CHMT операција. Високо стручно образование

Под повреда на главатаразбирање на оштетувањето на черепот и интракранијалната содржина (мозок, менинги, крвни садови, кранијални нерви) со механичка енергија.

Трауматската повреда на мозокот (ТБИ) е еден од најчестите типови на повреди во мирнодопски услови, со околу 40% од сите видови повреди. TBI спаѓа во категоријата на тешки оштетувања на човечкото тело, придружени со висока смртност: од 5 до 70%. За време на војна, фреквенцијата на повреди на черепот и мозокот постојано се зголемува: Големата патриотска војна - 11,9%; Виетнам - 15,7%; Авганистан - 14,4%; Чеченија - 22,7%.

Механизам на повреда

директни и индиректни.

Патогенеза.

Во патогенезата на ТБИ од особена важност се два главни фактори од механичка природа: 1) привремени промени во конфигурацијата на черепот според видот на неговата општа или локална деформација со појава во некои случаи на фрактура на черепот; 2) поместување на мозокот во черепната празнина (во однос на внатрешните ѕидови на шуплината и интракранијалните фиброзни прегради) - линеарно и ротационо поместување, промена на брзината во линеарна насока, линеарно забрзување и забавување.

Видови и класификација на повреди на черепот.

Повредите на черепот и мозокот се поделени на затворена и отворени (рани) . Разликувајте огнено оружје и неогнено оружје рани. Затворен TBI вклучува повреди во кои нема повреди на интегритетот на капакот на главата. Отворен ТБИ се нарекува со присуство на рана на меките ткива на черепот (апонеуроза), како и фрактура на основата на черепот, придружена со крварење или ликуореа од увото или носот. Со интегритетот на дура матер, отворените краниоцеребрални повреди се класифицирани како непродорен , а во случај на повреда на нејзиниот интегритет - да продорен .

Класификација.

1. Јас. Затворени повреди на главата:Потрес на мозокот; 2. Контузија на мозокот: - блага; - умерена тежина; - тежок степен. 3. Компресија на мозокот на позадината на модринка и без модринка: - хематом: акутен, субакутен, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); - хидроперење; - фрагменти од коски; - едем-оток; - пневмоцефалус. 4. Состојба на просторите на подшколка: - субарахноидална хеморагија; Притисок на цереброспиналната течност: нормотензија, хипотензија, хипертензија. 5. Состојба на черепот: - без оштетување на коските; видот и локацијата на фрактурата. 6. Состојба на облогата на черепот: - модринки; - абразии. 7. Придружни повреди и болести. 8. Според сериозноста затворената краниоцеребрална повреда се дели на три степени: - благ (потрес на мозокот и блага контузија на мозокот), умерен (средна контузија на мозокот) и тежок (тешка контузија на мозокот со компресија).
2. II . Прострелни рани на черепот и мозокот: По тип на ранет проектил: - куршум, - фрагментација. 2. По природа на раната: - меки ткива, - непродорни со оштетување на коските, - пенетрирачки. 3. Според видот на каналот на раната: - слеп, - тангента, - низ, - рикошетирање. 4. По локализација: - временски, - окципитален, други области. 5. Според типот на фрактура на коските на черепот: - линеарна, - депресивна, - згмечена, - перфорирана, - распарчена. 6. По бројот на рани: - единечни, - повеќекратни. 7. Според влијанието на комбинации на различни фактори: - механички, - зрачења, - термички, - хемиски. 8. Според природата на оштетувањето на мозокот: - потрес на мозокот, - модринка, - здроби, - компресија. 9. Според тежината на повредата: - лесна, - умерена, - тешка. 10. Според тежината на состојбата на повредениот: - задоволителна, - умерена, - тешка, - терминална. 11. Слепи рани: - едноставни, - радијални, - сегментни, - дијаметрални, - повратни, - тангенцијални. 12. Преку рани: - сегментална, - дијаметрална, - тангенцијална.

За време на ТБИ, вообичаено е да се разликуваат следниве периоди:

1) акутен период - од моментот на повреда до стабилизација на различни нивоа на оштетени функции поради повреда (од 2 до 10 недели, во зависност од клиничката форма и тежината на ТБИ);

2) среден период - од моментот на стабилизирање на функциите до нивно целосно или делумно закрепнување или стабилна компензација (со благ ТБИ - до два месеци, со умерен ТБИ - до четири месеци, со тежок ТБИ - до шест месеци);

3) долгорочен период - клиничко закрепнување или максимално можно обновување на оштетените функции или појава и (или) прогресија на нови патолошки состојби предизвикани од ТБИ (до две години или повеќе). Детална дијагноза, вклучувајќи ги сите елементи на оваа класификација, може да се направи само во специјализирана болница.

Клиничката слика на оштетување на черепот и мозокот се состои од церебрални и локални (фокални) невролошки симптоми. Церебралните симптоми вклучуваат главоболка, гадење, повраќање, вртоглавица итн. Локалните (фокални) симптоми зависат од локацијата на фокусот на оштетувањето на мозокот и може да се манифестираат како хемипареза, хемиплегија, нарушувања на говорот и видот.

Клиника за затворена ТБИ.

1. Затворена повреда на мозокот со симптоми на потрес на мозокот е функционално реверзибилна форма на повреда на мозокот. Се карактеризира со краткотрајно губење на свеста од неколку секунди до неколку минути, ретро- и антероградна амнезија, повраќање, главоболка, вртоглавица и други автономни нарушувања. Во невролошкиот статус, по правило, се забележуваат само церебрални невролошки симптоми. Нема повреди на коските на черепот, притисокот на цереброспиналната течност и неговиот состав се без отстапувања од нормата. Состојбата на пациентите, по правило, се подобрува во првата или втората недела.
2. Затворена повреда на мозокот, придружена со симптоми на контузија на мозокот (степени - лесен, среден, тежок). контузија на мозокот благ степен Се карактеризира со исклучување на свеста од неколку минути до еден час. Потоа се јавува главоболка, вртоглавица, гадење, повраќање, ретро- и антероградна амнезија. Виталните функции обично не се нарушени, можно е умерено зголемување на отчукувањата на срцето, дишењето и зголемување на крвниот притисок. Фокалните симптоми се благи (нистагмус, пирамидална инсуфициенција) и исчезнуваат по 2-3 недели. За разлика од потрес на мозокот, можни се субарахноидални хеморагии и фрактури на черепот. контузија на мозокот среден степен Се карактеризира со губење на свеста по повреда која трае од неколку минути до неколку часа. Изразена ретроградна и антероградна амнезија и други церебрални симптоми. Можни се поплаки за силна главоболка, повторено повраќање, минливи нарушувања на виталните функции во форма на брадикардија, тахикардија). Вгнездените симптоми се јасно манифестирани, утврдени со локализацијата на контузијата на мозокот - хемипареза, нарушувања на говорот, визуелни нарушувања итн. Со лумбална пункција, обично се открива крвно обоена цереброспинална течност, која тече под висок притисок. Краниограмите често покажуваат фрактури на черепот. контузија на мозокот тешка придружено со губење на свеста од неколку часа до неколку недели. Забележани се тешки нарушувања на виталните функции: брадикардија или тахикардија, често со аритмија, артериска хипертензија, респираторен дистрес. Во невролошкиот статус, симптомите на стеблото доаѓаат до израз: лебдечки движења на очното јаболко, пареза на сместување, тоничен нистагмус, нарушувања на голтањето, децеребратна ригидност (генерализирани или фокални конвулзивни напади). Како по правило, контузијата на мозокот е придружена со фрактури на коските на сводот или основата на черепот, масивни субарахноидални хеморагии.
3. Затворена траума на мозокот, придружена со симптоми на зголемена компресија на мозокот (на позадината на модринки или без модринки на мозокот). Синдромот на компресија на мозокот се карактеризира со опасно по живот зголемување во различни интервали по повредата (т.н. „светлосен период“) на церебрални, фокални и матични симптоми. Во зависност од позадината (потрес на мозокот, контузија на мозокот), на која се развива трауматска компресија на мозокот, латентниот период може да биде изразен, избришан или целосно отсутен. Клинички, во овој случај, на страната на компресија се појавува дилатација на зеницата, а на спротивната страна хемиплегија. Карактеристична е појавата на брадикардија.

Клиничка повреда на мозокот.

По предлог на Е.И. Смирнов (1946) вообичаено е да се подели текот на патолошките процеси при повреда на мозокот во пет периоди.

Тие се нарекуваат периоди на трауматска болест на мозокот:

- почетен период - „хаотично“ според Н.Н. Бурденко, во траење од околу три дена. Се карактеризира со доминација на церебрални симптоми над локалните, нарушена свест, дишење, кардиоваскуларна активност и чин на голтање;

II - период на рани реакции и компликации - (инфекција и дискиркулација), во траење до три недели - 1 месец се карактеризира со зголемување на едем-отекување на мозокот, негово испакнување (бениген пролапс). Ранетите се освестуваат, се откриваат фокални симптоми, текот е комплициран со развој на менингитис, менингоенцефалитис, супурација на каналот на раната. Како резултат на развојот на инфекцијата, се јавуваат малигни испакнатини (секундарни пролапси);

III - периодот на елиминација на раните компликации и тенденција за ограничување на инфективниот фокус, започнува на 2-ри месец по повредата и трае околу 3-4 месеци (во зависност од тежината на повредата). Со мазен тек, раната зараснува и доаѓа до закрепнување.

Јас В - период на доцни компликации , започнува 3-4 месеци по повредата и трае 2-3 години, се карактеризира со формирање на доцни мозочни апсцеси, епидемии на менингитис, менингоенцефалитис;

В - период на долгорочни последици поврзани со присуство на менингеална лузна. Може да трае многу години по повредата.

Дијагноза на ТБИ:

1. Идентификација на анамнеза на траума.

2. Клиничка проценка на сериозноста на состојбата.

3. Состојбата на виталните функции.

4. Состојбата на кожата - боја, влага, модринки, присуство на оштетување на меките ткива.

5. Испитување на внатрешните органи, скелетниот систем, истовремени заболувања.

6. Невролошки преглед: состојба на кранијална инервација, рефлексно-моторна сфера, присуство на сензорни и координативни нарушувања, состојба на автономниот нервен систем.

7. Симптоми на школка: вкочанет врат, симптоми на Керниг, - Бруџински.

8. Ехоенцефалоскопија.

9. Х-зраци на черепот во две проекции.

10. Пресметана или магнетна резонанца на черепот.

11. Офталмолошки преглед на состојбата на фундусот.

12. Лумбална пункција - во акутниот период е индицирана за скоро сите жртви со ТБИ (со исклучок на пациенти со знаци на компресија на мозокот) со мерење на притисокот на цереброспиналната течност и отстранување на не повеќе од 2-3 ml цереброспинална течност, проследено со лабораториско тестирање.

Обезбедување помош во фазите на медицинска евакуација.

Прва помош

се сведува на наметнување на асептично облекување на раната, внимателно отстранување на ранетите. Ранетите кои се без свест се вадат на страна (за да се спречи аспирација на повраќање), треба да се одврзе јаката, да се олабави појасот. Во случај на повлекување на јазикот и знаци на асфиксија, внесете воздушен канал (цевка во облик на S, цевка за дишење TD-1). Не инјектирајте лекови (респираторна депресија).

Прва помош

– Завој на завој, вентилација на белите дробови со помош на апарати за дишење DP-10, DP-11, вдишување кислород со апаратот KI-4, одржување на кардиоваскуларна и респираторна активност (интрамускулна инјекција од 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин). Евакуација на ранетите на прво место на носилки.

Прва помош

- борба против асфиксија, вештачка вентилација на белите дробови со апаратите DP-9, DP-10, инхалација на кислород со апаратот KI-4, одржување на кардиоваскуларна и респираторна активност (воведување 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин, 1 ml од 5% ефедрин).

Доколку е потребно, завојот се коригира, се администрира профилактичка доза на антибиотици (500.000 единици стрептомицин, 500.000 единици пеницилин), серопрофилакса од тетанус се спроведува со субкутана инјекција на 0,5 ml тетанус токсоид.

Ранетите се упатуваат кон облогата MPP во черепот со тековно крварење од рани на меките ткива за хемостаза со притисочен завој, со примена на стегач на садот што крвари. Ранетите во оваа фаза не се задржани, тие се евакуирани пред се со тековно интракранијално крварење и ликереја, а второ ранетите во меките ткива на черепот. Пред транспорт, според индикации, кардиоваскуларни и респираторни средства, се воведува воздушен канал.

Неопходно е да се транспортира ранетиот до черепот во лежечка положба и подобро е веднаш да се оди во фазата на SMP, заобиколувајќи ги средните фази на медицинска евакуација.

Квалификувана медицинска нега .

Посебно внимание заслужуваат ранетите, кои како резултат на медицинска тријажа се предмет на хируршки третман во оваа фаза од здравствени причини (одбивањето да се оперира може да доведе до смрт).

Итни хируршки интервенции се вршат за следните рани и повреди: рани и повреди на главата и вратот, придружени со: - асфиксија (трахеална интубација или трахеостомија); - надворешно крварење (запирање на надворешното крварење со лигатура на садовите на интегралните ткива или цврста тампонада на раната); - трепанација на черепот и PST на мозочна рана во фаза на давање квалификувана помош (вклучително и со компресија на мозокот).

Сортирањето на ранетите во черепот на OMedB и OMO во случај на масовен прием често ќе треба да се изврши без отстранување на завојот.

Транспортноста се одредува врз основа на проценка на општата состојба, зачувување на реакцијата на зениците и корнеалните рефлекси, состојбата на пулсот, дишењето, облекувањето итн.

При евакуација, обезбедете: - ранети со оштетување на меките ткива на черепот без фокални невролошки симптоми - во GLR; - ранет со потрес на мозокот - во VPNG. Сите други ранети со отворени повреди на черепот се испраќаат во специјализирана неврохируршка болница.

Специјализирана помош .

Болницата обезбедува сеопфатна специјализирана хируршка нега на ранетите кои не добиле квалификувана хируршка нега.

1. Прашања за самоконтрола.
2. Механизам на трауматски повреди на мозокот.
3. Класификација на прострелни повреди на черепот и мозокот.
4. Класификација на повреди на черепот и мозокот без огнено оружје.
5. Клиничка слика на потрес на мозокот.
6. Клиничка слика на повреда на мозокот.
7. Клиничка слика на компресија на мозокот.
8. Дијагноза на борбена траума на черепот и мозокот.
9. Обемот на медицинска нега во фазите на медицинска евакуација.
10. Можни компликации при трауматска повреда на мозокот и нивна превенција.

Неврохируршката корекција во акутниот период на ТБИ е предмет на рани на меките ткива на главата, депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод, интракранијални хематоми и хидроми, некои форми на контузија на мозокот, прострелни рани на черепот и мозокот.

Меко ткиво рани на главата

Раните на меките ткива на главата се поделени на:

1. Во зависност од видот на предизвикувачот:модринки, исечени, избодени, сецкани, искинати, згмечени, каснати и истрелани.

2. По тип:линеарен, ѕвезден, скалпиран.

