Ултразвучна дијагноза на венска тромбоза. Научен преглед

Акутната венска тромбоза е честа и опасна болест. Според статистичките податоци, неговата фреквенција кај општата популација е околу 160 на 100.000 жители. Тромбозата во системот на долната шуплива вена (IVC) е најчестиот и опасен тип на овој патолошки процес и е главен извор на белодробна емболија (84,5%). Системот на горната шуплива вена дава 0,4-0,7% од белодробната емболија (ПЕ), десното срце - 10,4%. Уделот на тромбозата на вените на долните екстремитети сочинува до 95% од случаите на целата тромбоза во системот IVC. Дијагнозата на акутна венска тромбоза се дијагностицира in vivo кај 19,2% од пациентите. Долгорочно, длабоката венска тромбоза (ДВТ) доведува до формирање на пост-тромбофлебитис болест, манифестирана со хронична венска инсуфициенција до развој на трофични улкуси, што значително ја намалува работната способност и квалитетот на животот на пациентите.

Главните механизми за формирање на интраваскуларен тромб, познати уште од времето на R.Virchow, се забавување на протокот на крв (стаза), хиперкоагулабилност, повреда на ѕидот на крвниот сад (оштетување на ендотелот). Акутната венска тромбоза доста често се развива на позадината на разни онколошки заболувања (малигни тумори на гастроинтестиналниот тракт, женски генитален дел, итн.) поради фактот што интоксикацијата со рак предизвикува развој на хиперкоагулабилни промени и инхибиција на фибринолизата, како и поради до механичка компресија на вените од страна на туморот и ртење во васкуларниот ѕид. Дебелината, бременоста, оралните хормонски контрацептиви, наследни тромбофилија (недостаток на антитромбин III, протеин C и S, мутација на Лајден итн.), системски заболувања на сврзното ткиво, хронични гнојни инфекции, алергиски реакции исто така се сметаат за предиспонирачки фактори за ДВТ. Пациенти на постара и сенилна возраст и лица кои страдаат од хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети, како и пациенти со миокарден инфаркт, декомпензирана срцева слабост, мозочен удар, рани и гангрена на долните екстремитети се изложени на најголем ризик од развој на ДВТ. Пациентите со траума се особено загрижувачки, бидејќи фрактурите на бедрената коска главно се среќаваат кај постари и сенилни луѓе кои се најмногу оптоварени со соматски заболувања. Тромбозата кај пациенти со траума може да се појави со каква било повреда на долните екстремитети, бидејќи во овој случај се случуваат сите етиолошки фактори на тромбоза (оштетување на садот, венска конгестија и промени во својствата на коагулација на крвта).

Сигурната дијагноза на флеботромбозата е еден од итните клинички проблеми. Методите на физички преглед овозможуваат да се постави правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека зачестеноста на дијагностички грешки достигнува 50%. На пример, тромбоза на вените на мускулите на гастрокемиус со преостанатата проодност на преостанатите вени често асимптоматска. Поради ризикот од пропуштање на акутна ДВТ на теле, лекарите често ја поставуваат оваа дијагноза во секој случај на болка во телето. Посебно внимание треба да се посвети на пациентите со „траума“, кај кои присуството на болка, оток и промена на бојата на екстремитетот може да биде последица на самата повреда, а не на ДВТ. Понекогаш првата и единствена манифестација на таква тромбоза е масивна белодробна емболија.

Задачите на инструменталниот преглед вклучуваат не само потврда или побивање на присуството на тромб, туку и одредување на неговиот обем и степен на ембологеност. Распределбата на емболичните тромби во посебна група и проучувањето на нивната морфолошка структура се од големо практично значење, бидејќи без ова е невозможно да се развие ефикасна превенција на белодробна емболија и избор на оптимални тактики за третман. Тромбоемболичните компликации почесто се забележуваат во присуство на лебдечки тромб со хетерогена структура, нерамна хипо- или изоехогена контура, за разлика од тромби со хиперехоична контура и хомогена структура. Важен критериум за ембологеноста на тромбот е степенот на неговата подвижност во луменот на садот. Емболичните компликации почесто се забележани со тешка и умерена подвижност на тромбозните маси.

Венската тромбоза е прилично динамичен процес. Со текот на времето, процесите на повлекување, хуморална и клеточна лиза придонесуваат за намалување на големината на тромбот. Паралелно, течат процесите на негова организација и реканализација. Во повеќето случаи, проодноста на садовите постепено се обновува, валвуларниот апарат на вените е уништен, а остатоците од згрутчување на крвта во форма на париетални прекривки го деформираат васкуларниот ѕид. Потешкотии во дијагнозата може да се појават кога се појавува повторена акутна тромбоза на позадината на делумно реканализираните вени кај пациенти со посттромбофлебична болест. Во овој случај, прилично сигурен критериум е разликата во вените во дијаметар: кај пациенти со знаци на реканализација на тромб, вената се намалува во дијаметар поради слегнување на акутниот процес; со развојот на ретромбозата, повторно се јавува значително зголемување на дијаметарот на вената со нејасни („заматени“) контури на ѕидовите и околните ткива. Истите критериуми се користат при диференцијална дијагноза на акутна париетална тромбоза со пост-тромботични промени во вените.

Од сите неинвазивни методи кои се користат за дијагностицирање на тромбоза, неодамна сè почесто се користи ултразвучно скенирање на венскиот систем. Методот на триплекс ангиоскенирање, предложен од Барбер во 1974 година, вклучува проучување на крвните садови во Б-режим, анализа на доплеровото поместување на фреквенцијата во форма на класична спектрална анализа и проток (во режими со голема брзина и енергија). Употребата на спектрален овозможи прецизно да се измери протокот на крв во луменот на вените. Употребата на методот () овозможи брзо да се направи разлика помеѓу оклузивна и неоклузивна тромбоза, да се идентификуваат почетните фази на реканализација на тромбите и да се одреди локацијата и големината на венските колатерали. Во студиите за динамика, методот на ултразвук овозможува прилично точна контрола врз ефективноста на тромболитичката терапија. Дополнително, со помош на ултразвук, можно е да се утврдат причините за појава на клинички симптоми слични на оние во патологијата на вените, на пример, да се идентификува циста на Бејкер, интермускулен хематом или тумор. Воведувањето во пракса на ултразвучни уреди од експертска класа со сензори со фреквенција од 2,5 до 14 MHz овозможи да се постигне речиси 99% од дијагностичката точност.

Материјал и методи

Испитувањето опфати преглед на пациенти со клинички знаци на венска тромбоза и белодробна емболија. Пациентите се жалеа на оток и болка во долниот (горниот) екстремитет, болка во мускулот на гастрокемиус (најчесто пукање), болка со „влечење“ во поплитеалната регија, болка и индурација долж сафенозните вени. Прегледот откри умерена цијаноза на потколеницата и стапалото, густ едем, болка при палпација на мускулите на долниот дел на ногата, повеќето пациенти имале позитивни симптоми на Хоманс и Мозес.

Сите испитаници беа подложени на триплекс скенирање на венскиот систем со помош на современи ултразвучни машини со линеарен трансдуцер со фреквенција од 7 MHz. Во исто време беше проценета состојбата на вените на бутот, поплитеалната вена, вените на потколеницата, како и големите и малите сафенозни вени. Беше користен конвексен трансдуцер од 3,5 MHz за да се визуелизираат илијачните вени и IVC. При скенирање на IVC, илијачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на ногата во дисталните долни екстремитети, пациентот бил во лежечка положба. Студијата на поплитеалните вени, вените на горната третина на ногата и малата сафена вена беше спроведена со пациентот легнат на стомак со валјак поставен под пределот на зглобовите на глуждот. Тешкотиите во дијагнозата се појавија при визуелизација на дисталната површна феморална вена кај дебели пациенти, визуелизирање на вените на долниот дел на ногата со изразени трофични и индурални промени на ткивото. Во овие случаи се користела и конвексна сонда. Длабочината на скенирањето, засилувањето на ехо сигналот и другите параметри на студијата беа избрани поединечно за секој пациент и останаа непроменети во текот на целиот преглед, вклучувајќи ги и последователните набљудувања.

