Arteriële hypertensie. Risicobeoordeling voor arteriële hypertensie en moderne aspecten van het antihypertensieve therapiestadium van hypertensie

Voor offerte: Ivashkin V.T., Kuznetsov EN. Risicobeoordeling voor arteriële hypertensie en moderne aspecten van antihypertensieve therapie // RMZh. 1999. Nr. 14. blz. 635

Afdeling Propedeuse Inwendige Ziekten MMA vernoemd. HEN. Sechenov

Arteriële hypertensie (AH) is een van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten (CHZ), waaronder een hartinfarct, en de belangrijkste oorzaak van cerebrovasculaire ziekten (in het bijzonder hersenberoerte). In Rusland bedraagt ​​het aandeel van de sterfte door hart- en vaatziekten in de totale sterfte 53,5%. Bovendien is 48% van dit aandeel verantwoordelijk voor gevallen veroorzaakt door ischemische hartziekten, en 35,2% voor cerebrovasculaire ziekten. Het is belangrijk op te merken dat in de beroepsbevolking bij 20% van de mensen vaatziekten van de hersenen worden vastgesteld, van wie 65% aan hypertensie lijdt, en dat onder patiënten met cerebrovasculaire accidenten meer dan 60% milde hypertensie heeft. Beroertes in Rusland komen 4 keer vaker voor dan in de VS en West-Europese landen, hoewel de gemiddelde arteriële druk (BP) in deze populaties enigszins varieert (WHO/IAS, 1993). Dit verklaart het belang van een vroege diagnose en behandeling van hypertensie, die de ontwikkeling van orgaanschade helpt voorkomen of vertragen en de prognose van de patiënt verbetert.

Zoals vermeld in het WHO Expert Committee Report on “Control of Arterial Hypertension” (1996), Het onderzoek van een patiënt met een nieuw gedetecteerde stijging van de bloeddruk omvat de volgende taken:

Het proces van het diagnosticeren van hypertensie bestaat dus uit een vrij eenvoudige eerste fase – detectie van verhoogde bloeddruk en een complexere volgende fase – het identificeren van de oorzaak van de ziekte (symptomatische hypertensie) en het bepalen van de prognose van de ziekte (beoordeling van de betrokkenheid van doelorganen in het pathologische proces, beoordeling van andere risicofactoren).

Tot voor kort werd de diagnose hypertensie gesteld in gevallen waarbij bij herhaalde metingen de systolische bloeddruk (SBP) ten minste 160 mmHg bedroeg. of diastolische bloeddruk (DBP) - minimaal 95 mm Hg. (WHO, 1978). Deze aanbevelingen waren gebaseerd op cross-sectionele onderzoeken onder grote populaties. Hypertensie werd gedefinieerd als een aandoening waarbij het bloeddrukniveau de gemiddelde waarden van deze indicator in een bepaalde leeftijdsgroep overschrijdt met een bedrag dat groter is dan tweemaal de standaarddeviatie.

Begin jaren negentig werden de criteria voor hypertensie herzien in de richting van aanscherping. Volgens moderne concepten is hypertensie een aanhoudende toename van SAD140 mmHg. of DADi90 mm Hg. (Tafel 1) .

Bij mensen met een verhoogde emotionaliteit kunnen, als gevolg van een stressvolle reactie op de meting, te hoge cijfers worden geregistreerd die niet de werkelijke toestand weerspiegelen. Als gevolg hiervan is een foutieve diagnose van hypertensie mogelijk. Om deze aandoening, het ‘wittejassensyndroom’ te voorkomen, zijn er regels voor het meten van de bloeddruk ontwikkeld. De bloeddruk moet bij zittende patiënt, na 5 minuten rust, 3 keer worden gemeten met een interval van 2-3 minuten. De werkelijke bloeddruk wordt berekend als het rekenkundig gemiddelde tussen de twee dichtstbijzijnde waarden.

De bloeddruk is lager dan 140/90 mmHg. Kunst. conventioneel als normaal beschouwd, maar dit niveau van de bloeddruk kan niet als optimaal worden beschouwd , rekening houdend met de waarschijnlijkheid van de daaropvolgende ontwikkeling van coronaire hartziekten en andere hart- en vaatziekten. Het optimale bloeddrukniveau vanuit het oogpunt van het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten werd vastgesteld na de voltooiing van verschillende langetermijnstudies waarbij grote groepen van de bevolking betrokken waren. De grootste van deze prospectieve onderzoeken was de zes jaar durende MRFIT-studie (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). Aan de MRFIT-studie namen 356.222 mannen deel in de leeftijd van 35 tot 57 jaar zonder voorgeschiedenis van een hartinfarct. Uit analyse van de verkregen gegevens bleek dat Het 6-jaarsrisico op het ontwikkelen van fatale CAD is het laagst bij mannen met een DBP-basislijn lager dan 75 mmHg. Kunst. en SBP lager dan 115 mm Hg. De mortaliteit als gevolg van coronaire hartziekte neemt toe bij DBP-niveaus tussen 80 en 89 mm Hg. en SBP van 115 tot 139 mm Hg. Art., die conventioneel als “normaal” worden beschouwd. Dus met een initiële DBP van 85-89 mm Hg. Kunst. het risico op het ontwikkelen van fatale CAD is 56% groter dan bij personen met een DBP lager dan 75 mm Hg. Kunst. Bij initiële SBP 135-139 mm Hg. Kunst. de kans om te overlijden aan coronaire hartziekte is 89% hoger dan bij mensen met een SBP lager dan 115 mmHg. Kunst. Daarom zou het niet verrassend zijn als in de toekomst de criteria voor het diagnosticeren van hypertensie nog strenger zullen zijn.

De tactieken voor het behandelen van een patiënt wanneer verhoogde bloeddrukniveaus worden gedetecteerd, worden in detail besproken in het VI-rapport van het Amerikaanse Joint National Committee on the Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI, 1997) (Tabel 2).

Soortgelijke aanbevelingen voor het monitoren van patiënten na de eerste bloeddrukmeting worden gegeven door de WHO Expert Committee on Blood Pressure Monitoring (1996). Afhankelijk van de specifieke situatie (eerdere bloeddrukniveaus, de aanwezigheid van orgaanschade en andere hart- en vaatziekten en de risicofactoren daarvan) moet het bloeddrukmonitoringsplan worden aangepast.

Het vaststellen van een definitieve diagnose van hypertensie met classificatie naar bloeddrukniveau, het bepalen van het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties op basis van de betrokkenheid van doelorganen bij het pathologische proces en de aanwezigheid van andere risicofactoren betekent het starten van de behandeling voor de patiënt. Omdat dit proces zich in de loop van de tijd kan uitbreiden, verlopen diagnose en behandeling in sommige gevallen (ernstige hypertensie, talrijke risicofactoren en andere omstandigheden) parallel.

Het doel van moderne antihypertensieve therapie is cardio- en vasobescherming, wat leidt tot een vermindering van de incidentie van complicaties en overlijden. Een vroege diagnose van hypertensie is van groot belang om effectieve actie te kunnen ondernemen voordat er veranderingen optreden in de doelorganen.

Als er verhoogde bloeddrukwaarden worden gedetecteerd, wordt de patiënt gegeven aanbevelingen voor veranderingen in levensstijl , die de eerste stap zijn in de behandeling van hypertensie (Tabel 3).

Volgens het TOMHS-onderzoek (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), als u de aanbevelingen in de tabel opvolgt. 3 was het bij patiënten met hypertensie zonder het gebruik van medicijnen mogelijk om de bloeddruk behoorlijk significant te verlagen (gemiddeld met 9,1/8,6 mm Hg vergeleken met 13,4/12,3 mm Hg bij patiënten die bovendien een van de effectieve antihypertensiva kregen). Zoals uit het TOMHS-onderzoek blijkt, Als gevolg van veranderingen in levensstijl kunt u niet alleen de bloeddruk verlagen, maar ook de omgekeerde ontwikkeling van linkerventrikelhypertrofie (LV) veroorzaken. . Dus in de controlegroep van patiënten met hypertensie gedurende een observatieperiode van 4,4 jaar nam de massa van het LV-myocard af met 27±2 g, terwijl in de groepen patiënten die bovendien antihypertensiva kregen - met 26±1 g.

Het JNC-VI-rapport stelt dat jezelf beperken tot veranderingen in levensstijl is alleen toegestaan ​​bij personen met een bloeddruk lager dan 160/100 mm Hg, die geen doelorgaanschade, hart- en vaatziekten of diabetes mellitus hebben. In alle andere gevallen moeten antihypertensiva worden voorgeschreven in combinatie met veranderingen in levensstijl. Bij patiënten met hartfalen, nierfalen of diabetes mellitus wordt aanbevolen antihypertensiva voor te schrijven, zelfs bij bloeddrukniveaus tussen 130-136/85-89 mm. rt. Kunst. (Tabel 4) .

Naast veranderingen in levensstijl en medicamenteuze therapie is het noodzakelijk om niet-medicamenteuze therapie te vermelden, waaronder genormaliseerde fysieke activiteit, autogene training, gedragstherapie met behulp van biofeedback, spierontspanning, acupunctuur, elektroslaap en fysiologische bio-akoestische invloeden (muziek).

Met een goed effect van het gebruik van een antihypertensivum blijven veel patiënten hun vroegere levensstijl leiden, omdat ze het gemakkelijker vinden om 's ochtends één tablet van een langwerkend medicijn in te nemen dan aanbevelingen op te volgen die hen de 'vreugde van het leven' ontnemen. .” Het is noodzakelijk om gesprekken met patiënten te voeren, waarin wordt uitgelegd dat het met veranderingen in levensstijl mogelijk is om de doses medicijnen in de loop van de tijd te verlagen.

Het is noodzakelijk om afzonderlijk stil te staan ​​bij de kwestie van bloeddrukniveau dat moet worden bereikt bij de behandeling van hypertensie . Tot het midden van de jaren tachtig was er de mening dat het verlagen van de bloeddruk bij ouderen met hypertensie niet alleen niet nodig was, maar ook ongewenste gevolgen kon hebben. Momenteel overtuigend Er zijn positieve resultaten aangetoond bij de behandeling van hypertensie bij ouderen. De SHEP-, STOP-Hypertensie- en MRC-onderzoeken hebben op overtuigende wijze een vermindering van de morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten aangetoond.

Situaties waarin een arts gedwongen wordt een verhoogde bloeddruk toe te geven bij een patiënt met hypertensie zijn relatief zeldzaam en zijn in de regel van toepassing op patiënten met een langdurige en ernstige ziekte. Overweldigend In de meeste gevallen van hypertensie moet men ernaar streven de bloeddruk te verlagen tot een niveau onder de 135-140/85-90 mmHg. Kunst. Bij patiënten jonger dan 60 jaar met milde hypertensie, evenals bij patiënten met diabetes mellitus of een nierziekte, moet de bloeddruk op 120-130/80 mm Hg worden gehouden. Kunst. . Een compromisloze “normalisatie” van de bloeddruk kan echter ongunstig zijn bij oudere patiënten en bij verschillende vormen van lokaal falen van de bloedsomloop (cerebraal, coronair, renaal, perifeer), vooral als hypertensie gedeeltelijk compenserend van aard is. Statistisch gezien wordt dit beschreven als een jota-achtige afhankelijkheid van vasculaire complicaties van de bloeddrukniveaus. In deze leeftijdsgroep zijn atherosclerotische veranderingen meer uitgesproken, en bij een scherpe daling van de bloeddruk kan ischemie toenemen (bijvoorbeeld ischemische beroertes tegen de achtergrond van klinisch significante atherosclerose van de halsslagaders). De druk bij dergelijke patiënten moet geleidelijk worden verlaagd, waarbij het algemene welzijn en de toestand van de regionale bloedstroom worden beoordeeld. Het principe van “geen schade berokkenen” is vooral relevant bij dergelijke patiënten. Daarnaast, het is noodzakelijk om rekening te houden met bijkomende pathologie : bijvoorbeeld het voorschrijven van calciumkanaalantagonisten (in plaats van bètablokkers) bij tekenen van vernietiging van atherosclerose van de bloedvaten van de onderste ledematen; het verminderen van de dosering van geneesmiddelen die door de nieren worden uitgescheiden in aanwezigheid van tekenen van nierfalen, enz.

Bij het kiezen van geneesmiddelen moet, indien mogelijk, de voorkeur worden gegeven aan geneesmiddelen die geen significante verslechtering van de levenskwaliteit van de patiënt veroorzaken en die eenmaal per dag kunnen worden ingenomen. Anders is het zeer waarschijnlijk dat een asymptomatische patiënt met hypertensie geen medicijn zal gebruiken dat zijn welzijn verslechtert. Een modern antihypertensivum moet een voldoende lange werkingsduur, een stabiel effect en een minimum aan bijwerkingen hebben. We mogen de prijs niet vergeten.

De relatieve waarde van geneesmiddelen wordt in het huidige stadium bepaald door zorgvuldig uitgevoerde multicentrische onderzoeken, waarbij de criteria absolute indicatoren zijn: vermindering van de sterfte door hart- en vaatziekten (rekening houdend met de totale sterfte), het aantal niet-fatale complicaties, objectieve indicatoren van de impact over de kwaliteit van leven van patiënten en over het beloop van bijkomende ziekten.

Antihypertensiva die geschikt zijn voor zowel langdurige monotherapie als combinatietherapie zijn:. thiazide en thiazide-achtige diuretica;

Al deze geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om monotherapie voor hypertensie te starten. Daarnaast is het noodzakelijk om de recent verschenen groep te vermelden imidazolinereceptorblokkers (moxonidine) , vergelijkbaar in werking met centrale α2-adrenerge receptoragonisten, maar in tegenstelling tot de laatste worden ze beter verdragen en hebben ze een gunstig effect op het koolhydraatmetabolisme, wat vooral belangrijk is bij patiënten met diabetes.

Lisdiuretica worden zelden gebruikt om hypertensie te behandelen. Kaliumsparende diuretica (amiloride, spironolacton, triamtereen), directe vasodilatatoren (hydralazine, minoxidil) en sympatholytica met centrale en perifere werking (reserpine en guanethidine), evenals centrale α2-adrenerge receptoragonisten, die veel bijwerkingen hebben, zijn de laatste jaren alleen gebruikt in combinatie met andere antihypertensiva.

De uitbreiding van het assortiment antihypertensiva heeft sommige auteurs in staat gesteld dit naar voren te brengen concept van geïndividualiseerde keuze van eerstelijnsgeneesmiddelen bij de behandeling van hypertensie . Opgemerkt moet worden dat het niet de ‘sterkte’ van de werking van het medicijn is die doorslaggevend is, omdat dit in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht nieuwe antihypertensiva zijn niet significant superieur aan diuretica en B - adrenerge blokkers voor antihypertensieve activiteit . Gezien de vergelijkbare effectiviteit van antihypertensiva, moet men bij het kiezen ervan in de eerste plaats rekening houden met verdraagbaarheid, gebruiksgemak, effect op LV-hypertrofie, nierfunctie, metabolisme, enz. Bij het voorschrijven van een behandeling moet ook rekening worden gehouden met de allergiegeschiedenis.

In overeenstemming met de moderne eisen voor antihypertensieve therapie is dit ook noodzakelijk individuele selectie van het medicijn, rekening houdend met risicofactoren . In de afgelopen jaren, tot begin jaren negentig, werd hypertensie alleen beschouwd als een probleem van bloeddrukverlaging. Tegenwoordig moet hypertensie worden overwogen en behandeld in combinatie met risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Echografie of röntgensignalen van atherosclerotische plaque (iliacale en femorale slagaders in de halsslagader, aorta);

De aanwezigheid van meerdere risicofactoren bij een patiënt verhoogt het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties. Het risico neemt vooral sterk toe bij een combinatie van hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie en hyperglykemie, bekend als het ‘dodelijke kwartet’ (Tabel 5).

Door een vergelijking van de bloeddrukniveaus en factoren die de prognose voor hypertensie beïnvloeden, kan de arts het risico op complicaties bij patiënten met hoge bloeddruk bepalen, wat een belangrijke factor is bij het kiezen van het regime en de timing van de behandeling. Maar zelfs met een dergelijke evenwichtige benadering van de behandeling van hypertensie maakt monotherapie niet bij alle patiënten normalisatie van de bloeddruk mogelijk. Als antihypertensiva niet effectief zijn, moet u het geneesmiddel dat u gebruikt veranderen of overstappen van mono- naar combinatietherapie. Bij het kiezen van geneesmiddelen voor de combinatietherapie van hypertensie is het belangrijk om rekening te houden met de aanvullende farmacologische eigenschappen van deze geneesmiddelen, die nuttig kunnen zijn voor de behandeling van bijkomende ziekten of syndromen (Tabel 6).

Als we het hebben over de geschiktheid van antihypertensieve therapie, kan men niet anders dan stilstaan ​​bij moderne methoden om de effectiviteit ervan te controleren. De laatste jaren is de medische praktijk steeds meer betrokken bloeddrukmonitoringsystemen . Dankzij compacte draagbare monitoren die op basis van de Korotkoff-methode en/of de oscillometrische methode werken, kunnen artsen niet alleen de bloeddruk 's nachts controleren (bedmonitors bieden deze mogelijkheid ook), maar ook onder de gebruikelijke omstandigheden van de patiënt, onder fysieke en mentale omstandigheden. spanning. Bovendien heeft de opgebouwde ervaring het mogelijk gemaakt om patiënten te scheiden afhankelijk van de aard van de dagelijkse bloeddrukschommelingen in groepen waarin het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties significant verschillend was.

