Keltuaisen pussin alkiokasvain. Koriokarsinooma, sikiön karsinooma ja muut kivesten kasvaimet

Luku 14

Sukusolukasvaimet kehittyvät pluripotenttien sukusolujen populaatiosta. Ensimmäiset sukusolut löytyvät keltuaisen pussin endodermista jo 4 viikon ikäisestä alkiosta. Alkionkehityksen aikana alkuperäiset sukusolut kulkeutuvat keltuaisen pussin endodermista retroperitoneumin sukuelinten harjanteeseen (kuva 14-1). Täällä sukupuolirauhaset kehittyvät sukusoluista, jotka sitten laskeutuvat kivespussiin muodostaen kivekset tai pieneen lantioon muodostaen munasarjat. Jos tämän vaelluksen aikana tapahtuu jostain tuntemattomasta syystä normaalin migraatioprosessin rikkominen, sukusolut voivat viipyä missä tahansa reitin varrella olevassa paikassa, jossa kasvain voi myöhemmin muodostua. Sukusoluja löytyy useimmiten alueilta, kuten retroperitoneum, mediastinum, käpylisäke (käpyrauhanen) ja sacrococcygeal alue. Harvemmin sukusolut viipyvät emättimen, virtsarakon, maksan, nenänielun alueella.

Epidemiologia

Sukusolukasvaimet ovat harvinainen lasten neoplastisten vaurioiden tyyppi. Ne muodostavat 3–8 % kaikista lapsuuden ja nuoruuden pahanlaatuisista kasvaimista. Koska nämä kasvaimet voivat olla myös hyvänlaatuisia, niiden esiintymistiheys on todennäköisesti paljon suurempi. Nämä kasvaimet ovat kaksi tai kolme kertaa yleisempiä tytöillä kuin pojilla. Tyttöjen kuolleisuus on kolme kertaa suurempi kuin poikien. 14 vuoden kuluttua miesten kuolleisuus kasvaa, koska teini-ikäisten poikien kiveskasvainten esiintyvyys lisääntyy.

Histogeneesi

Pahanlaatuisiin sukusolukasvaimiin liittyy hyvin usein erilaisia geneettisiä poikkeavuuksia, kuten ataksia-telangiektasia, Klinefelterin oireyhtymä jne. Nämä kasvaimet yhdistetään usein muihin pahanlaatuisiin kasvaimiin, kuten neuroblastoomaan ja hemoblastoosiin. Laskeutumattomat kivekset aiheuttavat riskin kiveskasvaimien kehittymiselle.

Potilailla, joilla on sukusolukasvaimet, on useimmiten normaali karyotyyppi, mutta usein havaitaan I-kromosomin hajoaminen. Ensimmäisen kromosomin lyhyen käsivarren genomi voi monistua tai kadota. Sisaruksilla, kaksosilla, äideillä ja tyttärillä on havaittu useita esimerkkejä sukusolukasvaimista.

Erilaistuminen alkiolinjaa pitkin johtaa eri kypsyysasteen teratomien kehittymiseen. Pahanlaatuinen alkion ulkopuolinen erilaistuminen johtaa koriokarsinoomien ja keltapussikasvainten kehittymiseen.

Usein sukusolukasvaimet voivat sisältää soluja eri sukusolujen erilaistumislinjoista. Siten teratomoissa voi olla keltapussisolujen tai trofoblastien populaatio.

Kunkin histologisen kasvaintyypin esiintymistiheys vaihtelee iän mukaan. Hyvänlaatuiset tai epäkypsät teratomit ovat yleisempiä syntymähetkellä, keltapussikasvaimet 1–5 vuoden iässä, dysgerminoomit ja pahanlaatuiset teratomat ovat yleisimpiä murrosiässä ja seminoomat yleisempiä 16 vuoden iän jälkeen.

Pahanlaatuisia muutoksia aiheuttavia tekijöitä ei tunneta. Krooniset sairaudet, pitkäaikainen lääkehoito äidin raskauden aikana voivat liittyä sukusolukasvainten esiintyvyyden lisääntymiseen lapsilla.

Sukusolukasvainten morfologinen kuva on hyvin monipuolinen. Germinoomit koostuvat samantyyppisten suurten neoplastisten solujen ryhmistä, joissa on turvonnut ydin ja kevyt sytoplasma. Keltuaispussin kasvaimilla on hyvin tyypillinen kuva: verkkostrooma, jota usein kutsutaan pitsimäiseksi, jossa on solulimassa a-fetoproteiinia sisältävien solujen ruusukkeita. Trofoblastiset kasvaimet tuottavat ihmisen koriongonadotropiinia. Hyvänlaatuisilla, hyvin erilaistuneilla teratomoilla on usein kystinen rakenne ja ne sisältävät erilaisia kudoskomponentteja, kuten luuta, rustoa, hiuksia ja rauhasrakenteita.

Sukusolukasvainten patologisen raportin tulee sisältää:
-kasvaimen lokalisoituminen (elimen kuuluminen);
- histologinen rakenne;
- kasvainkapselin tila (sen eheys);
-lymfaattisen ja verisuonten tunkeutumisen ominaisuudet;
-kasvaimen leviäminen ympäröiviin kudoksiin;
-immunohistokemiallinen tutkimus AFP:lle ja HCG:lle.

Primaarisen kasvaimen histologisen rakenteen ja lokalisoinnin välillä on korrelaatio: keltuaispussin kasvaimet vaikuttavat pääasiassa sacrococcygeal-alueeseen ja sukurauhasiin ja alle kaksivuotiailla lapsilla häntäluun ja kiveskasvaimia todetaan useammin, kun taas vanhemmat lapset (6-14-vuotiaat) munasarjojen ja käpyrauhasen alueen kasvaimet.

Koriokarsinoomat ovat harvinaisia, mutta erittäin pahanlaatuisia kasvaimia, joita esiintyy yleisimmin välikarsinassa ja sukurauhasissa. Ne voivat myös olla synnynnäisiä.

Dysgerminoomille tyypillinen sijainti on käpyliha ja munasarjat. Dysgerminoomit muodostavat noin 20 % kaikista tyttöjen munasarjakasvaimista ja 60 % kaikista kallonsisäisistä sukusolukasvaimista.

Alkion karsinooma "puhtaassa muodossaan" on harvinainen lapsuudessa, useimmiten rekisteröidään alkiosyöpäelementtien yhdistelmä muuntyyppisten sukusolukasvainten kanssa, kuten teratoma ja keltuaispussin kasvain.

Kliininen kuva

Sukusolukasvainten kliininen kuva on äärimmäisen monipuolinen ja sen määrää ennen kaikkea vaurion sijainti. Yleisimmät paikat ovat aivot (15 %), munasarjat (26 %), häntäluu (27 %), kivekset (18 %). Paljon harvemmin näitä kasvaimia diagnosoidaan retroperitoneaalisessa tilassa, välikarsinassa, emättimessä, virtsarakossa, mahassa, maksassa, kaulassa (nenänielun alueella) (taulukko 14-1).

Kives.
Primaariset kiveskasvaimet ovat harvinaisia lapsuudessa. Useimmiten ne ilmaantuvat ennen kahden vuoden ikää ja 25 % heistä todetaan jo syntyessään. Histologisen rakenteen mukaan nämä ovat useimmiten joko hyvänlaatuisia teratomeja tai keltuaisen pussin kasvaimia. Toinen huippu kiveskasvaimien diagnosoinnissa on murrosikä, jolloin pahanlaatuisten teratomien esiintymistiheys lisääntyy. Lasten seminoomat ovat erittäin harvinaisia. Kivuttoman, nopeasti lisääntyvän kivesten turvotuksen huomaavat useimmiten lapsen vanhemmat. 10 % kivesten kasvaimista liittyy hydrokeleen ja muihin synnynnäisiin poikkeavuuksiin, erityisesti virtsateiden. Tutkimuksessa löytyy tiheä, mukulamainen kasvain, tulehduksen merkkejä ei ole. Alfafetoproteiinin tason nousu ennen leikkausta vahvistaa keltuaisen pussin elementtejä sisältävän kasvaimen diagnoosin. Lannerangan kipu voi olla oireita paraaortan imusolmukkeiden metastaattisista vaurioista.

Munasarjat.
Munasarjakasvaimet ilmenevät usein vatsakipuina. Tutkimuksessa voidaan havaita pienessä lantiossa ja usein vatsaontelossa sijaitsevia kasvainmassoja, askitesista johtuvaa vatsan tilavuuden kasvua. Näille tytöille nousee usein kuumetta (Kuva 14-3).

