Pozadie a predrakovinové ochorenia. Prekancerózne ochorenia ženských pohlavných orgánov

Prednáška 13.

Téma: Východiská a prekancerózne ochorenia

Ženské pohlavné orgány.

Plán.

1. Pozadie a prekancerózne ochorenia krčka maternice.

2. Hyperplastické procesy endometria.

3. Prekancerózne ochorenia vaječníkov.

4. Prekancerózne ochorenia vonkajších genitálií.

RELEVANTNOSŤ TÉMY

Problém prevencie a včasnej diagnostiky rakoviny ženských pohlavných orgánov je veľmi aktuálny vzhľadom na skutočnosť, že za posledných 10 rokov sa výskyt rakoviny niekoľkonásobne zvýšil a vek pacientok, u ktorých bola diagnostikovaná prvýkrát, sa zvýšil na 10 rokov. mladší. Vývoju zhubných nádorov ženských pohlavných orgánov spravidla predchádzajú rôzne patologické stavy, proti ktorým vznikajú. Diagnostika základných a prekanceróznych ochorení a ich včasná liečba sú spoľahlivými opatreniami na prevenciu rakoviny.

Pôrodné asistentky samostatne vykonávajú preventívne prehliadky ženskej populácie na staniciach prvej pomoci, vyšetrovacích miestnostiach a pod. Preto je veľmi dôležité naštudovať si túto tému a pochopiť, že diagnostika prekanceróznych stavov vedie v 98-100% prípadov k vyliečeniu a uzdraveniu pacientov.

POZADIE A PREKRAKOVINOVÉ OCHORENIA ŽENSKÝCH ORGÁNOV

Pozadie- patologické stavy, vrodené alebo získané, proti ktorým dochádza k prekanceróze a rakovine.

Prekanceróza - stavy, ktoré sú charakterizované dlhým priebehom dystrofického procesu, so sklonom k ​​malignancii. Pojem „prekanceróza“ zahŕňa komplex klinických a morfologických príznakov:

- klinický- 1. trvanie dystrofického procesu;

2. má sklon k malignancii.

- morfologické - 1. atypická proliferácia epitelu;

2. ohniskové proliferácie.

Nie každá prekanceróza sa zmení na rakovinu. Tieto stavy môžu existovať dlhú dobu bez toho, aby sa vyvinuli do rakoviny. V iných prípadoch sa prechod na rakovinu vyskytuje rýchlo. Včasná liečba predrakovinových stavov je dobrou prevenciou rakoviny.

Procesy na pozadí krčka maternice.

1. pravá erózia;

2. ektopia alebo pseudoerózia;

3. ektropium (môže byť erodované);

4. polyp c.c.s.m.;

5. leukoplakia;

6. erytroplakia.

Skutočná erózia - defekt epitelového krytu (vysvetlite mechanizmus jeho vzniku). Zriedkavo sa vyskytuje, pretože prekryvy v dôsledku viacvrstvového dlaždicového epitelu postupujúceho z periférie alebo v dôsledku metaplázie, t.j. transformácia rezervných buniek na viacvrstvový skvamózny epitel. Regeneruje v priebehu 1-3 týždňov. Ale to je nebezpečné, pretože prekanceróza (dysplázia) sa vyskytuje na pozadí metaplázie.

V zrkadlách - bohatá červená farba, povrch erózie je hladký, môže byť okolo vonkajšieho hltana, častejšie na hornej pere, krváca.

Ektópia- posunutie cylindrického epitelu cervikálneho kanála do vaginálnej časti sh.m. Vonkajšie ektopia pripomína maliny a červený kaviár. Príčiny- počas puberty v dôsledku zvýšenej tvorby pohlavných hormónov (vrodené), po pôrode. Pozoruje sa u 10-18% gynekologických pacientov. Po preskúmaní zrkadlá odhalia jasne červený zamatový povrch, ktorý sa ľahko poraní.

Ektropium - vzniká v dôsledku hlbokého narušenia sh.m. po hlbokej ruptúre pri pôrode a potrate. Vzniknuté jazvy deformujú krčok maternice, sliznica cervikálneho kanála sa otáča smerom von a kanál sa otvára.

Možno ju považovať za hlavné pozadie vzniku prekancerózy. Pri pohľade v zrkadle je sliznica jasne červená, vyčnieva do pošvy a sú viditeľné jazvy po bývalej ruptúre. Ak priblížite predné a zadné pery k sebe, výstupok zmizne.

Polyp c.k.sh.m. - vzniká v dôsledku chronických ochorení krčka maternice. Častejšie sú sliznice, jednoduché a viacnásobné, červené a ružové. Ak je pokrytý stĺpcovým epitelom, má papilárny povrch.

Rozptyľuje- ide o porušenie fyziologického procesu keratinizácie epiteliálnej vrstvy.

Leukoplakia - má vzhľad bielych škvŕn, niekedy hustých plakov, pevne spojených so základným tkanivom.

Erytroplakia - oblasti stenčeného epitelu (atrofia sliznice), cez ktoré je viditeľná cievna sieť (preto tie červené škvrny).

Prekancerózne proces-dysplázia.

Koncept „prekanceróznych stavov krčka maternice“ prešiel v posledných rokoch výraznou revíziou. Tento termín označuje zmeny na krčku maternice, ktoré sa pozorujú pri cytologickom alebo histologickom vyšetrení jeho oblastí.

dysplázia - Ide o atypiu cervikálneho epitelu, ktorá sa vyznačuje intenzívnou proliferáciou atypických buniek. 3 stupne - mierne, stredné a ťažké. Stredná a ťažká často degeneruje do rakoviny (20-30%). To. dysplázia je hraničný stav a má schopnosť degenerovať do rakoviny. Pri skúmaní v zrkadlách sa neodhalia.

Medzi gynekologickými ochoreniami u žien v reprodukčnom veku sa patológia krčka maternice vyskytuje v 10-15% prípadov. Rakovina krčka maternice je v súčasnosti najčastejším nádorovým ochorením ženských pohlavných orgánov. Tvorí asi 12 % všetkých malígnych nádorov zistených u žien.

Pri vývoji karcinogenézy dochádza k určitému fázovaniu a fázovaniu patologických procesov krčka maternice. Existujú základné a prekancerózne ochorenia, rakovina in situ a pokročilá rakovina krčka maternice.

Pozadie sa nazývajú ochorenia a zmeny v pošvovej časti krčka maternice, pri ktorých pretrváva normoplázia epitelu, t.j. nastáva správne mitotické delenie epitelových buniek, ich diferenciácia, dozrievanie, exfoliácia. Medzi tieto ochorenia patria: pseudoerózia, ektropium, polyp, endometrióza, leukoplakia, erytroplakia, papilóm, cervicitída, skutočná erózia.

TO prekancerózne stavy krčka maternice zahŕňajú epiteliálnu dyspláziu - patologické procesy, pri ktorých je zaznamenaná hyperplázia, proliferácia, zhoršená diferenciácia, dozrievanie a odmietnutie epiteliálnych buniek.

Etiopatogenéza ochorení krčka maternice

Prekanceróza a následne rakovina krčka maternice sa tvoria na pozadí benígnych porúch vrstveného dlaždicového epitelu (ektópia, metaplázia). To je možné vďaka bipotentným vlastnostiam rezervných buniek, ktoré sa môžu zmeniť na skvamózny aj prizmatický epitel.

Ektopia stĺpcový epitel sa vyvíja dvoma spôsobmi:

1) tvorba cylindrického, nie plochého epitelu z rezervných buniek na povrchu krčka maternice (hlavná cesta vývoja ektópie);
2) nahradenie erózie dlaždicového epitelu zápalového alebo traumatického pôvodu jednovrstvovým cylindrickým epitelom pochádzajúcim z cervikálneho kanála (sekundárna cesta rozvoja ektópie).

Metaplázia- proces premeny rezervných buniek na dlaždicový epitel. Skvamózna metaplázia je spojená s proliferáciou rezervných buniek, ktoré sú nevyhnutným faktorom pre malígnu transformáciu. Vznik prekancerózy (dysplázie) je spôsobený prekrytím cylindrického epitelu plochým epitelom.

Faktory vývoja pozadia a prekanceróznych ochorení krčka maternice

1. Zápalové ochorenia pohlavných orgánov spôsobiť nekrobiózu vrstevnatého dlaždicového epitelu krčka maternice a jeho deskvamáciu s následnou tvorbou erodovaných oblastí na ňom, k hojeniu ktorých dochádza v dôsledku rastu cylindrického epitelu z cervikálneho kanála, ktorý nie je typický pre vaginálne ekoprostredie . V tejto zóne sa tvorí pseudoerózia. Následne je stĺpcový epitel nahradený vrstevnatým skvamóznym epitelom.

Obzvlášť dôležitú úlohu pri výskyte cervikálnej dysplázie zohráva ľudský papilomavírus (HPV).

Do bazálnych buniek epitelu preniká cez mikrotraumy vzniknuté pri pohlavnom styku. Vírusová DNA vstupuje do bunky po odstránení svojho proteínového obalu a vstupuje do bunkového jadra. Keďže je v bazálnej vrstve malý počet kópií, DNA vírusu nie je detegovaná (obdobie latencie). S ďalšou expresiou vírusu sa vyvíja subklinické a potom klinické štádium ochorenia. Charakteristický cytopatický efekt HPV - koilocytóza - sa vyskytuje v povrchových vrstvách epitelu, pričom jadro nadobúda nepravidelný tvar a stáva sa hyperchromatickým v dôsledku akumulácie viriónov v ňom a v cytoplazme sa objavujú vakuoly.

V súčasnosti bolo identifikovaných viac ako 100 rôznych typov HPV, z ktorých 30 infikuje ľudský pohlavný trakt. Medzi typmi HPV infekcie sa rozlišujú skupiny rôznych rizík rakoviny. Nízke riziko rakoviny teda zahŕňa HPV typy 6, 11, 40, 42, 43, 44 a 61; k priemernému riziku - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; na vysoké riziko - 16, 18 a 31 typov vírusov.

V infikovaných bunkách môže vírusový genóm existovať v 2 formách: epizomálna (mimo chromozómov) a integrovaná do bunkového genómu. Benígne lézie sú charakterizované epizomálnou formou, zatiaľ čo karcinómy sú charakterizované integráciou do genómu rakovinovej bunky. Epizomálna fáza je nevyhnutná pre replikáciu vírusu a zostavenie viriónu. Táto fáza je histologicky charakterizovaná ako mierna cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN-1). Výskyt aneuploidie, bunkovej atypie a cytologickej aktivity zodpovedá stredným a závažným stupňom cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie (CIN-2 a CIN-3).

Kombinácia infekcie HIV a HPV zvyšuje riziko malignity. Okrem toho môže byť výskyt cervikálnej dysplázie podporovaný synergiou vírusu herpes simplex, chlamýdií a CMV.

2. Traumatické poranenia krčka maternice vznikajúce po pôrode alebo potrate (predisponujúcim faktorom je porušenie trofizmu a inervácie tkanív), ako aj bariérové ​​antikoncepčné prostriedky a vaginálne tampóny, ako je Tampax.
3. Hormonálne poruchy(zvýšená gonadotropná funkcia, zmeny metabolizmu estrogénov s prevahou estradiolu, nárast okysličených foriem 17-ketosteroidov).
4. Poruchy imunity(zvýšená hladina cytotoxických T-lymfocytov, znížený počet Langerhansových buniek v krčku maternice. Stupeň dysplázie je úmerný úrovni imunosupresie).
5. Sexuálna aktivita(skorý nástup sexuálnej aktivity a veľký počet sexuálnych partnerov).
6. Involutívne (vekové) zmeny v pohlavných orgánoch ako aj zníženie odolnosti tela, metabolických charakteristík a hormonálnych porúch.
7. Užívanie COC s vysokým obsahom gestagénov.
8. Fajčenie(riziko ochorenia stúpa s počtom cigariet za deň a dĺžkou fajčenia).
9. Dedičný faktor: riziko rakoviny krčka maternice u žien s rodinnou anamnézou.

Klasifikácia chorôb krčka maternice

(E.V.Kokhanevich, 1997 s doplnkami a zmenami)

ja Benígne procesy na pozadí:

A. Dishormonálne procesy:
1. Ektopia cylindrického epitelu (endocervikóza, glandulárna erózia, pseudoerózia): jednoduchá, proliferujúca, epidermalizujúca.
2. Polypy (benígne polypovité výrastky): jednoduché; množiaci sa; epidermising.
3. Benígna transformačná zóna: nedokončená a dokončená.
4. Papilómy.
5. Cervikálna endometrióza.
B. Posttraumatické procesy:
1. Prietrže krčka maternice.
2. Ektropium.
3. Cikatrické zmeny na krčku maternice.
4. Cervikovaginálne fistuly.

B. Zápalové procesy:
1. Pravá erózia.
2. Cervicitída (exo- a endocervicitída): akútna a chronická.

II. Prekancerózne stavy:

A. Dysplázia.
1. Jednoduchá leukoplakia.
2. Polia dysplázie:
metalizovaný prizmatický epitel.
3. Papilárna transformačná zóna:
viacvrstvový skvamózny epitel;
metaplastický prizmatický epitel.
4. Prednádorová transformačná zóna.
5. Kondylómy.
6. Prekancerózne polypy.
B. Leukoplakia s atypiou buniek.
B. Erytroplakia.
G. Adenomatóza.

III. Rakovina krčka maternice

A. Predklinické formy:
1. Proliferujúca leukoplakia.
2. Polia atypického epitelu.
3. Papilárna transformačná zóna.
4. Zóna atypickej premeny.
5. Zóna atypickej vaskularizácie.
6. Rakovina in situ (intraepiteliálna, štádium 0).
7. Mikrokarcinóm (štádium I A).
B. Klinické formy rakoviny: exo-, endofytické, zmiešané.

Histologická klasifikácia dysplázie (Richart, 1968)

Cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN) sa delí na:
♦ CIN I - mierna dysplázia;
♦ CIN II - stredná dysplázia;
♦ CIN III – ťažká dysplázia a preinvazívna rakovina.

Klinika cervikálnych chorôb

ja Procesy na pozadí

Erózia je patologický proces na pošvovej časti krčka maternice, charakterizovaný v počiatočnom štádiu dystrofiou a deskvamáciou skvamózneho viacvrstvového epitelu (ulcerácia, erózia), po ktorej nasleduje vznik cylindrického epitelu na erodovanom povrchu.

Existuje skutočná erózia a pseudoerózia.

Skutočná erózia krčka maternice- poškodenie a deskvamácia vrstevnatého dlaždicového epitelu vaginálnej časti krčka maternice okolo vonkajšieho os.