. Dippe s - personen met een normale nachtelijke bloeddrukdaling (met 10-22%)- 60-80% van de patiënten met essentiële hypertensie (EAH). Deze groep heeft het laagste risico op complicaties.

. Over-dipper of extreme-dippers - personen met een excessieve nachtelijke bloeddrukdaling (meer dan 22%)- tot 22% van de patiënten met EAH.

. Nachtpiek-s - personen met nachtelijke hypertensie 3-5% van de patiënten met EAH bij wie de bloeddruk 's nachts hoger is dan de bloeddruk overdag.

Een verstoord circadiaans ritme van de bloeddruk bij EAH wordt waargenomen bij 10-15%, en bij symptomatische hypertensie en enkele andere aandoeningen (slaapapneusyndroom, aandoening na nier- of harttransplantatie, eclampsie, diabetische of uremische neuropathie, congestief hartfalen, wijdverspreide atherosclerose bij ouderen, normotensieve patiënten met een familiegeschiedenis van hypertensie, verminderde glucosetolerantie) - bij 50-95% van de patiënten, wat het gebruik mogelijk maakt dagelijkse bloeddrukindex (of de mate van nachtelijke verlaging van de bloeddruk) als een belangrijk diagnostisch en prognostisch criterium.

Dankzij een cumulatieve analyse van nationale projecten en individuele onderzoeken die de afgelopen vijf jaar zijn uitgevoerd, hebben J. Staessen et al. (1998) stellen de volgende normen voor gemiddelde bloeddrukwaarden voor op basis van dagelijkse monitoringgegevens (Tabel 7).

Rekening houdend met de hoge consistentie van de resultaten van individuele nationale onderzoeken, kunnen de voorgestelde waarden in andere landen als fundamentele waarden worden aanvaard.

Momenteel zijn er grootschalige onderzoeken gaande bij groepen gezonde vrijwilligers om de niveaus van de gemiddelde dagelijkse, gemiddelde dagelijkse en gemiddelde nachtbloeddruk te verduidelijken die overeenkomen met de norm.

Naast de gemiddelde bloeddrukcijfers is dit een even belangrijke indicator voor de effectiviteit van de therapie tijdindex , wat aangeeft welk percentage van de tijd van de totale monitoringduur het bloeddrukniveau boven de normale waarden lag. Normaal gesproken bedraagt ​​dit niet meer dan 25%.

Bij sommige patiënten met ernstige hypertensie is het echter niet mogelijk om de bloeddruk volledig te normaliseren, waarvan het niveau afneemt maar niet normaal wordt, en de tijdsindex dicht bij 100% blijft. In dergelijke gevallen kunt u, om de effectiviteit van de therapie te bepalen, naast de indicatoren van de gemiddelde dagelijkse, gemiddelde dag- en gemiddelde nachtbloeddruk gebruiken gebiedsindex , gedefinieerd als het gebied op de grafiek met een verhoogde bloeddruk boven het normale niveau. Aan de hand van de ernst van de afname van de oppervlakte-index in de loop van de tijd kan men het effect van antihypertensieve therapie beoordelen.

Concluderend merken we op dat het arsenaal aan moderne antihypertensiva die de bloeddruk snel kunnen verlagen en effectief kunnen beheersen tegenwoordig behoorlijk groot is. Gebaseerd op de resultaten van multicentrische onderzoeken, b - adrenerge blokkers en diuretica verminderen het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en complicaties en verhogen de levensverwachting van patiënten. Uiteraard wordt de voorkeur gegeven aan selectieve langwerkende bl-blokkers en het thiazide-achtige diureticum indapamide, die een aanzienlijk minder effect hebben op de lipiden- en koolhydraatstofwisseling. Er zijn aanwijzingen voor een positief effect op de levensverwachting van gebruik ACE-remmers (enalapril) . Gegevens over de resultaten van het gebruik van calciumantagonisten zijn heterogeen, sommige multicentrische onderzoeken zijn nog niet voltooid, maar tegenwoordig kunnen we zeggen dat de voorkeur wordt gegeven aan langwerkende medicijnen. De definitieve analyse van de momenteel lopende multicentrische onderzoeken zal het de komende jaren mogelijk maken om de plaats van elke groep antihypertensiva bij de behandeling van hypertensie te bepalen.

2. Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. Een korte handleiding voor de behandeling van hypertensie. M. 1997; 9-10.

3. Sidorenko BA, Alekseeva L.A., Gasilin VS, Gogin E.E., Chernysheva G.V., Preobrazhensky D.V., Rykova T.S. Diagnose en behandeling van arteriële hypertensie. M. 1998; elf.

4. Rogoza A.N., Nikolsky V.P., Oshchepkova E.V., Epifanova O.N., Rukhinina N.K., Dmitriev V.V. Dagelijkse bloeddrukmonitoring voor hypertensie (methodologische problemen). 45.

5. Dahlof B., Lindholm LH, Hansson L. et al. Morbiditeit en mortaliteit in de Zweedse studie bij oude patiënten met hypertensie (STOP-Hypertensie). Lancet 1991; 338: 1281-5.

6. MRC-werkgroep. Onderzoek van de Medical Research Council naar de behandeling van hypertensie bij oudere volwassenen: belangrijkste resultaten. Br Med J 1992; 304:405-12.

7. SHEP Coöperatieve Onderzoeksgroep. Preventie van een beroerte door behandeling met antihypertensiva bij ouderen met geïsoleerde systolische hypertensie. JAMA 1991; 265: 3255-64.

8. Gogin E.E. Hypertone ziekte. M. 1997; 400 sec.

9. Kaplan N. Klinische hypertensie. Williams en Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Wijziging van de getrapte zorgbenadering van antihypertensieve therapie. Am.J.Med. 1984; 77: 78-86.

11. Kobalava Zh.D., Teresjtsjenko S.N. Hoe leven met arteriële hypertensie? - Aanbevelingen voor patiënten. M. 1997; 9.

13. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Bloeddrukmonitoring in de cardiologie. M.: Russische arts. 1998; 99.

Het materiaal werd bereid door Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

De centrale gebeurtenis van het 28e Europese Congres over Arteriële Hypertensie en Cardiovasculaire Preventie was de eerste presentatie van een nieuwe versie van de gezamenlijke aanbevelingen voor de behandeling van arteriële hypertensie (HTN) van de European Society of Cardiology en de European Society of Hypertension. De tekst van het document zal op 25 augustus 2018 worden gepubliceerd, gelijktijdig met de officiële presentatie op het Congres van de European Society of Cardiology, dat zal plaatsvinden op 25-29 augustus 2018 in München. De publicatie van de volledige tekst van het document zal ongetwijfeld aanleiding geven tot analyse en gedetailleerde vergelijking met de aanbevelingen van Amerikaanse samenlevingen, gepresenteerd in november 2017, die de diagnostische criteria voor hypertensie en de beoogde bloeddrukniveaus (BP) radicaal veranderden. Het doel van dit materiaal is om informatie te verschaffen over de belangrijkste bepalingen van de bijgewerkte Europese aanbevelingen.

De volledige opname van de plenaire vergadering, waar de aanbevelingen werden gepresenteerd, kan worden bekeken op de website van de European Society for AH www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Classificatie van bloeddrukniveaus en bepaling van hypertensie

Deskundigen van de European Society of Hypertension hebben de classificatie van bloeddrukniveaus en de definitie van hypertensie behouden en bevelen aan de bloeddruk te classificeren als optimaal, normaal, hoognormaal en de graden 1, 2 en 3 van hypertensie te identificeren (klasse van aanbevelingen I, niveau van hoge bloeddruk). bewijs C) (Tabel 1).

Tabel 1. Classificatie van klinische bloeddruk

Het criterium voor hypertensie volgens klinische bloeddrukmetingen bleef een niveau van 140 mm Hg. en hoger voor systolische (SBP) en 90 mm Hg. en hoger - voor diastolisch (DBP). Voor bloeddrukmetingen thuis werd een SBP van 135 mmHg aangehouden als criterium voor hypertensie. en hoger en/of DBP 85 mm Hg. en hoger. Volgens de dagelijkse bloeddrukmonitoring waren de diagnostische afkappunten voor de gemiddelde dagelijkse bloeddruk respectievelijk 130 en 80 mm Hg, overdag - 135 en 85 mm Hg, 's nachts - 120 en 70 mm Hg (Tabel 2).

Tabel 2. Diagnostische criteria voor hypertensie volgens klinische en poliklinische metingen

Bloeddrukmeting

De diagnose van hypertensie blijft afhankelijk van klinische bloeddrukmetingen, waarbij het gebruik van ambulante bloeddrukmetingen wordt aangemoedigd en de complementaire waarde van ambulante bloeddrukmonitoring (ABPM) en bloeddrukmetingen thuis wordt benadrukt. Voor kantoorgebaseerde, onbeheerde bloeddrukmetingen wordt erkend dat er momenteel onvoldoende bewijs is om dit aan te bevelen voor wijdverbreid klinisch gebruik.

Voordelen van ABPM zijn onder meer: ​​detectie van wittejassenhypertensie, sterkere prognostische waarde, beoordeling van bloeddrukniveaus 's nachts, meting van bloeddruk in het echte leven van de patiënt, extra vermogen om prognostisch significante bloeddrukfenotypen te identificeren, brede informatie in één enkele test, inclusief korte -term BP-variabiliteit. Beperkingen van ABPM zijn onder meer de hoge kosten en de beperkte beschikbaarheid van het onderzoek, evenals het mogelijke ongemak voor de patiënt.

Voordelen van bloeddrukmeting thuis zijn onder meer detectie van wittejassenhypertensie, kosteneffectiviteit en wijdverbreide beschikbaarheid, meting van bloeddruk in routinematige omgevingen wanneer de patiënt meer ontspannen is dan bij de dokter, deelname van patiënten aan bloeddrukmetingen, mogelijkheid om gedurende lange perioden te worden herhaald van tijd, en beoordeling van de variabiliteit, "van dag tot dag". Het nadeel van de methode is de mogelijkheid om alleen in rust metingen te verrichten, de kans op foutieve metingen en het ontbreken van metingen tijdens de slaap.

Het volgende wordt aanbevolen als indicatie voor het uitvoeren van ambulante bloeddrukmetingen (ABPM of bloeddruk thuis): aandoeningen waarbij er een grote kans bestaat op wittejassenhypertensie (stadium 1-hypertensie indien klinisch gemeten, een significante stijging van de klinische bloeddruk zonder doelorgaanschade geassocieerd met hypertensie), aandoeningen waarbij latente hypertensie zeer waarschijnlijk is (hoge normale bloeddruk volgens klinische metingen, normale klinische bloeddruk bij een patiënt met eindorgaanschade of een hoog algemeen cardiovasculair risico), posturale en postprandiale hypotensie bij patiënten die geen antihypertensiva krijgen of krijgen beoordeling van resistente hypertensie beoordeling van de controle van de bloeddruk, vooral bij patiënten met een hoog risico, overmatige bloeddrukreactie op inspanning, significante variabiliteit in de klinische bloeddruk, beoordeling van symptomen die wijzen op hypotensie tijdens antihypertensieve therapie. Een specifieke indicatie voor het uitvoeren van ABPM is de beoordeling van nachtelijke bloeddruk en nachtelijke bloeddrukdaling (bijvoorbeeld als nachtelijke hypertensie wordt vermoed bij patiënten met slaapapneu, chronische nierziekte (CKD), diabetes mellitus (DM), endocriene hypertensie, autonome disfunctie ).

Screening en diagnose van hypertensie

Om hypertensie te diagnosticeren, wordt als eerste stap klinische bloeddrukmeting aanbevolen. Wanneer hypertensie wordt gedetecteerd, wordt aanbevolen om de bloeddruk te meten tijdens vervolgbezoeken (behalve in gevallen van graad 3 bloeddrukverhoging, vooral bij patiënten met een hoog risico), of om ambulante bloeddrukmetingen uit te voeren (ABPM of zelfcontrole van de bloeddruk). bloeddruk (SBP)). Bij elk bezoek dienen 3 metingen te worden verricht met een interval van 1-2 minuten; indien het verschil tussen de eerste twee metingen meer dan 10 mmHg bedraagt, dient een extra meting te worden uitgevoerd. Het bloeddrukniveau van de patiënt wordt genomen als het gemiddelde van de laatste twee metingen (IC). Ambulante bloeddrukmeting wordt aanbevolen in een aantal klinische situaties, zoals het identificeren van wittejassenhypertensie of latente hypertensie, het kwantificeren van de effectiviteit van de behandeling en het identificeren van bijwerkingen (symtomische hypotensie) (IA).

Als wittejashypertensie of occulte hypertensie wordt gedetecteerd, worden levensstijlinterventies om het cardiovasculaire risico te verminderen aanbevolen, evenals regelmatige monitoring met behulp van ambulante bloeddrukmeting (IC). Bij patiënten met wittejassenhypertensie kan medicamenteuze behandeling van hypertensie worden overwogen in geval van aan hypertensie gerelateerde schade aan doelorganen of een hoog/zeer hoog cardiovasculair risico (IIbC), maar routinematig gebruik van bloeddrukverlagende medicijnen is niet geïndiceerd (IIIC).

Bij patiënten met latente hypertensie moet antihypertensieve therapie worden overwogen om de ambulante bloeddruk (IIaC) te normaliseren, en bij patiënten die een behandeling krijgen met ongecontroleerde ambulante bloeddruk, intensivering van de antihypertensieve therapie vanwege het hoge risico op cardiovasculaire complicaties (IIaC).

Wat betreft het meten van de bloeddruk blijft de vraag naar de optimale methode voor het meten van de bloeddruk bij patiënten met atriumfibrilleren onopgelost.

Figuur 1. Algoritme voor screening en diagnose van hypertensie.

Classificatie van hypertensie en stratificatie op basis van het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties

De aanbevelingen behouden de aanpak voor het bepalen van het algehele cardiovasculaire risico met behulp van SCORE, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat bij patiënten met hypertensie dit risico aanzienlijk toeneemt in de aanwezigheid van doelorgaanschade geassocieerd met hypertensie (vooral linkerventrikelhypertrofie, CKD). Onder de factoren die de cardiovasculaire prognose bij patiënten met hypertensie beïnvloeden, zijn het urinezuurniveau toegevoegd (meer precies: teruggekeerd), vroege menopauze, psychosociale en economische factoren en een hartslag in rust van 80 slagen/min of meer. Asymptomatische doelorgaanschade geassocieerd met hypertensie omvat matige chronische nierziekte met glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

De lijst met gevestigde ziekten van het cardiovasculaire systeem wordt aangevuld door de aanwezigheid van atherosclerotische plaques in beeldvormende onderzoeken en atriale fibrillatie.

Er is een aanpak geïntroduceerd om hypertensie te classificeren op basis van de stadia van de ziekte (hypertensie), waarbij rekening wordt gehouden met het niveau van de bloeddruk, de aanwezigheid van risicofactoren die de prognose beïnvloeden, schade aan doelorganen geassocieerd met hypertensie, en comorbide aandoeningen (tabel 3). ).

De classificatie omvat het bereik van de bloeddruk van hoognormaal tot graad 3 hypertensie.

Er zijn 3 stadia van hypertensie (hypertensie). Het stadium van hypertensie hangt niet af van het bloeddrukniveau, maar wordt bepaald door de aanwezigheid en ernst van de doelorgaanschade.

Fase 1 (ongecompliceerd) - Er kunnen andere risicofactoren zijn, maar er is geen schade aan de eindorganen. In dit stadium worden patiënten met graad 3 hypertensie geclassificeerd als hoogrisico, ongeacht het aantal risicofactoren, evenals patiënten met graad 2 hypertensie met 3 of meer risicofactoren. De categorie matig-hoog risico omvat patiënten met stadium 2-hypertensie en 1-2 risicofactoren, evenals stadium 1-hypertensie met 3 of meer risicofactoren. De categorie matig risico omvat patiënten met graad 1 hypertensie en 1-2 risicofactoren, graad 2 hypertensie zonder risicofactoren. Patiënten met een hoge normale bloeddruk en 3 of meer risicofactoren komen overeen met een laag tot matig risico. De overige patiënten werden geclassificeerd als laag risico.

Stadium 2 (asymptomatisch) impliceert de aanwezigheid van asymptomatische doelorgaanschade geassocieerd met hypertensie; CKD-stadium 3; DM zonder doelorgaanschade en gaat uit van de afwezigheid van symptomatische hart- en vaatziekten. De toestand van doelorganen die overeenkomen met stadium 2, met hoge normale bloeddruk, plaatst de patiënt in de matig-hoge risicogroep, met verhoogde bloeddruk van 1-2 graden - in de categorie met hoog risico, 3 graden - in de hoge risicogroep. -zeer hoge risicocategorie.

Stadium 3 (gecompliceerd) wordt bepaald door de aanwezigheid van symptomatische hart- en vaatziekten, chronische nierziekte stadium 4 of hoger en diabetes met doelorgaanschade. Deze fase plaatst de patiënt, ongeacht het bloeddrukniveau, in de zeer hoge risicocategorie.

Beoordeling van orgaanschade wordt niet alleen aanbevolen om het risico te bepalen, maar ook voor monitoring tijdens de behandeling. Veranderingen in elektro- en echocardiografische tekenen van linkerventrikelhypertrofie en GFR tijdens de behandeling hebben een hoge prognostische waarde; matig - dynamiek van albuminurie en enkel-armindex. Veranderingen in de dikte van de intima-mediale laag van de halsslagaders hebben geen prognostische betekenis. Er zijn onvoldoende gegevens om conclusies te trekken over de prognostische waarde van de dynamiek van de pulsgolfsnelheid. Er zijn geen gegevens over de betekenis van de dynamiek van tekenen van linkerventrikelhypertrofie volgens magnetische resonantiebeeldvorming.

