Arteriálna hypertenzia. Hodnotenie rizika arteriálnej hypertenzie a moderné aspekty štádia antihypertenznej terapie hypertenzie

Pre cenovú ponuku: Ivaškin V.T., Kuznecov E.N. Hodnotenie rizika arteriálnej hypertenzie a moderné aspekty antihypertenznej liečby // RMZh. 1999. Číslo 14. S. 635

Oddelenie propedeutiky vnútorných chorôb MMA pomenované po. ONI. Sechenov

Arteriálna hypertenzia (AH) je jedným z hlavných rizikových faktorov pre rozvoj koronárnej choroby srdca (ICHS), vrátane infarktu myokardu, a hlavnou príčinou cerebrovaskulárnych ochorení (najmä mozgovej príhody). V Rusku je podiel úmrtnosti na kardiovaskulárne choroby na celkovej úmrtnosti 53,5 %, Okrem toho 48 % z tohto podielu pripadá na prípady spôsobené ischemickou chorobou srdca a 35,2 % na cerebrovaskulárne ochorenia. Je dôležité si uvedomiť, že u populácie v produktívnom veku sú cievne ochorenia mozgu zistené u 20 % ľudí, z ktorých 65 % trpí hypertenziou a medzi pacientmi s cievnymi mozgovými príhodami má viac ako 60 % miernu hypertenziu. Mŕtvica v Rusku sa vyskytuje 4-krát častejšie ako v USA a krajinách západnej Európy, hoci priemerný arteriálny tlak (BP) v týchto populáciách sa mierne líši (WHO/IAS, 1993). To vysvetľuje dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby hypertenzie, ktorá pomáha predchádzať alebo spomaliť rozvoj poškodenia orgánov a zlepšuje prognózu pacienta.

Ako sa uvádza v správe expertného výboru WHO o „Kontrole arteriálnej hypertenzie“ (1996), vyšetrenie pacienta s novozisteným zvýšením krvného tlaku zahŕňa tieto úlohy:

Proces diagnostiky hypertenzie teda pozostáva z pomerne jednoduchej prvej fázy - detekcie zvýšeného krvného tlaku a zložitejšej ďalšej fázy - identifikácie príčiny ochorenia (symptomatická hypertenzia) a stanovenia prognózy ochorenia (hodnotenie postihnutia cieľových orgánov v patologickom procese, posúdenie ďalších rizikových faktorov).

Donedávna sa hypertenzia diagnostikovala v prípadoch, keď pri opakovaných meraniach bol systolický krvný tlak (TK) minimálne 160 mmHg. alebo diastolický krvný tlak (DBP) - najmenej 95 mm Hg. (WHO, 1978). Tieto odporúčania boli založené na prierezových prieskumoch veľkých populácií. Hypertenzia bola definovaná ako stav, kedy hladina krvného tlaku prevyšuje priemerné hodnoty tohto ukazovateľa v danej vekovej skupine o viac ako dvojnásobok štandardnej odchýlky.

Začiatkom 90. rokov boli kritériá pre hypertenziu revidované smerom k ich sprísneniu. Podľa moderných koncepcií je hypertenzia pretrvávajúce zvýšenie SAD140 mmHg. alebo DADi90 mm Hg. (Stôl 1) .

U ľudí so zvýšenou emocionalitou môžu byť v dôsledku stresujúcej reakcie na meranie zaznamenané nafúknuté čísla, ktoré neodrážajú skutočný stav. V dôsledku toho je možná chybná diagnóza hypertenzie. Aby sa predišlo tomuto stavu, nazývanému syndróm „bieleho plášťa“, boli vyvinuté pravidlá na meranie krvného tlaku. Krvný tlak sa má merať v sede pacienta po 5 minútach odpočinku 3-krát s intervalom 2-3 minút. Skutočný krvný tlak sa vypočíta ako aritmetický priemer medzi dvoma najbližšími hodnotami.

Krvný tlak je nižší ako 140/90 mm Hg. čl. bežne považované za normálne, ale táto hladina krvného tlaku nemožno považovať za optimálne berúc do úvahy pravdepodobnosť následného rozvoja ischemickej choroby srdca a iných kardiovaskulárnych chorôb. Optimálna hladina krvného tlaku z hľadiska rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení bola stanovená po ukončení viacerých dlhodobých štúdií, ktoré zahŕňali veľké skupiny populácie. Najväčšou z týchto prospektívnych štúdií bola 6-ročná štúdia MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). Štúdia MRFIT zahŕňala 356 222 mužov vo veku 35 až 57 rokov bez anamnézy infarktu myokardu. Analýza získaných údajov to ukázala 6-ročné riziko rozvoja fatálnej CAD je najnižšie u mužov s východiskovou hodnotou DBP pod 75 mmHg. čl. a SBP pod 115 mm Hg. Úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií sa zvyšuje pri hladinách DBP medzi 80 a 89 mm Hg. a SBP od 115 do 139 mm Hg. čl., ktoré sa bežne považujú za „normálne“. Takže s počiatočným DBP 85-89 mm Hg. čl. riziko rozvoja fatálnej CAD je o 56 % vyššie ako u jedincov s DBP pod 75 mm Hg. čl. Pri počiatočnom SBP 135-139 mm Hg. čl. pravdepodobnosť úmrtia na ochorenie koronárnych artérií je o 89 % vyššia ako u ľudí s SBP pod 115 mmHg. čl. Preto by nebolo prekvapujúce, ak by v budúcnosti boli kritériá na diagnostikovanie hypertenzie ešte prísnejšie.

Taktika manažmentu pacienta pri zistení zvýšených hladín krvného tlaku je podrobne diskutovaná v VI správe Spoločného národného výboru USA pre prevenciu, detekciu a liečbu vysokého krvného tlaku (JNC-VI, 1997) (tabuľka 2).

Podobné odporúčania na monitorovanie pacientov po prvom meraní krvného tlaku dáva Expertný výbor WHO pre monitorovanie krvného tlaku (1996). V závislosti od konkrétnej situácie (predchádzajúce hladiny krvného tlaku, prítomnosť orgánového poškodenia a iných kardiovaskulárnych ochorení a ich rizikových faktorov) je potrebné upraviť plán monitorovania krvného tlaku.

Stanovenie konečnej diagnózy hypertenzie s klasifikáciou podľa hladiny krvného tlaku, stanovenie rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií na základe zapojenia cieľových orgánov do patologického procesu a prítomnosti ďalších rizikových faktorov znamená pre pacienta začiatok liečby. Keďže tento proces sa môže časom predĺžiť, v niektorých prípadoch (ťažká hypertenzia, početné rizikové faktory a iné okolnosti) prebieha diagnostika a liečba súbežne.

Cieľom modernej antihypertenznej terapie je kardio- a vazoprotekcia, vedúca k zníženiu výskytu komplikácií a úmrtí. Včasná diagnostika hypertenzie je veľmi dôležitá, aby bolo možné účinne konať skôr, ako dôjde k zmenám v cieľových orgánoch.

Ak sa zistia zvýšené hodnoty krvného tlaku, pacientovi sa podá odporúčania na zmenu životného štýlu , ktoré sú prvým krokom v terapii hypertenzie (tabuľka 3).

Podľa štúdie TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), ak budete dodržiavať odporúčania uvedené v tabuľke. 3, u pacientov s hypertenziou bez použitia liekov sa podarilo pomerne výrazne znížiť krvný tlak (v priemere o 9,1/8,6 mm Hg oproti 13,4/12,3 mm Hg u pacientov, ktorí navyše dostávali niektorý z účinných antihypertenzív). Ako ukázala štúdia TOMHS, V dôsledku zmeny životného štýlu môžete nielen znížiť krvný tlak, ale aj spôsobiť opačný vývoj hypertrofie ľavej komory (LV). . V kontrolnej skupine pacientov s hypertenziou počas 4,4 roka pozorovania sa teda hmotnosť myokardu ĽK znížila o 27 ± 2 g, zatiaľ čo v skupinách pacientov, ktorí dodatočne užívali antihypertenzíva - o 26 ± 1 g.

Uvádza to správa JNC-VI obmedziť sa na zmeny životného štýlu je prípustné len u osôb s krvným tlakom nižším ako 160/100 mm Hg, ktorí nemajú poškodenie cieľových orgánov, kardiovaskulárne ochorenia alebo diabetes mellitus. Vo všetkých ostatných prípadoch sa majú antihypertenzíva predpisovať v kombinácii so zmenou životného štýlu. U pacientov so srdcovým zlyhaním, zlyhaním obličiek alebo diabetes mellitus sa antihypertenzíva odporúčajú predpisovať už pri hladinách krvného tlaku v rozmedzí 130-136/85-89 mm. rt. čl. (Tabuľka 4).

Okrem zmeny životosprávy a medikamentóznej terapie je potrebné spomenúť aj neterapiu, ktorá zahŕňa štandardizovanú pohybovú aktivitu, autogénny tréning, behaviorálnu terapiu využívajúcu biofeedback, svalovú relaxáciu, akupunktúru, elektrospánok a fyziologické bioakustické vplyvy (hudba).

S dobrým účinkom z užívania antihypertenzív mnohí pacienti naďalej vedú svoj predchádzajúci životný štýl, pretože považujú za jednoduchšie užiť jednu tabletu lieku s dlhodobým účinkom ráno, ako sa riadiť odporúčaniami, ktoré ich pripravujú o „radosti života“. .“ Je potrebné viesť rozhovory s pacientmi s vysvetlením, že so zmenami životného štýlu je možné dávky liekov časom znižovať.

Samostatne je potrebné venovať sa otázke hladina krvného tlaku, ktorá by sa mala dosiahnuť pri liečbe hypertenzie . Do polovice 80. rokov 20. storočia panoval názor, že znižovanie krvného tlaku u starších ľudí s hypertenziou nielenže nie je potrebné, ale môže mať nežiaduce následky. Aktuálne presvedčivé boli preukázané pozitívne výsledky liečby hypertenzie u starších ľudí. Štúdie SHEP, STOP-Hypertension a MRC presvedčivo preukázali zníženie morbidity a mortality u týchto pacientov.

Situácie, keď je lekár nútený priznať zvýšenú hladinu krvného tlaku u pacienta s hypertenziou, sú pomerne zriedkavé a spravidla sa týkajú pacientov s dlhodobým a ťažkým ochorením. V drvivej väčšine Vo väčšine prípadov hypertenzie by sme sa mali snažiť znížiť krvný tlak na úroveň pod 135-140/85-90 mmHg. čl. U pacientov mladších ako 60 rokov s miernou hypertenziou, ako aj u pacientov s diabetes mellitus alebo ochorením obličiek sa má krvný tlak udržiavať na 120-130/80 mm Hg. čl. . Nekompromisná „normalizácia“ krvného tlaku však môže byť nepriaznivá u starších pacientov a pri rôznych formách lokálneho obehového zlyhania (cerebrálne, koronárne, renálne, periférne), najmä ak má hypertenzia čiastočne kompenzačný charakter. Štatisticky sa to opisuje ako závislosť vaskulárnych komplikácií od hladín krvného tlaku podobná iota. V tejto vekovej skupine sú aterosklerotické zmeny výraznejšie a s prudkým poklesom krvného tlaku sa môže zvýšiť ischémia (napríklad ischemické mozgové príhody na pozadí klinicky významnej aterosklerózy karotických artérií). Tlak u takýchto pacientov by sa mal znižovať postupne, pričom by sa mal posudzovať celkový zdravotný stav a stav regionálneho prietoku krvi. Zásada „neškodiť“ je obzvlášť dôležitá u takýchto pacientov. okrem toho je potrebné vziať do úvahy sprievodnú patológiu : napríklad predpisovanie antagonistov vápnikových kanálov (skôr ako b-blokátorov) na príznaky obliterujúcej aterosklerózy ciev dolných končatín; zníženie dávkovania liekov vylučovaných obličkami v prítomnosti príznakov zlyhania obličiek atď.

Pri výbere liekov, ak je to možné, by sa mali uprednostniť tie, ktoré nespôsobujú výrazné zhoršenie kvality života pacienta a ktoré možno užívať raz denne. V opačnom prípade je veľmi pravdepodobné, že asymptomatický pacient s hypertenziou nebude užívať liek, ktorý zhoršuje jeho pohodu. Moderné antihypertenzívum musí mať dostatočnú dobu účinku, stabilitu účinku a minimum nežiaducich účinkov. Netreba zabúdať ani na jeho cenu.

Relatívna hodnota liekov sa v súčasnosti určuje na základe starostlivo vykonaných multicentrických štúdií, pričom kritériom sú absolútne ukazovatele: zníženie úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia (berúc do úvahy celkovú úmrtnosť), počet nefatálnych komplikácií, objektívne ukazovatele vplyvu na kvalitu života pacientov a na priebeh sprievodných ochorení.

Antihypertenzíva vhodné na dlhodobú monoterapiu aj kombinovanú liečbu sú:. tiazidové a tiazidom podobné diuretiká;

Všetky tieto lieky možno použiť na začatie monoterapie hypertenzie. Okrem toho je potrebné spomenúť nedávno objavenú skupinu blokátory imidazolínových receptorov (moxonidín) , účinkujú podobne ako centrálne agonisty α2-adrenergných receptorov, ale na rozdiel od nich sú lepšie tolerované a majú priaznivý vplyv na metabolizmus sacharidov, čo je dôležité najmä u pacientov s diabetom.

Slučkové diuretiká sa zriedka používajú na liečbu hypertenzie. Používajú sa diuretiká šetriace draslík (amilorid, spironolaktón, triamterén), priame vazodilatanciá (hydralazín, minoxidil) a centrálne a periférne pôsobiace sympatolytiká (rezerpín a guanetidín), ako aj agonisty centrálnych α2-adrenergných receptorov, ktoré majú veľa vedľajších účinkov. v posledných rokoch len v kombinácii s inými antihypertenzívami.

Rozšírenie sortimentu antihypertenzív umožnilo niektorým autorom predložiť koncepcia individualizovaného výberu liekov prvej línie v liečbe hypertenzie . Je potrebné poznamenať, že „sila“ účinku drogy nie je rozhodujúca, pretože na rozdiel od všeobecného presvedčenia nové antihypertenzíva nie sú výrazne lepšie ako diuretiká a b - adrenergné blokátory na antihypertenznú aktivitu . Vzhľadom na podobnú účinnosť antihypertenzív je potrebné pri ich výbere brať do úvahy predovšetkým znášanlivosť, jednoduchosť použitia, vplyv na hypertrofiu ĽK, funkciu obličiek, metabolizmus atď. Pri predpisovaní liečby je potrebné brať do úvahy aj anamnézu alergie.

V súlade s modernými požiadavkami na antihypertenzívnu liečbu je tiež potrebná individuálny výber lieku s prihliadnutím na rizikové faktory . V minulých rokoch až do začiatku 90. rokov bola hypertenzia považovaná len za problém znižovania krvného tlaku. Hypertenzia by sa dnes mala zvažovať a liečiť v spojení s rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení.

Ultrazvukové alebo röntgenové príznaky aterosklerotického plaku (karotidové iliakálne a femorálne artérie, aorta);

Prítomnosť viacerých rizikových faktorov u pacienta zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. Riziko sa obzvlášť prudko zvyšuje pri kombinácii hypertenzie, obezity, hypercholesterolémie a hyperglykémie, známej ako „smrteľné kvarteto“ (tabuľka 5).

Porovnanie hodnôt krvného tlaku a faktorov ovplyvňujúcich prognózu hypertenzie umožňuje lekárovi určiť riziko komplikácií u pacientov s vysokým krvným tlakom, čo je dôležitý faktor pri výbere režimu a načasovania liečby. Monoterapia však ani pri takto vyváženom prístupe k liečbe hypertenzie neumožňuje normalizáciu krvného tlaku u všetkých pacientov. Ak je antihypertenzívna liečba neúčinná, mali by ste zmeniť liek, ktorý užívate, alebo prejsť z monoterapie na kombinovanú liečbu. Pri výbere liekov na kombinovanú liečbu hypertenzie je dôležité zvážiť ďalšie farmakologické vlastnosti týchto liekov, ktoré môžu byť užitočné pri liečbe sprievodných ochorení alebo syndrómov (tabuľka 6).

Keď už hovoríme o primeranosti antihypertenzívnej liečby, nemožno sa zastaviť pri moderných metódach monitorovania jej účinnosti. V posledných rokoch čoraz viac zahŕňa aj lekársku prax systémy na monitorovanie krvného tlaku . Kompaktné nositeľné monitory fungujúce na báze Korotkoffovej metódy a/alebo pomocou oscilometrickej metódy umožnili lekárom monitorovať krvný tlak nielen v noci (túto možnosť poskytujú aj lôžkové monitory), ale aj v bežných podmienkach pacienta, za fyzických a psychických podmienok. stres. Nahromadené skúsenosti navyše umožnili oddeliť pacientov v závislosti od charakteru denných výkyvov krvného tlaku do skupín, u ktorých bolo riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií výrazne odlišné.

