Старгард-ова болест: опис, причини, симптоми и карактеристики на третман. Stargardt-ова болест и жолто-забележан фундус (fundus flavimaculatus) Фази во производството на нови лекови од Stargardt

Убаво е да се разговара со Михаил: тој е паметен и начитан, има многу хоби и може со часови да зборува за главната работа - автомобилски трки. Интелигентно лице - го украсуваат очилата. Мирен, самоуверен млад човек од 18 години. И уште почудно е да се слуша што вели.

Старгард-ова дистрофија: пат до слепило

„Мојот вид отсекогаш бил слаб. Од детството одам на офталмолог. Лесно се фатив, очилата не ми пречеа. И на 16 години почна да забележува дека во темнината гледам се полошо и полошо. Покрај тоа, некои области на видот почнаа да паѓаат, буквално: гледам овде, не гледам овде. Да бидам искрен, се исплашив.

Поентата беше ставена со посета на воената канцеларија за регистрација и упис. Лекарската комисија донесе пресуда: „абиотрофија на мрежницата“.

Дома со моите родители го свртевме целиот интернет наопаку, преку познаници добивме консултации од неколку професори офталмолог, најдовме пристап до клиниките во Израел, Германија, САД... Секаде каде што мислевме дека медицината може сè, ни беше кажано дека немаше надеж за успешен исход од лекувањето.

Немав други опции освен слепило“.

„Abiotrophy Stargardt е прилично честа генетска болест. Според статистичките податоци, се јавува кај еден од 20.000 луѓе. Така, само во Русија има околу 7.000 пациенти кои поради тоа го губат или веќе го изгубиле видот.

Жолто-забележан фундус, друго име за овој синдром, обично се манифестира само во адолесценцијата и раната адолесценција - од 12 до 16 години. Губењето на видот обично доаѓа многу нагло - во случајот со Михаил, процесот траеше само шест месеци.

Михаил влезе во УникаМед на 18-годишна возраст, односно година и пол откако му беше дијагностицирана. Во тоа време, тој едвај можеше да види нешто во темнината, имаше скотоми- губење на областите на видот.

Без корекција, десното око виде 20%, левото - 15%. По корекција со оптика, десното око - 65%, левото - 55%.

Динамиката на развојот на процесот овозможи да се претпостави целосно губење на видот до 20-тата година“.

Дегенерацијата на Старгард не е реченица

„Продолживме да пребаруваме, а на веб-страницата на UnikaMed прочитавме дека тие го третираат Старгард-овиот синдром! Тешко беше да се поверува, но отидовме во Москва.

Веќе по првата сесија на регенеративна терапија, почнав да гледам подобро во мракот, видот ми се подобри. Се чини дека некој конечно го изми валканото ветробранско стакло што го блокираше погледот. Фантазија!

Вкупно досега поминав три сесии - сега имам пауза. По 6 месеци, ќе треба да поминете друга процедура. Инаку, веќе се вратив во мотоспортот, вклучувајќи ги и ноќните трки!“

„Се разбира, нема чуда и нема фантазија во случајот со Михаил.

Накратко, регенеративната терапија се заснова на единствена автологна клеточна трансплантација која го стимулира обновувањето на мрежницата (префиксот „авто“ значи трансплантација, клетките за кои се земаат од самата личност и му се трансплантираат).

Примената на методот покажува позитивен ефект кај скоро сите пациенти. Видното поле се шири, неговата острина се подобрува. И ако болеста не е генетска или сериозно занемарена, секогаш гледаме значително подобрување на визуелната острина и квалитетот.

Комплицираните болести, како онаа на Михаил, престануваат да напредуваат. Состојбата на мрежницата и нејзината исхрана се подобрува - соодветно, значително се подобруваи визуелна функција.

Во случајот на Михаил, три месеци по првата сесија на регенеративна терапија, скотомите исчезнаа, а визуелните индикатори се променија на следниов начин:

Без оптика: десно око - 30%, лево око - 25%

Со избрана оптика: десно око - 85%, лево око - 75%.

Сега, по три сесии на третман, на Михаил сè уште не му е потребна дополнителна терапија, но за 6-8 месеци мора да се врати на преглед: колку и да изгледа волшебно методот, никој сè уште не научил како да ги репрограмира гените и да одржувајте го резултатот, третманот мора периодично да се повторува“.

Марина Јуриевна, главен лекар на клиниката УникаМед

Случајот на Михаил е далеку од уникатен: нас во УникаМед ни приоѓаат луѓе кои биле одбиени од други клиники. Па дури и во фаза на не-визија, многу од нив, благодарение на регенеративната терапија, го враќаат видот.

Како е процедурата

Регенеративната терапија не бара престој во болница. Трансплантацијата на клеточниот материјал се врши на амбулантска основа во рок од еден ден: пациентот поминува 10-12 часа во клиниката.

Но, она што однадвор изгледа како чудо е всушност резултат на макотрпна работа.

Производството на трансплантација започнува со земање примероци од коскената срцевина. Потоа се подготвува на посебен начин. Постапката за подготовка на клетките е многу сложена. Потребна е специјална опрема, истовремено учество на неколку врвни клеточни биолози во процесот и прецизно последователно извршување на голем број операции.

Материјалот добиен со посебна технологија се запознава со пациентот, во зависност од неговата болест и состојбата на органите на видот.

Вечерта по преглед кај офталмолог се пуштате дома до следната процедура. Интервалот помеѓу процедурите се одредува поединечно, но нивниот ефект е кумулативен. И ако се потребни, да речеме, три месеци помеѓу првата, втората и третата постапка, тогаш може да поминат шест месеци помеѓу третата и четвртата. итн.

Помеѓу процедурите, третманот на Старгард-овата болест бара редовно динамично следењеофталмолог со цел навреме да го „пресретне“ можното губење на видот.

