Класификација на хеморагична дијатеза. Диференцијална дијагноза на хеморагична дијатеза
SBEI HPE „Башкирски државен медицински универзитет“
Министерство за здравство на Руската Федерација
МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА
Пациент: М. C. Ya. (40 години)
Главна дијагноза: десен цистичен максиларен синузитис
Кустос, студент Е.К.Буваева
Медицински факултет
Група 411Б
I. Пасош дел:
Целосно име: M.Ch.Ya.
Возраст: 40 години.
Женски род
Датум на прием: 02.09.2015 год
Место на работа, професија: Dyurtyuli, Централна окружна болница. Медицински технолог.
Место на живеење: Dyurtyuli
Главната дијагноза: десен цистичен максиларен синузитис.
Истовремени заболувања: Атопична бронхијална астма, алергиски ринитис, СВД.
Нема никакви компликации.
II. Поплаки на пациентот при прием во медицинска установа:
Во моментот на прием, болка во десната половина на главата (особено во орбитата), метеж, кашлица, општа малаксаност, слабост, тежина при зборување.
Поплаки, во моментот на курирање:
Пациентот доживува умерена болка во десната половина на главата, ја забележува особеноста на болката во париеталниот регион и орбитата. Назална конгестија, сува кашлица, слабост, треска.
III. Анамне морби:
Пациентот веќе една година чувствува болка во десната страна на главата, особено во пределот на орбитата, боли круната, вратот и зголемен крвен притисок. Болката започна во ноември 2014 година. Во декември, пациентката отиде кај невролог, и беше дијагностициран синдром на автономна дисфункција, интракранијална хипертензија. На 26.01.2015 е направена магнетна резонанца. Во јуни 2015 година, пациентот почна да чувствува назална конгестија, течење на носот, намалено чувство за мирис и истата болка. Кон крајот на јули, според пациентката, настинала, имала кашлица, течење на носот, температура 39С. Терапевтот во болницата во местото на живеење препишал антибиотска терапија. Во рок од три месеци пациентот земал вазоконстрикторни капки во носот. На 10.08.2015 година пациентот отишол во болница и му била закажана планирана операција. 09.02.15 влезе во ОРЛ Одделот на РЦХ. Г.Г. Куватова.
IV. Анамнеза:
Таа е родена на 29.06.1975 година во Република Белорусија. Таа растеше и се развиваше според нејзината возраст. Има две образование: средно специјално и високо. Работи од 18 години. Социјалните услови се добри.
Минати болести: АРВИ (болен околу 1 пат годишно), рубеола, сипаници, гастритис. Направена е холецистектомија. Наследната историја не е оптоварена.
V. Алерголошка историја: Алергиски ринитис, сензибилизација на полен со бронхо-опструктивен синдром. Според пациентот, нема алергиски реакции.
VI. Објективно истражување:
Општата состојба е задоволителна
Свеста е јасна
Позицијата е активна
Изразот на лицето е мирен
Бесплатно одење
Држење на телото директно
Правилно ориентиран во просторот и времето
Физиката е исправна, уставот е нормостен. Висина 165, тежина 67 кг.
Кожата е со нормална боја, нема патолошки осип, нема прекумерно потење, нема видливи тумори, нема едем. Поткожното масно ткиво е умерено развиено.
Раст на косата според женскиот тип. Плочите за нокти се нормални.
Склера жолтеникава.
Тироидната жлезда не е зголемена.
Лимфните јазли се опипливи субмандибуларни.
Телесна температура 37,2 C. БП 110/70 mmHg, пулс 79 отчукувања во минута.