Dysgerminooma on yleisin munasarjojen sukusolukasvain, joka diagnosoidaan pääasiassa toisella elinvuosikymmenellä ja harvoin nuorilla tytöillä. Sairaus leviää nopeasti toiseen munasarjaan ja vatsakalvoon. Keltuaispussin kasvaimet ovat myös yleisempiä murrosikäisillä tytöillä. Kasvaimet ovat yleensä yksipuolisia, kooltaan suuria, joten kasvainkapselin repeäminen on yleistä. Pahanlaatuisten teratomien kliinisissä ilmenemismuodoissa (teratokarsinoomat, alkiokarsinoomat) on yleensä epäspesifinen kuva, ja pienessä lantiossa on kasvainmassoja, kuukautiskierron epäsäännöllisyyksiä voi havaita. Esimurrosiässä oleville potilaille voi kehittyä pseudopuberteetti (varhainen murrosikä). Hyvänlaatuiset teratomat - yleensä kystiset, voidaan havaita missä iässä tahansa, usein ne aiheuttavat munasarjojen vääntöä, jota seuraa munasarjakystan repeämä ja diffuusi granulomatoottisen peritoniitin kehittyminen.

Emätin.
Nämä ovat melkein aina keltuaisen pussin kasvaimia, kaikki kuvatut tapaukset tapahtuivat ennen kahden vuoden ikää. Näissä kasvaimissa esiintyy yleensä emättimen verenvuotoa tai tiputtelua. Kasvain on peräisin emättimen lateraalisista tai takaseinistä ja näyttää polypoidisilta massoilta, usein varrelta.

Sacrococcygeal alue.
Tämä on kolmanneksi yleisin sukusolukasvainten sijainti. Näiden kasvainten esiintymistiheys on 1:40 000 vastasyntynyttä. 75 %:ssa tapauksista kasvain diagnosoidaan ennen kahta kuukautta ja lähes aina se on kypsä hyvänlaatuinen teratomi. Kliinisesti tällaisilla potilailla kasvainmuodostelmia havaitaan perineumissa tai pakarassa. Nämä ovat useimmiten erittäin suuria kasvaimia (kuvat 14-4). Joissakin tapauksissa kasvaimet jakautuvat vatsansisäisesti ja ne diagnosoidaan vanhemmalla iällä. Näissä tapauksissa histologisella kuvalla on useimmiten pahanlaatuisempi luonne, usein keltapussikasvaimen elementeillä. Progressiiviset pahanlaatuiset kasvaimet sacrococcygeal-alueella johtavat usein dysuriisiin ilmiöihin, on ongelmia ulostamisen ja virtsaamisen kanssa, neurologisia oireita.

Mediastinum.
Mediastiinin sukusolukasvaimet edustavat useimmissa tapauksissa suurikokoisia kasvaimia, mutta ylemmän onttolaskimon puristusoireyhtymää esiintyy harvoin. Kasvaimen histologinen kuva on pääasiassa sekalaista alkuperää ja siinä on keltapussikasvaimelle tyypillinen teratoidikomponentti ja kasvainsolut. Aivot.
Germinogeeniset aivokasvaimet muodostavat noin 2–4 % kallonsisäisistä kasvaimista. 75 prosentissa tapauksista niitä havaitaan pojilla, lukuun ottamatta turkkilaisen satulan aluetta, jossa kasvaimet ovat suotuisasti lokalisoituneita tytöillä. Germinoomit muodostavat suuria tunkeutuvia kasvaimia, jotka ovat usein kammion ja subaraknoidisten aivo-selkäydinetäpesäkkeiden lähde (katso luku "Keskushermoston kasvaimet"). Diabetes insipidus voi edeltää muita kasvaimen oireita.

Diagnostiikka

Alkututkimus paljastaa primaarisen kasvaimen sijainnin, kasvainprosessin laajuuden ja kaukaisten etäpesäkkeiden esiintymisen.

Rintakehän röntgenkuvaus on pakollinen tutkimusmenetelmä, jonka avulla voidaan tehdä diagnoosi primaarisen välikarsinavaurion yhteydessä, ja se on tarkoitettu myös hyvin yleisen metastaattisen keuhkosairauden havaitsemiseen.

Tällä hetkellä TT:stä on käytännössä tullut johtava diagnostinen menetelmä minkä tahansa kasvaimen lokalisoinnissa. Sukusolukasvaimet eivät ole poikkeus. CT on erittäin hyödyllinen välikarsinalymfoomien erotusdiagnoosissa. Tämä on herkin menetelmä keuhkojen etäpesäkkeiden, erityisesti mikrometastaasien, havaitsemiseen. CT on indikoitu, kun munasarjavaurioita havaitaan. Kun munasarjat ovat mukana, TT osoittaa selvästi itse munasarjan vaurion ja paljastaa myös prosessin leviämisen ympäröiviin kudoksiin. Saroccocygeal kasvaimissa TT auttaa määrittämään prosessin leviämisen pienen lantion pehmytkudoksiin, paljastaa luurakenteiden vaurioita, vaikka perinteinen ristiluun ja häntäluun röntgentutkimus on myös erittäin hyödyllinen ja kätevämpi havainnoinnin seurantaan . Röntgentutkimus varjoaineella on hyvin usein tarpeen virtsarakon, virtsanjohtimien ja peräsuolen sijainnin määrittämiseksi suhteessa kasvaimeen.

Aivojen CT- ja MRI-kuvaus tarvitaan käpyrauhasen sukusolukasvaimen havaitsemiseksi.

Ultraääni on erittäin hyödyllinen kuvantamismenetelmä primaarisen leesion nopeaan ja helppoon diagnosointiin ja hoidon vaikutuksen seurantaan. Ultraääni on kätevämpi menetelmä, koska CT vaatii usein anestesian tutkimukseen.
kasvainmarkkereita.

Sukusolukasvaimet, erityisesti alkion ulkopuoliset, tuottavat markkereita, jotka voidaan havaita radioimmunomäärityksellä ja joita käytetään yleisesti seurannassa hoitovasteen arvioimiseksi.

Kasvaimet, joissa on trofoblastinen komponentti, voivat tuottaa HCG:tä, keltuaisen pussin elementtejä sisältävät kasvaimet ovat AFP:n johdannaisia. Suurin määrä AFP:tä syntetisoituu sikiön alkuvaiheessa ja korkein AFP-taso määritetään sikiön 12-14 viikolla. AFP:n pitoisuus pienenee syntymän myötä, mutta sen synteesi jatkuu ensimmäisen elinvuoden aikana ja pienenee asteittain 6-12 kuukaudella. elämää. Veren AFP- ja HCG-tasot tulee määrittää ennen leikkausta ja kemoterapiaa. Hoidon jälkeen (leikkaus ja CT), jos kasvain poistetaan kokonaan tai kasvain regressio kemoterapian jälkeen, niiden taso laskee ja puolet 24-36 tunnin kuluttua HCG:stä ja 6-9 päivän kuluttua AFP:stä. Indikaattorien riittämättömän nopea pudotus on merkki kasvainprosessin aktiivisuudesta tai kasvaimen herkkyydestä hoidolle. Glykoproteiinien määrittäminen aivo-selkäydinnesteestä voi olla hyödyllistä diagnosoitaessa potilaita, joilla on keskushermoston kasvain.

Lavastus.

Sukusolukasvainten vaiheistus aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia kasvainten lokalisaatioiden laajan valikoiman vuoksi. Tällä hetkellä sukusolukasvaimilla ei ole yksivaiheista luokitusta.

On huomattava, että kahdella ominaisuudella on suuri merkitys kallonsisäisille sukusolukasvaimille: primaarisen kasvaimen koko ja keskusrakenteiden osallistuminen. Kaikissa muissa lokalisaatioissa tärkein prognostinen tekijä on kasvainleesion tilavuus. Tämä ominaisuus on tällä hetkellä yleisimmin käytetyn lavaluokituksen perusta (taulukko 14-2).

Hoito.

Operatiivinen hoitomenetelmä.

Jos vatsaontelossa tai pienessä lantiossa epäillään sukusolukasvainta, voidaan tehdä leikkaus kasvaimen poistamiseksi tai (jos kyseessä on suuri kasvain) diagnoosin morfologisen vahvistuksen saamiseksi. Kirurgisia toimenpiteitä käytetään kuitenkin usein kiireellisiin indikaatioihin, esimerkiksi kystavarren vääntymiseen tai kasvainkapselin repeämiseen.

Jos epäilet munasarjakasvainta, sinun ei pitäisi rajoittua klassiseen poikittaiseen gynekologiseen viiltoon. Mediaani laparotomia on suositeltavaa. Vatsaonteloa avattaessa tutkitaan pienen lantion ja retroperitoneaalisen alueen imusolmukkeet, maksan pinta, diafragmaalinen tila, iso omentum ja mahalaukku.

Askiitin läsnä ollessa on askitesnesteen sytologinen tutkimus tarpeen. Jos askitesta ei ole, vatsaontelo ja lantion alue tulee pestä ja tuloksena saadulle huuhtelulle tulee tehdä sytologinen tutkimus.

Jos havaitaan munasarjakasvain, kasvaimelle on tehtävä kiireellinen histologinen tutkimus ja munasarja on poistettava vasta kasvaimen pahanlaatuisuuden vahvistamisen jälkeen. Tämä käytäntö välttää vahingoittumattomien elinten poistamisen. Jos kasvainleesio on suuri, ei-radikaaleja leikkausta tulee välttää. Tällaisissa tapauksissa suositellaan leikkausta edeltävää kemoterapiajaksoa, jota seuraa "second look" -leikkaus. Jos kasvain sijoittuu yhteen munasarjaan, yhden munasarjan poistaminen saattaa riittää. Jos toinen munasarja kärsii, osa munasarjasta tulee säilyttää, jos mahdollista.

