Болести на билијарниот тракт. Метод за диференцијална дијагноза на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе Диференцијална дијагноза на болести на билијарниот тракт

ДИСФУНКЦИОНИ НАРУШУВАЊА НА БИЛИЈАРНИОТ ТРАКТ

ICD-10 кодови

К82.8. Дискинезија на жолчното кесе. К83.4. Дистонија на сфинктерот на Оди.

Дисфункција на билијарниот тракт (ДБТ) е комплекс на клинички симптоми предизвикани од моторно-тонична дисфункција на жолчното кесе, жолчните канали и нивните сфинктери, која опстојува повеќе од 12 недели во последните 12 месеци (Рим консензус, 1999). ДБТ е поделен на два вида: дисфункција на жолчното кесе и дисфункција на сфинктер на Одди.

Преваленцата на функционални нарушувања на билијарниот тракт е висока, особено кај децата од предучилишна возраст и значително ја надминува онаа на органските заболувања на билијарниот тракт (сл. 7-1). Фреквенцијата на примарна дискинезија на жолчното кесе кај децата е 10-15%. Кај болести на гастродуоденалната зона, истовремени нарушувања на билијарниот мотилитет се наоѓаат во 70-90% од случаите.

Ориз. 7-1.Преваленца и фази на формирање на билијарна патологија

Етиологија и патогенеза

Главната причина за ДБТ е нерационална исхрана: големи интервали помеѓу оброците, нарушување на зачестеноста на оброците, сува храна итн.

Кај пациенти со примарен ДБТима невровегетативни промени и психо-емоционални нарушувања. Таквите деца се карактеризираат со хиперкинетски форми на дисфункции и на жолчното кесе и на сфинктерот на Оди (сл. 7-2, а).

кои се развојни аномалии(свиткувања, стегања) на жолчното кесе (сл. 7-2, б), хируршки интервенции на абдоминалните органи.

Синдромот на болка со хипокинезија се јавува како резултат на истегнување на жолчното кесе. Како резултат на тоа, се ослободува ацетилхолин, чие прекумерно производство значително го намалува формирањето на холецистокинин во дуоденумот. Ова, пак, дополнително ја забавува моторната функција на жолчното кесе.

Ориз. 7-2.ДБТ: а - ултразвук: примарна дискинезија на жолчното кесе; б - холецистографија: секундарна дискинезија (констрикција на жолчното кесе)

Класификација

Во работната класификација, се разликуваат следните варијанти на DBT (во пракса, се користи терминот "билијарна дискинезија" - DZHVP):

Со локализација - дисфункција на жолчното кесе и сфинктерот на Оди;

Според етиологијата - примарна и секундарна;

Според функционалната состојба - хипокинетичен(хипомоторни) и хиперкинетичен(хипермоторни) форми.

Одделно распредели сфинктер на Одди дистонија,што се открива со помош на дополнителни методи на истражување во форма на 2 форми - спазам и хипотензија на сфинктерот.

Дискинезијата на жолчното кесе најчесто е манифестација на вегетативни дисфункции, но може да се појави и на позадината на оштетувањето на жолчното кесе (со воспаление, промени во составот на жолчката, холелитијаза), како и кај болести на други органи за варење, првенствено на дуоденум, поради прекршување на хуморалната регулација на неговата функција.

Клиничка слика

Главниот симптом е болка, досадна или остра, после јадење и после напор, со типично зрачење нагоре кон десното рамо. Може да има гадење, повраќање, горчина во устата, знаци на холестаза, зголемување на црниот дроб, осетливост при палпација, позитивни симптоми на мочниот меур и често се забележува лош здив. Болка при палпација е забележана во десниот хипохондриум, во епигастричниот регион и во зоната на Шауфард. Разликите помеѓу хиперкинетичките и хипокинетичките форми на ДБТ се претставени во Табела. 7-1.

Табела 7-1.Клинички карактеристики на форми на дискинезија на жолчното кесе

Дијагностика

Дијагнозата на ДБТ се заснова на резултатите од ултразвукот со употреба на холеретски појадок и динамична хепатобилијарна сцинтиграфија. Првиот метод се смета за скрининг, бидејќи не дозволува да се добијат информации за состојбата на жолчните канали и сфинктерниот апарат на билијарниот тракт. Во услови на намалување на површината на жолчното кесе за 1/2-2/3 од првобитната моторна функција, тоа се смета за нормално; со хиперкинетичен тип на дискинезија, жолчното кесе се собира за повеќе од 2/3 од неговиот оригинален волумен, со хипокинетски тип - за помалку од 1/2.

Повреден и поинформативен метод е динамичната хепатобилијарна сцинтиграфија со помош на краткотрајни радиофармацевтски препарати означени со 99m Tc, кои не само што обезбедуваат визуелизација на жолчното кесе и ги откриваат анатомските и топографските карактеристики на билијарниот тракт, туку и овозможуваат да се процени функционалната состојба на хепатобилијарниот систем, особено активноста на Lutkens сфинктери, Mirizzi и Oddi. Изложеност на зрачење еднаква или дури помала од дозата на зрачење на детето за еднократно рентген (холецистографија;види сл. 7-2б).

Дробното дуоденален звук ви овозможува да ја оцените моторната функција на жолчното кесе (Табела 7-2), жолчните канали и билијарните сфинктери и биохемиските својства на жолчката.

Табела 7-2.Разлики во формите на ДБТ според резултатите од дуоденалниот звук

Крајот на табелата. 7-2

Диференцијална дијагноза

Третман

Со оглед на улогата на рефлексните влијанија, важна улога игра рационална дневна рутина, нормализирање на режимот на работа и одмор, доволно сон - најмалку 7 часа на ден, како и умерена физичка активност. Покрај тоа, пациентите треба да избегнуваат физичка прекумерна работа и стресни ситуации.

На хиперкинетичка форма на JVPпрепорачуваат невротропни агенсисо седативно дејство (бром, валеријана, персен *, средства за смирување). Валериан во таблети од 20 mg се пропишува: за мали деца - 1/2 таблета, 4-7 години - 1 таблета, над 7 години - 1-2 таблети 3 пати на ден.

Антиспазмодични лековиза ублажување на болката: дротаверин (но-шпа*, спазмол*, спазмонет*) или папаверин; мебеверин (дуспаталин *) - од 6 години, пинавериум бромид (дицетел *) - од 12 години. No-shpu * во таблети од 40 mg се пропишува за болка кај деца 1-6 години - 1 таблета, над 6 години - 2 таблети 2-3 пати на ден; папаверин (таблети од 20 и 40 mg) за деца од 6 месеци - 1/4 таблета, зголемувајќи ја дозата на 2 таблети 2-3 пати на ден до 6 години.

Холеретични лекови (холеретични лекови),со холеспазмолитично дејство: холензим*, алохол*, берберин*, се препишуваат во текот на 2 недели месечно во тек на 6 месеци. Се пропишува жолчка + прашок на панкреасот и мукозната мембрана на тенкото црево (холензим *) во таблети од 500 mg:

деца 4-6 години - 100-150 mg секој, 7-12 години - 200-300 mg секој, над 12 години - 500 mg 1-3 пати на ден. Активен јаглен + жолчка + лисја од коприва + луковици за сеење лук (алохол *) на деца под 7 години им се препишува 1 таблета, над 7 години - 2 таблети 3-4 пати на ден за 3-4 недели, курсот се повторува после 3 месеци.

На хипокинетичка форма на JVPпрепорачуваат невротропни стимулирачки агенси: екстракт од алое, тинктура од женшен, пантокрин, елеутерококус 1-2 капки годишно од животот 3 пати на ден; пантокрин (екстракт од рогови од црвен елен) во вијала од 25 ml, во ампули од 1 ml; тинктура од женшен во шишиња од 50 ml.

Исто така прикажани се холекинетиката (домперидон, магнезиум сулфат итн.), ензими.

На спазам на сфинктерот на Одитерапијата вклучува холеспазмолитици (дуспаталин *, дротаверин, папаверин хидрохлорид), ензими. На инсуфициенција на сфинктерот на Оди- прокинетици (домперидон), како и про- и пребиотици за микробна контаминација на тенкото црево.

Тјубажи според Демјанов (слепо сондирање) се препишува 2-3 пати неделно (10-12 процедури по курс), што треба да се комбинира со земање холеретици 2 недели месечно за 6 месеци. Оваа постапка ви овозможува да го подобрите одливот на жолчката од мочниот меур и да го вратите неговиот мускулен тон.

За туба, препорачајте го следново холекинетика:сорбитол, ксилитол, манитол, сулфатни минерални води (Essentuki бр. 17, Naftusya, Arzni, Uvinskaya). Се пропишуваат и лековити билки со холекинетско дејство: цветови од смил, пченкарни стигми, шипинки, танзи, планински пепел, цветови од камилица, стотварска трева и збирки од нив.

Превенција

Прикажана е исхрана според возраста, вежби за физиотерапија од тоник тип, процедури за физиотерапија, витаминска терапија.

Прогноза

Прогнозата е поволна, со секундарна ДБТ зависи од основната болест на гастроинтестиналниот тракт.

АКУТЕН ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТИС)

ICD-10 код

K81.0. Акутен холециститис.

Холецистохолангитисот е акутна инфективна и воспалителна лезија на ѕидот на жолчното кесе и/или жолчните канали.

Меѓу итните хируршки болести на абдоминалните органи, акутниот холециститис е само втор по апендицитисот.

дицита. Болеста се јавува главно во економски развиените земји, кај адолесцентите и возрасните.

Етиологија и патогенеза

Водечките причини за холециститис се воспалителен процес предизвикан од различни микроорганизми и нарушување на одливот на жолчката. Почесто во жолчното кесе се среќаваат стафилококи, стрептококи, ешерихија коли и др. Одредена улога имаат хелминтичните (аскаријаза, описторхијаза и др.) и протозоалните (џардијаза) инвазии. Инфекцијата навлегува во жолчното кесе на следниве начини:

. хематогени- од општиот промет

систем на заедничката хепатална артерија или од гастроинтестиналниот тракт преку

. лимфогени- преку врските на лимфниот систем на црниот дроб и жолчното кесе со органите на абдоминалната празнина;

. ентероген (растечки)- со оштетување на заедничкиот жолчен канал, функционални нарушувања на сфинктерниот апарат, кога инфицираната дуоденална содржина се фрла во жолчните канали (сл. 7-3).

Ориз. 7-3.Патогенезата на акутен холециститис

Камења, свиоци на издолжен или извиткувачки цистичен канал, неговото стеснување и други аномалии во развојот на билијарниот тракт доведуваат до нарушување на одливот на жолчката. Наспроти позадината на холелитијаза, се јавуваат до 85-90% од случаите на акутен холециститис.

Поради анатомската и физиолошката поврзаност на билијарниот тракт со екскреторните канали на панкреасот, развојот на ензимски холециститис,поврзани со протокот на сок од панкреас во жолчното кесе и штетното дејство на ензимите на панкреасот на ѕидовите на жолчното кесе. Како по правило, овие форми на холециститис се комбинираат со феномени на акутен панкреатит.