. Dippe s - osoby s normálnym nočným poklesom krvného tlaku (o 10-22%)- 60-80% pacientov s esenciálnou hypertenziou (EAH). Táto skupina má najnižšie riziko komplikácií.

. Nadmerní alebo extrémni ľudia - osoby s nadmerným nočným poklesom krvného tlaku (viac ako 22 %)- až 22 % pacientov s EAH.

. Night-peak s - osoby s nočnou hypertenziou 3-5 % pacientov s EAH, u ktorých nočný krvný tlak prevyšuje denný.

Narušený cirkadiánny rytmus krvného tlaku pri EAH sa pozoruje u 10 – 15 % a pri symptomatickej hypertenzii a niektorých ďalších stavoch (syndróm spánkového apnoe, stav po transplantácii obličky alebo srdca, eklampsia, diabetická alebo uremická neuropatia, kongestívne zlyhanie srdca, rozšírená ateroskleróza v starší pacienti, normotenzní pacienti s rodinnou anamnézou hypertenzie, poruchou glukózovej tolerancie) - u 50-95% pacientov, čo umožňuje použitie denný index krvného tlaku (alebo stupeň nočného zníženia krvného tlaku) ako dôležité diagnostické a prognostické kritérium.

Kumulatívna analýza národných projektov a jednotlivých štúdií vykonaných za posledných 5 rokov umožnila J. Staessenovi a kol. (1998) navrhujú nasledujúce štandardy pre priemerné hodnoty krvného tlaku založené na údajoch z denného monitorovania (tabuľka 7).

Vzhľadom na vysokú konzistentnosť výsledkov jednotlivých národných štúdií možno navrhované hodnoty akceptovať ako základné aj v iných krajinách.

V súčasnosti prebiehajú rozsiahle štúdie na skupinách zdravých dobrovoľníkov s cieľom objasniť hladiny priemerného denného, ​​priemerného denného a priemerného nočného krvného tlaku, ktoré zodpovedajú norme.

Okrem priemerných čísel krvného tlaku je nemenej dôležitým ukazovateľom účinnosti terapie časový index , ktorá udáva, koľko percent času z celkového trvania monitorovania bola hladina krvného tlaku nad normálnymi hodnotami. Normálne nepresahuje 25 %.

U niektorých pacientov s ťažkou hypertenziou však nie je možné úplne normalizovať krvný tlak, ktorého hladina klesá, ale nedosahuje normálne hodnoty a časový index zostáva blízko 100%. V takýchto prípadoch na určenie účinnosti terapie môžete okrem ukazovateľov priemerného denného, ​​priemerného denného a priemerného nočného krvného tlaku použiť plošný index , ktorá je definovaná ako plocha na grafe zvýšeného krvného tlaku nad normálnu úroveň. Podľa závažnosti poklesu indexu plochy v priebehu času možno posúdiť účinok antihypertenznej liečby.

Na záver poznamenávame, že arzenál moderných antihypertenzív, ktoré dokážu rýchlo znížiť a účinne kontrolovať hladinu krvného tlaku, je dnes pomerne veľký. Na základe výsledkov multicentrických štúdií b - adrenergné blokátory a diuretiká znížiť riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení a komplikácií a zvýšiť dĺžku života pacientov. Uprednostňujú sa samozrejme selektívne dlhodobo pôsobiace b1-blokátory a tiazidovému diuretiku indapamid, ktoré majú výrazne menší účinok na metabolizmus lipidov a sacharidov. Existujú dôkazy o pozitívnom vplyve na očakávanú životnosť používania ACE inhibítory (enalapril) . Údaje o výsledkoch užívania antagonistov vápnika sú heterogénne, niektoré multicentrické štúdie ešte nie sú ukončené, ale dnes môžeme povedať, že sa uprednostňujú dlhodobo pôsobiace lieky. Záverečná analýza aktuálne prebiehajúcich multicentrických štúdií umožní v najbližších rokoch určiť miesto jednotlivých skupín antihypertenzív v liečbe hypertenzie.

2. Sidorenko B.A., Preobraženskij D.V. Krátky návod na liečbu hypertenzie. M. 1997; 9-10.

3. Sidorenko B.A., Alekseeva L.A., Gasilin V.S., Gogin E.E., Chernysheva G.V., Preobrazhensky D.V., Rykova T.S. Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie. M. 1998; jedenásť.

4. Rogoza A.N., Nikolsky V.P., Oshchepkova E.V., Epifanova O.N., Rukhinina N.K., Dmitriev V.V. Denné monitorovanie krvného tlaku na hypertenziu (metodické otázky). 45.

5. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. a kol. Morbidita a mortalita vo švédskej štúdii u starých pacientov s hypertenziou (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-5.

6. Pracovná skupina MRK. Štúdia Medical Research Council liečby hypertenzie u starších dospelých: Hlavné výsledky. Br Med J 1992; 304:405-12.

7. Kooperatívna výskumná skupina SHEP. Prevencia cievnej mozgovej príhody antihypertenzívnou medikamentóznou liečbou u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou. JAMA 1991; 265: 3255-64.

8. Gogin E.E. Hypertonické ochorenie. M. 1997; 400 s.

9. Kaplan N. Klinická hypertenzia. Williams a Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Modifikácia prístupu stupňovitej starostlivosti k antihypertenzívnej terapii. Am.J.Med. 1984; 77: 78-86.

11. Kobalava Zh.D., Tereshchenko S.N. Ako žiť s arteriálnou hypertenziou? - Odporúčania pre pacientov. M. 1997; 9.

13. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorovanie krvného tlaku v kardiológii. M.: Ruský lekár. 1998; 99.

Materiál pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Ústredným podujatím 28. európskeho kongresu o artériovej hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii bola prvá prezentácia novej verzie spoločných odporúčaní pre manažment artériovej hypertenzie (HTN) Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre hypertenziu. Text dokumentu bude zverejnený 25. augusta 2018 súčasne s oficiálnou prezentáciou na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa uskutoční 25. – 29. augusta 2018 v Mníchove. Zverejnenie plného znenia dokumentu nepochybne prinesie analýzu a podrobné porovnanie s odporúčaniami amerických spoločností prezentovanými v novembri 2017, ktoré radikálne zmenili diagnostické kritériá pre hypertenziu a cieľové hladiny krvného tlaku (BP). Účelom tohto materiálu je poskytnúť informácie o kľúčových ustanoveniach aktualizovaných európskych odporúčaní.

Úplný záznam z plenárneho zasadnutia, kde boli prezentované odporúčania, si môžete pozrieť na webovej stránke Európskej spoločnosti pre AH www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasifikácia hladín krvného tlaku a stanovenie hypertenzie

Odborníci z Európskej spoločnosti pre hypertenziu zachovali klasifikáciu hladín krvného tlaku a definíciu hypertenzie a odporúčajú klasifikovať krvný tlak ako optimálny, normálny, vysoký normálny a identifikovať 1., 2. a 3. stupeň hypertenzie (trieda odporúčaní I, úroveň dôkaz C) (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klasifikácia klinického krvného tlaku

Kritériom pre hypertenziu podľa klinických meraní krvného tlaku zostala hladina 140 mm Hg. a vyššie pre systolický (SBP) a 90 mm Hg. a vyššie - pre diastolický (DBP). Pre domáce merania krvného tlaku sa ako kritérium pre hypertenziu zachoval SBP 135 mmHg. a nad a/alebo DBP 85 mm Hg. a vyššie. Podľa denného monitorovania krvného tlaku boli diagnostické hraničné body pre priemerný denný krvný tlak 130 a 80 mm Hg, cez deň - 135 a 85 mm Hg, v noci - 120 a 70 mm Hg (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre hypertenziu podľa klinických a ambulantných meraní

Meranie krvného tlaku

Diagnóza hypertenzie sa naďalej opiera o klinické merania TK, pričom sa podporuje použitie ambulantných meraní TK a zdôrazňuje sa doplnková hodnota ambulantného monitorovania krvného tlaku (ABPM) a domácich meraní TK. Pre bezobslužné meranie TK v ordinácii sa uznáva, že v súčasnosti nie je dostatok dôkazov na to, aby sa odporúčalo na široké klinické použitie.

Medzi výhody ABPM patrí: detekcia hypertenzie bieleho plášťa, silnejšia prognostická hodnota, hodnotenie hladín TK v noci, meranie TK v reálnom živote pacienta, dodatočná schopnosť identifikovať prognosticky významné fenotypy TK, rozsiahle informácie v jedinom teste, vrátane krátkeho -termínová variabilita TK. Medzi obmedzenia ABPM patrí vysoká cena a obmedzená dostupnosť štúdie, ako aj jej možné nepohodlie pre pacienta.

Medzi výhody domáceho merania TK patrí detekcia hypertenzie v bielom plášti, nákladová efektívnosť a široká dostupnosť, meranie TK v rutinných podmienkach, keď je pacient uvoľnenejší ako v ordinácii, účasť pacienta na meraní TK, možnosť opakovania po dlhú dobu času a hodnotenie premenlivosti „deň za dňom“. Nevýhodou metódy je možnosť získavania meraní iba v pokoji, pravdepodobnosť chybných meraní a nedostatok meraní počas spánku.

Nasledujúce sa odporúčajú ako indikácie na vykonávanie ambulantných meraní krvného tlaku (ABPM alebo domáceho krvného tlaku): stavy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť hypertenzie bieleho plášťa (hypertenzia 1. štádium pri klinickom meraní, významné zvýšenie klinického krvného tlaku bez poškodenia cieľového orgánu spojené s hypertenziou), stavy, kedy je latentná hypertenzia vysoko pravdepodobná (vysoký normálny TK podľa klinického merania, normálny klinický TK u pacienta s poškodením koncových orgánov alebo vysokým celkovým kardiovaskulárnym rizikom), posturálna a postprandiálna hypotenzia u pacientov, ktorí nedostávajú a nedostávajú antihypertenzívnu liečbu , hodnotenie rezistentnej hypertenzie , hodnotenie kontroly krvného tlaku, najmä u vysokorizikových pacientov, nadmerná odpoveď krvného tlaku na záťaž, významná variabilita klinického krvného tlaku, hodnotenie symptómov naznačujúcich hypotenziu počas antihypertenznej liečby. Špecifickou indikáciou na vykonávanie ABPM je hodnotenie nočného TK a nočného poklesu TK (napríklad pri podozrení na nočnú hypertenziu u pacientov so spánkovým apnoe, chronickým ochorením obličiek (CKD), diabetes mellitus (DM), endokrinnou hypertenziou, autonómnou dysfunkciou). ).

Skríning a diagnostika hypertenzie

Na diagnostiku hypertenzie sa ako prvý krok odporúča klinické meranie krvného tlaku. Keď sa zistí hypertenzia, odporúča sa buď zmerať krvný tlak pri kontrolných návštevách (okrem prípadov zvýšenia krvného tlaku 3. stupňa, najmä u vysokorizikových pacientov), ​​alebo vykonať ambulantné meranie krvného tlaku (ABPM alebo vlastné monitorovanie krvný tlak (SBP)). Pri každej návšteve treba vykonať 3 merania s odstupom 1-2 minút, ďalšie meranie treba vykonať, ak je rozdiel medzi prvými dvoma meraniami väčší ako 10 mmHg. Hladina krvného tlaku pacienta sa berie ako priemer posledných dvoch meraní (IC). Ambulantné meranie TK sa odporúča v mnohých klinických situáciách, ako je identifikácia hypertenzie bieleho plášťa alebo latentnej hypertenzie, kvantifikácia účinnosti liečby a identifikácia nežiaducich udalostí (symtometická hypotenzia) (IA).

Ak sa zistí hypertenzia bieleho plášťa alebo okultná hypertenzia, odporúčajú sa zásahy do životného štýlu na zníženie kardiovaskulárneho rizika, ako aj pravidelné monitorovanie pomocou ambulantného merania TK (IC). U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa možno zvážiť medikamentóznu liečbu hypertenzie v prípade poškodenia cieľových orgánov súvisiacich s hypertenziou alebo vysokého/veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika (IIbC), ale rutinné používanie liekov na zníženie TK nie je indikované (IIIC).

U pacientov s latentnou hypertenziou sa má zvážiť medikamentózna antihypertenzívna liečba na normalizáciu ambulantného krvného tlaku (IIaC) a u pacientov liečených nekontrolovaným ambulantným krvným tlakom zintenzívnenie antihypertenznej liečby z dôvodu vysokého rizika kardiovaskulárnych komplikácií (IIaC).

Čo sa týka merania krvného tlaku, zostáva nevyriešená otázka optimálnej metódy merania krvného tlaku u pacientov s fibriláciou predsiení.

Obrázok 1. Algoritmus na skríning a diagnostiku hypertenzie.

Klasifikácia hypertenzie a stratifikácia podľa rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií

Odporúčania zachovávajú prístup k stanoveniu celkového kardiovaskulárneho rizika pomocou SCORE, pričom sa zohľadňuje skutočnosť, že u pacientov s hypertenziou sa toto riziko výrazne zvyšuje v prítomnosti poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou (najmä hypertrofia ľavej komory, CKD). Medzi faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárnu prognózu u pacientov s hypertenziou sa pridala (presnejšie vrátená) hladina kyseliny močovej, skorá menopauza, psychosociálne a ekonomické faktory a pokojová srdcová frekvencia 80 úderov/min a viac. Asymptomatické poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou zahŕňa stredne závažné CKD s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Zoznam zistených ochorení kardiovaskulárneho systému je doplnený o prítomnosť aterosklerotických plakov v zobrazovacích štúdiách a fibriláciu predsiení.

Bol zavedený prístup na klasifikáciu hypertenzie podľa štádií ochorenia (hypertenzia), pričom sa berie do úvahy hladina krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy (tabuľka 3 ).

Klasifikácia pokrýva rozsah krvného tlaku od vysokého normálneho až po hypertenziu 3. stupňa.

Existujú 3 štádiá hypertenzie (hypertenzie). Štádium hypertenzie nezávisí od hladiny krvného tlaku, ale je určené prítomnosťou a závažnosťou poškodenia cieľového orgánu.

1. štádium (nekomplikované) – môžu existovať aj iné rizikové faktory, ale nedochádza k poškodeniu koncových orgánov. V tomto štádiu sú pacienti s hypertenziou 3. stupňa klasifikovaní ako vysokorizikoví bez ohľadu na počet rizikových faktorov, ako aj pacienti s hypertenziou 2. stupňa s 3 a viac rizikovými faktormi. Kategória stredného až vysokého rizika zahŕňa pacientov s hypertenziou v štádiu 2 a rizikovými faktormi 1-2, ako aj s hypertenziou v štádiu 1 s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi. Stredne riziková kategória zahŕňa pacientov s hypertenziou 1. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, hypertenziu 2. stupňa bez rizikových faktorov. Pacienti s vysokým normálnym krvným tlakom a 3 alebo viacerými rizikovými faktormi zodpovedajú nízkemu, strednému riziku. Zvyšní pacienti boli klasifikovaní ako nízkorizikoví.

Štádium 2 (asymptomatické) znamená prítomnosť asymptomatického poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou; CKD štádium 3; DM bez poškodenia cieľových orgánov a predpokladá absenciu symptomatických kardiovaskulárnych ochorení. Stav cieľových orgánov zodpovedajúci štádiu 2, s vysokým normálnym krvným tlakom, zaraďuje pacienta do stredne vysoko rizikovej skupiny, so zvýšeným krvným tlakom o 1-2 stupne - v kategórii vysokého rizika, 3 stupne - vo vysokorizikovej - veľmi vysoko riziková kategória.

Štádium 3 (komplikované) je určené prítomnosťou symptomatických kardiovaskulárnych ochorení, CKD štádia 4 alebo vyššie a diabetu s poškodením cieľových orgánov. Toto štádium, bez ohľadu na hladinu krvného tlaku, zaraďuje pacienta do kategórie veľmi vysokého rizika.

Posúdenie poškodenia orgánov sa odporúča nielen na určenie rizika, ale aj na sledovanie počas liečby. Zmeny elektro- a echokardiografických príznakov hypertrofie ľavej komory a GFR počas liečby majú vysokú prognostickú hodnotu; stredná - dynamika albuminúrie a členkovo-brachiálny index. Zmeny v hrúbke intima-mediálnej vrstvy karotických artérií nemajú prognostický význam. Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na záver o prognostickej hodnote dynamiky rýchlosti pulzovej vlny. Neexistujú žiadne údaje o význame dynamiky príznakov hypertrofie ľavej komory podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Zdôrazňuje sa úloha statínov pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika, vrátane väčšieho zníženia rizika pri dosahovaní kontroly TK. Protidoštičková liečba je indikovaná na sekundárnu prevenciu a neodporúča sa na primárnu prevenciu u pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia.