Er is nadruk gelegd op de rol van statines bij het verminderen van het cardiovasculaire risico, inclusief een grotere risicoreductie terwijl de bloeddruk onder controle wordt gebracht. Bloedplaatjesaggregatieremmers zijn geïndiceerd voor secundaire preventie en worden niet aanbevolen voor primaire preventie bij patiënten zonder hart- en vaatziekten.

Tabel 3. Classificatie van hypertensie naar stadia van de ziekte, rekening houdend met het niveau van de bloeddruk, de aanwezigheid van risicofactoren die de prognose beïnvloeden, schade aan doelorganen geassocieerd met hypertensie en comorbide aandoeningen

POM - doelorgaanschade, AG-POM - doelorgaanschade geassocieerd met hypertensie, RF - risicofactoren, CVD - hart- en vaatziekten, DM - diabetes mellitus, CKD - ​​chronische nierziekte

Starten van antihypertensieve therapie

Veranderingen in levensstijl worden aanbevolen voor alle patiënten met hypertensie of hoge normale bloeddruk. Het tijdstip waarop de medicamenteuze behandeling wordt gestart (gelijktijdig met niet-medicamenteuze interventies of uitgesteld) wordt bepaald door het niveau van de klinische bloeddruk, het niveau van het cardiovasculaire risico, de aanwezigheid van doelorgaanschade of hart- en vaatziekten (Fig. 2). Net als voorheen wordt het onmiddellijk starten van een antihypertensieve behandeling aanbevolen voor alle patiënten met graad 2 en 3 hypertensie, ongeacht het niveau van het cardiovasculaire risico (IA), en het beoogde bloeddrukniveau moet uiterlijk na 3 maanden worden bereikt.

Bij patiënten met stadium 1-hypertensie moeten aanbevelingen voor veranderingen in levensstijl beginnen met een daaropvolgende beoordeling van de effectiviteit ervan bij het normaliseren van de bloeddruk (IIB). Bij patiënten met graad 1 hypertensie met een hoog/zeer hoog cardiovasculair risico, met hart- en vaatziekten, nierziekten of tekenen van eindorgaanschade, wordt antihypertensieve therapie aanbevolen samen met het starten van leefstijlinterventies (IA). Een meer beslissende (IA) benadering vergeleken met de richtlijnen (IIaB) uit 2013 is de benadering voor het initiëren van antihypertensieve medicatie bij patiënten met stadium 1-hypertensie met een laag-matig cardiovasculair risico zonder hart- of nierziekte, zonder tekenen van doelorgaanschade bij afwezigheid van normalisatie van de bloeddruk na 3-6 maanden initiële.

Een nieuwe bepaling in de Aanbevelingen van 2018 is de mogelijkheid van medicamenteuze behandeling bij patiënten met een hoge normale bloeddruk (130-139/85-89 mm Hg) in aanwezigheid van een zeer hoog cardiovasculair risico als gevolg van de aanwezigheid van hart- en vaatziekten, vooral coronaire aandoeningen. hartziekte (CHZ).) (IIbA). Volgens de richtlijnen van 2013 was antihypertensieve therapie niet geïndiceerd bij patiënten met hoge normale bloeddruk (IIIA).

Een van de nieuwe conceptuele benaderingen in de 2018-versie van de Europese aanbevelingen is een minder conservatieve tactiek voor de bloeddrukcontrole bij ouderen. Deskundigen suggereren lagere grenswaarden voor de bloeddruk bij het starten van antihypertensiva en lagere streefwaarden voor de bloeddruk bij oudere patiënten, waarbij ze het belang benadrukken van het beoordelen van de biologische leeftijd van de patiënt in plaats van de chronologische leeftijd, waarbij rekening wordt gehouden met kwetsbaarheid, het vermogen tot zelfzorg en de verdraagbaarheid van de bloeddruk. behandeling.

Bij fitte oudere patiënten (zelfs patiënten ouder dan 80 jaar) worden antihypertensieve therapie en veranderingen in levensstijl aanbevolen wanneer de SBP ≥160 mmHg is. (IA). De aanbevelingsgraad en het bewijsniveau werden verhoogd (naar IA versus IIbC in 2013) voor antihypertensiva en veranderingen in levensstijl bij “robuuste” oudere patiënten (> 65 jaar, maar niet ouder dan 80 jaar) met SBP-niveaus in het bereik van 140-159 mm Hg, op voorwaarde dat de behandeling goed wordt verdragen. Als de therapie goed wordt verdragen, kan medicamenteuze behandeling ook worden overwogen bij kwetsbare oudere patiënten (IIbB).

Houd er rekening mee dat het bereiken van een bepaalde leeftijd (zelfs 80 jaar of ouder) geen reden is om antihypertensieve therapie (IIIA) niet voor te schrijven of stop te zetten, op voorwaarde dat deze goed wordt verdragen.

Figuur 2. Initiatie van veranderingen in levensstijl en antihypertensieve therapie op verschillende klinische bloeddrukniveaus.

Opmerkingen: CVD – hart- en vaatziekten, IHD – coronaire hartziekten, AH-POM – doelorgaanschade geassocieerd met AH

Streef naar bloeddrukniveaus

Bij het presenteren van hun houding ten opzichte van de resultaten van het SPRINT-onderzoek, waarmee in de Verenigde Staten rekening is gehouden bij het formuleren van nieuwe criteria voor de diagnose van hypertensie en streefbloeddrukniveaus, wijzen Europese deskundigen erop dat het meten van de bloeddruk op kantoor zonder de aanwezigheid van medische hulpmiddelen personeel is niet eerder ingezet in een van de gerandomiseerde klinische onderzoeken, die dienden als bewijsbasis voor het nemen van beslissingen over de behandeling van hypertensie. Bij het meten van de bloeddruk zonder de aanwezigheid van medisch personeel is er geen sprake van een wittejaseffect, en vergeleken met conventionele metingen kan het SBP-niveau 5-15 mmHg lager zijn. Er wordt verondersteld dat de SBP-niveaus in het SPRINT-onderzoek overeenkomen met routinematig gemeten SBP-niveaus van 130–140 en 140–150 mmHg. in groepen met meer en minder intensieve antihypertensieve therapie.

Deskundigen erkennen dat er sterke aanwijzingen zijn voor de voordelen van het verlagen van de SBP tot onder de 140 en zelfs 130 mmHg. Er worden gegevens gepresenteerd uit een grote meta-analyse van gerandomiseerde klinische onderzoeken (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), waaruit een significante vermindering bleek van het risico op het ontwikkelen van ernstige met hypertensie geassocieerde cardiovasculaire complicaties met een afname van de SBP voor elke 10 mm Hg op het initiële niveau 130-139 mm Hg. (dat wil zeggen, wanneer het SBP-niveau tijdens de behandeling lager is dan 130 mm Hg): het risico op coronaire hartziekten met 12%, beroerte - met 27%, hartfalen - met 25%, ernstige cardiovasculaire voorvallen - met 13%, overlijden om welke reden dan ook – met 11%. Bovendien toonde een andere meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) ook een vermindering aan van het risico op ernstige cardiovasculaire uitkomsten bij het bereiken van een SBP van minder dan 130 of een DBP van minder. 80 mmHg vergeleken met een minder intense daling van de bloeddruk (gemiddelde bloeddrukwaarden waren 122,1/72,5 en 135,0/75,6 mmHg).

Europese experts geven echter ook argumenten ter ondersteuning van een conservatieve aanpak om de bloeddrukniveaus te verbeteren:

• het toenemende voordeel van het verlagen van de bloeddruk neemt af naarmate de beoogde bloeddrukniveaus dalen;
• Het bereiken van lagere bloeddrukniveaus tijdens antihypertensivatherapie gaat gepaard met een hogere incidentie van ernstige bijwerkingen en stopzetting van de therapie;
• Momenteel bereikt minder dan 50% van de patiënten die antihypertensiva krijgen de beoogde SBP-niveaus<140 мм рт.ст.;
• Het bewijs voor het voordeel van lagere bloeddrukdoelen is minder overtuigend in verschillende belangrijke subpopulaties van patiënten met hypertensie: ouderen, mensen met diabetes, chronische nierziekte en CAD.

Hetzelfde bloeddrukniveau kan echter niet worden toegepast op alle patiënten met hypertensie. Verschillen in beoogde SBP-niveaus worden bepaald door de leeftijd van de patiënt en comorbide aandoeningen. Er worden lagere SBP-doelstellingen van 130 mmHg voorgesteld. of lager - voor patiënten met diabetes (onder voorbehoud van zorgvuldige monitoring van bijwerkingen) en coronaire hartziekte (Tabel 4). Overweeg bij patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte een streef-SBP van 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabel 4. Streef-SBP-niveaus in geselecteerde subpopulaties van patiënten met hypertensie

Opmerkingen: DM – diabetes mellitus, IHD – coronaire hartziekte, CKD – chronische nierziekte, TIA – transiënte ischemische aanval; *- zorgvuldige monitoring van bijwerkingen; **- indien uitgesteld.

Een samenvatting van de aanbevelingen uit 2018 voor streefwaarden voor kantoor-BP wordt weergegeven in Tabel 5. Een nieuwe bepaling die belangrijk is voor de echte klinische praktijk is de aanduiding van het niveau waaronder de bloeddruk niet mag worden verlaagd: voor alle patiënten is dit 120 en 70. mmHg.

Tabel 5. Klinische streefwaarden voor bloeddruk

Opmerkingen: DM – diabetes mellitus, IHD – coronaire hartziekte, CKD – chronische nierziekte, TIA – transiënte ischemische aanval.

Bij het bespreken van ambulante bloeddrukdoelen (ABPM of ABPM) moet in gedachten worden gehouden dat geen enkele gerandomiseerde klinische studie met harde eindpunten ABPM of ABPM heeft gebruikt als criteria voor het veranderen van de antihypertensieve therapie. Gegevens over streefwaarden voor de ambulante bloeddruk worden alleen verkregen door extrapolatie van observationele onderzoeken. Bovendien nemen de verschillen tussen de bloeddrukniveaus op kantoor en op kantoor af naarmate de bloeddrukniveaus op kantoor afnemen. Er wordt dus een convergentie van de 24-uurs- en kantoorbloeddruk waargenomen op een niveau van 115-120/70 mm Hg. We kunnen aannemen dat het streefniveau voor kantoor-SBP 130 mm Hg is. komt ongeveer overeen met een 24-uurs SBP-niveau van 125 mm Hg. met ABPM- en SBP-niveau<130 мм рт.ст. при СКАД.

Naast de optimale streefniveaus voor ambulante bloeddruk (ABPM en SBP) blijven er vragen open over de streefwaarden voor de bloeddruk bij jonge patiënten met hypertensie en een laag cardiovasculair risico, het streefniveau voor DBP.

Veranderingen in levensstijl

Behandeling van hypertensie omvat veranderingen in levensstijl en medicamenteuze behandeling. Veel patiënten zullen medicamenteuze behandeling nodig hebben, maar veranderingen in levensstijl zijn belangrijk. Ze kunnen de ontwikkeling van hypertensie voorkomen of vertragen en het cardiovasculaire risico verminderen, de noodzaak van medicamenteuze behandeling bij patiënten met stadium 1-hypertensie vertragen of elimineren, en de effecten van antihypertensiva versterken. Veranderingen in levensstijl mogen echter nooit een reden zijn om medicamenteuze behandeling uit te stellen bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Het belangrijkste nadeel van niet-farmacologische interventies is de lage therapietrouw van de patiënt, die in de loop van de tijd afneemt.

Aanbevolen veranderingen in levensstijl met een bewezen verlagend effect op de bloeddruk zijn onder meer: ​​zoutbeperking, niet meer dan matige alcoholconsumptie, hoge consumptie van groenten en fruit, afvallen en behouden van lichaamsgewicht, en regelmatige lichaamsbeweging. Daarnaast is een sterke aanbeveling om te stoppen met roken verplicht. Het roken van tabak heeft een acuut pressoreffect dat de ambulante bloeddruk overdag kan verhogen. Stoppen met roken is, naast het effect op de bloeddruk, ook belangrijk voor het verminderen van het cardiovasculaire risico en het voorkomen van kanker.

In de vorige versie van de richtlijnen waren de bewijsniveaus voor leefstijlinterventies gestratificeerd naar effecten op bloeddruk en andere cardiovasculaire risicofactoren en op harde eindpunten (cardiovasculaire uitkomsten). In de Richtlijnen van 2018 hebben experts een gecombineerd niveau van bewijskracht aangegeven. De volgende veranderingen in levensstijl worden aanbevolen voor patiënten met hypertensie:

• Beperk de zoutinname tot 5 g per dag (IA). Een strenger standpunt vergeleken met de versie uit 2013, waar een limiet tot 5-6 g per dag werd aanbevolen;
• Beperk het alcoholgebruik tot 14 eenheden per week voor mannen, 7 eenheden per week voor vrouwen (1 eenheid is 125 ml wijn of 250 ml bier) (IA). In de versie van 2013 werd het alcoholgebruik berekend in grammen ethanol per dag;
• Zwaar alcoholgebruik moet worden vermeden (IIIA). Nieuwe positie;
• Verhoogde consumptie van groenten, vers fruit, vis, noten, onverzadigde vetzuren (olijfolie); consumptie van magere zuivelproducten; lage inname van rood vlees (IA). Deskundigen benadrukten vooral de noodzaak om de consumptie van olijfolie te verhogen;
• Beheers het lichaamsgewicht, vermijd zwaarlijvigheid (body mass index (BMI) >30 kg/m2 of tailleomtrek meer dan 102 cm bij mannen en meer dan 88 cm bij vrouwen), behoud een gezonde BMI (20-25 kg/m2) en taille omtrek (minder dan 94 cm bij mannen en minder dan 80 cm bij vrouwen) om de bloeddruk en het cardiovasculaire risico (IA) te verminderen;
• Regelmatige aerobe fysieke activiteit (minstens 30 minuten matige dynamische fysieke activiteit gedurende 5-7 dagen per week) (IA);
• Stoppen met roken, ondersteunings- en hulpmaatregelen, verwijzing van patiënten naar programma's voor stoppen met roken (IB).

Strategie voor medicamenteuze behandeling van hypertensie

De nieuwe aanbevelingen behouden 5 klassen geneesmiddelen als basisbehandeling tegen hoge bloeddruk: ACE-remmers (ACE-remmers), angiotensine II-receptorblokkers (ARB’s), bètablokkers (BB’s), calciumantagonisten (CA’s), diuretica (thiazide- en tazide-achtige (TD), zoals chloortalidon of indapamide) (IA). Tegelijkertijd worden enkele veranderingen in de positie van de BB aangegeven. Ze kunnen worden voorgeschreven als antihypertensiva in de aanwezigheid van specifieke klinische situaties, zoals hartfalen, angina pectoris, eerder myocardinfarct, de noodzaak van ritmecontrole, zwangerschap of zwangerschapsplanning. Bradycardie (hartslag lager dan 60 slagen/min) is opgenomen als absolute contra-indicaties voor BB’s en chronische obstructieve longziekte is uitgesloten als relatieve contra-indicatie voor het gebruik ervan (Tabel 6).

Tabel 6. Absolute en relatieve contra-indicaties voor het voorschrijven van de belangrijkste antihypertensiva.

Opmerkingen: LVEF – ejectiefractie van het linkerventrikel, FC – functionele klasse. * – Veranderingen ten opzichte van de aanbevelingen uit 2013 zijn vetgedrukt weergegeven.

Deskundigen legden bijzondere nadruk op het starten van de behandeling met twee geneesmiddelen voor de meeste patiënten. Het belangrijkste argument voor het gebruik van combinatietherapie als initiële strategie is de gegronde zorg dat door het voorschrijven van één medicijn met het vooruitzicht op verdere dosistitratie of het toevoegen van een tweede medicijn bij volgende bezoeken, de meeste patiënten gedurende langere tijd een onvoldoende effectieve monotherapie zullen blijven gebruiken. van tijd.

Monotherapie wordt aanvaardbaar geacht als starttherapie voor patiënten met een laag risico met stadium 1-hypertensie (als SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

De therapietrouw van de patiënt aan de behandeling wordt beschouwd als een van de belangrijkste componenten van een succesvolle bloeddrukcontrole. In dit opzicht hebben combinaties van twee of meer antihypertensiva gecombineerd in één tablet voordelen ten opzichte van vrije combinaties. De nieuwe aanbevelingen uit 2018 verhoogden de klasse en het niveau van bewijs voor het starten van de therapie van een dubbele vaste combinatie (de ‘enkele tablet’-strategie) naar IV.

De aanbevolen combinaties blijven combinaties van RAAS-blokkers (ACE-remmers of ARB’s) met CB of TD, bij voorkeur in één tablet (IA). Opgemerkt wordt dat andere geneesmiddelen uit de 5 hoofdklassen in combinaties kunnen worden gebruikt. Als dubbele therapie niet effectief is, moet een derde antihypertensivum worden voorgeschreven. De drievoudige combinatie van RAAS-blokkers (ACE-remmers of ARB's), AK met TD (IA), behoudt zijn prioriteiten als basis. Als de beoogde bloeddrukniveaus niet worden bereikt met drievoudige therapie, wordt de toevoeging van kleine doses spironolacton aanbevolen. Als het intolerant is, kunnen eplerenon of amiloride, of hoge doses TD, of lisdiuretica worden gebruikt. Bèta- of alfablokkers kunnen ook aan de therapie worden toegevoegd.

