Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi. Keuhkokuume: monimutkaiset ja ratkaisemattomat diagnoosin ja hoidon ongelmat

Kirja: "Hengityselinten sairaudet, NIDE 2" (N.R. Paleev; 1989)

Luku 2. Akuutti keuhkokuume.

Keuhkosairauksien diagnosointi on edelleen kiireellinen tehtävä. Tällä hetkellä jopa erikoistuneissa keskuksissa kuolemanjälkeisten poikkeavuuksien määrä diagnooseissa vaihtelee 4 - 7 % [Pilipchuk N. S., 1983].

Neuvostoliiton VNIIP:n differentiaalidiagnostisen komission mukaan poliklinikoilla vahvistettua akuutin keuhkokuumeen diagnoosia ei vahvistettu puolella potilaista [Kokosov A. N. et al., 1986]. Yu. A. Panfilov et ai. (1980) viittaavat seuraaviin differentiaalidiagnostisiin tehtäviin:

• 1) keuhkokuumeen rajaaminen ekstrapulmonaalisista sairauksista;
• 2) keuhkokuumeen erottaminen muista hengitystiesairauksista;
• 3) keuhkokuumeen erottelu eri kriteerien mukaan (etiologia, primaarinen tai sekundaarinen luonne, vaurion laajuus, kulku, komplikaatiot jne.).

Akuutti keuhkokuume on erotettava sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksista, jotka liittyvät keuhkoverenkierron pysähtymiseen. Erottava merkki keuhkoissa esiintyvistä kongestiivisista raleista on niiden vaihtelu kehon asennon muutoksen myötä. Tiettyjä diagnostisia vaikeuksia syntyy, kun erotetaan hypostaasi ja hypostaattinen keuhkokuume.

Keuhkojen interstitiaalisen kudoksen turvotus ja samanaikainen atelektaasi, johon liittyy hypostaasi, voivat aiheuttaa lyömäsoittimen äänen lyhenemistä, varsinkin pienen hydrothoraxin läsnä ollessa. Siksi hypostaattista keuhkokuumetta tunnistaessa on otettava huomioon keuhkoputkien sävyisten tai jopa keuhkoputkien hengityksen ilmaantuminen taka-alaosaan; lisääntynyt bronkofonia, potilaan tilan äkillinen heikkeneminen ja kehon lämpötilan nousu.

Fokaalisen keuhkokuumeen ja keuhkoembolian välinen erodiagnoosi on erityisen tärkeä jokapäiväisessä hoitokäytännössä. Tromboembolisten komplikaatioiden uhka lisääntyy jyrkästi eri lokalisaatioiden flebotromboosissa ja tromboflebiitissä, sydäninfarktin akuutissa jaksossa, kroonisissa sydänsairauksissa, joihin liittyy sydämen vajaatoimintaa ja sydämen rytmihäiriöitä, pitkien putkiluiden murtumien jälkeen, henkilöillä, jotka ovat pakotettuja pysy tiukassa vuodelepossa pitkään, leikkauksen jälkeisenä aikana jne.

Keuhkovaltimon pienten haarojen tromboembolialle, joka etenee kliinisesti epätyypillisenä keuhkokuumeena, on tyypillistä äkillinen, usein kohtauksellinen hengenahdistus tai hengenahdistus, johon liittyy voimakasta rintakipua, usein viivästynyttä (3-5 päivää) kuumetta ilman edeltävää vilunväristykset; vakavan myrkytyksen puuttuminen taudin alkaessa, jopa korkeassa lämpötilassa, hemoptysis ja punertava ysköseritys.

Joissakin tapauksissa havaitut sydämen oikean osan ylikuormituksen merkit ja hypoksemian aste eivät vastaa keuhkoihin tunkeutumisen määrää, ja niitä havaitaan jopa sen puuttuessa.

Keuhkovaltimon pienten haarojen tromboemboliaan ei liity myrkytystä ja maksavaurioita. Lyömäsoittimet ja auskultatiiviset oireet (lyömäsoittimen äänen lyheneminen rajoitetulla alueella, ankara hengitys ja kosteat ryynit, keuhkopussin kitkaäänet tai keuhkopussin effuusion merkit) ovat epäspesifisiä eivätkä ole merkittäviä erotusdiagnoosissa.

Tärkeä rooli on röntgentutkimuksella, joka paljastaa keuhkokartion pullistuman, keuhkojuuren jyrkän laajentumisen ja katkeamisen, verisuonirakenteen alueellisen katoamisen tai heikkenemisen, diskoidisen atelektaasin ja pallean korkean asennon keuhkoputken päällä. vaurion puolella. Muutaman päivän kuluttua keuhkoinfarktin merkit voidaan todeta.

Tyypillinen tummuminen kolmion muodossa, jonka kärki on suunnattu kohti keuhkon juurta, on harvinaista. Yleensä tummuminen on nauhan, "raketin" tai "päärynän" muodossa, usein keuhkopussin kalvojen mukana ja sekä eksudatiivisten että liimautuvien ilmiöiden esiintyessä. Tyypillisesti uusien polttovarjojen muodostuminen käynnissä olevan antibakteerisen hoidon taustalla. Hemogrammimuutokset ovat epäspesifisiä. Biokemiallisista indikaattoreista laktaattidehydrogenaasin ja bilirubiinin tason nousu on tärkeä, kun taas glutamaattidehydrogenaasin aktiivisuus pysyy fysiologisissa rajoissa.

Potilailla, joilla on akuutti hengitysteiden virusinfektio, on välttämätöntä sulkea pois keuhkokuume fysikaalisilla ja välttämättä röntgentutkimusmenetelmillä, joilla on lisääntynyt hengenahdistus, rintakipu, yskä, ysköksen määrän lisääntyminen ja erityisesti sen luonteen muutos, lisääntyminen huonovointisuus, kuume. Yksi ensimmäisistä keuhkokuumeen oireista virusinfektion lopussa on kuumeen toinen aalto.

Virus-, mykoplasma- tai rickettsiaalisen keuhkokuumeen diagnoosi vaatii aina rintakehän röntgenkuvauksen.

Akuutin keuhkokuumeen ja bronkogeenisen syövän erottaminen edellyttää perusteellisia röntgen-, bronkoskooppisia ja useita sytologisia tutkimuksia, erityisesti vanhemmilla miehillä, joilla akuutti keuhkokuume uusiutuu samalla keuhkoalueella.

On tärkeää ottaa huomioon, että lateraalisessa röntgenkuvassa on voimakas varjo, joka on keuhkon juuren päällä, hengenahdistuksen vaikeusasteen ja keuhkojen infiltraation määrän välinen ero, kuivan yskän kehittyminen ennen kehon lisääntymistä lämpötila, hemoptysis ja "motivoimaton" rintakipu.

Akuutin keuhkokuumeen ja infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin erotusdiagnoosissa on joskus merkittäviä vaikeuksia, varsinkin kun keuhkokuume on lokalisoitunut keuhkojen ylälohkoihin ja tuberkuloosivaurioita alalohkoihin.

On pidettävä mielessä, että taudin akuutti puhkeaminen tapahtuu keuhkokuumeessa kaksi kertaa useammin. Tämä vastaa myrkytyksen oireita, hengenahdistuksen nopeaa kehittymistä, yskää ja ysköstä, rintakipua. Infiltratiivisessa tuberkuloosissa taudin asteittainen tai oireeton alkaminen ja tavanomaisen antibioottihoidon vaikutuksen puuttuminen ovat indikatiivisempia.

Leukosytoosi, jossa leukosyyttikaava siirtyy vasemmalle ja ESR lisääntyy, ovat tyypillisempiä keuhkokuumeelle, lymfosytoosille - tuberkuloosille. Tärkein diagnostinen arvo on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä, kun taas Mantoux-testin tulokset eivät aina auta patologisen prosessin oikeaa tunnistamista.

Näin ollen havaintojemme mukaan positiivinen tuberkuliinitesti kirjattiin 39,2 %:lla keuhkokuumepotilaista ja negatiivinen - 13,3 %:lla tuberkuloosipotilaista.

Joskus tuberkuloosilobiittia, jossa sairaus alkaa akuutisti, pidetään virheellisesti lobarikeuhkokuumeena. Anamneesilla, infiltraatin regression ajoituksella hoidon aikana, on erodiagnostinen arvo. Vielä useammin toinen tuberkuloosin muoto erehtyy croupous-keuhkokuumeeseen - kaseoosikeuhkokuume, joka voi alkaa akuutisti, vilunväristyksillä ja ilmenee lyömäsoittimen äänen, keuhkoputkien hengityksen, ruosteisen ysköksen ja vastaavan röntgenkuvan muutoksena.

Kuitenkin yskös muuttuu pian vihertäväksi, märkiväksi; kuullaan erityisesti sointuisia ralentoja; hektistä kuumetta, yöhikoilua, keuhkokudoksen rappeutumisen merkkejä havaitaan; Mycobacterium tuberculosis -bakteeria viljellään.

Erotusdiagnoosissa tulee ottaa huomioon tuberkuloosiin altistavat todennäköiset tekijät [Kornilova 3. X., Yurchenko L. N., 1986]. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat toistuvat ja pitkittyneet vilustuminen, diabetes mellitus, alkoholismi, tupakointi, silikoosi, glukokortikoidihoito, toinen - kontakti tuberkuloosipotilaan kanssa, aiempi tuberkuloosi, positiivinen tuberkuliinitesti, epäspesifisen antibioottihoidon tehon puute, havaitseminen Mycobacterium tuberculosis ja muut

A. I. Borokhovin ja P. G. Dukovin (1977) systematisoimat röntgenmerkit, jotka näkyvät taulukossa. 2.8. On tarpeen korostaa röntgentutkimuksen merkitystä alalohkon lokalisoinnissa

tuberkuloosi. Samanaikaisesti lateraalisessa tomogrammissa paljastuu pimennyksen fokaalinen rakenne, jossa on kalkkeutuneita sulkeumia ja leviämispisteitä pääpatologisen fokuksen ympärillä [Vorokhov A. I., Dukov P. G., 1977]. Ilmenevät erodiagnostiset vaikeudet oikeuttavat R. Hegglinin (1965) suosituksen, jonka mukaan jokaista keuhkoprosessia on pidettävä tuberkuloosina, kunnes sen kuuluminen toiseen sairausryhmään on täysin tunnistettu.

Akuutin keuhkokuumeen komplikaatiot.

Virus-bakteeri-keuhkokuumeeseen liittyy usein akuutti keuhkoputkentulehdus, trakeiitti, kurkunpäätulehdus, sinuiitti, välikorvatulehdus. Näitä patologisia prosesseja voidaan pitää pikemminkin akuutin keuhkokuumeen mukana kuin sen kulkua vaikeuttavina.

Akuutin keuhkokuumeen yleisimmät komplikaatiot ovat ne tai muut hengityselinten häiriöt. Näitä ovat ensisijaisesti seroos-fibrinoottinen tai märkivä keuhkopussintulehdus, Keuhkopussin effuusiota havaitaan keskimäärin 40 %:lla potilaista, joilla on bakteeriperäinen keuhkokuume.

On todettu, että mitä kauemmin potilas ei hakenut lääketieteellistä apua taudin oireiden ilmaantumisen jälkeen, sitä todennäköisemmin hänelle kehittyi pleuraeffuusio. 10-15 %:lla potilaista, joilla on akuutti keuhkokuume, havaitaan lievää pleuraeffuusiota, joka imeytyy nopeasti riittävällä hoidolla. Jokaiselle potilaalle, jolla on croupous keuhkokuume, kehittyy kuiva keuhkopussintulehdus.

E. M. Gelshtein ja V. F. Zelenin (1949) eivät pitäneet tällaisia ​​keuhkopussin tulehduksen muotoja lobar-keuhkokuumeen komplikaatioina. Heidän mielestään komplikaatio on keuhkokuumeeseen liittyminen keuhkokuumeeseen keuhkokuumeen huipulla (parapneumoninen keuhkopussintulehdus) tai kriisin jälkeen (metapneumoninen pleuriitti). He havaitsivat empyeeman noin 2 %:lla potilaista.

Märäileviä prosesseja keuhkokudoksessa esiintyy keskimäärin 2,5-4 %:lla potilaista, joilla on akuutti keuhkokuume [Fedorov B.P., Wol-Epshtein G.L., 1976; Gogin E. E., Tikhomirov E. S., 1979]. Näiden komplikaatioiden kliininen kuva näkyy luvussa "Keuhkojen paise ja kuolio". Keuhkojen tuhoavien prosessien komplikaatioita ovat puolestaan ​​spontaani ilmarinta ja pyopneumotoraksi.

Vakavassa keuhkokuumeessa kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla (erityisesti vanhuksilla ja seniilipotilailla), joilla on massiivinen, konfluenttinen tulehdusprosessi ja keuhkokudoksen tuhoutuminen, voi kehittyä akuutti hengitysvajaus, joka liittyy valtimoveren happipaineen laskuun. Po2) tai hiilidioksidin jännityksen lisääntyminen siinä (Pco2), tai molemmilla siirtymillä yhdessä.

Tämän perusteella erotetaan akuutin hengitysvajauksen hypokseminen ja hyperkapninen muoto, vaikka molempia häiriöitä voidaan havaita samanaikaisesti samalla potilaalla, mutta yleensä yksi niistä hallitsee.

Akuutin hengitysvajauksen hyperkapninen muoto, jossa Pco2-taso nousee yli 40 mm Hg. Taide. kehittyy pääasiassa vakavien hengitystiesairauksien, hengityslaman ja aiempien kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien yhteydessä.

Ensimmäiset merkit akuutista hengitysvajauksesta ovat sekavuus ja tajunnan heikkeneminen, joskus psykoottiset häiriöt (etenkin alkoholia väärinkäyttävillä), sinustakykardian lisääntyminen ja uusien rytmihäiriöiden ilmaantuminen, verenpainetauti tai päinvastoin hypotensio, distaalinen vapina, lisääntynyt syanoosi ja hikoilu. Tämän komplikaation uhan ja varsinkin sen kehittymisen vuoksi valtimoveren kaasuparametrien säännöllinen seuranta on välttämätöntä.

Valtimohypoksemia, hyperkapnia ja metabolinen asidoosi yhdistettynä vakavaan myrkytykseen ja alveolaariseen hypoventilaatioon luovat olosuhteet keuhkopöhön muodostumiselle virusperäisessä tai massiivisessa konfluentissa keuhkokuumeessa.

Yleensä tämä komplikaatio ilmaantuu äkillisesti, mutta joskus esiintyy prodromaalista jaksoa, joka ilmenee paineen tunteena rintalastan takana, ahdistuksena, kuivana yskänä, ilmanpuutteena. Potilas ottaa ortopnea-asennon; hengitys on vaikeaa, vaatii fyysistä rasitusta, vakava hengenahdistus; takykardia; kupliva hengitys (valkoisen, kellertävän tai vaaleanpunaisen vaahtoavan ysköksen erittyminen; lyömäsoittimet keuhkoissa tärymäisen sävyisenä; kuulee paljon erikokoisia märkiä ryynejä.

Röntgenkuvissa epähomogeeniset sähkökatkokset määritetään aluksi alemmissa osissa täyttämällä asteittain kaikki keuhkokentät.

Akuutti cor pulmonale havaitaan konfluentin kokonaiskeuhkokuumeen kanssa. Akuutin cor pulmonalen sekä akuutin hengitysvajauksen riski kasvaa, kun keuhkokuume kehittyy kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen, emfyseeman ja keuhkoastman taustalla.

Ominaista lisääntynyt hengenahdistus, syanoosi ja takykardia, akuutti maksan suureneminen, kaulalaskimojen turvotus, oikean sydämen ylikuormituksen EKG-merkit.

Vaikeassa croupous-keuhkokuumeessa (etenkin aivojen ateroskleroosin tai kroonisen alkoholismin taustalla) voi kehittyä myrkytyspsykooseja kehon lämpötilan kriittisen laskun aikana; pieni pulssi.

Akuutin keuhkokuumeen septiset komplikaatiot ovat äärimmäisen vaikeita, erityisesti infektio-toksinen (septinen) sokki. Kruppoinen keuhkokuume (erityisesti vasemmanpuoleinen) voi monimutkaistaa märkivä perikardiitti ja mediastiniitti. Stafylokokki-, harvoin streptokokki- ja pneumokokkikeuhkokuumeet voivat joskus aiheuttaa septisen endokardiitin.

Bakteerikeuhkokuumeen septinen prosessi voi johtaa sekundaarisen märkivän aivokalvontulehduksen kehittymiseen. Mykoplasman keuhkokuumeessa esiintyy toisinaan meningoenkefaliittia, influenssassa - enkefaliittia. Myös maksan, munuaisten ja virtsateiden, nivelten, sylkirauhasten infektio-toksisia vaurioita on.

Tarttuva-allerginen sydänlihastulehdus voi liittyä kaikentyyppisiin keuhkokuumeisiin; septisten komplikaatioiden kanssa liittyy tähän sydänlihaksen tarttuva-toksinen vaurio. Yleisen infektioprosessin kliinisessä kuvassa sydänlihastulehduksen oireet ovat useimmissa tapauksissa toissijaisia. Joissakin tapauksissa sydänlihastulehdus voi kuitenkin olla vakava, vaikeuttaa progressiivista sydämen vajaatoimintaa ja johtaa kuolemaan [Sumarokov AV, Moiseev VS, 1978].

Keuhkokuumeen hoito Sen on oltava varhaista, järkevää, yksilöllistä ja monimutkaista. Lääketieteellisen kompleksin komponentit: infektion ja myrkytyksen torjunta; kehon puolustuskyvyn aktivointi; elinten ja järjestelmien häiriintyneiden toimintojen normalisointi; regeneratiivisten prosessien nopeuttaminen.

Terapeuttisten toimenpiteiden kompleksi K. G. Nikulin (1977) ehdottaa jakamista keuhkokuumeprosessin vaiheen mukaan:

• 1) bakteerien aggressio;
• 2) kliininen stabilointi;
• 3) morfologinen
• 4) toiminnallinen palautuminen.

Bakteerien aggression ja prosessin vakautumisen vaiheessa antibioottihoidon tulisi olla tärkein.

Akuuttia keuhkokuumetta sairastavia potilaita hoidetaan sairaalassa, vaikka vuodelepoa on määrätty vain kuumeen ajaksi.

Hoito kotona on mahdollista taudin lievällä kululla ja terapeuttisilla toimenpiteillä täysimääräisesti. Kehonlämmön normalisoitumisen jälkeen potilas saa kävellä ja palvella itseään.

Samaan aikaan kunnollinen potilashoito ei ole menettänyt merkitystään toistaiseksi (tilava huone, hyvä valaistus ja ilmanvaihto). Sängyssä tulee olla melko kiinteä patja, joka on mukava potilaalle ja helpottaa hänen tutkimustaan. Osastolla ylläpidetään viileää ilmaa, mikä parantaa unta, syventää hengitystä ja stimuloi keuhkoputken mukosiliaarista toimintaa.

Suun hoito ja runsas (2,5-3 litraa päivässä) juoma (hedelmäjuomat, nestemäiset hedelmä-, marja-, kasvismehut) ovat välttämättömiä, diureesilla vähintään 1,5 litraa päivässä. Kuumeisen keuhkokuumepotilaan ruokavalio koostuu erilaisista helposti sulavista ruoista, jotka sisältävät riittävän määrän proteiineja, rasvoja, hiilihydraatteja, hivenaineita ja vitamiineja.

Antibakteerinen hoito

Antibakteerisen hoidon tulee olla:

• 1) varhainen ja kulku, ottaen huomioon patologisen prosessin luonne ja potilaan tila;
• 2) on suunnattu todettua tai epäiltyä taudinaiheuttajaa vastaan;
• 3) riittävät lääkkeen valintaan (farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka), hyväksyttävät annokset (kerta- ja vuorokausiannokset) ja käyttötapa;
• 4) hoidon aikana korjattavissa kliinisen vaikutuksen, taudinaiheuttajan herkkyyden ja lääkkeen mahdollisten sivuvaikutusten mukaan.

Potilaan tilan vakavuus määrää bakteereja tappavan tyypin antibakteerisen lääkkeen valinnan ja sen suonensisäisen annon mahdollisuuden. Varhainen etiotrooppinen hoito pääosin yhdellä (etiologian mukaan) lääkkeellä antaa samat välittömät ja pitkäaikaiset tulokset kuin pitkäaikainen hoito antibakteeristen aineiden yhdistelmillä ottamatta huomioon taudin etiologiaa.

Varhaista etiologista diagnoosia määritettäessä antibakteeristen aineiden yhdistelmiä tarvitaan vain gram-negatiivisten bakteerien (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus jne.) aiheuttamaan keuhkokuumeeseen, jossa taudinaiheuttajat ovat yhteydessä ja yhden antibiootin puuttuminen vaikuttaa kaikkiin taudinaiheuttajiin. , taudinaiheuttajan vastustuskyky useille antibiooteille, sekä mikro-organismien kehittyvän resistenssin voittamiseksi, jos tarvitaan pitkäaikaista antibioottihoitoa.

On pidettävä mielessä, että mikro-organismien hankittu resistenssi riippuu antibiootin käytön kestosta ja vaikutuksen laajuudesta, mikro-organismin tyypistä ja antibiootin tyypistä. Luonnollisesti ysköksen bakteriologinen tutkimus mikro-organismien pitoisuuden kvantitatiivisella laskennalla 1 ml:ssa lisää keuhkokuumeen etiologisen diagnoosin tarkkuutta, ja antibiogrammin määritys myötävaikuttaa terapeuttisen lääkkeen valintaan.

Hoito lääkkeellä, joka on valittu epidemiologisten ja kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella ilman bakterioskopista, bakteriologista, immunologista etiologian vahvistusta, on suurelta osin empiiristä.

Riittävä etiotrooppinen hoito laskee ruumiinlämpöä 2-3 vuorokauden kuluttua, jonka jälkeen hoitoa jatketaan tehokkaalla annoksella 3-4 päivää kuumeettomassa tilassa mahdollisella lääkkeen poistamisella, kun leukogrammi normalisoituu tai useimmat kirjoittajat 6 päivän normaalin ruumiinlämpötilan jälkeen. Jäljellä oleva keuhkokudoksen infiltraatio 5-6 päivän normaalilämpötilan jälkeen ei ole este antibakteerisen lääkkeen poistamiselle.

Antibiootin kuulumisen huomioon ottaminen tiettyyn kemialliseen ryhmään sulkee pois samantyyppisten lääkkeiden käytön ja antaa sinun rationaalisesti vaihtaa ryhmästä toiseen, kun toksisia tai allergisia reaktioita ilmenee.

Jos potilas on esimerkiksi allerginen penisilliineille, häntä voidaan hoitaa makrolideilla näiden lääkkeiden ytimen erilaisen kemiallisen rakenteen vuoksi. On korostettava, että resistenssin kehittyessä tietyn kemiallisen ryhmän antibiootille syntyy myös resistenssiä muille tämän ryhmän lääkkeille.

Ristiresistenssi on myös eri kemiallisten ryhmien antibioottien välillä, esimerkiksi erytromysiinin ja levomysetiinin, puolisynteettisten penisilliinien (metisilliini, kloksasilliini) ja kefaloridiinin välillä.

