Laskimotromboosin ultraäänidiagnoosi. Tieteellinen katsaus

Akuutti laskimotukos on yleinen ja vaarallinen sairaus. Tilastojen mukaan sen esiintymistiheys väestössä on noin 160 per 100 000 asukasta. Tromboosi alemman onttolaskimon järjestelmässä (IVC) on tämän patologisen prosessin yleisin ja vaarallisin tyyppi ja se on keuhkoembolian pääasiallinen lähde (84,5 %). Ylemmän onttolaskimon järjestelmä antaa 0,4-0,7% keuhkoemboliasta (PE), oikea sydän - 10,4%. Alaraajojen laskimotukosten osuus on jopa 95 % kaikista IVC-järjestelmän trombooseista. Akuutti laskimotromboosi diagnosoidaan in vivo 19,2 %:lla potilaista. Pitkällä aikavälillä syvä laskimotromboosi (DVT) johtaa tromboflebiitin jälkeisen taudin muodostumiseen, joka ilmenee kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta aina troofisten haavaumien kehittymiseen asti, mikä heikentää merkittävästi potilaiden työkykyä ja elämänlaatua.

Suonensisäisen veritulpan muodostumisen päämekanismit, jotka tunnetaan R. Virchhow'n ajoista lähtien, ovat verenkierron hidastuminen (staasi), hyperkoagulaatio, verisuonen seinämän vaurioituminen (endoteelin vaurioituminen). Akuutti laskimotromboosi kehittyy melko usein erilaisten onkologisten sairauksien taustalla (ruoansulatuskanavan pahanlaatuiset kasvaimet, naisen sukupuolielinten alue jne.), koska syöpämyrkytys aiheuttaa hyperkoaguloituvien muutosten kehittymistä ja fibrinolyysin estoa, sekä kasvaimen aiheuttamaan suonten mekaaniseen puristamiseen ja sen itämiseen verisuonen seinämään. Liikalihavuus, raskaus, suun kautta otettavat hormonaaliset ehkäisyvalmisteet, perinnölliset trombofiliat (antitrombiini III:n puute, C- ja S-proteiinin puutos, Leiden-mutaatio jne.), systeemiset sidekudossairaudet, krooniset märkivä infektiot, allergiset reaktiot katsotaan myös syvien laskimotautien altistaviksi tekijöiksi. Suurin riski saada syvän laskimotauti on iäkkäillä ja seniili-ikäisillä potilailla ja kroonisesta alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivillä sekä sydäninfarktilla, dekompensoituneella sydämen vajaatoiminnalla, aivohalvauksella, makuuhaavoilla ja kuoliolla. Traumapotilaat ovat erityisen huolestuttavia, sillä reisiluun murtumia esiintyy pääasiassa vanhuksilla ja seniileillä, joilla on eniten somaattisia sairauksia. Traumapotilaiden tromboosi voi ilmetä minkä tahansa alaraajojen vamman yhteydessä, koska tässä tapauksessa tapahtuvat kaikki tromboosin etiologiset tekijät (suonen vaurio, laskimoiden tukkoisuus ja muutokset veren hyytymisominaisuuksissa).

Flebotromboosin luotettava diagnoosi on yksi kiireellisistä kliinisistä ongelmista. Fyysiset tutkimusmenetelmät mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen vain taudin tyypillisissä tapauksissa, kun taas diagnostisten virheiden esiintyvyys on 50%. Esimerkiksi gastrocnemius-lihasten laskimotukos ja jäljellä olevien suonien avoimuus ovat usein oireettomia. Akuutin pohkeen syvän laskimotukoksen puuttumisen riskin vuoksi lääkärit tekevät usein tämän diagnoosin jokaisessa pohkeen kiputapauksessa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää "traumapotilaisiin", joilla kipu, turvotus ja raajan värimuutos voivat johtua itse vammosta, ei syvän laskimotukikohdasta. Joskus tällaisen tromboosin ensimmäinen ja ainoa ilmentymä on massiivinen keuhkoembolia.

Instrumentaalitutkimuksen tehtäviin kuuluu trombin olemassaolon vahvistamisen tai kumoamisen lisäksi myös sen laajuuden ja embologenisuuden määrittäminen. Embolisten veritulppien jakamisella erilliseen ryhmään ja niiden morfologisen rakenteen tutkimiseen on suuri käytännön merkitys, koska ilman tätä on mahdotonta kehittää tehokasta keuhkoembolian ehkäisyä ja optimaalisen hoitotaktiikoiden valintaa. Tromboembolisia komplikaatioita havaitaan useammin kelluvan veritulpan läsnä ollessa, jolla on heterogeeninen rakenne, epätasainen hypo- tai isoekogeeninen ääriviiva, toisin kuin trombeissa, joilla on hyperkaikuinen muoto ja homogeeninen rakenne. Tärkeä veritulpan embologisuuden kriteeri on sen liikkuvuuden aste suonen luumenissa. Embolisia komplikaatioita havaitaan useammin, kun trombimassat liikkuvat vakavasti ja kohtalaisesti.

Laskimotromboosi on melko dynaaminen prosessi. Ajan myötä sisäänveto-, humoraalinen ja solujen hajoamisprosessit myötävaikuttavat veritulpan koon pienenemiseen. Samaan aikaan sen organisointi- ja uudelleenkanalisointiprosessit ovat käynnissä. Useimmissa tapauksissa verisuonten läpinäkyvyys palautuu vähitellen, suonten läppälaite tuhoutuu ja verihyytymien jäännökset parietaalisten peittojen muodossa muuttavat verisuonen seinämää. Diagnoosivaikeuksia voi ilmetä, jos toistuva akuutti tromboosi esiintyy osittain uudelleen kanavassa olevien laskimoiden taustalla potilailla, joilla on tromboflebiittisairaus. Tässä tapauksessa melko luotettava kriteeri on suonten halkaisijaerot: potilailla, joilla on merkkejä veritulpan uudelleenkanavaamisesta, laskimon halkaisija pienenee akuutin prosessin vajoamisen vuoksi; retromboosin kehittyessä suonen halkaisija kasvaa jälleen merkittävästi seinien ja ympäröivien kudosten sumeilla ("hämärillä") ääriviivoilla. Samoja kriteerejä käytetään akuutin parietaalisen tromboosin erotusdiagnoosissa, jossa on tromboottisia muutoksia laskimoissa.

Kaikista tromboosin diagnosointiin käytetyistä ei-invasiivisista menetelmistä laskimojärjestelmän ultraäänitutkimusta on viime aikoina käytetty yhä enemmän. Barberin vuonna 1974 ehdottama tripleksi angioskannausmenetelmä sisältää verisuonten tutkimuksen B-moodissa, Doppler-taajuusmuutoksen analysoinnin klassisen spektrianalyysin ja virtauksen muodossa (suurnopeus- ja energiamoodissa). Spektrin käyttö mahdollisti veren virtauksen tarkan mittaamisen suonten luumenin sisällä. ()-menetelmän käyttö mahdollisti nopean eron okklusiivisen ja ei-okklusiivisen tromboosin välillä, tunnistaa veritulpan rekanalisoinnin alkuvaiheet sekä määrittää laskimoiden kollateraalien sijainnin ja koon. Dynaamisissa tutkimuksissa ultraäänimenetelmä mahdollistaa trombolyyttisen hoidon tehokkuuden melko tarkan hallinnan. Lisäksi ultraäänen avulla on mahdollista selvittää suonten patologian kaltaisten kliinisten oireiden ilmaantumisen syyt, esimerkiksi tunnistaa Bakerin kysta, lihasten välinen hematooma tai kasvain. Asiantuntijaluokan ultraäänilaitteiden käyttöönotto taajuudella 2,5–14 MHz antureilla mahdollisti lähes 99 prosentin diagnostisen tarkkuuden.

materiaali ja metodit

Tutkimuksessa tutkittiin potilaita, joilla oli laskimotukoksen ja keuhkoembolian kliinisiä oireita. Potilaat valittivat turvotusta ja kipua alaraajassa (yläraajassa), kipua gastrocnemius-lihaksessa (yleensä halkeamassa), "vetävästä" kipusta polvitaipeen alueella, kipua ja kovettumat olkapäälaskimoissa. Tutkimus paljasti säären ja jalkaterän kohtalaisen syanoosin, tiheän turvotuksen, kipua säären lihaksissa tunnustettaessa, useimmilla potilailla oli positiivisia Homansin ja Mooseksen oireita.

Kaikille koehenkilöille tehtiin laskimojärjestelmän tripleksiskannaus käyttämällä nykyaikaisia ​​ultraäänilaitteita lineaarisella muuntimella, jonka taajuus on 7 MHz. Samalla arvioitiin reiden, polvilaskimon, säären suonten sekä isojen ja pienten lantiolaskimojen tila. 3,5 MHz kuperaa anturia käytettiin suoliluun laskimoiden ja IVC:n visualisointiin. Potilas oli makuuasennossa, kun skannattiin IVC:tä, lonkkalaskimoa, suuria lonkkalaskimoja, reisiluun laskimoita ja jalkojen laskimoita distaalisissa alaraajoissa. Potilaslaskimot, jalan yläkolmanneksen suonet ja pieni nilkkalaskimo tutkittiin potilaan ollessa vatsallaan nilkan nivelten alueen alle sijoitetulla telalla. Diagnoosin vaikeudet ilmenivät liikalihavien potilaiden distaalisen pinnallisen reisiluun laskimon visualisoinnissa sekä säären suonten visualisoinnissa, joissa oli selkeitä troofisia ja induraalisia kudosmuutoksia. Näissä tapauksissa käytettiin myös kuperaa koetinta. Skannaussyvyys, kaikusignaalin vahvistus ja muut tutkimusparametrit valittiin yksilöllisesti kullekin potilaalle ja pysyivät muuttumattomina koko tutkimuksen ajan, mukaan lukien seurantahavainnot.