Tabel 7. Algoritme voor medicamenteuze behandeling van ongecompliceerde hypertensie (kan ook worden gebruikt voor patiënten met doelorgaanschade, cerebovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en perifere atherosclerose)

De aanbevelingen presenteren benaderingen voor de behandeling van hypertensieve patiënten met comorbide aandoeningen. Wanneer hypertensie wordt gecombineerd met chronische nierziekte, zoals in eerdere aanbevelingen, wordt aangegeven dat het verplicht is om TD te vervangen door lisdiuretica wanneer de GFR afneemt tot minder dan 30 ml/min/1,73 m2 (Tabel 8), evenals de onmogelijkheid om voor te schrijven twee RAAS-blokkers (IIIA). De kwestie van de “individualisering” van de therapie wordt besproken, afhankelijk van de verdraagbaarheid van de behandeling, nierfunctie-indicatoren en elektrolyten (IIaC).

Tabel 8. Algoritme voor medicamenteuze behandeling van hypertensie in combinatie met chronische nierziekte

Het algoritme voor de medicamenteuze behandeling van hypertensie in combinatie met coronaire hartziekten (CHZ) heeft significantere kenmerken (Tabel 9). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van een hartinfarct wordt aanbevolen om BB- en RAAS-blokkers (IA) in de behandeling op te nemen; bij aanwezigheid van angina moet de voorkeur worden gegeven aan BB en/of AK (IA).

Tabel 9. Algoritme voor medicamenteuze behandeling van hypertensie in combinatie met coronaire hartziekte.

Er wordt een voor de hand liggende keuze van geneesmiddelen voorgesteld voor patiënten met chronisch hartfalen (CHF). Bij patiënten met CHF en lage EF wordt het gebruik van ACE-remmers of ARB’s en BB’s aanbevolen, evenals, indien nodig, diuretica en/of mineralocorticoïdreceptorantagonisten (IA). Als de beoogde bloeddruk niet wordt bereikt, wordt de mogelijkheid overwogen om dihydropyridine AK’s (IIbC) toe te voegen. Omdat geen enkele groep geneesmiddelen superieur is gebleken bij patiënten met behouden EF, kunnen alle 5 klassen antihypertensiva (IC) worden gebruikt. Bij patiënten met linkerventrikelhypertrofie wordt aanbevolen om RAAS-blokkers voor te schrijven in combinatie met AK en TD (I A).

Langetermijnfollow-up van patiënten met hypertensie

Een verlaging van de bloeddruk ontwikkelt zich binnen 1-2 weken na het begin van de behandeling en houdt aan gedurende de volgende 2 maanden. Tijdens deze periode is het belangrijk om een ​​eerste bezoek te plannen om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en de ontwikkeling van bijwerkingen van de medicijnen te monitoren. Daaropvolgende controles van de bloeddruk moeten worden uitgevoerd in de derde en zesde maand van de behandeling. De dynamiek van de risicofactoren en de ernst van de doelorgaanschade moeten na twee jaar worden beoordeeld.

Bijzondere aandacht werd besteed aan de observatie van patiënten met hoge normale bloeddruk en wittejassenhypertensie, voor wie besloten werd geen medicamenteuze behandeling voor te schrijven. Ze moeten jaarlijks worden onderzocht om de bloeddruk, veranderingen in risicofactoren en veranderingen in levensstijl te beoordelen.

In alle stadia van de patiëntmonitoring is het noodzakelijk om de therapietrouw te evalueren als een belangrijke reden voor een slechte bloeddrukcontrole. Daartoe wordt voorgesteld activiteiten op verschillende niveaus uit te voeren:

• Klinisch niveau (verstrekken van informatie over de risico's van hypertensie en de voordelen van therapie; voorschrijven van optimale therapie, inclusief veranderingen in levensstijl en gecombineerde medicamenteuze therapie waar mogelijk gecombineerd in één pil; vergroten van de empowerment en feedback van de patiënt; interactie met apothekers en verpleegkundigen).
• Patiëntniveau (onafhankelijke en op afstand monitoren van de bloeddruk, gebruik van herinneringen en motivatiestrategieën, deelname aan educatieve programma's, zelfaanpassing van de therapie volgens eenvoudige algoritmen voor patiënten; sociale ondersteuning).
• Therapieniveau (vereenvoudiging van therapeutische regimes, ‘één pil’-strategie, gebruik van kalenderverpakkingen).
• Niveau van het gezondheidszorgsysteem (ontwikkeling van monitoringsystemen; financiële steun voor interactie met verpleegkundigen en apothekers; vergoeding van patiënten voor vaste combinaties; ontwikkeling van een nationale informatiebasis voor medicijnrecepten die toegankelijk is voor artsen en apothekers; vergroten van de beschikbaarheid van medicijnen).

• Uitbreiding van de mogelijkheden voor het gebruik van 24-uurs bloeddrukmonitoring en zelfcontrole van de bloeddruk bij de diagnose van hypertensie
• Introductie van nieuwe streefwaarden voor de bloeddruk, afhankelijk van leeftijd en comorbiditeiten.
• Het conservatisme in de behandeling van oudere en seniele patiënten verminderen. Om tactieken voor de behandeling van oudere patiënten te selecteren, wordt voorgesteld om zich niet te concentreren op de chronologische, maar op de biologische leeftijd, waarbij de ernst van seniele asthenie, het vermogen tot zelfzorg en de verdraagbaarheid van de therapie worden beoordeeld.
• Introductie van een “één pil”-strategie voor de behandeling van hypertensie. De voorkeur wordt gegeven aan het voorschrijven van vaste combinaties van 2 en eventueel 3 geneesmiddelen. Voor de meeste patiënten wordt aanbevolen de behandeling te starten met 2 geneesmiddelen in 1 tablet.
• Vereenvoudiging van therapeutische algoritmen. Bij de meeste patiënten moet de voorkeur worden gegeven aan combinaties van een RAAS-blokker (ACEI of ARB) met een CCB en/of TD. BB's mogen alleen in specifieke klinische situaties worden voorgeschreven.
• Meer aandacht voor het beoordelen van de therapietrouw van patiënten als de belangrijkste reden voor onvoldoende controle van de bloeddruk.
• Het vergroten van de rol van verpleegkundigen en apothekers in de voorlichting, monitoring en ondersteuning van patiënten met hypertensie als belangrijk onderdeel van de algemene strategie voor bloeddrukbeheersing.

Opname van de plenaire zitting van de 28e

Europees congres over arteriële hypertensie en cardiovasculair

Villevalde Svetlana Vadimovna - Doctor in de medische wetenschappen, professor, hoofd van de afdeling Cardiologie, vernoemd naar het Nationaal Medisch Onderzoekscentrum. V.A. Almazov" van het Russische ministerie van Volksgezondheid.

Yulia Viktorovna Kotovskaya - Doctor in de medische wetenschappen, professor, adjunct-directeur voor wetenschappelijk werk van het OSP Russisch gerontologisch onderzoeks- en klinisch centrum van de federale stavoor hoger onderwijs, vernoemd naar de Russische Nationale Onderzoeksuniversiteit. N.I. Pirogov Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

Orlova Yana Arturovna – Doctor in de Medische Wetenschappen, hoogleraar van de afdeling Multidisciplinaire Klinische Training, Faculteit Fundamentele Geneeskunde, Staatsuniversiteit van Moskou, vernoemd naar M.V. Lomonosov, hoofd. Afdeling Leeftijdsgebonden Ziekten van het Medisch Onderzoeks- en Educatief Centrum van de Staatsuniversiteit van Moskou, vernoemd naar M.V. Lomonosov.

RCHR (Republikeins Centrum voor Gezondheidsontwikkeling van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan)
Versie: Archief - Klinische protocollen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan - 2007 (Bestelnr. 764)

Essentiële [primaire] hypertensie (I10)

algemene informatie

Korte beschrijving

Arteriële hypertensie- stabiele stijging van de systolische bloeddruk van 140 mm Hg. of meer en/of een diastolische bloeddruk van 90 mm Hg of meer als gevolg van minimaal drie metingen op verschillende tijdstippen in een rustige omgeving. De patiënt mag geen medicijnen gebruiken die de bloeddruk verhogen of verlagen (1).

Protocolcode: P-T-001 "Arteriële hypertensie"

Profiel: therapeutisch

Fase: PHC

ICD-10-code(s): I10 Essentiële (primaire) hypertensie

Classificatie

WIE/IAS 1999

1. Optimale bloeddruk< 120 / 80 мм рт.ст.

2. Normale bloeddruk<130 / 85 мм рт.ст.

3. Hoge normale bloeddruk of prehypertensie 130 - 139 / 85-89 mm Hg.

AG graden:

1. Graad 1 - 140-159 / 90-99.

2. Graad 2 - 160-179/100-109.

3. Graad 3 - 180/110.

4. Geïsoleerde systolische hypertensie - 140/<90.

Risicofactoren en groepen

Criteria voor stratificatie van hypertensie

* Aanvullende en “nieuwe” risicofactoren (er wordt geen rekening mee gehouden bij risicostratificatie).

1. Laagrisicogroep (risico 1). Deze groep omvat mannen en vrouwen jonger dan 55 jaar met stadium 1-hypertensie bij afwezigheid van andere risicofactoren, doelorgaanschade en daarmee samenhangende hart- en vaatziekten. Het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties in de komende 10 jaar (beroerte, hartaanval) is minder dan 15%.

2. Middelgrote risicogroep (risico 2). Deze groep omvat patiënten met graad 1 of 2 hypertensie. Het belangrijkste teken dat u tot deze groep behoort, is de aanwezigheid van 1-2 andere risicofactoren bij afwezigheid van schade aan doelorganen en daarmee samenhangende hart- en vaatziekten. Het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties in de komende 10 jaar (beroerte, hartaanval) is 15-20%.

3. Hoogrisicogroep (risico 3). Deze groep omvat patiënten met graad 1 of 2 hypertensie die 3 of meer andere risicofactoren of doelorgaanschade hebben. Dezelfde groep omvat patiënten met graad 3 hypertensie zonder andere risicofactoren, zonder doelorgaanschade, zonder geassocieerde ziekten en diabetes mellitus. Het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties bij deze groep in de komende tien jaar varieert van 20 tot 30%.

4. Zeer hoge risicogroep (risico 4). Deze groep omvat patiënten met enige mate van hypertensie met geassocieerde ziekten, evenals patiënten met graad 3 hypertensie met de aanwezigheid van andere risicofactoren en/of doelorgaanschade en/of diabetes mellitus, zelfs als er geen geassocieerde ziekten zijn. Het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties in de komende 10 jaar bedraagt ​​meer dan 30%.

Risicostratificatie voor het beoordelen van de prognose van patiënten met hypertensie

Diagnostiek

Diagnostische criteria

Klachten en anamnese

Bij een patiënt met nieuw gediagnosticeerde hypertensie is dit noodzakelijk zorgvuldige verzameling van anamnese, die zou moeten omvatten:

- duur van het bestaan ​​van hypertensie en niveaus van verhoogde bloeddruk in de anamnese, evenals de resultaten van eerder gebruikte behandeling met antihypertensiva,

Een geschiedenis van hypertensieve crises;

- gegevens over de aanwezigheid van symptomen van coronaire hartziekte, hartfalen, ziekten van het centrale zenuwstelsel, perifere vasculaire laesies, diabetes mellitus, jicht, stoornissen van het lipidenmetabolisme, broncho-obstructieve ziekten, nierziekten, seksuele stoornissen en andere pathologieën, evenals informatie over medicijnen die worden gebruikt om deze ziekten te behandelen, vooral medicijnen die de bloeddruk kunnen verhogen;

- identificatie van specifieke symptomen die aanleiding zouden geven om de secundaire aard van hypertensie aan te nemen (jonge leeftijd, tremor, zweten, ernstige behandelingsresistente hypertensie, geruis over de nierslagaders, ernstige retinopathie, hypercreatininemie, spontane hypokaliëmie);

- bij vrouwen - gynaecologische voorgeschiedenis, verband tussen verhoogde bloeddruk en zwangerschap, menopauze, gebruik van hormonale anticonceptiva, hormoonsubstitutietherapie;

- een grondige beoordeling van de levensstijl, inclusief de consumptie van vet voedsel, keukenzout, alcoholische dranken, kwantitatieve beoordeling van roken en lichamelijke activiteit, evenals gegevens over veranderingen in lichaamsgewicht gedurende het hele leven;

- persoonlijke en psychologische kenmerken, evenals omgevingsfactoren die het verloop en de uitkomst van de behandeling van hypertensie kunnen beïnvloeden, waaronder burgerlijke staat, situatie op het werk en in het gezin, en opleidingsniveau;

- Familiegeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, stoornissen van het lipidenmetabolisme, coronaire hartziekte (CHD), beroerte of nierziekte.

Fysiek onderzoek:

1. Bevestiging van de aanwezigheid van hypertensie en vaststellen van de stabiliteit ervan (een stijging van de bloeddruk boven 140/90 mm Hg bij patiënten die geen reguliere antihypertensieve therapie krijgen als resultaat van ten minste drie metingen in verschillende settings).

2. Uitsluiting van secundaire arteriële hypertensie.

3. Risicostratificatie van hypertensie (bepalen van de mate van stijging van de bloeddruk, identificeren van vermijdbare en onherleidbare risicofactoren, schade aan doelorganen en daarmee samenhangende aandoeningen).

Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, rode bloedcellen, nuchtere bloedglucose, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, nuchtere triglyceriden, urinezuur, creatinine, kalium, natrium, urineonderzoek.

Instrumentele studies: echocardiografie, echografie van de hals- en dijslagaders, echografie van de nieren, Doppler-echografie van de niervaten, echografie van de bijnieren, radio-isotopenrenografie.

Indicaties voor specialistisch advies: volgens indicaties.

Differentiële diagnose: nee.

Lijst met belangrijkste diagnostische maatregelen:

1. Beoordeling van de medische geschiedenis (familiegeschiedenis van hypertensie, nierziekte, vroege ontwikkeling van coronaire hartziekte bij naaste familieleden; indicatie van een beroerte, hartinfarct; erfelijke aanleg voor diabetes mellitus, stoornissen in het lipidenmetabolisme).

2. Beoordeling van levensstijl (voeding, consumptie van keukenzout, fysieke activiteit), aard van het werk, burgerlijke staat, gezinsomgeving, psychologische kenmerken van de patiënt.

3. Onderzoek (lengte, lichaamsgewicht, body mass index, type en mate van zwaarlijvigheid, indien aanwezig, identificatie van tekenen van symptomatische hypertensie - endocriene stigma's).

4. Meet de bloeddruk herhaaldelijk onder verschillende omstandigheden.

5. ECG in 12 afleidingen.

6. Fundusonderzoek.

7. Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, rode bloedcellen, nuchtere bloedglucose, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, nuchtere triglyceriden, urinezuur, creatinine, kalium, natrium, urineonderzoek.

8. Vanwege de hoge prevalentie van hypertensie in de bevolking moet screening op de ziekte worden uitgevoerd als onderdeel van routinematig onderzoek naar andere aandoeningen.

9. Screening op hypertensie is vooral geïndiceerd bij personen met risicofactoren: een familiegeschiedenis van hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken, obesitas.

10. Bij personen zonder klinische manifestaties van hypertensie zijn jaarlijkse bloeddrukmetingen vereist. De verdere frequentie van bloeddrukmetingen wordt bepaald door de initiële indicatoren.

Lijst met aanvullende diagnostische maatregelen

Als aanvullende instrumentele en laboratoriumtests, indien nodig - echocardiografie, echografie van de hals- en dijslagaders, echografie van de nieren, Doppler-echografie van de niervaten, echografie van de bijnieren, radio-isotopenrenografie, C-reactief proteïne in het bloed door kwantitatieve methode, microalbuminurie-teststrips (vereist voor diabetes mellitus) diabetes), kwantitatieve proteïnurie, urineanalyse volgens Nechiporenko en Zimnitsky, Rehberg-test.

Behandeling

Behandelingstactieken

Behandeldoelen:

1. Het doel van de behandeling is het verlagen van de bloeddruk tot het streefniveau (bij jonge en middelbare patiënten – lager dan< 130 / 85, у пожилых пациентов - < 140 / 90, у больных сахарным диабетом - < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. Preventie van het optreden van structurele en functionele veranderingen in doelorganen of de omgekeerde ontwikkeling ervan.

3. Preventie van de ontwikkeling van cerebrovasculaire accidenten, plotselinge hartdood, hart- en nierfalen en, als gevolg daarvan, een verbeterde prognose op lange termijn, d.w.z. overleving van de patiënt.

Niet-medicamenteuze behandeling

Het veranderen van de levensstijl van de patiënt

1. Een niet-medicamenteuze behandeling moet worden aanbevolen voor alle patiënten met hypertensie, inclusief degenen die medicamenteuze behandeling nodig hebben.

2. Niet-medicamenteuze therapie vermindert de noodzaak van medicamenteuze therapie en verhoogt de effectiviteit van antihypertensiva.

6. Patiënten met overgewicht (BMI: 25,0 kg/m2) moeten worden geadviseerd om af te vallen.

7. Het is noodzakelijk om de fysieke activiteit te vergroten door middel van regelmatige lichaamsbeweging.

8. De consumptie van keukenzout moet worden teruggebracht tot een niveau van minder dan 5-6 g per dag of van natrium tot een niveau van minder dan 2,4 g per dag.

