Operácia CHMT. Vyššie odborné vzdelanie

Pod poranenie hlavy rozumieť poškodeniu lebky a vnútrolebečného obsahu (mozog, mozgové blany, cievy, hlavové nervy) mechanickou energiou.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je jedným z najbežnejších typov zranení v čase mieru a predstavuje asi 40 % všetkých typov zranení. TBI patrí do kategórie vážneho poškodenia ľudského tela, sprevádzaného vysokou úmrtnosťou: od 5 do 70%. V čase vojny sa frekvencia poranení lebky a mozgu neustále zvyšuje: Veľká vlastenecká vojna - 11,9%; Vietnam - 15,7 %; Afganistan – 14,4 %; Čečensko – 22,7 %.

Mechanizmus zranenia

priame a nepriame.

Patogenéza.

V patogenéze TBI sa osobitný význam pripisuje dvom hlavným faktorom mechanického charakteru: 1) dočasné zmeny v konfigurácii lebky podľa typu jej celkovej alebo lokálnej deformácie s výskytom v niektorých prípadoch zlomeniny lebky; 2) posunutie mozgu v lebečnej dutine (vo vzťahu k vnútorným stenám dutiny a intrakraniálnym fibróznym septám) - lineárne a rotačné posunutie, zmena rýchlosti v lineárnom smere, lineárne zrýchlenie a spomalenie.

Typy a klasifikácia poranení lebky.

Poranenia lebky a mozgu sa delia na ZATVORENÉ a otvorené (rany) . Rozlišovať strelné zbrane a nestrelné zbrane rany. Uzavreté TBI zahŕňa zranenia, pri ktorých nedochádza k narušeniu integrity pokrývky hlavy. Otvorená TBI sa nazýva s prítomnosťou rany mäkkých tkanív lebky (aponeuróza), ako aj zlomeninou spodnej časti lebky, sprevádzanou krvácaním alebo likvoreou z ucha alebo nosa. S integritou dura mater sú otvorené kraniocerebrálne poranenia klasifikované ako neprenikavý , a v prípade porušenia jeho celistvosti - na prenikavý .

Klasifikácia.

1. ja. Uzavreté poranenia hlavy: otras mozgu; 2. Pomliaždenie mozgu: - mierne; - stredná závažnosť; - ťažký stupeň. 3. Kompresia mozgu na pozadí modriny a bez modriny: - hematóm: akútny, subakútny, chronický (epidurálny, subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny); - hydrowash; - fragmenty kostí; - edém-opuch; - pneumocefalus. 4. Stav podškrupinových priestorov: - subarachnoidálne krvácanie; Tlak CSF: normotenzia, hypotenzia, hypertenzia. 5. Stav lebky: - bez poškodenia kostí; typ a umiestnenie zlomeniny. 6. Stav kôry lebky: - modriny; - odreniny. 7. Pridružené zranenia a choroby. 8. Uzavreté kraniocerebrálne poranenie sa podľa závažnosti delí na tri stupne: - ľahké (otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu), stredné (stredné pomliaždenie mozgu) a ťažké (ťažké pomliaždenie mozgu s kompresiou).
2. II . Strelné poranenia lebky a mozgu: Podľa typu rany strely: - guľka, - trieštivosť. 2. Podľa charakteru rany: - mäkké tkanivá, - neprenikajúce s poškodením kosti, - penetrujúce. 3. Podľa typu navinutého kanála: - slepý, - tangentný, - priechodný, - odrazový. 4. Podľa lokalizácie: - časové, - okcipitálne, iné oblasti. 5. Podľa typu zlomeniny kostí lebky: - lineárna, - vtlačená, - rozdrvená, - perforovaná, - rozdrobená. 6. Podľa počtu rán: - jednorazové, - viacnásobné. 7. Podľa vplyvu kombinácií rôznych faktorov: - mechanické, - radiačné, - tepelné, - chemické. 8. Podľa povahy poškodenia mozgu: - otras mozgu, - modrina, - rozdrvenie, - kompresia. 9. Podľa závažnosti poranenia: - ľahké, - stredne ťažké, - ťažké. 10. Podľa závažnosti stavu ranených: - uspokojivý, - stredný, - ťažký, - terminálny. 11. Slepé rany: - jednoduché, - radiálne, - segmentové, - diametrálne, - odrazové, - tangenciálne. 12. Cez rany: - segmentové, - diametrálne, - tangenciálne.

Počas TBI je obvyklé rozlišovať nasledujúce obdobia:

1) akútne obdobie - od okamihu poranenia po stabilizáciu na rôznych úrovniach funkcií poškodených v dôsledku zranenia (od 2 do 10 týždňov, v závislosti od klinickej formy a závažnosti TBI);

2) prechodné obdobie - od okamihu stabilizácie funkcií po ich úplné alebo čiastočné zotavenie alebo stabilnú kompenzáciu (s miernym TBI - do dvoch mesiacov, so stredným TBI - do štyroch mesiacov, s ťažkým TBI - do šiestich mesiacov);

3) dlhodobé obdobie - klinické zotavenie alebo maximálne možné obnovenie poškodených funkcií alebo vznik a (alebo) progresia nových patologických stavov spôsobených TBI (až dva roky alebo viac). Podrobnú diagnózu vrátane všetkých prvkov tejto klasifikácie je možné vykonať iba v špecializovanej nemocnici.

Klinický obraz poškodenia lebky a mozgu pozostáva z cerebrálnych a lokálnych (fokálnych) neurologických symptómov. Mozgové symptómy zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty atď. Lokálne (fokálne) symptómy závisia od miesta ohniska poškodenia mozgu a môžu sa prejaviť ako hemiparéza, hemiplégia, poruchy reči a zraku.

Klinika uzavretého TBI.

1. Uzavreté poranenie mozgu s príznakmi otrasu mozgu je funkčne reverzibilná forma poranenia mozgu. Je charakterizovaná krátkodobou stratou vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, retro- a anterográdnou amnéziou, vracaním, bolesťami hlavy, závratmi a inými autonómnymi poruchami. V neurologickom stave sú spravidla zaznamenané iba cerebrálne neurologické symptómy. K poraneniam kostí lebky nedochádza, tlak mozgovomiechového moku a jeho zloženie sú bez odchýlok od normy. Stav pacientov sa spravidla zlepšuje v priebehu prvého alebo druhého týždňa.
2. Uzavreté poranenie mozgu sprevádzané príznakmi kontúzie mozgu (stupne - ľahké, stredné, ťažké). pomliaždenie mozgu mierny stupeň Vyznačuje sa vypnutím vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny. Potom je tu bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, retro- a anterográdna amnézia. Životné funkcie zvyčajne nie sú narušené, je možné mierne zrýchlenie srdcovej frekvencie, dýchania a zvýšenie krvného tlaku. Fokálne príznaky sú mierne (nystagmus, pyramídová insuficiencia) a vymiznú po 2-3 týždňoch. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné subarachnoidálne krvácania a zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu stredný stupeň Je charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcom od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Vyjadrená retrográdna a anterográdna amnézia a iné cerebrálne symptómy. Možné sú sťažnosti na silné bolesti hlavy, opakované vracanie, prechodné poruchy vitálnych funkcií vo forme bradykardie, tachykardie). Uhniezdené symptómy sa prejavujú zreteľne, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu - hemiparéza, poruchy reči, poruchy zraku a pod. Pri lumbálnej punkcii sa väčšinou zistí likvor krvavo vytekajúci pod vysokým tlakom. Kraniogramy často ukazujú zlomeniny lebky. pomliaždenie mozgu ťažké sprevádzané stratou vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Pozorujú sa závažné porušenia vitálnych funkcií: bradykardia alebo tachykardia, často s arytmiou, arteriálna hypertenzia, dýchacie ťažkosti. V neurologickom stave vystupujú do popredia kmeňové symptómy: plávajúce pohyby očných bulbov, akomodačné parézy, tonický nystagmus, poruchy prehĺtania, decerebrátna rigidita (generalizované alebo fokálne konvulzívne záchvaty). Pomliaždenie mozgu je spravidla sprevádzané zlomeninami kostí klenby alebo spodiny lebečnej, masívnymi subarachnoidálnymi krvácaniami.
3. Uzavretá trauma mozgu, sprevádzaná príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu (na pozadí modrín alebo bez modrín mozgu). Syndróm kompresie mozgu je charakterizovaný život ohrozujúcim nárastom mozgových, ložiskových a kmeňových symptómov v rôznych intervaloch po úraze (tzv. „svetelné obdobie“). V závislosti od pozadia (otras mozgu, pomliaždenie mozgu), na ktorom sa vyvíja traumatická kompresia mozgu, môže byť latentná perióda výrazná, vymazaná alebo môže úplne chýbať. Klinicky sa v tomto prípade objavuje rozšírenie zrenice na strane kompresie a hemiplégia na opačnej strane. Charakteristický je vzhľad bradykardie.

Klinické poškodenie mozgu.

Na návrh E.I. Smirnov (1946) je zvykom rozdeliť priebeh patologických procesov pri poranení mozgu do piatich období.

Nazývajú sa obdobia traumatického ochorenia mozgu:

- počiatočné obdobie - "chaotický" podľa N.N. Burdenko, trvajúci asi tri dni. Je charakterizovaná prevahou cerebrálnych symptómov nad lokálnymi, poruchami vedomia, dýchania, kardiovaskulárnej aktivity a prehĺtaním;

II - obdobie skorých reakcií a komplikácií - (infekcia a discirkulácia), trvajúce až tri týždne - 1 mesiac je charakterizovaný nárastom edému-opuchu mozgu, jeho protrúzie (benígny prolaps). Ranení nadobudnú vedomie, zistia sa fokálne príznaky, priebeh je komplikovaný rozvojom meningitídy, meningoencefalitídy, hnisaním kanála rany. V dôsledku vývoja infekcie sa vyskytujú malígne výčnelky (sekundárne prolapsy);

III - obdobie eliminácie skorých komplikácií a tendencia k obmedzeniu infekčného ložiska, začína 2. mesiac po úraze a trvá cca 3-4 mesiace (podľa závažnosti poranenia). Pri hladkom priebehu sa rana hojí a dochádza k zotaveniu.

ja V - obdobie neskorých komplikácií , začína 3-4 mesiace po úraze a trvá 2-3 roky, je charakterizovaná tvorbou neskorých mozgových abscesov, prepuknutím meningitídy, meningoencefalitídy;

V - obdobie dlhodobých následkov spojené s prítomnosťou meningeálnej jazvy. Môže trvať mnoho rokov po zranení.

Diagnóza TBI:

1. Identifikácia anamnézy traumy.

2. Klinické posúdenie závažnosti stavu.

3. Stav vitálnych funkcií.

4. Stav kože - farba, vlhkosť, modriny, prítomnosť poškodenia mäkkých tkanív.

5. Vyšetrenie vnútorných orgánov, kostrového systému, sprievodné ochorenia.

6. Neurologické vyšetrenie: stav lebečnej inervácie, reflexno-motorická sféra, prítomnosť zmyslových a koordinačných porúch, stav autonómneho nervového systému.

7. Príznaky škrupiny: stuhnutý krk, príznaky Kerniga, - Brudzinsky.

8. Echoencefaloskopia.

9. RTG lebky v dvoch projekciách.

10. Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie lebky.

11. Oftalmologické vyšetrenie stavu očného pozadia.

12. Lumbálna punkcia - v akútnom období je indikovaná takmer u všetkých obetí s TBI (s výnimkou pacientov s príznakmi kompresie mozgu) s meraním tlaku likvoru a odberom najviac 2-3 ml cerebrospinálneho moku, po ktorom nasleduje laboratórne vyšetrenie.

Poskytovanie pomoci vo fázach lekárskej evakuácie.

Prvá pomoc

sa redukuje na priloženie aseptického obväzu na ranu, starostlivé odstránenie raneného. Zranených, ktorí sú v bezvedomí, vyvedú na bok (aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov), treba im odopnúť obojok, uvoľniť opasok. V prípade stiahnutia jazyka a príznakov asfyxie zaveďte vzduchový kanál (trubica v tvare S, dýchacia trubica TD-1). Neaplikujte si lieky (respiračná depresia).

Prvá pomoc

– bandážovanie, ventilácia pľúc pomocou dýchacieho prístroja DP-10, DP-11, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity (intramuskulárna injekcia 2 ml kordiamínu, 1 ml kofeín). Evakuácia ranených v prvom rade na nosidlách.

Prvá pomoc

- boj proti asfyxii, umelá pľúcna ventilácia prístrojom DP-9, DP-10, inhalácia kyslíka prístrojom KI-4, udržiavanie kardiovaskulárnej a respiračnej aktivity (zavedenie 2 ml kordiamínu, 1 ml kofeínu, 1 ml 5 % efedrínu).

V prípade potreby sa koriguje obväz, podáva sa profylaktická dávka antibiotík (500 000 jednotiek streptomycínu, 500 000 jednotiek penicilínu), séroprofylaxia tetanu sa vykonáva subkutánnou injekciou 0,5 ml tetanového toxoidu.

Ranení sú nasmerovaní do obväzu MPP v lebke s prebiehajúcim krvácaním z rán mäkkých tkanív na hemostázu tlakovým obväzom, priložením svorky na krvácajúcu cievu. Ranení v tomto štádiu nie sú zadržaní, sú evakuovaní predovšetkým s pokračujúcim intrakraniálnym krvácaním a likvoreou a sekundárne ranení v mäkkých tkanivách lebky. Pred prepravou sa podľa indikácií, kardiovaskulárnych a respiračných prostriedkov zavedie vzduchový kanál.

Je potrebné dopraviť raneného do lebky v polohe na bruchu a je lepšie okamžite prejsť do štádia SMP, obísť medzistupne lekárskej evakuácie.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť .

Osobitnú pozornosť si zaslúžia ranení, ktorí sú v dôsledku lekárskeho triedenia v tomto štádiu zo zdravotných dôvodov podrobení chirurgickému ošetreniu (odmietnutie operácie môže viesť k smrti).

Naliehavé chirurgické zákroky sa vykonávajú pri nasledujúcich ranách a poraneniach: rany a poranenia hlavy a krku sprevádzané: - asfyxiou (tracheálna intubácia alebo tracheostómia); - vonkajšie krvácanie (zastavenie vonkajšieho krvácania podviazaním ciev krycieho tkaniva alebo tesnou tamponádou rany); - trepanácia lebky a PST poranenia mozgu v štádiu poskytovania kvalifikovanej pomoci (vrátane kompresie mozgu).

Triedenie ranených v lebke na OMedB a OMO v prípade hromadného prijatia sa bude musieť často vykonávať bez odstránenia obväzu.

Určenie transportovateľnosti sa robí na základe posúdenia celkového stavu, zachovania reakcie zreníc a rohovkových reflexov, stavu pulzu, dýchania, obliekania a pod.

Pri evakuácii zabezpečte: - zraneného s poškodením mäkkých tkanív lebky bez fokálnych neurologických príznakov - v GLR; - zranený s otrasom mozgu - vo VPNG. Všetci ostatní zranení s otvorenými poraneniami lebky sú posielaní do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice.

Špecializovaná pomoc .

Nemocnica poskytuje komplexnú špecializovanú chirurgickú starostlivosť raneným, ktorým nebola poskytnutá kvalifikovaná chirurgická starostlivosť.

1. Otázky na sebaovládanie.
2. Mechanizmus traumatického poškodenia mozgu.
3. Klasifikácia strelných poranení lebky a mozgu.
4. Klasifikácia nestrelných poranení lebky a mozgu.
5. Klinický obraz otrasu mozgu.
6. Klinický obraz poranenia mozgu.
7. Klinický obraz kompresie mozgu.
8. Diagnóza bojovej traumy lebky a mozgu.
9. Objem lekárskej starostlivosti v štádiách lekárskej evakuácie.
10. Možné komplikácie pri traumatickom poranení mozgu a ich prevencia.

Neurochirurgická korekcia v akútnom období TBI podlieha poraneniam mäkkých tkanív hlavy, depresívnym zlomeninám kostí lebečnej klenby, intrakraniálnym hematómom a hydrómom, niektorým formám mozgovej kontúzie, strelným poraneniam lebky a mozgu.

Rany mäkkých tkanív hlavy

Rany mäkkých tkanív hlavy sa delia na:

1. V závislosti od typu poškodzujúceho prostriedku: pomliaždené, porezané, bodnuté, sekané, roztrhané, rozdrvené, uhryznuté a zastrelené.