Се разбира, полесно е да се добие ефект при лекување на болеста во најрана фаза, без да се чека губење на видот, целосно или делумно. Доколку го забележите тоа видот се влошува(особено во мрак или на самрак), ако видното поле се стесни, ако боите почнаа да ви изгледаат помалку светли, одвојте време да посетите офталмолог.

Неизлечиви болести има се помалку - а на клиниката УникаМед ги имаме сите можности за ова. Регенеративната терапија покажува позитивни резултати не само кај пациенти со Старгард-ова болест, туку и во третманот на атрофија на оптичкиот нерв, макуларна дегенерација од различна природа и други форми.

Старгард-овата болест е опасна болест која е доста ретка во медицинската пракса. Тоа може да доведе до целосно губење на видот и не секогаш се лекува. Кај народот патологијата се нарекува биково око. Провоцира уништување на централната обвивка на мрежницата - жолтата дамка, во која се локализирани клетки чувствителни на светлина.

Stargardt-овата болест се развива во детството. Обично се дијагностицира кај деца 8-11 години, кај адолесценти - поретко.

Зошто се јавува ретинитис пигментоза - причина за Stargardt-ова болест

Сите надворешни фактори не доведуваат до дегенерација на мрежницата кај Старгард-овата болест. Ова е генетски детерминирана болест, апсолутно независна од полот. Во исто време, дистрофијата на Старгард не секогаш се пренесува на деца на болни луѓе.

Видови на Stargardt-ова болест

Во зависност од локализацијата и распространетоста на зоната на дегенерација на пигментот на мрежницата, Stargardt-овата болест е класифицирана во три форми:

Централно. При офталмолошки преглед, излегува дека клетките лоцирани во самиот центар на макулата на окото се оштетени. Пациентот го губи централниот вид. Кога ги испитува предметите, тој гледа потемна точка во нивната средина.
перицентрален. Болеста ги зафаќа клетките кои се наоѓаат на страната на централната точка - горе, долу, десно или лево од точката за фиксирање на погледот. Субјективно, ова се манифестира на следниов начин: гледајќи во некоја слика, едно лице забележува дека една од неговите страни испаѓа од неговото видно поле, изгледа како црна месечина. Со текот на годините, погодената област добива форма на црн круг.
Измешано. Пигментираната ретинална абиотрофија започнува во средината на централната визуелна точка и брзо се префрла на едната страна. Како резултат на тоа, окото станува целосно слепо.

Како се манифестира Stargardt-овата болест?

Старгард-овата макуларна дегенерација, како што се нарекува и опишаната болест, почнува да се чувствува кога детето има 6 или 7 години. Пациентот почнува да се жали на црна дамка што ја забележува кога гледа во какви било предмети. Тоа го спречува да ги види. Светлите предмети со заситени бои му се видливи подобро, бледо, црно-бело - полошо. Не е исклучена промена во перцепцијата на вообичаените бои.

На почетокот црната дамка е мала, но како што болеста напредува, нејзиниот волумен се зголемува. Ова може да доведе до неповратно слепило, уништување на оптичкиот нерв.

Колку брзо напредува Старгард-овата болест?

Тешко е да се предвиди текот на болеста. Може бавно да напредува, па да „замрзне“. Кога пациентот ќе се опушти и ќе поверува дека неговиот вид повеќе нема да се влошува, Старгард-овата болест може да се наметне со обновена енергија и за неколку години да предизвика развој на целосно слепило.

Според статистичките податоци, до 50-годишна возраст половина од болните имаат многу слаб вид - 20/200, додека нормата се изразува како 20/20. Како резултат на тоа, се намалува на ниво од 20/400.

Бидејќи функционирањето на органите на видот е нарушено кај Старгард-овата болест, нервните ткива изумираат, невозможно е да се поправи ситуацијата со помош на очила, контактни леќи, па дури и методи на модерна рефрактивна хирургија.

Дијагностички мерки за Stargardt-ова болест

Старгард-овата болест се јавува кај еден од 20 илјади луѓе, така што не се соочуваат сите офталмолози во нивната медицинска пракса. За да се разбере дека пациентот ја има оваа конкретна генетска болест, лекарот мора да спроведе сеопфатен преглед и компетентна диференцијална дијагноза. Вклучува:

Визометрија - определување на визуелната острина кога лицето гледа во далечината (обично се користи специјална офталмолошка табела со букви).
Тонометрија - мерење на интраокуларен притисок.
Рефрактометрија - проценка на оптичката моќ на органот на видот.
Проучување на видот на боја со помош на специјални офталмолошки табели Rabkin.
Периметрија - техника за проучување на периферниот вид на пациентот.
Електроокулографија - регистрирање на постојан потенцијал на окото со примена на специјални електроди фиксирани директно на пределот на долниот очен капак од двете страни. Методот овозможува да се воспостават абнормални промени во пигментираниот епител на мрежницата, да се испитаат фоторецепторите.
Офталмоскопија - преглед на фундусот, крвните садови и мрежницата.
Електроретинографијата е информативен начин за проучување на функционалната состојба на мрежницата.
Кампметрија - определување на централното видно поле.
Електрофизиолошка студија - насочена кон проучување на функциите на мрежницата, оптичкиот нерв, проценка на состојбата на церебралниот кортекс.
Флуоресцентна ангиографија е техника за проучување на садовите што ја хранат мрежницата.
OTS (оптичка кохерентна томографија) е оптичка кохерентна томографија која се користи за откривање болести на мрежницата и оптичкиот нерв.

