B2 są lekami agonistycznymi. Nowoczesne leki rozszerzające oskrzela: opis i klasyfikacja

Terapia lekowa.
Przegląd leków stosowanych w leczeniu astmy.
Wziewne glikokortykosteroidy- najskuteczniejsze obecnie leki przeciwzapalne.
ICS mają szerokie spektrum działania, zarówno na komórkowe, jak i humoralne mechanizmy rozwoju alergicznego (immunologicznego) zapalenia. ICS są lekami z wyboru u pacjentów z przewlekłą astmą o dowolnym nasileniu. Istniejące ICS różnią się nieco mocą i biodostępnością po podaniu wziewnym, jednak przy stosowaniu w równoważnych dawkach ich skuteczność jest w przybliżeniu taka sama i w większym stopniu zależy od wyboru sposobu podawania (inhalatory aerozolowe z odmierzoną dawką – MDI, -inhalatory dawkowe – DPI, nebulizatory) a przyzwyczajeniami pacjenta.
Wysoce skutecznym WGKS stosowanym w leczeniu chorych na astmę oskrzelową jest dipropionian beklometazonu z komorą inhalacyjną (system JET) – Beclodget-250.
Dorosłym z umiarkowaną i ciężką astmą oskrzelową przepisuje się od 500 do 1000 mcg/dzień. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 2 mg/dobę. U dzieci średnia dawka terapeutyczna wynosi od 250 do 500 mcg/dobę (w razie potrzeby do 1 mg/dobę). Beklodzhet-250 nie jest przeznaczony do łagodzenia ataków astmy i stanu astmatycznego.
Efekt terapeutyczny pojawia się w ciągu 4-7 dni od rozpoczęcia kuracji. Nagłe odstawienie leku jest niedopuszczalne. Działania niepożądane podczas stosowania leku Beclodget-250 mogą obejmować ból gardła i rozwój kandydozy jamy ustnej i gardła.
Beklodzhet-250 jest wskazany do długotrwałego stosowania.

Budezonid (Pulmicort Turbuhaler; zawiesina Pulmicort): dawkowanie< 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (wysokie dawki).
Propionian flutykazonu (Flixotide Multidisk): dawkowanie<250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (wysokie dawki).
ICS zaleca się wszystkim pacjentom chorym na astmę oskrzelową przyjmującym krótko działające wziewne beta-mimetyki częściej niż raz dziennie.
Aby uzyskać efekt kliniczny (pierwszy raz lub gdy stan się pogorszy), przepisuje się średnią dawkę terapeutyczną WGKS (800-1000 mcg/dzień), zwykle w dwóch dawkach (rano i wieczorem), następnie ją zmniejsza się, nie wcześniej niż trzy miesiące, do minimalnej dawki podtrzymującej. Jeżeli średnia dawka terapeutyczna wziewnych leków przeciwzapalnych jest niewystarczająco skuteczna, można ją zwiększyć do 2000-2500 mcg dziennie u dorosłych i 1000 mcg dziennie u dzieci.
W tej sytuacji niektórzy autorzy zalecają preferowanie budezonidu i flutykazonu, ponieważ powodują one mniej skutków ubocznych w porównaniu z dipropionianem beklometazonu.
Ponadto budezonid (pulmicort) jest jedynym ICS zarejestrowanym do jednorazowego użytku.

Skutki uboczne ICS można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe. Działania niepożądane zależą głównie od dawki i czasu stosowania leku, jednak niektórzy pacjenci wydają się być bardziej podatni na ich wystąpienie.
Miejscowe działania niepożądane powstają w wyniku osadzania się cząstek ICS w jamie ustnej i gardle i objawiają się chrypką (dyfonią), kandydozą jamy ustnej i gardła, podrażnieniem gardła i kaszlem.
Ryzyko wystąpienia miejscowych skutków ubocznych jest znacznie zmniejszone, jeśli podczas stosowania MDI stosuje się spacer o dużej objętości, a także jeśli pacjent płuka usta po zastosowaniu wziewnych inhalatorów.

Ogólnoustrojowe działania niepożądane spowodowane są wchłanianiem wziewnych leków przeciwzapalnych z przewodu pokarmowego (po spożyciu) i dróg oddechowych. Podczas stosowania spejsera i płukania jamy ustnej zmniejsza się ilość kortykosteroidów przedostających się do przewodu pokarmowego.
Nasilenie ogólnoustrojowych działań niepożądanych jest znacznie mniejsze niż przy stosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych i praktycznie nie obserwuje się ich przy stosowaniu ICS w dawce mniejszej niż 400 mcg/dobę u dzieci i 800 mcg/dobę u dorosłych.
Jednakże możliwe działania niepożądane mogą obejmować: zahamowanie czynności nadnerczy, szybkie powstawanie siniaków, ścieńczenie skóry, osteoporozę, zaćmę, opóźnienie wzrostu u dzieci (chociaż nie ma przekonujących danych na temat wpływu ICS na opóźnienie wzrostu u dzieci i osteoporozy u dorosłych, które nie otrzymały spotykać się z kimś).

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe.
W celu łagodzenia zaostrzeń astmy stosuje się hormony glukokortykoidowe w postaci zastrzyków (hydrokortyzon, deksametazon, prednizolon itp.). Do podawania doustnego hormony glukokortykoidowe (prednizolon, berlikort, metyloprednizolon, deksametazon, triamcynolon) są przepisywane w przypadkach, gdy inne interwencje terapeutyczne nie są wystarczająco skuteczne.

Leki przeciwhistaminowe stosuje się w leczeniu astmy tylko w przypadkach, gdy astma łączy się z pozapłucnymi objawami alergii. Stosuje się głównie leki przeciwhistaminowe drugiej generacji (Claritin, Zyrtec, Kestin itp.) i trzeciej generacji (feksofenadyna - Telfast, cetyryzyna - Cetrin).

Aby złagodzić ostre reakcje alergiczne, stosuje się leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (suprastin) w postaci zastrzyków. Leki przeciwhistaminowe trzeciej generacji obejmują cetrynę (cetyryzynę).
Ma wyraźne działanie przeciwalergiczne, blokuje receptory histaminowe H1, zmniejszając nasilenie reakcji alergicznych i zapobiegając ich występowaniu. Zmniejsza skurcz oskrzeli wywołany histaminą w łagodnej astmie oskrzelowej.

Stosuje się go przy alergicznym nieżycie nosa, zapaleniu spojówek, pokrzywce, obrzęku naczynioruchowym, alergicznym zapaleniu skóry.
Stosowanie cetryny jest przeciwwskazane w przypadku nadwrażliwości na nią. Zaleca się przyjmowanie 1 tabletkę (10 mg) raz na dobę.

Stabilizatory błony komórkowej: kromoglikan sodu (Intal), nedokromil sodu (Tyled).
Właściwości farmakologiczne:
1) tłumienie uwalniania mediatorów i cytokin z komórek tucznych pod wpływem alergenów i niespecyficznych czynników drażniących (przeziębienie, aktywność fizyczna, zanieczyszczenia);
2) hamowanie aktywności eozynofili, makrofagów, neutrofili i płytek krwi;
3) zmniejszona wrażliwość nerwów doprowadzających.

Leki stosuje się profilaktycznie.
Pełny efekt terapeutyczny następuje po 10-14 dniach systematycznego stosowania. Konieczne jest wdychanie co najmniej 4 razy dziennie. Można stosować przez 3-4 miesiące lub dłużej.
10-15 minut przed inhalacją leku Intal należy wdychać agonistę receptorów adrenergicznych. Kromony można przepisywać w leczeniu pacjentów z łagodną, ​​uporczywą astmą oskrzelową, a także profilaktycznie, aby zapobiec skurczowi oskrzeli podczas wysiłku fizycznego, wdychania zimnego powietrza i ewentualnego kontaktu z alergenem.

Skuteczne jest stosowanie leków skojarzonych: Ditheca (Intal i Berotec) lub Intal Plus (Intal i Salbutamol). Działanie przeciwzapalne i stabilizujące błonę nedokromilu sodowego (Tailed) jest znacznie wyraźniejsze niż działanie Intalu; inhalacje są możliwe dwa razy dziennie; pełny efekt terapeutyczny następuje po 5-7 dniach systematycznego stosowania.

agoniści b. W celu zapobiegania obturacji oskrzeli i łagodzenia napadów (na żądanie) stosuje się leki krótko działające: salbutamol, leki długo działające głównie w celach profilaktycznych: salmeterol (Serevent), formoterol (Foradil), wziewnie 2 razy dziennie.
Cechy efektu terapeutycznego: rozluźnienie mięśni gładkich oskrzeli; aktywacja klirensu śluzowo-rzęskowego; zmniejszone wydzielanie komórek tucznych; zwiększona kurczliwość przepony; profilaktyka niedrożności oskrzeli spowodowanej alergenami, przeziębieniem i wysiłkiem fizycznym.

Formoterol (foradil) jest wysoce selektywnym agonistą receptorów b2-adrenergicznych, dorosłym przepisuje się zawartość 1-2 kapsułek (12-24 mg) 2 razy dziennie.
Dzieci od 5. roku życia – 12 mcg 2 razy dziennie.
Foradil jest przepisywany pacjentom z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu i przewodzenia, ciężką niewydolnością serca, podzastawkowym zwężeniem aorty, kardiomiopatią zaporową i tyreotoksykozą.
Należy zauważyć, że agoniści receptora b2-adrenergicznego nie są przepisywani w leczeniu astmy oskrzelowej bez wziewnych glikokortykosteroidów.

Dodanie długo działających agonistów b2 do schematu leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi pozwala uzyskać lepszy efekt niż samo podwajanie dawki glikokortykosteroidów w przypadku, gdy średnie dawki są niewystarczająco skuteczne.
Okoliczność ta związana jest z synergistycznym działaniem tych dwóch klas leków, w wyniku czego ICS wzmagają działanie rozszerzające oskrzela agonistów b2, a ci drudzy wzmagają działanie przeciwzapalne ICS, co pozwala na ich stosowanie w niższych dawkach .