2. Podľa typu: lineárne, hviezdicovité, skalpované.

3. Hĺbka distribúcie: kožné, kožné-aponeurotické, prenikajúce do kosti a hlbšie.

Rany mäkkých tkanív hlavy, okrem povrchových, kožných (ich okraje sa neotvárajú, rýchlo sa zlepujú a krvácanie sa samo zastaví), sú predmetom chirurgickej liečby. V závislosti od načasovania chirurgickej liečby rán po poranení existujú:

– primárna chirurgická liečba (PSD) rany vykonaná počas prvých 6 hodín;

- včasná chirurgická liečba rany, vykonaná v prvých 3 dňoch;

- oneskorená chirurgická liečba, vykonaná na 4-6 deň;

- neskorá chirurgická liečba, vykonávaná po 6 - 7 dňoch.

Najoptimálnejšie je vykonávať PST v akútnom období, čo prispieva k hojeniu rán primárnym zámerom a k presunu otvorenej TBI do uzavretej. Avšak hrubé vitálne poruchy a šok môžu zabrániť liečbe rán počas prvých 6 hodín.

Základné pravidlá pre chirurgickú liečbu poranení hlavy sú popísané v časti o všeobecných princípoch kraniotómie. Okrem všeobecných pravidiel treba venovať pozornosť podstatným detailom liečby rán na hlave, ako je úplné odstránenie cudzích telies z rany. V roztrhnutých, pomliaždených a rozdrvených ranách by sa mali odstraňovať iba zjavne neživotaschopné časti okrajov. Dôležitá je starostlivá hemostáza a kompletná revízia rany. Relevantná je najmä dôkladná inštrumentálna alebo digitálna revízia spodiny rán za známeho stavu nemožnosti vykonať v blízkej budúcnosti prehľadovú kraniografiu. Ak je chirurg presvedčený, že spodok rany je neporušená kosť, nie sú tam žiadne hlboké „vrecká“ ani výrazné odchlípenie mäkkých tkanív, má právo aplikovať primárny slepý steh. Ak existuje podozrenie na vysokú pravdepodobnosť vzniku hnisavosti, rana sa 1-2 dni vypustí a pri absencii komplikácií infekčnej povahy sa aplikujú sekundárne skoré stehy. V prípadoch, keď rany stále hnisajú, po vymiznutí hnisavého výtoku a vytvorení dobrého granulačného tkaniva možno aplikovať neskoré sekundárne stehy. V tomto prípade je vhodné ekonomicky „osviežiť“ okraje granulujúcej rany.

Čo robiť, ak personál sanitky doručil do nemocnice spolu s obeťou úplne odtrhnutú rozsiahlu chlopňu mäkkých tkanív? V tomto prípade, po úplnom ošetrení rany na hlave, sa chlopňa zbaví aponeurózy a podkožného tukového tkaniva. Potom sa naň šachovnicovo nanesú perforujúce rany s veľkosťou asi 1 cm a priložia sa na neporušené okostice. Ak je spodok rany úplne obnažená kosť, odstráni sa jej kortikálna vrstva a na takto pripravenú „platformu“ sa umiestni kožná chlopňa.

Chirurgická liečba depresívnych zlomenín kostí lebečnej klenby

V prípadoch, keď digitálne vyšetrenie spodnej časti rany alebo kraniografia odhalili otvorenú depresívnu zlomeninu, rana mäkkého tkaniva sa má rozrezať, pričom treba vziať do úvahy priebeh krvných ciev, nervov a kozmetické úvahy. Veľkosť rany musí zodpovedať požiadavkám na prípadnú kraniotómiu (obr. 49). Plánovanie prístupu pre uzavreté depresívne zlomeniny by sa malo riadiť požiadavkami uvedenými v kapitole VI. Chirurgická liečba depresívnych zlomenín kostí lebečnej klenby je indikovaná pri odtlačku alebo depresii úlomkov kostí do hĺbky väčšej ako je hrúbka kosti. V tomto prípade je cieľom chirurga poskytnúť dekompresiu mozgu, vylúčiť a v prípade potreby odstrániť základný hematóm a zabrániť dlhodobým následkom TBI v dôsledku podráždenia základného mozgu neodstráneným fragmentom kosti. Odstránenie alebo elevácia kostných úlomkov vtlačených do lebečnej dutiny sa spravidla vykonáva z otrepu umiestneného vedľa vtlačenej zlomeniny (obr. 50). Nie je možné okamžite začať odstraňovať úlomky kostí zo stredu odtlačku, pretože v tomto prípade existuje vysoká pravdepodobnosť dodatočného poranenia základného mozgu.

Ryža. 49. Excízia neživotaschopných okrajov rany mäkkých tkanív hlavy (podľa A. P. Romodanov et al., 1986)

Otvor frézy sa rozširuje, kým sa neobjaví neporušený DM (obr. 51). Malé úlomky kostí (do 2-3 cm) sa musia odstrániť. Extrahované voľne ležiace neinfikované fragmenty kostí väčšej veľkosti sa nevyhadzujú, ale udržiavajú sa sterilné až do uzavretia rany, kedy môžu byť umiestnené v oblasti defektu lebky medzi dura mater a mäkkými tkanivami. Veľké fragmenty spojené periostom by sa mali zdvihnúť. Redukované fragmenty, ak nie sú dostatočne imobilizované, podliehajú zošívaniu. Okraje vytvoreného kostného defektu sú zarovnané, aby boli pripravené na následnú plastiku. Osobitnú pozornosť treba venovať potrebe dôkladnej revízie epidurálneho priestoru po obvode vzniknutého kostného defektu. Veľmi často sú fragmenty lamina vitrea zapustené pod okrajom kosti a môžu zostať nepovšimnuté a neodstrániteľné, čo zvyšuje riziko vzniku osteomyelitídy v pooperačnom období. Aby sa tomu zabránilo, Volkmannova lyžica alebo úzka špachtle starostlivo zrevidujú epidurálny priestor pozdĺž okraja kostného defektu a odstránia všetky voľne ležiace, často malé, úlomky kostí, krvné zrazeniny.

Ryža. päťdesiat.

Ryža. 51.

Je možné na začiatku premiestniť kosť z

– používať u detí v prípadoch, keď je odtlačok úlomkov kostí relatívne malý a všetky úlomky kostí sú spojené cez okostice. U dospelých je takáto manipulácia plná nebezpečenstva, pretože je možné „vynechať“ intrakraniálne hematómy a krvácanie umiestnené pod zlomeninou.

Je zakázané vykonávať takúto manipuláciu v oblasti projekčného priebehu veľkých venóznych dutín.

Ak sa zistí intrakraniálny hematóm, rozdrvenie mozgu alebo masívne kontúzne ložisko, vykoná sa dekompresívna (patchworková alebo častejšie resekčná) kraniotómia. Pri malých vtlačených, perforovaných, strelných zlomeninách je vhodné vyrezať kostnú chlopňu s poškodenou zónou v strede (podľa De Martelovho princípu). Po adekvátnej revízii rany a spracovaní kostnej chlopne sa táto položí na pôvodné miesto.

Obzvlášť ťažké sú prípady, keď sa zóna depresie nachádza nad veľkými venóznymi dutinami. V takýchto prípadoch sa chirurgická liečba vykonáva podľa princípu z periférie do centra.

Spočiatku by sa mala pripraviť voľná chlopňa, vyrezaná z mäkkých tkanív (aponeuróza, sval). Je sploštený konármi nožníc a prešitý aspoň na 4 miestach ligatúrami. Takáto klapka môže byť potrebná na plastové uzavretie poškodenej oblasti sínusu. Preto sa musí pripraviť vopred.

Na oboch stranách sínusu je umiestnených niekoľko otrepových otvorov a z nich sa vykonáva resekcia kosti. Pri hraničnom prehryznutí kosti sa odkryjú nepoškodené priľahlé úseky sínusu. Potom pokračujte k starostlivému odstráneniu úlomkov kostí. Vhodnejšie je odstrániť ich v jednom bloku, pričom DM opatrne odlupujte. Ak dôjde ku krvácaniu zo sínusu, okamžite sa zastaví tlakom prsta.

Ako môžete definitívne zastaviť krvácanie z poškodeného sínusu? Spôsobov je viacero.

Ryža. 52. Šitie sínusovej rany prerušovanými stehmi (podľa A. P. Romodanov et al., 1986)

1. Kompresia sínusu po stranách rany zavedením tampónov do epidurálneho priestoru. To však má za následok stlačenie základného mozgu, zhoršený prietok krvi cez sínus. Zastavenie krvácania týmto spôsobom je nielen neúčinné, traumatické, ale nezaručuje ani vylúčenie opätovného krvácania po odstránení tampónov.

2. Priama sutúra sínusovej rany aplikáciou prerušovaných alebo kontinuálnych stehov (obr. 52). Nevýhody tejto metódy zahŕňajú obtiažnosť šitia v podmienkach masívneho krvácania a zlej viditeľnosti okrajov sínusovej rany, možnosť rezania stehov. Okrem toho sa šitie týmto spôsobom môže vykonávať iba pri lineárnych ranách prínosových dutín, čo je zriedkavé, a pri lokalizácii poškodenia na hornej stene sínusu.

3. Plastika sínusovej rany s vonkajšou fóliou DM podľa Bryuning-Burdenko. V podmienkach intenzívneho krvácania je ťažké vykonať takúto operáciu. Okrem toho vonkajšia (podmienečne infikovaná) vrstva dura mater, obrátená k lúmenu sínusu, môže prispieť k rozvoju septických komplikácií (obr. 53).

4. Za najjednoduchší, najefektívnejší a najspoľahlivejší spôsob možno považovať plastiku sínusovej rany s voľnou chlopňou, vopred pripravenú, ako je uvedené vyššie (obr. 54). Chirurg po zdvihnutí prsta, ktorý zablokoval krvácanie z rany sínusu, rýchlo priloží kúsok chlopne na poškodené miesto a opäť ho pritlačí prstom. Potom sa pri miernom napätí vykoná postupné zošívanie okrajov chlopne po periférii k DM. Vo väčšine prípadov vám táto metóda umožňuje spoľahlivo zastaviť krvácanie z poškodeného sínusu.

5. V tých prípadoch, keď sa objavia medzery na dvoch alebo troch stenách sínusu a krvácanie sa nezastaví iným spôsobom, je chirurg nútený rozhodnúť o podviazaní sínusu. Veľkou okrúhlou ihlou so silnou ligatúrou sa prišije sínus na oboch stranách rany (obr. 55). Ak krvácanie pokračuje, potom je potrebné koagulovať alebo podviazať vzostupné žily mozgu, ktoré ústia do sínusu v tejto oblasti.

Ryža. 53. Etapy plastického uzáveru sínusovej rany podľa Brueninga - Burdenka (a, b) (podľa A.P. Romodanov et al., 1986)

Ryža. 54.

Ryža. 55.

Anatomické vlastnosti štruktúry venózneho systému mozgu spôsobujú, že je pre obeť relatívne neškodné, aby vyvolal podviazanie sagitálneho sínusu v prednej tretine. Podviazanie sínusu v strede a najmä v jeho zadnej tretine vedie k porušeniu venózneho odtoku, rýchlemu rozvoju mozgového edému a v konečnom dôsledku k smrti.

Za zmienku stojí najmä potreba vytvoriť dostatočne veľké trepanačné okno v prípade podozrenia na poranenie dutín. Musí mať aspoň 5 x 6 x 6 cm.

Pri poranení úlomkami kostí dura mater mozgu posledne menovaná je často rozrezaná radiálnymi rezmi. Predtým je potrebná starostlivá hemostáza. Cievy puzdra koagulujú a zošívajú arteriálne kmene dura mater. V parasagitálnej oblasti by mali byť rezy vedené tak, aby bolo možné odhodiť jednu z chlopní so základňou k sínusu.

Ryža. 56. Podkovovitá disekcia dura mater so základňou smerom k sínusu a odstránenie fragmentov kostí uložených v mozgu (podľa A. P. Romodanov et al., 1986)

Úlomky kostí, ktoré prenikli do mozgu, cudzie telesá, rozdrvené oblasti mozgového tkaniva sa odstraňujú pinzetou, umývaním a odsávaním (obr. 56).

Krvácanie z mozgového tkaniva sa zastaví koaguláciou, aplikáciou vatových tampónov navlhčených peroxidom vodíka, hemostatickou špongiou a aplikáciou klipov.

Následne sa zošije dura mater. Ak to nie je možné pre výrazné vysunutie mozgu do defektu, vykonáva sa plastický uzáver defektov duralu s vytvorením určitej rezervy v podobe „plachty“.

U detí mladších ako 1 rok môžu byť depresívne zlomeniny bez úlomkov kostí zdvihnuté výťahom z diery umiestnenej vedľa zlomeniny. Pri „starých“ depresívnych zlomeninách u detí sa používa technika inverzie kostnej chlopne. Súčasne je po obvode priehlbiny navrstvených niekoľko frézovacích otvorov, ktoré sú spojené zárezmi. Ak má chirurg vhodné vybavenie, mala by sa uprednostniť voľná chlopňa. Vytvorená chlopňa je obrátená vonkajším odtlačkom a pripevnená k hlavnej kosti.

U starších detí, keď uzavreté, neprenikajúce, depresívne zlomeniny sú sprevádzané tvorbou úlomkov kostí a je potrebné ich odstraňovať, úlomky kostí je vhodné nevyhadzovať. Po úplnom ošetrení rany sa úlomky rozdrvia drôtikmi a vytvorené kostné „omrvinky“ sa položia v rovnomernej vrstve na DM. V budúcnosti - šitie rany vrstvou po vrstve.

Chirurgická liečba depresívnych zlomenín frontobazálnej lokalizácie

Zlomeniny vonkajšej steny čelného sínusu s odtlačkom, ale bez poškodenia zadnej steny, vo väčšine prípadov nevyžadujú chirurgickú intervenciu. Frontobazálne poškodenie je často sprevádzané tvorbou viacnásobne rozdrvených depresívnych zlomenín v oblasti čelných dutín a orbit. V tomto prípade často dochádza k poškodeniu mriežkového labyrintu, otvárača a orbitálneho obsahu. Berúc do úvahy kozmetické hľadiská, navrhujeme chirurgické ošetrenie takýchto poranení podľa Zutterovho prístupu, rez do mäkkého tkaniva sa vedie približne 1 cm za vlasovou líniou. Kožná aponeurotická chlopňa je oddelená svojou základňou od nadočnicových oblúkov, čím sa obnažuje zóna depresie. Existujúce rany podliehajú ekonomickej marginálnej excízii iba v prípade ich zjavného rozdrvenia a neživotaschopnosti. Tento prístup poskytuje široký prístup a dobrý prehľad. Nie sú potrebné ďalšie rezy mäkkých tkanív. Pomerne často začínajúci neurochirurgovia, ktorí motivujú svoje činy tým, že už existuje rana, ju rozširujú, a tým zvyšujú kozmetický defekt.

Pri dodržiavaní všeobecných pravidiel pre liečbu depresívnych zlomenín je stále potrebné odstrániť kostné tkanivo čo najšetrnejšie. Voľne ležiace malé úlomky sa majú odstrániť, veľké úlomky sa opatrne zdvihnú na úroveň hlavnej kosti a pripevnia sa k sebe stehmi. Osobitná pozornosť by sa mala venovať revízii tukového tkaniva očnice, spodnej časti lebky. Nepozorovane tu môžu zostať drobné úlomky, ktoré poškodzujú tvrdú plenu mater, zrakový nerv, očné svaly. Po odstránení všetkých úlomkov, ktoré sa majú odstrániť, prejdite do "čistej" fázy operácie.

Spracúvajú sa rukavice operačného tímu, menia sa uteráky ohraničujúce operačné pole a priestor zásahu je ohraničený vypchávkovými bundami. Ak je durálna rana, roztiahne sa a skontroluje sa pól (póly) predného laloka (lalokov). Existujúce mozgové zvyšky sa premyjú a odsajú. Hemostáza podľa všeobecne uznávaných pravidiel. DM je potrebné starostlivo zošiť, aby sa v pooperačnom období nevytvorila nazálna likvorea. Po zošití rany tvrdej pleny sa musíte uistiť, že na iných miestach nedošlo k poškodeniu membrány. Ak sa nejaké nájdu, určite ich prijmite. Volkmannovou lyžicou sa opatrne vyškrabe sliznica čelného sínusu. Tamponáda čelných dutín svalmi, protakrylom a inými prostriedkami sa neodporúča. Uprednostniť možno tamponádu hemostatickou špongiou s gentamicínom. Potom sa po vnútornom obvode nanesie vrstva lepidla série MK a nalepí sa polopriepustná membrána OB-20. Malým kúskom rozdrveného svalu je možné zablokovať ústie fronto-nosového priechodu.

