Vedecké články o adenomyóze. Moderné problémy vedy a vzdelávania

Adenomyóza maternice sa stala jednou z komerčných diagnóz. Takmer každá druhá žena je diagnostikovaná, najmä jeden ultrazvuk. Najhoršie je, že liečba sa predpisuje „od konca“, teda buď operácia, alebo použitie agonistov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, ktoré spôsobujú umelú menopauzu. Pre mladé ženy plánujúce tehotenstvo je tento prístup jednoducho neprijateľný.

Adenomyóza bola predtým považovaná za prejav endometriózy, ktorá sa vyvíja vo vnútri stien maternice. Avšak v roku 1991, po dôkladnej analýze mnohých údajov, bola navrhnutá nová klasifikácia poškodenia stien maternice endometrioidným tkanivom. Vo väčšine prípadov nie je diagnostikovaná adenomyóza maternice, takže frekvencia lézií maternice sa najčastejšie posudzuje po vyšetrení chirurgicky odstránených materníc z rôznych dôvodov. Podľa niektorých údajov bola adenomyóza zistená v 9-30% takýchto prípadov, podľa iných až 70% žien, ktorým bola odstránená maternica, malo adenomyózu. Priemerný vek žien, u ktorých sa vyvinie adenomyóza, je 30 rokov alebo starší a zvyčajne ide o ženy, ktoré porodili. Najčastejšie sa ložiská adenomyózy nachádzajú pozdĺž zadnej steny maternice (táto stena má bohaté zásobenie krvou).

Hlavnými príznakmi adenomyózy sú bolestivá, silná menštruácia a niekedy chronická bolesť v panve. Často sa takéto silné menštruácie nedajú liečiť hormonálnou terapiou alebo odstránením endometria kyretážou. Dôkaz, že adenomyóza môže byť príčinou neplodnosti, je veľmi kontroverzný, ale dozrievanie a odlúčenie endometria môže byť narušené, čo môže brániť správnej implantácii oplodneného vajíčka.

Adenomyózu možno diagnostikovať pomocou vaginálneho ultrazvuku alebo MRI. Hysterosalpingografia a transabdominálny ultrazvuk často nie sú informatívne pri stanovení tejto diagnózy. Maternica môže byť mierne zväčšená, ale jej obrysy sa nezmenia. Pomocou ultrazvuku je však prakticky nemožné odlíšiť ložiská adenomyózy od malých fibromatóznych ložísk. Zväčšené endometriálne žľazy, najmä pred menštruáciou, sú tiež mnohými lekármi mylne považované za ložiská adenomyózy.

Až donedávna bolo jedinou liečbou adenomyózy odstránenie maternice, čo bolo spojené so zvýšenou úmrtnosťou takýchto pacientov.
Moderná medicína umožňuje liečiť adenomyózu syntetickými estrogénmi, agonistami hormónu uvoľňujúceho gonadotropíny a množstvom ďalších liekov. Embolizácia maternicových tepien je nový typ chirurgickej liečby, ktorá umožňuje zachovať maternicu a znížiť množstvo stratenej krvi počas menštruácie.

Téme endometriózy-adenomyózy sa budeme podrobnejšie venovať v knihe „Encyklopédia zdravia žien“.

S prihliadnutím na zvyšujúci sa výskyt ochorenia sa genitálna endometrióza stáva jednou z hlavných príčin neplodnosti M.M. Damirov, 2004. Adenomyóza sa zistí u 40 – 45 % žien s nevysvetliteľnou primárnou a u 50 – 58 % so sekundárnou neplodnosťou. V.P. Baskakov a kol., 2002.

Cieľom našej práce bolo použitie Roncoleukinu (BIOTECH LLC, Petrohrad) v komplexnej terapii pacientov s adenomyózou trpiacich neplodnosťou.

Vyšetrených a liečených bolo 88 pacientov s adenomyózou v reprodukčnom veku. Diagnóza bola stanovená komplexným klinickým a laboratórnym vyšetrením pomocou doplnkových metód (hysteroskopia, samostatná kyretáž maternice, ultrazvukové vyšetrenie transvaginálnou technikou v dynamike menštruačného cyklu).

Všetci pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: skupina I (44 pacientov) – pacienti s adenomyózou, ktorí dostávali tradičnú komplexnú hormonálnu liečbu,

II (hlavná) skupina (44 pacientov) – pacienti s adenomyózou, ktorí dostávali Roncoleukin ako doplnok k tradičnej liečbe.

Všetci pacienti dostávali hormonálnu liečbu nemestranom (5 mg týždenne, dvakrát týždenne) nepretržite počas 6 mesiacov. Okrem toho pacientom skupiny II po hysteroskopii s oddelenou kyretážou maternice na 2., 3., 6., 9. a 11. deň bol predpísaný Roncoleukin podľa nasledujúcej metódy: 0,25 mg Roncoleukinu sa zriedilo v 2 ml 0,9 % roztoku NaCL, tzv. objem sa upravil na 50 ml pridaním 0,5 ml 10% roztoku ľudského albumínu a cez polypropylénový katéter zavedený do dutiny maternice až po úroveň fundu sa 6 hodín vyplachoval voľným prietokom tekutina cez cervikálny kanál. Súčasne sa subkutánne injikovalo 0,5 mg Roncoleukinu rozpusteného v 2 ml vody na injekciu, 0,5 ml do štyroch bodov. Počas liečby a 12 mesiacov po jej ukončení prebiehalo dynamické monitorovanie pacientov s ultrazvukovým vedením.

Mesiac po ukončení hormonálnej liečby - po obnovení menštruačnej funkcie plánovalo tehotenstvo 16 pacientok I. skupiny a 18 pacientok II. skupiny, ktoré trpeli neplodnosťou, zvyšné ženy používali bariérovú metódu antikoncepcie počas celého pozorovania. obdobie.

