Etiológia a patogenéza duševných porúch. Georgy Kolololovencyklopédia klinickej psychiatrie Etiológia duševných chorôb

Etiologická klasifikácia duševných chorôb.

Z hľadiska etiológie a patogenézy možno duševné choroby rozdeliť do niekoľkých skupín.. Toto členenie sa prakticky zhoduje s domácou klasifikáciou duševných chorôb, postavenou podľa nozologického princípu, ktorý chorobu posudzuje v jednote etiológie, patogenézy a kliniky.

ja endogénne duševné ochorenie (endos- vnútorný, genéza príčina, pôvod).

Tie obsahujú schizofrénie, schizoafektívna porucha, afektívne poruchy. Ide o choroby s dedičnou predispozíciou ( diatéza), ktorý sa realizuje pod vplyvom rôznych fyzických či psychických stresujúce faktory ( teória stresovej diatézy schizofrénia), krízy súvisiace s vekom alebo spontánne. Existuje určité riziko ochorenia, ktoré je v prípade schizofrénie u jedného z rodičov približne 15% a obaja - asi 50%. Základom psychózy sú poruchy prenosu neurotransmiterov, ktoré sa uskutočňujú dopamínom, serotonínom, noradrenalínom atď. Terapia antipsychotikami a antidepresívami, ktoré tieto poruchy upravujú, má pozitívny účinok. To potvrdzuje úlohu katecholamínov v patogenéze endogénnych ochorení. Neexistuje žiadny morfologický substrát, ktorý by vysvetľoval prítomnosť zodpovedajúcich duševných porúch. Diagnóza endogénneho ochorenia sa robí iba klinicky bez patologického potvrdenia.

II. Endogénne organické duševné ochorenie .

a) Epilepsia. Existuje kombinácia dedičnej predispozície a organického poškodenia mozgu.

b) Senilná demencia, Alzheimerova, Pickova, Parkinsonova, Huntingtonova chorea. Duševné poruchy u nich sú spôsobené organickou léziou mozgu (atrofický proces), v dôsledku genetického (endogénneho) faktora.

III. Exogénna organická duševná choroba .

Vonkajšie faktory zohrávajú dôležitú úlohu pri ich vývoji ( exogénne), ale choroba ako celok je určená formáciou organický proces mozgu a súvisí s poškodením mozgu. Príčiny tejto skupiny chorôb môžu byť vaskulárne lézie mozgu(aterosklerotické, syfilitické, reumatické atď.), traumatické, infekčné(meningo-encefalitída), nádorov, perinatálna encefalopatia atď.

IV. Exogénna duševná choroba .

hrajú hlavnú úlohu v ich vzniku. extracerebrálne biologické faktory, ktoré spôsobujú poruchy v rôznych funkčných systémoch tela (kardiovaskulárny, respiračný, vylučovací, endokrinný atď.). Odchýlky v ich práci zase vedú k poruchám mozgu a duševným poruchám. Celkovým ochorením teda mozog netrpí priamo, ale nepriamo a je postihnutý spolu s inými orgánmi. Psychické poruchy sú v tomto prípade spojené najmä s toxickými, hypoxickými, metabolickými a inými vplyvmi.

a) Symptomatické psychózy pri

Somatické neprenosné ochorenia (infarkt myokardu, zápal pľúc, poškodenie pečene a obličiek atď.)

Somatické infekčné ochorenia (chrípka, týfus, infekčná hepatitída atď.)

Intoxikácia liečivými, priemyselnými a domácimi chemikáliami.

b) Narkologické ochorenia spojené so zneužívaním psychoaktívnych látok a vznikom závislosti (alkoholizmus, zneužívanie nealkoholických látok, drogová závislosť).

v. Psychogénne duševné ochorenie .

Sú spôsobené vplyvom psychickej traumy. .

a) neuróz. Sú spojené s vplyvom chronickej psychotraumatickej situácie. U detí to môže byť nepriaznivé rodinné prostredie, neadekvátny výchovný prístup, neprispôsobivosť v škôlke a škole, študijný neúspech, problémy vo vzťahoch s rovesníkmi a pod., u dospelých rodinné problémy, konflikty v práci, vážne ochorenie dieťaťa, osamelosť atď.

b) Reaktívne psychózy. Vznikajú vplyvom šoku, akútnej a subakútnej ťažkej psychickej traumy, vedúcej k poruchám psychotickej roviny.

VI. Patológia duševného vývoja .

Do tejto skupiny nepatria choroby v užšom zmysle slova (chápané ako bolestivé proces), a patologických stavov, ktoré sú výsledkom narušenia duševného vývinu ( mentálna dysontogenéza) a sú odolné. Patria sem psychopatia, oligofrénia, hraničná mentálna retardácia, autizmus v ranom detstve a pod.. Príčinou porúch duševného vývinu sú rôzne kombinácie konštitucionálno-genetických, nepriaznivých sociálno-psychologických faktorov a včasného organického poškodenia mozgu dieťaťa.

Endogénne a exogénne (vrátane psychogénnych) faktorov sa často podieľajú na patogenéze duševných chorôb: endogénne ochorenia sú často provokované vonkajšími vplyvmi a exogénne ochorenia (vrátane psychogénnych) sa často vyskytujú s patologicky zaťaženou dedičnosťou.

hrajú tiež významnú úlohu v patogenéze duševných chorôb. vekové krízy(3, 7 rokov, puberta a menopauza), ktoré môžu pôsobiť ako príčina a stav, ale aj mať patoplastický efekt.