VII. Проучување на органски системи
)Респираторен систем: Носот е исправен, дишењето преку нос е тешко, има исцедок. Нема крварење. Ларинксот не е деформиран, нема оток. Гласот е тивок. Градите се нормостени. Над- и субклавијалните фоси се умерено конкавни, ширината на меѓуребрените простори е 1,2 cm, насоката на ребрата е умерено коси. Епигастричниот агол е исправен, скапулата и клучната коска умерено штрчат. Градите се симетрични. Движењата на градниот кош за време на дишењето се униформни, меѓуребрените простори не тонат или штрчат. Бројот на респираторни движења е 21 во минута. Дишењето е длабоко, ритмичко, без отежнато дишење, без отежнато дишење. Типот на дишење е мешан. )Кардиоваскуларниот систем: Во пределот на срцето, градите не се деформирани, пулсирањата не се видливи. Нема видлива пулсација, епигастрична пулсација. Локализиран врвен отчук се палпира во 5-тиот меѓуребрен простор 1 cm медијално од левата средна-клавикуларна линија, со површина од 2 квадратни cm, со умерена јачина. срцевите звуци се пригушени, ритамот е точен. Отчукувањата на срцето 78 во минута. Не се забележани шумови ниту во стоечка, ниту во седење, ниту во лежење на левата страна. При испитување на садовите, нема видливи пулсирања и патолошки промени. Не постои видлива пулсација на артериите на југуларната јама и епигастричниот регион. Артерискиот пулс е ист на двете радијални артерии, 78 во минута, ритмички, задоволително полнење и напнатост. Артериски притисок на брахијалната артерија: 110/70 mm Hg. на двете раце. )Дигестивниот систем: Апетитот е зачуван. Горушица, подригнување, гадење, надуеност - отсутни. Столот е нормален. Јазикот е светло розев, влажен, обложен со бел слој, папиларниот слој е изразен. Заби: не се пронајдени кариозни промени, нема протези. Непцата се розови, густи, без знаци на крварење. Стомакот е нормален, нема оток, нема болка. Жолчното кесе е отстрането. Црево, црн дроб, панкреас - без карактеристики. )Уринарни органи: Болката во лумбалниот предел е отсутна, мокрењето не е нарушено. Симптомот на Пастернацки е негативен од двете страни. Бубрезите не се одредуваат со палпација. VIII. Испитување на ОРЛ органи. 1)
Носот и параназалните синуси:Носот со правилна форма. Кожата на носот е со месо боја, нормална влажност. Има мало отекување на кожата во областа на проекцијата на десниот максиларен синус. Палпацијата на носот е болна. Болката се открива при палпација на регионот на максиларниот синус. Дишењето е тешко, послабо на десната страна. Чувството за мирис е малку намалено. Предна риноскопија: Предворјето на носот е слободен, има влакна на кожата. Слузницата на турбините десно е хиперемична, лево е бледо розова. Лумените на средните и долните назални премини се стеснуваат десно и лево, површината на мукозната мембрана на носните конха е покриена со мукозен исцедок, забележани се и акумулации на исцедок на дното на носната шуплина. Носната преграда е во средната линија, нема значителна искривување. Фаринкс: Мукозната мембрана на усната шуплина е со нормална боја, нема патолошки промени. Забите се санирани, јазикот е чист и влажен. Мукозната мембрана на орофаринксот е розова, без патолошки промени. Орофаринкс:Мукозната мембрана на мекото непце, палатинските сводови е розова, влажна, чиста. Палатинските крајници не излегуваат надвор од сводовите, нема адхезии со сводовите, празнините се без патолошки промени. Сводовите се со розова боја, патолошки промени не се утврдени. Назофаринкс (задна риноскопија):Fornix и choanae се бесплатни. Нема истекување на гној долж задниот ѕид на фаринксот. Фарингеалниот крајник е розев, не е зголемен. Задните краеви на турбините не се зголемени, мукозната мембрана е хиперемична, едематозна. Ларингофаринкс: Мукозната мембрана на ларингофаринксот (валекули, пириформни синуси) е мазна, розова. Јазичниот крајник има бледо розова боја, со нормална големина. Ларинкс: АД: Кожата на аурикулата е со бледо розова боја, релјефот не е променет, притисокот врз трагусот е безболен. При надворешен преглед, кожата на мастоидниот процес има бледо розова боја, нема оток, палпацијата е безболна. При отоскопија: надворешниот аудитивен меатус е нормален, не се забележува инфилтрација на ѕидовите, нема патолошки исцедок. Постои мала акумулација на сулфур. Тимпаничната мембрана не е променета, сива. На површината на тимпаничната мембрана се видливи следните идентификациони елементи: папокот, светлиот конус, рачката на малеусот, краткиот процес на малеусот, предните и задните набори. Не се пронајдени перфорации и лузни.: Кожата на аурикулата е со бледо розова боја, релјефот не е променет, притисокот врз трагусот е безболен. При надворешен преглед, кожата на мастоидниот процес има бледо розова боја, нема оток, палпацијата е безболна. При отоскопија: надворешниот аудитивен меатус е нормален, не се забележува инфилтрација на ѕидовите, нема патолошки исцедок. Постои мала акумулација на сулфур. Тимпаничната мембрана не е променета, сива. На површината на тимпаничната мембрана се видливи следните идентификациони елементи: папокот, светлиот конус, рачката на малеусот, краткиот процес на малеусот, предните и задните набори. Не се пронајдени лузни или перфорации. Пасош за слух. ADPARAMETERSASAbs.