Poradnik medyczny Geotar. Żel pod oczy Zirgan Żel pod oczy Zirgan

Numer rejestracyjny: LP 000988-181011
Nazwa handlowa: ZIRGAN®
Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa: Gancyklowir
Postać dawkowania:Żel pod oczy

Mieszanina
1 g żelu pod oczy zawiera:

Gancyklowir 1,5 mg

Chlorek benzalkoniowy 75 mcg, karbomer 4,83 mg, sorbitol 50 mg, wodorotlenek sodu podskórnie. konsumpcja do pH 7,4, woda oczyszczona do 1 g.

Opis
Bezbarwny żel

Grupa farmakoterapeutyczna: Leki przeciwwirusowe

Kod ATX:

Właściwości farmakologiczne

Farmakodynamika
Gancyklowir jest nukleozydem hamującym replikację ludzkich wirusów Opryszczka zwykła pierwszy i drugi typ.
W zakażonych komórkach gancyklowir przekształca się w aktywną postać gancyklowiru, czyli trifosforan gancyklowiru.
Fosforylacja zachodzi głównie w komórkach zakażonych, a stężenie trifosforanu gancyklowiru w komórkach niezakażonych jest 10 razy mniejsze.
Działanie przeciwwirusowe trifosforanu gancyklowiru polega na hamowaniu syntezy wirusowego DNA za pomocą dwóch mechanizmów: konkurencyjnego hamowania wirusowej polimerazy DNA i bezpośredniego włączania się do wirusowego DNA, zakłócając zakończenie łańcucha i zapobiegając jego replikacji.

Farmakokinetyka
Po podaniu leku do oka 5 razy dziennie przez 11–15 dni w leczeniu powierzchownego opryszczkowego zapalenia rogówki, stężenie gancyklowiru w osoczu było bardzo niskie: średnio 0,013 µg/ml (0 = 0,037).

Wskazania do stosowania

Leczenie ostrego powierzchownego zapalenia rogówki wywołanego wirusem opryszczki pospolitej.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na gancyklowir, acyklowir lub którykolwiek składnik leku; ciąża i karmienie piersią; dzieci do 12 roku życia.

Sposób użycia i dawkowanie

Zakropić 1 kroplę do dolnego worka spojówkowego chorego oka 5 razy dziennie aż do całkowitej odnowy nabłonka rogówki, następnie 1 kropla 3 razy dziennie przez 7 dni.
Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 21 dni.

Efekt uboczny

Najczęstsze działania niepożądane to niewyraźne widzenie (60%), podrażnienie oczu (20%), punktowe zapalenie rogówki (5%) i przekrwienie spojówek (5%).

Przedawkować

Brak informacji o przedawkowaniu.

Interakcja z innymi lekami

Nie znaleziono.

Specjalne instrukcje

Lek ten nie jest przeznaczony do leczenia zakażenia siatkówki wirusem cytomegalii.
Nie ustalono skuteczności przeciwko zapaleniu rogówki i spojówek wywołanemu przez inne typy wirusów.
Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z obniżoną odpornością.
W przypadku kobiet w wieku rozrodczym konieczna jest antykoncepcja.
Ze względu na genotoksyczność wykazaną w doświadczeniach na zwierzętach, mężczyznom stosującym ZIRGAN® zaleca się stosowanie skutecznych metod antykoncepcji w trakcie leczenia i przez 3 miesiące po jego zakończeniu.
Chlorek benzalkoniowy może powodować podrażnienie oczu i przebarwienie miękkich soczewek kontaktowych. Lek nie powinien mieć kontaktu z miękkimi soczewkami kontaktowymi. Przed zastosowaniem leku należy zdjąć soczewki kontaktowe i założyć je ponownie nie wcześniej niż 15 minut po zakropleniu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i maszyn

Pacjent powinien powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub obsługiwania skomplikowanych maszyn w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia w trakcie leczenia lekiem.

Formularz zwolnienia
Żel pod oczy 0,15%.
5 g leku w tubce z końcówką i zakrętką. Tubka wraz z instrukcją użycia medycznego i wyjmowaną podstawką umieszczona jest w kartonowym pudełku.

