Kolangiografia. Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (PCCHG) Leikkaussairauksien testien kokoelma loppututkimuksia varten Hammaslääketieteellisessä tiedekunnassa

Huolimatta ei-invasiivisten menetelmien syntymisestä ja kehittämisestä sappitiehyiden visualisoimiseksi (MRI), sappijärjestelmän suorapunktio- ja kontrastimenetelmä ei ole menettänyt merkitystään.

Indikaatioita

• Sappiteiden lievä laajentuminen
• Epäillään hyvänlaatuista kanavan ahtaumaa
• Epäilty koledokolitiaasi ja teknisesti mahdoton ERCP
• Ennen korjaavaa leikkausta potilailla, joilla on aiemmin tehty biliodigestiivinen anastomoosi

• potilaan erittäin vakava tila
• intoleranssi varjoaineille

Perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian menetelmän ultraääniohjauksessa kehittivät japanilaiset kirjailijat 70-luvun lopulla, ja se on tällä hetkellä yleisin.

Ultraääniohjatulla PTCG:llä on kiistattomia etuja, sillä intrahepaattiset tiehyet ja neulan kärki näkyvät näytöllä, mikä varmistaa tekniikan turvallisuuden ja tehokkuuden.

Punktiota varten valitaan intrahepaattisten sappiteiden laajimmasta osasta, joka sijaitsee lähellä ihon pintaa.
Kun sappipuu on laajentunut täydellisesti, vasemman maksakanavan punktointia epigastrisen alueen pisteestä pidetään optimaalisena. Tässä tapauksessa neulan suunnan liikerata on lyhin, kylkikaari ei häiritse sappitiehyiden visualisointia [Briskin B.S. et ai., 1989]. PTCG suoritetaan sektorisondin avulla halkaisijaltaan 23–20 g (0,6–0,9 mm) ohuilla neuloilla, jotka suoritetaan puhkaisemalla vatsan etuseinämä läpimitaltaan suuremman ohjausneulan läpi (kuva 2.6, A).

Punktio suoritetaan pidättämällä hengitystä uloshengityksen yhteydessä. Neulan kärki näkyy koko käsittelyn ajan. Jos pistoksen aikana neulan kärjen tai kanavan kuva katoaa näytöltä tai siirtyy pois ohjausmerkkiviivalta, anturin kulmaa on säädettävä huolellisesti, kunnes saadaan selkeä kuva. Käyttäjä ottaa välittömästi huomioon neulan poikkeaman kohteesta ja neulan suuntaa muutetaan. Kun neulan kärki tulee laajentuneen sappitiehyen onteloon, suurin mahdollinen määrä sappia evakuoidaan. Sitten sappitiehyisiin ruiskutetaan varjoainetta ja tehdään röntgentutkimus.

Perkutaaniseen transhepaattiseen kolangiografiaan käytetään laajimmin kertakäyttöisiä ja uudelleenkäytettäviä Chiba 23 - 21 G, 15 - 20 cm pitkiä neuloja, joita valmistaa MIT LLC.

Kuva 1. Kolangiografia ultraääniohjauksessa. A - ohjausneulalla, B - ilman ohjausneulaa.

Mahdolliset komplikaatiot

• verenvuotoa
• sapen vuoto
• allergiset reaktiot

Perkutaaninen kolangiografia potilaalla, jolla on suuri yhteisen sappitiehyen kysta.

Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on sappitiehyiden fluoroskopinen tutkimus jodia sisältävän varjoaineen suoran injektion jälkeen. Menetelmän käyttö on informatiivisinta potilailla, jotka valittavat jatkuvasta kivusta epigastrisessa alueella kolekystektomian jälkeen, sekä vaikeassa keltaisuutta. Jos epäillään obstruktiivista keltaisuutta, tehdään yleensä TT tai ultraääni, mutta perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia antaa tarkempaa tietoa tukkeuman luonteesta. On kuitenkin pidettävä mielessä, että tähän invasiiviseen interventioon liittyy lisääntynyt komplikaatioiden riski, erityisesti verenvuoto, septikemia, sappiperitoniitti, varjoaineen tunkeutuminen vatsaonteloon tai maksakapselin alle.