Еден од главните знаци на болеста е нејзиниот почеток на возраст од 6-8 години. Детето им се жали на родителите за црната дамка која постојано ја гледа. За време на прегледот, лекарот наоѓа точка на намалена пигментација со темен центар во окото. Околу него се пигментирани клетки. Визуелно, наликува на око на бик (оттука и споменатото популарно име).

Во зоната на жолтата дамка има жолтеникави или белузлави дамки со различни големини и форми. Со текот на времето, јасните граници на овие формации исчезнуваат - тие стануваат заматени, добиваат сивкава нијанса. Тие можат целосно да се растворат.

Не треба да се мисли дека кај Старгард-овата болест пациентот секогаш ослепува многу брзо. Детето може да има добра визуелна острина долго време и да има потешкотии само поради лошата адаптација на движењето во темнина.

Молекуларното генетско испитување конечно може да ја потврди или побие прелиминарната дијагноза кај ретинална абиотрофија.

Третман на Stargardt-ова болест

Невозможно е да се елиминираат предизвикувачките фактори и на тој начин да се избегне развој или прогресија на офталмолошка болест. Обично, за да се подобри состојбата на пациентите и да се забави патолошкиот процес, на пациентите им се препишуваат:

Антиоксидантни лекови;
Инјекции на аминокиселина таурин;
Вазодилататорни капки;
Хормонални раствори;
Витамините (А, Б, Ц, Е се особено важни);
Средства за подобрување на циркулацијата на крвта.

Од физиотерапевтски процедури, офталмолог може да препише електрофореза користејќи голем број лекови, ласерска стимулација на мрежницата и ултразвук.

Радикални третмани за Stargardt-ова болест

Денес активно се користат такви современи методи како:

Реваскуларизација на мрежницата;
Терапија со автологно ткиво.

Во првиот случај, хирургот инсталира пакет кој се состои од мускулни влакна во областа на погодената макула. Ова ја зачувува визуелната функција некое време, бидејќи атрофираниот нерв се заменува. Но, трансплантацијата не го избегнува слепилото - со текот на годините, темната точка станува се поширока.

Што се однесува до терапијата со автологно ткиво, ова е посовремена техника. Тоа вклучува употреба на матични клетки добиени од сопственото масно ткиво на пациентот. Технологијата беше развиена од рускиот научник В.П. Филатов. Според неговата теорија, неопходно е да се третира болеста Старгард на клеточно ниво.

Таквата терапија е безбедна, бидејќи уништените очни клетки се заменуваат со нови, здрави.

Ризикот од нивно отфрлање е минимален, бидејќи за време на операцијата не се користи донаторски материјал, туку материјал добиен од самиот пациент. Брзо се вкорени и ги обновува функциите на органите на видот.

Невозможно е да се каже дека ткивната автологна терапија дава 100% гаранција за обновување на видот. Но, денес тоа е единствената техника која добро се спротивставува на понатамошниот развој на болеста и помага да се подобри визуелната острина дури и кога пациентот многу лошо го гледа светот околу него.

ДЕФИНИЦИЈА

Старгард-овата болест е дегенерација на макуларната област на мрежницата која започнува во ПЕС и се манифестира како билатерално намалување на видната острина на возраст од 10-20 години.

МКБ-10 КОД

H35.5 Наследни ретинални дистрофии.

КЛАСИФИКАЦИЈА

Во зависност од локализацијата на патолошкиот процес, се разликуваат четири форми на Старгард-ова болест: во макуларната област, на средната периферија (fundus flavimaculatus), во парацентралниот регион, како и мешана форма со локализација во центарот и на периферијата. .

ЕТИОЛОГИЈА

Во моментов, со помош на генетски студии, докажано е дека Stargardt-овата болест и жолто-забележаниот фундус се фенотипски манифестации на истата болест со автосомно рецесивна, ретко автосомно доминантна форма на наследување.

Позиционото клонирање го определи главниот локус на ABCR генот за Stargardt-овата болест, кој се изразува во фоторецепторите. ABCR е член на суперсемејството на транспортери на касети со врзување ATP. Кај автосомно доминантниот тип на наследување на Старгард-овата болест, беше одредена локализацијата на мутираните гени на хромозомите 13q и 6q14; анализа на асоцијација во мапирање на локус за централни и периферни форми на Stargardt-ова болест.

ПАТОГЕНЕЗА

Во RPE постои интензивна акумулација на липофусцин. Ја ослабува оксидативната функција на лизозомите, ја зголемува pH вредноста на RPE клетките, што доведува до нарушување на интегритетот на мембраната.

КЛИНИЧКА СЛИКА

Со централната форма на Старгард-овата дистрофија, како што се развива процесот, офталмоскопската слика на макуларната област има поинаков изглед: од „скршен метал“ до „биково око“, „фалсификувана бронза“ и атрофија на хориоидот.

Феноменот „биково око“ се гледа офталмоскопски како темен центар опкружен со широк прстен на хипопигментација, обично проследен со друг прстен на хиперпигментација. Садовите на мрежницата не се променети, ONH е бледо на темпоралната страна, што е поврзано со атрофија на нервните влакна во папиломакуларниот пакет. Фовеоларен рефлекс и макуларна елевација (умбо) се отсутни.

Присуството на жолтеникаво-бели дамки во задниот пол на окото во епителот на пигментот на мрежницата со различни големини, форми и конфигурации е карактеристична карактеристика на жолто-забележениот фундус (fundus flavimaculatus). Со текот на времето, бојата, обликот, големината на овие точки може да се променат. Првично жолтеникави дамки со добро дефинирани рабови може да станат сиви со нејасни граници или да исчезнат по неколку години.

ДИЈАГНОСТИКА

Анамнеза

Времето на појава на болеста (во детството или адолесценцијата) може да игра важна улога во нејзината дијагноза.