Skannaus aloitettiin poikkileikkaukselta trombin kelluvan yläosan sulkemiseksi pois, mikä on osoituksena laskimoiden seinämien täydellisestä kosketuksesta koettimen kevyen puristuksen aikana. Kun oli varmistettu, ettei trombissa ollut vapaasti kelluvaa yläosaa, suoritettiin puristustesti anturilla segmentistä segmenttiin, proksimaalisesta distaaliseen. Ehdotettu tekniikka on tarkin paitsi tromboosin havaitsemiseen, myös sen laajuuden määrittämiseen (pois lukien suoliluun laskimot ja IVC, joissa laskimon avoimuus määritettiin CFM-moodissa). suonet vahvistivat laskimotromboosin olemassaolon ja ominaisuudet. Lisäksi pitkittäisleikkausta käytettiin suonten anatomisen yhtymäkohdan paikantamiseen. Tutkimuksen aikana arvioitiin seinien kunto, suonten ontelo, tukoksen sijainti, pituus ja kiinnitysaste verisuonen seinämään.

Laskimotrombien ultraäänikarakterisointi suoritettiin verisuonen luumenin suhteen: ne erotettiin parietaalisina, okklusiivisina ja kelluvina trombeina. Veritulpan visualisointi vapaalla verenkierrolla suonen luumenissa, seinien täydellisen romahtamisen puuttuminen suonen puristamisen aikana anturin avulla, täyttövirheen esiintyminen väridopplerkuvauksen aikana ja spontaania verenvirtausta spektrin dopplerografian aikana (kuva 1) pidettiin parietaalisen tromboosin merkeinä.

Riisi. yksi. Popliteaalisen laskimon ei-okklusiivinen tromboosi. Suonen pitkittäinen skannaus. Verenvirtauksen ympäröiminen energiavirran koodaustilassa.

Ultraäänikriteerit kelluville trombeille olivat: veritulpan visualisointi kaikurakenteena, joka sijaitsee suonen ontelossa, jossa on vapaata tilaa, veritulpan kärjen värähtelevät liikkeet, suonen seinämien kosketuksen puuttuminen anturin puristuksen aikana, vapaan kerroksen läsnäolo. tilaa hengitystestejä suoritettaessa, verenvirtauksen tyyppi CDI:ssä, spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektridopplerografiassa. Kun kelluva trombi havaittiin, sen liikkuvuuden aste arvioitiin: voimakas - spontaanin veritulpan liikkeiden esiintyessä hiljaisen hengityksen ja/tai hengityksen pidättämisen aikana; kohtalainen - kun havaitaan veritulpan värähteleviä liikkeitä toiminnallisten testien aikana (yskätesti); merkityksetön - veritulpan liikkuvuus on minimaalinen vasteena toiminnallisiin testeihin.

Tutkimustulokset

Vuosina 2003–2006 tutkittiin 236 20–78-vuotiasta potilasta, joista 214:llä oli akuutti tromboosi ja 22:lla PE.

Ensimmäisessä ryhmässä 82 (38,3 %) tapauksesta syvien ja pintalaskimojen läpinäkyvyys ei heikentynyt ja kliiniset oireet johtuivat muista syistä (taulukko 1).

pöytä 1. Tilat, joissa on DVT:n kaltaisia ​​oireita.

Tromboosidiagnoosi vahvistettiin 132 (61,7 %) potilaalla, kun taas useimmissa tapauksissa (94 %) tromboosi havaittiin IVC-järjestelmässä. Syvä laskimotauti havaittiin 47 %:lla tapauksista, pintalaskimot - 39 %:lla, sekä syvä- että pintalaskimojärjestelmän vaurioita havaittiin 14 %:lla, mukaan lukien 5 potilasta, joilla oli perforoituvia laskimoita.

Laskimotromboosin kehittymisen todennäköiset syyt (riskitekijät) on esitetty taulukossa. 2.

taulukko 2. Tromboosin kehittymisen riskitekijät.

Havainnoissamme havaittiin yleisin tromboosin muoto sekä suonivauriot polvitaipeen ja femoraali-popliteaalisten segmenttien tasolla (taulukko 3).

Taulukko 3. DVT:n lokalisointi.

Useammin (63 %) oli verisuonen ontelon kokonaan tukkivia trombooseja, toisella sijalla esiintymistiheydellä (30,2 %) parietaaliset trombit. Kelluvat veritulpat diagnosoitiin 6,8 %:lla tapauksista: 1 potilaalla - saphenofemoraalista fisteliä, jossa oli nouseva tromboosi suuren lonkkalaskimon rungossa, 1 - ileofemoraalinen tromboosi kelluvalla kärjellä yhteisessä suolilaskimossa, 5 - lonkkalaskimossa. yhteinen reisilaskimo, jossa on femoropopliteal segmentin tromboosi ja 2 - lantiolaskimossa jalan syvän laskimotukos.

Trombuksen kiinnittymättömän (kelluvan) osan pituus vaihteli ultraäänitietojen mukaan 2-8 cm.. Veritulppamassan kohtalainen liikkuvuus havaittiin useammin (5 potilasta), 3 tapauksessa tukoksen liikkuvuus oli minimaalinen. Yhdellä potilaalla havaittiin hiljaisen hengityksen aikana veritulpan spontaaneja liikkeitä suonen luumenissa (suuri liikkuvuus). Havainnoissamme havaittiin useammin kelluvia trombeja, joilla oli heterogeeninen kaikurakenne (7 henkilöä), kun taas distaaliosassa vallitsi hyperechoic komponentti ja veritulpan pään alueella hypoechoic komponentti (kuva 2).

Riisi. 2. Kelluva trombi yhteisessä reisiluun laskimossa. B-moodi, suonen pitkittäinen skannaus. Heterokoisen rakenteen trombi, jolla on selkeä hyperkaikuinen ääriviiva.

Dynamiikassa tutkittiin 82 potilasta tromboottisen prosessin kulun arvioimiseksi, joista 63:lla (76,8 %) oli tromboottisten massojen osittainen uudelleenkanavautuminen. Tässä ryhmässä 28 (44,4 %) potilaalla oli keskustyyppinen rekanalisaatio (pitkittäis- ja poikittaisskannauksen aikana CFM-moodissa rekanalisointikanava visualisoitiin verisuonen keskellä); 23 (35 %) potilaalla diagnosoitiin tromboottisten massojen parietaalinen rekanalisaatio (useammin veren virtaus määritettiin samannimisen valtimon vieressä olevan suonen seinämää pitkin); 13 (20,6 %) potilaalla oli epätäydellinen rekanalisaatio ja fragmentaarinen epäsymmetrinen värjäys CDI-moodissa. Suonen ontelon tromboottinen tukos havaittiin 5 (6,1 %) potilaalla, 6 (7,3 %) tapauksessa laskimon ontelon palautumista havaittiin. Retromboosin merkit jatkuivat 8 (9,8 %) potilaalla.

löydöksiä

Kattava ultraäänitutkimus, mukaan lukien angioskannaus spektri-, väri- ja teho-Doppler-tiloilla ja pehmytkudoskaikulla, on erittäin informatiivinen ja turvallinen menetelmä, jonka avulla voit luotettavimmin ja nopeasti ratkaista erotusdiagnoosin ja terapeuttisen taktiikan kysymykset avohoidon flebologisessa käytännössä. Tämä tutkimus tulee suorittaa avohoitovaiheessa sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joille ei ole aiheellista (ja joskus vasta-aiheista) trombolyyttistä hoitoa, ja lähettää heidät erikoisosastoille. kun varmistetaan laskimotromboosin esiintyminen, on tarpeen tunnistaa henkilöt, joilla on suuri riski saada tromboembolisia komplikaatioita; seurata tromboottisen prosessin kulun dynamiikkaa ja säätää sitä kautta hoitotaktiikoita.

Kirjallisuus

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Laskimotromboembolian ilmaantuvuus varmistettu ruumiinavauksella yli 30 vuoden ajan. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Keuhkoembolia - luokitus, ennuste ja kirurginen taktiikka. // Rintakehä ja sydän- ja verisuonikirurgia 1985. N°5. s. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorragiset sairaudet ja oireyhtymät. Ed. 2., tarkistettu. ja ylimääräistä M.: Medicine 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Leikkauksen jälkeinen tromboembolia. // New York 1983. s. 234.
5. Saveliev V.S. Flebologia. M.: Medicine 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitut luennot angiologiasta. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et ai. Jalkojen kuvantamisen ja impedanssipletysmografian yhdistetty käyttö epäillyn laskimotromboosin yhteydessä. Vaihtoehto venografialle. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. S. 1497-1500.
8. Saveljev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Päälaskimoiden sairaudet. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et ai. Ultraääni-dupleksi angioskannaus alaraajojen syvien laskimoiden retromboosin diagnosoinnissa. // Kremlin lääketiede 2006. N°1. s. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraääniflebologia. M.: ZOA "Eniki". 176 s.

Alaraajojen, erityisesti syvien laskimoiden, laskimokerroksen tromboottinen vaurio on akuutti tila, joka kehittyy useiden tekijöiden monimutkaisen vaikutuksen seurauksena. Venäjän federaation terveysministeriön tilastoraporttien mukaan maassamme rekisteröidään vuosittain 80 000 uutta tämän taudin tapausta. Vanhuksilla ja seniilillä syvälaskimotukosten esiintymistiheys lisääntyy useita kertoja. Länsi-Euroopan maissa tätä patologiaa esiintyy 3,13 prosentilla väestöstä. Laskimotromboosi on keuhkoembolian pääasiallinen syy. Massiivinen keuhkoembolia kehittyy 32–45 %:lla potilaista, joilla on alaraajojen akuutti syvä laskimotromboosi, ja se on äkillisen kuoleman kokonaisrakenteessa kolmannella sijalla.