Kohde

• Selvitä epigastrisen alueen kivun syy kolekystektomian jälkeen.
• Erota obstruktiivinen keltaisuus muista keltaisuuden muodoista.
• Selvitä sappiteiden mekaanisen tukkeuman taso, vakavuus ja syy.

Koulutus

• Potilaalle tulee selittää, että tutkimus mahdollistaa sappiteiden kunnon fluoroskopisen arvioinnin sen jälkeen, kun niihin on ruiskutettu suoraan varjoainetta.
• Potilaan tulee pidättäytyä syömästä 8 tuntia ennen tutkimusta.
• Tutkimuksen ydin tulee selittää potilaalle ja hänelle tulee kertoa, kuka ja missä se suorittaa.
• Potilasta varoitetaan, että hänelle annetaan laksatiivia tutkimusta edeltävänä iltana ja peräruiske annetaan aamulla ennen tutkimusta.
• Potilaalle kerrotaan, että tutkimuksen aikana hänet asetetaan kaltevalle röntgenpöydälle makuuasentoon ja käännetään sitten kyljelleen.
• Potilasta tulee varoittaa, että kun iho nukutetaan pistoskohdassa, hän tuntee pistoksen ja maksakapselin puhkaisun yhteydessä nopeasti ohimenevää kipua.
• On myös syytä varoittaa, että varjoaineen käyttöönoton myötä hänellä on painetta ja raskautta epigastrisella alueella sekä ohimenevää selkäkipua oikealla.
• 6 tunnin kuluessa tutkimuksen jälkeen on tarpeen noudattaa vuodelepoa.
• On tarpeen varmistaa, että potilas tai hänen omaiset antavat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen.
• On tarpeen selvittää, onko potilas allerginen jodille, röntgensäteitä läpäiseville aineille, runsaasti jodia sisältäville tuotteille ja paikallispuudutteille. Häntä tulee myös varoittaa mahdollisista haittavaikutuksista, jotka liittyvät varjoaineen käyttöönottoon, kuten pahoinvointi, oksentelu, liiallinen syljeneritys, kasvojen punoitus, urtikaria, hikoilu, anafylaksia (harvinaisissa tapauksissa). Kun varjoainetta joutuu sappiteihin, voi esiintyä takykardiaa ja kuumetta.
• Ennen tutkimuksen suorittamista on tarpeen määrittää verenvuoto- ja hyytymisaika, protrombiiniaika ja verihiutaletasot. Tarvittaessa ennen tutkimusta ampisilliinia annetaan profylaktisesti suonensisäisesti annoksella 1 g 4-6 tunnin välein 24 tunnin ajan.
• Ahdistuneille potilaille määrätään rauhoittavia lääkkeitä ennen tutkimusta.

Toimenpide ja jälkihoito

• Kun potilas on asetettu ja kiinnitetty röntgenpöydälle makuuasennossa, vatsan oikea yläkvadrantti käsitellään ja eristetään steriilillä liinavaatteella, iho, ihonalaiset kudokset ja maksakapseli infiltroidaan paikallispuudutusliuoksella.
• Uloshengityksen lopussa potilas pidättelee hengitystään, fluoroskopian valvonnassa neula työnnetään kymmenenteen kylkiluiden väliseen tilaan oikeaa keskiklavikulaarista linjaa pitkin.
• Neula on edennyt kohti xiphoid-prosessia ja tunkeutuu maksan parenkyymiin. Sitten neula vedetään varovasti pois ruiskuttamalla varjoainetta sappitiehyen tunnistamiseksi. Kun neula on sappitiehyessä, se kiinnitetään ja jäljellä oleva määrä varjoainetta ruiskutetaan.
• Röntgennäytöllä arvioidaan sappiteiden täyttöaste, otetaan kuvia potilaan asennosta selälle ja sivulle, minkä jälkeen neula poistetaan.
• Pistokohta peitetään steriilillä liinalla.
• Tärkeimmät fysiologiset indikaattorit määritetään, kunnes ne stabiloituvat.
• Verenvuodon estämiseksi potilas ei saa nousta seisomaan vähintään 6 tuntiin, mieluiten oikealla kyljellään.
• Tarkista ajoittain verenvuoto pistokanavasta sekä turvotus ja kipu pistoskohdassa. Varmista, että vatsakalvontulehduksesta ei ole oireita (vilunväristykset, kuume 38,8-39,4 °C asti, vatsakipu, vatsan seinämän arkuus, turvotus). Jos näitä oireita ilmaantuu, sinun tulee välittömästi ilmoittaa lääkärillesi.
• Tutkimuksen jälkeen potilas voi palata tavanomaiseen ruokavalioonsa ja ruokavalioonsa.

