Ako sa hojí koža po rane? Starostlivosť o rany: jednoduché riešenie zložitého problému

bibliografický popis:
K ustanoveniu obdobia hojenia odrenín / Kononenko V.I. // Súdno-lekárske vyšetrenie. - M., 1959. - č.1. - S. 19-22.

html kód:
/ Kononenko V.I. // Súdno-lekárske vyšetrenie. - M., 1959. - č.1. - S. 19-22.

vložiť kód do fóra:
K ustanoveniu obdobia hojenia odrenín / Kononenko V.I. // Súdno-lekárske vyšetrenie. - M., 1959. - č.1. - S. 19-22.

wiki:
/ Kononenko V.I. // Súdno-lekárske vyšetrenie. - M., 1959. - č.1. - S. 19-22.

V mieste vzniku odrenín na tele živého človeka sa začínajú pomerne rýchlo zisťovať hojivé procesy, ktoré pri vyšetrení môžu slúžiť ako základ pre približné určenie doby výskytu odrenín. Literárne údaje o tejto problematike sú protichodné.

Prvými príznakmi sprevádzajúcimi odreninu sú sčervenanie a opuch, ktoré zaznamenal Zablotsky, ktoré podľa jeho názoru môžu pretrvávať 8 až 10 dní. Iní autori (A. Shauenstein, A. S. Ignatovsky, A. F. Taikov) však uvádzajú iné termíny pre vymiznutie začervenania a opuchu.

V literatúre uvádzané údaje o načasovaní vzniku a odpadnutia kôry v mieste oteru sa tiež rozchádzajú.

Problematika odrenín A.F. Taikov, ktorým sú pridelené 4 stupne hojenia: prvý - keď je povrch oderu pod úrovňou okolitej kože (až jeden deň alebo viac); druhá - tvorba kôry, ktorá stúpa nad úroveň neporušenej kože - od 1 do 3-4 dní; tretí - proces epitelizácie vyskytujúci sa pod kôrou, ktorého exfoliácia začína od okrajov a končí na 7-9 deň; štvrtým je zmiznutie stôp po odpadnutí kôry v mieste bývalého odierania (9-12 dní).

Ako viete, na mieste odrenín nie sú žiadne jazvy, ale nájde sa svetloružová oblasť, ktorá časom zmizne. Literárne údaje o podmienkach zachovania tejto lokality sú ešte rozporuplnejšie (N.S. Bokarius, Grzhivo-Dombrovsky, Yu. Kratter, E.R. Hoffman, V. Neugebauer, K.I. Tatiev, A.F. Taikov atď.) .

Ako vidno z vyššie uvedeného, ​​pri určovaní načasovania vzniku a odpadnutia kôry a celkovo hojenia odrenín sa nezohľadňuje ani veľkosť, ani hĺbka, ani ich lokalizácia, ani vek svedka resp. bral do úvahy celkový stav jeho tela. Iba A.F.Taikov naznačuje potrebu brať do úvahy stav centrálneho nervového systému a hovorí o jeho potlačení pri smrteľných zraneniach, čo ovplyvňuje proces hojenia odrenín.

Zdá sa nám, že s rozdelením procesu hojenia odrenín na etapy, ktoré navrhol A.F. Taikov, nemôžeme súhlasiť. Samotný proces hojenia prebieha a vyvíja sa postupne a nie je možné ho obmedziť uvedenými štádiami. Rozdelenie do etáp navyše sťažuje odborníkom stanovenie časového obdobia pre vznik odrenín.

Naše pozorovania ukázali, že počas hojenia odrenín dochádza k ich zmenám priebežne, krátkodobo, najmä v počiatočnom období hojenia, a na základe týchto zmien je možné určiť načasovanie ich vzniku.

24 odrenín bolo pozorovaných u ľudí vo veku 11 až 56 rokov (hlavne 11, 25, 30 a 56 rokov). Prvý deň sa pozorovanie uskutočnilo 4-krát, druhý a tretí - 2-krát, zvyšok - 1-krát denne. Lokalizácia odrenín bola rôzna: predkolenie, stehno, predlaktie, ruky, krk a hrudník.