3. Длабочина на дистрибуција:кожа, кожно-апоневротска, продира до коските и подлабоко.

Раните на меките ткива на главата, освен површни, кожни рани (нивните рабови не откачени, брзо се лепат, а крварењето престанува самостојно), се предмет на хируршки третман. Во зависност од времето на хируршки третман на раните по повредата, постојат:

– примарен хируршки третман (ПСД) на раната, извршен во првите 6 часа;

- ран хируршки третман на раната, изведен во првите 3 дена;

- одложен хируршки третман, извршен на 4-6-ти ден;

- доцен хируршки третман, извршен по 6 - 7 дена.

Најоптимално е да се изврши PST во акутниот период, што придонесува за заздравување на раните со примарна намера и пренесување на отворен TBI во затворен. Сепак, грубите витални нарушувања и шок може да го спречат лекувањето на раните во првите 6 часа.

Основните правила за хируршки третман на рани на главата се опишани во делот за општите принципи на краниотомија. Покрај општите правила, треба да се обрне внимание на суштинските детали за лекување на раните на главата, како што е целосно отстранување на туѓи тела од раната. Кај искинати-модринки и смачкани рани, треба да се отстранат само очигледно неиздржливите делови од рабовите. Внимателна хемостаза и целосна ревизија на раната се важни. Особено релевантно е темелна инструментална или дигитална ревизија на дното на раните под познатата состојба на неможност да се изврши прегледна краниографија во блиска иднина. Ако хирургот е убеден дека дното на раната е недопрена коска, нема длабоки „џебови“ или значително одвојување на меките ткива, тој има право да примени примарна слепа шиење. Ако постои сомневање за голема веројатност за развој на супурација, тогаш раната се дренира 1-2 дена и, во отсуство на компликации од заразна природа, се применуваат секундарни рани конци. Во случаи кога раните сè уште се гнојни, по исчезнувањето на гноен исцедок и формирањето на добро гранулационо ткиво, може да се применат доцни секундарни конци. Во овој случај, препорачливо е економски да се „освежат“ рабовите на гранулирачката рана.

Што да направите ако персоналот на брзата помош испорача во болница заедно со жртвата целосно откорнато обемно размавта на хереп меките ткива?Во овој случај, по целосно третирање на раната на главата, размавта се ослободува од апонеурозата и поткожното масно ткиво. Потоа на неа се нанесуваат перфорирачки рани со големина од околу 1 см во шаховска табла и се ставаат на недопрена надкостница. Ако дното на раната е целосно изложена коска, тогаш се отстранува нејзиниот кортикален слој и се става кожна обвивка на вака подготвената „платформа“.

Хируршки третман на депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод

Во случаи кога дигитален преглед на дното на раната или краниографија откри отворена депресивна фрактура, раната на меките ткива треба да се расчлени, земајќи го предвид текот на крвните садови, нервите и козметичките размислувања. Големината на раната мора да одговара на барањата за можна краниотомија (сл. 49). Планирањето на пристапот за затворени депресивни фрактури треба да ги следи барањата наведени во Поглавје VI. Хируршки третман на депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод е индициран за отпечаток или депресија на коскени фрагменти на длабочина поголема од дебелината на коската. Во овој случај, хирургот има за цел да обезбеди декомпресија на мозокот, да го исклучи и, доколку е потребно, да го отстрани основниот хематом и да ги спречи долгорочните последици од ТБИ поради иритација на основниот мозок од неотстранет коскеен фрагмент. Отстранувањето или подигнувањето на коскените фрагменти притиснати во черепната празнина, по правило, се врши од дупка за брус поставена веднаш до депресираната фрактура (сл. 50). Невозможно е веднаш да се започне со отстранување на коскените фрагменти од центарот на отпечатокот, бидејќи во овој случај постои голема веројатност за дополнителна повреда на основниот мозок.

Ориз. 49. Ексцизија на неодржливи рабови на рана на меките ткива на главата (според А. П. Ромоданов и сор., 1986)

Отворот за сечење се проширува додека не се појави недопрена DM (сл. 51). Мора да се отстранат мали фрагменти од коски (до 2-3 см). Извадените неинфицирани фрагменти на коски со поголема големина не се фрлаат, туку се чуваат стерилни додека раната не се затвори, кога може да се постават во пределот на дефектот на черепот помеѓу дура матер и меките ткива. Треба да се подигнат големи фрагменти поврзани со надкостница. Намалените фрагменти, доколку не се доволно имобилизирани, се предмет на шиење. Рабовите на формираниот дефект на коските се порамнети за да се подготват за последователна пластика. Посебно внимание треба да се посвети на потребата од темелна ревизија на епидуралниот простор долж обемот на формираниот дефект на коските. Многу често фрагменти од ламина витреа се вградени под работ на коската и може да останат незабележани и да не се отстранат, што го зголемува ризикот од развој на остеомиелитис во постоперативниот период. За да се избегне ова, Volkmann лажица или тесна шпатула внимателно го ревидира епидуралниот простор по должината на работ на коскената дефект и ги отстранува сите слободно поставени, често мали, коскени фрагменти, згрутчување на крвта.

Ориз. педесет.

Ориз. 51.

Дали е можно првично да се репозиционира коската од

– да се користи кај деца во случаи кога впечатокот на коскени фрагменти е релативно мал и сите коскени фрагменти се поврзани преку надкостницата. Кај возрасните, таквата манипулација е полн со опасност, бидејќи е можно да се „пропушти“ интракранијалните хематоми и крварењето лоцирано под фрактурата.

Забрането е да се изврши таква манипулација во областа на проекцискиот тек на големите венски синуси.

Ако се открие интракранијален хематом, кршење на мозокот или масивен фокус на контузија, се врши декомпресивна (крпеница или, почесто, ресекција) краниотомија. За мали депресивни, перфорирани, фрактури од огнено оружје, препорачливо е да се отсече коскена размавта со оштетена зона во центарот (според принципот Де Мартел). По адекватна ревизија на раната и обработка на коскената размавта, таа се поставува на првобитното место.

Од особена тешкотија се случаите кога зоната на депресија се наоѓа над големите венски синуси. Во такви случаи хируршкиот третман се изведува по принципот од периферијата до центарот.

Првично, треба да се подготви слободна размавта, исечена од меките ткива (апонеуроза, мускул). Се сплеска со гранки од ножици и се шие на најмалку 4 места со лигатури. Таков размавта може да биде потребен за пластично затворање на оштетената област на синусот. Затоа, мора да се подготви однапред.

На двете страни на синусот се поставуваат неколку дупчиња и од нив се врши ресекција на коските. Со гранично гризење на коската, неоштетените соседни делови на синусот се изложени. Потоа продолжете со внимателно отстранување на коскените фрагменти. Посоодветно е да се отстранат во еден блок, внимателно пилинг на ДМ. Доколку дојде до крварење од синусот, тоа веднаш се прекинува со притисок на прстот.

Како може дефинитивно да го запрете крварењето од оштетениот синус?Постојат неколку начини.

Ориз. 52. Шиење на раната на синусите со прекинати конци (според A.P. Romodanov et al., 1986)

1. Компресија на синусот на страните на раната со воведување тампони во епидуралниот простор. Сепак, ова резултира со компресија на основниот мозок, нарушен проток на крв низ синусот. Запирањето на крварењето на овој начин не само што е неефикасно, трауматично, туку и не гарантира исклучување на повторното крварење по отстранувањето на тампоните.

2. Директно шиење на раната на синусите со примена на прекинати или континуирани конци (сл. 52). Недостатоците на овој метод вклучуваат тешкотија на шиење во услови на масивно крварење и слаба видливост на рабовите на раната на синусите, можност за сечење конци. Дополнително, шиењето на овој начин може да се врши само со линеарни рани на синусите, што е ретко, и со локализација на оштетување на горниот ѕид на синусот.

3. Пластика на синусна рана со надворешен лист од ДМ според Bryuning-Burdenko. Во услови на интензивно крварење ваква операција тешко се изведува. Покрај тоа, надворешниот (условно инфициран) лист на дура матер, свртен кон луменот на синусот, може да придонесе за развој на септички компликации (сл. 53).

4. Наједноставен, ефективен и сигурен начин може да се смета за пластика на синусна рана со слободна клапа, претходно подготвена, како што е споменато погоре (сл. 54). Хирургот, откако го подигнал прстот, кој го блокирал крварењето од раната на синусот, набрзина нанесува парче од клапчето на оштетеното место и повторно го притиска со прстот. Потоа се врши постепено шиење на рабовите на размавта долж периферијата до ДМ со умерена напнатост. Во повеќето случаи, овој метод ви овозможува сигурно да го запрете крварењето од оштетениот синус.

5. Во оние случаи каде што има празни лезии на два или три ѕида на синусот и крварењето не престанува на друг начин, хирургот е принуден да донесе одлука за лигатура на синусот. Со голема тркалезна игла со силна лигатура, синусот е зашиен од двете страни на раната (сл. 55). Ако крварењето продолжи, тогаш е неопходно да се коагулираат или врзат нагорните вени на мозокот, кои се влеваат во синусот во оваа област.

Ориз. 53. Фази на пластично затворање на синусната рана според Бруенинг - Бурденко (а, б) (според А.П. Ромоданов и сор., 1986)

Ориз. 54.

Ориз. 55.

Анатомските карактеристики на структурата на венскиот систем на мозокот го прават релативно безопасно жртвата да предизвика лигатура на сагиталниот синус во предната третина. Лигацијата на синусот во средината и особено во неговата задна третина доведува до нарушување на венскиот одлив, брз развој на церебрален едем и, на крајот, до смрт.

Посебна забелешка е потребата да се формира прозорец за трепанација со доволна големина доколку постои сомневање за повреда на синусите. Мора да биде најмалку 5 x 6 x 6 cm.

Кога се повредени од коскени фрагменти на дура матер на мозокотвториот често се расчленува со радијални засеци. Пред ова, потребна е внимателна хемостаза. Садовите на обвивката ги коагулираат и ги шијат артериските стебла на дура матер. Во парасагиталниот регион, засеците треба да се направат на таков начин што е можно да се отфрли еден од клапите со основата до синусот.

Ориз. 56.Дисекција на дура матер во облик на потковица со основата кон синусот и отстранување на коскени фрагменти вградени во мозокот (според А.П. Ромоданов и сор., 1986)

Коскените фрагменти кои навлегле во мозокот, туѓите тела, смачканите области на мозочното ткиво се отстрануваат со пинцета, миење и вшмукување (сл. 56).

Крварењето од мозочното ткиво се запира со коагулација, нанесување на памучни влошки навлажнети со водород пероксид, хемостатички сунѓер и нанесување штипки.

Последователно, дура матер се шие. Доколку тоа не е можно поради значително испакнување на мозокот во дефектот, се врши пластично затворање на дефектите на дурумот со создавање на одредена резерва во форма на „едро“.

Кај деца на возраст под 1 година, депресивните фрактури без фрагменти од коски може да се подигнат со лифт од дупката за брус поставена до фрактурата. За „стари“ депресивни фрактури кај децата се користи техниката на инверзија на коскената клапна. Во исто време, по должината на периметарот на вдлабнатината се надредени неколку фрези, кои се поврзани со засеци. Ако хирургот има соодветна опрема, предност треба да се даде на слободен размавта. Формираното размавта се превртува со надворешен впечаток и се фиксира на главната коска.

Кај постарите деца, кога затворена, непродорна,депресивните фрактури се придружени со формирање на коскени фрагменти и има потреба да се отстранат, препорачливо е да не се фрлаат коскените фрагменти. По целосно третирање на раната, фрагментите се дробат со жичани секачи и формираните коскени „трошки“ се поставуваат во униформа слој на ДМ. Во иднина - слој-по-слој шиење на раната.

Хируршки третман на депресивни фрактури на фронто-базална локализација

Фрактури на надворешниот ѕид на фронталниот синус со отпечаток, но без оштетување на задниот ѕид, во повеќето случаи не бараат хируршка интервенција. Често, фронто-базалната повреда е придружена со формирање на повеќекратни депресивни фрактури во регионот на фронталните синуси и орбити. Во овој случај, често се случува оштетување на лавиринтот на решетката, отворачот и орбиталната содржина. Земајќи ги предвид козметичките размислувања, предлагаме хируршки третман на ваквите повреди од пристапот Зутер, резот на меките ткива се прави приближно 1 cm понапред од линијата на косата. Кожно-апоневротичното размавта е одвоено со својата основа до суперцилијарните лакови, изложувајќи ја зоната на депресија. Постојните рани се предмет на економична маргинална ексцизија само во случај на нивно очигледно дробење и неодржливост. Со овој пристап, се обезбедува широк пристап и добар преглед. Нема потреба од дополнителни засеци на меките ткива. Доста често, почетниците неврохирурзи, мотивирајќи ги своите постапки со фактот дека веќе има рана, ја прошируваат и со тоа го зголемуваат козметичкиот дефект.

Следејќи ги општите правила за третман на депресивни фрактури, сè уште е неопходно да се отстрани коскеното ткиво што е можно поретко. Треба да се отстранат слободно поставените мали фрагменти, големите фрагменти внимателно се подигнуваат до нивото на главната коска и се фиксираат едни со други со конци. Посебно треба да се внимава да се ревидира масното ткиво на орбитата, основата на черепот. Овде може да останат незабележани мали фрагменти, кои ги оштетуваат дура матер, оптичкиот нерв, очните мускули. Откако ќе ги отстраните сите фрагменти што треба да се отстранат, преминете во фазата „чиста“ на операцијата.

Ракавиците на оперативниот тим се обработуваат, крпите што го ограничуваат операционото поле се менуваат, а областа на интервенција е ограничена со обложени јакни. Ако има дурална рана, таа се проширува и се прегледуваат столбовите на фронталниот лобус. Постојните остатоци од мозокот се мијат и аспирираат. Хемостаза според општо прифатените правила. ДМ мора внимателно да се зашие за да се избегне формирање на назална ликереа во постоперативниот период. По шиењето на раната на дурата, треба да бидете сигурни дека нема оштетување на мембраната на други места. Доколку се најдат такви, задолжително внесете ги. Слузницата на фронталниот синус е внимателно изгребана со лажица Volkmann. Не се препорачува тампонада на фронталните синуси со мускули, протакрил и други средства. Предност може да се даде на тампонада со хемостатички сунѓер со гентамицин. После тоа, по внатрешниот периметар се нанесува слој од лепак од серијата МК и се залепува полупропустлива мембрана ОБ-20. Можно е да се блокира устата на фронтоназалниот премин со мало парче смачкан мускул.

Ориз. 57.

1 - фронтален синус; 2 - пол на фронталниот лобус; 3 - периосталната престилка е фиксирана на ДМ (според Ју. В. Кушел, В. Е. Семин, 1998)

Се согласуваме со мислењето на многу автори за потребата од разграничување на отворените фронтални синуси од ДМ. За да го направите ова, „престилка“ во форма на потковица се отсекува од кожно-апоневротичното размавта во пределот на отворениот синус со основата до суперцилијарните лакови. Се протега преку пределот на оштетениот синус и се зашива до ДМ што е можно поблиску до основата (сл. 57).