Скенирањето беше започнато во пресек за да се исклучи присуството на лебдечки врв на тромбот, како што беше потврдено од целосниот контакт на венските ѕидови при лесна компресија од сондата. Откако се уверивме дека нема слободно лебдечки врв на тромбот, беше извршен тест за компресија со сензор од сегмент до сегмент, од проксимален до дистален. Предложената техника е најточна не само за откривање на тромбоза, туку и за одредување на нејзиниот степен (со исклучок на илијачните вени и IVC, каде што проодноста на вените беше одредена во режимот CFM). вените го потврдија присуството и карактеристиките на венската тромбоза. Дополнително, надолжниот пресек беше користен за лоцирање на анатомскиот слив на вените. За време на прегледот беше проценета состојбата на ѕидовите, луменот на вените, локализацијата на тромбот, неговата должина и степенот на фиксација на васкуларниот ѕид.

Ултразвучно карактеризирање на венските тромби беше спроведено во однос на луменот на садот: тие се разликуваа како париетални, оклузивни и лебдечки тромби. Визуелизација на тромб со присуство на слободен проток на крв во луменот на вената, отсуство на целосен колапс на ѕидовите за време на компресија на вената со трансдуцер, присуство на дефект на полнење за време на колор доплер снимката и присуство на спонтан проток на крв за време на спектрална доплерографија (сл. 1) се сметаше за знаци на париетална тромбоза.

Ориз. еден.Не-оклузивна тромбоза на поплитеалната вена. Надолжно скенирање на вената. Обвиен проток на крв во режимот за кодирање на протокот на енергија.

Ултразвучните критериуми за лебдечки тромби беа: визуелизација на тромб како ехогена структура лоцирана во луменот на вената со слободен простор, осцилаторни движења на врвот на тромбот, отсуство на контакт на ѕидовите на вената при компресија со трансдуцер, присуство на слободен простор при изведување на респираторни тестови, обвиен тип на проток на крв во CDI, присуство на спонтан проток на крв во спектрална доплерографија. Кога беше откриен лебдечки тромб, беше проценет степенот на неговата подвижност: изразен - во присуство на спонтани движења на тромби при тивко дишење и/или задржување на здивот; умерено - при откривање на осцилаторни движења на згрутчување на крвта за време на функционални тестови (тест за кашлица); незначителен - со минимална подвижност на тромби како одговор на функционалните тестови.

Резултати од истражувањето

Од 2003 до 2006 година биле прегледани 236 пациенти на возраст од 20 до 78 години, од кои 214 со акутна тромбоза и 22 со ПЕ.

Во првата група, во 82 (38,3%) случаи, проодноста на длабоките и површни вени не била нарушена, а клиничките симптоми се должат на други причини (Табела 1).

Табела 1. Состојби кои имаат симптоми слични на ДВТ.

Дијагнозата на тромбоза е потврдена кај 132 (61,7%) пациенти, додека во повеќето случаи (94%) тромбоза е откриена во IVC системот. ДВТ е откриен во 47% од случаите, површни вени - во 39%, оштетување и на длабокиот и на површинскиот венски систем е забележано кај 14%, вклучително и 5 пациенти со зафатеност на перфорирачки вени.

Веројатните причини (фактори на ризик) за развој на венска тромбоза се претставени во Табела. 2.

табела 2. Фактори на ризик за развој на тромбоза.

Во нашите набљудувања, беше откриена најчестата форма на тромбоза, како и оштетување на вените на ниво на поплитеален и феморално-поплитеален сегмент (Табела 3).

Табела 3. Локализација на ДВТ.

Почесто (63%) имало тромбози кои целосно го затварале луменот на садот, на второ место по зачестеност (30,2%) биле париеталните тромби. Пловечки тромби биле дијагностицирани во 6,8% од случаите: кај 1 пациент - во сафенофеморална фистула со асцендентна тромбоза на трупот на големата сафенална вена, кај 1 - илеофеморална тромбоза со лебдечки врв во заедничката илијачна вена, кај 5 - во заедничка феморална вена со тромбоза на феморопоплитеалниот сегмент и во 2 - во поплитеалната вена со ДВТ на ногата.

Должината на нефиксираниот (лебдечки) дел од тромбот, според податоците од ултразвук, варирала од 2 до 8 см. Почесто била откриена умерена подвижност на тромботични маси (5 пациенти), во 3 случаи подвижноста на тромбот била минимална. Кај 1 пациент, при тивко дишење, беа визуелизирани спонтани движења на тромб во луменот на садот (висок степен на подвижност). Во нашите набљудувања, почесто беа откриени пловечки тромби со хетерогена ехоструктура (7 лица), додека хиперехоичната компонента преовладуваше во дисталниот дел, а хипоехоичната компонента преовладуваше во пределот на главата на тромбот (сл. 2).

Ориз. 2.Пловечки тромб во заедничката феморална вена. Б-режим, надолжно скенирање на вена. Тромб на хетероехоична структура со јасна хиперехоична контура.

Во динамика, 82 пациенти биле прегледани за да се процени текот на тромботичниот процес, од кои 63 (76,8%) имале делумна реканализација на тромботичните маси. Во оваа група, 28 (44,4%) пациенти имале централен тип на реканализација (при надолжно и попречно скенирање во режимот CFM, каналот за реканализација беше визуелизиран во центарот на садот); На 23 (35%) пациенти им била дијагностицирана париетална реканализација на тромботични маси (почесто, протокот на крв се одредувал по ѕидот на вената директно во непосредна близина на истоимената артерија); 13 (20,6%) пациенти имале нецелосна реканализација со фрагментарно асиметрично боење во CDI режим. Тромботична оклузија на луменот на вената е забележана кај 5 (6,1%) пациенти, во 6 (7,3%) случаи е забележана реставрација на луменот на вената. Знаците на ретромбоза опстојувале кај 8 (9,8%) пациенти.

наоди

Сеопфатниот ултразвучен преглед, вклучително и ангиоскенирање со користење на спектрални, колор и моќен доплер режими и ехографија на меките ткива, е високо информативен и безбеден метод кој ви овозможува најсигурно и брзо да ги решите прашањата за диференцијална дијагноза и терапевтски тактики во амбулантската флеболошка пракса. Оваа студија треба да се спроведе во амбулантски стадиум за претходна идентификација на пациенти кои не се индицирани (а понекогаш и контраиндицирани) за тромболитичка терапија и да се упатат во специјализирани одделенија; кога се потврдува присуството на венска тромбоза, неопходно е да се идентификуваат лица со висок ризик за развој на тромбоемболични компликации; следете ја динамиката на текот на тромботичниот процес и со тоа прилагодете ја тактиката на лекување.

Литература

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Инциденцата на венски тромбоемболизам потврдена со некропсија во текот на 30 години. // Бр. Мед.Ј. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Савелиев В.С. Белодробна емболија - класификација, прогноза и хируршка тактика. // Торакална и кардиоваскуларна хирургија 1985. бр. 5. стр. 10-12.
3. Баркаган З.С. Хеморагични болести и синдроми. Ед. 2-ри, ревидиран. и дополнителни М.: Медицина 1988; 525 стр.
4. Bergqvist D. Постоперативна тромбоемболија. // Њујорк 1983. стр. 234.
5. Савелиев В.С. Флебологија. М.: Медицина 2001 година; 664 стр.
6. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани предавања по ангиологија. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
7. Хал Р., Хирш Ј., Сакет Д.Л. et al. Комбинирана употреба на скенирање на нозете и плетизмографија на импеданса кај сомнителна венска тромбоза. Алтернатива на венографија. // N.Engl.J.Med. 1977. бр. 296. стр. 1497-1500.
8. Савељев В.С., Дампе Е.П., Јаблоков Е.Г. Болести на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
9. Албицки А.В., Богачев В.Ју., Леонтиев С.Г. et al.Ултразвучно дуплекс ангиоскенирање во дијагнозата на ретромбоза на длабоки вени на долните екстремитети. // Кремљ медицина 2006. бр. 1. стр 60-67.
10. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. М.: ЗОА „Еники“. 176 стр.

Тромботичната лезија на венскиот кревет на долните екстремитети, особено на длабоките вени, е акутна состојба која се развива како резултат на сложеното дејство на голем број фактори. Според статистичките извештаи на Министерството за здравство на Руската Федерација, во нашата земја годишно се регистрираат 80.000 нови случаи на оваа болест. Кај постарите и сенилната возраст, фреквенцијата на длабока венска тромбоза се зголемува неколку пати. Во западноевропските земји оваа патологија се јавува кај 3,13% од населението. Венската тромбоза е главната причина за белодробна емболија. Масивна белодробна емболија се развива кај 32-45% од пациентите со акутна длабока венска тромбоза на долните екстремитети и е на третото место во целокупната структура на ненадејна смрт.

