Кога сте болни, општ тест на крвта ќе биде добар. Дали е можно да се донира крв со настинка - и како да се направи правилно

Симптомите, клиничката слика и прогнозата на туберкулозата зависат од стадиумот на ХИВ инфекцијата и се одредуваат според степенот на нарушен имунолошки одговор.

ICD-10 код

Б20.0 ХИВ болест со манифестации на микобактериска инфекција

Клиничка класификација на ХИВ инфекција

фаза на инкубација.
Фаза на примарни манифестации.

опции за проток

А. Асимптоматски.
Б. Акутна инфекција без секундарна болест.
Б. Акутна инфекција со секундарни заболувања.

субклиничка фаза.
Фаза на секундарни болести.

4А. Помалку од 10% губење на телесна тежина. габични, вирусни, бактериски лезии на кожата и мукозните мембрани, повторен фарингитис, синузитис, херпес зостер.

4Б. Губење на телесна тежина повеќе од 10%. необјаснета дијареа или треска повеќе од еден месец, повторени перзистентни вирусни, бактериски, габични, протозоални лезии на внатрешните органи, локализиран Капошиов сарком, рекурентен или дисеминиран херпес зостер. Фази.

прогресија во отсуство на антиретровирусна терапија, наспроти позадината на антиретровирусна терапија;
ремисија (спонтана, по антиретровирусна терапија, против позадината на антиретровирусна терапија).

прогресија во отсуство на антиретровирусна терапија, наспроти позадината на антиретровирусна терапија;
ремисија (спонтана, по антиретровирусна терапија, против позадината на антиретровирусна терапија).

Терминална фаза.

Во фазата на инкубација на ХИВ инфекцијата, пред почетокот на сероконверзија, постои активна репродукција на вирусот, што често доведува до имунодефициенција. Во услови на намалување на имунолошкиот одговор на телото, оние кои се инфицирани со микобактерии во овој период може да развијат туберкулоза, која често се смета за манифестација на доцните фази на ХИВ инфекцијата (фази 4B, 4B и 5). во врска со тоа, прогнозата е погрешно одредена и се пропишува третман и диспанзерско набљудување кои не одговараат на овие фази.

Почетокот на фазата на примарни манифестации, во форма на акутна инфекција, се забележува почесто во првите 3 месеци по инфекцијата. Може да ја надмине сероконверзијата (појава на антитела на ХИВ во крвта), затоа, кај пациенти со туберкулоза, кои се изложени на висок ризик од ХИВ инфекција, препорачливо е да се преиспита по 2-3 месеци. Клиничките манифестации на туберкулозата во оваа фаза на ХИВ инфекција не се разликуваат од оние кај пациенти кои не се заразени со ХИВ.

Долгорочното набљудување на пациентите кои имале туберкулоза во фазата на примарни манифестации покажува дека по минливо намалување на имунолошкиот статус, тој се обновува и вообичаениот третман на туберкулоза дава добар ефект. По завршувањето на главниот тек на лекување, често долги години општата состојба на пациентите останува задоволителна: нема рецидиви на туберкулоза, имунолошкиот статус не претрпува значителни промени и не се јавуваат други секундарни заболувања. ХИВ инфекцијата во овој период може да донесе дополнителни клинички манифестации кои треба да се разликуваат од туберкулозата: зголемени лимфни јазли, црн дроб, слезина; дијареа, менингеални симптоми.

Главната клиничка манифестација на ХИВ инфекцијата во латентна фаза е перзистентна генерализирана лимфаденопатија. Мора да се разликува од туберкулозата на периферните лимфни јазли. Со постојана генерализирана лимфаденопатија, лимфните јазли се обично еластични, безболни, не се залемени на околното ткиво, кожата над нив не се менува. Времетраењето на латентната фаза варира од 2-3 до 20 години или повеќе, но во просек трае 6-7 години.

Во услови на континуирана репликација на вирусот во телото на лице заразено со ХИВ, компензаторните способности на имунолошкиот систем на крајот на латентната фаза се намалуваат и се развива изразена имунодефициенција. Повторно, веројатноста за развој на туберкулоза се зголемува, додека имунодефициенцијата станува поизразена. толку повеќе се менуваат ткивните реакции на предизвикувачкиот агенс на туберкулозата: продуктивните реакции се губат, алтернативните реакции со дисеминација на патогенот сè повеќе доминираат.

Во стадиумот 4А се појавуваат првите манифестации на секундарни болести карактеристични за ХИВ инфекцијата. Бидејќи во овој период имунодефициенцијата не е изразена, клиничката, радиолошката и морфолошката слика, по правило, не се разликува од сликата карактеристична за туберкулозата.

Кај пациенти во стадиум 4Б, кој обично се развива 6-10 години по ХИВ инфекцијата, рендгенската слика се повеќе добива атипични карактеристики.

Во стадиумот 4Б, се појавуваат уште поизразени отстапувања од манифестациите типични за туберкулоза, процесот се карактеризира со генерализација, честопати со целосно отсуство на промени на радиографијата на белите дробови. Наспроти позадината на значителна имунодефициенција, се развиваат други секундарни болести, што дополнително ја комплицира дијагнозата на туберкулоза.

Општо земено, во доцните фази на ХИВ инфекцијата (4B, 4C и 5), дисеминираните процеси и туберкулозата на интраторакалните лимфни јазли преовладуваат (повеќе од 60%) во структурата на формите на туберкулоза.

Често, се определува тријада на рендген: билатерална фокусна или фокална дисеминација, зголемување на три или повеќе групи интраторакални лимфни јазли, ексудативен плеврит, додека можна е брза динамика на промените во рендгенската слика, и позитивна и негативна. . Расипани шуплини во доцните фази на ХИВ инфекцијата се откриваат само во 20-30% од случаите, што е поврзано со промена на ткивните реакции на позадината на тешка имунодефициенција.

Светла клиничка слика може да претходи на појавата на дисеминација за 4-14 недели. кај одреден број пациенти на радиографија, воопшто не е можно да се детектираат промени. Меѓу клиничките манифестации, доминираат феномените на тешка интоксикација: тешко потење, температурата се зголемува до 39 ° C. Во некои случаи, пациентите се загрижени за болна кашлица со многу слаб спутум; тој може да биде отсутен. Третина од пациентите имаат кахексија.

Процентот на бактериски екскретори кај пациентите во „доцните“ фази на ХИВ инфекцијата не е повеќе од 20-35%, што е поврзано со намалување на бројот на случаи на туберкулоза во фазата на распаѓање во овој период. Туберкулинските тестови во „доцните“ фази на ХИВ инфекцијата во повеќето случаи не се информативни.

При патоморфолошки преглед на оддалечените лимфни јазли, често се одредуваат масивни конгломерати со тотална казеоза.

При морфолошки преглед се евидентираат претежно алтернативни реакции (некроза) - 76%. Дисеминацијата е милијарна по природа, во некои случаи може да се утврди само со хистолошки преглед. Епителиоидните и гигантските клетки на Пирогов-Ланганс се практично отсутни, а наместо казеоза типична за туберкулоза, почесто се забележува коагулативна некроза и гнојна фузија. Во брисеви-отпечатоци од овие области, во повеќето случаи (72%) се наоѓа многу голема количина на Mycobacterium tuberculosis, споредлива со чиста култура. Во овој поглед, кај пациенти во доцните фази на ХИВ инфекцијата (4B, 4C и 5), морфолошкиот и бактериолошкиот преглед на примероците од биопсија е од особено значење за навремено откривање на туберкулозата.

Исто така, за дијагноза на туберкулоза и други секундарни болести во овој период, препорачливо е да се користи методот на PCR, кој може да се користи за откривање на генетскиот материјал на патогените во цереброспиналната течност, плевралната течност, лаважата и примероците од биопсија.

Комплексноста на дијагностицирање на туберкулозата исто така се должи на фактот. дека повеќето пациенти развиваат други секундарни болести: кандидален стоматитис, висцерална кандидијаза, рекурентен херпес, манифестирана цитомегаловирусна инфекција, ХИВ-индуцирана енцефалопатија, Капошиов сарком, токсоплазмоза на мозокот, пневмоцистоза, криптококоза, аспергилоза.

Ефектот на третманот во овој период зависи од навременоста на откривање на атипично настанатата туберкулоза и назначувањето на соодветна терапија. Ако туберкулозата не се открие навремено, процесот се генерализира и третманот е неефикасен.

Откривање на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција

Се препорачува веднаш по дијагнозата на ХИВ инфекцијата пред развојот на тешка имунодефициенција, да се идентификуваат пациенти кои се изложени на висок ризик од развој на туберкулоза, за последователно динамично следење на нив од страна на фтизијатар кој, во доцните фази на ХИВ инфекцијата, кога има имунодефициенција се развива, може навремено да препише превентивен или основен курс на лекување за туберкулоза.