Suosituksia käytettäessä munasarjavaurioiden kirurgista menetelmää:
1. Älä käytä poikittaista gynekologista viiltoa.
2. Mediaani laparotomia.
3. Askiitin esiintyessä sytologinen tutkimus on pakollinen.
4. Askitesin puuttuessa - huuhtele vatsaontelo ja lantion alue; pesuvesien sytologinen tutkimus.
5. Tutkimus ja tarvittaessa biopsia:
- pienen lantion ja retroperitoneaalisen alueen imusolmukkeet;
- maksan pinta, subfreninen tila, suurempi omentum, mahalaukku.

Sacrococcygeal-teratomit, jotka useimmiten diagnosoidaan heti lapsen syntymän jälkeen, on poistettava välittömästi kasvaimen pahanlaatuisuuden välttämiseksi. Leikkaukseen tulee sisältyä häntäluun täydellinen poistaminen. Tämä vähentää taudin uusiutumisen todennäköisyyttä. Pahanlaatuisia sacrococcygeal kasvaimia tulee hoitaa ensin kemoterapialla, jonka jälkeen on tehtävä leikkaus jäljellä olevan kasvaimen poistamiseksi.

Kirurginen interventio biopsiaa varten, jos välikarsinassa on paikallinen kasvain ja AFP:n pysyvyys, ei aina ole perusteltua, koska siihen liittyy riski. Siksi on suositeltavaa suorittaa ennen leikkausta kemoterapia ja kasvaimen koon pienentämisen jälkeen sen kirurginen poisto.

Jos kiveksessä on vaikutusta, orkiektomia ja siittiönauhan korkea ligatointi ovat aiheellisia. Retroperitoneaalinen lymfadenektomia suoritetaan vain tarvittaessa.

Sädehoito

Lääkehoidolla on hyvin rajallista käyttöä sukusolukasvainten hoidossa. Se voi olla tehokas munasarjojen dysgerminoomien hoidossa.

Kemoterapia

Johtava rooli sukusolukasvainten hoidossa kuuluu kemoterapialle. Monet kemoterapialääkkeet ovat tehokkaita tässä patologiassa. Pitkään käytetty polykemoterapiaa kolmella sytostaattilla: vinkristiini, aktinomysiini "D" ja syklofosfamidi. Viime vuosina on kuitenkin suositeltu muita lääkkeitä, toisaalta uusia ja tehokkaampia, toisaalta joilla on vähiten pitkäaikaisvaikutuksia ja ennen kaikkea sterilisaatioriskiä vähentäviä lääkkeitä. . Platinavalmisteita (erityisesti karboplatiinia), vepetsidiä ja bleomysiiniä käytetään tällä hetkellä useimmiten sukusolukasvainten hoitoon.

Koska sukusolukasvainten kirjo on erittäin monipuolinen, on mahdotonta tarjota yhtä hoito-ohjelmaa. Jokainen kasvaimen lokalisaatio ja histologinen variantti vaatii oman lähestymistavan hoitoon ja järkevän leikkaus-, säde- ja kemoterapiamenetelmien yhdistelmän.

Menneisyydessä keltuapussikasvainten hoito ei herättänyt optimismia. Kurman ja Norris eivät raportoineet pitkäaikaista eloonjäämistä 17 vaiheen I potilaalla, jotka saivat ylimääräistä RT-hoitoa tai yhtä alkyloivaa ainetta (daktinomysiini tai metotreksaatti). Vuonna 1979 Gallion esitti katsauksen kirjallisuudesta, joka osoitti, että vain 27 % 96 potilaasta, joilla oli vaiheen I sairaus, selvisi 2 vuotta. Kasvain on epäherkkä RT:lle, vaikka positiivista dynamiikkaa voidaan havaita sen toteutuksen alussa. Kirurgista hoitoa pidetään optimaalisena, mutta yksi leikkaus on tehoton ja johtaa parantumiseen erittäin harvoin.

Aiemmin on ollut optimistisia raportteja pitkäaikaisista remissioista joillakin potilailla, jotka saivat monikomponenttikemoterapiaa (XT) leikkauksen jälkeen. Tutkimuksessaan GOG käytti VAC-kemoterapiaa (XT) hoitaakseen 24 potilasta, joilla oli puhtaita ruskuaispussin kasvaimia täydellisen resektion jälkeen ja 7 potilasta osittaisen resektion jälkeen. Potilaiden kokonaismäärästä (31) 15 epäonnistui, mukaan lukien 11 (46 %) 24 tapauksesta, joissa kasvain oli poistettu kokonaan.

15 potilasta sekoitettuna sukusolujen kasvaimet keltapussikasvaimen elementtejä sisältäneet saivat kemoterapiaa (XT) VAC-ohjelman mukaisesti, 8:lla (53 %) se oli tehoton. Myöhemmin GOG:n asiantuntijat suorittivat 6-9 kemoterapiasykliä (XT) VAC-ohjelman mukaisesti 48 potilaalle, joilla oli täysin leikattu vaiheen I-III keltapussikasvain. Keskimääräisen 4 vuoden seurannan aikana 35 (73 %) potilaalla ei ollut taudin merkkejä. Äskettäin 21 potilasta, joilla oli samanlaisia kasvaimia, hoidettiin bleomysiinillä, etoposidilla ja sisplatiinilla (VER). Ensimmäisellä 9 potilaalla ei ollut taudin merkkejä.

Potilaat saivat 3 ruokalajia VER-XT 9 viikon sisällä. Gershenson et al.:n mukaan 18:lla (69 %) 26 potilaasta, joilla oli kirkas ruskuaispussin kasvain VAC-kemoterapian (XT) jälkeen, ei ollut taudin merkkejä. Gallion et ai. raportoi 17 (68 %) 25 potilaasta, joilla oli vaiheen I sairaus ja jotka selvisivät 2 vuotta tai enemmän VAC-hoidon jälkeen. Sessa et ai. hoidettiin 13 potilasta, joilla oli keltapussikasvaimet, joista 12:lle tehtiin yksipuolinen munanpoisto. Kaikki saivat kemoterapiaa (XT) VBP-ohjelman mukaisesti ja elivät 20 kuukautta. 6-vuotiaaksi asti. Kolmella potilaalla diagnosoitiin pahenemisvaiheet, joiden hoito saatiin onnistuneesti päätökseen.

Tämä kokemus on tärkeä, koska 9 potilasta oli IIb tai taudin korkeampi vaihe. Kemoterapia-ohjelmat (XT) on esitetty alla olevassa taulukossa.

Schwartz et ai. taudin vaiheessa I käytettiin VAC-ohjelmaa, ja vaiheissa II-IV VBP oli edullinen. 15 potilaasta 12 selvisi hengissä, eikä niissä ollut mitään sairauden merkkejä. Kirjoittajien mukaan AFP-tiitterin normalisoitumisen jälkeen tarvitaan vähintään yksi kemoterapia (XT) lisää. Nyt tästä säännöksestä on tullut standardi monissa syöpäkeskuksissa. Yksi relapsi hoidettiin onnistuneesti PEP-ohjelmalla. Kahdessa VAC-hoidon epäonnistuneessa tapauksessa VBP-hoito ei myöskään pelastanut potilaiden henkeä. GOG:n asiantuntijat analysoivat VBP-hoidon tuloksia vaiheen III ja IV taudissa ja toistuvissa pahanlaatuisissa sukusolukasvaimissa, joissa useissa tapauksissa tiedetään ja mitattavissa oleva kasvaintilavuus kirurgisen hoidon jälkeen. Keltuapussikasvainten osalta pitkäaikainen eloonjääminen havaittiin 16:lla (55 %) 29 potilaasta.

Kaavio VBP antoi huomattavan määrän pysyviä täydellisiä vasteita, jopa potilailla, jotka olivat saaneet edellisen kemoterapian (XT). Tämä järjestelmä aiheuttaa kuitenkin suuren määrän sivuvaikutuksia. Vaikka toisen lookin laparotomia sisällytettiin tähän protokollaan, sitä ei tehty kaikille potilaille (eri syistä). Smith et ai. raportoi 3 resistenssitapausta metotreksaatille, aktinomysiini D:lle ja syklofosfamidille (MAC) sekä VBP-ohjelmalle; täydelliset vasteet on dokumentoitu potilailla, joita on hoidettu etoposidia ja sisplatiinia sisältävillä hoito-ohjelmilla. Kaikilla potilailla ei ollut taudin merkkejä 4 vuoteen tai kauemmin. Williamsin mukaan levinneissä sukusolukasvaimissa, pääasiassa kiveksissä, BEP-ohjelma oli tehokkaampi ja vähemmän hermo-lihastoksisuutta kuin VBP.