Tabuľka 3. Klasifikácia hypertenzie podľa štádií ochorenia s prihliadnutím na výšku krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy

POM - poškodenie cieľového orgánu, AG-POM - poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou, RF - rizikové faktory, CVD - kardiovaskulárne ochorenia, DM - diabetes mellitus, CKD - ​​chronické ochorenie obličiek

Začatie antihypertenznej liečby

Zmena životného štýlu sa odporúča všetkým pacientom s hypertenziou alebo vysokým normálnym krvným tlakom. Čas začatia medikamentóznej terapie (súčasne s nemedikamentóznymi intervenciami alebo odložený) je určený výškou klinického krvného tlaku, úrovňou kardiovaskulárneho rizika, prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov či kardiovaskulárnych ochorení (obr. 2). Tak ako predtým, u všetkých pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa bez ohľadu na úroveň kardiovaskulárneho rizika (IA) odporúča okamžité začatie liekovej antihypertenznej liečby a cieľová hladina krvného tlaku by sa mala dosiahnuť najneskôr po 3 mesiacoch.

U pacientov s hypertenziou v 1. štádiu by odporúčania na zmeny životného štýlu mali začať následným hodnotením ich účinnosti pri normalizácii krvného tlaku (IIB). U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým/veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, s kardiovaskulárnym ochorením, ochorením obličiek alebo dôkazom poškodenia koncových orgánov sa odporúča lieková antihypertenzívna liečba súbežne so začatím zásahov do životného štýlu (IA). Rozhodnejším (IA) prístupom v porovnaní s Usmernením z roku 2013 (IIaB) je prístup k začatiu medikamentóznej antihypertenznej liečby u pacientov s hypertenziou 1. štádia s nízkym stredným kardiovaskulárnym rizikom bez ochorenia srdca alebo obličiek, bez známok poškodenia cieľových orgánov pri absencii normalizácie TK po 3-6 mesiacoch počiatočnej stratégie zmeny životného štýlu.

Novým ustanovením Odporúčaní z roku 2018 je možnosť medikamentóznej terapie u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (130-139/85-89 mm Hg) za prítomnosti veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika v dôsledku prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení, najmä koronárnych ochorení. srdcové ochorenie (CHD).) (IIbA). Podľa usmernení z roku 2013 nebola lieková antihypertenzívna liečba indikovaná u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (IIIA).

Jedným z nových koncepčných prístupov vo verzii európskych odporúčaní z roku 2018 je menej konzervatívna taktika kontroly krvného tlaku u starších ľudí. Odborníci navrhujú nižšie hraničné hladiny krvného tlaku na začatie antihypertenzívnej liečby a nižšie cieľové hladiny krvného tlaku u starších pacientov, pričom zdôrazňujú dôležitosť hodnotenia biologického, nie chronologického veku pacienta, berúc do úvahy krehkosť, schopnosť sebaobsluhy a znášanlivosť terapiu.

U zdravých starších pacientov (dokonca aj u pacientov vo veku > 80 rokov) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu, keď je SBP ≥ 160 mmHg. (IA). Stupeň odporúčania a úroveň dôkazu sa zvýšili (na IA oproti IIbC v roku 2013) pre antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu a zmeny životného štýlu u „robustných“ starších pacientov (> 65 rokov, ale nie starších ako 80 rokov) s hladinami SBP v rozmedzí 140-159 mm Hg za predpokladu, že je liečba dobre tolerovaná. Ak je terapia dobre tolerovaná, môže sa zvážiť aj medikamentózna liečba u oslabených starších pacientov (IIbB).

Treba mať na pamäti, že dosiahnutie určitého veku pacienta (aj 80 rokov a viac) nie je dôvodom na nepredpisovanie alebo prerušenie antihypertenznej liečby (IIIA), pokiaľ je dobre tolerovaná.

Obrázok 2. Začatie zmien životného štýlu a liekovej antihypertenznej liečby pri rôznych klinických hladinách TK.

Poznámky: KVO – kardiovaskulárne ochorenia, IHD – ischemická choroba srdca, AH-POM – poškodenie cieľových orgánov spojené s AH

Cieľové hladiny krvného tlaku

Európski experti pri prezentácii svojho postoja k výsledkom štúdie SPRINT, ktoré boli v USA zohľadnené pri formulovaní nových kritérií pre diagnostiku hypertenzie a cieľových hodnôt krvného tlaku, poukazujú na to, že meranie krvného tlaku v ambulancii bez prítomnosti lekára personál nebol predtým použitý v žiadnej z randomizovaných klinických štúdií, ktoré slúžili ako dôkazová základňa pri rozhodovaní o liečbe hypertenzie. Pri meraní krvného tlaku bez prítomnosti zdravotníckeho personálu nedochádza k efektu bieleho plášťa a v porovnaní s konvenčným meraním môže byť hladina SBP nižšia o 5-15 mmHg. Predpokladá sa, že hladiny SBP v štúdii SPRINT môžu zodpovedať rutinne meraným hladinám SBP 130–140 a 140–150 mmHg. v skupinách viac a menej intenzívnej antihypertenznej terapie.

Odborníci uznávajú, že existujú silné dôkazy o prínose zníženia SBP pod 140 a dokonca 130 mmHg. Sú prezentované údaje z veľkej metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ktoré ukázali významné zníženie rizika rozvoja veľkých kardiovaskulárnych komplikácií spojených s hypertenziou s poklesom SBP na každých 10 mm Hg na počiatočnej úrovni 130-139 mmHg. (to znamená, keď je hladina SBP počas liečby nižšia ako 130 mm Hg): riziko ischemickej choroby srdca o 12 %, cievnej mozgovej príhody o 27 %, srdcového zlyhania o 25 %, závažných kardiovaskulárnych príhod o 13 %, úmrtia z akýchkoľvek dôvodov – o 11 %. Okrem toho ďalšia metaanalýza randomizovaných štúdií (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) tiež preukázala zníženie rizika závažných kardiovaskulárnych výsledkov pri dosiahnutí SBP menej ako 130 alebo menej DBP 80 mmHg v porovnaní s menej intenzívnym poklesom krvného tlaku (priemerné hladiny krvného tlaku boli 122,1/72,5 a 135,0/75,6 mmHg).

Európski odborníci však poskytujú aj argumenty na podporu konzervatívneho prístupu k cieľovým hladinám krvného tlaku:

• prírastkový prínos zníženia krvného tlaku sa znižuje so znížením cieľových hladín krvného tlaku;
• Dosiahnutie nižších hladín TK počas antihypertenznej liečby je spojené s vyšším výskytom závažných nežiaducich účinkov a prerušením liečby;
• V súčasnosti menej ako 50 % pacientov, ktorí dostávajú antihypertenzívnu liečbu, dosahuje cieľové hladiny SBP<140 мм рт.ст.;
• Dôkazy o výhode nižších cieľových hodnôt BP sú menej presvedčivé v niekoľkých dôležitých subpopuláciách pacientov s hypertenziou: starší ľudia, pacienti s diabetom, CKD a CAD.

Rovnakú hladinu krvného tlaku však nemožno aplikovať na všetkých pacientov s hypertenziou. Rozdiely v cieľových hladinách SBP sú určené vekom pacienta a sprievodnými ochoreniami. Navrhujú sa nižšie ciele SBP 130 mmHg. alebo nižšie - pre pacientov s cukrovkou (podliehajú starostlivému sledovaniu nežiaducich udalostí) a ochorením koronárnych artérií (tabuľka 4). U pacientov s mŕtvicou v anamnéze zvážte cieľový SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabuľka 4. Cieľové hladiny SBP vo vybraných subpopuláciách pacientov s hypertenziou

Poznámky: DM – diabetes mellitus, IHD – ischemická choroba srdca, CKD – chronické ochorenie obličiek, TIA – tranzitórny ischemický záchvat; *- starostlivé sledovanie nežiaducich udalostí; **- v prípade odloženia.

Súhrn odporúčaní z roku 2018 pre cieľové rozsahy pre TK v ambulancii je uvedený v tabuľke 5. Novým ustanovením dôležitým pre skutočnú klinickú prax je označenie úrovne, pod ktorú by sa TK nemal znižovať: pre všetkých pacientov je to 120 a 70 mm Hg.

Tabuľka 5. Klinické cieľové rozsahy TK

Poznámky: DM – diabetes mellitus, IHD – ischemická choroba srdca, CKD – chronické ochorenie obličiek, TIA – tranzitórny ischemický záchvat.

Pri diskusii o ambulantných cieľoch BP (ABPM alebo ABPM) je potrebné mať na pamäti, že žiadne randomizované klinické štúdie s pevnými koncovými bodmi nepoužili ABPM alebo ABPM ako kritériá na zmenu antihypertenznej liečby. Údaje o cieľových hladinách ambulantného krvného tlaku sú získané len extrapoláciou z pozorovacích štúdií. Okrem toho sa rozdiely medzi hladinami TK v ordinácii a ambulantne zmenšujú s poklesom TK v ordinácii. Konvergencia 24-hodinového a kancelárskeho krvného tlaku sa teda pozoruje na úrovni 115-120/70 mm Hg. Môžeme predpokladať, že cieľová hladina kancelárskeho SBP je 130 mm Hg. približne zodpovedá 24-hodinovej hladine SBP 125 mm Hg. s úrovňou ABPM a SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Spolu s optimálnymi cieľovými hladinami ambulantného krvného tlaku (ABPM a SBP) zostávajú otvorené otázky týkajúce sa cieľových hladín krvného tlaku u mladých pacientov s hypertenziou a nízkym kardiovaskulárnym rizikom, cieľovej hladiny DBP.

Zmeny životného štýlu

Liečba hypertenzie zahŕňa zmeny životného štýlu a liekovú terapiu. Mnohí pacienti budú potrebovať medikamentóznu liečbu, ale dôležité sú zmeny životného štýlu. Môžu zabrániť alebo oddialiť rozvoj hypertenzie a znížiť kardiovaskulárne riziko, oddialiť alebo eliminovať potrebu medikamentóznej terapie u pacientov s hypertenziou v 1. štádiu a zvýšiť účinky antihypertenznej liečby. Zmena životného štýlu by však nikdy nemala byť dôvodom na odloženie medikamentóznej liečby u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Hlavnou nevýhodou nefarmakologických intervencií je nízka compliance pacienta a jej pokles v čase.

Medzi odporúčané zmeny životného štýlu s preukázaným účinkom na zníženie krvného tlaku patrí: obmedzenie soli, maximálne striedma konzumácia alkoholu, vysoká konzumácia zeleniny a ovocia, chudnutie a udržiavanie telesnej hmotnosti a pravidelný pohyb. Okrem toho je povinné dôrazné odporúčanie prestať fajčiť. Fajčenie tabaku má akútny presorický účinok, ktorý môže zvýšiť ambulantný denný krvný tlak. Odvykanie od fajčenia je okrem vplyvu na krvný tlak dôležité aj pre zníženie kardiovaskulárneho rizika a prevenciu rakoviny.

V predchádzajúcej verzii usmernení boli úrovne dôkazov pre zásahy do životného štýlu stratifikované podľa účinkov na BP a iné kardiovaskulárne rizikové faktory a na tvrdé koncové body (kardiovaskulárne výsledky). V usmerneniach z roku 2018 odborníci uviedli kombinovanú úroveň dôkazov. U pacientov s hypertenziou sa odporúčajú nasledujúce zmeny životného štýlu:

• Obmedzte príjem soli na 5 g denne (IA). Prísnejšia pozícia v porovnaní s verziou z roku 2013, kde sa odporúčal limit na 5-6 g denne;
• Obmedzte konzumáciu alkoholu na 14 jednotiek týždenne pre mužov, 7 jednotiek týždenne pre ženy (1 jednotka je 125 ml vína alebo 250 ml piva) (IA). Vo verzii z roku 2013 sa spotreba alkoholu počítala v gramoch etanolu na deň;
• Je potrebné vyhnúť sa nadmernému pitiu alkoholu (IIIA). Nová pozícia;
• Zvýšená konzumácia zeleniny, čerstvého ovocia, rýb, orechov, nenasýtených mastných kyselín (olivový olej); konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov; nízky príjem červeného mäsa (IA). Odborníci zdôrazňovali najmä potrebu zvýšiť spotrebu olivového oleja;
• Kontrolujte telesnú hmotnosť, vyhýbajte sa obezite (index telesnej hmotnosti (BMI) >30 kg/m2 alebo obvod pása viac ako 102 cm u mužov a viac ako 88 cm u žien), udržujte si zdravé BMI (20-25 kg/m2) a pás obvod (menej ako 94 cm u mužov a menej ako 80 cm u žien) na zníženie krvného tlaku a kardiovaskulárneho rizika (IA);
• Pravidelná aeróbna fyzická aktivita (najmenej 30 minút miernej dynamickej fyzickej aktivity počas 5-7 dní v týždni) (IA);
• Odvykanie od fajčenia, opatrenia podpory a pomoci, odporúčanie pacientov do programov na odvykanie od fajčenia (IB).

Stratégia medikamentóznej liečby hypertenzie

Nové odporúčania zachovávajú 5 tried liekov ako základnú antihypertenzívnu liečbu: ACE inhibítory (ACEI), blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), betablokátory (BB), antagonisty vápnika (CA), diuretiká (tiazidové a tazidové (TD), ako je chlórtalidón alebo indapamid) (IA). Súčasne sú naznačené niektoré zmeny v pozícii BB. Môžu byť predpísané ako antihypertenzíva v prítomnosti špecifických klinických situácií, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, predchádzajúci infarkt myokardu, potreba kontroly rytmu, tehotenstvo alebo plánovanie tehotenstva. Bradykardia (srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov/min) je zahrnutá ako absolútna kontraindikácia BBs a chronická obštrukčná choroba pľúc je vylúčená ako relatívna kontraindikácia ich použitia (tabuľka 6).

Tabuľka 6. Absolútne a relatívne kontraindikácie predpisovania hlavných antihypertenzív.

Poznámky: LVEF – ejekčná frakcia ľavej komory, FC – funkčná trieda. * – Zmeny v porovnaní s odporúčaniami z roku 2013 sú zvýraznené tučným písmom.

Odborníci kládli osobitný dôraz na začatie terapie 2 liekmi u väčšiny pacientov. Hlavným argumentom pre použitie kombinovanej liečby ako počiatočnej stratégie je opodstatnená obava, že predpisovaním jedného lieku s perspektívou ďalšej titrácie dávky alebo pridaním druhého lieku pri ďalších návštevách zostane väčšina pacientov na nedostatočne účinnej monoterapii dlhší čas. času.

Monoterapia sa považuje za prijateľnú ako začiatočnú terapiu pre nízkorizikových pacientov s hypertenziou v štádiu 1 (ak SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Adherencia pacienta k liečbe sa považuje za jednu z najdôležitejších zložiek úspešnej kontroly krvného tlaku. V tomto smere majú kombinácie dvoch alebo viacerých antihypertenzív kombinovaných v jednej tablete výhody oproti voľným kombináciám. Nové odporúčania z roku 2018 zvýšili triedu a úroveň dôkazov pre začatie liečby z dvojitej fixnej ​​kombinácie (stratégia „jednej tablety“) na IV.

Odporúčanými kombináciami zostávajú kombinácie blokátorov RAAS (ACEI alebo ARB) s CB alebo TD, najlepšie v jednej tablete (IA). Je potrebné poznamenať, že iné lieky z 5 hlavných tried sa môžu použiť v kombináciách. Ak je duálna liečba neúčinná, má sa predpísať tretí antihypertenzívny liek. Trojkombinácia blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB), AK s TD (IA) si zachováva svoje priority ako základ. Ak sa cieľové hladiny krvného tlaku nedosiahnu trojkombinovanou liečbou, odporúča sa pridanie malých dávok spironolaktónu. Ak je neznášanlivý, možno použiť eplerenón alebo amilorid alebo vysoké dávky TD alebo slučkové diuretiká. K liečbe sa môžu pridať aj beta- alebo alfa-blokátory.

Tabuľka 7. Algoritmus na medikamentóznu liečbu nekomplikovanej hypertenzie (možno použiť aj u pacientov s poškodením cieľových orgánov, cerebovaskulárnym ochorením, diabetes mellitus a periférnou aterosklerózou)

Odporúčania predstavujú prístupy k liečbe hypertenzných pacientov s komorbidnými stavmi. Keď sa hypertenzia kombinuje s CKD, ako v predchádzajúcich odporúčaniach, uvádza sa, že je povinné nahradiť TD slučkovými diuretikami, keď GFR klesne na menej ako 30 ml/min/1,73 m2 (tabuľka 8), ako aj nemožnosť predpisovania dva blokátory RAAS (IIIA). Diskutuje sa o otázke „individualizácie“ terapie v závislosti od znášanlivosti liečby, indikátorov funkcie obličiek a elektrolytov (IIaC).