Odrazom patogenetických mechanizmov ochorenia je patokinéza .

Patokinéza je súhrn všetkých znakov vývoja choroby od začiatku do konca.

Duševné choroby môžu mať rôzne možnosti priebehu: stabilne progresívny (progresívny) s rôznym stupňom malignity paroxyzmálny-progredient, opakujúci. Oveľa menej bežné sú varianty s jedna psychotická epizóda.

Každá duševná choroba má svoju patokinézu, teda stereotyp vývoja. Znalosť patokinézy ochorenia hrá dôležitú úlohu v diagnostike ochorenia ( príklad).

Patokinézu možno definovať aj ako znaky priebehu ochorenia s pravidelnou zmenou syndrómov („pohyb syndrómov“).

Kapitola 1. Všeobecné teoretické základy duševnej patológie

V súčasnosti je popísaných a študovaných veľké množstvo faktorov, ktoré môžu spôsobiť duševnú poruchu. Je potrebné poznamenať, že narušenie akéhokoľvek fyziologického procesu v ľudskom tele v dôsledku vnútorných (genetický defekt, metabolické poruchy, endokrinopatia) alebo vonkajších príčin (infekcia, intoxikácia, trauma, hypoxia a iné) môže viesť k vzniku duševná patológia. Okrem toho zohrávajú významnú úlohu pri výskyte duševných porúch faktory emočného stresu, porušovania medziľudských vzťahov a sociálno-psychologickej klímy.

Pri diagnostikovaní duševných porúch lekár vždy čelí ťažkostiam pri určovaní hlavných príčin ochorenia. Problémom je, že po prvé, mechanizmy vzniku najčastejších duševných chorôb (schizofrénia, maniodepresívna psychóza, epilepsia, atrofické choroby neskorého veku a iné) ešte nie sú stanovené. Po druhé, ten istý pacient môže byť vystavený niekoľkým patogénnym faktorom naraz. Po tretie, vplyv poškodzujúceho faktora nemusí nevyhnutne spôsobiť duševnú poruchu, pretože ľudia sa výrazne líšia v duševnej stabilite. Rovnaký škodlivý účinok teda môže lekár vnímať rôznymi spôsobmi, v závislosti od konkrétnej situácie.

Faktor, ktorý určuje celý priebeh ochorenia, rovnako významný pri vzniku ochorenia, jeho exacerbácií a remisií, ktorých zastavenie vedie k zániku ochorenia, treba definovať ako Hlavná príčina. Za štartovacie, resp. spúšťač. Niektoré znaky ľudského tela, prirodzené fázy vývoja nemožno v žiadnom prípade považovať za patologické a zároveň často vytvárajú určité podmienky pre rozvoj ochorenia, prispievajú k prejavu latentnej genetickej patológie; a v tomto zmysle sa považujú za rizikové faktory. Nakoniec, niektoré okolnosti a faktory sú len náhodný, nesúvisia priamo s podstatou chorobného procesu (nemali by byť zaradené do okruhu etiologických faktorov).

Odpovede na mnohé otázky týkajúce sa etiológie duševných porúch ešte neboli prijaté, ale nasledujúce materiály z niektorých biologických a psychologických štúdií poskytujú dôležité informácie pre pochopenie podstaty duševných chorôb. Mimoriadne dôležité sú výsledky epidemiologických štúdií, ktoré umožňujú na základe veľkého štatistického materiálu analyzovať mieru vplyvu širokej škály biologických, geografických, klimatických a sociokultúrnych faktorov.

1.1. Etiológia a patogenéza duševných porúch

V praktickej psychiatrii sa kauzálne faktory duševných chorôb konvenčne delia na vnútorné a vonkajšie. Toto rozdelenie je skutočne ľubovoľné, pretože mnohé vnútorné somatické choroby pôsobia ako druh vonkajšieho činiteľa vo vzťahu k ľudskému mozgu a v tomto prípade sa klinické prejavy choroby niekedy len málo líšia od porúch spôsobených takými vonkajšími príčinami, ako je trauma, infekcia. a intoxikácie. Zároveň mnohé vonkajšie podmienky aj pri výraznej sile vplyvu nespôsobujú duševné poruchy, ak na to neexistovala vnútorná predispozícia organizmu. Medzi vonkajšími vplyvmi zaujímajú osobitné postavenie psychogénne faktory, ako je emočný stres, pretože nevedú priamo k narušeniu štruktúry mozgového tkaniva alebo k hrubej poruche základných fyziologických procesov. Preto sa choroby spôsobené psychotraumou zvyčajne rozlišujú do nezávislej skupiny. V štúdiách venovaných štúdiu etiológie a patogenézy duševných chorôb sa najväčšia pozornosť venuje genetickým, biochemickým, imunologickým, neurofyziologickým a štruktúrno-morfologickým, ako aj sociálno-psychologickým mechanizmom.

Akékoľvek duševné ochorenie možno považovať za samostatnú nozologickú jednotku len vtedy, ak má (spolu s inými charakteristikami) svoju etiológiu a patogenézu. Tieto dva znaky choroby sú najdôležitejšie a bez nich neexistuje samostatná choroba. Keďže ide o nezávislé charakteristiky choroby, etiológia a patogenéza spolu úzko súvisia.