Williams raportoi myös GOG-tutkimuksesta, joka koski adjuvanttia postoperatiivista (XT) BEP:tä 93 potilaalla, joilla oli pahanlaatuisia munasarjojen sukusolukasvaimia: 42:lla oli epäkypsiä teratomeja, 25:llä ruskuaispussin kasvaimia ja 24:llä sekasolukasvaimet. Raportin julkaisuhetkellä 91 potilaasta 93:sta oli taudista vapaa 3 XT-jakson jälkeen BEP-ohjelmalla ja seurannan mediaani oli 39 kuukautta. Yksi potilas 22 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen kehittyi akuutti myelomonosyyttinen leukemia, toinen 69 kuukauden kuluttua. diagnosoitu lymfooma.

Dimopoulos raportoi samankaltaisista löydöistä Hellenic Cooperative Oncology Groupilta. 40 potilasta, joilla oli kasvaimia, joissa ei ollut dysgerminoomia, sai hoitoa BEP- tai VBP-järjestelmän mukaisesti. Keskimääräinen seurantajakso on 39 kuukautta. viidellä potilaalla tauti eteni ja he kuolivat, mutta vain yksi heistä sai VER:n.

Japanissa Fujita havaitsi 41 tapausta puhtaista ja sekasoluista keltuaispussin kasvaimia pitkän havaintojakson aikana (1965-1992); 21 potilaalle tehtiin yksipuolinen munanpoisto. Radikaalimmat kirurgiset toimenpiteet eivät lisänneet eloonjäämistä. Eloonjäämisessä ei ollut eroa VAC:n ja VBP:n välillä Kaikki potilaat, joilla oli vaiheen 1 sairaus, joita hoidettiin VAC:lla tai PBV:llä leikkauksen jälkeen, selvisivät ilman merkkejä uusiutumisesta.

Määritelmä seerumissa AFP- arvokas diagnostinen työkalu keltapussikasvaimiin, sitä voidaan pitää ihanteellisena kasvainmarkkerina. AFP:n avulla voit hallita hoidon tuloksia, havaita etäpesäkkeitä ja uusiutumista. Kuten aiemmin todettiin, monet tutkijat käyttävät AFP-arvoja kriteerinä tietyn potilaan tarvittavien kemoterapiajaksojen (XT) lukumäärän määrittämisessä. Monissa tapauksissa vain 3 tai 4 kemoterapiasykliä (XT) tarvittiin pitkäaikaisen remission saavuttamiseksi.

Elinten säilytysleikkausten jälkeen ja kemoterapiaa(XT) oli merkittävä määrä onnistuneita raskauksia. Curtin raportoi kuitenkin kahdesta potilaasta, joilla oli normaalit AFP-tasot, mutta positiivinen toisen ilmeen laparotomia, vaikka näitä tapauksia pitäisi nyt pitää poikkeuksina. Julkaisujen mukaan retroperitoneaalisten imusolmukkeiden uusiutumista voi esiintyä myös ilman vatsaontelonsisäisiä etäpesäkkeitä.

Sukusolukasvaimet ovat tyypillisiä lapsuuden kasvaimia. Niiden lähde on ensisijainen sukupuolisolu, ts. nämä kasvaimet ovat primaarisen sukusolun epämuodostumia. Alkion kehityksen aikana sukusolut siirtyvät sukupuolielinten harjanteelle, ja jos tämä prosessi häiriintyy, sukusolut voivat viipyä missä tahansa matkansa vaiheessa, ja tulevaisuudessa on mahdollisuus kasvaimen muodostumiseen.

Tämän tyyppiset kasvaimet muodostavat jopa 7 % kaikista lasten ja nuorten kasvaimista. 2-4% - alle 15-vuotiailla lapsilla ja noin 14% 15-19-vuotiailla nuorilla. Alle 20-vuotiaiden nuorten poikien sairastumistodennäköisyys on hieman suurempi kuin tyttöjen - 12 tapausta verrattuna 11,1:een miljoonaan kohden. Joidenkin raporttien mukaan raskauden patologinen kulku ja äidin tupakointi lisäävät lapsen sukusolukasvainten riskiä.

Germinogeeniset kasvaimet jaetaan sukurauhasten sisällä kehittyviin sukurauhasiin ja ekstragonadaalisiin kasvaimiin. Sukusolukasvainten esiintyvuudessa on kaksi huippua: ensimmäinen - jopa 2 vuotta sacrococcygeal-alueen kasvaimia (74% on tyttöjä) ja toinen - 8-12 vuotta tytöillä ja 11-14 vuotta pojilla, joilla on vaurioita. sukurauhasista.

Taudin yleisimmät oireet ovat vaurioituneen elimen koon kasvu ja kipu. Saattaa olla valituksia virtsaamisvaikeudesta, suolen tukkeutumisesta, kliinisistä oireista välikarsinaelinten puristumisesta tai keskushermostovauriosta.

Sukusolukasvainten yleisimmät lokalisaatiot:

poikittainen coccygeal alue;
munasarja;
kives;
epifyysi;
retroperitoneaalinen tila;
välikarsina.

Kasvaimet ovat morfologisesti rakenteeltaan, kliiniseltä kulkultaan ja ennusteeltaan erittäin erilaisia, ne voivat olla sekä hyvänlaatuisia että pahanlaatuisia.

Sukusolukasvainten morfologinen luokittelu:

Dysgerminoma (seminoma);
Teratooma kypsä ja epäkypsä;
Keltuaisen pussin kasvain;
koriokarsinooma;
Alkion syöpä;
germinooma;
Sekasolukasvain.

Diagnostiikka

Jos lapsella ilmenee oireita, suosittelemme kokonaisdiagnoosia Syöpätutkimuslaitoksessa. Käyttöaiheista riippuen lääkäri voi määrätä seuraavat testit ja tutkimukset:

laboratoriokokeet: täydellinen verenkuva, yleinen virtsaanalyysi, biokemiallinen verikoe, AFP, koagulogrammi;
instrumentaaliset tutkimukset: rintakehän röntgen, vatsan ultraääni, vaurioalueen ultraääni, rintakehän ja vatsan CT, vaurioalueen MRI, osteoskintigrafia, myeloskintigrafia;
invasiiviset tutkimukset: punktio, luuytimen trepanbiopsia, lannepunktio (indikaatioiden mukaan); kasvainbiopsia.

Hoito

Sukusolukasvaimia sairastavien lasten hoito on kasvaimen poistaminen ja kemoterapian suorittaminen. Leikkauksen ja kemoterapian järjestys riippuu kasvaimen sijainnista. Yleensä sukurauhasten tappio sanelee kasvaimen poistamisen ensimmäisessä vaiheessa kemoterapialla leikkauksen jälkeisellä kaudella. Jos TT- tai MRI-skannaus paljastaa selkeän tunkeutumisen ympäröivään kudokseen tai etäpesäkkeisiin, ensimmäinen hoitovaihe on kemoterapia.

Useimmat ekstragonadaaliset sukusolukasvaimet ovat huomattavan kokoisia, ja niiden poistamiseen liittyy lisääntynyt kasvainkapselin avaamisen riski. Näissä tapauksissa potilaille annetaan kemoterapiaa tuumorin uusiutumisen riskin vähentämiseksi. Sädehoitoa käytetään harvoin, ja sen käyttöaiheet ovat rajalliset.

Ihannetapauksessa hoidon tavoitteet ovat potilaiden toipuminen ja kuukautiskierron ja lisääntymistoiminnan ylläpitäminen.

Ennuste

Sukusolukasvainten kokonaiseloonjääminen on:

vaiheessa I 95 %
vaiheessa II - 80 %
vaiheessa III - 70 %
IV - 55 %.

Sukusolukasvaimia sairastavien potilaiden ennusteeseen vaikuttavat histologinen rakenne, kasvainmerkkiaineiden taso ja prosessin esiintyvyys. Epäsuotuisia tekijöitä ovat myöhäinen diagnoosi, kasvaimen suuri koko, kasvaimen repeämä, kemoresistenssi ja taudin uusiutuminen.

Sacrococcygeal alue - 42
Välikarsina - 7
Retroperitoneaalinen tila - 4
Kives - 9
Munasarja - 24
Käpyrauhasen alue - 6
Muut alueet - 6

Tässä artikkelissa tarkastellaan vain ekstrakraniaalisia sukusolukasvaimia.

Sukusolukasvainten histogeneesi

Sukusolukasvaimet kehittyvät pluripotenteista sukusoluista. Ne ovat peräisin keltuaisen pussin endodermista ja siirtyvät sieltä normaalisti takasuolia pitkin kohti vatsan takaseinän urogenitaalista harjaa, jossa niistä tulee osa kehittyviä sukurauhasia. Vaellustien pysähtymispaikasta riippuen alkion sukusolut voivat aiheuttaa kasvaimen kasvua jollekin alueelle kehon keskiviivaa pitkin. Siksi sukusolukasvaimia löytyy kehon eri osista, niillä voi olla sukurauhasten ja ekstragonadaalisia lokalisaatioita.

Koska alkion muodostumisprosessissa sukusolut urogenitaalisen harjanteen kaudaalisessa osassa säilyvät pidempään kuin päässä, teratomat ja teratoblastoomit ovat yleisempiä lantion alueella, sacrococcygeal alueella, retroperitoneaalisessa tilassa kuin välikarsinassa, niska ja kallonsisäinen alue.