Seretide jest lekiem do podawania wziewnego i jest przeznaczony do regularnego leczenia dorosłych i dzieci chorych na astmę oskrzelową. Łącząc uzupełniające się działanie flutykazonu, propionianu i salmeterolu, seretyd ma działanie przeciwzapalne i rozszerzające oskrzela.
Seretide jest dostępny w postaci proszku oraz niezawierającego freonu wodorofluoroalkanu w postaci inhalatora z odmierzaną dawką.
Każda dawka leku Seretide (dwie dawki na inhalator z odmierzoną dawką) zawiera 50 mcg ksynafonianu salmeterolu w połączeniu ze 100 mcg propionianu flutykazonu lub 250 mcg lub 500 mcg propionianu flutykazonu.
Kolejna kombinacja – budezonid plus formoterol (Symbicort) jest wygodniejsza dla pacjentów, zwiększa przestrzeganie zaleceń (zmniejszenie liczby inhalacji), zapobiega odstawieniu WGKS przez izolowanego pacjenta i zmniejsza koszty leczenia w porównaniu do terapii skojarzonej WGKS i długo działającego b2- agonista w oddzielnych inhalatorach.

Zatem terapia skojarzona z ICS i długo działającymi β2-agonistami stanowi „złoty standard” w leczeniu pacjentów z astmą oskrzelową z umiarkowaną, ciężką i łagodną chorobą przewlekłą przy wyborze odpowiedniej dawki i schematu leczenia.

Długo działający wziewni agoniści receptora β2 zaleca się do regularnego stosowania u pacjentów przyjmujących codziennie średnie lub duże dawki wziewnych kortykosteroidów w profilaktyce nocnych napadów astmy (zwykle wystarcza jedna dawka na noc). Działania niepożądane: tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi, drżenie mięśni szkieletowych, hipoksemia - występują znacznie rzadziej niż przy stosowaniu doustnych długo działających agonistów b2 lub dużych dawek krótko działających agonistów b2.

Leki antycholinergiczne- słabsze leki rozszerzające oskrzela niż agoniści b2 i z reguły zaczynają działać później.
Lek M-cholinergiczny bromek ipratropium (Atrovent) stosuje się w postaci inhalacji. Stosowany łącznie (preparaty złożone fenoterolu i ipratropium) wzmacnia działanie agonistów receptora b2.
Metodą podawania jest inhalacja w postaci odmierzonych aerozoli lub roztworów przez nebulizator (patrz poniżej).

Połączony lek Berodual, w tym Berotec i Atrovent, stosuje się w postaci inhalacji. Cechy efektu terapeutycznego Berodualu; szybkie i długotrwałe działanie, brak skutków ubocznych.
Jest najskuteczniejszy, gdy astma oskrzelowa występuje w połączeniu z nadciśnieniem i chorobą niedokrwienną serca.

Teofiliny. Eufillin (lek krótko działający) stosuje się w tabletkach i zastrzykach, leki długo działające (Teolong, Teopek itp.) - w tabletkach.
Stosowanie aminofiliny, zwłaszcza dożylnej, jest przeciwwskazane w przypadku znacznie obniżonego ciśnienia krwi, PT i skurczów dodatkowych, niewydolności serca, szczególnie związanej z zawałem mięśnia sercowego, w przypadku niewydolności wieńcowej i zaburzeń rytmu serca.
Długo działające teofiliny podaje się doustnie.
Zmniejszają częstotliwość nocnych napadów, spowalniają wczesną i późną fazę reakcji astmatycznej na ekspozycję na alergen.
Stosowanie teofiliny może powodować poważne powikłania.
Konieczne jest monitorowanie zawartości teofiliny w osoczu.
Leki przeciwleukotrienowe. Do tej grupy należą leki, które mogą blokować receptory leukotrienów (antagoniści leukotrienów - zafirlukast, montelukast) oraz leki hamujące syntezę leukotrienów (inhibitory 5-lipoksygenazy - zileuton itp.).
Przyjmowane doustnie są skuteczne, co ułatwia ścisłe przestrzeganie schematu przyjmowania tych leków podczas długotrwałego stosowania.
Mechanizm działania leków przeciwleukotrienowych wiąże się albo z hamowaniem syntezy wszystkich leukotrienów (zileuton), albo z blokadą receptorów LT-1, czemu towarzyszy zmniejszenie działania cystenylo-leukotrienów.
Klinicznie objawia się to łagodnym rozszerzeniem oskrzeli i zmniejszeniem skurczu oskrzeli oraz słabym działaniem przeciwzapalnym. Zasadniczo leki te są wskazane u pacjentów z astmą oskrzelową indukowaną aspiryną, chociaż istnieją dowody, że ich zastosowanie jako leków dodatkowych może zmniejszyć dawkę wziewnych glikokortykoidów u pacjentów z umiarkowaną i ciężką astmą oskrzelową.

Leki przeciwleukotrienowe są dobrze tolerowane i obecnie nie ma doniesień o specyficznych działaniach niepożądanych inhibitorów leukotrienów.
W Federacji Rosyjskiej obecnie dostępny jest zofirlukast (acolat) z grupy leków przeciwleukotrienowych.

Leki mukolityczne.
Bromheksyna - tabletki, syrop, roztwór do inhalacji.
Cechy działania terapeutycznego:
1) ma działanie mukolityczne i wykrztuśne:
2) zmniejsza lepkość wydzieliny oskrzelowej;
3) sprzyja tworzeniu środka powierzchniowo czynnego.
Przeciwwskazane w czasie ciąży i laktacji.
Nie zalecane, jeśli masz wrzód trawienny.

Bronchosan to lek skojarzony zawierający bromoheksynę i leki ziołowe. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku bromoheksyny.
Leki mukolityczne są szczególnie wskazane w przypadku łączenia BA z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. W przypadku astmy, jak wspomniano powyżej, stosuje się metodę podawania leków przez nebulizator, dlatego skupimy się szczególnie na jej charakterystyce.

Nebulizatory to urządzenia służące do nebulizacji leków i podawania ich do dróg oddechowych.
Terapia nebulizatorem umożliwia podawanie dużych dawek leków, a technika inhalacji jest prosta.
Nie ma potrzeby koordynowania inhalacji i inhalacji.
Ważne jest, aby nie było w nim gazów pędnych, które podrażniają drogi oddechowe.
Istnieją 2 główne typy nebulizatorów:
1. Ultradźwiękowy, w którym atomizację uzyskuje się poprzez wibracje o wysokiej częstotliwości kryształów piezoelektrycznych. Składają się ze źródła drgań ultradźwiękowych oraz samego nebulizatora. Większość powstałych w nich cząsteczek jest dużych rozmiarów i osadza się w proksymalnych drogach oddechowych.
2. Strumień, w którym wytwarzanie aerozolu odbywa się za pomocą sprężonego powietrza lub tlenu. Składają się z kompresora będącego źródłem przepływu gazu oraz komory nebulizatora, w której rozpylany jest płyn. Powstałe kropelki mają rozmiary (1-5 mikronów) optymalne do penetracji dystalnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Zalecana do nebulizacji objętość płynu w większości nebulizatorów wynosi 3-4 ml.
Jeśli to konieczne, do leku można dodać roztwór soli fizjologicznej.
Szybkość podawania gazu w nebulizatorach wynosi 6-10 l/min, czas rozpylania 5-10 minut.
W leczeniu zaostrzeń w praktyce klinicznej zwykle stosuje się nebulizatory strumieniowe.

Apteczka.
Należą do nich leki, które szybko eliminują ostry skurcz oskrzeli i towarzyszące mu objawy.
Takie leki to agoniści receptora b2 i leki rozszerzające oskrzela M-cholinergiczne), teofilina (aminofilina), ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy.
Wziewni krótko działający agoniści receptora b2.
Ta grupa leków obejmuje salbutamol (albuterol), fenoterol (Berotec). Mechanizm działania związany jest przede wszystkim z pobudzeniem receptorów b2-adrenergicznych i rozluźnieniem mięśni gładkich dużych i małych oskrzeli. Dodatkowo poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejszają przepuszczalność naczyń i wysięk osocza, stabilizują błonę komórek tucznych, a tym samym zmniejszają uwalnianie mediatorów komórek tucznych.

Krótko działający agoniści receptora beta zaleca się w celu łagodzenia ostrych napadów astmy oskrzelowej, a także w zapobieganiu astmie wysiłkowej i epizodycznej atopowej (alergicznej) astmie oskrzelowej.
Stosować jedną inhalację 1-4 razy dziennie.
Skutki uboczne. Leki z tej grupy mają dość dużą liczbę skutków ubocznych, szczególnie przy częstym stosowaniu (ponad 4 razy dziennie).
Jednym z poważnych skutków ubocznych jest drżenie spowodowane bezpośrednim działaniem leku na receptory b2-adrenergiczne mięśni szkieletowych.
Drżenie częściej obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Tachykardia jest często obserwowana w wyniku bezpośredniego wpływu na przedsionkowe receptory beta-adrenergiczne lub pod wpływem reakcji odruchowej w wyniku rozszerzenia naczyń obwodowych przez receptory beta.
Mniej powszechne i mniej poważne powikłania obejmują hipokaliemię, hipoksemię i drażliwość.

M-antycholinergiki.
Z tej grupy leków najczęściej stosuje się bromek ipratropium (Atrovent). Mechanizm działania rozszerzającego oskrzela leku Atrovent wynika z blokady muskarynowych receptorów cholinergicznych, w wyniku czego odruchowe zwężenie oskrzeli spowodowane podrażnieniem drażniących receptorów cholinergicznych jest tłumione i napięcie nerwu błędnego jest osłabione.
Należy zauważyć, że Atrovent jest słabszym lekiem rozszerzającym oskrzela niż wziewni agoniści receptora b2 i ma wolniejszy początek działania (30-60 minut po inhalacji).
Lek zaleca się stosować jako dodatkowy lek rozszerzający oskrzela u pacjentów przyjmujących duże dawki glikokortykosteroidów wziewnych, głównie u osób w podeszłym wieku, u osób starszych i małych dzieci, 1-2 inhalacje 2-4 razy na dobę.
Istnieje kilka niepożądanych skutków stosowania Atroventu; Może wystąpić suchość w ustach i gorzki smak.