Ryža. 57.

1 - čelný sínus; 2 - pól čelného laloku; 3 - periostálna zástera je fixovaná na DM (podľa Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Súhlasíme s názorom mnohých autorov o potrebe vymedziť otvorené frontálne dutiny od DM. Na tento účel sa z kožnej aponeurotickej chlopne v oblasti otvoreného sínusu so základňou k nadočnicovým oblúkom vyreže „zástera“ v tvare podkovy. Natiahne sa cez oblasť poškodeného sínusu a prišije sa k DM čo najbližšie k spodine (obr. 57).

Ryža. 58. Plastika čelného sínusu s periostom (podľa Yu. V. Kushela, V. E. Semin, 1998). Šípka ukazuje duplikáciu periostu

Existuje názor, že pri zošívaní aponeurotickej „zástery“ môže z otvorov vytvorených v miestach vpichu DM vytekať cerebrospinálny mok, čo vedie k likvoree. Aby sa predišlo takejto komplikácii, môže sa použiť iná metóda izolácie čelných dutín. Spárované otvory by mali byť vyvŕtané v zadnej stene sínusu, aby prešli závity vo vzdialenosti asi 7-8 mm od seba. Aponeurotická chlopňa alebo periosteum, vyrezané rovnakým spôsobom ako vyššie, sa prišije k zadnej stene sínusu, ako je znázornené na obr. 58. Je povinné vytvoriť duplikát.

Operácia intrakraniálnych hematómov

V štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti by sa o otázke chirurgickej liečby intrakraniálnych hematómov malo rozhodnúť jednoznačne. Malo by sa to urobiť hneď po stanovení diagnózy. V nemocniciach, ktoré majú možnosť monitorovania CT alebo MRI, možno o taktike liečby intrakraniálnych hematómov, najmä tých „malých“, rozhodnúť v každom prípade individuálne a nevylučuje konzervatívny manažment.

Zásah sa plánuje a vykonáva s prihliadnutím na závažnosť stavu a veku obete, objem hematómu, prítomnosť a závažnosť sprievodnej kontúzie mozgu, syndróm dislokácie, extrakraniálnu chronickú a traumatickú patológiu. Musí byť dostatočný prístup (najmenej 7 x 7 x 8 cm), z ktorého je možné odstrániť hematóm, kontúzne ohnisko, vykonať úplnú hemostázu bez ďalšej traumy mozgu. Ako už bolo uvedené, prednosť by sa mala dať patchworkovej kraniotómii, avšak resekčná metóda trepanácie má tiež právo na existenciu a je plne opodstatnená v podmienkach CRH.

Ryža. 59. Schéma najbežnejších variantov epidurálnych hematómov s vetvami strednej meningeálnej artérie. Čiary označujú Kronleinovu schému. Kruhy označujú miesta, kde sa trefinačné otvory prekrývajú.

Ryža. 60.

Ryža. 61. Vyšetrenie mozgu špachtľou po miernom rozšírení ryhy rezačkami kostí (podľa V. M. Ugryumova, 1969)

Technika trefinácie lebky

Uloženie diagnostickej dierky je poslednou etapou diagnostického komplexu a prvou etapou chirurgickej liečby. Disekcia mäkkých tkanív sa vykonáva v projekcii bodu najvyššej frekvencie lokalizácie intrakraniálnych hematómov v dĺžke asi 5 cm (obr. 59).

Kosť je skeletonizovaná pomocou rašple. Frézovací otvor je prekrytý rotátorom (obr. 60).

DM sa vypreparuje malým krížovým rezom, jeho okraje sa buď zošijú, alebo sa vyberú špeciálnou pinzetou s malými zúbkami (bežne označované ako dural). Do subdurálneho priestoru sa opatrne zavedie úzka mozgová špachtľa (obr. 61).

Pri zistení hematómu sa vykoná buď rozšírenie trefinačného otvoru resekčnou metódou, alebo sa vykoná patchworková kraniotómia.

Vlastnosti odstraňovania epidurálnych hematómov

Po vykonaní kostného štádia operácie sa v rane objavia čierne krvné zrazeniny. Postupne sa odstraňujú odsávaním a vymývaním izotonickým roztokom chloridu sodného (obr. 62). Zistené zdroje krvácania, ktorými sú vo väčšine prípadov vetvy tepny puzdra, podliehajú koagulácii, odstrihnutiu alebo zošitiu a podviazaniu. Avšak nie vždy po umytí zrazenín môže chirurg odhaliť krvácajúcu cievu. Niektoré zrazeniny zostávajú na DM, dôverne s ním spojené. Existuje názor, že tieto zrazeniny by sa nemali odstraňovať, pretože už majú hemostatickú úlohu. Túto taktiku považujeme za chybnú.

Ryža. 62. Odstránenie epidurálneho hematómu elektroaspirátorom (podľa A.P. Romodanov et al., 1986)

V bezprostrednom pooperačnom období lýza zrazeniny, ktorá pokrývala poškodenú vetvu a. meningea media, obnovenie krvácania, vznik nového epidurálneho hematómu, ktorý si vyžaduje opätovný zásah.

Podľa nášho názoru je chirurg povinný pri prvom zákroku odhaliť zdroj krvácania a zabezpečiť presvedčivú a spoľahlivú hemostázu. K tomu treba opatrne odstrániť krvné zrazeniny, ktoré sa „nalepili“ na DM, zoškrabaním špachtľou alebo lyžičkou. Vizualizovaný zdroj krvácania sa potom spracuje podľa všeobecne uznávaných pravidiel.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať tým prípadom, keď krv pochádza zo spodiny lebečnej a je ťažké lokalizovať zdroj krvácania, vtedy sú šupiny spánkovej kosti uhryznuté čo najbližšie k spodine lebečnej, DM sa špachtľami zatlačí späť a meningeálna artéria sa koaguluje na jej dne. Ak koagulácia nedáva požadovaný účinok, blikanie je technicky nemožné, pretože artéria je poškodená v oblasti jej výstupu z tŕňového otvoru, potom je možné zastaviť krvácanie takto: z obyčajnej zápalky sa vytvorí špendlík ošetrené 96 ° alkoholom, ktorý je vložený do f. spinosum až do úplného zastavenia krvácania. Podobné zastavenie krvácania je možné pomocou kostného čapu.

Dodatočnú hemostázu je možné vykonať pomocou 3% roztoku peroxidu vodíka, malých rozdrvených kúskov svalov a hemostatickej špongie. Považujeme za potrebné prišiť DM po obvode kostného defektu k aponeuróze, periostu. Tým sa zmenšuje epidurálny priestor v oblasti odstráneného hematómu, zlepšuje sa hemostáza a znižuje sa riziko opätovného nahromadenia krvi v tejto oblasti.

Indikácie pre disekciu dura po odstránení epidurálneho hematómu sú popísané v časti o všeobecných princípoch kraniotómie.

Vlastnosti odstránenia subdurálnych hematómov

Technika odstraňovania subdurálnych hematómov závisí od načasovania ich vzniku, veku a závažnosti stavu obetí. Je to odlišné v akútnych a chronických variantoch priebehu. Uprednostniť by sa mal osteoplastický prístup. Po trepanácii v oblasti lokalizácie hematómu sa vždy vizualizuje ostro napätý a cyanotický DM, ktorý neprenáša pulzáciu základného mozgu. Niektorí autori sa domnievajú, že pred disekciou dura mater je vhodné vykonať lumbálnu punkciu s odstránením 20–25 ml CSF. Súčasne sa poskytuje dôkaz o znížení intrakraniálneho tlaku a výskyte pulzácie mozgu.

Domnievame sa, že robiť lumbálnu punkciu je nielen nevhodné, ale dokonca nebezpečné, keďže pri odbere takého veľkého množstva mozgovomiechového moku môže dôjsť k rýchlemu rozvoju dislokácie mozgu. Pre pacienta bude lepšie čo najskôr eliminovať kompresný faktor, ktorý sa tiež nachádza vo väčšine prípadov na dostupnom mieste.

Po povinnej koagulácii ciev dura mater sa táto vypreparuje jednou z metód uvedených v kapitole VI (obr. 63). Pri výraznom napätí dura mater je možné aplikovať najskôr bodkovaný rez pre „pomalé“ odvádzanie krvi a postupnú dekompresiu mozgu. Rýchle vyprázdnenie hematómu vedie k prudkým zmenám v systémovej hemodynamike. Po izolácii tekutej časti hematómu sa urobí rez v dura mater, ktorý spája bodkované rezy. Zrazeniny sa odsajú a premyjú prúdom izotonických roztokov (0,9 % chlorid sodný, furatsilina) (obr. 64).

Po vymytí viditeľnej časti hematómu môže vzniknúť falošný dojem o jeho celkovom odstránení. To ani zďaleka nie je pravda. Spravidla v takýchto situáciách zostáva neodstránená približne polovica objemu subdurálneho hematómu. Táto časť sa nachádza pod DM pozdĺž periférie trepanačného okienka a chirurg ju nevidí. Mozog sa prekryje vatovými tampónmi a zvyšok hematómu sa metodicky odstráni špachtľami, odsávačkou a vymyje sa.

Ryža. 63.

Ryža. 64. Vymytie a aspirácia viditeľnej časti subdurálneho hematómu (podľa V. M. Ugryumova, 1969)

Malo by sa pamätať na to, že špachtle sa musia opatrne zaviesť do subdurálneho priestoru. Dreň by sa mal vytlačiť jemne, tlak prúdu premývacej kvapaliny by mal byť mierny. Špachtľu je možné odstrániť až po takmer úplnom odtoku výplachovej tekutiny zo subdurálneho priestoru.

Subdurálny priestor by ste nemali upravovať prstom, pretože to môže poškodiť vzostupné parasinusové žily a spôsobiť ďalšie krvácanie.

Úplné odstránenie hematómu dokazuje absencia zrazenín pri umývaní subdurálneho priestoru, zatiahnutie mozgu, výskyt jeho pulzácie, respiračné oscilácie.

Chirurg musí zabezpečiť primeranú hemostázu. Za týmto účelom pozorujte ranu niekoľko minút. Po odstránení kompresného faktora sa mozog narovná. Zároveň sa mierne krvácajúce žily tlačia na vnútorný plát DM. Tento proces prispieva k realizácii hemostázy. Ak napriek tomu krvácanie pokračuje, je potrebné ho lokalizovať, rozšíriť trepanačné okno, zviditeľniť zdroj krvácania a vykonať konečnú hemostázu koaguláciou.

Vo väčšine prípadov sa subdurálne hematómy rozširujú na významnú časť konvexitného povrchu hemisféry a iba malá časť z nich môže byť preskúmaná. Čo robiť, ak po odstránení centrálnej časti hematómu mozog vyčnieva do kostného defektu a neumožňuje dostatočné umytie subdurálneho priestoru bez ďalšej traumy? V tomto prípade je potrebné sa uistiť, že neexistuje intracerebrálny hematóm. S prstami navlhčenými furacilínom sa vykonáva starostlivá palpácia mozgu s cieľom identifikovať kolísavé zóny. Keď sú takéto zóny identifikované, vykoná sa punkcia mozgu, overí sa intracerebrálny hematóm a odstráni sa. A až potom, keď sa napätie mozgu zníži, vykoná sa konečné odstránenie subdurálneho hematómu.

Ak sa nezistí intracerebrálny hematóm a výbežok mozgu do defektu je výrazný, nedochádza k pulzácii, potom možno uvažovať o prítomnosti intrakraniálneho hematómu na opačnej strane. Preto je potrebné na opačnú stranu aplikovať otvor pre vyhľadávaciu frézu.

V prípade subdurálnych hematómov siahajúcich až po spodinu lebečnej je potrebné roztiahnuť trepanačné okno čo najbližšie k základni, dodatočne vypreparovať tvrdú plenu a úplne odstrániť krvné zrazeniny umiestnené v bazálnej časti.

Čo robiť v tých prípadoch, keď sa po úplnom odstránení subdurálneho hematómu mozog nevyrovná a zostane výrazná zvyšková dutina? Takéto situácie sú možné pri subakútnych hematómoch a u starších pacientov (zvýšenie rezervných priestorov súvisiace s vekom). Relaps (retrakcia) mozgu je sprevádzaná hypotenziou cerebrospinálnej tekutiny, poklesom centrálneho venózneho tlaku. Klinicky môžu mať obete hlbokú depresiu vedomia, hypertermiu, prehĺbenie fokálnych symptómov, poruchy dýchania, arteriálnu hypotenziu, bradykardiu. Po konečnej hemostáze by mala byť zvyšková dutina naplnená izotonickým fyziologickým roztokom. Drenáž sa privedie do lebečnej bázy v projekcii strednej lebečnej jamky a dura mater sa zošije do drenáže. V pooperačnom období sa vykonávajú intravenózne infúzie 1% roztoku chloridu vápenatého, polyglucínu, reopoliglyukínu.

Problematika drenáže, uzáveru rany kostným lalokom a rysy zošívania mäkkých tkanív sú popísané v kapitole VI.

Odstránenie intracerebrálnych hematómov

Intracerebrálne hematómy vyplývajúce z traumy sa odstraňujú náplasťovou kraniotómiou alebo resekciou. Po lokalizácii zóny najväčšieho kolísania alebo elastického zhutnenia palpáciou sa vyberie miesto na punkciu mozgu. Takýto bod by sa mal podľa možnosti nachádzať vo funkčne nevýznamnej oblasti a v hornej časti gyrusu. V tomto prípade je žiaduca voľba relatívne avaskulárnej zóny.

Ryža. 65.

Ryža. 66. Encefalotómia špachtľami a aspirácia intracerebrálneho hematómu (podľa V. M. Ugryumova, 1969)

Je neprijateľné zvoliť miesto vpichu v hĺbke brázdy, pretože cievy, ktoré tadiaľ prechádzajú, môžu byť poškodené. To môže viesť k rozvoju ischémie a regionálneho mozgového infarktu. Po bodovej koagulácii kôry sa mozog prepichne špeciálnou kanylou s delením. Často dochádza k zlyhaniu v dutine hematómu. Odsajte tekutú časť hematómu a potom pokračujte v disekcii kortexu (encefalotómii) bez odstránenia kanyly. Predtým sa uskutoční koagulácia ciev pozdĺž línie plánovanej disekcie kôry (obr. 65).

Pozdĺž kanyly sa dreň opatrne rozťahuje špachtľami, kým sa nenájde hematómová dutina (obr. 66). Často sa „narodia“ intracerebrálne hematómy. Zvyšná tekutá časť a zrazeniny sa vymyjú a odsajú z jej dutiny. Ak je to potrebné, vykoná sa ekonomické odstránenie mozgovej substancie rozdrvenej v perifokálnej zóne. Zdroj krvácania je spravidla zriedkavo vizualizovaný v čase odstránenia hematómu. Ak existuje, potom sa krvácanie zastaví koaguláciou, tamponádou bavlnenými tampónmi navlhčenými v 3% roztoku peroxidu vodíka a hemostatickou špongiou. Kontrola hemostázy sa uskutočňuje hodnotením čistoty premývacej tekutiny a neprítomnosti "fajčiarskych" ciev v dutine odstráneného hematómu. Odporúča sa pozorovať mozgovú ranu 3-5 minút pri systolickom krvnom tlaku minimálne 100 mm Hg. čl. Operačná rana je uzavretá, ako pri iných typoch operácií TBI.

Odstránenie chronických subdurálnych hematómov

Chronické subdurálne hematómy sa vo väčšine prípadov odstraňujú vykonaním osteoplastickej kraniotómie. Po prístupe a otvorení DM sa nájde sivozelená alebo hnedá kapsula. Kapsula sa otvorí a jej obsah sa odsaje. Potom postupným zachytením puzdra pinzetou s fenestráciou (obr. 67) sa puzdro odpojí od dura mater a pod ním ležiaceho mozgu. V súčasnej fáze sa predpokladá, že odstránenie kapsuly možno vynechať. V tomto ohľade by sme sa nemali báť, že zostanú malé, pevne pripevnené časti kapsuly. Dutina vytvorená po odstránení hematómu sa naplní fyziologickým roztokom. V subdurálnom priestore 1 deň. je umiestnená drenáž zo silikónovej trubice. Tvrdá plena je pevne zošitá.

Ryža. 67.

Ryža. 68. Odstránenie chronického subdurálneho hematómu vymytím cez trefinačné otvory (podľa A.P. Romodanov et al., 1986)

U pacientov v mimoriadne vážnom stave, u starších obetí je legálne vyprázdnenie a vymytie hematómu z 2–3 trefinačných otvorov bez odstránenia kapsuly (obr. 68).