V prvých 3 mesiacoch po ukončení hlavného liečebného cyklu došlo k otehotneniu u 10 žien v skupine II a iba u 2 žien v skupine I, počas ďalších troch mesiacov došlo k otehotneniu u 7 pacientok v skupine II a 4 v skupine I. . Počas nasledujúcich 6 mesiacov pozorovania sa gravidita nikdy nevyskytla u jednej zostávajúcej pacientky v skupine II, zatiaľ čo v skupine I sa gravidita vyskytla u 2 žien. Výsledkom bolo, že do konca roka pozorovania po ukončení liečby sa 8 pacientov z prvej skupiny a 1 pacient z druhej sťažovalo na neplodnosť. Výsledkom bolo, že 17 pacientok z 18 (94,4 %) hlavnej (druhej) skupiny si uvedomilo svoju túžbu otehotnieť a iba 8 pacientok zo 16 (50 %) (p0,01), ktoré dostávali tradičnú liečbu.

Kombinované systémové a lokálne (vnútromaternicové) podávanie vysoko aktívneho imunotropného liečiva rekombinantného IL-2 - Roncoleukinu - teda otvára nové perspektívy v komplexnej terapii adenomyózy a umožňuje zlepšiť výsledky liečby, ktorej jedným z ukazovateľov je obnova reprodukčnej funkcie.

Adamyan L.V.

Endometrióza zostáva nevyriešeným vedeckým a klinickým problémom, ktorého hlavné kontroverzné otázky zahŕňajú nasledovné: je endometrióza vždy chorobou; vývojové mechanizmy a klasifikácia; genetické a imunologické aspekty endometriózy; vonkajšia, vnútorná endometrióza a adenomyóza; retrocervikálna endometrióza; endometrióza a panvová bolesť; endometrióza a adhézie; endometrióza a neplodnosť; diagnostické kritériá; tradičné a netradičné prístupy k diagnostike a liečbe. Vyšetrenie, liečba a monitoring viac ako 1 300 pacientok s endometriózou umožnili určiť vlastný postoj autorov k morfofunkčným, endokrinologickým, imunologickým, biochemickým a genetickým aspektom endometriózy a vyvinúť alternatívne liečebné programy.

Pojmy etiopatogenézy

Definícia endometriózy ako procesu, pri ktorom dochádza k nezhubnému rastu tkaniva mimo maternicovej dutiny, podobne ako endometrium, čo sa týka morfologických a funkčných vlastností, zostala v priebehu minulého storočia nezmenená. Prioritou zostávajú tieto základné teórie výskytu endometriózy:

implantačná teória, založená na možnosti prenosu endometria z dutiny maternice cez vajíčkovody do dutiny brušnej, opísaná v roku 1921 J.A. Sampson. Existuje tiež možnosť translokácie endometria počas chirurgických zákrokov na maternici a diseminácie endometriálnych buniek hematogénnymi alebo lymfogénnymi cestami. Je to hematogénna cesta „metastázy“, ktorá vedie k rozvoju zriedkavých foriem endometriózy s poškodením pľúc, kože a svalov;

metaplastická teória, ktorá vysvetľuje výskyt tkaniva podobného endometriu metapláziou mezotelu pobrušnice a pohrudnice, endotelu lymfatických ciev, epitelu renálnych tubulov a mnohých ďalších tkanív;

dysontogenetickej teórie, založenej na možnosti narušenia embryogenézy a vývoja endometrioidného tkaniva z abnormálne umiestnených rudimentov Müllerovho kanála. Podľa pozorovaní autorov článku sa endometriotické lézie často kombinujú s vrodenými anomáliami pohlavných orgánov (dvojrohá maternica, doplnkový maternicový roh, ktoré bránia normálnemu odtoku menštruačnej krvi).

Kľúčový bod vo vývoji endometriózy – výskyt endometrioidnej heterotopie – zatiaľ žiadna z teórií nevysvetlila. Niet pochýb o tom, že to vyžaduje, aby endometriálne bunky mali zvýšenú schopnosť implantovať sa a obranyschopnosť tela nebola dostatočná na zabezpečenie odstránenia ektopických endometriálnych buniek. Implementácia týchto podmienok je možná pod vplyvom jedného alebo viacerých faktorov: hormonálna nerovnováha; nepriaznivá ekológia; genetická predispozícia; poruchy imunity; zápal; mechanické poškodenie; poruchy v systémoch proteolýzy, angiogenézy a metabolizmu železa.

Endometrióza ako geneticky podmienená patológia je jedným z najnovších konceptov, ktorý je založený na prítomnosti familiárnych foriem ochorenia, častej kombinácii endometriózy s malformáciami urogenitálneho traktu a iných orgánov, ako aj charakteristike priebehu ochorenia. endometrióza (včasný začiatok, ťažký priebeh, recidívy, rezistencia na liečbu) pri dedičných formách ochorenia Autori článku popisujú prípady endometriózy u matky a ôsmich dcér (endometrióza rôznej lokalizácie), u matky a dvoch dcér ( endometrioidné ovariálne cysty) a endometrióza u sestier dvojčiat. Na základe cytogenetických štúdií sa zistil vzťah HLA antigénu (Human leukocyte antigen) s endometriózou, kvantitatívnymi a štrukturálnymi zmenami v chromozómoch v endometriálnych bunkách (zvýšená heterozygotnosť chromozómu 17, aneuploidia); predpokladá sa, že bilaterálne endometrioidné cysty môžu vznikajú a vyvíjajú sa nezávisle od rôznych klonov. Objav špecifických genetických markerov v budúcnosti umožní identifikovať genetickú predispozíciu, vykonávať prevenciu a diagnostikovať predklinické štádiá ochorenia.

Imunologické aspekty endometriózy sa intenzívne skúmajú od roku 1978. Zaujímavé sú údaje o prítomnosti zmien celkovej a lokálnej imunity u pacientok s endometriózou, ktoré zohrávajú určitú úlohu pri vzniku a progresii ochorenia. Niektorí vedci sa domnievajú, že endometrioidné bunky majú taký silný agresívny potenciál, že spôsobujú poškodenie imunitného systému.

Interferenčné snímky buniek v peritoneálnej tekutine a periférnej krvi pacientok s hlbokou infiltratívnou endometriózou získané autormi článku presvedčivo poukazujú na aktívnu účasť imunitného systému na patogenéze tohto ochorenia. Väčšina moderných štúdií sa venuje úlohe peritoneálnych makrofágov, cytokínov, integrínov, rastových faktorov, angiogenézy a proteolýzy, ktoré podporujú implantáciu endometriálnych buniek a spôsobujú prozápalové zmeny v peritoneálnom prostredí. nepriaznivej environmentálnej situácie, vrátane znečistenia životného prostredia produkciou škodlivých priemyselných produktov (najmä dioxínov), na výskyt endometriózy.