Varotoimenpiteet

Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on vasta-aiheinen kolangiitin, vaikean askiteksen, refraktaarisen koagulopatian, jodiallergian ja raskauden yhteydessä suuren teratogeenisuuden riskin vuoksi.

Normaali kuva

Normaalisti sappitiehyet eivät ole laajentumattomia, muodoltaan säännöllisiä, tasaisesti täytettyjä varjoaineella.

Poikkeama normista

Suurin ero radiologisen kuvan välillä mekaanisessa ja muun tyyppisessä keltaisuutta on sappitiehyiden halkaisija. Obstruktiivisen keltaisuuden yhteydessä ne ovat suurentuneet; muille keltaisuustyypeille niiden normaali halkaisija on tyypillinen. Sappitiehyiden tukos voi johtua sekä sappikivitaudista että sappiteiden, haiman tai hepatohaiman ampullasyövästä; Jälkimmäisessä tapauksessa kasvaimen suoran kiinnittymisen vuoksi yhteiseen sappitiehen määritetään sen siirtymä tai ahtauma.

Normaalin sappitiehyiden halkaisijan ja maksansisäisen kolestaasin oireiden yhteydessä tarvitaan maksabiopsia, jonka avulla hepatiitti, kirroosi ja maksan granulomatoosi voidaan erottaa toisistaan. Potilaille, joilla on mekaaninen sappitieteiden tukos, voidaan sijoittaa tyhjennysputki sapen perkutaanista poistumista varten.

Tutkimuksen tulokseen vaikuttavat tekijät

Vakava lihavuus tai kaasun muodostuminen vatsassa, joka on päällekkäin sappitiehyiden kuvan kanssa (huono kuvanlaatu).

B.H. Titova

"Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia" ja muut

Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on antegradinen sappitiehyiden kontrastitutkimus maksan perkutaanisella sokealla punktiolla, jotta voidaan vahvistaa pitkittyneen voimakkaan keltaisuuden subhepaattinen mekaaninen synty.

Perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian avulla voit määrittää maksan tai yhteisen sappitiehyen, suuren papillan ampullan, heikentyneen läpinäkyvyyden syyn. Tukkeutumisen syy voi olla kivi, kasvain, helmintien tunkeutuminen; haima-, sappirakko-, maksa- ja pohjukaissuolen syövässä, retroperitoneaalisessa sarkoomassa on kanavien puristus. Sappivirtauksen häiriintymistä havaitaan haimakystassa, pään pseudotumorisessa haimatulehduksessa, tiehyen ja BSDK:n poikkileikkauksessa, maksan tai yhteisen sappitiehyen iatrogeenisessä vauriossa (risteys, ligaatio) kolekystektomian ja pohjukaissuolen resektiosta johtuvan mahalaukun resektiossa. . Tunnetut anamnestiset, kliiniset ja laboratoriotutkimukset eivät ole täysin luotettavia. mahdollistaa kivien havaitsemisen sappirakossa ja maksanulkoisissa sappitiehyissä, tieteiden laajentumisen, maksan ja haiman pään laajentumisen, fokaaliset ja diffuusit muutokset näissä pesäkkeissä. Samanlaisia ​​diagnostisia tietoja saadaan ylävatsan TT:stä. Keltaisuustutkimusta varten voit ottaa yhteyttä Khimki Medical Centeriin.

