Esitän kysymyksen itselleni ja vastaan ​​siihen itse. :rolleyes: Mielestäni tämä on hyödyllistä tietoa
Antiretroviraalisen hoidon korvaaminen: miksi, milloin ja miten
Pääsääntöisesti antiretroviraalista hoitoa ei peruuteta, kun se on aloitettu. Usein sen hoito-ohjelmaa on muutettava akuuttien ja pitkäaikaisten sivuvaikutusten, samanaikaisten sairauksien ja kyvyttömyyden tukahduttaa HIV:n lisääntymisen vuoksi. Jokaisessa yksittäistapauksessa taktiikka riippuu kuitenkin useista olosuhteista, kuten siitä, miksi ART-hoitoa on tarpeen muuttaa, mitä antiretroviraalisia lääkkeitä potilas on aiemmin käyttänyt ja mitä hoitovaihtoehtoja on jäljellä. Jos esimerkiksi ensimmäisessä ART-ohjelmassa käytetty lääke aiheutti sivuvaikutuksen, se on helppo korvata toisella. Tilanne on aivan toinen potilailla, joilla on pitkälle edennyt HIV-infektio, joille tarvitaan uusi hoito-ohjelma, koska monet hoito-ohjelmat ovat jo loppuun kuluneet sivuvaikutusten, virologisen epäonnistumisen ja lääkeresistenssin vuoksi. Siinä kuvataan olosuhteet, jotka edellyttävät ART:n korvaamista, kliinisistä tutkimuksista saatuja tietoja ja taktiikkaa uuteen hoitoon siirtymiseksi.
Akuutit sivuvaikutukset
ART:n sivuvaikutukset ovat yleisiä ja johtavat joskus lääkkeen vaihtamiseen. Ne ovat harvoin hengenvaarallisia, mutta ne voivat aiheuttaa potilaille paljon epämukavuutta, mikä vaikuttaa negatiivisesti heidän halukkuuteensa noudattaa hoito-ohjelmaa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sivuvaikutukset aiheuttavat muutoksia ART-ohjelmiin useammin kuin virologisen hoidon epäonnistuminen. Näissä tutkimuksissa suurin osa lääkeaine-intoleranssista johtuvista lääkemuutoksista tapahtui ART-hoidon kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. Suurin osa potilaista näissä tutkimuksissa sai proteaasinestäjiin perustuvia hoito-ohjelmia.
Ei ole olemassa yksiselitteisiä suosituksia siitä, milloin ART-hoitoa tulisi muuttaa sivuvaikutusten ilmetessä. Koska monilla potilailla sivuvaikutukset paranevat muutaman viikon kuluessa ART:sta, lääkärit määräävät usein lyhytaikaisia ​​oireenmukaisia ​​hoitoja (esim. loperamidia ripuliin ja proklooriperatsiinia tai metoklopramidia pahoinvointiin). Efavirentsin aiheuttamat keskushermoston häiriöt häviävät yleensä itsestään muutaman viikon kuluttua, ja yleensä riittää, että tämä selittää potilaalle ja rauhoittaa häntä. Jos ilmenee tietylle lääkkeelle tyypillinen akuutti sivuvaikutus, tämä lääke korvataan yleensä toisella saman luokan lääkkeellä, joka ei aiheuta tällaista sivuvaikutusta (esimerkiksi tsidovudiinin aiheuttamien maha-suolikanavan sairauksien tapauksessa se vaihdetaan abakaviiriksi tai tenofoviiri).
Päätös antiretroviraalisten lääkkeiden vaihtamisesta perustuu sivuvaikutusten vakavuuteen, oireenmukaisen hoidon tehokkuuteen, korvausvaihtoehtoihin ja niihin liittyvään riskiin. Sivuvaikutukset vaikuttavat haitallisesti hoitoon sitoutumiseen, ja jos potilas ilmoittaa, että hän on alkanut puuttua lääkkeistä sivuvaikutusten vuoksi, lääkärin tulee harkita hoito-ohjelman muuttamista. Saatavilla olevien tietojen mukaan alkuperäisen ART-ohjelman muuttaminen sivuvaikutusten vuoksi ei johda virologisen hoidon epäonnistumiseen.