Odstránenie intraventrikulárnych hematómov

Pri masívnom intraventrikulárnom krvácaní je indikovaná laváž komorového systému cez vonkajšie komorové drény. Na to sa vykoná vonkajšia drenáž laterálnej komory na strane s väčšou intenzitou krvácania a výplach sa vykoná fyziologickým roztokom zahriatym na telesnú teplotu. Punkčná drenáž sa vykonáva umiestnením otvorov v typických bodoch a zavedením silikónových hadičiek do lúmenu laterálnych komôr. Častejšie sa vykonáva drenáž zadných rohov bočných komôr.

Technika punkcie zadných rohov bočných komôr. Poloha pacienta ležiaceho na bruchu tvárou nadol. Je dôležité zabezpečiť, aby bola hlava správne položená. Hlavu je potrebné umiestniť tak, aby línia zygomatického procesu bola striktne vertikálna a línia sagitálneho stehu bola striktne v strednej rovine. Hlava je ošetrená antiseptikami podľa prijatých pravidiel na prípravu operačného poľa. Potom sa označenie urobí tyčinkou navlhčenou 1% roztokom brilantnej zelene. Zaznamenáva sa priebeh projekcie sagitálneho sínusu, väčší okcipitálny výbežok, bod vpichu zadného rohu a línia navrhovaného rezu. Vyžaduje si to špeciálnu pedantnosť a starostlivosť, aby sa zabezpečilo, že otvor na otrepy presne zodpovedá bodu vpichu zadného rohu. Existujú dve možnosti prepichnutia. V prvom variante je bod vpichu zadného rohu (Dandyho bod) 4 cm nad väčším tylom a 3 cm smerom von od strednej čiary (obr. 69).

Ryža. 69.

Ryža. 70.

Po uložení diery a bodovej koagulácii dura mater a spodnej kôry sa vykoná ventrikulárna punkcia. Do silikónovej trubičky s priemerom cca 2 mm je vložený kovový tŕň, ktorý funguje ako vodič. Je veľmi dôležité, aby bol koniec odtokovej trubice úplne hladký a bez otrepov. Vo vzdialenosti 4 - 5 mm od špičky rúrky je potrebné vytvoriť 2 - 3 otvory nožnicami. Smer komorovej drenáže by mal byť pozdĺž čiary spájajúcej tento bod s vonkajším horným uhlom orbity na tej istej strane. K tomu chirurg palpáciou určí ukazovákom ľavej ruky naznačený uhol orbity a zavedie drenáž v danom smere. V tomto prípade drenáž vstupuje do najširšej časti komory v mieste jej spojenia s dolným rohom. Hĺbka vpichu je zvyčajne 5-6 cm Po odstránení mandríny sa do skúmavky dostane lúh. Pri ťažkej intraventrikulárnej hypertenzii je dôležité zabrániť prudkému výtoku mozgovomiechového moku a odoberať ho postupne v množstve až 20-30 ml, pričom distálny koniec drenáže stlačíme svorkou. Drenáž sa odvádza cez protiotvor pripevnený na kožu. Rana je pevne zašitá. Po premytí komory sa distálny koniec drenáže predĺži sterilnou hadičkou adaptéra, ktorá sa ponorí do uzavretej nádoby alebo sa napojí na špeciálny manometer.

V druhom variante sa diera na otrepy aplikuje v bode umiestnenom 6 cm nad vonkajším tylovým výbežkom a 2,5 cm smerom von od stredovej čiary. Smer postupu kanyly by mal byť pozdĺž čiary spájajúcej tento bod so stredom predného tuberkula na tej istej strane. V tomto prípade koniec drenážnej trubice vstupuje do komorového trojuholníka.

Technika punkcie predných rohov laterálnych komôr. Pacient leží na chrbte tvárou nahor. Bod vpichu predného rohu (Kocherov bod) je 2 cm vpredu a 2 cm smerom von od priesečníka sagitálnych a koronálnych stehov. Označenie bodu sa vykonáva na priesečníku línií sagitálneho stehu a kolmice od stredu zygomatického oblúka. Typická je technika prekrytia dierou. Smer postupu kanyly je rovnobežný so strednou rovinou k mentálne nakreslenej čiare spájajúcej oba vonkajšie zvukovody. Dutina predného rohu laterálnej komory sa nachádza približne v hĺbke 4,5 – 5,5 cm (obr. 70). Intraventrikulárne hematómy sa odstraňujú tak z nezávislých prístupov do laterálnych komôr, ako aj cez zónu prieniku intracerebrálneho hematómu. Po evakuácii intracerebrálneho hematómu prenikajú do komory a odstraňujú všetky zrazeniny. Ventrikulárna drenáž je vyvedená cez hlavnú ranu.

Pri odstraňovaní intracerebrálnych a intraventrikulárnych hematómov považujeme za účelné použiť inflow-outflow systém na drenáž rán. Takýto systém vytvára podmienky na vymývanie produktov rozpadu tkanív, biologicky aktívnych látok z rany a zabraňuje hromadeniu krvi.

Odstránenie subdurálnej hydromasy

Subdurálne hydrómy sa vyvíjajú na pozadí primárnych traumatických poranení mozgu rôznej závažnosti a často sa kombinujú s kompresiou jeho intrakraniálneho hematómu. Výber spôsobu chirurgickej intervencie pri syndróme mozgovej kompresie subdurálnym hydromom závisí od prítomnosti komorbidity vo forme ložísk mozgovej kontúzie, intrakraniálnych hematómov a traumatického edému mozgu. Odstránenie izolovanej subdurálnej hydromy môže byť vykonané z jedného alebo dvoch otrepov. Prítomnosť vyššie uvedených sprievodných zložiek poranenia mozgu si však vyžaduje rozšírenie rozsahu intervencie a použitie rôznych metód dekompresnej trepanácie (resekcia alebo patchwork).

Výber spôsobu operácie a indikácie pre ňu sú určené formou a závažnosťou poškodenia mozgu. Metódou voľby pri kombinácii hydromasy s miernym pomliaždením je operácia odsávania hydromasy z frézovacích otvorov.

Pri kombinácii hydromy s modrinou strednej závažnosti a prítomnosti zreteľných fokálnych symptómov, čo naznačuje prítomnosť pomliaždeninových ložísk, je potrebná iná taktika. Evakuácia hydromy musí byť spojená s dôkladnou revíziou mozgu. V takýchto prípadoch sa operácia začína uložením diagnostických frézovacích otvorov. Po vyprázdnení hydromy sa vykoná široká osteoplastická trepanácia. Pri absencii závažného edému mozgu možno operáciu absolvovať ako klasickú osteoplastickú. Pri výrazných zmenách v mozgu, jeho edému, prolapsu do rany je potrebná široká dekompresia. Kostná chlopňa sa odstráni a konzervuje v slabých roztokoch formalínu.

Ak sa hydroma kombinuje s ťažkou kontúziou mozgu, potom je vo väčšine prípadov potrebná dekompresná trepanácia. Za prítomnosti vhodných podmienok je vhodnejšie vykonať kraniotómiu chlopne. To umožňuje kompletnú revíziu významných oblastí hemisféry, odstránenie kontúzneho ohniska a následne použitie zachovaného autotransplantátu na opravu defektu lebečnej klenby. Ak nie sú potrebné podmienky, možno vykonať resekčnú trepanáciu lebky.

Pomerne často sa subdurálne hydrómy kombinujú s intrakraniálnymi hematómami. V takýchto prípadoch je indikované odstránenie hematómu pomocou dekompresnej trepanácie a v zriedkavých prípadoch absencia hrubého morfologického poškodenia mozgových hemisfér a dislokácie - osteoplastická trepanácia.

Malo by sa pamätať na to, že hydroma môže byť lokalizovaná na opačnej strane hematómu. Pri najmenšom podozrení na obojstranný objemový proces je potrebné použiť frézovacie otvory na oboch stranách.

Technika vyprázdňovania izolovanej subdurálnej hydromy z otrepov. Otrasový otvor je najvhodnejšie umiestniť v oblasti spojenia čelných, parietálnych, temporálnych lalokov, pretože v tejto zóne je subdurálna hydroma zvyčajne najhrubšia. Podľa nášho názoru by mala byť diera trochu rozšírená, do priemeru 3–4 cm.Vyprázdnenie je možné vykonať po krížovej disekcii DM. Dura mater je zvyčajne napätá, ale nemá modrastý odtieň, ktorý sa vyskytuje pri subdurálnych hematómoch. Po disekcii dura mater sa mozgomiešny mok, často zafarbený krvou, zvyčajne vyleje do fontány. Následne sa vykoná revízia subdurálneho priestoru, pretože je možná kombinácia hydromy s malými krvnými zrazeninami, ktoré sa odstránia. Potom je potrebné opatrne vyrezať časť arachnoidnej membrány s plochou približne 5x5 mm. Tak sa vytvoria podmienky, ktoré eliminujú fungovanie ventilu. Tvrdá plena je pevne zošitá, pričom sa ponechá drenáž v subdurálnom priestore po dobu 1 dňa. Rana sa šije podľa všeobecne uznávaných pravidiel.

Praktizujúci majú často otázku: ako zmerať objem hydromy? Mala by sa merať pred disekciou dura nasledujúcou metódou. Na prepichnutie DM sa používa mozgová kanyla s 20 ml injekčnou striekačkou a kanyla sa zavedie do subdurálneho priestoru. Likér sa odstráni injekčnou striekačkou a stanoví sa jeho objem.

Operácia ohnísk drvenia mozgových hemisfér

Pri komplexnej liečbe pacientov s ložiskami drvenia mozgu je vedúcim článkom včasná a adekvátna chirurgická intervencia. Na zdôvodnenie taktiky chirurgickej liečby tejto formy TBI je potrebné špecifikovať často identifikované pojmy „contusion focus“ a „crush focus“.

Crush focus je makroskopicky viditeľná oblasť deštrukcie - nekrózy drene nasiaknutá krvou. V dôsledku traumy a porúch regionálneho cerebrálneho prekrvenia sa v mieste poranenia zvyšuje hypoxia a dysgemické poruchy, čo vedie k prehĺbeniu nekrotických procesov v oblasti rozdrveného ohniska a zväčšeniu zóny nekrózy. Crush focus prispieva k ďalšiemu rozvoju lokálnych a celkových porúch cerebrálnej cirkulácie a metabolizmu. To vedie k zvýšeniu intrakraniálnej hypertenzie a rozvoju dislokácie mozgu. V súvislosti s týmto vývojom klinického obrazu slúži prítomnosť rozdrvenej lézie ako základ na jej odstránenie.

Pri ložiskách pomliaždeniny, na rozdiel od ložísk pomliaždenia, možno makroskopicky zistiť oblasti hemoragického zmäknutia alebo nasiaknutia krvou. Porušenie integrity arachnoidálnej a pia mater nie je zistené, konfigurácia brázd a konvolúcií je zachovaná. Chirurgická liečba by sa mala vykonávať iba u pacientov s ložiskami drvenia mozgu.

Na určenie diferencovanej chirurgickej taktiky sú potrebné znalosti hlavné anatomické varianty chirurgických foriem mozgových poranení.

1. Hrubá deštrukcia tkaniva s pretrhnutím pia mater: mozgový detritus nasiaknutý krvou a niekedy obsahujúci malé krvné zrazeniny. Takéto ohniská sú vo väčšine prípadov kombinované s veľkými hematómami puzdra.

2. Rovnaké zameranie drvenia drene, ale v kombinácii s menšími krvnými zrazeninami (20 - 30 ml), ktoré sa tvoria z kortikálnych ciev a pokrývajú poškodený povrch tenkou vrstvou.

Tabuľka 6

Indikácie pre operáciu a načasovanie jej realizácie v závislosti od morfológie pomliaždenín a typov Klinige tegenia (podľa Yu. V. Zotova a kol., 1996)

3. Ohnisko drvenia kortikálnej a subkortikálnej látky bez kombinácie s intracerebrálnym hematómom a krvnými zrazeninami.

4. Centrum hemoragického mäknutia v bielej hmote mozgových hemisfér, ktoré môže obklopovať akumuláciu krvných zrazenín a tekutej krvi (zóna poškodenia okolo intracerebrálneho hematómu) alebo môže byť masívnym ložiskom mozgového odpadu nasiaknutého krvou.

5. Obmedzené, plytké ohnisko ruptúry drene, umiestnené pod vtlačenou alebo lineárnou zlomeninou lebečnej klenby.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu a načasovanie jej realizácie sú určené anatomickým variantom chirurgických foriem rozdrvených ložísk a typom ich klinického priebehu (tabuľka 6).

Kontraindikácie na odstránenie nádoru drviaceho mozog sú:

1) progresívny typ klinického priebehu procesu so syndrómom hypertenzie-dislokácie IV stupňa (transcendentálna kóma s poruchou vitálnych funkcií);

2) ťažké somatické ochorenia vo veku nad 70 rokov.

Pacienti tejto vekovej kategórie s intraherbálnym hematómom podliehajú chirurgickej intervencii zameranej na jeho odstránenie.

Operáciou voľby pri liečbe mozgových ložísk je osteoplastická dekompresívna kraniotómia. Výhody tohto typu intervencie sú:

- široký prístup;

– možnosť primeranej revízie mozgu;

– priaznivé podmienky na úplné odstránenie intrakraniálnych hematómov a rozdrvených ložísk;

– Možnosť dôkladnej hemostázy;

– uzavretie pooperačného defektu zachovaným autotransplantátom.

V prípade ťažkej kontúzie mozgu treba vykonať dekompresívnu kraniotómiu bez ohľadu na to, či ide o prolaps mozgu do kostného defektu alebo nie.

S tlakom mnohopočetných rozdrvených poranení fronto-temporálnej lokalizácie jednej hemisféry mal by sa použiť jednostranný rozšírený bočný prístup (obr. 71).

Hlavnou požiadavkou pre tento typ prístupu je, že spodný okraj otrepového okna by mal byť čo najbližšie k základni lebky. Iba ak je táto podmienka splnená, je možná adekvátna vizualizácia rozdrvených ložísk, zvyčajne lokalizovaných v anterobazálnych oblastiach frontálnych a temporálnych lalokov.

Ryža. 71.

Ryža. 72. Schéma anterolaterálneho jednostranného rozšíreného prístupu k temporálnym a frontálnym lalokom mozgu (podľa Yu. V. Zotova a kol., 1996)

Pri náraze pomliaždeniny v jednom zo spánkových a oboch predných lalokoch mozgu používané vyvinuté v Ruskom neurochirurgickom inštitúte. Prednášal prof. A. L. Polenova anterolaterálny prístup (obr. 72) (R. D. Kasumov).

Pacient leží na chrbte, jeho hlava je otočená opačným smerom od údajných ohniskov drvenia. Rez mäkkého tkaniva začína 2 cm pred ušnicou kolmo na jarmový oblúk smerom k priesečníku koronárnej sutúry a temporálnej línie prednej kosti. Potom pokračuje po hranici chlpatej časti prednej časti, pričom presahuje stredovú čiaru o 5 - 6 cm.Na opačnej strane by mal byť rez predĺžený, až kým nezačne klesať. Osteoplastická klapka je vyrezaná zo 7 alebo 8 otvorov. Okostice sa vypreparuje v miestach, kde sa ryhy prekrývajú, 2–3 cm dlhým rezom a odlupuje sa od kosti len do šírky zamýšľaného otvoru. Po aplikácii otvoru Volkmannovou lyžicou sa odstránia zvyšky lamina vitrea a tvrdá plena sa opatrne odlúpne z vnútorného povrchu kosti v smere budúcich rezov. Zavádza sa vodič pre drôtovú pílu. Postup sprievodcu by mal byť jemný, bez výraznej námahy. Niekedy sa v miestach hustého prírastku dura mater ku kosti poškodí a vodič sa zavedie do subdurálneho priestoru. Ako postupovať v takýchto situáciách?

Po prvé, nemali by sa robiť viacnásobné pokusy vrátiť vodič z daného otvoru. Môžete sa pokúsiť prejsť vodičom z opačného otvoru. Ak je táto možnosť neúspešná, môžete do stredu vzdialenosti medzi predchádzajúcimi dvoma otvormi umiestniť ďalší frézovací otvor a nakresliť z neho vodič. Dahlgrenovými štipcami sa dá prehrýzť aj „cestička“ spájajúca dva otvory.

Pred pílením kosti medzi frézovacími otvormi pozdĺž línie navrhovaného rezu sa perioste vypreparuje. Vyhnete sa tak jeho „brúseniu“ pílkou a uľahčíte následné zošívanie.