Metyloksantyny: teofilina, aminofilina - pełnią pomocniczą rolę w łagodzeniu napadów astmy oskrzelowej i są przepisywane pozajelitowo (5-10 ml 2,4% roztworu aminofiliny podaje się dożylnie) lub doustnie (200-300 mg), ale ta metoda podawania jest mniej skuteczna skuteczny.

Terapię antybakteryjną, przeciwwirusową i przeciwgrzybiczną można uznać za leczenie etiotropowe u pacjentów z zakaźnym wariantem BA i potwierdzoną aktywnością patogenu zakaźnego.
Przepisywanie leków przeciwdrobnoustrojowych pacjentom z astmą oskrzelową jest wskazane w następujących sytuacjach klinicznych:
- z zaostrzeniem zależnej od infekcji astmy oskrzelowej, która rozwinęła się na tle ostrego zapalenia płuc, zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia oskrzeli;
- w obecności aktywnych ognisk infekcji w narządach laryngologicznych;
- pacjenci z astmą hormonozależną powikłaną zakażeniem grzybiczym dróg oddechowych. Niekonwencjonalne metody leczenia.

Chociaż metody alternatywne i tradycyjne mogą być bardzo popularne wśród wielu chorych na astmę oskrzelową, ich skuteczność jest w dużej mierze niepotwierdzona.
Dlatego konieczne są dalsze badania skuteczności i mechanizmów działania takich metod jak akupunktura, homeopatia, osteopatia i chiropraktyka, speleoterapia, oddychanie Butejki i inne.

Immunoterapia swoista dla alergenu(ASIT) to metoda leczenia chorób alergicznych za pomocą alergenów o znaczeniu przyczynowym (szczepionki alergenowe), które wprowadza się do organizmu w rosnących dawkach w celu zmniejszenia wrażliwości pacjentów na te alergeny w trakcie ich naturalnego narażenia. ASIT jest najbardziej rozpowszechniony w przypadku atopowej astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa i reakcji anafilaktycznych na użądlenia owadów błonkoskrzydłych.
W Rosji ASIT najczęściej przeprowadza się przeciwko alergenom znajdującym się w pomieszczeniach (kurz domowy, roztocza kurzu domowego) i/lub alergenom pyłkowym.
Mechanizm ASIT zasadniczo różni się od działania farmakoterapii ze względu na jego wpływ na wszystkie etapy procesu alergicznego, w tym na samą fazę immunologiczną – zmianę odpowiedzi immunologicznej z typu Th-2 na typ Th-1.
Okoliczność ta jest odpowiedzialna za hamowanie zarówno wczesnej, jak i późnej fazy zapalenia zależnego od IgE, specyficznej i nieswoistej nadreaktywności oskrzeli.
Maksymalny efekt terapeutyczny osiąga się we wczesnych stadiach choroby i przy długotrwałym (3-5 lat) ASIT.
ASIT wymaga selekcji pacjentów chorych na astmę i/lub alergiczny nieżyt nosa według ścisłych kryteriów, co znacznie ogranicza powszechne stosowanie tej metody leczenia.
Przede wszystkim powinni to być pacjenci ze stwierdzoną alergią IgE-zależną na wąski zakres alergenów o znaczeniu przyczynowym. Astma powinna mieć dobrze kontrolowany przebieg i niski stopień obturacji oskrzeli (FEV1 >70% wartości prawidłowych).
ASIT można wykonywać wyłącznie przy użyciu standaryzowanych form terapeutycznych alergenów zarejestrowanych w Rosji.
Metoda zakłada dużą podatność pacjenta, który musi zgodzić się na długotrwałe (3-5 lat) i regularne leczenie.

Lekarze pierwszego kontaktu powinni pamiętać, że selekcją pacjentów do ASIT, z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań, a także jej wykonaniem, zajmują się wyłącznie alergologowie.
Naruszenie tej zasady obarczone jest szeregiem poważnych powikłań, w tym śmiertelnych, które niestety miały miejsce w niektórych krajach.
Jednocześnie terminowa konsultacja chorych na astmę i przewlekły nieżyt nosa u alergologa jest warunkiem koniecznym wczesnego przepisania ASIT i zwiększenia skuteczności leczenia i zapobiegania astmie oskrzelowej.

Podstawowe leczenie chorych na astmę. Poradnik dla lekarzy w Rosji dotyczący leczenia astmy oskrzelowej (system formularzy, 1999), oparty na Globalnej strategii leczenia i zapobiegania astmie zalecanej przez WHO (1995), zgodnie z rozporządzeniem nr 300 Ministerstwa Zdrowia Rosji z 1998 roku szczegółowo opisuje etapową metodę leczenia chorych na astmę, która jest leczeniem podstawowym.

Według tej metody intensywność terapii wzrasta wraz ze wzrostem ciężkości astmy.
Zaleca się stopniowe podejście do leczenia astmy, ponieważ występuje duże zróżnicowanie w nasileniu astmy u różnych osób i u tego samego pacjenta w różnych okresach czasu. Celem tego podejścia jest osiągnięcie kontroli astmy przy użyciu jak najmniejszej liczby leków.

Dawkę i częstotliwość podawania leków zwiększa się (zwiększa), jeśli astma się pogarsza, i zmniejsza (zmniejsza), jeśli astma jest dobrze kontrolowana.
Podejście krokowe obejmuje również unikanie lub kontrolowanie wyzwalaczy na każdym kroku.

Należy wziąć pod uwagę, że najmniejsze nasilenie astmy występuje w kroku 1, a największe w kroku 4.

Scena 1.
W razie konieczności zaleca się przyjmowanie leków profilaktycznych przed wysiłkiem fizycznym (wziewni agoniści receptora b2, kromoglikan, ich leki skojarzone lub nedokromil).
Alternatywą dla wziewnych krótko działających beta-agonistów są leki przeciwcholinergiczne, krótko działające doustne beta-mimetyki lub krótko działające teofiliny, chociaż leki te charakteryzują się opóźnionym początkiem działania i/lub większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Etap 2.
Codzienne, długotrwałe profilaktyczne stosowanie wziewnych kortykosteroidów 200-500 mcg, kromoglikanu sodu lub nedokromilu lub długo działających teofilin. Jeśli objawy utrzymują się pomimo początkowej dawki wziewnych kortykosteroidów, a lekarz ma pewność, że pacjent prawidłowo stosuje leki, dawkę wziewnego dipropionianu beklometazonu lub jego odpowiednika należy zwiększyć z 400-500 do 750-800 mcg na dobę. Możliwą alternatywą dla zwiększenia dawki wziewnych hormonów, zwłaszcza w celu opanowania nocnych objawów astmy, jest dodanie (do dawki co najmniej 500 mcg wziewnych kortykosteroidów) długo działającego leku rozszerzającego oskrzela na noc.

Etap 3.
Aby uzyskać i utrzymać kontrolę astmy, należy codziennie przyjmować zapobiegawcze leki przeciwzapalne.
- Dawka wziewnych kortykosteroidów powinna wynosić 800-2000 mcg dipropionianu beklometazonu lub jego odpowiednika.
Zaleca się stosowanie inhalatora ze spejserem.
- Oprócz wziewnych kortykosteroidów można przepisać długo działające leki rozszerzające oskrzela, zwłaszcza w celu opanowania objawów nocnych. Można stosować długo działające teofiliny oraz długo działające doustne i wziewne agonisty receptorów b2. Przepisując teofiliny, należy monitorować stężenie teofiliny długo działającej; zwykle zakres stężeń terapeutycznych wynosi 5–15 mcg na ml.
- Objawy należy leczyć krótko działającymi agonistami receptora b2 lub lekami alternatywnymi.
- W przypadku cięższych zaostrzeń należy zastosować kurs doustnych kortykosteroidów.

Etap 4.
Pacjenci z ciężką astmą nie są w stanie w pełni kontrolować swojego stanu. Celem leczenia jest osiągnięcie możliwie najlepszych wyników: minimalnych objawów, minimalnego zapotrzebowania na krótko działających agonistów receptora β2, możliwie najlepszego PEF, minimalnych różnic w PEF i minimalnych skutków ubocznych leków.
Leczenie zwykle obejmuje dużą liczbę leków kontrolujących astmę.
Leczenie podstawowe obejmuje wziewne kortykosteroidy w dużych dawkach (800 do 2000 mcg dziennie dipropionianu beklometazonu lub jego odpowiednik).
- Doustne kortykosteroidy w sposób ciągły lub w długich okresach.
- Długo działające leki rozszerzające oskrzela w skojarzeniu z dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów.
- Można zastosować lek antycholinergiczny (bromek ipratropium) lub jego ustaloną kombinację z agonistą receptora b2.
- W razie potrzeby w celu złagodzenia objawów można zastosować wziewne, krótko działające agonisty receptora b2, ale częstotliwość dawkowania nie powinna przekraczać 3-4 razy na dobę.

Metodę optymalizacji terapii przeciwastmatycznej można opisać w formie bloków w następujący sposób.
Blok 1. Pierwsza wizyta pacjenta u lekarza, ocena ciężkości, ustalenie taktyki postępowania z pacjentem.
Jeśli stan pacjenta wymaga natychmiastowej opieki, lepiej go hospitalizować.
Na pierwszej wizycie trudno dokładnie określić stopień nasilenia, gdyż wymaga to wahań PEF w ciągu tygodnia i nasilenia objawów klinicznych. Pamiętaj, aby przed pierwszą wizytą u lekarza zastanowić się nad ilością wykonanej terapii. Kontynuuj leczenie w okresie monitorowania. Jeśli to konieczne, dodatkowe
przyjmowanie krótko działających agonistów receptora b2. W przypadku podejrzenia astmy o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, która nie wymaga pełnego leczenia w trybie nagłym, zalecany jest wstępny tygodniowy okres monitorowania. W przeciwnym razie konieczne jest zapewnienie odpowiedniego leczenia i monitorowanie pacjenta przez 2 tygodnie. Pacjent wypełnia dzienniczek objawów klinicznych i zapisuje wskaźniki PEF w godzinach wieczornych i porannych.

