Oznaczanie białkomoczu w analizie moczu. Odmiany białkomoczu, ich charakterystyczne cechy W celu oceny stanu czynnościowego określa się białkomocz selektywny

Proteinuria to wydalanie białka z moczem w ilości przekraczającej wartości prawidłowe. Jest to najczęstszy objaw uszkodzenia nerek. Zwykle do moczu wydalane jest nie więcej niż 50 mg białka dziennie, składającego się z przefiltrowanych białek o niskiej masie cząsteczkowej osocza.

• Klęska kanalików nerkowych (śródmiąższowe zapalenie nerek, tubulopatie) prowadzi do naruszenia reabsorpcji przefiltrowanego białka i jego pojawienia się w moczu.
• Czynniki hemodynamiczne - szybkość i objętość przepływu krwi włośniczkowej, równowaga ciśnienia hydrostatycznego i onkotycznego są również ważne dla pojawienia się białkomoczu. Zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń włosowatych, przyczyniając się do białkomoczu, zarówno ze spadkiem szybkości przepływu krwi w naczyniach włosowatych, jak iz hiperperfuzją kłębuszkową i nadciśnieniem śródkłębuszkowym. Ewentualną rolę zmian hemodynamicznych należy brać pod uwagę przy ocenie białkomoczu, zwłaszcza przemijającego, oraz u pacjentów z niewydolnością krążenia.

Objawy i rozpoznanie białkomoczu

Związany z chorobami białkomocz dzieli się na czynnościowe i patologiczne.

białkomocz czynnościowy obserwowane u pacjentów ze zdrowymi nerkami. Białkomocz czynnościowy jest niski (do 1 g / dzień), zwykle przemijający, izolowany (nie ma innych oznak uszkodzenia nerek), rzadko połączony z erytrocyturią, leukocyturią, cylindrurią. Istnieje kilka rodzajów białkomoczu czynnościowego:

• Ortostatyczny. Występuje u młodych ludzi w wieku 13-20 lat, nie przekracza 1 g/dobę, znika w pozycji leżącej. Ten rodzaj białkomoczu diagnozuje się za pomocą testu ortostatycznego – pacjent pobiera pierwszą porcję moczu bez wstawania z łóżka, następnie wykonuje niewielką aktywność fizyczną (chodzenie po schodach), po czym pobiera drugą porcję moczu do analizy . Brak białka w pierwszej i obecność w drugiej porcji wskazują na białkomocz ortostatyczny.
• Gorączka (do 1-2 g/dzień). Obserwuje się go w stanach gorączkowych, częściej u dzieci i osób starszych, znika wraz z normalizacją temperatury ciała, opiera się na zwiększeniu filtracji kłębuszkowej.
• Białkomocz napięciowy (marsz). Występuje po ciężkim wysiłku fizycznym, jest wykrywany w pierwszej porcji moczu, znika podczas normalnego wysiłku fizycznego. Opiera się na redystrybucji przepływu krwi z względnym niedokrwieniem kanalików proksymalnych.
• Proteinuria w otyłości. Związany z rozwojem nadciśnienia śródkłębuszkowego i hiperfiltracji na tle zwiększonych stężeń reniny i angiotensyny. Przy odchudzaniu i leczeniu inhibitorami ACE może się zmniejszać, a nawet zanikać.
• białkomocz fizjologiczny. Ciąża może prowadzić do jej pojawienia się, ponieważ towarzyszy jej wzrost filtracji kłębuszkowej bez wzrostu reabsorpcji kanalikowej. Poziom nie powinien przekraczać 0,3 g/dzień.
• Przemijający idiopatyczny. Jest wykrywany u zdrowych osób podczas badania lekarskiego i nie występuje w kolejnych badaniach moczu.

Patologiczny białkomocz jest wykrywany w chorobach nerek, dróg moczowych, a także pod wpływem czynników pozanerkowych.

Według źródła Proteinuria może być przednerkowa, nerkowa lub pozanerkowa.

przednerkowy, lub białkomocz „przepełnienie” szpiczaka mnogiego (białkomocz Bence-Jonesa), rabdomiolizy, makroglobulinemii Waldenstroma, masywnej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Białkomocz zatoru może wynosić od 0,1 do 20 g/dzień. Wysoki białkomocz (ponad 3,5 g / dzień) w tym przypadku nie jest oznaką zespołu nerczycowego, ponieważ nie towarzyszy mu hipoalbuminemia i inne jej objawy. Aby zidentyfikować nefropatię szpiczaka, pacjent musi zbadać mocz pod kątem białka Bence-Jonesa.

Białkomocz nerkowy zgodnie z mechanizmem występowania może być kłębuszkowaty i kanalikowy.

Białkomocz kłębuszkowy obserwuje się w większości chorób nerek - kłębuszkowym zapaleniu nerek (choroby pierwotne i układowe), amyloidozie nerek, stwardnieniu kłębuszków nerkowych cukrzycowych, a także w nadciśnieniu tętniczym, "zastoinowej" nerce.

Białkomocz kanalikowy obserwuje się w śródmiąższowym zapaleniu nerek, odmiedniczkowym zapaleniu nerek, wrodzonych tubulopatiach (zespół Fanconiego) i innych chorobach nerek z dominującą zmianą kanalików.

Białkomocz kłębuszkowy i kanalikowy różnicuje obecność α1-mikroglobuliny i ilościowe porównanie albuminy i β2-mikroglobuliny w moczu, które zwykle waha się od 50:1 do 200:1. Stosunek albuminy do β2-mikroglobuliny wynosi 10:1, a α1-mikroglobulina wskazuje na białkomocz kanalikowy. W przypadku białkomoczu kłębuszkowego stosunek ten przekroczy 1000:1.

Białkomocz pozanerkowy ma pochodzenie pozanerkowe, rozwija się w obecności bakteryjnego procesu zapalnego w układzie moczowym (odmiedniczkowe zapalenie nerek) ze względu na wzrost wysięku białek osocza do moczu.

Kompozycja przydzielić selektywną i nieselektywną białkomocz.

Selektywna białkomocz charakteryzuje się uwalnianiem białka o niskiej masie cząsteczkowej, głównie albuminy. Prognostycznie jest uważany za korzystniejszy niż nieselektywny.

Na białkomocz nieselektywny białko uwalniane jest o średniej i dużej masie cząsteczkowej (α2-makroglobuliny, β-lipoproteiny, γ-globuliny). Szerokie spektrum białkowe białkomoczu nieselektywnego wskazuje na ciężkie uszkodzenie nerek, charakterystyczne dla białkomoczu pozanerkowego.

Według wagi (wartości) przydzielić mikroalbuminurię, niską, umiarkowaną, wysoką (nerczycową) proteinurię.

mikroalbuminuria- wydalanie z moczem minimalne, tylko nieznacznie przekraczające normę fizjologiczną, albuminy (od 30 do 300-500 mg / dzień). Mikroalbuminuria jest pierwszym wczesnym objawem nefropatii cukrzycowej, uszkodzenia nerek w nadciśnieniu tętniczym, odrzucenia przeszczepu nerki. Dlatego w przypadku kategorii pacjentów z takimi wskaźnikami konieczne jest przepisanie badania dziennego moczu na mikroalbuminurię przy braku zmian w ogólnej analizie moczu.