Antibioottisen vaikutuksen tyyppi - bakteriostaattinen vai bakterisidinen - on olennainen. Tulehdusprosessin akuutti kulku, potilaan vakava tila, luonnollisen immuniteetin heikkenemisen merkit sanelevat tarpeen käyttää bakterisidisiä lääkkeitä. Toiminnan tyyppi otetaan huomioon myös yhdistelmähoidossa antibioottien kanssa. On järjetöntä yhdistää bakterisidinen ja bakteriostaattinen lääke.

Antibiootin vaikutusspektri määrittää lääkkeen valinnan sairauden etiologian eli mikro-organismin luonteen mukaan. Esimerkiksi pneumokokin (grampositiivinen mikro-organismi) aiheuttaman keuhkokuumeen hoidossa on luonnollista käyttää antibioottien ryhmään kuuluvaa lääkettä, jolla on keskimääräinen vaikutus grampositiivisiin mikro-organismeihin.

Samanaikaisesti ei pidä unohtaa mikro-organismien mahdollista vastustuskykyä kunkin ryhmän antibiooteille. Siksi antibiootti määrätään ottaen huomioon tämä erittäin tärkeä hoidon onnistumisen kannalta tärkeä tekijä. Eri mikro-organismipesäkkeiden herkkyys antibiootille voi vaihdella.

Tämä on otettava huomioon analysoitaessa hoidon tuloksia, kun epätäydellinen teho voidaan voittaa lisäämällä antibiootin pitoisuutta veressä. Periaatteessa antibioottiannoksen katsotaan olevan riittävän tehokas, jos veressä voidaan saavuttaa 2-3 kertaa pienimmän estävän pitoisuuden (MIC) pitoisuus.

Laajakirjoisten (eli grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin kokkiin vaikuttavien) antibioottien käyttö ei kuitenkaan aina ole perusteltua. Joten jos stafylokokkikeuhkokuumeesta kärsivä potilas on vastustuskykyinen bentsyylipenisilliinille, voidaan turvautua metisilliiniin tai oksasilliiniin, lääkkeisiin, joita stafylokokkipenisillinaasi ei inaktivoi.

Antibakteerisen taktiikan käytännön ongelmien ratkaisemiseksi tulee pitää mielessä mikro-organismien herkkyysaste hoitoon valitulle aineelle. Erottele vastustuskyky biologisella ja kliinisellä termillä.

Biologinen resistenssi tarkoittaa, että tietyn lajin tai kannan mikro-organismin torjumiseksi tarvitaan korkeampia antibioottipitoisuuksia kuin saman mikro-organismin muut lajit tai kannat. Kliinisesti resistenssillä tarkoitetaan kyvyttömyyttä luoda lääkkeen terapeuttista pitoisuutta infektiokohdassa sen farmakokinetiikan tai toksisuuden erityispiirteiden vuoksi.

Joten jos keuhkopussin empyeema vaikeuttaa keuhkokuumetta ja se vahvistetaan taudinaiheuttajan penisilliiniherkkyyden tutkimuksella, tämän lääkkeen lihaksensisäinen ja suonensisäinen antaminen on tehotonta, koska sen pitoisuus keuhkopussin ontelossa on vain 20-30% sen pitoisuudesta. pitoisuus veressä. Absessin muodostuessa antibiootin pitoisuus fokuksessa vähenee pyogeenisen kalvon vuoksi.

Tämän esteen voitetaan antibiootin vaikutuksella infektiokohtaan valutettuun keuhkoputkeen työnnetyn katetrin kautta. Siten antibiootin tai muun aineen antomenetelmä on terapeuttisen taktiikan kysymys, ja se on perusteltu tarpeella luoda tehokas pitoisuus keuhkokuumeeseen.

Pulmonologiassa käytetään seuraavia lääkkeiden antomenetelmiä: sisäinen, lihaksensisäinen, suonensisäinen, intratrakeaalinen, transtrakeaalinen, iotrabronkiaalinen ja transthorakaalinen. Antibioottien suonensisäisen annon indikaatio on tarve luoda nopeasti korkea lääkkeen pitoisuus veressä. Jos tarvitaan useita infuusioita ja pitkäkestoista antibioottien antoa, pysyvä katetri asetetaan kaula- tai subclavian laskimoon.

Transtorakaalinen lääkkeiden käyttötapa on tarkoitettu suurten paiseonteloiden läsnä ollessa, jotka sijaitsevat pinnallisesti. On mahdollista käyttää samanaikaisesti useita antomenetelmiä, esimerkiksi suonensisäistä, lihaksensisäistä ja intrabronkiaalista antokeuhkoputken tähystystä potilailla, joilla on vaikea stafylokokkikeuhkokuume [Gembitsky E. V. et ai., 1982].

Mikro-organismien antibioottiherkkyyden mitta laboratorio-olosuhteissa on antibiootin vähimmäispitoisuus laskettuna 1 ml:aa ravintoalustaa kohti, joka hidastaa taudin aiheuttajan kasvua kokeen kiinteissä olosuhteissa.

Kliinisissä olosuhteissa mikro-organismien jako herkempiin ja vastustuskykyisimpiin tulisi suorittaa laboratoriossa määritetyn antibiootin vähimmäisinhiboivan pitoisuuden ja veressä, virtsassa syntyvän lääkkeen pitoisuuden yhteensopivuuden perusteella. , sappi ja elinkudokset, kun annetaan myrkyttömiä annoksia.

Käytännön syistä on suositeltavaa jakaa mikro-organismit antibioottien herkkyysasteen mukaan 4 ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat herkät mikro-organismit; Yleisesti käytetyt antibioottiannokset riittävät terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi aiheuttaman sairauden vakavuudesta riippumatta.

Toinen ryhmä sisältää kohtalaisen herkät mikro-organismit; terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi niiden aiheuttamassa taudissa tarvitaan suurempia antibioottiannoksia. Kolmanteen ryhmään kuuluvat heikosti herkät mikro-organismit; terapeuttinen vaikutus näissä tapauksissa voidaan saavuttaa suurella antibioottipitoisuudella infektiokohdassa, erityisesti lisäämällä lääke suoraan tulehduskohtaan.

Neljänteen ryhmään kuuluvat vastustuskykyiset mikro-organismit; tässä tilanteessa terapeuttista vaikutusta ei voida saavuttaa tällä antibiootilla.

Antibioottien pienimmät estävät pitoisuudet mikro-organismien herkkyysryhmien mukaan on esitetty taulukossa. 2.9.

Mikro-organismilla on luonnollinen, primaarinen ja hankittu vastustuskyky antibakteeriselle aineelle. Bakteerien luonnollinen (luonnollinen) vastustuskyky tietylle antibakteeriselle aineelle on spesifinen

mikro-organismin ominaisuus, sen biologinen olemus. Tämän seurauksena mikro-organismi reagoi vain tiettyihin antibiooteihin, mutta ei reagoi muihin (esimerkiksi E. coli on luonnostaan ​​resistentti penisilliinille).

Mikro-organismien hankittua resistenssiä ilmenee antibioottihoidon aikana. Tämän vastuksen mekanismi ja sen esiintymisnopeus ovat erilaisia. Kliinisessä käytännössä stafylokokkien ja useiden gramnegatiivisten mikro-organismien (Klebsiella, Proteus, Salmonella jne.) resistenssin ongelma on tällä hetkellä erityisen tärkeä.

Samalla tulee ottaa huomioon hankitun resistenssin syntynopeus. Nopeasti kehittyvä vastustuskyky streptomysiinille, erytromysiinille, kanamysiinille; hitaasti - kloramfenikoliin, penisilliiniin, tetrasykliiniin, gentamysiiniin, linkomysiiniin.

Siksi kategorista suositusta antibioottien vaihtamisesta pitkäaikaisen hoidon aikana 7-10 päivän välein ei aina voida hyväksyä [G. B. Fedoseev, I. M. Skipsky, 1983]. On korostettava, että nopean resistenssin syntyminen voidaan estää käyttämällä 2-3 lääkettä samanaikaisesti.

Jos lääke on vaihdettava, on otettava huomioon ristiresistenssin mahdollisuus ei vain yhden antibioottiryhmän sisällä, vaan myös ryhmien välillä.

Ristiresistenssi havaitaan seuraavissa ryhmissä:

• 1) tetrasykliinit (itsensä);
• 2) tetrasykliini ja levomysetiini (gramnegatiiviseen kasvistoon);
• 3) aminoglykosidit (kanamysiini, neomysiini, gentamysiini) ja streptomysiini (mutta ei päinvastoin);
• 4) erytromysiini, oleandomysiini, linkomysiini;
• 5) erytromysiini, kloramfenikoli;
• 6) metisilliini ja kefaloridiini;
• 7) penisilliini ja erytromysiini (osittainen resistenssi).

Antibioottien yhdistelmää käytetään parantamaan hoidon tehokkuutta. Mutta tämän ei pitäisi olla pelkkä huumekasa.

Antibioottien yhteiskäytöllä on omat tiukat indikaationsa:

• 1) infektion tuntematon bakteriologinen luonne;
• 2) sekakasviston esiintyminen;
• 3) vakavat sairaudet, jotka eivät ole alttiita tietyn antibiootin vaikutukselle;
• 4) jatkuvat infektiot.

S. M. Navashinin ja I. P. Fominan (1982) mukaan yhdistetyn antibioottihoidon tulee perustua tietoon antibioottien vaikutusmekanismista ja kirjosta, taudinaiheuttajan ominaisuuksista, patologisen prosessin kulun luonteesta ja potilaan tilasta.

Monifarmasian estämiseksi antibioottiyhdistelmähoidon käyttö tulee aina perustella (taulukko 2.10). Eri lääkkeiden vaikutussynergian avulla on joskus mahdollista estää tai vähentää sivuvaikutuksia pienentämällä kunkin antibiootin annosta.

Analysoitaessa akuutin keuhkokuumeen riittävän yhdistetyn antibioottihoidon yleisiä säännöksiä on huomattava, että antibiootteja yhdessä sulfonamidien kanssa käytetään Klebsiellan, Pseudomonas aeruginosan, erilaisten sekainfektioiden sekä aktinomykoosin, ruton ja listerioosin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen.

Kaikissa tapauksissa sulfonamidien (etenkin pitkittynyt vaikutus) yhdistelmä antibioottien kanssa ei lisää terapeuttista vaikutusta, mutta lisää haittavaikutusten riskiä [Navashin S. M., Fomina I. P., 1982].

Akuutissa keuhkokuumeessa aloitetaan varhainen antibioottihoito, ennen kuin taudinaiheuttaja eristetään ja sen antibiogrammi määritetään. Alkuperäisen antibakteerisen aineen valinta perustuu epidemiologisiin tietoihin, sairauden kliinisiin ja patogeneettisiin sekä kliinisiin ja radiologisiin piirteisiin, ottaen huomioon potilaan historia ennen akuutin keuhkokuumeen kehittymistä.

Kunnes etiologinen diagnoosi on vahvistettu, antibioottihoito on luonteeltaan empiiristä. Mitä tulee bakteerikeuhkokuumeeseen, tämä vaikeus on jossain määrin voitettu Gram-värjäytyneen yskösnäytteen tutkimuksella. Tärkeimmät keuhkokuumeen eri kliinisissä muodoissa eristetyt patogeenit on esitetty taulukossa. 2.11.

Maassamme tunnetuin menetelmä antibiootin valitsemiseksi tuntemattoman etiologian akuuttiin keuhkokuumeeseen, ehdottaneet S. M. Navashin ja I. P. Fomina (1982). Antibiootteja on tunnistettu jokaiseen akuutin keuhkokuumeen muotoon

ensimmäinen ja toinen vaihe (taulukko 2.12). Kefalotiinin sijasta voit käyttää keftsolia (kefatsoliinia, kefametsiinia) tai muita kefalosporiiniryhmän lääkkeitä.

Akuutin keuhkokuumeen stafylokokkietiologiassa ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit ovat edullisia, koska ne ovat vastustuskykyisimpiä stafylokokin penisillinaasille.

Aiemmin terveellä ihmisellä esiintyvän akuutin keuhkokuumeen aiheuttajina pidetään yleensä viruksia, pneumokokkeja, mykoplasmaa ja legionellaa. Tältä osin tällaisten potilaiden hoito alkaa useimmiten penisilliinillä (keskimääräisellä annoksella, joka on enintään 6 000 000 yksikköä / päivä lihakseen).

Valintalääke on erytromysiini (0,25-0,5 g suun kautta 4-6 tunnin välein tai 0,4-0,6 g, joskus jopa 1 g/vrk suonensisäisesti), erityisen tehokas mykoplasma- tai legionella-keuhkokuumeessa.

tutkimuslaitoksia. Tuhoavien prosessien kehittyminen keuhkokudoksessa tekee suositeltavaa käyttää kefalosporiineja: kefaloridiinia (keporiinia) enintään 6 g / vrk, kefatsoliinia (kefzolia) 3-4 g / vrk tai kefaloksiimia (klaforaania) enintään 6 g / vrk lihakseen tai suonensisäisesti tiputtamalla. Kun lihakseen injektoidaan 1 g klaforaania, sen pitoisuus ysköksessä saavuttaa 1,3 μg / ml, 20-130 kertaa korkeampi kuin mahdollisten patogeenien MG1K.

Tiettyjä vaikeuksia syntyy akuutin keuhkokuumeen hoidossa raskaana olevilla naisilla, vanhuksilla ja seniilillä sekä sekundaarisen keuhkokuumeen kehittymisessä muiden sairauksien vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla.

Ensimmäisessä tapauksessa luonnollisia ja puolisynteettisiä penisilliiniä, erytromysiiniä, fusidiinia ja linkomysiiniä pidetään suosituina lääkkeinä; toisessa puolisynteettiset penisilliinit (erityisesti ampisilliini 2-4 g / vrk lihakseen); kolmannessa tapauksessa tarjotaan kaksi vaihtoehtoa empiiriselle antibioottihoidolle.

Jos keuhkoinfiltraatti löytyy rajoitetusti, keuhkokuumeen todennäköisimpiä aiheuttajia ovat aerobiset gramnegatiiviset mikro-organismit (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) tai Staphylococcus aureus.

Tällaisille potilaille määrätään antibioottien yhdistelmä kefalosporiinien ja aminoglykosidien ryhmästä. Jos paranemista havaitaan 72 tunnin kuluessa, tätä hoitoa jatketaan 2 viikkoa.

Vaikutuksen puuttuessa ja keuhkokuumeen etiologian invasiivisen diagnoosin mahdotonta meneillään olevaa hoitoa laajennetaan ottamalla mukaan legionella- (erytromysiini), pneumocystis (biseptoli) ja sieni- (amfoterisiini B) -lääkkeitä.

Empiirisen antibioottihoidon toisessa variantissa, jota käytetään potilailla, joilla on diffuusi infiltraatti keuhkoihin, Bactrim lisätään välittömästi kefalosporiinien ja aminoglykosidien antibioottien yhdistelmään.

Empiiristä antibioottihoitoa, jossa taudin kulku on suotuisa, tulee jatkaa, kunnes potilaan ruumiinlämpö on vakaa. Käytettäessä penisilliiniä, kefalosporiineja tai erytromysiiniä sen kesto on yleensä vähintään 10 päivää.

Taudin vakava kulku edellyttää antibioottihoidon suorittamista, kunnes keuhkoihin infiltratiiviset muutokset ovat täysin resorptioisia. Samaan aikaan radiologisten muutosten säilyminen potilaan hyvinvoinnin täydellisen normalisoitumisen kanssa ei voi toimia indikaattorina antibioottihoidon jatkamiselle. Legioonalaistaudissa erytromysiinihoito kestää 21 päivää.

On huomattava, että laajakirjoisten antibioottien käyttö ja antibakteeristen aineiden yhdistelmä, joka vaikuttaa sekä potilaan patogeeniseen että ei-patogeeniseen kasvistoon, muodostaa uhan vastustuskykyisten mikro-organismilajien syntymiselle tai saprofyyttien aktivoitumiselle, jotka normaalit olosuhteet eivät vaikuta keuhkoihin.

Tiedetään, että liiallisten antibioottien määrääminen voi aiheuttaa keuhkojen superinfektion ja jatkuvan kuumeen. Tämän välttämiseksi on toivottavaa käyttää antibakteerisia aineita pienin tehokkain annoksina; samaan aikaan tulee pyrkiä monoterapiaan, jota suositaan nykyaikaisessa pulmonologiassa [Sergeyuk E. M., 1984].

Yhdistetty antibioottihoito katsotaan oikeutetuksi vakavissa sairauksissa, jotka vaativat välitöntä hoitoa ilman etiologista diagnoosia.

Rationaalinen antibioottihoito, toisin kuin empiirinen hoito, määräytyy etiologisen suuntautumisen mukaan ottaen huomioon määrätyn lääkkeen farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka (taulukko 2.13). Antibakteeristen lääkkeiden likimääräiset annokset akuutin keuhkokuumeen hoidossa on esitetty taulukossa. 2.14.

Penisilliinit ja kefalosporiinit ovat tällä hetkellä tärkeimmät antibakteeriset lääkkeet, joita käytetään yleisesti lääketieteellisessä käytännössä, myös akuutin keuhkokuumeen hoidossa. Tämä johtuu niiden korkeasta aktiivisuudesta

shenii-mikro-organismeja ja minimaalinen verrattuna muihin antibiootteihin, toksisuus. Näille antibioottiryhmille on yleensä tunnusomaista bakterisidinen vaikutus, korkea aktiivisuus grampositiivisia ja gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan ​​ja hyvä sietokyky myös pitkäaikaisessa käytössä.

Jos "vanha", perinteisesti sovellettu

Antibioottien (bentsyylipenisilliini, streptomysiini, tetrasykliini, levomysetiini) kohdalla resistenttien kantojen eristystaajuus on 40-80 %, kun taas puolisynteettisten penisilliinien ja kefalosporiinien kohdalla se vaihtelee 10-30 % [Navashin S. M., Fomina 19 P. 8].

Penisilliinien luokassa erotetaan penisillinaasiresistentit lääkkeet (metisilliini, oksasilliini ja dikloksasilliini), jotka ovat resistenttejä stafylokokkipenisillinaasin vaikutukselle, ja laajakirjoiset lääkkeet - ampisilliini, ampioksi (ampisilliinin yhdistelmämuoto oksasilliinin kanssa), karbenisilliini.

Kefalosporiinivalmisteille on tunnusomaista laaja kirjo antibakteerisista vaikutuksista, vastustuskyky stafylokokkipenisillinaasille, korkea aktiivisuusjä penisillinaasia muodostavia stafylokokkeja vastaan; näitä aineita käytettäessä epätäydellinen ristiallergia penisilliinien kanssa on mahdollista.

Terapeuttisia taktiikoita kehitettäessä on otettava huomioon, että oksasilliinilla ja dikloksasilliinilla on selvät lipofiiliset ominaisuudet ja happostabiilius, mikä liittyy niiden hyvään imeytymiseen ja tehokkuuteen suun kautta otettuna.

Mahahappo tuhoaa metisilliinin, joten se on tehokas vain parenteraalisesti annettuna. Penisillinaasia muodostavaan stafylokokkiin verrattuna oksasilliinin ja dikloksasilliinin aktiivisuus on 5-8 kertaa suurempi kuin metisilliinin aktiivisuus.

Dikloksasilliini on 2-4 kertaa parempi kuin oksasilliini ja metisilliini teholtaan bentsyylipenisilliinille herkkiä ja resistenttejä stafylokokkikantoja vastaan, joten sitä käytetään paljon pienempinä annoksina (2 g, vaikeissa tapauksissa enintään 4 g), kun taas oksasilliinilla on määrätä 6-8 g tai enemmän.

Kaikille kolmelle penisillinaasistabiilille penisilliinille on tunnusomaista pienempi (bentsyylipenisilliiniin verrattuna) aktiivisuus stafylokokkeja vastaan, jotka eivät muodosta penisillinaasia, samoin kuin pneumokokkeja ja A-ryhmän streptokokkeja vastaan; siksi näiden patogeenien aiheuttamassa keuhkokuumeessa bentsyylipenisilliini on edelleen ensisijainen antibiootti.

Samanaikaisesti mikään penisillinaasistabiileista penisilliineistä ei ole tehoton ns. metisilliiniresistenttien moniresistenttien stafylokokkien aiheuttamassa keuhkokuumeessa. Terapeuttisen käytännön kannalta ristiallergian mahdollisuus näille kolmelle lääkkeelle on välttämätöntä.

Puolisynteettisten laajakirjoisten penisilliinien ryhmää edustavat ampisilliini, karbenisilliini ja ampiox. Ampisilliini on vakiinnuttanut asemansa erittäin tehokkaana aineena keuhkokuumeen hoidossa.

Useimmat Proteus-, Escherichia coli- ja Haemophilus influenzae -kannat ovat herkkiä sille. Ampisilliini on erittäin aktiivinen (bentsyylipenisilliinin tasolla) pneumokokkeja ja A-ryhmän streptokokkeja vastaan.

Muihin penisilliineihin verrattuna sillä on voimakkain vaikutus enterokokkeja vastaan.

Ampisilliini, kuten bentsyylipenisilliini, ei kuitenkaan vaikuta penisillinaasia muodostaviin stafylokokkeihin. Penisillinaasi-negatiivisia stafylokokkeja eristettäessä tulee suosia bentsyylipenisilliiniä.

Ampisilliini on tehoton myös (3-laktamaasia tuottavat Escherichia coli-, Proteus-, Enterobacter- ja Klebsiella-kannat. Ampisilliinin vaikutuksen puuttuminen Pseudomonas aeruginosan aiheuttamissa sairauksissa johtuu näiden mikro-organismien luonnollisesta vastustuskyvystä tälle antibiootille). .

Ampisilliinin antibakteerinen vaikutus tehostuu, kun sitä käytetään yhdessä aminoglykosidien (kanamysiini, gentamysiini) ja oksasilliinin kanssa.

Ampioksia - ampisilliinin ja oksasilliinin yhdistelmävalmistetta - käytetään nopean toiminnan välineenä injektioiden muodossa ja sisällä. Lääke on aktiivinen penisillinaasia muodostavia stafylokokkeja, streptokokkeja, Escherichiaa ja Haemophilus influenzaea, Proteusta vastaan, ja se on erityisesti tarkoitettu mikrobiyhdistyksille ennen antibiogrammitulosten saamista.

Karbenisilliinillä on merkittävä aktiivisuus Pseudomonas aeruginosaa, kaikentyyppisiä Proteus-bakteeria ja joitakin bakteroideja vastaan. Se vaikuttaa muihin gram-negatiivisiin mikro-organismeihin samalla tavalla kuin ampisilliini. Lääke on tarkoitettu ensisijaisesti Pseudomonas aeruginosa, Proteus kaikenlaisten ja ampisilliiniresistenttien Escherichia coli -kantojen aiheuttamaan keuhkokudoksen tuhoamiseen.

Laajasta aktiivisuuskirjeistään huolimatta karbenisilliini on muita antibiootteja huonompi grampositiivisten patogeenien aiheuttaman keuhkokuumeen hoidossa. Karbenisilliinin yhdistelmää penisillinaasiresistenttien penisilliinien sekä gentamysiinin kanssa pidetään yhtenä optimaalisista menetelmistä sekundaarisen keuhkokuumeen hoidossa.

Vakavassa keuhkokuumeessa, ilmeisesti sekafloorassa tai sen tunnistamisen mahdottomuudessa, kefalosporiinit ovat ensisijaisia ​​lääkkeitä. Ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit (kefalotiini, kefaloridiini) ovat aktiivisia grampositiivisia ja gramnegatiivisia kokkeja, useimpia sauvamaisia ​​mikro-organismeja vastaan.