Tabuľka 8. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s CKD

Algoritmus medikamentóznej liečby hypertenzie v kombinácii s koronárnou chorobou srdca (ICHS) má významnejšie znaky (tabuľka 9). U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze sa odporúča zaradiť do terapie blokátory BB a RAAS (IA), pri angíne pectoris uprednostniť BB a/alebo AK (IA).

Tabuľka 9. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s ochorením koronárnej artérie.

Pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) sa navrhuje jasná voľba liekov. U pacientov s CHF a nízkou EF sa odporúča použitie ACE inhibítorov alebo ARB a BB, ako aj v prípade potreby diuretík a/alebo antagonistov mineralokortikoidných receptorov (IA). Ak sa nedosiahne cieľový krvný tlak, zvažuje sa možnosť pridania dihydropyridínových AK (IIbC). Keďže u pacientov so zachovanou EF sa nepreukázala lepšia žiadna skupina liekov, možno použiť všetkých 5 tried antihypertenzív (IC). U pacientov s hypertrofiou ľavej komory sa odporúča predpísať blokátory RAAS v kombinácii s AK a TD (IA).

Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou

Pokles krvného tlaku sa vyvinie do 1-2 týždňov od začiatku liečby a pokračuje počas nasledujúcich 2 mesiacov. V tomto období je dôležité naplánovať si prvú návštevu na posúdenie účinnosti liečby a sledovanie vývoja nežiaducich účinkov liekov. Následné monitorovanie krvného tlaku sa má vykonať v 3. a 6. mesiaci liečby. Dynamiku rizikových faktorov a závažnosť poškodenia cieľových orgánov je potrebné posúdiť po 2 rokoch.

Osobitná pozornosť bola venovaná pozorovaniu pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou bieleho plášťa, u ktorých bolo rozhodnuté nepredpisovať medikamentóznu liečbu. Mali by sa každoročne vyšetrovať, aby sa zhodnotil krvný tlak, zmeny rizikových faktorov a zmeny životného štýlu.

Vo všetkých štádiách monitorovania pacienta je potrebné vyhodnotiť adherenciu k liečbe ako kľúčový dôvod zlej kontroly krvného tlaku. Na tento účel sa navrhuje vykonávať činnosti na niekoľkých úrovniach:

• Úroveň klinického lekára (poskytovanie informácií o rizikách hypertenzie a výhodách liečby; predpisovanie optimálnej liečby vrátane zmien životného štýlu a kombinovanej liekovej terapie kombinovanej do jednej pilulky vždy, keď je to možné; zvyšovanie posilnenia postavenia pacienta a spätnej väzby; interakcia s lekárnikmi a sestrami).
• Úroveň pacienta (samostatné a diaľkové monitorovanie krvného tlaku, používanie pripomienok a motivačných stratégií, účasť na vzdelávacích programoch, samoregulácia terapie v súlade s jednoduchými algoritmami pre pacientov; sociálna podpora).
• Úroveň terapie (zjednodušenie terapeutických režimov, stratégia „jednej pilulky“, používanie kalendárových balení).
• Úroveň systému zdravotnej starostlivosti (rozvoj monitorovacích systémov; finančná podpora interakcie so sestrami a lekárnikmi; preplácanie fixných kombinácií pacientom; rozvoj národnej informačnej základne pre predpisovanie liekov prístupnej lekárom a lekárnikom; zvyšovanie dostupnosti liekov).

• Rozšírenie možností využitia 24-hodinového monitorovania krvného tlaku a vlastného monitorovania krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie
• Zavedenie nových cieľových rozsahov krvného tlaku v závislosti od veku a komorbidít.
• Zníženie konzervativizmu v manažmente starších a senilných pacientov. Pri výbere taktiky riadenia starších pacientov sa navrhuje zamerať sa nie na chronologický, ale na biologický vek, ktorý zahŕňa posúdenie závažnosti senilnej asténie, schopnosti samoobsluhy a znášanlivosti terapie.
• Zavedenie stratégie „jednej pilulky“ na liečbu hypertenzie. Prednostne sa predpisujú fixné kombinácie 2, prípadne 3 liekov. U väčšiny pacientov sa odporúča začať liečbu 2 liekmi v 1 tablete.
• Zjednodušenie terapeutických algoritmov. U väčšiny pacientov by sa mali uprednostniť kombinácie blokátora RAAS (ACEI alebo ARB) s CCB a/alebo TD. BB by sa mali predpisovať iba v špecifických klinických situáciách.
• Zvýšená pozornosť hodnoteniu adherencie pacienta k liečbe ako hlavného dôvodu nedostatočnej kontroly krvného tlaku.
• Zvýšenie úlohy sestier a farmaceutov vo vzdelávaní, monitorovaní a podpore pacientov s hypertenziou ako dôležitej súčasti celkovej stratégie kontroly krvného tlaku.

Záznam z plenárneho zasadnutia z 28

Európsky kongres o arteriálnej hypertenzii a kardiovaskulárnom systéme

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia kardiológie, Národné centrum lekárskeho výskumu pomenované po. V.A. Almazov“ z ruského ministerstva zdravotníctva.

Julia Viktorovna Kotovskaya - doktorka lekárskych vied, profesorka, zástupkyňa riaditeľa pre vedeckú prácu OSP Ruské gerontologické výskumné a klinické centrum Federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotníctva Ruska

Orlova Yana Arturovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry multidisciplinárneho klinického výcviku Fakulty základného lekárstva Moskovskej štátnej univerzity pomenovaná po M. V. Lomonosovovi, vedúca. Oddelenie chorôb súvisiacich s vekom Strediska lekárskeho výskumu a vzdelávania Moskovskej štátnej univerzity pomenované po M. V. Lomonosovovi.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (obj. č. 764)

Esenciálna [primárna] hypertenzia (I10)

všeobecné informácie

Stručný opis

Arteriálna hypertenzia- stabilné zvýšenie systolického krvného tlaku o 140 mm Hg. alebo viac a/alebo diastolický krvný tlak 90 mm Hg alebo viac ako výsledok najmenej troch meraní uskutočnených v rôznych časoch v tichom prostredí. Pacient by nemal užívať lieky, ktoré buď zvyšujú alebo znižujú krvný tlak (1).

Kód protokolu: P-T-001 "Arteriálna hypertenzia"

Profil: terapeutické

štádium: PHC

Kód(y) ICD-10: I10 Esenciálna (primárna) hypertenzia

Klasifikácia

WHO/IAS 1999

1. Optimálny krvný tlak< 120 / 80 мм рт.ст.

2. Normálny krvný tlak<130 / 85 мм рт.ст.

3. Vysoký normálny krvný tlak alebo prehypertenzia 130 - 139 / 85-89 mm Hg.

AG stupne:

1. Stupeň 1 - 140-159 / 90-99.

2. Stupeň 2 - 160-179/100-109.

3. Stupeň 3 - 180/110.

4. Izolovaná systolická hypertenzia - 140/<90.

Rizikové faktory a skupiny

Kritériá pre stratifikáciu hypertenzie

* Dodatočné a „nové“ rizikové faktory (neberú sa do úvahy pri stratifikácii rizika).

1. Nízko riziková skupina (riziko 1). Do tejto skupiny patria muži a ženy vo veku do 55 rokov s hypertenziou 1. štádia pri absencii iných rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a pridružených kardiovaskulárnych ochorení. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 10 rokoch (mŕtvica, srdcový infarkt) je menej ako 15 %.

2. Stredne riziková skupina (riziko 2). Táto skupina zahŕňa pacientov s hypertenziou 1. alebo 2. stupňa. Hlavným znakom príslušnosti k tejto skupine je prítomnosť 1-2 ďalších rizikových faktorov pri absencii poškodenia cieľových orgánov a pridružených kardiovaskulárnych ochorení. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 10 rokoch (mŕtvica, srdcový infarkt) je 15-20%.

3. Vysoko riziková skupina (riziko 3). Táto skupina zahŕňa pacientov s hypertenziou 1. alebo 2. stupňa, ktorí majú 3 alebo viac iných rizikových faktorov alebo poškodenie cieľových orgánov. Do rovnakej skupiny patria pacienti s hypertenziou 3. stupňa bez iných rizikových faktorov, bez poškodenia cieľových orgánov, bez pridružených ochorení a diabetes mellitus. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií sa v tejto skupine počas nasledujúcich 10 rokov pohybuje od 20 do 30 %.

4. Veľmi vysoko riziková skupina (riziko 4). Do tejto skupiny patria pacienti s akýmkoľvek stupňom hypertenzie s pridruženými ochoreniami, ako aj pacienti s hypertenziou 3. stupňa s prítomnosťou iných rizikových faktorov a/alebo poškodením cieľových orgánov a/alebo diabetes mellitus, a to aj pri absencii pridružených ochorení. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 10 rokoch presahuje 30 %.

Stratifikácia rizika na posúdenie prognózy pacientov s hypertenziou

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza

U pacienta s novodiagnostikovanou hypertenziou je to nevyhnutné starostlivý zber anamnézy, ktorý by mal zahŕňať:

- dĺžka trvania hypertenzie a hladiny zvýšeného krvného tlaku v anamnéze, ako aj výsledky predchádzajúcej liečby antihypertenzívami,

Anamnéza hypertenzných kríz;

- údaje o prítomnosti symptómov ochorenia koronárnych artérií, srdcového zlyhania, ochorení centrálneho nervového systému, lézií periférnych ciev, diabetes mellitus, dny, porúch metabolizmu lipidov, broncho-obštrukčných ochorení, ochorení obličiek, sexuálnych porúch a iných patológií, ako aj informácie o liekoch používaných na liečbu týchto chorôb, najmä o tých, ktoré môžu zvýšiť krvný tlak;

- identifikácia špecifických symptómov, ktoré by dávali dôvod predpokladať sekundárny charakter hypertenzie (nízky vek, tremor, potenie, závažná hypertenzia rezistentná na liečbu, šelest nad renálnymi artériami, závažná retinopatia, hyperkreatininémia, spontánna hypokaliémia);

- u žien - gynekologická anamnéza, súvislosť zvýšeného krvného tlaku s tehotenstvom, menopauzou, užívaním hormonálnej antikoncepcie, hormonálnou substitučnou liečbou;

- dôkladné posúdenie životného štýlu, vrátane konzumácie tučných jedál, kuchynskej soli, alkoholických nápojov, kvantitatívne hodnotenie fajčenia a fyzickej aktivity, ako aj údaje o zmenách telesnej hmotnosti počas života;

- osobnostné a psychické charakteristiky, ako aj faktory prostredia, ktoré by mohli ovplyvniť priebeh a výsledok liečby hypertenzie, vrátane rodinného stavu, situácie v práci a v rodine, úrovne vzdelania;

- rodinná anamnéza hypertenzie, diabetes mellitus, poruchy metabolizmu lipidov, ischemická choroba srdca (ICHS), mŕtvica alebo ochorenie obličiek.

Fyzikálne vyšetrenie:

1. Potvrdenie prítomnosti hypertenzie a stanovenie jej stability (zvýšenie krvného tlaku nad 140/90 mm Hg u pacientov, ktorí nedostávajú pravidelnú antihypertenzívnu liečbu v dôsledku najmenej troch meraní v rôznych prostrediach).

2. Vylúčenie sekundárnej arteriálnej hypertenzie.

3. Stratifikácia rizika hypertenzie (určenie stupňa zvýšenia krvného tlaku, identifikácia odvrátiteľných a neredukovateľných rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a súvisiacich stavov).

Laboratórny výskum: hemoglobín, červené krvinky, glukóza v krvi nalačno, celkový cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy nalačno, kyselina močová, kreatinín, draslík, sodík, analýza moču.

Inštrumentálne štúdie: echokardiografia, ultrazvuk krčných a femorálnych tepien, ultrazvuk obličiek, dopplerovský ultrazvuk obličkových ciev, ultrazvuk nadobličiek, rádioizotopová renografia.

Indikácie pre odbornú konzultáciu: podľa indikácií.

Diferenciálna diagnostika: nie.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

1. Posúdenie anamnézy (rodinná anamnéza hypertenzie, ochorenia obličiek, včasný rozvoj ischemickej choroby srdca u blízkych príbuzných; indikácia cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu; dedičná predispozícia k diabetes mellitus, poruchy metabolizmu lipidov).

2. Posúdenie životného štýlu (výživa, konzumácia kuchynskej soli, pohybová aktivita), charakter práce, rodinný stav, rodinné prostredie, psychická charakteristika pacienta.

3. Vyšetrenie (výška, telesná hmotnosť, index telesnej hmotnosti, typ a stupeň obezity, ak je prítomná, identifikácia príznakov symptomatickej hypertenzie – endokrinné stigmy).

4. Zmerajte krvný tlak opakovane za rôznych podmienok.

5. EKG v 12 zvodoch.

6. Vyšetrenie fundusu.

7. Laboratórne vyšetrenie: hemoglobín, červené krvinky, glykémia nalačno, celkový cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy nalačno, kyselina močová, kreatinín, draslík, sodík, rozbor moču.

8. Vzhľadom na vysokú prevalenciu hypertenzie v populácii by sa mal skríning ochorenia vykonávať ako súčasť rutinného vyšetrenia na iné ochorenia.

9. Skríning hypertenzie je indikovaný najmä u jedincov s rizikovými faktormi: rodinná anamnéza hypertenzie, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie, obezita.

10. U osôb bez klinických prejavov hypertenzie je potrebné každoročné meranie krvného tlaku. Ďalšia frekvencia meraní krvného tlaku je určená počiatočnými indikátormi.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení

Ako ďalšie inštrumentálne a laboratórne testy, ak je to potrebné - echokardiografia, ultrazvuk karotických a femorálnych artérií, ultrazvuk obličiek, Dopplerov ultrazvuk obličkových ciev, ultrazvuk nadobličiek, rádioizotopová renografia, C-reaktívny proteín v krvi kvantitatívne metóda, testovacie prúžky na mikroalbuminúriu (potrebné pri diabetes mellitus), diabetes), kvantitatívna proteinúria, rozbor moču podľa Nechiporenka a Zimnitského, Rehbergov test.

Liečba

Taktika liečby

Ciele liečby:

1. Cieľom liečby je zníženie krvného tlaku na cieľovú úroveň (u pacientov v mladom a strednom veku - pod< 130 / 85, у пожилых пациентов - < 140 / 90, у больных сахарным диабетом - < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. Prevencia vzniku štrukturálnych a funkčných zmien v cieľových orgánoch alebo ich spätného vývoja.

3. Prevencia rozvoja cievnych mozgových príhod, náhlej srdcovej smrti, zlyhania srdca a obličiek a v dôsledku toho zlepšenie dlhodobej prognózy, t.j. prežívanie pacienta.

Nemedikamentózna liečba

Zmena životného štýlu pacienta

1. Nemedikamentózna liečba by sa mala odporúčať všetkým pacientom s hypertenziou, vrátane tých, ktorí potrebujú medikamentóznu liečbu.

2. Nemedikamentózna terapia znižuje potrebu medikamentóznej terapie a zvyšuje účinnosť antihypertenzív.

6. Pacientom s nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI: 25,0 kg/m2) treba odporučiť, aby schudli.

7. Je potrebné zvýšiť fyzickú aktivitu pravidelným cvičením.

8. Spotreba kuchynskej soli by sa mala znížiť na úroveň menej ako 5-6 g denne alebo sodíka na úroveň menej ako 2,4 g denne.

9. Zvýšiť konzumáciu ovocia a zeleniny, obmedziť potraviny s obsahom nasýtených mastných kyselín.

Medikamentózna liečba:

1. Okamžite použite liekovú terapiu u pacientov s „vysokým“ a „veľmi vysokým“ rizikom kardiovaskulárnych príhod.

2. Pri predpisovaní liekovej terapie berte do úvahy indikácie a kontraindikácie ich použitia, ako aj náklady na lieky.

4. Začnite terapiu s použitím minimálnych dávok liekov, aby ste sa vyhli vedľajším účinkom.

Základné antihypertenzíva

Zo šiestich skupín v súčasnosti používaných antihypertenzív je najviac preukázaná účinnosť tiazidových diuretík a β-blokátorov. Medikamentózna liečba sa má začať nízkymi dávkami tiazidových diuretík a pri nedostatočnej účinnosti alebo zlej znášanlivosti β-blokátormi.

Diuretiká

Tiazidové diuretiká sa odporúčajú ako lieky prvej voľby na liečbu hypertenzie. Aby sa predišlo vedľajším účinkom, majú sa predpisovať nízke dávky tiazidových diuretík. Optimálna dávka tiazidových a tiazidom podobných diuretík je minimálna účinná dávka, ktorá zodpovedá 12,5 – 25 mg hydrochloridu. Diuretiká vo veľmi nízkych dávkach (6,25 mg hydrochloridu alebo 0,625 mg indapamidu) zvyšujú účinnosť iných antihypertenzív bez nežiaducich metabolických zmien.