Niski(do 1 g/dzień) i umiarkowany(od 1 do 3 g / dzień) obserwuje się w różnych chorobach nerek i dróg moczowych (kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica nerkowa, guzy nerek, gruźlica itp.). Ilość białkomoczu zależy od stopnia uszkodzenia nerek oraz od nasilenia procesu zapalnego w drogach moczowych.

Na wysoki (nerczycowy) białkomocz utrata białka wynosi ponad 3,5 g/dzień. Obecność wysokiego białkomoczu w połączeniu z hipoalbuminemią jest oznaką zespołu nerczycowego.

Należy pamiętać, że stężenie białka w pojedynczych porcjach moczu w ciągu dnia jest zmienne. Aby uzyskać dokładniejszy obraz nasilenia białkomoczu, badany jest dzienny mocz (codzienny białkomocz).

Zwykle w moczu zdrowych osób białko występuje w minimalnych ilościach - w postaci śladowej (nie więcej niż 0,033 g / l.), której nie można wykryć metodami jakościowymi. Wyższa zawartość białka w moczu określana jest jako białkomocz.

Proteinuria to pojawienie się białka w moczu w ilościach, przy których reakcje jakościowe na białko stają się pozytywne.

W zależności od zawartości białka w moczu występują:

• łagodna proteinuria - do 1 g / l;
• umiarkowanie wyrażona białkomocz - 2-4 g/l;
• znaczna białkomocz - ponad 4 g / l.

Proteinuria występuje, gdy białko jest filtrowane z krwi do nerek lub gdy białko jest dodawane do moczu w drogach moczowych. W zależności od przyczyny rozróżnia się następujące rodzaje białkomoczu:

1. Nerki (nerki):

• funkcjonalny;
• organiczny.

1. Pozanerkowe (pozanerkowe).

Białkomocz nerkowy (nerkowy) występuje w wyniku zwiększenia przepuszczalności filtra nerkowego z powodu uszkodzenia (organicznego) i bez uszkodzenia (funkcjonalnego) nerek.

Białkomocz czynnościowy występuje na skutek zwiększenia przepuszczalności filtra nerkowego w odpowiedzi na silne zewnętrzne podrażnienie lub spowolnienie przepływu krwi w kłębuszkach naczyniowych.

Wśród nich są:

1. Fizjologiczna proteinuria noworodków - zdarza się - dość często w ciągu pierwszych 4-10 dni po urodzeniu i wynika z obecności niedojrzałego funkcjonalnie filtra nerkowego u noworodka, a także prawdopodobnie urazu porodowego;
2. Białkomocz pokarmowy - występuje po spożyciu pokarmów białkowych (białko jaja);
3. Białkomocz ortostatyczny - częściej obserwowany u młodzieży, osób niedożywionych, asteników z lordozą dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa. Białko w moczu może pojawić się w znacznych ilościach przy długotrwałym staniu, ciężkim skrzywieniu kręgosłupa (lordoza), a także w przypadku gwałtownej zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą;
4. Białkomocz gorączkowy - występuje w podwyższonej temperaturze ciała do 39-40 ° C w chorobach zakaźnych. Czynnik wywołujący infekcję i podwyższona temperatura podrażniają filtr nerkowy, prowadząc do zwiększenia jego przepuszczalności;
5. Proteinuria spowodowana nerwowymi (emocjonalnymi) i fizycznymi (marszowymi) przeciążeniami organizmu;
6. Proteinuria kobiet w ciąży;
7. Zastoinowa proteinuria - obserwowana u pacjentów z chorobami układu krążenia, z wodobrzuszem, guzami brzucha (do 10 g/l). Kiedy przepływ krwi zwalnia w kłębuszkach naczyniowych nefronu, rozwija się niedotlenienie kłębuszków, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności filtra nerkowego. Przedłużająca się stagnacja krwi może powodować organiczne uszkodzenie nerek i prowadzić do organicznego białkomoczu.

Tak więc przyczyną funkcjonalnego białkomoczu nerkowego jest wzrost przepuszczalności filtra nerkowego (w szczególności ścian naczyń kłębuszków), nie dochodzi do uszkodzenia filtra nerkowego. Dlatego białkomocz czynnościowy z reguły: łagodny (do 1 g/l); są reprezentowane przez białka o niskiej masie cząsteczkowej (albuminy), krótkotrwałe (znikają po zakończeniu działania bodźca na filtr nerkowy).

Białkomocz organiczny występuje w wyniku zwiększenia przepuszczalności filtra nerkowego w wyniku uszkodzenia miąższu nerki. Ten rodzaj białkomoczu nerkowego obserwuje się w ostrym i przewlekłym zapaleniu nerek, nerczycy, stwardnieniu nerek, zakaźnych i toksycznych uszkodzeniach nerek, a także u osób z wrodzonymi anomaliami anatomicznymi nerek, na przykład w przypadku choroby wielotorbielowatej, gdy anatomicznie zmiany powodują znaczne organiczne uszkodzenia tkanki nerkowej.

Nasilenie białkomoczu nie zawsze wskazuje na ciężkość uszkodzenia miąższu nerki. Czasami ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z wysokim białkomoczem może szybko ustąpić, a przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z niską zawartością białka w moczu może trwać długo, a nawet spowodować śmierć. Zmniejszenie białkomoczu w przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek to w zasadzie dobry znak, a w postaciach przewlekłych bardzo często towarzyszy temu pogorszenie stanu pacjenta, co może być spowodowane czynnościową niewydolnością nerek ze spadkiem ich filtracji pojemność, z powodu śmierci dużej liczby kłębuszków nerkowych. Umiarkowanie wyrażany białkomocz jest rejestrowany w ostrym i przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek, toczniu rumieniowatym układowym, amyloidozie nerek. Charakterystyczna dla zespołu nerczycowego jest znaczna białkomocz.

Ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. Proteinuria wynika z uszkodzenia filtra nerkowego. W kłębuszkowym zapaleniu nerek przeciwciała atakują filtr nerkowy, co prowadzi do zwiększenia jego zdolności filtracyjnej, ale ponieważ reabsorpcja kanalikowa nie jest upośledzona, większość przefiltrowanego białka jest ponownie wchłaniana do krwi podczas przepuszczania moczu przez system kanalikowy. Tak więc przy kłębuszkowym zapaleniu nerek białkomocz jest zjawiskiem stałym, jego poziom jest umiarkowany (do 5 g / l).

zespół nerczycowy. Proteinuria występuje z powodu upośledzonego wchłaniania zwrotnego przefiltrowanego białka w kanalikach nerkowych w wyniku uszkodzenia kanalików nerkowych. Dlatego w zespole nerczycowym białkomocz jest zjawiskiem stałym, poziom białkomoczu jest znaczny (10-30 g / l). Jest reprezentowany przez albuminy i globuliny.