Warunki przechowywania
Przechowywać w temperaturze nieprzekraczającej 25°C. Trzymać z dala od dzieci.

Najlepiej spożyć przed datą
3 lata. Po otwarciu tuby - 4 tygodnie.
Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki wydawania z aptek
Na receptę

Posiadacz dowodu rejestracyjnego
Laboratoria Thea
12, ul. Louis Blériot, 63017 Clermont-Ferrand, Tsedex 2, Francja

Producent
Farmila-Tea Pharmaceuticals S.p.A. (Farmila-Thea Pharmaceutici S.p.A)
Via E. Fermi, 50 - 20019 Settimo Milanese (Mediolan), Włochy

Poprzez wzrok człowiek otrzymuje ponad 80% informacji o środowisku. Przetwarzanie sygnału świetlnego jest procesem złożonym, składającym się z wielu etapów. Choć postęp naukowy i technologiczny ułatwił życie człowieka, komputery i telewizory nie mają najlepszego wpływu na wzrok. W efekcie pogarsza się zdolność wyraźnego widzenia, postępują choroby, a większość ludzi odczuwa ciągłe zmęczenie gałek ocznych.

Jedną z częstych zmian w oku jest zapalenie rogówki wywołane wirusem opryszczki, gronkowcem i innymi infekcjami. Patologia dotyczy nie tylko błon śluzowych i skóry, ale może również pojawić się na spojówce i rogówce. Typowe skargi obejmują:

  • podrażnienie powierzchni oka;
  • łzawienie;
  • światłowstręt;
  • uczucie obecności ciała obcego.

Jednak współczesna okulistyka oferuje wiele sposobów pozbycia się choroby i zapobiegania rozwojowi powikłań. Jednym ze skutecznych środków jest żel pod oczy Zirgan.

Instrukcja użycia

Substancją czynną leku jest gancyklowir, który wykazuje wysoką aktywność przeciwwirusową. Stosowany jest przede wszystkim w celu zahamowania infekcji wirusem cytomegalii i zapobiegania ich wystąpieniu. To CMV należy do wirusa opryszczki i występuje u 50% populacji całej planety. Ale zapalenie rogówki to nie tylko infekcje opryszczki, to infekcje gronkowcowe i paciorkowcowe, acanthamoeba i zwykła grypa. Problemy mogą pojawić się w wyniku kontuzji. Z instrukcji żelu pod oczy Zirgan wynika, że ​​produkt pomoże także w walce z gruźlicą.

Nieleczone zapalenie rogówki może w przyszłości doprowadzić do ogromnych problemów: od lekkiego pogorszenia widzenia po zmętnienie rogówki, czyli pojawienie się zaćmy.

Farmakologia i farmakokinetyka

Lek przeznaczony do leczenia miejscowego. Jak wskazano w instrukcji żelu do oczu Zirgan, substancja czynna należy do szeregu nukleozydów, które hamują ludzki wirus opryszczki pospolitej. Działanie leku zostało udowodnione tylko w przypadku infekcji wirusowych typu 1 i 2. Istota działania substancji czynnej polega na tym, że hamuje ona syntezę wirusowego DNA, zakłócając zakończenie łańcucha i uniemożliwiając jego wznowienie. Stężenie gencyklowiru w warstwach osocza jest bardzo niskie i wynosi około 0,013 mcg. na 1ml.

Forma dawkowania

Jak wskazano w instrukcji żelu pod oczy Zirgan należy on do grupy kliniczno-farmakologicznej „leków przeciwwirusowych przeznaczonych do leczenia miejscowego”.

Lek dostępny w 5 gramowych tubkach, w postaci bezbarwnego żelu. Na 1 g leku przypada 1,5 mg. substancja aktywna.

Lek zawiera również substancje pomocnicze, a mianowicie:

  • sorbitol (50 mg) – alkohol sześciowodorotlenowy stosowany do uzyskania żelowej konsystencji;
  • woda oczyszczona, około 1 g;
  • chlorek benzalkoniowy (75 mcg) – środek antyseptyczny o działaniu przeciwgrzybiczym, zdolny również do inaktywacji wirusów wywołanych przez opryszczkę pospolitą;
  • chlorowodorek sodu;
  • karbomer (4,83 mg), który jest stosowany w okulistyce w łagodzeniu zespołu suchego oka.

