Бутониер ревматоиден артритис. Третман на полиартритис на зглобовите: можни методи

Москва, ул. Блд Берзарина 17. 2, метро станица „Октомвриско поле“

Во 2009 година дипломирал на Јарославската државна медицинска академија со диплома по општа медицина.

Од 2009 до 2011 година е на клиничка резиденција по трауматологија и ортопедија во Клиничката ургентна болница по име. Н.В. Соловјов во Јарослав.

Од 2011 до 2012 година работел како трауматолог-ортопед во итната болница бр.2 во Ростов на Дон.

Во моментов работи во клиника во Москва.

2012 година - курс за обука за хирургија на стапала, Париз (Франција). Корекција на деформитети на предното стапало, минимално инвазивни операции за плантарен фасциитис (поттик на петицата).

февруари 2014 година Москва - II конгрес на трауматолози и ортопеди. „Трауматологија и ортопедија на главниот град. Сегашност и иднина“.

ноември 2014 година - Напредна обука „Примена на артроскопија во трауматологија и ортопедија“

14-15 мај 2015 г Москва - Научна и практична конференција со меѓународно учество. „Модерна трауматологија, ортопедија и хирурзи од катастрофи“.

2015 Москва - Годишна меѓународна конференција „Артромост“.

Повреда на тетивата на екстензорот на раката

Екстензорните тетиви се наоѓаат веднаш под кожата на задниот дел од раката и прстите. Поради нивната површна локација, дури и мала рана лесно може да ги оштети.

Анатомија на екстензорниот тетивен апарат на раката

Екстензорните тетиви се наоѓаат на задниот дел од раката и прстите и ни овозможуваат да ги продолжиме прстите. Тие започнуваат од фалангите на ноктите и се прицврстуваат на мускулите на подлактицата. На прстите тие имаат рамна форма, но штом ќе поминат во пределот на метакарпалните коски, тие стануваат заоблени (како кабел).

Што се случува како резултат на повреда на екстензорната тетива?

Со руптура на екстензорната тетива, има многу помалку последици и дисфункции на раката отколку со оштетување на флексорните тетиви на прстите. Ако оштетувањето е локализирано на ниво на прстите, тогаш горниот крај на тетивата не „бега“ (поради скокачите помеѓу тетивите веднаш над главите на метакарпалните коски), туку останува на своето место и расте до околните ткива за 3 недели. Таквото оштетување малку го нарушува продолжувањето на прстот, околу 100.000 награди. Функцијата на четката речиси и не е засегната. Потребна е операција за целосно продолжување. Ако оштетувањето на екстензорната тетива е локализирано на ниво на метакарпалните коски, зглобот или подлактицата, тогаш поради рефлексната мускулна контракција, тие ги повлекуваат тетивите заедно со нив и се јавува значително дивергенција на краевите на тетивата. Многу фактори можат да влијаат на сериозноста на повредата, вклучувајќи фрактури, инфекции, медицински состојби и индивидуални разлики.

Чекан прст

Деформацијата на чекан прст е прикажан на сликата. Тоа е свиткана фаланга на ноктите на проксималниот интерфалангеален зглоб. Како по правило, причината за таквата штета е рана со остар предмет или пад на исправен прст или директен удар. Ако оваа штета не се третира, тогаш фалангата на ноктите нема да се свитка сама. Но, прстот нема целосно да ја изгуби својата функција, бидејќи. централниот сноп на екстензорната тетива е прикачен на средната фаланга на прстот.

Овој деформитет е предизвикан од фактот што флексорните тетиви се постојано во добра форма и имаат тенденција да го свиткаат прстот без спротивставување на екстензорот.

Не ретко, оштетувањето е поврзано со одвојување на дел од дисталната фаланга.

Бутониера искриват

Тоа е свиткан прст на проксималниот интерфалангеален зглоб. Како по правило, причината за таквата штета е рана со остар предмет, кружна пила. Ако оваа повреда не се лекува, прстот сам нема целосно да се прошири. Но нема целосно да ја изгуби функцијата, бидејќи. на страните на централниот сноп на екстензорната тетива се странични и тие ќе преземат дел од екстензорната функција. Флексорните тетиви ќе имаат тенденција да го свиткаат без отпор на екстензори.

Претставува целосно свиткан прст во сите зглобови. Причината за таквото оштетување на екстензорната тетива на прстите, по правило, е рана со остар предмет, кружна пила на ниво на метакарпалните коски, зглоб или подлактица. Ако оваа повреда не се лекува, ќе има значително губење на екстензорната функција на еден или повеќе прсти. Малите екстензорни движења (20-30 степени) ќе останат поради мостовите помеѓу екстензорните тетиви на ниво на метакарпалните глави.

Прва помош за повреда на тетивата

Ако сериозно сте ја повредиле раката, нанесете завој под притисок и веднаш ставете мраз. Ова ќе го запре или драстично ќе го забави крварењето. Подигнете ја раката над главата за да го забавите протокот на крв. Посетете трауматолог што е можно поскоро.

Лекарот мора да го изврши примарниот хируршки третман на раната, кој вклучува миење на раната со антисептички раствори, запирање на крварење и шиење. После тоа следи истрел за тетанус и антибиотици за да се спречи инфекција.

Понатаму, ако лекарот дијагностицирал повреда на екстензорната тетива на раката, тој или таа ќе ве упати кај специјалист за хирургија на раце за лекување на повредата на тетивата, т.е. неопходно е да се изврши операцијата „шиење на тетива“, во спротивно ќе се изгуби екстензорната функција на прстот.

Третман на оштетување на екстензорните тетиви на прстите

При третман на повреди на екстензорните тетиви на прстите не се користи само хируршката метода, туку и конзервативната, за разлика од повредите на флексорните тетиви. Оштетувањето на нивото на прстите може да се излечи без хируршка интервенција, но со продолжено носење на гипс или пластична шина. Повредите на тетивите на ниво на метакарпалните коски, зглобот и подлактицата, за жал, се третираат само хируршки. Бидејќи краевите на искината или исечената тетива мора да се шијат. Вашиот лекар ќе ви ја објасни потребата и придобивките од различни третмани за повреди на екстензорните тетиви.

Методи на третман за разни повреди на екстензорните тетиви

Чекан прст

Ако повредата на тетивата на ниво на дисталниот интерфалангеален зглоб е затворена, можен е конзервативен третман, имено, шиење 5 недели. Понекогаш, за побрзо закрепнување, операцијата „шиење на екстензорна тетива“ се изведува на ниво на прстите. Спој по операцијата се користи за да се задржи прстот во продолжена положба додека тетивата не се спои (приближно 3 недели). Гумата мора постојано да остане на прстот. Предвременото отстранување на шината може да ја пукне незрелата лузна на тетивата и да го врати врвот на прстот (фалангата на ноктите) во флексија. Во овој случај, повторно се врши шина. Лекарот треба да ве набљудува за време на третманот за да утврди дали шината е доволно цврсто фиксирана, дали е скршена и ќе ја отстрани во соодветно време.

Бутониера искриват

Третманот вклучува шиење на средниот зглоб во права положба додека повредената тетива целосно не заздрави. Понекогаш, шевовите се потребни кога тетивата е исечена, па дури и ако тетивата е скината. Ако повредата не се лекува или ако шината не се носи правилно, прстот може брзо да стане уште позакривен и конечно да замрзне во таа положба. Бидете сигурни да ги следите упатствата на вашиот лекар и да носите шина најмалку четири до осум недели. Вашиот лекар ќе ви каже кога можете да престанете да го носите шината.

Рани на задниот дел на раката и зглобот со оштетување на екстензорните тетиви

Повреда (оштетување) на екстензорните тетиви на ниво на метакарпалните коски, зглоб или подлактица во секој случај бара хируршки третман, бидејќи. поради рефлексната контракција на мускулите, тие ги повлекуваат тетивите по должината и постои значителна дивергенција на оштетените краеви.

Операцијата се изведува под спроведување или локална анестезија. Оштетените краеви на тетивата се зашиени. Се врши внимателна хемостаза (запирање на крварење) и се шие раната. Како задолжителна постоперативна имобилизација за да се избегне руптура на зашиената тетива се применува гипс или пластична шина. Операцијата се изведува амбулантско и пациентот може да си оди дома.

Рехабилитација

По кој било метод на третман на повреди на екстензорните тетиви, и по конзервативна и по операција, неопходна е рехабилитација (физиотераписки вежби, развој на движење). Тетивите растат заедно доста цврсто за 3-5 недели (во зависност од локацијата) во неделата, по што може да се отстрани гипсот или шината. Но, развојот на движењата е многу важно да се започне во раните фази, инаку местото каде што се шие тетивата може да се залеми (раст) на околните ткива и ќе има ограничување на проширувањето. И целата работа на хирургот и пациентот е безвредна. Рехабилитацијата мора да се започне под надзор на лекарот што посетува или рехабилитатор, тогаш шансите за целосно закрепнување на продолжувањето ќе бидат многу високи.

Кога го ограничувате движењето на прстите, прочитајте ја и статијата за контрактурата на Дупујтре

Не само-лекувајте се!

Само лекар може да направи дијагноза и да препише правилен третман. Ако имате какви било прашања, можете да се јавите на телефон или да поставите прашање преку е-пошта.

ЕДНА ФАЛАНГА СЕ СВИТНА И НЕ СЕ СИГУВА

mso-padding-alt:0cm 5,4pt 0cm 5,4pt;

font-family:"Times New Roman";

без сомнение дошло до одлепување (руптура) на површинскиот екстензор. Никој

Оваа ситуација не може да се поправи со конзервативни мерки. Единствено нешто

можеше да се направи - веднаш по повредата, ставете гипс имобилизација

позиција на хиперекстензија. Не губете време - одете на одделот за траума

четки што е можно поскоро.

Адреса на клиниката - Москва, ул. Троицкаја, 5 (метро станица на булеварот Цветној)

ПРАШАЊАТА ВО ЛИЧНИ ПОРАКИ СЕ ПЛАТЕНИ! Сите појаснувања за одговорот само во прозорецот „Мислење на публиката“.

МО, Дмитров, ул. Стручно, д.26, зграда. еден

Поправка на тетивата на екстензорите на прстите

Опоравувањето на оштетените екстензорни тетиви зависи од областа и видот на повредата.

Чекан прст

Губењето на интегритетот на поврзаните странични фацикули на ниво на прицврстување на основата на дисталната фаланга резултира со недостаток на екстензија на дисталната фаланга и е познато како „чекан пети“.

Пасивното проширување обично е целосно зачувано.

Функцијата на централниот сноп без отпор кон средната фаланга +/- релаксација на ниво на проксималниот интерфалангеален зглоб може да предизвика хиперекстензија на проксималниот интерфалангеален зглоб.

Механизам на формирање на деформитет на чекан

Затворена повреда (најчеста)

• Ненадејна принудна флексија на продолжениот прст
• Спорт, занимање или домашна работа
• Предизвикува руптура на екстензорниот апарат на ниво на прицврстување на задниот дел на дисталната фаланга со или без одлепување на коскениот фрагмент.

Класификација на чекан прсти

• Затворена повреда, +/- фрактура на авулзија
• Најчеста штета

• Отворена повреда на тетивата на ниво

• Комбиниран дефект на кожа и тетива

• Повреда од прекумерна екстензија
• Палмарна сублуксација на дисталната фаланга

Преваленца (појава)

• Преваленцата по пол и возраст варира во голема мера во различни земји
  • Почеста кај тинејџерите/младите мажи
  • Почеста кај средовечни жени
• Прстите на лактот почесто се повредуваат без разлика на полот.

Конзервативен третман на затворен (тип 1) чекан

• Повеќето случаи од тип I се третираат конзервативно со шина.
• Без коскени фрагменти:
  • осум недели континуирано шиење
  • уште четири недели за ноќ
• Со фрагмент од коски:
  • Шест недели континуирана имобилизација
• Се препорачува да се вади гумата само за перење.

• Промовирајте фузија на тетива
• Максимизирајте ја функцијата
• Вратете го максималниот опсег на движење
• Одржувајте го целиот опсег на непроменети зглобови
• За да се спречи развојот на деформитет од типот "лебедов врат".

• Мек обложен алуминиум кој може да се сече по големина. Не треба да има остри рабови
• Пластика со печат (оџак)
• Нарачана од термопластика.

• Грбната спојка овозможува слобода на проксималниот интерфалангеален зглоб и обезбедува чувствителност на врвот на прстот. При користење на дланка, двата услови се прекршени
• Изразеното прекумерно проширување може да доведе до нарушувања на циркулацијата. Мала флексија може да доведе до недостаток на екстензија.
• Неопходно е редовно следење на положбата на гумата и интегритетот на кожата.
• Гумата не смее да биде лабава.

Шест недели подоцна (со фрактура) и осум недели подоцна (без фрактура)

• Започнете со нежни вежби за флексија
• Во првата недела, не повеќе од 20-25 ° активна флексија на дисталниот интерфалангеален зглоб.
• Во втората недела, доколку не недостасува екстензија, зглобот може да се свитка до 35°.
• Со вкочанетост на интерфалангеалниот зглоб во екстензија, може да биде неопходно да се истегнат косите потпорни лигаменти.
• Со недоволно проширување, може да се индицира дополнително шиење (и вежбите се одложуваат)
• Се препорачува шиење помеѓу сесиите на терапија за вежбање во текот на првите две недели од мобилизацијата со шиење преку ноќ во текот на четири недели.
• Може да биде потребна десензибилизација на болниот врв на прстот.
• Вежбите се интензивираат постепено до активно зафат и штипкање.
• Флексијата се зголемува додека се одржува екстензија.