Pääasiallinen menetelmä subhepaattisen keltaisuuden syyn diagnosoimiseksi on endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia. Pohjukaissuolen endoskooppisella tutkimuksella voidaan tunnistaa papilla papillassa kuristunut kivi, polyypit ja papillaarinen syöpä, peripapillaariset divertikulaarit ja monet muut sairaudet. ERCP:tä ei voida suorittaa useista syistä: jos pohjukaissuolen laskevaan osaan ei voida viedä pohjukaissuolen alaosaan pyloruksen ja sipulin ulomman ja haavaisen epämuodostuman vuoksi, jos suolisto puristuu voimakkaasti laajentuneen haiman takia, jos se papillaampullan katetrointi on mahdotonta papilliitin, vaikean papillan ahtauman ja parapapillaarisen divertikuliitin vuoksi. Joissakin tapauksissa ERCP:tä vaikeuttaa nouseva märkivä kolangiitti, haimatulehdus, septikemia.

Japanin Hiba-yliopiston työntekijöiden keksintö erityisen joustavasta neulasta, jonka käyttö vähensi merkittävästi verenvuodon ja sapen vuotamisen riskiä vatsaonteloon perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian aikana. Mandriinilla varustetun Hiba-neulan pituus on 15-20 cm, halkaisija 0,7 mm ja leikkauskulma 30°. Tutkimus voidaan suorittaa myös Ruotsissa valmistetulla mandiinikatetrilla RIS, joka on 24,5 tai 27 cm pitkä lävistysmandriiti, johon on asennettu ulkoinen katetri, jonka halkaisija on 1,6 mm.

Perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian menetelmä

Punktio suoritetaan paikallisessa infiltraatiopuudutuksessa käyttämällä anteriorista, lateraalista ja ekstraperitoneaalista pääsyä. Edessä lähestyttäessä potilas makaa selällään. Punktio tehdään hieman oikean rintakaaren alapuolelle 4-6 cm etäisyydellä keskilinjasta. Neula on suunnattu edestä taaksepäin 45° kulmassa. Sivusuunnassa makuuasennossa pistos suoritetaan 9. kylkiluiden välisessä tilassa oikeanpuoleisen keskikainalon linjaa pitkin. Neula on suunnattu tiukasti kohtisuoraan sagitaalitasoon nähden. Takaosan sisäänpääsyllä pistos suoritetaan potilaan asennossa vatsassa XI oikean kylkiluun alareunaa pitkin 8 cm:n etäisyydellä Th11:n piikijäljestä. Neula on suunnattu hieman ylöspäin. Neula tunkeutuu maksan ekstraperitoneaalisen kentän läpi, minkä seurauksena verenvuoto ja sapen vuotaminen vatsaonteloon suljetaan pois.

Neula työnnetään mistä tahansa päästä 12 cm syvyyteen maksaan.. Mandriinin poistamisen jälkeen ruiskulla tyhjiön luomisen jälkeen neulaa siirretään hitaasti vastakkaiseen suuntaan. Ruiskussa esiintyvä sappi osoittaa, että neula on intrahepaattisessa sappitiehyessä. Neulan poisto lopetetaan, sappi imetään (200 ml asti) intraduktaalisen verenpaineen vähentämiseksi. Kun on varmistettu, että neula on oikeassa asennossa useiden ml vesiliukoista varjoainetta koeinjektiolla, 30-40 ml varjoainetta ruiskutetaan röntgenvalvonnassa. Sappitiehyiden täyttö kiinnitetään röntgenkuviin.