Wskazania do stosowania i dawkowanie

Z instrukcji żelu pod oczy Zirgan wynika, że ​​produktu nie należy stosować dłużej niż 21 dni z rzędu.

Preparat należy zakroplić do dolnego worka spojówkowego. Regularność stosowania: raz dziennie 1 kropla do jednego oka. Po całkowitym odtworzeniu nabłonka rogówki produkt stosuje się już 3 razy dziennie po 1 kropli przez około 7 dni.

Żel jest wskazany w leczeniu ostrego powierzchownego zapalenia rogówki.

Skutki uboczne i przeciwwskazania

Pomimo wysokiej skuteczności leku w walce z wirusem opryszczki, u wystarczającej części pacjentów występują działania niepożądane:

  • dyskomfort związany z niewyraźnym widzeniem – 60%;
  • podrażnienie w postaci zaczerwienienia i dyskomfortu w okolicy oczu – 20%;
  • proces zapalny rogówki w postaci punktowego zapalenia rogówki - 5%;
  • zaczerwienienie błony śluzowej, czyli przekrwienie spojówek, - 5%.

Nie zaleca się stosowania leku w dzieciństwie do ukończenia przez dziecko 12. roku życia. Nie można stosować w leczeniu Zirganem w czasie ciąży i laktacji. Nie stosować leku w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek składnik leku.

Osoby prowadzące regularne życie seksualne muszą stosować antykoncepcję, jeśli nie chcą mieć dziecka. Lek jest klasyfikowany jako genotoksyczny, dlatego niepożądane jest zajście w ciążę w okresie leczenia i przez 3 miesiące po zakończeniu terapii.

Analogi i ceny

Na rynku farmaceutycznym istnieje wiele leków o podobnym mechanizmie działania, który opisano w instrukcji żelu pod oczy Zirgan. Cena samego leku waha się od 700 do 850 rubli, w zależności od wielkości marży w danej sieci aptek.

Analogi leku obejmują:

Instrukcje, ceny Zirganu i analogów można znaleźć w aptece, ale nadal nie zaleca się samodzielnego stosowania takich produktów - jest to możliwe tylko po wcześniejszej konsultacji z lekarzem i po postawieniu diagnozy.

Specjalne instrukcje

Do tej pory nie ma informacji o przedawkowaniu leku. Leku nie można stosować w leczeniu zakażeń siatkówki wywołanych wirusem CMV.

Nie ustalono skuteczności leku przeciwko zapaleniu rogówki i spojówek, które pojawiło się na tle innych rodzajów infekcji wirusowych, nie jest to wskazane w instrukcji dotyczącej żelu do oczu Zirgan. Recenzje analogów i samego leku są dość pochwalne. Pacjenci twierdzą, że pomimo dużego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych leki są dobrze tolerowane.

Należy pamiętać, że Zirgan może powodować przebarwienia soczewek kontaktowych, dlatego przed nałożeniem żelu należy je usunąć. Termin ważności leku jest bardzo krótki, od momentu otwarcia oryginalnego opakowania produkt można stosować jedynie przez 21 dni.

Żel pod oczy Zirgan działa przeciwwirusowo na okolice oczu.

Żel pod oczy Zirgan to skuteczny środek przeciwwirusowy.

Gdy patogen dostanie się do źródła wirusa, niszczy je. Jest stosowany i stosowany już od dłuższego czasu.

Wpływ leku

Lek jest aktywnym środkiem przeciwwirusowym.

Działa jako substrat, integruje się z DNA i hamuje produkcję wirusowego DNA, innymi słowy niszczy wirusa.

Lek jest aktywny wobec wirusa cytomegalii, wirusa opryszczki pospolitej, półpaśca ospy wietrznej, wirusa Epsteina-Barra.

Kiedy jest wyznaczany?

Jest stosowany w chorobach takich jak zapalenie rogówki.

Instrukcja użycia żelu pod oczy Zirgan

Maść należy stosować 1-2 krople do dolnego worka 5 razy w ciągu 24 dni.