Компликации од имобилизација во гумата

• Мацерација/некроза на кожата
• Мацерација/некроза на подлогата на ноктите.
• Алергија на фластерот
• Дефицит на екстензија на дисталниот интерфалангеален зглоб.

Хируршки третман на затворен (тип 1) чекан

Опишана е техниката на отворена поправка, но резултатите не се подобри отколку со конзервативен третман. Многу висока стапка на компликации.

Имобилизацијата со помош на жица Киршнер (натопување на жицата и пропуштање косо [не по должина] за да се избегне болка на врвот на прстот) понекогаш е индицирана за пациенти кои не можат да носат шина поради карактеристиките на професијата или поради други социјални или психолошки причини .

Чекан прст од тип 2 (отворена повреда на тетивата на или проксимално до дисталниот интерфалангеален зглоб)

Акутната повреда се третира со хируршка поправка на екстензорниот апарат проследена со имобилизација во текот на осум недели со помош на шина или потопена Киршнерова жица.

Чекан прст од тип 3 (поврзан дефект на кожата или тетивата)

Бара поправка на меките ткива

Чекан прст од тип 4

Тип 4А оштетување на зоната на раст

• Екстензорниот апарат е прикачен на базалната епифиза.
• Можна корекција со затворено репозиционирање
• Рамка во екстензија четири недели, проследено со следна радиографија за да се процени спојувањето на фрактурата и положбата на фрагментите.

• Повреда од прекумерна флексија
• 20-50% фрактури на зглобната површина
• Може да се третира со шина, фиксација на пинови или со отворена редукција и внатрешна фиксација. Внимавајте да не го разделите малиот фрагмент од коска со игла или завртка.

• Повреда од прекумерна екстензија
• > 50% фрактури на зглобната површина
• Палмарна сублуксација на дисталната фаланга во однос на проксималниот фрагмент (кој останува во правилната анатомска положба, држен со прицврстување на екстензорната тетива и артикуларната капсула). Дисталниот фрагмент е префрлен на палмарната страна.
• Може да се третира со шина, фиксација со киршнер-жица или со отворена редукција и внатрешна фиксација.
• Со палмарна сублуксација на главниот фрагмент на дисталната фаланга, методот на фиксација со жици Киршнер според Ишигуро е ефикасен.
  • Свиткајте го дисталниот интерфалангеален зглоб.
  • Поминете ја жицата Киршнер низ дорзалната површина на средната фаланга 1-2 мм одзади и проксимално до коскениот фрагмент.
  • Повлечете ја фалангата на ноктите дистално и исправете ја за да ја репозиционирате.
  • Поминете ја аксијалната жица низ фалангата на ноктите низ дисталниот интерфалангеален зглоб.
  • Ставете заштитна шипка.
  • Отстранете ја иглата по 4-6 недели.

Чекан прв прст (ТИ област, интерфалангеален зглоб)

• Затворениот чекан пети се третира со шина 6-8 недели.
• При отворена повреда, палецот на палецот може да се третира со шиење на тетива.
• Протоколот за мобилизација е ист како и за третман на деформитети на чекан од тип 1 на трифалангеалните прсти.

Трифалангеални прсти - средна фаланга (зона II) и главна фаланга на првиот прст (зона TII)

Средна фаланга на трифалангеални прсти

Обично се јавува со отворени исечени рани или повреди на здроби (почесто отколку со затворени повреди како во зона I).

Често нецелосно оштетување на тетивата поради неговата ширина на ниво на средното крило.

Ако оштетувањето е помало од 50%, тетивата може да не се шие.

При реставрација, се изведува плетен спој или спој со вкрстени шевови според Silversklold. Тетивата обично е премногу тенка (0,5 mm) за да се користи аксијална шиење.

• Дисталниот интерфалангеален зглоб се шине во целосна екстензија шест недели.
• Активна флексија на проксималниот интерфалангеален зглоб е дозволена за време на имобилизацијата.

проксимална фаланга на палецот

Ако долгата флексорна тетива е оштетена на ниво на проксималната фаланга, може да се зашие како што е опишано погоре или може да се користи аксијална шиење со вкрстени шевови според Silversklold.

• Интерфалангеалниот зглоб се шине во целосна екстензија шест недели.
• Дозволена е активна флексија на метакарпофалангеалниот зглоб.

Повреда на екстензорната тетива на бутоние

Деформација на бутоние (јамка на копче)

• Проксималниот интерфалангеален зглоб на прстот се држи во флексија, дисталниот интерфалангеален зглоб е препроширен.
• Ако не се лекува, може да се развие траен деформитет.

Причини

• Затворено оштетување на централниот сноп.
• Затворено оштетување на централниот сноп со фрактура на авулзија.
• Отворете го оштетувањето на централниот сноп.
• Палмарна дислокација во проксималниот интерфалангеален зглоб со одвојување на централниот сноп од местото на прицврстување до основата на средната фаланга.

Деформитет на псевдо бутониера

• Обично се должи на повреда на прекумерна екстензија на проксималниот интерфалангеален зглоб.
• Контрактурата на флексија на проксималниот интерфалангеален зглоб доведува до контракција на косите задржувачки лигаменти и, следствено, губење на флексијата на дисталниот интерфалангеален зглоб.

Третман на акутна повреда од типот на отворен бутоние

• Тетивата може да се зашие.
• Кај контаминирани рани со губење на ткивото на тетивата, потребен е алтернативен метод за обновување на централниот сноп.

• Адекватен трупец на централниот сноп е права шиење со наметнување на аксијална шиење и извртена тетива која се вкрстува долж дорзалната површина.
• Несоодветен трупец на централниот сноп - трансосеозна фиксација преку канал во основата на средната фаланга или фиксација на сидро.

Пластика со слободен графт на тетива

Може да се изврши на итна основа или со задоцнета интервенција.

Фрагмент од расцепената тетива на долгиот палмарен мускул се пренесува низ каналот во основата на средната фаланга и краевите се вкрстуваат преку зглобот на фигурата осум.

Слободните краеви на графтот се обвиткуваат околу страничните снопови на екстензорниот апарат.

Проксималниот интерфалангеален зглоб е фиксиран во екстензија приближно 2 недели, а потоа започнува претпазлива активна мобилизација во мал волумен, постепено зголемувајќи ја амплитудата до целосна флексија во текот на 6 недели.

Дистално базиран централен преклоп на сноп

За да се замени дефектот на централниот сноп, се користи дел од проксималниот дел на централниот сноп, распореден во дистална насока.

Дефектот е зашиен во проксималниот дел на централниот сноп.

Реставрација со шушка од страничен зрак

• Латералните снопови се одвоени од нивното странично прицврстување на косите потпорни лигаменти.
• Поделете ги страничните снопови долж 2 см.
• Медијалниот дел е зашиен до средната линија, оставајќи ги страничните делови да ја вршат функцијата на страничните снопови.

Повреди на првиот палец

Екстензорите обично се доволно големи за да овозможат аксијални и вкрстени конци долж дорзалната страна.

Оштетување на ниво на главната фаланга на трифалангеалните прсти

Мора да се внимава да не се наруши односот на должината на централните и страничните компоненти на екстензорниот апарат.

За да се спречат адхезии, треба рано да се започнат движења со мала амплитуда.

Делумно оштетување

За реставрација, се користи превртена вкрстена шиење или епитенон.

Рана мобилизација за спречување на адхезии.

Целосна штета

За реставрација, се користи аксијален конец и извртувачка пресечна или епитенонска шиење.

Повреди на првиот палец (TIV област, метакарпална коска)

Тетивите на долгите и кратките екстензорни тетиви се добро дефинирани овални тетиви.

Повреда на Улара (тупаница на забите)

При удар, метакарпофалангеалниот зглоб е оштетен. Пациентите може да не сакаат да го опишат механизмот на повреда.

При удирање на забите, екстензорната тетива е оштетена, зглобната капсула е заразена со микрофлората на усната шуплина.

Оваа штета често доцна се дијагностицира само по развојот на инфекцијата.

Гноен артритис може да се развие веќе 48 часа по повредата.

Каналот на раната поминува низ кожата, екстензорната тетива, зглобната капсула и синовиумот во зглобот.

Може да има дефект на зглобната 'рскавица, фрактура или туѓо тело во зглобот (на пример, фрагмент од заб) во главата на метакарпалната коска.

• Х-зраци за откривање на фрактура или туѓо тело.
• Тестови на крвта.
• Сеење рана исцедок.
• Контрола на леукоцити и Ц-реактивен протеин, особено во присуство на инфекција.

Хируршки третман на повреда од удар во зона V

• Следете го статусот на имунизација на тетанус
• Започнете со интравенски антибиотици.
• Испитајте ја раната во операционата сала. При испитување на рака со неискривени метакарпални-рабни зглобови, релативната положба на кожата, тетивата и зглобната капсула се менува (бидејќи се преклопуваат една со друга). Лесно е да се занемари оштетувањето на зглобната капсула.
• Исечете ги рабовите на раната на кожата во рок од 1-2 мм.
• Проширете ја раната проксимално и дистално.
• Обично има видливо оштетување на екстензорната тетива, чии краеви може да се разделат. Во спротивно, неопходно е да се подели тетивата надолжно за да се испита метакарпофалангеалниот зглоб.
• Можно е видливо оштетување на зглобната капсула. Доколку со сигурност се знае дека повредата настанала со удар на забите, потребно е зглобот надолжно да се отвори и да се измие (дури и да нема видливи рани од пункција).
• Примарно шиење на раната не се врши.
• Ако зглобот е заразен, тогаш е неопходно повторено миење на зглобот во операционата сала додека раната не стане чиста. Повторете сеење.
• Значајните повреди на тетивата се поправаат на одложена основа откако ќе се исчисти раната.
• Малата екстензорна повреда може да се остави незашиена за да се лекува сама по себе.

Оштетување на екстензорната хауба

Густата тетива на ниво на екстензорната хауба може да се обнови со аксијална шиење со искривена вкрстена шиење.

Отворено оштетување на сагиталните снопови

Оштетувањето на сагиталните снопови не е вообичаено, бидејќи тие се заштитени од повреда поради нивната локација.

Сагитталните снопови мора да се обноват, инаку екстензорната тетива ќе се движи странично, предизвикувајќи непријатност и губење на екстензијата.

Затворено оштетување на сагиталните снопови

Субкутана руптура на радијалните сагитални снопови со сублуксација на екстензорната тетива на улнарната страна е можна кај неревматоидни пациенти поради траума (присилна флексија или екстензија).

Ова резултира со непријатност, неусогласеност на екстензорната тетива со кликнување кога метакарпофалангеалниот зглоб е свиткан и дефицит на екстензија.

Третман на затворено оштетување на сагиталните снопови во акутниот период

До две недели по повредата.

Расклопување на метакарпофалангеалниот зглоб во положба на флексија под агол од 10-20° флексија за шест недели.

Оставете ги слободните интерфалангеални зглобови.

Третман на затворено оштетување на сагиталните снопови во одложениот период

Потребна е една форма на закрепнување за да се стабилизира и централизира екстензорната тетива. Тие вклучуваат:

• Директна реставрација на радијалните сагитални снопови.
• Закрепнување со помош на тетивен мост.
• Реставрација со помош на снегулка на заедничкиот екстензор на прстите, извршена под интерметакарпалниот лигамент и зашиена на себе.
• Употреба на бесплатен графт на тетива.
• Петти прст - транспозиција на екстензорната тетива на малиот прст со екстензорна сублуксација со киднапирање на петтиот прст во метакарпофалангеалниот зглоб.

Може да биде потребна ограничена мобилизација на улнарниот сагитален пакет за да се врати рамнотежата.

Повреди на првиот прст (зонски ТВ, карпометакарпален зглоб)

Краткиот екстензор на првиот прст и долгиот киднапер на мускулот на првиот прст (2-4 снопови тетива) може да се оштетат во зоната V.

Овие тетиви може да се поправат со помош на аксијални и извртени конци како што е опишано погоре.

Површинската гранка на радијалниот нерв може да биде оштетена. Треба да се санира бидејќи невромата и невропатската болка ја ограничуваат способноста за работа.

Трифалангеални повреди (зона VI, метакарпална)

Со повреди на екстензорните тетиви во зона VI, прогнозата е подобра отколку со повреди во зоните II-V. Тие може да се поправат со аксијални и извртени конци како што е опишано погоре.

Повреди на ниво на зглоб (зона VII)

Отворено оштетување

Шиењето на тетивата во оваа зона се изведува на ист начин како што е опишано за зоните V и VI. Правилното позиционирање на краевите на оштетените тетиви при повеќекратни повреди (вообичаени) може да биде тешко. Треба да дејствувате методично, доколку е потребно, да нанесете шевови за обележување.

Реставрација на екстензорниот лигамент

Со оштетување на екстензорот на ниво на зглобот, се нарушува интегритетот на задржувачкиот лигамент.

Понекогаш лигаментот треба дополнително да се исече за пристап во проксималните и дисталните насоки.

За да се исклучи можноста за напнатост на тетивите како врвка, треба да се обидете да задржите дел од лигаментот во секој канал.

Поткожна солза

Флексорниот карпи улнарис може да се префрли на улнарната страна со супинација, воларна флексија и улнарна девијација по фрактура на Колис.

Повреди на ниво на дистална подлактица (зона VIII)

• Вратете ги тетивите како што е опишано погоре.
• Во случај на оштетување на ниво на тетива-мускулен дел, можна е шиење доколку е зачуван дел од тетивното ткиво на проксималниот крај.
• Конци од страна на страна или транспозиција на тетива (примарна или одложена) се изведуваат кога не е можна цврста фиксација на мускулниот стомак.