Mala by sa kosť na spodku chlopne pilovať? Považujeme to za nežiaduce. Vodič v tejto oblasti môže poškodiť a. meningea media alebo jej vetvy, čo vedie k ďalšej strate krvi. Dahlgrenovými štipcami je lepšie kosť obojstranne pri základni odhrýzť z oboch otvorov frézy. V tomto prípade sa základňa kostnej chlopne pomerne ľahko zlomí. Zdvihnutím kostnej chlopne rašpátorom sa zrasty medzi dura mater a vnútorným povrchom kosti opatrne oddelia. Ak nie sú žiadne, potom sa chlopňa ľahko otočí na základňu na stopke temporálneho svalu. Tvrdá plena by sa mala rozrezať rovnobežne so základňou lebky, potom oblúkovito ustúpiť 1–1,5 cm od okraja kosti smerom k sagitálnemu sínusu.

Po zistení prítomnosti crush focus a výrazného prolapsu mozgového tkaniva do kostného defektu považujeme za vhodné punkciu predného alebo dolného rohu laterálnej komory. Táto manipulácia znižuje napätie mozgu, jeho opuch a vytvára priaznivejšie podmienky pre následnú operáciu v mieste rozdrvenia. Za každú cenu by sa však nemalo usilovať o získanie mozgovomiechového moku z komory. Časté sú situácie, keď je roh laterálnej komory stlačený a posunutý v opačnom smere. Opakované pokusy prepichnúť ho len zhoršujú situáciu.

V tomto prípade by ste mali okamžite začať predĺženie poranenia mozgovej drviny.

Ogen je dôležité radikálne odstrániť zónu rozdrvenia mozgu spolu s prechodovou zónou. Po čiastočnom odstránení pomliaždenej lézie intrakraniálna hypertenzia nielen zostáva, ale stále sa zvyšuje. Odstránenie sa vykonáva najprv subpiálnou aspiráciou, potom ekonomickou resekciou zjavne neživotaschopných kortikálnych oblastí s opatrnou koaguláciou a odstrihnutím ciev. Počas operácie je dôležité určiť hranice miesta rozdrvenia, ktoré sa má odstrániť, t. j. deštrukčnú zónu a prechodovú zónu. Zóna ničenia je detritus a tu nie sú žiadne zvláštne ťažkosti. Detritus sa ľahko zmyje prúdom tekutiny z gumovej hrušky. Prechodná zóna nie je odmietnutá, ale nasávaná krvou, dreň ochabnutej konzistencie, ľahko odstrániteľná aspirátorom pri zriedení 0,6 - 0,8 atm. Udržiavanie tohto vákua umožňuje diferencovanú aspiráciu. V tomto prípade sa neporušená dreň odsáva oveľa ťažšie.

V súčasnosti je v neurochirurgii široko používaná ultrazvuková odsávačka, ktorá sa dá využiť pri mikrochirurgických operáciách a umožňuje fragmentáciu tkaniva v malom polomere od hrotu bez poškodenia ciev.

V oblasti poškodenia mozgu - oblasť rozdrveného ohniska, ošetrená pomocou ultrazvukovej odsávačky - je v budúcnosti zaznamenaná tvorba jemnej gliálnej jazvy po celom povrchu oblasti poškodenia. V tejto oblasti nedochádza k žiadnej zápalovej reakcii. Minimálne poškodenie drene po resekcii ultrazvukovou odsávačkou je dané schopnosťou nástroja odlíšiť normálne a poškodené tkanivo z hľadiska štruktúry a obsahu vody, čo prispieva k odstráneniu iba poškodeného tkaniva na hranici s „ zdravý“ bez toho, aby došlo k jeho zraneniu.

Využitie ultrazvukovej aspirácie pri chirurgii mozgových crush lézií je v súčasnosti samozrejme preferovanou možnosťou. Domáci priemysel dnes vyrába ultrazvukovú chirurgickú odsávačku UZKh-M-21 M, ktorá plne spĺňa požiadavky modernej neurochirurgie.

Po radikálnom odstránení miesta pomliaždenia je vhodné priviesť prítokovú a odtokovú drenáž do oblasti lôžka. Ak je to indikované, je možné vykonať disekciu falciformného procesu ( falxotómia).

Absolútne indikácie pre falxotómiu:

- dislokácia hemisféry pod falciformným procesom;

– axiálna transtentoriálna dislokácia;

- závažná intrakraniálna hypertenzia a prolaps mozgu do trepanačného okna, bez ohľadu na prítomnosť a lokalizáciu rozdrvených ložísk.

Relatívne indikácie pre falxotómiu:

- Ohniská drvenia v jednom alebo oboch čelných lalokoch bez dislokácie mozgu;

- prítomnosť kontúzneho ohniska spánkového laloku s mierne výraznou temporo-tentoriálnou dislokáciou;

- vitálne poruchy, ktoré sa častejšie rozvíjajú s difúznou kontúziou mozgu.

Pri vykonávaní falxotómie sa sagitálny sínus zmobilizuje na jeho základni v blízkosti kohútieho hrebeňa, zošije, zviaže na dvoch miestach vzdialených od seba približne 1 cm a prereže. Potom sa falciformný proces pitva. V tomto prípade je veľmi dôležité čo najviac šetriť vzostupné žilové cievy. Po starostlivej hemostáze sa DM nezošíva, ale opraví sa zachovaným aloštepom. Operácia končí dekompresiou lebky. Kostná chlopňa je konzervovaná jednou z akceptovaných metód. Rana je šitá vo vrstvách, pričom sa nechá 1 deň. pod kožou aktívna drenáž.

Dokumentárny odraz konania chirurga v protokole operácie. Protokol chirurgického zákroku musí nevyhnutne odrážať:

– typ prevádzkového prístupu;

- stav kostí pred zásahom na nich (veľkosť, tvar zlomeniny atď.);

- veľkosť trepanačného okna;

- stav dura mater pred jej disekciou;

- popis vzhľadu mozgovej kôry (gyrus, brázdy, ich farba);

- zdroj krvácania, ak existuje;

- približný objem odstráneného hematómu, hydromy;

– stav mozgu po evakuácii zrazenín, odstránení miesta pomliaždenia;

- či bola tvrdá plena zošitá, spôsob jej plastov;

- dôvody, ktoré spôsobili potrebu vonkajšej dekompresie;

– metóda odvodnenia komorového systému mozgu, ak je to vhodné;

- spôsob vonkajšej drenáže rany.

n1.doc

Traumatické zranenie mozgu

Poranenia lebky sú rozdelené do dvoch hlavných skupín:

Uzavreté TBI: keď nie je porušená celistvosť pokrývky hlavy alebo sú rany mäkkých tkanív hlavy bez poškodenia aponeurózy a kostí.

Otvorená TBI: existujú zlomeniny lebečných kostí s poranením priľahlých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej sprevádzaná krvácaním alebo liquorrhea (z nosa alebo ucha).

Otvorená TBI môže byť: penetračná - v rozpore s integritou dura mater a nepenetrujúca: bez porušenia jej integrity.

Patogenéza traumatického poranenia mozgu

Vedúcu úlohu v patogenéze traumatického poškodenia mozgu zohrávajú poruchy hlavných neurodynamických procesov v centrálnom nervovom systéme, ktoré spôsobujú vaskulárne liquorodynamické a endokrinno-humorálne poruchy. Reakcie cievneho systému mozgu sa prejavujú rozsiahlym vazospazmom, po ktorom nasleduje hyperémia mozgu a venózna kongescia. Poruchy cirkulácie CSF sú spojené s narušením normálneho fungovania choroidálnych plexusov laterálnych komôr, s rozvojom hypo- a hypertenzie CSF a zhoršenou permeabilitou hematoencefalickej bariéry. Oslabenie regulačných funkcií diencefalicko-hypofyzárneho systému vedie k hormonálnej nerovnováhe v organizme, poruchám krvného obehu s rozvojom hypoxie mozgu a edémom-opuchom mozgového tkaniva.

Akútne obdobie traumatického poranenia mozgu prebieha s ťažkými cerebrálnymi príznakmi, medzi ktorými je vedúce miesto obsadené poruchami vedomia. Pokles tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa zvyčajne pozoruje pri otvorených penetrujúcich poraneniach mozgu. Traumatické poranenia mozgu sú často sprevádzané rozvojom subarachnoidálneho krvácania. V akútnom období traumatického poranenia mozgu závisí priebeh a výsledok ochorenia od závažnosti lokálneho poškodenia mozgu, porúch hemolytickej cirkulácie a sprievodných javov narastajúceho edému mozgu, ktorý môže viesť k život ohrozujúcim poruchám životne dôležitých funkcií organizmu. Po prechode akútneho obdobia je ďalší priebeh ochorenia určený možnosťou vzniku sprievodných komplikácií.

Klinická klasifikácia TBI:

1. 
   Traumatické poranenie lebky
2. 
   zlomeniny lebky
3. 
   Otras mozgu
4. 
   Pomliaždenie mozgu (ľahké, stredné, ťažké)
5. 
   Kompresia mozgu.

Zlomeniny lebky. Sú pozorované pri otvorenej aj uzavretej kraniocerebrálnej traume. Existujú zlomeniny lebky, perforované, rozdrvené a depresívne zlomeniny. Podľa lokalizácie sa delia zlomeniny klenby, bázy a parabazálne.

Zranenie mozgu. Od otrasu mozgu sa líši prítomnosťou oblastí lokálneho poškodenia substancie mozgu. Povaha poškodenia môže byť rôzna: od malých fokálnych krvácaní až po rozsiahle mäknutie drene, subarachnoidálne krvácania a v niektorých prípadoch zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej.

• 
  Mierna kontúzia: strata vedomia od niekoľkých minút do 1 hodiny. Po nadobudnutí vedomia sa objavujú sťažnosti na bolesti hlavy, závraty atď. Fokálne symptómy sa zvyčajne prejavujú nystagmom, asymetriou šľachových reflexov. Môže sa vyskytnúť bradykardia alebo tachykardia, niekedy zvýšenie krvného tlaku.
• 
  Stredná modrina: strata vedomia od niekoľkých desiatok minút do 4-6 hodín. Ťažké ložiskové neurologické poruchy sú charakteristické vo forme hemi- a monoparézy, afázie, porúch zraku, sluchu alebo citlivosti, amnézie, niekedy aj duševných porúch. Možné opakované zvracanie, prechodné porušenie vitálnych funkcií. Zvyčajne zmiznú po 3-5 týždňoch.
• 
  Ťažká kontúzia: strata vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov. Ohrozujúce porušenia životných funkcií s poruchami dýchania, kardiovaskulárnou aktivitou, horúčkou. Objavujú sa kmeňové symptómy.Vyjadrujú sa ohniskové symptómy. Niekedy záchvaty. Cerebrálne a najmä fokálne symptómy pomaly ustupujú, často sa vyskytujú reziduálne motorické poruchy, zmeny v duševnej sfére.

• 
  V kompenzovanej fáze netrpí funkcia mozgu v dôsledku kompenzovanej extrúzie CSF do miechového kanála (zodpovedá svetelnej medzere).
• 
  V druhej fáze dochádza k stlačeniu žíl s rozvojom kongestívnej hyperémie mozgu, čo vedie k zvýšeniu jeho objemu. Pacienti zaznamenávajú zvýšenie bolesti hlavy, objavuje sa vzrušenie, ohniskové symptómy sú určené na strane opačnej k poškodeniu.
• 
  V tretej fáze kompresie dochádza k anémii mozgu, hlavne jeho hemisfér, môže sa vyvinúť mozgový edém. Vedomie sa vypína, cerebrálne, fokálne a kmeňové symptómy sú zhruba vyjadrené.
• 
  Vo štvrtej - terminálnej fáze kompresie sa v mozgovom kmeni vyvinie hernia s poruchami dýchania a srdca, nastáva smrť.

Epidurálne hematómy - nahromadenie krvi medzi vonkajším povrchom dura mater a kosťou lebky

Subdurálne hematómy - vznikajú v dôsledku nahromadenia krvi pod dura mater.

Intracerebrálne hematómy - vznikajú v dôsledku diapedézy v oblasti pomliaždeniny.

Intraventrikulárne hematómy - vznikajú ako dôsledok prieniku intracerebrálneho hematómu cez poškodenú stenu komory, primárne sú však aj komorové.

Diagnostika TBI

• 
  Mozgové symptómy odrážajú všeobecnú reakciu mozgu na poranenie. Charakterizované rôznymi druhmi porúch vedomia (stupor, stupor, kóma), bolesti hlavy, vracanie, nevoľnosť, meningeálny syndróm, závraty.
• 
  Ohniskové symptómy sú spôsobené priamym vplyvom patologického procesu na štruktúry mozgu. Patrí medzi ne lokálna bolesť hlavy v dôsledku podráždenia citlivých hlavových nervov. Existujú fokálne príznaky podráždenia - dôsledok podráždenia určitých mozgových štruktúr a fokálne príznaky prolapsu - výsledok deštrukcie zodpovedajúcich oblastí mozgu.

Diagnostické metódy zahŕňajú predovšetkým punkčné metódy. Štúdie likvorového systému umožňujú merať tlak a skúmať likvor v rôznych častiach likvorového systému. Na vyšetrenie mozgovomiechového moku sa používa lumbálna punkcia. Na štúdium cerebrospinálnej tekutiny z veľkej nádrže alebo s klesajúcou myelografiou sa používa subokcipitálna punkcia. Punkcia komôr mozgu sa používa na vyloženie komorového systému v prípade oklúzie ciest CSF.

Zo špeciálnych výskumných metód v súčasnosti zohrávajú hlavnú úlohu röntgenové, ultrazvukové a rádioizotopové metódy. Echoencefalografia je založená na ultrazvukovom stanovení posunu stredných štruktúr mozgu, čo umožňuje určiť posun mozgového tkaniva pri kompresii – kompresný syndróm. Röntgenové vyšetrenie lebky vám umožňuje určiť integritu kostí klenby, základne a parabazálnych oblastí lebky. Röntgenové kontrastné metódy umožňujú získať obraz CSF priestorov mozgu zavedením RTG pozitívnych kontrastných látok do cievneho alebo CSF ​​lôžka. Medzi tieto metódy patrí angiografia, ventrikulografia, cisternografia. Počítačová tomografia umožňuje vrstvené zobrazenie röntgenového obrazu mozgu, kostí lebky a patologických útvarov, čo zase umožňuje stanoviť presnú lokálnu diagnózu a určiť hustotu intrakraniálneho útvaru.

Rádionuklidová encefalografia (scintigrafia) je založená na schopnosti rádioaktívnych zlúčenín akumulovať sa v ohnisku krvácania alebo nekrózy. Rádiofarmakum sa podáva intravenózne, potom sa študuje jeho distribúcia v mozgu pomocou skenovania.

Základné princípy liečby TBI

Liečba syndrómu:

• 
  s edémom mozgu - dehydratácia (kvapkanie IV manitolu rýchlosťou 1-1,5 g 15% roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti denne
• 
  s traumatickou psychózou zmes: 2,5% 2-3 ml chlórpromazínu + 1% 2 ml difenhydramín + 1-2 ml cordiamín + 25% 5-8 ml síran horečnatý intramuskulárne 2-3 krát denne
• 
  pri rozvoji epileptického stavu 2 g globálneho hydrátu v klystíre, pri neprítomnosti účinku 10 ml 2% thiopentalu sodného alebo anestézia oxidom dusným, fenobarbitalom 0,1-0,2 x 3x denne

• 
  s nepotlačiteľným vracaním 1 ml 0,1% atropínu a 1-2 ml 2,5% chlórpromazínu
• 
  na bolestivý syndróm 1ml 2% promedol subkutánne
• 
  na zastavenie krvácania pri intrakraniálnych hematómoch Kyselina aminokaprónová IV 100ml
• 
  na zvýšenie odolnosti mozgu voči škodlivým faktorom - nootropným látkam (Piracetam 2 ml/m)
• 
  pacienti majú obmedzený príjem tekutín
• 
  prísny odpočinok na lôžku

Chirurgická liečba TBI sa vykonáva hlavne s kompresiou mozgu.

Jedným z lekárskych a diagnostických opatrení pri traumatickom poranení mozgu je zavedenie diagnostických otrepov. Táto intervencia vám umožňuje určiť lokalizáciu intrakraniálneho hematómu av mnohých prípadoch odvodniť lebečnú dutinu a tým zabrániť zvýšeniu príznakov kompresie životne dôležitých štruktúr a edému mozgu.