Hydrochlórbiazid perorálne v dávke 12,5 - 25 mg ráno dlhodobo. Indapamid perorálne 2,5 mg (dlhodobo pôsobiaca forma 1,5 mg) jedenkrát ráno dlhodobo.

Indikácie pre použitie diuretík:

1. Srdcové zlyhanie.

2. Hypertenzia v starobe.

3. Systolická hypertenzia.

4. Hypertenzia u ľudí negroidnej rasy.

5. Diabetes mellitus.

6. Vysoké koronárne riziko.

Kontraindikácie pri používaní diuretík: dna.

Možné kontraindikácie používania diuretík: tehotenstva.

Racionálne kombinácie:

1. Diuretikum + β-blokátor (hydrochlorotiazid 12,5-25 mg alebo indapamid 1,5; 2,5 mg + metoprolol 25-100 mg).

2. Diuretikum + ACEI (hydrochlorotiazid 12,5-25 mg alebo indapamid 1,5; 2,5 mg + enalapril 5-20 mg alebo lisinopril 5-20 mg alebo perindopril 4-8 mg. Je možné predpísať fixnú kombináciu liekov - enalapril 10 mg + hydrochlorotiazid 12,5 a 25 mg, ako aj nízkodávkový fixný kombinovaný liek - perindopril 2 mg + indapamid 0,625 mg).

3. Diuretikum + blokátor AT1 receptorov (hydrochlorotiazid 12,5-25 mg alebo indapamid 1,5; 2,5 mg + eprosartan 600 mg). Eprosartan sa predpisuje v dávke 300-600 mg/deň. v závislosti od hladiny krvného tlaku.

β-blokátory

Indikácie na použitie β-blokátorov:

1. β-blokátory možno použiť ako alternatívu k tiazidovým diuretikám alebo ako súčasť kombinovanej liečby pri liečbe starších pacientov.

2. Hypertenzia v kombinácii s angínou pectoris, predchádzajúci infarkt myokardu.

3. Hypertenzia + srdcové zlyhanie (metoprolol).

4. Hypertenzia + diabetes 2. typu.

5. Hypertenzia + vysoké koronárne riziko.

6. Hypertenzia + tachyarytmia.

Metoprolol perorálne, počiatočná dávka 50-100 mg/deň, zvyčajná udržiavacia dávka 100-200 mg/deň. v 1-2 dávkach.

Kontraindikácie použitia β-blokátorov:

2. Bronchiálna astma.

3. Vymazanie cievnych chorôb.

4. AV blokáda II-III stupňa.

Možné kontraindikácie použitia β-blokátorov:

1. Športovci a fyzicky aktívni pacienti.

2. Choroby periférnych ciev.

3. Zhoršená tolerancia glukózy.

Racionálne kombinácie:

1. BAB + diuretikum (metoprolol 50-100 mg + hydrochlorotiazid 12,5-25 mg alebo indapamid 1,5; 2,5 mg).

2. BAB + AK dihydropyridínovej série (metoprolol 50-100 mg + amlodipín 5-10 mg).

3. BAB + ACEI (metoprolol 50-100 mg + enalapril 5-20 mg alebo lizinopril 5-20 mg alebo perindopril 4-8 mg).

4. Betablokátor + blokátor AT1 receptorov (metoprolol 50-100 mg + eprosartan 600 mg).

5. Betablokátor + α-blokátor (metoprolol 50-100 mg + doxazosín 1 mg na hypertenziu v dôsledku adenómu prostaty).

Blokátory vápnikových kanálov (antagonisty vápnika)

Dlhodobo pôsobiace antagonisty vápnika zo skupiny derivátov dihydropyridínu možno použiť ako alternatívu k tiazidovým diuretikám alebo ako súčasť kombinovanej terapie.
Je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu krátkodobo pôsobiacich antagonistov vápnika zo skupiny dihydropyridínových derivátov na dlhodobú kontrolu krvného tlaku.

Indikácie pre použitie antagonistov vápnika:

1. Hypertenzia v kombinácii s námahovou angínou.

2. Systolická hypertenzia (dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny).

3. Hypertenzia u starších pacientov.

4. Hypertenzia + periférna vaskulopatia.

5. Hypertenzia + ateroskleróza karotídy.

6. Hypertenzia + tehotenstvo.

7. AH + DM.

8. Hypertenzia + vysoké koronárne riziko.

Dihydropyridínový antagonista vápnika - amlodipín perorálne v dávke 5-10 mg jedenkrát denne.

Antagonista vápnika zo skupiny fenylalkylamínov - verapamil perorálne 240-480 mg v 2-3 dávkach, dlhodobo pôsobiace lieky 240-480 mg v 1-2 dávkach.

Kontraindikácie pri použití antagonistov vápnika:

1. AV blokáda II-III stupňa (verapamil a diltiazem).

2. CH (verapamil a diltiazem).

Možné kontraindikácie použitia antagonistov vápnika: tachyarytmie (dihydropyridíny).

ACE inhibítory

Indikácie pre použitie ACE inhibítorov:

1. Hypertenzia v kombinácii so srdcovým zlyhaním.

2. Hypertenzia + kontraktilná dysfunkcia ĽK.

3. Po MI.

5. Hypertenzia + diabetická nefropatia.

6. Hypertenzia + nediabetická nefropatia.

7. Sekundárna prevencia mozgových príhod.

8. Hypertenzia + Vysoké koronárne riziko.

Enalapril perorálne, v monoterapii, počiatočná dávka je 5 mg 1-krát denne, v kombinácii s diuretikami, u starších pacientov alebo s poruchou funkcie obličiek - 2,5 mg 1-krát denne, zvyčajná udržiavacia dávka je 10-20 mg, najvyššia denná dávka je 40 mg.

Lizinopril perorálne, v monoterapii, začiatočná dávka je 5 mg 1-krát denne, zvyčajná udržiavacia dávka je 10-20 mg, najvyššia denná dávka je 40 mg.

Perindopril v monoterapii je počiatočná dávka 2-4 mg 1-krát denne, zvyčajná udržiavacia dávka je 4-8 mg, najvyššia denná dávka je 8 mg.

Kontraindikácie pri použití ACE inhibítorov:

1. Tehotenstvo.

2. Hyperkaliémia.

3. Bilaterálna stenóza renálnej artérie

Antagonisty receptora angiotenzínu II (navrhuje sa zaradiť do zoznamu životne dôležitých liekov liek zo skupiny blokátorov AT1 receptorov - eprosartan, ako liek voľby u pacientov s intoleranciou na ACEI a pri kombinácii hypertenzie s diabetickou nefropatiou).
Eprosartan sa predpisuje v dávke 300-600 mg/deň. v závislosti od hladiny krvného tlaku.

Indikácie na použitie antagonistov receptora angiotenzínu II:

1. Hypertenzia + ACEI intolerancia (kašeľ).

2. Diabetická nefropatia.

3. AH + DM.

4. AG + CH.

5. Hypertenzia + nediabetická nefropatia.

6. Hypertrofia ĽK.

Kontraindikácie použitia antagonistov receptora angiotenzínu II:

1. Tehotenstvo.

2. Hyperkaliémia.

3. Bilaterálna stenóza renálnej artérie.

Agonisty imidazolínového receptora

Indikácie na použitie agonistov imidazolínových receptorov:

1. Hypertenzia + metabolický syndróm.

2. AH + DM.

(Navrhuje sa zaradenie lieku tejto skupiny do zoznamu životne dôležitých liekov - moxonidín 0,2-0,4 mg/deň).

Možné kontraindikácie podávania agonistov imidozolinových receptorov:

1. AV blokáda II-III stupňa.

2. Hypertenzia + ťažké srdcové zlyhanie.

Protidoštičková terapia

Na primárnu prevenciu závažných kardiovaskulárnych komplikácií (IM, cievna mozgová príhoda, cievna smrť) je u pacientov indikovaná kyselina acetylsalicylová v dávke 75 mg/deň. s rizikom ich výskytu - 3% ročne alebo >10% počas 10 rokov. Kandidátmi sú najmä pacienti nad 50 rokov s kontrolovanou hypertenziou v kombinácii s poškodením koncových orgánov a/alebo diabetom a/alebo inými rizikovými faktormi nepriaznivého výsledku pri absencii sklonu ku krvácaniu.

Lieky na zníženie lipidov (atorvastatín, simvastatín)

Ich použitie je indikované u osôb s vysokou pravdepodobnosťou infarktu myokardu, úmrtia na ischemickú chorobu srdca alebo aterosklerózou inej lokalizácie v dôsledku prítomnosti viacerých rizikových faktorov (vrátane fajčenia, hypertenzie, prítomnosti včasnej ischemickej choroby srdca v rodine), keď diéta s nízkym obsahom živočíšnych tukov bola neúčinná (lovastatín, pravastatín).

Pramene a literatúra

1. Protokoly na diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 764 z 28. decembra 2007)
   1. 1. Esenciálna hypertenzia. Pokyny pre klinickú starostlivosť. Zdravotný systém Michiganskej univerzity. 2002 2. VHA/DOD Usmernenie klinickej praxe pre diagnostiku a manažment hypertenzie v podmienkach primárnej starostlivosti. 1999. 3. Zázračné vedenie. Hypertenzia. 2003. 4. Manažment hypertenzie u dospelých v primárnej starostlivosti. Národný inštitút pre klinickú excelentnosť. 2004 5. Smernice a protokoly. Detekcia a diagnostika hypertenzie. Lekárska asociácia Britskej Kolumbie. 2003 6. Michiganské konzorcium na zlepšenie kvality. Lekársky manažment dospelých s esenciálnou hypertenziou. 2003 7. Arteriálna hypertenzia. Siedma správa Spoločnej komisie pre detekciu a liečbu arteriálnej hypertenzie, podporovaná Národným inštitútom pre srdce, pľúca a krv, 2003. 8. Európska spoločnosť pre artériovú hypertenziu Európska kardiologická spoločnosť 2003. odporúčania pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie. J.hypertension 2003;21:1011-53 9. Klinické usmernenia plus farmakologický vzorec. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko.M.2004. 10. Kanadské odporúčania z roku 2003 pre manažment diagnózy hypertenzie. 11. Siedma správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, zisťovanie, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. 2003. 12. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov, zväzok 7. 13. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arteriálna hypertenzia 2000: kľúčové aspekty diagnostiky a diferenciál. Diagnostika, prevencia. Kliniky a liečby. 14. Federálne smernice pre používanie liekov (formulárny systém). Číslo 6. Moskva, 2005.

Informácie

Rysbekov E.R., Výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Poznámka:
Národný
Klinické usmernenia VNOK, 2010.

1. Hypertenzia, štádium II. stupňa
arteriálna hypertenzia 3. Dyslipidémia.
Hypertrofia ľavej komory. Obezita, II stupeň. Rozpad tolerancie
na glukózu. Riziko 4 (veľmi vysoké).

2. Hypertenzia, štádium III. Stupeň arteriálnej hypertenzie
2. IHD. Angina pectoris, IIFC. Riziko 4 (veľmi vysoké).
KhSNIIА ul., IIIFK.

3. Hypertenzia, III stupeň. Dosiahnutý titul AGI/
Obliterujúca ateroskleróza dolných končatín
končatiny. Prerušovaná klaudikácia.
Riziko 4 (veľmi vysoké).

4. Feochromocytóm pravej nadobličky.
AG IIIst. Hypertrofia
ľavej komory. Riziko 4 (veľmi vysoké).

Obmedzenia.

Treba uznať,
že všetky dnes existujúce modely
hodnotenia kardiovaskulárneho rizika majú
obmedzenia. Význam porážky
cieľových orgánov na výpočet celk
riziko závisí od toho, ako starostlivo
táto lézia bola hodnotená pomocou
dostupné vyšetrovacie metódy. Je zakázané
nehovoriac o koncepčnom
obmedzenia.

O
formulácia diagnózy hypertenzie by mala naznačovať
štádiu, rozsahu ochorenia a rozsahu
riziko. U osôb s novodiagnostikovanou hypertenziou a
nedostávajú antihypertenzíva
stupeň terapie arteriálnej hypertenzie
je nevhodné naznačovať. okrem toho
Odporúča sa podrobne uviesť dostupné
poškodenie cieľových orgánov, faktory
riziko a súvisiace klinické
štátov.

Algoritmus núdzovej starostlivosti počas hypertenznej krízy

Hypertenzné krízy (HC) sa delia na
na dve veľké skupiny – komplikované
(život ohrozujúce) nekomplikované
(neohrozuje život) GK.

Nekomplikovaný
hypertenzná kríza,
napriek výraznému klinickému
príznaky, ktoré nie sú sprevádzané akút
klinicky významné poškodenie funkcie
cieľových orgánov.

Zložité
hypertenzná kríza
sprevádzané ohrozením života
komplikácie, vznik alebo zhoršenie
poškodenie cieľového orgánu a vyžaduje
zníženie krvného tlaku, počnúc od prvých minút, v
v priebehu niekoľkých minút alebo hodín
s pomocou parenterálne podávaných liekov.

HA sa v nasledujúcom považuje za komplikovanú
prípady:

hypertenzná
encefalopatia;

cerebrálna mŕtvica
(MI);

akútna koronárna
syndróm (ACS);

akútna ľavá komora
zlyhanie;

delaminovanie
aneuryzma aorty;

hypertenzná
kríza s feochromocytómom;

preeklampsia resp
eklampsia v tehotenstve;

ťažký
Hypertenzia spojená so subarachnoidálnym
krvácanie alebo poranenie hlavy
mozog;

AG
u pooperačných pacientov a s
riziko krvácania;

hypertenzná
kríza v dôsledku užívania amfetamínov, kokaínu
atď.

Hypertenzia, štádium III. Stupeň arteriálnej hypertenzie III. Ľavá hypertrofia
komory Nekomplikovaná hypertenzia
krízy od 15.03.2010. Riziko 4 (veľmi vysoké). KhSNIIА ul.,

Hypertenzívny
krízy u ľudí v mladom a strednom veku
v skorých štádiách vývoja HD (I-II
štádium) s prevahou na klinike
neuro-vegetatívne príznaky. V tom
v prípade krízovej pomoci využívajú
nasledujúce lieky:

propranolol
sa podáva (anaprilín, obzidan, inderal).
3-5 ml 0,1% roztoku (3-5 mg) v 10-15 ml
izotonický roztok chloridu sodného
intravenózne v pomalom prúde.

Seduxen 2 ml (10
mg) na 10 ml izotonického roztoku
intravenózny prúd;

Dibazol 6-8 ml
0,5-1,0% roztok sa podáva intravenózne;

Clonidine
predpísané v dávke 0,5-2 ml 0,1% roztoku
intravenózne v 10-20 ml fyziologického
roztoku, vstreknite pomaly cez
3-5 min.

Hypertenzívny
krízový postup podľa vegetatívneho typu
paroxyzmom
a sprevádzaný pocitom strachu,
úzkosť, obavy. Títo pacienti
sú indikované nasledujúce lieky
vybavenie:

droperidol 2 ml
0,25 % roztok intravenózne 10 ml izoton
roztok chloridu sodného;

pyrroxan 1-2 ml
1% roztok IM alebo subkutánne;

aminazín
1-2 ml 2,5% roztoku intramuskulárne príp
intravenózne v 10 ml fyziologického
Riešenie.

Hypertenzívny
krízy u starších ľudí.
Pokračujte ako cerebrálna ischémia
krízy. S cerebrálnou ischémiou
kríza s vazospazmom mozgových tepien
a rozvoj lokálnej cerebrálnej ischémie
antispazmodiká a diuretiká:

aminofylín
5-10 ml 2,4% roztoku v 10-20 ml fyziologického
Riešenie;

no-spa 2-4 ml 2-%
intravenózny roztok;

lasix 40-60 mg
intravenózny prúd;

klonidín
1-2 ml 0,1% roztoku intravenózne na 20 ml
fyziologický roztok;

hyperstat
(diazoxid) 20 ml intravenózne. Odmietnuť
BP v prvých 5 minútach a zostáva
pár hodín.

Cerebrálne
angiodystonická kríza
so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
V tejto situácii, spazmolytiká
kontraindikované. Menej žiaduce
tiež intramuskulárna injekcia kyseliny sírovej
magnézia, pretože dehydratačný efekt
slabý, prichádza neskoro (po 40 minútach),
často sa vyskytujú infiltráty.

Analgin
50% roztok 2 ml intravenózne

kofeín
10 % roztok 2 ml subkutánne alebo kordiamín
1-2 ml pomaly intravenózne

Clonidine
2-1 ml 0,1% roztoku pomaly intravenózne

Lasix
20-40 mg intravenózny bolus

Nitroprusside
sodík (naniprus) 50 mg intravenózne
po kvapkách v 250 ml 5 % roztoku glukózy.