Seuraavien sukupolvien kefalosporiineille on ominaista voimakkaampi aktiivisuus ja laajempi vaikutuskirjo. Kefuroksiimi on teholtaan parempi kuin kefalotiini ja kefaloridiini Klebsiellaa, Proteusta ja muita mikro-organismeja vastaan; kefotaksiimille on ominaista vielä suurempi aktiivisuus. Vakavassa keuhkokuumeessa, johon liittyy keuhkokudoksen tuhoutumista, kefuroksiimi on monoterapian valintalääke.

Yksi johtavista paikoista gram-negatiivisten sauvojen (Ps. aeruginosa, Proteus) tai niiden grampositiivisten kokkien aiheuttamien keuhkokuumeiden hoidossa on aminoglykosidit. Kun gentamysiiniä on annettu 80 mg:n annoksella lihakseen, 89,7 % annetusta annoksesta vapautuu 24 tunnissa; Suurin osa lääkkeestä (80 % annetusta annoksesta) erittyy 8 tunnissa.

Nämä tiedot määrittävät lääkkeen päivittäisen annoksen kolminkertaisen annon. Päivittäisellä 240-320 mg:n gentamysiiniannoksella saavutetaan hyvä vaikutus 71,4 %:lla potilaista, tyydyttävä - 28,6 %:lla [Zamotaev I.P. et al., 1980].

Jos on tarpeen laajentaa vaikutusspektriä tai tehostaa bakterisidistä vaikutusta, aminoglykosideja käytetään yhdessä puolisynteettisten penisilliinien tai kefalosporiinien kanssa. Tällaiset yhdistelmät määrätään yleensä ennen bakteriologisen diagnoosin vahvistamista ja taudinaiheuttajan antibiogrammin määrittämistä, joka perustuu vaikutusspektrin laajenemiseen, mukaan lukien väitetyt patogeenit. Lääkkeitä käytetään keskisuurina, ei enimmäisannoksina, mikä auttaa vähentämään sivuvaikutusten esiintymistiheyttä.

Kefaloridiinin ja gentamysiinin nefrotoksisuuden ja tämän vaikutuksen summautumisriskin vuoksi niiden yhdistelmässä on suositeltavaa yhdistää gentamysiini kefatsoliiniin.

Kanamysiini on myös laajakirjoinen antibiootti - toinen lääke tulehdusten aiheuttamien märkivien keuhkosairauksien hoidossa, jonka aiheuttavat pääasiassa gramnegatiiviset mikro-organismit, jotka ovat resistenttejä muille antibiooteille tai grampositiivisten ja gramnegatiivisten mikrobien yhdistelmä.

Keuhkokuumeen hoidossa käytetyistä tetrasykliinilääkkeistä doksisykliini (oksitetrasykliinin puolisynteettinen johdannainen) on erityisen kiinnostava. Lääke on aktiivinen useimpia grampositiivisia ja gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan ​​ja sillä on poikkeuksellinen vaikutusaika.

Antibiootti imeytyy nopeasti maha-suolikanavasta ja pysyy korkeana pitoisuutena biologisissa nesteissä ja kudoksissa päivän aikana.

Normaalilla munuaisten toiminnalla 1 tunti 0,1 g:n doksisykliinin ottamisen jälkeen lääkkeen pitoisuus veressä saavuttaa 1,84 μg / ml, kasvaa 2-4 tunnin kuluttua ja pysyy korkealla tasolla (2,8 μg / ml) jopa 12 tuntia [Zamotaev I.P. et ai., 1980]. Ensimmäisenä päivänä lääkettä määrätään 0,1 g 12 tunnin välein seuraavina päivinä 0,1 g / vrk. Kun doksisykliiniä käytetään akuutin keuhkokuumeen hoidossa, paraneminen havaitaan 64,1 %:lla potilaista ja parannus 28,1 %:lla [Slivovsky D., 1982].

Linkomysiini on tarkoitettu muille antibiooteille resistenttien grampositiivisten mikro-organismien (stafylokokit, streptokokit, pneumokokit) aiheuttaman akuutin keuhkokuumeen sekä penisilliiniryhmän lääkkeiden allergioiden hoitoon.

Linkomysiinin käyttöön voi liittyä vakavia sivuvaikutuksia. Tässä suhteessa lääkettä ei tule määrätä, jos muut vähemmän myrkylliset antibiootit ovat tehokkaita. Linkomysiiniresistentit pneumokokit, viridaanit ja pyogeeniset streptokokit ovat harvinaisia. Samanaikaisesti stafylokokkiresistenssin kehittyminen antibiootille on mahdollista hoidon aikana.

6-10 päivän linkomysiinihoidon jälkeen kylvetään vähintään 20 % sen vaikutukselle resistenttejä stafylokokkikantoja, joten antibiootin pitkäaikainen käyttö vaatii jatkuvaa patogeenin herkkyyden seurantaa.

Fusidiini on vaihtoehtoinen lääke stafylokokkeja vastaan, mukaan lukien muille antibiooteille resistenttejä. Lääkkeen enimmäispitoisuus veressä saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua sen nauttimisesta ja pysyy terapeuttisella tasolla 24 tuntia.

Stafylokokin keuhkojen tuhoutumisen, erityisesti metisilliiniresistenttien kantojen aiheuttaman keuhkovaurion tapauksessa, suositellaan fusidiinin yhdistelmiä metisilliinin, erytromysiinin, novobiosiinin, rifampisiinin kanssa.

Rifampisiini on laajakirjoinen antibiootti, jolla on bakterisidinen vaikutus grampositiivisia mikro-organismeja ja Mycobacterium tuberculosis -bakteeria vastaan.

Akuutissa keuhkokuumeessa lääkettä määrätään ensisijaisesti tapauksissa, joissa taudin aiheuttaa moniresistentti stafylokokki [Pozdnyakova VP et al., 1981; Navashin S. M., Fomina I. P., 1982].

Hoito rifampisiinilla tulee suorittaa tarkasti seurannassa ja antibiogrammin valvonnassa, koska sen käytön yhteydessä voi ilmaantua suhteellisen nopeasti resistenttejä bakteerikantoja. Hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti taudin vakavuudesta riippuen.

Erytromysiini on päälääke legionella-keuhkokuumeeseen ja vaihtoehtoinen lääke pneumokokkien, streptokokkien, stafylokokkien ja riketsioiden hoitoon. Erytromysiinillä on hallitseva vaikutus mikro-organismien kokkimuotoihin, mukaan lukien penisilliinille, tetrasykliinille, streptomysiinille ja muille antibiooteille resistenttejä stafylokokkikantoja vastaan.

Herkimpien mikro-organismien kohdalla antibiootin MIC on 0,01-0,4 µg/ml. Erytromysiinin herkkyysraja määräytyy antibiootin keskimääräisen pitoisuuden perusteella veressä ja on 3-5 μg / ml.

Kun antibioottia on annettu kerran suun kautta 500 mg, sen maksimipitoisuus veressä (0,8–4 μg / ml) havaitaan 2–3 tunnin kuluttua, ja 6–7 tunnin kuluttua se laskee arvoon 0,4–1,6 μg / ml. Erytromysiini voi olla ensisijainen lääke keuhkokuumeen avohoidossa alle 40-vuotiailla, jotka eivät voi saada ysköstä mikroskopiaan.

Levomysetiiniä käytetään pääasiallisena lääkkeenä (tetrasykliinilääkkeiden kanssa) Currickettsia-keuhkokuumeeseen. Muissa tapauksissa sitä määrätään harvoin ensimmäisenä lääkkeenä akuutin keuhkokuumeen hoitoon mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi.

Lääke on tehokas useita grampositiivisia ja gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan, mukaan lukien ne, jotka ovat resistenttejä penisilliinille ja ampisilliinille. Kun kyseessä on sekoitettu aerobinen ja anaerobinen mikrofloora, suositellaan levomysetiinin yhdistelmää antibiootin aminoglykosidin kanssa. Anaerobisen infektion tapauksessa metronidatsoli sisältyy myös lääkekompleksiin.

Sulfanilamidivalmisteet eivät ole menettäneet merkitystään akuutin, lievän ja keskivaikean fokaalisen keuhkokuumeen hoidossa (erityisesti pneumokokkien aiheuttaman etiologian).

Niiden käyttö on laajentunut, kun kliiniseen käytäntöön on otettu pitkäkestoisia valmisteita (sulfapyridatsiini, sulfamometoksiini, sulfadimetoksiini jne.) sekä sulfametoksatsolin yhdistelmä trimetopriimin kanssa (bactrim), joka tarjoaa antibiootteja vastaavan antibakteerisen vaikutuksen.

Sulfonamideja käytettäessä hoitoa ei pidä keskeyttää; lääkkeiden ottamista tulee jatkaa 3-5 päivää taudin pääoireiden poistamisen jälkeen.

Hoitojakson kesto on keskimäärin 7-14 päivää. Sivuvaikutusten estämiseksi sulfonamidien hoidossa on määrätty profylaktinen vitamiinihoito.

Kun sulfonamidit yhdistetään erytromysiinin, linkomysiinin, novobiosiinin, fusidiinin ja tetrasykliinin kanssa, antibakteerinen vaikutus lisääntyy ja vaikutusspektri laajenee; kun yhdistetään rifampisiinin, streptomysiinin, monomysiinin, kanamysiinin, gentamysiinin, nitroksoliinin kanssa, lääkkeiden antibakteerinen vaikutus ei muutu.

Ei ole suositeltavaa yhdistää sulfonamideja nevigramonin kanssa (antagonismia havaitaan joskus), samoin kuin ristomysiinin, kloramfenikolin ja nitrofuraanin kokonaisvaikutuksen heikkenemisen vuoksi [Pyatak OA et al., 1986].

Kaikki kirjoittajat eivät ole samaa mieltä sulfonamidien yhdistämisestä penisilliinien kanssa [Gogin E. E. et ai., 1986].

Nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä yleisin on Bactrim (biseptoli), yhdistelmälääke, joka sisältää 400 mg (800 mg) sulfametoksatsolia ja 80 mg (160 mg) trimetopriimia yhdessä tabletissa.

Lääke imeytyy nopeasti; sen huippupitoisuus veressä havaitaan 1-3 tunnin kuluttua nauttimisesta ja säilyy 7 tuntia.Keuhkoissa ja munuaisissa muodostuu korkeita pitoisuuksia. 24 tunnin sisällä 40-50 % trimetopriimista ja noin 60 % sulfametoksatsolista vapautuu.

Useille potilaille on aiheellista käyttää nitroksoliinia, jolla on antibakteerista vaikutusta grampositiivisia ja gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan ​​ja joka on tehokas tiettyjä Candida-suvun sieniä vastaan.

Kun nitroksoliinia käytetään yhdessä nystatiinin ja levoriinin kanssa, vaikutus voimistuu. Nitroksoliinia ei voida yhdistää nitrofuraanien kanssa.

Kandidaasin ehkäisyyn ja hoitoon pitkäaikaisen antibioottien käytön yhteydessä sekä viskeraalisen aspergilloosin hoitoon levoriinia määrätään suun kautta ja inhalaatioina. Amfoterisiini B on erittäin aktiivinen monia patogeenisiä sieniä vastaan.

Amfoterisiini B:lle tyypillinen piirre muihin lääkkeisiin verrattuna on sen tehokkuus syvissä ja systeemisissä mykooseissa. Käytä lääkettä suonensisäisesti tai hengitettynä.

Siten antibakteerisen hoidon onnistumisen perusta on sen periaatteiden noudattaminen: oikea-aikainen anto ja kemoterapeuttisen vaikutuksen etiotropia, tehokkaimman ja vähiten myrkyllisen lääkkeen valinta ottaen huomioon lääkkeen farmakokineettiset ominaisuudet, dynaaminen valvonta. mikro-organismien herkkyydestä käytetyille lääkkeille.

Merkittävä merkitys antibioottihoidon toksisten ja allergisten komplikaatioiden ehkäisyssä ja elimistön immunologisen reaktiivisuuden normalisoinnissa on myös antibakteeristen lääkkeiden oikea-aikainen peruuttaminen.

Epäspesifinen terapia

Vaikeassa croupous- tai virus-bakteeri-keuhkokuumeessa ja sen komplikaatiossa, joka johtuu keuhkokudoksen akuutista tuhosta, aktiivinen detoksifikaatiohoito on välttämätöntä.

Tätä tarkoitusta varten suoritetaan suonensisäiset tiputussiirrot reopolyglusiinista (400-800 ml / vrk), gemodezista (200-400 ml / vrk), yhden ryhmän hyperimmuunista (antistafylokokki, antiproteus, antipseudomonaalinen) plasma (nopeudella 4-5 ml / kg 10-12 päivän ajan).

Vaikea nestehukka ja taipumus kehittää akuutti verisuonten vajaatoiminta toimivat perustana proteiininsiirrolle sekä 5- tai 10-prosenttiselle albumiiniliuokselle. Valtimon hypotensiossa, jossa on selkeitä perifeerisiä romahtamisen merkkejä, 60-90 mg prednisolonia tai 100-250 mg hydrokortisonia injektoidaan suonensisäisesti 200-400 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta.

Tämän lisäksi annetaan parenteraalisesti 1-2 ml kardiamiinia tai 10-prosenttista sulfokamfokaiiniliuosta. Tarvittaessa käytetään myös sydämen glykosideja (0,5 ml 0,06-prosenttista korglykoniliuosta tai 0,05-prosenttista strofantiiniliuosta 1-2 kertaa päivässä suonensisäisesti).

Progressiivinen oikean kammion vajaatoiminta yhdistettynä hemoptysisyn, lisääntyvän trombosytopenian ja veriplasman fibrinogeenipitoisuuden lisääntymisen vuoksi on välttämätöntä käyttää hepariinia (jopa 40 000 - 60 000 IU / vrk) yhdessä verihiutaleiden estäjien kanssa (dipyridamoli 0,025 g 3 kertaa) päivässä), ksantinolinikotinaatti 0,15 g 3 kertaa päivässä, pentoksifylliini 0,2 g 3 kertaa päivässä tai 0,1 g laskimoon tiputettuna isotonisessa natriumkloridiliuoksessa 2 kertaa päivässä.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet toimivat myös verihiutaleiden vastaisina aineina (asetyylisalisyylihappo - 0,25-0,5 g / vrk, indometasiini - 0,025 g 3 kertaa päivässä); samoja lääkkeitä käytetään kuumetta alentavana ja analgeettisena keuhkopussin vaurioiden aiheuttaman kipuoireyhtymän hoidossa.

Hemoptyysin yhteydessä kodeiinivalmisteet ovat indikoituja, keuhkoverenvuoto - 1 ml 1-prosenttista morfiiniliuosta parenteraalisesti.

Kuiva, tuottamaton, potilasta uuvuttava ja unta häiritsevä yskä on osoitus ei-huumeisten yskänlääkkeiden (glausiini 0,05 g, libeksiini 0,1 g tai tusuprex 0,02 g 3-4 kertaa vuorokaudessa), jotka eivät lamaa hengitystä, määräämistä. eivät estä suolen motiliteettia eivätkä aiheuta lääkeriippuvuutta.

Kuivan tuskallisen yskän ja erittäin viskoosin ysköksen niukasti erottuvan iskujen ytimessä voi olla bronkospasmi, keuhkoputkien limakalvon tulehduksellinen turvotus ja keuhkoputkien rauhasten liikaeritys, johon liittyy keuhkoputkien tukosoireyhtymä.

Oletetaan, että keuhkoputkien ahtauman ilmiöihin liittyy kolinergisten mekanismien aktivoituminen adrenergisen epätasapainon taustalla [Yakovlev VN et ai., 1984].

Näissä tapauksissa esitetään keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä: eufilliini (5-10 ml 2,4-prosenttista liuosta suonensisäisesti), atropiini (hienojen aerosolien hengittäminen) sekä salbutamoli, fenoteroli (Berotek), atrovent tai berodual, valmistettu annosteluventtiilillä varustettu aerosolipakkaus käytettäväksi henkilökohtaisena inhalaattorina.

Keuhkokuumeen paranemisvaiheessa solutaanilla on selkeä keuhkoputkia laajentava ja yskäävä vaikutus (10-30 tippaa suun kautta 2-3 kertaa päivässä aterioiden jälkeen tai 12-15 tippaa 10-15 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta inhalaatioina) .

Happiterapialla on pysyvä merkitys keuhkoputkien ahtauman oireyhtymässä. Kuivan yskän rauhoittamiseen ja lievittämiseen akuutin keuhkokuumeen alkuaikoina käytetään inhalaatioita bikarbonaattia tai natriumkloridia (lämmin sumutyyppisiä aerosoleja) sekä eteerisiä eukalyptus-, tärpätti- tai tymoliöljyjä, joilla on keuhkoputkia laajentava, yskäystä eristävä ja antiseptinen vaikutus. käytetty.

Jos ysköstä on vaikea erittää, määrätään yskän erittymistä stimuloivia refleksilääkkeitä (terpinhydraatti, natriumbentsoaatti, termopsis, vaahtokarkki, lakritsi, elecampane, timjami, anis ja muut lääkekasvit) ja kohonneen ysköksen viskositeetin vuoksi resorptiivisia lääkkeitä (pääasiassa 3 % kaliumia jodidiliuos, joka otetaan 1 ruokalusikallinen 5-6 kertaa päivässä aterian jälkeen tai maidon kanssa).

Lisäksi käytetään ysköstä ohentavia mukolyyttisiä aineita: asetyylikysteiiniä (mukosolviini) inhalaatioina, bromiheksiiniä (bisolvani) suun kautta (4-8 mg eli 1-2 tablettia 3-4 kertaa päivässä), proteolyyttisiä entsyymejä (trypsiini, kymotrypsiini) , kymopsiini), ribonukleaasi tai deoksiribonukleaasi inhalaatio hienojen aerosolien muodossa.

Edellä mainittujen lääkkeiden tehottomuuden tai riittämättömän tehon ja keuhkoputkien tukkeutumisen ja limaisten tai märkivien eritysten vuoksi terapeuttinen bronkoskopia on tarkoitettu keuhkoputken sisällön evakuoimiseen ja keuhkoputkien pesuun 0,1-prosenttisella furagin-liuoksella, toistuvasti terapeuttisella liuoksella. bronkoskoopia on välttämätön obstruktiivisen atelektaasin ja akuutin keuhkoabsessin kehittymisen vuoksi.

Keuhkokuumeen epäspesifisistä paikallisista suojatekijöistä neutrofiilisten granulosyyttien ja alveolaaristen makrofagien toiminta on tärkeä. Niiden fagosyyttinen aktiivisuus lisääntyy lysotsyymin ja interferonin vaikutuksesta.

Todettiin, että interferoni laimennoksessa 1:8 tai 1:16 tehostaa perifeerisen veren granulosyyttien fagosytoosia ja metabolista aktiivisuutta, kun taas alhainen (1:32) tai liian korkea (1:2) laimennus ei vaikuta merkittävästi näihin indikaattoreihin. Chernushenko E. V. et ai., 1986].

Kolmen interferoniampullin käyttö inhalaatiota kohden (10-12 inhalaation kurssi) lisää leukosyyttien interferonireaktiota nopeammin ja parantaa kliinisiä, laboratorio- ja radiologisia parametreja.

Epäspesifisiin vaikutuksiin kehon immunobiologisiin ominaisuuksiin ja potilaan reaktiivisuuden lisäämiseen käytetään aloeta, FiBS:ää ja autohemoterapiaa.

Käytämme usein FiBS:ää 1 ml ihonalaisesti kerran päivässä (30-35 pistoksen kurssille). Regeneraation nopeuttamiseksi metyyliurasiilia määrätään 1 g 3-4 kertaa päivässä 10-14 päivän ajan. Aliravittujen potilaiden märkivä myrkytys ja hidas parantuminen on mahdollista käyttää anabolisia aineita (nerobol 5 mg sublingvaalisesti 2 kertaa päivässä 4-8 viikon ajan; retaboliili 1 ml 1 kerran 7-10 päivässä, 4-6 injektiota).

Pitkän keuhkokuumeen aikana glukokortikoidit on tarkoitettu antibakteerisilla aineilla tapahtuvan hoidon taustalla. B. E. Votchal (1965) suositteli näissä tapauksissa prednisolonin määräämistä 30-40 mg:n päivittäisenä annoksena 5-7, harvemmin 10 päivän ajan lääkkeen nopean lopettamisen jälkeen.

Fyysiset hoitomenetelmät voivat nopeuttaa tulehduksellisten infiltraattien paranemista, vähentää myrkytystä, normalisoida keuhkojen ventilaatiota ja verenkiertoa niissä, mobilisoida suojaprosesseja, saavuttaa kipua lievittävää ja herkkyyttä vähentävää vaikutusta.

Fysioterapiaa ei tule määrätä vakavan myrkytyksen aikana, kun potilaan tila on vakava, ruumiinlämpö yli 38 ° C, sydämen vajaatoiminta, hemoptyysi.

Aktiivisen tulehduksen aikana, samanaikaisesti varhaisen antibakteerisen farmakoterapian kanssa, keuhkojen fokusalueelle kohdistetaan ultrakorkeataajuista sähkökenttää (UHF). Samaan aikaan erittyminen kudoksissa vähenee, kapillaarikierto palautuu aktiivisesti ja tulehtuneiden kudosten turvotus vähenee.

UHF-sähkökentän vaikutuksesta bakteerien elintärkeä aktiivisuus vähenee, paikallinen fagosytoosi lisääntyy, leukosyyttiakselin muodostuminen ja tulehduspisteen rajaaminen terveistä kudoksista nopeutuu.

UHF-sähkökentän teho aikuisten hoitoon on 70-80-100 wattia. 10-15 minuuttia kestävät toimenpiteet suoritetaan päivittäin. Hoitojakso on 8-10-12 toimenpidettä.

Selkeiden infiltratiivisten ilmiöiden resorption aikana etusija annetaan mikroaaltohoidolle - altistumiselle mikroaaltouunin sähkömagneettiselle säteilykentälle.

Mikroaalloilla on anti-inflammatorinen vaikutus muuttaen verenkiertoa kudoksissa, stimuloivat regeneratiivisia prosesseja, lisäävät glukokortikoidien synteesiä lisämunuaiskuoressa, hidastavat ja syventävät hengitystä, vähentävät ventilaatio-perfuusiohäiriöitä ja kudosten hypoksiaa.

Mikroaaltojen käyttö akuutissa keuhkokuumeessa nopeuttaa keuhkojen infiltratiivisten muutosten ratkeamista, ulkoisen hengityksen ja kudosaineenvaihdunnan toiminnan palautumista, positiivisia immunologisia muutoksia ja komplikaatioiden määrän vähenemistä.

Hoidon aikana sylinterimäinen säteilijä, jonka halkaisija on 14 cm, asetetaan tulehduspisteen yläpuolelle 5-7 cm:n rakolla, yleensä rinnan taakse tai sivulle.

Kahdenväliseen keuhkokuumeeseen käytetään suorakaiteen muotoista emitteriä, joka sijoitetaan rintakehän oikean ja vasemman puoliskon yläpuolelle (emitterin teho - 30, 0,40, 50 W; valotusaika -15 min).

Toimenpiteitä määrätään päivittäin sairaalahoidossa ja joka toinen päivä klinikalla hoidossa. Hoidon kulku - 10-12 menettelyä.