Ориз. 58.Пластика на фронтален синус со надкостница (според Ју. В. Кушел, В. Е. Семин, 1998). Стрелката го покажува дуплирањето на надкостницата

Постои мислење дека цереброспиналната течност може да истече од дупките формирани на местата на пункција на ДМ кога се шие апоневротичната „престилка“, што доведува до ликвореа. За да се избегне таква компликација, може да се користи друг метод за изолирање на фронталните синуси. Спарените дупки треба да се дупчат во задниот ѕид на синусот за да се поминат нишките на растојание од околу 7-8 mm едни од други. Апоневротичното размавта или надкостница, отсечено на ист начин како погоре, се зашиени на задниот ѕид на синусот, како што е прикажано на сл. 58. Задолжително е да се формира дупликат.

Операција за интракранијални хематоми

Во фазата на квалификувана медицинска нега, прашањето за хируршки третман на интракранијални хематоми треба да се реши недвосмислено. Тоа треба да се направи веднаш штом ќе се постави дијагнозата. Во болниците кои имаат можност за следење на КТ или МРИ, тактиката на лекување на интракранијалните хематоми, особено на „малите“, може да се одлучи во секој случај поединечно и не го исклучува конзервативниот третман.

Интервенцијата е планирана и спроведена земајќи ја предвид тежината на состојбата и возраста на жртвата, обемот на хематом, присуството и сериозноста на истовремена контузија на мозокот, синдром на дислокација, екстракранијална хронична и трауматска патологија. Пристапот треба да биде соодветен (најмалку 7 x 7 x 8 cm), од кој е можно да се отстрани хематом, фокус на контузија, да се спроведе целосна хемостаза без дополнителна траума на мозокот. Како што веќе беше забележано, треба да се даде предност на краниотомија со крпеница, меѓутоа, методот на ресекција на трепанација исто така има право да постои и е целосно оправдан во услови на CRH.

Ориз. 59.Шема на најчестите варијанти на епидурални хематоми со гранки на средната менингеална артерија. Линиите ја означуваат Кронлајн шемата. Круговите ги означуваат местата каде што се преклопуваат дупките за трефинација.

Ориз. 60.

Ориз. 61.Испитување на мозокот со шпатула по мало проширување на дупката за брус со секачи за коски (според В. М. Угрумов, 1969 година)

Техника за трефинирање на черепот

Наметнувањето на дијагностичка дупка за брус е и последната фаза од дијагностичкиот комплекс и првата фаза на хируршки третман. Дисекцијата на меките ткива се врши во проекцијата на точката на највисока фреквенција на локализација на интракранијалните хематоми, долга околу 5 cm (сл. 59).

Коската е скелетирана со распатор. Отвор за глодање е поставен со ротатор (сл. 60).

ДМ се расчленува со мал крстовиден засек, неговите рабови се или зашиени или се земаат со специјална пинцета со мали заби (најчесто наречени дурални). Тесна церебрална шпатула е внимателно вметната во субдуралниот простор (сл. 61).

Кога ќе се открие хематом, или проширувањето на дупката за трефинација се врши со метод на ресекција или се врши крпеница краниотомија.

Карактеристики на отстранување на епидуралните хематоми

По извршувањето на коскената фаза на операцијата, во раната се појавуваат црни крвни згрутчувања. Тие се отстрануваат постепено со аспирација и миење со изотоничен раствор на натриум хлорид (сл. 62). Откриените извори на крварење, кои во повеќето случаи се гранки на артеријата на обвивката, се предмет на коагулација, клипинг или шиење и лигатура. Сепак, не секогаш по миењето на згрутчувањето, хирургот може да открие сад што крвари. Некои од згрутчувањата остануваат на ДМ, интимно залемени на него. Постои мислење дека овие згрутчувања не треба да се отстрануваат, бидејќи тие веќе вршат хемостатска улога. Сметаме дека оваа тактика е погрешна.

Ориз. 62. Отстранување на епидурален хематом со електроаспиратор (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Во непосредниот постоперативен период, лиза на згрутчувањето што ја покривало оштетената гранка a. meningea media, продолжување на крварењето, формирање на нов епидурален хематом, што бара повторна интервенција.

Според наше мислење, хирургот е должен да го открие изворот на хеморагија при првата интервенција и да обезбеди убедлива и сигурна хемостаза.За да го направите ова, згрутчувањето на крвта што се „залепило“ на ДМ мора внимателно да се отстранат со стругање со шпатула или лажица. Визуелизираниот извор на крварење потоа се обработува според општо прифатените правила.

Посебно внимание треба да се посвети на оние случаи кога крвта доаѓа од основата на черепот и е тешко да се локализира изворот на крварење, тогаш лушпите на темпоралната коска се каснат што е можно поблиску до основата на черепот, ДМ. се турка назад со шпатули и артеријата на обвивката е коагулирана во нејзината основа. Ако коагулацијата не го даде посакуваниот ефект, трепкањето е технички невозможно, бидејќи артеријата е оштетена во пределот на нејзиниот излез од спинозниот форамен, тогаш крварењето може да се запре на следниов начин: се формира игла од обичен натпревар. третирано со 96 ° алкохол, кој е вграден во f. спинозум додека крварењето целосно не престане. Слично запирање на крварењето е можно со коскена игла.

Дополнителна хемостаза може да се изврши со 3% раствор на водород пероксид, мали смачкани парчиња мускул и хемостатички сунѓер. Сметаме дека е неопходно да се шие ДМ долж периметарот на коскениот дефект до апонеурозата, надкостница. Ова го намалува епидуралниот простор во пределот на отстранетиот хематом, ја подобрува хемостазата и го намалува ризикот од повторна акумулација на крв во оваа област.

Индикациите за дисекција на дурата по отстранување на епидурален хематом се опишани во делот за општите принципи на краниотомија.

Карактеристики на отстранување на субдурални хематоми

Техниката за отстранување на субдуралните хематоми зависи од времето на нивното формирање, возраста и сериозноста на состојбата на жртвите. Се разликува во акутни и хронични варијанти на курсот. Предност треба да се даде на остеопластичен пристап. По трепанација во областа на локализација на хематом, секогаш се визуелизира остро напнат и цијанотични ДМ, кој не го пренесува пулсирањето на основниот мозок. Некои автори веруваат дека пред дисекција на дура матер, препорачливо е да се изврши лумбална пункција со отстранување на 20-25 ml CSF. Во исто време, се дава основа за намалување на интракранијалниот притисок и појава на пулсирање на мозокот.

Сметаме дека не само што е несоодветно, туку дури и опасно, да се изврши лумбална пункција, бидејќи кога ќе се отстрани толку голема количина на цереброспинална течност, може да дојде до брз развој на дислокација на мозокот. За пациентот ќе биде подобро што поскоро да го елиминира факторот на компресија, кој исто така се наоѓа во повеќето случаи на достапно место.

По задолжителната коагулација на садовите на дура матер, последната се сецира со еден од методите наведени во поглавје VI (сл. 63). Со изразена напнатост на дура матер, најпрво е можно да се примени инцизија со точки за „бавна“ евакуација на крвта и постепена декомпресија на мозокот. Брзото празнење на хематом доведува до остри промени во системската хемодинамика. По изолирање на течниот дел од хематом, се прави засек во дура матер, поврзувајќи ги засеците со точки. Згрутчувањето се евакуира со аспирација и миење со млаз изотонични раствори (0,9% натриум хлорид, фурацилина) (сл. 64).

По миењето на видливиот дел од хематом, може да се формира лажен впечаток за неговото целосно отстранување. Ова е далеку од вистина. Како по правило, во такви ситуации, приближно половина од волуменот на субдуралниот хематом останува неотстранет. Овој дел се наоѓа под ДМ долж периферијата на прозорецот за трепанација, а хирургот не го гледа. Мозокот е покриен со памучни влошки, а остатокот од хематом методично се отстранува со помош на шпатули, аспиратор и миење.

Ориз. 63.

Ориз. 64. Исправање и аспирација на видливиот дел од субдуралниот хематом (според В. М. Угрумов, 1969)

Треба да се запомни дека шпатулите мора внимателно да се воведат во субдуралниот простор.Медулата треба нежно да се исцеди, притисокот на млазот на течноста за перење треба да биде умерен. Шпатулата може да се отстрани само по речиси целосниот одлив на течноста за лаважа од субдуралниот простор.

Не треба да го ревидирате субдуралниот простор со прстот, бидејќи тоа може да ги оштети асцендентните парасинусни вени и да предизвика дополнително крварење.

Целосното отстранување на хематом е потврдено со отсуство на згрутчување при миење на субдуралниот простор, повлекување на мозокот, појава на неговото пулсирање, респираторни осцилации.

Хирургот мора да се погрижи хемостазата да биде соодветна. За да го направите ова, набљудувајте ја раната неколку минути. Откако ќе се елиминира факторот на компресија, мозокот се исправа. Во исто време, малку крваречките вени се притиснати на внатрешниот лист на ДМ. Овој процес придонесува за спроведување на хемостаза. Ако, сепак, крварењето продолжи, тоа треба да се локализира, да се прошири прозорецот за трепанација, да се визуелизира изворот на крварење и да се изврши конечна хемостаза со коагулација.

Во повеќето случаи, субдуралните хематоми се протегаат на значителен дел од конвекситалната површина на хемисферата, а само мал дел од нив може да се разгледаат. Што да направите ако, по отстранувањето на централниот дел на хематом, мозокот се испакнува во дефектот на коската и не дозволува соодветно миење на субдуралниот простор без дополнителна траума?Во овој случај, неопходно е да се осигурате дека нема интрацеребрален хематом. Со прсти навлажнети со фурацилин, се врши внимателна палпација на мозокот со цел да се идентификуваат флуктуирачките зони. Кога ќе се идентификуваат таквите зони, се врши пункција на мозокот, се проверува интрацеребрален хематом и се отстранува. И само после тоа, кога тензијата на мозокот се намалува, се врши конечно отстранување на субдуралниот хематом.

Ако интрацеребрален хематом не е откриен и испакнувањето на мозокот во дефектот е значително, нема пулсирање, тогаш може да се мисли на присуство на интракранијален хематом на спротивната страна. Затоа, неопходно е да се нанесе дупка за секач за пребарување на спротивната страна.

Во случај на субдурални хематоми кои се протегаат до основата на черепот, прозорецот за трепанација треба да се прошири што е можно поблиску до основата, дополнително да ја сецира дурата и целосно да се отстранат згрутчувањето на крвта лоцирано базално.

Што да се прави во оние случаи кога, по целосното отстранување на субдуралниот хематом, мозокот не се исправи и останува значителна преостаната празнина?Ваквите ситуации се можни кај субакутни хематоми и кај постари пациенти (зголемување на резервните простори поврзано со возраста). Релапсот (повлекувањето) на мозокот е придружен со хипотензија на цереброспиналната течност, намалување на централниот венски притисок. Клинички, жртвите може да имаат длабока депресија на свеста, хипертермија, продлабочување на фокални симптоми, респираторни нарушувања, артериска хипотензија, брадикардија. По финалната хемостаза, преостанатата празнина треба да се пополни со изотоничен физиолошки раствор. Дренажата се доведува до основата на черепот во проекцијата на средната кранијална јама и дура матер се зашива до дренажа. Во постоперативниот период, се вршат интравенски инфузии од 1% раствор на калциум хлорид, полиглуцин, реополиглиукин.

Прашањата за дренажа, затворање на раната со коскена клапа и карактеристики на шиење на меките ткива се опишани во Поглавје VI.

Отстранување на интрацеребрални хематоми

Интрацеребралните хематоми кои произлегуваат од траума се отстрануваат со краниотомија или со ресекција. Откако ќе ја локализирате со палпација зоната на најголема флуктуација или еластично набивање, се избира место за пункција на мозокот. Таквата точка треба, ако е можно, да се наоѓа во функционално незначителна област и на врвот на гирусот. Во овој случај, пожелен е изборот на релативно аваскуларна зона.

Ориз. 65.

Ориз. 66. Енцефалотомија со шпатули и аспирација на интрацеребрален хематом (според В. М. Угрумов, 1969)

Неприфатливо е да се избере место за пункција во длабочината на браздата, бидејќи садовите што минуваат таму може да се оштетат. Ова може да доведе до развој на исхемија и регионален церебрален инфаркт. По точкастата коагулација на кортексот, мозокот се пробива со специјална канила со поделби. Често постои неуспех во шуплината на хематом. Аспирирајте го течниот дел од хематомот и потоа продолжете со дисекција на кортексот (енцефалотомија), без отстранување на канилата. Пред ова, коагулацијата на садовите се врши по линијата на планираната дисекција на кортексот (сл. 65).

По должината на канилата, медулата внимателно се шири со шпатули додека не се најде шуплина на хематом (сл. 66). Честопати, интрацеребралните хематоми се „раѓаат“. Преостанатиот течен дел и згрутчувањето се мијат и се аспирираат од неговата празнина. Доколку е потребно, се врши економично отстранување на мозочната супстанција смачкана во перифокалната зона. Изворот на крварење, по правило, ретко се визуелизира во моментот на отстранување на хематом. Ако го има, тогаш крварењето се запира со коагулација, тампонирање со памучни влошки навлажнети со 3% раствор на водород пероксид и хемостатички сунѓер. Контролата на хемостазата се спроведува со проценка на чистотата на течноста за перење и отсуството на садови за „пушење“ во шуплината на отстранетиот хематом. Се препорачува да се набљудува мозочната рана 3-5 минути со систолен крвен притисок од најмалку 100 mm Hg. чл. Хируршката рана е затворена, како и во другите видови операции за ТБИ.

Отстранување на хронични субдурални хематоми

Хроничните субдурални хематоми се отстрануваат во повеќето случаи со изведување на остеопластична краниотомија. По пристапот и отворањето на ДМ, се наоѓа сиво-зелена или кафена капсула. Капсулата се отвора и се аспирира нејзината содржина. Потоа, постепено фаќајќи ја капсулата со оградена пинцета (сл. 67), капсулата се исклучува од дура матер и од основниот мозок. Во сегашната фаза, се верува дека отстранувањето на капсулата може да се изостави. Во овој поглед, не треба да се плашиме дека остануваат мали, цврсто фиксирани делови од капсулата. Шуплината формирана по отстранувањето на хематом е исполнета со солен раствор. Во субдурален простор за 1 ден. се поставува дренажа од силиконска цевка. Дура матерот е цврсто зашиен.

Ориз. 67.

Ориз. 68.Отстранување на хроничен субдурален хематом со миење низ дупките за трефинација (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Кај пациенти во екстремно сериозна состојба, кај постари жртви, легално е празнење и миење на хематом од 2-3 дупки за трефинација без отстранување на капсулата (сл. 68).

Отстранување на интравентрикуларни хематоми

Со масивна интравентрикуларна хеморагија, индицирана е лаважа на вентрикуларниот систем преку надворешни вентрикуларни одводи. За да се направи тоа, се врши надворешна дренажа на латералната комора на страната со поголем интензитет на хеморагија и се врши лаважа со солен раствор загреан до температурата на телото. Пункционата дренажа се изведува со поставување на дупки за бруси на типични точки и воведување силиконски цевки во луменот на страничните комори. Почесто се врши дренажа на задните рогови на страничните комори.