9. De consumptie van fruit en groenten moet worden verhoogd en voedingsmiddelen die verzadigde vetzuren bevatten moeten worden verminderd.

Behandeling met geneesmiddelen:

1. Gebruik onmiddellijk medicamenteuze behandeling bij patiënten met een “hoog” en “zeer hoog” risico op cardiovasculaire voorvallen.

2. Houd bij het voorschrijven van medicamenteuze behandeling rekening met de indicaties en contra-indicaties voor het gebruik ervan, evenals met de kosten van medicijnen.

4. Start de therapie met minimale doses medicijnen om bijwerkingen te voorkomen.

Basis antihypertensiva

Van de zes groepen antihypertensiva die momenteel worden gebruikt, zijn thiazidediuretica en bètablokkers de meest bewezen effectiviteit. Medicamenteuze behandeling moet worden gestart met lage doses thiazidediuretica, en bij gebrek aan effectiviteit of slechte verdraagbaarheid met bètablokkers.

Diuretica

Thiazidediuretica worden aanbevolen als eerstelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van hypertensie. Om bijwerkingen te voorkomen, moeten lage doses thiazidediuretica worden voorgeschreven. De optimale dosis thiazide en thiazide-achtige diuretica is de minimaal effectieve dosis, overeenkomend met 12,5-25 mg hydrochloride. Diuretica in zeer lage doses (6,25 mg hydrochloride of 0,625 mg indapamide) verhogen de werkzaamheid van andere antihypertensiva zonder ongewenste metabolische veranderingen.

Hydrochloorbiazide oraal in een dosis van 12,5-25 mg 's ochtends gedurende lange tijd. Indapamide oraal 2,5 mg (langwerkende vorm 1,5 mg) eenmaal ’s morgens gedurende lange tijd.

Indicaties voor het gebruik van diuretica:

1. Hartfalen.

2. Hypertensie op oudere leeftijd.

3. Systolische hypertensie.

4. Hypertensie bij mensen van het negroïde ras.

5. Diabetes mellitus.

6. Hoog coronair risico.

Contra-indicaties voor het gebruik van diuretica: jicht.

Mogelijke contra-indicaties voor het gebruik van diuretica: zwangerschap.

Rationele combinaties:

1. Diureticum + β-blokker (hydrochloorthiazide 12,5-25 mg of indapamide 1,5; 2,5 mg + metoprolol 25-100 mg).

2. Diureticum + ACEI (hydrochloorthiazide 12,5-25 mg of indapamide 1,5; 2,5 mg + enalapril 5-20 mg of lisinopril 5-20 mg of perindopril 4-8 mg. Het is mogelijk om vaste combinatiegeneesmiddelen voor te schrijven - enalapril 10 mg + hydrochloorthiazide 12,5 en 25 mg, evenals een lage dosis vaste combinatiegeneesmiddel - perindopril 2 mg + indapamide 0,625 mg).

3. Diureticum + AT1-receptorblokker (hydrochloorthiazide 12,5-25 mg of indapamide 1,5; 2,5 mg + eprosartan 600 mg). Eprosartan wordt voorgeschreven in een dosis van 300-600 mg/dag. afhankelijk van het bloeddrukniveau.

β-blokkers

Indicaties voor het gebruik van β-blokkers:

1. Bètablokkers kunnen worden gebruikt als alternatief voor thiazidediuretica of als onderdeel van combinatietherapie bij de behandeling van oudere patiënten.

2. Hypertensie in combinatie met angina pectoris, eerder myocardinfarct.

3. Hypertensie + hartfalen (metoprolol).

4. Hypertensie + diabetes type 2.

5. Hypertensie + hoog coronair risico.

6. Hypertensie + tachyaritmie.

Metoprolol oraal, aanvangsdosis 50-100 mg/dag, gebruikelijke onderhoudsdosis 100-200 mg/dag. in 1-2 doses.

Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers:

2. Bronchiale astma.

3. Het uitwissen van vaatziekten.

4. AV-blokkade van II-III-graad.

Mogelijke contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers:

1. Atleten en fysiek actieve patiënten.

2. Perifere vaatziekten.

3. Verminderde glucosetolerantie.

Rationele combinaties:

1. BAB + diureticum (metoprolol 50-100 mg + hydrochloorthiazide 12,5-25 mg of indapamide 1,5; 2,5 mg).

2. BAB + AK uit de dihydropyridinereeks (metoprolol 50-100 mg + amlodipine 5-10 mg).

3. BAB + ACEI (metoprolol 50-100 mg + enalapril 5-20 mg of lisinopril 5-20 mg of perindopril 4-8 mg).

4. Bètablokker + AT1-receptorblokker (metoprolol 50-100 mg + eprosartan 600 mg).

5. Bètablokker + α-blokker (metoprolol 50-100 mg + doxazosine 1 mg voor hypertensie als gevolg van prostaatadenoom).

Calciumantagonisten (calciumantagonisten)

Langwerkende calciumantagonisten uit de dihydropyridinederivatengroep kunnen worden gebruikt als alternatief voor thiazidediuretica of als onderdeel van een combinatietherapie.
Het is noodzakelijk om het voorschrijven van kortwerkende calciumantagonisten uit de groep van dihydropyridinederivaten voor langdurige bloeddrukcontrole te vermijden.

Indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten:

1. Hypertensie in combinatie met inspanningsangina.

2. Systolische hypertensie (langwerkende dihydropyridines).

3. Hypertensie bij oudere patiënten.

4. Hypertensie + perifere vasculopathie.

5. Hypertensie + atherosclerose van de halsslagader.

6. Hypertensie + zwangerschap.

7. AH + DM.

8. Hypertensie + hoog coronair risico.

Dihydropyridine-calciumantagonist - amlodipine oraal in een dosis van 5-10 mg eenmaal daags.

Calciumantagonist uit de fenylalkylaminegroep - verapamil oraal 240-480 mg in 2-3 doses, langwerkende geneesmiddelen 240-480 mg in 1-2 doses.

Contra-indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten:

1. AV-blok van II-III-graad (verapamil en diltiazem).

2. CH (verapamil en diltiazem).

Mogelijke contra-indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten: tachyaritmieën (dihydropyridines).

ACE-remmers

Indicaties voor het gebruik van ACE-remmers:

1. Hypertensie in combinatie met hartfalen.

2. Hypertensie + LV-contractiele disfunctie.

3. Post-MI.

5. Hypertensie + diabetische nefropathie.

6. Hypertensie + niet-diabetische nefropathie.

7. Secundaire preventie van beroertes.

8. Hypertensie + Hoog coronair risico.

Enalapril oraal, bij monotherapie, de aanvangsdosis is 5 mg eenmaal daags, in combinatie met diuretica, bij ouderen of met een verminderde nierfunctie - 2,5 mg eenmaal daags, de gebruikelijke onderhoudsdosis is 10-20 mg, de hoogste dagelijkse dosis is 40 mg.

Lisinopril oraal, bij monotherapie is de aanvangsdosis 5 mg eenmaal daags, de gebruikelijke onderhoudsdosis is 10-20 mg, de hoogste dagelijkse dosis is 40 mg.

Perindopril, bij monotherapie, is de aanvangsdosis 2-4 mg eenmaal daags, de gebruikelijke onderhoudsdosis is 4-8 mg, de hoogste dagelijkse dosis is 8 mg.

Contra-indicaties voor het gebruik van ACE-remmers:

1. Zwangerschap.

2. Hyperkaliëmie.

3. Bilaterale nierarteriestenose

Angiotensine II-receptorantagonisten (er wordt voorgesteld om in de lijst van essentiële geneesmiddelen een geneesmiddel uit de groep van AT1-receptorblokkers op te nemen - eprosartan, als voorkeursgeneesmiddel bij patiënten die intolerant zijn voor ACE-remmers en bij de combinatie van hypertensie met diabetische nefropathie).
Eprosartan wordt voorgeschreven in een dosis van 300-600 mg/dag. afhankelijk van het bloeddrukniveau.

Indicaties voor het gebruik van angiotensine II-receptorantagonisten:

1. Hypertensie + ACEI-intolerantie (hoest).

2. Diabetische nefropathie.

3. AH+DM.

4. AG + CH.

5. Hypertensie + niet-diabetische nefropathie.

6. LV-hypertrofie.

Contra-indicaties voor het gebruik van angiotensine II-receptorantagonisten:

1. Zwangerschap.

2. Hyperkaliëmie.

3. Bilaterale nierarteriestenose.

Imidazolinereceptoragonisten

Indicaties voor het gebruik van imidazolinereceptoragonisten:

1. Hypertensie + metabool syndroom.

2. AH+DM.

(Er wordt voorgesteld om een ​​medicijn uit deze groep op te nemen in de lijst van essentiële medicijnen: moxonidine 0,2-0,4 mg/dag).

Mogelijke contra-indicaties voor de toediening van imidozolinereceptoragonisten:

1. AV-blokkade van II-III-graad.

2. Hypertensie + ernstig hartfalen.

Antibloedplaatjestherapie

Voor de primaire preventie van ernstige cardiovasculaire complicaties (MI, beroerte, vasculaire dood) is acetylsalicylzuur voor patiënten geïndiceerd in een dosis van 75 mg/dag. met een risico dat deze zich voordoen - 3% per jaar of >10% over een periode van 10 jaar. Kandidaten zijn met name patiënten ouder dan 50 jaar met gecontroleerde hypertensie, in combinatie met eindorgaanschade en/of diabetes en/of andere risicofactoren voor een ongunstige uitkomst bij afwezigheid van een bloedingsneiging.

Lipidenverlagende medicijnen (atorvastatine, simvastatine)

Het gebruik ervan is geïndiceerd bij mensen met een grote kans op een hartinfarct, overlijden door coronaire hartziekten of atherosclerose van andere lokalisatie als gevolg van de aanwezigheid van meerdere risicofactoren (waaronder roken, hoge bloeddruk, de aanwezigheid van vroege coronaire hartziekte in de familie), wanneer een dieet met weinig dierlijke vetten niet effectief was (lovastatine, pravastatine).

Bronnen en literatuur

1. Protocollen voor diagnose en behandeling van ziekten van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan (Orde nr. 764 van 28 december 2007)
   1. 1. Essentiële hypertensie. Richtlijnen voor klinische zorg. Gezondheidssysteem van de Universiteit van Michigan. 2002 2. VHA/DOD Klinische praktijkrichtlijn voor diagnose en behandeling van hypertensie in de eerste lijn. 1999. 3. Prodigy-begeleiding. Hypertensie. 2003. 4. Beheer van hypertensie bij volwassenen in de eerste lijn. Nationaal instituut voor klinische excellentie. 2004 5. Richtlijnen en protocollen. Detectie en diagnose van hypertensie. Medische vereniging van British Columbia. 2003 6. Consortium voor kwaliteitsverbetering in Michigan. Medische behandeling van volwassenen met essentiële hypertensie. 2003 7. Arteriële hypertensie. Zevende rapport van de Gemengde Commissie voor de detectie en behandeling van arteriële hypertensie, ondersteund door het National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003. 8. European Society of Arterial Hypertension European Society of Cardiology 2003. aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van arteriële hypertensie. J.hypertension 2003;21:1011-53 9. Klinische richtlijnen plus farmacologisch Formularium. IN. Denisov, Yu.L. Sjevtsjenko.M.2004. 10. De Canadese aanbevelingen uit 2003 voor het beheer van de diagnose van hypertensie. 11. Het zevende rapport van het Gemengd Nationaal Comité voor de preventie, detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloeddruk. 2003. 12. Okorokov A.N. Diagnose van ziekten van inwendige organen, deel 7. 13. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arteriële hypertensie 2000: sleutelaspecten van diagnose en differentieel. Diagnostiek, preventie. Klinieken en behandelingen. 14. Federale richtlijnen voor het gebruik van medicijnen (formulair systeem). Nummer 6. Moskou, 2005.

Informatie

Rysbekov E.R., Onderzoeksinstituut voor Cardiologie en Interne Ziekten van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan.

Bijgevoegde bestanden

Aandacht!

• Door zelfmedicatie kunt u onherstelbare schade aan uw gezondheid toebrengen.
• De informatie op de MedElement-website en in de mobiele applicaties "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan en mag een persoonlijk consult met een arts niet vervangen. Zorg ervoor dat u contact opneemt met een medische instelling als u ziekten of symptomen heeft waarover u zich zorgen maakt.
• De keuze van medicijnen en hun dosering moeten met een specialist worden besproken. Alleen een arts kan het juiste medicijn en de dosering ervan voorschrijven, rekening houdend met de ziekte en toestand van het lichaam van de patiënt.
• De MedElement-website en mobiele applicaties "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" zijn uitsluitend informatie- en referentiebronnen. De informatie op deze site mag niet worden gebruikt om op ongeoorloofde wijze de doktersvoorschriften te wijzigen.
• De redactie van MedElement is niet verantwoordelijk voor persoonlijk letsel of materiële schade als gevolg van het gebruik van deze site.

Opmerking:
Nationaal
Klinische richtlijnen VNOK, 2010.

1. Hypertensie, stadium II. Rang
arteriële hypertensie 3. Dyslipidemie.
Linkerventrikelhypertrofie. Obesitas, II graad. Afbraak van tolerantie
aan glucose. Risico 4 (zeer hoog).

2. Hypertensie, stadium III. Mate van arteriële hypertensie
2. IHD. Angina pectoris, IIFC. Risico 4 (zeer hoog).
KhSNIIА st., IIIFK.

3. Hypertensie, III graad. AGI-diploma behaald/
Het uitwissen van atherosclerose van de onderste
ledematen. Claudicatio intermittens.
Risico 4 (zeer hoog).

4. Feochromocytoom van de rechter bijnier.
AG IIIst. Hypertrofie
linker hartkamer. Risico 4 (zeer hoog).

Beperkingen.

Het moet erkend worden,
dat alle bestaande modellen vandaag de dag
cardiovasculaire risicobeoordelingen hebben
beperkingen. Betekenis van de nederlaag
doelorganen om het totaal te berekenen
Het risico hangt af van hoe zorgvuldig
deze laesie werd beoordeeld met behulp van
beschikbare onderzoeksmethoden. Het is verboden
om nog maar te zwijgen van het conceptuele
beperkingen.

Bij
de formulering van de diagnose van hypertensie zou dit moeten aangeven
stadium, omvang van de ziekte en omvang
risico. Bij personen met nieuw gediagnosticeerde hypertensie en
geen antihypertensiva krijgen
therapiegraad van arteriële hypertensie
het is ongepast om dit aan te geven. Daarnaast,
Het wordt aanbevolen om de beschikbare gegevens te specificeren
schade aan doelorganen, factoren
risico en bijbehorende klinische
staten.

Algoritme voor spoedeisende zorg tijdens een hypertensieve crisis

Hypertensieve crises (HC) zijn onderverdeeld in:
in twee grote groepen – ingewikkeld
(levensbedreigend) ongecompliceerd
(niet-levensbedreigend) GK.

Ongecompliceerd
hypertensieve crisis,
ondanks de uitgesproken klinische
symptomen, niet gepaard gaand met acuut
klinisch significante functiestoornis
Doelorganen.

Ingewikkeld
hypertensieve crisis
vergezeld van levensbedreigend
complicaties, ontstaan ​​of verergering
doelorgaanschade en -behoeften
verlaging van de bloeddruk, vanaf de eerste minuten, in
binnen een paar minuten of uren
met behulp van parenteraal toegediende medicijnen.

HA wordt in het volgende als ingewikkeld beschouwd
gevallen:

hypertensief
encefalopathie;

herseninfarct
(MI);

acuut coronair
syndroom (ACS);

acuut linkerventrikel
mislukking;

delaminerend
aorta-aneurysma;

hypertensief
crisis met feochromocytoom;

pre-eclampsie of
eclampsie tijdens de zwangerschap;

zwaar
Hypertensie geassocieerd met subarachnoïdaal
bloeding of hoofdletsel
brein;

AG
bij postoperatieve patiënten en bij
risico op bloedingen;

hypertensief
crisis als gevolg van het gebruik van amfetaminen en cocaïne
en etc.

Hypertensie, stadium III. Mate van arteriële hypertensie III. Linker hypertrofie
ventrikel Ongecompliceerde hypertensie
crisis vanaf 15/03/2010. Risico 4 (zeer hoog). KhSNIIА st.,

Hypertensief
crisis bij jongeren en mensen van middelbare leeftijd
in de vroege stadia van de ZvH-ontwikkeling (I-II
stadium) met overwicht in de kliniek
neuro-vegetatieve symptomen. In dat
in geval van crisishulp die zij gebruiken
de volgende medicijnen:

Propranolol
(anapriline, obzidan, inderal) wordt toegediend
3-5 ml 0,1% oplossing (3-5 mg) in 10-15 ml
isotone natriumchlorideoplossing
intraveneus in een langzame stroom.

Seduxen 2 ml (10
mg) per 10 ml isotone oplossing
intraveneuze stroom;

Dibazool 6-8 ml
0,5-1,0% oplossing wordt intraveneus toegediend;

Clonidine
voorgeschreven in een dosis van 0,5-2 ml 0,1% oplossing
intraveneus in 10-20 ml fysiologisch
oplossing, langzaam geïnjecteerd
3-5 minuten.