Desimetrialueen (UHF) sähkömagneettiset aallot vaikuttavat suotuisasti pitkittyneen keuhkokuumeen etenemiseen. Terapeuttisen vaikutuksen parantamiseksi UHF-hoidon aikana on suositeltavaa sisällyttää keuhkojen juurien ja lisämunuaisten projektio vaikutusalueelle, ei vain tulehdusalueelle.

Hoidon aikana suorakaiteen muotoinen säteilijä asetetaan 3-5 cm:n etäisyydelle poikittain selkärangan suhteen selästä IV-VIII rintanikamien tasolle (I-kenttä) ja sitten IX rintakehän-III lannerangan tasolle. nikamat (II kenttä).

Käytetään 35-40 W:n lähtötehoa, joka toimii 10 minuuttia jokaisella pellolla, päivittäin tai 2 päivää peräkkäin, minkä jälkeen pidetään yhden päivän tauko viikossa, 10-15 toimenpiteen kurssin ajan.

Vaikutus yhteen kenttään on indikoitu pitkittyneelle keuhkokuumeelle, johon liittyy subfebriilitila, lisääntynyt bronkopulmonaalinen kuvio röntgenkuvien mukaan, mutta selkeiden ulkoisen hengityksen häiriöiden puuttuminen.

Kun kehon lämpötilaa normalisoidaan tai lievää subfebriilitilaa ylläpidetään, määrätään 3-5 eryteemistä ultraviolettisäteilyä. Käytä sitten tarvittaessa 6-8 induktiolämpöä.

Käytetään integraalista ultraviolettisäteiden vuota, jonka aallonpituus on 180-400 nm. Tämä terapeuttinen menetelmä perustuu aktiiviseen hyposensitisoivaan vaikutukseen, vaikutukseen D-vitamiinin synteesiin ja erytropoieesin lisääntymiseen.

Ultraviolettisäteilyllä on anti-inflammatorinen vaikutus epäspesifisenä ärsytyksenä johtuen biologisesti aktiivisten aineiden vapautumisesta ihossa ja aineenvaihduntaprosessien stimulaatiosta kudoksissa.

Induktotermia eroaa UHF:stä siinä, että magneettikentän vaikutuksesta muutoksia tapahtuu pääasiassa johtavissa kudoksissa (veri, imusolmuke, parenkymaaliset elimet, lihakset).

Näissä kudoksissa havaittu merkittävä lämpövaikutus johtuu Foucault'n pyörrevirtojen ilmaantumisesta. Induktotermia johtaa veren- ja imusolmukkeiden yleistyneeseen lisääntymiseen, sileiden ja poikkijuovaisten lihasten huomattavaan rentoutumiseen, aineenvaihdunnan lisääntymiseen, glukokortikoidien synteesin lisääntymiseen lisämunuaisissa ja niiden transkortiinin sitoutumisen vähenemiseen.

Keuhkokuumepotilaiden induktotermian hoidossa erottuminen paranee huomattavasti ja ysköksen viskositeetti vähenee, bronkospasmi vähenee ja keuhkoputkien tuuletus- ja poistotoiminta palautuu. Magneettikentän aktiivinen vaikutus keuhkojen verenkierron hemodynamiikkaan aiheuttaa kuitenkin joskus kipua sydämen alueella. Tämä negatiivinen reaktio eliminoituu nopeasti, kun toimenpiteet peruutetaan.

Induktotermia määrätään akuutin keuhkokuumeen paranemisen aikana. Isku suoritetaan kelalla - kaapelilla tai levyllä, jonka halkaisija on 20 cm. Induktori asetetaan rintaan takaa sen vasemman tai oikean puoliskon sieppauksella tai lapaluun alapuolelle molemmilta puolilta.

Anodivirran voimakkuus on 160-180-200 mA, toimenpiteen kesto 10-15-20 minuuttia. Hoito suoritetaan päivittäin sairaalassa tai joka toinen päivä klinikalla; 10-12 toimenpiteen kurssille.

Amplipulssihoitoa käytetään parantamaan keuhkoputkien tyhjennystoimintoa potilailla, joilla on pitkittynyt keuhkokuume, jossa on runsaasti mutta huonosti erotettua ysköstä (usein obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen taustalla).

Isku suoritetaan paravertebraalisesti IV-VI rintanikamien tasolla, käytetään muuttuvaa moodia. Kurssi vaatii 10-12 toimenpidettä.

Lämpöhoitoja (parafiini, otsokeriitti, muta) tulee määrätä akuutin tai pitkittyneen keuhkokuumeen jäännösvaikutusten poistamiseksi. Levitys tehdään lapaluun väliselle alueelle tai rintakehän oikealle puoliskolle joka toinen päivä. Mudan lämpötila 38-42 °С, parafiini - 52-54 °С, otsokeriitti - 48-50 °С. Toimenpiteiden kesto on 15-20 minuuttia. Hoitojakso koostuu 10-12 toimenpiteestä.

Lääkeaineiden elektroforeesia käytetään keuhkokudoksen tulehduksellisten muutosten resorptiovaiheessa tai yksittäisten oireiden poistamiseen (keuhkopussin kiinnittymien kivun lievittämiseen, ysköksen erottumisen parantamiseen, bronkospasmin vähentämiseen).

Tätä tarkoitusta varten käytetään lääke-ioneja kalsiumia, magnesiumia, aloe-uutetta, jodia, hepariinia, eufilliinia, lidaasia jne. Elektroforeesiin otetaan joko valmiita liuoksia tai liuotetaan yksi annos lääkettä tislattuun veteen. tai puskuriliuoksessa.

Lääkeainetta sisältävä tyyny asetetaan patologisen prosessin projektioon tai lapaluun väliselle alueelle, toinen tyyny asetetaan rinnan etu- tai sivupinnalle. Tiivisteen koko 100-200 cm2; virrantiheys 0,03-0,05 mA/cm2, valotusaika 15-30 min. Toimenpiteet määrätään joka toinen päivä tai päivittäiset 10-15 toimenpiteen kurssit.

Aeroionoterapiaa käytetään toipumisvaiheessa tai epätäydellisen remission aikana [Kokosov A. N., 1985]. Ilma-ioneille altistumismenetelmä on etäinen. Ilma-ionien määrä toimenpidettä kohden on 150-300 miljardia, toimenpiteen kesto 5-10-15 minuuttia. Toimenpiteet määrätään päivittäin tai joka toinen päivä. Hoitojakso vaatii 10-15 toimenpidettä.

Terapeuttinen fyysinen kulttuuri hengitysharjoitussarjalla on kuntoutushoidon väline.

On korostettava varhaisen sisällyttämisen merkitystä hengitysvoimistelun terapeuttisten toimenpiteiden kompleksiin.

Terapeuttiset harjoitukset tulee aloittaa 2-3 päivänä sen jälkeen, kun kehon lämpötila on normalisoitunut tai se on laskenut subfebriililukuihin.

Keskivaikea takykardia ja hengenahdistus eivät ole terapeuttisen harjoittelun vasta-aiheita, koska fyysisen toiminnan annostus, harjoitusten luonne ja lukumäärä tunneilla valitaan nämä tekijät huomioon ottaen. Tunteilla käytetään harjoituksia, jotka lisäävät rintakehän hengitysliikkuvuutta ja venyttävät keuhkopussin kiinnikkeitä, vahvistavat hengityslihaksia ja vatsan prosessin lihaksia.

Myös prosessin sijainti keuhkoissa otetaan huomioon. Vuodelevon aikana määrätään yksinkertaisia ​​matalan intensiteetin voimisteluharjoituksia käsille ja jaloille; kehon harjoitukset suoritetaan pienellä amplitudilla.

Hengitysharjoitukset suoritetaan ilman hengitystä syventämättä. Hoito- ja harjoittelujakson aikana terapeuttisten harjoitusten toimintasuunnitelmat ja ohjeellinen fyysinen harjoitussarja rakennetaan ottaen huomioon potilaalle määritetty hoito-ohjelma (puolivuode, osasto, yleissairaala).

Terapeuttisten harjoitusten kokonaisuuden oikea-aikainen nimittäminen ja täydellinen toteuttaminen mahdollistavat hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmien toiminnallisen tilan täydellisemmän palauttamisen. Terapeuttisen fyysisen kulttuurin käyttö iäkkäillä potilailla on erityisen tärkeää.

Havaintomme ovat osoittaneet, että huolellisen, asteittaisen koulutuksen avulla on mahdollista palauttaa ulkoisen hengityksen toiminta heidän sairaalassa olonsa aikana, opettaa näille potilaille oikea hengitystoiminto, kyky käyttää hengityskykynsä täysimääräisemmin. laitteet. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen on suositeltavaa jatkaa fysioterapiatunteja.

Akuutin keuhkokuumeen sairastaneiden parantola- ja kylpylähoitoja suoritetaan usein paikallisten ulkopuolisten hoitolaitosten olosuhteissa.

Hyvä vaikutus antaa parantola-lomakohdehoitoa matalilla vuorilla, metsäalueilla, Krimin etelärannikolla. Yu. N. Shteingard et ai. (1985) kehitti kaksivaiheisen hoidon akuutin keuhkokuumeen potilaille varhaisella kuntoutuksella parantola-lomalaitoksen olosuhteissa ja turvehoitojen käytön likimääräisen vaurion projektion alueella (lämpötila 40-40 astetta). 42 °C, altistus 15-, 30 minuuttia, 10-12 toimenpidettä per kurssi, joka toinen päivä).

Lähettäessään potilaita kuntoutukseen vakaan lämpötilan normalisoitumisen 3.-4. päivänä, kirjoittajat lyhensivät heidän sairaalassaoloaan 2-4 kertaa.

KUNNOSTUS, ANNOSTUS SEKÄ LÄÄKETÄÄRÄ- JA TYÖTARKASTUS

Terapeuttiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet akuutin keuhkokuumeen saaneiden ihmisten terveyden palauttamiseksi sisältävät 3 kuntoutustyyppiä:

• 1) lääketieteellinen (kuntoutushoito);
• 2) ammatillinen (työvoimakuntoutus);
• 3) sosiaaliset (uudelleenkoulutus, työllisyys, jäännöstyökyvyn käyttö jne.).

Lääketieteellinen kuntoutus koostuu 3 vaiheesta:

• 1) kliininen (sairaala tai poliklinikka, poliklinikka);
• 2) parantola-kylpylä (kylpylä; sanatorio-hoito; esikaupunkien kuntoutuskeskus; lomakeskustyyppinen tutkimuslaitos);
• 3) poliklinikka-ambulanssihavainto.

Järjestelmän harmoniasta huolimatta monia kuntoutuksen erityiskysymyksiä ei ole vielä lopullisesti ratkaistu. Potilaiden valintakriteerit, kuntoutushoitokompleksien perusteet, hoidon tehokkuuden seurantamenetelmä, kuntoutuksen ehdot, kriteerit akuutin keuhkokuumeen siirtymiselle pitkittyneeseen ja krooniseen muotoon on selkiytettävä.

Lääketieteellinen kuntoutus kokonaisuudessaan tai epätäydellisesti on välttämätöntä kaikille potilaille, joilla on pitkittynyt akuutti keuhkokuume, komplikaatiot ja uhka siirtyä krooniseen sairauteen.

Kuntoutuksen kliinisen vaiheen johtavat tehtävät ovat lääketieteellisen ja mahdollisuuksien mukaan ammatillisen kuntoutuksen saavuttamista.

Kriteereitä kuntoutuksen kliinisen vaiheen onnistuneelle loppuun saattamiselle voidaan harkita:

• 1) tulehdusprosessin kliinisten oireiden puuttuminen ja potilaan hyvinvoinnin normalisoituminen;
• 2) radiologiset merkit infiltratiivisten muutosten poistamisesta;
• 3) veren kaasukoostumuksen keuhkoputkien läpinäkyvyyden indikaattorien palauttaminen;
• 4) hemogrammiparametrien normalisointi (paitsi ESR).

Kuntoutuksen toinen vaihe - parantola, maaseutumailla tai poliklinikalla (jos kylpylähoitoa tai jälkihoitoa ei ole mahdollista saada maaseutusairaalassa). Tämän kuntoutusvaiheen tavoitteet ovat:

• 1) hengityselinten täydellinen toiminnallinen palauttaminen;
• 2) organismin epäspesifisen resistenssin lisääntyminen;
• 3) elinten täydellinen morfologinen palauttaminen;
• 4) kroonisten infektiopesäkkeiden poistaminen kehosta.

Johtavat kuntoutuksen keinot tässä vaiheessa ovat hoito-ohjelma, fysioterapiaharjoitukset ja hieronta, fysioterapia, ruokavaliohoito, vitamiini- ja entsyymiterapia ja vain tarvittaessa muut lääkkeet.

Merkittävä rooli tällä ajanjaksolla on kroonisten infektiopesäkkeiden torjunnassa. V. I. Tyshetsky et al. (1982), kuntoutussängyn tarve (ulkopuolinen jälkihoitosairaala, kylpylä, kylpylä) 10 000 yli 14-vuotiasta kohden, joiden keskimääräinen oleskelu kesto keuhkohoitokuntoutussängyssä on 24,5 päivää, on 1,6 vuodepaikkaa.

Kolmas kuntoutuksen vaihe - avohoitoseuranta. Parannustoimenpiteillä pyritään lisäämään epäspesifistä vastustuskykyä, ylläpitämään keuhkoputkien mukosiliaarista toimintaa, puhdistamaan fokaaliinfektiota.

Polikliinisen ambulanssihavainnoinnin tulisi kestää 3 kuukautta henkilöille, jotka ovat toipuneet kliinisesti ja radiologisesti akuutin keuhkokuumeen jälkeen, ja 1 vuoden pitkittyneen ja toistuvan keuhkokuumeen muodoissa.

Keuhkokuumeen primaarisen ja sekundaarisen ehkäisyn toimenpiteiden tarkoituksenmukainen suunniteltu eriytetty toteuttaminen vastaa neljän ambulanssihavaintoryhmän jakamista:

• 1) henkilöt, joilla on riski saada epäspesifiset keuhkosairaudet;
• 2) henkilöt esisairausaikana;
• 3) potilaat, joilla on akuutti epäspesifinen keuhkosairaus ja toipilaspotilaat;
• 4) potilaat, joilla on krooninen epäspesifinen keuhkosairaus [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Ensisijaisten ehkäisytoimenpiteiden kokonaisuus 1. ambulanssiryhmässä koostuu työolojen parantamisesta, epämukavuuden poistamisesta työpaikalla ja kotona sekä terveiden elämäntapojen ylläpitämisestä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää seuraaviin toimiin:

• 1) tupakoinnin lopettaminen,
• 2) alkoholin väärinkäytön torjunta;
• 3) kovettumisen ja fyysisen kulttuurin edistäminen,
• 4) hengitysteiden virusinfektioiden ehkäisy ja oikea-aikainen hoito,
• 5) nuorten ammatillinen suuntautuminen ja työntekijöiden asianmukainen työllisyys;
• 6) sosiaalinen ja hygieeninen ennaltaehkäisy,
• 7) henkilökohtaisen hygienian taidot.

Ambulanssitarkkailua tehdään, kunnes epäspesifisten keuhkosairauksien kehittymisen riskitekijät on eliminoitu vähintään kerran vuodessa. Vähimmäistutkimus sisältää rintaontelon röntgentutkimuksen, kliinisen verikokeen, ulkoisen hengityksen toiminnan arvioinnin [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Yksi julkisesti saatavilla olevista tavoista ehkäistä akuuttia keuhkokuumetta on parantaa toiseen hoitoryhmään kuuluvien ihmisten terveyttä. Samalla kiinnitetään erityistä huomiota henkilöihin, joilla on heikentynyt nenähengitys ja kroonisia infektiopesäkkeitä (nuha, väliseinän poikkeama, nielurisatulehdus, poskiontelotulehdus jne.), henkilöihin, joilla on ollut allergisia sairauksia, sekä henkilöihin, joilla on ollut akuuttia tulehdusta. virusinfektiot vuoden sisällä.

Samaan ryhmään tulisi kuulua henkilöt, joilla on keuhkojen metatuberkuloosimuutoksia, mutta jotka on jo poistettu tämän taudin vuoksi, keuhkopussin tarttumia, metapneumonia tai posttraumaattista pneumoskleroosia, synnynnäistä ja hankittua bronkopulmonaalisen ja rintakehän laitteiston patologiaa.

Toipuminen tapahtuu yksilöllisen kokonaissuunnitelman mukaan korva-, kurkku-, keuhko- ja keuhkolääkärin, immunologin, allergologin, hammaslääkärin, ftisiatrian, joskus ihotautilääkärin, rintakirurgin, fysioterapeutin konsultaatiolla tai osallistuessa.

Tämän ryhmän kliininen tutkimus tehdään vähintään kerran vuodessa, jonka jälkeen tutkittavaa seurataan ensimmäisen ryhmän joukossa vielä vuoden ajan.

Akuutin keuhkokuumeen jälkeiset toipilaspotilaat, jotka muodostavat 3. hoitohavaintoryhmän, on suositeltavaa jakaa henkilöihin, joilla on suotuisa tulehdusprosessin syklinen kulku (alaryhmä A) ja henkilöihin, joilla taudin kulku on pitkittynyt ja monimutkainen (alaryhmä B). .

Alaryhmän A potilaiden ambulanssitarkkailu suoritetaan 3 kuukauden ajan käyntitiheydellä 2 viikon, 1,5 ja 3 kuukauden kuluttua sairaalasta kotiutumisen tai töihin menosta.

Tutkimusohjelma on minimaalinen ja sisältää kliinisen verikokeen, yleisen virtsatutkimuksen, ulkohengityksen toiminnan tutkimuksen, fluorografian tai radiografian 2-3 projektiossa (keuhkojen fluoroskopia), otolaryngologin, hammaslääkärin konsultaation.

Kun tehdään johtopäätös potilaan toipumisesta vielä vuodeksi, se tulee huomioida ensimmäisessä ryhmässä.

Alaryhmää B tulee tarkkailla vuoden ajan ja tutkia 1,5 jälkeen; 3, 6, 12 kuukautta havainnon alkamisesta. Ensimmäisellä käynnillä näytetään samat tutkimukset kuin taudin komplisoitumattomassa kulussa. Lisätutkimukset määrätään fthisiatrian tai rintakehäkirurgin kuulemisen jälkeen.

Myöhemmillä käynneillä tutkimusohjelmaan voi sisältyä keuhkoputken morfofunktionaalinen arviointi (bronkoskopia, keuhkotomografia), tulehdusprosessin vakavuuden arviointi, immunologinen tila, bakteriologinen ja virologinen tutkimus.

Toipuessaan nämä potilaat siirretään toiseen hoitoryhmään. Jos terveyden parantamissuunnitelman täytäntöönpano 12 kuukauden ajan ei stabiloinut prosessia, on tarpeen tehdä johtopäätös taudin muuttumisesta krooniseen muotoon ja siirtää potilas neljänteen ambulanssihavaintoryhmään.

Akuutissa keuhkokuumeessa kaikki potilaat ovat tilapäisesti vammaisia. Tilapäisen työkyvyttömyyden kesto riippuu useista tekijöistä: valitusaika, diagnoosin ja sairaalahoidon oikea-aikaisuus, potilaan ikä, keuhkokuumeen luonne ja vaikeusaste, samanaikaisten sairauksien esiintyminen, prosessin etiologia jne. .

Näin ollen havaintojemme tulokset osoittivat, että tilapäisen työkyvyttömyyden kesto 10. päivänä ja myöhemmin sairaalassa olleilla potilailla oli 45,2 + 1,25 päivää verrattuna 23,5 ± 0,95 päivään sairaalahoidossa ensimmäisen 3 sairauspäivän aikana.

Yu. D. Arbatskayan et al. (1977), tilapäisen työkyvyttömyyden aika yli 50-vuotiailla oli 31 päivää ja alle 30-vuotiailla vain 23 päivää. Yu. A. Panfilov et ai. (1980), nämä luvut olivat lähes identtiset (32,5 päivää yli 50-vuotiailla potilailla ja 24,6 päivää 20-30-vuotiailla potilailla).

Väliaikaisen työkyvyttömyyden kesto akuutissa keuhkokuumeessa kasvaa samanaikaisten sairauksien (erityisesti kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen, keuhkoemfyseeman) ja vakavan tulehduksen myötä.

Akuutin keuhkokuumeen sairastaneita potilaita kotiutettaessa tulee noudattaa toipumisen ja kuntoutuksen kriteerejä. Tällä hetkellä tunnustetaan tarpeelliseksi erottaa kaksi toipilasryhmää akuutin keuhkokuumeen jälkeen.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat henkilöt, jotka olivat sairaalassa täydelliseen toipumiseen asti ja kotiutettiin töihin kliinisen ja radiologisen kuvan, laboratorio- ja biokemiallisten tietojen normalisoinnin yhteydessä. Tämän ryhmän toipilaat ovat ambulanssitarkkailussa 3 kuukauden ajan ja tänä aikana heidät tutkitaan 3 kertaa: 2 viikkoa, 1 ja 2 kuukautta kotiutuksen jälkeen.

Epäsuotuisissa työoloissa tämän ryhmän toipilaiden tulee olla VKK:n palveluksessa eri ajanjaksoina (1-2 kuukautta). Tällainen asiantuntijapäätös tulisi tehdä potilaista, jotka työskentelevät valimotyöntekijöinä, muovailijoina, terästyöläisinä, uunityöläisinä, kuljettajina, rakennustyömailla, maataloudessa jne.

2. ryhmään kuuluvat henkilöt, jotka on kotiutettu akuutin keuhkokuumeen jäännösvaikutuksista ja jotka tarvitsevat kuntoutusta kaupungin ulkopuolisissa jälkihoitosairaaloissa, ambulansseissa ja sanatorioissa sekä myöhemmässä ambulanssitarkkailussa.

Ennuste. Oikea-aikaisella ja tarkalla diagnoosilla, järkevällä hoidolla akuutti keuhkokuume päättyy toipumiseen, yleensä 3-4 viikon loppuun mennessä taudin alkamisesta. Keuhkokuumeen kliiniset oireet kehittyvät suotuisasti 7-14 päivään mennessä. Tulehduksen röntgenmerkit häviävät 2-3 viikolla. Kuitenkin 25-30 %:lla potilaista akuutti keuhkokuume saa pitkittyneen kulun [Silvestrov V.P., Fedotov P.I., 1986].

Joillakin potilailla meneillään olevan tulehdusprosessin kliiniset ja radiologiset merkit voivat kestää jopa 6 kuukautta. Toipilaiden pitkäaikaisessa (jopa 3-4 vuotta) tarkkailussa havaittiin, että akuutti keuhkokuume päättyy täydelliseen paranemiseen 91,9 %:lla potilaista, 2,7 %:lla edistää aiemman kroonisen keuhkoputkentulehduksen etenemistä ja aiheuttaa kroonisen keuhkoputkentulehduksen kehittymisen. 4,9 %:lla ja krooninen kulku 1,2 %:lla [Polushkina A.F., Gubernskova A.N., 1977].

Ennen antibioottien käyttöönottoa kliinisessä käytännössä kuolleisuus akuuttiin keuhkokuumeeseen oli 9-38 % [Tushinsky M. D. et ai., 1960]. Tällä hetkellä se on noin 1 % [Molchanov N. S., Stavskaya V. V., 1971]. Kuolleisuus on erityisen korkea virus-bakteeri- ja stafylokokkikeuhkokuumeessa iäkkäillä heikkokuntoisilla ihmisillä.