Повреди на ниво на проксимална третина од подлактицата (зона IX)

• Екстензорите на рачниот зглоб, заедничкиот екстензор на прстите, екстензорот на малиот прст заминуваат од страничниот епикондил.
• Екстензорите на првиот прст, долгиот киднапер на првиот прст и екстензорот на вториот прст се протегаат од проксималната подлактица.
• Губењето на функцијата по повреда може да се должи на:
  • Вкрстување на мускулите
  • Оштетување на нервите
• Комбинации на двете
• Внатрешното оштетување може да биде многу посериозно отколку што прво се мислеше од оштетувањето на кожата.

Мускулите

Мускулестите стомаци тешко се поправаат. Понекогаш е можно да се прилагодат вкрстените краеви со шиење за епимизиумот. Не фаќајте големи фрагменти од мускулите во шиењето, тоа може да предизвика исхемија и некроза.

радијален нерв

Гранките заминуваат од радијалниот нерв до брахијалните, брахиорадијалисни мускули и до долгиот радијален екстензор на зглобот на ниво на дисталната третина од рамото. Потоа се дели на моторни и сензорни гранки. Површинската гранка на радијалниот нерв (сензорна) продолжува дистално под брахиорадијалисниот мускул, оставајќи на ниво на дисталната третина низ анатомската бурмут. Оштетувањето на моторната гранка на радијалниот нерв треба да се дијагностицира при ревизија, ако е можно со закрепнување. Ако функцијата на радијалниот нерв е изгубена, индицирано е неговото задоцнето обновување или спроведување на транспозиција на тетивата.

• Оценете го материјалот

Препечатувањето материјали од страницата е строго забрането!

Информациите на страницата се дадени за едукативни цели и не се наменети како медицински совет или третман.

Аксиома: Негативните наоди кај пациент со сомнителна повреда на тетивата секогаш треба да се реевалуираат за да се разјасни дијагнозата, особено кај пациент без контакт.

Примарен реставрацијатреба да се смета за шиење наметната во првите 72 часа од моментот на оштетување. Во првата недела од моментот на оштетување се нанесува одложен конец, а секундарна - по целосно исчезнување на едемот и омекнување на лузната, обично по 4-10 недели од моментот на оштетување. Треба да се нагласи дека примарната шиење на тетивата е метод на избор секогаш кога е можно.

Одложен спојсе применува ако има истовремена траума и обновувањето на функцијата на раката треба да се одложи или ако состојбата на раната поради инфекција или едем не дозволува примарната шиење. Секундарна шиење е индицирана во присуство на тешки истовремени повреди или веројатност за компликации од раната. Делумната повреда на тетивата се третира со нехируршко шиење.

Повреди на екстензорните тетивиобично се затворени. Ако има одлепување на тетивата од нејзиното вметнување на дисталниот интерфалангеален зглоб, третманот се состои од шиење на зглобот во екстензија. Прекумерното проширување, како што веќе беше нагласено, треба да се избегнува. Дополнително, движењето на проксималниот интерфалангеален зглоб мора да остане неблокирано.
лонгуетамора да остане на место 6 недели. За пациенти кои многу ги користат рацете и врвовите на прстите, може да се препорача гипс имобилизација.

Деформација на чекан петие флексионен деформитет на дисталниот интерфалангеален зглоб, при кој е можна целосна пасивна, но нецелосна активна екстензија во дисталниот интерфалангеален зглоб. Овој тип на повреда обично се јавува со ненадеен удар на врвот на продолжениот прст.

Може да дојде до отцепување тетивитеод нејзината точка на прицврстување, или може да има авулзиска фрактура на дисталната фаланга, во која тетивата останува прикачена на коскениот фрагмент. Руптурата на тетивата на проксималниот интерфалангеален зглоб може да доведе до деформитет налик на бутоние; сите пациенти со овој тип на повреда треба да се упатат кај хирург за закрепнување.

Деформација по тип отвори за копчињасе состои во флексија на прстот на проксималниот интерфалангеален зглоб и хиперекстензија на дисталниот интерфалангеален зглоб. Обично се јавува кога екстензорната тетива е скината и отфрлена од нејзиното вметнување на дорзалната површина на средната фаланга. Латералните снопови стабилно се протегаат, се лизгаат воларно по оската на проксималниот интерфалангеален зглоб и стануваат флексори на проксималниот интерфалангеален зглоб. Овој деформитет обично не се појавува веднаш по повредата, туку се развива кога страничните снопови се лизгаат во воларна насока.
руптури на тетиватанад проксималниот интерфалангеален зглоб се третира на ист начин како и солзите во средните фаланги (во рок од 3-4 недели). Силно се препорачува упатување на специјалист.

Вовед.

Ревматоидниот артритис може да предизвика различни видови на деформитети на прстите и на раката воопшто. Во својот развој, болеста поминува низ патека која започнува со оштетување на синовијалната мембрана на зглобовите и на крајот завршува со уништување на коските и формирање на постојани деформитети.

Болката е одлучувачки фактор за ограничување на професионалната активност на пациентите. Повеќето пациенти со тежок деформитет на прстите без болка добро се прилагодуваат и можат да ја вршат својата вообичаена работа. Деформитетот на зглобовите не значи губење на неговата функција и, само по себе, не е индикација за хируршки третман. Секој зглоб на раката мора да се смета како дел од сложен орган. Корекцијата на деформитетот на метакарпофалангеалниот зглоб треба да претходи на корекција на проксималните интерфалангеални зглобови, додека деформитетот од типот на бутониер треба да се коригира пред или истовремено со операцијата на метакарпофалангеалниот зглоб.

Едно од најтешките прашања во ревматоидната хирургија на рацете е формулирањето на сеопфатен план за реконструкција. Најважните задачи на операцијата на рацете кај пациенти со ревматоиден артритис се: елиминирање на болката, обновување на функцијата и забавување на прогресијата на болеста.

Теносиновитис.

Ревматоидниот артритис е болест на синовијалните мембрани. Теносиновитис се јавува кај 60% од пациентите со ревматоиден артритис. Не се засегнати само синовијалните мембрани на зглобовите, туку и обвивките на тетивите. Постојат три главни локализации на патолошкиот процес: задната површина на рачниот зглоб и палмарните површини на рачниот зглоб и прстите. Ревматоидниот теносиновитис може да предизвика болка, дисфункција на тетивата и, по инвазијата на тетивата со пролиферација на синовија, руптура. Третманот може да ја ублажи болката и, доколку се преземе пред да се појават секундарни промени на тетивата, да спречи деформитети и губење на функцијата. Затоа, теносиновектомијата е првата хируршка интервенција индицирана за пациенти со ревматоиден артритис.

Дорзален теносиновитис на зглобот.

Теносиновитисот на дорзумот на зглобот се карактеризира со оток и може да вклучи една или повеќе екстензорни тетиви. Ориз. 001. Поради подвижноста на кожата на задната површина на рачниот зглоб и раката, синдромот на болка е благ и, често, руптурата на тетивата е првиот симптом на болеста.

Ориз. 1. Теносиновитис на дорзумот на зглобот

Индикации за дорзална теносиновектомија се: теносиновитис кој не е подложен на конзервативен третман 4-6 месеци и руптура на тетивата.

Техника на работа (сл. 2) :

1. Надолжен среден засек на дорзумот на раката и зглобот (а).
2. Попречни пресеци проксимални и дистални на екстензорната ретинакулум (б).
3. Отсекување на држачот на радијалната страна на зглобот (в).
4. Ексцизија на синовија од секоја тетива
5. Ексцизија на синовијалната мембрана на зглобот на зглобот, доколку е потребно (г, д).
6. Транспозиција на екстензорната ретинакулум под тетивите (д).
7. Стабилизација на тетивата на екстензорниот карпи улнарис во дорзалната положба.
8. Дренажа на раната и конците на кожата.

Постоперативен менаџмент.

Палмарниот спој се нанесува на екстензивната положба во метакарпофалангеалните зглобови и неутралната положба на зглобот на зглобот 2 недели. Движењата во слободните интерфалангеални зглобови започнуваат 24 часа по операцијата. Ако пациентот има потешкотии со активното продолжување на метакарпофалангеалните зглобови, тогаш е неопходно да се фиксираат интерфалангеалните зглобови во положба на флексија. Во овој случај, целата сила на екстензорите ќе биде концентрирана на ниво на метакарпофалангеалните зглобови.

Сл. 2. Техника на теносиновектомија на дорзумот на зглобот (а-ф).

Палмарен теносиновитис на зглобот.

Отокот на воларната површина на раката е често суптилен, а теносиновитисот најчесто резултира со синдром на карпален тунел, како и дисфункција на тетивата, која се манифестира со намалена активна флексија во однос на пасивната флексија. Раната теносиновектомија со декомпресија на медијалниот нерв спречува болка, атрофија на мускулите на поленот и спонтани руптури на тетивите.

Индикациите за палмарна теносиновектомија вклучуваат симптоми на компресија на средниот нерв, теносиновитис отпорен на терапија со инјектирање и руптури на флексорната тетива.

Техника на работа (сл. 3):

1. Засек на кожата долж проксималниот палмарен жлеб дистално, продолжувајќи 4-5 cm проксимално до карпалниот жлеб (а).
2. Изолација на ниво на подлактицата и преземање на рачките на средниот нерв (б).
3. Дисекција на палмарната апонеуроза и флексорната ретинакулум лонгитудинално
4. Ексцизија на синовијалната мембрана (в).
5. Ревизија на карпалниот канал и, доколку е потребно, ресекција на остеофитот на навикуларната коска

Сл. 3. Техника на теносиновектомија на палмарната област на зглобот.

Теносиновитис на флексорните тетиви на ниво на прстите.

Фиброзните канали на флексорните тетиви се обложени со синовија. Каналите не се прилагодени на истегнување, и затоа секоја хипертрофија на синовиумот предизвикува дисфункција на тетивата. Можно е да се формираат ревматоидни јазли на едната или двете тетиви, што може да доведе до формирање на таканаречениот „тригер прст“. Теносиновектомијата (сл. 4) се изведува од цик-цак рез (а) на палмарната површина на прстот, синовиумот на тетивните канали и ревматоидните јазли се отсечени (б, в).

Ориз. 4. Техника на теносиновектомија на флексорните тетиви на ниво на прстите

Раскинува тетива.

Раскинувањето на тетивата може да биде предизвикано и од инвазија на пролиферирачката синовија и со истенчување на тетивата поради триење на еродираната коскена површина. Последната варијанта на руптура најчесто се јавува на ниво на главата на улната и скафоидот. Во ретки случаи, исхемичната некроза на тетивата се јавува поради намалување на крвниот притисок во садовите на прстите, предизвикано од притисок од хипертрофираната синовијална мембрана во регионот на екстензорната ретинакулум, попречниот карпален лигамент и остеофиброзните канали на флексорот. тетивите на прстите.

Најчестиот знак за прекин на тетивата е ненадејно губење на флексија или екстензија на прстот со мала или без траума и без болка.

Руптура на екстензорните тетиви.

Екстензорната тетива на кој било прст може да се скине изолирано, но најчесто е засегнат екстензорот на малиот прст. Со изолирани руптури на тетивата, се врши примарната шиење на тетивата, дисталниот крај на тетивата се шие на соседната или пластика на тетивата. Двојните руптури најчесто ги зафаќаат екстензорните тетиви на вториот и четвртиот прст. Во оваа ситуација, можно е да се шијат дисталните краеви на тетивите на соседните. Со руптури на три или повеќе тетиви, многу е потешко да се врати функцијата на екстензија. Во оваа ситуација, пластиката на тетивата се изведува со помош на графтови од тетивите на површинските флексори на прстите. Кај пациенти со артродеза на рачниот зглоб, карпалните екстензори и флексорните тетиви може да се користат за реконструкција на продолжување на прстот.

Ориз. 5. Повреда на екстензија на IV прст, со руптура на екстензорната тетива.

Раскинува флексорната тетива.

Повредите на една или повеќе од длабоките дигитални флексорни тетиви се ретки и, доколку површните флексорни тетиви се недопрени, не се поврзани со значително губење на функцијата. Со руптури на ниво на дланка и зглоб, дисталните краеви на тетивите се зашиени на соседните недопрени. Кога руптурата е локализирана во рамките на коскено-влакнестите канали, шиењето на тетивата не се изведува. Во случај на хиперекстензија на фалангата на ноктите, се врши артродеза на дисталниот интерфалангеален зглоб. Кога тетивите на површните флексори на прстите се скинати, тие не се обновуваат. Во случај на руптури на двете тетиви, флексијата се обновува со премостување на тетива пластика, чии донатори се тетивите на површните флексори на прстите.

Ориз. 6. Повреда на флексијата на V прст, со руптура на флексорните тетиви.

Руптура на тетивите на првиот прст.

Дорзалниот теносиновитис е почест од палмарниот теносиновитис и ја зафаќа долгата екстензорна тетива на палецот. Тетивата на долгиот флексор на првиот прст може да биде зафатена и во изолација и во комбинација со синдром на карпален тунел. Неговата руптура е честа појава и може да се појави и проксимално и дистално на нивото на метакарпофалангеалниот зглоб. Со зачувани движења во зглобовите на прстот, пациентите се жалат на нагло губење на способноста за продолжување на првиот прст со минимална траума, умерена болка. Пациентот може да ја исправи фалангата на ноктите, но неговата хиперекстензија е невозможна. Најсигурен тест за дијагностицирање на руптура на долгата екстензорна тетива на палецот: со притисната рака на површината на масата, пациентот треба да го подигне издолжениот прв прст. Ако тетивата е оштетена, ова движење е невозможно (сл. 007). Во присуство на фиксирани деформитети на прстите, дијагнозата на руптура на тетивата е тешка.

Ориз. 007. Клиничка руптура на тетивата на долгиот екстензор на првиот прст од левата рака.