Podľa etiologického princípu sa rozlišujú: typy skutočnej erózie:

1. Zápalové (v dôsledku macerácie a odmietnutia epitelu), častejšie v reprodukčnom veku.
2. Traumatické (poranenie napr. vaginálnym zrkadlom), častejšie v postmenopauzálnom veku.
3. Po popálení (po odmietnutí chrasty v dôsledku chemoterapie, elektrickej alebo kryoterapie), častejšie v reprodukčnom veku.
4. Trofické (s prolapsom maternice, po rádioterapii), častejšie v postmenopauzálnom veku.
5. Rakovinové (s rozpadom rakovinového nádoru krčka maternice), častejšie v postmenopauzálnom veku.
6. Syfilitický – častejšie v reprodukčnom veku.

Pri pohľade v zrkadlách voľným okom má erózia jasne červenú farbu a ľahko krváca. Okrem syfilitickej, trofickej a rakovinovej erózie všetky ostatné typy rýchlo podliehajú epidermizácii a po 1-2 týždňoch sú pokryté stratifikovaným dlaždicovým epitelom.

Počas kolposkopie je skutočná erózia definovaná ako epiteliálny defekt s odhalenou subepiteliálnou strómou, s dnom pod úrovňou vrstevnatého dlaždicového epitelu a okraje sú jasné. Po použití 3% roztoku kyseliny octovej spodok pravej erózie zbledne, pri použití Lugolovho roztoku dno nevníma farbu, zafarbí sa len okolitý vrstevnatý dlaždicový epitel. Histologické vyšetrenie odhaľuje absenciu epitelového krytu na hranici s pravým viacvrstvovým dlaždicovým epitelom. Na povrchu tejto patologickej oblasti sú viditeľné fibrínové usadeniny a krv. V subepteliálnom spojivovom tkanive sa prejavuje zápalový proces, infiltrácia leukocytov, zisťujú sa rozšírené kapiláry, krvácania a edém tkaniva.

Skutočná erózia je krátkodobý proces: netrvá dlhšie ako 1-2 týždne a mení sa na pseudoeróziu.

Pseudoerózia (endocervikóza) krčka maternice- nahradenie viacvrstvového dlaždicového epitelu cylindrickým epitelom smerom von z prechodovej zóny medzi nimi pri rôznych predchádzajúcich patologických procesoch. Pri absencii druhého sa tento jav nazýva ektopia.

Typy pseudoerózií:

1. Progresívna - tvorba žľazových štruktúr na povrchu a v hĺbke krčka maternice. Cervix sa zväčšuje v dôsledku proliferácie stĺpcového epitelu a žliaz slizníc cervikálneho kanála, ako aj v dôsledku hyperplázie rezervných buniek. Proces je charakterizovaný tvorbou cýst v pseudoeróznych žľazách, zmeny na krčku maternice sa prejavujú zväčšením veľkosti, lymfocytárnou infiltráciou a proliferáciou spojivového tkaniva.

2. Stacionárna - druhá fáza pseudoerózie, počas ktorej časť erodovaných žliaz zostáva pod rastúcim vrstevnatým dlaždicovým epitelom a mení sa na retenčné cysty (Nabothove cysty), ktoré môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, ich priemer je 3-5 mm .

3. Hojenie (epidermizácia) - po liečbe zápalových procesov, odstránenie hormonálnych porúch. Proces hojenia prebieha v opačnom poradí: stĺpcový epitel je nahradený vrstevnatým dlaždicovým epitelom vytvoreným z rezervných buniek. Stĺpcový epitel pseudoerózie podlieha degenerácii, po ktorej nasleduje deskvamácia. Pseudoerózia zmizne s úplným odmietnutím stĺpcového epitelu s tvorbou žľazových štruktúr. Ale často cystické formácie zostávajú. Cysty sa dodávajú v rôznych veľkostiach: od 2-3 mm do 1-2 cm, vďaka čomu je krčok maternice deformovaný a zväčšený. Keď je dlaždicový epitel nahradený cylindrickým epitelom, pozorujú sa javy nepriamej metaplázie (diferenciácie) rezervných buniek na bunky viacvrstvového dlaždicového epitelu. V tomto prípade nastáva keratinizácia zrelého metaplastického epitelu vo forme keratózy (úplná keratinizácia buniek, bez jadier s tvorbou keratohyalínovej vrstvy), parakeratóza (neúplná keratinizácia buniek bez keratohyalínovej vrstvy, ale s jadrami), hyperkeratóza (nadmerná keratinizácia epitelu).

Cervikálne polypy- ide o výrastok sliznice cervikálneho kanála vo forme stopky s tyčinkou spojivového tkaniva pokrytou viacvrstvovým dlaždicovým alebo stĺpcovým epitelom so žľazovými štruktúrami v hrúbke.

Druhy polypov:

1. Jednoduché polypy - žľaznaté alebo žľazovo-vláknité útvary bez proliferatívnych zmien.
2. Adenomatózne polypy - žľazové štruktúry s proliferatívnou aktivitou, ktoré majú fokálny alebo difúzny charakter.

Mikroskopia polypov: malé štruktúry (od 2 do 40 mm v priemere), oválneho alebo okrúhleho tvaru, s hladkým povrchom, visiace do vagíny na tenkej základni. Polypy majú tmavoružový odtieň, mäkkú alebo hustú konzistenciu (v závislosti od obsahu vláknitého tkaniva). Povrch polypov môže byť pokrytý vrstveným alebo stĺpcovým epitelom. V prvom prípade má polyp hladký povrch s otvorenými kanálikmi žľazy a stromovitými vetviacimi sa cievami, v druhom papilárny povrch.
Pri proliferácii sa pozoruje zvýšený rast polypu a pri epidermizácii sa žľazové štruktúry prekrývajú s vrstevnatým skvamóznym epitelom a rast sa zastaví. Polypy s dyspláziou sú prekancerózne stavy.

Klinický obraz: Výskyt sťažností a objektívne príznaky patologického procesu závisia od sprievodných ochorení pohlavných orgánov. U endocervikálnych polypov sa často vyskytuje skvamózna metaplázia (nepriama metaplázia rezervných buniek stĺpcového epitelu). Sekundárne zmeny zahŕňajú poruchy prekrvenia (bez zápalovej reakcie), sprevádzané edémom strómy a prekrvením ciev. Ak dôjde k sekundárnym zmenám, môže dôjsť k krvavému výtoku.

Zóna benígnej transformácie (zóna benígnej metaplázie)- transformácia prizmatického epitelu (PE) na viacvrstvový skvamózny (plochý) epitel (MSE).

Transformačná zóna sa vytvára v mieste bývalého ektopického PE v dôsledku procesov regenerácie a epidermizácie. Proces regenerácie nastáva až po deštrukcii ektopie v rámci normálneho dlaždicového epitelu. Častejšie sa náhrada PE vykonáva epidermizáciou. V tomto prípade sa viacvrstvový skvamózny epitel tvorí z rezervných buniek umiestnených medzi bazálnou membránou a ektopickým PE. Vplyvom kyslého prostredia v pošve sa rezervné bunky zmenia na nezrelé a neskôr na funkčne kompletný viacvrstvový dlaždicový epitel.

Počas kolposkopie sa rozlišuje úplná a nedokončená transformačná zóna.

Nedokončená transformačná zóna. Rozšírená kolpocervikoskopia odhaľuje biele alebo bielo-ružové škvrny s hladkým reliéfom (PE bunky v procese metaplázie získavajú štruktúru MSE buniek, pričom si zachovávajú svoju funkciu tvorby hlienu). Lokalizácia škvŕn je rôzna – v strede alebo pozdĺž periférie ektopie, t.j. na hraniciach s ITU. Ohniská metaplastického epitelu môžu mať formu pruhov, „jazykov“ a „kontinentov“. V oblasti ložísk metaplastického epitelu sa často zachovávajú vylučovacie kanály fungujúcich žliaz. Možno pozorovať rozvetvené krvné cievy v tvare stromu. Ako metaplázia postupuje, oblasti ektopickej PE sa zmenšujú a na krčku maternice sa určuje súvislá zóna MSE. Po natretí Lugolovým roztokom je nedokončená transformačná zóna slabo a nerovnomerne zafarbená („mramorový vzor“).

Dokončená transformačná zóna- je to sliznica krčka maternice pokrytá MSE a jednou alebo viacerými retenčnými cystami. MSE blokuje výstup sekrétov žľazy a vytvára napätie v cyste, v dôsledku čoho sa povrchová stena zdvihne nad epitel obklopujúci žľazu. Farba retenčných cýst závisí od charakteru ich obsahu - od modrej po žltozelenú. Kolpocervikoskopický obraz pred a po expozícii kyseline octovej sa nemení, pretože v kožnom epiteli nie sú bunky produkujúce hlien a cievy retenčných cýst neobsahujú svalovú vrstvu, a preto nereagujú na kyselinu. Epitel so Schillerovým testom je zafarbený rovnomernejšie ako s nedokončenou transformačnou zónou. Nedokončené a dokončené transformačné zóny je možné kombinovať.

Papilóm- fokálna proliferácia vrstevnatého dlaždicového epitelu s javmi keratinizácie. Pomerne zriedkavá forma cervikálnych lézií. Pri vyšetrovaní pomocou zrkadla sa na vaginálnej časti určujú papilomatózne výrastky vo forme roziet, ktoré sú zvonka podobné exofytickej forme rakoviny. Papilóm môže mať ružovú alebo belavú farbu, jasne ohraničenú od okolitého tkaniva.

Kolposkopický obraz odhaľuje na jeho povrchu veľké množstvo stromovitých vetviacich sa ciev. Keď sa na papilóm aplikuje 3% roztok kyseliny octovej, cievy sa spazmujú a papily zblednú. Nefarbí Lugolovým roztokom. Papilómy pomerne často prechádzajú malígnou transformáciou. Morfologické vyšetrenie umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Cervikálna endometrióza. V dôsledku traumy na sliznici krčka maternice počas vyšetrenia alebo liečby vznikajú podmienky na implantáciu endometriálnych buniek. Množia sa a tvoria ložiská subepiteliálnej endometriózy.

Kolposkopický obraz: tmavočervené alebo modrasté, ohraničené, trochu vyvýšené útvary rôznych veľkostí a tvarov. Histologické vyšetrenie odhaľuje glandulárne štruktúry endometria, krvácania a malobunkovú infiltráciu okolitého spojivového tkaniva.

Erodované ektropium- everzia sliznice krčka maternice, charakterizovaná prítomnosťou pseudoerózie a cikatrickej deformácie krčka maternice.

Etiologickým faktorom je rozšírenie cervikálneho kanála a trauma krčka maternice (po pôrode, potrate).

Patogenéza: pri poranení laterálnych stien krčka maternice dochádza k poškodeniu kruhových svalov, čo vedie k everzii stien a obnaženiu sliznice krčka maternice, čo sa podobá pseudoerózii. V tomto prípade je narušená hranica medzi vrstevnatým dlaždicovým epitelom a stĺpcovým epitelom krčka maternice. Metaplázia (náhrada) stĺpcového epitelu na stenách cervikálneho kanála sa vyskytuje pri viacvrstvovom skvamóznom epiteli. Cervix hypertrofuje a podlieha glandulárnej cystickej degenerácii.

Spolu s týmito procesmi dochádza k rastu spojivového tkaniva a tvorbe jazvovej deformácie krčka maternice. Pacienti sa sťažujú najmä na leukoreu, bolesti v krížoch a podbrušku, menštruačné dysfunkcie vo forme menorágie, spôsobené sprievodnou, zvyčajne chronickou endocervicitídou a endomyometritídou.

Cervicitída- zápalový proces sliznice cervikálneho kanála (časť 2.3.4), ktorý vedie k hypertrofii jeho bunkových prvkov a v niektorých prípadoch k metaplázii.

II. Prekancerózne stavy

Dysplázia- výrazná proliferácia atypického epitelu krčka maternice s porušením jeho „vrstvenia“ bez zapojenia strómy a povrchového epitelu do procesu. Dysplázia je najčastejšou formou morfologickej prekancerózy krčka maternice. Frekvencia prechodu dysplázie do preinvazívneho karcinómu je 40-64%. U 15% pacientov sa mikrokarcinóm vyvíja na pozadí dysplázie.

Dysplázia je charakterizovaná akantózou, hyperkeratózou, parakeratózou, zvýšenou mitotickou aktivitou, poruchami bunkovej štruktúry (jadrový polymorfizmus, zmeny jadrovo-cytoplazmatického pomeru so zvýšením prvého, vakuolizácia, patologické mitózy).

Dysplázia sa prejavuje intenzívnou proliferáciou buniek s výskytom atypií, najmä jadier, bez zapojenia povrchového epitelu do procesu.

V závislosti od intenzity bunkovej proliferácie a závažnosti bunkových a štrukturálnych atypií v epitelovej vrstve, a to v dolnej tretine alebo v povrchovejších úsekoch, sa rozlišuje mierna, stredná a ťažká dysplázia (cervikálna intraepiteliálna neoplázia - CIN-I, CIN- II, CIN-III).

O mierna dysplázia pozoruje sa hyperplázia bazálnej a parabazálnej vrstvy (do 3 hrúbky epitelovej vrstvy), bunkový a jadrový polymorfizmus a zhoršená mitotická aktivita.

Stredný stupeň dysplázie charakterizované poškodením hrúbky U3-2/3 vrstevnatého dlaždicového epitelu. V tomto prípade je postihnutá časť epitelu reprezentovaná predĺženými, oválnymi bunkami, tesne vedľa seba. Mitózy sú viditeľné, vrátane patologických. Charakteristický je mierny jadrovo-cytoplazmatický posun: jadrá sú veľké, štruktúra chromatínu je drsná.

O ťažká dysplázia hyperplastické bunky bazálnej a parabazálnej vrstvy zaberajú viac ako 2/3 epitelovej vrstvy. Jadrá sú veľké, oválne alebo predĺžené, hyperchromatické, sú mitózy. V náteroch je výrazný polymorfizmus jadra, nukleárny-cytoplazmatický posun, dvojjadrové bunky, niekedy obrie bunky s veľkým jadrom. Bunky si zachovávajú jasné hranice.

Dysplázia sa môže vyskytnúť pri progresii zmien (nárast atypických buniek v spodných vrstvách epitelu), stabilizácii procesu alebo jeho regresii (vytlačenie patologických buniek v dôsledku rastu normálneho epitelu).

Jednoduchá leukoplakia - patologický proces keratinizácie vrstevnatého dlaždicového epitelu. Táto patológia sa vyskytuje počas jednej z fáz pseudoerózie. Zaznamenáva sa vývoj hyperkeratózy, parakeratózy, akantózy, keratinizácia intermediárnych buniek a perivaskulárne subepiteliálne infiltráty histiocytov a plazmatických buniek.

Histologický obraz: jednoduchá leukoplakia má vzhľad bielej škvrny zrastenej so spodným tkanivom.

Povrch je drsný, zvrásnený alebo šupinatý s rohovitými presahmi. Polia leukoplakie sú ploché, konvexné, korytovité, so žltkastými alebo belavými plochami rozdelenými nádobami na mnohouholníky, ktoré tvoria voštinový vzor. Bunky leukoplakie neobsahujú glykogén. Pri bradavičnatej forme sa na povrchu leukoplakie tvoria fúzy vyplnené keratinizovanými hmotami, epitel zhrubne v dôsledku proliferácie a expanzie bazálnej vrstvy (hyperreaktivita bazálnych buniek); Existuje náhodné usporiadanie bazálnych buniek s príznakmi atypie.