Техника на пункција на задните рогови на латералните комори.Позицијата на пациентот што лежи на стомак со лицето надолу. Важно е да се осигурате дека главата е правилно поставена. Потребно е да се постави главата така што линијата на зигоматичниот процес е строго вертикална, а линијата на сагитталната шиење е строго во средната рамнина. Главата се третира со антисептици според прифатените правила за подготовка на хируршкото поле. Потоа означувањето се прави со стапче навлажнето со 1% раствор на брилијантно зелено. Забележан е проекциониот тек на сагиталниот синус, поголемата окципитална испакнатост, точката на пункција на задниот рог и линијата на предложениот засек. Ова бара посебна педантерија и грижа за да се осигура дека дупката за брус строго одговара на точката на пункција на задниот рог. Постојат две опции за пункција. Во првата варијанта, точката на пункција на задниот рог (точката на Денди) е 4 cm над поголемиот тил и 3 cm нанадвор од средната линија (сл. 69).

Ориз. 69.

Ориз. 70.

По наметнување на дупка за брусење и точкаст коагулација на дура матер и основната кора, се врши вентрикуларна пункција. Во силиконска цевка со дијаметар од околу 2 мм се вметнува метална мандрела која има улога на проводник. Многу е важно врвот на одводната цевка да биде целосно мазен и без бруси. На растојание од 4 - 5 mm од врвот на цевката, неопходно е да се формираат 2 - 3 дупки со ножици. Насоката на вентрикуларната дренажа треба да биде по линијата што ја поврзува оваа точка со надворешниот надреден агол на орбитата на истата страна. За да го направите ова, хирургот со палпација го одредува посочениот агол на орбитата со показалецот од левата рака и воведува дренажа во дадена насока. Во овој случај, дренажата влегува во најширокиот дел од комората на нејзиниот спој со долниот рог. Длабочината на пункција е обично 5-6 см Откако ќе се извади мандринот, алкохолот влегува во цевката. Со тешка интравентрикуларна хипертензија, важно е да се спречи нагло испуштање на цереброспиналната течност и постепено да се отстрани во количина до 20-30 ml, притискајќи го дисталниот крај на дренажата со стегач. Дренажата се отстранува преку контра-отворот, фиксиран на кожата. Раната е цврсто зашиена. По миењето на комората, дисталниот крај на дренажата се издолжува со стерилна адаптер цевка, која се потопува во затворен сад или се поврзува со посебен манометар.

Во втората варијанта, дупката за брус се нанесува на точка лоцирана 6 cm над надворешната окципитална испакнатост и 2,5 cm нанадвор од средната линија. Насоката на унапредување на канилата треба да биде долж линијата што ја поврзува оваа точка со центарот на фронталната туберкула од истата страна. Во овој случај, крајот на дренажната цевка влегува во вентрикуларниот триаголник.

Техника на пункција на предните рогови на латералните комори.Пациентот лежи на грб со лицето нагоре. Точката на пункција на предниот рог (точката на Кошер) е 2 cm предна и 2 cm нанадвор од пресекот на сагиталните и короналните конци. Обележувањето на точката се врши на пресекот на линиите на сагиталната шиење и нормалната од средината на зигоматичниот лак. Типична е техниката на преклопување со дупка со брус. Насоката на напредување на канилата е паралелна со средната рамнина до ментално нацртаната линија што ги поврзува двата надворешни слушни канали. Шуплината на предниот рог на латералната комора се наоѓа приближно на длабочина од 4,5 - 5,5 cm (сл. 70). Интравентрикуларните хематоми се отстрануваат и од независни пристапи до латералните комори, и преку зоната на пробив на интрацеребрален хематом. По евакуацијата на интрацеребралниот хематом, тие продираат во комората и ги отстрануваат сите згрутчувања. Преку главната рана се изведува вентрикуларна дренажа.

Сметаме дека е целисходно да се користи систем за прилив-одлив за одвод на рани при отстранување на интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми. Таквиот систем создава услови за миење од раната на производите на распаѓање на ткивата, биолошки активните супстанции и спречува акумулација на крв.

Отстранување на субдурални хидроми

Субдуралните хидроми се развиваат против позадината на примарните трауматски повреди на мозокот со различна тежина и често се комбинираат со компресија на неговиот интракранијален хематом. Изборот на методот на хируршка интервенција кај синдромот на церебрална компресија со субдурална хидрома зависи од присуството на коморбидитет во форма на фокуси на контузија на мозокот, интракранијални хематоми и трауматски церебрален едем. Отстранувањето на изолирана субдурална хидрома може да се направи од една или две дупки за брусење. Сепак, присуството на горенаведените истовремени компоненти на повреда на мозокот бара проширување на опсегот на интервенција и употреба на различни методи на декомпресивна трепанација (ресекција или крпеница).

Изборот на методот на работа и индикациите за него се одредуваат според формата и сериозноста на оштетувањето на мозокот. Методот на избор при комбинирање на хидроми со блага контузија е операцијата на евакуација на хидроми од глодачките дупки.

Со комбинација на хидрома со модринка со умерена сериозност и присуство на различни фокални симптоми, што укажува на присуство на фокуси на контузија, потребна е различна тактика. Евакуацијата на хидромата мора да се комбинира со темелна ревизија на мозокот. Во такви случаи, операцијата започнува со наметнување на дијагностички дупки за мелење. По празнењето на хидромата се врши широка остеопластична трепанација. Во отсуство на тежок церебрален едем, операцијата може да се заврши како класична остеопластична операција. Со значителни промени во мозокот, неговиот едем, пролапс во раната, неопходна е широка декомпресија. Коскената размавта се отстранува и се чува во раствори на слаб формалин.

Ако хидромата е комбинирана со тешка контузија на мозокот, тогаш во повеќето случаи е потребна декомпресивна трепанација. Во присуство на соодветни услови, се претпочита да се изврши краниотомија со флап. Ова овозможува целосна ревизија на значајни области на хемисферата, отстранување на фокусот на контузија, а потоа употреба на зачуван автографт за поправка на дефект во кранијалниот свод. Доколку не постојат потребни услови, може да се изврши ресекција трепанација на черепот.

Доста често субдуралните хидроми се комбинираат со интракранијални хематоми. Во такви случаи, индицирано е отстранување на хематом преку декомпресивна трепанација, а во ретки случаи, отсуство на грубо морфолошки оштетувања на церебралните хемисфери и дислокација - остеопластична трепанација.

Треба да се запомни дека хидромата може да се локализира на спротивната страна на хематом.При најмало сомневање за двостран волуметриски процес, неопходно е да се нанесат дупки за мелење на двете страни.

Техника за празнење на изолирана субдурална хидрома од дупки за бруси.Дупката за брус е најпогодно да се наметне во пределот на спојот на фронталните, париеталните, темпоралните лобуси, бидејќи во оваа зона субдуралната хидрома е обично најгуста. Според наше мислење, дупката за брус треба да биде малку проширена, до дијаметар од 3–4 см. Празнењето може да се изврши по крстовидна дисекција на ДМ. Дура матер е обично напната, но ја нема синкастата нијанса што се јавува кај субдуралните хематоми. По дисекција на дура матер, цереброспиналната течност, често обоена со крв, обично се истура во фонтана. Последователно, се врши ревизија на субдуралниот простор, бидејќи е можна комбинација на хидрома со мали згрутчувања на крвта, а вторите се отстранети. Потоа, потребно е внимателно да се исече дел од арахноидната мембрана со површина од приближно 5x5 mm. Така, ќе се создадат услови кои го елиминираат функционирањето на вентилот. Дура матер се шие цврсто оставајќи дренажа во субдуралниот простор 1 ден. Раната се шие според општо прифатените правила.

Често практичарите имаат прашање: како да се измери волуменот на хидрома?Треба да се мери пред дисекција на дурата со следниот метод. Мозочната канила со шприц од 20 ml се користи за пробивање на ДМ, а канилата се вметнува во субдуралниот простор. Алкохолот се отстранува со шприц и се одредува неговиот волумен.

Операција на фокуси на дробење на церебралните хемисфери

Во сложениот третман на пациенти со фокуси на дробење на мозокот, водечка алка е навремената и соодветна хируршка интервенција. За да се потврди тактиката на хируршки третман на оваа форма на ТБИ, неопходно е да се наведат често идентификуваните концепти на „фокус на контузија“ и „фокус на здроби“.

Фокусот на здроби е макроскопски видлива област на уништување-некроза на медулата натопена со крв. Како резултат на траума и нарушувања на регионалниот церебрален проток на крв, хипоксија и дисгемични нарушувања се зголемуваат на местото на повредата, што доведува до продлабочување на некротичните процеси во областа на здробениот фокус и зголемување на зоната на некроза. Здробениот фокус придонесува за понатамошен развој на локални и општи нарушувања на церебралната циркулација и метаболизмот. Ова доведува до зголемување на интракранијалната хипертензија и развој на дислокација на мозокот. Во врска со овој развој на клиничката слика, присуството на здробена лезија служи како основа за нејзино отстранување.

Со фокуси на контузија, за разлика од фокусите на дробење, областите на хеморагично омекнување или набивање со крв може макроскопски да се детектираат. Повреда на интегритетот на арахноидалниот и пиа матер не е откриен, конфигурацијата на браздите и конволуциите е зачувана. Хируршки третман треба да се спроведува само кај пациенти со фокуси на дробење на мозокот.

За да се утврдат диференцираните хируршки тактики, потребно е знаење главни анатомски варијанти на хируршки форми на повреди на здроби на мозокот.

1. Грубо уништување на ткивото со руптура на пиа матер: церебрален детритус натопен со крв и понекогаш содржи мали згрутчувања на крвта. Таквите фокуси во повеќето случаи се комбинираат со големи хематоми на обвивката.

2. Истиот фокус на дробење на медулата, но во комбинација со мали згрутчувања на крвта (20 - 30 ml), кои се формираат од кортикалните садови и ја покриваат оштетената површина со тенок слој.

Табела 6

Индикации за хируршка интервенција и времето на нејзино спроведување, во зависност од морфологијата на повредите на здроби и видовите на Клиниге тегенија (според Ју. В. Зотов и сор., 1996)

3. Фокусот на дробење на кортикалната и субкортикалната супстанција без комбинација со интрацеребрален хематом и згрутчување на крвта.

4. Фокус на хеморагично омекнување во белата маса на церебралните хемисфери, што може да опкружува акумулација на згрутчување на крвта и течна крв (зона на оштетување околу интрацеребрален хематом) или да биде масивен фокус на церебрален детритус натопен со крв.

5. Ограничен, плиток фокус на руптура на медулата, лоциран под депресивна или линеарна фрактура на кранијалниот свод.

Индикациите за хируршка интервенција и времето на нејзино спроведување се одредуваат според анатомската варијанта на хируршките форми на здробените фокуси и видот на нивниот клинички тек (Табела 6).

Контраиндикации за отстранување на туморот што го дроби мозокот се:

1) прогресивен тип на клинички тек на процесот со синдром на хипертензија-дислокација од IV степен (трансцендентална кома со нарушени витални функции);

2) тешки соматски заболувања на возраст над 70 години.

Пациентите од оваа возрасна категорија со интрахербален хематом се предмет на хируршка интервенција насочена кон негово отстранување.

Операцијата на избор во третманот на фокуси на здроби на мозокот е остеопластична декомпресивна краниотомија. Предностите на овој тип на интервенција се:

– широк пристап;

– можност за адекватна ревизија на мозокот;

– поволни услови за целосно отстранување на интракранијалните хематоми и здробените фокуси;

– Можност за темелна хемостаза;

– затворање на постоперативниот дефект со зачуван автографт.

Во случај на тешка контузија на мозокот треба да се изврши декомпресивна краниотомија, без разлика дали има пролапс на мозокот во коскена дефект или не.

Со притисок на повеќекратни здробени повреди на фронто-темпоралната локализација на една хемисфератреба да се користи едностран продолжен страничен пристап (сл. 71).

Главниот услов за овој тип на пристап е долниот раб на прозорецот за брус да биде што е можно поблиску до основата на черепот. Само ако овој услов е исполнет, можна е соодветна визуелизација на фокуси на здроби, обично локализирани во антеробазалните региони на фронталниот и темпоралниот лобус.

Ориз. 71.

Ориз. 72.Шема на антеролатерален едностран продолжен пристап до темпоралниот и фронталниот лобус на мозокот (според Ју. В. Зотов и сор., 1996)

Со удар на повреди на здроби во еден од временските и двата фронтални лобуси на мозокотсе користи развиен во Рускиот неврохируршки институт. проф. А. Л. Поленова антеролатерален пристап (Сл. 72) (Р. Д. Касумов).

Пациентот лежи на грб, неговата глава е свртена во спротивна насока од наводните фокуси на дробење. Засекот на меките ткива започнува 2 cm пред ушната празнина нормално на зигоматичниот лак кон пресечната точка на коронарната шиење и темпоралната линија на фронталната коска. Потоа продолжува по границата на влакнестиот дел од фронталниот регион, надминувајќи ја средната линија за 5 - 6 см.На спротивната страна, засекот треба да се прошири додека не почне да се спушта надолу. Остеопластичната обвивка е пилена од 7 или 8 дупки за бруси. Периостеумот се расчленува на местата каде што дупките за брус се преклопуваат со засек долг 2-3 cm и се ексфолира од коската само до ширината на предвидената дупка. По нанесувањето на дупката со Volkmann лажица, остатоците од ламина витреа се отстрануваат и дура матерот внимателно се олупи од внатрешната површина на коската во насока на идните исеченици. Воведен е проводник за жичана пила. Напредокот на водичот треба да биде деликатен, без значителен напор. Понекогаш, на места на густо зголемување на дура матер до коската, таа е оштетена и проводникот се внесува во субдуралниот простор. Како да се постапи во такви ситуации?

Прво, не треба да се прават повеќекратни обиди да се повлече проводникот од дадена дупка за брусење. Може да се обидете да го поминете проводникот од спротивната дупка. Ако оваа опција е неуспешна, тогаш можете да наметнете дополнителна дупка за глодање во средината на растојанието помеѓу претходните две дупки и да нацртате проводник од неа. Исто така, можно е да се гризе низ „патеката“ што ги поврзува двете дупки со шипките на Далгрен.

Пред пилање на коската помеѓу дупките за глодање по должината на линијата на предложеното сечење, надкостницата се сецира. Ова го избегнува неговото „мелење“ со пила и го олеснува последователното шиење.

Дали коската во основата на размавта треба да се турне?Сметаме дека ова е непожелно. Проводникот во оваа област може да оштети a. meningea media или неговите гранки, што доведува до дополнителна загуба на крв. Подобро е да ја гризнете коската од двете страни во основата од двете отвори за сечење со Далгреновите шипки. Во овој случај, основата на обвивката на коската прилично лесно се крши. Подигнувајќи ја коскената размавта со распатор, адхезиите помеѓу дура матер и внатрешната површина на коската внимателно се одвојуваат. Ако ги нема, тогаш размавта лесно се свртува кон основата на педикулата на темпоралниот мускул. Дура матер треба да се расчлени паралелно со основата на черепот, а потоа лачно, повлекувајќи се 1-1,5 cm од работ на коската кон сагиталниот синус.