Лабораториски истражувања

Хистолошки, забележано е зголемување на количината на пигмент во централната зона на фундусот, атрофија на соседниот RPE, комбинација на атрофија и хипертрофија на пигментниот епител. Жолтите дамки се претставени со материјал сличен на липофусцин.

Инструментално истражување

Периметрија кај сите пациенти со Старгард-ова болест открива релативни или апсолутни централни скотоми со различни големини, во зависност од времето и ширењето на процесот од раното детство или адолесценција. Со жолто-забележан фундус, промените во макуларниот регион не се забележуваат, видното поле може да не се промени.

Формата на аномалија на боја кај повеќето пациенти со централна локализација на процесот е како деутеранопија, црвено-зелена дисхромазија или поизразена.

Со жолто-забележан фундус, видот на бојата не може да се промени. Чувствителноста на просторниот контраст кај Старгард-овата дистрофија е значително променета во целиот опсег на просторни фреквенции со значително намалување на медиумот и негово целосно отсуство во регионот на високи просторни фреквенции - „дистрофија на шаблон-конус“. Чувствителноста на контрастот (вклучена и исклучена активност на конусниот систем) е отсутна во централниот регион на мрежницата во рамките на 6-10 степени.

ЕРГ и ЕОГ. Макуларната ЕРГ се намалува веќе во почетните фази на централната форма на Старгард-овата дистрофија и не е забележана во напредните фази.

Во почетните фази на фундусот flavimaculatus ganzfeld ERG и EOG остануваат во нормалниот опсег: во напредните фази, компонентите на конусот и прачката на ERG се намалуваат, што станува субнормално, а параметрите на EOG исто така се менуваат. Пациентите со оваа форма немаат симптоми. Визуелната острина, видот на боите, видното поле се во нормални граници. Темната адаптација може да биде нормална или малку намалена.

На FAG, со типичен феномен „биково око“, на нормална позадина, се среќаваат зони на „отсуство“, или гинофлуоресценција, со видливи хориокапилари, „темна“ или „тивка“ хориоидеа. Отсуството на флуоресценција во макуларната област се објаснува со акумулацијата на липофусцин, кој го штити флуоресцеинот. Областите со хипофлуоресценција може да станат хиперфлуоресцентни, што одговара на зона на RPE атрофија.

Диференцијална дијагноза

Сличноста на клиничката слика на различни дегенеративни заболувања на макуларната област го отежнува дијагностицирањето. Диференцијалната дијагноза на Stargardt-овата болест треба да се постави со фамилијарна друзен, фундус албипунктатус, дамки на мрежницата Кандори, доминантна прогресивна фовеална дистрофија, конусна, конусна шипка и прачка-конусна дистрофија, јувенилна ретиношиза, вилиформна макуларна дистрофија и стекната дистрофија предизвикана од лекови (на пример, хлорокинска ретинопатија).

Старгард-овата болест (јувенилна макуларна дегенерација, жолто-забележана ретинална абиотрофија) е јувенилна форма на централна ретинална дегенерација, која се карактеризира со прогресивно оштетување на макуларната област. Болеста има претежно автосомно доминантен, поретко автосомно рецесивен или полово-поврзан механизам на наследување. Патологијата се јавува со фреквенција од 1:10.000 и се манифестира на возраст од 6 до 20 години.

Болеста првпат ја опиша германскиот офталмолог Карл Старгард на почетокот на 20 век. Во 1997 година, генетичарите открија дефект во генот ABCR, што предизвикува нарушување на синтезата на протеинот што го пренесува АТП на фоторецепторите на мрежницата. Дефицитот на енергија е тој што доведува до смрт на различни видови конуси во макулата. Треба да се забележи дека ретиналната абиотрофија со жолта дамка може да се појави со мутации во CRB1, RP2 и околу 150 други гени.

Класификација

Постојат два главни типа на Stargardt-ова болест: со fundus flavimaculatus и без него.

Првиот се карактеризира со присуство на типични промени во форма на жолто-бели ленти и точки, вториот е нивното отсуство.

Во зависност од локализацијата, постојат такви форми на болеста:

централна;
перицентрален;
центропериферна (мешана).

Со оглед на природата на промените во фундусот, се разликуваат следниве видови патологија:

дегенеративни промени во макулата без дамки;
макуларна дегенерација со парафовеални шари;
дегенерација со дифузни шаренило;
дифузни шаренило без дегенеративни промени во макуларната област.

Симптоми

Првите манифестации на болеста обично се јавуваат на возраст од 6-7 години. Јувенилната макуларна дегенерација се карактеризира со симетрични лезии на двете очи. Сите деца со оваа патологија забележуваат појава на апсолутна или релативна говеда - црни или обоени дамки во видното поле. Локализацијата на скотомот директно зависи од локацијата на патолошкиот фокус.

Централната форма на јувенилната макуларна дегенерација се карактеризира со губење на видното поле на самата точка на фиксација. Во парацентралната форма, скотомите се појавуваат подалеку од точката на фиксација. Тие може да изгледаат како полумесечина или црн прстен. Центропериферната форма на болеста се карактеризира со брз раст на скотомот, поради што може да покрие поголем дел од видното поле.

Некои пациенти имаат деутеранопија, црвено-зелена дихромација и други некласифицирани нарушувања на видот на бојата. Многу деца се жалат на фотофобија и прогресивно намалување на визуелната острина.

Децата често имаат повреда на темната адаптација и намалување на чувствителноста на контрастот.

Дијагностички методи

Оваа болест се карактеризира со полиморфни промени, но пациентите речиси секогаш имаат области на депигментација и пигментирани заоблени точки. Со офталмоскопија, фундусот покажува карактеристични промени во форма на биково око, трага од кохлеа, скршена (фалсификувана) бронза, атрофија на хориоидот и географска атрофија.