Изборот на методот на лекување за кинење на тетивата на долгиот екстензор на првиот прст зависи од степенот на оштетување на зглобовите на прстот. Со тешки деформитети, губењето на функцијата од повреда на тетивата е минимално и не бара посебен третман. Додека се одржува движењето, неопходно е да се обнови тетивата со нејзино шиење, пластика на тетива или транспозиција. Ретко е можна шиење на тетива од крај до крај поради сериозно разредување на тетивата. Во овој случај, тетивата се поместува од нејзиниот канал под кожата на радијалната површина на задниот дел на раката. Најефективна трансплантација на тетива. Донатори може да бидат: тетиви на сопствениот екстензор на вториот прст или долг екстензор на рачниот зглоб.

Руптурата на тетивата на долгиот флексор на првиот прст е поретко. Повеќето од овие повреди се локализирани на ниво на рачниот зглоб и се јавуваат со мала или никаква траума поради истенчување на тетивата предизвикана од триење на еродираната површина на скафоидот. Со изразени промени во интерфалангеалниот зглоб на прстот, се врши негова артродеза. Ако движењата се зачувани, тетивата треба да се обнови. Во сите случаи, се врши ревизија на карпалниот канал, синовектомија и ресекција на дисталниот скафоид за да се спречат повторливи руптури. После тоа, индицирано е премостување на пластика на тетива или трансплантација.

Ревматоидна лезија на зглобот на зглобот.

Зглобот на зглобот (сл. 008) е камен-темелник на функционирањето на раката. Болен, нестабилен, деформиран зглоб на зглобот ја попречува функцијата на прстите и предизвикува нивен секундарен деформитет.

Ориз. 8. Нормален однос на елементите на зглобот на зглобот (а - триаголен фиброкартилагинозен комплекс)

Синовитисот во пределот на главата на улната доведува до истегнување и уништување на триаголниот фибро-рскавичен комплекс и појава на таканаречениот синдром „глава на улна“. Овој синдром е забележан кај една третина од пациентите кои бараат хируршки третман и се манифестира со дорзална сублуксација на главата на улната, лежење на зглобот и палмарно поместување на тетивата на улнарниот екстензор на раката, што доведува до радијално отстапување на раката. . Зафаќањето на зглобот на зглобот започнува со лигаментите на навикуларните и капитатните коски, како и со длабокиот палмарен радиокарпален лигамент. Уништувањето на овие формации доведува до нестабилност на ротаторот на скафоидот и губење на карпалната висина. Комбинацијата на ротаторска сублуксација на скафоидот, воларна сублуксација на телото на улна и дорзална сублуксација на главата на улната доведува до супинација на зглобот во однос на дисталната подлактица. Сето горенаведено доведува до нерамнотежа на екстензорните тетиви, радијално отстапување на метакарпалните коски и улнарна девијација на прстите. Без третман, во напредни случаи на болеста, се јавува уништување на коските на зглобот (сл. 009, 010.).

Ориз. 009. Уништување на коските на рачниот зглоб, улнарна девијација на двете раце (РТГ).

Ориз. 010. Улнарна девијација на раката.

Хируршките операции на рачниот зглоб и радиоулнарните зглобови се насочени кон спречување на уништување на коските или реконструкција на зафатените зглобови. Превентивните мерки вклучуваат синовектомија, теносиновектомија и ребалансирање на екстензорите.

Синовектомија на рачниот зглоб и радиоулнарните зглобови.

До денес, не постојат студии кои со сигурност потврдуваат дека синовектомијата на зглобот на зглобот го менува природниот тек на ревматоидниот артритис. Индикацијата за синовектомија е долготраен синовитис без изразени коскени промени на радиографија. Во некои случаи, синовектомијата предизвикува олеснување на болката во напредни случаи на болеста.

Техника на работа (сл.002).

1. Надолжен среден засек на дорзумот на раката и зглобот
2. Екстензорната ретинакулум се расчленува преку шестиот или четвртиот екстензорен канал.
3. Капсулата на зглобот на зглобот се отвора со попречен или засек во форма на буквата У.
4. Влечењето на прстот се користи за да се олесни синовектомијата.
5. Со недопрена триаголна 'рскавица, се врши синовектомија помеѓу триаголната коска и 'рскавицата. Во присуство на коскени ерозии се врши нивна киретажа.
6. Дисталниот радиоулнарен зглоб е визуелизиран од надолжен засек проксимално до триаголната 'рскавица; за синовектомија, подлактицата се ротира.
7. Шиењето на капсулата се прави во состојба на супинација на подлактицата за да се намали склоноста на улната кон сублуксација.
8. Дренажа и шиење на кожата

Во постоперативниот период, раката е имобилизирана во неутрална положба, а подлактицата е во положба на целосна супинација 3 недели, од 4-та до 6-та недела потребно е да се носи отстранлив спој.

Ресекција на главата на улната и реконструкција на радиоулнарниот зглоб.

Отстранувањето на дисталната улна кај пациенти со ревматоиден артритис првпат беше опишано од Смит-Петерсен. Главните принципи на операцијата се: минимална ресекција на дисталната улна (2 см или помалку) за намалување на нестабилноста на улната, синовектомија на радиоулнарниот зглоб, корекција на карпална супинација со шиење на триаголниот фиброкартилагинозен комплекс на дорзалната страна на радиусот. , и рефиксација на поместениот екстензор карпи улнарис на задниот дел од раката.

Индикации за операција се: синовитис, болни, ограничени движења во дисталниот радиоулнарен зглоб, руптура на екстензорните тетиви.

Техника на работа (сл. 011).

1. Надолжен пресек на дорзумот на раката (а, б)
2. Ресекција на дисталниот дел на улната од надолжниот дел на капсулата (в, г).
3. Синовектомија
4. Корекција на супинацијата на зглобот со шиење на триаголниот фиброкартилагинозен комплекс на дорзалната површина на радиусот или воларниот дел од капсулата до дорзалната површина на улната (е, ѓ). За да се коригира супинацијата на зглобот, може да се користи и отсекување на размавта од тетивата на екстензорниот карпи улнарис (g, h).
5. Доколку е потребно, стабилизација на улната со пронаторната квадратна тетива.
6. Шиење од материјал што не се апсорбира на зглобната капсула
7. Дренажа на рана и шиење на кожата

Во постоперативниот период, зглобот на зглобот е имобилизиран со палмарна спојка до главите на метакарпалните коски 2-3 недели, по што започнуваат внимателни ротациони движења.

Ориз. 011. Хируршка техника за ресекција на глава на улна (а - ч).

Алтернатива на ресециската артропластика на дисталниот радиоулнарен зглоб е ендопротеза на улнарната глава.

Техника на работа (сл. 012):

1. Надолжен пресек по дорзалната површина на улната.
2. Дисекција на екстензорната ретинакулум по должината на улнарниот раб на улната помеѓу тетивите на улнарниот екстензор и флексорот на раката. Неопходно е да се запамети за преминот на дорзалната кожна гранка на улнарниот нерв во оваа област!
3. Визуелизација на улната со субпериостално одвојување на фиброзниот канал на улнарниот екстензор на раката, триаголниот фиброрскавичен комплекс (а) и улнарниот колатерален лигамент во дистална насока.
4. Ресекција на главата на улната, остеофити на радиусот. (види сл.011 a-d)
5. Третман на каналот на коскената срцевина (б)
6. Инсталација на фитинг компоненти на ендопротезата (в)
7. Поставување на компонентите на ендопротезата, шиење на претходно изолираниот фиброзен канал на улнарниот екстензор на раката, триаголниот фиброрскавичен комплекс и улнарниот колатерален лигамент до главата на ендопротезата со неапсорбирачки материјал за шиење (d-h)
8. Реставрација на екстензорната ретинакулум.
9. Шиење на кожата

Ориз. 012. Хируршка техника на ендопротеза замена на главата на улната (а - ч).

Во постоперативниот период, раката се имобилизира во неутрална положба 3 недели со помош на гипс шина, по што започнува развојот на активни движења. Носењето гипсени шини се продолжува до 6 недели во интервалите помеѓу терапијата со вежбање.

Реконструкција на зглобот на зглобот.

Индикациите за хируршка интервенција на зглобот на зглобот, без разлика дали се работи за артродеза или артропластика, се синдром на болка отпорен на конзервативна терапија, деформитет и нестабилност на зглобот, што доведува до ограничена функција и прогресивно уништување на зглобот според радиографија.

Делумна и целосна артродеза на зглобот на зглобот.

Делумна артродеза на зглобот на зглобот е индицирана за непроменети коски на дисталниот ред на зглобот. Вклучувањето во процесот во раните фази на болеста на лигаментозниот апарат на проксималниот ред на коските на рачниот зглоб доведува до ротација на навикуларната коска во однос на вертикалната оска, дорзална или палмарна флексија и улнарна сублуксација на лунатната коска. Во оваа ситуација, делумна навикуларно-лунатно-радијална артродеза, комбинирана со синовектомија на помалку зафатени зглобови, ја ублажува болката и го спречува понатамошниот колапс на карпалните коски.

Делумна артродеза се изведува од инцизија слична на синовектомија со помош на коскени автографтови кои се фиксирани со Киршнерови жици или завртки. По делумна артродеза, пациентите задржуваат од 25 до 50%

нормален опсег на движења во зглобот на зглобот.

Ако средниот зглоб на зглобот и недопрениот зглоб на зглобот се вклучени во патолошкиот процес, делумната артродеза се изведува со помош на плочи со посебен дизајн. На пример, плоча во облик на дијамант за артродеза на зглобот (Diamond Carpal Fusion Plate) (сл. 15).

Ориз. 015. Плоча за делумна артродеза на зглобови на зглобот

Плочата има форма на ромб со дупка во централниот дел, што овозможува манипулација со коските на рачниот зглоб и по потреба и калемење на коските. Дупките за шрафовите вметнати во капитатните, хаматските и трикетарните коски на рачниот зглоб се со овална форма, што обезбедува создавање на компресија при затегнување на завртките. Дупката за завртката вметната во лунетата коска има заоблена форма.

Техника на работа: (сл. 16).

1. S-облик или надолжен засек на кожата долж дорзумот на раката (а).
2. Екстензорниот ретинакулум се расчленува помеѓу 1-виот и 2-от екстензорен канал и се повлекува на улнарната страна (б).
3. Капсулата се расчленува со засек во форма на H или се отсекува триаголен размавта со основата свртена кон радијалната страна (според Мајо) (в).
4. Отстранување на 'рскавицата од пределот на средниот зглоб на зглобот (во некои случаи, се ресецира проксималната третина од навикуларната коска) (d, e, f).
5. Коскена автопластика со сунѓерести графтови земени од дисталниот радиус, илијачното крило итн.
6. Фиксација на коските на рачниот зглоб со жици Киршнер. Со оваа манипулација најпрво се фиксира лунетата коска за капитатот, а потоа се фиксираат преостанатите коски на зглобот.(g, h)
7. ресекција на кортикалниот слој од дорзалната површина на капитатните, лунатите, трикетрум и хаматските коски со помош на специјална рачна рапа. (i, k, l)
8. Плочата е поставена на таков начин што нејзиниот раб, кој се наоѓа на лунетата коска, се наоѓа најмалку 1 мм. дистално од артикуларната површина на лунатот. Оваа положба го избегнува притисокот на плочата на радиусот при продолжување на раката. (m)
9. Воведување на завртки. Првата завртка е вметната во кружната дупка на лунетата коска. Потоа, завртките се вметнуваат во работ на овалните дупки на плочата, најдалеку од центарот, во следнава низа: во облик на кука, триедар, капитат.
10. Сè додека завртките не се затегнати, можно е дополнително да се изврши калемење на коските низ централната дупка на плочата. (n)
11. Затегнување на завртките по следниот редослед: полумесечина. во облик на кука, триедар, капитат. (о)
12. Отстранување на краци за прицврстување.
13. Проверка на опсегот на движења во зглобот на зглобот и стабилноста на артродезата. (p)
14. Шиење на капсулата (p) Дисталната третина од екстензорната ретинакулум е зашиена над капсулата за да се избегне повреда на екстензорните тетиви на плочата.
15. Шиење на проксималните 2/3 од екстензорната ретинакулум.
16. Хемостаза, кожни конци.

Ориз. 016. Техника на делумна артродеза на зглобови на зглобот со помош на плоча во облик на дијамант (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)

Ориз. 017. Х-зраци на раката по делумна артродеза на зглобот на зглобовите со помош на ромбоидна плоча

AT постоперативен периодпроизведуваат имобилизација на зглобот на зглобот за 4-6 недели, по што се отстрануваат жиците на Кирхнер (за време на остеосинтеза со игли за плетење). При користење на плочи, обично е доволно 4 недели имобилизација. Доколку е потребно, имобилизацијата се продолжува 2-3 недели додека не се постигне соединување на коските според радиографија.

Тотална артродеза Зглобот на зглобот се произведува со помош на еден или два шајманови клинци, кои се минуваат низ медуларниот канал на радиусот и коските на зглобот и се извлекуваат во интервалите помеѓу 2-та и 3-та и помеѓу 3-та и 4-та метакарпална коска. (Сл.18, 19) За ова може да се користат и тенките иглички на Богданов. При артродеза, раката се става во неутрална положба, што го олеснува функционирањето на прстите кај пациентите со ревматоиден артритис. Игличките се отстрануваат 4-6 месеци по операцијата, при што зглобот се имобилизира во кратка дланка.

Ориз. 018. Рентген на рака по тотална артродеза на карпален зглоб со помош на Стајмановиот нокт

Ориз. 019. Х-зраци на раката по тотална артродеза на зглобот на зглобот

Алтернатива на артродезата на зглобот на зглобот е нејзината тотална артропластика. Ендопротетика е индицирана за пациенти со зачувана екстензорна функција и умерена остеопороза.