Откако утврдивме присуство на здробен фокус и значителен пролапс на мозочното ткиво во коскениот дефект, сметаме дека е соодветно да се пробие предниот или долниот рог на латералната комора. Оваа манипулација ја намалува напнатоста на мозокот, неговото отекување и создава поповолни услови за последователна операција на местото на здроби. Сепак, не треба по секоја цена да се бара да се добие цереброспинална течност од комората. Има чести ситуации кога рогот на латералната комора е компресиран и поместен во спротивна насока. Повторените обиди да го продупчат само ја влошуваат ситуацијата.

Во овој случај, треба веднаш да започнете издолжување на повреда на мозочно здроби.

Оген, важно е радикално да се отстрани зоната на здроби на мозокот заедно со зоната на транзиција.По делумно отстранување на здробената лезија, интракранијалната хипертензија не само што останува, туку продолжува да се зголемува. Отстранувањето се врши прво со субпиална аспирација, потоа со економична ресекција на очигледно неодржливи кортикални области со внимателна коагулација и клипинг на садовите. Важно е за време на операцијата да се одредат границите на местото на здроби што треба да се отстрани, т.е. зоната на уништување и зоната на транзиција. Зоната на уништување е детритус и тука нема посебни тешкотии. Детритус лесно се мие со млаз течност од гумена круша. Преодната зона не е отфрлена, туку натопена со крв, медула со млитава конзистентност, лесно отстранета со аспиратор со реткост од 0,6 - 0,8 атм. Одржувањето на овој вакуум овозможува диференцирана аспирација. Во овој случај, недопрената медула е многу потешко да се аспирира.

Во моментов, ултразвучен аспиратор е широко користен во неврохирургијата, кој може да се користи за микрохируршки операции и овозможува фрагментација на ткивото во мал радиус од врвот без оштетување на крвните садови.

Во областа на оштетување на мозокот - областа на фокусот на здроби, третирана со употреба на ултразвучен аспиратор - во иднина се забележува формирање на деликатна глијална лузна на целата површина на местото на оштетување. Нема воспалителен одговор во оваа област. Минималната количина на оштетување на медулата по ресекција со ултразвучен аспиратор се должи на способноста на инструментот да разликува нормално и оштетено ткиво во однос на структурата и содржината на вода, што придонесува за отстранување на само оштетено ткиво на границата со „ здрав“ без да го повреди вториот.

Употребата на ултразвучна аспирација во хирургијата на лезии на кршење на мозокот во моментов е, се разбира, претпочитана опција. Домашната индустрија денес произведува Ултразвучен хируршки аспиратор UZKh-M-21 M, кој целосно ги задоволува барањата на модерната неврохирургија.

По радикално отстранување на местото на здроби, препорачливо е да се внесе прилив-одлив дренажа во пределот на неговиот кревет. Доколку е индицирано, можно е да се изврши дисекција на фалциформниот процес ( фалксотомија).

Апсолутни индикации за фалксотомија:

- дислокација на хемисферата под фалциформниот процес;

– аксијална транстенторијална дислокација;

- тешка интракранијална хипертензија и пролапс на мозокот во прозорецот на трепанација, без оглед на присуството и локализацијата на здробените фокуси.

Релативни индикации за фалксотомија:

- Фокуси на дробење во еден или двата фронтални лобуси без дислокација на мозокот;

- присуство на контузија фокус на темпоралниот лобус со малку изразена темпоро-тенторијална дислокација;

- витални нарушувања кои се развиваат почесто со дифузна контузија на мозокот.

При изведување на фалксотомија, сагиталниот синус се мобилизира во основата во близина на петелката, се шие, се врзува на две места оддалечени приближно 1 cm и се пресекува. Потоа се расчленува фалциформниот процес. Во овој случај, многу е важно што е можно повеќе да се поштедат асцендентните венски садови. По внимателна хемостаза, ДМ не се шие, туку се поправа со зачуван алографт. Операцијата завршува со декомпресија на черепот. Коскената размавта е зачувана со еден од прифатените методи. Раната се шие во слоеви оставајќи 1 ден. под кожата активна дренажа.

Документарен одраз на постапките на хирургот во протоколот на операцијата.Протоколот за хируршка интервенција мора нужно да одразува:

– вид на оперативен пристап;

- состојбата на коските пред интервенција на нив (големина, облик на фрактура и сл.);

- големината на прозорецот за трепанација;

- состојбата на дура матер пред нејзината дисекција;

- опис на изгледот на церебралниот кортекс (гирус, бразди, нивната боја);

- изворот на крварење, доколку го има;

- приближниот волумен на отстранетиот хематом, хидрома;

– состојба на мозокот по евакуација на згрутчување, отстранување на местото на здроби;

- дали дурата била зашиена, начинот на нејзината пластика;

- причините што предизвикале потреба од надворешна декомпресија;

– метод на дренирање на вентрикуларниот систем на мозокот, доколку е применливо;

- метод на надворешна дренажа на раната.

n1.doc

Трауматска повреда на мозокот

Повредите на черепот се поделени во две главни групи:

Затворен ТБИ: кога не е скршен интегритетот на покривката на главата или има рани на меките ткива на главата без оштетување на апонеурозата и коските.

Отворен ТБИ: има фрактури на коските на черепот со повреда на соседните ткива или фрактура на основата на черепот, придружена со крварење или ликвореа (од носот или увото).

Отворениот ТБИ може да биде: продорен - со нарушување на интегритетот на дура матер и непродорно: без нарушување на неговиот интегритет.

Патогенеза на трауматски повреди на мозокот

Водечката улога во патогенезата на трауматските повреди на мозокот ја играат нарушувањата во главните невродинамски процеси во централниот нервен систем, кои предизвикуваат васкуларни ликвородинамски и ендокрино-хуморални нарушувања. Реакциите на васкуларниот систем на мозокот се манифестираат со широко распространет вазоспазам, проследен со хиперемија на мозокот и венска конгестија. Нарушувањата на циркулацијата на цереброспиналната течност се поврзани со нарушување на нормалното функционирање на хориоидните плексуси на страничните комори, со развој на хипо- и хипертензија на цереброспиналната течност и нарушена пропустливост на крвно-мозочната бариера. Слабеењето на регулаторните функции на диенцефалично-хипофизниот систем доведува до хормонална нерамнотежа во телото, циркулаторни нарушувања со развој на хипоксија на мозокот и едем-отекување на мозочното ткиво.

Акутниот период на трауматска повреда на мозокот продолжува со тешки церебрални симптоми, меѓу кои водечкото место го заземаат нарушувањата на свеста. Намалување на притисокот на цереброспиналната течност обично се забележува со отворени продорен повреди на мозокот. Трауматските повреди на мозокот често се придружени со развој на субарахноидални хеморагии. Во акутниот период на трауматска повреда на мозокот, текот и исходот на болеста зависат од сериозноста на локалното оштетување на мозокот, нарушувањата на хемолитичката циркулација и истовремените феномени на зголемен церебрален едем, што може да доведе до опасни по живот нарушувања на виталните функции на телото. По минувањето на акутниот период, понатамошниот тек на болеста се определува со можноста за развој на истовремени компликации.

Клиничка класификација на ТБИ:

1. 
   Трауматска повреда на черепот
2. 
   фрактури на черепот
3. 
   Потрес на мозокот
4. 
   Контузија на мозокот (блага, умерена, тешка)
5. 
   Компресија на мозокот.

Фрактури на черепот. Тие се забележани и кај отворена и кај затворена краниоцеребрална траума. Има фрактури на черепот, перфорирани, скршени и депресивни фрактури. Според локализацијата, фрактурите на лакот, основата и парабазалот се поделени.

Повреда на мозокот. Се разликува од потрес на мозокот со присуство на области на локално оштетување на супстанцијата на мозокот. Природата на оштетувањето може да биде различна: од мали фокални хеморагии до екстензивно омекнување на медулата, субарахноидални хеморагии, а во некои случаи и фрактури на коските на сводот и основата на черепот.

• 
  Блага контузија: губење на свеста од неколку минути до 1 час. По враќањето на свеста, поплаки за главоболка, вртоглавица, итн. Фокалните симптоми обично се манифестираат со нистагмус, асиметрија на тетивните рефлекси. Може да има брадикардија или тахикардија, понекогаш зголемување на крвниот притисок.
• 
  Умерени модринки: губење на свеста од неколку десетици минути до 4-6 часа. Тешките фокални невролошки нарушувања се карактеристични во форма на хеми- и монопареза, афазија, нарушувања на видот, слухот или чувствителноста, амнезија, а понекогаш и ментални нарушувања. Можно повторено повраќање, минливи нарушувања на виталните функции. Тие обично исчезнуваат по 3-5 недели.
• 
  Тешка контузија: губење на свеста од неколку часа до неколку недели. Заканувачки нарушувања на виталните функции со респираторни нарушувања, кардиоваскуларна активност, треска. Се појавуваат матични симптоми Изразени се фокални симптоми. Понекогаш напади. Церебралните и особено фокалните симптоми полека се повлекуваат, често има преостанати моторни нарушувања, промени во менталната сфера.

• 
  Во компензираната фаза, функцијата на мозокот не страда поради компензираната екструзија на CSF во 'рбетниот канал (што одговара на светлосниот јаз).
• 
  Во втората фаза, компресија на вените се јавува со развој на конгестивна хиперемија на мозокот, што доведува до зголемување на неговиот волумен. Пациентите забележуваат зголемување на главоболката, се појавува возбуда, фокалните симптоми се одредуваат на страната спротивна на штетата.
• 
  Во третата фаза на компресија, се јавува анемија на мозокот, главно на неговите хемисфери, може да се развие церебрален едем. Свеста се исклучува, церебралните, фокалните и матичните симптоми се грубо изразени.
• 
  Во четвртата - терминална фаза на компресија, мозочното стебло развива хернија со респираторни и срцеви нарушувања, настанува смрт.

Епидурални хематоми - акумулација на крв помеѓу надворешната површина на дура матер и коската на черепот

Субдурални хематоми - се формираат како резултат на акумулација на крв под дура матер.

Интрацеребрални хематоми - се развиваат како резултат на дијапедеза во областа на фокусот на контузија.

Интравентрикуларни хематоми - се формираат како резултат на пробив на интрацеребрален хематом низ оштетениот ѕид на комората, меѓутоа, тие се исто така првенствено вентрикуларни.

Дијагностика на ТБИ

• 
  Церебралните симптоми ја одразуваат општата реакција на мозокот на повреда. Се карактеризира со разни видови нарушувања на свеста (ступор, ступор, кома), главоболка, повраќање, гадење, менингеален синдром, вртоглавица.
• 
  Фокалните симптоми се должат на директното влијание на патолошкиот процес врз структурите на мозокот. Тие вклучуваат локална главоболка како резултат на иритација на чувствителните кранијални нерви. Постојат фокални симптоми на иритација - последица на иритација на одредени мозочни структури и фокални симптоми на пролапс - резултат на уништување на соодветните области на мозокот.

Дијагностичките методи вклучуваат првенствено методи на пункција. Студиите за системот на цереброспиналната течност ви овозможуваат да го измерите притисокот и да ја испитате цереброспиналната течност во различни делови на системот на цереброспиналната течност. Лумбална пункција се користи за испитување на цереброспиналната течност. За проучување на цереброспиналната течност од голем резервоар или со опаѓачка миелографија, се користи субоципитална пункција. Пункцијата на коморите на мозокот се користи за растоварање на вентрикуларниот систем во случај на оклузија на патиштата на цереброспиналната течност.

Од специјалните методи на истражување во сегашната фаза, главната улога им се дава на методите на рендген, ултразвук и радиоизотоп. Ехоенцефалографијата се заснова на ултразвучно определување на поместувањето на средните структури на мозокот, што овозможува да се одреди поместувањето на мозочното ткиво за време на синдромот на компресија - компресија. Х-зраци на черепот ви овозможува да го одредите интегритетот на коските на сводот, основата и парабазалните региони на черепот. Контрастните методи на рендген овозможуваат да се добие слика на просторите на цереброспиналната течност на мозокот со воведување на рендген позитивни контрастни агенси во васкуларното или цереброспиналната течност. Овие методи вклучуваат ангиографија, вентрикулографија, цистернографија. Компјутеризираната томографија овозможува слој-по-слој прикажување на рендгенската слика на мозокот, коските на черепот и патолошките формации, што пак овозможува точна локална дијагноза и одредување на густината на интракранијалната формација.

Радионуклидна енцефалографија (сцинтиграфија) се заснова на способноста на радиоактивните соединенија да се акумулираат во фокусот на хеморагија или некроза. Радиофармацевтскиот препарат се администрира интравенски, по што неговата дистрибуција во мозокот се проучува со помош на скенирање.

Основни принципи на третман на ТБИ

Синдромски третман:

• 
  со церебрален едем - дехидрација (капе IV манитол со брзина од 1-1,5 g 15% раствор на 1 kg телесна тежина на ден
• 
  со мешавина од трауматска психоза: 2,5% 2-3 ml хлорпромазин + 1% 2 ml дифенхидрамин + 1-2 ml кордиамин + 25% 5-8 ml магнезиум сулфат интрамускулно 2-3 пати на ден
• 
  со развој на епилептичен статус 2 g глобален хидрат во клизма, во отсуство на ефект 10 ml 2% натриум тиопентал или анестезија со азотен оксид, фенобарбитал 0,1-0,2 x 3 пати на ден

• 
  со незадржливо повраќање 1 ml 0,1% атропин и 1-2 ml 2,5% хлорпромазин
• 
  за синдром на болка 1ml 2% промедол субкутано
• 
  за запирање на крварење кај интракранијални хематоми Аминокапроична киселина IV 100ml
• 
  со цел да се зголеми отпорноста на мозокот на штетни фактори - ноотропни супстанции (Пирацетам 2 ml / m)
• 
  пациентите се ограничени во внесот на течности
• 
  строг одмор во кревет

Хируршкиот третман на ТБИ се врши главно со компресија на мозокот.

Една од медицинските и дијагностичките мерки за трауматска повреда на мозокот е наметнување на дијагностички дупки за брусење. Оваа интервенција ви овозможува да ја одредите локализацијата на интракранијалниот хематом и во многу случаи да ја исцедите кранијалната празнина и со тоа да спречите зголемување на симптомите на компресија на виталните структури и церебрален едем.

Со цел да се елиминира компресија на мозокот со интракранијален хематом, како и фрагменти од коските на черепот, се врши декомпресивна трепанација на черепот. Често, интракранијалниот хематом е придружен со фрактура не само на сводот, туку и на основата на черепот со крварење или ликвореа од носот и ушите. Хируршката помош на таквите жртви се состои во остеопластична фронтална трепанација со шиење на дура матер. Со постојана уво ликера, се врши пластично затворање на фистулата на цереброспиналната течност.