Tak więc patogeneza organicznego białkomoczu nerkowego opiera się na zwiększeniu przepuszczalności filtra nerkowego z powodu organicznego uszkodzenia miąższu nerki. Dlatego białkomocz organiczny jest zwykle umiarkowany lub wyraźny; długoterminowy; w połączeniu z innymi patologicznymi zmianami w moczu (krwiomocz, cylindrycznuria, dysfoliacja nabłonka kanalików nerkowych).

Białkomocz pozanerkowy (pozanerkowy) jest spowodowany zanieczyszczeniami białkowymi (wysięk zapalny, zniszczone komórki), który jest wydalany przez drogi moczowe i narządy płciowe. Występuje w przypadku zapalenia pęcherza moczowego, zapalenia cewki moczowej, zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia sromu i pochwy, kamicy moczowej i guzów dróg moczowych. Ilość białka w białkomoczu pozanerkowym jest nieznaczna (do 1 g / l.).

Białkomocz pozanerkowy z reguły łączy się z innymi patologicznymi zmianami w moczu (leukocyturia lub ropomocz i bakteriomocz).

Proteinuria - wydalanie białka z moczem przekraczające wartości normalne (50 mg / dzień). Jest to najczęstszy objaw uszkodzenia nerek.

W praktyce klinicznej zwykle stosuje się standardowe paski i strącanie białka kwasem sulfasalicylowym lub trichlorooctowym, a następnie nefelometrię lub refraktometrię, które określają białko powyżej 20 mg/dobę. Nieco dokładniejsza jest metoda biuretowa i metoda Kjeldahla, które określają ilość białka w tkankach i płynach za pomocą azotu (metoda azotometryczna). Przy użyciu takich metod chemii białek i testów radioimmunologicznych można poddać różne białka o niskiej masie cząsteczkowej (prealbumina, albumina, kwaśna glikoproteina α1, β2-mikroglobulina, α2-antytrypsyna, α-lipoproteina, syderofilina, ceruloplazmina, haptoglobina, transferyna, lekkie łańcuchy immunoglobulin). wykrywane w moczu, a także białka wielkocząsteczkowe (a2-makroglobulina, y-globulina).

Uwalnianie białka w ilości 30-50 mg / dzień jest uważane za normę fizjologiczną dla osoby dorosłej. Ta ilość jest 10-12 razy mniejsza niż normalnie filtrowana z osocza krwi przez kłębuszki (u zdrowych osób filtruje się około 0,5 g albuminy dziennie), ponieważ większość przefiltrowanego białka jest zwykle ponownie wchłaniana w kanalikach proksymalnych. Reabsorpcja kanalikowa zachodzi przez endocytozę białek przez błonę rąbka szczoteczkowego komórek kanalikowych. Jednocześnie niektóre białka są wydzielane do moczu przez komórki nabłonka kanalików (np. uroproteina Tamma-Horsfalla, złożona glikoproteina o bardzo dużej masie cząsteczkowej, syntetyzowana i wydzielana przez komórki pętli wstępującej Henlego i dystalnych kanalików), a także wychodzą z martwych komórek dróg moczowych.

W patologii nerek (rzadziej w patologii pozanerkowej) powstają stany, które przyczyniają się do pojawienia się dużej ilości białka w moczu, głównie z powodu zwiększonej filtracji białek przez filtr kapilarny kłębuszków nerkowych, a także zmniejszenia reabsorpcji kanalikowej filtrowane białka.

Filtracja białek osocza krwi przez ścianę naczyń włosowatych kłębuszków zależy od stanu strukturalnego i funkcjonalnego ściany naczyń włosowatych kłębuszków, jej ładunku elektrycznego, właściwości cząsteczek białka, ciśnienia hydrostatycznego i prędkości przepływu krwi, które decydują o szybkości filtracji kłębuszkowej.

Zwykle przenikaniu białek osocza do przestrzeni moczowej zapobiega bariera anatomiczna (struktura filtra kłębuszkowego), ładunek elektrostatyczny ściany naczyń włosowatych i siły hemodynamiczne.

Ściana naczyń włosowatych kłębuszków składa się z komórek śródbłonka (z zaokrąglonymi otworami między komórkami - fenestra), trójwarstwowej błony podstawnej (żel uwodniony), a także komórek nabłonka (podocytów) ze splotem wyrostków uszypułowanych i porami między nimi o średnicy około 4 nm (przesłona szczelinowa). Dzięki tej złożonej strukturze ściana kapilary kłębuszków może „przesiać” cząsteczki plazmy z naczyń włosowatych do przestrzeni torebki kłębuszkowej, a ta funkcja „sita molekularnego” jest w dużej mierze zależna od wielkości i kształtu makrocząsteczek.

Białka osocza o małych rozmiarach (lizozym, β2-mikroglobulina, rybonukleaza, wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin, białko wiążące retinol) łatwo przechodzą przez te pory do przestrzeni torebki kłębuszkowej (torebki Bowmana), a następnie są całkowicie ponownie wchłaniane przez nabłonek zwiniętych kanalików. W warunkach patologicznych zwiększają się rozmiary porów, złogi kompleksów immunologicznych powodują lokalne zmiany w ścianie naczyń włosowatych, zwiększając jej przepuszczalność dla makrocząsteczek.

Cząsteczki albuminy mają średnicę 3,6 nm (mniejszą od wielkości porów), jednak w warunkach fizjologicznych, podobnie jak większość innych makrocząsteczek, praktycznie nie docierają do szczelinowej przepony BMC i zalegają na poziomie okna.

Powstaje tu funkcjonalna bariera, której integralność zapewnia ładunek ujemny i prawidłowy przepływ krwi włośniczkowej. Błona podstawna kłębuszków i wyrostki szypułkowe podocytów są również naładowane ujemnie.

Za ujemny ładunek filtra kłębuszkowego odpowiadają sialoglikoproteina i glikozaminoglikany bogate w siarczan heparanu. W normalnych warunkach ładunek ujemny filtra kłębuszkowego odpycha aniony – ujemnie naładowane cząsteczki (w tym cząsteczki albuminy). Utrata ładunku ujemnego wspomaga filtrację albuminy, która następnie swobodnie przechodzi przez pory w membranie szczelinowej.

Zatem wydalanie albuminy jest związane przede wszystkim z utratą ładunku ujemnego przez filtr kłębuszkowy; wydalanie większych cząsteczek następuje tylko wtedy, gdy błona podstawna jest uszkodzona.

Oprócz ładunku ujemnego na barierę funkcjonalną składają się czynniki hemodynamiczne – prawidłowy przepływ krwi włośniczkowej, równowaga ciśnienia hydrostatycznego i onkotycznego, różnica przezwłośniczkowego ciśnienia hydrostatycznego oraz współczynnik ultrafiltracji kłębuszkowej.

Zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń włosowatych, przyczyniając się do białkomoczu, zarówno przy zmniejszeniu przepływu w naczyniach włosowatych, jak iw stanach hiperperfuzji kłębuszkowej i nadciśnienia śródkłębuszkowego zależnego od angiotensyny II. Wprowadzenie angiotensyny II lub norepinefryny, które zmieniają hemodynamikę wewnątrzkłębuszkową, zwiększa wydalanie białka z moczem. Ewentualną rolę zmian hemodynamicznych należy brać pod uwagę przy ocenie nieprawidłowego białkomoczu, zwłaszcza przemijającego lub występującego u pacjentów z niewydolnością krążenia. Zmniejszenie nadciśnienia śródkłębuszkowego za pomocą środków powodujących rozszerzenie tętniczek odprowadzających (inhibitory ACE) lub zwężenie tętniczek doprowadzających (NLPZ, cyklosporyna, dieta niskobiałkowa) może znacząco zmniejszyć białkomocz.

białkomocz kłębuszkowy- najczęstsza postać białkomoczu związana z naruszeniem przepuszczalności filtra kłębuszkowego. Obserwuje się go w większości chorób nerek - kłębuszkowym zapaleniu nerek (choroby pierwotne i ogólnoustrojowe), amyloidozie nerek, stwardnieniu kłębuszków nerkowych cukrzycowych, zakrzepicy naczyń nerkowych, a także w nadciśnieniu tętniczym, miażdżycowym stwardnieniu nerek, zastoinowej nerce.

W zależności od zawartości niektórych białek w osoczu krwi i moczu izolowana jest selektywna i nieselektywna białkomocz (termin jest warunkowy, bardziej słusznie jest mówić o selektywności izolacji frakcji białkowych, selektywności ich luz). Selektywna proteinuria nazywana jest proteinurią, reprezentowaną przez białka o niskiej masie cząsteczkowej - nie więcej niż 65 000 (głównie albumina). Nieselektywna proteinuria charakteryzuje się wzrostem klirensu białek o średniej i dużej masie cząsteczkowej (w składzie kręgosłupa moczowego przeważają a2-makroglobulina, B-lipoproteiny i y-globuliny). Aby określić wskaźnik selektywności kłębuszkowej, klirens immunoglobuliny G porównuje się z klirensem albuminy lub transferyny. Selektywna proteinuria ma lepsze rokowanie niż nieselektywna proteinuria. Obecnie w praktyce klinicznej ocena wskaźnika selektywności jest rzadko stosowana, głównie u dzieci.

Ostatnio uwagę badaczy zwróciła mikroalbuminuria – wydalanie z moczem minimalnej ilości albuminy, tylko nieznacznie przekraczającej fizjologiczną. Mikroalbuminuria, której określenie wymaga zastosowania bardzo czułych metod, jest pierwszym objawem nefropatii cukrzycowej, odrzucenia przeszczepu nerki, uszkodzenia nerek w nadciśnieniu; związane z nadciśnieniem śródkłębuszkowym.

białkomocz kanalikowy. Wraz ze spadkiem zdolności kanalików proksymalnych do reabsorpcji białek o niskiej masie cząsteczkowej osocza filtrowanych w normalnych kłębuszkach rozwija się białkomocz kanalikowy. Ilość uwalnianego białka przekracza 2 g/dobę, białko reprezentowane jest przez frakcje o niskiej masie cząsteczkowej (lizozym, β2-mikrohyobulinę, rybonukleazę, wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin).

Ponadto w moczu określa się (i jest normalne) specjalne białko Tamm-Horsfall, wydzielane w ilości 20-30 mg / dobę przez nienaruszone kanaliki - grube kolano wstępujące pętli Henlego i początkowe odcinki zbieranie kanałów.

Białkomocz kanalikowy obserwuje się w śródmiąższowym zapaleniu nerek, odmiedniczkowym zapaleniu nerek, nerce potasowej, ostrej martwicy kanalików nerkowych, przewlekłym odrzuceniu przeszczepu nerki, wrodzonych kanalikach nerkowych (zespół Fanconiego).

W celu określenia białkomoczu kanalikowego zwykle bada się zawartość β-mikroglobuliny w moczu (zwykle nieprzekraczającej 0,4 μg / l), rzadziej - lizozymu; w ostatnich latach zaproponowano definicję a1-mikroglobuliny jako markera uszkodzenia kanalików.

Przepełnienie białkomoczu. Zwiększone wydalanie białka można również zaobserwować pod wpływem czynników pozanerkowych. Tak więc białkomocz przelewowy rozwija się wraz ze zwiększonym tworzeniem białek o niskiej masie cząsteczkowej osocza (łańcuchy lekkie immunoglobulin, hemoglobina, mioglobina), które są filtrowane przez normalne kłębuszki w ilości przekraczającej zdolność kanalików do reabsorpcji. Jest to mechanizm białkomoczu w szpiczaku mnogim (białkomocz Bene-Jonesa), mioglobinurii, lizocymurii, opisanym u chorych na białaczkę. Być może istotne są również zmiany właściwości fizykochemicznych, konfiguracja prawidłowych białek osocza. Na przykład wielokrotne wlewy osocza krwi z powodu zaburzeń krzepnięcia mogą powodować przejściową proteinurię do 5-7 g/dzień. Podawanie albuminy pacjentom z zespołem nerczycowym może również prowadzić do zwiększenia białkomoczu (chociaż w przypadku masywnych wlewów mogą wystąpić zmiany hemodynamiki nerek).

Funkcjonalna proteinuria. Białkomocz czynnościowy, którego dokładne mechanizmy patogenezy nie zostały ustalone, obejmują białkomocz ortostatyczny, przemijający idiopatyczny, białkomocz stresowy, białkomocz gorączkowy i białkomocz w otyłości.

Białkomocz ortostatyczny charakteryzuje się pojawieniem się białka w moczu podczas długotrwałego stania lub chodzenia z jego szybkim zanikaniem, gdy pozycja ciała zmienia się na poziomą. Proteinuria zwykle nie przekracza 1 g/dobę, jest kłębuszkowa i nieselektywna, mechanizm jej występowania jest niejasny. Częściej obserwuje się go w okresie dojrzewania, u połowy pacjentów znika po 5-10 latach. Mechanizm rozwoju może być związany z niewystarczająco nasiloną odpowiedzią hemodynamiki wewnątrznerkowej na zmiany pozycji ciała.

Rozpoznanie białkomoczu ortostatycznego stawia się, gdy połączone są następujące stany:

Wiek pacjentów 13-20 lat;

Izolowany charakter białkomoczu, brak innych objawów uszkodzenia nerek (zmiany w osadzie moczowym, podwyższone ciśnienie krwi, zmiany w naczyniach dna oka);

Wyłącznie ortostatyczny charakter białkomoczu, gdy nie ma białka w próbkach moczu pobranych po ułożeniu pacjenta w pozycji poziomej (również rano przed wstaniem z łóżka).

Aby udowodnić tę diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie testu ortostatycznego. W tym celu mocz zbiera się rano przed wstaniem z łóżka, a następnie po 1-2 godzinnym pobycie w pozycji wyprostowanej (chodzenie z kijem za plecami w celu wyprostowania kręgosłupa). Badanie daje jeszcze dokładniejsze wyniki, jeśli poranna (nocna) porcja moczu zostanie wylana (ponieważ w pęcherzu mogą znajdować się resztki moczu), a pierwsza porcja zostanie pobrana po 1-2 godzinach pacjenta w pozycji poziomej.