Длабока венска тромбоза е формирање на згрутчување на крвта во садот. За време на формирањето на згрутчување на крвта, постои опструкција на одливот на крв. Венска тромбоза може да се појави кога е нарушена циркулацијата на крвта (стаза на крвта), оштетување на внатрешниот ѕид на садот, зголемена способност на крвта да формира згрутчување на крвта, како и комбинација од овие причини. Формирањето на тромб може да започне каде било во венскиот систем, но најчесто во длабоките вени на ногата.

Ултразвучно компресија дуплекс ангиоскенирање е главниот метод на испитување за сомнителна венска тромбоза. Главните задачи се идентификација на тромб, опис на неговата густина (оваа карактеристика е важна за дијагностицирање на терминот на тромбоза), фиксација на ѕидовите на вената, должина, присуство на лебдечки делови (способни за одвојување од васкуларните ѕид и се движи со протокот на крв), степен на опструкција.

Ултразвучниот преглед овозможува и динамично следење на состојбата на тромбот за време на третманот. Активното пребарување за длабока венска тромбоза со дуплекс скенирање изгледа соодветно во предоперативниот период, како и кај пациенти со рак. Значењето на ултразвучните методи во дијагнозата на тромбозата се смета за доста високо: чувствителноста се движи од 64-93%, а специфичноста - 83-95%.

Ултразвучно испитување на вените на долните екстремитети се врши со помош на линеарни трансдуктори од 7 и 3,5 MHz. Студијата започнува со ингвиналниот регион во попречни и надолжни пресеци во однос на васкуларниот пакет. Задолжителниот опсег на студијата вклучува преглед на сафенозни и длабоки вени на двата долни екстремитети. При добивање слика на вените, се оценуваат следните параметри: дијаметар, компресибилност (компресија од сензорот додека не престане протокот на крв во вената додека се одржува протокот на крв во артеријата), карактеристики на текот на садот, состојба на внатрешниот лумен, безбедноста на апаратот на вентилот, промените во ѕидовите, состојбата на околните ткива. Не заборавајте да го оцените протокот на крв во блиската артерија. Состојбата на венската хемодинамика се проценува и со помош на специјални функционални тестови: респираторни тестови и кашлица или тестови за напрегање (Валсалва тест). Тие се користат првенствено за проценка на состојбата на вентилите на длабоките и сафенозните вени. Дополнително, употребата на функционални тестови ја олеснува визуелизацијата и проценката на проодноста на вените во областите со низок проток на крв. Некои од функционалните тестови може да бидат корисни за да се разјасни проксималната граница на венската тромбоза. Главните знаци на присуство на тромбоза вклучуваат присуство на ехо-позитивни тромботични маси во луменот на садот, чија густина на ехо се зголемува како што се зголемува возраста на тромбот. Во исто време, ливчињата на вентилот престануваат да се разликуваат, артериската пулсација на преносот исчезнува, дијаметарот на тромбозираната вена се зголемува за 2-2,5 пати во споредба со контралатералниот сад и кога е компресирана од сензорот, таа не се стиска.

Постојат 3 типа на венска тромбоза: пловечка тромбоза, оклузивна тромбоза, париетална (не-оклузивна) тромбоза.

Оклузивната тромбоза се карактеризира со целосна фиксација на тромбните маси на венскиот оџак, што ја спречува трансформацијата на тромбот во емболија. Знаците на париеталната тромбоза вклучуваат присуство на тромб со слободен проток на крв во отсуство на целосен колапс на венските ѕидови за време на тест за компресија. Критериумите за лебдечки тромб се визуелизација на тромб во луменот на вената со присуство на слободен простор, осцилаторни движења на главата на тромбот, отсуство на контакт помеѓу ѕидовите на вената при компресија од сензорот, присуство на слободен простор при вршење на респираторни тестови. За конечно разјаснување на природата на тромбот, се користи специјален тест Valsalva, кој треба да се спроведе со претпазливост со оглед на дополнителната флотација на тромбот.

Ултразвучниот преглед е првата линија дијагностичка метода за сомнителна длабока венска тромбоза на долните екстремитети. Ова е олеснето со релативно ниската цена, достапноста и безбедноста на техниката. Во ГБУЗ „Регионална клиничка болница Тамбов на име В.Д. Бабенко“ ултразвучно дуплекс ангиоскенирање на периферни вени се врши од 2010 година. Годишно се вршат приближно 2.000 студии. Висококвалитетната дијагностика може да ги спаси животите на голем број луѓе. Нашата институција е единствена во регионот која има оддел за васкуларна хирургија, што ни овозможува да ја одредиме тактиката на лекување веднаш по поставувањето на дијагнозата. Високо квалификувани лекари успешно ги користат современите методи за лекување на венска тромбоза.

Е.А. МАРУШЧАК, д-р, А.Р. ЗУБАРЕВ, доктор на медицински науки, професор, А.К. ДЕМИДОВА

Руски истражувачки медицински универзитет. Н.И. Пирогова, Москва

Методологија на ултразвучно испитување на венска тромбоза

Во написот е претставено четиригодишно искуство во вршење на ултразвучни прегледи на венскиот крвоток (12.394 амбулантски и болнички пациенти со акутна венска патологија на Централната клиничка болница на Руската академија на науките). Врз основа на обемен клинички материјал, е наведена методологијата за вршење на примарни и динамични ултразвучни прегледи кај пациенти со конзервативен третман на венска тромбоза и со различни методи на хируршка превенција на белодробна емболија. Особено внимание се посветува на толкувањето на резултатите од ултразвучните студии во однос на веројатноста за белодробна емболија. Анализирани се резултатите од примената на предложената методологија на ултразвучно испитување во практиката на мултидисциплинарна итна болница и третманско-дијагностички центар.

Клучни зборови: ултразвучно ангиоскенирање, вена, акутна венска тромбоза, длабока венска тромбоза, белодробна емболија, хируршка превенција на ПЕ

За Вовед

Епидемиологијата на акутна венска тромбоза (АВТ) се карактеризира со разочарувачки податоци: инциденцата на оваа патологија во светот достигнува 160 луѓе на 100 илјади луѓе годишно, а во Руската Федерација - најмалку 250 илјади луѓе. Според М.Т. Северинсен (2010) и Л.М. Lapie1 (2012), инциденцата на флеботромбоза (ФТ) во Европа е 1:1000 годишно и достигнува 5:1000 кај пациенти со скелетна траума. Спроведена во Соединетите држави во 2012 година, голема анализа на инциденцата на длабока венска тромбоза (ДВТ) покажа дека на 300-600 илјади Американци им се дијагностицира оваа патологија годишно, а 60-100 илјади од нив умираат од белодробна емболија (ПЕ ) . Овие индикатори се должат на фактот дека ОБЕ се јавуваат кај пациенти со широк спектар на патологии и често се секундарни, комплицирајќи какви било болести или хируршки интервенции.

На пример, фреквенцијата на венски тромбоемболични компликации (VTEC) кај болнички (вклучувајќи хируршки) пациенти достигнува 10-40%. В.Е. Баринов и сор. цитираат податоци за зачестеноста на ПЕ кај патниците во авион, еднаква на 0,5-4,8 случаи на 1 милион патници, при што фаталната ПЕ е причина за 18% од смртните случаи во авионите и аеродромите. ПЕ е причина за смрт кај 5-10% од болничките пациенти, а оваа бројка постојано се зголемува. Масивната и, како резултат на тоа, смртоносна ПЕ кај некои пациенти е единствената, прва и последна манифестација на ОБЕ. Во студијата на Л.А. Laberko et al., посветен на проучувањето на ПЕ кај хируршки пациенти, обезбедува податоци за смртноста од VTEC во Европа: нивниот број ја надминува вкупната смртност од рак на дојка, синдром на стекната имунодефициенција и сообраќајни несреќи и е повеќе од 25 пати повисок од смртноста од инфекции предизвикани од Staphylococcus aureus.