Akuutin keuhkokuumeen ehkäisy liittyy erottamattomasti laajojen valtakunnallisten terveystoimenpiteiden kehittämiseen ja parantamiseen, mukaan lukien ympäristön parantaminen, työsuojelu, tekniikan ja teollisuuden sanitaatiokehitys sekä väestön aineellisen hyvinvoinnin parantaminen.

Samalla akuutin keuhkokuumeen ennaltaehkäisy tarkoittaa väestön kollektiivisen ja henkilökohtaisen hygienian taitojen vahvistamista, fyysisen kulttuurin ja urheilun harjoittamista, kehon karkaisua, huonojen tapojen poistamista, influenssan ja muiden virusperäisten hengitystieinfektioiden ennaltaehkäisyä ja oikea-aikaista riittävää hoitoa. .

Erotusdiagnoosissa on tärkeää erottaa keuhkokuume sellaisista sairauksista kuten tuberkuloosi, keuhkosyöpä ja keuhkoembolia.

Joidenkin tuberkuloosimuotojen kulku alkuvaiheessa on hyvin samanlainen kuin bakteerikeuhkokuumeen kliininen kuva. On kuitenkin muistettava, että tuberkuloosin puhkeaminen on lähes oireeton. Potilaat valittavat väsymyksestä, lievästä huonovointisuudesta (myrkytys seurauksena), yskästä, hikoilusta. Tässä vaiheessa keuhkojen röntgentutkimus on jo ilmeinen.

Bakteerikeuhkokuumeelle on ominaista voimakas alkaminen vilunväristyksillä ja yli 38,5 asteen kuumeella. Tällaisen potilaan iho on kuiva ja kuuma, ja hikoilua havaitaan vain kriisin aikana. Yskös keuhkokuumeessa - ilmakuplilla, viskoosimpi kuin tuberkuloosilla.

Röntgenkuvassa tuberkuloosi näyttää selkeiltä pyöristetyiltä polymorfisilta pesäkkeiltä, ​​useammin ylälohkossa. Keuhkokuumeen verikoe paljastaa voimakkaan leukosytoosin ja tuberkuloosin - lymfopenian ja kohtalaisen leukosytoosin. Mikrobiologisessa ysköstutkimuksessa havaitaan Mycobacterium tuberculosis.

Vain 5 % tuberkuloosipotilaista hyötyy laajakirjoisesta antibioottihoidosta. Siksi, jos henkilön keuhkokuumeen oireet kestävät yli 2 viikkoa, diagnoosi on selvennettävä. Se on luultavasti tuberkuloosi. Laajakirjoisia tuberkuloosilääkkeitä ei kuitenkaan suositella keuhkokuumeen empiiriseen hoitoon.

2. Keuhkokuumeen ja keuhkosyövän erotusdiagnoosi

Yskä, yskös, kipu ja verenvuoto voivat seurata etäpesäkkeiden itämistä keuhkopussissa. Tähän asti keuhkosyöpä on oireeton, mutta se voidaan havaita röntgenkuvassa. Tässä tapauksessa perifeerinen syöpä sijaitsee useammin keuhkojen etuosissa, sen ääriviivat ovat säteileviä.

Syöpäsolut voivat itää muissa elimissä tai ilmaantua keuhkoihin etäpesäkkeinä.

Katso taulukosta lisätietoja akuutin keuhkokuumeen, tuberkuloosin ja keuhkosyövän eroista:

3. Keuhkokuumeen ja keuhkoembolian (PE) erotusdiagnoosi

Pitkäaikainen vuodelepo leikkauksen jälkeen, reisiluun kaulan murtumat ja eteisvärinä voivat johtaa alaraajojen tromboflebiittiin. Seurauksena on usein keuhkotromboembolia. Nuorilla naisilla tämä ongelma ilmenee joskus oraalisten ehkäisyvalmisteiden ottamisen jälkeen.

TELAn tunnusomaisia ​​piirteitä taustan lisäksi ovat:

• · syanoosi;
• hengenahdistus;
• valtimoiden hypotensio;
• takykardia.

Kuunnellessaan lääkäri havaitsee keuhkopussin kitkahankauksen ja heikentyneen hengityksen. Röntgenkuvassa näkyy kolmion muotoinen varjo ja perfuusioradioisotooppiskannaus - iskeemiset "kylmät" vyöhykkeet. Tässä tapauksessa sydämen oikean puolen akuutti ylikuormitus.

Kliininen diagnoosi

Perustuu:

• - valitukset kohtauksellisesta yskästä ja niukka märkivä yskös, jota on vaikea erottaa noin 2 päivän ajan, T-arvon nousu 38,0:aan noin 2 päivän ajan, kipu rintakehän vasemmassa reunassa, vuotava nenä, hengenahdistus kävellessä, yleinen heikkous, päänsärky;
• - sairaushistoria: pitää itseään sairaana 12.4.16 alkaen. Sairaus liittyy hypotermiaan sotaharjoitusten aikana. 13.04.16 kuivan paroksismaalisen yskän ja heikkouden ilmaantumisen jälkeen hän kääntyi palvelupaikan lääkäriasemalle, josta hänet lähetettiin LRCH:n keuhkolääkärin konsultaatioon.
• - objektiivisen tutkimuksen tiedot: yleistila kohtalaisen vaikeus, myrkytyksen vuoksi, nenähengitys on vaikeaa, vertailevalla lyömäsoitolla, lyömäsoittimen äänen tylsyys lapaluun kulmasta alaspäin, kuuntelun aikana hengitys on vaikeaa, terävää heikentynyt alemmissa sivuosissa vasemmalla, vasemmalla kuullaan yksittäisiä kosteita pieniä kuplivia ääniä, syke - 95 lyöntiä / min, verenpaine - 90/60 mm Hg;
• - lisätutkimusmenetelmien tiedot:

Kliininen verikoe 14.04.16.

Johtopäätös: Verikoe paljasti leukosytoosin, leukosyyttikaavan siirtymisen vasemmalle, ESR:n lisääntymisen, mikä viittaa akuuttiin tulehdusprosessiin.

Yleiskatsaus P-grammi OGK:sta, päivätty 14.4.2016: vasemmalla S 9, 10 keskiintensiteetin, epähomogeeninen tummuminen ja sumeat ääriviivat. Juuret on vahvistettu. Sydämen varjo ilman piirteitä.

Johtopäätös: vasemmanpuoleinen keuhkokuume S 9, 10.

Pleuraontelon ultraääni 18.4.16 alkaen.

Johtopäätös: keuhkopussin onteloissa molemmin puolin vapaata nestettä ei ole määritetty.

Ysköksen yleinen analyysi 19.04.16 alkaen. Johtopäätös: ysköstä paljastui leukosyytit (osoittaa infektiota), punasoluja, alveolaarisia makrofageja (osoittaa, että hengityselinten alaosat ovat vaikuttaneet), mikä osoittaa tarttuvan tulehdusprosessin esiintymisen keuhkokudoksessa.

Voit tehdä kliinisen diagnoosin:

Ensisijainen: Akuutti yhteisössä hankittu vasemmanpuoleinen alalohkon keuhkokuume S9-10, kohtalaisen vaikeus.

Kumppani: -

Komplikaatiot: ODN 0 astetta.

Erilaiset hengityselimiin vaikuttavat sairaudet ovat hyvin samankaltaisia ​​toistensa kanssa, niillä on suuri komplikaatioiden todennäköisyys ja ne ovat terveydelle vaarallisia. Keuhkokuumeen erotusdiagnoosin avulla voit määrittää syyn, joka provosoi tulehdusprosessin, mikä mahdollistaa hoidon mahdollisimman pätevän ja tuottavan.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi tehdään tutkimusmenetelmän pohjalta, jossa samankaltaiset sairaudet suljetaan asteittain pois. Lääkärin tulee tutkimuksen aikana kerätä mahdollisimman paljon luotettavaa tietoa potilaan elämäntavoista, reaktioista ja yksilöllisistä ominaisuuksista.

Erotusdiagnoosi suoritetaan seuraavan algoritmin mukaan:

• Ensin tunnistetaan oireet, joiden perusteella valitaan todennäköisimmät diagnoosit.
• Diagnoosien keräämisen jälkeen sairaudesta tehdään yksityiskohtainen kuvaus ja päävariantti määritetään.
• Kolmas vaihe sisältää sopivimpien diagnoosien vertailun. Todennäköisen vaihtoehdon sulkemiseksi pois diagnostiikan on analysoitava tietoisesti kaikki saamansa tiedot.

Erotusdiagnoosi tulee suorittaa tapauksissa, joissa potilas kärsii keuhkosairaudesta tai hänellä on merkkejä erilaisista hengitysteiden ja muiden elinten samanaikaisista vaivoista, jotka voivat vääristää oireita ja vaikeuttaa merkittävästi diagnoosin määrittämistä.

Taudin kulun ominaisuudet

Keuhkokuume on akuutti fokaalinen infiltratiivinen sairaus, joka vaikuttaa keuhkokudokseen ja kattaa sekä yksittäisiä alueita että eri segmenttejä, mukaan lukien koko elimen. Useimmiten hemofiiliset basillit, pneumokokit ja solunsisäiset bakteerit (kuten legionella, mykoplasmat ja) provosoivat taudin puhkeamista. Keuhkokuume diagnosoidaan instrumentaalisten ja laboratoriokriteerien mukaan, jotka sisältävät seuraavat merkit:

• keuhkopussin sivuäänien esiintyminen;
• tylsät lyömäsoittimet tietyillä alueilla;
• äänihuulten lisääntynyt vapina;
• kipuoireyhtymä, joka on lokalisoitu rintakehän alueelle;
• märkä tai kuiva yskä;
• päihtymys;
• kuumetila, johon liittyy korkea ruumiinlämpö.

Keuhkokuume vahvistetaan useilla lisätutkimuksilla, jotka paljastavat ysköksen esiintymisen testeissä, tummumista keuhkokudoksessa, kiihtyneen ESR:n ja muita negatiivisia muutoksia.

Ero keuhkokuumeen ja keuhkosyövän välillä

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi sisältää useita testejä, jotka voivat havaita syöpävaurioita keskikokoisissa ja pienissä keuhkoputkissa. Kliininen kuva yhdistää erilaisia ​​​​merkkejä, joista on syytä korostaa seuraavia:

• hengenahdistus, johon liittyy hemoptyysi;
• kipuoireyhtymä rintakehän alueella;
• kuume ja yskä.

Ahtauttavassa keuhkoputkentulehduksessa samoin esiintyy ysköksen määrän lisääntymistä sekä lisääntynyttä hengenahdistusta ja yskäkohtausten lisääntymistä. Tällaisia ​​oireita esiintyy kuitenkin pääasiassa alkuvaiheissa, mikä osoittaa, että paikallinen prosessi on onnistunut leviämään ympäröiviin kudoksiin. Joitakin syövän tärkeimpiä merkkejä voidaan kutsua:

• Hartia-alueen kipuoireyhtymä, joka viittaa syövän kasvuun kohdunkaulan plexuksen alueella.
• Puristunut pupilli, mikä vahvistaa sen tosiasian, että sympaattinen ganglio on mukana prosessissa.
• Jos etäpesäkkeet vaikuttavat hermosolmukkeisiin, on nielemisvaikeuksia.

Laboratoriotutkimusten tulosten mukaan keuhkokuumeessa voidaan havaita voimakas leukosyyttien ja ESR-tason nousu. Keuhkojen juuret ovat lisääntyneet huomattavasti, ja vaurioituneen alueen ulkonäkö on tasainen, kun taas reunat näyttävät epäselviltä. Syövässä reaktio antibiooteihin puuttuu useimmiten, leukosyyttien taso on normaalialueella ja ESR ei ole kovin koholla.

Tuberkuloosin ja keuhkokuumeen erottelu

Tuberkuloosin ja bakteeriperäisen keuhkokuumeen oireet ovat hyvin samankaltaisia, koska molemmat diagnoosit ovat keuhkokudoksen bakteerivaurio. Tuberkuloosi voi aiheuttaa tulehdusprosessin keuhkoissa, kun Koch-tikkuun lisätään muita taudinaiheuttajia. Voit erottaa tämän taudin keuhkokuumeesta seuraavien merkkien perusteella:

• Taudin puhkeamiseen liittyy yleensä akuutit kuiva-yskä- ja kuumekohtaukset.
• Tuberkuloosiin liittyy voimakas ja pysyvästi etenevä kehon myrkytys.
• Kipu rintakehän alueella on harvinaista.
• Hengenahdistus ilmenee, jos keuhkojen sisäinen kudos on vakavasti vaurioitunut.
• Elimistö ei reagoi antibioottihoitoon.

Tuberkuloosin yhteydessä hengitystoiminnan muutoksia havaitaan harvoin. Laboratoriotestit osoittavat ESR:n ja valkosolut normaalilla alueella. Röntgenkuvassa näkyy muutoksia, jotka vaikuttavat ylälohkoihin ja joilla on selkeät ääriviivat.

Pitkälle edenneillä keuhkoputkentulehduksella on useita samanlaisia ​​oireita keuhkokuumeen kanssa. Jos tarttuvan vaurion kohde siirtyy keuhkoputkista keuhkorakkuloihin, yksi sairaus voi hyvinkin virrata toiseen. Lääkärin tulee ensin kiinnittää huomiota sellaisiin merkkeihin, kuten: märkivän liman esiintyminen ysköksessä, yskä, kuume.

Alle kaksivuotiaana se ilmenee krepituksena, hienoina kuplivana raleena ja verisuonirakenteen lisääntyneenä epämuodostumana. Keuhkoputkentulehduksella on useita yhteisiä piirteitä keuhkokuumeen kanssa, mutta se voidaan erottaa tunkeutumisen puuttumisesta, kovasta hengityksestä ja lyömäsoittimesta, jolla on laatikkomainen sävy.

Keuhkokuumeen ja keuhkoabsessin kulku

Keuhkoabsessi esiintyy usein keuhkokuumeen jälkeen. Syntyneen paiseen merkit eivät välttämättä näy röntgenkuvassa, mikä vaikeuttaa suuresti diagnoosia. Paiseen yleisimmät ilmentymät ovat heikentynyt hengitystoiminto, lämpötilan nousut ja voimakas kipu vaurioituneella alueella.

Keuhkoembolia sekoitetaan helposti keuhkokuumeeseen, mutta PE:hon liittyy keuhkokudosvaurion merkkejä, vaikeaa hengenahdistusta, takykardiaa ja syanoosia sekä verenpaineen laskua 15–25 %. Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi tromboembolian yhteydessä perustuu yksityiskohtaiseen tutkimukseen testitulosten ja aiempien keuhkojen ja muiden sisäelinten sairauksien historiasta.

PE kehittyy usein leikkauksen, hormonaalisten ehkäisyvälineiden ja muiden lääkkeiden väärinkäytön jälkeen. Se voi aiheuttaa keuhkokuumetta ja keuhkokudosten sortoa.

Keuhkokuumeen ja keuhkopussin tulehduksen etiologia

voi kehittyä itsenäisenä sairautena tai johtua keuhkokuumeesta. Sairauden seurauksena keuhkopussin neste hikoilee alueelle, joka rajaa keuhkopussin levyt keuhkoista.

Taudin havaitseminen tavanomaisilla diagnostisilla menetelmillä on ongelmallista, koska ilmeiset keuhkopussin tulehduksen merkit useimmiten puuttuvat. Keuhkojen röntgenkuvassa näkyy pesäkkeitä, jotka muuttavat ajoittain omaa dislokaatiotaan, mitä ei havaita keuhkokuumeen tapauksessa. Potilaat kärsivät yleensä nopeasta painonpudotuksesta ja pitkittyneestä yskästä, johon liittyy veren sylkemistä.

Ekinokokkoosin kulku

Tämä patologia ilmaistaan ​​​​spesifisen kystan muodostumisena keuhkoihin. Pitkän ajan vaurio voi jatkua ilman selviä merkkejä, mutta myöhemmin potilas alkaa olla huolissaan:

• jatkuva heikkouden tunne;
• pahoinvointi;
• korkea väsymys.

Kasvava ekinokokkirakko johtaa viereisten kudosten puristamiseen, mikä johtaa hengenahdistukseen, rintakehän alueelle kohdistuvaan kipuun ja veren yskimiseen.

Suuri kysta aiheuttaa ulkoisen muodonmuutoksen, jossa vaurioituneessa osassa havaitaan hengitysvaikeuksia. Jos se murtuu keuhkoputkien kudosten läpi, potilas kärsii, ja siihen liittyy läpikuultavan, samean ysköksen vapautumista.

Fibrosoiva alveoliitti on patologinen prosessi, jossa hengitysvesikkelit vaurioituvat. Sairaus alkaa vähitellen, alttiimpia sille ovat vaarallisilla toimialoilla työskentelevät ja tupakoitsijat. Tärkeimmät sairauden merkit ovat hengenahdistus ja yskä, johon liittyy pieni määrä ysköstä, letargia, väsymys ja kipu rintakehän alueella.

Fibrosoivaan alveoliittiin liittyy sellaisia ​​​​merkkejä kuin krepitus. Radiografian avulla voit määrittää pienten polttovarjojen sijainnin ja mitat, jotka yleensä sijaitsevat alalohkoissa.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi tehdään erilaisissa autoimmuuniluonteisissa systeemisissä sairauksissa. Tämän taudin yhteydessä tapahtuu keuhkojen infiltraatiota, jossa hengitysteiden yläosat ja muut sisäelimet vaikuttavat. Ensimmäiset merkit ilmaantuvat väsymyksenä ja heikkoutena, jonka jälkeen potilasta häiritsee nivelissä ja lihaksissa paikallinen kipu. Patologiseen prosessiin keuhkoissa liittyy:

• hengenahdistus;
• veren eritys;
• trakeiitti;
• nielutulehdus;
• sinuiitti;
• krooninen nuha.

Systemaattinen keuhkosairaus provosoi ihon vaskuliitin, polyneuriitin, munuaistulehduksen ja stomatiitin esiintymisen. Röntgenkuvaus voi paljastaa kyhmyjen sameuden, pleuraeffuusion ja massiivisen tai fokaalisen infiltraation. Tautiin liittyy ylähengitysteiden vaurioita, nivel- ja lihaskipuja sekä väsymystä ja heikkoutta.

Keuhkoissa esiintyy tunkeutumispisteitä, jotka havaitaan avulla. Useimmissa tapauksissa ascariksen aiheuttama sairaus etenee ilman voimakkaita oireita, mutta monet potilaat kokevat: yskää keltaisella ysköksellä, runsasta yöhikoilua, päänsärkyä, huonovointisuutta ja muita merkkejä.

Tällaisissa tapauksissa keuhkokuumeen erotusdiagnoosi tehdään keuhkoinfarktin, keuhkokuumeen ja tuberkuloosin kanssa. Kliinisessä kuvassa on piilotettu puhkeaminen, jonka jälkeen kuiva yskä lisääntyy jatkuvasti, johon liittyy pieni määrä ysköstä. Keuhkojen toiminnallinen tutkimus osoittaa yleensä obstruktiivisten muutosten olemassaolon.

Diagnoosin selvennys

Keuhkokuumeen ensisijainen diagnoosi määritetään röntgenkuvan perusteella. Koska jotkin keuhkokuumetyypit eivät osoita radiologisia muutoksia kehityksen alkuvaiheessa, on tarpeen erottaa keuhkokuume monimutkaisten tutkimusten tulosten perusteella.

Keuhkojen tietokonetomografiaa määrätään tapauksissa, joissa ultraääni- ja radiografian tulosten mukaan ei ollut mahdollista saada tarpeeksi tietoa oikean diagnoosin määrittämiseksi ja komplikaatioiden riskien arvioimiseksi.

Tämän analyyttisen menetelmän avulla voit määrittää alkuperäisten infiltratiivisten poikkeamien esiintymisen, kun röntgenkuvaus ei vielä pysty antamaan tarvittavia tietoja todennäköisimmän tuomion tekemiseen. Siten on mahdollista tunnistaa sairaus missä tahansa vaiheessa vain erotusdiagnoosin avulla.

Hengitystautien joukossa alempien hengitysteiden tarttuva leesio, joka tunnetaan nimellä keuhkokuume tai keuhkokuume, on melko yleinen. Sitä esiintyy kaiken ikäisillä ihmisillä vastasyntyneistä vanhuksiin. Ja on erittäin tärkeää diagnosoida sairaus oikein. Tiedetään, että 20% lääketieteellisistä johtopäätöksistä on virheellisiä, ja kaksi kertaa enemmän tapauksia havaitaan vasta viikon kuluttua keuhkosatologian puhkeamisesta. Siksi keuhkokuumeen erotusdiagnoosi on äärimmäisen tärkeää lääketieteellisen hoidon kaikissa vaiheissa.

Muutosten alkuperän perusteella ne voivat olla tarttuvia ja tulehduksellisia, kasvaimia, allergisia tai iskeemisiä. Kliininen kuva infiltratiivisesta oireyhtymästä alkaa hahmottua tunnistetuista vaivoista. Mutta valitettavasti ne eivät ole erityisiä. Yleisiä oireita, jotka ovat ominaisia ​​monille yllä luetelluille sairauksille, ovat:

• Yskä.
• Hengitysvaikeudet (hengenahdistus).
• ysköksen erittäminen.
• Rintakipu (hengitettäessä ja yskiessä).

Viimeinen merkki on tyypillinen vain niille prosesseille, jotka sijaitsevat pinnallisesti - lähempänä keuhkopussin levyjä. Itse asiassa keuhkokudoksessa ei ole herkkiä reseptoreita, joiden ärsytys voisi aiheuttaa kipua. Epämiellyttäviä tuntemuksia syntyy tai lisääntyy hengitettynä ja yskimisen aikana, mikä viittaa keuhkopussin toimintaan. Tämän avulla voit erottaa hengityselinten sairauden sydän- ja verisuonisairauksista (angina pectoris, sydänkohtaus) ja ruoansulatuskanavasta (peptinen haava, palleatyrä, kolekystiitti, haimatulehdus).

Valitukset ovat subjektiivisia. Mutta kliininen tutkimus paljastaa objektiivisia merkkejä. Fyysisistä oireista, joita esiintyy keuhkojen infiltraatiossa, on syytä huomata seuraava:

1. Toisen rintakehän viive hengitysliikkeissä.
2. Äänenvapinan voimistuminen.
3. Lyömäsoittimen ääni lyhenee tai himmenee.
4. Muuttunut hengitys (heikentynyt, keuhkoputki).
5. Patologiset äänet (hengityksen vinkuminen, krepitys).

On huomattava, että kliiniset oireet määräytyvät infiltraatin koon, luonteen ja sijainnin mukaan. Tärkeintä on patologisen prosessin esiintyvyys keuhkokudoksessa, jonka perusteella infiltraatit ovat:

• Segmentti ja oma pääoma.
• Focal.
• pyöristetty.

Selkeitä fyysisiä oireita havaitaan pääsääntöisesti melko suurilla fokaalimuutoksilla, ja olosuhteet, joissa eksudaatin ulosvirtaus on vaikeaa tai tuottava komponentti hallitsee (kasvaimet, granulomatoottiset muutokset), ilmenee vain hengityksen heikkenemisenä.

Keuhkojen infiltraatio-oireyhtymää ei havaita vain keuhkokuumepotilailla, vaan se liittyy moniin hengityselinten sairauksiin.

Diagnoosikriteerit

Keuhkokuume on akuutti tartunta- ja tulehduksellista alkuperää oleva keuhkokudoksen fokaalinen infiltratiivinen sairaus, joka kattaa erillisen alueen, useita segmenttejä tai koko elimen lohkon.