Röntgentutkimuksen päätyttyä suoritetaan kontrastiliuoksen ja sapen maksimiimu, kanavat huuhdellaan suolaliuoksella hepariinilla ja. Antibioottiliuoksella pesun tarve johtuu kolangiitista, joka usein vaikeuttaa kanavan tukkeutumista. Vakavan hyperbilirubinemian tapauksessa on suositeltavaa suorittaa ulkoinen sapen poisto läpimittaltaan 3 mm:n röntgensäteitä läpäisemättömän katetrin kautta, joka viedään kanavaan johtimen avulla.

Perkutaanisesta transhepaattisesta kolangiografiasta saatujen myönteisten arvioiden lisäksi on raportoitu lukuisista epäonnistumisista, joiden syynä on lievästi laajentuneiden sappitiehyiden sokean puhkaisun vaikeus. Kanavien tukosaste vaikuttaa tutkimuksen tietosisältöön. Yhteisen sappitiehyen pääteosassa olevalla tukkeella tutkimus on vakuuttavampi kuin maksan porttien kanavakatkoksen kanssa. Selektiivinen maksan arteriografia auttaa selvittämään korkean sapen tukkeuman syyn.

• Sairaanhoidon

  Kolangiitin biliaarisen verenpainetaudin olosuhteissa lääkehoidon riippumaton arvo on suhteellisen pieni. On suositeltavaa pitää sitä vain intensiivisenä lyhytaikaisena potilaan valmisteluna sappitiehyiden kiireelliseen dekompressioon. Kun tila on uhattuna, tehohoito tulee yhdistää välittömään dekompressioon.

  • Kipuhoito.

    Skopolamiini IV tai IM 20 mg 4 r / vrk tai metamitsolinatrium (Analgin, Baralgin M) 2,5 g 4 r / vrk tai pentatsosiini IV tai IM 30 mg 4 r / vrk tai petidiini in / in - 25-150 mg / vrk.

  • Antibakteerinen hoito.

    Se sisältää kefalosporiinien sekä ureidopenisilliinien nimeämisen, joita tarvittaessa määrätään aminoglykatsideilla.

    Kefotaksiimi (Claforan, Cefotaxime por.d / in.) IM 2 g 2p / vrk tai keftriaksoni (Rocefin , Ceftriaxone por.d / in.) IM 2g 2r / vrk + piperasilliini PO tai IM 100-300 mg/kg/vrk tai atslosilliini po tai IM 12-15 g/vrk +/- tobramysiini IM 3-5 mg/kg/vrk tai metronidatsoli (400 ml/vrk tai Hemodez 200 ml/vrk tai 10-20 % albumiiniliuos 100 ml/vrk).

• Kirurgiset hoidot

  Tarvitaan kiireellinen sappiteiden dekompressio. Dekompressio ymmärretään kirurgiseksi toimenpiteeksi, jonka tarkoituksena on luoda olosuhteet sapen normaalille ulosvirtaukselle sappiteiden ulkoisen tai sisäisen tyhjennyksen avulla. Kirurgista hoitoa käytetään myös sappikivien poistamiseen yhtenä pääasiallisista kolangiitin syistä.

  Sappiteiden dekompression menetelmät:

  • Endoskooppinen papillosfinkterotomia.
  • Endoproteesin asettaminen yhteiseen sappitiehyeseen.
  • Perkutaaninen transhepaattinen kolangiostomia.

  Kroonisen kolangiitin leikkauksen jälkeen on suositeltavaa toistaa antibioottihoitokurssit ja suorittaa tubazh kolerettiseen tarkoitukseen.

• Hoitotaktiikka

  Sappitulehduspotilaiden hoitotaktiikka aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia, jotka johtuvat märkivästä prosessista, obstruktiivisesta keltaisuudesta ja akuutista tuhoisasta kolekystiitistä. Jokainen näistä hetkistä vaatii varhaista ratkaisua, mutta obstruktiivista keltaisuutta sairastavat potilaat eivät siedä pitkäaikaisia ​​ja traumaattisia kirurgisia toimenpiteitä.

  Siksi ensinnäkin on suositeltavaa varmistaa riittävä sapen ulosvirtaus, mikä samalla vähentää kolangiitin kliinisiä ilmenemismuotoja, myrkytystä.