Интересен факт е дека 27 до 68% од сите смртни случаи од ПЕ се потенцијално спречени. Високата вредност на методот на ултразвук во дијагнозата на ОВТ се должи на неинвазивноста и приближувањето до 100% чувствителност и специфичност. Физичките методи на испитување на пациенти со сомневање за ОБЕ овозможуваат правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека зачестеноста на дијагностички грешки достигнува 50%. Така, лекарот за ултразвук има 50/50 шанси да ја потврди или исклучи OBE.

Инструменталната дијагностика на ОБЕ е една од итните задачи во однос на визуелната проценка на супстратот на болеста, бидејќи добиените податоци ја одредуваат ангиохируршката тактика и, доколку е потребно, хируршката превенција на белодробна емболија, изборот на нејзиниот метод. Извршување на динамички

Ултразвукот е неопходен и за време на конзервативниот третман на ОБТ со цел да се проценат промените што се појавуваат во засегнатото венско корито и во постоперативниот период.

Лекарите за ултразвук се во првите редови на визуелната проценка на OBT. Токму ултразвукот е метод на избор кај оваа категорија на пациенти, кој ја диктира потребата не само за откривање на ОБЕ, туку и за правилен опис и толкување на сите можни карактеристики на оваа патолошка состојба. Целта на оваа работа беше да се стандардизира методологијата за вршење на ултразвучни прегледи во ОБТ, насочена кон минимизирање на можните дијагностички грешки и максимално прилагодување кон потребите на лекарите кои одредуваат тактика на лекување.

За материјали

Во периодот од октомври 2011 до октомври 2015 година, во Централната клиничка болница на Руската академија на науките (Централна клиничка болница на Руска академија на науките, Москва) (вкупно 12.394 ултразвук). Важно е да се нагласи дека Централната клиничка болница на Руската академија на науките намерно не прифаќа акутна венска патологија преку каналот за брза помош. Од 12.394 студии, 3.181 се извршени на амбулантско основа за пациенти на лекување и дијагностички центар, 9.213 - за пациенти во болница со сомневање за акутна венска патологија или за профилактички цели кај пациенти со ризик од венски тромбоемболични компликации, како и според до индикации како предоперативна подготовка. OVT била дијагностицирана кај 652 болнички (7%) и 86 амбуланти (2,7%)

(вкупно 738 луѓе, или 6%). Од нив, локализацијата на ОВТ во коритото на долната шуплива вена е откриена кај 706 (95%), во креветот на горната вена кава - кај 32 пациенти (5%). Васкуларниот ултразвук беше изведен на следните уреди: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) со користење мултифреквентни конвексни (2,0-5,5 MHz) и линеарни (5-13 MHz) трансдуцери во следните режими: B-mode, color Doppler mapping, power Доплер мапирање, режим на импулсни бранови и режим на доплерографија на протокот на крв (Б-проток); Logiq E9 Expert (GE HC, САД) со сличен сет на сензори и програми плус висококвалитетен режим на ултразвучна еластографија.

За Методологијата

Првата задача за време на ултразвукот е да се открие супстратот на болеста - вистинската венска тромбоза. OBT се карактеризираат со индивидуална и често мозаична анатомска локализација во коритото на вена кава. Затоа е неопходно детално и полипозициско да се испита не само површинскиот и длабокиот кревет на двата долни (или горните) екстремитети, туку и илиокавалниот сегмент, вклучително и со бубрежните вени. Пред да направите ултразвучно скенирање, неопходно е да се запознаете со достапните податоци за медицинската историја на пациентот, што во некои случаи ќе помогне да се усоврши пребарувањето и да се предложат атипични извори на OBT. Секогаш треба да се биде свесен за постоечката можност за билатерален и/или мултифокален тромботичен процес низ венскиот кревет. Информативноста и вредноста на ултразвукот за ангиохирурзите е поврзана не толку со самиот факт на ОБТ верификацијата, туку со толкувањето на добиените резултати и нивната де-

тализација. Така, врз основа на извештајот од ултразвук, претставен како „неоклузивна тромбоза на заедничката феморална вена“, ангиохирургот, покрај тоа што го потврдува фактот за ОВТ, не добива никакви други информации и, соодветно, не може да утврди понатамошна тактика. во детали. Затоа, во протоколот за ултразвук, идентификуваниот OBT нужно мора да биде придружен со сите негови карактеристики (граница, природа, извор, обем, должина на флотација, однос со анатомски обележја итн.). Во заклучокот на ултразвукот, треба да има интерпретација на резултатите, насочени кон понатамошно одредување на тактиката од страна на клиничарот. Термините „илиокавал“, „илиофеморален“ се исто така клинички, а не ултразвучни.

За примарниот ултразвук

Главната техника за верификација на OBE за време на ултразвук е компресија на областа на интерес (фрагмент од визуелизираниот сад) од сондата. Треба да се напомене дека силата на компресија треба да биде доволна, особено при испитување на длабок канал, за да се избегне добивање на лажни позитивни информации за присуството на тромботични маси таму каде што ги нема. Чист сад кој нема патолошки интравенски подмножества, кој содржи само течна крв, се подложува на целосна компресија кога се стега, неговиот лумен „исчезнува“. Ако има тромботични маси во луменот (второто може да биде со различна структура и густина), нема да биде можно целосно да се компресира луменот, што може да се потврди со компресија на непроменетата контралатерална вена на слично ниво. Тромбозираниот сад има поголем дијаметар во споредба со слободниот контралатерален и негово боење во режим на боја

Доплер мапирањето (CDM) ќе биде барем нерамномерно или целосно отсутно.

Студијата на илиокавалниот сегмент се изведува со конвексна сонда со мала фреквенција, меѓутоа, во некои случаи, кај пациенти со мала телесна тежина, можно е да се користат високофреквентни линеарни сонди. Кај дебели пациенти со тешка надуеност, како и во присуство на адхезивна болест по хируршки интервенции, визуелизацијата на илиокавалниот сегмент ќе биде остро тешко. Употребата на лекови кои ги потиснуваат и намалуваат манифестациите на формирање гасови, како и чистењето на клизмата, малку ги подобрува условите за сликање, а дополнително, бара дополнително време или може да биде контраиндицирано кај пациенти со сомневање за неоклузивна OBE. Употребата на помошни режими, како што е протокот на боја, не го намалува ризикот од дијагностички грешки во овие случаи. На пример, со неоклузивна локална тромбоза на надворешната илијачна вена кај дебел пациент, луменот на садот во режимот CDI може да биде целосно обоен и не е можно да се компресира вената. За проучување на карличните вени и некои фрагменти од илијачните вени во случај на нивна лоша визуелизација од трансабдоминалниот пристап, можно е да се користат интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При испитување на длабокиот венски кревет на долните екстремитети кај дебели пациенти, како и во присуство на лимфостаза, кога длабочината на пенетрација на ултразвучниот зрак од линеарниот високофреквентен трансдуцер е недоволна, неопходно е да се користи нискофреквентен конвексен. Во овој случај, може да се дефинира

граница на тромбоза, но квалитетот на визуелизација на вистинскиот врв на тромбот во Б-режимот ќе биде неважен. Со лоша визуелизација на горната граница и природата на тромбозата или венскиот сегмент како таква, не е неопходно да се дадат овие карактеристики во заклучокот, сеќавајќи се на главното правило на лекарот за ултразвук: не опишувајте што не сте виделе или виделе. лошо. Во овој случај, вреди да се забележи дека добивањето на овие информации со ултразвук за време на испитувањето не е можно од технички причини. Треба да се разбере дека ултразвукот како техника има свои ограничувања и недостатокот на јасна визуелизација на горната граница и природата на тромбозата е причина да се користат други методи на истражување.

Во некои случаи, визуелизацијата на горната граница и природата на тромбозата е помогната со тестот Вал-салви (напрегање на пациентот со цел да се создаде ретрограден проток на крв во садот што се испитува, при што дијаметарот на вената ќе се зголеми и , евентуално ќе биде видлива флотација на тромб) и тест за дистална компресија (стегање на луменот на вената над нивото на тромбоза, при што ќе се зголеми и дијаметарот на садот, што ќе ја подобри визуелната проценка). Слика 1 го покажува моментот на појава на ретрограден проток на крв во OBV за време на тестот Valsalvi, како резултат на кој лебдечкиот тромб, измиен од сите страни од протокот на крв, зазеде централна позиција во однос на оската на садот. . Тестот Valsalvi, како и тестот со дистална компресија, мора да се користи со претпазливост, бидејќи при емболиска тромбоза може да предизвикаат ПЕ. Во однос на ОБТ, Б-режимот е тој што има најголема дијагностичка вредност. Со добра визуелизација, едно се-

режим на ро-скала за детален опис на сите карактеристики на OBE. Други режими (CFM, енергетско мапирање (EC), V-A^, еластографија) се помошни. Покрај тоа, дополнителните режими се донекаде својствени артефакти кои можат да го доведат во заблуда лекарот. Ваквите артефакти го вклучуваат феноменот на „пополнување“ на луменот во режимот CDI со неоклузивна тромбоза или, обратно, целосно отсуство на боење на луменот на познат сад за проодност. Има мали шанси да се дијагностицира тромбоза која не е препознаена во Б-режим користејќи само помошни. Исто така, при изготвување извештај за ултразвук, не треба целосно да се потпирате на податоците добиени само со дополнителни режими.