Aby sa eliminovala kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom, ako aj fragmenty kostí lebky, vykonáva sa dekompresná trepanácia lebky. Často je intrakraniálny hematóm sprevádzaný zlomeninou nielen klenby, ale aj spodiny lebečnej s krvácaním alebo liquorrhea z nosa a uší. Chirurgická pomoc takýmto obetiam spočíva v osteoplastickej frontálnej trepanácii so zošitím dura mater. Pri pretrvávajúcom ušnom likvore sa robí plastický uzáver likvorovej fistuly.

Poranenia hrudníka sú často pozorované a často vedú k smrti - až 20% z celkového počtu úmrtí na traumu. Rozlišujte medzi uzavretými a otvorenými poraneniami hrudníka.

Uzavreté poranenia hrudníka a orgánov hrudnej dutiny sú také, pri ktorých nie je narušená celistvosť kože. Takéto zranenia sú rozdelené na otras mozgu, kompresiu a pomliaždenie. Akékoľvek poškodenie hrudníka je sprevádzané porušením najdôležitejšieho fyziologického aktu tela - dýchania.

Otras mozgu nastáva, keď je človek vystavený tlakovej vlne (počas bombardovania, zemetrasenia, odstrelov atď.). Stav pacientov je charakterizovaný vysokým stupňom závažnosti, pretože v tomto prípade dochádza k narušeniu funkcie kardiovaskulárneho, dýchacieho a nervového systému. Klinicky sa toto poranenie prejavuje obrazom rozvíjajúceho sa šoku – klesá krvný tlak, spomalí sa pulz, povrchovo a zrýchľuje sa dýchanie, koža je bledá, pokrytá studeným lepkavým potom, pacient stráca vedomie. Niektorí pacienti majú vracanie a hemoptýzu. Posledným príznakom je poškodenie pľúcneho tkaniva. Opísané javy sa vysvetľujú ostrým podráždením vagusu a sympatických nervov.

Stlačenie hrudníka nastáva, keď naň pôsobia dve pevné telesá v opačných smeroch. Najzávažnejším dôsledkom tohto poranenia je kongestívne krvácanie, ktoré sa prejavuje výskytom petechiálnych krvácaní (ekchymózy) na koži hlavy, krku, hornej časti hrudníka. Je to spôsobené traumatickou asfyxiou. Rovnaké krvácania sa nachádzajú na slizniciach ústnej dutiny, skléry. Niekedy dochádza k opuchu hlavy a krku. Príčinou týchto prejavov je náhle zvýšenie vnútrohrudného tlaku a výstup krvi z ciev pleurálnej dutiny do hornej dutej žily a ciev hlavy a krku. Ak pri tomto type poranenia nie sú žiadne komplikácie z pľúc a srdca, potom tieto javy prechádzajú bez stopy. Pri poškodení pľúcneho tkaniva sa objavujú symptómy charakteristické pre pneumo- a hemotorax.

Modrina hrudníka je výsledkom vystavenia ťažkému, rýchlo pôsobiacemu činidlu, často sprevádzanému zlomeninou rebier a poškodením orgánov hrudnej dutiny.

Pri izolovaných ranách mäkkých tkanív hrudníka sú obete zvyčajne v uspokojivom stave.

Poškodenie kostry hrudníka zhoršuje stav pacientov. Zlomeniny rebier a hrudnej kosti sa vyskytujú pri vystavení priamej traume veľkej sily. Rozlišujte medzi komplikovanými a nekomplikovanými zlomeninami rebier. Pri nekomplikovaných zlomeninách nedochádza k poškodeniu pľúc a pohrudnice. Známky zlomeniny rebier sú lokálna bolesť, krepitácia fragmentov, ťažkosti s dýchaním. Viacnásobné zlomeniny rebier môžu spôsobiť značné dýchacie ťažkosti. Pri komplikovaných zlomeninách rebier sa bolestivý syndróm vyslovuje pri pohybe hrudníka pri vdýchnutí, výdychu a tiež pri kašli. Pri dýchaní dochádza k oneskoreniu poškodenej polovice hrudníka. Takéto príznaky sa pozorujú v dôsledku poškodenia parietálnej pleury a pľúcneho tkaniva fragmentmi kostí. Osobitné miesto zaujímajú „fenestrované“ zlomeniny rebier, kedy línia zlomenín prebieha po oboch stranách hrudnej kosti, pripomínajúc obrys motýľa s roztiahnutými krídlami. Stav takýchto pacientov je obzvlášť ťažký, dochádza k závažnému zlyhaniu dýchania. Je to spôsobené vývojom rozsiahlych krvácaní pod viscerálnou a parietálnou pleurou u pacientov, krvácaním v parenchýme pľúc a defoliáciou jeho tkaniva. Pomerne často sa zistí pomliaždenie srdca a orgánov mediastína. To je sprevádzané porušením automatizmu, excitability a vedenia, rozvojom fibrilácie predsiení, extrasystolom, sínusovou tachykardiou.

Izolované zlomeniny hrudnej kosti vznikajú spravidla priamym úderom alebo tlakom na hrudnú kosť v predozadnom smere. Sprevádzaná ostrou bolesťou, ktorá sa zhoršuje vdýchnutím a palpáciou, dýchavičnosť. Najcharakteristickejší je predozadný posun fragmentov, ktorý sa určuje v prvých minútach počas palpácie.

Najnebezpečnejšie pri pomliaždeninách hrudníka je poškodenie tkaniva pľúc a pohrudnice s následkom pneumotoraxu, hemotoraxu a podkožného emfyzému.

Pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine. Existuje otvorený, uzavretý a ventilový pneumotorax.

Nahromadenie vzduchu v pohrudnici, ktorý komunikuje s atmosférickým vzduchom cez ranu v hrudnej stene alebo cez veľký bronchus, sa nazýva otvorený pneumotorax. Pri uzavretom pneumotoraxe vzduch nahromadený v pleurálnej dutine nekomunikuje s atmosférou. Častejšie sa pozoruje pri komplikovaných zlomeninách rebier. Charakteristická je malá veľkosť rany pľúcneho tkaniva, čo prispieva k jej rýchlemu spontánnemu uzavretiu. Výsledkom je, že množstvo vzduchu v pleurálnej dutine zostáva nezmenené v oboch fázach dýchania a posuny a kolísanie mediastína sú nevýznamné. Chlopňový pneumotorax sa vyvíja, keď sa pľúca roztrhne vo forme chlopne so súčasným pretrhnutím veľkej priedušky, keď vzduch vstupuje do pohrudnice počas inhalácie a nemôže opustiť pleurálnu dutinu počas výdychu, pretože chlopňa pľúc uzatvára poškodený bronchus a robí nedovoľte, aby vzduch prechádzal. Pri chlopňovom pneumotoraxe sa teda s každým nádychom zvyšuje množstvo vzduchu v pohrudnici a stúpa jeho tlak. V pľúcnom obehu sa vyvíja stagnácia, saturácia krvi kyslíkom je prudko narušená. Zvyšujúce sa zlyhanie dýchania. Nad ranou v projekcii hrudníka sú zvuky vzduchu vstupujúceho do pleurálnej dutiny počuť iba pri inšpirácii. Žily krku prudko napučiavajú, subkutánny emfyzém sa rýchlo šíri na krk, tvár, trup. Preto sa chlopňový pneumotorax nazýva aj tenzia a je pre pacienta život ohrozujúcim typom pneumotoraxu, čo vedie k rýchlemu nárastu javov respiračného a srdcového zlyhania.

Pneumotorax môže byť obmedzený - keď vzduch stlačí pľúca o 1/3 ich objemu; stredná - keď sú pľúca stlačené o 1/2 svojho objemu a celkovo - keď sú pľúca úplne skolabované.

Hromadenie vzduchu v pohrudnici v malom množstve zvyčajne nespôsobuje poruchy dýchania a srdcovej činnosti a ak sa jeho ďalší prísun zastaví, potom sa to vyrieši. Častejšie je to charakteristické pre uzavretý pneumotorax, keď je pľúcne tkanivo málo poškodené. Výrazná akumulácia vzduchu, najmä pod tlakom (ventilárny pneumotorax), vedie k stlačeniu pľúc, posunutiu mediastína, zlyhaniu dýchania a srdcovej činnosti.

Hemotorax - nahromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku poškodenia ciev tkaniva pľúc alebo hrudnej steny. Rozlišujte jednostranný a obojstranný hemotorax. V druhom prípade existuje hrozba smrti obete z asfyxie. Lokálne a všeobecné klinické prejavy hemotoraxu závisia od množstva krvi, ktoré sa vylialo do pleurálnej dutiny. Miestne znaky - prítomnosť krvi v pleurálnej dutine - možno zistiť až vtedy, keď sa do nej dostane viac ako 300 cm 3 krvi. Potom perkusie odhaľujú tuposť zvuku perkusií. Jednostranný malý hemotorax nespôsobuje vážne poruchy a po niekoľkých dňoch krv ustúpi. Významná akumulácia krvi v pohrudnici je sprevádzaná rozvojom akútnej anémie v dôsledku straty krvi, respiračného zlyhania (stlačenie pľúc) a srdcovej činnosti v dôsledku premiestnenia srdca. Rozlišujte malý hemotorax, keď objem vyliatej krvi nepresahuje 500 ml. (hladina kvapaliny pod uhlom čepele). Stredná - objem krvi do 1000 ml. (hladina kvapaliny dosahuje uhol lopatky). Veľké - množstvo krvi nad 1000 ml. (tekutina zaberá celú alebo takmer celú pleurálnu dutinu).

V závislosti od prítomnosti infekcie v pleurálnej dutine hovoria o infikovanom hemotoraxe. Ak je krv zrazená, hemotorax sa nazýva zrazený.

Subkutánny emfyzém pri poranení hrudníka je vonkajším prejavom uzavretého poranenia pľúc. Vzduch v pleurálnej dutine preniká cez poškodený pleurálny list do podkožia a šíri sa ním do hrudníka, krku, žalúdka a tváre. Charakteristický opuch je jasne viditeľný, pri palpácii je cítiť charakteristické chrumkanie spôsobené pohybom vzduchových bublín a pri perkusiách - vysoký tympanický zvuk. Emfyzém nevyžaduje špeciálne terapeutické opatrenia, pretože po odstránení pneumotoraxu dochádza k absorpcii vzduchu v podkožnom tkanive.

Otvorené poranenia hrudníka sa delia na penetrujúce a neprenikajúce.

Nepenetrujúce rany hrudníka sú klasifikované ako ľahké poranenia, v niektorých prípadoch sa však môžu vyskytnúť ťažké komplikácie spojené s pridaním sekundárnej infekcie alebo v prípade otvorených zlomenín rebier.

Penetrujúce poranenia hrudníka sú jedným z najčastejších poranení hrudníka. Pojem "prenikanie" definuje poranenie parietálnej pleury. Takéto zranenia sú nebezpečné z dôvodu zjavnej pohody a bezvýznamnosti klinických prejavov. Medzi prenikavými ranami hrudníka sú:

žiadny otvorený pneumotorax

s otvoreným pneumotoraxom

s chlopňovým pneumotoraxom

Pri penetrujúcich ranách môže dôjsť k poškodeniu srdca, pľúc, ciev a pažeráka. Pri týchto zraneniach sa častejšie pozoruje hemopneumotorax. Nebezpečenstvo otvoreného pneumotoraxu spočíva v tom, že pri dýchaní do pohrudnice vstupuje a vystupuje vzduch, ktorý pohrudnicu infikuje a vedie k balotizácii mediastína, podráždeniu nervových zakončení, čo môže spôsobiť kardiopulmonálny šok. Otvorený pneumotorax je komplikovaný šokom u viac ako 60 % pacientov.

Priraďte miestne príznaky prenikajúcej rany: v oblasti rany sa ozývajú klopanie, pískanie, ktoré sa vyskytuje pri vdýchnutí aj pri výdychu. Pri výdychu z rany sa krvácanie zintenzívňuje, krv je spenená. V obvode okrajov rany sa určuje subkutánny emfyzém.

Často u pacientov s poranením hrudníka možno pozorovať kliniku srdcovej tamponády, čo naznačuje jeho zranenie. Zároveň sa zvyšuje žilová kongescia (cyanóza, napätie periférnych žíl), zrýchľuje sa pulz, ohluchnú srdcové ozvy, pri poklepe dochádza k prudkému posunu hraníc srdca.EKG ukazuje zmenu vlny T a posun v intervale S-T.

Diagnóza poranení hrudníka

Vyšetrenie umožňuje identifikovať povahu dýchania, jeho frekvenciu, symetriu účasti na dýchaní hrudníka, flotáciu hrudnej steny, prítomnosť rán atď.

Palpácia hrudnej steny umožňuje v niektorých prípadoch zistiť alebo objasniť príčinu syndrómu bolesti, identifikovať alebo potvrdiť prítomnosť podkožného emfyzému a určiť intenzitu chvenia hlasu. Palpácia oblasti zlomeniny rebier spôsobuje lokálnu bolesť, niekedy je možné určiť miesto zlomeniny vo forme „výčnelku“ a kostného krepitu.

Pri perkusiách skrátenie zvuku naznačuje prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine, pľúcnu atelektázu, masívne infiltratívne procesy v pľúcach. Tympanitída je charakteristická pre pneumotorax.

Auskultácia zaznamenala absenciu alebo oslabenie dýchania. Zápalové a infiltratívne procesy v pľúcnom tkanive sa pri auskultácii prejavujú rôznymi sipotmi, hlukom z pleurálneho trenia atď.

Röntgenové vyšetrenie je jednou z hlavných metód diagnostiky poranení hrudníka. Štúdia by mala začať prieskumnou rádiografiou, ktorá sa vykonáva v čelných a bočných projekciách, pričom pacient stojí, leží na chrbte alebo na boku. Hlavnými rádiologickými príznakmi poškodenia pľúc sú subkutánny a intermuskulárny emfyzém (svetlé pruhy plynu v mäkkých tkanivách hrudníka), hemo- a pneumotorax a rôzne zmeny v bronchopulmonálnej štruktúre. Pri hemotoraxe dochádza k stmavnutiu pľúcneho vzoru zodpovedajúceho strane lézie. Pri veľkom hemotoraxe sa zistí posunutie mediastína. Pri pneumotoraxe sa plyn určuje v pleurálnej dutine a pritláča pľúca ku koreňu. Pri veľkom alebo napätom pneumotoraxe je tieň mediastína posunutý v opačnom smere. Pri vyšetrovaní pacienta vo vertikálnej polohe v prípadoch hemopneumotoraxu sa určuje horizontálna hladina kvapaliny.

Punkcia pleurálnej dutiny je hlavným terapeutickým a diagnostickým opatrením u pacientov s podozrením na hemo- a pneumotorax. Pleurálna punkcia pre pneumotorax sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie, pričom pacient sedí alebo leží. Punkcia pre hydrotorax (hemotorax) sa vykonáva v siedmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie v sede pacienta. Pleurálna punkcia sa vykonáva pozdĺž horného okraja spodného rebra, aby sa vylúčilo poškodenie medzirebrových ciev a nervu.

Zastavenie krvácania v pleurálnej dutine môžete posúdiť pomocou testu Ruvelua-Grogoire: ak krv získaná počas punkcie koaguluje v injekčnej striekačke alebo skúmavke, krvácanie pokračuje; ak sa krv nezráža, krvácanie sa zastavilo alebo pokračuje veľmi pomaly.

Pri podozrení na tamponádu srdca sa vykonáva perikardiálna punkcia. Najbezpečnejším miestom pre perikardiálnu punkciu je bod Mordan - priamo nad vrcholom xiphoidného výbežku. Perikard môžete prepichnúť podľa Larreyho - medzi chrupavku siedmeho rebra a spodinu xiphoidného výbežku sa vloží ihla.

Torakoskopia je indikovaná pri uzavretých poraneniach komplikovaných traumatickým pneumotoraxom, srdcovou tamponádou. objasniť povahu poškodenia a výber racionálnej taktiky liečby.

PLÁN TEORETICKEJ HODINY

Termín: podľa kalendárovo-tematického plánu

Počet hodín: 4

téma: VI/VII-3 ZATVORENÉ PORANENIE MOZGU. ZLOMENINA KAPITÁLU A ZÁKLADY LEBEKY

Typ lekcie: lekcia učenie nového vzdelávacieho materiálu

Typ tréningu: prednáška, rozhovor, príbeh

Ciele školenia, rozvoja a vzdelávania:

Tvorenie: znalosti na danú tému.

otázky:

- Anatomické a fyziologické vlastnosti hlavy.

TBI. Dôvody. Klasifikácia, všeobecné príznaky.

- Uzavreté TBI: otras mozgu, modrina, stlačenie mozgu; klinika, zásady diagnostiky, poskytovanie PHC v prednemocničnom štádiu, zásady liečby, starostlivosti. Organizácia ošetrovateľského procesu.