шум на увоAbs.6 метри шепот говор6 метри--колоквијален говор--VKSVK45 s15 s45 s15 s45 sS 2048 (воздух) 45 с + искуство со Рине + искуство со Федеричи + искуство со Вебер + искуство со Гелет + искуство со Швабах + Вестибуларен пасош. Вртоглавица, повраќање, губење на рамнотежа - периодично. Спонтан нистагмус - бр. Тестот со прст е нормален. Тестот со прст е нормален. Во позицијата Ромберг нема нарушувања на координацијата. Правото одење не се менува. Раното одење не е нарушено. Дисдијадохокинеза не беше откриена. Тест за фистула (не се врши). IX. Прелиминарна дијагноза: максиларен хемисинузитис. X. Методи на лабораториско истражување: Општа анализа на крвта: Индикатори Резултат Норма Леукоцити 5,24,0-9,0 Еритроцити 3,853,9-5,0 Хемоглобин 121 g/l 110-160 g/l Тромбоцити 220 150-400 Лимфоцити 29% 19-31ed% netrophil 4%u -62% моноцити5% 3-11% ESR12 мм/час До 15 мм/час Општа анализа на урина: Боја - слама жолта транспарентен Специфична тежина 1018 Леукоцити 1-0-2 Б/х крв: Вкупен протеин - 82,6 Гликоза - 3,94 Уреа - 5,2 Холестерол - 4,2 Вкупно билирубин - 13,2 Ревматоиден фактор - нег. Ц-реактивен. Протеини - нег. Коагулограм: Фибриноген - 2,8 Протромбинско време -13 Тромбозиран индекс - 90 Рендгенски преглед: На радиографијата во назолабијалната проекција се одредува хомогено сферично затемнување на десниот максиларен синус. Не се пронајдени патолошки промени во левиот максиларен, фронтален, сфеноиден синус, како и во клетките на етмоидниот лавиринт. Заклучок МНР: МР слика на цистата на десниот максиларен синус, левостран хемисинузитис. Мал надворешен хидроцефалус. X. Клиничка дијагноза и нејзиното објаснување: Главната болест:десен цистичен максиларен синузитис Истовремена болест:Атопична бронхијална астма, алергиски ринитис, СВД. Дијагнозата е поставена врз основа Историја на болеста: поплаки на пациентот (постојано обилен исцедок од носот од мукозен карактер, постојана конгестија на двете половини на носот, болка во десната страна на главата, очните приклучоци, круната на главата). Од историјата на болеста. Податоци од објективна студија: предна риноскопија. Дополнителни податоци од студијата: радиографија на носот и параназалните синуси во назолабијалната проекција, податоци за МРИ. XI. диференцијална дијагноза. XII. Третман: )Хирургија: Изведена е операција бр.847 Име на пациентката: Муртазина Ч.Ја. Хирург: Јанборисов Т.М. Оперативна сестра: Сјундјукова А. Операција: деснострана ендоскопска максиларна синусектомија Времетраење: 40 мин. Напредокот на операцијата: Беа направени инекции со сол. Новокаини 2,0% - 5,0 ml видете го додавањето на Сол. Адреналини 0,1% на „проекциони точки“: местото на прицврстување на средната турбина, предниот крај на средната турбинат, носната преграда; Отстранет унцинатниот процес, полипите на средниот назален премин, сфеноетмоидниот простор. Под контрола на ендоскопот, патолошката содржина од десниот максиларен синус внимателно се отстранува со помош на форцепс Блексли, синусот се мие. Фистулата на фронталниот синус, максиларниот синус слободно се испитуваат. Тампонада со хомеостатски сунѓер. Операцијата ја оперира на задоволително ниво. Материјалот е испратен на хиста. Студија. )Медицински третман: Реп.: Др. Диазолини 0,1 N 10. S. 1 таблета 2 пати на ден ..: Сол. Нафтизини 0,1% 10 ml. S. Капки во носот (3 капки 3 пати на ден во секој назален премин). Rp.: "Cefotaxim" 1.0.t.d.N. десет S. Растворете ја содржината на вијалата во 5 ml физиолошки раствор, инјектирајте интрамускулно 3 пати на ден. Подмачкување на носната слузница со 10% раствор на сребро нитрат. Општата состојба е задоволителна, свеста е чиста, положбата е активна. Пациентот се жали на болка во близина на орбитата, во десната половина на главата, назална конгестија, кашлица и општа малаксаност. БП 110/70, температура 37,2 C. Респираторна фреквенција 21, пулс 78. Слузницата на носот од десната страна е хиперемична, левата е бледо розова, има исцедок. Ларинкс-вокални набори сиви, симетрично затворени. Фарингеалните сводови се малку хиперемични. Општата состојба е задоволителна, свеста е чиста, положбата е активна. Поплаки за течење на носот, главоболки. БП 120/70, температура 37,0 C. Респираторна фреквенција 21, пулс 80. Слузницата на носот од десната страна е хиперемична, левата е бледо розова, има исцедок. Ларинкс-вокални набори сиви, симетрично затворени. Зев - палатинските лакови се малку хиперемични. Општата состојба е задоволителна, свеста е чиста, положбата е активна. Нема поплаки. БП 120/70, Температура 36,8 C. Респираторна фреквенција 18, пулс 80. Нос - розова мукоза, има исцедок. Ларинкс-вокални набори сиви, симетрично затворени. Зев - нема промена. XIV. Превенција: Превенцијата ќе биде неспецифична. Имуностимулаторна терапија. XV. Прогноза: За живот - поволни. Добро за закрепнување. За трудова активност - поволна. анализа на болеста дијагноза терапија Список на користена литература 1.http://lookmedbook.ru/ Овчиников Ју.М., Лопатин А.С., Гамов В.П. Болести на носот, фаринксот, гркланот и увото. (2008). Оториноларингологија: учебник Палчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2011 година. Хируршка стоматологија: учебник (Афанасиев В.В. и други); под вкупно ед. В.В.Афанасиев. - М. : ГЕОТАР-Медиа, 2010 година
Испратете ја вашата добра работа во базата на знаење е едноставна. Користете ја формата подолу
Студентите, дипломираните студенти, младите научници кои ја користат базата на знаење во нивните студии и работа ќе ви бидат многу благодарни.