Počas gynekologického vyšetrenia sa leukoplakia určuje vo forme hustých plakov na pozadí nezmenenej sliznice s miernou cervikálnou hypertrofiou.

Polia dysplázie sú definované ako biele polygonálne oblasti oddelené červenými okrajmi.

Existujú polia hyperplázie MSE a polia metaplázie PE.

polia hyperplázie MSE sa vyskytujú na pozadí „falošných erózií“ alebo v cervikálnom kanáli v prítomnosti dlhodobého chronického zápalu. Lézie majú jasné hranice a nemenia sa pod vplyvom kyseliny octovej, Test

Schiller negatívne. S touto patológiou sa určuje jednofázová bazálna teplota alebo dvojfázová so skrátenou luteálnou fázou. Polia hyperplázie MSE nereagujú na konvenčnú protizápalovú liečbu a sú náchylné k relapsu po diatermoexcízii.

Oblasti metaplázie PE určuje sa až po dlhšom (30-40 s) vystavení ektocervixu kyseline octovej; 1-1,5 minúty po vysadení kyseliny kolposkopický obraz metaplázie zmizne. Je to spôsobené schopnosťou metaplastického PE produkovať hlien: pod vplyvom kyseliny sa intracelulárny hlien koaguluje a epitelu dodáva bielu farbu; počas bunkovej sekrécie patologické zameranie opäť nadobúda ružovú farbu. Táto patológia je z hľadiska malignity menej nebezpečná ako polia hyperplázie MSE.

Papilárna transformačná zóna.

Kolpocervikoskopický obraz: biele alebo svetloružové škvrny s červenými monomorfnými (majú rovnaký tvar, veľkosť, úroveň lokalizácie) inklúziami a hladkým reliéfom.

Existujú dva typy papilárnej transformačnej zóny:
♦ papilárna zóna hyperplázie MSE - makroskopia krčka maternice sa nemení; identifikované ohniská patológie počas kolposkopie nereagujú na kyselinu octovú; Schillerov test je negatívny;
♦ papilárna zóna metaplázie PE - určená len po dlhšom vystavení kyseline octovej; Schillerov test je negatívny.

Zóna prednádorovej transformácie má vzhľad bielych monomorfných lemov okolo vylučovacích kanálikov žliaz, čo sa zistilo po dlhšom vystavení kyseline octovej. Schillerov test je negatívny. Ohniská tejto patológie sú charakterizované hyperpláziou a dyspláziou metaplastického epitelu so známkami bunkovej atypie. Sú lokalizované na krčku maternice a v cervikálnom kanáli, v blízkosti oblastí zóny neúplnej benígnej transformácie, polí dysplázie a ektopickej PE.

Cervikálne kondylómy - abnormálne zrasty vrstevnatého dlaždicového epitelu typu akantózy (ponorenie keratinizujúcich epitelových ostrovčekov do podložného tkaniva medzi papilami spojivového tkaniva) s predĺženými papilami.

Etiológia: herpes vírus typu 2, infekcia ľudským papilomavírusom.

Kolposkopické príznaky plochých kondylómov môžu byť: aceto-biely epitel, leukoplakia, bodkovanie, mozaika, „perleťový“ povrch po ošetrení kyselinou octovou.
Histologický obraz: skvamózna metaplázia s prítomnosťou špecifických buniek - koilocytov so zmenenými jadrami (zväčšenými alebo zmenšenými) a perinukleárnou vakuolizáciou alebo vytesnením bunkovej plazmy na membránu, koilocyty sú lokalizované v strednej a povrchovej vrstve epitelu.

Prekancerózne polypy . Kolposkopia odhaľuje rôzne typy epiteliálnej dysplázie.

Histologicky sa zisťuje fokálna alebo difúzna proliferácia stratifikovaného skvamózneho a/alebo metaplastického epitelu.

Erytroplakia - patologický proces sliznice, pri ktorom dochádza k výraznému stenčeniu epitelového krytu s javmi dyskeratózy. Dochádza k atrofii povrchovej a medzivrstvy skvamózneho viacvrstvového epitelu, ktorá je sprevádzaná hyperpláziou bazálnej a parabazálnej vrstvy s atypiou bunkových elementov.

Klinicky sa javí ako jasne červené oblasti s jasnými, ale nepravidelnými okrajmi obklopenými normálnou sliznicou.

III. Rakovina krčka maternice

Proliferujúca leukoplakia lokalizované v oblasti ektocervixu.

Sú identifikované biele hrudkovité lézie s jasnými hranicami, ktoré stúpajú nad povrch epitelu.

Charakteristickým znakom malignity je polymorfizmus epitelových a cievnych útvarov (rôzne tvary, veľkosti, výšky, farba krycieho epitelu – mliečne biela so sivými a žltými odtieňmi alebo so sklovitou priehľadnosťou, štruktúra spojivového tkaniva a cievnych zložiek). Cievny vzor nie je definovaný. Schillerov test je negatívny.

Polia atypického epitelu- polymorfné epiteliálne ložiská, ohraničené vinutými pretínajúcimi sa červenými ružovými čiarami, s jasnými hranicami. Epiteliálne oblasti sa vyznačujú konkávnosťou reliéfu. Sú lokalizované hlavne na vaginálnej časti krčka maternice.

Papilárna zóna atypického epitelu- polymorfné lézie sú lokalizované v oblasti vonkajšieho os cervikálneho kanála. Kolposkopicky sa zisťuje atypický epitel vo forme nerovnomerne zhrubnutých endofyticky rastúcich vrstiev bielej alebo bielo-žltej farby.

Zóna atypickej transformácie reprezentovaná prítomnosťou polymorfných epiteliálnych „lemov“ okolo otvorov kanálikov žľazy. Charakteristická je adaptívna vaskulárna hypertrofia - stromovité rozvetvenie krvných ciev, ktoré nezmizne pod vplyvom kyseliny octovej.

Zóna atypickej vaskularizácie. Atypické vaskulárne proliferácie sú jediným prejavom tejto patológie. Sú charakterizované: absenciou viditeľných anastomóz, nerovnomernou expanziou, nedostatočnou odpoveďou na vazokonstriktory. Hranice tejto zóny sa určujú iba vykonaním Schillerovho testu (epitel s atypickými cievami nie je zafarbený).

Preinvazívna rakovina krčka maternice(intraepiteliálny karcinóm, karcinóm in situ). Preinvazívne štádium rakoviny je charakterizované malígnou transformáciou epitelu pri absencii schopnosti metastázovať a infiltratívnym rastom.

Prevládajúcou lokalizáciou je hranica medzi vrstevnatým skvamóznym a cylindrickým epitelom (u mladých žien - oblasť vonkajšieho hltana; v pre- a postmenopauzálnych obdobiach - cervikálny kanál).

V závislosti od štrukturálnych znakov buniek sa rozlišujú dve formy rakoviny in situ - diferencovaná a nediferencovaná. Pri diferencovanej forme rakoviny majú bunky schopnosť dozrieť, nediferencovaná forma je charakterizovaná absenciou známok vrstvenia v epiteliálnej vrstve.

Pacienti zaznamenávajú bolesť v dolnej časti brucha, leucorrhoea a krvavý výtok z genitálneho traktu.

Mikroinvazívny karcinóm krčka maternice (mikrokarcinóm)- relatívne kompenzovaná a mierne agresívna forma nádoru, ktorá zaujíma medzipolohu medzi intraepiteliálnou a invazívnou rakovinou.

Mikrokarcinóm je predklinická forma malígneho procesu, a preto nemá špecifické klinické príznaky.

Invazívna rakovina krčka maternice. Hlavnými príznakmi sú bolesť, krvácanie, leucorrhoea. Bolesť je lokalizovaná v krížovej kosti, dolnej časti chrbta, konečníka a spodnej časti brucha. Pri pokročilom karcinóme krčka maternice s poškodením parametrického tkaniva panvových lymfatických uzlín môže bolesť vyžarovať do stehna.

Krvácanie z genitálneho traktu sa vyskytuje v dôsledku poškodenia ľahko poranených malých nádorových ciev.

Leucorrhoea je seróznej alebo krvavej povahy, často s nepríjemným zápachom. Vzhľad leucorrhoea je spôsobený otvorením lymfatických ciev počas rozpadu nádoru.

Keď sa rakovina rozšíri do močového mechúra, pozoruje sa časté nutkanie a zvýšené močenie. Stlačenie močovodu vedie k vzniku hydro- a pyonefrózy a následne k urémii. Keď nádor postihne konečník, objaví sa zápcha, v stolici sa objaví hlien a krv, tvoria sa vaginálno-rektálne fistuly.

Diagnostika pozadia a prekanceróznych ochorení krčka maternice

I. Základné vyšetrovacie metódy.

1.Anamnéza a gynekologické vyšetrenie. Pri vizuálnom vyšetrení sa pozornosť venuje povrchu krčka maternice, farbe, reliéfu, tvaru vonkajšieho hltana, povahe sekrécie krčka maternice a pošvy, rôznym patologickým stavom (prasknutia, ektopia, everzia sliznice cervikálneho kanála, nádoru atď.). Vykonáva sa bimanuálne vyšetrenie.

2. Klinické a laboratórne vyšetrenie: všeobecný krvný test, krvný test na glukózu, RW, HIV, HbsAg, všeobecný test moču, biochemický krvný test, koagulogram.

Z. Cytologická výskumná metóda(Romanovsky-Giemsa, Pappenheim, Papanicolaouovo farbenie, fluorescenčná mikroskopia) je metóda na včasnú diagnostiku prekanceróznych stavov a rakoviny krčka maternice.

Pozostáva z mikroskopického vyšetrenia sterov získaných z povrchu krčka maternice. Materiál sa získava z 3 oblastí: z povrchu vaginálnej časti krčka maternice, z oblasti na hranici skvamózneho vrstveného epitelu so sliznicou cervikálneho kanála a z dolnej tretiny endocervixu a samostatne sa aplikuje na čisté podložné sklíčka v tenkej, rovnomernej vrstve. Preskúmajte natívne nátery alebo skúmajte zafarbené nátery. Pri použití farbenia Papanicolaou je náter vopred fixovaný v Nikiforovovej zmesi pozostávajúcej z rovnakých dielov 95% etylalkoholu a éteru počas 30 minút; Lehota na odoslanie náteru do laboratória nie je dlhšia ako 15 dní. Farbenie sa tiež uskutočňuje podľa Romanovského-Giemsa a Pappenheima.

Cytologická klasifikácia sterov z krčka maternice podľa Papanicolaoua (PAP-smear test)

1. trieda - bez atypických buniek, normálny cytologický obraz;
2. trieda - zmeny v bunkových elementoch sú spôsobené zápalovým procesom vo vagíne a (alebo) krčku maternice;
3. trieda - existujú jednotlivé bunky so zmenenými pomermi jadra a cytoplazmy;
4. trieda - zisťujú sa jednotlivé bunky so známkami malignity (zväčšené jadrá, bazofilná cytoplazma, bunkové atypie);
Stupeň 5 - náter obsahuje početné atypické bunky.
Fluorescenčná mikroskopia je založená na afinite akridínovej oranže k bunkovej DNA a RNA. Žiara sa pohybuje od žltozelenej po oranžovočervenú (rakovinové bunky).

4.Kolposkopia(vyšetrenie ektocervixu) a cervikoskopia(vyšetrenie endocervixu). Jednoduchá kolposkopia - vyšetrenie krčka maternice po odstránení výtoku z jeho povrchu bez použitia liekov. Jednoduchá kolposkopia sa vykonáva na začiatku štúdie a je orientačná.

Rozšírená kolposkopia vykonáva sa po aplikácii 3% roztoku kyseliny octovej alebo 2% Lugolovho roztoku, hematoxylínu, adrenalínu do vaginálnej časti krčka maternice.

Normálna sliznica má ružovú farbu s hladkým lesklým povrchom. Subepiteliálne cievy nie sú identifikované. Po ošetrení 3% roztokom kyseliny octovej nezmenený epitel zbledne, pri aplikácii 2% Lugolovho roztoku (Schillerov test) sa povrch pošvovej časti krčka maternice rovnomerne sfarbí do tmavohneda. Hranica medzi vrstveným skvamóznym a jednovrstvovým stĺpcovým epitelom je prezentovaná ako hladká, zreteľná čiara. Schillerov test je založený na schopnosti normálneho epitelu meniť farbu pod vplyvom jódu na tmavohnedú v závislosti od obsahu glykogénu v epitelových bunkách. Normálne je jednotné hnedé sfarbenie. Jód-negatívne oblasti naznačujú prudký pokles glykogénu v bunkách integumentárneho epitelu krčka maternice.

Ektopický stĺpcový epitel určený vo forme zhluku v tvare zhluku jasne červených guľovitých alebo podlhovastých papíl. Keď sa na povrch ektopie nanesie 3% kyselina octová, papily zblednú, získajú sklovitý vzhľad a pripomínajú strapce hrozna.

Transformačná zóna:
a) nedokončené - oblasti v tvare jazyka a / alebo jednotlivé ostrovčeky nezrelého dlaždicového epitelu s hladkým povrchom a ústiami vylučovacích kanálikov otvorených žliaz vo forme tmavých bodiek a fragmentov ektopie obklopujúcich vonkajší hltan. Pri vykonávaní Schillerovho testu nezrelý zle diferencovaný skvamózny epitel nezhnedne;
b) úplné - povrch vaginálnej časti krčka maternice je úplne pokrytý vrstveným dlaždicovým epitelom, na ktorom sú otvorené žľazy a retenčné cysty vo forme vezikúl so žltkastým odtieňom. Cievy sa sťahujú pod vplyvom kyseliny octovej.

Pravá erózia - dno má homogénnu červenú farbu.

Polypy. Stĺpcový epitel sa vyznačuje papilárnou štruktúrou, keď sú žľazové výrastky polypu pokryté plochým epitelom, jeho povrch je hladký. Polypy nie sú zafarbené Lugolovým roztokom.

Leukoplakia. Povrch belavých plakov (oblasti keratinizácie) je drsný, zložený alebo šupinatý, ich obrysy sú jasné. Pod vplyvom 3% roztoku kyseliny octovej sa štruktúra leukoplakie nemení, pri vykonávaní Schillerovho testu sa vytvárajú jódovo negatívne oblasti.

Interpunkcia (presnosť). Zodpovedá starému termínu "základ leukoplakie". Jednoduchý základ leukoplakie je definovaný ako tmavočervené, malé monomorfné bodky umiestnené na pozadí ohraničených belavých alebo svetložltých oblastí, ktoré nevystupujú nad úroveň krycieho epitelu vaginálnej časti krčka maternice. Papilárna báza leukoplakie stúpa nad povrch krčka maternice a má papilárnu štruktúru na pozadí belavého proliferujúceho epitelu. Identifikujú sa polymorfné tmavočervené bodky. Obe formy leukoplakie sú jódovo negatívne.