Syvä laskimotromboosi on veritulpan muodostuminen suonen sisällä. Verihyytymien muodostumisen aikana veren ulosvirtaus on estynyt. Laskimotromboosi voi ilmetä verenkierron (veren pysähdyksen) häiriintymisenä, verisuonen sisäseinän vaurioitumisen, veren lisääntyneen kyvyn muodostaa verihyytymän sekä näiden syiden yhdistelmän. Veritulpan muodostuminen voi alkaa mistä tahansa laskimojärjestelmästä, mutta useimmiten jalan syvistä laskimoista.

Ultraäänikompressio-duplex angioscanning on tärkein tutkimusmenetelmä epäillyn laskimotukoksen varalta. Tärkeimmät tehtävät ovat veritulpan tunnistaminen, sen tiheyden kuvaus (tämä ominaisuus on tärkeä tromboosin taudin diagnosoinnissa), kiinnitys suonen seinämiin, pituus, kelluvien osien läsnäolo (jotka voivat irrota verisuonista seinämä ja liikkuminen verenkierron mukana), tukosaste.

Ultraäänitutkimus mahdollistaa myös veritulpan tilan dynaamisen seurannan hoidon aikana. Aktiivinen syvälaskimotromboosin etsintä dupleksiskannauksella näyttää sopivalta ennen leikkausta, samoin kuin syöpäpotilailla. Ultraäänimenetelmien merkitystä tromboosin diagnosoinnissa pidetään varsin suurena: herkkyys vaihtelee 64-93 % ja spesifisyys 83-95 %.

Alaraajojen suonten ultraäänitutkimus suoritetaan lineaarisilla 7 ja 3,5 MHz muuntimilla. Tutkimus alkaa nivusalueelta poikittais- ja pitkittäisleikkauksilla suhteessa verisuonikimpuun. Tutkimuksen pakollinen laajuus sisältää molempien alaraajojen lantio- ja syvälaskimoiden tutkimuksen. Suonista kuvaa otettaessa arvioidaan seuraavat parametrit: halkaisija, kokoonpuristuvuus (sensorin puristus, kunnes verenvirtaus laskimossa pysähtyy ja veren virtaus valtimoon säilyy), suonen kulun ominaisuudet, suonen tila. sisäontelo, venttiililaitteiston turvallisuus, seinämien muutokset, ympäröivien kudosten tila. Muista arvioida läheisen valtimon verenvirtaus. Laskimoiden hemodynamiikan tilaa arvioidaan myös erityisillä toiminnallisilla testeillä: hengitys- ja yskätesteillä tai rasituskokeilla (Valsalva-testi). Niitä käytetään ensisijaisesti syvä- ja nivellaskimoiden läppien kunnon arvioimiseen. Lisäksi toiminnallisten testien käyttö helpottaa suonen avoimuuden visualisointia ja arviointia alueilla, joilla on alhainen verenkierto. Jotkut toiminnallisista testeistä voivat olla hyödyllisiä laskimotromboosin proksimaalisen rajan selvittämisessä. Tärkeimpiä merkkejä tromboosin esiintymisestä ovat kaikupositiivisten tromboottisten massojen esiintyminen suonen ontelossa, joiden kaikutiheys kasvaa tukoksen iän kasvaessa. Samanaikaisesti läppälehtien erilaistuminen lakkaa, välitysvaltimon pulsaatio katoaa, tromboosoituneen laskimon halkaisija kasvaa 2–2,5-kertaiseksi kontralateraaliseen verisuoniin verrattuna, eikä se puristu, kun anturi puristaa sitä.

Laskimotromboosia on 3 tyyppiä: kelluva tromboosi, okklusiivinen tromboosi, parietaalinen (ei-okklusiivinen) tromboosi.

Okklusiiviselle tromboosille on ominaista veritulppien täydellinen kiinnittyminen laskimopinoon, mikä estää veritulpan muuttumisen emboluksi. Parietaalisen tromboosin merkkejä ovat veritulpan esiintyminen vapaalla verenkierrolla, jos laskimoiden seinämät eivät ole romahtaneet kokonaan puristustestin aikana. Kelluvan veritulpan kriteerit ovat veritulpan visualisointi suonen luumenissa vapaan tilan läsnäololla, veritulpan pään värähtelevät liikkeet, suonen seinämien välisen kosketuksen puuttuminen anturin puristaessa, vapaan tilan läsnäolo hengityskokeita suoritettaessa. Veritulpan luonteen lopulliseen selvittämiseen käytetään erityistä Valsalva-testiä, joka tulee suorittaa varoen veritulpan ylimääräisen flotaation vuoksi.

Ultraäänitutkimus on ensisijainen diagnostinen menetelmä epäillyn alaraajojen syvälaskimotromboosin varalta. Tätä helpottaa tekniikan suhteellisen alhaiset kustannukset, saatavuus ja turvallisuus. GBUZ:ssa "Tambovin alueellinen kliininen sairaala, joka on nimetty V.D. Babenko" ultraääni-duplex angioscanning ääreislaskimoille on tehty vuodesta 2010 lähtien. Vuosittain tehdään noin 2000 tutkimusta. Laadukas diagnostiikka voi pelastaa suuren määrän ihmisiä. Laitosmme on alueella ainoa, jossa on verisuonikirurgian osasto, jonka avulla voimme päättää hoitotaktiikoista heti diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Korkeasti pätevät lääkärit käyttävät menestyksekkäästi nykyaikaisia ​​menetelmiä laskimotromboosin hoitoon.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, lääketieteen tohtori, professori, A.K. DEMIDOVA

Venäjän tutkimuslääketieteen yliopisto. N.I. Pirogova, Moskova

Laskimotromboosin ultraäänitutkimuksen metodologia

Artikkelissa esitellään neljän vuoden kokemus laskimoverenkierron ultraäänitutkimuksista (Venäjän tiedeakatemian keskussairaalan 12 394 avo- ja sairaalapotilasta, joilla on akuutti laskimopatologia). Laajan kliinisen aineiston perusteella hahmotellaan metodologiaa primaaristen ja dynaamisten ultraäänitutkimusten suorittamiseksi potilailla, joilla on konservatiivista laskimotukoshoitoa ja erilaisia ​​keuhkoembolian kirurgisia ehkäisymenetelmiä. Erityistä huomiota kiinnitetään ultraäänitutkimusten tulosten tulkintaan keuhkoembolian todennäköisyyden kannalta. Analysoidaan tulokset ehdotetun ultraäänitutkimusmetodologian soveltamisesta monitieteisen ensiapu sairaalan ja diagnoosi- ja hoitokeskuksen käytännössä.

Avainsanat: ultraääni angioskannaus, laskimo, akuutti laskimotromboosi, syvä laskimotukos, keuhkoembolia, PE:n kirurginen ehkäisy

Tietoja esittelystä

Akuutin laskimotromboosin (AVT) epidemiologialle on ominaista pettymys: tämän patologian esiintyvyys maailmassa saavuttaa 160 ihmistä 100 000 ihmistä kohden vuosittain ja Venäjän federaatiossa - vähintään 250 tuhatta ihmistä. Mukaan M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012), flebotromboosin (FT) ilmaantuvuus Euroopassa on 1:1000 vuosittain ja yltää 5:1000:een luurankovauriopotilailla. Yhdysvalloissa vuonna 2012 suoritettu laajamittainen syvän laskimotromboosin (DVT) esiintyvyyden analyysi osoitti, että 300-600 tuhatta amerikkalaista diagnosoidaan vuosittain tämä patologia, ja heistä 60-100 tuhatta kuolee keuhkoemboliaan (PE). ) . Nämä indikaattorit johtuvat siitä, että OBE:t esiintyvät potilailla, joilla on monenlaisia ​​​​patologioita, ja ne ovat usein toissijaisia ​​ja vaikeuttavat kaikkia sairauksia tai kirurgisia toimenpiteitä.

Esimerkiksi laskimotromboembolisten komplikaatioiden (VTEC) esiintymistiheys laitospotilailla (mukaan lukien kirurgiset) saavuttaa 10-40 %. V.E. Barinov et ai. mainitsevat tiedot PE:n esiintymistiheydestä lentomatkustajilla, mikä vastaa 0,5–4,8 tapausta miljoonaa matkustajaa kohden, ja kuolemaan johtava PE on syynä 18 %:iin lentokoneissa ja lentokentillä tapahtuneista kuolemista. PE on kuolinsyy 5-10 %:lla sairaalapotilaista, ja tämä luku kasvaa tasaisesti. Massiivinen ja sen seurauksena tappava PE on joillakin potilailla ainoa, ensimmäinen ja viimeinen OBE:n ilmentymä. Tutkimuksessa L.A. Laberko et al., joka on omistettu PE-tutkimukselle kirurgisilla potilailla, tarjoaa tietoa VTEC-kuolleisuudesta Euroopassa: niiden määrä ylittää kokonaiskuolleisuuden rintasyöpään, hankinnaiseen immuunikatooireyhtymään ja auto-onnettomuuksiin ja on yli 25 kertaa suurempi kuin kuolleisuus Staphylococcus aureuksen aiheuttamista infektioista.

Mielenkiintoinen tosiasia on, että 27–68 % kaikista PE:n aiheuttamista kuolemista on mahdollisesti estettävissä. Ultraäänimenetelmän korkea arvo OVT:n diagnosoinnissa johtuu ei-invasiivisuudesta ja lähestyvästä 100 % herkkyydestä ja spesifisyydestä. OBE-epäiltyjen potilaiden fyysiset tutkimusmenetelmät mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen vain taudin tyypillisissä tapauksissa, kun taas diagnostisten virheiden esiintyvyys on 50%. Siten ultraäänilääkärillä on 50/50 mahdollisuus varmistaa tai sulkea pois OBE.