За да се идентификуваат луѓето со висок ризик од развој на туберкулоза во однос на позадината на ХИВ инфекцијата, се спроведуваат следниве активности:

сите новодијагностицирани пациенти со ХИВ инфекција мора да бидат прегледани од фтизијатар, забележувајќи детална историја во амбулантската картичка за зголемен ризик од туберкулоза. Пациентот е информиран за туберкулозата и мерките за нејзина превенција и се препорачува доколку се појават симптоми карактеристични за туберкулозата, веднаш да оди кај фтизијатар на непланиран преглед и преглед:
веднаш по регистрацијата, а потоа 1-2 пати годишно (во зависност од ризикот од туберкулоза и фазата на ХИВ инфекција, се врши зрачна дијагностика на органите на градниот кош (за пациентот се создава архива со рендген);
при регистрација на пациенти за ХИВ инфекција се прави туберкулински тест (2 TU), а потоа во периодот на динамично набљудување се поставува 1-2 пати годишно (во зависност од ризикот од туберкулоза и фазата на ХИВ инфекција со регистрација на резултатите во картички диспанзер набљудување.

За време на периодот на динамично следење на пациенти со ХИВ инфекција, доколку се открие хиперергија, пресврт или зголемување на реакцијата на туберкулин, фтизијатарот поединечно, земајќи ги предвид фазите на ХИВ инфекцијата и објективни податоци, одлучува за назначување анти - лекови за туберкулоза на пациентот.

Кај лица. кои произведуваат спутум, ја спроведуваат својата студија за присуство на Mycobacterium tuberculosis. Во случај на појава на клинички или лабораториски манифестации на екстрапулмонална туберкулоза, доколку е можно, се врши бактериолошко испитување на соодветниот исцедок и / или други индицирани методи на испитување.

Сите пациенти со ХИВ инфекција од ризичната група за туберкулоза кои се хоспитализирани поради влошување на нивната општа состојба мора да бидат прегледани од фтизијатар.

Диспанзерско набљудување на пациенти кои страдаат од ХИВ инфекција од високоризичната група на туберкулоза (но без клинички манифестации) го врши фтизијатар во скрининг просторијата во центарот за СИДА. Организацијата на таква канцеларија во антитуберкулозна институција ќе доведе до фактот дека пациентите со имунодефициенција ќе дојдат во фокусот на инфекцијата со туберкулоза.

Пациентите со симптоми на туберкулоза се упатуваат во референтната дијагностичка соба во диспанзерот за туберкулоза. Суштината на организацијата на таква канцеларија е присуството на посебен влез во неа. Така, пресекот на епидемиолошки опасни за пациентите со туберкулоза и пациентите со различни генези имунодефициенција кои доаѓаат во антитуберкулозниот диспанзер за испитување е минимизиран.

Скрининг за туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција

Во раните фази на ХИВ инфекцијата, туберкулозата има типичен тек, така што скринингот во овој период се спроведува на ист начин како кај луѓето без него.

Индикациите за вонредна туберкулинска дијагностика кај деца се дадени во Додаток Д4 на Наредбата на Министерството за здравство на Русија од 21 март 2003 година М2 109 „За подобрување на антитуберкулозните мерки во Руската Федерација“.

Во услови на имунодефициенција што почнува да се развива кај пациенти со ХИВ инфекција, веројатноста за развој на туберкулоза се зголемува и затоа има потреба да се зголеми зачестеноста на скрининг прегледите и да се воведат дополнителни методи на испитување за туберкулоза.

Формулирање на дијагнозата за туберкулоза поврзана со ХИВ инфекција

Кога туберкулозата е откриена кај пациенти со ХИВ инфекција, комплетната клиничка дијагноза треба да вклучува:

фаза на ХИВ инфекција;
детална дијагноза на туберкулоза и други секундарни болести. На пример, ако пациент со ХИВ инфекција во фаза на примарни манифестации (тоа трае една година од почетокот на акутна инфекција или сероконверзија) развие туберкулоза поради минливо намалување на имунолошкиот статус, тогаш се поставува дијагноза: ХИВ инфекција. фаза на примарни манифестации (ПВ).

Потоа следи детална дијагноза на туберкулоза (во овој случај се забележува присуство или отсуство на бактериска екскреција) и други секундарни, а потоа и истовремени заболувања. Клиничката класификација на туберкулозата, која се користи за формулирање на нејзината дијагноза, е претставена во додатокот на Редот на Министерството за здравство на Русија од 21 март 2003 година бр. 109 „За подобрување на антитуберкулозните мерки во Руската Федерација“.

Ако пациент со ХИВ инфекција, по завршувањето на фазата на примарни манифестации и во отсуство на какви било клинички симптоми кои укажуваат на инсуфициенција на имунолошкиот систем (или лабораториски манифестации на имунодефициенција), развие ограничен процес на туберкулоза, не е соодветно да се смета како секундарна болест. Во таков случај, дијагнозата укажува на латентна фаза на ХИВ инфекција.

Туберкулозата кај пациенти со ХИВ инфекција, која се разви по завршувањето на фазата на примарни манифестации, укажува на фаза на секундарни заболувања во присуство на еден од следниве фактори:

тешка имунодефициенција, потврдена со лабораториски методи (CD4
дисеминација на процесот на туберкулоза;
значително намалување на реактивноста забележано за време на морфолошка студија на ткива вклучени во процесот на туберкулоза (на пример, лимфни јазли).

Третман на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција

Третманот на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција вклучува две насоки.

Организација на контролиран третман на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција.
- Дијагнозата на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција се потврдува со фтизијатрискиот CVCC, кој вклучува лекар специјализиран за ХИВ инфекција и кој ги знае карактеристиките на текот на туберкулозата во доцните фази на ХИВ инфекцијата.
- Третманот на туберкулоза кај пациенти со ХИВ инфекција се спроведува во согласност со стандардните режими за терапија со туберкулоза одобрени од руското Министерство за здравство, но земајќи ги предвид спецификите на третманот на оваа патологија кај пациенти со ХИВ инфекција.
- За време на хемотерапијата, медицинскиот персонал го следи внесот на антитуберкулозни и антиретровирусни лекови од страна на пациентите
- По завршувањето на главниот тек на лекување на туберкулозата, диспанзерското набљудување на пациентите продолжува од фтизијатар специјализиран за ХИВ инфекција со цел да се спречи релапс на болеста.
Високо активна антиретровирусна терапија.
Создавање систем на психолошка и социјална адаптација на пациенти со туберкулоза, во комбинација со ХИВ инфекција.
- Спроведување на планирано и кризно советување на пациенти, нивни роднини или блиски од страна на психотерапевт на територијалниот центар за СИДА.
- Пред да започнете со лекување, неопходно е да се разговара со пациентот, чија цел е да се обезбеди морална поддршка на пациентот, да се објасни разликата помеѓу раните и доцните фази на ХИВ инфекцијата, да се убеди во потребата од итно долго- терминско лекување во специјализирана болница, фокусирајте се на продолжување на животот во семејството, со роднини и пријатели.луѓе, можно вработување. Пациентот мора да биде информиран за начините на пренесување на двете инфекции, мерките за нивна превенција, правилата за комуникација со сексуалните партнери. Во процесот на лекување на пациент со туберкулоза и ХИВ инфекција, неопходно е постојано да се обезбедува психолошка поддршка за да се поправи инсталацијата на строго придржување до режимот на лекување, воздржувајќи се од земање лекови и алкохол.
- Сеопфатна советодавна помош на социјален работник на територијалниот центар за СИДА на пациенти, нивни роднини или пријатели за вработување, домување, разни бенефиции итн.

Местото на стационарна нега за пациенти со туберкулоза поврзана со ХИВ инфекција зависи од нејзината фаза и преваленца во предметот на Руската Федерација.

Со мал број случаи на комбинирана патологија во конститутивниот ентитет на Руската Федерација, стационарното лекување на пациенти со туберкулоза во фаза на секундарни болести го спроведува специјалист по ХИВ инфекција, но секогаш со совет од високо квалификуван фтизијатар. . Ова се должи на фактот што покрај лекувањето на туберкулозата кај овие пациенти, неопходен е третман на ХИВ инфекцијата и дијагноза и третман на други секундарни заболувања. Во исто време, мора да се почитуваат сите антиепидемиски мерки против инфекција со туберкулоза.

Во раните фази на ХИВ инфекцијата (2,3,4А), овие пациенти се лекуваат од фтизијатри со задолжителни консултации на специјалист по ХИВ инфекција.