Pitkäaikaiset sivuvaikutukset
Jotkut sivuvaikutukset kehittyvät kuukausia tai jopa vuosia antiretroviraalisen hoidon aloittamisen jälkeen. Näitä ovat neuropatia, muutokset kehon koostumuksessa (lipodystrofia) ja aineenvaihduntahäiriöt, jotka lisäävät sydän- ja verisuonitautien riskiä (erityisesti dyslipoproteinemia ja insuliiniresistenssi). Siksi päättäessään, mikä lääke korvataan pitkäaikaisten sivuvaikutusten kehittyessä, he luottavat epidemiologisiin tietoihin, jotka osoittavat sivuvaikutuksen yhteyden tiettyyn lääkkeeseen.
Lipoatrofia
Lipoatrofia (erityisesti ihonalaisen kudoksen menetys kasvoissa, raajoissa ja pakaroissa) on yksi lipodystrofian ilmenemismuodoista. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tymidiinianalogien, erityisesti stavudiinin, käyttö on lipoatrofian riskitekijä. Vaikka rasvakudoksen menetystä pidetään peruuttamattomana, useat pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että stavudiinin korvaaminen tsidovudiinilla tai abakaviirilla voi tuottaa hyviä tuloksia. Erittäin merkittäviä ovat tulokset yhdestä tutkimuksesta, jossa lipoatrofiaa sairastavat potilaat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: yksi ryhmä jatkoi stavudiinin tai tsidovudiinin saamista, kun taas toisessa tymidiinianalogit korvattiin abakaviirilla. 24 viikon kuluttua abakaviirilla hoidetuilla potilailla tietokonetomografia osoitti tilastollisesti merkitsevää lisääntymistä ihonalaisen kudoksen tilavuudessa vatsan alueella, ja kahden fotonin röntgenabsorptiometria osoitti saman lisäyksen reidessä. Vaikka tänä aikana kehittyneet muutokset eivät olleet kliinisesti merkittäviä, seuraavien 2 vuoden seuranta osoitti, että rasvakudoksen tilavuus kasvoi entisestään. Tämä viittaa siihen, että tällainen taktiikka on perusteltua potilailla, joilla ei ole vasta-aiheita tällaisille substituutioille, esimerkiksi joilla on aiemmin ollut yliherkkyys abakaviirille tai vahvistettu resistenssi sille. Lisäksi potilailla, jotka ovat jo saaneet yhtä tai kahta nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjää sisältävää hoito-ohjelmaa, virologisen hoidon epäonnistumisen riski abakaviiria määrättäessä on lisääntynyt, mikä voi johtua mutaatioista, jotka aiheuttavat resistenssiä tämän ryhmän lääkkeille. ei ole toivottavaa määrätä abakaviiria tällaisille potilaille.
Havainnot osoittavat, että proteaasi-inhibiittorit voivat pahentaa lipoatrofiaa, joka kehittyy nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjäthoidon aikana. Yleensä proteaasi-inhibiittorin korvaaminen toisella lääkkeellä ei kuitenkaan todennäköisesti johda kliinisesti merkittäviin muutoksiin rasvakudoksen tilavuudessa ainakaan lyhyellä aikavälillä.