Погоре беше споменато дека за компетентна конструкција на ултразвучен заклучок, еден факт за откривање на тромботични маси во луменот на вената не е доволен. Заклучокот треба да содржи информации за природата на тромбозата, нејзиниот извор, границата во однос на ултразвучните и анатомските обележја и - во случај на пловечка тромбоза - индивидуална карактеристика на нејзината потенцијална ембологеност. Деталната проценка на наведените параметри овозможува да се утврдат индикациите за конзервативен третман или хируршка превенција на ПЕ, вклучувајќи го и изборот на неговиот тип.

Оклузивните ОБЕ и неоклузивните ОБЕ од париетална природа, кои се целосно фиксирани на ѕидовите на садот или на едната страна, соодветно, имаат низок степен на ембологеност и, по правило, се третираат конзервативно. Пловечки тромб е тромб кој има една точка на фиксација и е опкружен со проток на крв од сите страни. Ова е

СЛИКА 1. Примена на тестот Valsalvi за подобрување на визуелизацијата на пловечката глава на тромб во Б-мод (заедничка феморална вена во проекцијата на сафенофеморалната анастомоза)

1 - ретрограден проток на крв во заедничката феморална вена за време на напрегање со ефект на „спонтан контраст“; 2 - лумен на заедничката феморална вена; 3 - лебдечки тромб; 4 - сафено-феморална фистула

СЛИКА 2. Пловечки тромби со различен степен на ембологеност (горе, ПЕ тромб со ниска закана; долу, тромб на ПЕ со висока закана)

класична дефиниција на FT. Меѓутоа, кај различни пациенти со лебдечки тромбози, дури и со иста должина на флотација, степенот на ембологеност ќе биде различен, и затоа мора да се определи индивидуално во реално време. Значи, кај пловечки тромб со мала должина на телото и локализација во површната феморална вена, ембологеноста ќе биде доста ниска. Кај долг лебдечки тромб, кој изгледа како „црв“ и се наоѓа во луменот на заедничката феморална вена и погоре, емболијата е поопасна (сл. 2). Подолу ќе ги разгледаме подетално карактеристиките на лебдечката глава на тромбот од гледна точка на одредување на неговата емболија.

Потребата за мерење на должината на флотацијата, по правило, не е доведена во прашање, како и фактот дека колку е поголема добиената вредност, толку е полоша прогнозата во однос на можна фрагментација на тромбот. Дебелината на вратот на тромбот и неговиот однос со должината на пловечката глава, како и амплитудата и видот на осцилаторните (всушност лебдечки) движења на главата во луменот на вената, ги карактеризираат еластичните сили на деформација кои дејствуваат на тромбот, што доведува до одвојување. ехо-

Геничноста и структурата на тромбот исто така даваат информации за веројатноста за фрагментација: колку е помала ехогеноста и помалку хомогена структурата на тромбот, толку е поголема веројатноста за негова фрагментација. Покрај карактеристиките на врвот на лебдечкиот тромб, горната граница на тромбот (зоната каде што садот почнува целосно да се компресира и повеќе не содржи тромботични маси) и неговиот извор се важни за одредување на степенот на потенцијална ембологеност. Колку е поголема границата на тромбозата, толку е поголема брзината на протокот на крв таму. Колку повеќе фистули има еден венски сегмент, толку повеќе има турбулентни текови кои „испираат“. Колку е поблиску локализацијата на главата на тромбот до местата на природните набори на екстремитетот (препоните, коленото), толку е поголема веројатноста за трајна компресија на луменот што го содржи тромбот. Кога се карактеризира изворот на тромбоза, треба да се запомни дека типичната ОВТ „потекнува“ од малите мускулни гранки што доведуваат до медијалната група на сурални вени и напредува од дното кон врвот, се шири кон поплитеалната (ПВ), потоа до површна феморална (SFS), заедничка феморална вена (CFV). ) и повисоко. Типично

тромбофлебитисот се формира во проширените големи сафенозни (GSV) и мали сафенозни (MSV) вени.

Дефиницијата и описот на типична OBE на ултразвук не е тешко. Тромб со атипичен извор во некои случаи останува целосно недијагностициран, имено, атипичните тромбози се емболично најопасни. Извори на атипични OVT може да вклучуваат: длабоки феморални вени (TFV), карлични вени, места за инјектирање на наркотични дроги (т.н. васкуларна фистула), место на поставување на венски катетер и самиот катетер, бубрежни вени, инвазија на тумор, гонадални вени, хепатална вени, како и транзиција на тромбоза во длабоки вени преку фистули и комуникатори на зафатените сафени вени (сл. 3). Најчесто, атипичните тромбози се пловечки по природа со слаба фиксација во вратот и се наоѓаат во феморалниот и илиокавалниот сегмент. Интервентна OBT (пост-инјекција и пост-катетер) се формираат на местото на оштетување (измена) на садот, што е и единствената точка на фиксација на тромбот. Интервентните тромбози често се локални

nymi, или сегментална, т.е., се одредуваат само во еден венски сегмент (по правило, OBV), додека длабоките вени над и под тромбот се проодни. Друга група на атипични ОВТ е комбинирана длабока и површна венска тромбоза. Меѓу нив, според сликата со ултразвук, може да се издвојат 3 опции: 1. Асцендентен тромбофлебитис во сливот на ГСВ и тромбоза на медијалната група (најчесто) на суралните вени (се јавува преку премин на згрутчување на крвта од површните вени. преку тромбозираните перфорантни вени).

2 Асцендентен тромбофлебитис во сливот на ГСВ и/или ССВ со премин кон длабокиот венски систем на местото на анастомозата на стеблата (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).

3 Различни комбинации од горенаведените опции, до CVR тромбоза со повеќе пливачки глави. На пример, асцендентен тромбофлебитис во сливот на GSV со транзиција кон OBV на местото на сафенофеморалната фистула (SFJ) плус OBV тромбоза со прогресија на тромбозата од длабоките вени на ногата преку премин на тромб од површните вени преку тромбоза перфоратори (сл. 4). Веројатноста за развој во комбинација

Студијата за тромбоза на површни и длабоки венски системи и билатерална ПТ уште еднаш ја потврдува потребата да се изврши комплетен ултразвук на венскиот проток на крв на системот на долната шуплива вена и во текот на примарните и динамичките студии.

Атипичната тромбоза вклучува и ОВТ, што го комплицира текот на онколошките заболувања (тромбозата на бубрежните вени со преминот кон долната шуплива вена не е невообичаена). Друг нетипичен извор се длабоките феморални вени, кои најчесто се зафатени при операции на зглобот на колкот, како и карличните вени, во кои се јавува тромбоза кај голем број болести на органите од овој регион. Најподмолната варијанта на атипична тромбоза е in situ тромбозата. Ова е варијанта на локална сегментална тромбоза без очигледен извор. Како по правило, местото на формирање на тромб во овие случаи се валвуларни синуси со мала брзина на протокот на крв во оваа област. Тромби in situ често се појавуваат во илијачните вени или OBV и во повеќето случаи се дијагностицираат откако ПЕ веќе се случило, користејќи техники на сликање од втор ред (компјутерска томографија).

флебографија, ангиографија) или воопшто не се дијагностицирани, со што се извор на „ПЕ без извор“, целосно одлепувајќи се од ѕидот на крвниот сад, не оставајќи подлога во луменот на вената.