Sukusolukasvaimet ovat peräisin pluripotentista sukusolusta ja voivat siksi koostua kaikkien kolmen itukerroksen johdannaisista. Tämän seurauksena ne voivat sisältää kudoksia, jotka eivät ole tyypillisiä sille anatomiselle alueelle, jossa kasvain esiintyy.

Kehittyneen kasvaimen tyyppi riippuu vaellusreitistä ja kohdunulkoisten solujen kypsyysasteesta.

Histologinen luokitus

Histologisesti sukusolukasvaimet jaetaan germinoomiin ja ei- itusolukasvaimiin. Jälkimmäisiin kuuluvat teratomat, keltuaisen pussin kasvaimet, alkiosyöpä, koriokarsinooma, sekasolukasvaimet.

Germinoomit ovat sukusolukasvaimia, joita esiintyy ekstragonadaalisilla alueilla (käpymäinen alue, välikarsinan etuosa, retroperitoneaalinen tila). Kasvainta, joka on histologisesti identtinen germinooman kanssa, mutta joka kehittyy kiveksessä, kutsutaan seminoomaksi, munasarjoissa - dysgerminoma.

Germinogeeniset kasvaimet jaetaan erittäviin (alfa-fetoproteiini, beetakoriongonadotropiini) ja ei-erittäviin.

Teratoomat ovat alkion kasvaimia, jotka sisältävät kudoksia kaikista kolmesta itukerroksesta: ektodermista, endodermista ja mesodermista. Niitä esiintyy sacrococcygeal-alueella, välikarsinassa, munasarjoissa ja ne jaetaan kypsiin teratomeihin (hyvänlaatuinen variantti), epäkypsiin teratomoihin (välivariantti) ja pahanlaatuisiin kasvaimiin - teratoblastoomiin. Rakenteen mukaan teratomit jaetaan kystisiin ja kiinteisiin.
Keltuaisen pussin (endodermaalinen sinus) kasvaimet - ekstragonadaaliset sukusolukasvaimet, joita esiintyy pienillä lapsilla sacrococcygeal-alueella, vanhemmilla lapsilla - munasarjoissa. Kiveksissä lokalisoinnissa on ominaista kaksi ikäkasvoa - nuoremmilla lapsilla ja nuorilla. Teratoblastoomissa voi olla keltapussikasvaimen pesäkkeitä. Keltuaispussin kasvaimet luokitellaan erittäin pahanlaatuisiksi.
Alkionsyöpä (alkiosyöpä) löytyy sekä puhtaassa muodossaan että teratoblastooman osana. Lokalisoituu kiveksissä ja munasarjoissa. Esiintyy useammin murrosiässä.

Miten sukusolukasvaimet ilmenevät?

Germinogeeniset kasvaimet ilmenevät eri tavoin. Niiden oireet riippuvat kasvaimen sijainnista.

Sacro-lannealue - Tämän alueen muodonmuutos ja laajentuminen kasvaimen vuoksi.
Mediastinum - Hengityselinten häiriöt, kun kasvain saavuttaa suuren koon.
Retroperitoneaalinen tila – tälle lokalisoinnille ominaisia oireita.
Kives - Kiveksen suureneminen tiheän mukulamuodostuksen vuoksi.
Munasarja - Tunnistettavissa oleva vatsaontelon ja pienen lantion kasvain, kasvaimen jalkaosan vääntö - vatsan kipu.
Käpyrauhasen alue - Fokaaliset ja aivooireet.

Sacrococcygeal teratomit havaitaan yleensä syntymän yhteydessä ja diagnosoidaan ilman suuria vaikeuksia. Kivesten sukusolukasvainten ilmentymisellä on kaksi huippua: jopa 4 vuotta (useimmissa tapauksissa) ja yli 14-15 vuoden iässä. Samanaikaisesti nuorempien lasten ja nuorten biologia on erilainen: nuoremmassa ikäryhmässä löydetään keltuaisen pussin kasvaimia ja kypsiä teratomeja, kun taas nuorilla - teratoblastooma ja seminooma. Toisin kuin hyvin visualisoitu lokalisaatio kiveksessä, muut kallon ulkopuoliset sukusolukasvaimet (välikarsina, vatsa, pieni lantio) ilmaantuvat yleensä prosessin vaiheessa III-IV. Munasarjan dysgerminooman ilmentymä tapahtuu esipuberteetilla ja murrosiässä (8-12 vuotta). Välikarsinan sukusolukasvaimet havaitaan varhaislapsuudessa ja nuorilla. Samanaikaisesti 6 kuukauden - 4 vuoden iässä niitä edustavat teratoblastoomat, keltuaispussin kasvaimet, alkiosyöpä. Nuoruudessa germinoomatyyppi on hallitseva välikarsinan sukusolukasvainten joukossa.

Metastaattisen leesion oireet riippuvat metastaattisen prosessin sijainnista ja kehitysasteesta, eikä niillä ole erityisiä merkkejä verrattuna muihin pahanlaatuisiin kasvaimiin. Massiivisten rappeutuvien kasvainten tapauksessa teratoblastooman kanssa voi kehittyä kasvainoireyhtymä.

Luokittelu (kliininen vaiheistus)

POG/CCSG-tutkimusryhmä käyttää erillisiä postoperatiivisia vaiheistusjärjestelmiä kivesten, munasarjojen ja ekstragonadaalisten sukusolujen kasvaimille.

I. Kiveksen germinogeeniset kasvaimet.

Vaihe I - kasvain rajoittuu kivekseen, poistuu kokonaan korkean inguinaalisen tai transscrotaalisen orkiofunikulektomian seurauksena. Kliinisiä, radiologisia ja histologisia merkkejä kasvaimen leviämisestä elimen ulkopuolelle ei ole. Puoliintumisajan (alfa-fetoproteiini - 5 päivää, beeta-hCG - 16 tuntia) huomioon ottaen tutkittujen kasvainmerkkiaineiden pitoisuus ei lisääntynyt. Potilailla, joilla on normaalit tai tuntemattomat kasvainmarkkerien alkuarvot, retroperitoneaaliset imusolmukkeet eivät vaikuta.
Vaihe II - suoritettu transscrotal orkiektomia. Mikroskooppisesti määritetään kasvaimen esiintyminen kivespussissa tai korkealla siittiöjohdossa (alle 5 cm sen proksimaalisesta päästä). Retroperitoneaalisiin imusolmukkeisiin vaikuttaa kasvain (kooltaan alle 2 cm) ja/tai kasvainmerkkiaineiden kohonneet tasot (ottaen huomioon puoliintumisajan).
Vaihe III - retroperitoneaalisten imusolmukkeiden kasvaimen tappio (koko yli 2 cm), mutta vatsaelinten kasvainvaurioita ja kasvaimen leviämistä vatsaontelon ulkopuolelle ei ole.

II. Munasarjojen germinogeeniset kasvaimet.

Vaihe I - kasvain rajoittuu munasarjaan (munasarjat), vatsakalvon huuhteluvesi ei sisällä pahanlaatuisia soluja. Kasvaimen leviämisestä munasarjojen ulkopuolelle ei ole kliinisiä, radiologisia tai histologisia merkkejä (peritoneaalisen gliomatoosin esiintymistä ei pidetä perusteena I-vaiheen vaihtamiselle korkeampaan). Kasvainmarkkerien pitoisuus ei kasva niiden puoliintumisaika huomioon ottaen.
Vaihe II - imusolmukkeiden kasvainleesio määritetään mikroskooppisesti (mitat alle 2 cm), vatsakalvon huuhteluvesi ei sisällä pahanlaatuisia soluja (vatsakalvon gliomatoosin esiintymistä ei pidetä perusteena vaiheen II vaihtamiselle korkeampaan ). Kasvainmerkkiaineiden pitoisuus ei kasva niiden puoliintumisajan huomioon ottaen.
Vaihe III - kasvain vaikuttaa imusolmukkeisiin (koko yli 2 cm). Leikkauksen jälkeen jäljelle jäi massiivinen kasvain tai otettiin vain biopsia. Viereisten elinten (esimerkiksi omentum, suolet, virtsarakko) kasvainvaurio, vatsakalvon huuhteluvesi sisältää pahanlaatuisia soluja. Kasvainmerkkiaineiden pitoisuus voi olla normaali tai kohonnut.
Vaihe IV - kaukaiset etäpesäkkeet, mukaan lukien maksa.

III. Extragonadaaliset sukusolukasvaimet.

Vaihe I - kasvaimen täydellinen poistaminen missä tahansa sen sijainnissa, paikannuksella sacrococcygeal-alueella, häntäluu poistettiin, histologisesti resektio terveissä kudoksissa. Kasvainmarkkerien pitoisuus on normaali tai kohonnut (mutta pienenee ottaen huomioon niiden puoliintumisaika). Alueelliset imusolmukkeet eivät vaikuta.
Vaihe II - määritä pahanlaatuiset solut mikroskooppisesti resektiolinjaa pitkin, imusolmukkeisiin ei vaikuta, kasvainmerkkiaineiden pitoisuus on normaali tai lisääntynyt.
Vaihe III - leikkauksen jälkeen jäljelle jäi massiivinen kasvain tai suoritettiin vain biopsia. Kasvain voi vaikuttaa retroperitoneaalisiin imusolmukkeisiin tai ei. Kasvainmarkkerien pitoisuus on normaali tai kohonnut.
Vaihe IV - kaukaiset etäpesäkkeet, mukaan lukien maksa.