Техника на работа (сл. 18):

1. Надолжен рез на кожата на грбната
2. Екстензорната ретинакулум се расчленува на ниво 1 од екстензорниот фиброзен канал и се повлекува на улнарната страна
3. доколку е потребно, направете синовектомија на екстензорните тетиви
4. На капсулата на зглобот на зглобот е отсечен правоаголен пристап со дистална основа (а)
5. Ресекција на коските на зглобот се врши со помош на специјален водич. Закривена водичка прирабница е поставена во лунетата јама на радиусот за да се одреди нивото на ресекција. Се ресецираат лунатните, триедарните, проксималните делови на навикуларните и капиталните коски. Рамнината на ресекција треба да биде нормална на надолжната оска на подлактицата (b, c, d)
6. Ексцизија на остеофити на радиусот со помош на матрица (д)
7. Преобликување на радиусот за 20-30 mm. (д)
8. Третман на медуларниот канал на радиусот. Најпрво со помош на гребен вметнат во претходно издупчена дупка, се отвора медуларниот канал на радиусот, а потоа со помош на раси се подготвува канал за внесување на радијалната компонента на протезата.(g,h)
9. Инсталирање на компонентата(ите) на пробниот зрак
10. Обновување на дупките за карпалната компонента со помош на водилка. Средната дупка треба да биде во капитатот, радиусот во скафоидот, улната во хаматот, но не и интраартикуларна. Можете да ја проверите правилната положба на дупките со потопување на жиците на Киршнер во нив и правење рендген. Со правилната положба на иглата за плетење ќе ја формирам буквата V, а иглата за плетење во централната дупка ќе биде симетрала.(k, l, m, n)
11. Подготовка со преобликување на каналот во капитат(o)
12. Местење на компонентата за пробање на зглобот (p)
13. Инсталација на монтажна компонента на гредата (p)
14. Инсталирање на полиетиленски облоги во форма на топка

Фиксирањето на двете компоненти на ендопротезата се случува според типот на приспособување на печатот.

1. Проверка на опсегот на пасивни движења и стабилност на зглобот (t)
2. Поставување на карпалната компонента. Со правилно поставување на завртките во скафоидната и хаматската коска, на контролната радиографија тие ја формираат буквата W со стеблото сместено во капитатната коска (y, f, x)
3. Поставување на компонентата на зракот. (в)
4. Вметнување на сферична облога со помош на ударен удар.
5. Враќање на интегритетот на капсулата. Капсулата се шие со напнатост во положба на екстензија во зглобот на зглобот од 20 степени.
6. Транспозиција на дисталната третина од екстензорната ретинакулум под тетивите.
7. Слој-по-слој шиење рана со вакуумска дренажа оставена 24-48 часа.

Ориз. 020. Техника на тотална артропластика на рачниот зглоб.

Постоперативен менаџмент.

Интраоперативно и во рок од 5 дена по операцијата, се спроведува превентивна антибиотска терапија.

Носење на гипс шина во положба на екстензија во зглобот на зглобот од 25-30 степени и отсуство на радио-улнарна девијација на раката 2 недели, по што започнува развојот на движењата во зглобот. Во некои случаи, имобилизацијата се продолжува до 6 недели во интервалите помеѓу часовите по физичко образование. Пациентите со синовитис имаат потреба од подолг период на имобилизација. Силата на стисокот на раката обично се обновува 8-9 недели по операцијата. Опсегот на движење што може да се поврати е 80 проценти од она што е потребно за извршување на секојдневната работа (околу 40 степени на флексија и екстензија, 40 степени е вкупното радио-улнарно отстапување). Контролен радиографски преглед се прави 6 недели, 3, 6, 12 месеци по операцијата, потоа годишно.

Неопходно е да се исклучат спортовите како голф, тенис, куглање и кревање тегови над 8 килограми.

Деформации на метакарпофалангеалните зглобови.

Метакарпофалангеалните зглобови се клучот за функцијата на прстите. Ревматоидното оштетување на зглобовите доведува до разни деформитети на прстите и губење на нивната функција.

Метакарпофалангеалните зглобови се кондиларни зглобови со две оски на движење. Поради оваа структура, метакарпофалангеалните зглобови се помалку стабилни од интерфалангеалните и се поподложни на деформирачки ефекти.

Пролиферативниот синовитис промовира истегнување на зглобната капсула и оштетување на колатералните лигаменти. Губењето на стабилизирачкиот ефект на колатералните лигаменти е една од водечките причини за прогресија на деформитетот. Нормално, метакарпофалангеалните зглобови се стабилни во положба на максимална флексија, додека можноста за киднапирање е минимална. Кај пациенти со ревматоиден артритис, при максимална флексија, можна е киднапација во рамките на 45 степени. Комбинацијата на деформитет на зглобот на зглобот, нерамнотежа на меѓукоскените, вермиформните мускули и екстензорните тетиви на прстите, притисокот на првиот прст при стискање со истегнување на зглобната капсула доведува до палмарна сублуксација на главната фаланга и улнарна девијација на прстите.

Операцијата на метакарпофалангеалните зглобови може да се подели на превентивна и реконструктивна. Единствената потенцијално превентивна процедура е метакарпофалангеална синовектомија. Реконструктивните операции вклучуваат операции на меките ткива и разни видови артропластика.

Синовектомија.

Синовектомијата е индицирана за пациенти со перзистентен синовитис кој не е подложен на конзервативна терапија 6-9 месеци, со минимални промени на коските според радиографија и минимален деформитет на зглобот.

Синовектомија на неколку зглобови се изведува од попречен засек по дорзалната површина на зглобовите, синовектомија на изолиран зглоб може да се изврши од надолжен рез по улнарната површина на зглобот. Грбните вени се зачувани секогаш кога е можно за да се избегне масивен едем во постоперативниот период. Пристапот до зглобот се изведува преку улнарниот дел од страничните влакна на тетива-апоневротичното истегнување, екстензорната тетива се повлекува на радијалната страна, капсулата се отвора со попречен засек. За ефикасно отстранување на синовијалната мембрана, влечењето се врши со прст. На крајот на постапката, неопходно е да се врати екстензорниот апарат. Активните движења може да се започнат 1-2 дена по операцијата.

Операции на меките ткива.

Операцијата на меките ткива обично се изведува во комбинација со синовектомија или замена на зглобот, но може да се користи и поединечно.

Централизацијана екстензорната тетива поместена на улнарната страна е неопходна за да се поправи деформитетот, да се врати екстензијата и да се спречи прогресијата на отстапувањето на прстот. Степенот на дислокација на тетивата варира од минимално до целосно поместување кога тетивата е во просторот помеѓу метакарпалите.

По идентификувањето на тетивата, попречните и сагиталните влакна на тетива-апоневротичното истегнување се пресечени од улнарната страна. Тетивата се ослободува и се пренесува на задниот дел на метакарпофалангеалниот зглоб. Наједноставниот метод за централизација на тетивата е стегање на истегнатите радијални влакна на тетива-апоневротично затегнување со впивачки материјал за шиење. Овој тип на централизација може да се користи ако тетивата нема тенденција да се лизга. Во спротивно, екстензорната тетива може да се прицврсти на зглобната капсула или на главната фаланга со конци низ дупки во коската или со завртки за прицврстување.

Во постоперативниот период, прстите се имобилизираат во положбата за продолжување. Активните движења започнуваат 4-5 дена по операцијата, вежбите се изведуваат 3-4 пати на ден. Во интервалите помеѓу часовите, прстите се имобилизирани. Од 7-ми ден, гипсената шипка се користи ноќе, а во текот на денот се заменува со динамично еластично шиење. Оваа имобилизација се продолжува 4-6 недели, што е важно за да се спречи повторување на деформитетот.

Ендопротетика на метакарпофалангеалните зглобови.

Во доцните 50-ти и раните 60-ти, Ваинио, Риордан, Флоуер известија за метод за корекција на деформитетот на метакарпофалангеалните зглобови, кој се состоеше во ресекција на зафатениот зглоб и интерпозиција на меките ткива помеѓу краевите на коските. Резултатите од ресециската артропластика беа незадоволителни, што беше изразено со повторување на деформитетот. Во средината на 1960-тите, Свансон извести за позитивните резултати од замената на ендопротезата на метакарпофалангеалните зглобови со силиконски импланти. Во моментов, артропластиката е најчеста и ефикасна процедура за корекција на деформитети на метакарпофалангеалните зглобови кај пациенти со ревматоиден артритис.

Ендопротезата мора да ги исполнува следните критериуми, формулирани од Флет и Фишер во 1969 година: да обезбеди доволен опсег на движење, стабилност и да биде отпорен на странични и ротациони сили.

Како по правило, ревматоидната лезија комбинира улнарна девијација и палмарна сублуксација во метакарпофалангеалниот зглоб со деформитет и вкочанетост на преостанатите зглобови на прстите. Ендопротетика е индицирана за пациенти со тежок деформитет и ограничена функција. Контраиндикации за артропластика се: инфективен процес во зглобната област, неисправна кожа во областа на предложената операција, оштетување на мускулно-скелетниот систем што не може да се коригира, тешка остеопороза. Корекција на деформитетот на зглобот на зглобот треба да претходи на реконструкцијата на метакарпофалангеалните зглобови.

Техника на работа.

1. Надолжен рез на кожата за замена на ендопротеза на еден зглоб и попречен за неколку зглобови
2. Мора да се зачуваат површните вени и нерви.
3. Пристап до зглобот преку улнарните снопови на тетива-апоневротично истегнување.
4. Синовектомија (зачувана зглобна капсула и радијален колатерален лигамент)
5. Ресекција на метакарпалната глава
6. Подготовка на медуларни канали, почнувајќи од проксималните фаланги
7. Големината на имплантот
8. Инсталација на ендопротеза
9. Реконструкција на зглобната капсула и радијалниот колатерален лигамент.
10. Централизација на екстензорната тетива
11. Дренажа и шиење на кожата. Отстранување на дренажа за 1-2 дена.

Во постоперативниот период се врши имобилизација во палмарен гипс шина со страна на улнарната страна во положба на екстензија и радијално отстапување во метакарпофалангеалните зглобови 4-6 недели. Интерфалангеалните зглобови остануваат слободни. Лонгет се отстранува за времетраењето на вежбите за физиотерапија. По 6 недели, динамична шина и отстранлив гипс се користат ноќе во текот на 3 месеци.

Деформитети на прстите.

Двата најчести типа на деформитет на прстите се деформитет на бутониера и деформитет на лебедовиот врат.

Деформација на лебедовиот врат

Деформацијата на лебедовиот врат се манифестира со хиперекстензија на средната фаланга и флексија на дисталната. Постојат четири типа на деформации.

Јас тип на деформација .

Кај деформитетот од типот I, целосниот опсег на пасивни движења во проксималниот интерфалангеален зглоб е зачуван, а функционалните загуби се предизвикани во поголема мера од ограничувањето на екстензијата на фалангата на ноктите. Третманот на оваа група пациенти треба да биде насочен кон ограничување на хиперекстензијата на средната фаланга и враќање на екстензијата на дисталната фаланга. Корекција на хиперекстензија на средната фаланга се врши со помош на прстенест шина (т.н. шина „Сребрен прстен“) која не го ограничува движењето. Исто така, произведуваат флексорна тенодеза, палмарна дермадеза, артродеза на дисталниот интерфалангеален зглоб.

Артродеза на дисталниот интерфалангеален зглоб.

Артродезата е направена од закривен засек на дорзумот на зглобот, екстензорната тетива е попречно расклопена, а зглобната 'рскавица е отстранета. За фиксација, тенка Киршнерова жица се вметнува во медуларниот канал на средната фаланга. Доколку е потребно, за да спречите ротација, дополнително користете втора игла вметната во кос правец. Фалангата на ноктите е фиксирана во положбата на целосно продолжување. Во постоперативниот период се користи кратка алуминиумска шина за имобилизација 4-6 недели.

За артродеза може да се користат мини-завртки (Херберт, Херберт-Випл, итн.). Овој тип на фиксација има голем број на предности: стабилност, нема потреба од дополнителна имобилизација, способност да не се отстранува металната конструкција.

Дермадез.

Дермадез може да се користи само за деформитет од тип I и е насочен кон спречување на хиперекстензија на средната фаланга. На палмарната површина на проксималниот интерфалангеален зглоб се отстранува елипсовиден фрагмент од кожата, што е 4-5 mm во најшироката точка. Во овој случај, неопходно е да се задржат непроменети сафенозните вени и обвивките на тетивите. Се нанесува шиење на кожата во положба на флексија на проксималниот интерфалангеален зглоб.

Тенодеза на флексорните тетиви.

Пациентите со првиот тип на деформитет, додека го одржуваат целиот опсег на движења во проксималниот интерфалангеален зглоб, доживуваат потешкотии во почетните фази на флексија. За тенодеза се користи тетивата на површинскиот флексор на прстот. Пристапот до обвивката на тетивата е преку цик-цак засек на палмарната површина на прстот. Вагината се отвора преку два надолжни засеци од двете страни на тетивите. Тетивните педикули на површинскиот флексор се отсечени и зашиени на ѕидовите на остеофиброзниот канал на позиција од 20-30 степени на флексија во проксималниот интерфалангеален зглоб. Рефиксацијата на педикулите на тетивата може да се изврши и директно до коската, но оваа техника е поврзана со дополнителни технички тешкотии. Во постоперативниот период, прстот е имобилизиран во положба на флексија од околу 30 степени за 3 недели, по што започнува активната флексија, продолжувањето е ограничено за 6 недели.

II тип на деформација.