Maść należy stosować aż do całkowitego wyzdrowienia. Następnie użycie zmniejsza się do 1 kropli 3 razy dziennie, czas trwania kursu nie powinien przekraczać 21 dni.

Podczas stosowania maści należy zachować szczególną ostrożność, unikać interakcji leku ze skórą. Jeśli nosisz soczewki, zdejmij je przed użyciem maści, po założeniu możesz je zwrócić po 15-20 minutach.

W okresie stosowania leku Zirgan należy zwiększyć ilość przyjmowanych płynów, aby szybko usunąć lek z organizmu.

Skład i forma wydania

  • Karbomer.
  • Hydroksyl sodu.
  • Chlorek benzalkoniowy.
  • Sorbitol.
  • 1,5 mg gancyklowiru.
  • Woda oczyszczona.

W aptekach sprzedawany jest jako żel pod oczy Zirgan w tubce o pojemności 5 ml z plastikową zakrętką. Zapakowany w kartonowe pudełko.


Żel pod oczy Zirgan dostępny jest w tubkach o pojemności 5 ml.

Skutki uboczne

  • Zapalenie spojówek.
  • Płonące oczy.
  • Cętkowane zapalenie rogówki.
  • Zmniejszona klarowność widzenia.
  • Przekrwienie oczu.
  • Senność.
  • Suchość w ustach.
  • Nerwowość.
  • Zapalenie wątroby.
  • Niemiarowość.
  • Dreszcze.
  • Zawroty głowy.

Jeśli w okresie leczenia poczujesz pogorszenie wzroku, zalecamy powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów i innych czynności wymagających dużego nacisku na wzrok.

Przeciwwskazania

  1. Dzieci poniżej 12 lat.
  2. Kobiety w ciąży.
  3. Podczas laktacji.
  4. W przypadku alergii na składniki leku.
  5. W przypadku infekcji wirusem cytomegalii siatkówki.
  6. Na niedobór odporności.

Specjalne instrukcje użytkowania

Nałożyć żel pod oczy do jamy spojówkowej 4-5 razy w ciągu 24 godzin. W miarę poprawy stanu liczba instalacji maleje.

Postać dawkowania:  żel pod oczy Skład:

1 g żelu pod oczy zawiera:

Substancja aktywna:

Gancyklowir 1,5 mg

Substancje pomocnicze:

Chlorek benzalkoniowy 75 mcg, karbomer 4,83 mg, sorbitol 50 mg, wodorotlenek sodu podskórnie. konsumpcja do pH 7,4, woda oczyszczona do 1 g.

Opis: Bezbarwny żel. Grupa farmakoterapeutyczna:Leki przeciwwirusowe ATX:  

J.05.A.B.06 Gancyklowir

S.01.A.D.09 Gancyklowir

Farmakodynamika:

Gancyklowir jest nukleozydem hamującym replikację ludzkich wirusów Opryszczka zwykła pierwszy i drugi typ.

W zakażonych komórkach przekształca się w aktywną postać gancyklowiru – trifosforan gancyklowiru.

Fosforylacja zachodzi głównie w komórkach zakażonych, a stężenie trifosforanu gancyklowiru w komórkach niezakażonych jest 10 razy mniejsze.

Działanie przeciwwirusowe trifosforanu gancyklowiru polega na hamowaniu syntezy wirusowego DNA za pomocą dwóch mechanizmów: kompetycyjnegohamowanie wirusowej polimerazy DNA i bezpośrednie wbudowanie do wirusowego DNA, zakłócając zakończenie łańcucha i zapobiegając jego replikacji.

Farmakokinetyka:

Po wkropleniu leku do oka 5 razy dziennie przez 11-15 dni w leczeniu powierzchownego opryszczkowego zapalenia rogówki, stężenia gancyklowiru w osoczu były bardzo niskie: średnio 0,013 µg/ml (0 = 0,037).

Wskazania:

Leczenie ostrego powierzchownego zapalenia rogówki wywołanego wirusem opryszczki pospolitej.