Mozaika (polia). Predstavujú ho belavé alebo žltkasté oblasti nepravidelného polygonálneho tvaru, oddelené tenkými červenými okrajmi (vlákna kapilár). Mozaika je jódovo negatívna.

Papilóm pozostáva z jednotlivých papíl, v ktorých sú identifikované cievne slučky. Cievy sú rovnomerne rozložené, majú tvar obličiek. Keď sa papilóm ošetrí 3% roztokom kyseliny octovej, cievy sa stiahnu a sliznica zbledne. Papilóm nie je zafarbený Lugolovým roztokom.

Atypická transformačná zóna- prítomnosť typickej transformačnej zóny v kombinácii s leukoplakiou, mozaikou, punkciou a atypickými cievami.

Atypické nádoby- náhodne umiestnené cievy, ktoré majú bizarný tvar a navzájom neanastomujú. Po ošetrení 3% roztokom kyseliny octovej sa atypické cievy nespazmujú a stávajú sa výraznejšími.

Kolpomikroskopia - intravitálne histologické vyšetrenie vaginálnej časti krčka maternice, pri ktorom sa študuje tkanivo krčka maternice v dopadajúcom svetle pri zväčšení 160-280 krát s farbením vaginálnej časti krčka maternice 0,1% vodným roztokom hematoxylín.

5.Histologické vyšetrenie. Materiál sa odoberá pod kontrolou kolposkopického vyšetrenia v oblasti ťažkej patológie pomocou ostrého skalpelu. Bioptická vzorka sa uchováva v 10% roztoku formalínu a v tejto forme sa odosiela na histologické vyšetrenie.

II.Doplnkové vyšetrovacie metódy.

1. Bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie oddeleného krčka maternice a vagíny.

2.Molekulárnobiologická diagnostika genitálnych infekcií.

Polymerázová reťazová reakcia (PCR). Metóda je založená na selektívnom pridávaní nukleotidov do komplementárnej oblasti cieľovej DNA. Zvláštnosťou PCR je enzymatická (DNA polymeráza) duplikácia DNA patogénu, ktorá vedie k tvorbe viacerých kópií. Reakčný roztok obsahuje nukleozidové fosfáty, z ktorých sú vybudované segmenty DNA, ako aj PCR pufor. Reakcie prebiehajú v termocykléroch s automatickými zmenami teploty. Reakcia sa meria pomocou elektroforézy v agarovom géli umiestnenom v elektrickom poli. Do gélu sa zavedie roztok fluorofóru etídiumbromidu, ktorý zafarbí dvojvláknovú DNA. Pozitívny výsledok PCR je určený luminiscenčným pásom v ultrafialovom svetle.
Ligázová reťazová reakcia (LCR). Na identifikáciu patogénu DNA sa používa ligáza a výsledky sa zaznamenávajú pomocou ďalšej imunoluminiscenčnej reakcie.

Z. Hormonálna štúdia gonadotropných hormónov hypofýzy a pohlavných hormónov.

4. Ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov.

5. Výskum rádioaktívneho fosforu. Metóda je založená na vlastnosti fosforu akumulovať sa v oblastiach intenzívnej proliferácie buniek.

6. Optická koherentná tomografia (OCT) je nová metóda na získanie prierezových obrazov vnútornej mikroštruktúry biologických tkanív v blízkej infračervenej oblasti s vysokou úrovňou rozlíšenia.

Na OCT vyšetrenie krčka maternice sa používa kompaktný prenosný optický tomograf vybavený univerzálnou mikrosondou s vonkajším priemerom 2,7 mm a kompatibilným s pracovnými kanálmi štandardných endoskopov. OCT sliznice krčka maternice sa vykonáva pri štandardnom gynekologickom vyšetrení. Optická sonda tomografu sa pod kontrolou kolposkopu privedie priamo na povrch sliznice krčka maternice. Pre OCT sa vyberú oblasti s rôznymi kolposkopickými znakmi, z každého bodu sa získajú 2-3 opakovateľné tomogramy a je potrebný kontrolný sken oblasti zdravej sliznice. Celkový čas tomografického vyšetrenia je 10-20 minút.

OCT znaky nezmenenej sliznice krčka maternice: štrukturálny optický obraz s 2 kontrolnými horizontálne orientovanými vrstvami a hladkým súvislým okrajom medzi nimi. Horná vrstva zodpovedá vrstvenému skvamóznemu epitelu, spodná vrstva zodpovedá stróme spojivového tkaniva. Hranica medzi hornou a spodnou vrstvou je kontrastná, jasná, hladká a súvislá.

OCT príznaky endocervicitídy: atrofia epitelu vo forme zníženia výšky hornej vrstvy na tomogramoch, hypervaskularizácia strómy - objavenie sa v spodnej vrstve mnohopočetných kontrastných, okrúhlych a/alebo pozdĺžnych optických štruktúr s nízkym jasom lymfocytárna infiltrácia strómy.

OCT známky exocervicitídy: obraz má kontrastnú dvojvrstvovú štruktúru; výška hornej vrstvy bola znížená; jasná a rovnomerná hranica medzi hornou a spodnou vrstvou; prítomnosť v spodnej vrstve viacnásobných kontrastných, okrúhlych a pozdĺžnych slabo rozptýlených oblastí rôznych veľkostí.

OCT známky skutočnej erózie: absencia dvoch kontrastných vrstiev; homogénny, bezštruktúrny jasný obraz;

OCT príznaky rakoviny krčka maternice: jasný obraz (veľmi rozptýlený), heterogénny; obraz nemá štruktúru; signál rýchlo mizne; hĺbka obrazu bola znížená.

Liečba pozadia a prekanceróznych ochorení krčka maternice

Terapia pozadia a prekanceróznych stavov rakoviny krčka maternice sa uskutočňuje v 5 fázach.

1. štádium – etiopatogenetická liečba.

A. Antibakteriálna a antivírusová terapia sa vykonáva pre klinické a laboratórne príznaky zápalového procesu v pošve a krčku maternice. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe STI, ktorá sa vykonáva v závislosti od konkrétneho identifikovaného patogénu (kapitola genitourinárne infekcie).

B. Hormonálna terapia sa vykonáva, keď sa pomocou COC zistí ektopia stĺpcového epitelu dyshormonálnej povahy. Pri sprievodných hormonálne závislých gynekologických ochoreniach (endometrióza, myómy maternice) sa liečba uskutočňuje podľa nozologickej formy.

U žien v reprodukčnom veku sa estrogén-gestagénové lieky používajú od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu, po ktorom nasleduje sedemdňová prestávka:
marvelon (desogestrel 150 mcg, etinylestradiol - 30 mcg);
logest (20 mcg etinylestradiolu a 75 mcg gesto-den);
femodén (etinylestradiol - 30 mcg, gestodén - 75 mcg);
rigevidon (150 mcg levonorgestrel a 30 mcg etinylestradiol);
mersilon (desogestrel - 150 mcg, etinylestradiol 20 mcg).
Gestagény sa predpisujú od 16. do 25. dňa menštruačného cyklu:
progesterón 1 ml 2,5% roztoku IM denne;
17-OPK1 ml 12,5% roztok IM raz;
duphaston (dydrogesterón) 10-20 mg denne;
noretisterón (Norkolut) 0,005-0,01 g denne;
pregnin 0,02 g 2-krát denne, sublingválne;
organametril (linestrol) 0,005 g denne;
utrozhestan 200-300 mg denne (1 kapsula ráno a 1-2 kapsuly večer hodinu po jedle).
Pri vulválnej dystrofii súvisiacej s vekom sa používajú estriolové prípravky:
estriol 4-8 mg 1-krát denne. počas 2-3 týždňov, potom sa dávka postupne znižuje na 1-2 mg denne;
Ovestin 4-8 mg (4-8 tabliet) počas 2-3 týždňov, potom sa dávka postupne znižuje na 0,25-2 mg denne.
Estrogény sa kombinujú s kortikosteroidmi vo forme mastí: na postihnuté miesto aplikujte fluorocort (triamcinolón acetát), 5 g masti v tenkej vrstve, 3x denne.
B. Imunomodulátory (pozri prílohu 3). D. Desenzibilizujúce lieky:
astemizol 1 tableta. (0,01 g) 1 krát/deň;
tavegil (klemastín) 1 tableta. (0,001 g) 2-krát denne;
Avil (feniramín) 1 tableta. (0,025 g) 2-3 krát/deň;
Zyrtec (cetirizín) 1 tableta. (0,01 g) 1 krát/deň;
Claritin (loratadín) 1 tableta. (0,01 g) 1 krát/deň. D. Vitamínová terapia:
vitamín B1 0,002 g 3-krát denne;
vitamín B6 1 ml 5% roztoku IM;
kyselina askorbová 200 mg/deň;
rutín 0,02 g 3-krát denne;
tokoferolacetát 1 kapsula (100 mg) 2-krát denne.

2. fáza - korekcia porúch vaginálnej biocenózy.

Vagína je dezinfikovaná antibakteriálnymi liekmi, po ktorej nasleduje obnovenie jej biocenózy (kapitola „Colpitis“). Pre udržateľný účinok je potrebné súčasne obnoviť biocenózu nielen vagíny, ale aj čriev:
bifikol - perorálne 3-5 dávok 2-krát denne;
lyofilizovaná kultúra baktérií mliečneho kvasenia, 4-6 dávok 2-krát denne, počas 3-4 týždňov;
kolibakterín 2-4 dávky 3-4x denne. hodinu pred jedlom, 4-6 týždňov;
lactovit 1 kapsula 2-krát denne;
hilak 20-40 kvapiek 3x denne. s malým množstvom tekutiny;
bifiform 1 kapsula 2-krát denne, 15-30 dní.

3. fáza - chirurgická liečba

Zahŕňa nasledujúce metódy:

I. Lokálna deštrukcia: diatermochirurgická metóda, kryodeštrukcia, laserová deštrukcia, chemická deštrukcia.

II. Radikálna chirurgická intervencia: excízia krčka maternice, amputácia krčka maternice, rekonštrukčná plastická metóda, hysterektómia.

1. Diatermokoagulácia - deštrukcia elektrickým prúdom. Môže byť monoaktívny (s jednou elektródou), bipolárny (s dvoma elektródami spojenými do jednej bipolárnej) a bioaktívny (v roztoku elektrolytu). Existuje povrchová a hlboká (vrstva po vrstve) diatermokoagulácia. V mieste pôsobenia elektrického prúdu vzniká vred, ktorý je následne pokrytý normálnym epitelom. Týmto spôsobom sa lieči pseudoerózia a rôzne deformácie krčka maternice. Operácia sa vykonáva v luteálnej fáze cyklu. Po operácii sa na krčku maternice aplikujú antibakteriálne masti.

Indikácie: benígne procesy na pozadí bez výraznej deformácie a hypertrofie krčka maternice.

Kontraindikácie: akútne a subakútne zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov; aktívna genitálna tuberkulóza, cyklické krvácanie z genitálneho traktu; benígne procesy na pozadí v kombinácii s ťažkou deformáciou a hypertrofiou krčka maternice, najmä u žien nad 40 rokov.

Negatívne aspekty: bolestivý zákrok, chrasta často zmizne na 7-10 deň a objaví sa krvácanie; vytvorí sa jazva, pozdĺž ktorej sa počas pôrodu môže vyskytnúť medzera; neexistuje materiál na histologické vyšetrenie.

2. Kryodestrukcia - použitie nízkych teplôt spôsobujúcich nekrózu patologických tkanív. Chladivom je kvapalný dusík. Existujú nasledujúce odrody tejto metódy:
♦ kryokoagulácia (kryokonizácia);
♦ kryolaserterapia - kryoterapia (prvá fáza) a pôsobenie héliom-neónového lasera po 3 dňoch (druhá fáza);
♦ kombinovaná kryodeštrukcia (terapia kryolaserom a terapia kryozvukom). Kryodeštrukcia sa vykonáva v prvej fáze cyklu. Používa sa jedno-, dvoj- a trojstupňové zmrazovanie s dobou pôsobenia 3 až 8-10 minút.

Výhody metódy: netraumatická, bezkrvná, rýchlejšie hojenie bez hrubých jaziev, znížený výskyt komplikácií, jednoduchosť použitia, bezpečnosť pre pacienta a zdravotnícky personál, možnosť použitia v ambulantnom prostredí.

Indikácie: benígne patologické procesy CIM (ektópia stĺpcového epitelu poúrazovej povahy, zóna benígnej transformácie - dokončená a nedokončená, subepiteliálna endometrióza); prekancerózne procesy rakoviny krčka maternice (jednoduchá leukoplakia, polia dysplázie, papilárna zóna dysplázie, prekancerózna zóna transformácie); kondylómy a polypy krčka maternice.

Kontraindikácie: sprievodné akútne infekčné ochorenia; akútne a subakútne zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov; čistota vaginálnej flóry III-IV stupeň; pohlavné choroby; skutočná erózia CMM; nádory ženských pohlavných orgánov s podozrením na malignitu; ťažké somatické ochorenia v štádiu dekompenzácie.

3. Laserová deštrukcia (vyparovanie). Používajú sa vysokoenergetické lasery: oxid uhličitý, argón, neón, rubín.

Výhody metódy: nekróza tkaniva je minimálna, stenóza cervikálneho kanála nie je pozorovaná a zotavenie prebieha rýchlejšie ako pri iných metódach fyzickej deštrukcie cervikálneho nádoru. Pozitívom laserovej liečby je absencia zápalových komplikácií a krvácania. Na rozdiel od elektrokoagulácie a kryodeštrukcie sa po laserovej liečbe dysplázie spojenie medzi dlaždicovým a cylindrickým epitelom neposúva do cervikálneho kanála, ale zostáva v oblasti ektocervixu, čo uľahčuje následnú endoskopickú kontrolu.

Indikácie: ochorenia pozadia krčka maternice (pseudoerózia, erodované ektropium, bežná forma jednoduchej leukoplakie, endometrióza, kondylómy, polypy, retenčné cysty); prekancerózne procesy (leukoplakia s atypiou, erytroplakia, dysplázia I-III stupňa); preinvazívna rakovina krčka maternice lokalizovaná na vaginálnej časti; opakujúce sa formy ochorení s neúčinnou konzervatívnou liečbou a inými typmi deštrukcie.

Kontraindikácie: akútne zápalové ochorenia akejkoľvek lokalizácie; zhubné ochorenia; rozšírenie patologického procesu až do 2/3 dĺžky cervikálneho kanála; patologický výtok z pohlavného traktu.

Nevýhody metódy: bolesť pri laserovom ošetrení je výraznejšia, miera zlyhania pri liečbe dysplázie je o niečo vyššia ako pri kryodeštrukcii, pravdepodobnosť recidívy procesu dosahuje 20%.

Laserová liečba je v porovnaní s kryodeštrukciou zložitejšia a drahšia metóda.