Nižšie uvedená tabuľka ukazuje znaky rôznych termínov intravitálneho hojenia odrenín. Čerstvá odrenina v 3/4 všetkých prípadov leží pod úrovňou okolitej kože, ale niekedy na úrovni s okolitou pokožkou. Jeho povrch je vlhký, jemný na dotyk, vo väčšine prípadov má ružovo-červenú farbu, ale odtiene sa môžu meniť od svetloružových, hnedých až po tmavé tóny. Počas prvého dňa je mierna bolestivosť a možno pozorovať vplyv infekcie.

Na druhý deň sa usadený povrch v 3/4 všetkých prípadov nachádza na jednej úrovni s okolitou kožou, niekedy však už začína stúpať a pod úrovňou kože sú len jednotlivé odreniny.

Na tretí deň sú takmer všetky odreniny pokryté vyvýšenou kôrkou hnedo-červenej farby, možno však zaznamenať aj odtiene ružovo-červenej farby, niekedy tmavé, hnedé a žltkasté.

Po 4 dňoch je kôra spravidla vyššie ako úroveň kože a iba v tých zriedkavých prípadoch, keď je reaktivita tela oslabená alebo znížená v dôsledku rozsiahlej traumy: (ťažké telesné poranenia) nestúpa nad úroveň okolitej kože. Do konca 8-11 dňa sa kôra ľahko oddelí, ale môže spadnúť aj skôr, najmä v prípadoch, keď bola odrenina najskôr rozmazaná jódom alebo brilantnou zeleňou, ako aj v prípadoch povrchových odrenín malých rozmerov. a keď sú lokalizované na krku.

Samozrejme, nemožno si myslieť, že znaky a pojmy uvedené v tabuľke sú pre všetky prípady absolútne (niekedy odpadávajú kôry na 6. deň), ale to nevylučuje možnosť využitia týchto údajov v praxi súdneho znalca. .

Dĺžka hojenia závisí aj od veľkosti oteru. Zároveň treba upozorniť na nasledujúcu pravidelnosť: pri povrchových odreninách veľkosti 0,5×0,3 cm pri zachovaní ostatných podmienok sa kôry oddelili na 6. deň a pri odreninách veľkosti 2×1 cm na 8. deň. . Dôležitá je aj lokalizácia: s umiestnením odrenín na krku sa skracuje čas na oddelenie kôry. Takže pri odreninách veľkosti 6 × 1 cm na krku odpadli kôrky už na 8. deň.

Infekcia odrenín má významný vplyv na proces hojenia. V jednom prípade pri veľkosti oderu 2×1 cm, kedy sa na 4. deň pridala infekcia (hnisanie), sa kôrka oddelila až na 15. deň.

Pri určovaní dĺžky odrenín by súdny lekár mal brať do úvahy také body, ako je lokalizácia odrenín, hĺbka kožného povlaku (povrchová alebo hlboká abrázia), veľkosť, infekcia, lubrikácia jódom, brilantná zeleň odreniny povrchu, ako aj individuálnych vlastností obete.

Preštudovali sme si vysvedčenia v charkovskej súdnej ambulancii za 1. polrok 1957, v ktorých bolo popísaných 1270 odrenín. Zároveň sa ukázalo, že v 75 % prípadov odborník vidí odreninu už 2. deň jej vzniku. V 81,4 % z týchto prípadov sa odreniny nachádzali na jednej úrovni s okolitou kožou, v 66,5 % boli hnedo-červené, v 31,2 % - červenkasté, v 2,3 % - žltkasto-červené, vo všetkých prípadoch bolo začervenanie kože. kožu okolo odreniny. Na 3. deň boli odreniny vyšetrené v 14,6 % prípadov a na 4. deň - v 7,2 % atď. Veľkosť odrenín bola rôzna: farba kôry na 3. deň bola väčšinou červenohnedá ( 71,9 %) a len v 18,1 % prípadov - hnedo-červená.