Деформитетот од типот II се карактеризира со зависност на степенот на пасивна флексија во проксималниот интерфалангеален зглоб од положбата на метакарпофалангеалните зглобови: со продолжени и радијално отклонети главни фаланги, флексијата е ограничена, а со свиткана и улнарно дефлектирана, таа е зачувана. Ова ја докажува секундарната природа на деформитетот во однос на поразот на метакарпофалангеалните зглобови. Деформитетот се развива поради нерамнотежа на сопствените мускули на раката, чие затегнување на тетивите е посилно кога ќе се прошират метакарпофалангеалните зглобови. Така, за да се поправи „лебедниот врат“, неопходно е да се елиминира влечењето на тетивите на сопствените мускули на раката и, доколку е потребно, да се изврши артропластика на метакарпофалангеалните зглобови.

III тип на деформација.

Кај пациенти со тип III деформитет, ограничувањето на движењата во проксималниот интерфалангеален зглоб е трајно и не зависи од положбата на соседните зглобови. Во овој случај, радиографските промени не се забележани. Кај оваа група на пациенти, забележано е повлекување на периартикуларните ткива. Во оваа ситуација, можно е да се поправи зглобот со фиксација во положба на флексија од околу 80 степени во текот на 10 дена, а потоа започнува активна флексија на прстот. Екстензијата е ограничена со дорзалната шина.

Флексијата, исто така, може да биде ограничена со дорзално поместените странични делови на тетива-апоневротичното истегнување, кои можат да се одвојат од централниот дел со два паралелни надолжни засеци во положбата на флексија на прстот.

IV тип на деформација.

Се карактеризира со ограничена флексија во проксималниот интерфалангеален зглоб во комбинација со изразени интраартикуларни радиолошки промени.

При изборот на метод на корекција, неопходно е да се земе предвид состојбата на соседните зглобови. За третман, може да се користи и артродеза на проксималниот интерфалангеален зглоб во положба на флексија од 25-45 степени, при што степенот на флексија се зголемува од вториот до петтиот прст и артропластика.

Деформитет на бутоние.

Деформитетот има три главни компоненти: флексија на проксималните интерфалангеални зглобови, хиперекстензија на дисталните интерфалангеални зглобови и хиперекстензија на метакарпофалангеалните зглобови. Развојот на деформитетот започнува со проксималните интерфалангеални зглобови, промените во соседните зглобови се секундарни. Постојат три фази на деформација.

Јас(почетна) фаза на деформација.

Се карактеризира со флексија на проксималните интерфалангеални зглобови од околу 10-15 степени и отсуство на преекстензија на дисталните (или благо преекстензија). Во оваа фаза се врши екстензорна тенотомија за да се врати можноста за флексија на зглобот во дисталниот интерфалангеален зглоб. Операцијата се изведува од надолжен засек на дорзалната површина на средната фаланга, екстензорната тетива е изолирана и вкрстена во кос или попречен правец (се претпочита првиот). Во постоперативниот период, се врши динамично спојување, насочено кон продолжување на проксималниот интерфалангеален зглоб и, во исто време, не ограничување на флексијата.

II(умерена) фаза на деформација.

Функционална инсуфициенција е предизвикана од флексија во проксималните интерфалангеални зглобови, достигнувајќи 30-40 степени. Оваа позиција се компензира со хиперекстензија на фалангата на ноктите. Мерките за корекција на деформитетот се насочени кон враќање на активното проширување во проксималниот интерфалангеален зглоб со скратување на централниот дел од екстензорната тетива и фиксирање на поместените странични делови на дорзалната површина на прстот. Оваа операција е можна под следниве услови: добра состојба на кожата на дорзумот на прстот, нормално функционирање на флексорните тетиви, без радиолошки промени во зглобот и можност за пасивна корекција на деформитетот. За да се спречи повторување на деформитетот, операцијата се комбинира со екстензорна тенотомија на ниво на дисталниот интерфалангеален зглоб. Во постоперативниот период, проксималниот интерфалангеален зглоб е фиксиран во положба за продолжување со две пресечни киршнерови жици, кои се отстрануваат по 3-4 недели. По започнувањето на активните движења, имобилизацијата се продолжува со шина ноќе неколку недели.

III(тешка) фаза на деформација.

Се карактеризира со неможност за пасивно проширување во проксималниот интерфалангеален зглоб. Во овој случај, корекција на деформитетот е можна со примена на етапни гипсени ливчиња или динамично шиење. Со неефикасност или со радиографски промени во зглобот, индицирана е артродеза на проксималниот интерфалангеален зглоб. Фиксацијата на проксималниот интерфалангеален зглоб на вториот прст се изведува под агол од 25 степени, третиот - петтиот прст се зголемува до агол од 45 степени на петтиот прст. Алтернатива на артродезата може да биде замена со ендопротеза на проксималниот интерфалангеален зглоб. Замената на ендопротезата е индицирана додека се одржува функцијата на метакарпофалангеалните зглобови, во спротивно се претпочита да се изврши замена со ендопротеза на второто.

Деформации на првиот прст.

Деформациите на палецот се јавуваат кај 60-81% од пациентите со ревматоиден артритис и играат водечка улога во ограничувањето на секојдневната активност и способноста за самогрижа кај оваа група пациенти. Дисфункција на палецот може да биде предизвикана од оштетување на зглобовите, мускулите, тетивите и нервите. Затоа, за да се избере методот на хируршка корекција, неопходно е да се процени придонесот на секоја од овие структури за развој на деформитет.

Класификација на деформитети на првиот прст.

Ревматоидниот артритис може да ги зафати сите зглобови на палецот. Класификацијата на деформитетите на првиот прст од раката беше предложена во 1968 година од Налебаф.

ДеформацијаЈастип или деформација од типот „бутониера“.

Се јавува во 50-74% од случаите на ревматоиден артритис кои бараат третман. Формирањето на деформитетот започнува со синовитис на метакарпофалангеалниот зглоб, тогаш екстензорниот апарат е вклучен во процесот. Долгата екстензорна тетива е поместена улнарна и воларна во однос на центарот на ротација на зглобот. Ова предизвикува флексија на зглобот. Се јавува секундарна хиперекстензија на фалангата на ноктите, првиот метакарпал ја зазема позицијата на киднапирање, што на крајот доведува до палмарна сублуксација на проксималната фаланга и ерозија на дорзалниот дел од основата на фалангата и метакарпалната глава. (ориз).

Во почетната фаза на болеста, кога се зачувани пасивните движења во зглобовите, хируршките мерки се ограничени на синовектомија на метакарпофалангеалниот зглоб и реконструкција на екстензорниот апарат. Во втората фаза на болеста, со уништување на метакарпофалангеалниот зглоб и предмет на минимални промени во соседните зглобови, се врши артродеза на метакарпофалангеалниот зглоб. Ако има промени во интерфалангеалните или трапезио-метакарпалните зглобови, тогаш е поцелисходно да се изврши ендопротеза замена на метакарпофалангеалниот зглоб. Во третата фаза, уништувањето ги зафаќа и интерфалангеалните и метакарпофалангеалните зглобови. Во оваа ситуација, операцијата на избор може да биде артродеза на интерфалангеалниот зглоб и ендопротеза замена на метакарпофалангеалниот зглоб.

IIтип на деформација.

Ова е најреткиот вид.

Кај деформитетот од типот II, сублуксацијата се јавува во трапезио-метакарпалниот зглоб, кој е главен супстрат на деформитет, метакарпална коскена аддукција, флексија во метакарпофалангеалниот зглоб и екстензија во интерфалангеалниот зглоб. Деформитетите од типот I и II се слични клинички.

IIIтип или деформитети од типот „лебедов врат“.

Во тип III или деформитет на лебедовиот врат, патолошкиот фокус првично е локализиран во метакарпофалангеалниот зглоб. Синовитисот доведува до слабост на капсулата и дорзална радијална сублуксација на метакарпалната основа. Сублуксацијата од повеќе од 4 mm доведува до задолжителна прогресија на деформитетот. Секундарната нерамнотежа на екстензорниот апарат, слабоста на палмарната плоча на метакарпофалангеалниот зглоб доведува до хиперекстензија на главната фаланга и флексија на ноктот. Во првата и втората фаза на развој на деформитет, индицирана е ресециска артропластика на трапезио-метакарпалниот зглоб. Во третата фаза на болеста се врши артродеза на метакарпофалангеалниот зглоб и ресекциона артропластика на трапезио-метакарпалниот зглоб.

IV и V типовите на деформитет започнуваат со метакарпофалангеалниот зглоб. Синовитис резултира со слабост на улнарниот колатерален лигамент или палмарна плоча. Со овие типови на деформитети, карпометакарпалниот зглоб останува недопрен.

IVтип или деформација на „голманот“.

Типот IV се нарекува „голмански“ деформитет и е почест. Истегнувањето на улнарниот колатерален лигамент доведува до радијално отстапување на проксималната фаланга и последователна аддукција на метакарпалната коска. Во рана фаза на деформација, се врши синовектомија на метакарпофалангеалниот зглоб и реставрација на колатералниот лигамент. Во напредни случаи се врши артродеза или артропластика на метакарпофалангеалниот зглоб.

Втип на деформација.

Деформитетот од типот V е резултат на разредување на палмарната плоча на метакарпофалангеалниот зглоб, што доведува до хиперекстензија на проксималната фаланга и секундарна флексија на фалангата на ноктите. За корекција, метакарпофалангеалниот зглоб се стабилизира во положба на флексија со палмарна капсулодеза, сезамодеза или артродеза.

VIтип на деформација.

Деформитетот од типот VI е резултат на грубо уништување на коските што доведува до значителна нестабилност и последователно скратување на прстот. Овој деформитет, наречен „обезобразен артритис“, може да доведе до различни промени во зглобовите на прстот.

Загородни Н.В., Сеидов И.И., Каџихараламбус К., Беленкаја О.И., Елкин Д.В., Макинјан Л.Г., Захарјан...

Загородни Н.В., Сеидов И.И., Каџихараламбус К., Беленкаја О.И., Елкин Д.В., Макинјан Л.Г., Захарјан Н.Г., Арутјуњан О.Г., Петросјан А.С.

Рана фаза на ревматоиден артритиссе карактеризира со појава на утринска вкочанетост (секогаш повеќе од 30 минути) во малите зглобови на рацете (проксимални интерфалангеални и метакарпофалангеални) и стапалата (проксимални интерфалангеални и метатарзофалангеални) со развој на воспалителен едем на периартикуларните ткива, појава на болка во горенаведените зглобови за време на палпација (позитивен симптом на четки за попречна компресија).

Процесот е обично симетричен и ги покрива зглобовите на двете раце (сл. 1-2) и двете стапала речиси истовремено.

Сл.1-2.рана РА. Вреди да се забележи симетричниот артритис на проксималните интерфалангеални (вретенски прст) и метакарпофалангеалните зглобови.

Ако времетраењето на ваквите клинички симптоми не е повеќе од 1 година, тогаш зборуваме за потенцијално реверзибилна, клиничка и патогенетска фаза на болеста - рана РА (РА).

Знаци кои ви дозволуваат да се сомневате во RPA (според Р. Емери):

- > 3 отечени зглобови;

Симетрична лезија на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните зглобови;

Позитивен „тест за попречна компресија“ на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните зглобови;

Утринска вкочанетост > 30 мин;

ESR > 25 mm/час.

RRA е придружена, најчесто, со такви системски манифестации како треска, губење на тежината и појава на ревматоидни јазли.

Веќе во рана фаза на ревматоиден артритис, ќе бидат карактеристични следните промени во лабораториските и инструменталните параметри:

ESR повеќе од 25 mm/h;

CRP повеќе од 6 mg / ml;

Фибриноген повеќе од 5 g/l;

Присуство на ревматоиден фактор, антитела на цикличен цитрулин пептид (ACCP), антитела на виментин во крвниот серум.

Забелешка:во присуство на такви знаци, пациентот треба да се упати на консултација со ревматолог

Клиничка слика на РА.

Оштетување на зглобовите.

Утринската вкочанетост е еден од главните симптоми на РА; неговиот развој е поврзан со хиперпродукција на синовијалната течност која содржи високи концентрации на проинфламаторни цитокини (IL-1, IL-6, TNF-α), кои придонесуваат за одржување на воспалителниот процес во зглобовите и понатамошно уништување на 'рскавицата и коските. Утринската вкочанетост е дијагностичка ако трае повеќе од еден час.

Со текот на времето, пациентите се развиваат ревматоидна рака: улнарна девијација на метакарпофалангеалните зглобови, обично се развива по 1-5 години од почетокот на болеста (сл. 1-3); оштетување на прстите од типот "boutonniere" (флексија во проксималните интерфалангеални зглобови) или "лебедов врат" (преекстензија во проксималните интерфалангеални зглобови) (сл. 1-4); деформитет на раката според типот „јамка со копчиња“ (сл. 1-4, 1-5).

Ориз. 1-3.Улнарна девијација („морж перка“)

Ориз. 1-4.„Вратот на лебедот“.

Ориз. 1-5.„Јамка со копчиња“

зглобовите на нозете,како и рацете, тие се вклучени во патолошкиот процес доста рано, што се манифестира и со типични клинички симптоми и со рани промени на рентгенските снимки. Покарактеристична е лезијата на метатарзофалангеалните зглобови на II-IV прстите, проследена со развој на дефигурација и деформитет на стапалото поради повеќекратни сублуксации и анкилоза.

зглоб на колкоткај РА, релативно ретко е вклучен во патолошкиот процес. Неговата лезија се манифестира со синдром на болка со зрачење на ингвиналните или долните делови на глутеалниот регион и ограничување на внатрешната ротација на екстремитетот. Постои тенденција за фиксирање на колкот во положба на полу-флексија. Асептичната некроза на феморалната глава, која се развива во некои случаи, проследена со испакнување на ацетабулумот, остро го ограничува движењето во зглобот на колкот. Адекватен третман во овој случај е зглобна артропластика.