Blok 2. Określenie ciężkości astmy i wybór odpowiedniego leczenia opiera się na klasyfikacji ciężkości astmy. Przewiduje wizytę u lekarza tydzień po pierwszej wizycie, jeżeli nie jest przepisana pełna terapia.

Blok 3. Dwutygodniowy okres monitorowania podczas terapii. Pacjent, jak również w okresie wprowadzającym, wypełnia dzienniczek objawów klinicznych i zapisuje wskaźniki PEF.

Blok 4. Ocena skuteczności terapii. Wizyta po 2 tygodniach w trakcie terapii. Tworzyć coś. Zwiększ intensywność leczenia, jeśli nie można uzyskać kontroli astmy. Należy jednak wziąć pod uwagę, czy pacjent prawidłowo przyjmuje leki w odpowiedniej ilości, a także czy nie ma kontaktu z alergenami lub innymi czynnikami prowokującymi. Kontrolę uznaje się za niezadowalającą, jeśli u pacjenta występują epizody kaszlu, świszczącego oddechu lub trudności w oddychaniu, występujące częściej niż 3 razy w tygodniu; objawy pojawiają się w nocy lub we wczesnych godzinach porannych; wzrasta potrzeba stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela; zwiększa się rozpiętość wskaźników PEF.
Schodzić. Jeśli astma pozostaje pod kontrolą przez co najmniej 3 miesiące, możliwe jest ograniczenie leczenia podtrzymującego. Pomaga to zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zwiększa wrażliwość pacjenta na planowane leczenie. Terapię należy ograniczać „stopniowo”, zmniejszając lub eliminując ostatnią dawkę lub leki dodatkowe. Konieczne jest monitorowanie objawów, objawów klinicznych i wskaźników czynności oddechowej.
Tak więc, chociaż astma jest chorobą nieuleczalną, można zasadnie oczekiwać, że u większości pacjentów przebieg choroby można i należy opanować.
Należy także zaznaczyć, że podejście do diagnostyki, klasyfikacji i leczenia astmy, uwzględniające stopień jej przebiegu, pozwala na tworzenie elastycznych planów i specjalnych programów leczenia w zależności od dostępności leków przeciwastmatycznych, regionalny system opieki zdrowotnej i charakterystyka indywidualnego pacjenta.

Należy jeszcze raz podkreślić, że obecnie jedno z centralnych miejsc w leczeniu astmy zajmuje program edukacyjny pacjentów i obserwacja kliniczna.
Najważniejsze elementy leczenia zaostrzeń astmy. Zaostrzenie astmy to epizody postępującego nasilania się duszności, kaszlu, pojawienia się świszczącego oddechu i uczucia braku powietrza i ucisku w klatce piersiowej lub różne kombinacje tych objawów. Następuje spadek PEF i FEV1, a wskaźniki te bardziej obiektywnie odzwierciedlają nasilenie zaostrzenia niż nasilenie objawów klinicznych.

W przypadku zaostrzenia astmy należy poinformować pacjenta o wczesnych objawach zaostrzenia astmy i możliwości samodzielnego rozpoczęcia leczenia. Leczenie obejmuje wziewne β2-mimetyki w celu szybkiego złagodzenia obturacji w drogach oddechowych, ogólnoustrojowe kortykosteroidy w leczeniu umiarkowanych do ciężkich zaostrzeń lub leczenie pacjentów, u których wziewne β2-mimetyki okazały się nieskuteczne.

Aby zmniejszyć hipoksemię, zaleca się tlenoterapię. Konieczne jest monitorowanie skuteczności terapii za pomocą spirometrii i przepływomierza szczytowego.

Rozważane są etapy powstrzymywania ataku, a także leczenia (i zapobiegania).
Początkowy etap leczenia. Wziewnych agonistów receptora b2 stosuje się jedną inhalację 1-4 razy dziennie - fenoterol 1,0-4,0 mg, salbutamol 5,0-10,0 mg; tlenoterapia, jeśli nasycenie jest mniejsze niż 90%; kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo, jeśli nie ma natychmiastowej odpowiedzi na leczenie lub pacjent niedawno przyjmował steroidy (do 6 miesięcy) lub napad astmy jest ciężki.
Łagodny atak astmy: w początkowej fazie agonistów b2 podaje się 3-4 razy w ciągu 1 godziny, jeśli występuje dobra odpowiedź na leczenie początkowe (odpowiedź na agonistów b2 utrzymuje się przez 4 godziny, PEF przekracza 80%) - kontynuować przyjmowanie agonistów receptora b2 co 4 godziny przez 24-48 godzin.
Jeżeli odpowiedź nie jest całkowita w ciągu 1-2 godzin (PSF 60-80%) - należy dodać doustne kortykosteroidy, kontynuować przyjmowanie agonistów receptorów β2 co 4 godziny przez 24-48 godzin.

W przypadku słabej reakcji w ciągu 1 godziny (PSV poniżej 60%) – natychmiast wezwij pogotowie; hospitalizacja w klinice w celu uzyskania pomocy w nagłych przypadkach.

Umiarkowany atak astmy: monitorowanie stanu co 15-30 minut. W początkowej fazie podaje się agonistów receptora b2 3-4 razy w ciągu 1 godziny lub fenoterol 1 mg, salbutamol 5 mg przez nebulizator.
Doustne kortykosteroidy. Kontynuuj obserwację przez 1-3 godziny, czekając na poprawę. W przypadku dobrej odpowiedzi (PSV powyżej 70%, odpowiedź na agonistów receptorów b2 utrzymuje się do 4 godzin), należy pacjenta pozostawić w domu, kontynuować przyjmowanie agonistów receptorów b2 co 4 godziny przez 24-48 godzin oraz sterydów doustnych.

W przypadku niepełnej odpowiedzi w ciągu 1-2 godzin (PSF 50-70%, objawy astmy utrzymują się): zaleca się kontynuację przyjmowania agonistów receptora β2 i kortykosteroidów, natychmiastowa hospitalizacja w klinice.

Jeżeli odpowiedź jest słaba w ciągu 1 godziny (ciężkie objawy kliniczne astmy – FEV1 lub PEF 50-30% oczekiwanej lub najlepszej dla pacjenta, pO2 poniżej 60 mm Hg, pCO2 powyżej 45 mm Hg) – wskazana jest pilna hospitalizacja .

W szpitalu - wziewnie agoniści b2 5 mg przez nebulizator z tlenem; dodać wziewne leki przeciwcholinergiczne (ipratropium 0,5-1 ml lub ich ustalona kombinacja - fenoterol + ipratropium 2-4 ml) przez nebulizator; kortykosteroidy 30-60 mg w przeliczeniu na prelnizolon w ciągu dnia lub prednizolon (hydrokortyzon, metyloprednizolon) 200 mg dożylnie co 6 godzin; Terapia tlenowa.

W przypadku stanu zagrożenia należy zastosować wentylację mechaniczną.
Ciężki atak astmy: monitoruj stan co 15-30 minut.
Początkowo agonistów receptora b2 podaje się co godzinę lub w sposób ciągły za pomocą nebulizatora; kortykosteroidy doustnie lub dożylnie; natychmiastowa hospitalizacja. W przypadku dobrej odpowiedzi na początkowe leczenie (FEV1 lub PEF powyżej 70%, brak zaburzeń oddechowych, odpowiedź na agonistów receptorów β2 utrzymuje się przez 4 godziny), należy kontynuować przyjmowanie agonistów receptorów β2 co 4 godziny przez 24–48 godzin oraz steroidy doustne.

W przypadku niepełnej odpowiedzi w ciągu 1-2 godzin (FEV1 lub PEF 50-70%, objawy astmy utrzymują się) - dodać kortykosteroidy doustne (2 tabletki co 2 godziny) w dawce 30-60 mg na dobę w przeliczeniu na prednizolon, kontynuować przyjmowanie b2-agonistów.

W przypadku słabej odpowiedzi w ciągu 1 godziny (stan pacjenta uznawany jest za zagrażający, FEV1 lub PEF wynosi 50-30% wartości oczekiwanej lub najlepszej dla pacjenta, pO2 jest mniejsze niż 60 mm Hg, pCO2 jest większe niż 45 mm Hg ) - pilna hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii; wziewni agoniści receptora b2 w dawce do 5 mg za pomocą nebulizatora z tlenem; dodać wziewne leki przeciwcholinergiczne (ipratropium 0,5-1 ml przez nebulizator), kortykosteroidy 30-60 mg w przeliczeniu na prednizolon w ciągu dnia, tlenoterapię, a w przypadku stanów zagrażających zastosować wentylację mechaniczną.

Konieczne jest pilne hospitalizowanie pacjenta na oddziale intensywnej terapii w celu intubacji i wentylacji mechanicznej.
Należy pamiętać, że w okresie zaostrzenia astmy nie wolno stosować żadnych środków uspokajających. Pacjent pozostaje w szpitalu do czasu ustąpienia objawów nocnych i osiągnięcia PEF na poziomie większym niż 75% wartości oczekiwanej lub najlepszej dla pacjenta.
Doustne steroidy w dawce 30 mg lub większej (w przeliczeniu na prednizolon) są nadal przepisywane przez 3 dni po ustabilizowaniu się stanu i czynności oddechowej.