Porovnanie našich údajov o hojení odrenín s tými z praxe charkovskej súdnej ambulancie ukázalo zhodu zistených znakov pri hojení.

Z uvedených údajov sa nám teda zdá, že možno posúdiť načasovanie vzniku odrenín v praxi súdneho znalca.

hojenie rán je komplexný proces pozostávajúci z niekoľkých prelínajúcich sa fáz: zápal, proliferácia a prestavba. Každá fáza má svoju špecifickú úlohu a svoje špecifické črty na molekulárnej a tkanivovej úrovni. K uzdraveniu môže dôjsť primárnym, sekundárnym a terciárnym zámerom. Každý typ hojenia má svoje výhody a nevýhody, výber spôsobu hojenia závisí od rany a od charakteristík procesu u každého jednotlivého pacienta.

ale) Epidemiológia. Rany sa môžu vyskytnúť z rôznych dôvodov, z ktorých najbežnejšie sú trauma a chirurgický zákrok. Nie je možné vypočítať presný pomer príčin rán.

b) Terminológia. Proces hojenia rán pozostáva z troch prekrývajúcich sa fáz. Počiatočnou fázou hojenia rany je zápalová fáza, ktorá začína bezprostredne po poškodení tkaniva. Vyznačuje sa postupným uzatváraním rany a migráciou zápalových zložiek imunitného systému. Vo fáze proliferácie sa vytvorí stabilná matrica rany a v hojacej sa rane sa vytvorí granulačné tkanivo. Vo fáze remodelácie, ktorá trvá až dva roky, jazva dozrieva a spevňuje.

Granulačné tkanivo je novo vznikajúce tkanivo pozostávajúce z fibroblastov a vyvíjajúcich sa krvných ciev. K hojeniu primárnym zámerom dochádza pri aplikácii primárnych stehov, v dôsledku čoho sa eliminuje „mŕtvy priestor“ a povrch rany sa rýchlo reepitelizuje. Ak sa rana hojí sama, bez akéhokoľvek chirurgického zásahu, proces sa nazýva hojenie sekundárnym zámerom. Pri infikovaných ranách sa aplikujú sekundárne stehy a rana sa hojí terciárnym zámerom. Infikované rany vyžadujú každodennú starostlivosť a keď sa infekcia vyrieši, okraje rany sa dajú chirurgicky spojiť.

Rany dokáže zachytiť všetky vrstvy tkaniva. Medzi mäkké tkanivá patrí koža a podkožné tkanivá (tukové tkanivo, svaly, nervy, cievy). Zložitejšie zranenia sa kombinujú s poškodením chrupavky a kostí kostry tváre.

v) Priebeh hojenia rán:

1. Etiológia. Vo veľkej väčšine prípadov sa rany vyskytujú v dôsledku traumy a chirurgických zákrokov.

2. Patogenéza. Pri absencii náležitej starostlivosti môže byť výsledok hojenia otvorených rán nepriaznivý. Otvorené rany sa môžu infikovať, čo spôsobí deštrukciu tkaniva a oneskorí proces hojenia. Tiež rany, ktoré sú kontaminované a pokryté suchými krustami, sa hoja horšie, pretože v týchto prípadoch je narušená migrácia epitelu k okrajom rany. Zlé hojenie rán môže viesť nielen k vytvoreniu hrubej jazvy, ale aj k funkčnej poruche, napríklad stiahnutiu viečok alebo sťaženému dýchaniu nosom, ak sa rana nachádza v blízkosti oka alebo nosa.

3. prirodzený priebeh procesu. Počas zápalovej fázy zrazenina vytvorená z krvácajúceho tkaniva uzatvára ranu. Tento proces je sprevádzaný primárnou vazokonstrikciou, ktorá je potom nahradená riadenou vazodilatáciou, počas ktorej krvné doštičky a fibrín migrujú do rany. Zrazenina tiež chráni ranu pred prostredím a kontamináciou. Zápalové bunky, ktoré migrovali do rany, uvoľňujú množstvo cytokínov a imunitných faktorov, ktoré ďalej regulujú proces hojenia. Patria sem fibroblastový rastový faktor (FGF), doštičkový rastový faktor (PDGF), transformujúce rastové faktory (TGF).