Za hlavné etiopatogenetické faktory endometriózy by sa teda mala považovať retrográdna menštruácia, coelomická metaplázia, aktivácia embryonálnych zvyškov, hematogénne a lymfogénne metastázy, genetická predispozícia, iatrogénna diseminácia a poruchy proteolýzneho systému. Rizikovými faktormi pre rozvoj endometriózy sú hyperestrogenizmus, skorá menarché, silná a dlhotrvajúca menštruácia, poruchy odtoku menštruačnej krvi, nepriaznivé prostredie, obezita, fajčenie a stres.

Terminológia a klasifikácie

Endometrióza sa tradične delí na genitálnu a extragenitálnu a genitálnu zasa na vnútornú (endometrióza tela maternice) a vonkajšiu (endometrióza krčka maternice, vagíny, perinea, retrocervikálnej oblasti, vaječníkov, vajcovodov, pobrušnice, konečníka). „Vnútorná endometrióza“ sa v posledných rokoch čoraz viac považuje za úplne špeciálne ochorenie a označuje sa termínom „adenomyóza“. Porovnávacia analýza morfofunkčných znakov vnútornej a vonkajšej endometriózy umožnila niekoľkým výskumníkom navrhnúť, že retrocervikálna endometrióza je „vonkajší“ variant adenomyózy (adenomyosis externa). Existuje viac ako 20 histologických variantov vonkajšej endometriózy, vrátane: intraperitoneálnej alebo subperitoneálnej (vezikulárnej - cystickej alebo polypoidnej), ako aj svalovej fibróznej, proliferatívnej, cystickej (endometrioidné cysty).

Za posledných 50 rokov bolo vyvinutých viac ako 10 klasifikácií endometriózy, z ktorých žiadna nie je uznávaná ako univerzálna. Jednou z najpoužívanejších vo svetovej praxi bola klasifikácia navrhnutá v roku 1979 Americkou spoločnosťou pre plodnosť (od roku 1995 - Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu) a revidovaná v roku 1996, založená na výpočte celkovej plochy a hĺbky endometrioidných heterotopií vyjadrených v bodoch. : Štádium I – minimálna endometrióza (1–5 bodov), štádium II – mierna endometrióza (6–15 bodov), štádium III – stredne ťažká endometrióza (16–40 bodov), štádium IV – ťažká endometrióza (viac ako 40 bodov). Klasifikácia nie je bez nedostatkov, z ktorých hlavným je častý nesúlad medzi štádiom šírenia, určeným bodovaním, a skutočnou závažnosťou ochorenia.Autori článku používajú vlastné klinické klasifikácie endometriózy tela maternice, endometrioidné ovariálne cysty a retrocervikálna endometrióza, ktoré umožňujú identifikáciu štyroch štádií šírenia endometrioidných heterotopií. Niet pochýb o tom, že skutočnú závažnosť ochorenia určuje klinický obraz, ktorý charakterizuje priebeh konkrétneho variantu ochorenia.

Malignita endometriózy

Malígnu degeneráciu endometriózy prvýkrát opísal J.A. Sampson v roku 1925, definujúci patologické kritériá pre malígny proces v endometrioidnej lézii: prítomnosť rakovinového a benígneho endometrioidného tkaniva v tom istom orgáne; výskyt nádoru v endometrioidnom tkanive; úplné obklopenie nádorových buniek endometrioidnými bunkami.

Klinický priebeh malígnej endometriózy je charakterizovaný rýchlym rastom nádoru, jeho veľkou veľkosťou a prudkým zvýšením hladín nádorových markerov. Prognóza je nepriaznivá, miera prežitia pre nediseminované formy je 65%, pre diseminované formy - 10%. Najčastejším typom malígnych nádorov pri endometrioidných heterotopiách je endometrioidný karcinóm (asi 70 %). Pri rozšírenej endometrióze, aj po odstránení maternice a príveskov, zostáva riziko hyperplázie endometrioidného tkaniva a malignity extraovariálnej endometriózy, čo môže byť uľahčené podávaním estrogénovej substitučnej liečby.

Extragenitálna endometrióza

Zriedkavé formy endometriózy, ktoré si vyžadujú špeciálny prístup, sú extragenitálne lézie, ktoré môžu existovať ako nezávislé ochorenie alebo môžu byť súčasťou kombinovanej lézie. V roku 1989 Markham a Rock navrhli klasifikáciu extragenitálnej endometriózy: trieda I - črevná; trieda U - močová; trieda L - bronchopulmonálna; trieda O - endometrióza iných orgánov. Každá skupina zahŕňa varianty ochorenia s alebo bez prítomnosti defektu (s obliteráciou alebo bez obliterácie) postihnutého orgánu, čo je zásadne dôležité pri určovaní taktiky liečby.

Diagnostika

F. Koninx v roku 1994 navrhol označiť len anatomický substrát termínom „endometrióza“; a choroba spojená s týmto substrátom a prejavujúca sa určitými symptómami sa nazýva „endometrioidná choroba“. Adenomyóza sa zisťuje v histologických vzorkách u 30 % žien, ktoré podstúpili totálnu hysterektómiu. Výskyt vonkajšej endometriózy sa odhaduje na 7–10 % v bežnej populácii, pričom u žien s neplodnosťou dosahuje 50 % a u žien s panvovou bolesťou 80 %. Endometrióza sa najčastejšie vyskytuje u žien v reprodukčnom veku (25–40 rokov), často v kombinácii s myómami maternice, hyperplastickými procesmi v endometriu a obštrukčnými malformáciami pohlavných orgánov.