Leczenie doustnymi sterydami trwa zwykle 7-14 dni.
Przed wypisem ze szpitala pacjentowi należy przepisać steroidoterapię wziewną przez kilka miesięcy.
Dawka sterydów wziewnych powinna być większa niż przed zaostrzeniem („zwiększenie”). Wskazane jest monitorowanie stanu pacjenta w warunkach ambulatoryjnych.
Wymagany jest kurs edukacyjny.
W celu skutecznego leczenia zaostrzeń astmy oskrzelowej ważne jest wyposażenie lekarza pogotowia ratunkowego i szpitala w spirometry lub szczytomierze do pomiaru FEV1 lub PEF. Zespoły pogotowia ratunkowego, przychodnie, oddziały ratunkowe, szpitale pulmonologiczne czy alergologiczne muszą posiadać nebulizatory do wdychania agonistów receptora b2 i leków przeciwcholinergicznych.

Krótko działających teofiliny (aminofiliny) nie należy podawać pozajelitowo, jeśli pacjent otrzymuje długo działające teofiliny.

Osobliwości: Zazwyczaj leki te mają postać aerozoli z odmierzoną dawką. Dzielą się na leki krótko działające, które zwykle stosuje się podczas ataku, oraz leki długo działające, które zapobiegają rozwojowi skurczu oskrzeli.

Najczęstsze skutki uboczne: kołatanie serca, ból głowy, stany lękowe, przy zbyt częstym stosowaniu - zmniejszona skuteczność, a nawet nasilenie ataków uduszenia.
Główne przeciwwskazania: indywidualna nietolerancja.

Ważne informacje dla pacjenta:

• Nie zaleca się stosowania leków krótko działających częściej niż 4 razy na dobę. Jeśli napady występują częściej, należy skonsultować się z lekarzem w celu przeglądu schematu leczenia.
• Aby lek przyniósł pożądany efekt, bardzo ważne jest przestrzeganie zasad stosowania inhalatora.

Pamiętaj, że samoleczenie zagraża życiu, dlatego skonsultuj się z lekarzem w sprawie stosowania jakichkolwiek leków.

Beta-agoniści

Beta-agoniści(syn. beta-agoniści, beta-agoniści, stymulatory beta-adrenergiczne, beta-agoniści). Substancje biologiczne lub syntetyczne, które powodują pobudzenie receptorów β-adrenergicznych i wywierają znaczący wpływ na główne funkcje organizmu. W zależności od zdolności wiązania się z różnymi podtypami receptorów β, wyróżnia się agonistów β1 i β2-adrenergicznych.

Fizjologiczna rola receptorów β-adrenergicznych

Kardioselektywne β1-blokery obejmują talinolol (Cordanum), acebutolol (Sectral) i celiprolol.

Zastosowanie beta-agonistów w medycynie

Nieselektywni agoniści receptorów β1-, β2-adrenergicznych izoprenalina i orcyprenalina są stosowane krótkoterminowo w celu poprawy przewodzenia przedsionkowo-komorowego i zwiększenia rytmu podczas bradykardii

Agoniści β1-adrenergiczni: Dopaminę i dobutaminę stosuje się w celu stymulacji siły skurczu serca w ostrej niewydolności serca spowodowanej zawałem mięśnia sercowego, zapaleniem mięśnia sercowego lub innymi przyczynami.

Krótko działający β2-agoniści, takie jak fenoterol, salbutamol i terbutalina, są stosowane w postaci odmierzonych aerozoli w celu łagodzenia ataków astmy w astmie oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) i innych zespołach obturacyjnych oskrzeli. Dożylne podawanie fenoterolu i terbutaliny stosuje się w celu ograniczenia porodu oraz w przypadku zagrożenia poronieniem.

Długo działający β2-agoniści salmeterol stosuje się w profilaktyce, a formoterol w postaci odmierzonych aerozoli stosuje się zarówno w zapobieganiu, jak i łagodzeniu skurczu oskrzeli w astmie oskrzelowej i POChP. Często łączy się je w jednym aerozolu z wziewnymi kortykosteroidami w celu leczenia astmy i POChP.

Skutki uboczne beta-agonistów

Podczas stosowania wziewnych beta-agonistów najczęściej występuje tachykardia i drżenie. Czasami - hiperglikemia, pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, obniżone ciśnienie krwi. Przy podawaniu pozajelitowym wszystkie te zjawiska są bardziej wyraźne.

Przedawkować

Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi, arytmią, zmniejszoną frakcją wyrzutową, splątaniem itp.

Leczenie polega na stosowaniu beta-blokerów, leków antyarytmicznych itp.

Stosowanie agonistów β2-adrenergicznych u osób zdrowych przejściowo zwiększa odporność na wysiłek fizyczny, gdyż „utrzymują” one oskrzela w stanie rozszerzonym i sprzyjają szybkiemu otwarciu drugiego oddechu. Było to często wykorzystywane przez zawodowych sportowców, zwłaszcza rowerzystów. Należy zauważyć, że w krótkim okresie β2-agoniści rzeczywiście zwiększają tolerancję wysiłku. Jednak ich niekontrolowane stosowanie, jak każdy doping, może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia. Uzależnienie rozwija się od agonistów β2-adrenergicznych (aby „utrzymać otwarte oskrzela”, należy stale zwiększać dawkę). Zwiększanie dawki prowadzi do zaburzeń rytmu i ryzyka zatrzymania akcji serca.

Agoniści beta-2 to grupa leków stymulujących receptory beta-2-adrenergiczne w komórkach dróg oddechowych (w warunkach fizjologicznych receptory te reagują na hormon adrenalinę). Dla wygody będziemy je nazywać beta-agonistami (bez obu) lub po prostu lekami rozszerzającymi oskrzela.

Leki te nie tylko rozszerzają oskrzela (główny efekt), ale także hamują uwalnianie substancji biorących udział w procesie zapalnym w oskrzelach i ułatwiają oddzielanie plwociny. Obecnie najsilniejszymi i najszybciej działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela są beta-agoniści.

Beta-agonistów dzielimy na leki krótko działające (4-6 godzin - salbutamol, fenoterol, terbutalina i klenbuterol) i leki długo działające (około 12 godzin - formoterol i salmeterol). Wszyscy krótko działający agoniści beta-2 (a także formoterol) działają szybko - w ciągu 1-3 minut po inhalacji, dlatego stosuje się je w celu szybkiego łagodzenia objawów skurczu oskrzeli.

Zwykle, i słusznie, dużą wagę przywiązuje się do nauczenia pacjenta właściwej techniki inhalacji. Ale czy istnieją inne złożone problemy związane ze stosowaniem tych powszechnych narkotyków?

Stosowanie krótko działających agonistów beta-2

Regularne stosowanie tych leków rozszerzających oskrzela nie spowodowało nasilenia objawów, zaostrzeń ani działań niepożądanych w porównaniu ze stosowaniem leków „na żądanie”, ale nie stwierdzono żadnych korzyści z regularnego stosowania. Ponadto istnieje możliwość, że przy długotrwałym stosowaniu tych leków wrażliwość receptorów może się zmniejszyć, a nasilenie efektu może się zmniejszyć.

Planowe stosowanie krótko działających beta-agonistów zaleca się wyłącznie w celu zapobiegania skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem fizycznym – inhalację należy wykonać 15 minut przed spodziewanym wysiłkiem.

Czy istnieją jakieś ograniczenia w stosowaniu beta-agonistów w razie potrzeby? Jeśli przejdziemy do opisu leku salbutamol w Rosyjskim Rejestrze Leków, zobaczymy, że zaleca się stosowanie nie więcej niż 12 dawek z inhalatora aerozolowego lub proszkowego z odmierzoną dawką dziennie. Podobne ograniczenia istnieją w przypadku fenoterolu.

Zatem górną granicę dawki dobowej wyznaczają przepisy lekarskie (choć w przypadku leczenia zaostrzenia lekarz może przepisać przez nebulizator znacznie większe dawki), a duża potrzeba przyjmowania krótko działających beta-agonistów jest powodem do natychmiastowego szukać pomocy medycznej.

Czy powinienem stosować krótko działające beta-mimetyki, jeśli czuję się normalnie? Ponieważ zgodziliśmy się już na stosowanie tych inhalatorów tylko wtedy, gdy pojawią się objawy, odpowiedź jest oczywista: jeśli nie ma objawów, to nie ma potrzeby ich stosować.

Osobno chciałbym omówić następującą sytuację. Często pacjenci wdychają krótko działające beta-mimetyki przed zastosowaniem inhalatora hormonalnego, „aby lepiej dotarły one do oskrzeli”. Jeśli stan jest stabilny, technika inhalacji jest prawidłowa i odpowiednio dobrany rodzaj inhalatora, nie jest to konieczne.

Zatem możliwy zakres stosowania krótko działających beta-agonistów wynosi od 0 do 12 wdechów dziennie. Nie ma wątpliwości, że zapotrzebowanie na te leki odzwierciedla stopień kontroli astmy oskrzelowej: im lepiej kontrolowana jest astma, tym mniej epizodów skurczu oskrzeli i tym mniejsze zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela.

Naszym celem jest kontrola astmy!

Co oznacza zwiększone zapotrzebowanie na krótko działających beta-agonistów? Zwiększenie, szczególnie codzienne, stosowania tych leków wskazuje na utratę kontroli nad astmą oskrzelową i wymaga zasięgnięcia pomocy lekarskiej. Zdarza się, że da się to zrobić zgodnie z planem, ale czasami czas nie czeka.

Kiedy należy natychmiast zgłosić się do lekarza? Zwiększone zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela, a także osłabienie ich działania lub skrócenie czasu jego działania, może wskazywać na postępujące zaostrzenie astmy oskrzelowej. Zaostrzenie charakteryzuje się narastającą dusznością, kaszlem, świszczącym oddechem i przekrwieniem klatki piersiowej (w różnych kombinacjach).

Kiedy wymagana jest rutynowa konsultacja z lekarzem? Stosowanie krótko działających beta-agonistów częściej niż 2 razy w tygodniu wymaga rutynowej konsultacji z lekarzem (z wyjątkiem sytuacji, gdy konieczna jest natychmiastowa pomoc). Warto wziąć pod uwagę, że aby uzyskać kontrolę astmy oskrzelowej, musi upłynąć co najmniej 2-3 miesiące ciągłego leczenia, czyli po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia nie należy uważać kontroli za niewystarczającą.