Кога ХИВ инфекцијата е откриена за прв пат кај пациенти кои примаат стационарно лекување во установа за ТБ, потребно е епидемиолошко испитување на случајот со ХИВ инфекција. За да го направите ова, центарот за превенција и контрола на СИДА во конститутивниот субјект на Руската Федерација, земајќи ги предвид локалните услови, треба да ја утврди постапката за нејзино спроведување во антитуберкулозна институција и специјалистите одговорни за навременост и квалитет. на оваа работа.

Со голема потреба за третман на коморбидитети во предметот на Руската Федерација, се создава специјализиран оддел, чиј персонал вклучува фтизијатри и специјалисти за заразни болести.

Индикации за антиретровирусна терапија

Цели на високо активна антиретровирусна терапија (HAART):

продолжување на животот;
одржување на квалитетот на животот кај пациенти со асимптоматска инфекција;
подобрување на квалитетот на животот кај пациенти со клинички манифестации на секундарни заболувања;
спречување на развој на секундарни болести;
намалување на ризикот од пренос на ХИВ.

При одлучувањето за назначување на HAART, чија несоодветна имплементација е поврзана со ризик од развој на соеви на вирусот отпорни на лекови, покрај медицинските критериуми, неопходно е да се земат предвид и социо-психолошките, како што е пациентот подготвеност и способност во целост да се подложи на пропишаниот третман. Доколку е потребно, потребно е да се поттикне интересот на пациентот за терапија (советување, психосоцијална поддршка и сл.). изберете го најзгодниот режим за земање лекови. Пред назначувањето на HAART, пациентот потпишува информирана согласност.

Присуството на ХИВ инфекција само по себе не е индикација за HAART. Прерано неговото назначување е непрактично, а предоцна дава полоши резултати.

Апсолутни читања;

клинички: фази 2B, 2C или 4B, 4C во фазата на прогресија;
лабораторија: ЦД4 број помал од 0,2x10 9 /l. Релативни читања:
клинички: стадиум 4А (без оглед на фазата). 4B, 4C во ремисија;
.лабораторија: број на CD4 еднаков на 0,2-0,35x10 9 /l, нивото на ХИВ РНК („вирусно оптоварување“) е повеќе од 100 илјади копии на 1 ml.

Во присуство на релативни индикации, некои експерти и упатства препорачуваат да се започне со терапија, а некои препорачуваат да се продолжи со следење на пациентот додека не се препише третман. Во оваа ситуација препорачува Сојузниот научно-методолошки центар за СИДА. започнете со третман со активна желба на пациентот и доверба во неговото добро придржување кон третманот, како и ако постојат и клинички и лабораториски релативни индикации за терапија.

Нивото на ЦД4-лимфоцити и ХИВ РНК се земаат предвид како индикации за назначување на HAART, доколку во рок од еден месец пред нивната проценка, пациентот немал болести придружени со воспалителни процеси и вакцинација.

Доколку лабораториски. Индикации за препишување на HAART беа идентификувани за прв пат, и нема клинички индикации за почеток на терапијата, тогаш потребни се повторени студии за да се одлучи за третман:

со интервал од најмалку 4 недели со ниво на ЦД4 помало од 0,2x10 9 /l;
со интервал од најмалку 1,2 недели со број на ЦД4 од 0,2-0,35x10 / l.

При препишување на HAART за клинички индикации, треба да се има предвид дека луѓето кои земаат психотропни лекови, габични и бактериски лезии (лезии на кожата и мукозните мембрани, апсцеси, целулитис, пневмонија, ендокардитис, сепса, итн.) почесто се развиваат не како резултат на ХИВ-инфекции, но како манифестација на поврзана имунодефициенција. со употреба на дрога. Во овие случаи, за назначување на HAART, потребно е да се испита бројот на ЦД4-лимфоцити.

Се препорачува да се започне со HAART кај повеќето пациенти со режими кои содржат, покрај два лека од групата на инхибитори на реверзна транскриптаза на нуклеозид на ХИВ. еден лек од групата на ненуклеозидни инхибитори на реверзна транскриптаза на ХИВ. Меѓутоа, ако пациентот има ХИВ инфекција во фаза 4B (фаза на прогресија), нивото на ЦД4 лимфоцити е помало од 0,05x10 9 / l или количината на ХИВ РНК е повеќе од 1 милион копии на 1 ml, се препорачува да се започне терапија со режими кои содржат еден лек од групата инхибитори на протеаза ХИВ и два ХИВ нуклеозидни инхибитори на реверзна транскриптаза.

Режими на активна антиретровирусна терапија од прва линија

ефавиренц 0,6 g 1 пат на ден + зидовудин 0,3 g 2 пати на ден или 0,2 g 3 пати на ден + ламивудин 0,15 g 2 пати на ден.

За некои пациенти, стандардниот HAART режим не може да се препише (првенствено поради опсегот на несакани ефекти на лековите вклучени во него), особено:

ефавиренц е контраиндициран кај бремени жени и жени кои планираат (или не исклучуваат) бременост и породување додека се на антиретровирусна терапија. Овој лек не се препорачува за жени во репродуктивна возраст кои не користат бариерни методи на контрацепција, како и за лица кои работат ноќе;
зидовудин не се препорачува за пациенти со анемија и гранулоцитопенија Ако нивото на хемоглобин е помало од 80 g/l, ставудин може да се вклучи во режимот HAART наместо зидовудин.

Ако се идентификуваат апсолутни или релативни контраиндикации за некој од лековите препорачани за стандардниот режим, се прават промени во него.

Ако пациентот има ниво на аланин аминотрансфераза што одговара на 2-ри степен на токсичност или повеќе, се препорачува употреба на HAART режими со инхибитори на ХИВ протеаза.

Алтернативен HAART режим од прва линија:

лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 g 3 капсули 2 пати на ден + зидовудин 0,3 g 2 пати или 0,2 g 3 пати на ден + ламивудин 0,15 g 2 пати на ден.

нелфинавир 1,25 g 2 пати на ден + зидовудин 03 g 2 пати на ден или 0,2 g 3 пати на ден + ламивудин 0,15 g 2 пати на ден.

Фреквенцијата на лабораториски тестови за да се процени ефикасноста и безбедноста на HAART:

нивото на ХИВ РНК и бројот на ЦД4-лимфоцити - 1 и 3 месеци по почетокот на HAART, потоа 1 пат во 3 месеци;
клинички тест на крвта - по 2 недели. 1 месец, 3 месеци по почетокот на HAART, потоа 1 пат во 3 месеци;
биохемиски тест на крвта - 1 и 3 месеци по почетокот на HAART, потоа 1 пат во 3 месеци;
во присуство на хроничен вирусен хепатитис - првата студија за ALT 2 недели по почетокот на HAART.

Карактеристики на високо активна антиретровирусна терапија кај пациенти со туберкулоза

Некои експерти препорачуваат одложување на HAART до завршувањето на лековите против ТБ: во овој случај, управувањето со пациентот е поедноставено, двете инфекции се третираат според стандардни шеми, а несаканите ефекти на лековите не се зголемуваат. Сепак, кај пациенти со низок број на ЦД4, одложувањето на започнувањето на HAART може да доведе до нови компликации на ХИВ инфекцијата, па дури и до смрт. Затоа, за пациенти со ТБ со многу висок ризик од прогресија на ХИВ инфекција (со број на ЦД4-лимфоцити помал од 0,2 10 9 / l или генерализација на процесот на ТБ), се препорачува да не се одложува почетокот на HAART.

Несаканите настани со употреба на антитуберкулозни лекови, по правило, се развиваат во првите 2 месеци од третманот. Во овој поглед, се препорачува да се започне со HAART помеѓу 2 недели и 2 месеци по почетокот на третманот против ТБ. во зависност од бројот на ЦД4 лимфоцити.

На пациентите со туберкулоза треба да им се даде главниот препорачан или алтернативен HAART режим.

Алтернативите на ефавиренц може да вклучуваат саквинавир/ритонавир (400/400 mg два пати на ден или 1600/200 mg еднаш дневно), лопинавир/ритонавир (400/100 mg два пати на ден) и абакавир (300 mg два пати на ден).

Наместо ефавиренц, доколку нема други алтернативи, невирапин (200 mg еднаш на ден 2 недели, потоа 200 mg 2 пати на ден) може да се користи и во следните режими: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин. .