4. Chemická deštrukcia. Na liečbu benígnych procesov na krčku maternice sa nulipárne ženy úspešne používajú Solkovagin - vodný roztok, ktorý obsahuje kyselinu dusičnú, octovú, šťaveľovú a citrát zinočnatý, ktorý sa používa na liečbu erózie; kontrola po 3-5 dňoch. Ak nedôjde k hojeniu, miesto erózie sa po 4 týždňoch dvakrát skontroluje. Vagotil (polykresulén) - 36% roztok, 2-3 krát týždenne, aplikujte tampón na oblasť erózie na tri minúty, počet procedúr 10-12.

5. Diatermoelektroexcízia (konizácia) - elektrochirurgická kužeľovitá excízia patologicky zmeneného tkaniva krčka maternice vo forme kužeľa, ktorého vrchol smeruje do vnútorného hltana. Komplikácie sú rovnaké ako pri diatermokoagulácii, ale vyznačujú sa väčším stupňom závažnosti. Ak počas operácie dôjde ku krvácaniu, aplikujú sa ligatúry. Používa sa na liečbu ektropia, leukoplakie, dysplázie.

Indikácie: kombinácia benígnych a/alebo prekanceróznych procesov krčka maternice s hypertrofiou a deformáciou; prítomnosť dysplázie u pacientov, ktorí predtým podstúpili deštrukciu krčka maternice, čo spôsobilo posunutie transformačnej zóny do cervikálneho kanála, alebo je toto posunutie spôsobené vekom ženy (po 40 rokoch); relapsy dysplázie po elektrokoagulácii, kryodeštrukcii, laserovej vaporizácii; intracervikálna lokalizácia dysplázie; ťažká forma dysplázie.

Kontraindikácie: zápalové procesy ženských pohlavných orgánov; poškodenie krčka maternice, ktoré sa rozprestiera na fornix a vaginálne steny; výrazná poúrazová deformácia krčka maternice, siahajúca až do pošvovej klenby; ťažké somatické ochorenia.

Výhody metódy: radikálne odstránenie patologicky zmeneného tkaniva krčka maternice v rámci zdravých tkanív, možnosť dôkladného histologického vyšetrenia odobratej vzorky.

Komplikácie: krvácanie, menštruačné nepravidelnosti, endometrióza, skrátenie krčka maternice a krčka maternice, metaplázia.

6. Amputácia krčka maternice (vykonávaná pre ťažkú ​​dyspláziu).

7. Rekonštrukčno-plastická metóda – obnovuje normálnu anatomickú stavbu krčka maternice, pomáha udržiavať menštruačný cyklus.

8. Hysterektómia

Indikácie: CIN-III s lokalizáciou v cervikálnom kanáli; technická nemožnosť vykonania elektrickej excízie v dôsledku anatomických znakov; kombinácia s maternicovými fibroidmi alebo nádormi vaječníkov; relapsy po kryoterapii alebo laserovej terapii.

Keď sa proces rozšíri do pošvových klenieb, je indikovaná exstirpácia maternice z hornej 1/3 vagíny.

4. etapa - pooperačná terapia, korekcia existujúcich porúch

V tomto štádiu sa vagína a krčka maternice liečia antiseptikami a antibiotikami.

5. fáza - klinické vyšetrenie a rehabilitácia (zhodnotenie celkového stavu, menštruačnej funkcie, imunitnej homeostázy)

Odstránené z dispenzárnej registrácie pre benígne (pozadie) patologické procesy 1-2 roky po liečbe. Na kontrolu sa vykonáva kolpoocervikoskopia, cytológia a bakterioskopia.

Po radikálnej liečbe prekanceróznych procesov je povinné bakterioskopické, kolpocervikoskopické a cytologické sledovanie (po 1-2-6 mesiacoch a roku). Z registra sa odstránia až po získaní príslušných výsledkov endoskopických a cytologických štúdií 2 roky po liečbe, pretože relapsy dysplázie sa pozorujú hlavne na konci 1. a 2. roku pozorovania.

Klinická taktika na zvládanie pacientov s rôznymi formami pozadia a prekanceróznych ochorení krčka maternice

Ektopia stĺpcového epitelu posttraumatického pôvodu

Pre ektopický stĺpcový epitel dyshormonálneho pôvodu bez sprievodnej gynekologickej patológie sú predpísané trojfázové perorálne kontraceptíva. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, indikuje sa kryo- alebo laserová deštrukcia alebo chemická koagulácia.

Benígne polypoidné výrastky sú indikáciou pre diagnostickú kyretáž a polypektómiu.

Pri exo- a endocervicitíde sa uskutočňuje etiotropná terapia (antibakteriálna, antiprotozoálna, antimykotická, antivírusová) v závislosti od typu patogénu.

Pri dysplázii sa metóda liečby volí s prihliadnutím na výsledky komplexných klinicko-endoskopických, cytologických, bakterioskopických, bakteriologických štúdií cervikálneho kanála a morfologického vyšetrenia cieleného bioptického materiálu, ako aj hormonálnych hladín. Výsledky výskumu naznačujú, že dysplázia metaplastického epitelu, ktorá je vo forme polí, papilárnej zóny a pretumorovej transformácie určená na pozadí endocervikózy, je spôsobená infekciou. Preto liečba dysplázie metaplastického epitelu musí začať sanitáciou vagíny a krčka maternice.

V prípade dysplázie cervikálneho epitelu (CIN I-P), pri absencii jazvovej deformácie, sa vykonáva kryo- alebo laserová deštrukcia, v prípade jazvovej deformácie sa vykonáva diatermokonizácia.

Pri jednoduchej leukoplakii sa upraví hormonálna nerovnováha; ak je neúčinná, je indikovaná laserová alebo kryodeštrukcia alebo diatermokoagulácia.

Pri kondylomatóze sa zvyčajne zistí vírusová infekcia (ľudský papilomavírus), čo je potvrdené prítomnosťou koilocytárnych atypií v nátere z krčka maternice. Liečba by mala byť kombinovaná: všeobecná (imunomodulátory), etiotropná a lokálna, zameraná na zničenie lézie. Zničenie lézie sa môže uskutočniť pomocou podofilínu alebo solcodermu, aplikovaného lokálne, ako aj kryogénnou alebo laserovou metódou pomocou diatermoexcízie.

Dysplázia vrstveného dlaždicového epitelu (leukoplakia, polia a papilárna transformačná zóna) sa vo väčšine prípadov vyvíja na pozadí hormonálnych porúch (nadprodukcia estrogénu, anovulačný menštruačný cyklus, zlyhanie druhej fázy). Pozitívny efekt je preto možný kombináciou deštrukcie CO2 laserom, kryodeštrukcie alebo elektrickej excízie s hormonálnou terapiou. Dávka a režim závisia od veku, MC a sprievodných ochorení pacienta.

Preinvazívna rakovina krčka maternice. Metódou voľby je elektroexcízia v tvare kužeľa. Indikácie pre hysterektómiu: vek nad 50 rokov; prevládajúca lokalizácia nádoru v cervikálnom kanáli; bežný anaplastický variant s vrastaním do žliaz; neprítomnosť oblastí bez nádorových buniek v prípravku odstránená počas predchádzajúcej konizácie; nemožnosť širokej excízie; kombinácia preinvazívnej rakoviny s inými ochoreniami pohlavných orgánov vyžadujúcich chirurgickú intervenciu; recidíva nádoru.

Mikroinvazívna rakovina krčka maternice. Metódou voľby v liečbe mikrokarcinómu je extrafasciálna hysterektómia, pri kontraindikáciách operácie sa používa intrakavitárna y-terapia.

Invazívna rakovina krčka maternice:

I. štádium - kombinovaná liečba v dvoch možnostiach: diaľkové alebo intrakavitárne ožarovanie s následnou rozšírenou exstirpáciou maternice s príveskami alebo rozšírenou exstirpáciou maternice s následnou diaľkovou y-terapiou. Ak existujú kontraindikácie na operáciu, používa sa kombinovaná radiačná terapia (vonkajšie a intrakavitárne ožarovanie).
Stupeň II - vo väčšine prípadov sa používa kombinovaná metóda žiarenia; Chirurgická liečba je indikovaná u tých pacientov, u ktorých nie je možné vykonať radiačnú terapiu v plnom rozsahu a stupeň lokálneho šírenia nádoru umožňuje radikálny chirurgický zákrok.
Stupeň III - radiačná terapia v kombinácii s regeneračnou a detoxikačnou liečbou.
Štádium IV - symptomatická liečba.

– skupina vrodených a získaných patologických stavov, ktoré predchádzajú vzniku rakoviny, no nie vždy sa transformujú na zhubný nádor. Môže byť voliteľný alebo povinný. Do skupiny prekanceróz patrí veľké množstvo ochorení zápalového, nezápalového a dystrofického charakteru, vývojové chyby, zmeny súvisiace s vekom a benígne neoplázie. Diagnostikované na základe klinických, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Taktika liečby a opatrenia na prevenciu malignity sú určené typom a lokalizáciou patologického procesu.

Prekanceróza sú zmeny v orgánoch a tkanivách sprevádzané zvýšenou pravdepodobnosťou vzniku malígnych novotvarov. Ich prítomnosť nemusí nutne znamenať premenu na rakovinu, malignitu pozorujeme len u 0,5 – 1 % pacientov trpiacich rôznymi formami prekanceróz. Štúdium tejto skupiny chorôb sa začalo v roku 1896, keď dermatológ Dubreuil navrhol považovať keratózy za patologické stavy predchádzajúce rakovine kože. Následne sa teória prekanceróz stala predmetom výskumu lekárov rôznych špecializácií, čo viedlo k vytvoreniu integrálneho konceptu, ktorý zohľadňuje klinické, genetické a morfologické aspekty vzniku rakovinových nádorov.

Moderná verzia tohto konceptu je založená na myšlienke, že malígna neoplázia takmer nikdy nevzniká na pozadí zdravého tkaniva. Každý typ rakoviny má svoju prekancerózu. V procese transformácie zo zdravého tkaniva na malígny nádor prechádzajú bunky určitými medzistupňami a tieto štádiá možno identifikovať štúdiom morfologickej štruktúry postihnutej oblasti. Vedcom sa podarilo identifikovať prekancerózy mnohých druhov rakoviny na rôznych miestach. Zároveň prekurzory iných skupín onkologických lézií zostávajú vo väčšine prípadov stále neidentifikované. Liečbu prednádorových procesov vykonávajú odborníci z oblasti onkológie, dermatológie, gastroenterológie, pulmonológie, gynekológie, mamológie a ďalších oblastí medicíny.

Klasifikácia prekanceróz

Existujú dva typy prekanceróz: fakultatívne (s nízkou pravdepodobnosťou malignity) a obligátne (ak sa neliečia, degenerujú na rakovinu). Odborníci považujú tieto patologické procesy za dve počiatočné štádiá morfogenézy rakoviny. Tretím štádiom je neinvazívny karcinóm (karcinóm in situ), štvrtým je včasný invazívny karcinóm. Tretia a štvrtá fáza sa považujú za počiatočné štádiá vývoja malígneho novotvaru a nie sú zahrnuté do skupiny prekanceróz.

Vzhľadom na lokalizáciu sa rozlišujú tieto typy prekanceróz:

• Prekancerózna koža: Pagetova choroba, Bowenova dyskeratóza, xeroderma pigmentosum, kožný roh, senilná keratóza, radiačná dermatitída, dlhotrvajúce fistuly, poúrazové a trofické vredy, jazvy po popáleninách, kožné lézie pri SLE, syfilis a tuberkulóza, vrodené chyby a získaná koža choroby.
• Prekancerózy červeného okraja pier: dyskeratóza, papilómy.
• Prekancerózy ústnej sliznice: praskliny, vredy, leukokeratóza.
• Prekancerózy nosohltanu a hrtana: papilómy, dyskeratóza, bazálny myóm, chondróm, adenóm, kontaktný fibróm.
• Prekancerózy prsníka: nodulárna a difúzna dyshormonálna hyperplázia.
• Prekancerózy ženských pohlavných orgánov: hyperkeratózy, erózie a polypy krčka maternice, hyperplázia endometria, polypy endometria, adenomatóza, hydatidiformná mola, niektoré ovariálne cystómy.
• Prekancerózy gastrointestinálneho traktu: jazvy pažeráka po popáleninách, leukoplakia pažeráka, gastritída, žalúdočné vredy, adenomatózne polypy pažeráka, žalúdka a čriev, ulcerózna kolitída, fistuly a fisúry konečníka, jazvy rôznej lokalizácie.
• Prekancerózy pečene a žlčových ciest: cirhóza, cholelitiáza, hepatóm.
• Prekancerózy močových ciest, semenníkov a prostaty: leukoplakia sliznice močového mechúra, papilómy, adenómy, kryptorchizmus, hyperplázia prostaty, teratoidné testikulárne tumory, špecifické lézie nadsemenníka pri kvapavke a tuberkulóze.

Fakultatívne prekancerózy sú chronické ochorenia a stavy s relatívne nízkym rizikom malignity. Takéto patologické procesy sú sprevádzané degeneráciou a atrofiou tkaniva, ako aj porušením procesov bunkovej regenerácie s tvorbou oblastí hyperplázie a metaplázie buniek, ktoré sa následne môžu stať zdrojom malígneho nádoru. Skupina fakultatívnych prekanceróz zahŕňa chronické nešpecifické a špecifické zápalové procesy vrátane ezofagitídy, atrofickej gastritídy, žalúdočných vredov, ulceróznej kolitídy, erózie krčka maternice a mnohých ďalších ochorení. Okrem toho táto skupina zahŕňa niektoré vývojové anomálie, zmeny súvisiace s vekom a benígne neoplázie.

Obligátne prekancerózy sú považované za patologické stavy, ktoré ak sa neliečia, skôr či neskôr sa premenia na rakovinu. Pravdepodobnosť malignity v takýchto léziách je vyššia ako u fakultatívnych prekanceróz. Väčšina povinných prekanceróz je spôsobená dedičnými faktormi. Medzi takéto ochorenia patria adenomatózne polypy žalúdka, Bowenova dermatóza, xeroderma pigmentosum, familiárna polypóza hrubého čreva atď. Znakom obligátnych prekanceróz je dysplázia, charakterizovaná zmenami tvaru a vzhľadu buniek (bunkové atypie), narušením procesu bunkovej diferenciácie (tvorba buniek rôzneho stupňa zrelosti s prevahou menej špecializovaných foriem) a porušenie tkanivovej architektoniky (zmeny v normálnej štruktúre, výskyt oblastí asymetrie, atypické vzájomné polohy buniek atď.).

Odborníci zvyčajne rozlišujú tri stupne dysplázie pri prekanceróze: mierny, stredný a ťažký. Hlavným kritériom určujúcim stupeň dysplázie je úroveň bunkovej atypie. Progresia dysplázie je sprevádzaná zvýšením bunkového polymorfizmu, zväčšením jadier, výskytom hyperchromity a zvýšením počtu mitóz. Výskyt oblastí dysplázie pri prekanceróze nemusí nevyhnutne viesť k vytvoreniu klonu malígnych buniek. Je možná stabilizácia procesu, zníženie alebo zvýšenie závažnosti patologických zmien. Čím výraznejšia je dysplázia, tým vyššia je pravdepodobnosť malignity.