OBE:n instrumentaalinen diagnostiikka on yksi kiireellisistä tehtävistä taudin substraatin visuaalisen arvioinnin kannalta, koska saadut tiedot määräävät angiokirurgisen taktiikan ja tarvittaessa keuhkoembolian kirurgisen ehkäisyn, sen menetelmän valinnan. Dynaamisen toteutus

Ultraäänitutkimus on tarpeen sekä OBT:n konservatiivisen hoidon aikana, jotta voidaan arvioida kehittymässä olevia muutoksia sairastuneen laskimosängyssä, että leikkauksen jälkeisenä aikana.

Ultraäänilääkärit ovat OBT:n visuaalisen arvioinnin eturintamassa. Ultraääni on tämän potilasluokan valintamenetelmä, joka sanelee tarpeen paitsi OBE:n havaitsemiseksi, myös tämän patologisen tilan kaikkien mahdollisten ominaisuuksien oikean kuvauksen ja tulkinnan. Tämän työn tarkoituksena oli standardoida OBT:n ultraäänitutkimusten suorittamisen metodologia, jonka tavoitteena on minimoida mahdolliset diagnostiset virheet ja maksimoida mukautuminen hoitotaktiikkojen määrittävien kliinikkojen tarpeisiin.

Tietoja materiaaleista

Lokakuusta 2011 lokakuuhun 2015 välisenä aikana Venäjän tiedeakatemian keskussairaalassa (Klininen keskussairaala) tehtiin 12 068 primaarista ultraäänitutkimusta alemman onttolaskimojärjestelmän verenkierrosta ja 326 ylemmän onttolaskimojärjestelmän verenkierrosta. Venäjän tiedeakatemia, Moskova) (yhteensä 12 394 ultraääntä). On tärkeää korostaa, että Venäjän tiedeakatemian keskussairaala ei tarkoituksellisesti ota vastaan ​​akuuttia laskimopatologiaa ambulanssikanavan kautta. 12 394 tutkimuksesta 3 181 tehtiin avohoidossa hoito- ja diagnostiikkakeskuksen potilaille, 9 213 - potilaille, jotka ovat sairaalassa, joilla epäillään akuuttia laskimopatologiaa tai profylaktisissa tarkoituksissa potilaille, joilla on riski saada laskimotromboembolisia komplikaatioita, sekä käyttöaiheisiin ennen leikkausta valmistautumista. OVT diagnosoitiin 652:lla (7 %) ja 86:lla avohoidolla (2,7 %).

(yhteensä 738 henkilöä eli 6 %). Näistä OVT:n sijainti alemman onttolaskimon pohjassa todettiin 706:lla (95 %) ja yläonttolaskimon pohjalla 32 potilaalla (5 %). Verisuonten ultraääni suoritettiin seuraavilla laitteilla: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) käyttämällä monitaajuisia konvekseja (2,0-5,5 MHz) ja lineaarisia (5-13 MHz) muuntimia seuraavissa tiloissa: B-moodi, väri-Doppler-kartoitus, teho Doppler-kartoitus, pulssiaaltotila ja Doppler-verenvirtauskuvaustila (B-virtaus); Logiq E9 Expert (GE HC, USA), jossa on samanlainen sarja antureita ja ohjelmia sekä korkealaatuinen ultraäänielastografiatila.

Tietoja metodologiasta

Ensimmäinen tehtävä ultraäänen aikana on havaita taudin substraatti - varsinainen laskimotukos. OBT:lle on ominaista yksilöllinen ja usein mosaiikkinen anatominen sijainti onttolaskimon pohjassa. Siksi on tarpeen tutkia yksityiskohtaisesti ja moniasentoisesti molempien alaraajojen (tai yläraajojen) pinnallisen ja syvän pohjan lisäksi myös iliokaalisegmentti, mukaan lukien munuaislaskimot. Ennen ultraäänitutkimuksen suorittamista on tarpeen tutustua potilaan sairaushistoriasta saatavilla oleviin tietoihin, jotka joissakin tapauksissa auttavat tarkentamaan hakua ja ehdottamaan epätyypillisiä OBT-lähteitä. On aina oltava tietoinen olemassa olevasta kahdenvälisen ja/tai multifokaalisen tromboottisen prosessin mahdollisuudesta koko laskimosängyssä. Ultraäänen informatiivisuus ja arvo angiokirurgeille ei liity niinkään itse OBT-verifioinnin tosiasiaan, vaan saatujen tulosten tulkintaan ja niiden poistamiseen.

talisointi. Joten ultraääniraportin perusteella, joka esitetään "yhteisen reisilaskimon ei-okklusiivisena tromboosina", angiokirurgi ei sen lisäksi, että hän vahvistaa OVT:n tosiasian, saa mitään muuta tietoa eikä näin ollen voi määrittää lisätaktiikkaa yksityiskohtaisesti. Siksi ultraääniprotokollassa tunnistettuun OBT:hen on välttämättä liitettävä kaikki sen ominaisuudet (raja, luonne, lähde, laajuus, flotaatiopituus, suhde anatomisiin maamerkkeihin jne.). Ultraäänitutkimuksen lopussa tulisi olla tulosten tulkinta, jonka tarkoituksena on määrittää kliinikon taktiikka edelleen. Termit "iliocaval", "iliofemoral" ovat myös kliinisiä, eivät ultraääniä.

Tietoja primaarisesta ultraäänestä

Tärkein tekniikka OBE:n todentamiseksi ultraäänen aikana on kiinnostavan alueen (visualisoidun suonen fragmentin) puristaminen koettimella. On huomattava, että puristusvoiman tulee olla riittävä, erityisesti syvää kanavaa tutkittaessa, jotta vältytään väärien positiivisten tietojen saamiseksi tromboottisten massojen esiintymisestä siellä, missä niitä ei ole. Puhdas suoni, jossa ei ole patologisia suonensisäisiä sulkeumia ja joka sisältää vain nestemäistä verta, puristuu täydellisesti, kun sitä puristetaan, sen luumen "katoaa". Jos luumenissa on tromboottisia massoja (jälkimmäinen voi olla rakenteeltaan ja tiheydeltään erilainen), onteloa ei voida puristaa kokonaan kokoon, mikä voidaan varmistaa puristamalla muuttumaton vastasivulaskimo samalla tasolla. Tromboosia saaneen suonen halkaisija on suurempi verrattuna vapaaseen kontralateraaliseen, ja sen värjäytyminen väritilassa

Doppler-kartoitus (CDM) on ainakin epätasainen tai puuttuu kokonaan.

Iliocaval-segmentin tutkimus suoritetaan kuperalla koettimella, jolla on matala taajuus, mutta joissakin tapauksissa potilailla, joilla on pieni ruumiinpaino, on mahdollista käyttää korkeataajuisia lineaarisia koettimia. Lihavilla potilailla, joilla on vaikea ilmavaivat, sekä tarttuvan taudin esiintyessä kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, iliokavaalisen segmentin visualisointi on erittäin vaikeaa. Kaasunmuodostuksen ilmenemismuotoja hillitsevien ja vähentävien lääkkeiden sekä puhdistavien peräruiskeiden käyttö parantaa hieman kuvantamisolosuhteita, ja lisäksi se vaatii lisäaikaa tai voi olla vasta-aiheista potilailla, joilla epäillään ei-okklusiivista OBE:tä. Aputilojen, kuten värivirtauksen, käyttö ei vähennä diagnostisten virheiden riskiä näissä tapauksissa. Esimerkiksi liikalihavan potilaan ulkoisen suolilaskimon ei-okklusiivisessa paikallisessa tromboosissa suonen luumen CDI-tilassa voi värjäytyä kokonaan, eikä suonen puristaminen ole mahdollista. Lantion suonten ja joidenkin lonkkalaskimojen fragmenttien tutkimiseen, jos ne näkyvät huonosti transabdominaalisesta sisäänkäynnistä, on mahdollista käyttää intrakavitaarisia antureita (transvaginaalinen tai transrektaalinen ultraääni). Tutkittaessa alaraajojen syvää laskimopohjaa lihavilla potilailla sekä lymfostaasin läsnä ollessa, kun lineaarisen suurtaajuisen anturin ultraäänisäteen tunkeutumissyvyys on riittämätön, on tarpeen käyttää matalataajuista kupera yksi. Tässä tapauksessa voidaan määritellä

tromboosin rajalla, mutta veritulpan todellisen yläosan visualisoinnin laadulla B-moodissa ei ole merkitystä. Jos ylärajan visualisointi ja tromboosin tai laskimonsegmentin luonne sellaisenaan on huono, näitä ominaisuuksia ei tarvitse antaa johtopäätöksessä, kun muistetaan ultraäänilääkärin pääsääntö: älä kuvaile, mitä et ole nähnyt tai nähnyt. huonosti. Tässä tapauksessa kannattaa huomioida, että näiden tietojen saaminen ultraäänellä tutkimuksen aikana ei ole teknisistä syistä mahdollista. On ymmärrettävä, että ultraäänellä tekniikkana on rajoituksensa ja ylärajan ja tromboosin luonteen selkeän visualisoinnin puute on syy käyttää muita tutkimusmenetelmiä.