W okresie dojrzewania można również zaobserwować idiopatyczną przemijającą białkomocz, stwierdzaną u osób zdrowych podczas badania lekarskiego i nieobecną w kolejnych badaniach moczu.

Białkomocz napięcia jest wykrywany u 20% zdrowych osób (w tym sportowców) po ostrym wysiłku fizycznym. Białko jest wykrywane w pierwszej pobranej porcji moczu. Proteinuria ma charakter kanalikowy. Przyjmuje się, że mechanizm białkomoczu jest związany z redystrybucją przepływu krwi i względnym niedokrwieniem kanalików proksymalnych.

Gorączka białkomoczu obserwowane w ostrych stanach gorączkowych, zwłaszcza u dzieci i osób starszych. Ma głównie charakter kłębuszkowy. Mechanizmy tego typu białkomoczu są słabo poznane, omówiono możliwą rolę zwiększonej filtracji kłębuszkowej wraz z przejściowym uszkodzeniem filtra kłębuszkowego przez kompleksy immunologiczne.

białkomocz w otyłości. Proteinuria jest często obserwowana w olbrzymiej otyłości (masa ciała powyżej 120 kg). Według J.P.Domfelda (1989) wśród 1000 otyłych pacjentów 410 miało białkomocz bez zmian w osadzie moczu; opisano również przypadki zespołu nerczycowego. Przyjmuje się, że rozwój takiego białkomoczu opiera się na zmianach hemodynamiki kłębuszkowej (nadciśnienie śródkłębuszkowe, hiperfiltracja) związanych ze wzrostem stężenia reniny i angiotensyny w otyłości, które zmniejsza się podczas głodu. Wraz z utratą wagi, a także leczeniem inhibitorami ACE białkomocz może się zmniejszyć, a nawet zniknąć.

Ponadto białkomocz może być pochodzenia nienerkowego. W obecności ciężkiej leukocyturii, a zwłaszcza krwiomoczu, pozytywna reakcja na białko może być wynikiem rozpadu krwinek podczas długotrwałego stania z moczem, w tej sytuacji białkomocz przekraczający 0,3 g/dobę jest patologiczny. W obecności jodowych środków kontrastowych, dużej liczby analogów penicyliny lub cefalosporyn, metabolitów sulfonamidów w moczu mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie testy na obecność białek osadowych.

Masywny białkomocz ma niewątpliwie charakter kłębuszkowy, a zmiany w kanalikach wielokrotnie w nim opisywane są wtórne (nie usuwa to kwestii roli kanalików w ich powstawaniu w związku z upośledzoną reabsorpcją białek i rozszczepianiem w nich makrocząsteczek ). Mikroskopia świetlna nie pozwala na opisanie zmian morfologicznych ściśle specyficznych dla masywnego białkomoczu, ponieważ występuje w niej ogniskowe i rozlane pogrubienie błony podstawnej oraz pogrubienie pętli kapilarnych; masywna proteinuria występuje również w stwardnieniu kłębuszków nerkowych i amyloidozie cukrzycowej. Zmiany ściśle specyficzne nie są wykrywane za pomocą mikroskopii elektronowej. Opisano wakuolizację, obrzęk i pogrubienie komórek śródbłonka. W komórkach powłokowych z reguły wykrywa się fuzję i zanik procesów komórkowych. Błona podstawna jest zmieniona, źle zarysowana, pomarszczona, struktury blaszkowate są czasami zaburzone i wydają się „zjedzone przez mole” (Churg i in., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel i in., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Masywny białkomocz jest więc związany ze zmianami morfologicznymi w nefronie i prowadzi do zmian w spektrum białek surowicy oraz do najważniejszej konsekwencji utraty białka - hipoproteinemii. Należy pamiętać, że kontakt błony podstawnej z elementami cząsteczki białka może mieć wpływ enzymatyczny na tę ostatnią (Dubach i Regan, 1960, 1962, 1963). Sama masywna proteinuria nie determinuje jeszcze jakościowego składu wydzielanych białek, ponieważ nie ma bezpośredniego związku między ilością utraconego białka w ciągu dnia a uroproteinogramem. Duża dzienna utrata białka (powyżej 2,5-3,5 g) jest głównym czynnikiem patogenetycznym w zespole nerczycowym. W przypadku masywnej białkomoczu z reguły zmienia się uroproteinogram, a stosunek albumin / globulin w moczu wzrasta, osiągając lub przekraczając stosunek w surowicy; według Kühna (1966) wynosi 2,7 dla kłębuszkowego zapalenia nerek, czyli większość utraconego białka to albumina (66% dla amyloidozy, 60% dla kłębuszkowego zapalenia nerek i 65% dla stwardnienia kłębuszków nerkowych w przebiegu cukrzycy). Za pomocą immunoelektroforezy Kühn (1966) wykazał, że w zależności od stopnia uszkodzenia „sito molekularnego” w masywnym białkomoczu, w moczu mogą znajdować się różne białka [prealbuminy, albuminy, α1-białko kwaśne o niskiej masie cząsteczkowej - uromukoid, α2 -glikoproteina (antytrypsyna), α1-lipoproteina (wątpliwe), haptoglobina, ceruloplazmina, α2-makroglobulina (bardzo rzadko), syderofilina, BA, 1c-globulina, β2-lipoproteina (wątpliwe); Glikoproteina а, м-globulina, 2-globulina, a nawet fibrynogen (? )sch.

Przyczyny masywnego białkomoczu są różne i podobne do przyczyn zespołu nerczycowego (patrz rozdział VI).

Nerki szpiczaka mogą również prowadzić do masywnego białkomoczu (G.A. Alekseev, N.E. Andreeva, 1966). Uwolnienie w nim uroproteiny o niskiej masie cząsteczkowej (najczęściej γ-białka) rodzi jeden teoretyczny problem: jeśli kanaliki selektywnie wchłaniają białka, a normalny przesącz kłębuszkowy zawiera 40 mg/100 ml białka, czyli około 60 g dziennie, wtedy nie jest jasne, dlaczego białko nie jest uwalniane w znacznym stężeniu, gdy kanaliki są nasycone białkiem szpiczaka. Musimy zatem założyć, że klauzula bezkrytycznej reabsorpcji zawiera wyjątek dla białka szpiczaka.

47924 0

Niewielkie ilości białka znajdują się w codziennym moczu zdrowych osób. Jednak tak małych stężeń nie można wykryć przy użyciu konwencjonalnych metod badawczych. Wydalanie większej ilości białka, przy którym zwykłe testy jakościowe na obecność białka w moczu stają się dodatnie, nazywa się białkomoczem. Istnieje białkomocz nerkowy (prawdziwy) i pozanerkowy (fałszywy). W białkomoczu nerkowym białko dostaje się do moczu bezpośrednio z krwi ze względu na zwiększenie jego filtracji przez kłębuszki nerkowe lub zmniejszenie reabsorpcji kanalikowej.