Hypertensief
crisis verloopt volgens het vegetatieve type
uitbarsting
en vergezeld van een gevoel van angst,
angst, zorgen. Deze patiënten
de volgende medicijnen zijn geïndiceerd
faciliteiten:

droperidol 2 ml
0,25% oplossing intraveneus 10 ml isotoon
natriumchloride-oplossing;

pyrroxan 1-2 ml
1% oplossing IM of subcutaan;

aminazine
1-2 ml 2,5% oplossing intramusculair of
intraveneus in 10 ml fysiologisch
oplossing.

Hypertensief
crises bij ouderen.
Ga verder als cerebrale ischemie
crises. Met cerebrale ischemie
crisis met vasospasme van de hersenslagaders
en de ontwikkeling van lokale cerebrale ischemie zijn aangegeven
krampstillers en diuretica:

aminofylline
5-10 ml 2,4% oplossing in 10-20 ml fysiologisch
oplossing;

no-spa 2-4 ml 2%
intraveneuze oplossing;

lasix 40-60 mg
intraveneuze stroom;

clonidine
1-2 ml 0,1% oplossing intraveneus per 20 ml
fysiologische oplossing;

hyperstat
(diazoxide) 20 ml intraveneus. Afwijzen
BP in de eerste 5 minuten en blijft
paar uren.

Cerebraal
angiodystonische crisis
met verhoogde intracraniale druk.
In deze situatie, krampstillers
gecontra-indiceerd. Minder wenselijk
ook intramusculaire injectie van zwavelzuur
magnesiumoxide, omdat uitdrogend effect
zwak, komt te laat (na 40 minuten),
Infiltraten komen vaak voor.

Analgin
50% oplossing 2 ml intraveneus

Cafeïne
10% oplossing 2 ml subcutaan of cordiamine
1-2 ml langzaam intraveneus

Clonidine
2-1 ml 0,1% oplossing langzaam intraveneus

Lasix
20-40 mg intraveneuze bolus

Nitropruszijde
natrium (nanipruss) 50 mg intraveneus
druppelsgewijs in 250 ml 5% glucose-oplossing.

Pentamin
5% oplossing 0,5-1 ml met 1-2 ml droperidol
intraveneus infuus in 50 ml fysiologisch
oplossing

Lasix 80-120 mg
intraveneuze stroom langzaam of
druppelen.

Fentanyl
1 ml en 2-4 ml 0,25% oplossing van droperidol in 20
ml 5% glucose-oplossing intraveneus
straal

Clonidine
1-2 ml 0,1% oplossing intraveneus per 20 ml
fysiologische oplossing.

Myocardiale ischemie.

Laag risico
(1)-minder dan 15%

Middelgroot risico (2) –
15-20%

Hoog risico (3) –
20-30%

Heel groot
risico – 30% en hoger.

Voor diagnostiek
myocardiale ischemie bij hypertensieve patiënten met LVH in
er zijn speciale procedures in reserve.
Deze diagnose is vooral moeilijk omdat
Hoe vermindert hypertensie de specificiteit?
stress-echocardiografie en perfusie
scintigrafie. Als de ECG-resultaten dat zijn
fysieke activiteit is positief of
kan niet worden geïnterpreteerd
(dubbelzinnig), en vervolgens voor een betrouwbare diagnose
myocardiale ischemie vereist een techniek,
zodat u het uiterlijk kunt visualiseren
ischemie, bijvoorbeeld stress-MRI van het hart,
perfusiescintigrafie of
stress-echocardiografie.

Definitie van CHF

Continu
de aard van de relatie tussen bloeddruk en cardiovasculair
en niergebeurtenissen maken het moeilijk om te kiezen
grensniveau van de bloeddruk, die gescheiden was
normale bloeddruk versus hoge bloeddruk.
Een extra moeilijkheid is
dat in de algemene bevolking de verdeling is
SBP- en DBP-waarden zijn unimodaal
karakter.

tafel 1

#187; Arteriële hypertensie #187; Risicostratificatie voor arteriële hypertensie

Hypertensie is een ziekte waarbij de bloeddruk stijgt; de redenen voor een dergelijke stijging, evenals veranderingen, kunnen verschillend zijn.

Risicostratificatie voor arteriële hypertensie is een beoordelingssysteem voor de waarschijnlijkheid van complicaties van de ziekte op de algemene toestand van het hart en het vaatstelsel.

Het algemene beoordelingssysteem is gebaseerd op een aantal bijzondere indicatoren die van invloed zijn op de kwaliteit van leven en de duur ervan voor de patiënt.

De stratificatie van alle risico's voor hypertensie is gebaseerd op een beoordeling van de volgende factoren:

• mate van ziekte (beoordeeld tijdens onderzoek);
• bestaande risicofactoren;
• diagnose van laesies en pathologieën van doelorganen;
• kliniek (dit wordt voor elke patiënt individueel bepaald).

Alle significante risico's worden vermeld in een speciale risicobeoordelingslijst, die ook aanbevelingen bevat voor de behandeling en preventie van complicaties.

Stratificatie bepaalt welke risicofactoren de komende tien jaar de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, het ontstaan ​​van een nieuwe aandoening of het overlijden van een patiënt door bepaalde hartoorzaken kunnen veroorzaken. Risicobeoordeling wordt alleen uitgevoerd na voltooiing van een algemeen onderzoek van de patiënt. Alle risico's zijn onderverdeeld in de volgende groepen:

• tot 15% #8212; laag niveau;
• van 15% naar 20% #8212; het risiconiveau is gemiddeld;
• 20-30% #8212; niveau is hoog;
• Vanaf 30% #8212; het risico is zeer hoog.

De prognose kan worden beïnvloed door een verscheidenheid aan gegevens, en deze zullen voor elke patiënt verschillend zijn. Factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van arteriële hypertensie en die de prognose beïnvloeden, kunnen de volgende zijn:

• zwaarlijvigheid, verhoogd lichaamsgewicht;
• slechte gewoonten (meestal roken, misbruik van cafeïnehoudende producten, alcohol), sedentaire levensstijl, slechte voeding;
• veranderingen in het cholesterolgehalte;
• tolerantie is verbroken (voor koolhydraten);
• microalbuminurie (alleen voor diabetes);
• de fibrinogeenwaarde is verhoogd;
• er is een hoog risico voor etnische, sociaal-economische groepen;
• De regio wordt gekenmerkt door een verhoogde incidentie van hypertensie, ziekten en pathologieën van het hart en de bloedvaten.

Alle risico's die de prognose van hypertensie beïnvloeden, kunnen volgens de WHO-aanbevelingen uit 1999 in de volgende groepen worden verdeeld:

• Bloeddruk stijgt naar graad 1-3;
• leeftijd: vrouwen – vanaf 65 jaar, mannen – vanaf 55 jaar;
• slechte gewoonten (alcohol drinken, roken);
• suikerziekte;
• een geschiedenis van pathologieën van het hart en de bloedvaten;
• serumcholesterol stijgt van 6,5 mmol per liter.

Bij het beoordelen van risico's moet aandacht worden besteed aan schade en verstoring van doelorganen. Dit zijn ziekten zoals vernauwing van de retinale slagaders, algemene tekenen van het verschijnen van atherosclerotische plaques, een sterk verhoogde plasmacreatininewaarde, proteïnurie en hypertrofie van het linkerventrikelgebied.

Er moet aandacht worden besteed aan de aanwezigheid van klinische complicaties, waaronder cerebrovasculaire (dit is een voorbijgaande aanval, evenals een hemorragische/ischemische beroerte), verschillende hartziekten (waaronder falen, angina pectoris, hartaanvallen), nierziekten (waaronder falen, nefropathie) vasculaire pathologieën (perifere slagaders, een aandoening zoals aneurysma-dissectie). Onder de algemene risicofactoren is het noodzakelijk om de ontwikkelde vorm van retinopathie op te merken in de vorm van papiloedeem, exsudaten en bloedingen.

Al deze factoren worden bepaald door de observerende specialist, die een algemene risicobeoordeling uitvoert en een prognose maakt voor het verloop van de ziekte voor de komende tien jaar.

Hypertensie is een polyetiologische ziekte, met andere woorden: een combinatie van vele risicofactoren leidt tot de ontwikkeling van de ziekte. daarom wordt de waarschijnlijkheid van het optreden van hoofdpijn bepaald door de combinatie van deze factoren, de intensiteit van hun werking, enzovoort.

Maar als zodanig is het optreden van hypertensie, vooral als we het hebben over asymptomatische vormen. heeft niet veel praktische betekenis, aangezien een persoon lang kan leven zonder enige moeilijkheden te ervaren en zonder zelfs maar te weten dat hij aan deze ziekte lijdt.

Het gevaar van de pathologie en daarmee de medische betekenis van de ziekte ligt in de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties.

Vroeger werd aangenomen dat de waarschijnlijkheid van cardiovasculaire complicaties bij hypertensie uitsluitend werd bepaald door de bloeddrukniveaus. En hoe hoger de druk, hoe groter het risico op complicaties.

Tegenwoordig is vastgesteld dat het risico op het ontwikkelen van complicaties niet alleen wordt bepaald door bloeddrukcijfers, maar ook door vele andere factoren, in het bijzonder hangt het af van de betrokkenheid van andere organen en systemen bij het pathologische proces, evenals van de aanwezigheid van geassocieerde klinische aandoeningen.

In dit opzicht worden alle patiënten die lijden aan essentiële hypertensie gewoonlijk verdeeld in 4 groepen, die elk hun eigen risiconiveau hebben op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties.

1. Laag risico. Mannen en vrouwen jonger dan 55 jaar die hypertensie in stadium 1 hebben en geen andere hart- en vaatziekten hebben, hebben een laag risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties, dat niet hoger is dan 15%.

2. Gemiddeld niveau.

Deze groep omvat patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van complicaties, in het bijzonder hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte in het bloed, verminderde glucosetolerantie, leeftijd ouder dan 55 jaar voor mannen en 65 jaar voor vrouwen, en een familiegeschiedenis van hypertensie. In dit geval is er geen sprake van schade aan doelorganen of daarmee samenhangende ziekten. Het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties is 15-20%.

4. Zeer hoge risicogroep. Deze risicogroep omvat patiënten met geassocieerde ziekten, in het bijzonder coronaire hartziekten, die een hartinfarct hebben gehad, een voorgeschiedenis hebben van een acuut cerebrovasculair accident, lijden aan hart- of nierfalen, evenals mensen die een combinatie van hoge bloeddruk en diabetes hebben. mellitus.

Opmerking:* – aanwezigheid van criteria 1 en 2
in alle gevallen verplicht. (Nationaal
klinische richtlijnen VNOK, 2010).

1. Kenmerkende symptomen van HF of klachten
ziek.

2. Bevindingen van lichamelijk onderzoek
(inspectie, palpatie, auscultatie) of
Klinische symptomen.

3. Objectieve (instrumentele) gegevens
onderzoeksmethoden (Tabel 2).

Betekenis van symptomen

VNOK-aanbevelingen, 2010.

Diagnostische criteria voor de chronische fase van CML.

Hypertensief
stadium II ziekte. Graad – 3. Dyslipidemie.
Linkerventrikelhypertrofie. Risico 3
(hoog).

Hypertensief
Stadium III-ziekte. IHD. Angina pectoris
spanning II functionele klasse.
Risico 4 (zeer hoog).

Hypertensief
stadium II ziekte. Atherosclerose van de aorta,
halsslagaders, risico 3 (hoog).

— Gecombineerde of geïsoleerde stijging
grootte van de milt en/of lever.

— Verschuiving van de leukocytenformule naar links
met het totale aantal myeloblasten en
promyelocyten meer dan 4%.

— Totaal aantal blasten en promyelocyten
in het beenmerg meer dan 8%.

— In het sternumpunctaat: beenmerg
rijk aan cellulaire elementen, veel
myelo- en megakaryocyten. rode spruit
versmald, wit uitgezet. Verhouding
leuko/erythro bereikt 10:1, 20:1 of meer
als gevolg van een toename van granulocyten.
Het aantal basofielen is meestal verhoogd
en eosinofielen.

— afmetingen van de milt ≥ 5 cm vanaf de onderkant van de rand
ribbenboog;

— percentage blastcellen in het bloed ≥ 3%
en/of beenmerg ≥ 5%;

— hemoglobinegehalte ≤ 100 g/l;

— percentage eosinofielen in het bloed ≥ 4%.

Behandelingsresistente toename
aantal leukocyten;

Refractaire anemie of trombocytopenie
(amp)lt; 100×109/l, niet gerelateerd aan therapie;

Langzame maar gestage stijging
milt tijdens therapie (meer dan
dan 10 cm);

Detectie van extra chromosomaal
afwijkingen (trisomie 8 paren, isochromosoom
17, extra Ph-chromosoom);

Het aantal basofielen in het bloed ≥ 20%;

Aanwezigheid in perifeer bloed, bot
hersenblastcellen tot 10-29%;

Som van blasten en promyelocyten ≥ 30% in
perifeer bloed en/of bot
brein.

De diagnose van een explosiecrisis wordt gesteld
indien aanwezig in perifeer bloed of
in het beenmerg bevinden zich meer blastcellen
30% of wanneer extramedullair
foci van hematopoiese (behalve de lever en
milt).

Classificatie van chronische lymfatische leukemie
(CLL): beginfase, gevorderd
stadium, eindstadium.

Vormen van de ziekte: snel progressief,
"bevroren"

Classificatie van etappes volgens K. Raï.

0 — lymfocytose: meer dan 15 X
109/l in bloed, meer dan 40% in bot
brein. (Levensverwachting zoals in
populaties);

I - lymfocytose verhoogde lymfatisch
knooppunten (levensverwachting 9 jaar);

II - lymfocytose, leververgroting en/of
milt ongeacht vergroting
lymfeklieren (l/u) (duur
levensduur 6 jaar);

III - lymfocytose bloedarmoede (hemoglobine
(amp)lt;110 g/l) ongeacht de toename in l/u en
organen (levensverwachting 1,5
van het jaar).

IV - lymfocytose trombocytopenie minder
100 X 109/l,
ongeacht de aanwezigheid van bloedarmoede, verhoogd
l / u en orgels. (Mediane overlevingskans 1,5
van het jaar).

Classificatie van etappes volgens J.
Binet.

Fase A – Hb-gehalte meer dan 100 g/l, bloedplaatjes meer dan 100 x 109/l,
vergroting van lymfeklieren met 1-2
gebieden (levensverwachting als
bij de bevolking).

Fase B – Hb meer dan 100 g/l,
bloedplaatjes meer dan 100x109/l, toename
lymfeklieren in 3 of meer gebieden
(mediane overleving 7 jaar).

Fase C - Hb minder dan 100 g/l,
bloedplaatjes minder dan 100x109/l
aantal zones met verhoogd
lymfeklieren en ongeacht
orgaanvergroting (mediane overleving
2 jaar).

Criteria voor het diagnosticeren van CLL.

Absolute lymfocytose in het bloed meer dan 5
x 109/l. Sternale punctie - nee
minder dan 30% van de lymfocyten in botpunctaat
hersenen (diagnoseverificatiemethode).

Immunologische bevestiging van aanwezigheid
klonaal B-celkarakter
lymfocyten.

Vergrote milt en lever -
optioneel teken.

Hulp diagnostisch teken
proliferatie van lymfatische tumoren
— Botkin-Gumprecht-cellen in een bloeduitstrijkje
(leukolysecellen zijn dat wel
artefact: ze zitten niet in vloeibaar bloed, zij
gevormd tijdens het kookproces
smeren)

Immunofenotypering, tumor
cellen in CLL: CD– 5.19,
23.

Trephinebiopsie (diffuus lymfatisch
hyperplasie) en flowcytometrie (bepaling
eiwit ZAP-70) toelaten
B-celinfiltratie bepalen en
differentiële diagnose uit te voeren
met lymfomen.

1. Chronische myeloïde leukemie, fase
versnelling.

2. Chronische lymfatische leukemie, typisch
klinische optie. Hoog risico: III graad. door K.Rai,
fase C door J.Binet.

Opmerking: PEF – piekuitademingsstroom, FEV1 – geforceerd uitademingsvolume in de eerste
tweede (GINA, 2007).

Bronchiale astma, gemengd
(allergisch, infectieus-afhankelijk)
vorm, matige ernst, stadium IV, exacerbatie, DNIIst.

- aanwezigheid van symptomen van de ziekte,
leidend tot pulmonaal

hypertensie;

- anamnestische indicaties van chronische
bronchopulmonaal

pathologie;

- diffuse warme cyanose;

- kortademigheid zonder orthopneu;

- hypertrofie van de rechterventrikel en rechts
atria op ECG: kan verschijnen
tekenen van overbelasting van de juiste afdelingen
hart (afwijking van de as van het QRS-complex meer dan 90 graden, toename in omvang
P-golf in II, III standaard leads meer dan 2 mm, P – “pulmonale” in II, III en aVF,
afname van de T-golfamplitude in standaard
en linkerborstleidingen, tekenen
LVMH.

Met constante PH, het meest betrouwbaar
tekenen van HBF zijn de volgende:
hoge of overheersende RвV1,V3;
offset ST onder de isolijn
inV1,V2;
verschijning van Q in V1, V2 als teken
overbelasting van de rechterventrikel of zijn
uitzetting; verschuiving van de overgangszone naar links
kV4,V6;
verbreding van QRS aan de rechterkant
borstdraden, tekenen van voltooiing
of onvolledige blokkade van de rechter bundeltak
Gisa.