Konečná diagnóza vonkajšej endometriózy je možná len s priamou vizualizáciou lézií, potvrdenou histologickým vyšetrením, ktoré odhalí aspoň dva z nasledujúcich znakov: epitel endometria; endometriálne žľazy; endometriálna stróma; makrofágy obsahujúce hemosiderín. Treba mať na pamäti, že v 25% prípadov sa v léziách nenachádzajú endometriálne žľazy a stróma a naopak v 25% prípadov sú morfologické príznaky endometriózy zistené vo vzorkách vizuálne nezmenenej pobrušnice.Konečná diagnóza adenomyóza sa tiež zistí patomorfologickým vyšetrením materiálu, keď sa zistia nasledujúce príznaky: prítomnosť endometriálnych žliaz a strómy vo vzdialenosti viac ako 2,5 mm od bazálnej vrstvy endometria; myometriálna reakcia vo forme hyperplázie a hypertrofie svalových vlákien; zväčšenie žliaz a strómy obklopujúcej hyperplastické vlákna hladkého svalstva maternice; prítomnosť proliferatívnych a absencia sekrečných zmien.

Najdôležitejšie klinické príznaky endometriózy, ktoré určujú indikácie na liečbu, sú panvová bolesť, narušenie normálneho menštruačného krvácania, neplodnosť a dysfunkcia panvových orgánov. Závažnosť a súbor prejavov ochorenia sa líšia individuálne. Charakteristickým príznakom adenomyózy je menometrorágia a perimenštruačné krvácanie typu špinenia, ktoré je spôsobené cyklickými transformáciami ektopického endometria a porušením kontraktilnej funkcie maternice. Bolesť panvy, ktorá sa zvyčajne zintenzívňuje v predvečer menštruácie a počas nej, je typická pre vonkajšiu endometriózu aj adenomyózu.

Na dyspareuniu sa sťažuje 26–70 % pacientok s endometriózou s prevládajúcim poškodením retrocervikálnej oblasti a uterosakrálnych väzov. Tento príznak je spôsobený obliteráciou retrouterinného priestoru adhéziami, imobilizáciou dolného čreva a priamym poškodením nervových vlákien endometriózou. Pomerne častým výskytom je absencia bolesti s endometrioidnými cystami významnej veľkosti. Intenzívna panvová bolesť zároveň často sprevádza miernu až strednú endometriózu pobrušnice panvy a je pravdepodobne spôsobená zmenami sekrécie prostaglandínov a inými prozápalovými zmenami v peritoneálnom prostredí. Pri hodnotení závažnosti bolesti sa spoliehajú na subjektívne hodnotenie pacienta, ktoré do značnej miery závisí od jej osobných charakteristík (psycho-emocionálne, socio-demografické).

Ďalším príznakom charakteristickým pre endometriózu (pri absencii iných viditeľných príčin) je neplodnosť, ktorá túto patológiu sprevádza v 46–50 %. Vzťah príčiny a účinku medzi týmito dvoma stavmi nie je vždy jasný. Pri určitých typoch endometriózy sa dokázalo, že neplodnosť je priamym dôsledkom takého anatomického poškodenia, ako je adhezívna deformácia fimbrií, úplná izolácia vaječníkov periovariálnymi adhéziami a poškodenie ovariálneho tkaniva endometrioidnými cystami. Úloha faktorov, ktoré sa údajne podieľajú na rozvoji endometriózy alebo sú jej dôsledkom, je kontroverznejšia: poruchy pomeru hladín hormónov vedúce k chybnej ovulácii a/alebo funkčnej inferiorite žltého telieska a endometria; poruchy lokálne (zvýšené hladiny prozápalových cytokínov, zvýšená supresorová/cytotoxická populácia T-lymfocytov, rastových faktorov, aktivita proteolýzneho systému) a celkové (zníženie počtu T-pomocníkov/induktorov a aktivovaných T-lymfocytov), zvýšená aktivita prirodzených zabíjačských buniek, zvýšený obsah T-supresorov /cytotoxických buniek) imunita.

Jednou z najdôležitejších metód diagnostiky endometriózy, napriek rozšírenému zavedeniu ultrazvuku a laparoskopie do praxe, zostáva bimanuálne gynekologické vyšetrenie, ktoré umožňuje v závislosti od formy ochorenia odhaliť tvorbu nádoru v oblasti prívesky maternice, zväčšenie maternice a obmedzenie jej pohyblivosti, zhutnenie v retrocervikálnej oblasti, bolesť pri palpácii stien panvy a uterosakrálnych väzov. Pri endometrióze vaginálnej časti krčka maternice a vagíny sú pri vyšetrení viditeľné endometrioidné formácie.

Porovnávacie štúdie účinnosti rôznych metód umožnili určiť diagnostický komplex, ktorý s najväčšou presnosťou stanovuje klinický a anatomický variant endometriózy. Ultrazvuk sa považuje za optimálnu a všeobecne dostupnú skríningovú metódu v algoritme na vyšetrenie pacientok s rôznymi formami endometriózy (endometrioidné ovariálne cysty, retrocervikálna endometrióza, adenomyóza), hoci neumožňuje identifikovať povrchové implantáty. So zlepšovaním kvality diagnostiky adenomyózy pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie (MRI) a špirálovej počítačovej tomografie (SCT) sa používanie hysterosalpingografie stáva menej relevantným, najmä preto, že diagnostická hodnota tejto metódy je obmedzená. MRI a SCT majú najväčší diagnostický význam pre endometrioidné infiltráty retrocervikálnej zóny a parametria, čo umožňuje určiť povahu patologického procesu, jeho lokalizáciu, vzťah so susednými orgánmi a tiež objasniť anatomický stav celej panvovej dutiny. . Kolposkopia a hysterocervikoskopia sú cenné metódy na diagnostiku cervikálnej endometriózy.

Najpresnejšou metódou diagnostiky vonkajšej endometriózy je v súčasnosti laparoskopia. V literatúre je popísaných viac ako 20 typov povrchových endometriotických lézií na panvovej peritoneu: červené lézie, ohnivé lézie, hemoragické vezikuly, vaskularizované polypoidné alebo papilárne lézie, klasické čierne lézie, biele lézie, zjazvené tkanivo s alebo bez určitej pigmentácie, atypické lézie atď. Prítomnosť Allen-Mastersovho syndrómu nepriamo potvrdzuje diagnózu endometriózy (histologicky - v 60–80 % prípadov).