Покрај стандардниот офталмолошки преглед, на лицата со Старгард-ова болест им се препишуваат електрофизиолошки методи на истражување. Најинформативни се електроретинографија (ЕРГ) и електроокулографија (ЕОГ). Овие методи овозможуваат проценка на функционалната состојба на мрежницата.

Во видеото, лекарот зборува за причините, симптомите и третманот на болеста:

Третман

До денес, не постои етиолошки третман за болеста.

Како помошна терапија на пациентот може да му се препишат физиотерапевтски процедури, витамини, антиоксиданси, таурин, вазодилататори, стероидни хормони.

Старгард-овата болест, која е класичен пример за централна пигментна дегенерација, беше опишана од К. Старгард (1909, 1913) уште на почетокот на 20 век. како наследна болест на макуларната регија, манифестирана во детството и младоста (7-20 години). Промените во фундусот, иако полиморфни, се карактеризираат со појава во двете очи на пигментирани кружни точки, области на депигментација и атрофија на ретиналниот пигментен епител (РПЕ), во некои случаи од типот „биково око“, често во комбинација со белузлаво -жолтеникави дамки во парамакуларната зона. Слична клиничка слика на прогресивна макуларна дегенерација кај децата беше опишана уште во 19 век.

Промени во форма на жолтеникаво-белузлави точки и ленти со или без промени во макуларната област A. Franceschetti го назначи терминот „fundus flavimaculatus“. Во литературата, термините „Stargardt-ова болест“ и „fundus flavimaculatus“ често се комбинираат (Stargardt-ова болест / fundus flavimaculatus), со што се нагласува наводното единство на потекло и/или преминот од една форма на болеста (Stargardt-ова болест) во друга. (fundus flavimaculatus) како што се развива.

Ако намалувањето на видот поради типични дистрофични промени во макулата започнува во првите две децении од животот, тогаш се претпочита да се користи терминот „Старгард-ова болест“. Доколку во подоцнежна возраст се појават промени во централните и периферните делови на мрежницата и болеста напредува поакутно, тогаш се препорачува да се користи терминот „fundus flavimaculatus“.

Утврдено е дека се работи за хетерогена група на болести со наследен пренос.

Симптоми (по редослед на изглед):

Во фовеата - без промени или со прераспределба на пигментот
Овални лезии од типот „патека на полжав“ или бронзен рефлекс, кои можат да бидат опкружени со бело-жолти дамки.
„Географска“ атрофија, може да изгледа како „биково око“.

Класификација

Заедно со класичната разлика помеѓу два типа на Stadgardt-ова болест, вклучително и макуларна дистрофија со и без fundus flavimaculatus, предложени се неколку други класификации врз основа на варијации во клиничката слика на фундусот.

Да, К.Г. Нобл и Р.Е. Кар (1971) идентификувал четири типа на болести:

Тип I - макуларна дегенерација без дамки (шаренило). Визуелната острина се намалува рано.
II - со парафовеално шаренило,
III - макуларна дегенерација со дифузни шаренило,
Тип IV - дифузно шаренило без макуларна дегенерација. Визуелната острина останува доста висока, бидејќи лезијата на мрежницата не влијае на фовеалната област.

генетско истражување

Старгард-овата дистрофија најчесто се наследува на автосомно рецесивен начин, но многу семејства се опишани во кои болеста се пренесува на автосомно доминантен начин. Постои мислење дека доминантниот тип на наследство е карактеристичен главно за III и IV типови на Stargardt-ова болест.

Локусот на генот кој предизвикува болест за Stargardt-овата болест, изразен во фоторецептори, беше одреден со позиционирано клонирање и беше именуван ABCR. Се покажа дека ABCR е идентичен по својата низа со човечкиот RmP ген.

RmP протеинот е интегрален мембрански гликопротеин со молекуларна тежина од 210 kDa, кој е локализиран на работ на дисковите на надворешните сегменти на визуелните клетки. Се покажа дека RmP припаѓа на суперфамилијата на ABC носители на ATP-врзувачки касети кои ја стимулираат ATP хидролизата и влијаат на ATP-зависното движење на специфични супстрати низ клеточните мембрани.

Откриено е дека гените за неколку членови на суперсемејството на носители на ABC се вклучени во развојот на голем број наследни болести на човечката ретина. Така, во автосомно доминантниот тип на наследување на Старгард-овата болест, беше прикажана локализацијата на мутираните гени на хромозомите 13q и 6ql4, а генот беше мапиран за нова доминантна форма на болест на мрежницата слична на Старгард (веројатно поврзана со тип IV) на хромозомот 4p помеѓу маркерите D4S1582 и D4S2397.

Човечкиот RmP ген е мапиран помеѓу маркерите D1S424 и D1S236 на хромозомот lp (Ip21-pl3). Таму се локализирани и гените на најчестата автосомно рецесивна форма на Stargardt-ова дистрофија и fundus flavimaculatus, а местото на генот на автосомно рецесивната форма на retinitis pigmentosa RP19 се одредува помеѓу маркерите D1S435-D1S236 на lp хромозомот. Во студија на С.М. Азаријан и сор. (1998) ја воспостави целосната тенка интрон-егзонска структура на генот ABCR.

Користејќи имунофлуоресцентна микроскопија и анализа на Western blot, се покажа дека ABCR е присутен во фовеалните и перифовеалните конуси, и затоа се верува дека губењето на централниот вид кај Старгард-овата дистрофија може да биде директна последица на дегенерација на фовеалниот конус предизвикана од мутации во ABCR ген.