Postupne sa formoval fibronektínová matrica na ktorých sa následne ukladajú proteíny a bunkové komplexy. Imunitné bunky vstupujúce do lôžka rany, neutrofily a monocyty, sa podieľajú na fagocytóze. Na periférii rany začína migrácia epiteliálnych buniek už 12 hodín po poranení. Tento proces je sprevádzaný sploštením epiteliálnych buniek a tvorbou pseudopódií. Pri zošívaných ranách môže byť proces reepitelizácie ukončený do 48 hodín. V závislosti od veľkosti a stupňa kontaminácie rany trvá zápalová fáza 5-15 dní. Klinicky sa vyššie opísané procesy prejavujú edémom a zápalom.

Počas proliferatívna fáza vo vnútri rany dochádza k regenerácii bunkových štruktúr. V tomto čase dochádza k aktívnej proliferácii fibroblastov, sprevádzanej ukladaním kolagénu a tvorbe granulačného tkaniva, pozostávajúceho zo zápalových buniek a nových ciev. Klinicky žltkastý fibrinózny plak je postupne nahradený čírym červeným granulačným tkanivom.

Fáza prestavby začína po niekoľkých týždňoch. Toto je najdlhšia fáza, ktorá trvá až dva roky po zranení. Ukladanie kolagénu pokračuje, jeho vlákna sa pretínajú, hrubnú. Kolagén typu III je postupne nahradený kolagénom typu I, ktorý zabezpečuje tvorbu silnejšej jazvy. Bunkové zloženie tiež prechádza zmenami, ktoré poskytujú dlhodobé udržiavanie integrity tkaniva. Napríklad fibroblasty sa diferencujú na myofibroblasty, čo prispieva ku kontrakcii rany. Krvné cievy pomaly ustupujú; klinicky je tento proces sprevádzaný vymiznutím hyperémie a objavením sa zrelej jazvy typicky bielej farby.

4. Možné komplikácie. Ak sa rana nelieči, môže sa infikovať, čo má za následok hojenie, ktoré vedie k vytvoreniu kozmeticky nevyhovujúcej jazvy. Ak sú poškodené veľké cievy tváre a krku, môže dôjsť k vážnemu krvácaniu. Nerozpoznaná trauma tvárového nervu môže viesť k trvalej paralýze. Poškodenie parenchýmu alebo vývodu príušnej slinnej žľazy môže viesť k vytvoreniu slinno-kožnej fistuly alebo sialokély.

1. Sťažnosti. Ak je rana v štádiu hojenia, pacienti sa zvyčajne sťažujú na bolesť a nepohodlie. Hlbšie rany na tvári a krku môžu byť sprevádzané aj poruchou funkcie nervov alebo slinných žliaz. Niekedy im pacienti nepripisujú dôležitosť, preto si lekár musí dávať pozor, aby ich odhalil. Poškodenie kostí tvárového skeletu môže viesť k ďalším ťažkostiam, ako je diplopia pri výbušných zlomeninách očnice alebo maloklúzia pri zlomeninách dolnej čeľuste alebo strednej časti tváre.

2. Prieskum. U väčšiny pacientov s ranami mäkkých tkanív nie sú potrebné ďalšie vyšetrovacie metódy. Prenikajúce poranenia hlavy a krku by mali upozorniť lekára na veľké poranenie ciev vyžadujúce CT angiografiu. Pri akomkoľvek poranení kosti je potrebné vykonať CT vyšetrenie, v prípade nutnosti chirurgického zošitia rany sa zisťujú hlavné krvné parametre (hemoglobín, elektrolyty, ukazovatele koagulačného systému).

3. Odlišná diagnóza. Príčinu poranenia možno často identifikovať pri počiatočnej prezentácii pacienta. Je nevyhnutné, aby pri liečbe pacienta s poranením mäkkých tkanív mohol lekár sformulovať „rekonštrukčný algoritmus“, čo je koncepcia liečby pacientov s poranením mäkkých tkanív. Algoritmus začína najjednoduchšími metódami a potom postupne prechádza k tým najzložitejším.