(prawdziwy) białkomocz nerkowy

Fizjologiczna proteinuria noworodków, która znika w 4-10 dniu po urodzeniu, a nieco później u wcześniaków;
- albuminuria ortostatyczna, która jest typowa dla dzieci w wieku 7-18 lat i pojawia się tylko w wyprostowanej pozycji ciała;
- przejściowa (udarowa) albuminuria, która może być spowodowana różnymi chorobami układu pokarmowego, ciężką anemią, oparzeniami, urazami lub czynnikami fizjologicznymi: ciężkim wysiłkiem fizycznym, hipotermią, silnymi emocjami, obfitym, bogatym w białko pokarmem itp.

Białkomocz organiczny (nerkowy) obserwuje się z powodu przejścia białka z krwi przez uszkodzone obszary śródbłonka kłębuszków nerkowych w chorobach nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, nerczyca, stwardnienie nerek, amyloidoza, nefropatia ciążowa), zaburzenia hemodynamiki nerek (żylna nerkowa nadciśnienie, niedotlenienie), działanie troficzne i toksyczne (w tym lecznicze) na ściany naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych.

(fałszywy) białkomocz pozanerkowy

Oznaczanie białka w moczu

Wśród jakościowych metod oznaczania bedki w moczu najczęściej stosuje się ujednolicony test z kwasem sulfosalicylowym i test pierścienia Hellera.

Standaryzowaną próbkę z kwasem sulfasalicylowym przeprowadza się w następujący sposób. 3 ml przefiltrowanego moczu wlewa się do 2 probówek. W jednym z nich dodaj 6-8 kropli 20% roztworu kwasu sulfasalicylowego. Obie lampy są porównywane na ciemnym tle. Zmętnienie moczu w probówce z kwasem sulfasalicylowym wskazuje na obecność białka. Przed badaniem należy określić odczyn moczu, a jeśli jest zasadowy, zakwasić 2-3 kroplami 10% roztworu kwasu octowego.

Test Gellera polega na tym, że w obecności białka w moczu na granicy kwasu azotowego i moczu dochodzi do koagulacji i pojawia się biały pierścień. Do probówki wlewa się 1-2 ml 30% roztworu kwasu azotowego i dokładnie taką samą ilość przefiltrowanego moczu układa się dokładnie wzdłuż ścianki probówki. Pojawienie się białego pierścienia na styku dwóch płynów wskazuje na obecność białka w moczu. Należy pamiętać, że czasami biały pierścień tworzy się w obecności dużej ilości moczanów, ale w przeciwieństwie do pierścienia białkowego pojawia się nieco powyżej granicy między dwiema cieczami i rozpuszcza się po podgrzaniu [Pletneva N.G., 1987].

Najczęściej stosowane metody ilościowe to:

1) ujednoliconą metodę Brandberga-Robertsa-Stolnikowa, opartą na teście pierścieniowym Hellera;
2) fotoelektrokolorymetryczną metodę ilościowego oznaczania białka w moczu na podstawie zmętnienia powstałego w wyniku dodania kwasu sulfasalicylowego;
3) metoda biuretowa.

Wykrywanie białka w moczu uproszczoną metodą przyspieszoną przeprowadza się metodą kolorymetryczną z użyciem papierka wskaźnikowego, który jest produkowany przez Lachema (Słowacja), Albuphan, Ames (Anglia), Albustix, Boehringer (Niemcy), Comburtest itp. Metoda polega na zanurzenie w moczu specjalnego papierowego paska nasączonego błękitem tetrabromofenolowym i buforem cytrynianowym, który zmienia kolor z żółtego na niebieski w zależności od zawartości białka w moczu. Wstępnie stężenie białka w badanym moczu określa się przy użyciu standardowej skali. Aby uzyskać prawidłowe wyniki, muszą być spełnione następujące warunki. pH moczu powinno mieścić się w zakresie 3,0-3,5; zbyt alkaliczny mocz (pH 6,5) da fałszywie dodatni wynik, a zbyt kwaśny mocz (pH 3,0) fałszywie ujemny.

Bibułka nie powinna pozostawać w kontakcie z badanym moczem dłużej niż wskazano w instrukcji, w przeciwnym razie test da fałszywie dodatnią reakcję. To ostatnie obserwuje się również, gdy w moczu znajduje się duża ilość śluzu. Czułość różnych rodzajów i serii bibułek może być różna, dlatego ilościową ocenę białka w moczu tą metodą należy traktować z ostrożnością. Oznaczenie jego ilości w dziennym moczu za pomocą papierka wskaźnikowego jest niemożliwe [Pletneva N.G., 1987]

Definicja codziennego białkomoczu

Metodologia. Do probówki wlewa się 5-10 ml dokładnie wymieszanego dziennego moczu, a wzdłuż jej ścian ostrożnie dodaje się 30% roztwór kwasu azotowego. W przypadku obecności białka w moczu w ilości 0,033% (tj. 33 mg na 1 litr moczu) po 2-3 minutach pojawia się cienki, ale wyraźnie widoczny biały pierścień. Przy niższym stężeniu test jest negatywny. Przy wyższej zawartości białka w moczu, jego ilość określa się przez wielokrotne rozcieńczanie moczu wodą destylowaną, aż do przestania formowania się pierścienia. W ostatniej probówce, w której pierścień nadal jest widoczny, stężenie białka wyniesie 0,033%. Mnożąc 0,033 przez stopień rozcieńczenia moczu, określ zawartość białka w 1 litrze nierozcieńczonego moczu w gramach. Następnie zawartość białka w dziennym moczu oblicza się według wzoru:

K \u003d (x V) / 1000

Gdzie K to ilość białka w dziennym moczu (g); x to ilość białka w 1 litrze moczu (g); V to ilość wydalanego moczu na dzień (ml).

Zwykle w ciągu dnia z moczem wydalane jest od 27 do 150 mg (średnio 40-80 mg) białka.

Ten test pozwala na oznaczenie w moczu tylko drobnych białek (albumin). Bardziej precyzyjne metody ilościowe (kolorymetryczna metoda Kjeldahla itp.) są dość złożone i wymagają specjalnego sprzętu.

W przypadku białkomoczu nerkowego z moczem wydalane są nie tylko albuminy, ale także inne rodzaje białek. Prawidłowy proteinogram (według Seitza i wsp., 1953) ma następujący procent: albuminy - 20%, α 1 -globuliny - 12%, α 2 -globuliny - 17%, γ-globuliny - 43% i β-globuliny - 8% . Stosunek albumin do globulin zmienia się wraz z różnymi chorobami nerek, tj. stosunek ilościowy między frakcjami białka jest zepsuty.

Najczęstsze metody frakcjonowania uroprotein to: wysalanie solami obojętnymi, frakcjonowanie elektroforetyczne, metody immunologiczne (promieniowa reakcja immunodyfuzji według Manciniego, analiza immunoelektroforetyczna, immunoelektroforeza precypitacyjna), chromatografia, filtracja żelowa i ultrawirowanie.