— afwezigheid van atriale fibrillatie;

- geen tekenen van overbelasting
boezems;

- Röntgenbevestiging
bronchopulmonale pathologie, uitpuilende
bogen van de longslagader, vergroting van rechts
delen van het hart;

1. GMF (dikte van de voorwand
groter is dan 0,5 cm),

2. Verwijding van het rechterhart
delen van het hart (RV EDR meer dan 2,5 cm),

3. Paradoxale beweging van de interventriculaire
septum in diastole naar links
afdelingen,

4. Verhoogde tricuspidalisregurgitatie,

5. Verhoogde druk in de longslagader.

Met Doppler-echocardiografie kunt u nauwkeurig meten
druk in de longslagader (normaal)
druk in de longslagader tot 20
mmHg.)

COPD: ernstig, stadium III, exacerbatie. Emfyseem.
CLS, stadium van decompensatie. DNIIst. CHSNIIА (IIIFC volgens NYHA).

Opmerking. Nationaal klinisch
VNOK-aanbevelingen, 2010.

Stadia van CHF en functionele klassen van CHF,
kan anders zijn.

(voorbeeld: CHF IIA-fase, IIFC; CHFIII-fase, IVFC.)

IHD: stabiele angina pectoris,
IIIFC. KhSNIIA,IIIFK.

ioniserend
straling, hoogfrequente stromen, trillingen,
hete lucht, kunstmatige verlichting;
medicinaal (niet-steroïde)
ontstekingsremmende medicijnen,
anticonvulsiva, enz.) of
giftige stoffen (benzeen en zijn
gedreven), maar ook geassocieerd
met virussen (hepatitis, parvovirussen,
immuundeficiëntievirus, virus
Epstein-Barr, cytomegalovirus) of
klonale ziekten van hematopoiese
(leukemie, kwaadaardige lymfoproliferatie,
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie),
evenals secundaire aplasieën die zich hebben ontwikkeld
tegen de achtergrond van solide tumoren, auto-immuun
processen (systemische lupus erythematosus,
eosinofiele fasciitis, enz.).

- trilineaire cytopenie: bloedarmoede,
granulocytopenie, trombocytopenie;

- verminderde beenmergcellulairheid
en de afwezigheid van megakaryocyten volgens
beenmergpunctaat;

—
beenmergaplasie bij biopsie
ilium (overwicht
vet beenmerg).

Diagnose
AA is geïnstalleerd
pas na histologisch onderzoek
beenmerg (trefinebiopsie).

(Michajlova
EA, Ustinova EN, Klyasova GA, 2008).

Niet-ernstige AA: granulocytopenie
(amp)gt;0,5x109.

Zwaar
AA: cellen
neutrofielenreeks (amp)lt;0,5x109/l;

bloedplaatjes
(amp)lt;20x109/l;

reticulocyten (amp)lt;1,0%.

Erg
ernstige AA: granulocytopenie:
minder dan 0,2x109/l;

trombocytopenie
minder dan 20x109/l.

Criteria voor volledige remissie:

hemoglobine (amp)gt;100 g/l;

granulocyten (amp)gt;1,5x109/l;

bloedplaatjes (amp)gt;100,0x109/l;

vervanging is niet nodig
therapie met bloedcomponenten.

1) hemoglobine (amp)gt;80 g/l;

2) granulocyten (amp)gt;1,0x109/l;

3) bloedplaatjes (amp)gt;20x109/l;

4) verdwijning of significant
het verminderen van de afhankelijkheid van transfusies
bloedbestanddelen.

Idiopathische aplastische anemie,
ernstige vorm.

(naar Truelove en Witts, 1955)

Niet-specifieke colitis ulcerosa,
terugkerende vorm, totale variant,
ernstig beloop.

Classificatie van de ernst van astma op basis van klinische symptomen vóór de behandeling.

pittig
pericarditis (minder
6 weken):
fibrineus of droog en exudatief;

chronisch
pericarditis (meer
3 maanden):
exudatief en constrictief.

Zwaar
vorm van VP is een speciale vorm van de ziekte
van verschillende etiologieën, gemanifesteerd
ernstig ademhalingsfalen
en/of tekenen van ernstige sepsis of
septische shock, gekenmerkt
slechte prognose en vereisen
intensive care (Tabel 1).

tafel 1

Complicaties
VP.

a) pleurale effusie;

b) pleuraal empyeem;

c) vernietiging/abcesvorming
Longweefsel;

d) acute ademhaling
noodsyndroom;

e) acute ademhaling
mislukking;

f) septische shock;

g) secundair
bacteriëmie, sepsis, hematogene focus
drop-outs;

h) pericarditis,
myocarditis;

ik) jade, enz.

Door de gemeenschap verworven polysegmentale pneumonie
met lokalisatie in de onderkwab van rechts
long en onderkwab van de linkerlong,
ernstige vorm. Rechtszijdig exsudatief
pleuritis. DN II.

Ziek,
hoofdpijnpatiënten klagen over hoofdpijn
pijn, oorsuizen, duizeligheid, mesh
- een sluier" voor de ogen wanneer deze omhoog is gebracht
Bloeddruk, vaak pijn in het hartgebied.

Pijn in het gebied
harten:

Angina pectoris
al zijn variëteiten.

Pijn manifesteerde zich
tijdens stijgingen van de bloeddruk (mogelijk
zowel angina als niet-angina
natuur).

"Postdiuretisch"
pijn treedt meestal op na 12-24 uur.
na zware diurese, vaker bij vrouwen.
Pijnlijk of brandend, aanhoudend van
één tot 2-3 dagen worden deze pijnen gevoeld
tegen een achtergrond van spierzwakte.

Andere optie
"farmacologische" pijn wordt ermee geassocieerd
langdurig gebruik
sympatholytische middelen.

Hartaandoeningen
ritme, vooral tachyaritmie, vaak
gepaard met pijn.

Neurotische pijn
karakter /cardialgie/; niet altijd
“privilege” van personen met borderline
arteriële hypertensie. Deze zijn langdurig
pijnlijke of knellende pijn met verspreiding
onder het linkerschouderblad, in de linkerhand met
gevoelloosheid van vingers.

Overtredingen
hartslag
zelden bij patiënten met hypertensie. Zelfs met kwaadaardig
extrasystole van arteriële hypertensie
en atriale fibrillatie – niet zo gebruikelijk
vondsten. Sinds veel ZvH-patiënten
al jaren en maanden diuretica gebruikt,
sommigen van hen veroorzaken extrasystole
en er treedt atriale fibrillatie op
K-iondeficiëntie
en metabole alkalose.

Objectief:
vulling van de pols op de radiale slagaders
identiek en zeer bevredigend.
In zeldzame gevallen wordt een polsslag gedetecteerd
verschilt.
Dit is meestal een gevolg van onvolledige occlusie
een grote slagader aan de oorsprong
vanuit de aortaboog. Bij ernstige tekorten
myocardium bij hypertensie wordt gekenmerkt door afwisselend
pols.

Belangrijk bij
diagnostische gegevens kunnen zijn
verkregen tijdens onderzoek van de aorta en
arteriële bloedvaten van de nek. Normaal gesproken
mensen met een gemiddelde fysieke ontwikkeling
diameter van de aorta op röntgenfoto
afbeelding is 2,4 cm, bij personen met
vaste hypertensie
neemt toe tot 3,4-4,2 cm.

Hartvergroting
met hoofdpijn komt in een bepaalde vorm voor
opeenvolgingen. Eerst in het proces
het ‘uitstroomkanaal’ van links is erbij betrokken
ventrikel Concentrisch ontwikkelt zich
hypertrofie, typisch voor de lange termijn
isometrische belastingen. Met hypertrofie
en verwijding van de “instroompaden” naar links
het ventrikel wordt naar achteren groter en smaller
retrocardiale ruimte.

Auscultatie
hart en bloedvaten. Vermindert
volume van 1 toon aan de top van het hart.
Frequente detectie – 1U /atriaal/toon –
50% van de patiënten, in II-III
GB-podium. Ø /ventriculaire toon/ treedt op
bij ongeveer 1/3 van de patiënten. Systolisch
uitwerpgeluid in II
intercostale ruimte rechts en aan de top van het hart.
Accent II
geluiden op de aorta. Sympathieke musical
schaduw II
tonen zijn een bewijs van duur en
ernst van hypertensie.

Er zijn 5 hoofdgerechten
soorten ECG voor hypertensie.

KI
typ "hypertensief"
curve" verwijzen we naar ECG's met hoge amplitude,
symmetrische T-golven in de linker borstspieren
Leidt

II
ECG-type is mogelijk
observeren bij patiënten met gevestigde
isometrische hyperfunctie van links
ventrikel Verhoogde amplitude op het ECG
in de linker borst leidt, afgeplat,
tweefasig 
of ondiepe, ongelijke tand
T in lead-AVL,
syndroom Tv1(amp)gt;Tv6,
soms vervorming en verbreding van de P-golf.

III
ECG-type
komt voor bij patiënten met een totale toename
spiermassa van de linker hartkamer, hoewel
zijn hypertrofie is dat nog steeds
concentrisch karakter. . Op ECG
toename van de amplitude van het QRS-complex
met afwijking van de totale vector
posterieur en naar links, afvlakkend of bifasisch

T-golven in lead I,
AVL,
V5-6,
soms gecombineerd met lichte verplaatsing
ST-segment
naar beneden

IV
ECG-type
typisch voor patiënten met gevorderde
kliniek en ernstigere hoofdpijn.
Naast complexen met hoge amplitude
QRS
men kan hun toename waarnemen
langer dan 0,10 seconden duren, en
verlenging van de interne afwijkingstijd
in afleidingen V5-6
meer dan 0,05s. De overgangszone verschuift naar
abductie van de rechterborst.

V
ECG-type
weerspiegelt de aanwezigheid van cardiosclerose, enz.
complicaties van hoofdpijn. Amplitude verkleinen
QRS-complex, sporen van overgedragen
hartaanvallen, intraventriculaire blokkades.

Indien hypertensief
ziekte langer dan 2 jaar, matig
hyperproteïnemie en hyperlipidemie.

II. Etiologisch.

1. Infectieuze pericarditis:

viraal (Coxsackie-virus A9 en B1-4,
cytomegalovirus, adenovirus, virus
griep, bof, ECHO-virus, HIV)

bacterieel (stafylokokken, pneumokokken,
meningokokken, streptokokken, salmonella,
Mycobacterium tuberculosis, Corynobacter)

schimmel (candidiasis, blastomycose,
coccidioïdose)

ander
infecties (rickettsia, chlamydia,
toxoplasmose, mycoplasmose, actinomycose)

2.
Ioniserende straling en massief
bestralingstherapie

3.
Kwaadaardige tumoren (metastatisch
laesies, minder vaak primair
tumoren)

4.
Diffuus
bindweefselziekten (RA,
SLE, periarteritis nodosa, syndroom
Reiter)

5. Systemische bloedziekten
(hemoblastose)

6. Pericarditis bij ziekten
met ernstige stofwisselingsstoornissen
(jicht, amyloïdose,
CRF met uremie, ernstige hypothyreoïdie,
diabetische ketoacidose)

7.
Auto-immuunprocessen (acuut
reumatisch koortssyndroom
Dressler na een hartinfarct en
openhartchirurgie, autoreactief
pericarditis)

8.
Allergische ziekten (serum
ziekte, medicijnallergie)

9.
Bijwerkingen van sommige medicijnen
middelen (procaïnamide, hydralazine,
heparine, indirecte anticoagulantia,
minoxidil, enz.)

10.
Traumatische oorzaken (thoracaal letsel
cellen, chirurgische ingrepen in
borstholte, hartonderzoek,
slokdarmruptuur)

12. Idiopathische pericarditis

Constrictieve pericarditis tuberculeuze
etiologie. CHF fase IIA, IIFC.

Hoofdstuk VI. Gastro-enterologie maagzweer van de maag en twaalfvingerige darm.

Classificatie van bloedarmoede op kleur
indicator wordt weergegeven in Tabel 1.

tafel 1

Classificatie.

algemeen geaccepteerde
classificatie van maagzweren is dat niet
bestaat. Vanaf het punt
vanuit het oogpunt van nosologische onafhankelijkheid
onderscheid maken tussen maagzweren en
symptomatisch gastroduodenaal
zweren, evenals maagzweren,
geassocieerd en niet geassocieerd
met Helicobacter pylori.

- maagzweren die binnenin voorkomen
gastropathie veroorzaakt door het nemen
niet-steroïde anti-inflammatoire
medicijnen (NSAID's);

- zweren
twaalfvingerige darm;

- gecombineerde maag- en twaalfvingerige darmzweren
ingewanden.

- exacerbatie;

- littekens;

- remissie;

- cicatriciale ulceratieve misvorming van de maag
en twaalfvingerige darm.

- enkele zweren;

- meerdere zweren.

- kleine zweren (tot 0,5 cm);

- gemiddeld (0,6 - 2,0 cm);

- groot (2,0 – 3,0 cm);

- gigantisch (ruim 3,0 cm).

- acuut (eerst gediagnosticeerd ulceratief
ziekte);

- zeldzaam - eens in de 2 - 3 jaar;

- frequent - 2 keer per jaar of vaker.

bloeden; penetratie;
perforatie; ontwikkeling van perivisceritis;
vorming van cicatriciale ulceratieve stenose
poortwachter; kwaadaardigheid van de zweer.

Ulceratief
ziekte gelokaliseerd in een maagzweer
(1,0 cm) in de duodenumbulb
darmen, chronisch beloop, exacerbatie.
Litteken-ulceratieve vervorming van de lamp
twaalfvingerige darm, ik
Kunst.

Normale waarden van laboratoriumparameters Perifere bloedparameters

Classificatie van bloedarmoede naar graad
zwaartekracht:

milde graad: Hb 110 – 90 g/l

matig: Hb 89 – 70 g/l

ernstig: HB lager dan 70 g/l

Belangrijkste laboratoriumborden
ZhDA zijn:

lage kleurindex;

hypochromie van erytrocyten;

toename van de totale ijzerbinding
serumcapaciteiten, verlaagde niveaus
transferrine.

Chronische bloedarmoede door ijzertekort,
matige ernst. Vleesbomen
baarmoeder. Meno- en metrorragie.

Halsslagaders.

Ultrasoon
onderzoek van de halsslagaders met metingen
dikte van het intima-mediacomplex (IMC) en
het beoordelen van de aanwezigheid van plaques maakt dit mogelijk
voorspellen zowel een beroerte als een hartaanval
myocardium, ongeacht traditioneel
cardiovasculaire risicofactoren.
Dit geldt voor beide CMM-diktewaarden
ter hoogte van de vertakking van de halsslagader
(wat voornamelijk atherosclerose weerspiegelt),
en voor de CMM-waarde op algemeen niveau
halsslagader (die voornamelijk reflecteert
vasculaire hypertrofie).

Pulsgolfsnelheid.

Dat heb ik bepaald
het fenomeen van stijfheid van grote slagaders en
pulsgolfreflecties zijn dat wel
de belangrijkste pathofysiologische
determinanten van ISAH en toename
polsdruk tijdens het ouder worden.
Halsslagader-femorale polsslag
golven (SPW) zijn de “gouden standaard”
aorta stijfheid metingen.

IN
onlangs uitgebrachte bemiddeling
verklaring was deze drempelwaarde
aangepast naar 10 m/sec, rekening houdend met
onmiddellijke afstand van slaperig
naar de femorale slagaders en innemen
aandacht 20% korter waar
anatomische afstand, die
er gaat een drukgolf doorheen (d.w.z. 0,8 x 12 m/sec
of 10 m/sec).

Enkel-arm index.

Enkel-arm
index (ABI) kan ook worden gemeten
automatisch, met behulp van instrumenten, of
met behulp van een Doppler-meter met continu
golf en een bloeddrukmeter om te meten
HEL. Een lage ABI ((amp)lt;0,9) duidt op een beperking
perifere slagaders en op uitgesproken
atherosclerose is in het algemeen een voorspeller
cardiovasculaire gebeurtenissen en daarmee samenhangende
met ongeveer dubbele vergroting
cardiovasculaire mortaliteit en incidentie
grote coronaire gebeurtenissen vergeleken
met algemene indicatoren in elk
Framingham-risicocategorie.

Tabel 8

Arteriële hypertensie in combinatie met chronisch hartfalen.

IN
zoals initiële therapie voor hypertensie zou moeten
ACE-remmers, bètablokkers en diuretica moeten worden aanbevolen
en aldosteronreceptorblokkers.
In het SOLVD-onderzoek
en CONSENSUS
vermogen is op betrouwbare wijze bewezen
oorspronkelijke stijging van enalapril
overleving van patiënten met LV-disfunctie
en CHF. Alleen bij onvoldoende
bloeddrukverlagend effect kan zijn
Calciumantagonisten (CA) worden voorgeschreven
dihydropyridinereeks. Niet-dihydropyridine
AK's worden vanwege de mogelijkheid niet gebruikt
verslechtering van de contractiliteit
myocardium en verhoogde symptomen van CHF.

Voor asymptomatisch
verloop van de ziekte en LV-disfunctie
ACE-remmers en bètablokkers worden aanbevolen.

AG
met nierschade. AG is doorslaggevend
elke factor in de progressie van chronisch nierfalen
etiologie; adequate bloeddrukcontrole
vertraagt ​​zijn ontwikkeling. Speciale aandacht
Er moet nefroprotectie worden gegeven
diabetische nefropathie. Nodig
het bereiken van strikte bloeddrukcontrole (amp)lt;
130/80 mmHg en vermindering van proteïnurie
of albinurie naar waarden dichtbij
normaal.

Verminderen
proteïnurie zijn de favoriete medicijnen
ACEI of ARB.