Описот на мозаикот или билатералната OBE треба да содржи детални информации за двата долни екстремитети и за сите сегменти на лезијата посебно. Проценката на потенцијалната емболија на лебдечки тромб се врши со кумулативна анализа на неговите карактеристики. За да се олесни овој процес, на секој од критериумите за лебдечка глава на тромб му се доделуваат 1 или 0 условни поени според шемата опишана подолу (Табела 1). Резултирачкиот вкупен резултат дава попрецизна идеја за потенцијалниот ПЕ. Работата според оваа шема ви овозможува да избегнете пропуштање на еден или голем број критериуми во проценката и, на тој начин, не само да ја стандардизирате техниката на ултразвук, туку и да ја подобрите нејзината ефикасност. При дијагностицирање на пациент со ОБЕ со висок ризик од ПЕ, неопходно е да се разбере дека веројатно ќе му се покаже дека врши еден или друг вид хируршка превенција на оваа компликација. Главната операција во ОБТ за

СЛИКА 3. Различни извори на атипична тромбоза (проекција на сафенофеморалната анастомоза на заедничката феморална вена)

1 - извор - феморален катетер; 2 - извор - кожна-васкуларна фистула (пациенти со зависност од дрога); 3 - извор - голема сафена вена; 4 - извор - длабока феморална вена; 5 - извор - површна феморална вена

ТАБЕЛА 1. Определување на потенцијалниот степен на ембологеност на лебдечката флеботромбоза

Критериуми за ултразвук Интерпретација на ултразвучни критериуми Точки

Флебохемодинамика во зоната на локализација на лебдечката глава Активен 1

Излезна зона на тромб Атипична тромбоза 1

Типична тромбоза 0

Сооднос ширина на вратот и должина на пливање (во mm, сооднос) Помалку од 1,0 1

Поголемо или еднакво на 1,0 0

Пловење при тивко дишење Да 1

Пролетниот ефект за време на маневарот Валсалва Да 1

Должина на флотација Повеќе од 30 mm 1

Помалку од 30 mm 0

Структурата на пловечката глава Хетерогена, ниска ехогеност, со контурни дефекти или искинат врв 1

Хомогена, зголемена ехогеност 0

Динамиката на тромбозата се зголемува Негативно 1

Ниту една или минимална 0

Забелешка. Евалуација на добиените податоци. 0-1 бод - низок степен на потенцијална ембологеност. 2 поени - просечниот степен на потенцијална ембологеност. 3-4 поени - висок степен на потенцијална ембологеност. Повеќе од 4 поени - исклучително висок степен на потенцијална ембологеност.

нивото на долните екстремитети правилно е ПМБ лигатура. Неопходен услов за спроведување на оваа интервенција е констатација на фактот за проодноста на РН, како и горната граница на тромбозата. Така, ако пловечката глава се движи од PBV кон PBV, тогаш ќе биде неопходна тромбектомија од PBV. Во исто време, информациите за должината на флотацијата и анатомското обележје на локацијата на врвот на тромбот (на пример, во однос на ингвиналниот набор, SPS, фистула на PMB со дистален РН) ќе бидат многу важни. Во случај на транзиција на тромбоза значително над нивото на ингвиналниот набор, најверојатно ќе се изврши лигатура на надворешната илијачна вена (NarIV), за што исто така е неопходно да се добијат информации за анатомскиот белег на горната граница.

тромбоза (на пример, нејзината врска со анастомозата со внатрешната илијачна вена (SVC) или нејзиното растојание од ингвиналниот набор) и проодност на SVC. Сите овие информации треба да бидат содржани во описниот дел од протоколот за ултразвук.

Кога OVT склона кон емболија се наоѓа во илиокавалниот сегмент, најчесто се изведува имплантација на кава филтер или пликација на долната шуплива вена (IVC). Кава филтерот или зоната на пликација треба да бидат под бубрежните отвори.

СЛИКА 5. Горна граница на асцендентен тромбофлебитис на големата сафена вена

1 - лумен на заедничката феморална

2 - тромб во луменот на големата сафена вена; стрелка - растојание до сафено-феморалната анастомоза

вени за да се исклучат повредите на венскиот одлив низ бубрежните вени во случај на затворање на луменот на IVC дистално од оваа област. Дополнително, неопходно е правилно да се процени проодноста на бубрежните вени, како и длабокото корито на контралатералната страна и вените на системот на горната вена кава, бидејќи овие вени, доколку се проодни, ќе обезбедат пристап за интервенција. Исто така, неопходно е да се означи растојанието од врвот на тромбот до бубрежната вена најблиску до него, бидејќи кава филтрите се од различни типови и се разликуваат еден од друг барем во нивната големина. За истите цели, неопходно е да се наведе дијаметарот на IVC при вдишување и издишување. Кога пловечката глава на тромбот се наоѓа над остиумот на бубрежната вена, треба да се назначи точно каде, во однос на остијата на бубрежните вени, тромбозата го менува својот карактер од оклузивна или париетална во всушност лебдечка и да се измери должината на флотација . Ако флотацијата започне под отворите на бубрежната вена, можно е да се изврши ендоваскуларна тромбектомија од IVC. Со асцендентен тромбофлебитис, неопходно е да се наведе горната граница на тромбозата во однос на анатомските обележја (на пример, растојанието до SPS, слика 5), како и присуството и дијаметарот на горните притоки на GSV (во некои случаи, со тешка варикозна трансформација на горните притоки, нивниот дијаметар е поголем од дијаметарот на трупот GSV, што може да доведе до лигатура на погрешен сад). Исто така, важно е да се наведе фактот дека луменот на садовите на длабокиот канал е недопрен (OBV, GBV, PBV), со исклучок на варијантата на комбинирана тромбоза. Како по правило, индикации за хируршка интервенција се поставуваат кога тромбозата поминува на бутот. Треба да се запомни дека со асцендентен тромбофлебитис, вистинската граница на тромбозата е практично

тично секогаш над клиничката зона на хиперемија! Со тромбофлебитис на ГСВ со транзиција на тромб во луменот на ОБВ (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), треба да се запамети потребата за венотомија и тромбектомија од ОБВ, за што ќе бидат потребни информации за должината на лебдечката глава на тромбот во луменот на OBV и анатомскиот белег на локализација на неговиот врв во длабок канал. Во некои случаи, во присуство на истовремена тромбоза, ќе биде неопходно да се изврши симултана лигатура на PMB и лигатура на GSV, можеби во комбинација со тромбектомија. Во овие случаи, треба детално да се дадат информации за длабоките и површните канали одделно: за тромбофлебитис (тромбоза на површни вени со или без премин кон длабокиот канал и во однос на анатомските обележја) и за флеботромбозата (длабока венска тромбоза, исто така, кај врска со анатомски обележја) според алгоритмите опишани погоре.

За повторените ултразвукови

Ултразвучната динамика на ОБТ при конзервативен третман се толкува како позитивна со намалување на должината на флотација и/или нивото на тромбоза, како и со појава на знаци на реканализација. Исто така, позитивна точка е зголемувањето на ехогеноста и хомогеноста на тромботичните маси, отсуството на лебдечки движења. Негативна динамика е регистрација на обратни процеси. Ултразвучната динамика на ОБТ во постоперативниот период се толкува како позитивна ако нема тромботични маси над нивото на длабока венска лигатура и ако има знаци на реканализација на тромботичните маси под местото на лигатура; со зачувана крв

струја низ вените над нивото на лигатура. Ултразвучната динамика се толкува како негативна во присуство на тромботични маси над местото на длабока венска лигатура, во случај на оштетување на РН или појава на билатерална флебо-тромбоза.

Според динамичните ултразвучни податоци, вклучително и степенот на реканализација на тромботичните маси во постоперативниот период (како и за време на конзервативен третман), се проценува ефективноста на антикоагулантната терапија и се прилагодуваат дозите на лекот. При изведување на ултразвук по операцијата, треба да се внимава на можноста за прогресија на тромбозата. Најголем ризик од оваа компликација се јавува во ситуација кога, покрај лигатурата на PBV, била извршена и тромбектомија од OBV. Со прогресијата на тромбозата, „свежи“ тромботични маси се наоѓаат над местото на лигатура на вената. Во овој случај, изворот може да биде ХБВ, самото место на лигатура или местото на тромбектомија. Причината за прогресија на тромбозата може да биде несоодветна антикоагулантна терапија и/или технички грешки на хируршката интервенција (на пример, кога се врзува вената над анастомозата со HVD - оваа ситуација не се толкува како лигатура на PBV, туку како лигатура на OBV).