Воспалителниот процес на ѕидот на жолчното кесе може да биде предизвикан не само од микроорганизми, туку и од одреден состав на храна, алергиски и автоимуни процеси. Интегументарниот епител е повторно изграден во пехари и мукозни варијанти, кои произведуваат голема количина слуз. Цилиндричниот епител се израмнува, микровилите се губат, како резултат на што се нарушуваат процесите на апсорпција.

Клиничка слика

Обично се манифестира акутен холециститис слика на „акутен абдомен“,што бара итна хоспитализација. Кај децата, покрај најакутната и пароксизмална болка, истовремено се забележува гадење, повторено повраќање измешано со жолчка, зголемување на телесната температура до 38,5-39,5 ° C и повеќе. Симптомите на перитонеална иритација се одредуваат, особено симптомот Шчеткин-Блумберг. Во крвта, леукоцитоза (12-20x 10 9 / l), неутрофилија со поместување на формулата налево, зголемување на ESR. Во лабораториска студија, откриено е зголемување на ензимите кои се биохемиски маркери на холестаза (АП, γ-глутамил транспептидаза, леуцин аминопептидаза, итн.), протеини од акутна фаза (CRP, преалбумин, хаптоглобин итн.), билирубин.

акутен холангитис,која е тешка болест, со ненавремено дијагностицирање или нерационален третман може да биде фатална. карактеристика Шарко тријада:болка, треска, жолтица

ха; висок ризик од развој на откажување на црниот дроб и бубрезите, септичен шок и кома. Дијагностичките студии се исти како и за акутен холециститис.

Дијагностика

Со помош на ултразвук и КТ, се одредува двојно задебелување на ѕидовите на жолчното кесе (сл. 7-4, а), како и на жолчните канали, нивното проширување. Така, можеме да зборуваме за холецистохолангитис, бидејќи воспалителниот процес, не ограничен само на жолчното кесе, може да се прошири и на жолчните канали, вклучувајќи ја и големата дуоденална папила (одитис). Како резултат на тоа, функционалната активност на жолчното кесе (таложење на жолчката со неговото последователно ослободување) е нарушена. Таквата држава се нарекува оневозможено,или нефункционални жолчното кесе.

Дијагностичката лапароскопија, како инвазивна метода, се користи само во најтешките случаи (сл. 7-4, б). Апсолутна индикација за нејзино спроведување е присуството на очигледни клинички манифестации на акутен деструктивен холециститис, кога ултразвукот не открива воспалителни промени во жолчното кесе.

Ориз. 7-4.Акутен холециститис: а - ултразвук; б - лапароскопска слика; в - макроподготовка на жолчното кесе

Класификација

Класификацијата на акутен холециститис е претставена во Табела. 7-3. Табела 7-3.Класификација на акутен холециститис

Патоморфологија

Главната морфолошка форма на акутниот холециститис е катаралниот, кој кај некои деца може да се трансформира во флегмозен и гангренозен (сл. 7-4, в), поради што е потребен хируршки третман.

Третман

Принципите на конзервативен третман и последователно следење се дискутирани во делот „Хроничен холециститис“.

Конзервативниот третман се состои во употреба на антибиотици со широк спектар, терапија за детоксикација. За да се запре синдромот на болка, препорачливо е да се спроведе курс на терапија со антиспазмодици, блокада на кружниот лигамент на црниот дроб или параренална блокада на новокаина според Вишневски.

Кај пациенти со примарен напад на акутен холециститис, операцијата е индицирана само со развој на деструктивни процеси во жолчното кесе. Со брзо слегнување на воспалителниот процес, катаралниот холециститис, хируршката интервенција не се изведува.

Прогноза

Прогнозата на болеста кај децата често е поволна. Периодични епизоди на акутен холециститис доведуваат до хроничен холециститис.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ

ICD-10 код

К81.1. Хроничен холециститис.

Хроничниот холециститис е хронично воспалително заболување на ѕидот на жолчното кесе, придружено со моторно-тонични нарушувања на билијарниот тракт и промени во биохемиските својства на жолчката.

Во педијатриската пракса почест е холецистохолангитисот, т.е. покрај жолчното кесе, во патолошкиот процес се вклучени и жолчните канали. Тенденцијата за генерализација на гастроинтестиналните лезии се објаснува со анатомските и физиолошките карактеристики на детството, заедничкото снабдување со крв и невроендокриното регулирање на органите за варење.

Етиологија и патогенеза

Пациентите имаат наследна анамнеза отежната со хепатобилијарна патологија. Болеста се јавува во позадина на нарушувања на моторно-моторната функција на жолчното кесе, жолчна дисхолија и / или вродени аномалии на билијарниот тракт кај деца со нарушена имунолошка реактивност (сл. 7-5).

Одредена улога во патогенезата на хроничен холециститис игра акутниот холециститис. Ендогени инфекции од долниот дел на гастроинтестиналниот тракт, вирусна инфекција (вирусен хепатитис, ентеровируси, аденовируси), хелминти, протозоална инвазија, габична инфекција спроведуваат заразен воспалителен процес во ѕидот на жолчното кесе. Асептична лезија на ѕидот на жолчното кесеможе да биде предизвикана од изложеност на гастрични и панкреасни сокови поради рефлукс.

Џардија не живее во здрав жолчен меур. Жолчката кај холециститис нема антипротозоални својства, така што Giardia може да биде на мукозната мембрана на жолчното кесе и поддршка (во комбинација со

Ориз. 7-5.Патогенезата на хроничен холециститис

микроорганизми) воспаление и дискинезија на жолчното кесе.

Клиничка слика

Болеста обично се јавува во латентна (асимптоматска) форма.Доволно исцртана клиничка слика е присутна само во периодот на егзацербација, вклучува абдоминална десно-субкостална, интоксикација и диспептични синдроми.

Постарите деца се жалат на болки во стомакот, локализирани во десниот хипохондриум, понекогаш чувство на горчина во устата, кои се поврзани со внесување на масна, пржена, богата со екстрактивни материи и зачини храна. Понекогаш психо-емоционалниот стрес, физичката активност предизвикуваат болка. На палпација, може да има умерено, прилично стабилно зголемување на црниот дроб, позитивни цистични симптоми. Секогаш во периодот на егзацербација, постојат феномени на неспецифична интоксикација: слабост, главоболки, субфебрилна состојба, вегетативна и психо-емоционална нестабилност. Во случај на ширење на патолошкиот процес до паренхимот на црниот дроб (хепатохолециститис), може да се открие транзиторна субиктерична склера. Чести диспептични нарушувања во форма на гадење, повраќање, подригнување, губење на апетит, нестабилна столица.

Дијагностика

При дијагностицирање на болеста, важни се следниве критериуми за ултразвук:

Задебелување и набивање на ѕидовите на жолчното кесе повеќе од 2 mm (сл. 7-6, а);

Зголемување на големината на жолчното кесе повеќе од 5 mm од горната граница на старосната норма;

Присуство на сенка од ѕидовите на жолчното кесе;

Синдром на тиња.

Со дуоденален звук, дискинетичките промени се откриваат во комбинација со промените во биохемиските

биолошки својства на жолчката (дисколија) и ослободување на патогена и опортунистичка микрофлора при бактериолошко испитување на жолчката. Во биохемиските примероци на црниот дроб, забележани се умерено изразени знаци на холестаза (зголемување на содржината на холестерол, β-липопротеини,

SHF).

Х-зраци студии(холецистографија, ретроградна холангиопанкреатографија), со оглед на нивната инвазивност, се спроведува според строги индикации (доколку е потребно, за разјаснување на анатомскиот дефект, со цел да се дијагностицираат калкулите). Главниот дијагностички метод во детството е ултразвук (види Сл. 7-6, а).

Ориз. 7-6.Хроничен холециститис: а - ултразвучна дијагностика; б - хистолошка слика (боење со хематоксилинеозин; χ 50)

Патоморфологија

Карактеристично изразено задебелување на ѕидовите на жолчниот канал поради растот на сврзното ткиво, како и умерена воспалителна инфилтрација во ѕидот на каналот и околните ткива (сл. 7-6, б).

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза на акутен и хроничен холециститис се спроведува со други болести на гастродуоденалната зона, ДБТ, хепатитис, хроничен панкреатит, апендицитис, перфориран дуоденален улкус, деснострана пневмонија, плеврит, субдијафрагматски апсцес, миокарден инфаркт.

Третман

Третман во болница за време на егзацербација: одмор во кревет со постепено проширување на моторната активност, бидејќи хипокинезијата придонесува за стагнација на жолчката. За време на периодот на изразени симптоми на егзацербација на холециститис, се препишува изобилен пијалок, но треба да се запомни дека минералната вода е контраиндицирана!

Индицирана е интрамускулна администрација на лекови антиспазмодично дејство:папаверин, дротаверин (но-шпа*), аналгин (баралгин*); за ублажување на билијарна колика, ефективен е 0,1% раствор на атропин * орално (1 капка годишно од животот по прием) или екстракт од беладона * (1 mg годишно од животот по прием). Антиспазмодично средство со м-антихолинергично дејство pinaverium bromide (дицетел *) се препорачува за деца не порано од 12 години и адолесценти 50 mg 3 пати на ден, достапен е во обложени таблети, бр. 20. Во случај на силен болен синдром, трамадол се пропишува (трамал *, трамалгин *) во капки или парентерално.

Индикации за спроведување антибиотска терапија- знаци на бактериска токсикоза. Се препишуваат антибиотици со широк спектар: ампиокси*, гентамицин, цефалоспорини. Тешкиот тек на болеста бара

промени во третата генерација цефалоспорини и аминогликозиди. Резервните лекови вклучуваат ципрофлоксацин (tsipromed*, tsiprobay*), офлоксацин. Текот на третманот е 10 дена. Препорачај истовремена употреба на пробиотици. Без да се негира можноста за холециститис со џардија, се препорачуваат антигиардија лекови.

Индикации за парентерална инфузиона терапија се неможноста за орална рехидратација, тешка инфективна токсикоза, гадење и повраќање. Се препишуваат и лекови за детоксикација и рехидратација.

Препарати за холагогсе индицирани за време на периодот на почетна ремисија, земајќи го предвид типот на присутна дискинезија на жолчното кесе (видете „Дисфункционални нарушувања на билијарниот тракт“).

Holosas * во форма на сируп во шишиња од 250 ml, на деца од 1-3 години им се препишуваат 2,5 ml (1/2 лажиче), 3-7 години - 5 ml (1 лажиче), 7-10 години - 10 ml (1 десертна лажица), 11-14 години - 15 ml (1 лажица) 2-3 пати на ден. Cholagol * во ампули од 10 ml се препишува за деца од 12 години, 5-20 капки 3 пати на ден.

Во акутниот период се пропишуваат витамини А, Ц, Б 1 , Б 2 , ПП; во периодот на закрепнување - Б 5, Б 6, Б 12, Б 15, Е.

Во периодот на смирување на акутните манифестации се пропишуваат физиотерапија, хербални лекови, минерални води со слаба минерализација.

Превенција

Терапевтските вежби го подобруваат одливот на жолчката и затоа се важна компонента во спречувањето на болеста. Во исто време, на пациентите им се забранува прекумерен физички напор и многу ненадејни движења, тресење, носење тешки товари.