Метаболизам на инхибитори на ХИВ протеаза

Рифамицините (рифабутин и рифампицин) ја индуцираат активноста на ензимите на системот на цитохром P450 кои ги метаболизираат ненуклеозидните инхибитори на реверзна транскриптаза и инхибиторите на ХИВ протеазата, и затоа ги намалуваат серумските концентрации на овие антиретровирусни лекови. За возврат, овие две групи на антиретровирусни лекови ги зголемуваат серумските концентрации на рифабутин и рифампицин преку истиот механизам. Така, интеракциите со лекови може да доведат до неефикасност на антиретровирусните и зголемена токсичност на антитуберкулозните лекови. Лекот против туберкулоза рифабутин може да се користи со сите инхибитори на ХИВ протеазата (со исклучок на саквинавир) и со сите не-нуклеозидни инхибитори на реверзна транскриптаза на ХИВ. ако дозата периодично се прилагодува.

Туберкулоза и мајчинство

Бременоста и породувањето се придружени со реструктуирање на функциите на ендокриниот систем, промени во имунитетот, метаболизмот и се фактори на ризик за туберкулоза. Инциденцата на бремени жени и пуерпера е 1,5-2 пати повисока од вкупната инциденца на туберкулоза кај жените. Туберкулозата може да се развие во било кој период од бременоста, но почесто во првите 6 месеци по породувањето, туберкулозата што се јавува кај жените за време на бременоста и во постпарталниот период е обично потешка од онаа откриена пред бременоста.

Туберкулозата првпат се јавува за време на бременоста

Кај жените кои се разболуваат од туберкулоза за време на бременоста, се наоѓаат различни форми на белодробна туберкулоза.

Кај млади претходно неинфицирани жени кои биле подложени на примарна инфекција со Mycobacterium tuberculosis, често се открива примарна туберкулоза.

Почесто се јавува повторно активирање на ендогената туберкулозна инфекција. Во овој случај, се дијагностицира дисеминирана туберкулоза или разни форми на секундарна туберкулоза. Тежок тек на болеста со тешка туберкулозна интоксикација може негативно да влијае на развојот на фетусот и да доведе до спонтан спонтан абортус.

Во првиот триместар од бременоста, првичните манифестации на туберкулоза, предизвикани од умерено тешка интоксикација (слабост, малаксаност, губење на апетит, губење на тежината), често се поврзани со токсикоза на бременоста. Во втората половина од бременоста, туберкулозата, и покрај изразените морфолошки промени во белите дробови, исто така често се јавува без изразени клинички симптоми, што во голема мера го отежнува нејзиното откривање.

Развојот на туберкулоза за време на бременоста може да биде поврзан со ХИВ инфекција. Во овие случаи, туберкулозните лезии се наоѓаат не само во белите дробови, туку и во другите органи.

Влијанието на бременоста врз туберкулозата

Егзацербацијата на туберкулозата за време на бременоста не се развива кај сите жени. Туберкулозата ретко се активира во фазите на набивање и калцификација, и обратно, има нагло зголемување или прогресија во фазите на активниот процес. Особено тешки епидемии се јавуваат кај пациенти со фиброзно-кавернозна туберкулоза. Најопасно за егзацербација на туберкулозата е првата половина од бременоста и постпарталниот период. Посебно малигни се епидемиите во постпарталниот период.

Влијанието на туберкулозата врз текот на бременоста и породувањето

Кај тешки деструктивни или дисеминирани форми на туберкулоза, како резултат на интоксикација и недостаток на кислород, често се развива токсикоза на првата и втората половина од бременоста, а почесто се јавува предвремено раѓање. Кај новороденчињата физиолошкото слабеење е поизразено и неговото закрепнување е побавно. Навременото назначување на специфична терапија ви овозможува да ја доведете бременоста до успешно раѓање, за да избегнете егзацербации на постпарталниот период.

Дијагноза на туберкулоза кај ХИВ инфекција

Туберкулозата кај трудниците се открива при преглед за поплаки за слабост, замор, прекумерно потење, губење на апетит, губење на тежината, субфебрилна температура, како и кашлица - сува или со спутум, отежнато дишење, болка во градите. Доколку се појават такви поплаки, акушерот-гинеколог на антенаталната клиника треба да го упати пациентот во диспанзер против туберкулоза. Диспанзерот спроведува Mantoux тест со 2 TE на PPD-L, врши клинички тестови на крв и урина. Во присуство на спутум се испитува за Mycobacterium tuberculosis со бактериоскопски и бактериолошки методи, дополнително со употреба на PCR.

Рендгенски преглед за време на бременоста се врши во тешки дијагностички ситуации по исклучок, заштитувајќи го фетусот со оловен штит или престилка.

Доколку постои сомневање за туберкулоза или се потврди дијагнозата, се прегледуваат членовите на семејството на трудницата.

Управување со бременоста кај пациент со туберкулоза

Во повеќето случаи, туберкулозата не е причина за вештачко прекинување на бременоста. Сеопфатната антитуберкулозна терапија често дозволува бременост да се одржува без да се загрози здравјето на мајката и детето. Бременоста обично се одржува кај пациенти со активна белодробна туберкулоза без уништување и бактериска екскреција, со туберкулозен плеврит, како и кај жени кои претходно биле подложени на операција за белодробна туберкулоза без компликации.

Индикациите за прекинување на бременоста кај пациенти со туберкулоза се како што следува:

прогресивен тек на новодијагностицирана белодробна туберкулоза, туберкулозен менингитис, милијарна туберкулоза:
фиброзно-кавернозна, дисеминирана или цироза белодробна туберкулоза:
пулмонална туберкулоза во комбинација со дијабетес мелитус, хронични заболувања на други системи и органи со тешки функционални нарушувања (пулмонално-срцева, кардиоваскуларна, бубрежна инсуфициенција);
туберкулоза на белите дробови, која бара хируршка интервенција.

Прекинувањето на бременоста треба да биде со согласност на жената во текот на првите 12 недели. Во периодот на подготовка и по прекинување на бременоста, неопходно е да се зајакне антитуберкулозната терапија. Повторната бременост се препорачува не порано од 2-3 години.

Бремените жени со утврдена дијагноза на туберкулоза се регистрирани и се под надзор на окружен фтизијатар и акушер-гинеколог. Доколку кај трудница се открие прогресивен туберкулом, кавернозна или фиброзно-кавернозна туберкулоза со бактериска екскреција, не е исклучена можноста за хируршка интервенција на белите дробови со цел брзо запирање на бактериската екскреција.

За породување, жена со туберкулоза е испратена во специјална породилна болница. Ако такво породилиште не постои. акушер-гинеколог и фтизијатар треба однапред да го известат породилното одделение за да се спроведат организациски мерки кои го исклучуваат контактот на пациентот со здрави родилки. Породувањето кај пациенти со активна туберкулоза е често потешко отколку кај здрави жени, со поголема загуба на крв и други компликации. Во случај на белодробна туберкулоза со пулмонална срцева слабост, во присуство на вештачки пневмоторакс, препорачливо е да се изврши оперативно породување со царски рез.

Интраутерина инфекција на фетусот со Mycobacterium tuberculosis е ретка, механизмите на таква инфекција се хематогени преку папочната вена или аспирација на заразена плодова вода. По раѓањето, контактот на дете со мајка со туберкулоза во смисла на примарна инфекција со Mycobacterium tuberculosis и туберкулоза е многу опасен.

Управување со новороденчиња со туберкулоза и ХИВ инфекција

Управување со дете родено од мајка со туберкулоза:

Ако бремената жена е болна со активна туберкулоза, без оглед на изолацијата на Mycobacterium tuberculosis, се преземаат следниве мерки:
- лекарите од породилното одделение се однапред известени за присуство на туберкулоза кај родилка;
- родилката се става во посебна кутија;
- веднаш по раѓањето на детето е изолирано од мајката;
- префрлете го детето на вештачко хранење;
- детето е вакцинирано со BCG;
- детето е одвоено од мајката за периодот на формирање на имунитет - најмалку 8 недели (детето е отпуштено дома кај роднините или сместено во специјализирано одделение според индикации);
- ако има контраиндикации за вакцинација или ако е невозможно да се одвои детето, се спроведува хемопрофилакса;
- пред испуштање, се врши испитување на идната средина на детето;
- пред испуштање, сите простории се дезинфицираат;
- мајката е хоспитализирана на лекување.
Доколку детето било во контакт со мајката пред воведувањето на BCG вакцината (раѓање на дете надвор од медицинска установа и сл.). ги извршуваат следните активности:
- мајката е хоспитализирана на лекување, детето е изолирано од мајката,
- не се спроведува вакцинација против туберкулоза,
- на детето му е пропишан курс на хемопрофилакса 3 месеци;
- по хемопрофилакса, реакцијата на Манту се спроведува со 2 ТУ;
- со негативна Mantoux реакција со 2 TE, се вакцинира BCG-M;
- по вакцинацијата, детето останува одвоено од мајката најмалку 8 недели.
Доколку диспанзерот за туберкулоза не бил свесен за присуството на туберкулоза кај мајката и откривањето на туберкулозата се случило по воведувањето на вакцината БЦГ на детето, се преземаат следните мерки:
- детето е одвоено од мајката;
- на детето му е пропишан профилактички третман, без оглед на времето на воведување на BCG вакцината;
- таквите деца се под строг надзор во диспанзерот за ТБ како најзагрозена ризична група за ТБ.