Ako sa zložitosť zvyšuje, rekonštrukčný algoritmus zahŕňa nasledujúce kroky:
1. Hojenie rán bez operácie (sekundárny zámer)
2. Hojenie rán s oneskoreným šitím (terciárne napätie)
3. Jednoduché uzavretie rany (primárny zámer)
4. Komplexný uzáver rany plastikou s lokálnymi tkanivami (primárny zámer)
5. Kožné štepy
6. Komplexná liečba pomocou vzdialených tkanív (regionálne alebo voľné chlopne).

e) Prognóza hojenia rán hlavy a krku. Správna analýza existujúcej rany a výber vhodného spôsobu liečby zvyčajne znižuje riziko vzniku hrubej jazvy. Niektoré rany môžu vyžadovať opakovanú operáciu na dosiahnutie optimálnych výsledkov. Predovšetkým je prognóza ovplyvnená túžbou pacienta aj chirurga vynaložiť maximálne úsilie na podporu priaznivého hojenia rán.

Každý človek musel aspoň raz v živote na vlastnej koži pocítiť, čo je to infikovaná rana a aký dlhý a namáhavý je proces jej liečby. Podľa klasifikácie poranení je tento typ rán najnebezpečnejší, ktorý pri nesprávnom a oneskorenom ošetrení môže spôsobiť obrovské poškodenie zdravia až amputáciu končatín alebo smrť.

Táto forma infekcie v ranách je spôsobená nerovnováhou medzi mikróbmi, ktoré sa dostali do rany, a ochrannými vlastnosťami tela. Obzvlášť často sa infekcia vyvinie u ľudí trpiacich diabetes mellitus a poruchami krvného obehu v dôsledku oslabenej imunity, ktorá nemôže plne odolávať chorobnému procesu. Obavy vyvolávajú aj odreniny a narazené kolená u detí.

Známky hnisavých rán

Existujú prípady, keď nie je možné poskytnúť prvú pomoc alebo ošetriť miesto poranenia a potom v rane začína hnisanie. Pyogénne baktérie infikujú ranu a v dôsledku toho dochádza k celkovej infekcii krvi, ktorá môže mať pre obeť katastrofálne následky.

Výrazným znakom infikovaného stavu rany, to znamená prítomnosť infekcie v nej, je nahromadenie oddeleného hnisu. Existujú niektoré znaky hnisavých rán, ktoré ich pomáhajú rozpoznať medzi inými typmi poškodenia.

Hlavné príznaky infekcie v rane sú:

1. Bolesť v oblasti rany, ktorá má pulzujúci a bolestivý charakter.
2. Okolo rany je opuch.
3. Sčervenanie okolo rany vo vzdialenosti 1-2 cm.
4. Zvýšenie telesnej teploty nad 37 ° C naznačuje, že infekcia sa začala šíriť po celom tele.

Tieto príznaky môžu byť doplnené všeobecnými poruchami v celom tele: závraty, nevoľnosť a slabosť.

Zvlášť nebezpečné pre človeka a priaznivé pre infekciu je obdobie prvých 6-8 hodín, kedy sú patogénne vlastnosti mikrobiálnej kontaminácie výraznejšie. Pre rozvoj infekcie je priaznivá prítomnosť mŕtveho tkaniva.

Pri ťažkej hnisavej infekcii telo reaguje celkovou reakciou podľa charakteru a rozsahu lokálneho procesu. Akonáhle sa objavia príznaky vo forme edému a flegmónu, táto reakcia sa zintenzívni. Jeho prominentným predstaviteľom je horúčka, ktorá sa prejavuje zhoršením pohody pacienta, rastúcou bolesťou v rane, zmenami v krvi (zvýšenie leukocytov, výskyt proteínových a hyalínových valcov).

Komplikácie pri infekcii hnisavou infekciou

Závažnou komplikáciou infekcie hnisavou infekciou je sepsa - celková infekcia tela mikróbmi, ktoré sa dostali do krvného obehu.