Akékoľvek patogénne faktory (infekcie, intoxikácie, mechanické a duševné traumy atď.) ovplyvňujúce telo ešte nie sú etiológiou samy osebe. Etiologický význam nadobúdajú až vtedy, keď si vytvorili vlastné patogenetické mechanizmy a lámali sa nimi. Vytvorený patogenetický mechanizmus sa ďalším pôsobením etiologických faktorov nielen posilní a podporí, ale môže sa zachovať (niekedy aj dlhodobo), keď vplyv patogénnych faktorov už pominul, úplne sa zastavil. V tomto prípade zostávajúca patogenéza potom prechádza vlastnou dynamikou, t.j. začína žiť nezávislým životom.

Patogenéza, ktorá je nasadená v priestore (pri duševných chorobách - CNS) patofyziologickým procesom, je základom klinických prejavov choroby, určuje jej klinický obraz. Priebeh ochorenia, jeho rôznorodá dynamika odráža vonkajšie patogenetické mechanizmy, respektíve ich modifikácie. Z toho vyplýva, že znalosť patogenézy otvára možnosť predvídať, teda predpovedať ďalší priebeh ochorenia. Ešte dôležitejší je pomer klinického obrazu a patogenézy v rámci konkrétneho ochorenia. Z uvedeného vyplýva, že klinické symptómy korelujú s patogenézou ochorenia ako jav s podstatou, čiže inými slovami, patogenéza je podstatou ochorenia. Práve preto je najúčinnejšou liečbou ochorenia jeho patogeneticky podložená terapia.

Patogenéza akejkoľvek duševnej choroby je mnohočlánkový patologický proces. Jeho štádiá, nejednoznačné v zložitosti, sú nasadené na rôznych úrovniach vitálnej činnosti organizmu a vo vzťahu k duševnej patológii - na rôznych úrovniach nervového systému a najmä v centrálnom nervovom systéme. Pri duševných chorobách možno rozlíšiť toxické, endokrinné, hypoxické, interoceptívne, biochemické, imunologické, bioelektrické a neurodynamické väzby patogenézy [Smetannikov P. G., 1970]. Vzhľadom na ich ďaleko nerovnomerný podiel na výskyte a detekcii duševných chorôb sa zameriame na posledné štyri tu uvedené články patogenézy.

Moderná doktrína etiológie duševných chorôb je stále nedokonalá. A teraz, do istej miery, starý výrok H. Maudsleyho (1871) nestratil svoj význam: „Príčiny šialenstva, zvyčajne uvádzané autormi, sú také všeobecné a neurčité, že je veľmi ťažké čeliť spoľahlivým v prípade nepríčetnosti a za všetkých priaznivých podmienok výskumu s istotou určiť príčinu choroby.

V psychiatrii, rovnako ako vo všetkých ostatných patológiách, je súvislosť medzi príčinou a následkom najviac neznámou oblasťou.

Pre vznik duševnej choroby, ako každej inej, sú rozhodujúce tie vonkajšie a vnútorné podmienky, v ktorých príčina pôsobí. Príčina spôsobuje ochorenie nie vždy, nie smrteľne, ale len vtedy, keď sa zhoduje množstvo okolností a pre rôzne príčiny je význam podmienok, ktoré určujú ich pôsobenie, rôzny. To platí pre všetky príčiny, až po patogény infekčných chorôb. Jeden typ infekcie, akonáhle sa dostane do tela, takmer nevyhnutne spôsobí ochorenie (pôvodca moru, kiahne), iné infekčné ochorenia sa rozvinú len za vhodných podmienok (šarlach, chrípka, záškrt, úplavica). Nie každá infekcia spôsobuje ochorenie a nie každá infekčná choroba vedie k psychóze. Z toho vyplýva, že „lineárne“ chápanie etiológie nevysvetľuje zložitosť výskytu duševných chorôb, rovnako ako akékoľvek iné [Davydovsky IV, 1962]. „Lineárne“ chápanie chrípky ako príčiny infekčnej psychózy, psychickej traumy ako príčiny neurózy je zrejmé. Zároveň sa tento zdanlivo bezpodmienečne správny výklad príčiny a následku stáva zjednodušeným a bezmocným pri interpretácii nielen podstaty chorôb, ktoré v takýchto prípadoch vznikajú, ale aj choroby jednotlivého pacienta. Nedá sa napríklad odpovedať na otázku, prečo tá istá príčina, v tomto prípade chrípka, spôsobuje u jedného prechodnú psychózu, u iného chronickú psychózu a u veľkej väčšiny ľudí nevedie k žiadnej duševnej poruche. . To isté platí pre psychogénnu traumu, ktorá v niektorých prípadoch spôsobuje neurózu, v iných - dekompenzáciu psychopatie av iných - nespôsobuje žiadne bolestivé odchýlky. Ďalej sa ukazuje, že príčina, ktorá priamo spôsobila patológiu, sa veľmi často nerovná účinku – bezvýznamná príčina má vo výsledku ďalekosiahly účinok. Takže na prvý pohľad hlavná a jediná príčina choroby, rovnaká chrípka alebo duševná trauma, ako sa vyvíja duševný patologický proces, sa mení na niečo úplne vedľajšie, na jednu z podmienok vzniku choroby. Príkladom toho je chronické progresívne duševné ochorenie (schizofrénia), ktoré sa objaví bezprostredne po chrípke alebo psychogénnej traume, alebo dokonca fyziologický proces - normálny pôrod.