1-2 дена по породувањето, пуерперал се подложува на рендгенски преглед на белите дробови и, земајќи ги предвид бактериолошките податоци, одредува понатамошна тактика во однос на можностите за доење и потребниот третман.

Доењето на новороденчиња им е дозволено само на мајки со неактивна туберкулоза кои не излачуваат микобактериум туберкулоза. Мајката во овој момент не треба да зема антитуберкулозни лекови, за да не влијае на формирањето на имунитет по вакцинацијата на детето со BCG.

Третман на туберкулоза кај бремени жени со ХИВ инфекција

Третманот на туберкулоза кај бремени жени, како и кај доилки, се спроведува во согласност со стандардните режими на хемотерапија и индивидуализација на тактиката на лекување. При изборот на лекови, треба да размислите:

можни негативни реакции на аминосалицилна киселина и итионамид во форма на диспептични нарушувања, затоа не треба да се препишуваат за токсикоза на бременост;
ембриотоксичниот ефект на стрептомицин и канамицин, кој може да предизвика глувост кај децата чии мајки биле третирани со овие лекови;
можно тератоген ефект на етамбутол, итионамид.

Најмалку опасен за трудницата и фетусот е изонијазидот. Треба да се препише за терапевтски цели и за спречување на егзацербации на туберкулоза.

Важно е да се знае!

Во моментов, поради зголемувањето на отпорноста на човечкото тело на туберкулоза, широката употреба на специфична вакцинација и BCG ревакцинација и навремена дијагноза на примарна инфекција со туберкулоза во детството и адолесценцијата, хематогена дисеминирана туберкулоза е ретка.

До денес, туберкулозата и ХИВ се едни од најчестите болести кај населението кои бараат задолжителна терапија. Ова ќе помогне да се подобри квалитетот на животот, а во првиот случај - целосно да се опорави. Затоа, секој треба да ги знае главните знаци на овие болести со цел навремено да се дијагностицира и да започне да ги елиминира.

ХИВ и туберкулозата заедно се одвиваат во прилично агресивна форма, бидејќи наспроти позадината на имунодефициенција, има брз развој на компликации од речиси сите внатрешни органи. Во овој случај, постојат голем број карактеристики што ќе ги разгледаме понатаму.

Ако пациентот има малигнен тек на туберкулоза, лекарот нужно го сомничи ХИВ (СИДА) и се прават соодветни тестови за да се потврди. Во исто време, пациентите со СИДА се сметаат за можни носители на микобактерии.

Туберкулозата кај ХИВ-инфицирани лица може да продолжи според следниве опции:

Туберкулозата и ХИВ инфекцијата влегоа во телото во исто време.
Патологијата на белите дробови се појави на позадината на веќе постоечката имунодефициенција.
Вирусот на имунодефициенција влезе во телото, претходно инфициран со микобактерии.

Пациентите кои спаѓаат во првата категорија се изложени на најголем ризик, бидејќи нивните болести продолжуваат брзо и можат да доведат до непоправливи состојби за краток временски период.

За да се спречи развојот на сериозни состојби, треба да се разгледа дали туберкулозата може да се излечи со ХИВ инфекција, како и главните знаци на овие патологии.

Причини за развој на туберкулоза на позадината на ХИВ

Вирусот на имунодефициенција навлегува во телото преку заразени биолошки течности, може да биде крв, сперма, а честичките на инфективниот агенс се наоѓаат и во урината, мајчиното млеко на пациентот.

Иако туберкулозата и СИДА-та имаат сосема различни начини на инфекција, тие можат да се заразат истовремено. И сето тоа затоа што првото се пренесува со капки во воздухот, а за да влезе микобактерија во телото, не е неопходно да се има сексуален однос или да се користи една игла, како што често се случува со зависниците од дрога. Доволно е само да се биде во близок контакт со извор на белодробна туберкулоза. Со ХИВ, несомнено ќе почне да се размножува веднаш и ќе предизвика појава на соодветните симптоми, бидејќи поради намален имунитет, телото не е во состојба да се справи со патогенот.

Форми на туберкулоза во комбинација со ХИВ инфекција

Болеста против позадината на имунодефициенција може да се појави во следниве форми:

Латентна. Во овој случај, микобактериите се размножуваат во телото на заразено лице, но нема изразени симптоми од внатрешните органи. Оваа форма е вообичаена.
Активен. Овој тек на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица е многу почест. Во овој случај, се јавува брзо размножување на микобактериите, се забележуваат изразени симптоми на патологијата. Патогените микроорганизми се ослободуваат во надворешната средина, што го зголемува ризикот од ширење на други.

Со СИДА, оваа болест брзо преминува од латентна во активна форма. Причината за ова може да бидат следниве фактори:

Возраста на пациентот е над 65 години или деца под 5 години.
Неурамнотежена исхрана.
Бременост.
Присуство на лоши навики, особено зависност од дрога, алкохолизам.

Во вториот случај, туберкулозата, ХИВ и хепатитисот често се јавуваат заедно, бидејќи се јавува не само поради намален имунитет, туку и против позадината на системските токсични ефекти врз хепатоцитите на алкохол и лекови.

Клиничка слика

Симптомите и знаците на туберкулоза кај ХИВ во повеќето случаи не се разликуваат од типичниот тек на оваа болест кај пациенти кои не страдаат од имунодефициенција. Сепак, нивната тежина се одредува според степенот на занемарување на процесот и периодите на инфекција.

Со белодробна туберкулоза и ХИВ, клиниката зависи од редоследот на инфекција со овие болести. Првиот се јавува во малигна форма ако се развие во организам кој страда од имунодефициенција. Колку е помалку стабилен клеточниот имунитет, толку поизразени се знаците на болеста и понеповолна е прогнозата.

Како по правило, се забележуваат следниве симптоми:
Треска, прекумерно потење, особено ноќе.
Слабост, намалени перформанси.
Кашлица која не поминува повеќе од 21 ден и не реагира на традиционалните методи.
Повреда на дигестивниот систем.
Кахексија (тешко губење на тежината). Пациентите губат околу 10-20 кг, обично најмалку 10% од телесната тежина што била пред почетокот на болеста.
Во напредни случаи, се забележува хемоптиза.
Болка во градите.

Покрај оштетувањето на белите дробови, туберкулозата на лимфните јазли може да се забележи кај лица заразени со ХИВ. Во исто време, тие стануваат прилично густи, тешко е да се поместат барем неколку милиметри за време на палпацијата. На допир, трнлив, зголемен по големина.

ХИВ, туберкулоза и хепатитис Ц исто така може да се развијат истовремено, бидејќи првиот влијае не само на белите дробови, туку и на сите други внатрешни органи. Меѓу нив се црниот дроб, слезината, ноктите, кожата, коските, гениталиите. Производството на антитела за ХИВ кај екстрапулмонална туберкулоза се случува на ист начин.

Како напредува туберкулозата кај децата инфицирани со ХИВ?

Детето често се заразува со овие болести од мајката за време на бременоста или за време на породувањето. Ова е можно ако жената била болна пред бременоста или се заразила по нејзиниот почеток.

Бебињата родени од мајки инфицирани со ХИВ мора да се одвојат веднаш по раѓањето за да се намалат шансите за инфекција, ако не веќе. ХИВ и туберкулозата кај децата продолжуваат со приближно исти симптоми, но многу е тешко за незрелиот организам да се бори со патогени. Во исто време, доаѓа до намалување на телесната тежина и таа се обновува долго време.

Ако бебето не било во контакт со мајката, се спроведува вакцинација со BCG. Кога тоа е невозможно да се направи, се пропишува профилактички курс на хемотерапија. Истото важи и за децата кои биле во контакт со заразена мајка. Во овој случај, BCG е контраиндициран.

Ако бебето било во контакт со болна мајка, тогаш му се покажува диспанзерско набљудување, бидејќи ризикот од развој на болест предизвикана од микобактерии е доста висок.

Дијагноза на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица

Можно е да се идентификува патологија кај имунодефициенција со помош на стандардни студии кои се користат во такви случаи. Како по правило, користете:

Земање историја: се разјаснува времетраењето на симптомите, неговата сериозност, присуството на контакт со изворот на инфекција.
Објективно испитување. Ви овозможува да ја одредите локализацијата на болката, состојбата на лимфните јазли.
Клинички преглед на крв, урина. Се користи за откривање на траги од патогени.
Х-зраци на органите на градниот кош. Ја покажува локализацијата на патолошкиот процес, овозможува диференцијална дијагноза со други болести со слични симптоми.
Микроскопија на спутум, сеење на хранлив медиум. Се користи за утврдување на типот на патогенот и неговата отпорност на одредени групи лекови.
ELISA. Ви овозможува да одредите антигени и антитела на патологијата.