Хостирано на http://www.allbest.ru/
PSU im. Т.Г. Шевченко
Медицински факултет
Одделот за „хирургија со циклус на онкологија“
Глава оддел
Медицинска историја
Почеток на курирање: 14.10.15.
Крај на курирањето: 17.10.15.
Датум на испорака на медицинската историја: 24.10.15.
1 Дел за пасош
1. Презиме, име, патроним:
2. Година на раѓање (возраст):
3. Пол: машки.
4. Место на студирање:
5. Место на постојано живеалиште:
7. Датум и време на прием во болница:
8. Режија: почеток. мед. сл.
9. Дијагноза на упатена институција: Акутна респираторна болест.
10. Клиничка дијагноза: Хроничен билатерален синузитис во акутна фаза.
II. Жалби
Жалби за време на курирањето:
За назална конгестија.
Општа слабост.
Зголемување на телесната температура (38 0 С)
Профузен мукопурулентен исцедок.
Главоболка во челото, отежната со свиткување напред.
Целосен недостаток на мирис (аносмија).
III. Историја на сегашната болест
(Anamnesis morbi)
Според пациентот, болеста започнала акутно, на 12.10.15. од зголемување на телесната температура до 39 0 C, придружено со општа слабост, летаргија, болка при притискање во пределот на синусите на образите. Хипотермијата придонесе за ова. Не земал самостоен третман, се обратил до шефот на медицинскиот оддел. услуга на терапевт. Истиот е испратен на хоспитализација на одделот за ОРЛ на Државниот универзитет. РКБ. за дијагноза и соодветен третман.
IV. Животна приказна(Anamnesis Vitae)
Роден е во 1996 година, на време. Беше доен, не боледуваше од рахитис. Од 7-годишна возраст одел на училиште, добро учел, не заостанувал зад своите врсници во физичкиот и психичкиот развој. Условите за домување и исхрана во детството и адолесценцијата се добри. Семејната средина е добра.
Семејна историја. Живее во Тираспол во посебен стан, условите за живеење се задоволителни, целокупниот буџет е задоволителен, ситуацијата е поволна. Јаде дома, храната е задоволителна. Употребата на алкохол, дрога и пушење негира.
Минати болести. Според пациентот, во детството имал рубеола, сипаници. ХИВ, хепатитис, туберкулоза негира. Присуството на операции негира.
алергиска историја. Алергиски реакции на лекови, храна, полен од растенија итн. не се отфрлаат.
Историја на осигурување.
В. Сегашна состојба (Status praesens)
ОПШТА ИНСПЕКЦИЈА:
Општа состојба: умерена.
Свеста: јасна.
Позиција: активна.
Изградба: астенична. Висина 190 см, тежина 70 кг.
Телесна температура: 38,5C
Кожа: бледо розова; лупење, фокусна пигментација, осип, хеморагии, „пајакови вени“, ангиоми, лузни, гребење, осип, чешање, бр.
Видливи мукозни мембрани: без промени, бледо розова боја, нормална влажност.
Коса: типот на коса одговара на полот.
Нокти: правилна форма - овална, мазна површина, транспарентна. Без ленти, кршливост, досада.
Поткожното масно ткиво е умерено развиено.
Нема едеми.
Периферните лимфни јазли (цервикални, окципитални, субмандибуларни, аксиларни) се палпабилни, не зголемени.
Мускулен систем: степенот на развој на мускулите е умерен, нема болка при палпација на мускулите, јачината на мускулите во раката, бутовите, потколениците е умерена.
Коскено-зглобниот систем: нема деформација и искривување на коските.
РЕСПИРАТОРЕН СИСТЕМ.
Инспекција
Нос: обликот на носот не се менува, дишењето преку нас е тешко. Се забележува мукопурулентен исцедок од носната шуплина.
Ларинкс: нема деформации и отоци во гркланот. Гласот е тивок и јасен.
Торакс: обликот на градниот кош е астеничен.
Дишење: тип на дишење - граден кош. Придружните мускули не се вклучени во дишењето. Бројот на респираторни движења е 18 во минута. Дишењето е ритмичко. Нема видливи тешкотии во дишењето.
Удар на градниот кош.
Компаративни перкусии: јасен белодробен звук во симетрични области.
Топографски перкусии.
Висината на врвовите на белите дробови напред е 5 см над работ на клучната коска.
Висината на врвовите на белите дробови зад е 1 cm над спинозниот процес на VII цервикален пршлен.
Ширината на полињата на Криниг: десно - 6 см, лево - 7 см.