Vo všetkých takýchto prípadoch, nevyhnutne poslúchajúc zákony determinizmu, sa počiatočné „lineárne“ súvislosti začínajú rozširovať a okrem nich sa zavádzajú rôzne individuálne vlastnosti chorého. V dôsledku toho sa viditeľná vonkajšia príčina (causa externa) stáva vnútornou (causa interna), t.j. v procese analýzy pôvodu a vývoja choroby sa odhaľujú mimoriadne zložité vzťahy príčin a následkov (I.V. Davydovsky).

Výskyt chorôb, vrátane psychických, ich vývoj, priebeh a výsledok závisí od spolupôsobenia príčiny, rôznych škodlivých vplyvov prostredia a stavu organizmu, t.j. z pomeru vonkajší (exogénny) a vnútorný (endogénny) faktory (hnacie sily).

Pod endogénnymi faktormi rozumieme fyziologický stav organizmu, daný typom vyššej nervovej činnosti a jej charakteristikami v čase pôsobenia škodlivosti, pohlavím, vekom, dedičnými sklonmi, imunologickými a reaktívnymi vlastnosťami organizmu, stopovými zmenami z rôznych škodlivé účinky v minulosti. Endogénny sa teda nepovažuje len za dedične podmienený, ani za nezmenený stav tela [Davydovsky IV, 1962].

Význam exogénnych a endogénnych hnacích síl je rôzny u rôznych duševných ochorení a u rôznych pacientov. Každá choroba, ktorá vzniká z príčiny, sa vyvíja v dôsledku interakcie týchto pre ňu charakteristických hnacích síl. Takže akútne traumatické psychózy sa vyskytujú s prevahou priamych vonkajších vplyvov. Pre infekčné psychózy majú často veľký význam endogénne znaky (najčastejšie vzniká febrilné delírium u detí a žien). Napokon existujú individuálne duševné choroby, pri ktorých, slovami I. V. Davydovského, nie je priamo pociťovaný vyvolávajúci etiologický faktor a samotný rozvoj bolestivých javov niekedy vychádza akoby zo základného fyziologického (endogénneho) stavu subjekt, bez citeľného tlaku zvonku. Množstvo duševných chorôb začína nielen od detstva, ale vyskytuje sa aj v nasledujúcich generáciách (u detí a vnúčat). Každá nozologicky nezávislá choroba má svoju históriu (hystoria morbi), ktorá u niektorých druhov pokrýva nie jednu, ale niekoľko generácií.

Podmienky prostredia a vnútorného prostredia v závislosti od konkrétnych okolností môžu zabrániť vzniku ochorenia alebo k nemu prispieť. Zároveň samotné stavy ani v extrémnej kombinácii nemôžu spôsobiť ochorenie bez príčiny. Neutralizácia príčiny zabraňuje vzniku ochorenia, a to aj za všetkých na to potrebných podmienok. Takže včas začatá intenzívna liečba infekčných chorôb antibiotikami, sulfanilamidové prípravky bránia rozvoju delíria, a to aj s endogénnou predispozíciou k nemu. So začiatkom aseptického vedenia pôrodu sa počet septických popôrodných psychóz vo všetkých krajinách mnohonásobne znížil.

Nozologická samostatnosť každého jednotlivého duševného ochorenia je určená jednotou etiológie a patogenézy (Nozológia - klasifikácia chorôb (gr. nosos - choroba). V klasifikácii zvierat a rastlín sa používa označenie taxonómia (grécke taxíky - poradie miesta). , nomos - law). Nomenklatúra je zoznam kategórií alebo označení.Pri zostavovaní vlastnej klasifikácie je potrebné určiť kategórie podľa všeobecných a partikulárnych charakteristík, kategórie sa ustanovujú podľa radového (čeľaď, rod, druh) alebo hierarchický princíp.). Inými slovami, nozologicky nezávislá duševná choroba (nosologická jednotka) pozostáva len z tých prípadov choroby, ktoré vznikajú v dôsledku pôsobenia tej istej príčiny a odhaľujú rovnaké mechanizmy vývoja. Choroby vznikajúce z rovnakej príčiny, ale s iným mechanizmom vývoja, sa nedajú spojiť do nozologicky nezávislého ochorenia. Príkladom takýchto etiologicky homogénnych, ale nozologicky odlišných ochorení môže byť syfilitická psychóza, chrbtové chlopne, progresívna paralýza. Všetky tieto ochorenia vznikajú v dôsledku syfilitickej infekcie, ale ich patogenéza je úplne odlišná, čím sa stávajú nosologicky odlišnými ochoreniami. To isté možno povedať o delíriu tremens, Korsakovovej psychóze, alkoholickom delíriu, žiarlivosti, alkoholickej halucinóze: ich etiológia je rovnaká - chronický alkoholizmus, ale patogenéza je iná, takže každá je nezávislou chorobou. Rovnako nemožno považovať choroby s jednou patogenézou, ale odlišnou etiológiou za nozologicky unifikované ochorenie. Patogenéza delíria je rovnaká pri chronickom alkoholizme, reumatizme a pelagre, ale jeho etiológia je odlišná. V súlade s tým sa rozlišujú nezávislé choroby (samostatné nozologické jednotky): delírium tremens, reumatická psychóza, pellagrozna psychóza.