Пациентите со хроничен холециститис, ДБТ или по епизода на акутен холециститис се отстранети од амбулантата

следење по 3 години стабилна клиничка и лабораториска ремисија.

Критериум за закрепнување е отсуството на знаци на оштетување на жолчното кесе на ултразвук на хепатобилијарниот систем.

Во периодот на следење, детето треба да биде прегледано од гастроентеролог, оториноларинголог и стоматолог најмалку 2 пати годишно. Третманот во санаториум-одморалиште се врши во услови на домашни климатски санаториуми (Трускавец, Моршин, итн.), Извршени не порано од 3 месеци по егзацербацијата.

Прогноза

Прогнозата е поволна или преминот кон холелитијаза.

ХОЛЕЛИТИАЗА

ICD-10 кодови

K80.0. Камења во жолчното кесе со акутен холециститис. К80.1. Камења во жолчното кесе со друг холециститис. К80.4. Камења во жолчниот канал со холециститис.

Болеста на жолчни камења е болест која се карактеризира со нарушување на стабилноста на протеинско-липидниот комплекс на жолчката со формирање на калкули во жолчното кесе и/или жолчните канали, придружено со континуирано повторувачки слаб воспалителен процес, чиј исход е склероза и дегенерација на жолчното кесе.

GSD е една од најчестите болести кај луѓето.

Кај децата, преваленцата на холелитијаза се движи од 0,1 до 5%. ГСД почесто се забележува кај учениците и адолесцентите, а односот меѓу момчињата и девојчињата е следен: на предучилишна возраст - 2:1, на возраст од 7-9 години - 1:1, 10-12 години - 1:2 а кај адолесцентите - 1:3 или 1:4. Зголемувањето на инциденцата кај девојчињата е поврзано со хиперпрогестерија. Последниот фактор е основа на холелитијаза која се јавува кај бремени жени.

Етиологија и патогенеза

GSD се смета како наследно зголемување на формирањето на 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим-А редуктаза во телото со присуство на специфични HLA маркери за болеста (B12 и B18). Овој ензим ја регулира синтезата на холестерол во телото.

Ризикот од формирање на жолчни камења е 2-4 пати поголем кај лица чии роднини страдаат од холелитијаза, почесто кај лица со крвна група Б (III).

Холелитијазата и кај возрасни и кај деца е мултифакторна болест. Кај повеќе од половина од децата (53-62%), холелитијазата се јавува против позадината на аномалии во развојот на билијарниот тракт, вклучително и интрахепатичните жолчни канали. Помеѓу метаболичките нарушувања кај децата со холелитијаза, почесто се забележува алиментарно-конституционална дебелина, дисметаболна нефропатија итн.. Факторите на ризик и патогенезата на холелитијаза се прикажани на Сл. 1. 7-7.

Ориз. 7-7.Патогенеза на ГСД

Нормалната жолчка што ја лачат хепатоцитите во количина од 500-1000 ml на ден е комплексен колоиден раствор. Нормално, холестеролот не се раствора во воден медиум и се излачува од црниот дроб во форма на мешани мицели (во комбинација со жолчни киселини и фосфолипиди).

Камењата во жолчното кесе се формираат од основните елементи на жолчката. Постојат холестерол, пигмент и мешани камења (Табела 7-4).

Табела 7-4.Видови жолчни камења

Еднокомпонентните калкули се релативно ретки.

Огромното мнозинство на камења имаат мешан состав со содржина на холестерол од над 90%, 2-3% калциумови соли и 3-5% пигменти. Билирубинот обично се наоѓа како мало јадро во центарот на калкулусот.

Камењата со доминација на пигменти често содржат значителна мешавина на варовнички соли, тие се нарекуваат и пигментно-варовнички.

Конвенционално, постојат два типа на формирање на камења во билијарниот тракт:

. основно- во непроменет билијарен тракт, секогаш формиран во жолчното кесе;

. секундарно- резултат на холестаза и поврзана инфекција на билијарниот систем, може да биде во жолчните канали, вклучително и интрахепатичните.

Со фактори на ризик се формираат камења, чија стапка на раст е 3-5 mm годишно, а во некои случаи и повеќе. Во формирањето на холелитијаза, психосоматски и вегетативни нарушувања (често хиперсимпатикотонија) се важни.

Во табелата. 7-5 ја покажува класификацијата на холелитијаза.

Табела 7-5.Класификација на холелитијаза (Илченко А.А., 2002)

Клиничка слика

Клиничката слика на холелитијаза е разновидна; кај децата, како и кај возрасните, може да се разликуваат неколку варијанти на клиничкиот тек:

Латентен тек (асимптоматска форма);

Болна форма со типична билијарна колика;

Диспептична форма;

Под маската на други болести.

Околу 80% од пациентите со холелитијаза не се жалат, во некои случаи болеста е придружена со различни диспептични нарушувања. Нападите на билијарна колика обично се поврзуваат со грешка во исхраната и се развиваат по обилен внес на масна, пржена или зачинета храна. Синдромот на болка зависи од локацијата на камењата (сл. 7-8, а), нивната големина и подвижност (сл. 7-8, б).

Ориз. 7-8.Жолчното кесе: а - анатомија и болка зони; б - видови камења

Кај деца со камења во пределот на дното на жолчното кесе почесто се забележува асимптоматски тек на болеста, додека доколку се присутни во телото и вратот на жолчното кесе се забележува акутна рана абдоминална болка придружена со гадење и повраќање. Кога камењата влегуваат во заедничкиот жолчен канал, се јавува клиничка слика на акутен абдомен. Постои зависност на природата на клиничката слика од карактеристиките на автономниот нервен систем. Кај ваготониката болеста продолжува со напади на акутна болка, додека кај децата со симпатикотонија постои долг тек на болеста со доминација на тапи, болни болки.

Децата заслужуваат посебно внимание форма на болка,при што нападот на акутен абдомен наликува на билијарна колика во природата на клиничките манифестации. Во повеќето случаи, нападот е придружен со рефлексно повраќање, во ретки случаи - иктерус на склерата и кожата, обезцветен стол. Сепак, жолтицата не е карактеристична за холелитијаза. Кога ќе се појави, може да се претпостави повреда на преминот на жолчката, а со истовремено присуство на ахоличен измет и темна урина, опструктивна жолтица. Напади на типична билијарна колика се јавуваат кај 5-7% од децата со холелитијаза.

Болка со различна тежинапридружени со емоционални и психолошки нарушувања (сл. 7-9). Во секој следен круг, интеракциите помеѓу ноцицепцијата (органска компонента на болката), чувството (регистрација на ЦНС), искуството (страдањето од болка) и однесувањето со болка се прошируваат.

Дијагностика

Најдобар дијагностички метод е ултразвукцрниот дроб, панкреасот, жолчното кесе и билијарниот тракт, со чија помош се откриваат камења во жолчното кесе (сл. 7-10, а) или каналите, како и промени во големината и структурата на паренхимот на црниот дроб и панкреасот, дијаметарот на жолчните канали, ѕидовите на жолчното кесе (слика 7-10, б), повреда на неговата контрактилност.

Ориз. 7-9.Нивоа на организација и скалилата на болката

Следниве се карактеристични за CLB: промени во лабораториските параметри:

Хипербилирубинемија, хиперхолестеролемија, зголемена активност на алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза;

Во анализата на урината со целосна блокада на каналите - жолчни пигменти;

Изметот е разјаснет или лесен (ахоличен). Ретроградна панкреатохолецистографијатроши за

исклучување на опструкција во регионот на папилата на Ватер и заедничкиот жолчен канал. Интравенска холецистографијаовозможува да се утврди повреда на концентрацијата, моторните функции на жолчното кесе, неговата деформација, камењата во жолчното кесе и дукталниот систем. КТсе користи како дополнителен метод со цел да се процени состојбата на ткивата што го опкружуваат жолчното кесе и билијарниот тракт, како и да се открие калцификација кај жолчните камења (сл. 7-10, в), почесто кај возрасните кога се одлучува за литолитичка терапија.

Патоморфологија

Макроскопски, кај еден пациент може да се најдат камења со различен хемиски состав и структура во билијарниот тракт. Големините на камењата се многу различни. Понекогаш тие се ситен песок со честички помали од 1 мм, во други случаи, еден камен може да ја окупира целата празнина на зголеменото жолчно кесе и да има маса до 60-80 g. Обликот на жолчните камења е исто така разновиден: сферични, јајцевидни , повеќеслојна (фацетирана) , буревидна, субулатна итн. (види Сл. 7-8, б; 7-10, а, в).

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза на болка при холелитијаза се спроведува со акутен апендицитис, задушена хијатална хернија, гастричен и дуоденален улкус, интестинален волвулус, интестинална опструкција, болести на уринарниот систем (пиелонефритис, циститис, уролитијаза итн.), кај девојчиња - со гинечни заболувања. ( аднекситис, торзија на јајниците, итн.). Во случај на болка и диспептични синдроми, диференцијалната дијагноза се спроведува со други болести на билијарниот систем, хепатитис, хроничен панкреатит итн. Холелитијазата се разликува од езофагитис, гастритис, гастродуоденитис, хроничен панкреатит, хронична дуоденална опструкција итн.

Третман

Со егзацербација на холелитијаза, манифестирана со болка и тешки диспептични нарушувања, индицирана е хоспитализација. Вежбите за физиотерапија се пропишуваат земајќи ја предвид тежината на болеста. Се препорачува во болнички услови нежен режим на возењево рок од 5-7 дена. Во овој режим се обезбедуваат прошетки на свеж воздух, табла и други седечки игри. Тоник начин на движењее главната, на која се префрлаат децата од 6-8-ми ден престој во болница. Дозволени се игри без елементи на натпреварување, билијард, пинг-понг, прошетки.

Можеби, без друга болест на гастроинтестиналниот тракт, исхраната не е толку важна како кај холелитијаза. Со латентен тек, асимптоматско носење камења, доволно е да се следат препораките за исхрана.

Принципи на медицински третман:

. подобрување на одливот на жолчката;

Спроведување на антиинфламаторна терапија;

Корекција на метаболички нарушувања. Индикации за конзервативен третман:

. единечни камења;

Волуменот на каменот не е повеќе од половина од жолчното кесе;

калцифицирани камења;

Функционирање на жолчното кесе. конзервативни методиприкажан во стадиум I на болеста,

кај некои пациенти, тие може да се користат во стадиум II на формирани жолчни камења.

Кај синдромот на болка се препишуваат лекови кои обезбедуваат антиспазмодично дејство:деривати на беладона, метамизол натриум (баралгин*), аминофилин (еуфилин*), атропин, но-шпа*, папаверин, пинавериум бромид (дицетел*). Се препорачува блокада на кружниот лигамент на црниот дроб. Со силен болен синдром, трамадол (трамал *, трамалгин *) се препишува во капки или парентерално. Инјекциите на трамал * се контраиндицирани до 1 година, интрамускулниот лек се препишува за деца под 14-годишна возраст во РД 1-2 mg / kg, дневна доза - 4 mg / kg, за деца над 14 години - во RD 50-100 mg, дневна доза - 400 mg (1 ml ампула содржи 50 mg активна состојка, 2 ml ампула - 100 mg); за внатрешна употреба во капсули, таблети, капки е индициран за деца од 14 годишна возраст.