Przeciwwskazania:Nadwrażliwość na gancyklowir, acyklowir lub którykolwiek składnik leku; ciąża i karmienie piersią; dzieci do 12 roku życia. Sposób użycia i dawkowanie:

Zakropić 1 kroplę do dolnego worka spojówkowego chorego oka 5 razy dziennie aż do całkowitej odnowy nabłonka rogówki, następnie 1 kropla 3 razy dziennie przez 7 dni.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 21 dni.

Skutki uboczne:

Najczęstsze działania niepożądane to niewyraźne widzenie (60%), podrażnienie oczu (20%), punktowe zapalenie rogówki (5%) i przekrwienie spojówek (5%).

Przedawkować:

Brak informacji o przedawkowaniu.

Interakcja: Nie znaleziono. Specjalne instrukcje:

Lek ten nie jest przeznaczony do leczenia zakażenia siatkówki wirusem cytomegalii.

Nie ustalono skuteczności przeciwko zapaleniu rogówki i spojówek wywołanemu przez inne typy wirusów.

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z obniżoną odpornością. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym konieczna jest antykoncepcja.

Ze względu na genotoksyczność wykazaną w doświadczeniach na zwierzętach, mężczyznom stosującym ZIRGAN® zaleca się stosowanie skutecznych metod antykoncepcji w trakcie leczenia i przez 3 miesiące po jego zakończeniu.

Chlorek benzalkoniowy może powodować podrażnienie oczu i przebarwienie miękkich soczewek kontaktowych. Lek nie powinien mieć kontaktu z miękkim kontaktemsoczewki. Przed zastosowaniem leku należy zdjąć soczewki kontaktowe i założyć je ponownie nie wcześniej niż 15 minut po zakropleniu.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów. Poślubić i futro.:

Pacjent powinien powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub obsługiwania skomplikowanych maszyn w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia w trakcie leczenia lekiem.

Forma uwalniania/dawkowanie:

Żel pod oczy 0,15%.

Pakiet: 5 g leku w tubce z końcówką i zakrętką. Tubka wraz z instrukcją użycia medycznego i wyjmowaną podstawką umieszczona jest w kartonowym pudełku. Warunki przechowywania:

Przechowywać w temperaturze nieprzekraczającej 25°C. Trzymać z dala od dzieci.

Najlepiej spożyć przed:

3 lata. Po otwarciu tuby - 4 tygodnie.

Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki wydawania z aptek: Na receptę Numer rejestracyjny: LP-000988 Data rejestracji: 18.10.2011 Termin ważności: 18.10.2016 Data anulowania: 2016-11-09 Właściciel dowodu rejestracyjnego: HERBATA LABORATUAR

Żel pod oczy Zirgan od kilku lat z powodzeniem stosowany jest w praktyce okulistycznej w leczeniu zapalnych chorób oczu wywołanych wirusem opryszczki pospolitej. W tym artykule przyjrzymy się cechom stosowania leku, jego właściwościom w oparciu o działanie substancji czynnej, podobnym lekom i recenzjom pacjentów, którzy stosowali ten lek.

Skład i opis działania

Zirgan to bezbarwny żel pod oczy, dostępny w 5 gramowych tubkach. Aktywnym składnikiem leku jest gancyklowir. Jego stężenie w żelu wynosi 1,5 mg na 1 g.

Wikipedia podaje, że gancyklowir to lek o działaniu przeciwwirusowym, stosowany w leczeniu i zapobieganiu zakażeniom wirusem cytomegalii (CMV). Przypomnijmy, że cytomegalowirus należy do rodziny herpeswirusów, a dokładniej do ludzkiego wirusa opryszczki typu 5.

Substancje pomocnicze obecne w żelu to substancje konserwujące i zagęszczające. Są to chlorek benzalkoniowy, sorbitol, woda oczyszczona, karbomer i wodorotlenek sodu.

Jak działa substancja czynna? Ze względu na swoją strukturę chemiczną gancyklowir jest nukleozydem, który może spowalniać replikację wirusów z grupy Herpes, szczególnie typu 1 i 2. Krótko mówiąc, uniemożliwia wirusowi tworzenie własnych kopii i integrowanie ich z DNA ludzkiej komórki.