Joissakin tapauksissa ylärajan ja tromboosin luonteen visualisointia auttaa Val-salvi-testi (potilaan rasittaminen, jotta tutkittavassa suonessa syntyy retrogradinen verenvirtaus, jossa suonen halkaisija kasvaa ja , mahdollisesti veritulpan flotaatio on näkyvissä) ja distaalisen kompression testi (laskimon luumenin puristaminen tromboositason yläpuolelle, jolloin myös suonen halkaisija kasvaa, mikä parantaa visuaalista arviointia). Kuvassa 1 on Valsalvi-testin aikana OBV:ssä retrogradisen verenvirtauksen ilmenemishetki, jonka seurauksena kelluva veritulppa joka puolelta verenvirtauksen huuhtoutuneena otettiin keskeiseen asemaan verisuonen akseliin nähden. . Valsalvi-testiä ja distaalikompressiotestiä tulee käyttää varoen, koska embolisessa tromboosissa ne voivat aiheuttaa PE:n. OBT:n suhteen B-moodilla on suurin diagnostinen arvo. Hyvällä visualisoinnilla yksi se-

ro-asteikkotila, jossa on yksityiskohtainen kuvaus OBE:n kaikista ominaisuuksista. Muut tilat (CFM, energiakartoitus (EC), V-A^, elastografia) ovat apuvälineitä. Lisäksi lisätilat ovat jossain määrin luontaisia ​​esineitä, jotka voivat johtaa lääkäriä harhaan. Tällaisia ​​artefakteja ovat ilmiö, jossa ontelo "täytetään" CDI-tilassa ei-okklusiivisella tromboosilla tai päinvastoin tunnetun suonen ontelon täydellinen värjäytymisen puuttuminen. On vain vähän mahdollisuuksia diagnosoida tromboosi, jota ei tunnisteta B-moodissa käyttämällä vain apuvälineitä. Ultraääniraporttia laadittaessa ei myöskään pidä täysin luottaa vain lisätiloilla saatuihin tietoihin.

Edellä mainittiin, että ultraäänipäätelmän pätevään rakentamiseen ei riitä yksi seikka tromboottisten massojen havaitsemisesta suonen luumenissa. Johtopäätöksen tulee sisältää tiedot tromboosin luonteesta, sen lähteestä, rajasta ultraääni- ja anatomisiin maamerkkeihin nähden ja - kelluvan tromboosin tapauksessa - sen mahdollisen embologisuuden yksilöllinen ominaisuus. Lueteltujen parametrien yksityiskohtainen arviointi mahdollistaa PE:n konservatiivisen hoidon tai kirurgisen ehkäisyn indikaatioiden määrittämisen, mukaan lukien sen tyypin valinta.

Okklusiiviset OBE:t ja ei-okklusiiviset parietaaliset OBE:t, jotka on täysin kiinnitetty suonen seiniin tai toiselle puolelle, ovat alhainen embologenisuusaste ja niitä käsitellään yleensä konservatiivisesti. Kelluva trombi on trombi, jolla on yksi kiinnityspiste ja jota ympäröi verenkierto kaikilta puolilta. Tämä on

KUVA 1. Valsalvi-testin käyttö veritulpan kelluvan pään visualisoinnin parantamiseksi B-moodissa (yhteinen reisilaskimo femoraalisen anastomoosin projektiossa)

1 - retrogradinen verenvirtaus yhteisessä reisilaskimossa rasituksen aikana "spontaanin kontrastin" vaikutuksella; 2 - yhteisen reisiluun laskimon luumen; 3 - kelluva trombi; 4 - sapheno-femoraalinen fisteli

KUVA 2. Kelluvat veritulpat, joiden embologenisuusaste vaihtelee (yllä matalan uhkan PE-tukos; alla erittäin uhkaava PE-tukos)

klassinen määritelmä FT:lle. Kuitenkin eri potilailla, joilla on kelluvia trombooseja, jopa samalla pituisella kelluntalla, embologenisuuden aste on erilainen, ja siksi se on määritettävä yksilöllisesti reaaliajassa. Joten kelluvassa trombissa, jonka vartalon pituus on pieni ja joka sijaitsee pinnallisessa reisiluun laskimossa, embologenisuus on melko alhainen. Pitkässä kelluvassa trombissa, joka näyttää "madolta" ja sijaitsee yhteisen reisilaskimon ontelossa ja sen yläpuolella, embolia on vaarallisempaa (kuva 2). Alla tarkastellaan yksityiskohtaisemmin trombin kelluvan pään ominaisuuksia sen embolian määrittämisen kannalta.

Vaahdon pituuden mittaamisen tarve ei pääsääntöisesti ole epäselvä, samoin kuin se, että mitä suurempi arvo saadaan, sitä huonompi on ennuste mahdollisen veritulpan fragmentoitumisen suhteen. Veritulpan kaulan paksuus ja sen suhde kelluvan pään pituuteen sekä pään värähtelevien (todellisuudessa kelluvien) liikkeiden amplitudi ja tyyppi suonen ontelossa luonnehtivat vaikuttavia muodonmuutosvoimia. veritulpassa, mikä johtaa erottumiseen. Kaiku-

Myös veritulpan geenisyys ja rakenne antavat tietoa pirstoutumisen todennäköisyydestä: mitä pienempi kaikugeeniisyys ja mitä vähemmän homogeeninen tukoksen rakenne on, sitä suurempi on sen fragmentoitumisen todennäköisyys. Kelluvan veritulpan kärjen ominaisuuksien lisäksi veritulpan yläreuna (vyöhyke, jossa suoni alkaa puristua kokonaan kokoon eikä sisällä enää tromboottisia massoja) ja sen lähde ovat tärkeitä mahdollisen embologenisuuden asteen määrittämisessä. Mitä korkeampi tromboosiraja on, sitä suurempi on veren virtausnopeus siellä. Mitä enemmän fisteleitä laskimosegmentissä on, sitä enemmän siellä on "huuhtelevia" turbulentteja virtauksia. Mitä lähempänä veritulpan pää on raajan luonnollisten laskosten paikkoja (nivus, polvi), sitä suurempi on trombin sisältävän luumenin pysyvän puristumisen todennäköisyys. Tromboosin lähdettä karakterisoitaessa on muistettava, että tyypillinen OVT "alkaa" pienistä lihashaaroista, jotka synnyttävät mediaalisen suraalisten suonten ryhmän ja etenevät alhaalta ylös, leviäen polvitaipeen (PV), sitten pinnallinen reisiluun (SFS), yhteinen reisiluun laskimo (CFV). ) ja korkeampi. Tyypillinen

tromboflebiitti muodostuu laajennetuissa suurissa nivelsuonissa (GSV) ja pienissä saphenousuonissa (MSV).

Tyypillisen OBE:n määrittely ja kuvaus ultraäänellä ei ole vaikeaa. Epätyypillisen lähteen omaava veritulppa jää joissain tapauksissa täysin diagnosoimatta, nimittäin epätyypilliset tromboosit ovat embolisesti vaarallisimpia. Epätyypillisen OVT:n lähteitä voivat olla: syvät reisiluun laskimot (TFV), lantion laskimot, huumausaineiden injektiokohdat (ns. vaskulaarinen fisteli), laskimokatetrin sijoituskohta ja itse katetri, munuaislaskimot, kasvaininvaasiot, sukurauhaslaskimot, maksa laskimot, samoin kuin tromboosin siirtyminen syviin laskimoihin fistulien ja sairastuneiden sivusuonien kommunikanttien kautta (kuva 3). Useimmiten epätyypilliset tromboosit ovat luonnossa kelluvia ja heikosti kiinnittyneitä kaulassa ja sijaitsevat reisiluun ja iliokavaalisiin segmentteihin. Interventio-OBT (post-injection and post-cateter) muodostuu suonen vauriokohtaan (muutos), joka on myös ainoa veritulpan kiinnityskohta. Interventiotromboosit ovat usein paikallisia

nymi eli segmentaalinen eli määritetään vain yhdessä laskimosegmentissä (yleensä OBV), kun taas syvät laskimot trombin ylä- ja alapuolella ovat läpikäytäviä. Toinen epätyypillisen OVT:n ryhmä on yhdistetty syvä- ja pintalaskimotromboosi. Niistä ultraäänikuvan mukaan voidaan erottaa 3 vaihtoehtoa: 1. Nouseva tromboflebiitti GSV-altaassa ja suraalisten laskimoiden mediaalisen ryhmän (useimmiten) tromboosi (ilmenee veritulpan kulkeutuessa pintalaskimoista trombosoituneiden perforanttien laskimoiden kautta).

2 Nouseva tromboflebiitti GSV:n ja/tai SSV:n altaassa siirtymällä syvään laskimojärjestelmään runkojen anastomoosikohdassa (safeno-femoraalinen, sapheno-popliteaalinen flebotromboosi).

3 Erilaisia ​​yhdistelmiä yllä olevista vaihtoehdoista aina CVR-tromboosiin, jossa on useita kelluntapäitä. Esimerkiksi nouseva tromboflebiitti GSV-altaassa, jossa on siirtymä OBV:hen saphenofemoral fistelin (SFJ) kohdassa sekä OBV-tromboosi, johon liittyy tromboosin eteneminen jalan syvistä laskimoista veritulpan kulkeutumisen kautta pintalaskimoista trombosoituneen rei'ittimet (kuva 4). Kehittymisen todennäköisyys yhdistettynä

Pinta- ja syvälaskimojärjestelmän tromboosin ja kahdenvälisen PT:n tutkimus vahvistaa jälleen kerran tarpeen suorittaa täydellinen ultraääni alemman onttolaskimojärjestelmän laskimoverenkierrosta sekä primaaristen että dynaamisten tutkimusten ajan.

Epätyypilliseen tromboosiin kuuluu myös OVT, joka vaikeuttaa onkologisten sairauksien kulkua (munuaislaskimoiden tromboosi, jossa on siirtyminen alempaan onttolaskimoon, ei ole harvinaista). Toinen epätyypillinen lähde on syvät reisiluun laskimot, jotka kärsivät useimmiten lonkkanivelleikkauksissa, sekä lantion laskimot, joissa tromboosia esiintyy useissa tämän alueen elinten sairauksissa. Epätyypillisen tromboosin salakavalin muunnos on in situ -tromboosi. Tämä on muunnelma paikallisesta segmenttitromboosista, jolla ei ole ilmeistä lähdettä. Yleensä veritulpan muodostumispaikka näissä tapauksissa on läppäonteloita, joiden verenvirtausnopeus tällä alueella on alhainen. Trombeja in situ esiintyy usein suoliluun suonissa tai OBV:ssä, ja useimmissa tapauksissa ne diagnosoidaan toisen asteen kuvantamistekniikoilla (tietokonetomografia) sen jälkeen, kun PE on jo tapahtunut.

flebografia, angiografia) tai niitä ei diagnosoida ollenkaan, joten ne ovat "PE ilman lähdettä" lähde, joka irtoaa kokonaan suonen seinämästä jättämättä substraattia suonen onteloon.