Toto ochorenie sa vyskytuje na pozadí porušenia ochranných imunologických reakcií alebo v procese dlhodobo zanedbávaného priebehu procesu hnisavého rany. Pri sepse je inkubačná doba, ktorá môže trvať dva dni až niekoľko mesiacov.

Tento stav sa delí na akútnu, subakútnu a chronickú sepsu. V závažných prípadoch môže akútna sepsa viesť k smrti pacienta do 2 dní až 2 týždňov, subakútna - od 16 dní do 2 mesiacov, chronická - od 2 do 4 mesiacov.

Akútna sepsa je charakterizovaná vysokou horúčkou sprevádzanou horúčkou. Stav pacienta je klasifikovaný ako vážny. Koža sa stáva zemitou. U pacientov je pulz slabo pociťovaný, začína tachykardia, klesá krvný tlak, zvyšuje sa anémia, objavujú sa príznaky leukocytózy. Stav rany je suchý, s bledými granuláciami, ľahko krváca, objavuje sa biely povlak. Pri najmenšom podozrení na sepsu lekári vykonávajú okamžitú chirurgickú intervenciu. Toto je najefektívnejší spôsob, ako zachrániť život pacienta.

Liečba infikovaných rán

Ak sa v rane začal objavovať hnisavý výtok, znamená to, že do nej vstúpila infekcia. Pre rýchle hojenie rán je potrebné infekciu potlačiť poskytnutím potrebnej pomoci obeti. Najprv musíte zabezpečiť odtok hnisu. Ak sa nahromadila pod kôrou vytvorenou na rane, namočí sa do peroxidu vodíka a odstráni sa obväzom namočeným v peroxide alebo inom antiseptiku aplikovanom na pol hodiny. Ak sa pod kožou vylučuje hnis, vytlačí sa z otvoru, ktorý je vytvorený pozdĺž okraja, kde sa uschla kožná chlopňa.

Povinné postupy sú denne. Ak je to potrebné, hnis sa musí vytlačiť. Masť Levomekol je dobrým nástrojom, ktorý podporuje hojenie už vyčistenej rany. Denne sa odporúča prikladať na ranu obväz s touto masťou.

Pri akútnom hnisaní (flegmón, absces) sa uchyľujú k chirurgickej intervencii. Rana sa otvorí skalpelom, vykoná sa excízia neživotaschopných tkanív a odoberie sa výtok z rany na laboratórne vyšetrenie mikroflóry a jej citlivosti na antibiotiká. Rana sa niekoľkokrát premyje a vysuší, potom sa na miesto hnisania rany aplikujú tampóny namočené vo fyziologickom roztoku. U niektorých pacientov so silnou bolesťou je fyziologický roztok nahradený roztokom novokaínu. Aplikujú sa stehy, ktoré sa s dobrým výsledkom hojenia odstránia na deviaty deň.

Na hojenie hnisavých rán lekári veľmi úspešne používajú obrúsky s imobilizovaným trypsínom, vďaka čomu po niekoľkonásobnom nanesení roztoku vymiznú lokálne prejavy zápalu. Prvý deň bolesť zmizne a obsah rany sa odlupuje, krvný obraz sa zlepšuje. Termíny čistenia rán a ich ďalšia liečba po použití tohto lieku sú polovičné. Vysoká hospodárnosť, účinnosť a jednoduchosť použitia sú hlavnými ukazovateľmi imobilizovaných trypsínových prípravkov.

Pre určité indikácie sú pacientom predpísané analgetiká, antihistaminiká a detoxikačné činidlá. Počas celej terapie sa odporúča používať imunostimulanty. S hrozbou šírenia infekcie lekári podľa bakteriologických testov predpisujú antibiotiká. Kontrolu priebehu hojenia, liečby a adaptácie v pooperačnom období vykonávajú lekári pri preväzových procedúrach.

Veľká pozornosť sa venuje expresivite zápalových procesov na stranách rany, štúdiu materiálu rany a krvi pacienta, ako aj štúdiám mikrobiálneho spektra. Špeciálnu pozornosť venujú lekári pacientom s cukrovkou a ľuďom s problémami obehového systému. Ich liečba je založená na inej schéme a má množstvo znakov vzhľadom na zložitosť hojenia rán.