Може да се препише и биопсија на одредени органи, како што се црниот дроб, слезината, лимфните јазли и кожата. Ова се спроведува во случаи кога станува збор за екстрапулмонална форма на патологија.

Понекогаш некои од горенаведените тестови треба да се направат повеќе пати. Ова се објаснува со фактот дека во секундарната форма на СИДА е можен лажно негативен резултат. Ова е можно и во почетната фаза на болеста, кога симптомите не се изразени, а антителата сè уште немале време да се развијат и да се шират низ телото.

Покрај тоа, сите пациенти со ХИВ треба да подлежат на редовни скрининг прегледи, кои се состојат од рентген на градниот кош. Ова ќе помогне да се идентификува патологијата во рана фаза и навремено да се третираат туберкулозата и ХИВ инфекцијата.

Методи на третман на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица

Терапевтските мерки се препишуваат на пациентите веднаш по потврдувањето на дијагнозата. Вреди да се подготвиме за фактот дека ќе потрае прилично долг период, кој трае најмалку шест месеци. Меѓутоа, со агресивен тек, како што се случува на позадината на имунодефициенција, третманот на пациентите со ХИВ со туберкулоза може да потрае и до 2 години.

Директниот третман на ХИВ и туберкулоза вклучува земање антитуберкулозни лекови и антиретровирусна терапија. Првиот вклучува такви лекови:

Изонијазид, стрептомицин. Лековите се препишуваат во која било фаза од третманот.
Рифампицин, паразинамид. Се користи како главна антитуберкулозна терапија за ХИВ по 2 месеци од употребата на горенаведените лекови.

Кај ХИВ, хемопрофилаксата на туберкулоза, како и нејзиниот третман, се спроведува главно со рифампицин и рифабутин. За најдобри резултати, во повеќето случаи, овие лекови се препишуваат во исто време. Дозата треба да ја одреди само лекар, бидејќи тие имаат многу реакции и имаат контраиндикации.

Туберкулозата поврзана со ХИВ бара и антиретровирусна терапија, единствениот начин за целосно справување со патологијата. Се спроведува за следните цели:

Подобрување на квалитетот на животот, како и негово продолжување.
Намалување на шансите за ширење на вирусот.
Намалување на ризикот од секундарни манифестации на туберкулоза, СИДА и рак, кој често се развива на позадината на овие две болести.

Терапијата за СИДА и туберкулоза на белите дробови или други органи вклучува употреба на огромен број токсични лекови. За да ја намалите веројатноста за компликации, треба да јадете правилно, да земате лекови после оброците.

Хемопрофилаксата на туберкулоза кај лица заразени со ХИВ ви овозможува целосно да се опоравите од болеста, и покрај намалениот имунитет.

Покрај земање лекови, во куќата во која живее пациентот се врши дезинфекција против ХИВ туберкулоза, што ќе помогне да се спречи инфекција на други членови на семејството, како и развој на релапс.

Прогноза за туберкулоза и ХИВ

Многу пациенти се заинтересирани за прашањето за очекуваниот животен век со туберкулоза и ХИВ инфекција. Тоа зависи од многу фактори, пред се од занемарувањето на патологијата и присуството на секундарни лезии на внатрешните органи, кои се гледаат на фотографијата. Прогнозата за ХИВ и белодробна туберкулоза зависи од нивото на ЦД4, колку тие се пониски, толку побрзо ќе настапи смртта.

Треба да се напомене дека во терминалната фаза на СИДА, секоја терапија не го носи посакуваниот резултат.

Со белодробна туберкулоза и ХИВ, попреченост се издава врз основа на резултатите од студиите ако покажат дека пациентот целосно ги изгубил виталните функции и не може да се грижи за себе.

Превенција на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица

Вреди да се запамети дека превенцијата од туберкулоза кај ХИВ треба да биде на прво место за секој пациент. Обезбедува навремена BCG вакцинација, ова е релевантно за децата. Меѓутоа, ако бебето веќе се заразило со имунодефициенција, таквата манипулација е контраиндицирана, бидејќи тоа може да предизвика развој на секундарни патологии.

Исто така, неопходно е да се почитуваат правилата за лична хигиена, не заборавајте да ги миете рацете темелно по посетата на јавни места. Таму често е можно да се подигнат микобактерии.

Ако некое лице веќе има СИДА, важно е да остане на антиретровирусна терапија и строго да ги следи упатствата на лекарот за да ја намали можноста за заразување со разни инфекции.

Туберкулозата и СИДА-та, чија превенција не е толку тешка, често се јавуваат заедно, а со тоа ја комплицираат состојбата на пациентите. За да се спречи тоа да се случи, се препорачува да не се занемаруваат советите на лекарите и да се користат сите препишани лекови, бидејќи на позадината на ослабен имунолошки систем, секоја инфекција може да стане фатална.

Туберкулозата кај пациенти инфицирани со ХИВ е малигна, има тенденција да се генерализира и напредува поради тешка имунодефициенција.

Идентификацијата на пациент со широко распространета и прогресивна туберкулоза служи како сигнал за потребата од целен преглед на него за ХИВ инфекција. Во исто време, пациентите со СИДА треба да се сметаат за потенцијални пациенти со ТБ.

Епидемијата на ХИВ донесе и продолжува да прави радикални промени во епидемиологијата на туберкулозата. Главното влијание на ХИВ инфекцијата е изразено во стапката на прогресија на клинички значајна туберкулоза кај лицата претходно инфицирани со МБТ.

Туберкулозата и ХИВ инфекцијата може да се комбинираат на три начини:

примарна инфекција со туберкулоза на пациенти инфицирани со ХИВ;
истовремена инфекција со ХИВ инфекција и туберкулоза;
развојот на туберкулозниот процес против позадината на развојот на имунодефициенција при ХИВ инфекција (СИДА).

Поединците инфицирани и со ТБ и со ХИВ се изложени на особено висок ризик од оваа болест. Тие имаат годишна веројатност за развој на туберкулоза 10%, додека за остатокот од населението, оваа веројатност не надминува 5% во текот на животот.

Во земјите со висока стапка на ХИВ инфекција, повеќе од 40% од пациентите со ТБ се исто така инфицирани со ХИВ. Поради растечката епидемија на СИДА, епидемиолошките прогнози се многу неповолни.

Епидемиолошката анализа на податоците покажува дека главниот пат на пренесување на ХИВ инфекцијата во Русија е парентерална, што се јавува во огромно мнозинство на случаи преку администрација на лекови (96,8% од случаите на утврдените патишта на пренос).

Меѓу другите високоризични групи на болеста (пациенти со сексуално преносливи инфекции, лица со хомосексуална ориентација), процентот на откриени случаи на ХИВ инфекција е многу помал, но во последните години има зголемување на инциденцата на сексуална преносливост.

Изворот на ХИВ инфекцијата е ХИВ-инфицирано лице во сите фази на болеста. Најверојатниот пренос на ХИВ е од лице на крајот на периодот на инкубација, во времето на почетните манифестации и во доцната фаза на инфекцијата, кога концентрацијата на вирусот достигнува максимум, но вирусот во крвта е малку неутрализиран од антитела. Подложноста на ХИВ кај луѓето е универзална.

Речиси сите биолошки течности на лице заразено со ХИВ (крв, сперма, вагинален и цервикален секрет, урина, цереброспинална течност и плеврална течност, мајчино млеко) содржат вирусни честички во различни концентрации. Сепак, најголемиот епидемиолошки ризик од пренос на ХИВ е крвта и семената течност.

Патогенеза и патоморфологија.Факторите што ја објаснуваат регуларноста на доминантната комбинација на туберкулоза и ХИВ инфекција се особеностите на механизмите на патогенезата на двете болести.

ХИВ инфекцијата значително влијае на состојбата на имунореактивност кај туберкулозата, менувајќи ја врската во системот на клеточен имунитет, нарушувајќи ја диференцијацијата на макрофагите и формирањето на специфично гранулационо ткиво.

Соодветно на тоа, почестиот развој на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица може да се случи и поради намалување на отпорноста на примарна или повторна инфекција со МБТ (егзогена инфекција), и како резултат на реактивирање на старите резидуални пост-туберкулозни промени, слабеење на антитуберкулозниот имунитет (ендогена реактивација).