Po dotarciu do organizmu substancja przekształca się w postać aktywną (trifosforan gancyklowiru) i zaczyna konkurencyjnie hamować wirusową polimerazę DNA (enzym biorący udział w podziale DNA) szybciej niż samą polimerazę komórkową. Nie jest to jednak proces jednodniowy, gdyż wraz ze spadkiem stężenia substancji czynnej następuje wznowienie replikacji wirusowego DNA.

Wskazania do stosowania

Chociaż gancyklowir jest aktywny wobec kilku typów wirusów, stosowanie żelu do oczu Zirgan jest wskazane głównie w leczeniu powierzchownego zapalenia rogówki (zapalenia rogówki oka) wywołanego przez wirusy opryszczki pospolitej typu 1 i 2.

Opryszczkowe zapalenie rogówki leczy się nie tylko środkami przeciwwirusowymi, ale także lekami o działaniu przeciw opryszczce.

Przeciwwskazania

Zabrania się stosowania leku w następujących przypadkach:

  • nadwrażliwość na jeden ze składników;
  • reakcja alergiczna na acyklowir i jego pochodne;
  • osoby poniżej 12 roku życia;
  • kobiety w ciąży i karmiące piersią.

W instrukcji zwrócono szczególną uwagę na fakt, że w szeregu badań wykazano działanie teratogenne (zaburzenia rozwojowe płodu), a także wpływ na zdolność do rodzenia potomstwa i potencjalną genotoksyczność. Dlatego też w trakcie leczenia i przez 3 miesiące po jego zakończeniu zdecydowanie zaleca się stosowanie zabezpieczenia podczas stosunku płciowego.

Tryb aplikacji

Forma żelu pozwala lekowi pozostawać w oku dłużej niż krople do oczu, jednak aby uzyskać efekt, stosowanie leku jest dość częste: 1 kropla 5 razy dziennie, aż do całkowitego nabłonka rogówki. Następnie leczenie kontynuuje się przez kolejny tydzień, wkraplając 1 kroplę trzy razy dziennie. Terapia nie powinna przekraczać 21-dniowego kursu.

Żel umieszcza się w worku spojówkowym chorego oka. Ręce muszą być czyste.

Specjalne instrukcje

Lek ten jest lekiem na receptę, co oznacza, że ​​powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarza w określonych wskazaniach. Nie stwierdzono skutecznego działania leku na zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez inne typy wirusów. Nie przeprowadzono również żadnych badań nad wpływem Zirganu na organizm osób z niedoborami odporności.

Zawarty w leku chlorek benzalkoniowy może powodować zaczerwienienie i podrażnienie oczu. Dodatkowo działa destrukcyjnie na miękkie soczewki kontaktowe, zmieniając ich kolor. Dlatego przed nałożeniem żelu pod oczy należy zdjąć soczewki. Ich dalsza instalacja powinna nastąpić nie wcześniej niż 15 minut po użyciu żelu.

Lek przechowuje się w miejscu niedostępnym dla dzieci, w maksymalnej temperaturze 25°C. Okres przydatności do spożycia – 3 lata od daty produkcji. Jednakże po otwarciu butelki żel należy zużyć w ciągu 4 tygodni.

Analogi

Jedną z największych wad żelu jest jego cena. W momencie pisania tego tekstu było to 800-850 rubli. Dlatego niektórzy zastanawiają się, czy lek można zastąpić podobnym lekiem.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że w farmakologii za analog uważa się leki zawierające tę samą substancję czynną, ale produkowane pod różnymi markami, to Zirgan ma niewiele takich analogów. Na Ukrainie lek znany jest jako żel pod oczy Virgan.

Lek Cymevene jest również zarejestrowany z gancyklowirem, ale jest przeznaczony do podawania dożylnego, to znaczy nie nadaje się do miejscowego leczenia wirusowej choroby oczu.


Maści do oczu Virolex i Zovirax, których aktywnym składnikiem jest acyklowir, mają podobne działanie. W przypadku trudności w pozyskaniu Zirganu lekarz może uznać za wskazane włączenie jednego z nich do schematu leczenia