Laparoskopické príznaky typickej endometrioidnej cysty sú: ovariálna cysta s priemerom nie väčším ako 12 cm; adhézie s laterálnym povrchom panvy a / alebo so zadným listom širokého väzu; hustý obsah čokoládovej farby. Presnosť diagnostiky endometrioidných cýst počas laparoskopie dosahuje 98–100 %. Retrocervikálna endometrióza je charakterizovaná úplnou alebo čiastočnou obliteráciou retrouterinného priestoru s imobilizáciou adhéziou a/alebo zapojením do infiltračného procesu stien rekta alebo sigmoidea, infiltráciou rektovaginálnej priehradky, distálnych močovodov, oblasti istmu, uterosakrálnych väzov, a parametrium.

Adenomyóza, ktorá difúzne postihuje celú hrúbku steny maternice s postihnutím seróznej membrány, spôsobuje charakteristický „mramorový“ vzor a bledosť serózneho krytu, rovnomerné zväčšenie veľkosti maternice alebo pri fokálnych a nodulárnych formách , prudké zhrubnutie prednej alebo zadnej steny maternice, deformácia steny uzlom adenomyózy, hyperplázia myometria. Účinnosť diagnostiky vnútornej endometriózy pomocou hysteroskopie je kontroverzná, pretože vizuálne kritériá sú extrémne subjektívne a patognomický znak - rozširujúce sa endometriotické kanáliky s hemoragickým výtokom z nich - je extrémne zriedkavý.

Niektorí autori navrhujú vykonať biopsiu myometria počas hysteroskopie, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie biopsie. Detekcia rôznych nádorových markerov v krvi sa stáva čoraz dôležitejšou v diagnostike endometriózy a diferenciálnej diagnostike jej a zhubného nádoru. V súčasnosti sú najdostupnejšie metódy detekcie onkoantigénov CA 19-9, CEA a CA 125. Autori článku vypracovali metódu na ich komplexné stanovenie za účelom sledovania priebehu endometriózy.

Alternatívne metódy liečby pacientov s endometriózou

Liečba endometriózy sa v posledných rokoch stala najdiskutovanejším aspektom tohto problému. Situáciou, ktorá je dnes neodškriepiteľná, je nemožnosť eliminácie anatomického substrátu endometriózy žiadnym z iných vplyvov ako chirurgickým zákrokom, pričom iné spôsoby liečby poskytujú obmedzenému počtu pacientok zníženie závažnosti symptómov ochorenia a obnovenie funkcie rôznych častí reprodukčného systému. Chirurgická liečba však nie je pre pacienta vždy vhodná alebo prijateľná.

Ako alternatívu možno zvážiť skúšobnú (bez overenia diagnózy) medikamentóznu liečbu minimálnej a stredne ťažkej endometriózy, presnejšie symptómov pravdepodobne spôsobených týmto ochorením. Takúto terapiu môže podstúpiť iba lekár s rozsiahlymi skúsenosťami s liečbou endometriózy, s výhradou vylúčenia útvarov zaberajúcich priestor v brušnej dutine, absencie iných (negynekologických) možných príčin symptómov a až po dôkladnom vyšetrení Autori článku uvažujú o medikamentóznej liečbe endometrioidných ovariálnych cýst, ktorá síce vedie k zmenšeniu veľkosti útvaru a hrúbky jeho puzdra, no odporuje zásadám onkologickej bdelosti.

Napriek údajom od viacerých autorov o pomerne vysokej účinnosti hormonálnej terapie vo vzťahu k symptómom bolesti, výhody jej pozitívneho vplyvu na plodnosť v porovnaní s chirurgickou deštrukciou lézií sa nepreukázali (uvádzaná miera gravidity je 30–60 % a 37 –70 %, preventívny význam pri ďalšej progresii ochorenia je pochybný a náklady na priebeh liečby sú porovnateľné s laparoskopiou. Na druhej strane, pri absencii jasných štatistických údajov v prospech chirurgickej alebo medikamentóznej liečby minimálne-stredne ťažkej endometriózy zostáva právo voľby na pacientke.

Autori článku preferujú chirurgické odstránenie lézií, ktorého adekvátnosť závisí od skúseností a erudície operatéra. Ak sa endometrióza náhodne zistí počas laparoskopie, je potrebné odstrániť lézie bez poškodenia reprodukčných orgánov. Vizuálne určené hranice endometriotickej lézie nie vždy zodpovedajú skutočnému rozsahu šírenia, preto je potrebné kriticky zhodnotiť užitočnosť vykonanej intervencie Infiltratívna retrocervikálna endometrióza, autori článku odstraňujú laparoskopickú alebo kombinovanú laparoskopickú - vaginálnu prístup pomocou vlastnej metódy, podľa indikácií - so súčasnou resekciou postihnutej oblasti steny konečníka alebo v jednom bloku s maternicou.

Pri endometrioidných cystách je zásadne dôležité úplne odstrániť puzdro cysty, a to z dôvodov onkologickej bdelosti, ako aj z dôvodu prevencie relapsov, ktorých frekvencia po použití alternatívnych metód (punkcia, drenáž cysty, deštrukcia puzdra rôznymi vplyvmi) dosahuje 20 %. Pri nodulárnej alebo fokálnej cystickej forme adenomyózy je možné u mladých pacientov vykonať rekonštrukčnú plastickú operáciu v rozsahu resekcie myometria postihnutého adenomyózou s povinnou rekonštrukciou defektu s upozornením pacienta na vysoké riziko recidívy. kvôli nedostatku jasných hraníc medzi adenomyotickým uzlom a myometriom. Za radikálnu liečbu adenomyózy možno považovať iba totálnu hysterektómiu.

Dynamické pozorovanie alebo neagresívna symptomatická liečba pacientok s adenomyózou, ako aj hlbokou infiltratívnou endometriózou, je akceptovateľná po objasnení diagnózy pomocou biopsie a histologického vyšetrenia. Medikamentózna terapia sa môže stať súčasťou liečby, ktorej hlavnou záťažou je nedostatočná účinnosť chirurgickej liečby alebo jej odmietanie. Osobitnú úlohu zohrávajú nesteroidné protizápalové lieky (inhibítory prostaglandínsyntetáz), ako aj hormonálne alebo antihormonálne lieky, ktorých terapeutický účinok je založený na potlačení steroidogenézy vo vaječníkoch, vytvorení hypoestrogénneho stavu alebo anovulácia.