Prekancerózne stavy (prekancerózy)

Prekancerózna koža

Prekancerózne ochorenia kože sú rozšírenou a dobre študovanou skupinou prekanceróz. Popredné miesto v zozname faktorov vyvolávajúcich takéto patologické stavy zaujímajú nepriaznivé meteorologické vplyvy, predovšetkým nadmerné slnečné žiarenie. Okrem toho je dôležitá vysoká vlhkosť vzduchu, vietor a nízka teplota okolia. Prekancerózy kože môžu byť vyvolané dlhodobým kontaktom s chemickými karcinogénmi vrátane dechtu, arzénu a lubrikantov. Radiačná dermatitída sa vyskytuje pri prijímaní vysokej dávky ionizujúceho žiarenia. Trofické vredy sú spôsobené porušením krvného zásobenia. V mieste rozsiahlych hnisavých rán sa môžu vytvárať poúrazové vredy. Pri vzniku niektorých ochorení zohráva významnú úlohu nepriaznivá dedičnosť.

Riziko malignity keratoakantómu je asi 18%, kožného rohu - od 12 do 20%, kožných lézií po popálení - 5-6%. Diagnóza prekancerózy kože sa robí s prihliadnutím na anamnézu a externé vyšetrenie. V prípade potreby sa odoberá materiál na cytologické vyšetrenie. Liečba zvyčajne zahŕňa excíziu poškodeného tkaniva. Možné chirurgické odstránenie, kryodeštrukcia, laserová terapia, diatermokoagulácia. Niektoré prekancerózy vyžadujú terapiu základného ochorenia, obväzy, štepenie kože a pod. Prevencia spočíva v minimalizácii škodlivých účinkov, dodržiavaní bezpečnostných pravidiel pri práci s chemickými karcinogénmi a včasnej a adekvátnej liečbe traumatických poranení a zápalových ochorení kože. Rizikových pacientov by mal pravidelne vyšetrovať dermatológ.

Prekancerózy gastrointestinálneho traktu

Prekancerózy tráviaceho traktu zahŕňajú veľké množstvo chronických ochorení tráviaceho traktu. Najdôležitejšie sú atrofická gastritída, tumor-stimulujúca gastritída (Monetrierova choroba), žalúdočný vred, adenomatózne polypy žalúdka a čriev, Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Dôvody vývoja prekanceróz sa môžu líšiť. Dôležitými faktormi sú nepriaznivá dedičnosť, infekcia Helicobacter pylori, poruchy príjmu potravy (nepravidelné jedlá, konzumácia pikantných, mastných, vyprážaných jedál) a autoimunitné poruchy.

Pravdepodobnosť malignity gastrointestinálnych prekanceróz sa výrazne líši. Pri familiárnej polypóze hrubého čreva sa malignita pozoruje v 100% prípadov, s veľkými adenomatóznymi polypmi žalúdka - v 75% prípadov, s Monetrierovou chorobou - v 8-40% prípadov, s atrofickou gastritídou - v 13% prípadov prípadoch. Pri žalúdočných vredoch závisí prognóza od veľkosti a umiestnenia vredu. Veľké vredy sa stávajú malígnymi častejšie ako malé. Pri postihnutí väčšieho zakrivenia (veľmi zriedkavá lokalizácia vredu) sa u 100 % pacientov pozoruje malígna degenerácia.

Endoskopické metódy výskumu zvyčajne zohrávajú vedúcu úlohu pri stanovení diagnózy. Pri gastroskopii a kolonoskopii lekár posúdi veľkosť, lokalizáciu a charakter prekancerózy a vykoná endoskopickú biopsiu. Taktika liečby je určená typom patologického procesu. Pacientom je predpísaná špeciálna diéta a podstupujú konzervatívnu terapiu. Ak existuje vysoké riziko malignity, vykoná sa chirurgická excízia prekanceróznych lézií. K preventívnym opatreniam patrí dodržiavanie diéty, včasná liečba exacerbácií, korekcia porúch imunity, včasná identifikácia osôb s dedičnou predispozíciou, pravidelné vyšetrenia u gastroenterológa v kombinácii s inštrumentálnymi štúdiami.

Prekancerózy ženského reprodukčného systému

Odborníci zaraďujú prekancerózne ochorenia ženských pohlavných orgánov a mliečnych žliaz do skupiny prekanceróznych ochorení ženského reprodukčného systému. Ako rizikové faktory pre vznik prekanceróz uvádzajú vedci nepriaznivú dedičnosť, vekom podmienené metabolické a endokrinné poruchy, skorý nástup sexuálnej aktivity, početné pôrody a potraty, absenciu pôrodu, sexuálne prenosné choroby, niektoré vírusové infekcie (ľudský papilomavírus, herpes vírus typu 2), fajčenie, používanie chemickej antikoncepcie a pracovné riziká.

Pri diagnostike prekancerózy sa berú do úvahy údaje z gynekologického vyšetrenia, kolposkopie, hysteroskopie, ultrazvuku panvových orgánov, Schillerovho testu, vyšetrenia cervikálnych škrabancov, mamografie, histologického vyšetrenia a ďalších techník. Liečba môže zahŕňať diétu, fyzioterapiu, hormonálne lieky, antipruritické a antimikrobiálne látky atď. Na odstránenie rôznych typov prekanceróz sa používa chemická koagulácia, diatermokoagulácia, rádiodeštrukcia, kryochirurgia a tradičné chirurgické techniky. Indikácie pre operáciu a rozsah intervencie sa určujú individuálne, berúc do úvahy anamnézu, riziko malígnej transformácie, vek pacienta a ďalšie faktory.

PREDNÁDOROVÉ OCHORENIA
ŽENSKÉ POHLAVNÉ ORGÁNY

VULVA

Etiológia

Ochorenia vulvy sú charakterizované klinickými a histologickými prejavmi, vyjadrenými v dystrofických zmenách v tkanive tohto orgánu. Ich výskyt je spojený s rôznymi metabolickými a neuroendokrinnými poruchami v dôsledku procesov starnutia a zmien hormonálnych hladín alebo vírusovej infekcie.

Veľký záujem sú o chronické vírusové ochorenia vulvy, ktorých najčastejším prejavom sú genitálne bradavice (HPV 6 a 11), čo sú mnohopočetné bradavičnaté lézie kože a slizníc. Choroba je často kombinovaná s prítomnosťou pohlavne prenosných infekcií. Rýchlo progredujúce kondylómy sú klasifikované ako verukózna rakovina. Predĺžená existencia infekcie ľudským papilomavírusom môže viesť k skutočnej vulválnej dysplázii a rakovine.

Klasifikácia

Dystrofické zmeny vo vulve zahŕňajú: vulválnu kraurózu, leukoplakiu a atrofickú vulvitídu.

Podľa modernej terminológie existujú: lichen sclerosus alebo lichen (vulválna krauróza), skvamocelulárna hyperplázia (vulválna leukoplakia) a iné dermatózy. Klinicky majú tieto procesy podobné klinické prejavy. Frekvencia týchto ochorení sa pohybuje od 1 z 300 do 1 z 1 000 žien a vyskytuje sa hlavne v peri- alebo postmenopauzálnom veku. Možné príčiny ochorenia sú autoimunitné a dyshormonálne poruchy. Nedávno sa táto patológia čoraz viac zisťuje u pacientov v reprodukčnom veku a v 70% sa kombinuje s infekčnými agens špecifickej a nešpecifickej povahy.

POLIKLINIKA

Počiatočné prejavy dystrofie, ako je hyperémia, opuch vulvy s vulvodýniou, postupne prechádzajú do lichenifikácie vulvy - suchosť vrchných vrstiev, ich zvrásnenie a olupovanie. Následne sa tkanivo začína meniť na hlbších úrovniach a získava belavú farbu. Tieto procesy sú reverzibilné s adekvátnou liečbou zameranou proti príčine, ktorá tento stav spôsobila. V opačnom prípade sa lichen sclerosus vyvíja po celom povrchu vulvy s poškodením hlbokých vrstiev a prudkým stenčením povrchu. Zmenšenie veľkosti stydkých pyskov, vulvodynia je neustálym problémom, najväčšie nepohodlie sa pozoruje v noci. V priebehu času sa na postihnutom tkanive vulvy objavujú ložiská hyperplastickej dystrofie vo forme hyperkeratotických plakov, ktoré sa spájajú do veľkých vrstiev, často sa odtrhávajú a vytvárajú erozívne povrchy.

Diagnostika

Vykonáva sa komplexne a zahŕňa: vizuálne vyšetrenie, vulvoskopiu, cytologické a nevyhnutne histologické vyšetrenie postihnutého povrchu.

Lichen sclerosus a skvamocelulárna hyperplázia sa môžu navzájom kombinovať, v tomto prípade sa zvyšuje riziko bunkovej atypie a jej progresie do rakoviny. Pravdepodobnosť malignity pre každú chorobu je relatívne malá (do 5%).

Liečba

Zahŕňa súbor opatrení: protizápalové, sedatíva, antihistaminiká, multivitamíny, kortikosteroidy, fyzioterapia s použitím laserových a magnetických účinkov. V prípade vírusovej lézie vulvy sa vykonáva antivírusová a imunomodulačná liečba, po ktorej nasleduje chirurgické odstránenie lézie, v tomto prípade sa používajú rôzne fyzikálne metódy konzervatívnej chirurgie.

PREDRAKOVINOVÉ OCHORENIA VULVY

Etiológia

Za príčinu rozvoja dysplastických zmien v kožnom epiteli vulvy sa považuje lokálna vírusová infekcia spôsobená papilomavírusom, najmä HPV 16. V 60 % je sprievodným faktorom fajčenie. Zistilo sa zvýšenie výskytu u mladých pacientov. Priemerný vek nástupu ochorenia sa znížil z 55 na 35 rokov. Takmer v 50% prípadov je poškodenie vulvy kombinované s podobnými alebo závažnejšími dysplastickými zmenami v epiteli krčka maternice, ako aj s genitálnymi bradavicami. Ak sa nelieči, proces prechádza do invazívneho karcinómu, zvyčajne do 10 rokov, je možný spontánny ústup patologického procesu, najmä počas tehotenstva. Výskyt ochorenia je 0,53 na 100 tisíc žien.

Dysplázia je morfologická diagnóza, charakterizovaná porušením procesov bunkovej diferenciácie. Existujú mierne (VINI), stredné (VINII) a ťažké stupne (VINIII) dysplázie. V miernych prípadoch sa zmeny pozorujú iba v dolnej tretine epiteliálnej vrstvy, v ťažkých prípadoch zaberajú celú vrstvu a v najpovrchnejších bunkách sa pozoruje keratinizácia a mitózy.

POLIKLINIKA

U 60 % pacientov je dysplázia asymptomatická. V 30 % sú klinické prejavy veľmi pestré. Často sa nachádzajú papulárne lézie, ktoré sú vyvýšené nad kožou a majú šupinatý povrch, vo vzhľade pripomínajúcom ploché kondylómy alebo plačúce s výskytom vlhkého erytému. Často sa zistí leukoplakia. VINI je často reprezentovaný subklinickým obrazom infekcie ľudským papilomavírusom. U pacientov s klinickými ťažkosťami (svrbenie - v takmer 75% prípadov bolesť vulvy, konečníka, vagíny) sa zvyčajne zistia príznaky VINII alebo VINIII, lézia môže byť jedna alebo viac.

Diagnostika

Považuje sa za povinné vykonať histologické vyšetrenie bioptickej vzorky.

Liečba

Spôsob liečby závisí od veku pacienta, stupňa dysplázie a počtu lézií. V mladom veku sa uprednostňujú šetrnejšie operačné metódy v podobe excízie patologického ložiska, chemickej koagulácie, ablácie oxidom uhličitým laserom, kryodeštrukcie, rádiochirurgie. Pri malých a mnohopočetných léziách sa uprednostňuje laserová vaporizácia. Pri veľkých a mnohopočetných léziách sa uskutočňuje postupná reexcízia lézií. Povrchová vulvektómia sa vykonáva v prípadoch, keď je riziko invázie vysoké, to znamená v strednom a vyššom veku, ako aj pri rozsiahlych léziách a recidivujúcej dysplázii. Úplná excízia umožňuje definitívne určiť rozsah možnej invázie a mala by sa vykonať do vzdialenosti minimálne 8 mm od zdravého tkaniva.

CERVIX

Pozadie procesov krčka maternice medzi gynekologickými ochoreniami u žien v reprodukčnom veku je 10-15,7%. Choroby pozadia sa pozorujú v 80-90% prípadov všetkých cervikálnych patológií, respektíve 10-20% sú prekancerózne a malígne ochorenia tohto orgánu. Výskyt malignity prekanceróznych lézií krčka maternice je 6-29%.

Základné ochorenia zahŕňajú skutočné erózie, ektopiu, endometriózu, cervicitídu, kondylomatózu, papilomatózu, deciduózu, ektropium. Pretumorové lézie zahŕňajú hyperpláziu a dyspláziu skvamóznych buniek.

Etiológia

Z etiologických faktorov pre výskyt pozadia a prekanceróznych ochorení krčka maternice sa za hlavné považujú:

1. 
   Zápalové ochorenia krčka maternice, vagíny a maternice spôsobené rôznymi mikrobiálnymi, vírusovými faktormi a ich kombináciou;
2. 
   Dishormonálne poruchy;
3. 
   Mechanické zranenia;
4. 
   Kombinácia týchto dôvodov.

V súčasnosti bolo identifikovaných viac ako 100 rôznych typov HPV, z ktorých 30 infikuje genitálny trakt. Medzi typmi HPV infekcií sa rozlišujú skupiny rôzneho onkogénneho rizika. HPV 6 sa teda považuje za látku s nízkym rizikom rakoviny; jedenásť; 40; 42; 43; 44 a 61 typov, k priemernému riziku – 30; 33; 35; 39; 45; 52; 56; 58, vysoké riziko – 16; 18; 31. V morfologickom prejave 11; 39; 42; 44; 53; 59; HPV typy 62 a 66 sú spojené so skvamóznymi intraepitelovými léziami nízkeho stupňa; 16; 51; 52; 58 – so skvamóznymi intraepitelovými léziami vysokého stupňa, 16; 18; 31; 51; 52; 58 – so skvamocelulárnym karcinómom; Typy 16 a 18 – s adenokarcinómom. Rôzne stupne náchylnosti cervikálneho epitelu k vírusovému poškodeniu sú spojené s genetickou predispozíciou. Gén objavený v ľudskom genóme p53, ktorý je zodpovedný za potlačenie rastu nádoru.

Kombinácia HPV s inými rizikovými faktormi môže výrazne zvýšiť výskyt cervikálnej patológie. Riziko ochorenia sa zvyšuje pri častom a dlhodobom fajčení, pri dlhodobom užívaní hormonálnej antikoncepcie (viac ako 12 rokov), pri používaní IUD (viac ako 5 rokov), pri častých zmenách sexuálnych partnerov, nízkej sociálnej životná úroveň a veľký počet potratov a pôrodov.