Хистоморфолошките манифестации на туберкулозното воспаление кај ХИВ инфекцијата исто така покажуваат јасна корелација со бројот на ЦД4+ клетките во крвта. Како што паѓа нивното ниво, во зоната на туберкулозно воспаление може да се следат следните промени: бројот се намалува, а потоа типичните туберкулозни грануломи целосно исчезнуваат, им недостасуваат карактеристичните Пирогов-Ланганс клетки. Ова значително го намалува бројот на епителоидните клетки; бројот на макрофаги може да се зголеми, но инфериорноста на нивната функција се изразува во неможноста да се формираат грануломи.

Реакцијата на ткивото се манифестира главно со сива некроза со голем број на МБТ со многу благи ексудативно-пролиферативни процеси. Ова во голема мера се должи на зголемувањето на изразот на TNF-a. Со развојот на туберкулоза кај ХИВ-инфициран пациент, како резултат на зголемено ослободување на овој лимфокин, се развива некротични процеси во белите дробови.

Присуството на типична некроза е карактеристично за терминалниот период на СИДА кај туберкулозата. Погодените ткива брзо се подложени на масовна втечнување и буквално се „полнат“ со МБТ. Во доцните фази на ХИВ инфекцијата, активниот туберкулозен процес е главната причина за смрт во речиси 90% од случаите. Во овој случај, како по правило, се случува хематогена генерализација на туберкулозата со белодробни и екстрапулмонални метастази, затоа, некои автори имаат тенденција да сметаат дека откривањето на комбинирани белодробни и екстрапулмонални локализација на туберкулозата е еден од знаците на СИДА.

Има чести случаи на комбиниран развој на туберкулоза и други болести кои укажуваат на СИДА (пневмоцистична пневмонија, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекција, Капошив сарком).

клиничка слика.Тежината на клиничките манифестации на туберкулозниот процес е колку е поголем, толку е помал бројот на ЦД4+ клетки кои циркулираат во периферната крв. Со неповолна прогноза за живот кај лица со коморбидитети, имунограмот покажува нагло намалување на бројот на ЦД4+ лимфоцити, Б-лимфоцити и природни убијци, зголемување на концентрацијата на IgG, M, A, нагло зголемување на циркулирачките имуни комплекси и намалување на функционалната активност на неутрофилите. Во такви случаи, прогресијата на туберкулозата во однос на позадината на хемотерапијата во 30% од случаите доведува до смрт.

Главните клинички манифестации на туберкулоза во однос на позадината на ХИВ инфекцијата се астенија, постојана или периодична треска, продолжена кашлица, значително губење на тежината, дијареа, отечени лимфни јазли (главно цервикални и аксиларни, поретко ингвинални), густи, трнливи, слабо поместени на палпација. Тежината на симптомите на туберкулоза кај пациенти инфицирани со ХИВ и СИДА во голема мера зависи од степенот на инхибиција на клеточниот имунитет.

Болеста често се одвива како инфилтративен или генерализиран процес. Најтипични поплаки се слабост, кашлица, висока температура и потење. Се карактеризира со значително губење на тежината на пациентот, губењето на тежината е 10-20 kg и секогаш е повеќе од 10% од оригиналот.

Поизразени клинички симптоми се забележани кај пациенти кои развиле туберкулоза на позадината на ХИВ инфекцијата отколку кај пациенти со туберкулоза кои подоцна се заразиле со ХИВ и развиле СИДА.

Манифестациите на туберкулоза, кога бројот на лимфоцити е сè уште доста висок, може да бидат најтипични и никако не се разликуваат од клиничката и радиолошката слика кај ХИВ-негативните пациенти.

Во оваа фаза, кај пациентите доминираат вообичаените манифестации на претежно белодробна туберкулоза. Горниот лобус се развиваат инфилтративни и поретко фокални процеси, во половина од случаите со распаѓање, па специфичната терапија е ефикасна, а туберкулозата се лекува. Како што се намалува бројот на ЦД4+ лимфоцити во крвта (до 200 на 1 mm3 или помалку), заедно со пулмоналните лезии (или наместо нив), се повеќе се откриваат екстрапулмонални локализации на туберкулоза.

Карактеристиките на клиничките симптоми на туберкулозата во овие случаи се зголемена фреквенција на екстрапулмонални и дисеминирани лезии; негативни кожни реакции на туберкулин како манифестација на анергија, атипични промени на радиографијата на градниот кош и релативна реткост на кавитација.

Клиничките манифестации на туберкулоза често се атипични. Кога белите дробови се зафатени, лобарните инфилтрати радиолошки немаат типична локализација, често процесот е склон кон дисеминација (милијарна туберкулоза).

Особено често, лимфните јазли и менингеалните мембрани, како и плеврата, се вклучени во патолошкиот процес. Кај многу пациенти, чувствителноста на туберкулин е намалена, при што зачестеноста на негативните реакции е обратно пропорционална на нивото на ЦД4+ лимфоцитите.

Неодамна, има се повеќе и повеќе извештаи за доминација на екстрапулмонална локализација на туберкулозата кај лица инфицирани со ХИВ. Во овој случај, можно е да се развие специфичен процес во цервикалните, мезентеричните, поретко тонзиларните лимфни јазли, како и во мускулите на градниот кош и абдоминалната празнина и мозокот со развој на специфични апсцеси и протекување. Често тоа доведува до смрт на пациентот, и покрај специфичниот и хируршки третман.

Со СИДА, длабоко оштетување на имунолошкиот систем се открива кога содржината на ЦД4 + лимфоцитите е помала од 200-100 на 1 mm3, што укажува на намалување на имунитетот на Т-клетките до неговото исчезнување. Се развиваат најтешките, акутно прогресивни и широко распространети процеси, како што се милијарна туберкулоза и менингитис.

Туберкулозните промени во белите дробови кај пациенти со СИДА се карактеризираат со почест развој на хиларна аденопатија, милијарен осип, присуство на претежно интерстицијални промени и формирање на плеврален излив. Во исто време, нивните горни делови на белите дробови се значително поретко погодени, а пештерите и ателектазата карактеристични за туберкулозата не се толку често формирани.

Често, кај пациенти со СИДА, наместо милијарни исипи на радиографијата на белите дробови, се откриваат дифузни споени инфилтративни промени кои се одвиваат според типот на казеозна пневмонија. Многу почестиот развој на туберкулозна микобактериемија се смета за многу карактеристичен, кој кај пациентите со СИДА е комплициран со септичен шок со дисфункција на многу органи.

Дијагнозата на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица се спроведува врз основа на стандардни методи на задолжително клиничко испитување, кои се состојат од:

проучување на поплаки и анамнеза на пациентот;
објективно испитување;
тестови на крв и урина;
рентген на граден кош;
тројно микроскопско испитување на спутум и негово сеење на хранливи подлоги;
евалуација на интракутана Mantoux реакција со 2 TU PPD-L;
ЕЛИСА на анти-туберкулозни антитела и туберкулозни антигени.

Тешкотиите во дијагностицирањето на туберкулозата се јавуваат главно во фазата
секундарни манифестации, вклучително и СИДА. Доминантноста на дисеминирани и екстрапулмонални форми во овој период со нагло намалување на бројот на случаи на распаѓање на ткивото на белите дробови значително го намалува бројот на пациенти кај кои МБТ е откриен во спутум за време на микроскопија (според методот Ziehl-Nelsen) и за време на сеидбата. .

Сепак, треба да се има предвид дека во овој период од текот на ХИВ инфекцијата и СИДА-та, микобактериемијата се утврдува кај скоро сите пациенти, а откривањето на патогенот во периферната крв е најважниот дијагностички тест.

Со оглед на високата фреквенција на екстрапулмонални лезии кај пациенти со туберкулоза и СИДА, важна улога во дијагнозата имаат биопсиите на лимфните јазли, слезината, црниот дроб, коскената срцевина и други органи, каде што може да се детектираат ацидо-брзи микобактерии во примероците од биопсија. кај повеќе од 70% од пациентите.

Во патоанатомската студија на примероци од биопсија, често се утврдуваат знаци на намалување на реактивноста на организмот, што се манифестира во исклучително слабо формирање на грануломи со доминација на некроза, а во повеќе од половина од случаите, грануломи карактеристични за туберкулозата се отсутни.

Студија за чувствителност на туберкулин според тестот Mantoux со
2 TE PPD-L и ELISA за определување на анти-туберкулозни антитела и MBT антигени имаат ограничено дијагностичко значење поради имуносупресија и анергија на туберкулин кај пациенти со туберкулоза и СИДА.

Честата екстрапулмонална локализација кај пациенти со туберкулоза и СИДА сугерира широка употреба во дијагнозата на нејасни случаи на компјутерска томографија.