  Toinen vaihe on radikaali toimenpide, jonka tarkoituksena on poistaa kolangiitin syy.

  Sappiteiden puristamiseksi suoritetaan endoskooppinen papillosfinkterotomia alustavan retrogradisen kolangiografian jälkeen. Papillosfinkterotomian jälkeen jääneillä koledokaalisilla kivillä havaitaan joskus hammaskiven erittymistä sappiteistä, kolangiitin ilmiöt pysähtyvät ja kysymys toisen leikkauksen tarpeesta katoaa.

• Potilaiden jatkohoito

  Kaikille kolangiittipotilaille, myös leikkauksen jälkeen, suositellaan ruokavaliohoitoa, joka sulkee pois mausteiset ja rasvaiset ruoat, savustetut lihat, mausteet. Ruoan tulee sisältää paljon vitamiineja, kasvirasvoja.

  Kuvassa on parantola-lomahoito gastroenterologisen profiilin sanatorioissa.

Lääketieteellinen tutkimus: hakuteos Mihail Borisovich Ingerleib

Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia

Menetelmän ydin: perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia- sappitiehyiden invasiivinen röntgensädetutkimus niiden suoran täyttämisen jälkeen jodia sisältävällä varjoaineella yleistyi ultraohuiden neulojen ilmestymisen jälkeen, jotka varmistavat maksansisäisten kanavien puhkaisun suhteellisen turvallisuuden, minkä vuoksi sapen keinotekoinen kontrastointi kanavat suoritetaan. Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on tarkoitettu kolekystektomian jälkeisen kivun syiden tunnistamiseen, sappiteiden tukkeuman tason, vakavuuden ja luonteen määrittämiseen keltataudissa (kivi, kasvain, ahtauma).

Indikaatioita tutkimukseen:

Huomio! Perkutaanisen transhepaattisen kolangiografian käyttöaiheista tulee ehdottomasti keskustella, koska tämä on invasiivinen toimenpide!

Toissijainen biliaarinen maksakirroosi;

Sappikivitauti;

Calculous kolekystiitti;

Primaarinen biliaarinen maksakirroosi;

Postkolekystektomian oireyhtymä;

Maksanulkoisten sappiteiden syöpä;

sappirakon syöpä;

Sappitiehyiden aukot;

kolangiitti;

Krooninen kolekystiitti.

Tutkimuksen tekeminen: vatsan seinämän perkutaaninen punktio suoritetaan paikallispuudutuksessa ja röntgenvalvonnassa. Punktioneula suunnataan maksan porttiin ja asetetaan intrahepaattisen sappitiehyen onteloon. Varjoaineen käyttöönoton jälkeen otetaan röntgenkuvat.

Vasta-aiheet:

märkivä kolangiitti;

Hemorraginen diateesi;

Vakavat veren hyytymisjärjestelmän häiriöt.

Valmistautuminen tutkimukseen: Tutkimusta edeltävänä iltana sinun tulee noudattaa kevyttä ruokavaliota. Aamulla minkään ruoan nauttiminen on kielletty, koska toimenpide tapahtuu tiukasti tyhjään vatsaan. Edellisenä päivänä annetaan laksatiiveja ja määrätään puhdistavia peräruiskeita. Ennen tutkimusta syntyvän ahdistuneisuuden tunteen yhteydessä potilaalle määrätään rauhoittavia lääkkeitä, unilääkkeitä, valitaan yksilöllisesti niiden annokset, ajoitukset ja antoreitit. Ennen tutkimusta ja sen aikana sen kestosta ja vakavuudesta riippuen annetaan lääkkeitä, jotka rentouttavat sileitä lihaksia ja rauhoittavat.

Tutkimuksen tulosten purkaminen pätevän radiologin tulee suorittaa lopullisen johtopäätöksen, joka perustuu kaikkiin potilaan tilaa koskeviin tietoihin, potilaan tutkimukseen lähettänyt lääkäri - gastroenterologi, kirurgi, onkologi, hepatologi.