Klasifikácia

Moderné klasifikácie patologických zmien na krčku maternice sú založené na údajoch z histologického vyšetrenia, ako aj na výsledkoch kolpocervikoskopie a prakticky v nich neexistujú žiadne staré termíny. V 2. vydaní histologickej klasifikácie nádorov (HCT) ženského reprodukčného systému (1996) okrem benígnych a malígnych nádorov uvádza časť „Epiteliálne nádory a súvisiace lézie“ údaje o skvamóznych a glandulárnych novotvaroch.

Medzi skvamózne bunkové formácie patria: papilóm, condyloma acuminata s morfologickými príznakmi infekcie ľudským papilomavírusom (PVI), skvamózna metaplázia a metaplázia prechodného bunkového typu, skvamózne atypie neurčitého významu pozorované v bunkách počas cervicitídy a reparačných procesov, nízka závažnosť intraepiteliálnych skvamóznych buniek poškodenie (LSIL), vrátane cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie CINI a/alebo ľudského papilomavírusu, veľmi závažnej intraepiteliálnej skvamóznej bunkovej lézie (HSIL), vrátane stredného a ťažkého stupňa dysplázie CIN II a CIN III a spinocelulárneho karcinómu.
Klasifikácia chorôb pozadia,
prekancerózne stavy krčka maternice(Yakovleva I.A., Kukute B.G., 1979)

V tejto klasifikácii sú dysplastické zmeny (cervikálna intraepiteliálna neoplázia - CIN) zoskupené pod názvom dlaždicové intraepiteliálne lézie rôznej závažnosti (LSIL, HSIL). Je potrebné poznamenať, že stupeň závažnosti CIN I je synonymom pre miernu dyspláziu, stupeň CIN II - stredný, pojem závažnosti CIN III sa používa na označenie tak ťažkej dysplázie, ako aj preinvazívneho karcinómu. Pre označenie leukoplakie s atypiou, ktorá sa v domácej literatúre zaraďuje medzi prekancerózne lézie, sa v zahraničí používa termín dysplázia s keratinizáciou.

POLIKLINIKA

Všetky zmeny na krčku maternice sú spojené buď s hormonálnymi zmenami súvisiacimi s vekom, alebo s hormonálnou nerovnováhou a imunitným stavom, alebo s vplyvom vonkajších faktorov: infekcia, chemické, fyzické, traumatické poškodenie počas pôrodu alebo v dôsledku terapeutických opatrení.

POZADIE PROCESY KRČKU KRČKU

Klasifikácia cervikálnej ektopie (Rudakova E.B., 1996)

Typy: Formuláre:

1. Vrodené 1. Nekomplikované

2. Získané 2. Komplikované

3. Opakujúce sa

KRČNÁ EKOPIA

Prevalencia tejto patológie u žien je extrémne vysoká (38,8%), vrátane 49,2% gynekologických pacientok, najčastejšie sa zisťuje u nulipar vo veku do 25 rokov (od 54,25 do 90% prípadov). V súčasnosti existujú 3 typy ektópií (Rudakova E.B. 1999, 2001): vrodená sa zistí u 11,3 % žien, získaná - u 65,6 % a recidivujúca - u 23,1 %, ako aj 2 klinické formy: komplikovaná u 82,3 % a nekomplikovaná o 17,6 %. Komplikované formy ektopie zahŕňajú jej kombináciu s porušením epitelovo-stromálneho vzťahu (ektropium) so zápalovými procesmi krčka maternice a vagíny, s iným pozadím, ako aj prekanceróznymi procesmi (polyp, skvamózna hyperplázia).

Cervicitída - celkový zápal krčka maternice, vrátane sliznice vaginálnej časti krčka maternice (ektocervicitída a endocervicitída). Cervicitída je jednou z hlavných príčin cervikálnej ektopie, ktorá je s ňou kombinovaná v 67,7% prípadov. Je však možná aj existencia nezávislej choroby. Príčinou vývoja tejto patológie sú špecifické a nešpecifické infekčné agens.

Polyp - Ide o rast sliznice cervikálneho kanála. Frekvencia detekcie je 1-14% pacientov. Táto patológia sa vyskytuje v akomkoľvek veku, v 2,8% prípadov je kombinovaná s ektopiou.

Cervikálna endometriózačasto kombinované s inými formami endometriózy. Najčastejšie sa tento stav krčka maternice vyskytuje po diatermokoagulácii a vyskytuje sa v 0,8-17,8% prípadov.

Cervikálna erózia - Ide o odmietnutie epitelu v dôsledku zápalu, narušenia trofických procesov, chemickej expozície a diatermokoagulácie. Absencia integumentárneho epitelu je zvyčajne krátkodobá, a preto ako samotná choroba je zriedkavá.

POLIKLINIKA

Pri nekomplikovaných procesoch na pozadí pacienti nepredstavujú špecifické sťažnosti. Avšak v prítomnosti zápalových procesov na časti príveskov, maternice alebo pri skutočnom pridaní špecifickej a / alebo nešpecifickej infekcie krčka maternice pacienti zaznamenávajú leukoreu patologickej povahy, pálenie, svrbenie, bolesť a postkoitálne krvácanie. Pri skúmaní v zrkadlách majú procesy na pozadí jasne definovaný vzor a sú ľahko diagnostikované.

PREDRAKOVINOVÉ STAVY KRČKU KRČKU

Leukoplakia je patológia krčka maternice, ktorá je v 31,6% prípadov spojená s výskytom dysplázie a malígnej transformácie vrstveného dlaždicového epitelu na pozadí dyskeratózy. Frekvencia tejto choroby je 1,1%, v štruktúre cervikálnej patológie je to 5,2% a 80% všetkých prekanceróznych patológií krčka maternice. Rozlišujú sa tieto formy leukoplakie:

1. Kolposkopická forma (tiché jódovo negatívne zóny);

2. Klinicky vyjadrené formy: jednoduchá leukoplakia, bradavičnatá leukoplakia, báza leukoplakie, polia leukoplakie.

Dysplázia- histologická diagnóza, vyjadrená v sploštení tkaniva regresívneho typu, spojená so znížením diferenciácie. Dysplázia sa môže vyskytnúť na nezmenenej sliznici alebo môže sprevádzať ktorýkoľvek zo základných stavov krčka maternice. Dysplázia môže byť aj samotná choroba, alebo môže predchádzať a/alebo sprevádzať rakovinu. Frekvencia detekcie dysplázie počas lekárskych vyšetrení je 0,2-2,2%. Diagnostické kritériá pre cervikálnu dyspláziu zahŕňajú narušenie epitelovej štruktúry, bunkový polymorfizmus, jadrovú hyperchrómiu a zvýšenie počtu mitóz. Čím viac mitóz a výraznejší bunkový polymorfizmus, tým závažnejšia je dysplázia. Ak sa popisované zmeny nachádzajú len v dolnej tretine epitelovej vrstvy, hovoria o ľahkej dysplázii, ak sú zistené v dolnej a strednej tretine, ide o stredne ťažkú ​​dyspláziu, ak sa týkajú celej hrúbky epitelu, hovoriť o ťažkej dysplázii.

Diagnostika

Hlavnými metódami diagnostiky akýchkoľvek patologických stavov krčka maternice sú zrkadlové vyšetrenie, jednoduchá a rozšírená kolposkopia, posúdenie vaginálnej mikrobiocenózy s aktívnou typizáciou HPV, cytologické vyšetrenie sterov z odtlačkov prstov (tzv. Pap stery) a cielená biopsia s následným histologickým vyšetrením. . Porovnávajú sa diagnostické znaky a vyberá sa taktika liečby.

Liečba

Liečba zahŕňa dodržiavanie hlavných krokov.

Etapa I - vaginálna sanitácia. Trvanie liečby závisí od počtu kombinovaných infekčných agens a vykonáva sa komplexným spôsobom so zahrnutím etiotropných antibakteriálnych, imunomodulačných a enzýmových liekov.

Stupeň II - lokálna liečba krčka maternice. Pri ochoreniach pozadia krčka maternice a CIN I-II u nulipar je možné použiť šetrné metódy fyzického ovplyvnenia - kryodestrukcia, laserová vaporizácia, rádiochirurgická liečba. Pri opakujúcej sa ektópii u žien, ktoré porodili, ektropium, CIN II-III, sa uprednostňuje kužeľovitá excízia krčka maternice, ktorá sa vykonáva laserom, rádiom a chirurgickými metódami. Chirurgická liečba v rozsahu hysterektómie pre CIN III sa vykonáva: v perimenopauzálnom veku, v kombinácii s inou gynekologickou patológiou na pozadí a pri absencii technických podmienok na vykonanie kužeľovej excízie krčka maternice.

Stupeň III - korekcia vaginálnej mikrobiocenózy hormonálneho a imunitného pozadia, stimulácia reparačných procesov krčka maternice a vagíny.

TELO UTERU

Maternicové myómy (MM)- jedno z najčastejších gynekologických ochorení. Medzi ambulantnými gynekologickými pacientkami sa MM vyskytuje v 10-12 %, u hospitalizovaných 17 %, z celkového počtu operovaných od 35 do 50 %. Miera detekcie tejto patológie počas lekárskych vyšetrení je 8-9%. V 53,3-63,5% sa MM zistí vo veku 40-50 rokov, 15-17% vo veku 30-40 rokov. Je častejšia (60,1 %) medzi ženami s duševnou prácou a obyvateľkami veľkých miest ako medzi ženami s fyzickou prácou a tými, ktoré žijú na vidieku (9,4 %).

Klasifikácia

MM je nezhubný nádor svalových elementov a spojivového tkaniva. JESŤ. Vikhlyaeva a L.N. Vasilevskaja (1981) odporučila nasledujúce názvy pre MM v závislosti od prevahy svalového alebo spojivového tkaniva. Subserózne uzliny by sa mali nazývať fibromyómy, pretože. pomer parenchýmu k stróme je 1:3, to znamená, že prevažuje väzivová zložka, intramurálne a submuskulárne uzliny - myómy alebo leiomyómy, kde je pomer 2:1 alebo 3:1. Štatistiky o umiestnení uzlov sú nasledovné: subserózne uzliny sa detegujú od 12,3 do 16,8%, intersticiálne alebo intramurálne - v 43% prípadov, submukózne - od 8,1 do 28%. Myomatózne uzliny sa vyvíjajú v 92-97% tela maternice a iba 8-5% v krčku maternice. V 3,5-5% prípadov je možné interligamentózne umiestnenie uzla. Viacnásobný MM sa pozoruje v 85% a kombinácia intersticiálnych a subseróznych uzlín sa pozoruje v 82,9%.

Etiológia a patogenéza

Výskyt MM napomáhajú poruchy endokrinnej homeostázy vo väzbách reťazca hypotalamus-hypofýza-vaječníky-uterus. Tieto poruchy môžu byť založené na dedičnej predispozícii, zápalových alebo atrofických zmenách, dysfunkcii vaječníkov, endokrinopatiách a somatických ochoreniach. Existujú primárne hormonálne poruchy v dôsledku infantilizmu, primárna endokrinná neplodnosť, dishormonálne poruchy v peripubertálnom období a sekundárne hormonálne poruchy na pozadí zmeneného nervovosvalového receptorového aparátu myometria (potrat, vnútromaternicové zákroky iného charakteru, komplikácie pôrodu, chronické zápalové procesy).

Názor prijatý v nedávnej minulosti o vedúcej úlohe hyperestrogenizmu v patogenéze MM bol teraz revidovaný. Takmer 70 % pacientok má ovulačný, nezmenený menštruačný cyklus. Na rozdiel od predtým existujúcich predpokladov o hlavnej úlohe estrogénov v raste a proliferácii MM je moderná koncepcia charakterizovaná stanovením kľúčovej úlohy nielen estrogénov, ale vo väčšej miere aj progesterónu. G.A. Savitsky a kol. (1985) zistili, že obsah estrogénu a progesterónu v cievach maternice je vyšší ako v periférnej krvi (fenomén lokálnej hyperhormonémie). Implementácia exo- a endogénneho hormonálneho vplyvu v tkanive MM je zabezpečená prítomnosťou špecifického receptorového proteínu, ktorý súvisí s estrogénom (ER) alebo progesterónom (RP). Takže Yu.D. Landechowski a kol. (1995) sa zistilo, že 50-60 % MM uzlín sú ER+ aj ER+ a 25-30 % ER+ a ER–. V tomto prípade, vzhľadom na vedúcu úlohu progesterónu v patogenéze MM, sa predpokladá, že existuje dysfunkcia RP, abnormality v štruktúre receptorov alebo mutantné formy. Steroidné hormóny realizujú diferenciáciu a proliferáciu tkanív na lokálnej bunkovej úrovni. Medzi faktormi medzibunkovej interakcie hrajú dôležitú úlohu zárodočné faktory. Pri MM boli študované a porovnávané s klinickým obrazom: inzulínu podobné, epidermálne, vaskulárne endoteliálne rastové faktory, doštičkový rastový faktor, fibroblasty, tumor nekrotizujúci faktor, interferón-2, interleukín-1, endotelín-1. Všetky faktory okrem interferónu-2 stimulujú rast buniek. Moderné štúdie patobiológie MM venujú veľkú pozornosť štúdiu proliferačného potenciálu, apoptózy, angiogenézy počas rastu a vývoja nádoru a uskutočňujú sa na molekulárnej genetickej úrovni. Podľa predbežných údajov sú najčastejšie cytogenetické abnormality pri MM: translokácia v rámci alebo delécia chromozómu 7, translokácia zahŕňajúca chromozóm 12, najmä chromozóm 14 a štrukturálne odchýlky chromozómu 6. Aberácie boli opísané aj pre chromozómy 1, 3, 4 , 9 a 10. Výraznejšie, ale podobné zmeny sa vyskytujú v štúdii pacientov so sarkómami maternice.

POLIKLINIKA

Klinické prejavy ochorenia sú determinované najmä veľkosťou, množstvom, lokalizáciou a rýchlosťou rastu myomatóznych útvarov. Pri pomalom raste a malých formáciách je choroba asymptomatická (42%).

S nárastom rastu uzlín sú hlavným klinickým prejavom rôzne poruchy menštruačnej funkcie od hyperpolymenorey až po menometrorágiu (75 %). Tento príznak je predovšetkým charakteristický pre submukóznu a intersticiálnu lokalizáciu MM.

Bolestivý syndróm bol zaznamenaný v 21-56% prípadov. Bolesť môže byť akútna alebo chronická. Akútna bolesť je znakom naliehavých klinických situácií: nekróza alebo torzia nádorového uzla. Klinicky sa dodatočne zisťuje hypertermia, príznaky podráždenia pobrušnice a leukocytóza. Konštantná bolesť je znakom rýchleho rastu nádoru alebo jeho interligamentóznej lokalizácie. Kŕčovitá bolesť je charakteristická pre „vznikajúci“ submukózny uzol.