Rungon liikalihavuus
Epidemiologiset tiedot yhdistävät miestyyppisen lihavuuden (lisännyt sisäelinten rasvakudos) proteaasi-inhibiittorihoitoon. Yhdessä miestyyppisillä lihavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa, kun proteaasinestäjät korvattiin abakaviirilla, nevirapiinilla, adefoviiriga, sisäelinten rasvan määrä väheni enemmän kuin kontrolliryhmässä, joka jatkoi proteaasinestäjien saamista. Kuitenkin potilailla, joilla proteaasinestäjät korvattiin muilla lääkkeillä, lipoatrofia lisääntyi. Aineenvaihduntahäiriöitä koskevassa tutkimuksessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa 24 kuukautta proteaasinestäjien korvaamisen jälkeen abakaviirilla, nevirapiinilla tai efavirentsilla ei havaittu merkittävää parannusta rasvakudoksen jakautumisessa. Yleisesti ottaen proteaasi-inhibiittoreiden korvaamisesta muilla lääkkeillä ei ole todistettu hyötyä, joten tällaista korvaamista ei voida suositella viskeraalisen rasvaisuuden hoitoon. Nykyään muita tämän tilan hoitoja tutkitaan aktiivisesti.
Dyslipoproteinemia
Hypertriglyseridemia ja hyperkolesterolemia liittyvät selvästi tiettyihin proteaasinestäjiin ja voivat kehittyä ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Nämä häiriöt voidaan eliminoida, jos ne aiheuttanut lääke korvataan toisella proteaasi-inhibiittorilla tai eri luokan lääkkeellä. Esimerkiksi pienessä tutkimuksessa ritonaviirin korvaaminen nelfinaviirilla tai nelfinaviirin yhdistelmä sakinaviirin kanssa paransi plasman lipidiprofiilia. Nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät voivat myös aiheuttaa dyslipoproteinemiaa HIV-tartunnan saaneille ihmisille. Kahdessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa stavudiini (yhdistelmänä lamivudiinin ja efavirentsin tai nelfinaviirin kanssa) vaikutti lipidiaineenvaihduntaan enemmän kuin tsidovudiini ja tenofoviiri. Useissa tutkimuksissa stavudiinin korvaaminen tenofoviirilla alensi kokonaiskolesteroli- ja LDL-tasoja, mutta tällaisen korvauksen vaikutus triglyseriditasoihin oli vaihteleva.
Insuliiniresistenssi ja diabetes
Lääkesubstituution vaikutus insuliiniresistenssiin ymmärretään vähemmän kuin dyslipoproteinemian tapauksessa. Indinaviirin tiedetään hyvin vähentävän insuliiniherkkyyttä terveillä, HIV-vapailla vapaaehtoisilla. Muilla proteaasinestäjillä voi kuitenkin olla suora tai epäsuora vaikutus insuliiniherkkyyteen. On näyttöä siitä, että proteaasi-inhibiittorin korvaaminen abakaviirilla, efavirentsilla tai nevirapiinilla parantaa insuliiniresistenssiä. Siksi potilailla, joilla on diabetes mellituksen riskitekijöitä (esim. liikalihavuus, diabetes suvussa), proteaasi-inhibiittorin korvaaminen toisella lääkkeellä on järkevää, vaikka ei ole selvää, missä määrin tämä taktiikka auttaa estämään diabetes mellitusta. Koska insuliiniresistenssi lisää yleisesti sydän- ja verisuonitautien riskiä, ​​insuliiniresistenssin vähentäminen voi vähentää pitkäaikaisten komplikaatioiden riskiä.
Henkeä uhkaavat sivuvaikutukset
Henkeä uhkaavat sivuvaikutukset ovat harvinaisia, mutta ne ovat tärkeä syy ART-hoitoon siirtymiselle. Vaikea toksidermia (esim. Stevens-Johnsonin oireyhtymä tai erythema multiforme exudative) on ehdoton indikaatio ART-korvaushoidolle. Tällainen toksidermia kehittyy useimmiten NNRTI-hoidon aikana: delavirdiini (harvoin), efavirentsi (0,1 % tapauksista) ja nevirapiini (1 % tapauksista). Maitohappoasidoosi voi olla hengenvaarallinen; se kehittyy useimmiten stavudiinihoidon aikana, mutta sen voivat aiheuttaa mitkä tahansa nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät. Retrospektiiviset tutkimukset osoittavat, että kun hyperlaktatemian ja maitohappoasidoosin kliinisiä oireita ilmaantuu, epäilty lääke (yleensä stavudiini tai didanosiini) voidaan yleensä ilman riskiä korvata toisella nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjällä, jolla on samanlainen virologinen vaikutus, mutta jolla on vähemmän havaittavissa oleva mitokondriotoksisuus (yleensä abakaviiri). ), lamivudiini tai tenofoviiri). Yleensä ennen uuden lääkkeen määräämistä he pitävät tauon hoidossa, jotta ei-toivotut oireet häviävät. Muita hengenvaarallisia sivuvaikutuksia ovat didanosiinin aiheuttama haimatulehdus ja yliherkkyys abakaviirille. Kun näitä komplikaatioita ilmenee, ne aiheuttanut lääke peruutetaan eikä potilaalle määrätä enää koskaan.
