.N.
Pietarin psykiatrinen sairaala nro 1 nimetty P.P. Kashchenko

Pitkä QT-oireyhtymä on tunnusomaista kahdesta oireesta: QT-ajan pidentyminen (lasketun QT-ajan kesto ylittää 0,44 s) ja kammiotakykardia, johon liittyy pyörtyminen.

Näiden ominaisuuksien lisäksi havaitaan korkea U-aalto, litistynyt tai negatiivinen T-aalto ja sinustakykardia.

Tämän oireyhtymän synnynnäinen muoto on harvinaisempi ja geneettisesti heterogeeninen sairaus; hankittu muoto johtuu usein rytmihäiriöhoidosta.

Pitkän QT-oireyhtymän synnynnäistä muotoa hoidetaan beeta-adrenergisten reseptoreiden salpaajilla ja lääkehoidon vaikutuksen puuttuessa implantoidaan tarvittaessa kardiovertteri/defibrillaattori. Hankitulla muodolla on ensinnäkin välttämätöntä peruuttaa lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa QT-ajan pidentymistä.

(synonyymi: QT-oireyhtymä) jaetaan synnynnäiseen, geneettisesti heterogeeniseen, muotoon ja hankittuun tai lääkkeiden aiheuttamaan muotoon. Synnynnäinen muoto on erittäin harvinainen (1 tapaus 10 000 vastasyntynyttä kohti). QT-oireyhtymän kliininen merkitys on siinä, että sen synnynnäinen ja hankittu muoto ilmenee kammiotakykardiana.

I. Synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä (Jervell-Lange-Nielsenin ja Romano-Wardin oireyhtymät)

Patogeneesissä synnynnäinen QT-oireyhtymä näyttelevät mutaatioiden roolia ionikanavaproteiineja koodaavissa geeneissä, mikä johtaa kaliumkanavien riittämättömään aktiivisuuteen tai natriumkanavien lisääntyneeseen aktiivisuuteen. Pitkä QT-oireyhtymä voi ilmetä Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymänä ja Romano-Wardin oireyhtymänä.

Ominaispiirteet Jervell-Lange-Nielsenin oireyhtymä ovat:
QT-ajan pidentyminen
kuuromutismi
pyörtymisen ja äkillisen kuoleman jaksot.

klo Romano-Wardin oireyhtymä ei ole kuuroutta.

Synnynnäisen QT-oireyhtymän ensimmäiset kliiniset oireet ilmaantuvat jo lapsuudessa. Ominaista toistuvat pyörtymisjaksot, jotka ilmenevät sympathicotonia taustalla, esimerkiksi kun lapsi itkee, on stressaantunut tai huutaa.

QT-oireyhtymän tärkeimpiin merkkeihin liittyä:
QT-ajan pidentyminen, ts. arvioitu QT-ajan kesto ylittää 0,44 s (normaalisti se on 0,35-0,44 s)
kammiotakykardia (piruettitakykardia: nopea ja polymorfinen muoto)
sinusbradykardia levossa ja harjoituksen aikana
litistynyt tai negatiivinen T-aalto
korkea tai kaksivaiheinen U-aalto ja T-aallon ja U-aallon yhtymäkohta
QT-ajan keston riippuvuus sykkeestä

klo mittaamalla QT-aikaa on varottava, ettei U-aaltoa (korjattu QT-aika; Bazettin QTC-aika) sisällytetä väliin. Suhteellinen QT-aika (esimerkiksi Lepeshkinin tai Hegglinin ja Holtzmanin mukaan) on helpompi mitata, mutta sen arvo on vähemmän tarkka. Normaalisti se on 100±10 %.

klo QT-oireyhtymä repolarisaatiovaihe pidentyy epätasaisesti, mikä helpottaa viritysaallon palaamismekanismia, mikä edistää kammiotakykardian (torsade de pointes, pirouette-takykardia) ja kammiovärinän ilmaantumista.

Kohdella QT-oireyhtymä beeta-adrenergisten reseptoreiden salpaajia, ja jos näille lääkkeille on vastustuskykyä, implantoidaan kardiovertteri/defibrillaattori.

Pitkä QT-oireyhtymä (Romano-Wardin oireyhtymä).
HR 90 lyöntiä minuutissa, QT-kesto 0,42 s, suhteellinen QT-ajan kesto 128%, korjattu QTC-väli pidennetty ja yhtä suuri kuin 0,49 s.

II. Hankittu pitkän QT-oireyhtymä

Syitä hankkimiseen pitkä QT-oireyhtymä, voi olla erilainen. Seuraavat ovat vain kliinisesti merkittävimpiä:
rytmihäiriölääkkeet (esim. kinidiini, sotaloli, amiodaroni, aimaliini, flekainidi)
elektrolyyttitasapainohäiriö (esim. hypokalemia)
PG-varren salpaus ja QRS-kompleksin laajentaminen
kilpirauhasen vajaatoiminta
iskeeminen sydänsairaus
antibioottihoito (esim. erytromysiini)
alkoholin väärinkäyttö
sydänlihastulehdus
aivoverenvuoto

Tyypillisissä tapauksissa hankittu QT-oireyhtymä saattaa liittyä rytmihäiriölääkkeiden, erityisesti kinidiinin ja sotalolin, käyttöön. Tämän oireyhtymän kliininen merkitys on suuri, koska synnynnäisen muodon tavoin hankittu QT-oireyhtymä liittyy kammiotakykardian kohtauksiin.

Esiintymistiheys kammiotakykardian jaksot potilailla, joilla on hankittu pitkä QT-oireyhtymä, on 2-5 %. Tyypillinen esimerkki on niin kutsuttu kinidiinipyörtyminen. EKG-muutokset ovat samat kuin synnynnäisessä QT-oireyhtymässä.

Hoito tarkoittaa ensinnäkin "syynä aiheuttavan" lääkkeen poistamista ja muun muassa lidokaiiniliuoksen käyttöönottoa.

EKG-ominaisuudet pitkän QT-oireyhtymän yhteydessä:
QT-ajan muutos (normaali QTC-aika<0,44 с)
Taipumus kammiotakykardiaan
Synnynnäinen muoto: pyörtymisen vuoksi joillekin potilaille on aiheellista implantoida kardiovertteri/defibrillaattori
Hankittu muoto: rytmihäiriölääkkeiden lopettaminen (yleinen oireyhtymän syy)