Mosaiikki- tai bilateraalisen OBE:n kuvauksen tulee sisältää yksityiskohtaiset tiedot molemmista alaraajoista ja leesion kaikista osista erikseen. Kelluvan veritulpan mahdollisen embolian arviointi suoritetaan sen ominaisuuksien kumulatiivisella analyysillä. Tämän prosessin helpottamiseksi kullekin trombin kelluvan pään kriteerille määrätään 1 tai 0 ehdollista pistettä alla kuvatun kaavion mukaisesti (taulukko 1). Tuloksena saatu kokonaispistemäärä antaa tarkemman käsityksen mahdollisesta PE:stä. Tämän järjestelmän mukainen työ mahdollistaa yhden tai useamman kriteerin puuttumisen arvioinnissa ja siten ei vain standardoi ultraäänitekniikkaa, vaan myös parantaa sen tehokkuutta. Kun diagnosoidaan OBE-potilas, jolla on korkea PE-riski, on ymmärrettävä, että hänen todennäköisesti osoitetaan suorittavan yhden tai toisen tyyppisen tämän komplikaation kirurgisen ehkäisyn. OBT:n päätoiminta

KUVA 3. Erilaiset epätyypillisen tromboosin lähteet (yhteisen reisilaskimon saphenofemoraalisen anastomoosin projektio)

1 - lähde - reisiluun katetri; 2 - lähde - iho-vaskulaarinen fisteli (potilaat, joilla on huumeriippuvuus); 3 - lähde - suuri saphenous vein; 4 - lähde - syvä reisiluun laskimo; 5 - lähde - pinnallinen reisiluun laskimo

TAULUKKO 1. Kelluvan flebotromboosin mahdollisen embologisuusasteen määritys

Ultraäänikriteerit Ultraäänikriteerien tulkinta Pisteet

Flebohemodynamiikka kelluvan pään lokalisaatioalueella Aktiivinen 1

Trombuksen ulostuloalue Epätyypillinen tromboosi 1

Tyypillinen tromboosi 0

Kaulan leveyden ja kelluntapituuden suhde (mm, suhde) Alle 1,0 1

Suurempi tai yhtä suuri kuin 1,0 0

Kelluminen hiljaisen hengityksen aikana Kyllä 1

Kevätvaikutus Valsalva-liikkeen aikana Kyllä 1

Kelluntapituus Yli 30 mm 1

Alle 30 mm 0

Kelluvan pään rakenne Heterogeeninen, alhainen kaikukyky, ääriviivavirheitä tai repeytynyt yläosa 1

Homogeeninen, lisääntynyt kaikukyky 0

Tromboosin dynamiikka lisääntyy Negatiivinen 1

Ei mitään tai minimi 0

Huomautus. Vastaanotetun tiedon arviointi. 0-1 piste - alhainen mahdollinen embologinen aste. 2 pistettä - mahdollisen embologenisuuden keskimääräinen aste. 3-4 pistettä - korkea mahdollinen embologenisuus. Yli 4 pistettä - erittäin korkea mahdollinen embologinen aste.

varsinainen alaraajojen taso on PMB-ligaatio. Välttämätön edellytys tämän toimenpiteen toteuttamiselle on lausunto GBV:n läpinäkyvyydestä sekä tromboosin ylärajasta. Siten, jos kelluntapää siirtyy PBV:stä PBV:hen, trombektomia PBV:stä on tarpeen. Samaan aikaan tiedot kelluntapituudesta ja veritulpan huipun sijainnin anatomisesta maamerkistä (esimerkiksi suhteessa nivuspoimuun, SPS, PMB:n fisteli distaalisen GBV:n kanssa) ovat erittäin tärkeitä. Jos tromboosi siirtyy merkittävästi nivuspoimun tason yläpuolelle, suoritetaan todennäköisesti ulkoisen suolilaskimon (NarIV) ligaatio, jota varten on myös tarpeen saada tietoa yläreunan anatomisesta maamerkistä.

tromboosi (esimerkiksi sen suhde anastomoosiin sisäiseen suolilaskimoon (SVC) tai sen etäisyys nivuspoimusta) ja SVC:n läpinäkyvyys. Kaikki nämä tiedot tulee sisällyttää ultraääniprotokollan kuvailevaan osaan.

Kun embolialle altis OVT sijaitsee iliokavaalisessa segmentissä, suoritetaan useimmiten cava-suodattimen implantointi tai alemman onttolaskimon (IVC) likaation. Cava-suodattimen tai levitysvyöhykkeen tulee olla munuaisten aukkojen alapuolella.

KUVA 5. Suuren nivellaskimon nousevan tromboflebiitin yläraja

1 - yhteisen reisiluun luumen

2 - veritulppa suuren nivellaskimon luumenissa; nuoli - etäisyys sapheno-femoraalisen anastomoosiin

suonet, jotta voidaan sulkea pois laskimoiden ulosvirtaus munuaislaskimoiden kautta, jos IVC:n ontelo suljetaan distaalisesti tästä alueesta. Lisäksi on tarpeen arvioida varsinaisten munuaislaskimoiden läpinäkyvyys sekä kontralateraalisen puolen syvä pohja ja ylemmän onttolaskimojärjestelmän suonet, koska nämä suonet, jos ne ovat avoimia, tarjoavat pääsyn interventioon. On myös tarpeen ilmoittaa etäisyys veritulpan yläosasta sitä lähimpään munuaislaskimoon, koska cava-suodattimet ovat erityyppisiä ja eroavat toisistaan ​​ainakin kooltaan. Samoja tarkoituksia varten on tarpeen ilmoittaa IVC:n halkaisija sisään- ja uloshengityksen aikana. Kun veritulpan kelluva pää sijaitsee munuaislaskimon ostiumin yläpuolella, on osoitettava tarkalleen missä suhteessa munuaislaskimoiden ostiaan tromboosi muuttaa luonnettaan okklusiivisesta tai parietaalisesta tosiasiallisesti kelluvaksi, ja mitata kelluntapituus. . Jos kellunta alkaa munuaislaskimoaukkojen alapuolelta, on mahdollista suorittaa endovaskulaarinen trombektomia IVC:stä. Nousevan tromboflebiitin yhteydessä on tarpeen ilmoittaa tromboosin yläraja suhteessa anatomisiin maamerkkeihin (esimerkiksi etäisyys SPS:ään, kuva 5) sekä GSV:n ylempien sivujokien läsnäolo ja halkaisija (in) joissakin tapauksissa yläsivujokien vakavan suonikohjuisen muutoksen yhteydessä niiden halkaisija on suurempi kuin rungon GSV:n halkaisija, mikä voi johtaa väärän suonen ligaatioon). On myös tärkeää todeta, että syvän kanavan verisuonten ontelo on ehjä (GVV, GVV, PBV), lukuun ottamatta yhdistetyn tromboosin varianttia. Yleensä indikaatiot kirurgiseen toimenpiteeseen asetetaan, kun tromboosi siirtyy reisiin. On muistettava, että nousevan tromboflebiitin kohdalla tromboosin todellinen raja on käytännössä

käytännössä aina hyperemian kliinisen alueen yläpuolella! GSV:n tromboflebiitin tapauksessa, jossa veritulppa siirtyy OBV:n onteloon (yhdistetty sapheno-femoraalinen flebotromboosi), on muistettava venotomia ja trombektomia tarve OBV:stä, mikä vaatii tietoa kellumisen pituudesta trombin pää OBV:n ontelossa ja sen huipun paikantamisen anatominen maamerkki syvässä kanavassa. Joissakin tapauksissa, jos samanaikaisesti esiintyy tromboosia, on tarpeen suorittaa samanaikaisesti PMB:n ja GSV:n ligaatio, mahdollisesti yhdessä trombektomian kanssa. Näissä tapauksissa tulee antaa yksityiskohtaiset tiedot syvistä ja pinnallisista kanavista erikseen: tromboflebiitistä (pintaisten laskimotukos, jossa on tai ei ole siirtymistä syvään kanavaan ja suhteessa anatomisiin maamerkkeihin) ja flebotromboosista (syvä laskimotukos, myös suhteessa anatomisiin maamerkkeihin) edellä kuvattujen algoritmien mukaisesti.

Tietoja toistuvista ultraäänistä

OBT:n ultraäänidynamiikka konservatiivisen hoidon aikana tulkitaan positiiviseksi flotaation pituuden ja/tai tromboosin tason lyhentyessä sekä rekanalisaatioiden ilmaantuessa. Positiivinen asia on myös tromboottisten massojen kaikugeenisyyden ja homogeenisuuden lisääntyminen, kelluvien liikkeiden puuttuminen. Negatiivinen dynamiikka on käänteisten prosessien rekisteröintiä. OBT:n ultraäänidynamiikka leikkauksen jälkeisellä jaksolla tulkitaan positiiviseksi, jos tromboottisia massoja ei ole syvälaskimoligaatiotason yläpuolella ja jos on merkkejä tromboottisten massojen rekanalisaatiosta ligaatiokohdan alapuolella; säilytetyllä verellä

virtaa suonten läpi sidontatason yläpuolella. Ultraäänidynamiikka tulkitaan negatiiviseksi tromboottisten massojen läsnä ollessa syvän laskimoligaatiokohdan yläpuolella, GBV-vaurion tai kahdenvälisen flebotromboosin ilmaantuessa.