Со асцендентен тромбофлебитис на GSV, може да се изврши лигатура на GSV на анастомозата со OBV или остијална ресекција на GSV. Можен наод со технички грешки во операцијата може да биде преостанат трупец GSV, често со горните притоки што се отвораат во него или присуство на тромбоза на трупецот. Во присуство на остаток на трупецот, т.н. „второто уво на Мики Маус“, односно со попречно скенирање во проекцијата на препоните се одредуваат 3 празнини.

ТАБЕЛА 2. Намалена смртност од ПЕ

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Третирани 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Починал 119 132 110 128 143 105 61

Починал од ПЕ б 12 11 0 4 3 3

сад: заедничка феморална артерија, OBV и GSV трупецот што се отвора во неа. Трупецот GSV, особено ако горните притоки се влеваат во него, може да послужи како извор на прогресија на тромбозата со преминот кон OBV. Друг наод може да биде изјава за вистински неуспех на операцијата. Ова е можно во случај на лигатура или ресекција не на самото стебло на GSV, туку на една од неговите големи притоки трансформирани во варикоза. Оваа ултразвучна слика треба да се разликува од горната притока што одделно се влева во CWT или од удвојувањето на багажникот на GSW. Истовремено изведување на остијална ресекција на ГСВ и лигатура на ГСВ (со или без тромбектомија од ГСВ) поради истовремена тромбоза за време на постоперативниот ултразвук, се наоѓа протокот на крв долж ГСВ, кој потекнува само од ГСВ. Присуството на дополнителни текови во овој случај може да укаже на техничките грешки на операцијата.

Кава филтерот се наоѓа во форма на јасни хиперехоични сигнали, различни по форма, во зависност од видот на филтерот: како чадор или спирала. Присуството на јасен проток на крв во проекцијата на филтерот кава, кој го зафаќа целиот лумен на вената за време на CDI, укажува на неговата целосна проодност. Во режимот Б, целосната проодност на филтерот се карактеризира со отсуство на тромботични маси во него, кои изгледаат како ехо-позитивни фрагменти.

Постојат 3 типа на тромботично оштетување на кавафилтерот. 1. Емболија на филтер поради одлепување на пловечката глава на тромб (во зависност од големината на главата што го затвара, може да биде целосна или нецелосна, со целосна оклузија на луменот или со присуство на париетален проток на крв).

2. Ртење на филтерот поради прогресија на илиофеморалната тромбоза. Исто така, неопходно е да се процени безбедноста или отсуството на проток на крв во долната шуплива вена.

3. Тромбоза на филтерот како нов извор на формирање на тромби (кава филтерот е туѓо тело и сам по себе може да послужи како интравенска матрица за формирање на тромби).

Исклучително ретки, единечни опсервации се случаи на миграција на кавафилтерот над воспоставената положба и прогресија на тромбозата над нивото на бубрежните вени низ филтерот (второто е спречено со протокот на крв од бубрежните вени). Во вториот случај, неопходно е да се утврдат анатомските обележја на горната граница на тромбозата веќе над нивото на филтерот, да се утврди неговата природа, присуството или отсуството на флотација и да се измери нејзината должина, т.е. да се опишат сите оние карактеристики кои се опишани во почетната студија.

Кај пациенти со вграден кава филтер или IVC-пликација, треба да се посвети внимание на присуството или отсуството на ретроперитонеален хематом, како и слободна течност во абдоминалната празнина.

Ако на пациентот му бил вграден отстранлив кава филтер, тогаш комбинацијата од два фактори утврдени со ултразвук ќе биде неопходен услов за негово отстранување: отсуство на фрагменти од тромботични маси во филтерот и отсуство на опасни за емболија тромби во канал на долната шуплива вена. Можеби ме има -

сто варијанти на протокот на пловечки FT, кога нема емболија во филтерот: главата не се откачува, но продолжува да остане на своето ниво неколку дена, одржувајќи ја заканата од одвојување; во исто време, со текот на времето, под дејство на антикоагулантна терапија, неговата лиза се јавува „на место“. Ова е случај кога филтерот кава се отстранува без да се исполни намената.

0 Ултразвук во OBT на горната вена кава систем

Во повеќето случаи, OBT на горните екстремитети се оклузивни по природа и не се склони кон емболија. Авторите не ја запознале лебдечката природа на ПТ на креветот на горната вена кава кај ниту еден пациент. Креветот на горната шуплива вена е добро достапен за ултразвук, може да се појават тешкотии само кога се визуелизираат некои фрагменти од субклавијалните вени. Овде, како и во проучувањето на илиокавалниот сегмент, можно е да се користи конвексен сензор со ниска фреквенција, како и употреба на помошни режими. Главните информации што се бараат од лекарот за ултразвук е да се потврди OBT на површен или длабок канал, или нивна комбинирана лезија, како и да се опише оклузивната или париеталната природа на тромбозата, бидејќи тромбозата на површните и длабоките канали има различни конзервативен третман. Ултразвукот станува особено важен

во случај на сомневање за OVT на креветот на горната шуплива вена кај пациенти со интравенски катетри (кубитални, субклавијални). Со оклузивна тромбоза на венскиот сегмент што го носи катетерот, индицирано е негово отстранување, а со атипична неоклузивна тромбоза на катетерот, кога тромботичните маси, локализирани на катетерот, пливаат во луменот, венотомија со тромбектомија и отстранување на катетерот е веројатна. Самиот факт на дијагностицирање на тромбоза на катетерот како веројатен извор на ангиосепса може да обезбеди дополнителни информации во врска со

носејќи ја сериозноста на состојбата на пациентот и понатамошната тактика на нејзиното управување.

За Заклучок

Ултразвукот на венскиот проток на крв е задолжителна студија и заради примарна дијагноза на OBE и во текот на целата болничка фаза на лекување на пациентот. Поширока имплементација на ултразвук со превентивна цел, земајќи ги предвид ризиците од венски тромбоемболични компликации кај соодветните категории на пациенти, го минимизира почетокот на двете

мојата TELA, и, соодветно, смртоносен исход од него. Методологијата за изведување на ултразвук на венски проток на крв претставена во статијата, комбинирана со високата фреквенција на назначувањето на самата студија, како и активното спроведување на ендоваскуларни методи за хируршка превенција на белодробна емболија (се користи во Централната клиничка болница на Руската академија на науките од 2012 година), доведе до значително намалување на смртноста од белодробна емболија, што се рефлектира во Табела 2 (2015 година - податоци за време на поднесувањето на статијата до уредникот од почетокот на октомври).

ИЗВОРИ

1. Шчеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Акутна тромбоза на главните вени. Насоки. М.: РСМУ, 2005. 23 стр.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Висината на телото и разликите поврзани со полот во инциденцата на венска тромбоемболија: Данска последователна студија. Евра. J. Практикант. Мед., 2010, 21 (4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматска длабока венска тромбоза во болница и белодробна емболија по артропластика на колкот и коленото кај пациенти кои примаат препорачана профилакса: систематски преглед. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Длабока венска тромбоза/пулмонална емболија (ДВТ/ПЕ). Центрите за контрола и превенција на болести. 8 јуни 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузњецов Н.А. Тромбоза на патници со авион: фактори на ризик, карактеристики на лезијата и пристапи кон превенција. Флебологија, 2011, 1: 7-12.

6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиологија на венски тромбоемболизам кај високоризични хируршки пациенти и улогата на суралниот синус во започнувањето на тромботичниот процес. Хирургија, 2013, 6: 38-43.

7. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагноза на интервентна флеботромбоза на системот на долната шуплива вена. Ултразвучна и функционална дијагностика, 2011, 4: 26-36.

8. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Карактеристики на ултразвучна дијагноза на акутна венска тромбоза во мултидисциплинарна болница. Ултразвучна и функционална дијагностика, 2010, 5: 64-72.

9. Покровски А.В. Клиничка ангиологија. М.: Медицина. 2:752-788.

10. Канингем Р, Мареј А, Бирн Ј. Усогласеност со упатствата за профилакса на венски тромбоемболизам: пилот студија на табели за зголемени лекови. Ирски весник за медицинска наука, 2015, 184: 469-474.

11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венска тромбоза како независен предиктор за смртоносен исход. Материјали на 5-тиот венски форум во Санкт Петербург. Санкт Петербург, 7 декември 2012 година: 3-6.

12. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Современи методи за ултразвучна дијагностика на венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Амбулантска хирургија, 2014, 3-4: 38-47.

13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Шастливцев И.В. Предвидувачи за развој на венски тромбоемболични компликации кај оперирани пациенти од група со висок ризик. Флебологија, 2014, 1: 21-30.

14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна превенција на белодробна емболија. Апстракт на дис. слатка. мед. науки. Санкт Петербург, Воено медицинска академија. ЦМ. Кирова, 2006: 21.

15. Куликов В.П. Ултразвучна дијагноза на васкуларни заболувања. Москва: Стром, 2007. 512 стр.

16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. М.: Еники, 2005. 176 стр.

17. Eftychiou V. Клиничка дијагноза и третман на пациент со длабок венски тромбоемболизам и акутна белодробна емболија. Медицинска сестра, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Јансен КЈ, ван дер Велде ЕФ, Десет Кејт-Хук Еј Џеј. Оптимизација на дијагностичката стратегија за сомнителна длабока венска тромбоза во примарната здравствена заштита. Тромб Хемост., 2010, 3:105-111.

19. Е. А. Марушчак, А. А. Шчеголев, А. Р. Зубарев, В. Е. Комраков, О. А. Жданова и М. Ју. Ултразвучен преглед како основа за одредување на ангиохируршка тактика во итна флебологија. Амбулантска хирургија, материјали од IV конгрес на амбулантски хирурзи на Руската Федерација (24-25 ноември 2011 година, Москва), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Марушчак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Папојан С.А., Мутаев М.М., Жданова О.А. Ултразвучна контрола на состојбата на венскиот проток на крв во хируршка превенција на белодробна емболија. Медицина, 2013, 4: 61-68.

21. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р., Гороваја Н.С. Динамика на ултразвук за време на акутна венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Медицински слики, 2011, 6:118-126.

22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвучна дијагноза на длабока венска тромбоза. Флебологија, 2007, 1: 18-27.

23. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагноза на атипична венска тромбоза во системот на долната шуплива вена како еден од методите за диференцијална дијагноза на белодробна емболија од нејасен извор. Руски медицински весник, 2013, 3: 33-36.

Ултразвучна дијагноза на акутна венска тромбоза

Акутната венска тромбоза на системот на долната шуплива вена е поделена на ембологена (пловечка или неоклузивна) и оклузивна. Не-оклузивна тромбоза е извор на белодробна емболија. Системот на горната шуплива вена дава само 0,4% од белодробната емболија, десните делови на срцето - 10,4%, додека долната шуплива вена е главниот извор на оваа страшна компликација (84,5%).

Доживотна дијагноза на акутна венска тромбоза може да се утврди само кај 19,2% од пациентите кои починале од белодробна емболија. Податоците на други автори покажуваат дека фреквенцијата на правилна дијагноза на венска тромбоза пред развојот на фатална белодробна емболија е мала и се движи од 12,2 до 25%.

Постоперативната венска тромбоза е многу сериозен проблем. Според Б.Ц. Савелиев, постоперативна венска тромбоза се развива по општи хируршки интервенции во просек кај 29% од пациентите, во 19% од случаите по гинеколошки интервенции и кај 38% од трансцистична аденоектомија. Во трауматологијата и ортопедијата овој процент е уште поголем и достигнува 53-59%. Посебна улога се дава на раната постоперативна дијагноза на акутна венска тромбоза. Затоа, сите пациенти кои претставуваат одреден ризик во однос на постоперативна венска тромбоза треба да направат комплетен преглед на системот на долната шуплива вена најмалку два пати: пред и по операцијата.

Основно е важно да се идентификуваат нарушувањата на проодноста на главните вени кај пациенти со артериска инсуфициенција на долните екстремитети. Ова е особено неопходно за пациент кој треба да има операција за враќање на артериската циркулација во екстремитетот, ефективноста на таквата хируршка интервенција се намалува во присуство на различни форми на опструкција на главните вени. Затоа, сите пациенти со исхемија на екстремитетите треба да ги прегледаат и артериските и венските крвни садови.

И покрај значителниот напредок постигнат во последните години во дијагнозата и третманот на акутната венска тромбоза на долната шуплива вена и периферните вени на долните екстремитети, интересот за овој проблем не само што не се намалува во последните години, туку постојано се зголемува. Посебна улога сè уште е доделена на прашањата за рана дијагноза на акутна венска тромбоза.

Акутната венска тромбоза, според нејзината локализација, е поделена на тромбоза на иликавалниот сегмент, феморално-поплитеален сегмент и тромбоза на вените на ногата. Покрај тоа, големите и малите сафенозни вени можат да бидат засегнати од тромботично оштетување.

Проксималната граница на акутната венска тромбоза може да биде во инфрареналната долна шуплива вена, надбубрежна, да стигне до десната преткомора и да биде во нејзината празнина (прикажана е ехокардиографија). Затоа, испитувањето на долната шуплива вена се препорачува да започне со пределот на десната преткомора, а потоа постепено да се спушта до нејзиниот инфраренален дел и местото каде што долната илијачна вена се влева во долната вена кава. Треба да се забележи дека најголемо внимание мора да се посвети не само на инспекцијата на трупот на долната шуплива вена, туку и на вените што се влеваат во неа. Пред сè, тие ги вклучуваат бубрежните вени. Типично, тромботичните лезии на бубрежните вени се должат на волуметриско формирање на бубрегот. Не треба да се заборави дека причината за тромбозата на долната шуплива вена може да бидат вените на јајниците или вените на тестисите. Теоретски, се верува дека овие вени, поради нивниот мал дијаметар, не можат да доведат до белодробна емболија, особено затоа што преваленцата на тромб на левата бубрежна вена и долната шуплива вена долж левата јајничка или тестикуларната вена, поради тортуозноста на вториот, изгледа казуистички. Сепак, секогаш мора да се стремиме да ги испитаме овие вени, барем нивните усти. Во присуство на тромботична оклузија, овие вени малку се зголемуваат во големина, луменот станува нехомоген и тие се добро лоцирани во нивните анатомски региони.

Со ултразвучно триплекс скенирање, венските тромбози се поделени во однос на луменот на садот на париетални, оклузивни и лебдечки тромби.

Ултразвучните знаци на париеталната тромбоза вклучуваат визуелизација на тромб со присуство на слободен проток на крв во оваа област на изменетиот лумен на вената, отсуство на целосен колапс на ѕидовите кога вената е компресирана од трансдуцерот, присуство на дефект на полнење во колор доплер снимката и присуство на спонтан проток на крв во спектрална доплер сонографија.

Тромбозата се смета за оклузивна, чии знаци се отсуство на колапс на ѕидот за време на компресија на вената од сензорот, како и визуелизација на подмножества со различна ехогеност во луменот на вената, отсуство на проток на крв и обојување на вената во спектрален доплер и режими на проток на боја. Ултразвучните критериуми за лебдечки тромби се: визуелизација на тромб како ехогена структура лоцирана во луменот на вената со присуство на слободен простор, осцилаторни движења на врвот на тромбот, отсуство на контакт на ѕидовите на вената за време на компресија од страна на сензор, присуство на слободен простор при изведување на респираторни тестови, плик тип на проток на крв со боја кодирање на протокот, присуство на спонтан проток на крв во спектрален доплер.

Можностите на ултразвучните технологии при дијагностицирање на препишување на тромботични маси се од постојан интерес. Идентификацијата на знаци на лебдечки тромби во сите фази на организација на тромбозата може да ја подобри ефикасноста на дијагнозата. Особено вредна е најраната дијагноза на свежа тромбоза, која ви овозможува да преземете мерки за рана превенција на белодробна емболија.

Откако ги споредивме податоците од ултразвук на лебдечки тромби со резултатите од морфолошките студии, дојдовме до следните заклучоци.

Ултразвучните знаци на црвен тромб се хипоехоична нејасна контура, анехоичен тромб во врвот и хипоехогеност на дисталниот дел со посебни ехогени подмножества. Знаците на мешан тромб се хетерогена структура на тромб со хиперехоична јасна контура. Во структурата на тромбот во дисталните делови преовладуваат хетероехоични подмножества, во проксималните делови - претежно хипоехоични подмножества. Знаци на бел тромб се пловечки тромб со јасни контури, мешана структура со доминација на хиперехоични подмножества, а во колор доплер проток се евидентирани фрагментарни текови низ тромботичните маси.