Przed konsultacją z lekarzem spróbuj zwrócić uwagę na obecność czynników prowokujących - typowych sytuacji, w których potrzebujesz inhalatora rozszerzającego oskrzela (kontakt ze zwierzętami, sprzątanie domu, wizyta w bibliotece) i jeśli to możliwe, wyeliminuj te sytuacje. Jeśli nie ma oczywistych czynników prowokujących lub nie można ich wyeliminować, należy omówić z lekarzem zwiększenie objętości terapii.

Do wyceny: Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. agoniści b2: rola i miejsce w leczeniu astmy oskrzelowej // Rak piersi. 2002. nr 5. s. 236

Państwowy Instytut Zaawansowanego Kształcenia Lekarzy Ministerstwa Obrony Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Wstęp

Terapię astmy oskrzelowej (BA) można podzielić na dwa główne obszary. Pierwszą z nich jest terapia objawowa, która szybko i skutecznie łagodzi skurcz oskrzeli, wiodący objaw kliniczny astmy. Drugim jest terapia przeciwzapalna, która pozwala modyfikować główny mechanizm patogenetyczny choroby, jakim jest zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych (RT).

Centralne miejsce wśród środków objawowej kontroli astmy zajmują oczywiście agoniści receptora b2, charakteryzujący się wyraźnym działaniem rozszerzającym oskrzela (i działaniem ochronnym na oskrzela) oraz minimalną liczbą niepożądanych skutków ubocznych, jeśli są prawidłowo stosowane.

Krótka historia B 2 -agoniści

Historia stosowania b-agonistów w XX wieku to konsekwentny rozwój i wprowadzanie do praktyki klinicznej leków o coraz większej selektywności b2-adrenergicznej i wydłużającym się czasie działania.

Pierwszy raz sympatykomimetyczny adrenalina (adrenalina) była stosowana w leczeniu pacjentów chorych na astmę w 1900 roku. Początkowo adrenalina była powszechnie stosowana zarówno w postaci zastrzyków, jak i inhalacji. Jednak niezadowolenie lekarzy z krótkiego czasu działania (1-1,5 godziny) i dużej liczby negatywnych skutków ubocznych leku skłoniło do dalszych poszukiwań bardziej „atrakcyjnych” leków.

W 1940 roku pojawił się izoproterenol - syntetyczna katecholamina. Ulegał on zniszczeniu w wątrobie równie szybko jak adrenalina (przy udziale enzymu katecholo-o-metylotransferazy – COMT), dlatego charakteryzował się krótkim czasem działania (1-1,5 godziny), w wyniku czego powstawały metabolity biotransformacji izoproterenolu (metoksyprenaliny) ma działanie blokujące receptory beta-adrenergiczne. Jednocześnie izoproterenol był wolny od niepożądanych skutków charakterystycznych dla adrenaliny, takich jak ból głowy, zatrzymanie moczu, nadciśnienie tętnicze itp. Badanie właściwości farmakologicznych izoproterenolu doprowadziło do ustalenia heterogeniczności receptorów adrenergicznych. W stosunku do tego ostatniego uniwersalnym, bezpośrednim agonistą a-b, a izoproterenol był pierwszym krótko działającym, nieselektywnym agonistą b.

Pierwszy selektywny agonista b2 pojawił się w 1970 roku. salbutamol , charakteryzujący się minimalną i nieistotną klinicznie aktywnością przeciwko receptorom a - i b 1. Słusznie uzyskał status „złotego standardu” w serii agonistów b2. Po salbutamolu wprowadzono do praktyki klinicznej innych b2-agonistów (terbutalina, fenoterol itp.). Leki te okazały się tak samo skuteczne jak leki rozszerzające oskrzela, jak nieselektywne β-mimetyki, ponieważ działanie rozszerzające oskrzela sympatykomimetyków realizowane jest wyłącznie za pośrednictwem receptorów β2-adrenergicznych. Jednocześnie agoniści b 2 wykazują znacznie mniej wyraźny efekt stymulujący na serce (batmotropowy, dromotropowy, chronotropowy) w porównaniu z izoproterenolem, agonistą b 1 -b 2.

Pewne różnice w selektywności agonisty b2 nie mają większego znaczenia klinicznego. Większą częstość występowania działań niepożądanych ze strony układu krążenia podczas stosowania fenoterolu (w porównaniu z salbutamolem i terbutaliną) można wytłumaczyć większą skuteczną dawką leku i częściowo szybszym wchłanianiem ogólnoustrojowym. Nowe leki zachowały szybkość działania (początek działania w ciągu pierwszych 3-5 minut po inhalacji), charakterystyczną dla wszystkich poprzednich agonistów b, z zauważalnym wydłużeniem czasu ich działania do 4-6 godzin (mniej wyraźny w ciężkim BA). Poprawiło to zdolność kontrolowania objawów astmy w ciągu dnia, ale „nie uchroniło” przed nocnymi atakami.

Pojawiająca się możliwość doustnego przyjmowania poszczególnych agonistów b 2 (salbutamolu, terbutaliny, formoterolu, bambuterolu) w pewnym stopniu rozwiązała problem kontrolowania nocnych napadów astmy. Jednakże konieczność przyjmowania znacznie większych dawek (prawie 20 razy większych niż przy stosowaniu wziewnym) przyczyniła się do pojawienia się działań niepożądanych związanych z pobudzeniem receptorów a - i b 1 -adrenergicznych. Ponadto wykazano także niższą skuteczność terapeutyczną tych leków.

Pojawienie się długo działających wziewnych agonistów receptora b2 – salmeterolu i formoterolu – znacząco zmieniło możliwości leczenia astmy. Jako pierwszy pojawił się na rynku salmeterol - wysoce selektywny agonista b2, wykazujący czas działania co najmniej 12 godzin, ale z powolnym początkiem działania. Wkrótce „dołączył” formoterol , również wysoce selektywny agonista receptorów b2 o działaniu 12-godzinnym, ale z szybkością rozwoju efektu rozszerzającego oskrzela podobną do salbutamolu. Już w pierwszych latach stosowania długo działających agonistów b2 zauważono, że pomagają one redukować zaostrzenia astmy, zmniejszają liczbę hospitalizacji, a także zmniejszają potrzebę stosowania kortykosteroidów wziewnych (ICS).

Najskuteczniejszą drogą podawania leków na astmę, w tym agonistów receptorów b2, jest inhalacja. Istotnymi zaletami tej drogi jest możliwość bezpośredniego dostarczenia leku do narządu docelowego (co w dużej mierze zapewnia szybkość działania leków rozszerzających oskrzela) i minimalizacja działań niepożądanych. Spośród obecnie znanych nośników podawania najczęściej stosowane są inhalatory aerozolowe z odmierzaną dawką (MDI), rzadziej inhalatory proszkowe z odmierzaną dawką (MDI) i nebulizatory. Doustni agoniści b 2 w postaci tabletek lub syropów stosuje się niezwykle rzadko, głównie jako lek uzupełniający w przypadku częstych nocnych objawów astmy lub przy dużym zapotrzebowaniu na wziewne, krótko działające agonisty b 2 u pacjentów otrzymujących duże dawki ICS (równoważne 1000 mcg beklometazonu dziennie lub więcej).

Mechanizmy działania b 2 -agoniści

Agoniści b2 powodują rozszerzenie oskrzeli przede wszystkim w wyniku bezpośredniej stymulacji receptorów b2-adrenergicznych w mięśniach gładkich dróg oddechowych. Dowody na ten mechanizm uzyskano jako in vitro(pod wpływem izoproterenolu nastąpiło rozluźnienie oskrzeli ludzkich i odcinków tkanki płucnej), oraz na żywo(gwałtowny spadek oporności na DP po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela).

Pobudzenie receptorów b-adrenergicznych prowadzi do aktywacji cyklazy adenylanowej, która tworzy kompleks z białkiem G (ryc. 1), pod wpływem którego zwiększa się zawartość wewnątrzkomórkowego cyklicznego adenozyno-3,5-monofosforanu (cAMP). To ostatnie prowadzi do aktywacji specyficznej kinazy (kinazy białkowej A), która fosforyluje niektóre białka wewnątrzkomórkowe, czego skutkiem jest zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia (jego aktywne „pompowanie” z komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej), zahamowanie hydrolizy fosfoinozytydów , kinazy łańcucha lekkiego miozyny są hamowane i w końcu duże aktywowane wapniem kanały potasowe „otwierają się”, powodując repolaryzację (relaksację) komórek mięśni gładkich i sekwestrację wapnia do magazynu zewnątrzkomórkowego. Należy stwierdzić, że agoniści b 2 mogą wiązać się z kanałami potasowymi i bezpośrednio powodować rozluźnienie komórek mięśni gładkich, niezależnie od wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP.

Ryc.1. Mechanizmy molekularne związane z działaniem rozszerzającym oskrzela agonistów receptora b2 (objaśnienia w tekście). K Ca – duży kanał potasowy aktywowany wapniem; ATP – trifosforan adenozyny; cAMP – cykliczny adenozyno-3,5-monofosforan

W wyniku działania na receptory β-adrenergiczne zlokalizowane w różnych częściach DP (tab. 1) ujawnia się dodatkowe działanie agonistów b2, co wyjaśnia możliwość profilaktycznego stosowania leków. Należą do nich: hamowanie uwalniania mediatorów z komórek zapalnych, zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych (zapobieganie rozwojowi obrzęku błony śluzowej oskrzeli), hamowanie transmisji cholinergicznej (zmniejszenie odruchowego zwężenia oskrzeli cholinergicznego), modulacja wytwarzania śluzu przez gruczoły podśluzówkowe, a tym samym , optymalizacja oczyszczania śluzowo-rzęskowego (ryc. 2).