Dynaamisten ultraäänitietojen mukaan, mukaan lukien tromboottisten massojen rekanalisaatioaste leikkauksen jälkeisellä kaudella (sekä konservatiivisen hoidon aikana), antikoagulanttihoidon tehokkuus arvioidaan ja lääkeannoksia säädetään. Kun ultraääni suoritetaan leikkauksen jälkeen, tulee olla tietoinen tromboosin etenemisen mahdollisuudesta. Tämän komplikaation suurin riski syntyy tilanteessa, jossa PBV:n ligaatioiden lisäksi tehtiin trombektomia OBV:stä. Tromboosin edetessä "tuoreet" tromboottiset massat sijaitsevat suonen sidoskohdan yläpuolella. Tässä tapauksessa lähde voi olla HBV, itse ligaatiokohta tai trombektomiakohta. Tromboosin etenemisen syynä voi olla riittämätön antikoagulanttihoito ja/tai kirurgisen toimenpiteen tekniset virheet (esimerkiksi sidottaessa anastomoosin yläpuolella olevaa laskimoa HVD:llä - tätä tilannetta ei tulkita PBV-ligaatioksi, vaan OBV-ligaatioksi).

GSV:n nousevan tromboflebiitin yhteydessä voidaan suorittaa GSV:n ligaatio anastomoosissa OBV:lla tai GSV:n ostiaalinen resektio. Mahdollinen löydös toiminnan teknisistä virheistä voi olla jäännös GSV-kanto, johon usein avautuu yläsivujoki, tai kantotukos. Jäljelle jääneen kannon läsnä ollessa ns. "Mikki Hiiren toinen korva" eli poikittaisskannauksella nivusen projektiosta määritetään 3 aukkoa

TAULUKKO 2. Vähentynyt kuolleisuus PE:stä

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Käsitelty 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Kuollut 119 132 110 128 143 105 61

Kuollut PE b 12 11 0 4 3 3

suoni: yhteinen reisivaltimo, siihen aukeava OBV- ja GSV-kanto. GSV-kanto, varsinkin jos siihen virtaavat ylemmät sivujoet, voi toimia tromboosin etenemisen lähteenä siirtyessä OBV:hen. Toinen havainto voi olla lausunto toiminnan todellisesta epäonnistumisesta. Tämä on mahdollista, jos ligaatio tai resektio ei ole itse GSV-runkoa, vaan yksi sen suurista suonikohjuista muunnetuista sivujoista. Tämä ultraäänikuva tulee erottaa CWT:hen erikseen virtaavasta ylemmästä sivujoesta tai GSW:n rungon kaksinkertaistamisesta. GSV:n ostiaalinen resektio ja GSV:n ligaatio (GSV:n trombektomialla tai ilman) samanaikaisesti postoperatiivisen ultraäänen aikana tapahtuneen tromboosin vuoksi, vain GSV:stä peräisin oleva verenvirtaus GSV:tä pitkin paikantuu. Tässä tapauksessa lisävirtausten esiintyminen voi viitata toiminnan teknisiin virheisiin.

Cava-suodatin sijaitsee kirkkaiden hyperkaikuisten signaalien muodossa, muodoltaan erilainen suodattimen tyypistä riippuen: kuten sateenvarjo tai spiraali. Selkeän verenvirtauksen läsnäolo cava-suodattimen projektiossa, joka peittää suonen koko luumenin CDI:n aikana, osoittaa sen täydellisen läpinäkyvyyden. B-tilassa suodattimen täydelliselle läpinäkyvyydelle on tunnusomaista se, että siinä ei ole tromboottisia massoja, jotka näyttävät kaikupositiivisilta fragmenteilta.

Cava-suodattimessa on kolmenlaisia ​​tromboottisia vaurioita. 1. Suodattimen embolia, joka johtuu veritulpan kelluvan pään irtautumisesta (se voi olla täydellinen tai epätäydellinen sen tukkivan pään koosta riippuen, luumenin täydellinen tukkeutuminen tai parietaaliveren virtaus).

2. Suodattimen itäminen iliofemoraalisen tromboosin etenemisen vuoksi. On myös tarpeen arvioida verenkierron turvallisuus tai puuttuminen alemmassa onttolaskimossa.

3. Suodattimen tromboosi uutena veritulpanmuodostuksen lähteenä (cava-suodatin on vieras kappale ja voi itsessään toimia suonensisäisenä matriisina veritulpan muodostumiselle).

Erittäin harvinaisia ​​yksittäisiä havaintoja ovat tapaukset, joissa cava-suodatin siirtyy vakiintuneen asennon yläpuolelle ja tromboosin eteneminen munuaislaskimoiden tason yläpuolelle suodattimen läpi (jälkimmäistä estää verenvirtaus munuaislaskimoista). Jälkimmäisessä tapauksessa on tarpeen selvittää tromboosin ylärajan anatomiset rajamerkit jo suodattimen tason yläpuolella, selvittää sen luonne, kellunta vai ei ja mitata sen pituus, eli kuvata kaikki ne ominaisuudet, jotka on kuvattu alkuperäisessä tutkimuksessa.

Potilailla, joilla on implantoitu cava-suodatin tai IVC-plikaatio, tulee kiinnittää huomiota retroperitoneaalisen hematooman olemassaoloon tai puuttumiseen sekä vapaaseen nesteeseen vatsaontelossa.

Jos potilaalle on istutettu irrotettava cava-suodatin, sen poistamiselle on välttämätön kahden ultraäänellä määritetyn tekijän yhdistelmä: tromboottisten massojen fragmenttien puuttuminen suodattimesta ja emboliavaarallisten veritulppien puuttuminen suodattimesta. alemman onttolaskimon kanava. voi saada minut-

sata muunnelmaa kelluvan FT:n virtauksesta, kun suodattimessa ei ole emboliaa: pää ei irtoa, vaan pysyy edelleen tasollaan useita päiviä säilyttäen irtoamisuhan; samaan aikaan, ajan myötä, antikoagulanttihoidon vaikutuksesta sen hajoaminen tapahtuu "paikallaan". Näin on silloin, kun cava-suodatin poistetaan täyttämättä sen tarkoitusta.

0 Superior vena cava -järjestelmän OBT:ssä ultraääni

Useimmissa tapauksissa yläraajojen OBT on luonteeltaan okklusiivinen eikä se ole embolisesti vaarallinen. Kirjoittajat eivät havainneet ylemmän onttolaskimon PT:n kelluvaa luonnetta yhdelläkään potilaalla. Ylemmän onttolaskimon pohja on hyvin saavutettavissa ultraäänellä, vaikeuksia voi syntyä vain, kun visualisoidaan joitain subclavian suonen fragmentteja. Täällä, kuten iliocaval-segmentin tutkimuksessa, on mahdollista käyttää kuperaa matalataajuista anturia sekä apumoodien käyttöä. Pääasiallinen ultraäänilääkäriltä vaadittava tieto on pinnallisen tai syvän kanavan tai niiden yhdistetyn vaurion OBT:n todentaminen sekä tromboosin okklusiivisen tai parietaalisen luonteen kuvaaminen, koska pinnallisten ja syväkanavien tromboosilla on eroja. konservatiivinen hoito. Ultraäänestä tulee erityisen tärkeä

jos epäillään yläonttolaskimon pohjan OVT:tä potilailla, joilla on suonensisäiset katetrit (kubitaalinen, subclavian). Katetria kuljettavan laskimosegmentin okklusiivisessa tromboosissa sen poistaminen on aiheellista, ja epätyypillisessä ei-okklusiivisessa katetritromboosissa, kun katetriin lokalisoituneet tromboottiset massat kelluvat luumenissa, venotomia trombektomialla ja katetrin poistaminen on todennäköistä. Jo se tosiasia, että katetritromboosi diagnosoidaan angiosepsiksen todennäköiseksi lähteeksi, voi tarjota lisätietoa

potilaan tilan vakavuus ja sen hallintataktiikat.

Tietoja johtopäätöksestä

Laskimoverenvirtauksen ultraäänitutkimus on pakollinen tutkimus sekä OBE:n perusdiagnoosissa että koko potilashoidon sairaalavaiheessa. Ennaltaehkäisevän ultraäänitutkimuksen laajempi toteuttaminen ottaen huomioon laskimotromboembolisten komplikaatioiden riskit asianomaisissa potilasryhmissä minimoi molempien sairauksien ilmaantumisen.

minun TELA-ni, ja vastaavasti sen tappava lopputulos. Artikkelissa esitetty menetelmä laskimoiden verenvirtauksen ultraäänitutkimuksen suorittamiseksi yhdistettynä itse tutkimuksen korkeaan määräämiseen sekä endovaskulaaristen menetelmien aktiiviseen käyttöönottoon keuhkoembolian kirurgisessa ehkäisyssä (käytetään keuhkoembolian keskussairaalassa). Venäjän tiedeakatemia vuodesta 2012), johti keuhkoembolian aiheuttamaan kuolleisuuden merkittävään laskuun, mikä näkyy taulukossa 2 (2015 - tiedot artikkelin toimittajalle lähetyshetkellä lokakuun alusta).