ART:n vaihtaminen virussuppressoiduilla potilailla
Jos viruksen replikaatio estyy, harkittaessa ART:n vaihtamista mistä tahansa edellä mainituista syistä, on tärkeää selvittää, miten potilasta on aiemmin hoidettu. Jos potilaalla on jo ollut virologinen epäonnistuminen NNRTI-hoidossa (riippumatta siitä, onko lääkeresistenssitutkimus tehty vai ei) tai jos eristetty viruskanta on vahvistettu tälle lääkeryhmälle resistentiksi, vaihdetaan nevirapiiniin tai efavirentsiin hoito-ohjelmat ovat vasta-aiheisia tälle potilaalle. Lisäksi aikaisempi hoito yhdellä tai kahdella nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjillä lisää virologisen epäonnistumisen riskiä, ​​kun abakaviiriin vaihdetaan, koska mutaatiot kerääntyvät, mikä antaa virukselle resistenssin nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjiä vastaan. On myös tärkeää, että korvattaessa proteaasi-inhibiittoreita tai NNRTI-lääkkeitä abakaviirilla, yleensä määrätään kolme nukleosidikäänteiskopioijaentsyymiä sisältävä hoito-ohjelma, jonka virologinen aktiivisuus on alkuvaiheessa heikompi kuin efavirentsiin perustuvat hoito-ohjelmat. Kun proteaasi-inhibiittorit korvataan abakaviirilla, nevirapiinilla tai efavirentsilla, virologisen epäonnistumisen määrä lisääntyy. Siten siirtyminen kolmen NRTI:n yhdistelmään ilman lisälääkkeitä on mahdollista vain tietyissä tapauksissa.
Liitännäissairaudet
Usein ART-muutostarve johtuu potilaan tilan muutoksista. Esimerkiksi jotkut antiretroviraaliset lääkkeet eivät ole toivottavia raskauden aikana. Efavirentsin on osoitettu olevan teratogeeninen eläimillä, ja harvoja tapauksia ihmisen synnynnäisiä epämuodostumia on raportoitu, joten jos raskaus tulee, lääke on korvattava nevirapiinilla tai naiselle on annettava asianmukainen proteaasi-inhibiittori. Nevirapiinia tulee käyttää varoen raskaana oleville naisille, koska heillä on lisääntynyt kuolemaan johtavan hepatiitin riski. Tämän komplikaation riski on erityisen suuri naisilla, joilla on korkeampi CD4-arvo, joten naisille, joiden CD4-arvo on yli 250 mikrolitraa, nevirapiinia ei yleensä määrätä. Suun kautta annettava amprenaviiriliuos on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille, koska se sisältää suuren määrän polyetyleeniglykolia. Atatsanaviirin ja indinaviirin aiheuttama hyperbilirubinemia on teoriassa vaarallinen vastasyntyneelle.