Jednota etiológie a patogenézy v súčasnosti nie je stanovená pre všetky duševné choroby: v niektorých prípadoch bola príčina nájdená, ale patogenéza ešte nebola preskúmaná; u iných je patogenéza úplnejšie študovaná, ale etiológia nie je známa. Mnohé duševné choroby sa vyčleňujú ako nozologické jednotky len na základe jednotnosti klinického prejavu. Toto stanovenie nozologickej nezávislosti chorôb je odôvodnené skutočnosťou, že klinické prejavy, ich vývoj a výsledok sú vonkajším vyjadrením znakov patogenézy a patokinézy ochorenia, a preto nepriamo odrážajú jeho etiologické znaky. Historickým príkladom môže byť progresívna paralýza, ktorá sa v polovici XIX storočia. identifikovaná ako nozologická jednotka len na základe údajov z klinického vyšetrenia. Založenie na začiatku XX storočia. jeho syfilitická etiológia a patogenéza, ktorá sa odlišuje od iných foriem syfilisu CNS, potvrdila nozologickú nezávislosť tohto ochorenia, ktorá bola najskôr odôvodnená výlučne klinickou metódou.

Takýto výrazný rozdiel v poznaní podstaty jednotlivých duševných ochorení odráža tak históriu vývoja, ako aj súčasný stav psychiatrie. Niet pochýb o tom, že ďalší pokrok v štúdiu patogenézy, etiológie a klinického obrazu duševných chorôb prinesie ďalšie významné úpravy modernej nozologickej klasifikácie chorôb.

nosos a pátos(Prevzaté v skrátenej forme z knihy: "Schizofrénia. Multidisciplinárny výskum". - M .: Medicína, 1972. - S. 5-15.) . nosos - bolestivý proces, dynamické, aktuálne vzdelávanie; pátos - patologický stav, pretrvávajúce zmeny, výsledok patologických procesov alebo defekt, vývojová odchýlka. Nosos a pátos nie sú oddelené tvrdou hranicou. Prechod z jedného stavu do druhého možno zistiť experimentálne, modelovať. Opakovaná senzibilizácia zvieraťa na niektorú bielkovinu, prinášajúca citlivosť na ňu v najvyššej miere, ešte nespôsobuje u zvieraťa ochorenie v klinickom a anatomickom zmysle, ale vytvára naň len pripravenosť v podobe nových reaktívnych schopností na základe existujúce fyziologické druhy a individuálne predpoklady [Davydovsky I.V., 1962]. Keď je u toho istého zvieraťa vyvolaný fenomén lokálnej alebo celkovej anafylaxie tohto druhu, realizujú sa novovzniknuté mechanizmy, ktoré už vytvárajú ochorenie. Na základe údajov prezentovaných I.V. Davydovský tvrdil, že existenciu patogénnych mechanizmov treba striktne odlišovať od prítomnosti patologického procesu, t.j. patos a nosos nie sú totožné. Patogenetické mechanizmy spočívajú iba v možnosti patologického procesu.

Patos zahŕňa aj diatézu, ktorá sa vyznačuje zvláštnymi reakciami na fyziologické podnety a prejavuje sa viac či menej výraznými patologickými zmenami, predispozíciou k určitým chorobám. Diatéza, interpretovaná v širokom zmysle, sa vzťahuje na chorobu v chápaní I. V. Davydovského. Napísal o tom toto: "Neduhy staroby, podobne ako iné choroby alebo choroby so všeobecným poklesom vitálnej aktivity, naznačujú, že rozsah adaptačných schopností nie je meraný alternatívou - chorobou alebo zdravím. Medzi nimi existuje celý rad intermediárnych stavov, ktoré naznačujú zvláštne formy adaptácie blízke zdraviu, niekedy až chorobám, a predsa nie sú ani jedno, ani druhé. Blízko pojmu "diatéza", najmä schizofrenika, schizóza H.Claude, schizopatie E.Bleuler, schizofrenické spektrum S.Kety, P.Wender, D.Rosenthal.

Je celkom možné, že žiadna z odchýlok v aktivite organizmu pacienta so schizofréniou, zistených v súčasnosti biologickými štúdiami, neodkazuje na prejavy skutočného procesného vývoja choroby, ale je znakom, stigmou pátosu, diatéza. Pri schizofrénii hovoríme o patologickej, t.j. schizofrenická ústava, o ktorej sa prvýkrát zmienil v roku 1914 P.B. Gannushkin v článku „Nastolenie otázky schizofrenickej ústavy“.