Keuhkokuumeen diagnoosi koostuu kliinisistä ja laboratorioinstrumentaalisista kriteereistä. Ensimmäiset ovat seuraavat:

1. Kuume yli 38 astetta ja yleinen myrkytys.
2. Kuiva tai märkä yskä.
3. Hengitykseen liittyvä rintakipu.
4. Lisääntynyt äänen vapina.
5. Lyömäsoittimen äänen tylsyys tietyllä alueella.
6. Auskultaatioilmiöt (pienet kuplivat kohinat, crepitus, keuhkopussin sivuäänet, keuhkoputkien hengitys).

Mutta kuten on jo tullut tiedoksi, samanlaiset merkit ovat ominaisia ​​myös muille sairauksille, joilla on keuhkoinfiltraatio-oireyhtymä. Siksi keuhkokuume vahvistetaan lisätutkimuksilla. Niiden tulokset ovat muut kriteerit:

• Muutokset ääreisveren kuvassa (leukosytoosi yli 10 g / l pistosiirtymällä ja toksinen neutrofiilinen rakeisuus, kiihtynyt ESR).
• Keuhkokudoksen tummuminen röntgenkuvauksessa.
• Patogeenin tunnistaminen ysköksen analysoinnissa.

Tämä riittää varmistamaan komplisoitumattoman keuhkokuumeen diagnoosin, jonka hoito suoritetaan avo- tai sairaalahoidossa. Tärkeä paikka annetaan röntgenkuvalle. Hän antaa sinun arvioida visuaalisesti keuhkoihin soluttautumista: sen kokoa, sijaintia, muotoa, ääriviivoja, rakennetta. Lisäksi potilasta tutkittaessa on otettava huomioon vakavan kulun kriteerit. Nämä sisältävät:

• Hengitystaajuus yli 30 minuutissa.
• Kehon lämpötila on yli 40 tai alle 35 astetta.
• Verenpaine alle 90/60 mm. rt. Taide.
• Syke yli 125 lyöntiä minuutissa.
• Häiriintynyt tajunta.
• Leukosytoosi yli 20 g/l tai leukopenia alle 4 g/l.
• Anemia (hemoglobiinipitoisuus alle 90 g/l).
• Muutokset veren kaasukoostumuksessa (kyllästys alle 90%, hapen osapaine alle 60%).
• Lisääntynyt plasman kreatiniinipitoisuus.
• Infiltraatio ulottui useampaan kuin yhteen lohkoon.
• Komplikaatioiden kehittyminen (tarttuva-toksinen sokki, keuhkopussintulehdus, keuhkojen tuhoutuminen).

Jos kliinisessä kuvassa on vähintään yksi yllä mainituista oireista, keuhkokuume katsotaan vakavaksi ja vaatii lisähoitoa lääkintähenkilöstöltä. Mutta diagnostinen ohjelma voi sisältää muita tutkimusmenetelmiä, joiden perusteella patologia erotetaan:

1. Biokemiallinen verikoe (kroonisen patologian etenemisen kanssa).
2. Serologiset testit (epätyypillinen kulku, heikentyneelle, huumeita käyttäville potilaille).
3. Ysköksen sytologinen analyysi (kokeneille tupakoitsijoille ja henkilöille, joilla on muita onkologian riskitekijöitä).
4. Tietokonetomografia (ylemmän lohkon vauriot, imusolmukkeet, epäilty paise, toistuva ja pitkittynyt keuhkokuume, antibioottien tehottomuus).
5. Bronkoskopia (biopsiaa varten).
6. Angiopulmonografia (jos epäillään tromboemboliaa).

Siten keuhkoinfiltraatiopotilaan tutkiminen ja keuhkokuumeen alustava diagnoosi ei ole helppo tehtävä. Lääkärin on käytettävä kaikkea kokemustaan, kliinistä ajatteluaan ja kykyään analysoida lisämenetelmillä saatua tietoa.

Keuhkokuumeen diagnoosin tekemiseksi on otettava huomioon kliiniset ja laboratorioinstrumentaaliset kriteerit.

Virtauksen ominaisuudet

Ennen kuin harkitaan muita sairauksia, on tehtävä erotusdiagnoosi eri alkuperää olevasta keuhkokuumeesta. Jos yllä olevien kriteerien mukaan lääkärin oletus vahvistuu, sinun tulee ymmärtää, mikä on ongelman lähde. Ja tämä voidaan tehdä jopa ottaen huomioon kliinisen tutkimuksen aikana saadut tiedot. Erilaisten keuhkokuumeiden todennäköiset oireet on esitetty taulukossa:

Usein syy keuhkokuumeen epätyypilliseen kulumiseen on yleisten suojamekanismien heikkeneminen, mikä on ominaista potilaille, joilla on samanaikaisia ​​​​sairauksia ja immuunipuutostiloja. Heillä on sairaus, jolla on omat ominaisuutensa:

• Kuumetta ei ole.
• Fyysiset oireet ovat lieviä.
• Ekstrapulmonaaliset ilmenemismuodot ovat vallitsevia.
• Tyypillisiä muutoksia ääreisveressä ei havaita.
• Röntgentutkimuksen tulokset eroavat myös klassisesta kuvasta (vähemmän paljastava).

Kaikki nämä seikat huomioon ottaen voidaan olettaa keuhkomuutosten luonne, jopa ilman keuhkokuumeen aiheuttajaa osoittavan spesifisen laboratoriodiagnostiikan tuloksia. Tämä on tärkeää, koska aluksi (ennen kulttuurianalyysin saamista) taudin empiiristä hoitoa suoritetaan laajakirjoisilla lääkkeillä, mutta jos hakurajoja kavennetaan, hoidon tehokkuus kasvaa paljon.

Tuberkuloosi

Ensimmäinen sairaus, jonka kanssa on tarpeen erottaa keuhkokuume, on tuberkuloosi. Ongelmalla on korkea lääketieteellinen ja sosiaalinen merkitys, ja se on saavuttanut epidemian tason, mikä johtaa tarkkaavaiseen suhtautumiseen siihen. Tyypilliset tulehdukselliset muutokset keuhkoissa tulisi erottaa useista tuberkuloosin muunnelmista:

• Tunkeutuva.
• Focal.
• Caseous keuhkokuume.
• Tuberkuloomat.

Kochin basillin (mykobakteerin) aiheuttamalle keuhkovauriolle on ominaista oireiden polymorfismi, jonka vaikeusaste ja esiintyvyys vaihtelevat suuresti. Tuberkuloosin ilmenemismuodot ovat epäspesifisiä, niistä yleisiä ovat seuraavat:

• Pitkittynyt yskä (liman kanssa tai ilman).
• Hemoptysis.
• Hengenahdistus ja rintakivut.
• Kuume (enimmäkseen subfebriili).
• Liiallinen hikoilu (etenkin yöllä).
• Heikkous ja väsymys.
• Laihtuminen.

Sairaus voi alkaa akuutisti (kaseoosilla keuhkokuumeella), mutta useammin vähitellen. Tuberkuloosin kulku on aaltoilevaa, ja tulehdukselliset muutokset ovat laantumassa. Mutta tulehduksen voimakas luonne johtaa vakavaan myrkytykseen ja patologian nopeaan kehittymiseen. Potilailla on ollut tekijöitä, jotka vaikuttavat infektioon: kontakti potilaaseen, alkoholismi, aliravitsemus, krooniset sairaudet. Kliiniset oireet jaetaan yleiseen myrkytykseen ja paikalliseen myrkytykseen (rintakehä).

Laboratorio- ja instrumenttitutkimusten tulokset ovat ratkaisevassa asemassa diagnostisessa prosessissa. Tuberkuliinitestit (Mantoux ja Koch) paljastavat yliherkkyysreaktiot ja käänteen (positiivinen tulos edellisen negatiivisen jälkeen). Mykobakteerit havaitaan ysköksestä mikroskopialla tai viljelmällä. Erityinen rooli tuberkuloosiprosessin luonteen tarkistamisessa on radiografialla, jonka avulla voit tunnistaa tällaiset muutokset keuhkokudoksessa:

• Tummeneminen sumeilla reunoilla, jotka sijaitsevat solisluun takana (pilvinen tunkeutuminen).
• Rajoitettu varjo ilman selkeitä ääriviivoja, epähomogeeninen, keskivoimainen (pyöristetty infiltraatti).
• Yksittäiset varjot, joiden halkaisija on enintään 10 mm, matalan intensiteetin, ilman selkeitä ääriviivoja ja taipumusta sulautua (fokusointiprosessi).
• Varjo, joka muistuttaa muodoltaan kolmiota, jonka kärki on keuhkojuurta päin, ja jonka yläreuna on epäselvä (periscissuriitti).
• Lobar tummuminen pieni tai keskivaikea, epähomogeeninen rakenne selkeä alareuna (lobite).
• Voimakas varjo koko lohkossa, homogeeninen, ilman selkeitä ääriviivoja, jonka keskelle muodostuu valaistuvia alueita (keuhkokuume).
• Pyöristetyn muodon fokaalinen tummuminen, jolla on selkeät ääriviivat ja keskivoimakkuus, jonka sisällä muodostuu hajoamisen aikana sirpin muotoinen valaistus (tuberkulooma).

Siten tuberkuloosilla on muotoja, jotka soveltuvat sekä kaseoosisen että fokaalisen keuhkokuumeen erotusdiagnostiikkaan. Keuhkojen vahingoittumattomille alueille tai vastakkaiselle puolelle muodostuu usein pieniä pesäkkeitä - seulontoja. Tämä johtuu mykobakteerien bronko-lymfaattisesta leviämisestä hajoamisvyöhykkeeltä (luola). Ja perinteisen antibakteerisen hoidon tehon puute vahvistaa entisestään muutosten tuberkuloosia.

Tuberkuloosiprosessi naamioituu hyvin usein keuhkoinfektioksi, mikä edellyttää perusteellista tutkimusta prosessin spesifisyyden varalta.

Keuhkosyöpä

Keuhkokuumeessa erotusdiagnoosi on välttämättä tehtävä keskus- ja perifeerisen keuhkosyövän kanssa. Ensimmäinen kehittyy suurista ja keskikokoisista keuhkoputkista, ja toinen kehittyy niiden pienistä (alkaen segmentaalisista). Kliinisessä kuvassa on erilaisia ​​​​merkkejä, jotka yhdistetään paikallisiksi ja yleisiksi. Patologisen prosessin paikallisia oireita ovat:

• Yskä.
• Hemoptysis.
• Hengenahdistus.
• Kipu rinnassa.
• Kuume.

Lämpötila nousee obstruktiivisen keuhkotulehduksen kehittymisen seurauksena, johon liittyy myös ysköksen lisääntyminen, lisääntynyt yskä ja hengenahdistus. Mutta nämä oireet havaitaan alkuvaiheessa. Sitten on merkkejä, jotka osoittavat paikallisen prosessin esiintyvyyden ja ympäröivien kudosten vaurioitumisen:

1. Huimaus, pyörtyminen, päänsärky - ja ylimmän onttolaskimon puristus.
2. Nielemishäiriö (dysfagia) - metastaasien kanssa mediastiinin imusolmukkeissa.
3. Äänen käheys (dysfonia) - toistuvan kurkunpään hermon vaurioituminen.
4. Hornerin oireyhtymä (pupillin kaventuminen, ylemmän silmäluomen roikkuminen, silmämunan vetäytyminen) - osallistuminen VI sympaattisen ganglion prosessiin.
5. Pencost-oireyhtymä (kipu olkapäässä) - syövän itävyys kohdunkaulan plexuksessa.

Yleiset oireet ovat seurausta kasvaimen myrkytyksestä ja kasvaimen etäpesäkkeistä hemato- ja lymfogeenistä reittiä muihin elimiin. Ominaista uupumus (kakeksiaan asti), luukipu, neurologiset oireet jne.

Radiologinen kuva keskussyövästä on melko huono. Aluksi, kunnes kasvain on päällekkäin keuhkoputken luumenin kanssa, se ei tule esiin millään tavalla. Sitten on merkkejä atelektaasista - kolmiomaisen muodon homogeeninen ja voimakas tummuminen, jolla on selkeät ääriviivat. Mediastinum siirtyy vaurioituneelle puolelle. Mutta ääreissyöpä röntgenkuvassa havaitaan melko hyvin. Se määritellään pyöristetyksi, epähomogeeniseksi ja keskivoimaiseksi varjoksi, jonka reunat ja säikeet työntyvät ulospäin ("säteet"). Usein voit nähdä "polun", joka johtaa keuhkojuureen. Syöpää voi seurata ontelon muodostuminen, mutta se ei sisällä nestettä, mikä erottaa kasvainprosessin absessoivasta keuhkokuumeesta.

Maligniteettidiagnoosi vahvistetaan bronkoskopialla sisällön aspiraatiolla tai suoralla biopsialla. Sytologinen tai histologinen lisätutkimus mahdollistaa prosessin luonteen määrittämisen.

Keuhkosyövän yhteydessä löytyy monia keuhkokuumeelle tyypillisiä merkkejä. Mutta on myös ominaispiirteitä, joiden avulla voimme olettaa oikean diagnoosin.

Obstruktiivinen atelektaasi

Jos ilma lakkaa virtaamasta keuhkorakkuloihin keuhkoputken kautta, ne romahtavat. Syövän lisäksi hengitysteiden vieraat kappaleet, kaseoosimassan läpimurto tuberkuloosin hajoamisen vyöhykkeeltä, tukkeutuminen ysköksellä, joka rikkoo vedenpoistoa, voivat johtaa obstruktiiviseen atelektaasiin. Potilaat valittavat hengitysvaikeuksista, kuivasta yskästä, josta tulee pian tuskallista. Keuhkojen koko voi pienentyä ja hengittää jälkeen. Ilmanvaihdon puutteesta on merkkejä: kylkiluiden välisten tilojen vetäytyminen, apulihasten osallistuminen, ihon kalpeus ja syanoosi.

Fyysisessä tarkastuksessa lyömäsoittimen ääni lyhenee atelektaasivyöhykkeen yli, hengitys heikkenee, sydämen tylsyyden rajat siirtyvät kohti vauriota. Radiologisesti määritetään homogeeninen varjo, joka kattaa tukkeutuneeseen keuhkoputkeen liittyvän alueen (lobule, segmentti, lohko). Kylkiluiden väliset tilat kapenevat, mediastinum siirtyy atelektaasin suuntaan. Tartuntaprosessista ei ole laboratoriotietoja.

Keuhkoinfarkti

Keuhkoinfarkti on seuraus valtimotromboembolioista. Tällaisille vaurioille altistavia tekijöitä ovat: raajojen pitkittynyt immobilisaatio, suonikohjut ja flebiitti, ylipaino, vanhuus, estrogeenihoito. Prosessi kehittyy jyrkästi, joskus salamannopeasti. Keuhkoembolian tärkeimmät kliiniset merkit ovat:

• Hengenahdistus ja rintakivut.
• Veren esiintyminen ysköksessä.
• Ihon vaaleus harmahtavalla sävyllä.
• Kehon yläosan syanoosi.
• Pullistuma niskan suonet.
• Verenpaineen lasku.
• Pulssin nousu.

Epigastrisella alueella esiintyy patologista pulsaatiota, infarktialueen yläpuolelle määritetään hienoja kuplivia ryssejä. Keuhkovaltimoon kuuluu systolinen sivuääni ja toisen sydämen äänen korostus ja rintalastan xiphoid-prosessissa ns. laukkarytmi.

Röntgenkuva paljastaa kiilanmuotoisen tunkeutumisen, joka on päin keuhkon kärkeä kohti. Sen rakenne on homogeeninen, ääriviivat sumeat ja intensiteetti kohtalainen. Lisäksi määritetään keuhkovaltimon rungon pullistuma, sydämen varjo laajenee oikealle, pallean kupu nostetaan ja keuhkojuuren muoto muuttuu.

EKG:ssa näkyy erityisiä merkkejä: sähköakselin poikkeama, korkea S-aalto ensimmäisessä standardijohdossa ja syvä Q toisessa. Dopplerografia määrittää paineen nousun keuhkovaltimossa, mutta diagnoosin pääkriteeri on angiopulmonografian muutokset. Näitä ovat verisuonen ontelon laajeneminen ja kontrastin puute tukkeutumiskohdan alapuolella.

Keuhkoinfarkti valtimon tromboemboliassa on vaarallinen tila, joka vaatii erotusdiagnoosin bronkopneumonian kanssa.

Fibrosoiva alveoliitti

Samanlaisia ​​hetkiä kliinisessä kuvassa löytyy fibrosoivasta alveoliitista. Tämä on prosessi, joka vaikuttaa diffuusisesti keuhkojen hengitysrakkuloihin ja interstitiumiin. Sairaus on suhteellisen harvinainen, mutta kulku on erityisen vaikea. Alveoliitti alkaa vähitellen. Pölyisissä olosuhteissa työskentelevät (puulastut, linnunnukkaa, kuivatut ulosteet, hiili, asbesti, metalli) ja tupakoitsijat ovat alttiimpia sille.

Taudin pääoireet ovat vaikea hengenahdistus ja yskä, johon liittyy pieni määrä ysköstä. Ominaista rintakipu, väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen, nivel- ja lihaskipu, kuume. Kudosissa on merkkejä hypoksisista muutoksista: sormet ovat rumpujen muotoisia ja kynnet muuttuvat kellolaseiksi. Alveolien seinämä jäykistyy fibroosin seurauksena, mikä lisää asteittain hengitysvajetta.

Auskultaatio keuhkoissa määräytyy crepitusin, kuivan raleen ja vaikean hengityksen perusteella. Lyömäsoittimen ääni lyhenee. Kun röntgenkuvat määritetään pienipolttoisilla varjoilla, jotka yleensä sijaitsevat molemmissa alalohkoissa. Alveolien diffuusiokapasiteetin lasku havaitaan toimintatesteissä (spirometria, huippuvirtaus).

Ekinokokoosi

Wegenerin granulomatoosi

Keuhkokuumeessa erotusdiagnoosi tehdään myös autoimmuuniluonteisten systeemisten sairauksien kanssa. Niistä on otettava huomioon Wegenerin granulomatoosi. Sille on ominaista useiden keuhkoinfiltraattien muodostuminen, ylempien hengitysteiden ja muiden elinten vauriot. Sairaus alkaa yleisillä oireilla (heikkous ja uupumus), jonka jälkeen liittyy lihas- ja nivelkipu.

Keuhkovaurioita esiintyy hemoptysis ja hengenahdistus, keuhkopussintulehdus voi esiintyä. Muutoksia ylemmissä hengitysteissä ovat nenä, poskiontelotulehdus, nielutulehdus ja trakeiitti. Taudin systeeminen luonne ilmenee ihon vaskuliitin, suutulehduksen, munuaistulehduksen, iridosykliitin, perikardiitin, polyneuriitin muodossa. Keuhkoissa röntgenkuvauksessa määritetään nodulaarinen tummuminen, fokaalinen tai massiivinen infiltraatio, atelektaasi, keuhkopussin effuusio.

Leesion systeeminen luonne Wegenerin granulomatoosissa vahvistetaan useilla ekstrapulmonaalisilla ilmenemismuodoilla.

Keuhkokuume lapsuudessa

Lasten keuhkokuumeen kliiniset ilmenemismuodot määräytyvät useiden näkökohtien perusteella: pojat ovat useimmiten sairaita; mitä nuorempi lapsi, sitä vakavampi keuhkotulehdus; huonompi ennuste keskosille, riisitautille, aliravitsemukselle, diateesille. Varhaisessa iässä keuhkokuume esiintyy usein SARS:n, hinkuyskän ja tuhkarokon taustalla. Yleensä lapsilla se alkaa vähitellen - katarraalisilla oireilla: vuotava nenä, aivastelu, kuiva yskä. Sitten päihtymyksen merkit yhdistyvät letargian, ruokahaluttomuuden, oikkauden, uneliaisuuden muodossa. On hengenahdistusta, jaksoittaista apneaa, hengityksen ja pulssin suhde muuttuu.

Alle vuoden ikäisten lasten bronkopneumonialle lyömäsoittimen merkit eivät ole tyypillisiä, mutta hienoja kuplivia raleja ja krepitystä esiintyy. Lobar- ja segmentaalinen infiltraatio liittyy keuhkoputkien hengitykseen ja äänen lyhenemiseen patologisen fokuksen yli. Radiologisesti varhaisessa iässä pienet pyöristetyt varjot määritetään vahvistuneen ja epämuodostuneen verisuonimallin taustalla.

Lapsuuden keuhkokuume on erotettava keuhkoputkentulehduksesta, jolla on samanlaiset kliiniset piirteet. Mutta tässä tapauksessa fyysisen tutkimuksen tulokset ovat radikaalisti erilaisia:

1. Lyömäsoittimet laatikkoäänellä.
2. Kova hengitys.
3. Hajallaan pieniä kuplivia rales.
4. Verisuonirakenteen vahvistaminen.
5. Ei tunkeutumista.

Segmentaalinen keuhkokuume vaatii eroa keuhkopöhöstä SARSissa. Jälkimmäinen on yleisempää 2 vuoden iän jälkeen. Hengitysvajaus on harvinainen, ja fyysiset merkit ovat melko harvat. Röntgenkuvassa määritetään laajat homogeenisen rakenteen varjot, jotka yleensä sijaitsevat oikeaan keuhkoihin. Mutta kun niitä tarkastellaan dynamiikassa, ne katoavat muutaman päivän kuluttua. Perifeerinen verikuva vahvistaa patologian virusalkuperän (leukopenia, lymfosytoosi).

Siten keuhkokuume vaatii kvalitatiivisen erotusdiagnoosin muiden sairauksien kanssa, joissa voidaan havaita keuhkoinfiltraatio-oireyhtymä. Lääkäri analysoi kaikki tiedot - kliiniset oireet, laboratorio- ja instrumentaaliset merkit. Ja vasta kattavan analyysin jälkeen tehdään johtopäätös tietyn taudin hyväksi.

4384 0

Erotusdiagnoosin tarve johtuu yleisistä virheistä akuutin keuhkokuumeen diagnosoinnissa, erityisesti sairaalaa edeltävässä vaiheessa.

Vähintään 30-40 %:lla potilaista keuhkokuumetta ei tunnisteta alkututkimuksessa, ja sekä yli- että alidiagnoosia havaitaan suunnilleen yhtä usein.

Suurin syy tällaiseen epätyydyttävään diagnoosiin on potilaiden myöhäinen vetoomus sairaanhoitoon.

Sairaalassa patoanatomisten tutkimusten mukaan keuhkokuume jää tunnistamatta noin 5 %:lla potilaista.

Kuten tiedät, erotusdiagnoosi suoritetaan johtavan oireyhtymän mukaan. Keuhkokuumeen erotusdiagnoosissa on suositeltavaa pitää radiologisesti määritetty keuhkokudoksen infiltraatio (keuhkoinfiltraatti) johtavana oireyhtymänä. Niissä harvoissa tapauksissa, joissa röntgentutkimusta ei eri syistä tehdä, erotusdiagnoosi voidaan tehdä kliinisesti määritetyn keuhkoinfiltraation oireyhtymän mukaan: lisääntynyt äänen vapina ja bronkofonia rajoitetulla alueella, lyömäsoittimen äänen tylsyys, kova tai keuhkoputki hengitys, paikallinen crepitus (paikallisten märkien äänien kuuntelu).