Samanaikaisten sairauksien hoitoon käytettävillä lääkkeillä on usein lääkevuorovaikutuksia antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa. Tärkeä esimerkki on rifampisiinin (ensimmäisen linjan lääke tuberkuloosin hoidossa) vuorovaikutukset NNRTI-lääkkeiden ja proteaasi-inhibiittoreiden kanssa. Näiden yhteisvaikutusten välttämiseksi on mahdollista korvata nevirapiini efavirentsilla, muuttaa efavirentsin annosta tai proteaasi-inhibiittorihoitoa käytettäessä rifampisiini korvata rifabutiinilla. Muita tärkeitä lääkevuorovaikutuksia ovat lipidejä alentavien aineiden (HMG-CoA-reduktaasin estäjät) vuorovaikutukset proteaasi-inhibiittoreiden kanssa, oraaliset ehkäisyvalmisteet NNRTI-lääkkeiden ja proteaasi-inhibiittorien kanssa sekä torajyväalkaloidit proteaasi-inhibiittoreiden kanssa. Tenofoviirin, emtrisitabiinin ja lamivudiinin aktiivisuus hepatiitti B -virusta vastaan ​​saa aikaan näiden lääkkeiden sisällyttämisen kroonista hepatiitti B:tä sairastavien potilaiden ART-hoitoihin.
Riittämätön immunologinen vaste
Joillakin ART-potilailla ei ole merkittävää lisäystä CD4-lymfosyyttien määrässä huolimatta viruksen lisääntymisen estymisestä. Sveitsiläisessä kohorttitutkimuksessa 38 % osallistujista, jotka saavuttivat HIV:n lisääntymisen estymisen yli 5 vuoden ajan ART:lla, ei onnistunut nostamaan CD4-lymfosyyttien määrää edes 500 µl:aan. Yleensä tämän ilmiön syyt ja kliininen merkitys jäävät tuntemattomiksi, vaikka se huolestuttaa sekä potilasta että lääkäriä. Ei ole viitteitä siitä, että hoito-ohjelman tehostaminen (antiretroviraalisten lääkkeiden lisääminen) parantaisi immunologista vastetta, kun CD4-lymfosyyttien kasvu ei ole riittävää.
HIV-infektion komplikaatiot
Potilaille, joilla ART estää virusten lisääntymistä, kehittyy harvoin komplikaatioita, kuten opportunistisia infektioita ja AIDSin määritteleviä pahanlaatuisia kasvaimia. ART-hoidon muuttamisesta AIDSin määrittävän sairauden sattuessa tiedetään vain vähän. Epäilemättä hoito-ohjelmaa tulee muuttaa, jos potilas on vireeminen ja jos on olemassa hyvä vaihtoehto HIV:n lisääntymisen maksimaaliseen estämiseen ja immuniteetin palauttamiseen. Muita infektioita, kuten herpes uusiutumista, vyöruusu, keuhkokuume ja ihmisen papilloomavirusinfektio, joka aiheuttaa dysplasiaa ja kohdunkaulan ja peräaukon syöpää, voi kehittyä potilaille, joilla on jatkuva virussuppressio, eivätkä ne ole osoitus ART:n vaihtamisesta.
HIV-infektion kliinisiä oireita pian ART-hoidon aloittamisen jälkeen (ensimmäisten 3 kuukauden aikana) tulee tulkita varoen. Tänä aikana potilaille, joilla on alhainen CD4-arvo (erityisesti <100 μl) ART-hoidon alussa, voi kehittyä immuunirekonstituutio-oireyhtymä, jolle on tunnusomaista opportunististen infektioiden epätavalliset ilmenemismuodot (erityisesti epätyypillisten mykobakteerien ja sytomegaloviruksen aiheuttamat) ja progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia. Oireyhtymä kehittyy piilevän infektion parantuneen immuunivasteen seurauksena; infektioiden paheneminen ei tarkoita hoidon tehottomuutta, joten sitä ei tarvitse muuttaa. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan mikrobilääkkeitä ja tarvittaessa oireenmukaista hoitoa (esimerkiksi glukokortikoidien ja muiden tulehduskipulääkkeiden määrääminen).