Nosos a pátos nie sú totožné, ale ich absolútna odlišnosť, opozícia by bola chybná. V minulosti boli domáci psychiatri dosť absolutisticky kritickí voči konceptu E. Kretschmera o výlučne kvantitatívnom rozdiele medzi schizoidnou a schizofréniou. Medzitým zásluhou E.Kretschmera, ako aj E.Bleulera, I.Berzeho, E.Stranského a ďalších výskumníkov je, že objavili a opísali prítomnosť pôdy (zdrojov) vo forme schizoidnej, latentnej schizofrénie, na ktorej , pod vplyvom nám zatiaľ neznámych podmienok kryštalizuje v obmedzenom počte prípadov schizofrenický proces. V roku 1941 J. Wyrsch písal o vzťahu medzi schizoidnou konštitúciou a schizofréniou. Všetci títo autori popísali nositeľov patogenetických mechanizmov schizofrénie, obsahujúcich predpoklady pre jej rozvoj ako choroby. I.V. Davydovský neustále zdôrazňoval, že patologické procesy v človeku vznikajú v odľahlých epochách ako produkt nedostatočného prispôsobenia človeka prostrediu (sociálnemu a prírodnému); mnohé z ľudských chorôb sú dedične fixované, prejav mnohých z nich je spôsobený ontogenetickými faktormi - detstvo, puberta, staroba. S.N. Davydenkov, ktorý skúmal patogenézu obsedantnej neurózy, tiež veril, že morbídne faktory neurózy vznikli v spoločnosti veľmi dávno a je pravdepodobné, že ani praveký človek od nich nebol oslobodený. Vo svetle prírodno-historického a biologického chápania problémov medicíny je nesporné, že choroby vznikli s prvými známkami života na Zemi, že choroba je prirodzený, adaptačný jav (S.P. Botkin (Cit. Borodulin F.R. S.P. Botkin a neurogénna teória medicíny. - M., 1953.), T. Sokolský (Cit. Davydovský I.V. Problémy kauzality v psychiatrii. Etiológia. - M., 1962. - 176 s.)).

Toto prispôsobenie je veľmi variabilné. Jeho rozsah siaha od deviácie, naznačenej akcentáciou, výraznou stigmatizáciou, diatézou, až po kvalitatívne rozdiely, ktoré označujú premenu patogenetických mechanizmov na patogenetický proces (patokinézu).

Uvedené prirovnania nám umožňujú uvažovať o nosos a pátos v jednote, napriek ich kvalitatívnemu rozdielu. Teraz dlhoročné skúsenosti ukázali, že najoprávnenejšia štúdia schizofrénie, ako aj mnohých iných chorôb, je možná, ak sa po prvé neobmedzuje na statiku, ale je neustále kombinovaná s dynamikou, s dôkladným štúdiom všetkých vlastnosti kurzu; po druhé, keď sa neobmedzuje na klinický obraz, ale stáva sa klinickým a biologickým; po tretie, keď sa neobmedzuje len na štúdium len chorého človeka, ale rozširuje sa, ak je to možné, na mnohých príbuzných, t.j. štúdium nosos sa spája so štúdiom pátosu. Tento prístup otvára najväčšie príležitosti na stanovenie patogenetických mechanizmov a dôvodov, ktoré ich menia na patokinézu.

Keď už hovoríme o nosos a patose, treba si všimnúť dynamiku ich vzťahu. Dokončený schizofrenický proces alebo záchvat zvyčajne zanecháva pretrvávajúce zmeny osobnosti. Úplné uzdravenie z akejkoľvek choroby však „nie je obnovou bývalého zdravia, je to vždy nové zdravie, t. j. určité množstvo nových fyziologických korelácií, nová úroveň neuroreflexných humorálnych imunologických a iných vzťahov“ (IV. Davydovský).

Diferenciálna diagnostika remisií a pretrvávajúcich zmien osobnosti je ťažká a stáva sa ešte ťažšou, ak sa vyskytne ďalšia porucha vo forme kontinuálnych (kontinuálnych) cyklotymických fáz. Fázy ako prejav nešpecifickej poruchy sa môžu vyskytnúť nielen v priebehu schizofrénie, ale aj pri mnohých iných duševných ochoreniach - epilepsii a organických psychózach (napríklad progresívna paralýza). Je možné, že v niektorých prípadoch je to dôsledok pretrvávajúcich zmien vznikajúcich v procese, ktoré sa spájajú s pátosom. V tejto súvislosti treba pripomenúť, že P. B. Gannushkin pripisoval cyklotýmiu konštitučnej psychopatii a I. P. Pavlov raz povedal: „Zdá sa, že narušená nervová aktivita osciluje viac-menej správne... Nie je možné nevidieť v týchto osciláciách analógiu s cyklotymiou. a maniodepresívna psychóza.Najprirodzenejšie by bolo zredukovať túto patologickú periodicitu na porušenie normálneho vzťahu medzi dráždivými a inhibičnými procesmi, pokiaľ ide o ich interakciu. P.D.Gorizontov tiež poznamenáva, že priebeh akýchkoľvek funkčných zmien má najčastejšie zvlnený charakter so striedaním rôznych fáz.

Keďže cyklotymické fázy sú kombinované s reziduálnymi symptómami, je dôvod ich považovať za prejav oslabeného, ​​no stále prebiehajúceho procesu. Je pravda, že často existujú pacienti, ktorí mali záchvat, u ktorých ľahké kontinuálne cyklotymické fázy s najväčšou pravdepodobnosťou patria k pretrvávajúcemu reziduálnemu stavu. Patogenetická povaha cyklotymických fáz nie je stále ani zďaleka jasná.