Voor
het bereiken van de beoogde bloeddrukniveaus op
nierbeschadiging wordt vaak gebruikt
combinatietherapie met de toevoeging
diureticum (als de stikstofuitscheiding verstoord is).
nierfunctie - lisdiureticum), en
ook AK.

U
patiënten met nierschade, rekening houdend
vaak een verhoogd risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties
complexe therapie is geïndiceerd -
bloeddrukverlagende medicijnen, statines,
bloedplaatjesaggregatieremmers, enz.

Cockcroft-Gault-formule

CF = [ (140-leeftijd) x
lichaamsgewicht (kg) x 0,85 (voor vrouwen
)]

____________________________________________

[ 814* × creatinine
serum (mmol/l)].

* — Bij niveaumeting
bloedcreatinine in mg/dl in deze formule
in plaats van coëfficiënt 814 wordt gebruikt
72.

tafel 2

Ag en zwangerschap.

SBP ≥140 mmHg. en DBP ≥90 mm Hg.
Verhoogde bloeddruk moet worden bevestigd
minimaal twee dimensies. Meting
moet op beide handen worden uitgevoerd.
Druk op de rechter- en linkerarm, zoals
varieert meestal. Moet kiezen
hand met een hogere waarde
bloeddruk en verder
arterieel meten
druk op deze hand.

SBP-waarde
bepaald door de eerste van twee
opeenvolgende tonen. In de aanwezigheid van
auscultatoire insufficiëntie kan optreden
onderschatting van bloeddrukcijfers.
De DBP-waarde wordt bepaald door Y
fase van Korotkoff-geluiden, is het nauwkeuriger
komt overeen met intra-arterieel
druk. Verschil tussen DBP volgens IY
en Y
fase kan klinisch significant zijn.

Rond ook niet af
resulterende getallen tot 0 of 5, meting
moet worden geproduceerd tot 2 mmHg. Kunst., voor
wat langzaam moet worden vrijgegeven
lucht uit de manchet. Meting
zwangere vrouwen moeten worden opgenomen
zithouding. Liggen
compressie van de onderste vena cava kan voorkomen
bloeddrukcijfers vervormen.

Onderscheiden
3 soorten hypertensie bij zwangere vrouwen, hun
differentiële diagnose is niet altijd
eenvoudig, maar noodzakelijk om te bepalen
behandelstrategieën en risiconiveaus voor
zwangere vrouw en foetus.

tafel 2

Prevalentie
verschillende soorten arteriële hypertensie
bij zwangere vrouwen

Termijn
"chronische essentiële hypertensie"
zouden daarop van toepassing moeten zijn
vrouwen die een verhoogde bloeddruk hebben gehad
ingeschreven vóór 20 weken,
Bovendien zijn secundaire oorzaken van hypertensie uitgesloten.

Arterieel
hypertensie die zich tussen de leeftijd van 20 jaar heeft ontwikkeld
weken zwangerschap tot 6 weken erna
De bevalling wordt direct beschouwd
veroorzaakt door zwangerschap en
gedetecteerd bij ongeveer 12% van de vrouwen.

Pre-eclampsie
wordt een combinatie van arterieel genoemd
hypertensie en proteïnurie, voor de eerste keer
ontdekt na 20 weken zwangerschap.
We moeten echter niet vergeten dat dit pathologisch is
het proces kan plaatsvinden zonder proteïnurie,
maar met de aanwezigheid van andere symptomen (nederlaag
zenuwstelsel, lever, hemolyse, enz.).

Het concept van “zwangerschapshypertensie”
verwijst naar een geïsoleerde stijging
Bloeddruk in de tweede helft van de zwangerschap.
De diagnose kan alleen worden gesteld
met terugwerkende kracht, na
zwangerschap kan worden opgelost, en
tekenen zoals proteïnurie, en
ook zijn er geen andere overtredingen geconstateerd
zullen. Vergeleken met chronisch
arteriële hypertensie en pre-eclampsie,
prognose voor de vrouw en de foetus
zwangerschapshypertensie het meest
gunstig

IN
eerste twee trimesters van de zwangerschap
ze zijn allemaal gecontra-indiceerd voor gebruik
antihypertensiva, behalve
methyldopa. In het derde trimester van de zwangerschap
mogelijk gebruik van cardioselectief
BAB. SBP (amp)gt;170 DBP (amp)gt;119 mmHg. bij een zwangere vrouw
vrouwen worden gezien als een crisis en dat is het ook
indicatie voor ziekenhuisopname. Voor
intraveneuze therapie moet worden gebruikt
labetalol, voor oraal gebruik - methyldopa
of nifedipine.

Strikt
ACE-remmers en ARB’s zijn gecontra-indiceerd
in verband met de mogelijke ontwikkeling van aangeboren
misvormingen en foetale sterfte.

Multipel myeloom.

Klinisch en anatomisch
classificatie
gebaseerd op röntgengegevens
skelet- en morfologische studies
analyse van punctaten en trepanaten van botten,
MRI- en CT-gegevens. Er zijn diffuus-focaal
vorm, diffuus, multifocaal,
en zeldzame vormen (sclerosering),
overwegend visceraal). Fasen
multipel myeloom (MM) worden gepresenteerd
in de tafel.

Vuurvaste ag.

Hardnekkig
of behandelingsresistent wordt beschouwd
Hypertensie waarvoor de voorgeschreven behandeling bestaat
veranderingen in levensstijl en rationeel
gecombineerd antihypertensivum
behandeling met adequate doseringen
minstens drie medicijnen, waaronder
diuretica, leidt niet tot voldoende
het verlagen van de bloeddruk en het bereiken van het doel
niveau.

In dergelijke gevallen gedetailleerd
OM-onderzoek omdat met vuurvast
AH daarin wordt vaak uitgesproken waargenomen
veranderingen. het is noodzakelijk om secundair uit te sluiten
vormen van hypertensie die dit veroorzaken
ongevoeligheid voor antihypertensiva
behandeling. Ontoereikende doses antihypertensiva
drugs en hun irrationele combinaties
kan leiden tot onvoldoende reductie
HEL.

Basis
oorzaken van behandelingsresistente hypertensie
worden weergegeven in Tabel 3.

Tafel
3.

Oorzaken van vuurvast
arteriële hypertensie

Noodsituaties

Alle
situaties die, tot op zekere hoogte,
dicteren een snelle verlaging van de bloeddruk, onderverdelen
voor 2 grote groepen.

Staten,
waarvoor een spoedbehandeling nodig is – vermindering
Bloeddruk tijdens de eerste minuten en uren op
met behulp van door ouders toegediende medicijnen.

Dringend
therapie is noodzakelijk voor een dergelijke toename
bloeddruk, wat leidt tot het verschijnen of
verergerende symptomen van OM:
onstabiele angina, myocardinfarct, acuut
LV-fout ontleed
aorta-aneurysma, eclampsie, MI, oedeem
oogzenuw tepel. Onmiddellijk
een verlaging van de bloeddruk is geïndiceerd in geval van letsel aan het centrale zenuwstelsel
postoperatieve patiënten, in geval van gevaar
bloedingen, enz.

Vaatverwijders

Nitropruszijde
natrium (kan intracraniaal verhogen
druk);

Nitroglycerine
(bij voorkeur bij myocardiale ischemie);

• 
  (bij voorkeur in aanwezigheid van CHF)

Anti-adrenerge
faciliteiten
(fentolamine voor vermoedelijk
feochromocytoom).

Diuretica
(furosemide).

Ganglioblokkers
(pentamine)

Neuroleptica
(droperidol)

HEL
moet in de eerste 2 uur met 25% worden verminderd
en tot 160/100 mm Hg. in de komende
2-6 uur. Verlaag de bloeddruk niet te veel
snel om ischemie van het centrale zenuwstelsel en de nieren te voorkomen
en myocardium. Bij bloeddruk (amp)gt;180/120 mm Hg. zijn
moet elke 15-30 minuten worden gemeten.

Staten,
waarvoor een verlaging van de bloeddruk gedurende meerdere perioden nodig is
uur. Zelf
op zichzelf geen scherpe stijging van de bloeddruk
gepaard met symptomen
van andere organen, dicteert
verplicht maar niet zo dringend
ingrijpen en kan worden gestopt
orale medicijnen mee
relatief snelwerkend: BAB,
AK (nifedipine), clonidine, kortwerkend
ACE-remmers (captopril), lisdiuretica,
prazosine.

Behandeling
een patiënt met ongecompliceerde GC kan dat wel doen
poliklinische basis uitgevoerd.

NAAR
aantal omstandigheden die relatief vereisen
dringende interventie verwijst
kwaadaardig
AG.

Bij
kwaadaardige hypertensie wordt extreem waargenomen
hoge bloeddruk (DBP (amp)gt; 120 mm Hg) met de ontwikkeling
uitgesproken veranderingen van
vaatwand, wat leidt tot ischemie
weefsel- en orgaanstoornissen. IN
ontwikkeling van kwaadaardige hypertensie duurt
betrokkenheid van meerdere hormonale systemen,
activering van hun activiteitsoorzaken
verhoogde natriurese, hypovolemie en
beschadigt ook het endotheel en prolifereert
SMC intima.

Syndroom
kwaadaardige hypertensie gaat meestal gepaard
progressie van chronisch nierfalen, verslechtering
gezichtsvermogen, gewichtsverlies, symptomen
Centraal zenuwstelsel, veranderingen in reologische eigenschappen
bloed tot aan de ontwikkeling van het DIC-syndroom,
hemolytische anemie.

Voor patiënten
behandeling is geïndiceerd voor maligne hypertensie
een combinatie van drie of meer antihypertensiva
drugs.

Bij
bij de behandeling van ernstige hypertensie moet men dit onthouden
mogelijkheid van overmatige uitscheiding van
lichaamsnatrium, met intens
voorschrijven van diuretica, wat gepaard gaat
verdere activering van de RAAS en toegenomen
HEL.

Ziek
met maligne hypertensie zou dat nog steeds moeten zijn
tijden grondig onderzocht
aanwezigheid van secundaire hypertensie.

Risicofactoren voor chronische nierziekte.

Geschiedenis van nierschade;

Polyurie met nocturie;

Vermindering van de niergrootte
volgens echografie of röntgenfoto
onderzoek;

Azotemie;

Verminderde relatieve dichtheid en
urine-osmolariteit;

Verminderde GFR (minder dan 15 ml/min);

Normochrome bloedarmoede;

Hyperkaliëmie;

Hyperfosfatemie in combinatie met
hypocalciëmie.

Diagnosecriteria.

A)
acute koorts bij het begin van de ziekte
(tot(amp)gt;38,0°C);

b) hoesten met sputum;

V)
objectieve tekens (verkorting
percussiegeluid, focus van crepitus
en/of fijne borrelende geluiden, hard
bronchiale ademhaling);

G)
leukocytose (amp)gt; 10x109/l
en/of bandverschuiving ((amp)gt;10%).

Afwezigheid
of het niet beschikbaar zijn van röntgenstraling
bevestiging van focale infiltratie
in de longen (radiografie of grootbeeld).
fluorografie van de borstorganen)
maakt de diagnose CAP onnauwkeurig/onzeker.
In dit geval is de diagnose van de ziekte gebaseerd
gebaseerd op epidemiologische gegevens
geschiedenis, klachten en aanverwanten
lokale symptomen.

Onder de term " arteriële hypertensie", "arteriële hypertensie"verwijst naar het syndroom van verhoogde bloeddruk (BP) bij hypertensie en symptomatische arteriële hypertensie.

Benadrukt moet worden dat het semantische verschil in de termen " hypertensie" En " hypertensie"vrijwel geen. Zoals volgt uit de etymologie, hyper - van het Griekse hierboven, over - een voorvoegsel dat de overschrijding van de norm aangeeft; tensio - van het Latijn - spanning; tonos - van het Grieks - spanning. Dus de termen "hypertensie" en " "hypertensie" betekent in wezen hetzelfde: "hypertensie".

Historisch (sinds de tijd van G.F. Lang) is het voorgekomen dat in Rusland de term ‘hypertensie’ en dienovereenkomstig ‘arteriële hypertensie’ wordt gebruikt; in de buitenlandse literatuur de term ‘ arteriële hypertensie".

Hypertensie (HTN) wordt gewoonlijk opgevat als een chronische ziekte, waarvan de belangrijkste manifestatie het arteriële hypertensiesyndroom is, dat niet geassocieerd is met de aanwezigheid van pathologische processen waarbij een verhoging van de bloeddruk (BP) wordt veroorzaakt door bekende, in veel gevallen herstelbare oorzaken. (“symptomatische arteriële hypertensie”) (WOK-aanbevelingen, 2004).

Classificatie van arteriële hypertensie

I. Stadia van hypertensie:

• Hypertensie (HD) stadium I gaat uit van de afwezigheid van veranderingen in “doelorganen”.
• Hypertensie (HD) stadium II wordt vastgesteld in aanwezigheid van veranderingen aan de kant van een of meer “doelorganen”.
• Hypertensie (HD) stadium III vastgesteld in aanwezigheid van geassocieerde klinische aandoeningen.

II. Graden van arteriële hypertensie:

De graden van arteriële hypertensie (bloeddrukniveaus (BP)) worden weergegeven in tabel nr. 1. Als de waarden van de systolische bloeddruk (BP) en de diastolische bloeddruk (BP) in verschillende categorieën vallen, dan is een hogere mate van arteriële hypertensie (AH) is vastgesteld. De meest nauwkeurige mate van arteriële hypertensie (AH) kan worden bepaald in het geval van nieuw gediagnosticeerde arteriële hypertensie (AH) en bij patiënten die geen antihypertensiva gebruiken.

Tabel nr. 1. Bepaling en classificatie van bloeddrukniveaus (BP) (mm Hg)

III. Criteria voor risicostratificatie voor patiënten met hypertensie:

I. Risicofactoren:

een basis:
- mannen > 55 jaar - vrouwen > 65 jaar
- roken.

B) Dyslipidemie
TC > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
LDL-C > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
HDL-C

c) (voor vrouwen

G) Abdominale obesitas: tailleomtrek > 102 cm voor mannen of > 88 cm voor vrouwen

D) C-reactief eiwit:
> 1 mg/dl)

e) :

- Sedentaire levensstijl
- Verhoogd fibrinogeen

En) Diabetes:
- Nuchtere bloedglucose > 7 mmol/L (126 mg/dL)
- Bloedglucose na een maaltijd of 2 uur na inname van 75 g glucose > 11 mmol/L (198 mg/dL)

II. Schade aan doelorganen (hypertensie in stadium 2):

a) Linkerventrikelhypertrofie:
ECG: Sokolov-Lyon-teken > 38 mm;
Cornell-product > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m2 voor mannen en > 110 g/m2 voor vrouwen
Rg-grafiek van de borst - cardio-thoracale index>50%

b) (dikte van de intima-medialaag van de halsslagader >

V)

G) Microalbuminurie: 30-300 mg/dag; urine-albumine/creatinine-verhouding > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) voor mannen en >

III. Geassocieerde (gelijktijdige) klinische aandoeningen (stadium 3 hypertensie)

A) Basis:
- mannen > 55 jaar - vrouwen > 65 jaar
- roken

B) Dyslipidemie:
TC > 6,5 mmol/l (> 250 mg/dl)
of LDL-C > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
of HDL-C

V) Familiegeschiedenis van vroege hart- en vaatziekten(onder vrouwen

G) Abdominale obesitas: tailleomtrek > 102 cm voor mannen of > 88 cm voor vrouwen

D) C-reactief eiwit:
> 1 mg/dl)

e) Bijkomende risicofactoren die de prognose van een patiënt met arteriële hypertensie (AH) negatief beïnvloeden:
- Verminderde glucosetolerantie
- Sedentaire levensstijl
- Verhoogd fibrinogeen

En) Linkerventrikelhypertrofie
ECG: Sokolov-Lyon-teken > 38 mm;
Cornell-product > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m2 voor mannen en > 110 g/m2 voor vrouwen
Rg-grafiek van de borst - cardio-thoracale index>50%

H) Echografie tekenen van verdikking van de slagaderwand(intima-mediadikte van de halsslagader> 0,9 mm) of atherosclerotische plaques

En) Lichte stijging van serumcreatinine 115-133 µmol/l (1,3-1,5 mg/dl) voor mannen of 107-124 µmol/l (1,2-1,4 mg/dl) voor vrouwen

Naar) Microalbuminurie: 30-300 mg/dag; urine-albumine/creatinine-verhouding > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) voor mannen en > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) voor vrouwen

ik) Cerebrovasculaire aandoening:
Ischemische beroerte
Hemorragische beroerte
Voorbijgaand cerebrovasculair accident

M) Hartziekte:
Myocardinfarct
Angina pectoris
Coronaire revascularisatie
Congestief hartfalen

M) Nierziekte:
Diabetische nefropathie
Nierfalen (serumcreatinine > 133 µmol/L (> 5 mg/dL) voor mannen of > 124 µmol/L (> 1,4 mg/dL) voor vrouwen
Proteïnurie (>300 mg/dag)

O) Perifere aderziekte:
Het ontleden van een aorta-aneurysma
Symptomatische perifere aderziekte

P) Hypertensieve retinopathie:
Bloedingen of exsudaten
Papiloedeem

Tabel nr. 3. Risicostratificatie van patiënten met arteriële hypertensie (AH)

Afkortingen in onderstaande tabel:
HP - laag risico,
UR - gematigd risico,
VS - hoog risico.

Afkortingen in de bovenstaande tabel:
HP - laag risico op arteriële hypertensie,
UR - matig risico op arteriële hypertensie,
VS - hoog risico op arteriële hypertensie.