Долните граници на белите дробови:
Топографски линии Десно белодробно лево белодробно крило
Активна подвижност на долните рабови на белите дробови (cm):
|
Топографски |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Аускултација на белите дробови.
Аускултација на симетрични области на белите дробови аускултирано непроменето везикуларно дишење. Бронхијалното дишење се слуша на страничната површина на гркланот напред, на ниво на 7-ми цервикални пршлени позади, во пределот на рачката на градната коска, во интерскапуларната област на ниво на 2-4 торакални пршлени. Немаше дополнителни звуци на здив, крепитус или отежнато дишење. Бронхофонијата во симетричните области на градниот кош не се менува.
циркулаторниот систем
Жалби:
Пациентот немал поплаки за болка во пределот на срцето.
Нема гушење Нема поплаки за појава на едем.
Инспекција:
Испитување на вратот: надворешни југуларни вени и каротидни артерии без видливи патолошки промени. Нема отекување на вените на вратот или зголемено пулсирање на каротидните артерии.
Испитување на пределот на срцето: отчукувањето на врвот е видливо во 5-тиот меѓуребрен простор лево, 2 cm нанадвор од линијата на средината на клавикулата. Срцевиот импулс, епигастричната пулсација не се визуелно определени.
Палпација:
Отчукување на врвот: палпирано 2 cm нанадвор од средната клавикуларна линија во 5-тиот меѓуребрен простор, малку зајакнат, ја зафаќа областа на 2-терминалните фаланги на средниот прст на десната рака.
Срцев импулс: не е одреден.
Епигастрична пулсација: отсутен.
Нема осетливост на палпација и зони на хиперестезија во пределот на срцето.
Ударни:
Дијаметарот на релативната тапост на срцето е 17 cm Ширината на васкуларниот сноп е 6 cm Конфигурацијата на срцето е нормална.
АускултацијаСрцевите звуци се ритмички, јасни, звучни; односот на тонови не се менува. Крвен притисок 120/70 mm Hg. Уметност.. Број на отчукувања на срцето (HR) - 65 отчукувања / мин.
ДИГЕСТИВНИОТ СИСТЕМ
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИОТ ТРАКТ
Жалби:
Абдоминалната болка е отсутна.
Отсутни се диспептичните симптоми, вклучувајќи отежнато голтање, гадење, повраќање, подригнување, металоиди и надуеност.
Апетитот е зачуван, нема аверзија кон храната (мрсна, месна итн.).
Столица: обично 1 пат дневно, количината е умерена. Изметот е украсен, кафеава боја, вообичаен мирис. Во изметот нема примеси од крв и слуз.
Крварење: Нема знаци на езофагеално, гастрично, цревно и хемороидно крварење (повраќање крв, „талог од кафе“, црвена крв во изметот, мелена).
Инспекција:
Усна шуплина: розов јазик со блага цијанотична нијанса, влажен, без наслаги. Протези. Непцата, мекото и тврдото непце со нормална боја, хеморагиите и чиревите се отсутни.
Стомак: нормална форма, поткожен масен слој развиен умерено, рамномерно. Стомакот е симетричен, нема испакнатини или повлекувања. Стомакот е вклучен во чинот на дишење. Не постои видлива перисталтика на цревата. Нема венски колатерали на предниот абдоминален ѕид.
Ударни:
Ударен звук - тимпаничен по целата површина на абдоменот. Во абдоминалната празнина нема слободна или енцистирана течност.
Палпација:
Површно приближно: предниот абдоминален ѕид не е напнат, безболен во сите одделенија. Симптомите на Шчеткин-Блумберг, Образцов, Марфи, Ортнер, симптом на френикус се негативни.
Нема дивергенција на мускулите на ректус абдоминис, нема папочна кила, нема хернија на белата линија на абдоменот. Нема површно лоцирани формации слични на тумор.
Методска длабока лизгачка палпација според В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско: Сигмоиден колон се палпира во левата илијачна регија во вид на еластичен цилиндар, со рамна површина широк 2 см.. Подвижен, не татнеж, безболен.
Цекумот се палпира на типично место во форма на цилиндар со еластична конзистентност, со мазна површина, широк 2 cm, подвижен, не татнеж, безболен.
Попречното дебело црево не е опипливо.
Асцендентното дебело црево не е опипливо.
Дебелото црево што опаѓа не е опипливо.
Стомак: голема искривување со аускулто-перкусија и со методот на одредување на шум од прскање - на половина од растојанието помеѓу папокот и ксифоидниот процес. Поголемата и помалата искривување на желудникот и пилорусот не се опипливи.
Аускултација:
Се слуша нормална цревна перисталтика. Нема шум на триење на перитонеумот. Васкуларни шумови во проекцијата на абдоминалната аорта, бубрежните артерии не се слушаат.
ЦРН И Жолчен меур
Жалби:
Пациентот не се жали на болка во десниот хипохондриум, диспептични нарушувања, гадење, повраќање, подригнување, пруритус, иктерично боење на кожата и видливи мукозни мембрани.
Инспекција:
Во десниот хипохондриум нема испакнување. Ограничувањето на оваа област во здивот е отсутно.