Третман.Хемотерапијата за респираторна туберкулоза кај пациенти инфицирани со ХИВ е многу ефикасна. Вообичаен аспект на лекувањето на пациентите со туберкулоза и СИДА е истовремената администрација на неколку антиретровирусни лекови (нуклеозидни и не-нуклеозидни инхибитори на реверзна транскриптаза и инхибитори на вирусна протеаза).

Во моментов, назначувањето на антиретровирусни лекови станува неопходен елемент во третманот на туберкулоза со напредни форми на инфекција.

На пациентите со туберкулоза со број на ЦД4+ лимфоцити поголем од 350/мм3 обично не им е потребна антиретровирусна терапија и примаат само хемотерапија;
На пациентите со туберкулоза со број на ЦД4+ лимфоцити од 350 до 200 на mm3 им се препишува антиретровирусна терапија на крајот од интензивната фаза на хемотерапијата, 2-3 месеци по почетокот на третманот;
На пациентите со ТБ со број на ЦД4+ лимфоцити помал од 200/мм3 им се препишува антиретровирусна терапија истовремено со хемотерапија.

Хемотерапијата за туберкулоза кај пациенти заразени со ХИВ и СИДА, во принцип, не се разликува од режимите на третман за ХИВ-негативни пациенти и се спроведува според општи правила.

Пациентите заразени со ХИВ со новодијагностицирана белодробна туберкулоза во интензивната фаза на хемотерапија во период од 2-3 месеци добиваат четири главни антитуберкулозни лекови: изонијазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол.

Треба да се забележи дека антиретровирусните лекови како што се инхибиторите на протеазата се деактивираат со ензим чија активност се зголемува со рифампицин. Во овој поглед, посоодветно е да се користи рифабутин, синтетички аналог на рифампицин, во режимите на хемотерапија.

Голем број антиретровирусни лекови (Зерит, Видекс, Чивид) во комбинација со изонијазид меѓусебно ја подобруваат невротоксичноста, затоа, во режимите на хемотерапија, подобро е да се користи феназид, лек од групата гинко што нема невротоксичност.

Доколку се открие отпорност на лекот МБТ, хемотерапијата се коригира и роковите на интензивната фаза на лекување се продолжуваат. Можно е да се комбинираат главните, на кои е зачувана чувствителноста на МБТ, и резервните лекови, сепак, комбинацијата треба да се состои од пет лекови, од кои најмалку два треба да бидат резервни.

Индикација за продолжување на фазата на лекување е прекин на бактериската екскреција со микроскопија на спутум и позитивна клиничка и радиолошка динамика на процесот во белите дробови. Фазата на продолжување на третманот трае 4-6 месеци со изонијазид и рифампицин или изонијазид и етамбутол.

Вкупното времетраење на третманот се определува со времето на прекин на бактериската екскреција и стабилизирање на процесот во белите дробови. Поради ризикот од ниска ефикасност на комбинацијата на резервни лекови, како и повторна појава на туберкулоза предизвикана од мултирезистентни соеви на МБТ, хемотерапијата се спроведува најмалку 18-22 месеци. Во исто време, многу е важно да се обезбеди долгорочен третман на таквите пациенти со резервни антитуберкулозни лекови.

Туберкулозата кај пациенти инфицирани со ХИВ е малигна со бројни компликации. Затоа, кога ќе се открие туберкулоза, пациентот треба итно да се тестира за ХИВ инфекција.

ХИВ се појавува пред инфекција со туберкулоза. Доста често се случува пациентот да не е свесен за ХИВ додека не развие туберкулоза. Факт е дека многу луѓе го занемаруваат годишниот амбулантски преглед и затоа едноставно не можат да дијагностицираат позитивен ХИВ статус.
Појавата на заболувања во исто време.

Симптоми

Како што покажува медицинската пракса, носителите на двојна болест се жалат на истите симптоми како и пациентите инфицирани само со инфекција со туберкулоза. Важно е да се разбере дека знаците на манифестација на болеста зависат од степенот на развој на болеста, како и од периодот на престој на инфекцијата во телото.

Список на најчестите фактори кои укажуваат на инфекција:

Летаргија, поспаност, недостаток на концентрација, слаби перформанси.
Незадоволителна работа на гастроинтестиналниот тракт (дијареа, дијареа, запек и така натаму).
Кашлање. Експекторација на спутум со крв.
Треска и напади.
Топлина.
Повреда на срцевиот ритам.
Неразумно нагло намалување на телесната тежина.
Тешка болка во градната коска: горење; остра, влечење, притискање, бран, болна болка.

Исто така, вреди да се обрне внимание на лимфните јазли, бидејќи пациентите инфицирани со ХИВ често доживуваат негативни несакани ефекти и компликации поврзани со нив. Лимфните јазли значително се зголемуваат, тешко е да се почувствуваат при палпација, бидејќи допирањето предизвикува акутна болка, се јавува.

Доколку се најдат најмалку два природно настанати симптоми, веднаш треба да се консултирате со лекар, бидејќи постои голема веројатност за инфекција на белите дробови. Недостатокот на навремена дијагноза и третман претставува опасност не само за заразеното лице, туку и за сите луѓе со кои тој доаѓа во контакт.

Анкета

Медицинските работници се придржуваат до една правилна шема: ако на некое лице му е дијагностицирана ХИВ инфекција, му е пропишан преглед за инфекција со туберкулоза. Истото важи и во спротивниот случај: ако некое лице има туберкулоза, веднаш се испраќа на тест за ХИВ. Ваквите тестови се вршат за да се исклучат сите негативни околности што можат да ги придружуваат двете заболувања.

Акционен план за примање позитивни ХИВ тестови.

Информирање на пациентот за големата веројатност за заразување со туберкулоза. Визуелен преглед од специјалист во областа без целосен медицински преглед.
Пациентот мора да биде регистриран кај фтизијатар без неуспех.
На секои шест месеци, градите се дијагностицираат со помош на ултрасонографија.
Пациентот секојдневно ја следи динамиката на неговата физичка состојба. Доколку се појават какви било симптоми кои укажуваат на инфекција со туберкулоза, тој треба да побара стручен совет.
Доколку општата состојба на некое лице значително се влошила за краток период, потребна е итна хоспитализација во специјализирана болница.

Превенцијата на туберкулоза кај ХИВ-инфицирани лица е едноставно неопходна, бидејќи очекуваниот животен век на пациентот директно зависи од тоа.

Класификација

Во моментов, идентификувани се две главни форми: латентна и активна (отворена).

Првата форма е најчеста. Со него, патогени бактерии се присутни во човечкото тело, но не предизвикуваат развој на болеста.
Со отворен тип, развојот на туберкулозата се јавува што е можно поактивно. Сите симптоми се појавуваат доволно брзо, општата состојба на телото нагло се влошува. Бактериите се размножуваат и стануваат поопасни секој ден.

Кај луѓето кои страдаат од ХИВ и туберкулоза, можноста за активен тип на болест се зголемува десет пати. Исто така, постои листа на несакани фактори кои можат да ја влошат ситуацијата:

бременост или доење;
недостаток на витамини;
возраст до четиринаесет години или по седумдесет години;
смртоносни навики (зависност од дрога или алкохолизам).

Третман

Важно е да се разбере дека белодробната туберкулоза и ХИВ не се реченица. Ако се обратите кај лекар, тогаш во која било фаза на болеста тој ќе може да го пропише вистинскиот тек на изложеност на лекови, што може да ја подобри општата состојба на пациентот.

Главната работа - нема само-лекување. Не користете традиционална медицина, особено без консултација со лекар. Така, можете само да се повредите.

Ако туберкулозата се открие на позадината на ХИВ инфекцијата, лекарот пропишува лекови како што се Рифабутин и Рифампицин. Дозволено е да се земаат во исто време. Ако пациентот има индивидуална нетолеранција кон компонентите, тогаш лекарот може да ги замени со лекови со аналоген ефект.

За секој конкретен случај се избира дополнителен план за лекување. Тоа целосно зависи од состојбата на пациентот, фазата на развој на болеста и други несакани фактори. Не се потпирајте на фактот дека постои универзален метод на лекување.

Да се излечи една од презентираните болести не значи да се ослободи од неа засекогаш. Честопати прогнозата не е охрабрувачка, бидејќи се можни рецидиви. Затоа, по текот на третманот, неопходно е строго да се почитува изградениот план за рехабилитација. Во спротивно, ќе ги изгубите сите позитивни резултати во борбата против инфекцијата.

Превенцијата на туберкулоза на белите дробови и лимфните јазли кај ХИВ инфекцијата е исто така важен аспект. Постојат неколку фази на превентивно дејство. По периодот на опоравување, пациентите се подложени на курс на хемопрофилактички процедури, а во иднина, сите мерки за спречување на повторна инфекција ќе се сведат на посета на фтизијатар.