Pretrvávajúce postprocesuálne zmeny osobnosti, prejavujúce sa ako psychopatické poruchy v širšom zmysle (dynamika psychopatie), treba odlíšiť od psychopatických (psychopatickým) zmien, ktoré charakterizujú počiatočné obdobie alebo málo progresívny priebeh schizofrenického procesu. Ich podobnosť spočíva nielen v tom, že sa obmedzujú na zmeny osobnosti, ale veľmi často v prítomnosti infantilizmu alebo juvenilizmu u takýchto pacientov (celkového alebo len duševného). Existujú však aj výrazné rozdiely: zmeny v štruktúre osobnosti, ktoré vznikli v dôsledku postprocesuálneho vývoja, sú v intenzite prejavov nezmenené; s psychopatickým typom nástupu schizofrénie sú tieto zmeny mimoriadne labilné a majú jasnú tendenciu narastať; osobnosť v druhom prípade je zmenená, ale nie modifikovaná, „predstavuje iba výrazný rozvoj a posilnenie charakteristických charakterových vlastností a vlastností jednotlivca“ (W. Griesinger).

Porovnanie uvedených osobnostných zmien – počiatočných a postprocesuálnych, ako aj cyklotymických – ilustruje jednotu nosos a pátosu a zároveň ich odlišnosť. Jednota pátosu (pretrvávajúca zmena) a nosos (vývoj procesu) je obzvlášť výrazná v prípadoch detskej schizofrénie. Medzi jej klinické prejavy patria popri vlastných schizofrenických poruchách aj zmeny v podobe oneskorenia alebo zastavenia duševného vývoja, t.j. vo forme sekundárnej oligofrénie alebo vo forme príznakov duševného infantilizmu.

Počiatočný psychopatický typ poruchy osobnosti, ktorý sa vyskytuje ako výraz málo progresívneho schizofrenického procesu, poukazuje na relatívne priaznivý priebeh ochorenia a dostatok kompenzačno-adapčných mechanizmov.

E. Kraepelin kedysi definoval špeciálnu osobnostnú črtu u predisponovaných k maniodepresívnej psychóze ako počiatočný, prodromálny, rudimentárny prejav tejto psychózy, ktorý môže zostať po celý život bez ďalšej dynamiky alebo sa za určitých okolností stať východiskom pre plnohodnotnú vývoj choroby. To isté a v rovnakej miere môže platiť aj pre schizofréniu.

Ako už bolo spomenuté, „kompenzačné a adaptačné mechanizmy a reakcie sú tým dôležitejšie, čím pomalšie sa rozvíja základný patologický proces“ (I.V. Davydovsky). Ku cti psychiatrom treba povedať, že pokus chápať symptómy ochorenia ako prejavy adaptačno-kompenzačných mechanizmov k nim patrí. V prvej polovici XIX storočia. V.F. Sabler považoval napríklad delírium za adaptačný, kompenzačný fenomén, ktorý „ustupuje do pozadia a prekrýva primárny bezútešný afekt“. Adaptačný, kompenzačný význam psychopatologických porúch interpretoval v tomto prípade v psychologickom zmysle. Psychologicky mnohí autori liečia autizmus ako adaptívnu poruchu, napríklad keď sa naň pozerá ako na kompenzáciu, ako na istý druh izolácie od vonkajšieho sveta v dôsledku nedokonalosti, slabosti adaptácie naň.

Výklad V.F. Sabler niektorých duševných porúch ako adaptívne mechanizmy presahuje skutočný psychologický aspekt a v určitom zmysle siaha až do patogenézy. Tak napríklad píše: "Vo väčšine prípadov pozorujeme, že s nástupom šialenstva slabnú fyzicky hrozivé symptómy. Ak sa napríklad šialenstvo objaví u starých ľudí po apoplexii, potom možno predpovedať ešte niekoľko rokov života ako taký.”

Vzhľadom na psychopatologické symptómy ako prejavy pôsobenia adaptačných mechanizmov možno predpokladať, že také poruchy ako zmeny v štruktúre osobnosti (psychopatické stavy, psychopatický vývoj osobnosti, cyklotymické poruchy, ako aj paranoidné zmeny) naznačujú nielen pomalý vývoj patologický proces, ale aj porážka relatívne plytkých úrovní biologických systémov, ktoré sú základom mentálnej aktivity. Toto je potvrdené nevýznamnou závažnosťou príznakov defektu (regresie) v klinickom obraze takýchto stavov. G.Schtile veril, že negatívne poruchy (demencia) určujú množstvo duševnej poruchy. Závažnosť negatívnych porúch možno posúdiť podľa objemu duševnej poruchy.

Zo všetkých vyššie uvedených ustanovení vyplýva záver o relatívnej špecifickosti klinických prejavov psychogénnych a endogénnych psychóz, malej a veľkej psychiatrie. Patologický vývoj osobnosti môže nastať ako jej modifikácia v dôsledku psychogénnej traumy a v dôsledku záchvatu schizofrénie. Neurotické poruchy sa vyvíjajú ako reakcia na situáciu a endogénne, vo forme "malých duševných porúch" - astenické, psychasténické, hysterické. Psychopatia môže byť vrodená a získaná v dôsledku minulého alebo súčasného málo progresívneho procesu. V.Kh. Kandinsky a S.S. Korsakov, ktorý rozdelil psychopatiu na pôvodnú (vrodenú) a získanú. Ten posledný nazvali konštitučný v zmysle radikálnej úpravy konštitúcie pod vplyvom preneseného, ​​ľahko aktuálneho bolestivého procesu alebo napokon patologicky sa vyskytujúceho vekového posunu - mladistvý, menopauzálny, senilný. To isté platí pre cyklotymické poruchy. T.I. Yudin. Sú to jednak nozologické kategórie a jednak všeobecné patologické - závažnosť duševnej poruchy.