Prvá pomoc

V teréne sa liečba infikovaných rán skladá z niekoľkých etáp. Ak sú obete na túre, na dovolenke v lese alebo v horách, kde nie sú zdravotnícke zariadenia, potom celý proces liečby leží na tíme. Aby ste to dosiahli, stojí za to pripomenúť si niekoľko odporúčaní zameraných na poskytnutie prvej pomoci v prípade vážnej rany:

• je potrebné zastaviť krvácanie (priložiť obväz alebo turniket);
• ošetrite pokožku okolo rany čistým tampónom s antiseptikom (alkohol, jód, peroxid vodíka);
• liečiť samotnú ranu chlórhexidínom, roztokom manganistanu draselného alebo peroxidom vodíka;
• aplikujte sterilný obväz.

Ak je rana vážna, potom sa za pár dní zapáli. Na jej liečbu musíte naliehavo konzultovať s lekárom v neďalekej dedine.

Pri dlhšom opustení miest civilizácie musíte mať so sebou zásobu liekov prvej pomoci: antiseptiká, Višnevského masť, Streptocid, Syntometacin. A, samozrejme, treba mať na pamäti, že aktívna, včasná liečba komplexnou a diferencovanou terapiou, zahrnutie moderných metód rehabilitačných opatrení pomôže urýchliť proces hojenia rán komplikovaných infekciou. Neopatrný prístup k zdravotným problémom môže viesť k nenapraviteľným problémom.

Proces rany - súbor postupných zmien vyskytujúcich sa v rane a s nimi spojené reakcie celého organizmu.

Bežne sa proces rany môže rozdeliť na všeobecné reakcie tela a samotné hojenie rán.

Všeobecné reakcie

Komplex biologických reakcií tela v reakcii na poškodenie počas procesu rany možno považovať za dve po sebe nasledujúce etapy.

Prvá fáza

Do 1-4 dní od okamihu poranenia sa zaznamená excitácia sympatického nervového systému, uvoľnenie hormónov drene nadobličiek, inzulínu, ACTH a glukokortikoidov do krvi. V dôsledku toho sa zintenzívňujú životne dôležité procesy: zvyšuje sa telesná teplota a bazálny metabolizmus, znižuje sa telesná hmotnosť, zvyšuje sa odbúravanie bielkovín, tukov a glykogénu, znižuje sa priepustnosť bunkových membrán, je potlačená syntéza bielkovín atď. Význam týchto reakcií je pripraviť celý organizmus na život v podmienkach zmeny.

V prvom období sa pozoruje mierne zvýšenie telesnej teploty, slabosť a zníženie pracovnej kapacity.

Pri krvných testoch sa odhalí zvýšenie počtu leukocytov, niekedy mierny posun vo vzorci leukocytov doľava, v testoch moču sa môže objaviť bielkovina. Pri veľkej strate krvi dochádza k zníženiu počtu červených krviniek, hemoglobínu a hematokritu.

Druhá fáza

Počnúc 4. až 5. dňom je povaha všeobecných reakcií určená prevládajúcim vplyvom parasympatického nervového systému.

Primárny význam má rastový hormón, aldosterón, acetylcholín. V tejto fáze sa zvyšuje telesná hmotnosť, normalizuje sa metabolizmus bielkovín a mobilizujú sa reparačné schopnosti organizmu. V nekomplikovanom priebehu do 4.-5. dňa zastavujú javy zápalu a intoxikácie, ustupujú bolesti, ustáva horúčka, normalizujú sa laboratórne parametre krvi a moču.

Hojenie rán

Hojenie rán je proces opravy poškodených tkanív s obnovením ich integrity a funkcií.