Воспаление колена зглобовитесе карактеризира со нивно отекување поради развиен синовитис и болка при вршење на активни и пасивни движења. Се развива дефигурација на зглобовите, палпацијата го одредува гласањето на пателата. Поради високиот интраартикуларен притисок, често се формираат испакнатини на задната инверзија на артикуларната капсула во поплитеалната јама (Бејкерова циста). За ублажување на болката, пациентите се обидуваат да ги задржат долните екстремитети во состојба на флексија, што со текот на времето доведува до појава на контрактура на флексија, а потоа и анкилоза на зглобовите на коленото. Доста често, се формира валгус (варус) деформитет на коленото зглобовите.

Пораз зглобовите на 'рбетот,обично придружено со нивно анкилозирање во цервикалниот регион. Понекогаш има сублуксации на атлантоаксијалниот зглоб, уште поретко - знаци на компресија на 'рбетниот мозок или вертебралната артерија.

Темпоромандибуларни зглобовиособено често погодени во детството, но може да биде вклучен во патолошкиот процес кај возрасните, што доведува до значителни тешкотии во отворањето на устата.

Лигаментен апарат и синовијални кеси: тендосиновитис во пределот на рачниот зглоб и раката; бурзитис, почесто во зглобот на лактот; синовијална циста на задниот дел на коленото зглоб (Бејкерова циста).

Екстра-артикуларни манифестации на РА.

уставни симптоми.

Веќе од првите недели на болеста кај пациенти со РА, постои губење на тежина,достигнувајќи 10-20 kg за 4-6 месеци, понекогаш и до развој на кахексија. Карактеристично е зголемување на телесната температура, придружено со зголемен замор, слабост и општа малаксаност. Треска,се појавува веќе во почетниот период на болеста, почесто се грижи попладне и навечер. Неговото времетраење варира од две до три недели до неколку месеци. Тежината на температурната реакција е променлива - од субфебрилни бројки до 39-40 ° C со посебни форми на РА. Зголемувањето на телесната температура е поврзано со хиперпродукција на проинфламаторни цитокини (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) и простагландини од макрофагите моноцити. Со зголемување на телесната температура, се забележува тахикардија и лабилност на пулсот.

РА се карактеризира оштетување на мускулите, која се манифестира во почетната фаза на болеста со мијалгија, потоа се развива миозитис со фокуси на некроза и генерализирана амиотрофија. Причини за развој на мускулна атрофија: мобилизација на засегнатите сегменти на екстремитетите поради силна болка, влијание на проинфламаторните цитокини кои предизвикуваат миолиза. Докажано е директна корелација помеѓу степенот на мускулна атрофија, активност и сериозност на ревматоидното воспаление. Комбинацијата на атрофија на меѓукоскените мускули, тенарните и хипотенарните мускули со отекување на метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални зглобови и зглобовите на рачниот зглоб се карактеризира како „ревматоидна рака“.

Лезии на кожата кај РА.

Лезиите на кожата кај РА се развиваат против позадината на високата активност на ревматоидниот процес и вклучуваат капиларитис, хеморагичен васкулитис, дигитален артеритис, чир на нозете. Појавата на кожни промени кај РА е поврзана со прогресивен тек на ревматоидниот васкулитис и бара активна супресивна терапија на основната болест.

Ревматоидни нодули -Безболни заоблени густи формации од 2-3 mm до 2-3 cm во дијаметар, кои се откриени во 2-30% од случаите. Тие се наоѓаат главно субкутано на екстензорната страна на зглобовите на прстите (сл. 1-6), зглобовите на лактот и подлактиците, можна е и друга локализација. Ревматоидните јазли не се спојуваат со длабоките слоеви на дермисот, тие се безболни, мобилни, понекогаш залемени на апонеурозата или коската.

Ориз. 1-6.Ревматоидни нодули

Тие мора да се разликуваат од гихтните тофи, остеофитите при остеоартритис, ксантоматозните нодули.

Присуството на ревматоидни нодули е поврзано со високи серумски титри на ревматоиден фактор. Нивната големина се менува со текот на времето, за време на периодот на ремисија тие можат целосно да исчезнат. Појавата на ревматоидни јазли во почетната фаза на РА е неповолен прогностички знак.

Периферна лимфаденопатијасе дијагностицира кај 40-60% од пациентите со РА. Најчесто се засегнати предните и задните цервикални, субмандибуларните, субклавијалните и супраклавикуларните, аксиларните и ингвиналните лимфни јазли, додека тежината на лимфаденопатија зависи од активноста на имуновоспалителниот процес. Лимфни јазли со умерена густина, безболни, незалемени на кожата, лесно поместени, нивните големини се движат од 1 до 3 cm, кои се карактеризираат со зголемување на периферните лимфни јазли (не-Хочкинови лимфоми, лимфогрануломатоза, хронична лимфоцитна леукемија итн. ).

Спленомегалијазабележано кај приближно 25-30% од пациентите со РА, додека најобјективните податоци може да се добијат од ултразвук на слезината.

Следниве промени во општиот тест на крвта се карактеристични:анемија, тромбоцитоза, неутропенија.

Анемијата кај пациенти со РА е доста честа појава (скоро 50% од пациентите), додека во повеќето случаи станува збор за таканаречената „анемија на хронично воспаление“ (ACH). Нејзината патогенеза е полиетиолошка. Една од причините за развој на AChV кај пациенти со РА е инхибицијата на функционалната активност на клетките прекурсори на еритропоезата, како резултат на што се намалува нивниот пролиферативен потенцијал и се нарушуваат процесите на диференцијација и синтеза на хем. Вториот важен фактор во развојот на анемија е нарушување на метаболизмот и искористувањето на железото. Кај пациенти со РА, намалување на апсорпцијата на железо и намалување на врзувањето на трансферин од еритробластите, како и нарушување на метаболизмот на железо поврзано со неговото задржување во органите и клетките на ретикулоендотелниот систем и одложено влегување во коскената срцевина, се открива таканаречениот „функционален“ дефицит на железо.

Намалувањето на производството на ендогени еритропоетин и недоволниот капацитет на коскената срцевина за зголемено производство на еритроцити е исто така еден од патогенетските фактори на AChV кај РА. Друга причина за анемичен синдром кај РА може да биде скратувањето на животниот век на еритроидните клетки.

Повреда на белите дробовиза ревматоиден артритис:

Дифузна интерстицијална белодробна фиброза;

Плеврит (сув или ексудативен, како по правило, со мала количина на течност, успешно запрен против позадината на стандардната терапија);

Алвеолитис (може да биде сегментален, лобуларен и исклучително ретко тотален);

Облитерирачки бронхиолитис (казуистички редок);

Гранулома (создава потешкотии во диференцијалната дијагноза).

Во присуство на повеќе пулмонални јазли, треба да се направи диференцијална дијагноза меѓу следниве нозолошки форми:

1. Вегенерова грануломатоза.

2. Амилоидоза.

3. Саркоидоза.

4. Тумори (папиломатоза, бронхопулмонален карцином, метастази, не-Хочкинов лимфом).

5. Инфекции (туберкулоза, габични инфекции, емболија кај сепса).

Оштетувањето на белите дробови поврзано со ревматоиден артритис бара активна супресивна терапија со употреба на високи дози на глукокортикоиди (45-60 mg на ден перос, 250 mg интравенски капе) со последователна корекција според динамиката на процесот.

Кардиоваскуларниот систем: перикардитис, коронарен артеритис, грануломатозна срцева болест (ретко), ран развој на атеросклероза.

Миокардитисот кај пациенти со РА се карактеризира со тахикардија, пригушени тонови и систолен шум на врвот. Со ехокардиографија, постои намалување на фракцијата на исфрлање, ударниот волумен, зголемување на минутниот волумен.

Оштетување на бубрезитекај пациенти со РА се наоѓаат во 10-25% од случаите (гломерулонефритис, амилоидоза). Кај РА, најчесто се дијагностицира мезангијално-пролиферативно (околу 60% од случаите), поретко - мембранозна варијанта на гломерулонефритис; тие се комбинирани со висока активност на имуно-воспалителниот процес и најчесто се манифестираат со изолиран уринарен синдром, во некои случаи можен е развој на нефротски синдром. Прогресивното оштетување на бубрезите може да доведе до формирање на краен стадиум на бубрежна инсуфициенција и уремија.

Кај пациенти со РА трае повеќе од 7-10 години, може да се развие бубрежна амилоидоза, која се карактеризира со постојана протеинурија (губење на протеини е до 2-3 g/ден), цилинрурија и периферен едем. Дијагнозата се потврдува врз основа на хистолошки преглед на нефробиоптатот. Ова е најпрогностички најнеповолната варијанта на оштетување на бубрезите, бидејќи просечниот животен век на таквите пациенти е 2-4 години. Смртта се јавува како резултат на формирање на терминална бубрежна инсуфициенција.

Оштетување на очите:иритис, иридоциклитис, еписклеритис и склеритис, склеромалација, периферна улцеративна кератопатија.

Најчесто (околу 3,5% од случаите) се дијагностицира иридоциклитис. Иритисот е почест кај малолетната РА, но може да се појави и кај возрасните. Почетокот на процесот, како по правило, е акутен, тогаш може да потрае долготраен тек, често комплициран од развојот на синехија. Еписклеритисот е придружен со умерена болка, сегментално црвенило на предниот сегмент на окото; со склеритис, се јавува силна болка, се развива хиперемија на склерата, можно е губење на видот. Кога РА се комбинира со Сјогренов синдром, се развива сув керато-конјунктивитис. Треба да се има на ум дека метотрексат, кој е главен основен лек за третман на ревматоиден артритис, може да придонесе за раст на ревматоидните јазли во очното јаболко. Оваа ситуација бара итна промена на терапијата.

Оштетување на нервниот систем:симетрична сензорно-моторна невропатија, цервикален миелитис.

Патогенезата на периферната полиневропатија се заснова на патологијата на вазанерворум. Пациентите развиваат парестезија, чувство на печење во регионот на долните и горните екстремитети, се намалува чувствителноста на тактилната и болката, се појавуваат нарушувања на движењето. Во активниот тек на РА, понекогаш се забележуваат симптоми на полиневритис со силна болка во екстремитетите, сензорни или моторни нарушувања и мускулна атрофија.

Критериуми за класификација за ревматоиден артритис (ACR/EULAR, 2010)

Ревматоиден артритис може да се посомнева ако:

Има најмалку 1 отечен зглоб;

Други болести кои предизвикуваат синовитис се исклучени;

Збирот за сите делови е од 6 до 10 поени.

1 голем зглоб - 0 поени

2-10 големи зглобови - 1 поен

1-3 мали зглобови - 2 поени

4-10 мали зглобови - 3 поени

>10 зглобови (мора да биде вклучен најмалку 1 мал зглоб) - 5 поени

Времетраење на синовитис:

o помалку од 6 недели - 0 поени

o повеќе од 6 недели - 1 поен

Промени во еден од лабораториските параметри:

o RF нег. и/или ACCP нег. -0 поени

o RF + (слабо позитивен) и / или ACCP + - 2 поени

o RF ++ (остро позитивен) и/или ACCP ++ - 3 поени

Промени во индикаторите за акутната фаза:

o ESR и/или CRP е нормален - 0 поени

ESR и/или CRP зголемени - 1 поен (Табела 1-1). Ако пациентот има симптоми на ревматоиден артритис повеќе од три месеци, пациентот треба веднаш да се испрати кај ревматолог за да започне рана агресивна терапија, бидејќи токму кај пациенти со кратка историја постои „прозорец на можности“, т.е. , временски период кога третманот е во состојба активно да го потисне имунолошкиот воспаление и да влијае на текот и исходот на болеста.

Ревматоидниот артритис (РА) е автоимуна ревматска болест од непозната етиологија, која се карактеризира со хроничен ерозивен артритис (синовитис) и системски воспалителни лезии на внатрешните органи. Ревматоидниот артритис се карактеризира со различни опции за почеток и тек.

Класификација и фази на ревматоиден артритис

Главна дијагноза:

1. РА серопозитивен.*
2. РА е серонегативна.*
3. Специјални клинички форми на РА:

• Фелтиов синдром;
• Стил-ова болест кај возрасни.

* Серопозитивноста / серонегативноста се одредува со резултатите од студијата за ревматоиден фактор (RF)

Клиничка фаза

1. Многу рано - времетраењето на болеста е помалку од 6 месеци.
2. Рано - времетраењето на болеста е 6-12 месеци.
3. Проширено - времетраењето на болеста е повеќе од 1 година во присуство на типични симптоми.
4. Доцна - времетраењето на болеста е 2 години или повеќе, тешко уништување на мали и големи зглобови (III-IV фаза на Х-зраци), присуство на компликации.

Активност на болеста

• 0 - ремисија (DAS28< 2,6)
• 1 - ниска активност (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - просечна активност (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - висока активност (DAS28 > 5.1)

Присуство на екстра-артикуларни (системски) манифестации

1. Ревматоидни нодули
2. Кожен васкулитис (некротизирачки улцеративен васкулитис, инфаркти на креветот на ноктите, дигитален артеритис, живоангиитис)
3. Васкулитис кој вклучува други органи
4. Невропатија (мононевритис, полиневропатија)
5. Плеврит (сув, излив), перикардитис (сув, излив)
6. Сјогренов синдром
7. Зафатеност на очите (склеритис, еписклеритис, васкулитис на мрежницата)

Присуство на ерозии дадени со рендген, МНР.Ултразвук

1. ерозивен
2. неерозивен

Фаза на рендген (без Steinbrocker)

I - Мала периартикуларна остеопороза. Единечно цистично просветлување на коскеното ткиво (CBCT). Мало стеснување на заедничките простори во поединечни зглобови.