- Modriny mäkkých tkanív hlavy. Zlomenina a dislokácia dolnej čeľuste. Zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky. Príčiny, klinika, zásady diagnostiky, poskytovanie PHC v prednemocničnom štádiu, zásady liečby, starostlivosti. Organizácia ošetrovateľského procesu.

Vývoj: vedomie, myslenie, pamäť, reč, emócie, vôľa, pozornosť, schopnosti, tvorivosť.

Výchova: city ​​a osobnostné črty (ideologické, duševné, estetické, pracovné).

V dôsledku zvládnutia vzdelávacieho materiálu by študenti mali: získať teoretické vedomosti na danú tému.

Logistická podpora školenia: prezentácia, tabuľky 118-123

Interdisciplinárne a intradisciplinárne prepojenia: anatómia, fyziológia, traumatológia, farmakológia.

Aktualizujte nasledujúce pojmy a definície: Traumatické zranenie mozgu. Otras mozgu. Intrakraniálny hematóm. kraniotómia.

PROCES ŠTÚDIE

1. Organizačný a vzdelávací moment: kontrola dochádzky na vyučovanie, vzhľad, ochranné pomôcky, oblečenie, oboznámenie sa s plánom vyučovacej hodiny - 5 minút .

2. Prieskum študentov - 10 minút .

3. Oboznámenie sa s témou, otázkami, stanovením vzdelávacích cieľov a zámerov - 5 minút:

4. Prezentácia nového materiálu (konverzácia) - 50 minút

5. Upevnenie materiálu - 5 minút :

6. Odraz – 10 minút.

7. Domáce úlohy - 5 minút . Celkom: 90 minút.

Domáca úloha:, s. 19-22; 517-523; ,

Literatúra:

1. L. I. Kolb a kol. Učebnica: "Súkromná chirurgia".

5. I.R. Gritsuk "Chirurgia"

2. L. I. Kolb a kol. Učebnica: „Ošetrovateľstvo v chirurgii“.

4. Workshop: "Chirurgia v testoch a úlohách"

6. Webstránka: www.site

7. Osobná webová stránka učiteľa: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 PORANENIE MOZGU

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ VLASTNOSTI ŠTRUKTÚRY LEBEKY

Hlavným anatomickým znakom lebky je uzavretá dutina s pevnými stenami. Z tohto dôvodu zvyčajná reakcia na poškodenie mäkkých tkanív - opuch vedie k stlačeniu mozgu, čo si vyžaduje naliehavú chirurgickú intervenciu.

I. Mozgová lebka

1. Nadácia Lebku na vnútornej strane predstavujú 3 lebečné jamky:

Predná lebečná jamka

Stredná lebečná jamka (otvárajú sa tieto otvory: optický kanál, dolná orbitálna trhlina, okrúhle, oválne a tŕňové otvory. Prostredníctvom týchto otvorov lebečná dutina komunikuje s okolím.)

Zadná lebečná jama (cerebellum, medulla oblongata)

Ak dôjde k poškodeniu mozgu, následkom edému môže dôjsť k zaklineniu predĺženej miechy do foramen magnum, čo môže viesť k smrti, pretože všetky životne dôležité centrá sú v predĺženej mieche.

2. Horná čeľusť, sfénoidná kosť, čelná kosť, etmoidná kosť obsahujú vzduchové dutiny, lemované sliznicou. Pri poškodení vzduchových dutín cez otvor v lebečnej báze je možná infekcia mozgových blán, drene s následným rozvojom meningitídy alebo mozgových abscesov.

3. V mozgu dura mater tvorí venózne cerebrálne dutiny (najdôležitejší je kavernózny sínus a sagitálny sínus)

4. Prítomnosť mozgových blán (tvrdých, pavúkovitých, mäkkých, ktoré sa podieľajú na metabolizme a sú súčasťou hematoencefalickej bariéry - komplexná imunologická ochrana mozgu pred toxickými látkami, baktériami a vírusmi.

5. Prítomnosť aponeurotickej prilby na lebke, čo vedie k možnosti skalpovania rán.

6. Bohatá inervácia a prekrvenie hlavy vedú k nesúladu medzi vzhľadom rany a stavom pacienta.

7. Prítomnosť tvárových svalov vedie k otvoreným ranám na tvári.

8. Prítomnosť anastomóz žilového riečiska tváre a mozgu môže viesť k trombóze cerebrálnych dutín a smrti.

Základňa lebky, vnútorný pohľad:

1. Predná lebečná jamka

23. Stredná lebečná jamka

20. Zadná lebečná jamka

18. Foramen magnum

11. Pyramída spánkovej kosti

II. tvárová lebka- nádoba pre zmysly: zrak, čuch, počiatočný úsek tráviaceho a dýchacieho systému.

Vzdelaný nespárované kosti:

Spodná čeľusť

Vomer (kostná časť nosovej priehradky)

Hyoidná kosť

Spárované:

Horná čeľusť

palatínová kosť

Dolná turbína

nosová kosť

slzná kosť

Lícenka

Hlavná anatomická vlastnosť mozgu, ovplyvňujúce vznik, priebeh a výsledok jeho úrazu, charakter poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako aj jeho následky spočíva v tom, že mozog je uložený v tuhej (kostnej) lebke, ktorá nedovoľuje meniť svoj objem počas edém v dôsledku zranenia.

PRÍČINY PORANENIA MOZGU

Takéto dôvody sú zrejmé. Ide o úder ťažkým tupým predmetom do mozgu (väčšinou) alebo do tváre (menej často) lebky. Pôvod: Nehoda, pád z výšky na tvrdý povrch, agresivita.
KLASIFIKÁCIA

Podľa stavu pokožky:

Uzavreté TBI

Otvorte TBI

Podľa stavu mozgových blán:

Prenikavý

Neprenikajúce

Uzavreté TBI - otras mozgu, modrina, kompresia. Ide o poškodenie hlavy bez narušenia celistvosti kože alebo poškodenie mäkkých tkanív hlavy bez poškodenia aponeurózy.

Otvorte TBI - otras mozgu, pomliaždenie, kompresia, rany mäkkých tkanív, zlomenina lebečnej klenby, zlomenina spodiny lebečnej. Ide o poškodenie mäkkých tkanív hlavy, aponeurózu, zlomeninu spodiny lebečnej, sprevádzané poškodením dýchacích ciest.

Pri otvorenom, najmä penetrujúcom TBI existujú podmienky na infekciu mozgu a jeho membrán.
Otvoriť TBI:

1. neprenikajúce – bez poškodenia dura mater.

2. penetračný - s poškodením dura mater.
Klinické formy TBI:

1. Otras mozgu

2. Poranenie mozgu

3. Kompresia mozgu
Klasifikácia podľa závažnosti TBI:

Ľahké poranenie hlavy: otras mozgu, ľahké pomliaždenie

Stredná TBI: stredne závažná kontúzia mozgu, chronická a subakútna cerebrálna kompresia

Ťažká TBI: ťažká kontúzia mozgu, akútna kompresia mozgu v dôsledku intrakraniálneho hematómu.

Celkový pohľad na pacienta s TBI

KLINICKÉ SYMPTÓMY

Triasť mozgu - traumatické poranenie mozgu bez zjavného anatomického poškodenia.

Vzťahuje sa na mierne TBI. Predpokladá sa, že pri otrase mozgu nedochádza k poškodeniu anatomických štruktúr mozgu, ale len k funkčným poruchám mozgu. Ale tu ide len o anatomické poškodenie. Existujú poškodenia na bunkovej a molekulárnej úrovni. To naznačuje relativitu takéhoto delenia. Charakterizovaný cerebrálne symptómy, hlavné, ktoré umožňujú stanoviť diagnózu, sú:
1. krátkodobá strata vedomia od niekoľkých sekúnd do 20 minút;
2. retrográdna amnézia - strata vedomia v dôsledku udalostí, ktoré predchádzali okamihu zranenia;
3. nevoľnosť, jednorazové vracanie;
Okrem toho je možná bolesť hlavy, závraty, hučanie v ušiach, ospalosť, bolesť pri pohybe očných bulbov, z vegetatívnych reakcií - potenie, nystagmus.

Diagnostika:

1. Klinické vyšetrenie + vyšetrenie očným lekárom (fundus) a neuropatológom (topická neurologická diagnostika)

2. Ďalšie vyšetrovacie metódy:

RTG lebky v 2 projekciách

Echoencefalografia (na vylúčenie kompresie mozgu)

Liečba:

Hoci otras mozgu je ľahké poranenie hlavy, je potrebné pacienta hospitalizovať, pretože niekedy pod rúškom otrasu mozgu dochádza k stlačeniu mozgu. Ďalšie správanie a stav pacienta je jednoducho nepredvídateľný. Mierny TBI sa môže časom stať závažným. Liečba sa vykonáva na neurochirurgickom oddelení alebo na oddelení čistej chirurgie.

Stretnutia:

Prísny odpočinok na lôžku

Nenarkotické analgetiká intravenózne

Antihistaminiká

Dehydratačná terapia

vitamíny skupiny B

V prípade potreby sedatíva (sedatíva)

Zranenie

Pomliaždenie mozgu je traumatické poškodenie mozgovej substancie od malých (malé krvácania, opuchy) až po ťažké (modriny, pomliaždenie tkanív) už sprevádzané anatomickými zmenami v mozgovom tkanive. Preto - fokálne neurologické príznaky.

Existujú 3 stupne závažnosti:

- ľahké: strata vedomia do 1 hodiny, stredne výrazné cerebrálne symptómy (amnézia, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, závrat). Objavujú sa fokálne príznaky: zhoršený pohyb, citlivosť). Charakteristická porucha reči, zraku, parézy tvárových svalov, jazyka, nystagmus, anizokória. Zvyšuje sa tlak cerebrospinálnej tekutiny.

- priemerný stupeň: až niekoľkohodinová strata vedomia, bolesti hlavy, opakované vracanie, duševná porucha, bradykardia, zvýšený krvný tlak, subfebrilná telesná teplota, tachypnoe, ložiskové príznaky - nystagmus, anizokória, poruchy okohybnosti, parézy končatín, porucha citlivosti, zvýšený tlak likvoru. Stredne silné modriny sú často sprevádzané zlomeninami bazy a kalvárie, ako aj subarachnoidálnym krvácaním.

- ťažký stupeň: strata vedomia od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov, výrazné sú fokálne príznaky (nystagmus, anizokória, parézy, poruchy okohybnosti), výrazné sú kmeňové príznaky - hypertermia, plávajúce očné buľvy, tonický rozsiahly nystagmus, poruchy dýchacieho rytmu, bradykardia, zvýšený krvný tlak , zhoršená odozva zreníc na svetlo, absencia alebo zníženie prehĺtacieho reflexu. Výrazne zvyšuje tlak vytekajúcej cerebrospinálnej tekutiny (namiesto frekvencie 1 kvapka za sekundu) počas lumbálnej punkcie, celkový stav extrémnej závažnosti, kŕče, mimovoľné močenie, nedobrovoľná defekácia sú možné, smrteľné následky.

Diagnostika:

1. Klinické vyšetrenie

2. Ďalšie diagnostické metódy:

Lumbálna punkcia

Echoencefalografia

RTG lebky v 3 projekciách (najmä pri podozrení na zlomeninu spodiny lebečnej)

3. vyšetrenie očným lekárom (fundus), neuropatológom (topická neurologická diagnostika)

Liečba:

Mierny stupeň (pozri liečba otrasu mozgu) + lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu a cerebrálnu cirkuláciu (trental, caventon, aminofillin). Dehydratačná terapia (20% glukóza - 400 ml, síran horečnatý 25% - 5 ml, inzulín 24 jednotiek _- všetko sa podáva intravenózne).

Pre stredne ťažké až ťažké poranenia mozgu:

1. zavedenie liekov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (rheopolyglucín, zvonkohra, kyselina askorbová, heparín).

2. antihypoxické lieky (nátriumoxybutyrát, sedukxén)

3. spazmolytiká (papaverín 2%, nosh-pa 2%)

4. lieky, ktoré zlepšujú cerebrálnu cirkuláciu (caventon, trental, aminofillin).

5. inhibítory proteázy (kontrykal)

6. nootropiká (nootropil, aminalon)

7. profylaktické antibiotiká (ceftriaxón, thienam)

8. lytické zmesi (difenhydramín + pipalfén + chlórpromazín)

9. dehydratačná terapia (40% glukóza 40-60 ml, 30% urea 100 ml, 20% manitol 30-40 ml, lasix)

10. srdcové glykozidy (strofantín a korglikon nie viac ako 1 ml na 5 % glukózy s kyselinou askorbovou a inzulínom).

Zlomenina základne lebky

Ak je prítomný, takmer vždy dochádza k poraneniu mozgu. Ak línia zlomeniny prechádza cez jednu zo vzduchových dutín, potom sa takáto zlomenina považuje za otvorenú.

Otvorené zlomeniny sú najnebezpečnejšie, pretože cez otvor v strednej lebečnej jamke je možné infikovať mozog a mozgové blany.

Klinika zlomeniny spodiny lebečnej (foto):

Odtok mozgovomiechového moku s prímesou krvi z nosa alebo zvukovodu (nádcha - odtok mozgovomiechového moku z nosa, otorea - z ucha).

Na stanovenie likvorey sa vykoná DVOJBODOVÝ TEST (v strede gázovej obrúsky je žltá škvrna mozgovomiechového moku a po obvode gázovej obrúsky je hnedá aureola vydychovanej krvi).

V prípade zlomeniny pyramídy spánkovej kosti alebo tela kosti je možný latentný likvorea: zatekanie mozgovomiechového moku do nosohltanu a jeho prehĺtanie, príznak okuliarov (paraorbitálne hematómy), príznak betelu ( krvácanie v mastoidnej oblasti) - nastáva, keď je zlomené telo hlavnej kosti alebo pyramídy spánkovej kosti.

Znak okuliarov a Bellov znak sa neobjavia okamžite, ale často 6-24 hodín od momentu zranenia.

Poranenie hlavových nervov – najčastejšie poškodené sluchové, tvárové, glosofaryngeálne nervy.

Diagnóza zlomeniny spodnej časti lebky:

1. Klinické vyšetrenie

2. Ďalšie vyšetrovacie metódy:

Rádiografia v 3 projekciách

Echoencefalografia

CT vyšetrenie

Zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMRI)

Liečba závisí od toho, či je zranenie mierne alebo ťažké.

kompresia

Kompresia mozgu - traumatické poškodenie drene s hrubými anatomickými zmenami v nej v kombinácii s jej kompresiou (hypertenzia).
P dôvody:

Depresívne zlomeniny lebky

Ohniská pomliaždenia mozgu s modrinami mozgu a v dôsledku toho zápalový edém v týchto ohniskách;
- intracerebrálne hematómy

Subdurálny hydromas (akumulácia CSF pod dura mater)

Pneumoencefália

Nádory, abscesy mozgu.

Akútna kompresia mozgu - od okamihu poranenia po vyšetrenie neprešlo viac ako 24 hodín.

Subakútna kompresia - od okamihu zranenia po vyšetrenie neprešlo viac ako 14 dní.

Najčastejšie príčiny kompresie súťažký TBI a intracerebrálny hematóm

Triáda symptómov Charakteristické pre intrakraniálne hematómy:

1. Prítomnosť svetelného intervalu (po 1 strate vedomia nastáva určitý čas pred druhou stratou vedomia a tento interval môže trvať niekoľko hodín až 14 dní, častejšie 2 dni.

2.Homolaterálna hemiparéza je rozšírenie zrenice na strane kompresie.

3. Kontralaterálna hemiparéza je paréza končatiny na strane protiľahlej k ohnisku kompresie.

Ďalšie príznaky kompresie mozgu:

psychomotorická agitácia

opakované zvracanie

Rozsiahly nystagmus

Psychomotorickú agitáciu postupne nahrádza letargia, ospalosť, kóma

Poruchy kmeňa: bradykardia, hypertenzia, kŕče, poruchy dýchacieho rytmu, niekedy pokles krvného tlaku.

Liečba kompresia mozgu:

Viď liečba ťažkých pomliaždenín mozgu + chirurgická kraniotómia.

charakteristický rys klinického priebehu poranenia mozgu v detstvečasto absencia výrazných neurologických symptómov v čase vyšetrenia je už niekoľko hodín po miernom poranení mozgu. V klinickej manifestácii má traumatické poškodenie mozgu u detí množstvo významných rozdielov od tých u dospelých. Sú primárne spôsobené anatomickými a fyziologickými charakteristikami detstva, ako sú:

Neúplnosť procesu osifikácie lebky,

Nezrelosť mozgového tkaniva

Labilita cievneho systému.