Често се забележуваат повреди на градниот кош и доста често доведуваат до смрт - до 20% од вкупниот број на смртни случаи од траума. Разликувајте помеѓу затворени и отворени повреди на градниот кош.

Затворени повреди на градниот кош и органите на градната празнина се оние кај кои не е нарушен интегритетот на кожата. Ваквите повреди се поделени на потрес на мозокот, компресија и контузија. Секое оштетување на градниот кош е придружено со нарушување на најважниот физиолошки чин на телото - дишењето.

Потрес на градниот кош настанува кога едно лице е изложено на бранови од експлозија (за време на бомбардирање, земјотреси, минирање итн.). Состојбата на пациентите се карактеризира со висок степен на сериозност, бидејќи во овој случај постои повреда на функцијата на кардиоваскуларниот, респираторниот и нервниот систем. Клинички, оваа повреда се манифестира со слика на шок во развој - крвниот притисок опаѓа, пулсот се забавува, дишењето станува површно и забрзано, кожата е бледа, покриена со ладна леплива пот, пациентот ја губи свеста. Некои пациенти доживуваат повраќање и хемоптиза. Последниот симптом се должи на оштетување на ткивото на белите дробови. Опишаните феномени се објаснуваат со остра иритација на вагусните и симпатичните нерви.

Компресија на градниот кош настанува кога на него дејствуваат две цврсти тела во спротивни насоки. Најтешка последица од оваа повреда е конгестивното крварење кое се изразува со појава на петехијални хеморагии (екхимоза) на кожата на главата, вратот, горниот дел од градниот кош. Ова се должи на трауматска асфиксија. Истите хеморагии се наоѓаат на мукозните мембрани на усната шуплина, склерата. Понекогаш има оток на главата и вратот. Причината за овие манифестации е ненадејно зголемување на интраторакалниот притисок и излезот на крвта од садовите на плевралната празнина во горната вена кава и садовите на главата и вратот. Доколку кај овој вид на повреда нема компликации од белите дробови и срцето, тогаш овие појави поминуваат без трага. Кога ткивото на белите дробови е оштетено, се појавуваат симптоми карактеристични за пневмо- и хемоторакс.

Модринките на градниот кош се резултат на изложеност на тешко средство со брзо дејство, често придружено со фрактура на ребрата и оштетување на органите на градната празнина.

Со изолирани рани на меките ткива на градниот кош, жртвите обично се во задоволителна состојба.

Оштетувањето на скелетот на градниот кош ја влошува состојбата на пациентите. Фрактури на ребрата и градната коска се јавуваат кога се изложени на директна траума од голема сила. Разликувајте помеѓу комплицирани и некомплицирани фрактури на ребрата. При некомплицирани фрактури, белите дробови и плеврата не се оштетени. Знаци на фрактура на ребро се локална болка, крепитација на фрагменти, отежнато дишење. Повеќекратните фрактури на ребрата може да предизвикаат значителен респираторен дистрес. Со комплицирани фрактури на ребрата, синдромот на болка се изразува кога градите се движат за време на вдишување, издишување, а исто така и при кашлање. Има заостанување на оштетената половина од градниот кош при дишењето. Ваквите симптоми се забележани поради оштетување на париеталната плевра и ткивото на белите дробови од коскени фрагменти. Посебно место заземаат „пнестрираните“ скршеници на ребрата, кога линијата на скршеници се протега од двете страни на градната коска, наликувајќи на контура на пеперутка со раширени крилја. Состојбата на таквите пациенти е особено тешка, постои тешка респираторна инсуфициенција. Ова се должи на развојот кај пациенти на екстензивни хеморагии под висцералната и париеталната плевра, хеморагии во паренхимот на белите дробови и дефолијација на неговото ткиво. Доста често се наоѓа контузија на срцето и органите на медијастинумот. Ова е придружено со повреда на автоматизам, ексцитабилност и спроводливост, развој на атријална фибрилација, екстрасистола, синусна тахикардија.

Изолираните фрактури на градната коска се јавуваат, по правило, поради директен удар или притисок врз градната коска во антеропостериорниот правец. Придружуван од остра болка, отежната со вдишување и палпација, отежнато дишење. Најкарактеристично е антеропостериорното поместување на фрагментите, кое се одредува во првите минути при палпација.

Најопасно во случај на модринки на градниот кош е оштетување на ткивото на белите дробови и плеврата, што резултира со пневмоторакс, хемоторакс и поткожен емфизем.

Пневмоторакс е акумулација на воздух во плевралната празнина. Постојат отворен, затворен и валвуларен пневмоторакс.

Акумулацијата на воздух во плеврата, која комуницира со атмосферскиот воздух преку рана во ѕидот на градниот кош или преку голем бронх, се нарекува отворен пневмоторакс. Со затворен пневмоторакс, воздухот акумулиран во плевралната празнина не комуницира со атмосферата. Почесто се забележува со комплицирани фрактури на ребрата. Карактеристична е малата големина на раната на белодробното ткиво, што придонесува за негово брзо спонтано затворање. Како резултат на тоа, количината на воздух во плевралната празнина останува непроменета во двете фази на дишењето, а поместувањето и флуктуациите на медијастинумот се незначителни. Валвуларниот пневмоторакс се развива кога белите дробови пукнуваат во форма на размавта, со истовремена руптура на голем бронх, кога воздухот влегува во плеврата за време на вдишувањето и не може да излезе од плевралната празнина за време на издишувањето, бидејќи пулпата на белите дробови го затвора оштетениот бронх и прави не дозволувајте воздухот да помине. Така, со валвуларен пневмоторакс, количината на воздух во плеврата се зголемува со секој здив и нејзиниот притисок се зголемува. Се развива стагнација во пулмоналната циркулација, заситеноста на крвта со кислород е остро нарушена. Зголемување на респираторната инсуфициенција. Над раната во проекцијата на градниот кош, звуците на воздухот што влегува во плевралната празнина се слушаат само на инспирација. Вените на вратот нагло отекуваат, поткожниот емфизем брзо се шири на вратот, лицето, торзото. Затоа, валвуларниот пневмоторакс се нарекува и тензија и е најопасен по живот тип на пневмоторакс за пациентот, што доведува до брзо зголемување на феноменот на респираторна и срцева слабост.

Пневмоторакс може да биде ограничен - кога воздухот ги компресира белите дробови за 1/3 од неговиот волумен; средно - кога белите дробови се компресирани за 1/2 од неговиот волумен и вкупното - кога белите дробови се целосно колабирани.

Акумулацијата на воздух во плеврата во мала количина обично не предизвикува респираторни и срцеви нарушувања, а доколку престане неговото натамошно снабдување, тогаш се решава. Почесто ова е карактеристично за затворен пневмоторакс, кога има мало оштетување на ткивото на белите дробови. Значителна акумулација на воздух, особено под притисок (валвуларен пневмоторакс), доведува до компресија на белите дробови, поместување на медијастинумот, респираторна инсуфициенција и срцева активност.

Хемоторакс - акумулација на крв во плевралната празнина поради оштетување на садовите на ткивото на белите дробови или ѕидот на градниот кош. Разликувајте унилатерален и билатерален хемоторакс. Во вториот случај, постои закана од смрт на жртвата од асфиксија. Локалните и општите клинички манифестации на хемоторакс зависат од количината на крв што се излеа во плевралната празнина. Локалните знаци - присуство на крв во плевралната празнина - може да се детектираат само кога во неа ќе влезат повеќе од 300 cm 3 крв. Потоа, перкусиите ја откриваат затапеноста на звукот на ударните. Едностраниот мал хемоторакс не предизвикува сериозни нарушувања и по неколку дена крвта се решава. Значителна акумулација на крв во плеврата е придружена со развој на акутна анемија поради загуба на крв, респираторна инсуфициенција (компресија на белите дробови) и срцева активност поради поместување на срцето. Разликувајте мал хемоторакс кога волуменот на излеаната крв не надминува 500 ml. (ниво на течност под аголот на сечилото). Среден - волумен на крв до 1000 ml. (нивото на течноста го достигнува аголот на скапулата). Голем - количината на крв над 1000 ml. (течноста ја зафаќа целата или речиси целата плеврална празнина).

Во зависност од присуството на инфекција во плевралната празнина, тие зборуваат за инфициран хемоторакс. Ако крвта се згрутчила, хемотораксот се нарекува згрутчен.

Поткожен емфизем кај траума на градниот кош е надворешен израз на затворена повреда на белите дробови. Воздухот во плевралната празнина продира низ оштетениот плеврален лист во поткожното ткиво и низ него се шири до градите, вратот, стомакот и лицето. Карактеристичниот оток е јасно видлив, при палпација се чувствува карактеристично крцкање, предизвикано од движење на воздушни меури, при ударни удари - висок тимпаничен звук. Емфиземот не бара посебни терапевтски мерки, бидејќи по елиминацијата на пневмоторакс, воздухот во поткожното ткиво се апсорбира.

Отворените повреди на градниот кош се делат на продорен и непродорен.

Непродорните рани на градниот кош се класифицирани како благи повреди, но во некои случаи може да се појават тешки компликации поврзани со додавање секундарна инфекција или во случај на отворени фрактури на ребрата.

Пенетрирачките рани на градниот кош се едни од најчестите повреди на градниот кош. Концептот на „продорен“ ја дефинира повредата на париеталната плевра. Ваквите повреди се опасни поради очигледната благосостојба и безначајноста на клиничките манифестации. Меѓу продорен рани на градниот кош, постојат:

нема отворен пневмоторакс

со отворен пневмоторакс

со валвуларен пневмоторакс

Со продорен рани може да се оштетат срцето, белите дробови, крвните садови и хранопроводникот. Со овие повреди, почесто се забележува хемопневмоторакс. Опасноста од отворен пневмоторакс е тоа што при дишењето, воздухот влегува и излегува од плеврата, што ја инфицира плеврата и доведува до гласање на медијастинумот, иритација на нервните завршетоци, што може да предизвика кардиопулмонален шок. Отворениот пневмоторакс е комплициран од шок кај повеќе од 60% од пациентите.

Доделете локални знаци на продорен рана: во пределот на раната се слушаат звуци на треперење, свирење што се јавуваат и при вдишување и издишување. При издишување од раната, крварењето се засилува, крвта е пена. Во обемот на рабовите на раната, се одредува поткожен емфизем.

Често, кај пациенти со повреди на градниот кош, може да се забележи клиника за срцева тампонада, што укажува на неговата повреда. Во исто време се зголемува венската конгестија (цијаноза, напнатост на периферните вени), пулсот се забрзува, срцевите звуци се пригушуваат, при ударни удари доаѓа до нагло поместување на границите на срцето.ЕКГ покажува промена на бранот Т и промена на интервалот S-T.

Дијагноза на повреди на градниот кош

Испитувањето ви овозможува да ја идентификувате природата на дишењето, неговата фреквенција, симетријата на учество во дишењето на градниот кош, флотација на ѕидот на градниот кош, присуството на рани итн.

Палпацијата на ѕидот на градниот кош овозможува во некои случаи да се утврди или разјасни причината за синдромот на болка, да се идентификува или потврди присуството на поткожен емфизем и да се одреди интензитетот на треперењето на гласот. Палпацијата на областа на фрактура на реброто дава локална болка, понекогаш е можно да се одреди местото на фрактура во форма на „работ“ и крепитус на коските овде.

Со перкусии, скратувањето на звукот укажува на присуство на течност во плевралната празнина, белодробна ателектаза, масивни инфилтративни процеси во белите дробови. Тимпанитисот е карактеристичен за пневмоторакс.

Аускултација забележа отсуство или слабеење на дишењето. Воспалителните и инфилтративните процеси во ткивото на белите дробови се манифестираат при аускултација со разни отежнато дишење, шум од плеврално триење итн.

Рендгенскиот преглед е еден од главните методи за дијагностицирање на повреди на градниот кош. Студијата мора да започне со анкетна радиографија, која се изведува во директни и странични проекции, при што пациентот стои, лежи на грб или на страна. Главните радиографски симптоми на оштетување на белите дробови се поткожен и меѓумускулен емфизем (лесни ленти на гас во меките ткива на градниот кош), хемо- и пневмоторакс и различни промени во бронхо-пулмоналната структура. Со хемоторакс, постои затемнување на пулмоналната шема која одговара на страната на лезијата. Со голем хемоторакс, се открива поместување на медијастинумот. Со пневмоторакс, гасот се одредува во плевралната празнина, притискајќи ги белите дробови до коренот. Со голем или напнат пневмоторакс, сенката на медијастинумот се поместува во спротивна насока. При преглед на пациент во вертикална положба во случаи на хемопневмоторакс, се одредува хоризонталното ниво на течноста.

Пункцијата на плевралната празнина е главната терапевтска и дијагностичка мерка кај пациенти со сомневање за хемо- и пневмоторакс. Плевралната пункција за пневмоторакс се изведува во вториот меѓуребрен простор по должината на средната клавикуларна линија, додека пациентот седи или лежи. Пункција за хидроторакс (хемоторакс) се изведува во седмиот меѓуребрен простор по должината на задната аксиларна линија во седечката положба на пациентот. Плевралната пункција се изведува долж горниот раб на основното ребро со цел да се исклучи оштетувањето на меѓуребрените садови и нервот.

Можете да процените за прекин на крварењето во плевралната празнина користејќи го тестот Ruvelua-Grogoire: ако крвта добиена за време на пункција се коагулира во шприц или епрувета, крварењето продолжува; ако крвта не се згрутчува, тогаш крварењето престанало или продолжува многу бавно.

Перикардна пункција се изведува ако постои сомневање за срцева тампонада. Најбезбедно место за перикардна пункција е точката Мордан - директно над врвот на ксифоидниот процес. Можете да го пробиете перикардот според Лари - се вметнува игла помеѓу 'рскавицата на седмото ребро и основата на ксифоидниот процес.

Торакоскопијата е индицирана за затворени повреди комплицирани со трауматски пневмоторакс, срцева тампонада. да се разјасни природата на штетата и изборот на рационална тактика за лекување.

ПЛАН НА ТЕОРЕТСКИ ЧАС

Датум: според календарско-тематскиот план

Број на часови: 4

Тема: VI/VII-3 ЗАТВОРЕНА КРАНИО-МОЗОК ПОВРЕДА. ФРАКТУРА НА КАПИТАЛ И ОСНОВА НА ЧЕРЕПОТ

Тип на лекција: лекција учење нов едукативен материјал

Вид на тренинг сесија: предавање, разговор, приказна

Целите на обуката, развојот и образованието:

Формирање: знаење за дадена тема.

Прашања:

- Анатомски и физиолошки карактеристики на главата.

ТБИ. Причини. Класификација, општи симптоми.

- Затворен ТБИ: потрес на мозокот, модринка, компресија на мозокот; клиника, принципи на дијагноза, обезбедување на ПЗЗ во предхоспитална фаза, принципи на лекување, нега. Организација на процесот на нега.

- Модринки на меките ткива на главата. Фрактура и дислокација на долната вилица. Фрактури на коските на сводот и основата на черепот. Причини, клиника, принципи на дијагноза, обезбедување на ПЗЗ во предхоспитална фаза, принципи на лекување, нега. Организација на процесот на нега.