Exogénne a organické psychózy, ako je známe, sa môžu vyskytovať aj vo forme endogénnych porúch (takzvané intermediárne syndrómy, neskoré symptomatické psychózy, endoformné syndrómy). To všetko opäť svedčí o vnútornom sprostredkovaní (causa interna) psychických aj somatických prejavov choroby. Takáto relatívna špecifickosť duševných porúch však nevylučuje nosologickú podmienenosť prejavov ochorenia. Ten predstavuje súbor pozitívnych a negatívnych, konštitučných a individuálnych znakov, ktoré vyjadrujú jednotu etiológie a patogenézy nozologicky nezávislého ochorenia a jeho implementácie u konkrétneho pacienta. G. Schule raz povedal, že nozologická nezávislosť duševnej choroby (teda špecifickosť prejavov) môže byť stanovená ako výsledok klinickej analýzy kvality, charakteristík priebehu a určenia rozsahu duševnej poruchy.

Výsledok klinickej patogenetickej a genealogickej štúdie nozologicky nezávislého ochorenia závisí od odhalenia a presnosti rozpoznania všetkých odchýlok v duševnej aktivite príbuzných probanda, odchýlok nielen v podobe ochorenia, ale aj „patií“ – odchýlok v duševnej aktivite príbuzných probanda. pravá psychopatia, pseudopsychopatie, počiatočné a postprocedurálne stavy. To všetko sa však dá urobiť len tak, že od poznania vyjadrených prejavov choroby prejdeme k nevyjadreným, od jej plne rozvinutých foriem k sotva načrtnutým, od choroby k chorobe a zdraviu (P.B. Gannushkin).

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA DUŠEVNÝCH PORUCH

Psychiater pracujúci na klinike pri štúdiu anamnézy neustále zaznamenáva u pacientov prítomnosť rôznych faktorov ovplyvňujúcich psychiku, ktoré sa podieľajú na rozvoji patologického procesu. P. Yu.Moebius (1893) ako prvý navrhol rozdeliť všetky príčiny psychózy na vonkajšie (exogénne) a vnútorné (endogénne). V súlade s touto dichotómiou sa samotné duševné choroby delia na exogénne a endogénne.

Z endogénnych príčin ochorenia majú osobitný význam genetické faktory, vývojové poruchy v ranom veku a somatické ochorenia, ktoré bránia a zhoršujú funkciu mozgu v dôsledku ischémie, autointoxikácie a endokrinopatie.

Exogénne faktory sa delia hlavne do dvoch skupín. Prvý zahŕňa organické účinky poškodzujúce mozog – ako je trauma, intoxikácia, infekcia a poškodenie ožiarením. Do druhej skupiny patria vplyvy emocionálneho stresu v dôsledku intrapersonálnych alebo interpersonálnych konfliktov, rôznych nepriaznivých environmentálnych, negatívnych sociálnych vplyvov na osobnosť. Osobitnú úlohu zohrávajú vlastnosti samotnej osobnosti, predovšetkým tie, ktoré určujú individuálne reakcie.

V praktickej psychiatrii je dobre známe, že exogénne a endogénne faktory často pôsobia spoločne, pričom v niektorých prípadoch prevláda endogénny radikál a v iných exogénny radikál. Napríklad toxické účinky alkoholu sa môžu prejavovať rôznymi spôsobmi. V niektorých prípadoch sa tento exogénny faktor môže stať spúšťačom endogénneho procesu (schizofrénie), inokedy spôsobuje typickú exogénnu psychózu, ktorá môže mať rôzne klinické odtiene, niekedy vytvára schizoformné obrazy. Táto okolnosť sa musí brať do úvahy pri diagnostikovaní základnej choroby. Hlavný príčinný faktor duševnej choroby by sa mal považovať za faktor, ktorý určuje debutový vzor a je zaznamenaný počas celého procesu choroby, pričom zdôrazňuje vlastnosti jeho dynamiky, obraz remisie a počiatočný stav. V rade prípadov je dokázaný vonkajší spúšťací faktor ochorenia, ktorý neskôr stráca svoju úlohu a nemá rozhodujúci význam pri vytváraní psychopatologickej štruktúry základného ochorenia. Tieto faktory sa považujú za provokujúce. Rozdiel v kauzálnych mechanizmoch psychózy je jasne vidieť na príkladoch vývoja „axiálnych“ („axiálnych“, podľa A. Goheho) syndrómov – ako sú exogénne organické, základné exogénne organické ochorenia; endogénny komplex symptómov, ktorý je základom ochorení endogénnych procesov (schizofrénia); syndróm rozvoja osobnosti, ktorý je základom dekompenzácie psychopatie (porucha osobnosti). Osobné charakteristiky do značnej miery určujú riziko vzniku duševných chorôb (rizikové faktory). V každom prípade lekár berie do úvahy a analyzuje úlohu všetkých faktorov vedúcich k nástupu psychózy, stanovuje hlavný kauzálny mechanizmus, ktorý zohráva rozhodujúcu úlohu pri stanovení konečnej diagnózy ochorenia.