Препаратите од урсодеоксихолна киселина: урдокс*, урсофалк*, урсосан* во суспензија за орална администрација се препишуваат на мали деца и во капсули од 6 години, дневна доза - 10 mg / kg, текот на лекувањето - 3-6-12 месеци. За да се спречи повторување на камењата, се препорачува да се зема лекот уште неколку месеци по растворањето на камењата.

Кај пациентите, препорачливо е да се додадат препарати на хенодеоксихолна киселина, заменувајќи ги со 1/3 од дневната доза на препарати на урсодеоксихолична киселина. Ова се оправдува со различни механизми на дејство на жолчните киселини, па затоа нивната комбинирана употреба е поефикасна од монотерапијата. Лекот содржи екстракт од екстракт од пареа, кој има холеретично и антиспазмодично дејство и екстракт од овошје од млечен трн, кој ја подобрува функцијата на хепатоцитите. Хеносан*, хенофалк*, хенохол* се администрира орално во доза од 15 mg/kg на ден, максималната дневна доза е 1,5 g Текот на третманот е од 3 месеци

до 2-3 години. Додека се одржува иста големина на камења во текот на 6 месеци, продолжување на третманот не е препорачливо. По успешен третман кај пациенти со изразена предиспозиција за холелитијаза, се препорачува да се зема урсофалк * 250 mg / ден за 1 месец за превентивни цели секој 3-ти месец. Во комбинирана терапија со урсодеоксихолна киселина, двата лека се препишуваат во доза од 7-8 mg / kg еднаш навечер.

Холагоги хепатопротективни лековипочесто се препорачува за време на ремисија. Gepabene* се препишува 1 капсула 3 пати на ден, со силни болки, се додава 1 капсула навечер. Текот на третманот е 1-3 месеци.

Третман во фаза на формирани жолчни камења.Околу 30% од пациентите можат да бидат подложени на литолитичка терапија. Се пропишува во случаи кога други видови третмани се контраиндицирани за пациентите, како и во отсуство на согласност на пациентот за операцијата. Успешно лекување е почесто со рано откривање на холелитијаза и многу поретко со долга историја на болеста поради калцификација на камења. Контраиндикации за оваа терапија се пигментирани, холестеролски камења со висока содржина на калциумови соли, камења со дијаметар поголем од 10 mm, камења чиј вкупен волумен е повеќе од 1/4-1/3 од волуменот на жолчното кесе, како и како дисфункција на жолчното кесе.

Екстракорпорална литотрипсија со ударен бран(далечинско дробење на камен) се заснова на генерирање на ударен бран. Во овој случај, каменот се распарчува или се претвора во песок и на тој начин се отстранува од жолчното кесе. Кај децата, методот ретко се користи, само како подготвителна фаза за последователна орална литолитичка терапија со единечни или повеќекратни холестеролни камења со дијаметар до 20 mm и под услов да нема морфолошки промени во ѕидот на жолчното кесе.

На контактна литолиза(растворање) на жолчните камења, растворувачот се инјектира директно во жолчното кесе или во жолчните канали. Методот е алтернатива кај пациенти со висок оперативен ризик и станува се пораширен во странство. Само камењата од холестерол се подложени на растворање, додека големината и бројот на камењата не се од фундаментално значење. Метил терц-бутил естерите се користат за растворање на камења во жолчката, пропионатните естри се користат за растворање на камења во жолчните канали.

На сцената хроничен рекурентен калкулозен холециститисглавниот метод на лекување е операција (во отсуство на контраиндикации), која се состои во отстранување на жолчното кесе заедно со камења (холецистектомија) или, што се користи многу поретко, само камења од мочниот меур (холецистолитотомија).

Апсолутни читањадо хируршка интервенција се малформации на билијарниот тракт, дисфункција на жолчното кесе, повеќе мобилни камења, холедохолитијаза, постојано воспаление во жолчното кесе.

Индикациите за операција зависат од возраста на детето.

Возраст од 3 до 12 годиниизврши планирана операција за сите деца со холелитијаза, без оглед на времетраењето на болеста, клиничката форма, големината и локацијата на жолчните камења. Холецистектомијата на оваа возраст е патогенетски оправдана: отстранувањето на органот обично не доведува до нарушување на функционалната способност на црниот дроб и билијарниот тракт, а синдромот на постхолецистектомија ретко се развива.

Кај деца од 12 до 15 годинитреба да се претпочита конзервативен третман. Хируршката интервенција се спроведува само за итни индикации. За време на периодот на невроендокрино преструктуирање, можно е нарушување на компензаторните механизми и манифестација на генетски детерминирани болести. Тие забележуваат брзо (во рок од 1-2 месеци) формирање на алиментарно-конституционална дебелина, развој на артериска хипертензија, егзацербација на пиелонефритис, појава на интерстицијален нефритис против позадината на претходно настанатата дисметаболна нефропатија итн.

Постојат поштедни хируршки интервенции, кои вклучуваат ендоскопски операции и операции за кои е потребна стандардна лапаротомија.

Лапароскопска холелитотомија- отстранување на камења од жолчното кесе - се врши исклучително ретко поради веројатноста за повторување на формирање на камења во почетокот (од 7

до 34%) и подоцна (по 3-5 години; 88% од случаите) термини.

Лапароскопска холецистектомијаможе да излечи 95% од децата со холелитијаза.

Превенција

Во периодот на ремисија, децата не покажуваат никакви поплаки и се сметаат за здрави. Сепак, тие треба да создадат услови за оптимален режим на денот. Јадењето треба да биде регулирано, без значителни прекини. Преоптоварувањето со аудиовизуелни информации е неприфатливо. Создавањето мирна и пријателска атмосфера во семејството е од исклучителна важност. Физичката активност, вклучително и спортските натпревари, е ограничена. Ова се должи на фактот дека кога телото се тресе, на пример, трчање, скокање, ненадејни движења, можно е да се поместат камењата во билијарниот тракт, што може да резултира со абдоминална болка и билијарна колика.

Со холелитијаза, употребата на минерални води, термички процедури (апликации со парафин, терапија со кал), холекинетиката е контраиндицирана, бидејќи, покрај антиспазмодичното и антиинфламаторното дејство, се стимулира лачењето на жолчката, што може да предизвика осипување на калкулусот и опструкција на жолчката. тракт.

Прогноза

Прогнозата на холелитијаза може да биде поволна. Со правилно извршени терапевтски и превентивни мерки може да се постигне целосно враќање на здравјето и квалитетот на животот на детето. Исходите може да бидат акутен холециститис, панкреатитис, синдром на Мирици (упад на камен во вратот на жолчното кесе со последователен развој на воспалителниот процес). Хроничниот калкулозен холециститис се развива постепено, во форма на примарна хронична форма. Капнувањето на жолчното кесе се јавува кога цистичниот канал е попречен од камен и е придружен со акумулација на проѕирна содржина измешана со слуз во шуплината на мочниот меур. Приклучувањето на инфекцијата го загрозува развојот на емпием на жолчното кесе.

Пронајдокот се однесува на медицината, особено на гастроентерологијата и хепатологијата и се однесува на диференцијалната дијагноза на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе. За да го направите ова, се откриваат париетални формации на жолчното кесе со зголемена ехогеност, а потоа на пациентот му се администрира урсосан во доза од 8-12 mg/kg еднаш за 14-18 дена. Со намалување на ехогеноста и поместување на формациите на жолчното кесе, се дијагностицира холестероза на жолчното кесе. Кога формирањето на жолчното кесе е поместено против позадината на зголемување на неговиот волумен, се дијагностицира холелитијаза. Во присуство на непоместена формација, се дијагностицира полип на жолчното кесе. ЕФЕКТ: методот обезбедува висока точност на дијагнозата на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе.

Пронајдокот се однесува на медицината и може да се користи како метод за диференцијална дијагноза на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе.

Познат метод за ултразвучна дијагноза на холелитијаза, земен како аналог (1 - Болести на дигестивниот систем кај децата. P/r Mazurin A. V. M., 1984 - 630 S.).

Познат метод за дијагностицирање на холелитијаза со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Краток формуларен водич за гастроентерологија и хепатологија. M., 2003. - 128 S.), земен како прототип.

Сепак, методот на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија не е метод на јавно истражување и не дозволува диференцијална дијагноза на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе.

Целта на пронајдокот е да се подобри точноста на дијагнозата на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе.

Техничкиот резултат се постигнува со одредување на контрактилната функција на жолчното кесе, идентификација на париеталните формации на жолчното кесе со зголемена ехогеност, препишување на лекот Урсосан во доза од 8-12 mg/kg еднаш на 14-18 дена на пациентот и со намалување на ехогеноста и поместување на формациите на жолчното кесе, се дијагностицира холестероза. на жолчното кесе, со поместување на формирањето на жолчното кесе наспроти позадината на зголемување на неговиот волумен, се дијагностицира холелитијаза, а во присуство на нераселено формирање, се дијагностицира полип на жолчното кесе.

Методот се спроведува на следниов начин.

Кај пациенти по приемот, се открива присуство на знаци на хронична интоксикација: главоболки, замор, нарушување на спиењето, апетит, а понекогаш и субфебрилна температура. Понекогаш пациентите се вознемирени од повторливи болки во десниот хипохондриум и чувство на горчина во устата - симптоми на билијарна диспепсија. Во некои случаи, синдромот на болка и синдромот на интоксикација се отсутни.

Од анамнезата се знае дека веќе неколку години епигастричната болка периодично вознемирува.

Се врши ултразвучен преглед на црниот дроб и билијарниот тракт. Црниот дроб не е зголемен, ехогеноста е дифузно зголемена. Ултразвучниот преглед покажува намалување на контрактилната функција на жолчното кесе. Жолчното кесе со големина 5,8 × 3 cm, флексија во телото или вратот; ѕид - 2,8-3,3 mm, заматен; на ѕидот има три непроменливи формации од 8 до 10 mm, без сенка или во присуство на акустична сенка. Пресметајте го почетниот волумен на жолчното кесе и неговата контрактилна функција.

Состојбата на ѕидот на жолчното кесе врз основа на ултразвук може да биде:

Непроменето: дебелината на ѕидот најблиску до сензорот не надминува 3 mm, ѕидот е ехо-хомоген низ целиот, еднослоен, неговите внатрешни и надворешни контури се рамномерни (нормални);

Воспалителни промени на ѕидот на жолчното кесе (хроничен холециститис): дебелината на ѕидот е повеќе од 3 mm, нејзината внатрешна или надворешна контура е нерамна, нејасна, ехогеноста е зголемена и/или хетерогена, забележана е стратификација;

Холестероза на жолчното кесе: форма на мрежа - повеќе мали (до 1-3 mm) хиперехоични дамки се визуелизираат во дебелината на ѕидот, обично не даваат акустична сенка;

Во форма на полипоза - единечни или повеќекратни кружни овални хиперехоични волуметриски формации во непосредна близина на еден од ѕидовите на жолчното кесе, со малку нерамни контури, прилично хомогена структура, непроменлива, без акустична сенка; полипоза-мрежеста форма - комбинација на ехографски знаци на полипоза и мрежни форми.