Ударни:Границите на црниот дроб според Курлов
Ортнеровиот знак е негативен.
Палпација:Долниот раб на црниот дроб штрчи од под ребрен лак за 1 см, безболен при палпација, еластична конзистентност со заоблен раб.
Големини на црниот дроб според Курлов:
Жолчното кесе не е опипливо. Керовиот знак и знакот френикус се негативни. Симптомите на Ортнер, Василенко не се откриени.
Аускултација:
Во десниот хипохондриум нема бучава од перитонеално триење.
СЛЕЗИНА
Жалбиза болка во левиот хипохондриум се отсутни.
Инспекција:Нема испакнување во пределот на левиот хипохондриум, нема ограничување на оваа област при дишењето.
Ударни:Надолжната големина на слезината по должината на реброто X - 7 см, попречно - 5 см.
Палпација:Слезината не е опиплива.
Аускултација:Нема шум на триење на перитонеумот во областа на левиот хипохондриум.
ПАНКРЕАС
Жалбаболка и диспепсија, гадење и повраќање, дијареа и запек се отсутни. Нема жед и сувост во устата.
Палпација:Панкреасот не е опиплив.
Нема болка во панкреасните точки на Де-Жардин и Мајо.
УРИНАРЕН СИСТЕМ
Жалбанема болка во појасот во лумбалниот предел, долж уретерите или во долниот дел на стомакот.
Мокрење: количината на урина дневно е околу 1,5 литри. Нема полиурија, олигурија, анурија или исхурија.
Дизуричните феномени се отсутни. Мокрењето не е тешко. Отсуствува сечење, печење, болка при мокрење, лажен нагон за мокрење. Нема полакиурија или ноќно мокрење.
Симптомот на Пастернацки е негативен.
В1 . Статус на ОРЛ
Носот и параназалните синуси.
Обликот на надворешниот нос е правилен, визуелно и со палпација не се откриени деформитети на коските и 'рскавицата на ѕидовите. Палпацијата на предниот ѕид на фронталните синуси на излезното место на првата и втората гранка на тригеминалниот нерв е безболна.
Има умерена болка во предниот ѕид на максиларните синуси.
Со предна риноскопија, влезот во носот е слободен, носната преграда не е поместена, се наоѓа по средната линија.Слузницата е хиперемична, умерено едематозна. Дишењето е тешко, има изобилен мукопурулентен исцедок.
Усната празнина.
Оралната мукоза е розова, влажна, чиста. Отворите на екскреторните канали на плунковните жлезди се јасно видливи. Забите се дезинфицираат.
Јазикот е чист, розов, влажен, папилите се умерено изразени.
Орофаринксот.
Палатинските сводови се контурирани. влажна, чиста, розова. Крајниците не се зголемени. Задниот ѕид на фаринксот е влажен, розов. Лимфоидното ткиво не се менува. Фарингеалниот рефлекс е зачуван.
Назофаринксот.
Сводот на назофаринксот е слободен. Фарингеалните крајници не се менуваат. Мукозно розова, влажна. Отворач во средната линија. Чоаните се бесплатни. Турбинатите не се хипертрофирани. Устите на аудитивните цевки се добро диференцирани, слободни. Тувалните крајници и страничните гребени не се зголемени.
хипофаринксот.
Мукозно розова, влажна, чиста. Јазичниот крајник не е хипертрофиран. Валекулите се бесплатни. Пириформните синуси се бесплатни.
Епиглотисот е подвижен, преминот до гркланот е слободен.
Регионалните лимфни јазли (субмандибуларни, длабоки цервикални, преларингеални, претрахеални) не се зголемени. Гркланот е со правилна форма, пасивно подвижен, мукозен розев, влажен и чист. За време на ларингоскопијата, мукозната мембрана на епиглотисот, регионот на аритеноидните 'рскавици, интераритеноидниот простор и вестибуларните набори е розова, влажна со мазна површина, гласните набори се сиви, непроменети, симетрично подвижни за време на фонацијата, целосно се затвораат. .
Субглотичниот простор е слободен.
Десното уво.
Лево уво.
Аурикулата е со правилна форма. Контурите на мастоидниот процес не се менуваат. Палпацијата на аурикулата, мастоидниот процес и трагусот е безболна. Надворешниот слушен канал е широк. Содржи умерена количина на сулфур. Нема патолошка содржина. Тимпаничната мембрана е сива со бисерна нијанса. Краткиот процес и рачката на малеусот, светлиот конус, предните и задните набори се добро контурирани.
Вестибуларните функции не се нарушени.
В11. Прелиминарна дијагноза
Врз основа на поплаките на пациентот (назална конгестија, општа слабост, изобилен мукопурулентен исцедок, треска до 38 0 C, главоболка во челото, отежната со свиткување напред, целосен недостаток на мирис), може да се донесе заклучок за акутен билатерален синузитис.
В111 . Дополнителни методи на истражување
Х-зраци на параназалните синуси: интензивно хомогено затемнување на двата максиларни синуси во споредба со орбитите.