W związku z wprowadzeniem metod frakcjonowania uroprotein opartych na badaniu ruchliwości elektroforetycznej, zmienności masy cząsteczkowej, wielkości i kształtu cząsteczek uroprotein, stało się możliwe wyizolowanie rodzajów białkomoczu charakterystycznych dla danej choroby, badanie klirensów poszczególne białka osocza. Do chwili obecnej w moczu zidentyfikowano ponad 40 białek osocza, w tym 31 białek osocza w normalnym moczu.

Selektywna białkomocz

Wykrycie białek o stosunkowo dużej masie cząsteczkowej w moczu wskazuje na brak selektywności filtra nerkowego i jego wyraźne uszkodzenie. W takich przypadkach mówi się o niskiej selektywności białkomoczu. Dlatego obecnie rozpowszechniło się oznaczanie frakcji białkowych moczu metodami elektroforezy w żelach skrobiowych i poliakrylamidowych. Na podstawie wyników tych metod badawczych można ocenić selektywność białkomoczu.

Według V.S. Makhliny (1975) najbardziej uzasadnione jest określenie selektywności białkomoczu poprzez porównanie klirensu 6-7 poszczególnych białek osocza krwi (albumina, traneferyna, α 2 - makroglobulina, IgA, IgG, IgM) przy użyciu dokładnych i specyficzne ilościowe metody immunologiczne reakcji promieniowej immunodyfuzji według Manciniego, analiza immunoelektroforetyczna i immunoelektroforeza precypitacyjna. Stopień selektywności białkomoczu określa wskaźnik selektywności, który jest stosunkiem białek porównywanych do białek referencyjnych (albuminy).

Badanie klirensów poszczególnych białek osocza pozwala na uzyskanie wiarygodnych informacji o stanie filtracyjnych błon podstawnych kłębuszków nerkowych. Związek między naturą białek wydalanych z moczem a zmianami w błonach podstawnych kłębuszków jest tak wyraźny i stały, że uroproteinogram może pośrednio ocenić zmiany patofizjologiczne w kłębuszkach nerek. Zwykle średnia wielkość porów kłębuszkowej błony podstawnej wynosi 2,9-4 A ° NM, przez co mogą przenosić białka o masie cząsteczkowej do 104 (mioglobulina, kwas α 1 - glikoproteina, łańcuchy lekkie immunoglobuliny, Fc i Fab - IgG fragmenty, albumina i transferyna).

W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek, zespołu nerczycowego zwiększa się wielkość porów w błonach podstawnych kłębuszków, a zatem błona podstawna staje się przepuszczalna dla cząsteczek białka o dużych rozmiarach i masie (ceruloplazmina, haptoglobina, IgG, IgA itp.). Przy skrajnym stopniu uszkodzenia kłębuszków nerkowych w moczu pojawiają się gigantyczne cząsteczki białek osocza krwi (α 2 -makroglobulina, IgM i β 2 -lipoproteina).

Określając spektrum białkowe moczu, można wywnioskować, że dotyczy to głównie niektórych części nefronu. W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek z dominującą zmianą błon podstawnych kłębuszków charakterystyczna jest obecność białek o dużej i średniej masie cząsteczkowej w moczu. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek z dominującą zmianą błon podstawnych kanalików charakterystyczny jest brak białek wielkocząsteczkowych i obecność zwiększonych ilości białek o średniej i niskiej masie cząsteczkowej.

β2-mikroglobulina

Stężenie tego białka w osoczu krwi i moczu określa się metodą radioimmunologiczną przy użyciu standardowego zestawu „Phade-bas β2-mikroiest” (Pharmacia, Szwecja). Surowica krwi zdrowych osób zawiera średnio 1,7 mg/l (zakres od 0,6 do 3 mg/l), w moczu średnio 81 μg/l (maksymalnie 250 μg/l) β 2 -mikroglobulina. Jej nadmiar w moczu powyżej 1000 mcg/l jest zjawiskiem patologicznym. Zawartość β 2 -mikroglobuliny we krwi wzrasta w chorobach, którym towarzyszy upośledzona filtracja kłębuszkowa, w szczególności w ostrym i przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek, wielotorbielowatości nerek, stwardnieniu nerek, nefropatii cukrzycowej, ostrej niewydolności nerek.

Stężenie β 2 -mikroglobuliny w moczu wzrasta wraz z chorobami, którym towarzyszy naruszenie funkcji reabsorpcji kanalików, co prowadzi do zwiększenia jej wydalania z moczem o 10-50 razy, w szczególności z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, przewlekłym zapaleniem nerek niewydolność, ropne zatrucie itp. Charakterystyczne jest, że w przypadku zapalenia pęcherza moczowego w przeciwieństwie do odmiedniczkowego zapalenia nerek nie ma wzrostu stężenia β 2 -mikroglobuliny w moczu, które można wykorzystać do diagnostyki różnicowej tych chorób. Jednak interpretując wyniki badania, należy wziąć pod uwagę, że każdemu wzrostowi temperatury zawsze towarzyszy wzrost wydalania β2-mikroglobuliny z moczem.

Średnie cząsteczki krwi i moczu

Poziom SM we krwi i moczu określany jest testem przesiewowym, a także spektrofotometrią w strefie ultrafioletowej przy długości fali 254 i 280 mm na spektrofotometrze DI-8B oraz spektrofotometrią dynamiczną z przetwarzaniem komputerowym długości fali zakres 220-335 nm na tym samym spektrometrze Beckmana. Za normę przyjmuje się zawartość SM we krwi, równą 0,24 ± 0,02 arb. jednostek, aw moczu - 0,312 ± 0,09 arb. jednostki
Będąc normalnymi produktami odpadowymi organizmu, są one zwykle usuwane z niego w nocy przez filtrację kłębuszkową o 0,5%; 5% z nich jest usuwanych w inny sposób. Wszystkie frakcje SM ulegają reabsorpcji w postaci kanalików.

Uroproteiny nieosoczowe (tkankowe)

Białka tkankowe w moczu są wykrywane przy użyciu konwencjonalnych metod chemii białek (ultrawirowanie, chromatografia żelowa, różne rodzaje elektroforezy), specyficznych reakcji na enzymy i hormony oraz metod immunologicznych. Te ostatnie umożliwiają również określenie stężenia nieosoczowej uroproteiny w moczu, a w niektórych przypadkach określenie struktur tkankowych, które stały się źródłem jej pojawienia się. Główną metodą wykrywania białka nieosoczowego w moczu jest analiza immunodyfuzyjna z surowicą odpornościową uzyskaną przez immunizację zwierząt doświadczalnych ludzkim moczem, a następnie zubożoną (adsorbowaną) przez białka osocza krwi.