Miten sukusolukasvaimet tunnistetaan?

Sukusolukasvainten ensisijaisen fokuksen diagnoosi sisältää ultraäänen, radiografian. CT ja/tai MRI. ultraääni-doppler-angioskannaus. Mahdollisten etäpesäkkeiden diagnoosi sisältää rintakehän röntgenkuvauksen. Vatsaontelon ja alueellisten vyöhykkeiden ultraääni, myelogrammitutkimus. Katekolamiinien ja niiden aineenvaihduntatuotteiden erittyminen on tutkittava, jotta voidaan sulkea pois neurogeeniset kasvaimet kasvaimen sijainnista välikarsinassa, retroperitoneaalisessa tilassa ja esisakraalisessa alueella.

Saroccocygeal-alueen germinogeeniset kasvaimet vaativat kasvaimen esisakraalisen komponentin tunnistamisen (jos sellaista on). Tämä edellyttää peräsuolen tutkimusta ja ultraääni- ja CT- tai MRI-tietojen huolellista arviointia.

Germinogeeniset kasvaimet eroavat siinä, että ennen histologisen päätelmän saamista on mahdollista arvioida pahanlaatuisuuden aste käyttämällä Abeleva-Tatarin-reaktiota - tutkimusta alfa-fetoproteiiniproteiinin pitoisuudesta veren seerumissa. Tätä proteiinia syntetisoivat normaalisti sikiön keltuaispussin, maksan ja (pienessä määrässä) maha-suolikanavan solut. Alfafetoproteiinin biologinen rooli on, että tunkeutuessaan istukan läpi raskaana olevan naisen vereen se estää äidin kehon sikiön hylkimisreaktion. Proteiini alfa-fetoproteiini alkaa syntetisoitua kohdunsisäisen kehityksen alkuvaiheessa. Sen enimmäispitoisuus nousee raskausiässä 12-14 vuotta korkeammalla ja putoaa aikuisen tasolle 6-12 kuukauden iässä synnytyksen jälkeen. Pahanlaatuiset sukusolukasvaimet pystyvät syntetisoimaan α-fetoproteiinia, joten Abelev-Tartarinov-reaktion tutkimus antaa mahdollisuuden arvioida kasvaimen pahanlaatuisuuden astetta. Alle 3-vuotiaalla lapsella vakavassa tilassa, joka tekee kirurgisesta toimenpiteestä ei-toivottavan, jopa biopsian verran, korkea alfafetoproteiinitiitteri voi toimia perustana kasvainten vastaisen hoidon aloittamiselle ilman diagnoosin morfologista varmennusta. . Määritettäessä alfafetoproteiinin pitoisuuden dynamiikkaa veren seerumissa, on otettava huomioon tämän proteiinin puoliintumisaika ja tämän indikaattorin riippuvuus iästä.

Myös muilla onkomarkkereilla, syövän alkion antigeenillä (CEA), on tärkeä rooli teratoblastooman ja muiden sukusolukasvainten diagnosoinnissa. Beeta-ihmisen koriongonadotropiini (beta-hCG) ja istukan alkalinen fosfaatti. Jälkimmäisen indikaattorin lisääntyminen liittyy synsytiotrofoblastien kasvainten esiintymiseen kudoksessa. Beeta-hCG:n puoliintumisaika on 16 tuntia (alle vuoden ikäisillä lapsilla - 24-36 tuntia).

Harvemmassa osassa tapauksia teratoblastooma voi ilmaantua ilman alfafetoproteiinin ja muiden kasvainmerkkiaineiden pitoisuuden lisääntymistä. Toisaalta alfafetoproteiinin pitoisuuden kasvu ei välttämättä tarkoita sukusolukasvaimen läsnäoloa. Tämä indikaattori kasvaa myös maksan pahanlaatuisten kasvaimien yhteydessä.

Pakolliset ja lisätutkimukset potilailla, joilla epäillään sukusolukasvaimia

Pakolliset diagnostiset testit

Täydellinen fyysinen tarkastus paikallisen tilan arvioinnilla
Kliininen verikoe
Virtsan kliininen analyysi
Biokemiallinen verikoe (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksakokeet, kreatiniini, urea, laktaattidehydrogenaasi, alkalinen fosfataasi, fosfori-kalsium-aineenvaihdunta)
Koagulogrammi
Vaurioituneen alueen ultraääni
Vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraääni
Vaurioituneen alueen CT (MRI).
Rintaontelon röntgenkuva viidessä projektiossa (suora, kaksi sivutta, kaksi vinoa)
Kasvainmarkkereiden tutkimus
Katekoliamiinien erittymistutkimus
Luuydinpunktio kahdesta pisteestä
kaikukardiografia
Audiogrammi
Yli 3-vuotiailla lapsilla, joilla on normaalit ja kyseenalaiset alfafetoproteiini- tai beeta-hCG-arvot
Viimeinen vaihe on biopsia kasvaimesta (tai täydellinen poisto) sytologisen diagnoosin tarkistamiseksi. Biopsiasta kannattaa ottaa jäljet sytologista tutkimusta varten

Diagnostiset lisätutkimukset

Jos epäillään etäpesäkkeitä keuhkoihin - TT-skannaus rintaontelosta
Jos aivoissa epäillään etäpesäkkeitä - EchoEG ja aivojen CT-skannaus
Vaurioituneen alueen ultraäänivärinen kaksipuolinen angioskannaus

Miten sukusolukasvaimia hoidetaan?

Hyvänlaatuisten sukusolukasvaimien hoito - kirurginen, pahanlaatuinen - yhdistetty ja monimutkainen. Käytä sädehoitoa ja kemoterapiakurssia käyttämällä platinalääkkeitä, ifosfamidia, etoposidia. Dysgerminoomien yhteydessä kemoradioterapia määrätään aluksi ei-leikkauksellisille kasvaimille ja leikkauksen jälkeen - II-IV leikkauksen jälkeisissä vaiheissa. Muiden pahanlaatuisten sukusolukasvainten histologisten varianttien (esim. ruskuaispussin kasvain, koriokarsinooma, sikiösyöpä) hoito koostuu kaikissa vaiheissa leikkauksesta ja leikkauksen jälkeisestä kemoterapiasta.

Jos havaitaan resekoitava kasvain, hoidon ensimmäinen vaihe on radikaali leikkaus. Jos primaarinen kasvain ei ole leikattavissa, biopsiaa tulee rajoittaa. Radikaalileikkaus tehdään neoadjuvanttikemoterapian jälkeen ja kasvain saa taustallaan merkkejä resekoitavuudesta. Tapauksissa, joissa alle 3-vuotiailla lapsilla havaitaan kasvain ja jos leikkaus ei ole toivottavaa jopa biopsian määrässä potilaan tilan vakavuudesta johtuen, korkea alfafetoproteiinin tai B-hCG:n tiitteri toimii perustana. diagnostisesta leikkauksesta kieltäytymisestä ja kemoterapian aloittamisesta ilman diagnoosin morfologista vahvistusta.

Synnynnäinen teratoidikasvain sacrococcygeal-alueelta tulee poistaa mahdollisimman aikaisin. On pidettävä mielessä, että tällä kasvaimella voi olla kaksi komponenttia: sacrococcygeal, joka on poistettu perineaalisesta sisäänkäynnistä, ja presakraalinen, poistettu laparotomiasta. Tällaisissa tapauksissa leikkaus yhdistetystä abdominoperineaalisesta lähestymistavasta on siis välttämätön. Havaitsemattomasta ja poistamattomasta presakraalisesta komponentista tulee toistuvan kasvun lähde, kun taas kasvaimen alun perin hyvänlaatuisen muunnelman tapauksessa sen pahanlaatuisuus ja pahanlaatuisen uusiutumisen kehittyminen on mahdollista. Ennen leikkauksen aloittamista peräsuolen vahingoittumisen välttämiseksi siihen asetetaan putki sen asennon hallitsemiseksi. On välttämätöntä resekoida häntäluu ja laajalle levinneissä vaurioissa ristiluu. Leikkauksen aikana tulee ottaa huomioon kasvaimen variantti (kystinen, kiinteä). Ensimmäisessä tapauksessa kystisten onteloiden avaamista tulee välttää.

Vastaanotettuaan sacrococcygeal-kasvaimen poistamisen jälkeen morfologiset tiedot prosessin hyvänlaatuisesta luonteesta, kasvain katsotaan kypsäksi teratomiksi ja hoito on suoritettu. Pahanlaatuisuuskuvasta histologisissa valmisteissa tulee perusta teratoblastooman diagnoosille. vaativat kemoterapiaa. Epäkypsissä teratomoissa leikkauksen jälkeen potilaat jätetään tarkkailuun, kemoterapiaa suoritetaan vain kasvaimen uusiutumisen diagnosoinnissa.