Во зависност од ехографската слика на жолчката на жолчното кесе, се разликуваат 3 главни форми на состојбата на жолчката на жолчното кесе (жолчен талог):

Суспензија на хиперехоични честички: точкасти, единечни или повеќекратни поместени хиперехоични формации кои не даваат акустична сенка, откриени кога пациентот ја менува положбата на телото;

Ехо-нехомогена жолчка со присуство на единечни или повеќе области со зголемена ехогеност, со јасни или заматени контури, поместени, лоцирани, како по правило, по задниот ѕид на жолчното кесе, без акустична сенка зад згрутчувањето;

Жолчка слична на кит (GB): ехо-нехомогена жолчка со присуство на области кои се приближуваат до ехогеноста на паренхимот на црниот дроб, поместени, со јасни контури, кои не даваат акустична сенка или во ретки случаи со ефект на слабеење зад згрутчувањето. Во некои случаи, беше откриено целосно полнење на жолчното кесе со жолчка слична на кит, додека анехоичните области во луменот на жолчното кесе не беа визуелизирани.

Формирањето на билијарна тиња во жолчното кесе се јавува против позадината на значајните промени во биохемискиот состав на жолчката од жолчното кесе, што укажува на присуство на литогени својства во него. Исто така, кај пациенти со билијарна тиња во форма на ехо-нехомогена жолчка со присуство на згрутчување и кит жолчка, намалување на базенот на жолчни киселини и зголемување на нивото на холестерол и фосфолипиди во жолчката се откриени во 100% од случаи, а во крвниот серум е забележана хиперхолестеролемија. Кај пациенти со билијарна тиња во форма на суспензија на ехогени честички, литогените својства на жолчката се должат на намалување на нивото на фосфолипиди; кај 45% од пациентите од оваа група има зголемување на нивото на холестерол и намалување на базенот на жолчните киселини во жолчката, а во крвниот серум - хиперхолестеролемија.

Пред почетокот на курсот на урсотерапија, лекот урсосан во доза од 8-12 mg/kg еднаш за 14-18 дена, волуменот на жолчното кесе беше 12,5±2,6 cm 3; ејекциона фракција - 41,8±11,6%; просечниот волумен на жолчното кесе по завршувањето на тримесечен курс беше 24,1±5,6 cm 3, ејекциона фракција - 64,2±12,1%.

По третманот, ултразвучниот преглед покажа присуство на следните промени во состојбата на жолчното кесе: единечни или повеќекратни кружни овални хиперехоични волуметриски формации во непосредна близина на еден од ѕидовите на жолчното кесе, со малку нерамни контури, прилично хомогена структура; не се поместува, без акустична сенка, што укажува на присуство на полипи.

Кај некои пациенти, по третманот, забележано е намалување на бројот и поместување на малите хиперехоични подмножества во ѕидот на жолчното кесе, кои не давале акустична сенка, што укажува на присуство на билијарна тиња.

Кај голем број пациенти, третманот доведе до зголемување на контурата и поместување на хиперехоичното формирање наспроти позадината на намалувањето на ехогеноста на жолчката, што укажува на присуство на холелитијаза.

Методот е потврден со следните примери.

Пациентот А-скај, 37 години, бил примен со поплаки за надуеност, слабо контролирана со лекови и субиктерична склера, главоболка, замор, чувство на горчина во устата.

На преглед, кожата е со нормална боја, склерите се донекаде иктерични. Палпацијата на епигастричниот регион е болна.

Од анамнезата е познато дека во последните месеци периодично се нарушуваат болки во епигастриумот.

Се врши ултразвучен преглед на црниот дроб и билијарниот тракт. Црниот дроб не е зголемен, ехогеноста е дифузно зголемена. Големина на жолчното кесе 5,8×3 cm, свиткување во телото; ѕид - 2,8 мм, заматен; на ѕидот има две непроменливи формации од 6 до 8 mm, без акустична сенка. Пресметајте го почетниот волумен на жолчното кесе и неговата контрактилна функција. Волуменот на жолчното кесе беше 9,9 cm 3; ејекциона фракција - 43,4%.

Состојба на ѕидот на жолчното кесе врз основа на ултразвучен преглед: воспалителни промени во ѕидот на жолчното кесе: дебелина на ѕидот 3,5 mm, неговата внатрешна или надворешна контура е нерамна, нејасна, зголемена ехогеност, забележано е слоевитост.

Ехографската слика на жолчката од жолчното кесе се карактеризира со присуство на две непроменливи формации без акустична сенка.

Биохемиската анализа на составот на жолчката од жолчното кесе покажува мало зголемување на нивото на холестерол.

Урсосан се третира во доза од 8 mg/kg еднаш во тек на 14 дена. Просечниот волумен на жолчното кесе по завршувањето на третманот со урсосан беше 18,5 cm 3, фракцијата за исфрлање - 52,1%.

По третманот, ултразвучниот преглед покажа присуство на следните промени во состојбата на жолчното кесе: единечни или повеќекратни, кружни овални хиперехоични волуметриски формации во непосредна близина на еден од ѕидовите на жолчното кесе, со малку нерамни контури, прилично хомогена структура. , не се поместува, без акустична сенка, што укажува на присуство на полипи.

Последователно следење

Пациентот Ц., 40 години, при прием се жали на субфебрилна температура, нарушување на спиењето, апетит; вознемирени од повторливи болки во десниот хипохондриум, кои беа вознемирувачки во последните две години.

При преглед, јазикот е покриен со жолтеникава обвивка, склерите се чисти. Палпацијата на жолчното кесе е болна.

Се врши ултразвучен преглед на црниот дроб и билијарниот тракт. Ехогеноста на црниот дроб е дифузно зголемена. Големина на жолчното кесе 6,2×3,4 cm, флексија во вратот; ѕид - 3-4 мм, заматен; на ѕидот има три формации кои не се поместуваат со големина од 4 до 6 mm со присуство на акустична сенка.

Состојбата на ѕидот на жолчното кесе врз основа на ултразвук се карактеризира со присуство на воспалителни промени во ѕидот на жолчното кесе: дебелината на ѕидот е повеќе од 3 mm, неговата внатрешна контура е нерамна, нејасна, ехогеноста е зголемена.

Ехографската слика на цистичната жолчка се карактеризира со нејзината хетерогеност, со присуство на области на набивање.

Пред почетокот на курсот на урсотерапија, лекот урсосан во доза од 12 mg/kg еднаш во тек на 18 дена, волуменот на жолчното кесе беше 10,5 cm 3; ејекциона фракција - 30,2%; просечниот волумен на жолчното кесе по завршувањето на тримесечен курс беше 29,7 cm 3, фракцијата на исфрлање - 76,3%.

По третманот, ултразвучниот преглед покажа присуство на следните промени во состојбата на жолчното кесе: поместување на три хиперехоични волуметриски формации со акустична сенка во непосредна близина на еден од ѕидовите на жолчното кесе, што овозможува да се констатира дека пациентот има болест на жолчни камења.

Пациентот бил третиран со урсодеоксихолна киселина со позитивен резултат. Пациентот бил отпуштен во клиничка ремисија.

Пациентот Т., 44 години, се жали на зголемен замор, нарушување на спиењето, апетит, горчлив вкус во устата. Од анамнезата се знае дека болката во епигастриумот не пречи.

На ултразвук, црниот дроб не е зголемен, ехогеноста е дифузно зголемена. Големина на жолчното кесе 6,5×3,5 cm, флексија на вратот; ѕид - 3,3 mm, заматен; на ѕидот има една формација со големина од 2-3 мм, без акустична сенка.

Жолчката е ехо-нехомогена со присуство на области кои се приближуваат до ехогеноста на паренхимот на црниот дроб, не дава акустична сенка.

Пред почетокот на курсот на урсотерапија, лекот урсосан во доза од 10 mg/kg еднаш за 16 дена, волуменот на жолчното кесе беше 15,1 cm 3; ејекциона фракција - 53,8%; просечниот волумен на жолчното кесе по завршувањето на тримесечен курс беше 26,6 cm 3 ејекциона фракција - 76,3%.

По третманот, ултразвучниот преглед покажа поместување на идентификуваната формација, намалување на ехогеноста на жолчката, што укажува на присуство на холестероза на жолчното кесе.

Пациентот бил третиран според стандардниот метод. По третманот се забележува исчезнување на клиничките симптоми и позитивната динамика на ехографската слика на жолчното кесе.

Последователното набљудување во текот на 16 месеци не открило формирање на камења во жолчното кесе.

Диференцијална дијагноза на холелитијаза, холестероза и полипи на жолчното кесе била спроведена кај 52 пациенти. Кај 18 пациенти холелитијаза била дијагностицирана во рана фаза, кај 8 пациенти - полипи на жолчното кесе, во други случаи - холестероза.

ПОБАРУВАЊЕ

Метод за диференцијална дијагноза на болести на жолчни камења, холестероза и полипи на жолчното кесе со ултразвук, се карактеризира со тоа што се одредува контрактилната функција на жолчното кесе, се откриваат париетални формации на жолчното кесе со зголемена ехогеност, лекот урсосан се препишува на пациентот на доза од 8-12 mg/kg еднаш за 14-18 дена и со намалување на ехогеноста и поместување на формациите на жолчното кесе, се дијагностицира холестероза на жолчното кесе, со поместување на формирањето на жолчното кесе наспроти позадината на зголемување на неговиот волумен, се дијагностицира холелитијаза, а во присуство на непоместена формација, се дијагностицира полип на жолчното кесе.

Болеста на жолчните камења (GSD) е болест која се карактеризира со формирање на камења во жолчното кесе (холецистолитијаза) и заедничкиот жолчен канал (холедохолитијаза), што може да се појави со симптоми на билијарна (жолчка, хепатална) колика како одговор на минлива опструкција на цистичната или заеднички жолчен канал со камен, придружен со спазам на мазни мускули и интрадуктална хипертензија.

На возраст од 21 до 30 години, 3,8% од населението страда од холелитијаза, од 41 до 50 години - 5,25%, над 60 години - до 20%, над 70 години - до 30%. Доминантниот пол е женски (3-5:1), иако постои тенденција за зголемување на инциденцата кај мажите.

Фактори кои предиспонираат за формирање на камења во жолчката (првенствено холестерол): женски пол; возраст (колку е постар пациентот, толку е поголема веројатноста за холелитијаза); генетски и етнички карактеристики; природата на исхраната - прекумерна потрошувачка на масна храна богата со холестерол, животински масти, шеќер, слатки; бременост (повеќе раѓања во историјата); дебелина; гладување; географски области на живеење; болести на илеумот - синдром на кратко црево, Кронова болест итн.; употребата на одредени лекови - естрогени, октреотид итн.

Класификација

1. По природата на камењата

1.1 Состав: холестерол; пигмент; измешани.

1.2 По локализација: во жолчното кесе; во заедничкиот жолчен канал (холедохолитијаза); во хепаталните канали.

1.3 По бројот на камења: единечни; повеќекратна.

2. Според клиничкиот тек

2.1 латентен тек;

2.2 со присуство на клинички симптоми: форма на болка со типична билијарна колика; диспептична форма; под превезот на други болести.

3. Компликации:акутен холециститис; капки на жолчното кесе; холедохолитијаза; механичка жолтица; акутен панкреатит; гноен холангитис; жолчни фистули; стриктура на главната дуоденална папила.