Предна риноскопија хиперемија и едем на мукозната мембрана во регионот на долните турбини на двете страни, стеснување на луменот на носните пасуси.
1 X. Клиничка дијагноза.
Хроничен билатерален синузитис во акутната фаза
Врз основа:
- жалби(назална конгестија, општа слабост, изобилен мукопурулентен исцедок, главоболка во челото, отежната со свиткување напред, целосен недостаток на мирис).
-податоци за историјата(Болеста започна акутно, поради хипотермија на 10.12.15 со зголемување на телесната температура до 39 0 C, придружена со општа слабост, летаргија, болка при притисок во пределот на синусите на образите).
-радиографијапараназални синуси(интензивно хомогено затемнување на двата максиларни синуси во споредба со орбитите).
- податоци за лабораториски истражувања:
- податоци од предната риноскопија: хиперемија и едем на мукозната мембрана во регионот на долните турбини на двете страни, стеснување на луменот на носните пасуси.
XТретман.
1) заеднички режим -2
2) диета број 15
4) Симптоматски третман:
5) Хируршки третман - пункција на синусите.
Индикации за пункција: за дијагностички и терапевтски цели. Добиена е согласност. Нема контраиндикации. Подготвени за операција.
Техника. Пункцијата се изведува под локална анестезија, за што се користи 10% раствор на лидокаин. Пациентот седи спроти докторот на стол. Пункцијата се изведува со специјална игла (игла на Куликовски). Има свиок на врвот, така што може да се внесе под долната турбина, а преку широкиот лумен може да се протне проводник во максиларниот синус.
Пункцијата на максиларниот синус се врши во пределот на долниот назален премин, за што од предниот крај на долната назална конха се повлекуваат околу 2 cm.Тука најмала дебелина има коската.
За да може иглата да го надмине коскениот ѕид, не се вметнува директно, туку со лесни ротациони движења. Насоката на иглата е кон надворешниот агол на окото на страната на пункција.
Чувството на тонење покажува дека иглата влегла во максиларниот синус. Кога иглата ќе влезе во синусот, можете да прикачите шприц на неа и да го повлечете неговиот клип. Навлегувањето на воздух или патолошки исцедок во шприцот укажува на правилно вметнување на иглата. Се врши синусна лаважа, за што се користат мешавина од дексаметазон и диоксидин. Смесата преку шприц се истура во синусот, а преку анастомозата (дупката преку која максиларниот синус комуницира со носната шуплина). Миењето помага да се извади целиот патолошки исцедок што се акумулирал во максиларниот синус. При миење на синусот, главата на пациентот треба да биде малку навалена напред, така што содржината на синусот тече низ носот, а не во назофаринксот.
Пробиена максиларна празнина лево VD/VS=9 cm 3 Мукопурулентен исцедок во течноста за перење. Пробиена е максиларната празнина од десната страна, VD/VS=8cm 3. Мукопурулентен исцедок во течноста за перење.
Во шуплината е внесена смеса од дексаметазон и диоксидин.Поставени се тефлонски одводи.
6) физиотерапевтски ефект (UHF, UVI)
дневници
1 ден. 14.10.15.
Општата состојба на пациентот е со умерена тежина. BP 120/80, Ps 70 отчукувања/мин, телесна температура 38 0 C, има главоболки во челото, отежнати со свиткување напред, отежнато дишење во носот. Волуменот на внесена течност VD/VS 10cm 3 . Во течноста за перење се видливи мукопурулентни секрети. Столицата и диурезата се нормални, нема едем, симптомот на Пастернацки е негативен. Стомакот е мек и безболен. Срцето и белите дробови непроменети.
Ден 2 15.10.15.
Општата состојба на пациентот е со умерена тежина. BP 120/80, Ps 70 отчукувања/мин, телесна температура 38 0 C, има главоболки во челото, отежнати со свиткување напред, отежнато дишење во носот. Волумен на истурената течност VD/VS 12 cm. 3
Во течноста за перење е видлив мукопурулентен исцедок.
Столицата и диурезата се нормални, нема едем, симптомот на Пастернацки е негативен. Стомакот е мек и безболен. Срцето и белите дробови непроменети.
Ден 3 17.10.15.
Состојбата на пациентот е подобрена, телесна температура 36,8 0 C, крвен притисок 120/80,
Ps 70 отчукувања/мин. Столицата и диурезата се во нормален опсег, симптомот на Пастернацки е негативен. Стомакот е мек и безболен. Срцето и белите дробови непроменети. Нема едеми. Волуменот на внесената течност VD/VS= 15 cm 3 . Во течноста за перење е видлив мукопурулентен исцедок.
Епикриз
Пациентот бил примен на 13.10.15. во 1440 година со дијагноза на хроничен билатерален синузитис во акутната фаза. Следниот третман беше пропишан и спроведен:
1) заеднички режим -2
2) диета број 15
3) Етиотропен третман - антибиотици (цефазолин и.м.)