Исто така, беше откриено дека ABCR мутациите се присутни кај субпопулација на пациенти со не-ексудативна макуларна дегенерација (AMD) поврзана со возраста (AMD) и дегенерација на конусна прачка, што укажува на присуство на генетски детерминиран ризик за развој на AMD кај роднини на пациенти со Stargardt-ова болест. Сепак, оваа изјава не е поддржана од сите истражувачи, иако нема сомнеж дека фенотипските и генотипските манифестации на Stargardt-овата болест и AMD се поврзани со мутации во генот ABCR.

Ј.М. Розет и сор. (1999), испитувајќи семејство кое има пациенти и со ретинитис пигментоза и со Старгард-ова болест меѓу своите членови, покажа дека хетерозиготноста на генот ABCR води до развој на Старгард-ова дистрофија и хомозиготност до развој на ретинитис пигментоза.

Така, резултатите од неодамнешните генетски студии покажуваат дека, и покрај јасните разлики во клиничката слика на ретинитис пигментоза, Старгард-ова болест, фундус флавимакулатус и АМД, тие се алелни нарушувања на локусот ABCR.

Широк опсег на фенотипски манифестации на Старгард-овата дистрофија и возраста на откривање на клинички знаци (од првата до седмата деценија од животот), забележани дури и во едно семејство, го отежнуваат поставувањето на диференцијалната дијагноза и предвидувањето на промените во видната острина. Податоците од ангиографија, медицинска историја, намалена визуелна функција, изменети конусни компоненти во ЕРГ, специфични промени во локалната и мултифокалната ЕРГ помагаат во поставувањето дијагноза.

Така, во последниве години, резултатите од генетските студии се сè поважни за дијагноза. Да, Г.А. Фишман и сор. (1999), испитувајќи голема група на пациенти со Stargardt-ова дистрофија и fundus flavimaculatus со ABCR генски мутации, покажа дека варијабилноста на фенотипските манифестации на одреден начин зависи од варијацијата на специфичната амино киселинска секвенца. Според резултатите од флуоресцеинската ангиографија, офталмоскопијата, електроретинографските и периметриските студии, тие идентификувале три фенотипови на болеста

Еден од овие фенотипови се карактеризира, заедно со атрофичните лезии на макулата, со појава на перифовеални жолтеникаво-бели дамки, отсуство на темен хориоид и нормална амплитуда на ERG брановите. Во овој фенотип, беше пронајдена промена во секвенцата во егзонот 42 на генот ABCR, што се состои во замена на глицин со глутамин (Gly]961Glu).
Друг фенотип се карактеризира со темен хориоид и жолтеникаво-бели дамки подифузно расфрлани над фундусот, но не е откриена замена за Glyl961Glu.
Кај фенотипот со тешки атрофични промени во RPE и намалена ERG на прачка и конус, ABCR мутацијата беше пронајдена само кај еден пациент од 7.

Поради фактот што ABCR мутациите се придружени со различни фенотипски манифестации, се верува дека напредокот во идентификувањето на корелации помеѓу специфичните генски мутации и клиничките фенотипови ќе го олесни советувањето на пациентите и за прогнозата на визуелната острина.

Сите овие студии се насочени не само кон разоткривање на суптилните механизми на генетските заболувања на мрежницата, туку и кон изнаоѓање можна терапија за нив.

Клиничка слика

линија на погледот

Со fundus flavimaculatus, видното поле може да не се промени, особено во првите две децении од животот; кај сите пациенти со Stargardt-ова болест, се откриваат релативни или апсолутни централни скотоми со различни големини, во зависност од ширењето на процесот во макулата. регион.

визија во боја

Повеќето пациенти со Старгард-ова болест тип I имаат деутеранопија; кај Старгард-овата болест тип II, нарушувањата на видот на бојата се поизразени и не можат да се класифицираат. Типот на аномалија на бојата се чини дека зависи од тоа кој тип на конуси е претежно вклучен во патолошкиот процес, затоа, со фундус флавимакулатус, видот на бојата може да не се промени или да се забележи црвено-зелена дихромазија.

Темна адаптација

Според О. Гелискен, Ј.Ј. De Jaey (1985), од 43 пациенти со Stargardt-ова болест и fundus flavimaculatus, 4 имале зголемен конечен праг на осетливост на светлина, 10 немале конусен сегмент од темната адаптациона крива.

Чувствителност на просторен контраст

Со Старгард-овата дистрофија, таа се менува во целиот фреквентен опсег со значително намалување на регионот на средни просторни фреквенции и негово целосно отсуство во регионот на високи просторни фреквенции - шема на конусна дистрофија.

Чувствителност на контраст , вклучена и исклучена активност на конусниот систем, проценета со времето на сензомоторната реакција при прикажување на стимул потемна и посветла од позадината, се отсутни во централниот регион на мрежницата со одредено зачувување на неосетливост во зона од 10° од центарот.

Електроретинографија и електроокулографија

Од електрофизиолошките методи, електроретинографијата и електроокулографијата во дијагнозата и диференцијалната дијагноза на болестите на макуларната област на мрежницата се најинформативни.
Според литературата, во почетните фази на Stargardt-овата дистрофија и fundus flavimaculatus, општата или ganzfeld, ERG е нормална. Сепак, употребата на различни методолошки методи на електроретинографија овозможува да се процени темата на функционални нарушувања во мрежницата на ниво на нејзините различни слоеви и одделенија.

Значи, кога се регистрира локален ERG (LERG) со помош на LED монтиран во леќа за вшмукување, биопотенцијалите на макуларната област се субнормални веќе во почетната фаза на Старгард-овата дистрофија, за разлика од нормалните амплитуди на ganzfeld ERG. Како што напредува процесот, LERG се намалува додека целосно не исчезне. Други автори, исто така, забележуваат зголемување на максималната латентност и намалување на амплитудите на локалните фовеални одговори; кај 64% од пациентите со fundus flavimaculatus со визуелна острина 20/20 - 20/30.