Клиничка слика

Често, холелитијазата е асимптоматска (латентен тек, карактеристичен за 75% од пациентите), а камењата се наоѓаат случајно при ултразвук. Дијагнозата на болеста на жолчни камења се поставува врз основа на клинички податоци и резултати од ултразвук. Најчеста варијанта е билијарна колика: се јавува кај 60-80% од лицата со камења во жолчката и кај 10-20% од лицата со камења од заеднички жолчен канал.

Главната клиничка манифестација на холелитијазата е билијарна колика.Се карактеризира со акутна висцерална болка локализирана во епигастричниот или десниот хипохондриум, поретко болката се јавува само во левиот хипохондриум, прекордијалниот регион или долниот дел на стомакот, што значително ја комплицира дијагнозата. Кај 50% од пациентите, болката зрачи на грбот и десното рамо сечилото, меѓускапуларниот регион, десното рамо, поретко на левата половина од телото. Времетраењето на билијарна колика се движи од 15 минути до 5-6 часа. Болката која трае повеќе од 5-6 часа треба да го предупреди лекарот за додавање на компликации, првенствено акутен холециститис. Синдромот на болка се карактеризира со зголемено потење, гримаса на болка на лицето и немирно однесување на пациентот. Понекогаш се јавуваат гадење и повраќање. На појавата на болка може да и претходи употреба на масна, зачинета, зачинета храна, алкохол, физичка активност, емоционални искуства. Болката е поврзана со хипердистензија на ѕидот на жолчното кесе поради зголемен интравезикален притисок и спазматично контракција на сфинктерот на Оди или цистичниот канал. Со билијарна колика, температурата на телото е обично нормална, присуството на хипертермија во комбинација со симптоми на интоксикација (тахикардија, сувост и крзнен јазик), по правило, укажува на додавање на акутен холециститис.

Идентификацијата на жолтица се смета за знак на опструкција на билијарниот тракт.

При собирање на анамнеза, неопходно е особено внимателно да се испраша пациентот за епизоди на абдоминална болка во минатото, бидејќи со прогресијата на болеста на жолчните камења, епизодите на билијарна колика се повторуваат, стануваат долготрајни, а интензитетот на болката се зголемува.

Можни се и неспецифични симптоми, како што се тежина во десниот хипохондриум, манифестации на билијарна дискинезија, надуеност, диспептични нарушувања.

Објективен преглед може да открие симптоми на хроничен холециститис (везикални симптоми). ЈАС СУМ СО. Цимерман (1992) ги систематизира физичките симптоми на хроничен холециститис во три групи како што следува.

Симптоми на првата група (сегментални рефлексни симптоми) се предизвикани од продолжена иритација на сегменталните формации на автономниот нервен систем кои го инервираат билијарниот систем и се поделени во две подгрупи:

1. Точки и зони на болка на висцерокутаниот рефлекс- се карактеризира со фактот дека притисокот на прстите на точките на кожата специфични за органите предизвикува болка:

болка Мекензи точкалоциран на пресекот на надворешниот раб на десниот ректус абдоминис мускул со десниот ребрен лак;

болка Боас точка- локализиран на задната површина на градниот кош долж паравертебралната линија десно на ниво на X-XI торакални пршлени;

зони на хипертензија на кожата Захариин-Гед- широки области на силна болка и преосетливост, кои се шират во сите правци од точките Мекензи и Боас.

2. Симптоми на кожно-висцерален рефлекс- се карактеризираат со тоа што ударот на одредени точки или зони предизвикува болка која оди подлабоко кон жолчното кесе:

Симптом на Алиев– притисокот врз точките Мекензи или Боас предизвикува не само локална болка директно под палпирачкиот прст, туку и болка што оди длабоко во жолчното кесе;

Ајзенберг-ов симптом-I– со краток удар или тапкање со работ на дланката под аголот на десното рамо, пациентот, заедно со локалната болка, чувствува изразено зрачење длабоко во пределот на жолчното кесе.

Симптомите на првата група се природни и карактеристични за егзацербација на хроничен холециститис. Најпатогномонични се симптомите на Мекензи, Боас, Алиев.

Симптоми на втората група поради ширењето на иритацијата на автономниот нервен систем надвор од сегменталната инервација на билијарниот систем на целата десна половина од телото и десните екстремитети. Во овој случај, се формира десен реактивен вегетативен синдром, кој се карактеризира со појава на болка при палпација на следниве точки:

Орбиталната точка на Бергман(на горниот внатрешен раб на орбитата);

окципитална точка на Јонаш;

точка Муси-Георгиевски(помеѓу нозете на десната м. sternocleidomastoideus)

– симптом на десна страна на френикус;

меѓускапуларна точка на Харитонов(во средината на хоризонтална линија нацртана низ средината на внатрешниот раб на десното рамо сечило);

феморалната точка на Лапински(средината на внатрешниот раб на десната бутина);

точка на десната поплитеална јама;

плантарна точка(на задниот дел од десната нога).

Притисокот на посочените точки се врши со врвот на покажувачот

прст на телото. Симптомите на втората група се забележани во често повторливиот тек на хроничен холециститис. Присуството на болка во исто време во неколку или уште повеќе во сите точки ја одразува сериозноста на текот на болеста.

Симптоми на третата група се откриваат со директно или индиректно (со тапкање) иритација на жолчното кесе (иритативни симптоми). Тие вклучуваат:

Марфиовиот симптом– додека пациентот издишува, лекарот внимателно ги потопува врвовите на четирите полу-свиткани прсти на десната рака под десниот ребрен лак во пределот на жолчното кесе, потоа пациентот зема длабок здив, симптомот се смета за позитивен. ако за време на издишувањето, пациентот ненадејно го прекине поради појава на болка кога врвовите на прстите се допираат со чувствително воспалено жолчно кесе. Во исто време, на лицето на пациентот може да се појави гримаса на болка;

Симптом на Кера- болка во десниот хипохондриум во пределот на жолчното кесе со длабока палпација;

Гаусмановиот симптом- појава на болка со краток удар со работ на дланката под десниот ребрен лак во висина на инспирацијата);

симптом на Лепене-Василенко- појава на болка при нанесување отсечени удари со врвовите на прстите при вдишување под десниот ребрен лак;

симптом на Ортнер-Греков- појава на болка при удирање на десниот ребрен лак со работ на дланката (болката се појавува поради потрес на воспаленото жолчно кесе);

Ајзенберг симптом II- во стоечка положба, пациентот се крева на прсти, а потоа брзо паѓа на петиците, со позитивен симптом се појавува болка во десниот хипохондриум поради потрес на воспаленото жолчно кесе.

Симптомите на третата група имаат голема дијагностичка вредност, особено во фазата на ремисија, особено што во оваа фаза симптомите на првите две групи обично отсуствуваат.

Симптоми на вклучување во патолошкиот процес на соларниот плексус

Со долг тек на хроничен холециститис, можно е вклучување во патолошкиот процес на сончевиот плексус - секундарен сончев синдром.

Главните знаци на соларен синдром се:

Болка во папочната регија со зрачење на грбот (соларалгија), понекогаш болката е гори по природа;

Диспептични феномени (тешко е да се разликуваат од симптомите на диспепсија поради егзацербација на самиот хроничен холециститис и истовремена патологија на желудникот);

Откривање на палпација на точки на болка лоцирани помеѓу папокот и ксифоидниот процес;

Симптом Пекарски - болка при притискање на ксифоидниот процес.

Дијагностика

За некомплицирана холелитијаза, промените во лабораториските параметри се некарактеристични. Со развојот на акутен холециститис и истовремен холангитис, можни се леукоцитоза, зголемување на ESR, зголемување на активноста на серумските аминотрансферази, ензими на холестаза (алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза) и нивоа на билирубин.

Доколку постои клинички оправдано сомневање за холелитијаза, на прво место е неопходно ултразвучно скенирање. Дијагнозата на холелитијаза се потврдува со КТ, магнетна резонанца холангиопанкреатографија, холецистографија, ендоскопска холецистопанкреатографија.

Задолжителни инструментални студии

■ Ултразвукот на абдоминалните органи како најпристапна метода со висока чувствителност и специфичност за откривање на жолчни камења. За камења во жолчното кесе и цистичниот канал, чувствителноста на ултразвукот е 89%, специфичноста е 97%, за камењата во заедничкиот жолчен канал, чувствителноста е помала од 50%, а специфичноста е 95%. Потребно е насочено пребарување: проширување на интра- и екстрахепатичните жолчни канали; камења во луменот на жолчното кесе и билијарниот тракт; знаци на акутен холециститис во форма на задебелување на ѕидот на жолчното кесе повеќе од 4 mm, откривајќи „двојна контура“ на ѕидот на жолчното кесе.

■ Обична радиографија на пределот на жолчното кесе: чувствителноста на методот за откривање на калкули е помала од 20% поради нивната честа негативност на рендгенските зраци.

■ EGDS: спроведено за да се процени состојбата на желудникот и дуоденумот, испитување на големата папила на дуоденумот со сомневање за холедохолитијаза.

Дополнителни инструментални студии

■ Орална или интравенска холецистографија. „Оневозможено“ жолчно кесе (екстрахепаталните жолчни канали се контрастни, а мочниот меур не е дефиниран) може да се смета за значаен резултат од студијата, што укажува на бришење или блокада на цистичниот канал.

■ КТ скен на абдоминални органи (жолчен меур, жолчни канали, црн дроб, панкреас) со квантитативно определување на коефициентот на слабеење на жолчните камења според Хансфелд; методот овозможува индиректно да се процени составот на камењата според нивната густина.

■ Ендоскопска холецистопанкреатографија: високо информативна метода за проучување на екстрахепаталните канали во случај на сомневање за камен од заеднички жолчен канал или за исклучување на други болести и причини за опструктивна жолтица.

■ Динамичката холесцинтиграфија ви овозможува да ја процените проодноста на жолчните канали во случаи кога ендоскопската холецистопанкреатографија е тешка. Кај пациенти со холелитијаза, се одредува намалување на стапката на навлегување на радиофармацевтскиот препарат во жолчното кесе и цревата.

Диференцијална дијагноза

Синдромот на болка кај холелитијаза треба да се разликува со следните состојби.

■ Билијарна тиња: понекогаш се забележува типична клиничка слика на билијарна колика. Ултразвукот открива присуство на жолчното кесе во жолчното кесе.

■ Функционални заболувања на жолчното кесе и билијарниот тракт: прегледот не открива камења. Откријте знаци на нарушена контрактилност на жолчното кесе (хипо- или хиперкинезија), спазам на сфинктерниот апарат (дисфункција на сфинктерот на Оди).

■ Патологија на хранопроводникот: езофагитис, езофагоспазам, хијатална хернија. Се карактеризира со болка во епигастричниот регион и зад градната коска, во комбинација со типични промени во ендоскопијата или рендгенскиот преглед на горниот гастроинтестинален тракт.

■ Пептичен улкус на желудникот и дуоденумот: се карактеризира со болка во епигастричниот регион, понекогаш зрачи кон грбот и се намалува после јадење, земање антациди и антисекреторни лекови. Потребен е EGDS.