4) Симптоматски третман:
Ненаркотичен аналгетик (аналгин 2 ml и.м.)
Десензибилизација (дифенхидрамин интрамускулно, лоратадин 1 таб. 3 пати на ден)
Муколитици (Амброксол 1 таб. 3 r\d)
Сулфаниламидни препарати (сулфадимезин 1 т. 3 пати на ден)
Надразнувачи (синупрет 2 таблети на ден)
5) Хируршки третман - пункција на синусите.
Општата состојба на пациентот се подобри. Температура на телото N. Облога со нормална боја. Лимфните јазли не се опипливи. Пулс ритмички 76/мин., задоволително полнење. БП 120/80. Во белите дробови и срцето без карактеристики. Стомакот е мек и безболен. Симптомот на Пастернацки е негативен. Нема едеми. Столицата и диурезата се нормални.
Статус на ОРЛ. Надворешен нос со нормална форма. Мукозната мембрана на носот е хиперемична, во носните пасуси мукопурулентен исцедок. Назалното дишење е тешко. При дупчење во вода за миење VD/VS=8cm 3 видлив мукопурулентен исцедок. Се администрираше AC смеса (диоксидин + дексаметазон).
Беа спроведени следниве методи на истражување:
Х-зраци на параназалните синуси: интензивно хомогено затемнување на двата максиларни синуси во споредба со орбитите.
Предна риноскопија: хиперемија и едем на мукозната мембрана во регионот на долните турбини од двете страни, стеснување на луменот на носните пасуси.
болест за третман на хроничен синузитис
Испуштено на 19.10.15. во задоволителна состојба прогнозата за живот е поволна.
Витаминска терапија (компливит 1 таб. 2 пати на ден, витамин Ц 500 mg 2 пати на ден)
Ресторативна (ехиназал 1 лажица 3-4 пати на ден).
Хостирано на Allbest.ru
Слични документи
ОРЛ статус на пациентот: нос, орофаринксот, назофаринксот, ларингофаринксот, гркланот, уши. Клиничка дијагноза на „хроничен левостран гноен синузитис, фаза на егзацербација“ врз основа на поплаките на пациентот, историјата на болеста, податоците од предната риноскопија, нејзиниот третман.
историја на случај, додадена 03/11/2009
Објективен преглед на пациент со прелиминарна дијагноза "Хроничен гастритис, фаза на егзацербација. Хроничен калкулозен холециститис, без егзацербација". Анкета план. Податоци од лабораториски и инструментални студии. Третман. Дневници за набљудување.
историја на случај, додадена 03/12/2015
Текот на хроничен гастродуоденитис во фаза на егзацербација. Истовремена дијагноза на пациентот - билијарна дискинезија. Медицинска историја, епидемиолошка и семејна историја. Дијагноза врз основа на преглед. Цел на лекувањето.
историја на случај, додадена на 13.01.2011 година
Историја на развојот на болеста. Евалуација на резултатите од тестовите, ендоскопија, цитолошки и ендоскопски преглед. Конечната дијагноза е хроничен еритематозен гастродуоденитис во акутната фаза и неговото образложение. Изградба на режим на третман.
медицинска историја, додадена 04/10/2014
Хроничен бронхитис: етиологија, патогенеза, клиничка слика и знаци на болеста. Методи на дијагноза, третман и прогноза на хроничен бронхитис. Хроничен опструктивен бронхитис во акутната фаза: опис на медицинската историја на пациентот.
термински труд, додаден 22.08.2012
Пациентот се жали на долготрајна болна болка, која се влошува кога се движи од ладна соба во топла и зрачи до увото. Карактеристики на дијагнозата на хроничен фиброзен пулпит во акутната фаза. Главните причини за воспалителниот процес во пулпата.
историја на случај, додадена на 23.11.2013 година
Воспоставување дијагноза врз основа на поплаките на пациентот, анамнестичките податоци, резултатите од лабораториските и инструменталните студии, клиничката слика на болеста. План за третман на хроничен холециститис во акутната фаза и прогноза на истовремени заболувања.
историја на случај, додадена на 29.12.2011 година
Анамнеза на болеста и животот на пациентот. Испитување на ОРЛ органи: носот и параназалните синуси, назофаринксот, усната шуплина и орофаринксот, ларингофаринксот, гркланот. Пасош за слух. Проучување на вестибуларниот апарат. Дијагноза: отстапен септум.
историја на случај, додадена на 27.02.2012 година
Анамнеза на животот и поплаки на пациентот при прием. Клиничко и генеалошко истражување и анализа на педигрето на пациентот. Одржување на дијагнозата: хроничен хиперациден гастритис на пилоричниот дел на желудникот тип Б, дуоденален улкус во акутна фаза.
историја на случај, додадена на 20.03.2012 година
Поплаки на пациентот за време на приемот на стационарно лекување. Проучување на главните органи и системи, лабораториски податоци. Дијагноза: хроничен ерозивен гастритис, фаза на егзацербација. Методи на терапевтски мерки.