Munasarjan sukusolukasvaimet, kuten muutkin retroperitoneaalisen tilan kasvaimet, poistetaan laparotomiasta. Tehdään salpingooforektomia kasvaimella. Yksipuolisen munasarjavaurion ja sen poistamisen yhteydessä on suoritettava vastakkaisen munasarjan biopsia. Myös munasarjakasvainta poistettaessa on tarpeen resekoida suurempi omentum (jälkimmäiseen kosketusmetastaasien mekanismin vuoksi metastaasit voivat vaikuttaa) ja suorittaa retroperitoneaalisten imusolmukkeiden biopsia. Askiittisen nesteen esiintyminen on osoitus sen sytologisesta tutkimuksesta. Kahdenvälinen kasvainleesio on merkki molempien munasarjojen poistamisesta.

Munasarjojen teratomien ominaisuus on mahdollisuus kylvää vatsakalvoon kasvainsoluja (ns. peritoneaalinen gliomatoosi). Peritoneumin gliomatoosi on mahdollista mikroskooppisen tai makroskooppisen vaurion muodossa. Peritoneaalisen gliomatoosin havaittaessa on suositeltavaa määrätä leikkauksen jälkeinen kemoterapia.

Välikarsinan germinogeeniset kasvaimet

Jos kasvain on lokalisoitu välikarsinaan, suoritetaan thorakotomia. Joissakin tapauksissa sternotomia on mahdollista lokalisointivaihtoehdoilla.

Kivesten sukusolukasvaimet

Jos kiveksessä on kasvainleesio, orkiofunikulektomia suoritetaan nivusta käsin ja siittiönauha on sidottu voimakkaasti. Retroperitoneaalisten imusolmukkeiden poisto tai biopsia suoritetaan (laparotomiasta) toissijaisena leikkauksena ohjelmallisen kemoterapian jälkeen indikaatioiden mukaan.

Jos ennen hoidon aloittamista esiintyneet keuhkoetäpesäkkeet säilyvät röntgenkuvissa ja tietokonetomografioissa ja ne tunnustetaan resekoitaviksi. ne on poistettava kirurgisesti.

Mikä on sukusolukasvainten ennuste?

Pahanlaatuisten kallon ulkopuolisten sukusolukasvainten ennuste oli erittäin epäsuotuisa ennen tehokkaan kemoterapian käyttöä. Kemoterapialla on saavutettu 60-90 %:n viiden vuoden eloonjäämisaste. Ennuste riippuu kasvaimen histologisesta variantista, iästä, sijainnista ja esiintyvyydestä sekä kasvainmerkkiaineiden alkutasosta. Sacrococcygeal-alueen teratomoilla ennuste on parempi potilailla, jotka ovat enintään 2 kuukautta. Mediastinaalisten teratomoiden ennuste on parempi alle 15-vuotiailla potilailla. Suotuisat histologiset sukusolukasvaimet (terminoomit, teratomat, joissa ei ole epäsuotuisten histologisten varianttien kasvainkudospesäkkeitä) ovat parempi ennuste verrattuna epäsuotuisiin (alkiosyöpä, ruskuaispussikasvain, koriokarsinooma). Ennuste on huonompi, jos kasvainmerkkiainetasot ovat korkeammat ennen hoitoa verrattuna potilaisiin, joilla on alhaisemmat tasot.

Sukurauhasten ei-germinogeeniset kasvaimet

Lapsuuden sukurauhasten ei-germinogeeniset kasvaimet ovat harvinaisia, mutta niitä esiintyy lapsilla. Tämän tyyppisessä patologiassa on tarpeen tehdä erotusdiagnoosi sellaisilla kasvaimilla kuin sukusolukasvaimet sekä asianmukainen hoito.

Sertolioma (sustenosytooma, androblastooma) on yleensä hyvänlaatuinen. Sitä esiintyy missä tahansa iässä, mutta se on yleisempää pikkulapsilla. Kliinisesti sertolioma ilmenee kasvaimen muodostumisena kiveksessä. Neoplasma koostuu sustenosyyteistä, jotka muodostavat putkimaisia rakenteita.

Leydigoma (interstitiaalinen solukasvain) on peräisin rauhassoluista. yleensä hyvänlaatuinen. Sitä esiintyy 4–9-vuotiailla pojilla. Testosteronin ja joidenkin muiden hormonien liikaerityksen seurauksena sairailla pojilla alkaa ennenaikainen seksuaalinen kehitys. Histologisesti kasvainta ei voida erottaa lisämunuaiskuoren kohdunulkoisesta kudoksesta. Molemmissa tapauksissa suoritetaan inguinaalinen orkiofunikulektomia (valinnaisena orkiektomia kivespussista).

Hyvänlaatuiset munasarjakystat muodostavat 50 % kaikista munasarjakasvaimista. Kystat voidaan havaita vahingossa ultraäänellä. sekä laparotomia. suoritetaan "akuuttiin vatsaan", jossa on kiertymä tai kysta. Tällaisten potilaiden on tutkittava kasvainmarkkereita ennen leikkausta ja sen jälkeen.

Muut munasarjakasvaimet ovat erittäin harvinaisia. Granulosasolukasvaimet (tekoomat) ovat stroomaperäisiä hyvänlaatuisia kasvaimia. Kasvain ilmenee ennenaikaisena seksuaalisena kehityksenä. Kystadenokarsinooma on erotettavissa muista kasvaimista vain histologisesti. Yksittäisissä tapauksissa on kuvattu non-Hodgkinin pahanlaatuisen munasarjalymfooman ensisijainen ilmentymä.

Gonadoblastoomia havaitaan potilailla, joilla on sukurauhasten dysgeneesi (todellinen hermafroditismi). 80 %:lla potilaista on naisfenotyyppi, jossa on virilisoitumisen merkkejä. Loput 25 %:lla potilaista on miesfenotyyppi, jossa on merkkejä kryptorkidiasta, hypospadioista ja/tai naisen sisäisten sukupuolielinten (kohdun, munanjohtimen tai niiden jäännösten) esiintymisestä. Histologinen tutkimus paljastaa yhdistelmän sukusoluja ja kehittymättömiä granulosa-, Sertoli- tai Leydig-soluja. Nämä kasvaimet on poistettava kirurgisesti yhdessä aivohalvauksen sukurauhasten kanssa, koska jälkimmäisten pahanlaatuisuusriski on suuri. Potilaan todellisen sukupuolen selvittämiseksi suoritetaan karyotyypin sytogeneettinen tutkimus.

On tärkeää tietää!

Sukusolukasvaimet ovat peräisin pluripotenteista sukusoluista. Näiden solujen erilaistumisen rikkominen johtaa alkiokarsinooman ja teratoman (alkion erilaistumislinja) tai koriokarsinooman ja keltuaisen pussin kasvaimen syntymiseen (alkionulkoinen erilaistumisreitti).

Kuvaus:

Sukusolukasvaimet kehittyvät pluripotenttien sukusolujen populaatiosta. Ensimmäiset sukusolut löytyvät keltuaisen pussin endodermista jo 4 viikon ikäisestä alkiosta. Alkionkehityksen aikana alkuperäiset sukusolut kulkeutuvat keltuaisen pussin endodermista retroperitoneumin sukuelinten harjanteeseen. Täällä sukupuolirauhaset kehittyvät sukusoluista, jotka sitten laskeutuvat kivespussiin muodostaen kivekset tai pieneen lantioon muodostaen munasarjat. Jos tämän vaelluksen aikana tapahtuu jostain tuntemattomasta syystä normaalin migraatioprosessin rikkominen, sukusolut voivat viipyä missä tahansa reitin varrella olevassa paikassa, jossa kasvain voi myöhemmin muodostua. Sukusoluja löytyy useimmiten alueilta, kuten retroperitoneum, mediastinum, käpylisäke (käpyrauhanen) ja sacrococcygeal alue. Harvemmin sukusolut viipyvät emättimen, virtsarakon, maksan, nenänielun alueella.

Sukusolukasvaimet ovat harvinainen lasten neoplastisten vaurioiden tyyppi. Heitä on 3-8 % kaikista lapsista ja nuorista. Koska nämä kasvaimet voivat olla myös hyvänlaatuisia, niiden esiintymistiheys on todennäköisesti paljon suurempi. Nämä kasvaimet ovat kaksi tai kolme kertaa yleisempiä tytöillä kuin pojilla. Tyttöjen kuolleisuus on kolme kertaa suurempi kuin poikien. 14 vuoden kuluttua miesten kuolleisuus kasvaa, koska teini-ikäisten poikien kiveskasvainten esiintyvyys lisääntyy.

Oireet:

Sukusolukasvainten kliininen kuva on äärimmäisen monipuolinen ja sen määrää ennen kaikkea vaurion sijainti. Yleisimmät paikat ovat aivot (15 %), munasarjat (26 %), häntäluu (27 %), kivekset (18 %). Paljon harvemmin nämä kasvaimet diagnosoidaan retroperitoneaalisessa tilassa, välikarsinassa, emättimessä, virtsarakossa, mahassa, maksassa, kaulassa (nenänielun alueella).