Ryż. 2. Bezpośrednie i pośrednie działanie rozszerzające oskrzela agonistów b2 (objaśnienia w tekście). E - eozynofil; MC - komórka tuczna; CN - nerw cholinergiczny; SMC – komórka mięśni gładkich

Zgodnie z teorią dyfuzji mikrokinetycznej G. Andersena, czas trwania i czas rozpoczęcia działania agonistów b 2 są związane z ich właściwościami fizykochemicznymi (przede wszystkim lipofilowością/hydrofilowością cząsteczki) oraz cechami mechanizmu działania. Salbutamol - związek hydrofilowy. Znajdując się w środowisku wodnym przestrzeni pozakomórkowej, szybko przenika do „rdzenia” receptora, a po ustaniu połączenia z nim jest usuwany przez dyfuzję (ryc. 3). Salmeterol , stworzony na bazie salbutamolu, leku silnie lipofilowego, szybko przenika przez błony komórek dróg oddechowych pełniących funkcję depot, a następnie powoli dyfunduje przez błonę receptora, powodując jego przedłużoną aktywację i późniejszy początek działania. Lipofilowość formoterol mniejsza niż salmeterol, dlatego tworzy magazyn w błonie komórkowej, skąd dyfunduje do środowiska zewnątrzkomórkowego, a następnie jednocześnie wiąże się z receptorem β-adrenergicznym i lipidami, co decyduje zarówno o szybkości początku działania, jak i zwiększeniu w czasie jego trwania (ryc. 3). Długotrwałe działanie salmeterolu i formoterolu tłumaczy się ich zdolnością do pozostawania przez długi czas w dwuwarstwie błon komórkowych komórek mięśni gładkich w pobliżu receptorów b2-adrenergicznych i interakcji z nimi.

Ryż. 3. Mechanizm działania agonistów b2 (objaśnienia w tekście)

Podczas badań in vitro spazmatyczne mięśnie rozluźniają się szybciej po dodaniu formoterolu niż po salmeterolu. Potwierdza to, że salmeterol jest częściowym agonistą receptora b2 w stosunku do formoterolu.

Racematy

Selektywnymi agonistami b2 są mieszaniny racemiczne (50:50) dwóch izomerów optycznych - R i S. Ustalono, że aktywność farmakologiczna izomerów R jest 20-100 razy większa niż izomerów S. Wykazano, że izomer R salbutamolu ma właściwości rozszerzające oskrzela. Jednocześnie izomer S wykazuje dokładnie odwrotne właściwości: działanie prozapalne, wzrost nadreaktywności dróg oddechowych, wzmożony skurcz oskrzeli, ponadto jest znacznie wolniej metabolizowany. Niedawno powstał nowy lek zawierający wyłącznie izomer R ( lewalbuterol ). Występuje dotychczas jedynie w roztworze do nebulizatorów i ma lepsze działanie terapeutyczne niż racemiczny salbutamol, gdyż lewalbuterol wykazuje równoważne działanie w dawce równej 25% mieszaniny racemicznej (nie ma przeciwstawnego izomeru S, a liczba liczba działań niepożądanych jest zmniejszona).

Selektywność b 2 -agoniści

Celem stosowania selektywnych agonistów b2 jest zapewnienie rozszerzenia oskrzeli przy jednoczesnym uniknięciu skutków ubocznych wywołanych stymulacją receptorów a i b1. W większości przypadków umiarkowane stosowanie agonistów b2 nie prowadzi do wystąpienia działań niepożądanych. Selektywność nie może jednak całkowicie wyeliminować ryzyka ich rozwoju i istnieje kilka wyjaśnień tego zjawiska.

Po pierwsze, selektywność wobec receptorów b2-adrenergicznych jest zawsze względna i zależna od dawki. Niewielka aktywacja receptorów a - i b 1 -adrenergicznych, niezauważalna przy zwykłych, średnich dawkach terapeutycznych, nabiera znaczenia klinicznego, gdy zwiększa się dawkę leku lub częstotliwość jego podawania w ciągu dnia. Zależne od dawki działanie agonistów b2 należy wziąć pod uwagę podczas leczenia zaostrzeń astmy, zwłaszcza stanów zagrażających życiu, gdy wielokrotne inhalacje przez krótki czas (kilka godzin) są 5-10 razy większe niż dopuszczalna dawka dobowa.

Receptory b2 są szeroko reprezentowane w DP (Tabela 1). Ich gęstość wzrasta wraz ze zmniejszaniem się średnicy oskrzeli, a u chorych na astmę gęstość receptorów b 2 w drogach oddechowych jest większa niż u osób zdrowych. Liczne receptory b2-adrenergiczne znajdują się na powierzchni komórek tucznych, neutrofili, eozynofilów i limfocytów. Jednocześnie receptory b2 znajdują się w różnych tkankach i narządach, szczególnie w lewej komorze, gdzie stanowią 14% wszystkich receptorów b-adrenergicznych oraz w prawym przedsionku - 26% wszystkich b - receptory adrenergiczne. Stymulacja tych receptorów może prowadzić do działań niepożądanych, w tym tachykardii, trzepotania przedsionków i niedokrwienia mięśnia sercowego. Stymulacja receptorów b 2 w mięśniach szkieletowych może powodować drżenie mięśni. Aktywacja dużych kanałów potasowych może przyczynić się do rozwoju hipokaliemii, a w konsekwencji wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca, m.in. fatalny. Przy ogólnoustrojowym podawaniu dużych dawek leków można zaobserwować efekty metaboliczne (zwiększone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy krwi, insuliny, glukozy, pirogronianu i mleczanu).

Kiedy pobudzone są naczyniowe receptory b2, rozwija się rozszerzenie naczyń i możliwy spadek rozkurczowego ciśnienia krwi. Niepożądane skutki kardiologiczne są szczególnie widoczne w warunkach ciężkiego niedotlenienia podczas zaostrzeń astmy - wzrost powrotu żylnego (szczególnie w pozycji ortopneicznej) może spowodować rozwój zespołu Bezolda-Jarischa, a następnie zatrzymanie akcji serca.

Połączenie pomiędzy B 2 -agoniści i zapalenie w DP

W związku z powszechnym stosowaniem krótko działających agonistów b2 -mimetyków, a także wprowadzeniem do praktyki klinicznej długo działających wziewnych agonistów b2-mimetyków, szczególnie istotne stało się pytanie, czy leki te mają działanie przeciwzapalne. Niewątpliwe działanie przeciwzapalne agonistów b2, które sprzyja modyfikacji ostrego zapalenia oskrzeli, można uznać za hamowanie uwalniania mediatorów stanu zapalnego z komórek tucznych i zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych. Jednocześnie podczas biopsji błony śluzowej oskrzeli u pacjentów chorych na astmę, którzy regularnie przyjmowali agonistów receptora b2, stwierdzono, że liczba komórek zapalnych, m.in. i aktywowane (makrofagi, eozynofile, limfocyty) nie maleje.

Co więcej, teoretycznie regularne stosowanie agonistów b 2 może nawet prowadzić do zaostrzenia stanu zapalnego w DP. Zatem rozszerzenie oskrzeli wywołane agonistą b2 umożliwia głębszą inhalację, co może skutkować większą ekspozycją na alergen.

Ponadto regularne stosowanie agonistów receptora b2 może maskować rozwijające się zaostrzenie, opóźniając w ten sposób rozpoczęcie lub intensyfikację prawdziwej terapii przeciwzapalnej.

Potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem b 2 -agoniści

Tolerancja

Częste, regularne stosowanie wziewnych agonistów b 2 może prowadzić do rozwoju tolerancji (odczulania) na nich. Akumulacja cAMP sprzyja przejściu receptora do stanu nieaktywnego. Nadmiernie intensywna stymulacja receptorów b-adrenergicznych przyczynia się do rozwoju desensytyzacji (zmniejszenia wrażliwości receptora w wyniku odłączenia receptora od białka G i cyklazy adenylanowej). Gdy utrzymuje się nadmierna stymulacja, liczba receptorów na powierzchni komórki zmniejsza się („regulacja w dół”). Należy zauważyć, że receptory β mięśni gładkich dróg oddechowych mają dość znaczną rezerwę i dlatego są bardziej odporne na odczulanie niż receptory stref pozaoddechowych (na przykład mięśni szkieletowych lub regulujących metabolizm). Stwierdzono, że u zdrowych osób szybko rozwija się tolerancja na duże dawki salbutamolu, natomiast nie na fenoterol i terbutalinę. Jednocześnie u pacjentów z astmą rzadko pojawia się tolerancja na działanie rozszerzające oskrzela agonistów b2, znacznie częściej rozwija się tolerancja na ich działanie ochronne na oskrzela.

Zmniejszenie działania bronchoprotekcyjnego agonistów b 2 przy ich regularnym, częstym stosowaniu dotyczy zarówno leków krótko działających, jak i długo działających, nawet na tle podstawowej terapii wziewnymi kortykosteroidami. Jednocześnie nie mówimy o całkowitej utracie ochrony oskrzeli, ale o niewielkim spadku jej początkowego poziomu. HJ van der Woude i in. stwierdzili, że na tle regularnego stosowania formoterolu i salmeterolu przez pacjentów z astmą działanie rozszerzające oskrzela tego ostatniego nie zmniejsza się, działanie chroniące oskrzela jest większe w przypadku formoterolu, ale działanie rozszerzające oskrzela salbutamolu jest znacznie mniej wyraźne.

Odczulanie rozwija się przez długi czas, przez kilka dni lub tygodni, w przeciwieństwie do tachyfilaksji, która rozwija się bardzo szybko i nie jest związana ze stanem funkcjonalnym receptorów. Okoliczność ta wyjaśnia spadek skuteczności leczenia i wymaga ograniczenia częstotliwości stosowania agonistów b2.