Pentamín
5% roztok 0,5-1 ml s 1-2 ml droperidolu
intravenózne kvapkanie v 50 ml fyziologického
Riešenie

Lasix 80-120 mg
intravenózny prúd pomaly alebo
kvapkať.

Fentanyl
1 ml a 2-4 ml 0,25 % roztoku droperidolu v 20
ml 5% roztoku glukózy intravenózne
mólo

Clonidine
1-2 ml 0,1% roztoku intravenózne na 20 ml
fyziologický roztok.

Ischémia myokardu.

Nízky risk
(1) – menej ako 15 %

Stredné riziko (2) –
15-20%

Vysoké riziko (3) –
20-30%

Veľmi vysoký
riziko – 30 % a vyššie.

Na diagnostiku
ischémia myokardu u hypertonikov s LVH in
v zálohe sú špeciálne postupy.
Táto diagnóza je obzvlášť ťažká, pretože
Ako hypertenzia znižuje špecifickosť?
stresová echokardiografia a perfúzia
scintigrafia. Ak sú výsledky EKG
pohybová aktivita sú pozitívne resp
nemožno interpretovať
(nejednoznačné), potom na spoľahlivú diagnostiku
ischémia myokardu si vyžaduje techniku,
čo vám umožní vizualizovať vzhľad
ischémia, napríklad stresové MRI srdca,
perfúzna scintigrafia príp
stresová echokardiografia.

Definícia CHF

Nepretržitý
povaha vzťahu medzi krvným tlakom a kardiovaskulárnym
a renálne príhody sťažuje výber
hraničná hladina krvného tlaku, ktorá sa oddelila
normálny krvný tlak verzus vysoký krvný tlak.
Ďalšou ťažkosťou je
že v bežnej populácii rozloženie
Hodnoty SBP a DBP sú unimodálne
charakter.

stôl 1

#187; Arteriálna hypertenzia # 187; Stratifikácia rizika arteriálnej hypertenzie

Hypertenzia je ochorenie, pri ktorom dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, dôvody takéhoto zvýšenia, ako aj zmien, môžu byť rôzne.

Stratifikácia rizika arteriálnej hypertenzie je systém hodnotenia pravdepodobnosti komplikácií ochorenia na celkový stav srdca a cievneho systému.

Všeobecný hodnotiaci systém je založený na množstve špeciálnych ukazovateľov, ktoré ovplyvňujú kvalitu života pacienta a jeho trvanie.

Stratifikácia všetkých rizík hypertenzie je založená na posúdení nasledujúcich faktorov:

• stupeň ochorenia (hodnotí sa počas vyšetrenia);
• existujúce rizikové faktory;
• diagnostika lézií a patológií cieľových orgánov;
• klinika (to sa určuje individuálne pre každého pacienta).

Všetky významné riziká sú uvedené v špeciálnom zozname hodnotenia rizík, ktorý obsahuje aj odporúčania na liečbu a prevenciu komplikácií.

Stratifikácia určuje, ktoré rizikové faktory môžu v priebehu nasledujúcich desiatich rokov spôsobiť rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, vznik novej poruchy alebo úmrtie pacienta z určitých srdcových príčin. Hodnotenie rizika sa vykonáva až po absolvovaní všeobecného vyšetrenia pacienta. Všetky riziká sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• až 15 % # 8212; nízky level;
• od 15 % do 20 % # 8212; úroveň rizika je priemerná;
• 20-30 % # 8212; úroveň je vysoká;
• Od 30 % # 8212; riziko je veľmi vysoké.

Prognóza môže byť ovplyvnená rôznymi údajmi a pre každého pacienta budú odlišné. Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju arteriálnej hypertenzie a ovplyvňujú prognózu, môžu byť nasledovné:

• obezita, zvýšená telesná hmotnosť;
• zlé návyky (najčastejšie fajčenie, zneužívanie výrobkov obsahujúcich kofeín, alkohol), sedavý životný štýl, zlá výživa;
• zmeny v hladinách cholesterolu;
• tolerancia je porušená (na sacharidy);
• mikroalbuminúria (len pri cukrovke);
• hodnota fibrinogénu je zvýšená;
• existuje vysoké riziko pre etnické, sociálno-ekonomické skupiny;
• Región je charakterizovaný zvýšeným výskytom hypertenzie, chorôb a patologických stavov srdca a ciev.

Všetky riziká, ktoré ovplyvňujú prognózu hypertenzie, možno podľa odporúčaní WHO z roku 1999 rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• Krvný tlak stúpa na stupeň 1-3;
• vek: ženy – od 65 rokov, muži – od 55 rokov;
• zlé návyky (pitie alkoholu, fajčenie);
• cukrovka;
• anamnéza patológií srdca a krvných ciev;
• sérový cholesterol sa zvyšuje z 6,5 mmol na liter.

Pri hodnotení rizík treba venovať pozornosť poškodeniu a narušeniu cieľových orgánov. Ide o ochorenia, ako je zúženie sietnicových tepien, všeobecné príznaky objavenia sa aterosklerotických plátov, výrazne zvýšená hodnota plazmatického kreatinínu, proteinúria a hypertrofia oblasti ľavej komory.

Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti klinických komplikácií, vrátane cerebrovaskulárnych (ide o prechodný záchvat, ako aj hemoragickej/ischemickej cievnej mozgovej príhody), rôznych srdcových ochorení (vrátane zlyhania, angíny pectoris, srdcových infarktov), ​​ochorení obličiek (vrátane zlyhania, nefropatie) vaskulárne patológie (periférne artérie, porucha, ako je disekcia aneuryzmy). Zo všeobecných rizikových faktorov je potrebné poznamenať rozvinutú formu retinopatie vo forme edému papily, exsudátov a krvácania.

Všetky tieto faktory určuje pozorujúci odborník, ktorý vykonáva všeobecné hodnotenie rizika a robí prognózu priebehu ochorenia na nasledujúcich desať rokov.

Hypertenzia je polyetiologické ochorenie, inými slovami, k rozvoju ochorenia vedie kombinácia mnohých rizikových faktorov. preto je pravdepodobnosť výskytu bolesti hlavy určená kombináciou týchto faktorov, intenzitou ich pôsobenia atď.

Ale ako taký, výskyt hypertenzie, najmä ak hovoríme o asymptomatických formách. nemá veľký praktický význam, keďže človek môže dlho žiť bez ťažkostí a bez toho, aby vôbec vedel, že touto chorobou trpí.

Nebezpečenstvo patológie a teda aj medicínsky význam choroby spočíva vo vývoji kardiovaskulárnych komplikácií.

Predtým sa verilo, že pravdepodobnosť kardiovaskulárnych komplikácií pri hypertenzii je určená výlučne hladinami krvného tlaku. A čím vyšší je tlak, tým väčšie je riziko komplikácií.

Dnes sa zistilo, že riziko vzniku komplikácií je určené nielen hodnotami krvného tlaku, ale aj mnohými ďalšími faktormi, najmä závisí od zapojenia iných orgánov a systémov do patologického procesu, ako aj od prítomnosť súvisiacich klinických stavov.

V tomto ohľade sú všetci pacienti trpiaci esenciálnou hypertenziou zvyčajne rozdelení do 4 skupín, z ktorých každá má svoju vlastnú úroveň rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií.

1. Nízke riziko. Muži a ženy do 55 rokov, ktorí majú hypertenziu 1. štádia a nemajú žiadne iné kardiovaskulárne ochorenia, majú nízke riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií, ktoré nepresahuje 15 %.

2. Priemerná úroveň.

Do tejto skupiny patria pacienti, ktorí majú rizikové faktory pre rozvoj komplikácií, najmä vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol v krvi, poruchu glukózovej tolerancie, vek nad 55 rokov u mužov a 65 rokov u žien a rodinnú anamnézu hypertenzie. V tomto prípade nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov ani k pridruženým ochoreniam. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií je 15-20%.

4. Veľmi vysoko riziková skupina. Do tejto rizikovej skupiny patria pacienti, ktorí majú pridružené ochorenia, najmä koronárnu chorobu srdca, prekonali infarkt myokardu, v minulosti prekonali akútnu cievnu mozgovú príhodu, trpia srdcovým alebo obličkovým zlyhaním, ako aj ľudí, ktorí majú kombináciu hypertenzie a cukrovky. mellitus.

Poznámka:* – prítomnosť kritérií 1 a 2
povinné vo všetkých prípadoch. (Národné
klinické smernice VNOK, 2010).

1. Charakteristické príznaky SZ alebo ťažkosti
chorý.

2. Nálezy fyzikálneho vyšetrenia
(inšpekcia, palpácia, auskultácia) príp
Klinické príznaky.

3. Objektívne (inštrumentálne) údaje
vyšetrovacie metódy (tab. 2).

Význam symptómov

Odporúčania VNOK, 2010.

Diagnostické kritériá pre chronickú fázu CML.

Hypertenzívny
štádiu II ochorenia. Stupeň – 3. Dyslipidémia.
Hypertrofia ľavej komory. Riziko 3
(vysoká).

Hypertenzívny
Choroba v štádiu III. IHD. Angina pectoris
napätie II funkčná trieda.
Riziko 4 (veľmi vysoké).

Hypertenzívny
štádiu II ochorenia. Ateroskleróza aorty,
krčné tepny, Riziko 3 (vysoké).

— Kombinované alebo izolované zvýšenie
veľkosť sleziny a/alebo pečene.

— Posun vo vzorci leukocytov doľava
s celkovým počtom myeloblastov a
promyelocytov viac ako 4 %.

— Celkový počet blastov a promyelocytov
v kostnej dreni viac ako 8 %.

— V punktáte hrudnej kosti: kostná dreň
bohaté na bunkové prvky, mnohé
myelo- a megakaryocyty. červený výhonok
zúžené, biele rozšírené. Pomer
leuko/erytro dosahuje 10:1, 20:1 alebo viac in
v dôsledku zvýšenia granulocytov.
Počet bazofilov je zvyčajne zvýšený
a eozinofily.

— rozmery sleziny ≥ 5 cm pod okrajom
rebrový oblúk;

— percento blastových buniek v krvi ≥ 3 %
a/alebo kostná dreň ≥ 5 %;

— hladina hemoglobínu ≤ 100 g/l;

— percento eozinofilov v krvi ≥ 4 %.

Zvýšenie odolnosti voči liečbe
počet leukocytov;

Refraktérna anémia alebo trombocytopénia
(amp)lt; 100×109/l, nesúvisí s terapiou;

Pomalý, ale stabilný nárast
slezina počas liečby (viac ako
viac ako 10 cm);

Detekcia ďalších chromozómov
anomálie (trizómia 8 párov, izochromozóm
17, ďalší Ph chromozóm);

Počet bazofilov v krvi ≥ 20 %;

Prítomnosť v periférnej krvi, kosti
mozgové blastové bunky až do 10-29%;

Súčet blastov a promyelocytov ≥ 30 % in
periférna krv a/alebo kosť
mozog.

Stanoví sa diagnóza blastickej krízy
ak sú prítomné v periférnej krvi resp
v kostnej dreni je viac blastových buniek
30 % alebo pri extramedulárnom
ložiská hematopoézy (okrem pečene a
slezina).

Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie
(CLL): počiatočné štádium, pokročilé
štádium, terminálne štádium.

Formy ochorenia: rýchlo progresívne,
"zamrznutý"

Klasifikácia štádií podľa K. Rai.

0 — lymfocytóza: viac ako 15 X
109/l v krvi, viac ako 40 % v kostiach
mozog. (Dĺžka života ako v
populácie);

I - lymfocytóza zvýšená lymfatická
uzly (predpokladaná dĺžka života 9 rokov);

II - lymfocytóza, zväčšenie pečene a/alebo
slezina bez ohľadu na zväčšenie
lymfatické uzliny (l/u) (trvanie
životnosť 6 rokov);

III - lymfocytózna anémia (hemoglobín
(amp)lt;110 g/l) bez ohľadu na zvýšenie l/u a
orgánov (priemerná dĺžka života 1,5
roku).

IV - lymfocytóza trombocytopénia menej
100 x 109/l,
bez ohľadu na prítomnosť anémie, zvýšená
l / u a orgánov. (Stredná miera prežitia 1,5
roku).

Klasifikácia štádií podľa J.
Binet.

Štádium A – obsah Hb viac ako 100 g/l, trombocyty viac ako 100 x 109/l,
zväčšenie lymfatických uzlín o 1-2
oblasti (predpokladaná dĺžka života ako
v populácii).

Štádium B – Hb viac ako 100 g/l,
krvných doštičiek viac ako 100x109/l, zvýšenie
lymfatické uzliny v 3 alebo viacerých oblastiach
(medián prežitia 7 rokov).

Štádium C - Hb menej ako 100 g/l,
trombocytov menej ako 100x109/l pri akomkoľvek
počet zón so zvýšeným
lymfatických uzlín a bez ohľadu na to
zväčšenie orgánov (medián prežitia
2 roky).

Kritériá na diagnostiku CLL.

Absolútna lymfocytóza v krvi viac ako 5
x 109/l. Punkcia hrudnej kosti - č
menej ako 30 % lymfocytov v bodkovanej kosti
mozgu (metóda overenia diagnózy).

Imunologické potvrdenie prítomnosti
klonálny charakter B-buniek
lymfocytov.

Zväčšená slezina a pečeň -
voliteľný znak.

Pomocný diagnostický znak
proliferácia lymfatického nádoru
— Botkin-Gumprechtove bunky v krvnom nátere
(leukolýzne bunky sú
artefakt: nie sú v tekutej krvi, oni
vytvorené počas procesu varenia
škvrna)

Imunofenotypizácia, nádor
bunky v CLL: CD– 5,19,
23.

Trefinová biopsia (difúzna lymfatická
hyperplázia) a prietoková cytometria (stanovenie
proteín ZAP-70) umožňujú
určiť infiltráciu B-buniek a
vykonať diferenciálnu diagnostiku
s lymfómami.

1. Chronická myeloidná leukémia, fáza
zrýchlenie.

2. Chronická lymfocytová leukémia, typická
klinická možnosť. Vysoké riziko: III stupeň. od K.Rai,
etapa C od J.Bineta.

Poznámka: PEF – vrcholový výdychový prietok, FEV1 – usilovný výdychový objem v prvom
druhý (GINA, 2007).

Bronchiálna astma, zmiešaná
(alergický, závislý od infekcie)
forma, stredná závažnosť, štádium IV, exacerbácia, DNIIst.

- prítomnosť symptómov ochorenia,
vedúce k pľúcnemu

hypertenzia;

- anamnestické indikácie chron
bronchopulmonárne

patológia;

- difúzna teplá cyanóza;

- dýchavičnosť bez ortopnoe;

- hypertrofia pravej komory a pravej komory
predsiene na EKG: môže sa objaviť
známky preťaženia správnych oddelení
srdce (odchýlka osi komplexu QRS o viac ako 90 stupňov, zväčšenie veľkosti
P vlna v II, III štandardných zvodoch viac ako 2 mm, P – „pulmonale“ v II, III a aVF,
zníženie amplitúdy T vlny v štandarde
a ľavý hrudník vedie, príznaky
LVMH.

Pri konštantnom PH najspoľahlivejšie
príznaky HBF sú nasledovné:
vysoké alebo prevládajúce RвV1,V3;
offset ST pod izočiarou
inV1,V2;
výskyt Q vo V1, V2 ako znak
preťaženie pravej komory alebo jej
rozšírenie; posun prechodovej zóny doľava
kV4,V6;
rozšírenie QRS vpravo
hrudné zvody, známky úplnosti
alebo neúplná blokáda pravého ramienka
Gisa.

— absencia fibrilácie predsiení;

- žiadne známky preťaženia vľavo
predsiene;

- Röntgenové potvrdenie
bronchopulmonálna patológia, vydutie
oblúky pulmonálnej tepny, zväčšenie prav
časti srdca;

1. GMF (hrúbka jeho prednej steny
presahuje 0,5 cm),

2. Rozšírenie pravého srdca
časti srdca (RV EDR viac ako 2,5 cm),

3. Paradoxný pohyb medzikomorového priestoru
septum v diastole smerom doľava
oddelenia,

4. zvýšená trikuspidálna regurgitácia,

5. Zvýšený tlak v pľúcnej tepne.

Dopplerovská echokardiografia umožňuje presné meranie
tlak v pľúcnici (normálny)
tlak v pľúcnej tepne do 20
mmHg.)

CHOCHP: ťažká, štádium III, exacerbácia. Emfyzém.
CLS, štádium dekompenzácie. DNIIst. CHSNIIА (IIIFC podľa NYHA).

Poznámka. Národná klinická
Odporúčania VNOK, 2010.

Štádiá CHF a funkčné triedy CHF,
môže byť iný.

(príklad: štádium CHF IIA, IIFC; štádium CHFIII, IVFC.)