Infiltraatti on kudosalue, jossa on kertynyt soluelementtejä, jotka eivät yleensä ole sille ominaisia ​​(tulehduksellinen, eosinofiilinen, syöpä, lymfaattinen, leukemia jne.), jolle on ominaista tilavuuden kasvu ja lisääntynyt tiheys. Tämän mukaisesti erotetaan tulehdukselliset, esimerkiksi keuhkokuumeen ja tuberkuloosin, syöpä-, eosinofiiliset, leukeemiset infiltraatit, pahanlaatuisten lymfoomien infiltraatit jne.

Siten parenkymaaliset muutokset keuhkokudoksessa keuhkokuumeessa ovat vain yksi keuhkoinfiltraatin vaihtoehdoista. Infiltraatio määritellään röntgenkuvassa keuhkokudoksen tummumiseksi, jota ei aina ole helppo erottaa muista prosesseista. Siksi luettelo sairauksista, joiden kanssa on suoritettava erotusdiagnoosi, laajenee näiden prosessien vuoksi (lohkon tai segmentin atelektaasi, keuhkoinfarkti, tukkoisuus keuhkoissa).

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosissa lääkärillä on seuraavat tehtävät:

1) keuhkokuumeen rajaaminen muista hengitystiesairauksista;

2) keuhkokuumeen erottaminen keuhkojen ulkopuolisista sairauksista, jotka ilmenevät keuhkoissa;

3) erotusdiagnoosi tekeminen itse keuhkokuumeiden kesken taudin etiologian (ainakin oletettavasti) selvittämiseksi, koska eri mikro-organismien aiheuttamat keuhkokuumeet ovat erilaisia ​​nosologisia muotoja ja vaativat asianmukaista etiotrooppista hoitoa.

Lobar (segmentaalinen) keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden hengityselinten sairauksien kanssa

Erotusdiagnoosi tuberkuloosiloiitilla ja kaseoosilla keuhkokuumeella

Tuberkuloosilobiitin puolesta todistavat:

1) tummumisen heterogeenisuus röntgenkuvassa tiheämpien muodostumien ja valaistuneiden alueiden läsnä ollessa (näkyy paremmin tomogrammissa) ja erityisesti fokaalivarjoja, sekä tiheitä että pehmeitä, johtuen infiltraattia ympäröivän keuhkokudoksen lymfogeenisesta ja bronkogeenisesta kylvöstä;

2) leukosytoosin puuttuminen ja neutrofiilinen siirtymä vasemmalle perifeerisessä veressä useammin;

3) mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksessä (tutkimus on toistettava - jopa 3-5 kertaa, varsinkin jos ylempi lohko vaikuttaa);

4) hoidon tehon puute keuhkokuumeen "asetettuissa" ehdoissa.

Merkittävimmät erot lobar-pneumokokin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen ovat kaseoosikeuhkokuume, yksi keuhkotuberkuloosin vakavimmista muodoista, jonka esiintymistiheys on lisääntynyt dramaattisesti viime vuosina sosiaalisten olojen heikkenemisen vuoksi.

Toisin kuin pneumokokkikeuhkokuumeessa kaseoosikeuhkokuumeessa esiintyy voimakasta ja jatkuvaa hikoilua, varsinkin yöllä (pneumokokin aiheuttaman lobar-keuhkokuumeen yhteydessä hikoilu ilmaantuu vain kriisin aikana tai kun sairautta komplisoi paiseen muodostuminen), selkeitä myrkytyksen oireita, yleensä ei ole vakavaa kipu rinnassa; muutaman päivän kuluttua taudin alkamisesta suuri määrä vihertävää, märkivää ysköstä alkaa erottua (pneumokokin keuhkokuumeessa ruosteisen ysköksen lyhyen erotuksen jälkeen limaista ysköstä erottuu pieni määrä); hektistä kuumetta havaitaan (ei tapahdu pneumokokkikeuhkokuumeen kanssa); auskultaation aikana, yleensä sairauden ensimmäisen viikon loppuun mennessä, määritetään kosteat, lisääntyneen soinniset ryynit.

Diagnoosin kannalta ratkaiseva merkitys on keuhkojen röntgentutkimuksella ja yskösanalyysillä. Kaseous-keuhkokuumeelle sairauden ensimmäisistä päivistä lähtien radiografisesti on ominaista keuhkon lohkon epähomogeeninen tummuminen (harvemmin 1-2 segmenttiä), joka koostuu suurten, hilseilevien infiltratiivisten pesäkkeiden yhdistymisestä ilmaantuviin valaistumisalueisiin nopeasti etenevän rappeutumisen vuoksi.

Muutaman päivän kuluessa näiden alueiden paikalle muodostuu lukuisia tuoreita luolia, joissa on lahden muotoisia ääriviivoja ja laaja tulehdusmuutosalue. Prosessin nopea siirtyminen viereiseen lohkoon tai toiseen keuhkoihin on ominaista näiden osastojen kylvämisellä, jota seuraa uusien konfluenttien pesäkkeiden nopea kehittyminen ja niiden hajoaminen.

Keuhkoprosessin tuberkuloosista luonnetta vahvistaa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä.

Friedlanderin ja kaseoosin keuhkokuumeen erotusdiagnoosin tekeminen on paljon vaikeampaa. Kuten aiemmin mainittiin, Friedlanderin keuhkokuumeelle, kuten myös kaseoosille, on tunnusomaista yleisempi ylemmän lohkon vaurio, monien tuhojen varhainen kehittyminen keuhkoissa ja vaikea kulku.

Erotus suoritetaan edellä mainittujen radiologisten muutosten ominaisuuksien sekä ysköksen ja muiden biologisten substraattien (keuhkoputken erityksen, kurkunpään pyyhkäisynäytteet, keuhkoputken huuhteluvedet, mahan sisältö) Mycobacterium tuberculosis -bakteerin analyysin tulosten perusteella. Lisäksi on tärkeää ottaa huomioon keuhkoprosessin dynamiikka hoidon vaikutuksen alaisena.

Erotusdiagnoosi obstruktiivisen keuhkotulehduksen kanssa

Subsegmentaalisen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden hengitystiesairauksien kanssa

Erotusdiagnoosi ARVI:n ja infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin kanssa

Keuhkokuumeen alkamisesta on osoituksena potilaan yleistilan heikkeneminen 3.-7. päivänä akuutin hengitystievirusinfektion alkamisesta, toisen kuumeaallon ilmaantuminen, lisääntynyt hengenahdistus ja yskä sekä huomattava määrä ysköstä. vuoto, paikallisten muutosten tunnistaminen keuhkoissa: alue, jolla on lisääntynyt äänen vapina ja bronkofonia, lyömäsoittimen äänen tylsyys, vaikea hengitys tai hengitys keuhkoputken sävyyn, jota vasten kuuluu krepitystä ja kosteaa kohinaa.

Keuhkoissa molemmin puolin symmetristen kuivien ja kosteiden ryynien kuuntelu johtuu akuutin keuhkoputkentulehduksen esiintymisestä akuutin hengitystieinfektion ilmentymänä, eikä se ole suoraan merkki keuhkokuumeesta. Diagnoosi vahvistetaan röntgentutkimuksella, joka paljastaa infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa.

Subsegmentaalinen (harvemmin segmentaalinen) keuhkokuume on myös erotettava infiltratiivisesta keuhkotuberkuloosista, ensisijaisesti yleisimmästä pyöreästä infiltraatista, sekä pilvimäisestä infiltraatista ja periskissuriitista, joka tarkoittaa tuberkuloosia, joka sijaitsee suurten tai pienten välihalkeamia pitkin.

Nimetään tärkeimmät erot infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin ja keuhkokuumeen välillä:

1. Asteittainen ja vähemmän havaittava taudin puhkeaminen. Taudin akuutti puhkeaminen havaitaan useammin pilven kaltaisten infiltraattien, periskissuriitin ja lobiitin yhteydessä, mutta niiden osuus kaikista keuhkotuberkuloosin infiltratiivisista muodoista on 10-20 %.

2. Myrkytysoireyhtymän ja katarraalisten ilmiöiden puuttuminen tai lievä vakavuus. Erityisesti potilaiden yskä ei ole voimakasta ja sillä on "yskän" luonne. Usein infiltratiivisessa tuberkuloosissa ensimmäinen kliininen oire on hemoptyysi, joka näkyy "ukkonenä sinisenä" ja osoittaa jo infiltraatin hajoamisen.

3. Useammin ylälohkon lokalisaatio tai alalohkon VI-segmentissä (subsegmentaalinen keuhkokuume paikantuu useammin alalohkojen tyvilohkoihin).

4. Toistuva kasvojen kalpeuden havaitseminen, runsas hikoilu öisin, hyvä kohonneen ruumiinlämmön sieto (potilas ei usein tunne sen nousua), huonot lyömäsoittimet ja auskultaatiotiedot (yksittäisiä kosteaa ryynää kuullaan useammin, yleensä yskimisen jälkeen) . G. R. Rubinshteinin (1949) ilmaus, että tuberkuloosissa (tarkemmin sanottuna sen infiltratiivisessa muodossa) "näkee paljon (eli röntgentutkimuksessa) ja vähän kuullaan", on edelleen ajankohtainen.

5. Yleensä normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä, jolla on taipumus lymfosytoosiin. Kuitenkin jopa subsegmentaalisen keuhkokuumeen yhteydessä leukosyyttien lisääntyminen puuttuu lähes puolella potilaista. Siksi vain leukosytoosin havaitseminen yli 12x10 9 /l ja leukosyyttikaavan selvä siirtymä vasemmalle ja punasolujen sedimentaationopeus (ESR) yli 40 mm/h voi olla merkki keuhkokuumeesta.

6. Käyttöaiheet kontaktille tuberkuloosipotilaan kanssa.

Röntgentutkimus, Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä ja joissain tapauksissa bronkoskopia ovat ratkaisevia erotusdiagnoosin kannalta. Röntgenerot subsegmentaalisen konfluentin keuhkokuumeen ja tuberkuloosiinfiltraatin välillä on esitetty taulukossa 6.

Ehdoton todiste tuberkuloosiprosessista on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä, erityisesti toistuvissa tutkimuksissa. Mykobakteerit määritetään useammin fluoresoivalla mikroskopialla ja bakteriologisella menetelmällä. Yksinkertaisen bakterioskopian, jota käytetään useammin lääketieteellisissä laitoksissa, tehokkuus on alhainen.

Vaikka 1 ml ysköstä sisältää 30 000 mykobakteeria, positiiviset tulokset eivät ylitä 30%. Tästä syystä toistuvien (jopa 4-5 kertaa tai enemmän) tutkimusten tarkoituksenmukaisuus. Samat tosiasiat osoittavat, että yksinkertaisen bakterioskopian negatiiviset tulokset eivät voi olla perustana tuberkuloosin poissulkemiselle.

Taulukko 6. Radiologiset erot subsegmentaalisen keuhkokuumeen ja infiltratiivisen tuberkuloosin välillä

Erotusdiagnoosi keuhkosyövän ja pahanlaatuisen lymfooman kanssa

Keskussyöpä kehittyy suurten keuhkoputkien, useammin segmentti-, harvemmin lobari- ja pääkeuhkoputkien epiteelistä. Siihen liittyy yskää ja ysköstä, verenvuoto, röntgentutkimuksessa paljastuu kasvainsolmuke, joka on alhaisen tiheytensä vuoksi tavanomaisessa röntgenkuvassa huonosti muotoiltu (näkyy paremmin tomogrammissa). Endobronkiaalisen kasvun yhteydessä se johtaa nopeasti hypoventilaatioon ja atelektaasiin, ja se ilmenee kliinisesti usein toistuvana obstruktiivisena keuhkotulehduksena.

Segmentaalisen tai lobaarisen sähkökatkon yhteydessä tällaiset prosessit on erotettava ennen kaikkea pneumokokki- ja muista lobaari- ja segmentaalisista keuhkokuumeista. Eksobronkiaalisen kasvaimen kasvun yhteydessä keuhkoputkien tukkeuma ei esiinny pitkään aikaan. Tällainen kasvain saavuttaa huomattavan koon ja antaa röntgenkuvassa olevan peribronkiaalisen haarautuneen kasvun vuoksi laajentuneen juuren, jolla on epätasaiset ulkomuodot, kuten "nousevan auringon säteet" tai "vahtimiehen luuta".

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosin tarve syntyy vain, kun kasvain on komplisoitunut paracancrous-keuhkokuumeen vuoksi. Antimikrobisen hoidon jälkeen perustummuminen pienenee kooltaan vain keuhkokuumeen resorption vuoksi, säilyttäen yllä kuvatun ominaisen ulkonäön hoidon jälkeen.

Tärkeämpää on subsegmentaalisen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi ja perifeerinen keuhkosyöpä, joka röntgenkuvassa antaa pyöreän muodon infiltratiivisen varjon. Tärkeimmät erot näiden sairauksien välillä on esitetty taulukossa 7.

Perifeerinen keuhkosyöpä on taipuvainen rappeutumaan ja kasvaimeen muodostuu ontelo. Tällä perifeerisen syövän variantilla erotusdiagnoosi tehdään absessoivalla keuhkokuumeella.

Taulukko 7 Erot subsegmentaalisen keuhkokuumeen ja perifeerisen keuhkosyövän välillä

Röntgenkuvassa on merkittäviä eroja. Ontelon seinämät, jotka muodostuu lahoavasta kasvaimesta, ovat yleensä paksuja ja niissä on epätasainen, lahden muotoinen sisäpinta; itse onkalo sijaitsee epäkeskisesti, eikä se yleensä sisällä nestemäistä sisältöä. Paiseissa ontelo sijaitsee keskellä, nesteen taso on yleensä vaakasuora ja sisäinen ääriviiva on epätasainen, mutta selkeä.

Muista pahanlaatuisista kasvaimista, joiden kanssa on tarpeen erottaa keuhkokuume, on mainittava pahanlaatuiset lymfoomat - lymfosarkooma ja erityisesti keuhkojen lymfogranulomatoosi. Tämä ei tarkoita rintakehänsisäisten imusolmukkeiden lymfogranulomatoosin yleisintä primaarista vauriota, jossa erotusdiagnoosi tehdään laajentuneiden imusolmukkeiden oireyhtymän mukaan, vaan bronkopulmonaarikudoksen primaarista vauriota.

Näissä tapauksissa spesifisen granulooman kasvu alkaa usein keuhkoputken seinämästä ja johtaa endobronkiaaliseen kasvuun keuhkoputkien tukkeutumiseen, atelektaasiin ja toistuvaan obstruktiiviseen keuhkotulehdukseen. Mutta useammin granulooma kasvaa uppoaa keuhkokudokseen ja johtaa huomattavan kokoisen polysyklisen kasvaimen muodostumiseen, joka radiologisesti antaa kuvan infiltraatista. Tässä suhteessa tauti etenee usein keuhkokuumeen varjolla.

Samankaltaisuutta lisää yskä, johon liittyy pieni määrä ysköstä, ja sellaiset lymfogranulomatoosin merkit, kuten kuume, neutrofiilinen leukosytoosi ja pistosiirtymät, joita tässä tilanteessa pidetään "todisteena" keuhkokuumeesta. Keuhkokuumetta vastaan ​​puhuvat pimennyksen perifeeristen ääriviivojen selkeys, parantumisen puute ja jopa infiltratiivisen varjon taipumus lisääntyä käynnissä olevasta antimikrobiaalisesta hoidosta huolimatta. Diagnoosi vahvistetaan pistobiopsian avulla ja lymfogranulomatoosin ekstrapulmonaalisten merkkien ilmaantuessa.

Erotusdiagnoosi kroonisella keuhkokuumeella ja allergisilla keuhkovaurioilla

Subsegmentaalinen (harvoin segmentaalinen) keuhkokuume on erotettava kroonisen keuhkokuumeen pahenemisesta. Toisin kuin "akuutti" kroonisessa keuhkokuumeessa:

1) anamneesissa on viitteitä tulehduksen toistuvasta luonteesta, joka sijaitsee samoilla keuhkojen alueilla, taudin aaltoilevasta kulusta vuorotellen pahenemisjaksoilla (yleensä siirtymäkauden aikana) ja remissio;

2) auskultaation aikana kostean raleen äänekäs luonne kiinnittää huomiota (syynä pneumoskleroosin aiheuttama lisääntynyt resonanssi);

3) röntgentutkimuksessa infiltraatio määritetään pneumoskleroosin taustalla, mikä dokumentoidaan paremmin infiltratiivisten muutosten vähentyessä hoidon vaikutuksesta.

Keuhkojen allergiset vauriot, joiden kanssa on tarpeen erottaa keuhkokuume, etenevät muodossa:

1) eosinofiilinen keuhkoinfiltraatti (ELI), jota kutsutaan myös haihtuvaksi ELI:ksi, yksinkertainen keuhkoeosinofilia tai Loefflerin oireyhtymä (kuvasi Loeffler vuonna 1932);

2) pitkittynyt keuhkojen eosinofilia;

3) allerginen pneumoniitti;

4) allerginen alveoliitti.

Hoidon tavoitteet sanelevat tarpeen sulkea pois allergiset prosessit keuhkoissa, koska antibioottien määräämisellä ja erityisesti jatkuvalla käytöllä allergisissa prosesseissa ei ole vain vaikutusta, vaan se johtaa tilan heikkenemiseen ja usein kuolemaan.

Erot keuhkokuumeeseen ovat:

1) ELI:n kliinisten oireiden puuttuminen tai heikko vakavuus (yskä, lyömäsoittimet ja auskultaatiotiedot), esimerkiksi yksittäisiä kuivia ja ajoittaisia ​​pieniä kuplivia märkärahinaa kuullaan vain satunnaisesti;

2) limainen yskös sisältää pienenä määränä eosinofiilejä, Charcot-Leiden-kiteitä;

3) normaali (harvoin subfebriili) lämpötila.

Eosinofiilisen keuhkoinfiltraatin tyypillisimmät merkit ovat veren eosinofilia (yli 8-10, useammin 20-50, joskus jopa 70 %), johon liittyy normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä ja merkittävän kokoisen homogeenisen infiltratiivisen sameuden havaitseminen ilman selkeitä ulkorajoja, useammin pyöreä muoto, joka muistuttaa pyöreää tai sameaa tuberkuloosia. Infiltraatti sijaitsee useammin keuhkojen yläosissa, joskus määritetään useita infiltratiivisia varjoja.

Tyypillisen nopeaa, 3-4, harvoin 5-7 päivän kuluttua, infiltraatin katoaminen. Uskotaan, että jos infiltraatti jatkuu yli 10 päivää, ELI-diagnoosista tulee kyseenalainen. Jotkut kirjoittajat sallivat kuitenkin eosinofiilisen keuhkoinfiltraatin keston jopa 4 viikkoa. Eosinofiilisen keuhkoinfiltraatin pitkittynyt eteneminen selittyy allergeenin jatkuvalla tunkeutumisella elimistöön, esimerkiksi jatkamalla "syyllisen" lääkkeen käyttöä, ja sille on morfologisesti ominaista allergisen vaskuliitin kehittyminen. Tältä osin kaikissa tapauksissa, joissa ELI kehittyy lääkehoidon taustalla, on suositeltavaa lopettaa lääke.

klo pitkittynyt keuhkoeosinofilia (PLE)(synonyymi - eosinofiilinen keuhkokuume), jonka Carrington kuvasi vuonna 1969, keuhkoihin tunkeutuminen ja perifeerisen veren eosinofilia jatkuu yli kuukauden. Keski-ikäiset, pääasiassa naiset, ovat sairaita. Kliiniset oireet ovat selvempiä kuin EIL:ssä: havaitaan keskivaikeaa kuumetta, yskää ja ysköstä, hengenahdistusta, myrkytyksen oireita, lyömäsoittimen äänen tylsyyttä, kosteaa roinaa.

Verikoe paljastaa lievän leukosytoosin ja eosinofilian, vaikka jälkimmäinen on vähemmän ilmeinen kuin ELI:ssä ja joissain tapauksissa se puuttuu, mikä vaikeuttaa erottamista keuhkokuumeesta. Keuhkobiopsianäytteet osoittavat eosinofiilistä infiltraatiota keuhkorakkuloissa ja interstitiaalisessa kudoksessa. DLE voi olla itsenäinen patologinen prosessi, mutta usein se osoittautuu systeemisen allergisen, mukaan lukien autoimmuunisairaudet, kuten polyarteritis nodosa, debyytti tai yksi ilmenemismuodoista.

Allerginen keuhkotulehdus, jota kutsutaan myös keuhkokuumeen kaltaiseksi allergiseksi keuhkosairaudeksi, on useammin merkki lääkkeiden aiheuttamasta sairaudesta, vaikka se voi kehittyä myös altistuessaan muille allergeeneille. Allerginen keuhkotulehdus on keuhkoissa paikallinen, usein yksipuolinen prosessi, jota ei kliinisen ja radiologisten tietojen mukaan voida erottaa keuhkokuumeesta. Usein keuhkopussi vaikuttaa mahdolliseen effuusion kehittymiseen.

Ajatuksen keuhkoprosessin allergisesta luonteesta ehdottavat:

1) taudin kehittyminen lääkkeiden käytön taustalla (useammin penisilliinisarjan lääkkeet, sulfonamidit, kefalosporiinit, furatsolidoni, furadoniini, adelfaani, dopegyt, B1-vitamiini, kokarboksylaasi ja monet muut);

2) muiden allergioiden kliinisten ilmentymien esiintyminen (ihottumat, astmaattinen keuhkoputkentulehdus, sidekalvotulehdus jne.);

3) kohtalaisen veren eosinofilian esiintyminen joillakin potilailla;

4) antibioottihoidon tehottomuutta;

5) paraneminen kontaktin poistamisen jälkeen epäillyn allergeenin kanssa, esimerkiksi "syyllisen" lääkkeen poistamisen jälkeen. Diagnoosin selventämiseksi jotkut kirjoittajat suosittelevat provosoivia, esimerkiksi ihonsisäisiä allergiatestejä sekä erilaisia ​​menetelmiä lääkeaineallergioiden havaitsemiseksi in vitro (leukosyyttien migraation estoreaktio,eaktio).

Allerginen keuhkokuume on usein päällekkäinen normaalin keuhkokuumeen kanssa. Näissä tapauksissa taudin alussa antibiooteilla on tietty vaikutus, mutta sitten prosessin käänteinen kehitys pysähtyy antibiootin (antibioottien) muutoksesta huolimatta; lisäksi prosessi leviää keuhkojen viereisiin osiin, ja joskus kehittyy tuhoisia muutoksia ja ilmaantuu hemoptysis, mikä selittyy verenvuotovaskuliitilla ja heikentyneellä mikroverenkierrolla.

Keuhkojen tuhoutuminen allergisessa keuhkotulehduksessa kehittyy aseptisen nekroosin vuoksi, ja toisin kuin absessoiva keuhkokuume, sen muodostumista ei edeltä hajuisen märkivän ysköksen erottuminen, eikä itse ontelo aluksi sisällä nestettä. Tulevaisuudessa sen toissijainen infektio tapahtuu usein paiseen muodostumisen yhteydessä.

Allergista keuhkotulehdusta voidaan epäillä yllä olevien merkkien perusteella. Tärkein argumentti allergisen keuhkotulehduksen puolesta on paraneminen antibioottien poistamisen ja glukokortikoidien määräämisen jälkeen.

Keuhkokuume on erotettava alveoliitin akuuteista muodoista (bronkioloalveoliitti). Muista, että alveoliitti on jaettu idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti (ELISA), eksogeeninen allerginen alveoliitti (EAA) ja myrkyllinen fibrosoiva alveoliitti (TFA).