Развој: свест, размислување, меморија, говор, емоции, волја, внимание, способности, креативност.

Воспитување: чувства и особини на личноста (идеолошки, ментални, естетски, трудови).

Како резултат на совладувањето на образовниот материјал, студентите треба: стекнуваат теоретски знаења за дадена тема.

Логистичка поддршка на обуката: презентација, табели 118-123

Интердисциплинарни и интрадисциплинарни врски: анатомија, физиологија, трауматологија, фармакологија.

Ажурирајте ги следните концепти и дефиниции: Трауматска повреда на мозокот. Потрес на мозокот. Интракранијален хематом. краниотомија.

ПРОЦЕС НА СТУДИИ

1. Организациски и едукативен момент: проверка на присуство на часови, изглед, заштитна опрема, облека, запознавање со планот за настава - 5 минути .

2. Анкета на студенти - 10 минути .

3. Запознавање со темата, прашања, поставување образовни цели и задачи - 5 минути:

4. Презентација на нов материјал (разговор) - 50 минути

5. Поправање на материјалот - 5 минути :

6. Рефлексија - 10 минути.

7. Домашна задача - 5 минути . Вкупно: 90 минути.

Домашна работа:, стр. 19-22; , стр. 517-523; ,

Литература:

1. Л.И.Колб и сор. Учебник: „Приватна хирургија“.

5. И.Р. Грицук „хирургија“

2. Л.И.Колб и сор. Учебник: „Месарство во хирургија“.

4. Работилница: „Хирургија во тестови и задачи“

6. Веб-страница: www.site

7. Лична веб-страница на наставникот: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 КРАНИО-МОЗОК ПОВРЕДА

АНАТОМСКИ И ФИЗИОЛОШКИ КАРАКТЕРИСТИКИ НА СТРУКТУРАТА НА ЧЕРЕПОТ

Главната анатомска карактеристика на черепот е затворена празнина со крути ѕидови. Поради ова, вообичаената реакција на оштетување на меките ткива - оток доведува до компресија на мозокот, што бара итна хируршка интервенција.

I. Церебрален череп

1. Фондација Черепот одвнатре е претставен со 3 кранијални фоси:

Предна кранијална јама

Средна кранијална јама (се отвораат следните отвори: оптички канал, долна орбитална пукнатина, кружни, овални и шилести отвори. Преку овие отвори, черепната празнина комуницира со околината.)

Задна кранијална јама (церебелум, продолжена медула)

Ако мозокот е оштетен, како резултат на едем, продолжениот мозок може да се заглави во форамен магнум, што може да доведе до смрт, бидејќи сите витални центри се во продолжетокот на медулата.

2. Горната вилица, сфеноидната коска, фронталната коска, етмоидната коска содржат воздушни синуси, обложени со мукозна мембрана. Ако воздушните синуси се оштетени преку дупка во основата на черепот, можна е инфекција на менингите, медулата со последователен развој на менингитис или мозочни апсцеси.

3. Во мозокот, дура матер ги формира венските церебрални синуси (најважни се кавернозниот синус и сагиталниот синус)

4. Присуството во мозокот на менингите (тврди, арахноидални, меки, кои се вклучени во метаболизмот и се дел од крвно-мозочната бариера - комплексна имунолошка заштита на мозокот од токсични материи, бактерии и вируси.

5. Присуство на апоневротичен шлем на черепот, што доведува до можност за скалпирање на рани.

6. Богатата инервација и снабдувањето со крв во главата доведуваат до несовпаѓање помеѓу изгледот на раната и состојбата на пациентот.

7. Присуството на мускулите на лицето доведува до празни рани на лицето.

8. Присуството на анастомози на венскиот кревет на лицето и мозокот може да доведе до тромбоза на церебралните синуси и смрт.

Основа на черепот, внатрешен поглед:

1. Предна кранијална јама

23. Средна кранијална јама

20. Задна кранијална јама

18. Форамен магнум

11. Пирамида на темпорална коска

II. череп на лицето- сад за сетилата: вид, мирис, почетен дел од дигестивниот и респираторниот систем.

Образовани неспареникоски:

Долна вилица

Вомер (коскениот дел од носната преграда)

Хиоидна коска

Спарено:

горната вилица

палатинска коска

Долна турбина

носна коска

лакримална коска

Јаболчница

Главната анатомска карактеристика на мозокот, што влијае на појавата, текот и исходот на неговата повреда, природата на пружањето медицинска нега, како и нејзините последици, е тоа што мозокот се наоѓа во крут (коскено) краниум, кој не дозволува неговиот волумен да се промени во текот на едем поради повреда.

ПРИЧИНИ ЗА КРАНИО-МОЗОКОТНА ПОВРЕДА

Ваквите причини се очигледни. Ова е удар со тежок тап предмет на мозокот (најчесто) или на лицето (поретко) черепот. Потекло: несреќа, пад од височина на тврда површина, агресија.
КЛАСИФИКАЦИЈА

Според состојбата на кожата:

Затворен TBI

Отвори TBI

Според состојбата на менингите:

Продорен

Непродорен

Затворен TBI - потрес на мозокот, модринка, компресија. Ова е оштетување на главата без нарушување на интегритетот на кожата или оштетување на меките ткива на главата без оштетување на апонеурозата.

Отвори TBI - потрес на мозокот, контузија, компресија, рани на меките ткива, фрактура на кранијален свод, фрактура на основата на черепот. Ова е оштетување на меките ткива на главата, апонеуроза, фрактура на основата на черепот, придружена со оштетување на дишните патишта.

Со отворен, особено продорен ТБИ, постојат услови за инфекција на мозокот и неговите мембрани.
Отворете TBI:

1. непродорно - без оштетување на дура матер.

2. продорен - со оштетување на дура матер.
Клинички форми на ТБИ:

1. Потрес на мозокот

2. Повреда на мозокот

3. Компресија на мозокот
Класификација според сериозноста на ТБИ:

Лесна повреда на главата: потрес на мозокот, блага контузија

Умерено ТБИ: умерена контузија на мозокот, хронична и субакутна церебрална компресија

Тешка ТБИ: тешка контузија на мозокот, акутна компресија на мозокот поради интракранијален хематом.

Општ поглед на пациент со ТБИ

КЛИНИЧКИ СИМПТОМИ

Протресете мозок - трауматска повреда на мозокот без очигледни анатомски оштетувања.

Се однесува на благи ТБИ. Се верува дека при потрес на мозокот нема оштетување на анатомските структури на мозокот, туку само функционални нарушувања на мозокот. Но, ова е само за анатомско оштетување. Има оштетувања на клеточно и молекуларно ниво. Ова укажува на релативноста на таквата поделба. Карактеризиран церебрални симптоми, главните што овозможуваат да се воспостави дијагноза се:
1. краткотрајно губење на свеста од неколку секунди до 20 минути;
2. ретроградна амнезија - губење на свеста поради настани кои претходат на моментот на повреда;
3. гадење, еднократно повраќање;
Дополнително, можна е главоболка, вртоглавица, тинитус, поспаност, болка при движење на очното јаболко, од вегетативни реакции - потење, нистагмус.

Дијагностика:

1. Клинички преглед + преглед од окулист (фундус) и невропатолог (топична невролошка дијагностика)

2. Дополнителни методи на испитување:

Х-зраци на черепот во 2 проекции

Ехоенцефалографија (за да се исклучи компресија на мозокот)

Третман:

Иако потресот на мозокот е лесна повреда на главата, неопходно е пациентот да се хоспитализира, бидејќи понекогаш под маската на потрес на мозокот се јавува компресија на мозокот. Понатамошното однесување и состојбата на пациентот е едноставно непредвидливо. Блага ТБИ може да стане сериозна со текот на времето. Третманот се спроведува во неврохируршката или во одделот за чиста хирургија.

Состаноци:

Строг одмор во кревет

Ненаркотични аналгетици интравенозно

Антихистаминици

Терапија со дехидрација

Б витамини

Доколку е потребно, седативи (седативи)

Повреда

Контузија на мозокот е трауматска повреда на мозочната супстанција од мали (мали хеморагии, отоци) до тешки (контузија, дробење на ткивата) веќе придружена со анатомски промени во мозочното ткиво. Оттука - фокални невролошки симптоми.

Постојат 3 степени на сериозност:

- лесно:губење на свеста до 1 час, умерено изразени церебрални симптоми (амнезија, гадење, повраќање, главоболка, вртоглавица). Се појавуваат фокални симптоми: нарушено движење, чувствителност). Карактеристично нарушување на говорот, видот, парезата на мускулите на лицето, јазикот, нистагмус, анизокорија. Притисокот на цереброспиналната течност се зголемува.

- просечен степен:губење на свеста до неколку часа, главоболка, повторено повраќање, ментално растројство, брадикардија, зголемен крвен притисок, субфебрилна телесна температура, тахипнеа, фокални симптоми - нистагмус, анизокорија, окуломоторни нарушувања, пареза на екстремитетите, нарушување на чувствителноста, зголемен притисок на цереброспиналната течност. Умерените модринки често се придружени со фрактури на основата и калваријата, како и субарахноидална хеморагија.

- тежок степен:губење на свеста од неколку часа до неколку недели, изразени се фокални симптоми (нистагмус, анизокорија, пареза, окуломоторни нарушувања), изразени се матични симптоми - хипертермија, лебдечки очни јаболка, тоник во големи размери нистагмус, нарушувања на респираторниот ритам, брадикардија, зголемен крвен притисок. , нарушен одговор на зеницата на светлина, отсуство или намалување на рефлексот на голтање. Значително го зголемува притисокот на цереброспиналната течност што тече надвор (наместо фреквенција од 1 капка во секунда) за време на лумбална пункција, општа состојба на екстремна сериозност, можни се конвулзии, неволно мокрење, неволна дефекација, можен е фатален исход.

Дијагностика:

1. Клинички преглед

2. Дополнителни дијагностички методи:

Лумбална пункција

Ехоенцефалографија

Рентген на черепот во 3 проекции (особено кога постои сомневање за фрактура на основата на черепот)

3. преглед од окулист (фундус), невропатолог (локална невролошка дијагностика)

Третман:

Благ степен (види третман на потрес на мозокот) + лекови кои ја подобруваат микроциркулацијата и церебралната циркулација (трентал, кавентон, аминофилин). Терапија за дехидрација (20% гликоза - 400 ml, магнезиум сулфат 25% - 5 ml, инсулин 24 единици _- сите се администрираат интравенски).

За умерени до тешки повреди на мозокот:

1. воведување на лекови кои ги подобруваат реолошките својства на крвта (реополиглуцин, ѕвончиња, аскорбинска киселина, хепарин).

2. антихипоксични лекови (натриум оксибутират, седуксен)

3. антиспазмодици (папаверин 2%, нош-па 2%)

4. лекови кои ја подобруваат церебралната циркулација (кавентон, трентал, аминофилин).

5. инхибитори на протеаза (контрикал)

6. ноотропни лекови (ноотропил, аминалон)

7. профилактички антибиотици (цефтриаксон, тиенам)

8. литички мешавини (дифенхидрамин + пипалфен + хлорпромазин)

9. терапија за дехидрација (40% гликоза 40-60 ml, 30% уреа 100 ml, 20% манитол 30-40 ml, ласикс)

10. срцеви гликозиди (строфантин и коргликон не повеќе од 1 ml на 5% гликоза со аскорбинска киселина и инсулин).

Фрактура на основата на черепот

Кога е присутна, речиси секогаш има повреда на мозокот. Ако линијата на фрактура поминува низ еден од воздушните синуси, тогаш таквата фрактура се смета за отворена.

Отворените фрактури се најопасни, бидејќи е можно да се заразат мозокот и менингите преку дупка во средната кранијална јама.

Клиника за фрактура на основата на черепот (фото):

Одлив на цереброспинална течност со примеси на крв од носот или ушниот канал (ринореа - одлив на цереброспинална течност од носот, отореа - од увото).

За да се утврди ликвореа, се прави ТЕСТ НА ДВОЈНИ ТОЧКИ (во центарот на салфетката од газа е жолта дамка на цереброспиналната течност, а по периферијата на салфетката од газа има кафеав ореол од крв со истечен рок).

Во случај на фрактура на пирамидата на темпоралната коска или телото на коската, можна е скриена ликереја: проток на цереброспинална течност во назофаринксот и нејзино голтање, симптом на очила (параорбитални хематоми), симптом на Бетел ( хеморагија во мастоидниот процес) - се јавува кога телото на главната коска или пирамидата на темпоралната коска е скршено.

Знакот за очила и знакот Бел не се појавуваат веднаш, но често 6-24 часа од моментот на повредата.

Повреда на кранијалните нерви - најчесто оштетени аудитивни, фацијални, глософарингеални нерви.

Дијагноза на фрактура на основата на черепот:

1. Клинички преглед

2. Дополнителни методи на испитување:

Радиографија во 3 проекции

Ехоенцефалографија

КТ скен

Нуклеарна магнетна резонанца (НМРИ)

Третманот зависи од тоа дали повредата е блага или тешка.

компресија

Компресија на мозокот - трауматско оштетување на медулата со груби анатомски промени во него, во комбинација со негова компресија (хипертензија).
Ппричини:

Депресивни фрактури на черепот

Фокуси на дробење на мозокот со модринки на мозокот и, како резултат на тоа, воспалителен едем во овие фокуси;
- интрацеребрални хематоми

Субдурални хидроми (акумулација на CSF под дура матер)

Пневмоенцефалија

Тумори, апсцеси на мозокот.

Акутна компресија на мозокот - не поминале повеќе од 24 часа од моментот на повреда до прегледот.

Субакутна компресија - не поминаа повеќе од 14 дена од моментот на повреда до прегледот.

Најчестите причини за компресија сетешка ТБИ и интрацеребрален хематом

Тријада на симптомиКарактеристични за интракранијални хематоми:

1. Присуство на светлосен интервал (по 1 губење на свеста, постои временски период пред второ губење на свеста, а овој интервал може да трае од неколку часа до 14 дена, почесто 2 дена.

2. Хомолатерална хемипареза е проширување на зеницата на страната на компресија.

3. Контралатерална хемипареза е пареза на екстремитет на страната спротивна од фокусот на компресија.

Други симптоми на компресија на мозокот:

психомоторна агитација

повторено повраќање

Нистагмус од големи размери

Психомоторната агитација постепено се заменува со летаргија, поспаност, кома

Нарушувања на стеблото: брадикардија, хипертензија, конвулзии, нарушување на респираторниот ритам, понекогаш се намалува крвниот притисок.

Третманкомпресија на мозокот:

Видете третман на тешки мозочни контузии + хируршка краниотомија.

карактеристика карактеристика на клиничкиот тек на повреда на мозокот во детствоточесто отсуството на изразени невролошки симптоми за време на испитувањето е веќе неколку часа по лесна повреда на мозокот. Во клиничката манифестација, трауматската повреда на мозокот кај децата има голем број значајни разлики од оние кај возрасните. Тие првенствено се должат на анатомските и физиолошките карактеристики на детството, како што се:

Нецелосноста на процесот на осификација на черепот,

Незрелост на мозочното ткиво

Лабилност на васкуларниот систем.