IHD: stabilná angina pectoris,
IIIFC. KhSNIIA,IIIFK.

ionizujúce
žiarenie, vysokofrekvenčné prúdy, vibrácie,
horúci vzduch, umelé osvetlenie;
liečivé (nesteroidné)
protizápalové lieky,
antikonvulzíva a pod.) príp
toxické látky (benzén a jeho
poháňané), ako aj pridružené
s vírusmi (hepatitída, parvovírusy,
vírus imunitnej nedostatočnosti, vírus
Epstein-Barr, cytomegalovírus) alebo
klonálne ochorenia hematopoézy
(leukémia, malígna lymfoproliferácia,
paroxyzmálna nočná hemoglobinúria),
ako aj sekundárne aplázie, ktoré sa vyvinuli
na pozadí pevných nádorov, autoimunitné
procesy (systémový lupus erythematosus,
eozinofilná fasciitída atď.).

- trilineárna cytopénia: anémia,
granulocytopénia, trombocytopénia;

- znížená celulárnosť kostnej drene
a absencia megakaryocytov podľa
bodkovaná kostná dreň;

—
aplázia kostnej drene pri biopsii
ilium (prevaha
tuková kostná dreň).

Diagnóza
AA je nainštalovaný
až po histologickom vyšetrení
kostnej drene (trefinová biopsia).

(Michajlova
E.A., Ustinova E.N., Klyasova G.A., 2008).

Nezávažná AA: granulocytopénia
(amp)gt;0,5x109.

Ťažký
AA:bunky
séria neutrofilov (amp)lt;0,5x109/l;

krvných doštičiek
(amp)lt;20x109/l;

retikulocyty (amp)lt;1,0 %.

Veľmi
ťažká AA: granulocytopénia:
menej ako 0,2x109/l;

trombocytopénia
menej ako 20x109/l.

Kritériá pre úplnú remisiu:

hemoglobín (amp)gt;100 g/l;

granulocyty (amp)gt;1,5x109/l;

krvné doštičky (amp)gt;100,0x109/l;

nie je potrebná výmena
terapia krvnými zložkami.

1) hemoglobín (amp)gt; 80 g/l;

2) granulocyty (amp)gt; 1,0 x 109/l;

3) krvné doštičky (amp)gt;20x109/l;

4) zmiznutie alebo významné
zníženie závislosti na transfúziách
zložky krvi.

Idiopatická aplastická anémia,
ťažká forma.

(po Truelove and Witts, 1955)

nešpecifická ulcerózna kolitída,
opakujúca sa forma, celkový variant,
ťažký priebeh.

Klasifikácia závažnosti astmy podľa klinických príznakov pred liečbou.

pikantné
perikarditída (menej
6 týždňov):
fibrinózne alebo suché a exsudatívne;

chronický
perikarditída (viac
3 mesiace):
exsudatívne a konstriktívne.

Ťažký
forma VP je špeciálna forma ochorenia
rôznej etiológie, prejavujúce sa
ťažké respiračné zlyhanie
a/alebo známky ťažkej sepsy alebo
septický šok, charakterizovaný
zlá prognóza a potreba
intenzívnej starostlivosti (tabuľka 1).

stôl 1

Komplikácie
VP.

a) pleurálny výpotok;

b) pleurálny empyém;

c) zničenie/tvorba abscesu
pľúcne tkanivo;

d) akútne respiračné
syndróm tiesne;

e) akútne respiračné
zlyhanie;

f) septický šok;

g) sekundárne
bakteriémia, sepsa, hematogénne zameranie
výpadky;

h) perikarditída,
myokarditída;

i) jadeit atď.

Polysegmentálna pneumónia získaná v komunite
s lokalizáciou v dolnom laloku vpravo
pľúca a dolný lalok ľavých pľúc,
ťažká forma. Pravostranný exsudatívny
zápal pohrudnice. DN II.

chorý,
ľudia trpiaci bolesťami hlavy sa sťažujú na bolesti hlavy
bolesť, tinitus, závrat, sieťka
- závoj“ pred očami, keď je vyvýšený
Krvný tlak, často bolesť v oblasti srdca.

Bolesť v oblasti
srdcia:

Angina pectoris
všetky jeho odrody.

Bolesť sa prejavila
počas zvýšenia krvného tlaku (môžu mať
anginózne aj neanginózne
príroda).

"Postdiuretikum"
bolesť sa zvyčajne vyskytuje po 12-24 hodinách.
po ťažkej diuréze, častejšie u žien.
Bolesť alebo pálenie, trvajúce od
jeden až 2-3 dni, tieto bolesti sú pociťované
na pozadí svalovej slabosti.

Ďalšia možnosť
„farmakologická“ bolesť je spojená s
dlhodobé užívanie
sympatolytiká.

Poruchy srdca
rytmus, najmä tachyarytmia, často
sprevádzané bolesťou.

Neurotická bolesť
charakter /kardialgia/; nie vždy
„privilégium“ osôb s hranič
arteriálnej hypertenzie. Tieto sú dlhotrvajúce
bolestivá alebo štipľavá bolesť s rozširovaním
pod ľavou lopatkou, v ľavej ruke s
necitlivosť prstov.

Porušenia
tep srdca
zriedkavé u pacientov s hypertenziou. Aj s malígnym
arteriálna hypertenzia extrasystol
a fibrilácia predsiení – nie také časté
nájde. Od mnohých HD pacientov
roky a mesiace užívali diuretiká,
niektoré z nich spôsobujú extrasystol
a vzniká fibrilácia predsiení
Nedostatok K iónov
a metabolická alkalóza.

objektívne:
plnenie pulzu na radiálnych tepnách
identické a celkom vyhovujúce.
V zriedkavých prípadoch sa zistí pulz
sa líši.
Zvyčajne je to dôsledok neúplnej oklúzie
veľká tepna na jej začiatku
z oblúka aorty. Pre ťažký nedostatok
myokardu pri hypertenzii je charakteristické striedanie
pulz.

Dôležité v
diagnostické údaje môžu byť
získané pri vyšetrení aorty a
arteriálne cievy krku. Normálne
ľudia s priemerným fyzickým vývojom
priemer aorty na rtg
obrázok má 2,4 cm, u osôb s
fixná hypertenzia
zvyšuje sa na 3,4-4,2 cm.

Rozšírenie srdca
s bolesťou hlavy sa vyskytuje v určitom
sekvencie. Najprv do procesu
je zapojený „výtokový trakt“ vľavo
komory Vyvíja sa koncentrický
hypertrofia, typická pre dlhodobú
izometrické zaťaženia. S hypertrofiou
a dilatáciu „vtokových ciest“ vľavo
komora sa zväčšuje dozadu, zužuje sa
retrokardiálny priestor.

Auskultácia
srdca a krvných ciev. Znižuje sa
objem 1 tón na vrchole srdca.
Častý nález – 1U /predsieňový/ tón –
50 % pacientov, v II-III
etapa GB. vzniká Ш /komorový tonus/
približne u 1/3 pacientov. Systolický
hluk vyhadzovania v II
medzirebrový priestor vpravo a na srdcovom vrchole.
Akcent II
zvuky na aorte. Sympatický muzikál
odtieň II
tóny sú dôkazom trvania a
závažnosť hypertenzie.

Existuje 5 hlavných
typy EKG pre hypertenziu.

K I
typ "hypertenzíva"
krivka" označujeme EKG s vysokou amplitúdou,
symetrické T vlny v ľavých prsných svaloch
vedie

II
Typ EKG je možný
pozorovať u pacientov so zavedeným
izometrická hyperfunkcia ľavej strany
komory Zvýšená amplitúda na EKG
v ľavom hrudnom vývode, sploštený,
dvojfázový 
alebo plytký, nerovnaký zub
T vo vedení AVL,
syndróm Tv1(amp)gt;Tv6,
niekedy deformácia a rozšírenie P vlny.

III
Typ EKG
sa vyskytuje u pacientov so zvýšením celk
svalovej hmoty ľavej komory, hoci
jeho hypertrofia má stále
koncentrický charakter. . Na EKG
zvýšenie amplitúdy QRS komplexu
s odchýlkou ​​jeho celkového vektora
vzadu a vľavo, sploštené alebo dvojfázové

T vlny vo vedení I,
AVL,
V5-6,
niekedy v kombinácii s miernym posunom
segment ST
smerom nadol

IV
Typ EKG
typické pre pacientov s pokročilým
klinika a silnejšia bolesť hlavy.
Okrem komplexov s vysokou amplitúdou
QRS
možno pozorovať ich nárast
trvajúce viac ako 0,10 sekundy a
predĺženie času vnútornej odchýlky
vo vedení V5-6
viac ako 0,05 s. Prechodová zóna sa posúva do
abdukcia pravého hrudníka.

V
Typ EKG
odráža prítomnosť kardiosklerózy atď.
komplikácie bolesti hlavy. Zníženie amplitúdy
QRS komplex, stopy prenesených
infarkty, intraventrikulárne blokády.

Ak je hypertenzia
ochorenie dlhšie ako 2 roky, stredne ťažké
hyperproteinémia a hyperlipidémia.

II. Etiologické.

1. Infekčná perikarditída:

vírusové (Coxsackie vírus A9 a B1-4,
cytomegalovírus, adenovírus, vírus
chrípka, mumps, ECHO vírus, HIV)

bakteriálne (stafylokoky, pneumokoky,
meningokok, streptokok, salmonela,
Mycobacterium tuberculosis, Corynobacter)

plesňové (kandidóza, blastomykóza,
kokcidioidóza)

iné
infekcie (rickettsia, chlamýdie,
toxoplazmóza, mykoplazmóza, aktinomykóza)

2.
Ionizujúce žiarenie a masívne
liečenie ožiarením

3.
Zhubné nádory (metastatické
lézie, menej často primárne
nádory)

4.
Difúzne
ochorenia spojivového tkaniva (RA,
SLE, periarteritis nodosa, syndróm
Reiter)

5. Systémové ochorenia krvi
(hemoblastóza)

6. Perikarditída pri chorobách
s hlbokými metabolickými poruchami
(dna, amyloidóza,
CRF s urémiou, ťažkou hypotyreózou,
diabetická ketoacidóza)

7.
Autoimunitné procesy (akútne
syndróm reumatickej horúčky
Dressler po infarkte myokardu a
otvorená operácia srdca, autoreaktívna
perikarditída)

8.
Alergické ochorenia (sérum
choroba, alergia na lieky)

9.
Vedľajšie účinky niektorých liekov
látky (prokaínamid, hydralazín,
heparín, nepriame antikoagulanciá,
minoxidil atď.)

10.
Traumatické príčiny (poranenie hrudníka
bunky, chirurgické zákroky v
hrudná dutina, vyšetrenie srdca,
ruptúra ​​pažeráka)

12. Idiopatická perikarditída

Konstriktívna perikarditída tuberkulóza
etiológie. CHF štádium IIA, IIFC.

Kapitola VI. Gastroenterológia peptický vred žalúdka a dvanástnika.

Klasifikácia anémie podľa farby
ukazovateľ je uvedený v tabuľke 1.

stôl 1

Klasifikácia.

všeobecne akceptované
klasifikácia peptického vredu nie je
existuje. Od veci
z pohľadu nozologickej nezávislosti
rozlišovať medzi peptickým vredom a
symptomatická gastroduodenálna
vredy, ako aj peptické vredové ochorenie,
spojené a nespojené
s Helicobacter pylori.

- žalúdočné vredy, ktoré sa vyskytujú vo vnútri
gastropatia vyvolaná príjmom
nesteroidné protizápalové
lieky (NSAID);

- vredy
dvanástnik;

- kombinované vredy žalúdka a dvanástnika
črevá.

- exacerbácia;

- zjazvenie;

- remisia;

- cikatrická ulcerózna deformácia žalúdka
a dvanástnika.

- jednotlivé vredy;

- mnohopočetné vredy.

- malé vredy (do 0,5 cm);

- stredná (0,6 - 2,0 cm);

- veľké (2,0 – 3,0 cm);

- gigantický (viac ako 3,0 cm).

- akútny (prvýkrát diagnostikovaný ulcerózny).
choroba);

- zriedkavé - raz za 2 - 3 roky;

- časté - 2 krát ročne alebo častejšie.

krvácajúca; penetrácia;
perforácia; rozvoj perivisceritídy;
tvorba cikatrickej ulceróznej stenózy
strážca brány; malignita vredu.

Ulcerózna
ochorenie lokalizované na peptický vred
(1,0 cm) v duodenálnom bulbe
črevá, chronický priebeh, exacerbácia.
Jazva-ulcerózna deformácia bulbu
dvanástnik, I
čl.

Normálne hodnoty laboratórnych parametrov Parametre periférnej krvi

Klasifikácia anémie podľa stupňa
závažnosť:

mierny stupeň: Hb 110 – 90 g/l

stredná: Hb 89 – 70 g/l

ťažké: HB pod 70 g/l

Hlavné laboratórne príznaky
ZhDA sú:

nízky index farieb;

hypochrómia erytrocytov;

zvýšenie celkovej väzby železa
sérové ​​schopnosti, znížené hladiny
transferín.

Chronická anémia z nedostatku železa,
stredná závažnosť. Fibrómy
maternica. Meno- a metrorágia.

Krčné tepny.

Ultrazvukové
vyšetrenie krčných tepien s meraním
hrúbka intima-mediálneho komplexu (IMC) a
posúdenie prítomnosti plakov umožňuje
predpovedajú mŕtvicu aj srdcový infarkt
myokardu, bez ohľadu na tradičné
kardiovaskulárne rizikové faktory.
To platí pre obe hodnoty hrúbky CMM
na úrovni bifurkácie krčnej tepny
(čo odráža najmä aterosklerózu),
a pre hodnotu CMM na všeobecnej úrovni
krčnej tepny (ktorá odráža hlavne
vaskulárna hypertrofia).

Rýchlosť pulznej vlny.

To sa rozhodlo
fenomén tuhosti veľkých tepien a
odrazy pulzných vĺn sú
najdôležitejšie patofyziologické
determinanty ISAH a zvýšenie
pulzný tlak počas starnutia.
Karotídno-femorálna rýchlosť pulzu
vlny (SPW) sú „zlatým štandardom“
meranie tuhosti aorty.

IN
nedávno vydané zmierovacie konanie
táto prahová hodnota bola
upravená na 10 m/s, berúc do úvahy
bezprostredná vzdialenosť od ospalého
do femorálnych artérií a prijímanie do
pozornosť o 20 % kratšia pravda
anatomická vzdialenosť, ktorá
prechádza tlaková vlna (t.j. 0,8 x 12 m/s
alebo 10 m/s).

Členkovo-brachiálny index.

Členkovo-brachiálne
je možné merať aj index (ABI).
automaticky, pomocou prístrojov, príp
pomocou Dopplerovho metra s kontinuálnym
vlnu a tlakomer na meranie
PEKLO. Nízke ABI ((amp)lt;0,9) indikuje poškodenie
periférnych tepien a na výrazných
ateroskleróza vo všeobecnosti je prediktorom
kardiovaskulárne príhody a súvisiace
s približne dvojnásobným zväčšením
kardiovaskulárna úmrtnosť a incidencia
veľkých koronárnych príhod, v porovnaní
so všeobecnými ukazovateľmi v každom z nich
Framinghamská riziková kategória.

Tabuľka 8

Arteriálna hypertenzia v kombinácii s chronickým srdcovým zlyhaním.

IN
ako by mala počiatočná liečba hypertenzie
Mali by sa odporučiť ACE inhibítory, betablokátory, diuretiká
a blokátory aldosterónových receptorov.
V štúdii SOLVD
a KONSENZUS
schopnosť bola spoľahlivo preukázaná
pôvodné zvýšenie enalaprilu
prežívania pacientov s dysfunkciou ĽK
a CHF. Iba v prípade nedostatočného
môže mať antihypertenzívny účinok
Predpísané sú antagonisty vápnika (CA).
dihydropyridínovej série. Nedihydropyridín
AK sa nepoužívajú kvôli možnosti
zhoršenie kontraktility
myokardu a zvýšené príznaky CHF.

Pre asymptomatické
priebeh ochorenia a dysfunkcia ĽK
Odporúčajú sa ACE inhibítory a betablokátory.

AG
s poškodením obličiek. AG je rozhodujúca
akýkoľvek faktor v progresii chronického zlyhania obličiek
etiológie; adekvátna kontrola krvného tlaku
spomaľuje jeho vývoj. Osobitná pozornosť
má byť podaná nefroprotekcia
diabetická nefropatia. Nevyhnutné
dosiahnuť prísnu kontrolu krvného tlaku (amp)lt;
130/80 mmHg a zníženie proteinúrie
alebo albinúria na hodnoty blízke
normálne.

Zredukovať
proteinúria, lieky voľby sú
ACEI alebo ARB.