ELISA:lla taudin etiologiaa ei tunneta; aloitettuaan se etenee tasaisesti, mikä johtaa diffuusiin pneumoskleroosiin, hengityspinnan vähenemiseen, keuhkoihin ja keuhkoihin sydämen vajaatoimintaan.

EAA on allerginen reaktio (Gellin ja Coombsin mukaan tyyppi III) hengityselimistä erilaisten allergeenien vaikutuksiin. EAA:n lähde voivat olla homeisen heinän sisältämät termofiiliset aktinomykeetit ("viljelijän keuhko"), eri sienten antigeenit ("panimokeuhko", "juustonvalmistajien tauti", allerginen aspergilloosi jne.), puuvillan, hampun, pellava (byssinoosi - puuvillaallergia), eläimenkarvat ("turkistajien keuhkot"), lintujen jätteet, joilla on antigeenisiä ominaisuuksia, erityisesti ulosteet, joita on suuria määriä pölyn muodossa lintujen pitotilojen ilmassa ("" siipikarjankasvattajan keuhkot, erityisesti "kyyhkysenkasvattajan keuhkot"), erilaiset lääkkeet (antibiootit, sulfonamidit, cordaroni, trypsiini, kymotrypsiini, streptaasi, urokinaasi ja muut entsyymit, pituitriini, säteilyä läpäisemättömät valmisteet jne.).

Nämä aineet aiheuttavat usein EAA:ta hengitettynä kehoon, harvemmin - suun kautta tai parenteraalisesti. EAA:n eri muodoista yleisempiä ovat "viljelijän keuhkot", "siipikarjan keuhkot" ja lääkkeiden aiheuttama allerginen alveoliitti. EAA-oireet ilmaantuvat 4-8 tunnin kuluttua allergeenin pääsystä kehoon.

TFA kehittyy johtuen altistumisesta keuhkorakkuloihin useille myrkyllisille aineille: ärsyttävät kaasut (rikkivety, kloori, ammoniakki jne.), metallit höyryjen muodossa, höyryt (mangaani, elohopea, sinkki jne.), muovit, rikkakasvien torjunta-aineet. TFA:ta voivat aiheuttaa erilaiset lääkkeet, kuten nitrofuraanijohdannaiset (furadoniini, furatsolidoni), sulfonamidit, sytostaattiset aineet (klooributiini, syklofosfamidi, metotreksaatti, myelosaani, atsatiopriini, vinkristiini jne.), anapriliini ja monet muut.

Alveoliitin akuutti muoto, joka etenee lähes samalla tavalla kaikissa taudin muunnelmissa, erehtyy aluksi lähes aina keuhkokuumeeksi. Molempien sairauksien yleisiä oireita ovat: akuutti puhkeaminen useimmilla potilailla, joilla on jopa 38-40 °C kuume, hengenahdistus, yskä, rintakipu (joillakin potilailla), jota pahentaa syvä sisäänhengitys; crepitus ja hienoja kuplia keuhkoissa, neutrofiilinen leukosytoosi, jossa on siirtymä vasemmalle, aneosinofilia. Kuitenkin 40–45 %:lla potilaista sairaus alkaa vähitellen hengenahdistuksen, kuivan yskän ja väsymyksen ilmaantumisen myötä.

Epäilykset "keuhkokuumeen" diagnoosista ilmenevät subjektiivisten ja objektiivisten kliinisten oireiden analysoinnissa. Huomiota kiinnitetään hengenahdistuksen voimakkuuteen ja sen tasaisesti etenevään luonteeseen, johon useimmilla potilailla liittyy akrosyanoosi tai yleinen syanoosi. Joillakin potilailla oikean kammion hypertrofian ja sen rappeutumisen merkit ilmaantuvat melko varhain keuhkoverenpainetaudin vuoksi: sydämen rajojen laajeneminen oikealle, II-sävyn korostus ja halkeaminen keuhkovaltimossa, maksan suureneminen, oikean sydämen ylikuormitus päällä emissiotietokonetomografia (EKG).

Yskä akuutissa keuhkorakkuloissa on yleensä kuivaa ja vain 20-25 %:lla potilaista siihen liittyy pienen määrän limaista ysköstä irtoamista. "Keuhkokuumeen" diagnoosi ei vastaa fyysisen tutkimuksen tietoja: epämääräiset ja vaihtelevat lyömäsoittimen muutokset (usein lyömäsoittimen sävy laatikon sävyllä, joskus ei muuttunut tai hieman lyhennetty), kaikilla keuhkojen alueilla, pääasiassa alemmissa osissa kuuluu krepitystä (johtuen keuhkorakkuloiden vaurioista) ja pieniä kuplivia märkiä ryppyjä (johtuen keuhkoputkien vaurioista).

Aluksi sairauden eksudatiivisessa vaiheessa kuullaan lievää krepitystä, sitten keuhkofibroosin kehittyessä kuullaan äänekästä krepitystä (sklerosyfoniaa). Crepitus ja hienoja kuplivia kostea karina kuullaan 75 %:lla potilaista.

Radiografisesti, toisin kuin bakteerikeuhkokuumeessa, keuhkoprosessin diffuusi luonne määritetään: keuhkokuvion jyrkkä lisääntyminen, jossa vallitsee interstitiaalinen turvotus, jota vastaan ​​​​infiltratiiviset muutokset hiutaleina, pienikohtaisina pimennyksinä tai suurilla alueilla infiltraatio, pääasiassa keuhkojen alaosissa, määritetään kaikissa keuhkojen osissa, himmeä lasityyppi. On hieman vaikeampaa erottaa ei-bakteeriperäinen keuhkokuume (mykoplasma, klamydia) keuhkorakkuloiden tulehduksesta röntgenkuvan perusteella. Tässä on tarpeen arvioida koko kliininen kuva sekä keuhkojen muutosten dynamiikka hoidon vaikutuksen alaisena.

Erotusdiagnoosissa otetaan myös huomioon:

1) toisaalta keskivaikean myrkytyksen ja toisaalta keuhkovaurion esiintyvyyden välinen ristiriita;

2) keuhkoprosessin tehon puute ja tasainen eteneminen antimikrobisen hoidon taustalla;

3) allergia eri aineille ja lääkkeille, joka voidaan havaita EAA:lla, ja altistuminen yhdisteille, joilla voi olla myrkyllisiä vaikutuksia hengitysteihin (TFA poissulkematta);

4) keuhkojen ulkopuolisten allergiaoireiden esiintyminen (ihottumat, angioödeema, allerginen nuha, sidekalvotulehdus), jotka voivat viitata EAA:han.

Alveoliitin diagnoosi vahvistetaan sytologisilla menetelmillä keuhkokudosbiopsioiden (valintamenetelmänä on avoin keuhkobiopsia) ja huuhtelunesteen tutkimuksessa.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden elinten ja järjestelmien sairauksien kanssa

Tavallisia hypostaasin ja keuhkokuumeen merkkejä ovat hengenahdistus, yskä ja pieni määrä ysköstä, lyömäsoittimen äänen tylsyys alaosissa (jossa hypostaasi johtuu interstitiaalisen kudoksen turvotuksesta), krepituksen ja kosteuden kuuntelu. Hypostaasissa hengityksen vinkuminen määritetään molemmilta puolilta, vaikka niitä kuullaan usein pääasiassa oikealla, mutta mikä tärkeintä, hengityksen vinkuminen vaihtelee kehon asennon muutoksella ja syvällä hengityksellä (niiden väheneminen ja jopa täydellinen katoaminen).

Erottavia merkkejä keuhkokuumeesta, mukaan lukien keuhkokuume hypostaasin taustalla (hypostaattinen keuhkokuume) yksittäisestä hypostaasista, ovat potilaan tilan äkillinen heikkeneminen, lisääntynyt hengenahdistus, yskä, kuume (näissä tapauksissa jopa 36,9-37 ° C lämpötila voi viitata lisäkomplikaatioihin, koska hypotermia on tyypillistä sydämen vajaatoiminnalle), jonkin verran keuhkoputkien lisääntymistä, vaikean hengityksen esiintymistä keuhkojen alaselässä tai hengitystä keuhkoputken sävyyn liittyen, hengityksen vinkumisen epäsymmetrisyyttä. Keskeinen rooli diagnoosissa on röntgentutkimuksella.

Keuhkojen osallistuminen CTD:hen (keuhkokuume), erityisesti systeemisessä lupus erythematosuksessa ja nivelreumassa, voidaan sekoittaa keuhkokuumeeseen. Molemmissa sairauksissa esiintyy yskää, hengenahdistusta, rintakipua hengityksen aikana, kuumetta, lyömäsoittimen äänen tylsisyyttä keuhkojen alaosien yläpuolella, kuuntelulla - kovaa tai heikentynyttä hengitystä, kosteaa, enimmäkseen hienojakoisesti kuplivaa erilaista sonoriteetti. Samanlainen kuin keuhkokuume voi olla DZST:n ja radiografisten muutosten yhteydessä: lisääntynyt keuhkokuvio keuhkojen ala- ja keskiosassa, jota vastaan ​​määritetään infiltratiivisia pesäkkeitä.

Tärkeimmät erot keuhkotulehduksen ja keuhkokuumeen välillä ovat: DCTD:n oireiden esiintyminen, antimikrobisen hoidon tehottomuus, ysköksen erottumisen näennäinen puuttuminen, pallean korkea asema ja molemminpuoliset symmetriset muutokset keuhkoissa, joihin liittyy fokaalisen verkon vahvistuminen ja keuhkokuvion muodonmuutos sekä yksi- tai kaksipuolinen levymäinen atelektaasi, joka sijaitsee pallean suuntaisesti ja liittyy sekä keuhkojen että pallean keuhkopussin vaurioihin, positiivinen dynamiikka glukokortikosteroidien vaikutuksen alaisena.

Keuhkoinfarkti on yleensä seurausta keuhkovaltimon keskikokoisten haarojen tromboembolioista. Embolian syynä on usein alaraajojen ja pienen lantion tromboflebiitti (flebotromboosi), joka kehittyi synnytyksen ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeen erityisesti pienen lantion elimiin. Keuhkoinfarkti voi kehittyä myös paikallisen keuhkovaltimotukoksen seurauksena ihmisillä, joilla on sydänvikoja, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, johon liittyy vaikea sydämen vajaatoiminta, potilailla, joilla on eri lokalisoituja kasvaimia, henkilöillä, jotka ovat pitkään vuodelevossa. aika.

Keuhkoembolia (PE) alkaa äkillisesti hengenahdistus, joka voi saavuttaa tukehtumisasteen ja johon liittyy diffuusi syanoosi. Noin puolella potilaista tämän ohella on rintakipua (rintalastan takana, selässä tai sivuosissa), 1/3 potilaista hemoptyysi. Vaikea ja akuutti hengenahdistus, joka ei ole riittävä leesion tilavuuteen nähden (alkuvaiheessa jopa ilman havaittavia muutoksia keuhkoissa), usein yhdessä verisuonten vajaatoiminnan kanssa, myrkytysoireiden puuttuminen tai lievä vaikeus ja kuume reaktio taudin ensimmäisten 1-2 päivän aikana voi toimia keuhkokuumeen aiheuttaman keuhkoembolian tunnusmerkkinä.

Tänä varhaisena ajanjaksona keuhkoissa ei ehkä havaita selkeitä fyysisiä muutoksia, ja röntgentutkimus paljastaa keuhkokudoksen läpinäkyvyyden lisääntymisen vaurioituneella alueella ja vaskulaaristen kuvioiden alueellista katoamista tai heikkenemistä. Samalla taudin alussa kehittyy akuutin keuhkosydämen oireyhtymä, kun isompi haara tai useampi segmenttivaltimo vaikuttaa.

Kliinisesti tämä ilmenee lisääntyneenä sydämen impulssina, korostus II-sävynä keuhkovaltimon päällä, diastolisena Graham-Still-sivunana. Röntgenkuvassa paljastuu keuhkokartion pullistuma, jyrkkä keuhkon juurien laajeneminen ja viilto. EKG paljastaa S 1 Q 3 -tyypin muutokset, toisin sanoen syvän S-aallon I:ssä ja syvän Q-aallon standardijohtimissa III, sekä ST-segmentin kasvun ja negatiivisen T-aallon esiintymisen standardissa. lyijy III, kun taas I ja II standarditehtävissä ST-segmentti on siirtynyt alas.

Keuhkoinfarktin kehittyessä (yleensä 1-3 päivän loppuun mennessä) määritetään lyömäsoittimen äänen tylsyys, useammin lapaluun alapuolella, heikentynyt hengitys, pieni määrä kuivia ja märkiä ryppyjä, melko usein keuhkopussin kitkamelu . Röntgenkuvauksessa tyypillisissä tapauksissa (kun otetaan yksi keuhkon segmentti) havaitaan kolmion muotoinen homogeeninen tummuminen pohjan ollessa keuhkopussin puoleinen ja kärjen keuhkon portteja kohti. Toisinaan sameneminen voi olla suoraviivaisena vaakasuuntaisena varjona pallean päällä, päärynän muotoisena tai raketin muotoisena, ja keuhkopussin tulehdus voi esiintyä usein eritteen ja keuhkopussin kiinnittymien kanssa.

Toisin kuin keuhkokuumeessa, keuhkoinfarktin yhteydessä ruumiinlämmön nousu on luonteeltaan "viivästynyttä" ja kehittyy vain infarktin keuhkokuumeen kehittyessä, yleensä 2–4 päivää embolisaation jälkeen. Infarktikeuhkokuumeen erottaminen erilaisesta keuhkokuumeesta kliinisen ja radiologisen kuvan samankaltaisuuden vuoksi on mahdollista vain, kun otetaan huomioon taudin kehittymisen dynamiikka ja taustasairauksien esiintyminen, jotka voivat johtaa keuhkoemboliaan tai paikalliseen tromboosiin. keuhkovaltimo.

On syytä muistaa, että jalkojen syvien laskimoiden ja erityisesti lantiolaskimoiden tromboflebiittiä ei aina tunnisteta kliinisesti. Radiologisesti infarktikeuhkokuumeessa ei useinkaan ole mahdollista rajata infarktialuetta infarktin jälkeisestä tulehduksesta. Tällaisissa tapauksissa keuhkoinfarktin varjo yhtenäisen, jyrkästi määritellyn pimennyksen muodossa havaitaan vasta perifokaalisen infiltraation häviämisen jälkeen (1-2 viikon hoidon jälkeen), se jatkuu vielä 1-3 viikkoa, jonka jälkeen infarkti paranee tai korvataan pneumoskleroosilla.

Keuhkokuvauksia voidaan käyttää PE:n ja keuhkokuumeen erottamiseen. Muutosten puuttuminen skannauksesta osoittaa PE:tä vastaan, kun taas positiivinen tulos, joka heijastaa perfuusion heikkenemistä tai puuttumista, ei anna meidän arvioida taudin luonnetta, koska sitä havaitaan paitsi PE:ssä myös keuhkokuumeessa ja lukuisia muita sairauksia. Indikaatioiden mukaan suoritetaan angiopulmonografia.

Erotusdiagnoosin luonne muiden sairauksien kanssa määräytyy usein itse keuhkokuumeen tai sen komplikaatioiden ekstrapulmonaalisten oireiden (oireyhtymien) perusteella. Niistä tietojemme mukaan suurin käytännön merkitys on pseudoabdominaalisella oireyhtymällä, joka kehittyy pallean keuhkopussin vauriosta, kun keuhkokuume on lokalisoitunut alalohkoon.

Voimakas kipu ylävatsassa, usein pahoinvointi ja oksentelu, korkea ruumiinlämpö, ​​leukosytoosi ja neutrofiilinen siirtymä vasemmalle selittää, miksi se joskus erehtyy "akuuttiin vatsaan" ja potilas joutuu tarpeettomaan leikkaukseen. Oikeaa diagnoosia helpottaa keuhkokuumeen oireiden tunnistaminen, mikä on mahdollista vain puolueettoman (eli yleisesti hyväksytyn suunnitelman mukaisen) potilaan kliinisen tutkimuksen avulla. Merkittäviä eroja ovat myös vatsan oireet.

Keuhkokuumeessa vatsakipu heijastuu luonnossa ja sitä havaitaan vatsakalvontulehduksen puuttuessa. Tässä suhteessa vatsalihasten jännitys ilmaistaan ​​epäselvästi, epäselvästi ja mikä tärkeintä, on luonteeltaan epävakaa, laskee merkittävästi, kunnes se katoaa kokonaan, kun potilaan huomio on hajallaan. Toisin kuin "akuutti vatsa", dynaamisella havainnolla vatsan oireyhtymä ei lisäänty keuhkokuumeessa.

Kehittyvän hypoksian ja myrkytyksen aiheuttama keuhkokuume johtaa usein pahenemiseen iskeeminen sydänsairaus (CHD), varsinkin usein (joskus ensimmäistä kertaa) sydämen rytmihäiriöiden ilmaantumiseen (paroksismaalinen takykardia tai eteisvärinän kohtauksellinen muoto, polytooppiset ekstrasystolit). Lääkärit yhdistävät nämä rytmihäiriöt oikein sepelvaltimotautiin, mutta keuhkokuumetta, joka toimi heidän provokaattorinaan, ei useinkaan diagnosoida. Tätä helpottaa myös se, että sydän- ja verisuonitauteja sairastavien potilaiden sekundaarinen keuhkokuume etenee yleensä ilman kuumetta ja tilan heikkeneminen, hengenahdistuksen ilmaantuminen (tai lisääntyminen), yskä, keuhkojen kosteat räkät liittyvät keuhkokuumeen kehittymiseen. IHD:n ja rytmihäiriön aiheuttama vasemman kammion vajaatoiminta. Röntgentutkimuksella on tärkeä rooli keuhkokuumeen diagnosoinnissa.

Vaikean rintakivun esiintyminen vasemmanpuoleisen pneumokokkikeuhkokuumeen kanssa edellyttää, että sydäninfarkti, maksan vaikean keuhkokuumeen lisääntyminen sen toimintojen rikkomisella - akuutti hepatiitti tai kroonisen hepatiitin paheneminen, aivokalvon ärsytys ( aivokalvontulehdus) joissakin keuhkokuumeen muodoissa on syy sulkea pois aivokalvontulehdus.

Jos potilas joutuu ensin lääkärin valvontaan komplikaatioiden, kuten esim hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja tarttuva-toksinen shokki (ITSH), erotusdiagnoosi perustuu näihin oireyhtymiin. Samanaikaisesti RDS:n ja keuhkokuumeen välisen yhteyden vahvistamiseksi lääkärin on suljettava pois muut RDS-muunnelmat (sepsis, kemiallinen myrkytys jne.) ja hemodynaaminen keuhkoödeema. Keuhkokuumeen fyysiset ja radiologiset merkit tulevat ilmi vasta muutaman päivän kuluttua, kun keuhkopöhö poistuu.

TSS:ää ei havaita vain keuhkokuumeessa, vaan myös monissa muissa bakteeri-infektioissa. Sen yhteys keuhkokuumeeseen on paljon helpompi todeta sokin alkuvaiheessa, kun sen merkit (yleinen ahdistuneisuus, vuorotellen henkisen jälkeenjäämisen kanssa, hengenahdistus, pahoinvointi, oksentelu, takykardia, kohtalainen hypotensio) eivät peitä keuhkokuumeen oireita. TSS:n edetessä hypotermian, keuhkopöhön, oligurian, sydänkohtauksia muistuttavien hypoksisten EKG-muutosten kehittyessä keuhkokuumeen olemassaolo voidaan olettaa vain joskus huolellisen anamneesitutkimuksen ja muiden sokin kehittymisen syiden puuttumisen perusteella. . Useimmissa tapauksissa keuhkokuumetta ei diagnosoida tässä TSS:n vaiheessa, ja itse shokin alkuperä liittyy usein sydäninfarktiin.

Mahdollisuudet erottaa keuhkokuumeet etiologian mukaan

Harvinaisissa tapauksissa voidaan havaita lobar- (segmentaalinen) leesio stafylokokkiinfiltraatin ja muun bakteeriperäisen etiologian konfluentin keuhkokuumeen ("pseudo-lobar" -keuhkokuume), joilla ei ole riittävän määritelty kliininen ja radiologinen kuva ja kulku. Näissä tapauksissa etiologisen diagnoosin todennäköisyys ilman erityisiä laboratoriotutkimuksia on paljon pienempi.

Ei-lobaarisesta ja ei-segmentaalisesta keuhkokuumeesta on ensinnäkin pyrittävä eristämään mykoplasma ja klamydia keuhkokuume kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella. Tällä on suuri käytännön merkitys näiden keuhkokuumeiden etiotrooppisen hoidon erityispiirteiden vuoksi.

Radiologisesti niille on ominaista infiltratiivisten muutosten esiintyminen täpläisten tai osasegmenttien (harvemmin suurempien) opasiteettien muodossa keuhkokuvion diffuusisen vahvistumisen taustalla ja keuhkokuvion lisääntyminen ensimmäisten 1-2 viikon aikana. tauti edeltää infiltratiivisten muutosten kehittymistä. Nämä röntgenkuvan ominaisuudet, jos ne tunnistetaan ja arvioidaan oikein, voivat toimia lähtökohtana erotusdiagnoosille.

Samanlaisia ​​radiologisia muutoksia voidaan havaita myös virus-bakteerikeuhkokuumeessa, jossa virusmyrkytys johtaa interstitiaalikudoksen toksiseen turvotukseen, johon liittyy lisääntynyt keuhkokuvio, ja bakteerikeuhkokuume johtaa infiltratiivisiin muutoksiin. Kliinisten ja laboratorioparametrien mukaan virus-bakteeri-keuhkokuumeet eivät kuitenkaan käytännössä eroa muista bakteerikeuhkokuumeista, ja ne voidaan yleensä erottaa mykoplasmaalisista ja klamydiaalisista keuhkokuumeista.

Kliinisesti mykoplasmalle ja klamydiaaliselle keuhkokuumeelle on ominaista keuhkojen ulkopuolisten ilmenemismuotojen esiintyminen, fyysisen kuvan niukkuus keuhkoista, taudin pitkä kulku, mukaan lukien kuumejakso, normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä ja usein ryhmä taudin luonne.

Vaikka mykoplasman ja klamydialaisen keuhkokuumeen välillä on joitain eroja, esimerkiksi sairauden kehittyminen oireineen akuutti hengitystiesairaus (ORZ) ja tuskallinen, heikentävä yskä mykoplasmaalisessa keuhkokuumeessa ja taudin kehittyminen ilman aikaisempaa akuuttia hengitysoireyhtymää ja hepatolienaalisen oireyhtymän lähes jatkuva esiintyminen klamydiaalisessa keuhkokuumeessa, mutta ilman erityisiä laboratoriotutkimuksia näitä ei ole mahdollista luotettavasti erottaa toisistaan. kaksi keuhkokuumeen muotoa. Tämä ei kuitenkaan vaikuta terapeuttisten toimenpiteiden luonteeseen, koska mykoplasman ja klamydiataudin etiotrooppinen hoito on sama.

Muissa subsegmentaalisen keuhkokuumeen muodoissa taudin etiologia määritetään oletettavasti ottaen huomioon esiintymispaikka, kliininen ja radiologinen kuva, taudin kulku, epidemiologinen tilanne, ikä, taustasairauksien luonne ja sairauden vaikutus. terapiaa.

Kaikissa tapauksissa on pyrittävä etiologiseen diagnoosiin laboratoriomenetelmin.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.