Ide o hormonálnu antikoncepciu, gestagény (medroxyprogesterón), androgénové deriváty (gestrinon), antigonadotropíny (danazol), agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) (triptorelín, buserelín); V súčasnosti prebiehajú skúšky antagonistov GnRH a gestagénov novej generácie. Liek sa musí vyberať prísne individuálne, ak je to možné, berúc do úvahy vedľajšie účinky, počnúc tým najmenej agresívnym. Najmä agonisti GnRH by sa mali predpisovať opatrne pacientom s poruchami funkčného stavu centrálneho nervového systému a autonómnej regulácie , ktorá sa môže zhoršiť pri užívaní liekov tejto skupiny, zatiaľ čo danazol, aj keď je pomerne účinný, má vo vysokých denných dávkach (400–800 mg) nepriaznivé účinky na gastrointestinálny trakt a má aj androgenizačný a teratogénny potenciál.

Diskutuje sa o predoperačnom predpisovaní GnRH agonistov, ktorých zástancovia odôvodňujú jeho realizovateľnosť zmenšením veľkosti ložísk endometriózy, vaskularizácie a infiltratívnej zložky. Z pohľadu autorov článku je to neopodstatnené, keďže v dôsledku takéhoto efektu dochádza k radikálnemu odstráneniu heterotopií v dôsledku maskovania malých ložísk, identifikácii skutočných hraníc lézie pri infiltračných formách a enukleácii. sklerotickej kapsuly endometrioidnej cysty sú ťažké. Terapia agonistami GnRH je indikovaná ako prvý krok v liečbe symptómov endometriózy nereprodukčných orgánov pri absencii obliterácie. Ak dôjde k obliterácii (čiastočnej alebo úplnej), metódou voľby je operácia so zapojením príbuzných odborníkov, po ktorej nasleduje hormonálna terapia.

Pooperačná liečba agonistami GnRH sa odporúča pri rozšírenej endometrióze u žien vo fertilnom veku, u ktorých nebolo vykonané radikálne odstránenie ložísk endometriózy v záujme zachovania reprodukčného potenciálu alebo z dôvodu rizika poranenia životne dôležitých orgánov, ako aj u pacientok vo vyš. riziko recidívy alebo pretrvávania choroby. Pri rozšírenej endometrióze treba pooperačnú hormonálnu terapiu kombinovať s protizápalovou a kúpeľnou liečbou, ktorá pomáha predĺžiť ústup bolesti a znížiť riziko opakovaných operácií. Princípy prídavnej terapie na zníženie straty kostnej hustoty a hypoestrogénnych účinkov počas terapie agonistom GnRH zahŕňajú: progestogény; gestagény + bisfosfonáty; gestagény v nízkych dávkach + estrogény.

Osobitné miesto medzi možnosťami hormonálnej liečby má hormonálna substitučná liečba po radikálnych operáciách endometriózy (hysterektómia s odstránením príveskov alebo bez nich). Bolo popísané pretrvávanie ložísk endometriózy s recidívou symptómov po radikálnej chirurgickej liečbe. Vzhľadom na nebezpečenstvo možného relapsu a malignity reziduálnych lézií sa odporúča používať estrogény v kombinácii s gestagénmi.

Recidíva alebo pretrvávanie endometriózy po liečbe je jedným z najkontroverznejších problémov modernej gynekológie, vzhľadom na nepredvídateľnosť priebehu ochorenia. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pri absencii metódy, ktorá by poskytovala presné posúdenie primeranosti vykonanej intervencie, nie je možné zaručiť odstránenie celého endometrioidného substrátu žiadnou chirurgickou technikou a najmä medikamentóznou terapiou. Na druhej strane, uznávajúc úlohu systémových porúch v patogenéze endometriózy, nemožno poprieť možnosť de novo endometriózy.

Miera recidívy endometriózy sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2 % do 47 %. Najvyššiu mieru recidívy (19–45 %) má retrocervikálna endometrióza, ktorá je spojená jednak s ťažkosťami pri určovaní skutočných hraníc lézie pri infiltratívnych formách endometriózy, ako aj s vedomým odmietnutím agresívneho prístupu k odstraňovaniu lézií lokalizovaných v blízkosti vit. orgánov.

Endometrióza sa teda vyznačuje paradoxnými aspektmi etiopatogenézy a klinickými kontrastmi v jej priebehu, ktoré doteraz neboli vysvetlené. V skutočnosti s benígnou povahou ochorenia je možný agresívny priebeh s lokálnou inváziou, širokým rozšírením a šírením ohniskov; minimálna endometrióza je často sprevádzaná silnou bolesťou panvy a veľké endometrioidné cysty sú asymptomatické; cyklická expozícia hormónom spôsobuje rozvoj endometriózy, zatiaľ čo ich nepretržité užívanie potláča ochorenie. Tieto záhady stimulujú ďalšie prehlbovanie a rozširovanie základného aj klinického výskumu vo všetkých oblastiach problému endometriózy.

Prosím, pomôžte, môj manžel naozaj potrebuje chlapca. Mám najstaršiu dcéru z predchádzajúceho manželstva, potom sme mali spolu dcéru. Teraz sa manžel priam dožaduje chlapca. Som dokonca pripravená na IVF s implantáciou embrya požadovaného pohlavia. Môj gynekológ mi ale povedal, že IVF určite nie je pre mňa, hormonálna príprava bude mať veľmi zlý vplyv na cievy a tlak. Až mŕtvica. Povedala som o tom aj manželovi. Odvezie ma na hranicu, pretože v našich ambulanciách (boli sme na dvoch) povedali, že prenos pohlavia je možný len zo zdravotných dôvodov a moje zdravie nemusí znášať IVF. Moja sestra hovorí, že musíme vyskúšať tradičné metódy. A mám strach. Ak prvý ultrazvuk neukáže pohlavie, potom neviem, čo sa stane na druhom, ak to bude opäť dievča. Čo ak bude manžel tak proti dievčaťu, že... Alebo potom pošle po štvrté? Pomoc! Existuje niekoľko spôsobov, ako počítať dni, raz som čítal o želanom dni počatia! Pre požadovanú podlahu. Ak niekto použil túto metódu a ak to pre vás fungovalo, povedzte mi to!