Wielu badaczy wiąże indywidualną zmienność odpowiedzi na agonistów receptora b2 i rozwój tolerancji na ich działanie rozszerzające oskrzela z polimorfizmem genetycznym genów. Gen receptora b2-adrenergicznego jest zlokalizowany na chromosomie 5q. Istotny wpływ na przebieg astmy i skuteczność leczenia mają zmiany w sekwencji aminokwasów receptorów b2-adrenergicznych, w szczególności ruch aminokwasów w kodonach 16 i 27. Wpływ polimorfizmu genu nie obejmuje zmienności działania chroniącego oskrzela. Gwoli ścisłości należy zaznaczyć, że nie we wszystkich pracach dane te znajdują potwierdzenie.

b 2 -agoniści i śmiertelność pacjentów chorych na astmę

Poważne wątpliwości co do bezpieczeństwa wziewnych β-agonistów pojawiły się w latach 60. XX wieku, kiedy w wielu krajach, m.in. w Anglii, Australii i Nowej Zelandii, wybuchła „epidemia zgonów” wśród chorych na astmę. Jednocześnie sugeruje się, że istnieje związek pomiędzy terapią sympatykomimetycznymi a zwiększeniem śmiertelności z powodu astmy. Nie ustalono wówczas związku przyczynowo-skutkowego stosowania b-agonistów (izoproterenolu) ze zwiększoną śmiertelnością, a na podstawie wyników badań retrospektywnych prawie nie dało się go wykazać. Udowodniono związek między stosowaniem fenoterolu a zwiększoną śmiertelnością z powodu astmy w Nowej Zelandii w latach 80. XX wieku, gdyż stwierdzono, że lek ten był częściej przepisywany w przypadkach astmy śmiertelnej w porównaniu z dobrze kontrolowaną chorobą. Związek ten pośrednio potwierdził spadek śmiertelności, który zbiegł się w czasie ze zniesieniem powszechnego stosowania fenoterolu (przy ogólnym wzroście sprzedaży innych agonistów b2). W tym względzie orientacyjne są wyniki badania epidemiologicznego przeprowadzonego w Kanadzie, którego celem było zbadanie możliwego związku między częstotliwością zgonów a przepisywanymi lekami. Wykazano, że zwiększona częstość zgonów jest związana z terapią dużymi dawkami któregokolwiek z dostępnych wziewnych agonistów receptora b2. Ryzyko zgonu było największe w przypadku fenoterolu, ale wskaźniki śmiertelności nie różniły się istotnie w porównaniu z równoważnymi dawkami salbutamolu.

Jednocześnie nie można wiarygodnie wykazać związku pomiędzy terapią dużymi dawkami agonistów b 2 a wzrostem śmiertelności z powodu astmy, ponieważ pacjenci z cięższą i źle kontrolowaną astmą częściej uciekają się do wysokich dawek agonistów b 2 i, odwrotnie, rzadziej na skuteczne leki przeciwzapalne. Ponadto duże dawki agonistów receptora b2 maskują objawy coraz bardziej śmiertelnego zaostrzenia astmy.

Schemat dawkowania

Wziewni krótko działający agoniści b2

Nie ma wątpliwości, że wziewni krótko działający agoniści receptora b2 są lekami z wyboru w sytuacyjnej kontroli objawów astmy, a także w zapobieganiu rozwojowi objawów astmy wysiłkowej (EA). Regularne stosowanie wziewnych beta-agonistów może prowadzić do utraty odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby. Zatem w badaniu przeprowadzonym przez M.R. Sears i in. w Nowej Zelandii badali nadreaktywność oskrzeli, poranny PEF, objawy występujące codziennie i potrzebę stosowania wziewnych leków przeciwzapalnych u pacjentów stosujących agonistów receptora β2 na żądanie w porównaniu z pacjentami stosującymi fenoterol regularnie 4 razy na dobę. W grupie pacjentów regularnie przyjmujących fenoterol zaobserwowano słabą kontrolę objawów astmy, ponadto występowały częstsze i poważniejsze zaostrzenia w porównaniu z grupą pacjentów stosujących agonistów b2 „na żądanie” przez 6 miesięcy. W tym ostatnim przypadku nastąpiła poprawa wskaźników wydolności płuc, porannego PEF i zmniejszenie odpowiedzi na próbę prowokacji oskrzelowej z metacholiną. Zwiększenie nadreaktywności oskrzeli podczas regularnego stosowania krótko działających agonistów receptora b2 jest najprawdopodobniej spowodowane obecnością enantomerów S w racemicznej mieszaninie leku.

W przypadku salbutamolu nie udało się ustalić podobnych prawidłowości, choć podobnie jak w przypadku fenoterolu, jego regularnemu stosowaniu towarzyszyło nieznaczne zwiększenie nadreaktywności oskrzeli. Istnieją dowody na to, że regularnemu stosowaniu salbutamolu towarzyszy zwiększenie częstości epizodów AFU i nasilenie stanu zapalnego w DP.

Krótko działających agonistów b 2 należy stosować (także w monoterapii) wyłącznie „na żądanie”. Jest mało prawdopodobne, aby powszechnie zalecany schemat dawkowania agonistów receptora b2 na żądanie pogorszył kontrolę astmy, jednak w przypadku stosowania dużych dawek leku pogorszenie kontroli staje się rzeczywiste. Ponadto wielu pacjentów staje się szczególnie wrażliwych na agonistów w obecności polimorfizmu receptora b2-adrenergicznego, co powoduje szybsze pogorszenie kontroli. Stwierdzony związek pomiędzy zwiększonym ryzykiem zgonu u chorych na astmę a stosowaniem dużych dawek wziewnych agonistów receptora b2 odzwierciedla jedynie ciężkość choroby. Możliwe jest również, że duże dawki wziewnych agonistów receptora b2 mają szkodliwy wpływ na przebieg astmy. Pacjenci otrzymujący duże dawki agonistów b 2 (ponad 1,4 puszki aerozolu miesięcznie) z pewnością potrzebują skutecznej terapii przeciwzapalnej, m.in. oraz w celu zmniejszenia dawki agonistów b2. W przypadku zwiększenia zapotrzebowania na leki rozszerzające oskrzela (więcej niż trzy razy w tygodniu) wskazane jest dodatkowe przepisanie leków przeciwzapalnych, a w przypadku stosowania agonistów receptora b2 więcej niż 3-4 razy dziennie w celu złagodzenia objawów wskazane jest zwiększenie ich dawki .

Przyjmowanie krótko działających agonistów receptora b2 w celu ochrony oskrzeli również ogranicza się do „rozsądnych limitów” (nie więcej niż 3-4 razy dziennie). Właściwości bronchoprotekcyjne agonistów b 2 umożliwiają wielu wysoko wykwalifikowanym sportowcom cierpiącym na astmę rywalizację na poziomie międzynarodowym (przepisy dopuszczają stosowanie krótko działających agonistów b 2 w profilaktyce AFU, pod warunkiem, że choroba jest potwierdzona medycznie). Na przykład na Igrzyskach Olimpijskich w Los Angeles w 1984 r. wzięło udział 67 sportowców z AFS, z czego 41 otrzymało medale różnych nominałów. Wiadomo, że doustni agoniści b2 poprawiają wydajność poprzez zwiększenie masy mięśniowej, anabolizmu białek i lipidów oraz psychostymulację. W badaniu S. Goubarta i in. Wykazano, że działanie wziewnych agonistów b 2 u zdrowych sportowców ogranicza się jedynie do nieznacznego rozszerzenia oskrzeli, co jednak może znacząco przyczynić się do poprawy adaptacji oddechowej na początku wysiłku.

Długo działający wziewni agoniści receptora b2

Dostępne obecnie długo działające wziewne agonisty b 2 - agonistów - formoterol i salmeterol - działają w ciągu 12 godzin z równoważnym efektem rozszerzającym oskrzela. Niemniej jednak istnieją między nimi różnice. Przede wszystkim jest to szybkość działania formoterolu (w postaci DPI), porównywalna z czasem początku działania salbutamolu (w postaci MDI), co pozwala na zastosowanie formoterolu jako leku doraźnego, zamiast krótko działających agonistów b2. Jednocześnie przy stosowaniu formoterolu występuje znacznie mniej działań niepożądanych niż przy stosowaniu salbutamolu. Leki te można stosować w monoterapii u pacjentów z łagodnym BA jako leki oskrzelowo-protekcyjne w AFU. W przypadku stosowania formoterolu częściej niż 2 razy w tygodniu „na żądanie” konieczne jest dodanie do leczenia GKS.

Należy zauważyć, że nie zaleca się regularnej monoterapii długo działającymi agonistami receptora b2, ponieważ w dalszym ciągu nie ma wiarygodnych dowodów na ich działanie przeciwzapalne i modyfikujące przebieg choroby.

Istnieją dowody naukowe potwierdzające celowość skojarzonego stosowania wziewnych leków przeciwzapalnych i leków rozszerzających oskrzela. Kortykosteroidy zwiększają ekspresję receptorów b2 i zmniejszają potencjalne odczulanie, podczas gdy długo działający agoniści b2 zwiększają wrażliwość receptorów kortykosteroidów na ICS.

Dotychczasowe badania wskazują na możliwość wcześniejszego podania długo działających wziewnych agonistów b2. Na przykład u pacjentów z niewystarczającą kontrolą astmy podczas przyjmowania 400-800 mcg wziewnego wziewnego, dodatkowe podanie salmeterolu zapewnia pełniejszą i odpowiednią kontrolę w porównaniu ze zwiększeniem dawki wziewnego wziewnego. Formoterol wykazuje podobne działanie i jednocześnie pomaga zmniejszyć częstość zaostrzeń choroby. Te i wiele innych badań wskazują, że dodanie długo działających wziewnych agonistów receptora b2 do leczenia ICS w małych i umiarkowanych dawkach u pacjentów z niewystarczającą kontrolą astmy jest równoznaczne z podwojeniem dawki steroidów.

Obecnie zaleca się stosowanie długo działających wziewnych agonistów b 2 tylko u pacjentów otrzymujących jednocześnie ICS. Obiecujące wydają się kombinacje ustalonych dawek, takie jak salmeterol z flutykazonem (Seretide) i formoterol z budezonidem (Symbicort). W takim przypadku obserwuje się lepszą przestrzegalność zaleceń i eliminuje ryzyko stosowania tylko jednego z leków w ramach długotrwałej terapii choroby.