Сите овие факти влијаат на клиничката слика на траумата кај децата, која се манифестира во следново:

Релативната вредност на анамнестичките информации,

Губењето на свеста во моментот на повредата е многу ретко кај малите деца, а кај постарите деца се јавува во 57% од случаите,

Неопределеност и затоа субјективизам во толкувањето на невролошката слика,

Брзина на невролошки симптоми

Доминација на церебралните симптоми над фокалните,

Отсуство на менингеални симптоми кај мали деца со субарахноидална хеморагија,

Релативната реткост на интракранијални хематоми,

Почесто отколку кај возрасните има церебрален едем,

Добра регресија на невролошки симптоми.

По предлог на М.М. За Сумеркина е целисходно да ги подели децата во три возрасни групи, од кои во секоја симптомите и текот на повредата се повеќе или помалку слични. Првиот - од 0 до 3 години, вториот - 4-6 години, во третиот се деца на училишна возраст.

МЕТОДИ НА ИСПИТУВАЊЕ

Клинички методистудии во TBI:

1. Анамнеза (ако жртвата е во несвест, тогаш анамнезата се собира од медицински работник, очевидци, полицајци).

2. Определување на состојбата на виталните функции (проодност на дишните патишта, ниво на свест, состојба на респираторниот систем, кожа, кардиоваскуларна активност, температура)

3. Инспекција, палпација (при преглед на главата внимаваме на интегритетот на кожата, присуство на деформитети, параорбитални хематоми во мастоидниот процес. При палпација, присуство на локална болка, крепитус на коскени фрагменти, поткожен крепитус во горниот дел. очен капак и чело).

4. Проценка на невролошки статус:

Проценка на свеста според скалата на Глазгов, проучување на функциите на 12 пара кранијални нерви.

Одредување на обемот на активни и пасивни движења во екстремитетите.

Одредување на силата и мускулниот тонус на екстремитетите.

Присуство на нистагмус и анизокорија.

5. Консултација со окулист (фундус) и невропатолог (локална невролошка дијагностика)

Дополнителни методиистражување:

Рентген на коските на черепот во 2 проекции, со сомнителна фрактура на основата на черепот во 3 проекции.

Лумбална (спинална чешма) со лабораториско испитување на цереброспиналната течност

Ехоенцефалографија - да се утврди отсуството или присуството на поместување на средните структури на мозокот

Електроенцефалографијата помага да се одреди нивото на одржливост на мозокот.

Реоенцефалографија - определување на функцијата на церебралните садови.

КТ скен на мозокот - утврдување на повреди на здроби и присуство на хематоми.

NMRI - попрецизна локализација на хематоми, апсцеси, повреди на здроби.

За да се процени состојбата на пациентот со ТБИ, неопходно е да се знаат некои невролошки концепти:

1. Амнезија - губење на меморијата.

Ретроградна - губење на меморијата за претходни трауми.

Антеграден - губење на меморијата за траума и настаните што следуваат по неа.

2. Церебрални симптоми:

Губење на меморијата

Губење на свеста

Вртоглавица

Гадење

Повраќање

Фотофобија

Болка во пределот на очното јаболко

3. Менингеални симптоми:

Вкочанетост на вратот

Керниговиот знак- симптом кој е еден од важните и рани знаци на иритација на менингите со менингитис, хеморагии под мембраните и некои други состојби.Овој симптом се проверува на следниов начин: ногата на пациентот што лежи на грб е пасивно свиткана под агол од 90 ° во зглобовите на колкот и коленото (првата фаза од студијата), по што испитувачот прави обид да го исправи ова нога во коленото зглоб (втора фаза). Ако пациентот има менингеален синдром, невозможно е да се исправи ногата во зглобот на коленото поради рефлексно зголемување на тонот на мускулите на флексорот на ногата; кај менингитис овој симптом е подеднакво позитивен на двете страни. Во исто време, мора да се има на ум дека ако пациентот има хемипареза на страната на пареза поради промена на мускулниот тонус, симптомот на Керниг може да биде негативен.

Симптоми на Бруџински- група на симптоми кои се јавуваат поради иритација на менингите. Тие се еден од менингеалните симптоми и може да се појават со голем број на болести.

Распредели:

ГорнаСимптом на Бруџински - неволно свиткување на нозете и нивно влечење кон стомакот при обид за пасивно свиткување на главата. Првпат опишан во 1909 година.

Просечна(срамен) симптом на Бруџински - со притисок на пубисот, нозете се наведнуваат на зглобовите на колкот и коленото. Опишан во 1916 година.

ПонискоСимптом на Бруџински - при проверка на едната страна од симптомот на Керниг, другата нога, свиткувајќи се на коленото и зглобовите на колкот, се повлекува до стомакот. Опишан во 1908 г.

букалнатаСимптом на Бруџински - при притискање на образот под зигоматичниот лак, рамената рефлексно се креваат, а рацете на пациентот се свиткуваат во зглобовите на лактот.

Зголемена чувствителност на визуелни и аудитивни стимули.

СКАЛА ГЛАЗГОВ

Збир на поени:

15 - јасна свест

13-14 - ступор (зашеметување)

9-12 - ступор (облачност)

Помалку од 9 - кома (недостаток на свест)

матични симптоми:

Пловечки очни јаболка, повеќекратен тоник нистагмус, нарушено дишење, голтање, терморегулација.

Фокални симптоми:

Пареза, парализа, нарушена чувствителност, губење на видот, слухот, моторна и сензорна афазија.

Епидурален хематом е збир на крв помеѓу коските на черепот и дура матер.

Субдурален хематом е акумулација на крв под дура матер.

Субарахноидалниот хематом е акумулација на крв помеѓу арахноидалните и пиа материите, поради оштетување на пиа матер и супстанција на мозокот.

ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗАод различни типови на ТБИ е исклучително важно за одредување на времето на болничко и амбулантско лекување, времето на инвалидитет, предвидување на исходите од секоја специфична повреда, спречување на доцните последици од ТБИ и идентификување на група пациенти на кои им е потребен хируршки третман.

Имајќи го предвид фактот дека огромното мнозинство на трауматски хематоми се формираат на позадината на контузија на мозокот, главното правило за диференцијална дијагноза на различни типови на ТБИ треба да биде следново: секој пат кога се дијагностицира потрес на мозокот, Неопходно е да се исклучи нејзината контузија, а секој пат кога се дијагностицира контузија на мозокот, неопходно е да се исклучи интракранијалниот хематом.

Дијагнозата на церебрална контузија во отсуство на фокални симптоми на кортикално оштетување треба да се поставува секогаш кога губењето на свеста е продолжено, церебралните симптоми се значително изразени и продолжени, има повторено повраќање, амнезија, менингеални симптоми, фрактура на калвариумот. видливи на рендген, со лумбална пункција во крвта на цереброспиналната течност. Крвта во цереброспиналната течност и присуството на фрактура на черепот се несомнени симптоми на контузија на мозокот. Затоа за секој пациент мора да се направи рентген на черепот во две проекции и да се направи лумбална пункција при најмало сомневање за повреда на мозокот.

Многу е важно во секој случај на контузија на мозокот да се исклучи можноста за компресија на мозокот со интракранијален хематом. Хематом се карактеризира со "светлосен јаз" (двостепено губење на свеста), зголемена брадикардија, проширување на зеницата на страната на хематом, зголемен притисок и крв во цереброспиналната течност, конгестија во фундусот. Треба да се забележи дека „светлинскиот јаз“, забавувањето на пулсот и проширувањето на зеницата на страната на хематом (класична Кушингова тријада на интракранијален хематом) се јавуваат колективно само кај 15% од пациентите со интракранијални хематоми. Затоа, дури и ако има барем еден од овие симптоми, тогаш е неопходно внимателно да се испита пациентот, прибегнувајќи кон специјални методи за да се исклучи можноста за компресија на мозокот. Но, дури и ако нема ниту еден од овие три класични симптоми на хематом, нема фокални симптоми на кортикално оштетување, но има докази за контузија на мозокот, тогаш во секој таков случај сепак е неопходно да се претпостави можноста за интракранијален хематом . Затоа, кога пациентот е хоспитализиран со контузија на мозокот, по формулирањето на дијагнозата на контузија, неопходно е да се напишат зборовите од нов ред: „Во моментов нема податоци за интракранијален хематом“. И со сите средства, во состаноци треба да напишете: „Часово мерење на пулсот, регистрација на свеста“. Дежурната медицинска сестра на одделот каде што е хоспитализиран пациентот треба да знае дека влошувањето или исчезнувањето на свеста („светлосна празнина“) и зголемената брадикардија се карактеристични симптоми на компресија на мозокот со хематом. Таа треба да залепи посебен лист за набљудување на пулсот и безбедноста на свеста во медицинската историја и на секој час или на секои два часа на овој лист да ја забележува безбедноста на свеста и фреквенцијата на пулсот. Со влошување на свеста и намалување на пулсот, таа треба да го повика дежурниот лекар кај пациентот, без да го чека утринскиот круг.

И секако, во големите болници каде што има компјутерска томографија, секој пациент со контузија на мозокот треба да има ехолокација на мозокот (сега секоја областна болница има ехолокатори) и компјутерска томографија.

Остеопластична трепанација на черепот (фото од хируршка рана)

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕКУВАЊЕ НА КРАНИО-МОЗОКОТНИ ПОВРЕДИ

Првите мерки за давање прва помош на пациенти со трауматска повреда на мозокот на местото на несреќата треба да бидат насочени кон нормализирање на дишењето и спречување на аспирација на повраќање и крв, што обично се јавува кај пациенти кои се во несвест. За да го направите ова, ставете ја жртвата на негова страна или липа надолу.

Задачата на службата за брза помош е да ги исчисти дишните патишта од слуз, крв, повраќање, доколку е потребно да се интубираат, а во случај на респираторна инсуфициенција да обезбеди соодветна вентилација на белите дробови. Во исто време, се преземаат мерки за запирање на крварењето (доколку има) и одржување на кардиоваскуларната активност.

Трауматската повреда на мозокот кај децата е на прво место меѓу повредите кои бараат хоспитализација.

Во детството, најчеста причина за траума на черепот и мозокот е падот од мала висина (од кревет, софа, маса, од количка; чести се случаите на паѓање на деца од раце на возрасни). Мало дете, лишено од намерни рефлексно-координирачки движења, паѓа со релативно тешка глава надолу и добива краниоцеребрална повреда.

За деца од предучилишна и основно училишна возраст, карактеристична причина за повреда е падот од висина (од прозорец, од балкон, дрво и сл.), понекогаш значаен (3-5 кат); кај децата од средна и од висока училишна возраст преовладуваат повреди добиени при игри на отворено, како и во сообраќајни незгоди.

Тежината на општата состојба и клиничкиот тек на трауматските повреди на мозокот кај децата не зависи само од механизмот и силата на ударот, локацијата и природата на оштетувањето на мозокот и коските на черепот, истовремените повреди и преморбидниот статус, туку и од возраста - поврзани анатомски и физиолошки карактеристики: привремена диспропорција во развојот на мозокот и черепот, сериозноста на резервните простори на черепната празнина; присуство на фонтанели и слаба врска на коските на кранијалниот свод со конци кај доенчиња; еластичност на коските и крвните садови; релативна функционална и морфолошка незрелост на мозокот; присуство на релативно голем субарахноидален простор, цврсто поврзување на дура матер со коската; изобилство на васкуларни анастомози; висока хидрофилност на мозочното ткиво итн.

Брзо реагирајќи на повреда, дури и на блага, децата брзо излегуваат од тешка состојба. Невролошките симптоми често перзистираат само неколку часа со доминација на церебралните феномени над фокалните симптоми, а колку е помладо детето, толку се послаби локалните невролошки симптоми.

Класификација

Во 1773 година Џ.Л. Петит (Пти) за прв пат подели затворена краниоцеребрална повреда на три главни форми: потрес на мозокот, модринка и компресија на мозокот. Во моментов, за јасно решение на проблемите со дијагностицирање и лекување на повреди на черепот и мозокот, следнава работна класификација, која ги развива шемите Petit, се чини дека е најрационална (Likhterman L.B., Khitrin L. Kh., 1973) .

I. Затворена траума на черепот и мозокот.

A. Без оштетување на коските на черепот.

а) благ степен;

б) среден степен;

3. Компресија на мозокот (причини и форми):

а) хематом - акутен, субакутен, хроничен: епидурален,

субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен, повеќекратен;

г) церебрален едем;

д) пневмоцефалус.

4. Комбинирана траума со екстракранијални повреди

Б. Со оштетување на коските на черепот.

а) благ степен;

б) среден степен;

в) тежок степен, вкл. дифузно аксонско оштетување на мозокот.

2. Компресија на мозокот (причини и форми):

а) хематом - акутен, субакутен, хроничен: епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен, повеќекратен;

б) субдурална хидрома: акутна, субакутна, хронична;

в) субарахноидална хеморагија;

г) церебрален едем;

д) пневмоцефалус;

д) депресивна фрактура.

3. Комбинација со екстракранијални повреди

II. Отворена траума на черепот и мозокот.

1. Непродорно, т.е. нема оштетување на дура матер

2. Продорен, т.е. со оштетување на дура матер

3. Прострелни рани.

Затворена краниоцеребрална повреда

Во затворени повреди спаѓаат оние краниоцеребрални повреди кај кои нема нарушувања на интегритетот на мекиот слој на главата; доколку се присутни, нивната локација не се совпаѓа со проекцијата на фрактурата на черепот.

Компресија на мозокот

Меѓу посттрауматските причини за церебрална компресија, водечката улога им припаѓа на интракранијалните хематоми и зголемениот церебрален едем. Во зависност од локализацијата на хематомите во однос на мембраните и супстанцијата на мозокот, се разликуваат епидурално, субдурално, интрацеребрално, интравентрикуларно и субарахноидално крварење.

Во зависност од стапката на развој, сите видови на интракранијални хематоми ги имаат следните форми на проток:

Акутна, манифестирана во првите 3 дена по повредата;

Субакутен, клинички манифестиран на 4-14-ти ден од моментот на повреда;

Хронична, клинички манифестирана во периодот од 2 недели до неколку години по повредата.

Таквата донекаде условна градација е неопходна од гледна точка на хируршката тактика. Синдромот на компресија обично се комбинира со акутен потрес на мозокот, контузија на мозокот или фрактура на черепот, но, за разлика од вториот, тој се манифестира по одреден период од моментот на повредата - неколку минути, часови или денови, во зависност од калибарот и природата на оштетениот сад, згора на тоа, прогресивно расте, се заканува со смрт. Најважниот дијагностички момент во клиниката за компресија на мозокот - повторено губење на свеста по „луциден интервал“ со зголемување на церебралните и фокални невролошки симптоми - го прави неопходно внимателно следење на текот на затворените повреди на мозокот кај децата, особено кај првите часови и денови. Сепак, кај децата, особено на рана возраст, често не постои „светлосен јаз“, бидејќи развојот на реактивен церебрален едем во комбинација со интракранијален хематом го продлабочува примарното губење на свеста.