Pre
dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku pri
často sa používa poškodenie obličiek
kombinovaná terapia s prídavkom
diuretikum (ak je narušené vylučovanie dusíka).
funkcia obličiek – slučkové diuretikum), a
aj AK.

U
pacientov s poškodením obličiek, berúc do úvahy
zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií často
je indikovaná komplexná terapia -
antihypertenzíva, statíny,
protidoštičkové látky atď.

Cockcroftov-Gaultov vzorec

CF = [ (140-vek) x
telesná hmotnosť (kg) x 0,85 (pre ženy
)]

____________________________________________

[814* × kreatinín
sérum (mmol/l)].

* — Pri meraní hladiny
kreatinínu v krvi v mg/dl v tomto vzorci
namiesto koeficientu 814
72.

tabuľka 2

Ag a tehotenstvo.

SBP ≥140 mmHg. a DBP ≥90 mm Hg.
Musí sa potvrdiť zvýšený krvný tlak
aspoň dva rozmery. Meranie
by sa malo vykonávať na oboch rukách.
Tlak na pravú a ľavú ruku, ako
sa zvyčajne líši. Treba si vybrať
ruku s vyššou hodnotou
krvný tlak a ďalšie
merať tepnu
tlak na túto ruku.

Hodnota SBP
určuje prvý z dvoch
po sebe idúce tóny. V prítomnosti
môže dôjsť k zlyhaniu auskultácie
podhodnotenie hodnôt krvného tlaku.
Hodnota DBP je určená Y
fázy Korotkoffových zvukov, je presnejšia
zodpovedá intraarteriálnym
tlak. Rozdiel medzi DBP podľa IY
a Y
fáza môže byť klinicky významná.

Tiež nezaokrúhľujte
výsledné čísla do 0 alebo 5, meranie
by sa mala produkovať do 2 mmHg. čl., pre
čo treba pomaly uvoľňovať
vzduch z manžety. Meranie
tehotné ženy musia byť prijaté
sedacej polohe. Ľahnúť si
kompresia dolnej dutej žily môže
skresľujú čísla krvného tlaku.

Rozlišovať
3 typy hypertenzie u tehotných žien, ich
diferenciálna diagnostika nie je vždy
jednoduché, ale potrebné určiť
liečebné stratégie a úrovne rizika pre
tehotná žena a plod.

tabuľka 2

Prevalencia
rôzne typy arteriálnej hypertenzie
u tehotných žien

Termín
"chronická esenciálna hypertenzia"
by sa na nich malo vzťahovať
ženy, ktoré mali zvýšený krvný tlak
zaregistrovaný pred 20 týždňami,
Okrem toho sú vylúčené sekundárne príčiny hypertenzie.

Arteriálna
hypertenzia, ktorá sa vyvinula medzi 20. rokom života
týždňov tehotenstva až 6 týždňov po
pôrod sa zvažuje priamo
spôsobené tehotenstvom a
zistené u približne 12 % žien.

Preeklampsia
nazývaná kombinácia arteriálnej
hypertenzia a proteinúria, prvýkrát
zistené po 20 týždňoch tehotenstva.
Musíme si však uvedomiť, že tento patologický
proces môže prebiehať bez proteinúrie,
ale s prítomnosťou iných príznakov (porážka
nervový systém, pečeň, hemolýza atď.).

Pojem "tehotenská hypertenzia"
označuje izolované zvýšenie
Krvný tlak v druhej polovici tehotenstva.
Diagnózu je možné iba stanoviť
spätne, po
tehotenstvo sa dá vyriešiť, a
príznaky ako proteinúria a
neboli zistené ani iné porušenia
bude. V porovnaní s chronickými
arteriálna hypertenzia a preeklampsia,
prognóza pre ženu a plod s
najviac gestačná hypertenzia
priaznivý

IN
prvé dva trimestre tehotenstva
všetky sú kontraindikované na použitie
antihypertenzíva, okrem
metyldopa. V treťom trimestri tehotenstva
možné použitie kardioselektívnych
BAB. SBP (amp)gt; 170 DBP (amp)gt; 119 mmHg. u tehotnej ženy
ženy sa považujú za krízu a sú
indikáciou na hospitalizáciu. Pre
má sa použiť intravenózna liečba
labetalol, na perorálne použitie - metyldopa
alebo nifedipín.

Prísne
ACE inhibítory a ARB sú kontraindikované
v súvislosti s možným vývojom vrodených
deformácie a smrť plodu.

Mnohopočetný myelóm.

Klinické a anatomické
klasifikácia
na základe röntgenových údajov
kostrové a morfologické štúdie
analýza bodiek a trepanátov kostí,
Údaje z MRI a CT. Existujú difúzne-fokálne
tvarové, difúzne, multifokálne,
a zriedkavé formy (sklerotizácia),
prevažne viscerálne). Etapy
mnohopočetný myelóm (MM).
v tabulke.

Žiaruvzdorné ag.

Žiaruvzdorné
alebo sa považuje za rezistenciu na liečbu
Hypertenzia, na ktorú je predpísaná liečba
zmeny životného štýlu a racionálne
kombinované antihypertenzíva
terapie s použitím primeraných dávok
najmenej tri lieky, vrátane
diuretiká, nevedie k dostatočnému
zníženie krvného tlaku a dosiahnutie jeho cieľa
úrovni.

V takýchto prípadoch podrobne
OM vyšetrenie, pretože so žiaruvzdorným
AH v nich je často pozorovaný výrazný
zmeny. je potrebné vylúčiť sekundárne
formy hypertenzie, ktoré spôsobujú
refraktérnosť na antihypertenzíva
liečbe. Neadekvátne dávky antihypertenzív
drogy a ich iracionálne kombinácie
môže viesť k nedostatočnému zníženiu
PEKLO.

Základné
príčiny hypertenzie refraktérnej na liečbu
sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka
3.

Príčiny žiaruvzdornosti
arteriálnej hypertenzie

Núdzové podmienky

Všetky
situácie, ktoré v tej či onej miere
diktovať rýchly pokles krvného tlaku, rozčleniť
pre 2 veľké skupiny.

štáty,
vyžadujúce núdzové ošetrenie – zníženie
Krvný tlak počas prvých minút a hodín pri
pomocou rodičovsky podávaných liekov.

Naliehavé
na takéto zvýšenie je potrebná terapia
krvný tlak, čo vedie k vzniku resp
zhoršujúce sa príznaky z OM:
nestabilná angína, infarkt myokardu, akút
Disekcia zlyhania ĽK
aneuryzma aorty, eklampsia, IM, edém
vsuvka zrakového nervu. Okamžitá
pokles krvného tlaku je indikovaný v prípadoch poškodenia centrálneho nervového systému, v
pooperačných pacientov, v prípade ohrozenia
krvácanie atď.

Vazodilatátory

Nitroprusside
sodík (môže zvýšiť intrakraniálne).
tlak);

Nitroglycerín
(výhodné pre ischémiu myokardu);

• 
  (prednostne v prítomnosti CHF)

Antiadrenergné
zariadení
(fentolamín pre podozrenie
feochromocytóm).

Diuretiká
(furosemid).

Ganglioblokátory
(pentamín)

Neuroleptiká
(droperidol)

PEKLO
by sa mala znížiť o 25 % počas prvých 2 hodín
a do 160/100 mm Hg. počas najbližších
2-6 hodín. Krvný tlak príliš neznižujte
rýchlo, aby sa predišlo ischémii centrálneho nervového systému a obličiek
a myokardu. Pri krvnom tlaku (amp)gt;180/120 mm Hg. jeho
treba merať každých 15-30 minút.

štáty,
vyžadujúce zníženie krvného tlaku počas niekoľkých
hodiny. Seba
samo o sebe prudké zvýšenie krvného tlaku, nie
sprevádzané príznakmi
z iných orgánov, diktuje
povinné, ale nie také naliehavé
zásahu a možno ho zastaviť
perorálne lieky s
relatívne rýchle pôsobenie: BAB,
AK (nifedipín), klonidín, krátkodobo pôsobiaci
ACE inhibítory (kaptopril), slučkové diuretiká,
prazosín.

Liečba
pacient s nekomplikovanou GC môže
vykonávané ambulantne.

TO
počet podmienok vyžadujúcich relatívne
urgentný zásah odkazuje
zhubný
AG.

O
malígna hypertenzia sa pozoruje extrémne
vysoký krvný tlak (DBP (amp)gt; 120 mm Hg) s vývojom
výrazné zmeny od
cievnej steny, čo vedie k ischémii
dysfunkcia tkanív a orgánov. IN
rozvoj malígnej hypertenzie trvá
zapojenie viacerých hormonálnych systémov,
aktivácia ich činnosti spôsobuje
zvýšená natriuréza, hypovolémia a
tiež poškodzuje endotel a proliferuje
SMC intima.

syndróm
zvyčajne sprevádza malígnu hypertenziu
progresia chronického zlyhania obličiek, zhoršenie
videnie, chudnutie, symptómy
Centrálny nervový systém, zmeny reologických vlastností
krv až do rozvoja syndrómu DIC,
hemolytická anémia.

Pre pacientov
liečba je indikovaná pri malígnej hypertenzii
kombinácia troch alebo viacerých antihypertenzív
drogy.

O
pri liečbe ťažkej hypertenzie treba pamätať
možnosť nadmerného vylučovania z
telový sodík, s intenzívnym
predpisovanie diuretík, ktoré je sprevádzané
aktivácia RAAS a zvýšená
PEKLO.

Chorý
s malígnou hypertenziou by mala byť stále
krát dôkladne preskúmané pre
prítomnosť sekundárnej hypertenzie.

Rizikové faktory pre CKD.

Poškodenie obličiek v anamnéze;

Polyúria s noktúriou;

Zníženie veľkosti obličiek
podľa ultrazvuku alebo röntgenu
výskum;

azotémia;

Znížená relatívna hustota a
osmolarita moču;

Znížená GFR (menej ako 15 ml/min);

normochromická anémia;

hyperkaliémia;

Hyperfosfatémia v kombinácii s
hypokalciémia.

Kritériá diagnózy.

A)
akútna horúčka na začiatku ochorenia
(do (amp)gt; 38,0 °C);

b) kašeľ so spútom;

V)
objektívne znaky (skrátenie
perkusný zvuk, ohnisko krepitu
a/alebo jemne bublajúce chrasty, tvrdé
bronchiálne dýchanie);

G)
leukocytóza (amp)gt; 10x109/l
a/alebo posun pásma ((amp)gt;10 %).

Neprítomnosť
alebo nedostupnosť röntgenového žiarenia
potvrdenie fokálnej infiltrácie
v pľúcach (röntgenová alebo veľkoplošná snímka).
fluorografia orgánov hrudníka)
robí diagnózu CAP nepresnú/neistú.
V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená
na základe epidemiologických údajov
históriu, sťažnosti a súvisiace
lokálne príznaky.

Pod pojmom " arteriálnej hypertenzie", "arteriálnej hypertenzie“ označuje syndróm zvýšeného krvného tlaku (BP) pri hypertenzii a symptomatickej arteriálnej hypertenzii.

Je potrebné zdôrazniť, že sémantický rozdiel v pojmoch „ hypertenzia"A" hypertenzia"prakticky žiadne. Ako vyplýva z etymológie, hyper - z gréčtiny vyššie, nad - predpona označujúca prekročenie normy; tensio - z latinčiny - napätie; tonos - z gréčtiny - napätie. Teda výrazy "hypertenzia" a " „hypertenzia“ v podstate znamená to isté – „hypertenzia“.

Historicky (od čias G.F. Langa) sa stáva, že v Rusku sa používa termín „hypertenzia“ a podľa toho aj „arteriálna hypertenzia“, v zahraničnej literatúre termín „ arteriálnej hypertenzie".

Hypertenzia (HTN) sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je syndróm arteriálnej hypertenzie, nesúvisiaci s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorých je zvýšenie krvného tlaku (TK) spôsobené známymi, v mnohých prípadoch odstrániteľnými príčinami. („symptomatická arteriálna hypertenzia“) (odporúčania WOK, 2004).

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie

I. Štádiá hypertenzie:

• Hypertenzia (HD) štádium I predpokladá absenciu zmien v „cieľových orgánoch“.
• Hypertenzia (HD) štádium II je stanovená v prítomnosti zmien na strane jedného alebo viacerých „cieľových orgánov“.
• Hypertenzia (HD) štádium III zistené v prítomnosti súvisiacich klinických stavov.

II. Stupne arteriálnej hypertenzie:

Stupne arteriálnej hypertenzie (hladiny krvného tlaku (BP)) sú uvedené v tabuľke č. 1. Ak hodnoty systolického krvného tlaku (BP) a diastolického krvného tlaku (TK) patria do rôznych kategórií, potom vyšší arteriálna hypertenzia (AH). Najpresnejší stupeň artériovej hypertenzie (AH) možno určiť v prípade novodiagnostikovanej artériovej hypertenzie (AH) a u pacientov neužívajúcich antihypertenzíva.

Tabuľka č.1. Stanovenie a klasifikácia hladín krvného tlaku (BP) (mm Hg)

III. Kritériá stratifikácie rizika pre pacientov s hypertenziou:

I. Rizikové faktory:

a) Základné:
- muži > 55 rokov - ženy > 65 rokov
- fajčenie.

b) Dyslipidémia
TC > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
LDL-C > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
HDL-C

c) (pre ženy

G) Abdominálna obezita: obvod pása > 102 cm u mužov alebo > 88 cm u žien

d) C-reaktívny proteín:
> 1 mg/dl)

e):

- Sedavý spôsob života
- Zvýšený fibrinogén

a) Diabetes:
- glykémia nalačno > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Glykémia po jedle alebo 2 hodiny po užití 75 g glukózy > 11 mmol/l (198 mg/dl)

II. Poškodenie cieľového orgánu (2. štádium hypertenzie):

a) Hypertrofia ľavej komory:
EKG: Sokolov-Lyonov príznak > 38 mm;
Cornell produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m2 pre mužov a > 110 g/m2 pre ženy
Rg-grafia hrudníka - kardio-hrudný index>50%

b) (hrúbka vrstvy intima-media krčnej tepny >

V)

G) Mikroalbuminúria: 30-300 mg/deň; pomer albumínu/kreatinínu v moči > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) u mužov a >

III. Pridružené (súbežné) klinické stavy (3. štádium hypertenzie)

A) Základné:
- muži > 55 rokov - ženy > 65 rokov
- fajčenie

b) Dyslipidémia:
TC > 6,5 mmol/l (> 250 mg/dl)
alebo LDL-C > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
alebo HDL-C

V) Rodinná anamnéza skorého kardiovaskulárneho ochorenia(medzi ženami

G) Abdominálna obezita: obvod pása > 102 cm u mužov alebo > 88 cm u žien

d) C-reaktívny proteín:
> 1 mg/dl)

e) Ďalšie rizikové faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú prognózu pacienta s arteriálnou hypertenziou (AH):
- Zhoršená tolerancia glukózy
- Sedavý spôsob života
- Zvýšený fibrinogén

a) Hypertrofia ľavej komory
EKG: Sokolov-Lyonov príznak > 38 mm;
Cornell produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m2 pre mužov a > 110 g/m2 pre ženy
Rg-grafia hrudníka - kardio-hrudný index>50%

h) Ultrazvukové príznaky zhrubnutia steny tepny(hrúbka intimy karotickej artérie > 0,9 mm) alebo aterosklerotické plaky

a) Mierne zvýšenie sérového kreatinínu 115-133 µmol/l (1,3-1,5 mg/dl) pre mužov alebo 107-124 µmol/l (1,2-1,4 mg/dl) pre ženy

do) Mikroalbuminúria: 30-300 mg/deň; pomer albumínu/kreatinínu v moči > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) u mužov a > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) u žien

k) Cerebrovaskulárne ochorenie:
Cievna mozgová príhoda
Hemoragická mŕtvica
Prechodná cerebrovaskulárna príhoda

m) Ochorenie srdca:
Infarkt myokardu
Angina pectoris
Koronárna revaskularizácia
Kongestívne srdcové zlyhanie

m) Ochorenie obličiek:
Diabetická nefropatia
Zlyhanie obličiek (sérový kreatinín > 133 µmol/l (> 5 mg/dl) u mužov alebo > 124 µmol/l (> 1,4 mg/dl) u žien
Proteinúria (>300 mg/deň)

O) Ochorenie periférnych tepien:
Disekujúca aneuryzma aorty
Symptomatické ochorenie periférnych artérií

P) Hypertenzná retinopatia:
Krvácanie alebo exsudáty
Papiledém

Tabuľka č.3. Stratifikácia rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH)

Skratky v tabuľke nižšie:
HP – nízke riziko,
UR - stredné riziko,
VS - vysoké riziko.

Skratky v tabuľke vyššie:
HP – nízke riziko arteriálnej hypertenzie,
UR - stredné riziko arteriálnej hypertenzie,
VS - vysoké riziko arteriálnej hypertenzie.