■ Болести на панкреасот: акутен и хроничен панкреатит, псевдоцисти, тумори. Типична болка во епигастричниот регион, зрачи кон грбот, предизвикана од јадење и често придружена со повраќање. Во прилог на дијагнозата сведочат зголемената активност на амилазата и липазата во крвниот серум, како и типичните промени според резултатите од методите на радиодијагностика. Треба да се има на ум дека холелитијазата и билијарниот талог може да доведат до развој на акутен панкреатит.

■ Заболување на црниот дроб: се карактеризира со тапа болка во десниот хипохондриум, која зрачи кон грбот и десното рамо. Болката е обично константна (што не е типична за болка при билијарна колика), е поврзана со зголемување на црниот дроб, а карактеристична е осетливоста на црниот дроб при палпација.

■ Болести на дебелото црево: синдром на нервозно дебело црево, тумори, воспалителни лезии (особено кога хепаталната флексура на дебелото црево е вклучена во патолошкиот процес). Синдромот на болка често е предизвикан од моторни нарушувања. Болката често се подобрува по движењето на дебелото црево или по испуштање на гасови. За диференцијална дијагноза на функционални и органски промени, се препорачува колоноскопија или бариумска клизма.

■ Болести на белите дробови и плеврата: неопходна е рендгенска снимка на градниот кош.

■ Патологија на скелетните мускули: болка во горниот десен квадрант на абдоменот поврзана со движења или усвојување на одредена положба на телото. Палпацијата на ребрата може да биде болна; зголемена болка е можна со напнатост на мускулите на предниот абдоминален ѕид.

Третман

Цели на терапијата:отстранување на жолчни камења (или самите камења од билијарниот тракт, или жолчното кесе заедно со камењата); олеснување на клиничките симптоми без хируршка интервенција (ако има контраиндикации за хируршки третман); спречување на развој на компликации, и непосредни (акутен холециститис, акутен панкреатитис, акутен холангитис) и далечни (рак на жолчното кесе).

Индикации за хоспитализација во хируршка болница: рекурентна билијарна колика; акутен и хроничен холециститис и нивните компликации; механичка жолтица; гноен холангитис; акутен билијарен панкреатит.

Индикации за хоспитализација во гастроентеролошка или терапевтска болница: хроничен калкулозен холециститис - за детален преглед и подготовка за хируршки или конзервативен третман; егзацербација на холелитијаза и состојба по холецистектомија (хроничен билијарен панкреатитис, дисфункција на сфинктерот на Оди).

Времетраење на стационарниот третман: хроничен калкулозен холециститис - 8-10 дена, хроничен билијарен панкреатит (во зависност од тежината на болеста) - 21-28 дена.

Третманот вклучува диетална терапија, лекови, екстракорпорална литотрипсија и операција.

Диетална терапија: во сите фази се препорачуваат 4-6 оброци на ден со исклучок на храна која го зголемува раздвојувањето на жолчката, секрецијата на желудникот и панкреасот. Исклучете пушено месо, огноотпорни масти, иритирачки зачини. Исхраната треба да вклучува голема количина растителни влакна со додавање на трици, кои не само што ја нормализираат интестиналната подвижност, туку и ја намалуваат литогеноста на жолчката. Со билијарна колика, постот е неопходен 2-3 дена.

Оралната литолитичка терапија е единствениот ефикасен конзервативен третман за холелитијаза. За растворање на камења се користат препарати од жолчни киселини: урсодеоксихолична и хенодеоксихолна киселина. Третманот со жолчни киселини се спроведува и се следи на амбулантска основа.

Најповолни услови за исходот на оралната литотрипсија: раните фази на болеста; некомплицирана холелитијаза, ретки епизоди на билијарна колика, синдром на умерена болка; во присуство на чисти холестеролски камења („плови“ за време на орална холецистографија); во присуство на некалцифицирани камења (коефициент на слабеење при КТ помал од 70 Хансфелд единици); со големини на камења кои не надминуваат 15 mm (во комбинација со литотрипсија со ударен бран - до 30 mm), најдобри резултати се забележани со дијаметар на камен до 5 mm; со единечни камења кои зафаќаат не повеќе од 1/3 од жолчното кесе; со зачувана контрактилна функција на жолчното кесе.

Дневните дози на лекови се одредуваат земајќи ја предвид телесната тежина на пациентот. Дозата на хенодеоксихолна киселина (во форма на монотерапија) е 15 mg/(kg на ден), урсодеоксихолна киселина (во форма на монотерапија) е 10-15 mg/(kg на ден). Предност треба да се даде на дериватите на урсодеоксихолна киселина, бидејќи тие се поефикасни и имаат помалку несакани ефекти. Комбинацијата на урсодеоксихолна и хенодеоксихолна киселина во доза од 7-8 mg/(kg на ден) од секој лек се смета за најефективна. Лековите се препишуваат еднаш навечер.

Третманот се спроведува под контрола на ултразвук (1 пат во 3-6 месеци). Во присуство на позитивна динамика со ултразвук, 3-6 месеци по почетокот на терапијата се продолжува до целосно растворање на камењата. Времетраењето на третманот обично варира од 12 до 24 месеци со континуирана употреба на лекови. Без оглед на ефикасноста на литолитичката терапија, ја намалува сериозноста на болката и ја намалува веројатноста за развој на акутен холециститис.

Ефективноста на конзервативниот третман е доста висока: со правилен избор на пациенти, целосно растворање на камењата се забележува по 18-24 месеци кај 60-70% од пациентите, но рецидивите на болеста не се невообичаени.

Отсуството на позитивна динамика според податоците од ултразвук по 6 месеци од земањето на лековите укажува на неефективноста на оралната литолитичка терапија и укажува на потребата да се прекине.

Бидејќи синдромот на болка кај билијарна колика е поврзан во поголема мера со спазам на сфинктерниот апарат, оправдано е да се препишуваат антиспазмодици (мебеверин, пинавериум бромид) во стандардни дневни дози за 2-4 недели.

Антибактериска терапија е индицирана за акутен холециститис и холангитис.

Методи на хируршки третман: холецистектомија - лапароскопска или отворена, екстракорпорална шок бранова литотрипсија.

Индикации за хируршки третман за холецистолитијаза: присуство на големи и мали камења во жолчното кесе, кои зафаќаат повеќе од 1/3 од неговиот волумен; текот на болеста со чести напади на билијарна колика, без оглед на големината на камењата; оневозможено (нефункционално) жолчно кесе; холелитијаза комплицирана со холециститис и/или холангитис; комбинација со холедохолитијаза; ГСД комплициран од развојот на Мирици-ов синдром; холелитијаза, комплицирана со капки, емпием на жолчното кесе; холелитијаза комплицирана со перфорација, пенетрација, фистули; холелитијаза комплицирана со билијарен панкреатит; ГСД, придружено со повреда на проодноста на заедничкиот жолчен канал и опструктивна жолтица.

Со асимптоматска холелитијаза, како и со една епизода на билијарна колика и ретки напади на болка, најоправдани се идните тактики. Доколку е индицирано, во овие случаи може да се изврши литотрипсија. Не е индициран за асимптоматски носители на камења, бидејќи ризикот од операција го надминува ризикот од развој на симптоми или компликации.

Во некои случаи, и само под строги индикации, можно е да се изврши лапароскопска холецистектомија во присуство на асимптоматски носачи на камења за да се спречи развојот на клинички манифестации на холелитијаза или рак на жолчното кесе. Индикации за холецистектомија кај асимптоматски носители на камења: калцифициран („порцелански“) жолчен меур; камења поголеми од 3 см; претстојниот долг престој во регионот со недостаток на квалификувана медицинска нега; српеста анемија; претстојната трансплантација на органи на пациентот.

Лапароскопската холецистектомија е помалку трауматична, има пократок постоперативен период, ја намалува должината на престојот во болница и има подобар козметички резултат. Во секој случај, треба да се има предвид можноста за префрлање на операцијата на отворена во случај на неуспешни обиди за отстранување на каменот со ендоскопска метода. Практично нема апсолутни контраиндикации за лапароскопски процедури. Релативните контраиндикации вклучуваат акутен холециститис со времетраење на болеста повеќе од 48 часа, перитонитис, акутен холангитис, опструктивна жолтица, внатрешни и надворешни билијарни фистули, цироза на црниот дроб, коагулопатија, нерешен акутен панкреатит, бременост, морбидна кардиопулозна дебелина, тешка дебелеење.

Литотрипсијата со ударен бран се користи многу ограничено, бидејќи има прилично тесен опсег на индикации, голем број на контраиндикации и компликации. Екстракорпорална литотрипсија со ударен бран се користи во следниве случаи: присуство во жолчното кесе на не повеќе од три камења со вкупен дијаметар помал од 30 mm; присуство на камења кои „се појавуваат“ за време на оралната холецистографија (карактеристичен знак за камења од холестерол); функционален жолчен меур, според орална холецистографија; намалување на жолчното кесе за 50%, според сцинтиграфија.

Треба да се има на ум дека без дополнителен третман со урсодеоксихолна киселина, фреквенцијата на повторување на формирање на камења достигнува 50%. Покрај тоа, методот не ја спречува можноста за развој на рак на жолчното кесе во иднина.

Ендоскопската папилосфинктеротомија е индицирана првенствено за холедохолитијаза.

Сите пациенти со холелитијаза се предмет на диспанзерско набљудување во амбулантски услови. Посебно внимателно е неопходно да се набљудуваат пациентите со асимптоматска литијаза, да се даде клиничка проценка на анамнезата и физичките знаци. Доколку се појави некаква динамика се прави лабораториски преглед и ултразвук. Слични мерки се преземаат доколку постои историја на една епизода на билијарна колика.

При спроведување на орална литолитичка терапија, неопходно е редовно следење на состојбата на калкулите со помош на ултразвук. Во случај на терапија со хенодеоксихолна киселина, се препорачува да се следат тестовите за функцијата на црниот дроб еднаш на секои 2-4 недели.

Заради превенција, потребно е одржување на оптимален индекс на телесна маса и доволно ниво на физичка активност. Седентарен начин на живот придонесува за формирање на камења во жолчката. Ако се претпостави веројатноста за брзо намалување на телесната тежина на пациентот (повеќе од 2 кг / неделно за 4 недели или повеќе), можно е да се препишат препарати на урсодеоксихолна киселина во доза од 8-10 mg / (kg на ден) на спречи формирање на камења. Таквиот настан го спречува не само вистинското формирање на камења, туку и кристализацијата на холестеролот и зголемувањето на индексот на литогеност на жолчката.

Болеста на жолчни камења (GSD) е болест предизвикана од нарушување на размената на холестерол и / или билирубин и се карактеризира со формирање на камења во жолчното кесе (холецистолитијаза) и / или во жолчните канали (холедохолитијаза).

МКБ-10 К80

генерални информации

Клиничка слика

Дијагностика

Третман

Синдромот на болка кај холелитијаза треба да се разликува со следните состојби.

■ Билијарна тиња: понекогаш се забележува типична клиничка слика на билијарна колика. Ултразвукот открива присуство на жолчното кесе во жолчното кесе.