Pri významných veľkostiach MM sa objavuje symptóm kompresie susedných orgánov (14-25%). 10 % pacientov sa sťažuje na dysurické poruchy, interligamentózna lokalizácia uzlín môže spôsobiť vzostupnú pyelonefritídu a hydronefrózu. Kompresia sedacieho nervu prispieva k vzniku radikulárnej bolesti. Kompresia konečníka vedie k zápche.

Niekedy môže byť jediným klinickým prejavom MM patologická profúzna vodnatá leukorea. Pri nekróze sliznice submukóznych uzlín získava leucorrhoea nepríjemný zápach.

Diagnostika

Diagnóza spravidla nie je náročná a zahŕňa porovnanie anamnézy, sťažností pacienta, bimanuálnu palpáciu, ultrazvukové vyšetrenie, sondovanie maternice a samostatnú diagnostickú kyretáž. V niektorých prípadoch sa vykonáva CT, MRI, angiografia, cystoskopia a sigmoidoskopia. Celý diagnostický algoritmus je zameraný na objasnenie veľkosti nádoru, jeho lokalizácie, stavu myomatóznych uzlín, povahy porúch susedných orgánov a kombinácie fibroidov s inou pozadím, prekanceróznou alebo onkologickou patológiou.

Dlhodobá existencia MM a zhoršená vaskularizácia nádorových uzlín môže viesť k nasledujúcim sekundárnym dystrofickým a degeneratívnym zmenám vyskytujúcim sa v myomatóznych uzlinách - opuch MM uzliny. Uzliny sú mäkké, na reze majú bledú farbu, potenie tekutiny a tvorbu dutín. Takéto MM sa nazývajú cystické - nekróza MM uzlín. Existujú suché, mokré a červené nekrózy. Pri suchej nekróze sa tkanivo zmenšuje s oblasťami nekrózy, takéto zmeny sa vyskytujú u pacientov počas menopauzy. Pri mokrej nekróze sa zaznamenáva zmäkčenie tkaniva a tvorba dutín vyplnených nekrotickými hmotami. Červená nekróza (hemoragický infarkt) je častejšia u pacientok počas tehotenstva. Uzol sa stáva plnokrvným, pri porušení štruktúry dochádza k trombóze žíl uzla.

• 
  Infekcia, hnisanie, absces uzlín:

• 
  Depozícia soli v MM:

• 
  Atrofia uzla:

Dôležitým bodom v diagnostike MM je jeho kombinácia s inými gynekologickými ochoreniami. Pri komplexnom vyšetrení endometria pri MM bola pozorovaná glandulárna cystická hyperplázia endometria v 4 % prípadov, bazálna hyperplázia

Podľa Ya.V. Bokhman (1987) atypická hyperplázia bola zaznamenaná u 5,5 %, karcinóm endometria - v 1,6 % prípadov u pacientok s MM, u 47,7 % pacientok s EC bol zistený sprievodný MM. Na Univerzitnej klinike v Jene bola pri vyšetrení pacientok s MM zistená ER u 5,2 %, podobný počet pacientok s MM (6,7 %) bol identifikovaný pri operácii rakoviny krčka maternice.

Spoločnosť patogenézy MM a množstva malígnych ochorení umožňuje identifikovať pacientov s MM ako vysoko rizikovú skupinu pre vznik malígnych nádorov. To určuje aktívnejšiu taktiku identifikácie tejto patológie s vylúčením patológie endometria, zdôrazňujúc uskutočniteľnosť a potrebu korekčných neoadjuvantných opatrení a včasnosť chirurgickej liečby.

Liečba

Výber liečebnej metódy a liečebného režimu sa určuje s prihliadnutím na hlavné diagnostické znaky vývoja MM.

Konzervatívna liečba MM sa vykonáva, ak veľkosť nádoru nepresahuje 12 týždňov tehotenstva a ak je nádor lokalizovaný intersticiálne alebo subserózne. V tomto prípade je vhodné predpísať súbor terapeutických opatrení vrátane: regulácie bdelosti a spánku; sedatíva, antidepresíva; vitamínová terapia s maximálnou kombináciou vitamínov E, A, C; symptomatická hemostatická a antianemická liečba, imunomodulačné lieky, bylinná medicína, kúpeľná liečba. Berúc do úvahy patogenetické aspekty, hormonálna terapia je jedným z hlavných miest v tomto komplexe. V súčasnosti sa v liečbe MM odporúčajú: gestagény (Norkolut, Depo-Provera, Provera, Dufoston), kombinované estrogén-gestagény (Marvelon, Femoden, Silest), antigonadotropné lieky (Danazol), analógy uvoľňujúce gonadotropíny hormóny (Zoladex, Buserelin -Depot, Naforelin). Hormonálna terapia sa môže uskutočniť ako krok k ďalšej chirurgickej liečbe, ako aj po vykonaní konzervatívnej myomektómie.

Hlavnou liečebnou metódou MM je chirurgický zákrok (od 52 % do 94 % prípadov).

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• 
  poruchy menštruačného ovariálneho cyklu a neúčinnosť konzervatívnej liečby;
• 
  rýchly rast nádoru;
• 
  dysfunkcia susedných orgánov.

• 
  radikálny,
• 
  poloradikálny,
• 
  konzervatívny.

Za radikálne operácie sa považujú zásahy vo výške hysterektómie, supravaginálnej amputácie maternice. Medzi poloradikálne patrí defundácia, vysoká amputácia maternice, konzervatívna – myomektómia, enukleácia uzlín, odstránenie submukózneho uzla.

POZADIE A PREKARKOVINOVÉ OCHORENIA TELA MATICE

Hyperplastické procesy endometria sú ochorenia definované výlučne na morfologickej úrovni, ktoré sú výsledkom hormonálnych porúch u perimenopauzálnych pacientok. Frekvencia tohto stavu medzi rôznymi hyperplastickými procesmi sa pohybuje od 5,8 do 6,2% a 10-12,4% sa rozvinie do rakoviny.

Klasifikácia

Histologická klasifikácia WHO identifikuje 3 hlavné typy hyperplastických procesov v endometriu: endometriálne polypy (žľazové, glandulárne-vláknité, fibrózne polypy), hyperpláziu endometria (žľazovú, glandulárno-cystická hyperplázia) a atypickú hyperpláziu endometria.

G.M. Savelyeva a kol. (1980) navrhol klinickú a morfologickú klasifikáciu prekancerózy endometria:

1. Adenomatóza a adenomatózne polypy;

2. Hyperplázia žliaz v kombinácii s hypotalamickými a neurometabolickými endokrinnými poruchami v akomkoľvek veku;

3. Recidivujúca glandulárna hyperplázia endometria, najmä v perimenopauzálnom veku.

Etiológia, patogenéza

Pri vývoji tohto patologického stavu sa osobitná pozornosť venuje sprievodnej somatickej patológii (funkčný stav pečene, štítnej žľazy, pankreasu, kardiovaskulárneho systému, nadmerná hmotnosť), ako aj zmeny vo vaječníkoch. Všetky tieto stavy vedú k absolútnemu alebo relatívnemu hyperestrogenizmu. V tomto prípade majú všetky hyperplastické procesy poruchy v centrálnej aj periférnej hormonálnej zložke. Počas procesov na pozadí však ovplyvňujú profil hypofýzy v menšej miere a menia iba funkčnú aktivitu ovariálneho tkaniva. Pri prekanceróznych stavoch sa zisťuje perzistujúci hypergonadopropizmus, ktorý pretrváva až do hlbokej menopauzy.

POLIKLINIKA

Po dlhú dobu môže byť toto ochorenie asymptomatické a často sa zisťuje v kombinácii s inými gynekologickými patológiami (maternicové myómy, endometrióza, funkčné cysty na vaječníkoch).

Hlavnými príznakmi sú spravidla krvavý výtok z genitálneho traktu, ktorý sa objavuje počas menopauzy, alebo akákoľvek menštruačná dysfunkcia od hyperpolymenorey po menometroragiu u pacientov v reprodukčnom období.

Diagnostika

Hlavnou diagnostickou metódou je histologické vyšetrenie endometria. Materiál na výskum je možné získať aspiračnou biopsiou alebo samostatnou diagnostickou kyretážou maternice s hysteroskopiou. V poslednej dobe sa veľký význam pripisuje úlohe ultrazvuku v diagnostike hyperplastických procesov. Presnosť tejto metódy však nie je dostatočne vysoká (až 88 %). Možnosti tejto metódy sa výrazne zvyšujú pri použití farebného dopplerovského mapovania (CDC), ktoré umožňuje určiť povahu zmien v endometriu na základe charakteristík prietoku krvi. Všeobecne sa uznáva, že hrúbka endometria do 5,5 mm (s jednotlivými hodnotami od 1 do 44 mm) určuje benígnu povahu lézie a pre malígne procesy - 24 mm (od 7 do 56 mm). Pri vyšetrovaní endometriálnych ciev sa pri karcinóme endometria pozoruje výrazne vyšší počet signálov v režime farebného toku ako pri hyperplastických procesoch (87 a 34 %). Podľa L.A. Ashrafyan a kol. (2003) je táto metóda vo svojej vylepšenej verzii vhodná na skríning endometriálnej patológie.

Liečba

Vzhľadom na povahu patogenetických zmien by sa liečba mala vykonávať komplexne, vrátane korekcie somatických, gynekologických patológií na pozadí, hormonálnych a chirurgických účinkov.

Priorita v liečebnom režime je určená histologickou štruktúrou hyperplastických procesov.

Hormonálna liečba je indikovaná v prípadoch glandulárnej hyperplázie endometria. V tomto prípade sa používa široký arzenál liekov v závislosti od veku pacienta: gestagény (Norkolut, Depo-Provera, Provera, Dufoston), kombinované estrogén-gestagény (Marvelon, Femoden, Silest), antigonadotropné lieky (Danazol), analógy hormón uvoľňujúci gonadotropín (Zoladex, Buserelin-Depot, Naforelin).

Po 3 mesiacoch liečby sa zisťuje účinnosť tejto liečby (opakovaná biopsia endometria).

Pri polypóze endometria sa používajú „malé“ chirurgické techniky: samostatná diagnostická kyretáž s hysterektómiou, v prípade relapsov ochorenia,

Pri atypickej hyperplázii je taktika liečby určená vekom pacienta. V postmenopauzálnom veku sa uprednostňuje chirurgická metóda zahŕňajúca exstirpáciu maternice a príveskov.

Hormonálna terapia môže byť predpísaná ako neoadjuvantný krok. Táto metóda je tiež výhodná, keď sú hyperplastické procesy kombinované s inou gynekologickou chirurgickou patológiou a hormonálna terapia je neúčinná.

Pre pacientov v reprodukčnom veku boli vyvinuté indikácie a metódy na liečbu atypickej hyperplázie iba s použitím hormonálnej terapie. Používajú sa Norkolut, Depo-Provera, Provera, Duphoston, antigonadotropné lieky (Danazol), analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (Zoladex, Buserelin-Depot, Naforelin). Liečba pokračuje až 12 mesiacov s kontrolnou biopsiou každé 3 mesiace liečby.

U perimenopauzálnych pacientok s dysfunkčným maternicovým krvácaním, s ťažkou somatickou patológiou sa uprednostňuje použitie mikroinvazívnych chirurgických zákrokov: kombinovaná diatermia (slučková diatermia kombinovaná s valcovou diatermiou), resekcia (len slučková diatermia), valcová diatermia, laserová ablácia (s použitím laseru energie) , rádiofrekvenčná ablácia (pomocou rádiofrekvenčnej expozície) a kryoablácia (pomocou kryotechniky). Účinnosť týchto metód je výrazne vyššia ako chirurgická ablácia (80-90%) a kombinácia s hormonálnou terapiou pomáha dosiahnuť amenoreu u 70% pacientok.

Prekancerózne ochorenia sú ochorenia, ktoré môžu viesť k vzniku malígnych novotvarov. Medzi prekancerózne ochorenia vonkajších genitálií patrí leukoplakia a kauróza.

Leukoplakia– dystrofické ochorenie, ktorého výsledkom je zmena sliznice sprevádzaná keratinizáciou epitelu.
Vyznačuje sa výskytom suchých bielych plakov rôznych veľkostí v oblasti vonkajších genitálií, čo sú oblasti so zvýšenou keratinizáciou, po ktorej nasleduje skleróza a zvrásnenie tkaniva. Okrem vonkajších genitálií môže byť leukoplakia lokalizovaná aj vo vagíne a na vaginálnej časti krčka maternice.

Kauróza vulvy- ochorenie charakterizované atrofiou sliznice vagíny, malých pyskov ohanbia a klitorisu. Ide o proces atrofie a sklerózy. V dôsledku atrofie a sklerózy sa koža a sliznica vonkajšieho genitálu zmenšujú, vchod do pošvy sa zužuje, koža sa stáva suchou a ľahko sa poraní. Choroba je sprevádzaná pretrvávajúcim svrbením v oblasti vonkajších genitálií.

Základné ochorenia krčka maternice zahŕňajú:

• Pseudoerózia
• Skutočná erózia
• Ektropium
• Polyp
• Leukoplakia
• Erytroplakia

Pseudoerózia je najčastejším základným ochorením krčka maternice.
Objektívne sa okolo hltana zistí jasne červený, ľahko traumatický zrnitý alebo zamatový povrch. Pseudoerózia má charakteristický kolposkopický obraz. Existujú vrodené pseudoerózie, ktoré sa vyskytujú počas puberty so zvýšenou produkciou pohlavných hormónov, a získané pseudoerózie, spôsobené zápalom alebo traumou krčka maternice. K hojeniu pseudoerózie dochádza v dôsledku prekrytia cylindrického epitelu s vrstevnatým dlaždicovým epitelom.

Spolu s pseudoeróziou sa niekedy vyskytuje skutočná erózia, čo je defekt vrstevnatého dlaždicového epitelu vaginálnej časti krčka maternice, sa vyskytuje pri ochoreniach pohlavných orgánov.

Cervikálny polyp je fokálny prerastanie sliznice s podkladovou strómou alebo bez nej. Pri vyšetrovaní krčka maternice sa nájde mäkká ružovkastá hmota visiaca z krčka maternice do vagíny. Charakteristický je muko-krvavý výtok.

Erytroplakia Cervix je oblasť stenčeného epitelu, cez ktorú je viditeľné spodné červené tkanivo.

Cervikálna dysplázia– morfologické zmeny vo viacvrstvovom skvamóznom epiteli vaginálnej časti krčka maternice, ktoré sa vyznačujú intenzívnou proliferáciou atypických buniek.

So všetkými otázkami z oblasti gynekológie sa môžete obrátiť na spoločnosť Vernal. A my vám odporučíme tie najlepšie kliniky na svete, kde dostanete popredných odborníkov, kandidátov lekárskych vied, lekárov lekárskych vied, ktorí vám promptne a kompetentne ponúknu individuálny program vyšetrenia, liečby, rehabilitácie a rekonvalescencie.