Lyubakha

Ahojte dievčatá.
Vo všeobecnosti som začal uvažovať o au pair (nedávno som sám s tromi deťmi). V zásade všetko stíham, ale stojí ma to nervy a veľa fyzickej námahy... Vždy vyzerám ako zahnaný kôň.... Nemôžem zabudnúť na ranné nalíčenie a úpravu vlasov. .... a tak ďalej celý deň.. .poke point, point point. Aby som si trochu uľahčil život, rozmýšľam nad tým, že si nájdem pomocníka, ktorý bude upratovať aspoň raz týždenne. Môj prvý problém v hlave... je, že sa naozaj hanbím hľadať pomoc okolo domu, keďže som fyzicky zdravý a v zásade si všetko môžem sám (aj teraz to robím). Druhý problém mám v hlave....budem spokojný s upratovaním? Je nepravdepodobné, že by cudzinec upratoval tak dobre ako doma. Nie som naozaj úhľadný človek, ale nikdy nemám doma neporiadok....nie sú tam porozhadzované hračky, oblečenie, ani zhluky prachu)). Dlho som odolávala umývaniu dlážky mopom, pretože som si myslela (a stále robím), že je to len rozmazanie špiny z rohu do rohu... no fyzicky 100 metrov štvorcových s mojím jednoducho neumyjem. ruky... a moje deti mi toľko času nedajú.upratovanie. Na jednej strane si myslím, že by bolo skvelé zobrať deti a ísť na prechádzku, kým sa bude organizovať dom. Na druhej strane, zrazu budete musieť všetko znova umyť... a to nie je málo peňazí.
Vo všeobecnosti sú to všetky moje šváby, súhlasím. Kto má au pair a podobné šváby... ako ste si vyberali, podľa akých kritérií, upratovačku? Ako často ste ho museli v prípade potreby meniť?

Nata Ser

Len nechapem ako to moze byt? Asi pred rokom sme sa presťahovali do nového bytu, konečne veľkého. Rekonštrukcia prebehla pred nami, nemôžem povedať, že je všetko dokonalé, ale celkovo v pohode. A niekde okolo augusta začali susedia nad nami s rekonštrukciou: bzukot a vŕtanie bolo hrozné, hukot, ale všetko bolo striktne počas pracovnej doby.Teraz, ako som pochopil, tam prebiehajú dokončovacie práce, pretože hoci je tam hluk , je to iné: ťukanie atď. Ale to nie je problém, pred mesiacom v tú istú nedeľu k nám prišiel sused zdola, že mu v kúpeľni zateká zo stropu. Vtedy u nás v kúpeľni nikto neumýval, ale používali to už predtým, možno pred pol hodinou... Pustili sme ho dnu, dával pozor, aby bolo všetko suché aj pod vaňou a aj na záchode. Ale dnes zvonček znova zazvoní, opäť to presakuje. Áno, bola som práve v kúpeľni a dnes tam boli striedavo všetci. Ale kupal som sa vcera a predtym v rozne dni a tiez nic netieklo.A zase vsetko suche. Svojho suseda nepustila dnu, pretože bola v negližé a rozprávala sa s ním cez dvere. Je rozhorčený a požaduje, aby sme zavolali inštalatéra. Ale na čo to potrebujeme?Všetko je tu suché. Môže to byť spôsobené rekonštrukciou, ktorú vykonávajú susedia vyššie? A kto by mal zavolať inštalatéra? Nie je to pre mňa ťažké, ale nechápem prečo?

Sirény

Dobré nedeľné ráno!

Tento štvrtok (čo bol) som bola na poradni u psychologičky v škôlke. Najprv som sa chcel pýtať, ale potom som si uvedomil, že v zásade mám ešte stále dieťa sedmokrásky, samozrejme s jeho vrtochmi, túžbami a pôžitkárstvom, samozrejme, a hysterkami (bez toho nie je kam) . Po tejto konzultácii mamičky, ktoré tam boli, oslovili učiteľku a pýtali sa, ako sa (deti) správajú v skupine. A pani učiteľka o tej mojej povedala: "Samozrejme, že je to chuligánka, čo by sme bez toho robili. Je tvrdohlavá. Ale je ako to dievča vo videu, keby ju zbili, tak si radšej ľahne a ľahne, má rada ľutovať deti, tie, ktoré plačú.“ V zásade som bola šťastná za dcéru. Ale je tu malé „ale“, je to správne, zbijú ju, ale ona si ľahne. Samozrejme, nechcel by som, aby ju udrela a zúčastnila sa bitiek, ale tiež nechcem, aby si ľahla a bola bitá. Dá sa to nejako opraviť alebo to nestojí za to, možno sa tým zbytočne trápim? Aby sa nevzdávala, ale bránila sa. Teraz sa bojím, ale život je dlhý. Samozrejme, v budúcnosti sa plánujem prihlásiť do nejakého krúžku, aby som vedel techniky (pre každého hasiča).

Ultrazvukové vyšetrenie a MRI umožňujú diagnostikovať adenomyózu, ochorenie najtypickejšie pre ženy v reprodukčnom veku. Vo väčšine prípadov to nie je sprevádzané špecifickými sťažnosťami, čo komplikuje diagnostický proces. Preto je ultrazvuk efektívnou a cenovo dostupnou metódou, ktorá umožňuje rýchlo a bezbolestne odhaliť problém.

A Denomyózu prvýkrát opísal Carl von Rokitansky v roku 1860, po vynáleze mikroskopu: opísal prítomnosť endometriálnych žliaz v stene maternice. Samotné termíny „endometrióza“ a „adenomyóza“ však navrhol až v roku 1892 Blair Bell. Neskôr, v roku 1896, bola navrhnutá Von Recklinghausenova klasifikácia endometriózy.

Adenomyóza je bežnejšia u žien v reprodukčnom veku. Nachádza sa približne u 30% žien z celkovej ženskej populácie a v 70% prípadov počas patologických štúdií prípravkov po hysterektómii. Diagnóza tohto ochorenia je možná pomocou ultrazvuku alebo zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), v tomto článku zvážime charakteristické ultrazvukové príznaky adenomyózy.