Kives.
Primaariset kiveskasvaimet ovat harvinaisia lapsuudessa. Useimmiten ne ilmaantuvat ennen kahden vuoden ikää ja 25 % heistä todetaan jo syntyessään. Histologisen rakenteen mukaan nämä ovat useimmiten joko hyvänlaatuisia teratomeja tai keltuaisen pussin kasvaimia. Toinen huippu kiveskasvaimien diagnosoinnissa on murrosikä, jolloin pahanlaatuisten teratomien esiintymistiheys lisääntyy. Lasten seminoomat ovat erittäin harvinaisia. Kivuttoman, nopeasti lisääntyvän kivesten turvotuksen huomaavat useimmiten lapsen vanhemmat. 10 % kivesten kasvaimista liittyy hydrokeleen ja muihin synnynnäisiin poikkeavuuksiin, erityisesti virtsateiden. Tutkimuksessa löytyy tiheä, mukulamainen kasvain, tulehduksen merkkejä ei ole. Alfafetoproteiinin tason nousu ennen leikkausta vahvistaa keltuaisen pussin elementtejä sisältävän kasvaimen diagnoosin. Lannerangan kipu voi olla oireita paraaortan imusolmukkeiden metastaattisista vaurioista.

Munasarjat.
Munasarjakasvaimet ilmenevät usein vatsakipuina. Tutkimuksessa voidaan havaita kasvainmassat, jotka sijaitsevat pienessä lantiossa ja usein vatsaontelossa, mikä johtuu vatsan tilavuuden kasvusta. Näillä tytöillä on usein kuumetta.

Dysgerminooma on yleisin munasarjojen sukusolukasvain, joka diagnosoidaan pääasiassa toisella elinvuosikymmenellä ja harvoin nuorilla tytöillä. Sairaus leviää nopeasti toiseen munasarjaan ja vatsakalvoon. Keltuaispussin kasvaimet ovat myös yleisempiä murrosikäisillä tytöillä. Kasvaimet ovat yleensä yksipuolisia, kooltaan suuria, joten kasvainkapselin repeäminen on yleistä. Pahanlaatuisten teratomien kliinisissä ilmenemismuodoissa (teratokarsinoomat, alkiokarsinoomat) on yleensä epäspesifinen kuva, ja pienessä lantiossa on kasvainmassoja, kuukautiskierron epäsäännöllisyyksiä voi havaita. Esimurrosiässä oleville potilaille voi kehittyä pseudopuberteetti (varhainen murrosikä). Hyvänlaatuiset teratomat - yleensä kystinen, voidaan havaita missä iässä tahansa, usein ne aiheuttavat munasarjojen vääntöä, jonka jälkeen munasarjakysta repeytyy ja kehittyy diffuusi granulomatoottinen.

Emätin.
Nämä ovat melkein aina keltuaisen pussin kasvaimia, kaikki kuvatut tapaukset tapahtuivat ennen kahden vuoden ikää. Näissä kasvaimissa esiintyy yleensä emättimen verenvuotoa tai tiputtelua. Kasvain on peräisin emättimen lateraalisista tai takaseinistä ja näyttää polypoidisilta massoilta, usein varrelta.

Sacrococcygeal alue.
Tämä on kolmanneksi yleisin sukusolukasvainten sijainti. Näiden kasvainten esiintymistiheys on 1:40 000 vastasyntynyttä. 75 %:ssa tapauksista kasvain diagnosoidaan ennen kahta kuukautta ja lähes aina se on kypsä hyvänlaatuinen teratomi. Kliinisesti tällaisilla potilailla kasvainmuodostelmia havaitaan perineumissa tai pakarassa. Useimmiten nämä ovat erittäin suuria kasvaimia. Joissakin tapauksissa kasvaimet jakautuvat vatsansisäisesti ja ne diagnosoidaan vanhemmalla iällä. Näissä tapauksissa histologisella kuvalla on useimmiten pahanlaatuisempi luonne, usein keltapussikasvaimen elementeillä. Progressiiviset pahanlaatuiset kasvaimet sacrococcygeal-alueella johtavat usein dysuriisiin ilmiöihin, on ongelmia ulostamisen ja virtsaamisen kanssa, neurologisia oireita.

Mediastinum.
Germinogeeninen useimmissa tapauksissa edustaa suurikokoista kasvainta, mutta ylemmän onttolaskimon puristusoireyhtymää esiintyy harvoin. Kasvaimen histologinen kuva on pääasiassa sekalaista alkuperää ja siinä on keltapussikasvaimelle tyypillinen teratoidikomponentti ja kasvainsolut. Aivot.
Germinogeeniset aivokasvaimet muodostavat noin 2–4 % kallonsisäisistä kasvaimista. 75 prosentissa tapauksista niitä havaitaan pojilla, lukuun ottamatta turkkilaisen satulan aluetta, jossa kasvaimet ovat suotuisasti lokalisoituneita tytöillä. Germinoomit muodostavat suuria tunkeutuvia kasvaimia, jotka usein ovat kammioiden ja subaraknoidisten aivo-selkäydinetäpesäkkeiden lähde. voi edeltää muita kasvaimen oireita.

Esiintymisen syyt:

Pahanlaatuiset sukusolukasvaimet liittyvät hyvin usein erilaisiin geneettisiin poikkeavuuksiin, kuten -telangiektasiaan, Klinefelterin oireyhtymään jne. Nämä kasvaimet yhdistetään usein muihin pahanlaatuisiin kasvaimiin, kuten hemoblastoosiin. Laskeutumattomat kivekset aiheuttavat riskin kiveskasvaimien kehittymiselle.

Erilaistuminen alkiolinjaa pitkin johtaa eri kypsyysasteen teratomien kehittymiseen. Pahanlaatuinen alkion ulkopuolinen erilaistuminen johtaa koriokarsinoomien ja keltapussikasvainten kehittymiseen.

Usein sukusolukasvaimet voivat sisältää soluja eri sukusolujen erilaistumislinjoista. Siten teratomoissa voi olla keltapussisolujen tai trofoblastien populaatio.

Sukusolukasvainten morfologinen kuva on hyvin monipuolinen. Germinoomit koostuvat samantyyppisten suurten neoplastisten solujen ryhmistä, joissa on turvonnut ydin ja kevyt sytoplasma. Keltuaispussin kasvaimilla on hyvin tyypillinen kuva: verkkostrooma, jota usein kutsutaan pitsimäiseksi, jossa on solulimassa a-fetoproteiinia sisältävien solujen ruusukkeita. tuottaa koriongonadotropiinia. Hyvänlaatuisilla, hyvin erilaistuneilla teratomoilla on usein kystinen rakenne ja ne sisältävät erilaisia kudoskomponentteja, kuten luuta, rustoa, hiuksia ja rauhasrakenteita.

Koriokarsinoomat ovat harvinaisia, mutta erittäin pahanlaatuisia kasvaimia, joita esiintyy yleisimmin välikarsinassa ja sukurauhasissa. Ne voivat myös olla synnynnäisiä.

Dysgerminoomille tyypillinen sijainti on käpyliha ja munasarjat. Dysgerminoomit muodostavat noin 20 % kaikista tyttöjen munasarjakasvaimista ja 60 % kaikista kallonsisäisistä sukusolukasvaimista.

Alkion karsinooma "puhtaassa muodossaan" on harvinainen lapsuudessa, useimmiten rekisteröidään alkion elementtien yhdistelmä muuntyyppisten sukusolukasvainten kanssa, kuten teratoma ja keltuaispussin kasvain.

Hoito:

Varaa hoitoon:

Jos epäilet munasarjakasvainta, sinun ei pitäisi rajoittua klassiseen poikittaiseen gynekologiseen viiltoon. Keskitasoa suositellaan. Vatsaonteloa avattaessa tutkitaan pienen lantion ja retroperitoneaalisen alueen imusolmukkeet, maksan pinta, diafragmaalinen tila, iso omentum ja mahalaukku.

Jos kiveksessä on vaikutusta, orkiektomia ja siittiönauhan korkea ligatointi ovat aiheellisia. Retroperitoneaalinen lymfadenektomia suoritetaan vain tarvittaessa.
.
Lääkehoidolla on hyvin rajallista käyttöä sukusolukasvainten hoidossa. Se voi olla tehokas munasarjojen dysgerminoomien hoidossa.

Kemoterapia.
Johtava rooli sukusolukasvainten hoidossa kuuluu kemoterapialle. Monet kemoterapialääkkeet ovat tehokkaita tässä patologiassa. Pitkän aikaa sitä käytti laajasti kolme sytostaattia: vinkristiini, aktinomysiini "D" ja syklofosfamidi. Viime vuosina on kuitenkin suositeltu muita lääkkeitä, toisaalta uusia ja tehokkaampia, toisaalta joilla on vähiten pitkäaikaisvaikutuksia ja ennen kaikkea sterilisaatioriskiä vähentäviä lääkkeitä. . Platinavalmisteita (erityisesti karboplatiinia), vepetsidiä ja bleomysiiniä käytetään tällä hetkellä useimmiten sukusolukasvainten hoitoon.