Употребата на зонална електроретинографија откри инхибиција на реакцијата на надворешниот слој на мрежницата (фоторецептори) не само во макуларната зона, туку и во парамакуларните и периферните региони во раните фази на Старгард-овата болест, додека проксималните слоеви на мрежницата беа зачувани.

Намалувањето на амплитудите на брановите a- и 1a ERG во различни области на мрежницата (центар, парацентар, периферија) укажува на генерализирана лезија на целиот фоторецепторски слој на двата системи (конус и прачка) веќе во првата фаза на болеста. . Развојот на процесот е придружен со ширење на патолошки промени длабоко во мрежницата, што се изразува во зголемување на фреквенцијата на откривање и сериозноста на промените во сите компоненти на ЕРГ.

Сепак, веќе во почетните (I-II) стадиуми на Stargardt-овата болест, се открива поголем степен на инхибиција на конусните компоненти на ERG во споредба со оние со прачка.

Според P. A. Blacharski (1988), по продолжена адаптација во темница (45 мин), кај пациенти со fundus flavimaculatus, забележан е поголем (за 29%) степен на намалување на фотопичните компоненти на ERG отколку кај здравите индивидуи. Одговорите на скопскиот ERG благо се намалуваат, само за 6-10%. Според J. B. M. Moloney et al. (1983), зголемување на конусот ERG е откриен кај 100% од испитаните и намалување на прачката ERG во 50%.

R. Itabashi et al. (1993) ги претстави резултатите од истражувањето на голема група пациенти со Stargardt-ова болест, споредувајќи го степенот на инхибиција на различни компоненти на ERG.

Според класификацијата предложена од К.Г. Нобл и Р.Е. Sugg (1971), се разликуваа неколку групи на пациенти според фазите на болеста: 1-4. Просечните амплитуди на сите компоненти на ERG се покажаа под нормалните вредности со поизразени промени во системот на ретинални конуси. Фотопичниот б-бран беше 57,4% од нормата, скопскиот б-бран - 77,9%, одговорите на „белиот“ треперлив стимул 32 Hz - 78,9%, а-бранот - 87,7%, б-бранот - 95,8% од нормата. Најголемо намалување на сите компоненти на ERG е забележано кај пациенти од групата 3.

Променети се и временските параметри; издолжувањето на времето на врвот е најзначајно за а-бранот, особено кај пациентите од групата 3. Оваа фаза се карактеризира и со најчестата детекција на субнормален коефициент светло-темно EOG (73,5%). Според авторите, прогнозата за пациентите од групата 3 е најнеповолна.

Набљудувањето на пациентите 7-14 години овозможи да се следи динамиката на електрофизиолошките параметри во споредба со клиничкиот процес. Поизразените офталмоскопски промени беа придружени со намалување на електроретинографските и електроокулографските параметри. Овие резултати се конзистентни со мислењето на други истражувачи кои, врз основа на електроретинографски и хистолошки податоци, сугерираат почетна лезија на RPE во fundus flavimaculatus и понатамошна лезија на фоторецепторите на мрежницата во Stargardt-овата дистрофија.

Во литературата има одредени несовпаѓања во резултатите од електроокулографијата. Најчесто, нормален или малку намален EOG е забележан кај повеќето пациенти со fundus flavimaculatus и Stargardt-ова дистрофија. Сепак, голем број истражувачи забележуваат висок процент на субнормален ЕОГ во однос на коефициентот Арден: кај 75-80% од пациентите со ФФ. Треба да се земе предвид дека повеќето публикации ги прикажуваат резултатите од прегледите на неколку групи пациенти: од 3 до 29.

Г.А. Фишман (1976, 1979) ги поврза фазите на fundus flavimaculatus со резултатите од ЕОГ. Тој покажа дека кај болеста од стадиум I-II, ЕОГ не е променет кај сите прегледани пациенти (28/28), додека во стадиумите III-IV е субнормален кај 90% од пациентите. Според Г.А. Fishman et al (1976 1977 1979), само ако патолошкиот процес влијае на значителна област на мрежницата, EOG ќе биде абнормален. Други истражувачи, исто така, забележуваат отсуство на промени во ЕОГ кај огромното мнозинство на пациенти со фундус флавимакулатус. Можно е резултатите од студиите да се под влијание на разликите во методолошките техники, и покрај обидите да се стандардизираат.

Така, електрофизиолошките студии се со поголема веројатност да го откријат присуството и сериозноста на промените во системите на конуси и прачки на мрежницата, како и да ја проценат состојбата на RPE, наместо да помогнат во диференцијалната дијагноза на Stargardt-овата болест и fundus flavimaculatus.

Диференцијална дијагноза

Клиничката слика кај некои наследни болести може да биде слична на онаа кај Старгард-овата болест. Таквите болести вклучуваат доминантна прогресивна фовеална дистрофија, дистрофија на конус-прачка и прачка-конус (ретинитис пигментоза), јувенилна ретиношиза. Атрофичната макуларна дегенерација е опишана кај различни спиноцеребрални и церебрални спастични нарушувања, вклучително и олигопонтоцеребрална атрофија. Слични морфолошки наоди се опишани и кај ненаследни болести, како што е хлорокинската ретинопатија или окуларни манифестации на тешка токсикоза кај бремени жени.

Врз основа на разликите во сликата на фундусот, возраста, почетокот на болеста, податоците од функционалните истражувачки методи, S. Merin (1993) идентификуваше два главни типа на Stargardt-ова болест.

Старгард-ова болест тип I

Овој тип е најконзистентен со првично опишаната Stargardt-ова болест. Ова е јувенилна наследна макуларна дегенерација, чии клинички манифестации се забележани кај деца на возраст од 6-12 години. Момчињата и девојчињата се разболуваат со иста фреквенција, наследниот пренос се врши според автосомно рецесивен тип.