Všetky tieto skutočnosti ovplyvňujú klinický obraz traumy u detí, ktorý sa prejavuje nasledovne:

Relatívna hodnota anamnestických informácií,

Strata vedomia v čase úrazu je u malých detí veľmi zriedkavá a u starších detí sa vyskytuje v 57 % prípadov,

Nevýraznosť a teda subjektivizmus v interpretácii neurologického obrazu,

Rýchlosť neurologických symptómov

Prevaha cerebrálnych symptómov nad fokálnymi,

Absencia meningeálnych symptómov u malých detí so subarachnoidálnym krvácaním,

Relatívna vzácnosť intrakraniálnych hematómov,

Častejšie ako u dospelých sa vyskytuje edém mozgu,

Dobrá regresia neurologických symptómov.

Na návrh M.M. Pre Sumerkinu je účelné rozdeliť deti do troch vekových skupín, pričom v každej sú príznaky a priebeh úrazu viac-menej podobné. Prvý - od 0 do 3 rokov, druhý - 4-6 rokov, v treťom sú deti v školskom veku.

VYŠETROVACIE METÓDY

Klinické metódyštúdium TBI:

1. Anamnéza (ak je obeť v bezvedomí, potom sa anamnéza odoberá od zdravotníckeho pracovníka, očitých svedkov, policajtov).

2. Stanovenie stavu vitálnych funkcií (priechodnosť dýchacích ciest, úroveň vedomia, stav dýchacieho systému, kože, kardiovaskulárna činnosť, teplota)

3. Vyšetrenie, palpácia (pri vyšetrovaní hlavy dbáme na celistvosť kože, prítomnosť deformít, paraorbitálne hematómy pri mastoidálnom výbežku. Pri palpácii prítomnosť lokálnej bolesti, krepitácie úlomkov kostí, podkožný krepitus v hornej časti. očné viečko a čelo).

4. Posúdenie neurologického stavu:

Hodnotenie vedomia podľa Glasgowskej stupnice, štúdium funkcií 12 párov hlavových nervov.

Stanovenie objemu aktívnych a pasívnych pohybov v končatinách.

Stanovenie sily a svalového tonusu končatín.

Prítomnosť nystagmu a anizokórie.

5. Konzultácia očného lekára (fundus) a neuropatológa (topická neurologická diagnostika)

Ďalšie metódy výskum:

RTG lebečných kostí v 2 projekciách, s podozrením na zlomeninu spodiny lebečnej v 3 projekciách.

Lumbálna (miecha) s laboratórnym vyšetrením likvoru

Echoencefalografia - určiť neprítomnosť alebo prítomnosť posunu stredných štruktúr mozgu

Elektroencefalografia pomáha určiť úroveň životaschopnosti mozgu.

Rheoencefalografia - stanovenie funkcie mozgových ciev.

CT vyšetrenie mozgu - stanovenie rozdrvených poranení a prítomnosti hematómov.

NMRI - presnejšia lokalizácia hematómov, abscesov, rozdrvených poranení.

Na posúdenie stavu pacienta s TBI je potrebné niektoré poznať neurologické koncepty:

1. Amnézia – strata pamäti.

Retrográdna - strata pamäti na predchádzajúce traumatické udalosti.

Antegráda – strata pamäti na traumu a udalosti po nej.

2. Mozgové symptómy:

Strata pamäti

Strata vedomia

Závraty

Nevoľnosť

Zvracať

fotofóbia

Bolesť v oblasti očných bulbov

3. Meningeálne príznaky:

Tuhosť krku

Kernigov príznak- príznak, ktorý je jedným z dôležitých a skorých príznakov podráždenia mozgových blán s meningitídou, krvácaním pod membránami a niektorými ďalšími stavmi.Tento príznak sa kontroluje nasledovne: noha pacienta ležiaceho na chrbte je pasívne ohnutá v uhle 90 ° v bedrových a kolenných kĺboch ​​(prvá fáza štúdie), potom sa skúšajúci pokúsi narovnať nohu v kolennom kĺbe (druhá fáza). Ak má pacient meningeálny syndróm, nie je možné narovnať nohu v kolennom kĺbe kvôli reflexnému zvýšeniu tónu svalov ohýbačov nohy; pri meningitíde je tento príznak rovnako pozitívny na oboch stranách. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že ak má pacient hemiparézu na strane parézy v dôsledku zmeny svalového tonusu, Kernigov príznak môže byť negatívny.

Brudzinského symptómy- skupina príznakov, ktoré vznikajú v dôsledku podráždenia mozgových blán. Sú jedným z meningeálnych príznakov a môžu sa vyskytnúť pri množstve ochorení.

Prideliť:

Horná Symptóm Brudzinského - nedobrovoľné ohýbanie nôh a ich ťahanie do žalúdka pri pokuse o pasívne ohýbanie hlavy. Prvýkrát opísaný v roku 1909.

Priemerná(pubický) symptóm Brudzinského - pri tlaku na pubis sa nohy ohýbajú v bedrových a kolenných kĺboch. Popísané v roku 1916.

Nižšia Brudzinského príznak - pri kontrole Kernigovho príznaku na jednej strane je druhá noha, ohnutá v kolenných a bedrových kĺboch, vytiahnutá až do žalúdka. Popísané v roku 1908.

bukálny Brudzinského symptóm - pri tlaku na líce pod jarmovým oblúkom sa ramená reflexne dvíhajú a ruky pacienta sa ohýbajú v lakťových kĺboch.

Zvýšená citlivosť na zrakové a sluchové podnety.

GLASGOWSKÁ VÁHA

Súčet bodov:

15 - jasné vedomie

13-14 - stupor (omráčenie)

9-12 - stupor (oblačnosť)

Menej ako 9 - kóma (nedostatok vedomia)

kmeňové príznaky:

Plávajúce očné buľvy, mnohopočetný tonický nystagmus, zhoršené dýchanie, prehĺtanie, termoregulácia.

Ohniskové príznaky:

Paréza, paralýza, porucha citlivosti, strata zraku, sluchu, motorická a senzorická afázia.

Epidurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi kosťami lebky a dura mater.

Subdurálny hematóm je nahromadenie krvi pod dura mater.

Subarachnoidálny hematóm je nahromadenie krvi medzi arachnoidálnym a pia maters v dôsledku poškodenia pia mater a mozgovej substancie.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZArôznych typov TBI je mimoriadne dôležité pre určenie načasovania ústavnej a ambulantnej liečby, času invalidity, predpovedanie výsledkov každého konkrétneho poranenia, prevenciu neskorých následkov TBI a identifikáciu skupiny pacientov, ktorí potrebujú chirurgickú liečbu.

Berúc do úvahy skutočnosť, že prevažná väčšina traumatických hematómov sa tvorí na pozadí pomliaždeniny mozgu, hlavné pravidlo pre diferenciálnu diagnostiku rôznych typov TBI by malo byť nasledovné: zakaždým, keď sa diagnostikuje otras mozgu, je potrebné vylúčiť jeho kontúziu a vždy pri diagnostikovaní kontúzie mozgu je nutné vylúčiť intrakraniálny hematóm.

Diagnóza mozgovej kontúzie pri absencii fokálnych symptómov kortikálneho poškodenia by mala byť stanovená vždy, keď bola strata vedomia predĺžená, mozgové symptómy sú výrazne výrazné a dlhotrvajúce, dochádza k opakovanému zvracaniu, amnézii, meningeálnym symptómom, zlomenine kalvária. viditeľné na röntgene, s lumbálnou punkciou v krvi likvoru. Krv v cerebrospinálnej tekutine a prítomnosť zlomeniny lebky sú nepochybnými príznakmi pomliaždeniny mozgu. Preto treba každému pacientovi urobiť röntgen lebky v dvoch projekciách a pri najmenšom podozrení na poranenie mozgu urobiť lumbálnu punkciu.

V každom prípade mozgovej kontúzie je veľmi dôležité vylúčiť možnosť stlačenia mozgu intrakraniálnym hematómom. Pre hematóm je charakteristická „svetlá medzera“ (dvojstupňová strata vedomia), narastajúca bradykardia, rozšírenie zreníc na strane hematómu, zvýšený tlak a krv v likvore, prekrvenie očného pozadia. Treba poznamenať, že „svetelná medzera“, spomalenie pulzu a dilatácia zrenice na strane hematómu (klasická Cushingova triáda intrakraniálneho hematómu) sa vyskytuje celkovo len u 15 % pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Preto, aj keď existuje aspoň jeden z týchto príznakov, potom je potrebné pacienta najopatrnejšie vyšetriť, pričom sa uchýli k špeciálnym metódam, aby sa vylúčila možnosť kompresie mozgu. Ale aj keď nie sú žiadne z týchto troch klasických príznakov hematómu, neexistujú žiadne fokálne príznaky poškodenia kôry, ale existujú dôkazy pre pomliaždenie mozgu, potom je v každom takomto prípade stále potrebné predpokladať možnosť intrakraniálneho hematómu . Preto, keď je pacient hospitalizovaný s kontúziou mozgu, po formulovaní diagnózy kontúzie je potrebné napísať slová z nového riadku: „V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje pre intrakraniálny hematóm.“ A v každom prípade by ste pri stretnutiach mali napísať: "Hodinové meranie pulzu, registrácia vedomia." Služobná sestra na oddelení, kde je pacient hospitalizovaný, by mala vedieť, že zhoršenie alebo vymiznutie vedomia („svetlá medzera“) a narastajúca bradykardia sú charakteristické príznaky kompresie mozgu hematómom. Do lekárskej anamnézy musí vložiť samostatný list s pozorovaním pulzu a bezpečnosti vedomia a každú hodinu alebo každé dve hodiny na tento list zaznamenávať bezpečnosť vedomia a frekvenciu pulzu. So zhoršením vedomia a znížením pulzu by mala zavolať lekára, ktorý má službu k pacientovi, bez toho, aby čakal na ranné kolo.

A samozrejme, vo veľkých nemocniciach, kde je počítačová tomografia, musí mať každý pacient s pomliaždeninou mozgu echolokáciu mozgu (každá okresná nemocnica má dnes echolokátory) a počítačovú tomografiu.

Osteoplastická trepanácia lebky (foto operačnej rany)

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY LIEČBY LEBEČNÍHO PORANENIA MOZGU

Prvé opatrenia pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu na mieste nehody by mali byť zamerané na normalizáciu dýchania a zabránenie vdýchnutia zvratkov a krvi, ku ktorému zvyčajne dochádza u pacientov v bezvedomí. Aby ste to urobili, položte obeť na bok alebo lipové dolu.

Úlohou záchrannej služby je vyčistiť dýchacie cesty od hlienu, krvi, zvratkov, v prípade potreby intubovať a pri zlyhaní dýchania zabezpečiť dostatočné vetranie pľúc. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania (ak existuje) a udržanie kardiovaskulárnej aktivity.

Traumatické poranenie mozgu u detí je na prvom mieste medzi úrazmi vyžadujúcimi hospitalizáciu.

V dojčenskom veku je najčastejšou príčinou traumy lebky a mozgu pád z malej výšky (z postele, pohovky, stola, z kočíka, časté sú prípady pádu detí z rúk dospelých). Malé dieťa, zbavené cielených reflexno-koordinačných pohybov, padá s pomerne ťažkou hlavou dole a utrpí poranenie hlavy.

Pre deti predškolského a primárneho školského veku je typickou príčinou úrazu pád z výšky (z okna, z balkóna, stromu a pod.), niekedy výrazný (3-5. poschodie); u detí v strednom a vyššom školskom veku prevládajú úrazy pri hrách vonku, ako aj pri dopravných nehodách.

Závažnosť celkového stavu a klinického priebehu traumatického poranenia mozgu u detí závisí nielen od mechanizmu a sily nárazu, miesta a charakteru poškodenia mozgu a kostí lebky, sprievodných poranení a premorbidného stavu, ale aj od veku. -súvisiace anatomické a fyziologické znaky: dočasná disproporcia vo vývoji mozgu a lebky, závažnosť rezervných priestorov lebečnej dutiny; prítomnosť fontanelov a slabé spojenie kostí lebečnej klenby so stehmi u dojčiat; elasticita kostí a krvných ciev; relatívna funkčná a morfologická nezrelosť mozgu; prítomnosť pomerne veľkého subarachnoidálneho priestoru, tesné spojenie dura mater s kosťou; hojnosť vaskulárnych anastomóz; vysoká hydrofilnosť mozgového tkaniva atď.

Deti rýchlo reagujú na zranenie, dokonca aj na ľahké, rýchlo sa dostanú z ťažkého stavu. Neurologické príznaky často pretrvávajú len niekoľko hodín s prevahou mozgových fenoménov nad fokálnymi príznakmi a čím je dieťa mladšie, tým sú lokálne neurologické príznaky slabšie.

Klasifikácia

V roku 1773 J.L. Petit (Petit) prvýkrát rozdelil uzavreté kraniocerebrálne poranenie na tri hlavné formy: otras mozgu, modrinu a kompresiu mozgu. V súčasnosti sa pre jednoznačné riešenie problémov diagnostiky a liečby poranení lebky a mozgu javí ako najracionálnejšia nasledujúca pracovná klasifikácia, ktorá rozvíja Petitove schémy (Likhterman L.B., Khitrin L. Kh., 1973) .

I. Uzavretá trauma lebky a mozgu.

A. Bez poškodenia kostí lebky.

a) mierny stupeň;

b) stredný stupeň;

3. Kompresia mozgu (príčiny a formy):

a) hematóm - akútny, subakútny, chronický: epidurálny,

subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny, viacnásobný;

d) cerebrálny edém;

e) pneumocefalus.

4. Kombinovaná trauma s extrakraniálnymi poraneniami

B. S poškodením kostí lebky.

a) mierny stupeň;

b) stredný stupeň;

c) ťažký stupeň, vr. difúzne axonálne poškodenie mozgu.

2. Kompresia mozgu (príčiny a formy):

a) hematóm - akútny, subakútny, chronický: epidurálny, subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny, mnohopočetný;

b) subdurálny hydroma: akútny, subakútny, chronický;

c) subarachnoidálne krvácanie;

d) cerebrálny edém;

e) pneumocefalus;

e) depresívna zlomenina.

3. Kombinácia s extrakraniálnymi poraneniami

II. Otvorená trauma lebky a mozgu.

1. Neprenikajúce, t.j. žiadne poškodenie dura mater

2. Prenikavý, t.j. s poškodením dura mater

3. Strelné rany.

Uzavreté kraniocerebrálne poranenie

Medzi uzavreté poranenia patria tie kraniocerebrálne poranenia, pri ktorých nedochádza k narušeniu integrity mäkkej vrstvy hlavy; ak sú prítomné, ich umiestnenie sa nezhoduje s projekciou zlomeniny lebky.

Kompresia mozgu

Medzi posttraumatickými príčinami cerebrálnej kompresie majú vedúcu úlohu intrakraniálne hematómy a zvyšujúci sa edém mozgu. V závislosti od lokalizácie hematómov vo vzťahu k membránam a substancii mozgu sa rozlišuje epidurálne, subdurálne, intracerebrálne, intraventrikulárne a subarachnoidálne krvácanie.

V závislosti od rýchlosti vývoja majú všetky typy intrakraniálnych hematómov nasledujúce formy toku:

Akútne, prejavujúce sa v prvých 3 dňoch po poranení;

Subakútna, klinicky manifestovaná na 4-14 deň od okamihu poranenia;

Chronické, klinicky sa prejavujúce v období od 2 týždňov do niekoľkých rokov po úraze.

Takáto trochu podmienená gradácia je z hľadiska chirurgickej taktiky nevyhnutná. Kompresívny syndróm sa zvyčajne kombinuje s akútnym otrasom mozgu, pomliaždeninou alebo zlomeninou lebky, ale na rozdiel od nich sa prejaví až po určitom čase od momentu poranenia - niekoľko minút, hodín alebo dní, v závislosti od kalibru a povahy. poškodenej cievy, navyše progresívne rastúce, ohrozujúce smrť. Najdôležitejší diagnostický moment na klinike kompresie mozgu – opakovaná strata vedomia po „lucidnom intervale“ s nárastom mozgových a fokálnych neurologických symptómov – si vyžaduje dôsledné sledovanie priebehu uzavretých poranení mozgu u detí, najmä v tzv. prvé hodiny a dni. U detí, najmä v ranom veku, však často nie je „svetlá medzera“, pretože vznikajúci reaktívny edém mozgu v kombinácii s intrakraniálnym hematómom prehlbuje primárnu stratu vedomia.