LÄHTEET

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Päälaskimoiden akuutti tromboosi. Ohjeita. M.: RSMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Vartalon pituuteen ja sukupuoleen liittyvät erot laskimotromboembolian ilmaantuvuudessa: tanskalainen seurantatutkimus. euroa J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Oireellinen sairaalassa syvä laskimotukos ja keuhkoembolia lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen potilailla, jotka saavat suositeltua ennaltaehkäisyä: systemaattinen katsaus. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Syvä laskimotromboosi/keuhkoembolia (DVT/PE). Tautien torjunta- ja ehkäisykeskukset. 8. kesäkuuta 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lentomatkustajien tromboosi: riskitekijät, leesion piirteet ja lähestymistavat ennaltaehkäisyyn. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Laskimotromboembolian epidemiologia suuren riskin kirurgisilla potilailla ja suuraalisen poskiontelon rooli tromboottisen prosessin alkamisessa. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Inferior vena cava -järjestelmän interventioflebotromboosin ultraäänidiagnoosi. Ultraääni- ja toiminnallinen diagnostiikka, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin ominaisuudet monitieteisessä sairaalassa. Ultraääni- ja toiminnallinen diagnostiikka, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Kliininen angiologia. M.: Lääketiede. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Laskimotromboembolian ennaltaehkäisyohjeiden noudattaminen: pilottitutkimus lisätyistä lääkityskaavioista. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Laskimotromboosi kuoleman lopputuloksen riippumattomana ennustajana. Pietarin 5. laskimofoorumin materiaalit. Pietari, 7. joulukuuta 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Nykyaikaiset menetelmät alemman onttolaskimojärjestelmän laskimotromboosin ultraäänidiagnostiikkaan. Ambulatory Surgery, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Laskimotromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen ennustajat suuren riskin ryhmään kuuluvilla leikatuilla potilailla. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Keuhkoembolian endovaskulaarinen ehkäisy. Diss:n tiivistelmä. cand. hunaja. Tieteet. Pietari, Sotilaslääketieteellinen akatemia. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Verisuonisairauksien ultraäänidiagnostiikka. Moskova: Strom, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraääniflebologia. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Syvän laskimotromboembolian ja akuutin keuhkoembolian potilaan kliininen diagnoosi ja hoito. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostisen strategian optimointi epäillyn syvän laskimotromboosin varalta perusterveydenhuollossa. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova ja M. Yu. Ultraäänitutkimus angiokirurgisen taktiikan määrittämisen perustana hätäflebologiassa. Poliklinikkakirurgia, Venäjän federaation IV avohoitokirurgien kongressin materiaalit (24.-25.11.2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Laskimoverenvirtauksen tilan ultraääniohjaus keuhkoembolian kirurgisessa ehkäisyssä. Medicine, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultraäänidynamiikka alemman onttolaskimojärjestelmän akuutin laskimotromboosin aikana. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Syvän laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin periaatteet. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Epätyypillisen laskimotromboosin ultraäänidiagnoosi alemman onttolaskimon järjestelmässä yhtenä menetelmistä keuhkoembolian erotusdiagnoosissa epäselvästä lähteestä. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.

Akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosi

Alemman onttolaskimojärjestelmän akuutti laskimotromboosi jaetaan embologiseen (kelluvaan tai ei-okklusiiviseen) ja okklusiiviseen. Ei-okklusiivinen tromboosi on keuhkoembolian lähde. Ylemmän onttolaskimon järjestelmä antaa vain 0,4 % keuhkoemboliasta, sydämen oikeat osat - 10,4 %, kun taas alempi onttolaskimo on tämän valtavan komplikaation päälähde (84,5 %).

Akuutin laskimotromboosin elinikäinen diagnoosi voidaan määrittää vain 19,2 %:lla keuhkoemboliaan kuolleista potilaista. Muiden kirjoittajien tiedot osoittavat, että laskimotromboosin oikean diagnoosin esiintymistiheys ennen kuolemaan johtavan keuhkoembolian kehittymistä on alhainen ja vaihtelee välillä 12,2-25 %.

Leikkauksen jälkeinen laskimotukos on erittäin vakava ongelma. Mukaan B.C. Savelievin mukaan leikkauksen jälkeinen laskimotromboosi kehittyy yleisten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen keskimäärin 29 %:lla potilaista, 19 %:lla tapauksista gynekologisten toimenpiteiden jälkeen ja 38 %:lla transkystisen adenomektomian jälkeen. Traumatologiassa ja ortopediassa tämä prosenttiosuus on vielä suurempi ja saavuttaa 53-59%. Akuutin laskimotromboosin varhaisessa postoperatiivisessa diagnosoinnissa on erityinen rooli. Siksi kaikille potilaille, jotka aiheuttavat tietyn riskin leikkauksen jälkeisen laskimotromboosin suhteen, tulee suorittaa täydellinen alempi onttolaskimojärjestelmä vähintään kahdesti: ennen leikkausta ja sen jälkeen.

On äärimmäisen tärkeää tunnistaa päälaskimoiden läpikulkuhäiriöt potilailla, joilla on alaraajojen valtimoiden vajaatoiminta. Tämä on erityisen välttämätöntä potilaalle, jolle on määrä tehdä leikkaus raajan valtimoverenkierron palauttamiseksi, tällaisen kirurgisen toimenpiteen tehokkuus vähenee, jos päälaskimoissa on erilaisia ​​tukkeumia. Siksi kaikille potilaille, joilla on raajan iskemia, tulee tutkia sekä valtimo- että laskimosuonit.

Huolimatta viime vuosina saavutetusta merkittävästä edistymisestä alemman onttolaskimon ja alaraajojen ääreislaskimoiden akuutin laskimotromboosin diagnosoinnissa ja hoidossa, kiinnostus tätä ongelmaa kohtaan ei ole vähentynyt viime vuosina, vaan lisääntyy jatkuvasti. Akuutin laskimotromboosin varhaisen diagnosoinnin kysymyksillä on edelleen erityinen rooli.

Akuutti laskimotromboosi jaetaan lokalisointinsa mukaan suoniluun segmentin tromboosiksi, reisi-popliteaalisegmentiksi ja jalan laskimotukosiksi. Lisäksi tromboottiset vauriot voivat vaikuttaa suuriin ja pieniin suonen suonet.

Akuutin laskimotromboosin proksimaalinen raja voi olla inframunuaisen alemmassa onttolaskimossa, supramunuaisessa, ulottua oikeaan eteiseen ja olla sen ontelossa (näytetään kaikukardiografia). Siksi on suositeltavaa, että alemman onttolaskimon tutkimus aloitetaan oikean eteisen alueelta ja siirrytään sitten vähitellen sen infrarenaaliseen osaan ja paikkaan, jossa suolilaskimo virtaa alempaan onttolaskimoon. On huomioitava, että on kiinnitettävä erityistä huomiota paitsi alemman onttolaskimon rungon, myös siihen virtaavien suonten tarkastukseen. Ensinnäkin ne sisältävät munuaisten suonet. Tyypillisesti munuaislaskimoiden tromboottiset vauriot johtuvat munuaisen tilavuusmuodostusta. Ei pidä unohtaa, että alemman onttolaskimon tromboosin syy voi olla munasarjalaskimot tai kivesten laskimot. Teoreettisesti uskotaan, että nämä suonet eivät pienen halkaisijansa vuoksi voi johtaa keuhkoemboliaan, varsinkin kun vasempaan munuaislaskimoon on muodostunut veritulppa ja vasempaan munasarja- tai kiveslaskimoon inferiori onttolaskimo. jälkimmäinen näyttää casuistiselta. Aina on kuitenkin pyrittävä tutkimaan nämä suonet, ainakin niiden suuta. Tromboottisen tukosten esiintyessä näiden suonten koko kasvaa hieman, ontelo muuttuu epähomogeeniseksi ja ne sijaitsevat hyvin anatomisilla alueillaan.

Ultraäänitripleksiskannauksella laskimotromboosit jaetaan verisuonen luumenin suhteen parietaalisiin, okklusiivisiin ja kelluviin trombeihin.

Parietaalisen tromboosin ultraäänimerkkejä ovat veritulpan visualisointi vapaan verenvirtauksen läsnä ollessa tällä muuttuneen suonen luumenin alueella, seinien täydellisen romahtamisen puuttuminen, kun suonen puristaa anturi, täyttövirhe väridoppler-kuvauksessa ja spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektri-Doppler-sonografiassa.

Tromboosia pidetään okklusiivisena, jonka merkkejä ovat seinämän romahtamisen puuttuminen suonen puristuksen aikana anturin toimesta, sekä erilaisen kaikukyvyn omaavien sulkeumien visualisointi suonen ontelossa, verenvirtauksen puuttuminen ja suonen värjäytyminen spektri Doppler ja värivirtaustilat. Ultraäänikriteerit kelluville trombeille ovat: veritulpan visualisointi kaikurakenteena, joka sijaitsee suonen ontelossa, jossa on vapaata tilaa, veritulpan yläosan värähtelevät liikkeet, suonen seinämien kosketuksen puuttuminen suonen puristuksen aikana. anturi, vapaan tilan olemassaolo hengitystestejä suoritettaessa, verenvirtauksen verhotyyppi ja virtauksen värikoodaus, spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektri-Dopplerissa.

Ultraäänitekniikoiden mahdollisuudet tromboottisten massojen määräämisen diagnosoinnissa kiinnostavat jatkuvasti. Kelluvien trombien merkkien tunnistaminen tromboosin organisoinnin kaikissa vaiheissa voi parantaa diagnoosin tehokkuutta. Erityisen arvokasta on tuoreen tromboosin varhaisin diagnoosi, jonka avulla voit ryhtyä toimenpiteisiin keuhkoembolian varhaisessa ehkäisyssä.

Verrattuamme kelluvien veritulppien ultraäänitietoja morfologisten tutkimusten tuloksiin, päädyimme seuraaviin johtopäätöksiin.

Ultraäänimerkkejä punaisesta trombista ovat hypoechoic epäselvä ääriviiva, kaiuton trombi kärjessä ja hypoechoic distaal erillisillä kaikuperäisillä inkluusioilla. Sekatukoksen merkit ovat veritulpan heterogeeninen rakenne, jolla on hyperkaikuinen selkeä ääriviiva. Trombuksen rakenteessa distaalisissa osissa vallitsevat heteroechoic sulkeumat, proksimaalisissa osissa - pääasiassa hypoechoic sulkeumat. Valkoisen veritulpan merkkejä ovat kelluva trombi, jolla on selkeät ääriviivat, sekoitettu rakenne, jossa vallitsevat hyperechoic-sulkeumat, ja väridoppler-virrassa tallennetaan fragmentaarisia virtauksia tromboottisten massojen läpi.