ART:n korvaaminen virologisen hoidon epäonnistumisen vuoksi
Terapeuttiset ohjeet ehdottavat seuraavia kriteerejä virologisen hoidon epäonnistumiselle: HIV RNA > 400 kopiota/ml 24 viikon hoidon jälkeen, HIV RNA > 50 kopiota/ml 48 viikon hoidon jälkeen tai viremian uudelleen alkaminen onnistuneen virussuppression jälkeen. Viruksen RNA:n tason yksittäinen nousu on vahvistettava toisella mittauksella, koska erillinen nousu ("roiskeet") kehittyy lähes 40 %:lla potilaista, eikä se ole merkki hoidon virologisesta epäonnistumisesta. Jos viruskuormituksen kasvu toistuu tai pysyy vakaana, virologisen epäonnistumisen riski kasvaa.
Syitä hoidon epäonnistumiseen
Jos potilas ei pysty estämään viruksen lisääntymistä, sinun on selvitettävä, mikä sen aiheutti. Jos vaatimustenvastaisuus, toksisuus ja farmakokineettiset syyt voidaan sulkea pois, epäonnistuminen voi johtua nykyisen hoito-ohjelman tehottomuudesta. Jos hoito epäonnistuu, on ensinnäkin tarpeen analysoida huolellisesti, mitä antiretroviraalisia lääkkeitä missäkin annosmuodoissa ja yhdistelmissä potilas on saanut, kunkin edellisen hoito-ohjelman hoidon kesto, niiden sivuvaikutukset ja viruskuorman dynamiikka sekä CD4-lymfosyyttien määrä. Näitä tietoja tarvitaan arvioitaessa sellaisten mutaatioiden todennäköisyyttä, jotka aiheuttavat resistenssin yksittäisille lääkkeille tai kokonaisille lääkeryhmille. On tärkeää, että potilas jatkaa nykyistä hoito-ohjelmaansä hoidon epäonnistumisen syyn selvittämisen aikana, sillä ART-hoidon keskeyttäminen - vaikka se olisi virologisesti tehoton - voi johtaa viruskuorman nopeaan lisääntymiseen, CD4-arvojen laskuun ja HIV-infektion kliinisten oireiden alkaminen.
Lääkeherkkyystesti
Herkkyystutkimus antaa tietoa vain vallitsevista veressä kiertävistä viruskannoista verinäytteen ottohetkellä testausta varten. Jos lääke, jolle on kehittynyt resistenssi, vedetään pois, resistenssimutaatiota kantava kanta ei enää hallitse ja tulee vaikeammaksi havaita. Siksi resistenssin tutkimus tulisi suorittaa virologisesti tehottoman hoidon taustalla. Erillisissä tutkimuksissa genotyyppi- ja fenotyyppitestaukseen perustuva ART-hoito oli merkittävästi tehokkaampi kuin pelkkään lääkehistoriaan perustuva hoito-ohjelma. Nykyiset kliiniset ohjeet suosittelevat resistenssin testaamista kaikilla potilailla, joilla ART epäonnistuu, mutta ei ole selvää, tulisiko genotyyppiä, fenotyyppiä vai molempia suosia. Yksityiskohtaisen lääkehistorian ja lääkeresistenssitestauksen yhdistelmä tarjoaa täydellisimmän arvion nykyisistä ja arkistoiduista resistenssimutaatioista ja mahdollistaa parhaan valinnan seuraavaksi ART-ohjelmaksi.
Farmakokinetiikka
Virologinen vaste hoitoon riippuu lääkeainepitoisuudesta veressä. Lisäksi lääkepitoisuus on virologisen vasteen riippumaton ennustaja. Kun aktiivisia lääkkeitä on enemmän (joille ei ole tunnistettu resistenssiä) ja korkeammat lääkepitoisuudet veressä, virologinen vaste hoitoon on parempi.