II - Умерена (изразена) периартикуларна остеопороза. Повеќекратни CCP. Стеснување на заеднички простори. Единечни ерозии на артикуларните површини (1-4). Мали деформитети на коските.

III - Исто како II, но повеќекратни ерозии на артикуларните површини (5 или повеќе), повеќекратни изразени коскени деформитети, сублуксации и дислокации на зглобовите.

IV - Исто како III, плус единечна (повеќе) коскена анкилоза, субхондрална остеосклероза, остеофити на рабовите на артикуларните површини.

Присуство на антитела на цикличен цитрулиниран пептид (ACCP, aCCP)

1. ACCP-позитивен;
2. ACCP-негативен.

Класа на функции

I - Самопослужните, непрофесионалните и професионалните дејности се целосно зачувани.

II - Самопослужувањето, професионалните активности се зачувани, непрофесионалните дејности се ограничени.

III-Самопослужувањето е зачувано, непрофесионалните и професионалните активности се ограничени.

IV - Самопослужувањето, непрофесионалните и професионалните активности се ограничени.

Присуство на компликации

1. Секундарна системска амилоидоза;
2. Секундарна остеоартритис;
3. Системска остеопороза<;/li>
4. остеонекроза;
5. Синдроми на тунел (синдром на карпален тунел, синдром на компресија на улнарниот, тибијален нерв);
6. Нестабилност на цервикалниот 'рбет, сублуксација во атланто-аксијалниот зглоб, вклучително и со миелопатија;
7. Атеросклероза.

ИНДЕКС ДАС28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28√NPV + 0,7 во ESR + 0,014 TOS

Првите симптоми

Продромален период (не секогаш): општи симптоми (замор, губење на тежината, артралгија, вклучувајќи промени во атмосферскиот притисок, потење, субфебрилна температура, губење на апетит), зголемен ESR, умерена анемија.

Варијанти на почеток и рани знаци на ревматоиден артритис

1. Симетричен полиартритис со постепено зголемување на болката и вкочанетоста, главно во малите зглобови на рацете (најчеста варијанта);
2. Акутен полиартритис со доминантна лезија на зглобовите на рацете и нозете, тешка утринска вкочанетост. Често придружено со ран пораст на титрите на IgM RF, ACCP;
3. Моно- или олигоартритис на зглобовите на коленото или рамената, проследен со брзо зафаќање на малите зглобови на рацете и нозете;
4. Акутен моноартритис на еден од големите зглобови (потсетува на септичен артритис или микрокристален артритис);
5. Акутен олиго- или полиартритис со тешки системски манифестации (фебрилна треска, лимфаденопатија, хепатоспленомегалија), слична на Стил-овата болест кај возрасните. Оваа варијанта често се развива кај помлади пациенти;
6. „Палиндромичен ревматизам“ - се карактеризира со развој на повеќекратни повторливи напади на акутен симетричен полиартритис со оштетување на зглобовите на рацете, поретко - зглобови на коленото и лактот, кои траат од неколку часа до неколку дена и завршуваат со целосно закрепнување;
7. Рекурентен бурзитис, тендосиновитис, особено често во пределот на зглобовите на рачниот зглоб;
8. Акутен полиартритис кај постари лица со повеќекратни лезии на мали и големи зглобови, силна болка, ограничена подвижност и појава на дифузен едем (синдром на RS3PE, Ремитирачки серонегативен симетричен синовитис со едем со дупчење - ремитирачки серонегативен симетричен синовитис со едем во облик на перница);
9. Генерализирана мијалгија со следните симптоми: вкочанетост, депресија, билатерален синдром на карпален тунел, губење на тежината. Карактеристичните симптоми на РА се развиваат подоцна.

Кај голем број пациенти, РА може да дебитира со недиференциран артритис - ХА (олигоартритис на големи зглобови / асиметричен артритис на зглобовите на рацете / серонегативен олигоартритис на зглобовите на рацете / миграциски нестабилен полиартритис). Во исто време, во текот на првата година од следењето, 30-50% од пациентите со РА развиваат значителна РА, 40-55% се јавува спонтана ремисија, останатите пациенти имаат РА или е откриена друга болест.

Екстра-артикуларни манифестации на РА

Општи симптоми: општа слабост, губење на тежината, субфебрилна состојба.

Ревматоидни нодули: густи, безболни, не залемени на основните ткива. Кожата над нив не се менува. Локализиран во областа на надворешната површина на олекранонот, тетивите на раката, Ахиловата тетива, сакрумот, скалпот. Обично се појавуваат 3-5 години по почетокот на РА.

Васкулитис:

1. дигитален артеритис;
2. Кожен васкулитис (вклучувајќи пиодерма гангренозум);
3. Периферна невропатија;
4. Васкулитис со оштетување на внатрешните органи (срце, бели дробови, црева, бубрези);
5. Палпабилна пурпура;
6. Микроинфаркти на подлогата на ноктите;
7. Mesh livedo.

Оштетување на кардиоваскуларниот систем:

1. Перикардитис;
2. Миокардитис;
3. Ендокардитис;
4. Исклучително ретко - коронарен артеритис, грануломатозна аортитис;
5. Ран и брз развој на атеросклеротични лезии и нивните компликации (миокарден инфаркт, мозочен удар).

Примарни лезии на респираторниот систем:

1. Болести на плеврата: плеврит, плеврална фиброза;
2. Болести на респираторниот тракт: крико-аритеноиден артритис, формирање на бронхиектазии, бронхиолитис (фоликуларен, бришечки), дифузен панбронхиолитис;
3. Интерстицијални белодробни заболувања: интерстицијална пневмонија, акутна еозинофилна пневмонија, дифузни лезии на алвеолите, амилоидоза, ревматоидни јазли;
4. Васкуларни лезии на белите дробови: васкулитис, капилари, пулмонална хипертензија.

Секундарни лезии на респираторниот систем:

1. Опортунистички инфекции: пулмонална туберкулоза, аспергилоза, цитомегаловирусен пневмонитис, атипична микобактериска инфекција;
2. Токсично оштетување поради лекови: метотрексат, сулфасалазин.

Оштетување на бубрезите: најчесто поврзано со развој на амилоидоза (се карактеризира со нефротски синдром - протеинурија 1-3 g / l, цилинрурија, периферен едем). Понекогаш мембранозен или мембранозно-пролиферативен гломерулонефритис се развива со протеинурија во трагови и микрохематурија.

Амилоидоза: забележано е оштетување на бубрезите (протеинурија, бубрежна инсуфициенција), цревата (дијареа, интестинална перфорација), слезината (спленомегалија), срцето (срцева слабост).

Крвен систем:

1. Анемија
2. тромбоцитоза
3. Неутропенија
4. Лимфопенија

Опции за курсот на РА

1. Продолжена спонтана клиничка ремисија;
2. Интермитентен тек со наизменични периоди на целосна или делумна ремисија и егзацербации кои вклучуваат претходно незафатени зглобови;
3. Прогресивен тек со зголемено уништување на зглобовите, зафаќање на нови зглобови, развој на системски манифестации;
4. рапидно прогресивен тек со постојано висока активност на болеста, тешки екстра-артикуларни манифестации.

Нефармаколошки третман на ревматоиден артритис

1. Да се ​​откаже од пушењето;
2. Одржување на идеална телесна тежина;
3. Урамнотежена исхрана богата со полинезаситени масни киселини;
4. Промена на стереотипот за физичка активност;
5. терапија за вежбање и физиотерапија;
6. Ортопедски додаток.

Артикуларни лезии кај РА:

1. Утринска вкочанетост во зглобовите, која трае најмалку еден час (времетраењето зависи од тежината на синовитисот);
2. Болка при движење и палпација, отекување на зафатените зглобови;
3. Намалена сила на стисок на раката, атрофија на мускулите на раката;

Лезии на рацете:

1. Улнарна девијација на метакарпофалангеалните зглобови;
2. Поразот на прстите од типот „бутониера“ (флексија на 8 проксимални интерфалангеални зглобови) или „лебедов врат“ (преекстензија во проксималните интерфалангеални зглобови)
3. Деформација на раката од типот на „лорњет“

Повреди на коленото:

1. Флексија и валгус деформитети;
2. Бејкерови цисти (цисти на поплитеалната јама.

Лезии на стапалата:

1. Деформација со спуштање на предниот форникс
2. Сублуксации на главите на метатарзофалангеалните зглобови
3. Деформација на првиот прст (халукс валгус)

Лезии на цервикалниот 'рбет: сублуксации на атланто-аксијалниот зглоб, кои може да се комплицираат со компресија на артериите.

Оштетување на лигаментозниот апарат, синовијални кеси:

1. Теносиновитис во пределот на зглобот на зглобовите, зглобовите на раката;
2. Бурзитис (почесто во областа на лакотниот зглоб);
3. Синовијални цисти на коленото.

Критериуми за дијагноза на РА според ACR/EULAR

(Американски колеџ за ревматологија/Европска лига против критериуми за класификација на ревматоиден артритис)

За да се потврди дијагнозата на PA, мора да се исполнат 3 услови:

• Присуство на најмалку еден отечен зглоб при физички преглед;
• Исклучување на други болести кои можат да бидат придружени со воспалителни промени во зглобовите;
• Присуство на најмалку 6 поени од 10 можни на 4 критериуми.

RA ACR/EULAR 2010 Критериуми за класификација

*Критериумите ACR/EULAR 2010 разликуваат различни категории на зглобови:

• Исклучок на зглобовите - не се земаат предвид промените во дисталните интерфалангеални зглобови, првите карпални зглобови, првите метатарзофалангеални зглобови;
• Големи зглобови - рамо, лактот, колкот, коленото, глуждот;
• Мали зглобови - метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, II-V метатарзофалангеални, интерфалангеални зглобови на палците, зглобови на зглобот;
• Други зглобови - може да бидат зафатени кај РА, но не се вклучени во ниту една од горенаведените групи (темпоромандибуларни, акромиоклавикуларни, стерноклавикуларни, итн.).

Главните групи на лекови за третман на ревматоиден артритис

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)

Неселективен и селективен. НСАИЛ имаат добар аналгетски ефект, но не влијаат на прогресијата на уништувањето на зглобовите и на целокупната прогноза на болеста. Пациентите кои примаат НСАИЛ бараат динамичен мониторинг со проценка на CBC, тестови на црниот дроб, нивоа на креатинин, како и EFGDS во присуство на дополнителни фактори на ризик за гастроентеролошки несакани ефекти.

Заедно со НСАИЛ, се препорачува да се користат парацетамол, слаби опиоиди, трициклични антидепресиви и невромодулатори за ублажување на болките во зглобовите.

Во некои ситуации (на пример, во присуство на тешки системски манифестации на РА), пулсната терапија со ХА е прифатлива за брзо, но краткорочно сузбивање на активноста на воспалението. Исто така, HA може да се користи локално (интраартикуларна инјекција).

Пред да започнете со терапија, неопходно е да се процени присуството на коморбидни состојби и ризикот од несакани ефекти.

Во програмата за динамично следење на овие пациенти се препорачува следење на крвниот притисок, липидниот профил, нивото на гликоза и дензитометрија.

Основни антиинфламаторни лекови (DMARDs)

Лекови со антиинфламаторно и имуносупресивно дејство. Терапијата со DMARD треба да се спроведе кај сите пациенти, а третманот треба да се започне што е можно порано. DMARDs може да се препишат како монотерапија или како дел од комбинирана терапија со други DMARDs или генетски инженерски биолошки лек. Управувањето со пациентите бара и динамичен мониторинг со проценка на општата состојба и клиничките параметри.

Генетски инженерски биолошки препарати (GEBP)

Препарати базирани на моноклонални антитела кои се врзуваат за цитокините вклучени во патогенезата на РА, нивните рецептори итн. Употребата на ГЕБД бара задолжително исклучување на туберкулозата пред третманот и за време на понатамошно следење. Исто така, неопходно е да се спроведе терапија за истовремена соматска патологија - анемија, остеопороза итн.

Во некои ситуации, може да биде потребен хируршки третман - заедничка протетика, синовектомија, артродеза.

Навремено започнатата и правилно избрана терапија им овозможува на пациентите со РА да постигнат добри резултати во одржувањето на нивната работна способност, а кај некои пациенти да го доведат очекуваниот животен век на ниво на популација.

Општи карактеристики на генетски инженерски биолошки препарати за ревматоиден артритис

EULAR (ЕВРОПСКА ЛИГА ПРОТИВ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТИС) критериуми за ефективноста на терапијата, земајќи го предвид индексот

Општи карактеристики на DMARDs

Критериуми за ремисија на РА

ACR (Американски колеџ за ревматологија)

• утринска вкочанетост помала од 15 мин.
• нема болест
• нема болка во зглобовите при движење
• нема оток на зглобовите
• ESR помал од 30 mm/h (жени); ESR помалку од 20 mm/h (мажи)

Клиничка ремисија: 5 од 6 знаци во рок од 2 месеци. и повеќе

EULAR (Европска лига против ревматоиден артритис)

FDA (Администрација за храна и лекови)

Ремисија - клиничка ремисија без ACR и без радиографска прогресија во рок од 6 месеци. во отсуство на терапија со DMARD.

Целосна клиничка ремисија - клиничка ремисија според ACR и отсуство на радиографска прогресија во рок од 6 месеци. за време на терапијата со DMARDs.

Клиничкиот ефект е постигнување на ACR одговор во најмалку следните 6 месеци.