OZNAČENIE

Adenomyóza je prítomnosť ektopických inklúzií endometriálnych žliaz v myometriálnej stróme. Prítomnosť týchto inklúzií vedie k hypertrofii a hyperplázii strómy myometria.

KLINICKÉ PREJAVY

Väčšina pacientov nevyjadruje konkrétne sťažnosti. Symptómy spojené s adenomyózou zahŕňajú dysmenoreu, dyspareuniu, chronickú panvovú bolesť a menometrorágiu. Adenomyóza sa najčastejšie vyskytuje ako difúzna forma, šíriaca sa po celej hrúbke myometria (obr. 1). Vyskytuje sa aj fokálna forma známa ako adenomyóm (obrázok 2).

Ryža. 1. Adenomyóza je difúzna forma.

Ryža. 2. Adenomyóza je ohnisková forma.

Adenomyóza môže byť spojená s inými stavmi, ako je leiomyóm maternice, polyp endometria a endometrióza. Stanovenie klinickej diagnózy endometriózy je ťažké, pretože pre toto ochorenie neexistujú žiadne charakteristické symptómy. Difúzne zväčšená (zaoblená) maternica pri bimanuálnom vyšetrení však naznačuje adenomyózu.

DIAGNOSTIKA

Potvrdenie diagnózy adenomyózy sa vykonáva patologickým vyšetrením vzoriek po hysterektómii. Prítomnosť endometriálnych žliaz v myometriálnej stróme viac ako 2,5 mm od bazálnej vrstvy endometria potvrdzuje diagnózu. Ultrazvuk a MRI môžu stanoviť diagnózu. Najnovšia metaanalýza diagnostickej spoľahlivosti ultrazvukového vyšetrenia ukázala, že táto metóda má senzitivitu 82,5 % (95 % dôveryhodný interval, 77,5-87,9) a špecificitu 84,6 % (79,8-89,8) z pravdepodobnostného pomeru k pozitívnemu výsledok – 4,7 (3,1-7,0) a pomer pravdepodobnosti k negatívnemu výsledku – 0,26 (0,18-0,39). Senzitivita a špecifickosť MRI pri diagnostike adenomyózy sú podobné ako ultrazvukové údaje a sú 77,5 a 92,5 %. Pri transvaginálnej ultrasonografii sa senzor priamo dotýka tela maternice, čím poskytuje jasnú vizualizáciu zamerania adenomyózy. V prítomnosti fibroidov je znížená možnosť ultrazvukovej vizualizácie adenomyózy a leiomyóm je vo všeobecnosti spojený s adenomyózou v 36-50% prípadov.

Ultrazvukové príznaky

Ultrazvukové príznaky adenomyózy počas transvaginálnej sonografie zahŕňajú:

1. Zväčšenie dĺžky tela maternice - charakteristickým znakom je zaoblený tvar maternice, ktorej dĺžka je spravidla viac ako 12 cm, nie v dôsledku myómov tela maternice (obr. 3).

Ryža. 3. Maternica je okrúhleho tvaru, je tiež vizualizovaná nejasná hranica medzi endometriom a myometriom.

2. Cysty s anechoickým obsahom alebo lakunami v stróme myometria. Cysty s anechoickým obsahom v myometriu sú rôznych veľkostí a môžu vyplniť celú hrúbku myometria (obr. 4). Cystické zmeny mimo myometria môžu predstavovať skôr malé oblúkovité žily ako ložiská adenomyózy. Na vykonanie diferenciácie sa používa farebné dopplerovské mapovanie; prítomnosť prietoku krvi v týchto medzerách vylučuje adenomyózu.

Ryža. 4. Anegochénové cystické lakuny za stenou maternice (šípka) s heterogénnym vzorom ozveny.

3. Konsolidácia stien maternice môže vykazovať asymetriu prednej a zadnej steny, najmä pri fokálnej forme adenomyózy (obr. 5).

Ryža. 5. Pri meraní hrúbky zadnej steny maternice sledujeme jej zhrubnutie v porovnaní s prednou stenou (kalipermi) a vizualizuje sa heterogénna ozvena – štruktúra myometria.

4. Subendometriálne lineárne pruhy. Invázia endometriálnych žliaz do subendometriálneho priestoru vedie k hyperplastickej reakcii, ktorá zodpovedá za lineárne pruhovanie mimo endometriálnej vrstvy (obr. 6).

Ryža. 6. Lineárne pruhy (šípky) sú mimo heterogénnej štruktúry M-echo.

5. Heterogénna štruktúra myometria. Ide o nedostatočne homogénnu štruktúru myometria so zjavným porušením architektoniky (obr. 1 a 4). Tento nález je typický skôr pre adenomyózu.

6. Fuzzy okraj endometria a myometria. Invázia žliaz do myometria tiež vedie k nejasnej hranici endometria a myometria. (obr. 2 – 6).

7. Zhutnenie prechodovej zóny. Ide o zónu hypoechoického okraja okolo endometriálnej vrstvy, jej veľkosť viac ako 12 mm naznačuje prítomnosť adenomyózy.

Hlavné kritériá na diagnostikovanie adenomyózy sú: prítomnosť zaoblenej maternice, cystické dutiny v stene myometria, lineárne pruhy v zóne endometria. Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky s leiomyómom maternice sa používa farebné dopplerovské skenovanie. Pri hodnotení rýchlosti prietoku krvi v maternicových tepnách v 82% prípadov adenomyózy majú tepny vo vnútri alebo okolo útvaru v myometriu pulzačný index viac ako 1,17 a v 84% prípadov s diagnostikovanými maternicovými myómami - menej ako 1,17.

ZÁVERY

Adenomyóza sa vyskytuje prevažne u žien v reprodukčnom veku. Väčšina žien nemá konkrétne sťažnosti. Symptómy charakteristické pre adenomyózu sú: prítomnosť chronickej panvovej bolesti a patologické krvácanie z maternice. Diagnózu adenomyózy pomocou ultrazvuku možno porovnať s diagnostickými schopnosťami MRI. Ide o efektívnu, bezpečnú a lacnú vyšetrovaciu metódu.

Ultrazvukový prístroj i> za vynikajúce zobrazovanie a výskum v oblasti pôrodníctva/gynekológie. Len výhodné ponuky od RH.