Riittävät pitoisuudet antiretroviraalisilla lääkkeillä, erityisesti proteaasinestäjillä, voidaan saavuttaa ilman niiden seurantaa. Ritonaviiri, joka on voimakas sytokromi P450-isoentsyymien estäjä, lisää pieninä annoksina amprenaviirin, atatsanaviirin, fosamprenaviirin, indinaviirin, lopinaviirin, sakinaviirin ja tipranaviirin sekä uusien edelleen testattavana olevien proteaasinestäjien pitoisuuksia. Koska lääkeresistenssi on suhteellista, lääkeainepitoisuuksien lisääminen saattaa riittää osittaisen lääkeresistenssin voittamiseksi. Esimerkiksi tutkimuksessa, johon osallistui 37 potilasta, joita hoidettiin tavallisella indinaviiripohjaisella hoito-ohjelmalla 3 kertaa päivässä viremian vuoksi, seerumin indinaviiripitoisuudet kasvoivat kuusinkertaiseksi ritonaviirin lisäämisen jälkeen, ja 58 %:lla potilaista (21/36) viruskuorma 3 viikkoa väheni 0,5 lg tai enemmän tai putosi alle 50 kopiota 1 ml:aa kohti. Kirjoittajat päättelivät, että ritonaviirin aiheuttamat kohonneet indinaviiripitoisuudet olivat riittäviä voittamaan resistenssin tälle lääkkeelle.
On olemassa indikaattori, joka heijastaa sekä lääkkeen pitoisuutta että eristetyn viruskannan herkkyyttä sille - ns. suppressiokerroin (IQ, englannin kielestä inhibitory quotient). Se on lääkekonsentraation suhde lääkeherkkyyteen (esimerkiksi proteaasi-inhibiittorin pitoisuus, joka riittää suppressoimaan 50 % tietystä potilaasta eristetyistä viruskannoista). Useat retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, jotka vaihtoivat ART-hoitoa, korkeammalla suppressiosuhteella oli parempi virologinen vaste ja että tämä suhde oli arvokkaampi hoitovasteen ennustaja kuin lääkepitoisuus ja tiedot lääkeresistenssistä lääkkeelle. erikseen otettuna.
Seuraavan mallin valinta
Kuinka valita uusi ART-hoito, kun hoito on epäonnistunut virologisesti? Aikaisemmin taktiikka oli yksinkertainen: määrättiin lääkkeitä, joita potilas ei ollut vielä ottanut. Jo ensimmäiset kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tällaisella taktiikalla virusten lisääntymisen maksimaalinen estäminen saavutettiin vain 30 prosentilla potilaista. Samat tutkimukset tunnistivat tekijöitä, jotka paransivat virologista vastetta: alhainen viruskuorma hoidon vaihtamisen yhteydessä, kahden proteaasi-inhibiittorin käyttö uudessa hoito-ohjelmassa yhden sijasta ja uuteen luokkaan kuuluvan lääkkeen käyttö (esimerkiksi NNRTI:t). . Varhaisissa tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin lääkeresistenssiä, pääteltiin, että jotta uusi ART-hoito saisi hyvän virologisen vasteen potilailla, joilla virologinen hoito epäonnistui, sen on sisällettävä vähintään kolme aktiivista antiretroviraalista lääkettä (eli lääkkeitä, jotka ovat herkkiä varmistettu eristetyssä kannassa).
Kliinisessä käytännössä on usein tarpeen muuttaa ART-ohjelmaa sekä potilailla, joilla on estynyt viruksen lisääntyminen, että potilailla, joilla viruksen lisääntymistä ei ole voitu estää. Jos viruksen lisääntyminen estyy, ART-vaihdon tavoitteena on yleensä poistaa akuutit ja pitkäaikaiset sivuvaikutukset ja parantaa potilaan elämänlaatua. ART-hoitoon siirtyminen on kuitenkin yleensä turvallista, jos hoitohistoria ja muut seikat otetaan huomioon. ART vaihtamisen hyötyjä tulee punnita uusien sivuvaikutusten ja virologisen epäonnistumisen riskiin nähden.