■ Функционални заболувања на жолчното кесе и билијарниот тракт: прегледот не открива камења. Откријте знаци на нарушена контрактилност на жолчното кесе (хипо- или хиперкинезија), спазам на сфинктерниот апарат (дисфункција на сфинктерот на Оди).

■ Патологија на хранопроводникот: езофагитис, езофагоспазам, хијатална хернија. Се карактеризира со болка во епигастричниот регион и зад градната коска, во комбинација со типични промени во ендоскопијата или рендгенскиот преглед на горниот гастроинтестинален тракт.

■ Пептичен улкус на желудникот и дуоденумот: се карактеризира со болка во епигастричниот регион, понекогаш зрачи кон грбот и се намалува после јадење, земање антациди и антисекреторни лекови. Потребен е EGDS.

■ Болести на панкреасот: акутен и хроничен панкреатит, псевдоцисти, тумори. Типична болка во епигастричниот регион, зрачи кон грбот, предизвикана од јадење и често придружена со повраќање. Во прилог на дијагнозата сведочат зголемената активност на амилазата и липазата во крвниот серум, како и типичните промени според резултатите од методите на радиодијагностика. Треба да се има на ум дека холелитијазата и билијарниот талог може да доведат до развој на акутен панкреатит.

■ Заболување на црниот дроб: се карактеризира со тапа болка во десниот хипохондриум, која зрачи кон грбот и десното рамо. Болката е обично константна (што не е типична за болка при билијарна колика), е поврзана со зголемување на црниот дроб, а карактеристична е осетливоста на црниот дроб при палпација.

■ Болести на дебелото црево: синдром на нервозно дебело црево, тумори, воспалителни лезии (особено кога хепаталната флексура на дебелото црево е вклучена во патолошкиот процес). Синдромот на болка често е предизвикан од моторни нарушувања. Болката често се подобрува по движењето на дебелото црево или по испуштање на гасови. За диференцијална дијагноза на функционални и органски промени, се препорачува колоноскопија или бариумска клизма.

■ Болести на белите дробови и плеврата: неопходна е рендгенска снимка на градниот кош.

■ Патологија на скелетните мускули: болка во горниот десен квадрант на абдоменот поврзана со движења или усвојување на одредена положба на телото. Палпацијата на ребрата може да биде болна; зголемена болка е можна со напнатост на мускулите на предниот абдоминален ѕид.

Третман

Цели на терапијата:отстранување на жолчни камења (или самите камења од билијарниот тракт, или жолчното кесе заедно со камењата); олеснување на клиничките симптоми без хируршка интервенција (ако има контраиндикации за хируршки третман); спречување на развој на компликации, и непосредни (акутен холециститис, акутен панкреатитис, акутен холангитис) и далечни (рак на жолчното кесе).

Индикации за хоспитализација во хируршка болница: рекурентна билијарна колика; акутен и хроничен холециститис и нивните компликации; механичка жолтица; гноен холангитис; акутен билијарен панкреатит.

Индикации за хоспитализација во гастроентеролошка или терапевтска болница: хроничен калкулозен холециститис - за детален преглед и подготовка за хируршки или конзервативен третман; егзацербација на холелитијаза и состојба по холецистектомија (хроничен билијарен панкреатитис, дисфункција на сфинктерот на Оди).

Времетраење на стационарниот третман: хроничен калкулозен холециститис - 8-10 дена, хроничен билијарен панкреатит (во зависност од тежината на болеста) - 21-28 дена.

Третманот вклучува диетална терапија, лекови, екстракорпорална литотрипсија и операција.

Диетална терапија: во сите фази се препорачуваат 4-6 оброци на ден со исклучок на храна која го зголемува раздвојувањето на жолчката, секрецијата на желудникот и панкреасот. Исклучете пушено месо, огноотпорни масти, иритирачки зачини. Исхраната треба да вклучува голема количина растителни влакна со додавање на трици, кои не само што ја нормализираат интестиналната подвижност, туку и ја намалуваат литогеноста на жолчката. Со билијарна колика, постот е неопходен 2-3 дена.

Оралната литолитичка терапија е единствениот ефикасен конзервативен третман за холелитијаза. За растворање на камења се користат препарати од жолчни киселини: урсодеоксихолична и хенодеоксихолна киселина. Третманот со жолчни киселини се спроведува и се следи на амбулантска основа.

Најповолни услови за исходот на оралната литотрипсија: раните фази на болеста; некомплицирана холелитијаза, ретки епизоди на билијарна колика, синдром на умерена болка; во присуство на чисти холестеролски камења („плови“ за време на орална холецистографија); во присуство на некалцифицирани камења (коефициент на слабеење при КТ помал од 70 Хансфелд единици); со големини на камења кои не надминуваат 15 mm (во комбинација со литотрипсија со ударен бран - до 30 mm), најдобри резултати се забележани со дијаметар на камен до 5 mm; со единечни камења кои зафаќаат не повеќе од 1/3 од жолчното кесе; со зачувана контрактилна функција на жолчното кесе.

Дневните дози на лекови се одредуваат земајќи ја предвид телесната тежина на пациентот. Дозата на хенодеоксихолна киселина (во форма на монотерапија) е 15 mg/(kg на ден), урсодеоксихолна киселина (во форма на монотерапија) е 10-15 mg/(kg на ден). Предност треба да се даде на дериватите на урсодеоксихолна киселина, бидејќи тие се поефикасни и имаат помалку несакани ефекти. Комбинацијата на урсодеоксихолна и хенодеоксихолна киселина во доза од 7-8 mg/(kg на ден) од секој лек се смета за најефективна. Лековите се препишуваат еднаш навечер.

Третманот се спроведува под контрола на ултразвук (1 пат во 3-6 месеци). Во присуство на позитивна динамика со ултразвук, 3-6 месеци по почетокот на терапијата се продолжува до целосно растворање на камењата. Времетраењето на третманот обично варира од 12 до 24 месеци со континуирана употреба на лекови. Без оглед на ефикасноста на литолитичката терапија, ја намалува сериозноста на болката и ја намалува веројатноста за развој на акутен холециститис.

Ефективноста на конзервативниот третман е доста висока: со правилен избор на пациенти, целосно растворање на камењата се забележува по 18-24 месеци кај 60-70% од пациентите, но рецидивите на болеста не се невообичаени.

Отсуството на позитивна динамика според податоците од ултразвук по 6 месеци од земањето на лековите укажува на неефективноста на оралната литолитичка терапија и укажува на потребата да се прекине.

Бидејќи синдромот на болка кај билијарна колика е поврзан во поголема мера со спазам на сфинктерниот апарат, оправдано е да се препишуваат антиспазмодици (мебеверин, пинавериум бромид) во стандардни дневни дози за 2-4 недели.

Антибактериска терапија е индицирана за акутен холециститис и холангитис.

Методи на хируршки третман: холецистектомија - лапароскопска или отворена, екстракорпорална шок бранова литотрипсија.

Индикации за хируршки третман за холецистолитијаза: присуство на големи и мали камења во жолчното кесе, кои зафаќаат повеќе од 1/3 од неговиот волумен; текот на болеста со чести напади на билијарна колика, без оглед на големината на камењата; оневозможено (нефункционално) жолчно кесе; холелитијаза комплицирана со холециститис и/или холангитис; комбинација со холедохолитијаза; ГСД комплициран од развојот на Мирици-ов синдром; холелитијаза, комплицирана со капки, емпием на жолчното кесе; холелитијаза комплицирана со перфорација, пенетрација, фистули; холелитијаза комплицирана со билијарен панкреатит; ГСД, придружено со повреда на проодноста на заедничкиот жолчен канал и опструктивна жолтица.

Со асимптоматска холелитијаза, како и со една епизода на билијарна колика и ретки напади на болка, најоправдани се идните тактики. Доколку е индицирано, во овие случаи може да се изврши литотрипсија. Не е индициран за асимптоматски носители на камења, бидејќи ризикот од операција го надминува ризикот од развој на симптоми или компликации.

Во некои случаи, и само под строги индикации, можно е да се изврши лапароскопска холецистектомија во присуство на асимптоматски носачи на камења за да се спречи развојот на клинички манифестации на холелитијаза или рак на жолчното кесе. Индикации за холецистектомија кај асимптоматски носители на камења: калцифициран („порцелански“) жолчен меур; камења поголеми од 3 см; претстојниот долг престој во регионот со недостаток на квалификувана медицинска нега; српеста анемија; претстојната трансплантација на органи на пациентот.

Лапароскопската холецистектомија е помалку трауматична, има пократок постоперативен период, ја намалува должината на престојот во болница и има подобар козметички резултат. Во секој случај, треба да се има предвид можноста за префрлање на операцијата на отворена во случај на неуспешни обиди за отстранување на каменот со ендоскопска метода. Практично нема апсолутни контраиндикации за лапароскопски процедури. Релативните контраиндикации вклучуваат акутен холециститис со времетраење на болеста повеќе од 48 часа, перитонитис, акутен холангитис, опструктивна жолтица, внатрешни и надворешни билијарни фистули, цироза на црниот дроб, коагулопатија, нерешен акутен панкреатит, бременост, морбидна кардиопулозна дебелина, тешка дебелеење.

Литотрипсијата со ударен бран се користи многу ограничено, бидејќи има прилично тесен опсег на индикации, голем број на контраиндикации и компликации. Екстракорпорална литотрипсија со ударен бран се користи во следниве случаи: присуство во жолчното кесе на не повеќе од три камења со вкупен дијаметар помал од 30 mm; присуство на камења кои „се појавуваат“ за време на оралната холецистографија (карактеристичен знак за камења од холестерол); функционален жолчен меур, според орална холецистографија; намалување на жолчното кесе за 50%, според сцинтиграфија.

Треба да се има на ум дека без дополнителен третман со урсодеоксихолна киселина, фреквенцијата на повторување на формирање на камења достигнува 50%. Покрај тоа, методот не ја спречува можноста за развој на рак на жолчното кесе во иднина.

Ендоскопската папилосфинктеротомија е индицирана првенствено за холедохолитијаза.

Сите пациенти со холелитијаза се предмет на диспанзерско набљудување во амбулантски услови. Посебно внимателно е неопходно да се набљудуваат пациентите со асимптоматска литијаза, да се даде клиничка проценка на анамнезата и физичките знаци. Доколку се појави некаква динамика се прави лабораториски преглед и ултразвук. Слични мерки се преземаат доколку постои историја на една епизода на билијарна колика.

При спроведување на орална литолитичка терапија, неопходно е редовно следење на состојбата на калкулите со помош на ултразвук. Во случај на терапија со хенодеоксихолна киселина, се препорачува да се следат тестовите за функцијата на црниот дроб еднаш на секои 2-4 недели.

Заради превенција, потребно е одржување на оптимален индекс на телесна маса и доволно ниво на физичка активност. Седентарен начин на живот придонесува за формирање на камења во жолчката. Ако се претпостави веројатноста за брзо намалување на телесната тежина на пациентот (повеќе од 2 кг / неделно за 4 недели или повеќе), можно е да се препишат препарати на урсодеоксихолна киселина во доза од 8-10 mg / (kg на ден) на спречи формирање на камења. Таквиот настан го спречува не само вистинското формирање на камења, туку и кристализацијата на холестеролот и зголемувањето на индексот на литогеност на жолчката.