Badanie enzymów we krwi i moczu

Komórki kanalików nerkowych, zwłaszcza proksymalnych, zawierają maksymalną ilość enzymów. Ich wysoką aktywność obserwuje się w pętli Henlego, kanalikach bezpośrednich i przewodach zbiorczych. Zmiany aktywności poszczególnych enzymów w różnych chorobach nerek zależą od charakteru, nasilenia i lokalizacji procesu. Obserwuje się je przed pojawieniem się zmian morfologicznych w nerkach. Ponieważ zawartość różnych enzymów jest wyraźnie zlokalizowana w nefronie, oznaczenie jednego lub drugiego enzymu w moczu może przyczynić się do miejscowego rozpoznania procesu patologicznego w nerkach (kłębuszków nerkowych, kanalików, kory lub rdzenia), diagnostyki różnicowej choroby nerek oraz określenie dynamiki (osłabienie i zaostrzenie) procesu w miąższu nerki.

W diagnostyce różnicowej chorób układu moczowo-płciowego stosuje się oznaczenie aktywności we krwi i moczu następujących enzymów: dehydrogenazy mleczanowej (LDH), aminopeptydazy leucynowej (LAP), fosfatazy kwaśnej (AP), fosfatazy alkalicznej (AP) , β-glukuronidaza, transaminaza glutamino-szczawiooctowa (GST), aldolaza, transamidynaza itp. Aktywność enzymów w surowicy krwi i moczu oznacza się metodami biochemicznymi, spektrofotometrycznymi, chromatograficznymi, fluorymetrycznymi i chemiluminescencyjnymi.

Enzymuria w chorobie nerek jest bardziej wyraźna i regularna niż enzymmia. Jest to szczególnie wyraźne w ostrym stadium choroby (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, uraz, próchnica guza, zawał nerek itp.). W chorobach tych występuje wysoka aktywność transamidynazy, LDH, fosfatazy alkalicznej i CP, hialuronidazy, LAP, a także takich nieswoistych enzymów jak GST, katalaza [Polyantseva LR, 1972].

Selektywna lokalizacja enzymów w nefronie po wykryciu LAP i fosfatazy alkalicznej w moczu pozwala śmiało mówić o ostrych i przewlekłych chorobach nerek (ostra niewydolność nerek, martwica kanalików nerkowych, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek) [Shemetov V.D., 1968]. Według A.A. Karelina i L.R. Polyantseva (1965) transamidynaza występuje tylko w dwóch narządach - nerce i trzustce. Jest to enzym mitochondrialny nerek i zwykle nie występuje we krwi i moczu. Przy różnych chorobach nerek transamidynaza pojawia się we krwi i moczu, a przy uszkodzeniu trzustki - tylko we krwi.

Test różnicowy w diagnostyce kłębuszkowego zapalenia nerek i odmiedniczkowego zapalenia nerek Krotkiewski (1963) uwzględnia aktywność fosfatazy alkalicznej w moczu, której wzrost jest bardziej typowy dla odmiedniczkowego zapalenia nerek i stwardnienia kłębuszków nerkowych w przebiegu cukrzycy niż dla ostrego i przewlekłego zapalenia nerek. Narastająca dynamika amylazemii przy jednoczesnym zmniejszeniu amylazurii może wskazywać na miażdżycę nerek i zmarszczki nerki, LAP ma największe znaczenie dla zmian patologicznych w kłębuszkach i kanalikach krętych nerki, ponieważ jego zawartość w tych częściach nefronu jest wyższa [Shepotinovsky V.P. i in., 1980]. W diagnostyce toczniowego zapalenia nerek zaleca się oznaczenie β-glukuronidazy i CF [Privalenko M.N. i wsp., 1974].

Oceniając rolę enzymurii w diagnostyce choroby nerek, należy wziąć pod uwagę następujące postanowienia. Enzymy, będące ze swej natury białkami o małej masie cząsteczkowej, mogą przechodzić przez nienaruszone kłębuszki, stanowiąc tzw. enzym fizjologiczny. Wśród tych enzymów stale wykrywa się w moczu α-amylazę (względna masa cząsteczkowa 45 000) i uropepsin (względna masa cząsteczkowa 38 000).

Oprócz niskocząsteczkowych enzymów w moczu zdrowych osób w niewielkich stężeniach można znaleźć również inne enzymy: LDH, aminotransferazy asparaginianowe i alaninowe, fosfatazę alkaliczną i CP, maltazę, aldolazę, lipazę, różne proteazy i peptydazy, sulfatazę, katalazę, rybonukleaza, peroksydaza.

Według Richtericha (1958) i Hessa (1962) wielkocząsteczkowe enzymy o względnej masie cząsteczkowej przekraczającej 70 000-100 000 mogą dostać się do moczu tylko wtedy, gdy przepuszczalność filtra kłębuszkowego jest osłabiona. Normalna zawartość enzymów w moczu nie pozwala wykluczyć patologicznego procesu w nerce z niedrożnością moczowodu. W przypadku epimurii uwalnianie enzymów jest możliwe nie tylko z samych nerek, ale także z innych narządów miąższowych, komórek błon śluzowych dróg moczowych, gruczołu krokowego, a także uformowanych elementów moczu z krwiomoczem lub leukocyturią.

Większość enzymów jest niespecyficzna dla nerek, więc trudno jest określić, skąd pochodzą enzymy znajdujące się w moczu zdrowych i chorych osób. Jednak stopień enzymurii, nawet dla nieswoistych enzymów w uszkodzeniu nerek, jest wyższy niż normalnie lub obserwowany w chorobach innych narządów. Cenniejszych informacji może dostarczyć kompleksowe badanie dynamiki szeregu enzymów, zwłaszcza narządowych, takich jak transaminaza.

W rozwiązaniu problemu nerkowego pochodzenia enzymu w moczu badanie izoenzymów pomaga zidentyfikować frakcje typowe dla badanego narządu. Izoenzymy to enzymy, które są izogeniczne w działaniu (katalizują tę samą reakcję), ale niejednorodne pod względem budowy chemicznej i innych właściwości. Każda tkanka ma swoje własne spektrum izoenzymów. Cennymi metodami rozdziału izoenzymów są elektroforeza w żelach skrobiowych i poliakrylamidowych oraz chromatografia jonowymienna.

Białko Bence'a Jonesa

Bardziej niezawodne wykrywanie tego paraproteiny przez jego wytrącanie w temperaturze 40-60 °C. Jednak nawet w tych warunkach wytrącanie może nie wystąpić w zbyt kwaśnym (pH< 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН >6,5) mocz, o niskim OPM i niskim stężeniu białka Bence-Jonesa. Najkorzystniejsze warunki do jego wytrącania zapewnia metoda zaproponowana przez Patnem: 4 ml przefiltrowanego moczu miesza się z 1 ml 2 M buforu octanowego pH 4,9 i ogrzewa przez 15 minut w łaźni wodnej o temperaturze 56°C. W obecności białka Bence-Jonesa w ciągu pierwszych 2 minut pojawia się wyraźny osad.

Przy stężeniu białka Bence-Jonesa mniejszym niż 3 g/l test może być ujemny, ale w praktyce jest to niezwykle rzadkie, ponieważ jego stężenie w moczu jest zwykle bardziej znaczące. Nie można w pełni polegać na próbkach wrzenia. Z całą pewnością można go wykryć w moczu metodą immunoelektroforetyczną z użyciem swoistych surowic przeciwko ciężkim i lekkim łańcuchom immunoglobulin.