Болеста се манифестира билатерално и симетрично. Во напредни фази, фовеалниот рефлекс е отсутен. Промените на нивото на ретиналниот пигментен епител (RPE) се појавуваат како акумулација во центарот на кафеав пигмент, опкружен со области на хипер- и депигментација. Клиничката слика наликува на „биково око“.

Флуоресцеинската ангиографија го потврдува типичниот феномен „биково око“. Темниот, непропустлив за флуоресцеин центар е опкружен со широк прстен од хипофлуоресцентни точки, обично проследен со друг прстен на хиперпигментација. Овој модел се објаснува со зголемување на количината на пигмент во централната зона на фундусот, атрофија на соседните RPE клетки и комбинација на атрофија и хипертрофија на пигментниот епител. Отсуството на флуоресцеин во макуларната област се нарекува „тивок хориоид“ или темен хориоид и се објаснува со акумулацијата на киселински мукополисахариди во RPE. Според Д.А. Клајн и А.Е. Крил (1967), феноменот „биково око“ е откриен кај скоро сите пациенти со Старгард-ова болест тип I.

Како што болеста напредува, визуелната острина се намалува, што резултира со слаб вид. Доколку во раните фази на болеста ЕРГ и ЕОГ останат нормални во напредните фази, одговорите на конусниот систем според податоците на ЕРГ се намалуваат и индикаторите на ЕОГ стануваат умерено субнормални. Во врска со поразот на претежно конусниот систем кај пациентите, видот на бојата е исто така нарушен, почесто од типот на деутеранопија.

При хистолошки преглед на две очи на пациент со типична Stargardt болест тип I, кој починал како последица на сообраќајна несреќа, Р. Орел и сор. (1980) откри значајна варијабилност во големината на RPE клетките - од 14 до 83 микрони. Големите RPE-клетки формирале грануларна супстанција, која одговарала на патолошкиот (абнормален) липофусцин во однос на ултраструктурата, автофлуоресценцијата и хистохемиските својства. Количината на меланин беше намалена и меланинските гранули беа поместени кон внатрешноста на клетката

Во подоцнежните фази на Stargardt-овата болест, беше откриено исчезнувањето на повеќето фоторецептори и RPE клетки од макуларната област на мрежницата. Во исто време, некои RPE клетки беа во фаза на дегенерација со акумулација на липофусцин; хиперплазија на RPE клетки беше забележана по должината на рабовите на областите на атрофија.

F. Schutt et al. (2000) покажа дека кај болестите на мрежницата поврзани со интензивна акумулација на липофусцин, вклучително Stargardt-овата болест, AMD и стареењето на ретината, ретиноидната флуоресцентна компонента на липофусцин A2-E (N-ретинилиден-N-ретинил-етанол-амин). Ја ослабува деградативната функција на лизозомите и ја зголемува интрализозомалната pH вредност на RPE клетките, што доведува до губење на нивниот мембрански интегритет. Покрај лизозомотропните својства, прикажани се и фотореактивните својства на А2-Е и неговата фототоксичност.

Stargardt болест тип II

За разлика од типот I, покрај типичните промени во макуларната област на мрежницата, постојат повеќекратни и широко распространети FF дамки на фундусот, кои можат да стигнат до екваторот. Болеста започнува нешто подоцна, иако тоа може да се должи на фактот дека намалувањето на видната острина кај Старгард-овата болест тип II се јавува побавно и, како резултат на тоа, пациентите подоцна се обраќаат кај офталмологот. Поради фактот што кај Старгард-овата болест тип II има повеќе промени кои ги надминуваат границите на макуларната област, електрофизиолошките податоци се разликуваат од оние во тип I.

Значи, во ERG, одговорите на системот на прачки се значително намалени. Параметрите на EOG исто така се променија во поголема мера. Присуството во висок процент на случаи надвор од макуларната област (macula lutea) на жолтеникави дамки го отежнува јасното разликување помеѓу Stargardt-овата болест и FF.

Fundus flavimaculatus

Како по правило, fundus flavimaculatus, или жолто-забележан фундус, е комбиниран со Stargardt-овата болест и не е вообичаена како изолирана форма на болест на мрежницата. Во типични („чисти“) случаи, пациентите практично немаат симптоми на болеста. Визуелната острина, видот на боите, видното поле се во нормални граници. Темната адаптација може да биде нормална или малку намалена. На фундусот, макулата и периферијата на мрежницата се непроменети, само помеѓу фовеата и екваторот се видливи повеќе сивкасти или жолтеникави дамки со различни форми: тркалезни, овални, издолжени, во форма на запирка или рибна опашка, кои може да се спои или да се наоѓа одделно еден од друг, да биде мал - 200-300 микрони или 3-5 пати повеќе. Под динамично набљудување, бојата, обликот, големината на овие точки може да се променат. Точките, првично жолтеникави и добро дефинирани, може да станат сиви со нејасни граници или да исчезнат по неколку години.

Паралелно, сликата откриена со флуоресцеинска ангиографија станува различна: областите со хиперфлуоресценција стануваат хипофлуоресцентни. Во следните фази од развојот на болеста, RPE атрофијата се манифестира како исчезнување на поединечни дамки и нивна замена со неправилни области на хипофлуоресценција.
Слични промени во дамките во фундусот flavimaculatus (FF) се карактеристични за двата типа на Stargardt-ова болест, меѓутоа, во „чистата форма“ на FF, тие се помалку изразени.

Почетокот на болеста, а најверојатно и времето на нејзиното откривање, не зависи од возраста. Се претпоставува дека е автосомно рецесивен тип на наследување на ФФ, но во некои случаи не е можно да се утврди наследната природа на оваа патологија.