Na uzavretie defektu vzniknutého počas poškodenia sa v rane vyskytujú tri hlavné procesy:

Tvorba kolagénu fibroblastmi. Počas hojenia rán sú fibroblasty aktivované makrofágmi. Proliferujú a migrujú do miesta poranenia väzbou na fibrilárne štruktúry cez fibronektín. Fibroblasty zároveň intenzívne syntetizujú látky extracelulárnej matrix vrátane kolagénov. Kolagény zabezpečujú odstránenie defektu tkaniva a pevnosť vytvorenej jazvy.

K epitelizácii rany dochádza, keď epitelové bunky migrujú z okrajov rany na jej povrch. Dokončená epitelizácia defektu rany vytvára bariéru pre mikroorganizmy.

Účinok kontrakcie tkaniva, do určitej miery v dôsledku kontrakcie myofibroblastov, poskytuje kontrakciu povrchov rany a uzavretie rany.

Tieto procesy prebiehajú v určitej postupnosti, ktorá je určená fázami hojenia rany (fázy procesu rany).

Fázy hojenia rán podľa M.I. Bratranec (1977):

I fáza - fáza zápalu (1-5 dní);

Fáza II - fáza regenerácie (6.-14. deň);

Fáza III - fáza tvorby a reorganizácie jazvy (od 15. dňa od okamihu zranenia).

fáza zápalu

I. fáza hojenia rán – fáza zápalu, prebieha v prvých 5 dňoch a kombinuje dve po sebe nasledujúce obdobia: cievne zmeny a čistenie rany od nekrotických tkanív. Cievne reakcie a extravaskulárne zmeny vyskytujúce sa v rane spolu úzko súvisia.

Obdobie cievnych zmien. V reakcii na traumu sa vyvíja množstvo porúch, ktoré ovplyvňujú mikrovaskulatúru. Okrem priamej deštrukcie krvných a lymfatických ciev, čo prispieva k narušeniu odtoku krvi a lymfy, dochádza ku krátkodobému spazmu a následne k pretrvávajúcej paretickej expanzii mikrociev. Účasť na zápalovej odpovedi biogénnych amínov (bradykinín, histamín, serotonín), ako aj komplementového systému vedie k pretrvávajúcej vazodilatácii a zvýšenej permeabilite cievnej steny.

Zníženie perfúzie vedie k zhoršeniu okysličenia tkaniva v oblasti rany. Vyvíja sa acidóza, metabolizmus uhľohydrátov a bielkovín je narušený. Pri rozklade bunkových bielkovín (proteolýza) sa z zničených buniek uvoľňujú ióny K+ a H+, ktoré zvyšujú osmotický tlak v tkanivách, dochádza k zadržiavaniu vody, vzniká edém (hydratácia) tkaniva, ktorý je hlavným vonkajším prejavom zápalu.

V tejto fáze sa aktívne zúčastňujú prostaglandíny, metabolity kyseliny arachidónovej uvoľňované z zničených bunkových membrán.

Obdobie čistenia rany od nekrotického tkaniva. Pri čistení rany zohrávajú najvýznamnejšiu úlohu krvinky a enzýmy. Už od prvého dňa sa v tkanivách a exsudáte okolo rany objavujú neutrofily, na 2-3 deň - lymfocyty a makrofágy.

Regeneračná fáza

Fáza II hojenia rany - fáza regenerácie, prebieha od 6 do 14 dní od momentu poranenia.

V rane prebiehajú dva hlavné procesy: kolagenizácia a intenzívny rast krvných a lymfatických ciev. Počet neutrofilov klesá a do oblasti rany migrujú fibroblasty - bunky spojivového tkaniva, ktoré majú schopnosť syntetizovať a vylučovať makromolekuly extracelulárnej matrice. Dôležitou úlohou fibroblastov pri hojení rán je syntéza zložiek spojivového tkaniva a stavba kolagénových a elastických vlákien. Prevažná časť kolagénu sa tvorí práve vo fáze regenerácie.

Zároveň sa v oblasti rany začína rekanalizácia a rast krvných a lymfatických ciev, čím sa zlepšuje perfúzia tkaniva a vyživujú sa fibroblasty, ktoré potrebujú kyslík. Okolo kapilár sa sústreďujú žírne bunky, ktoré prispievajú k množeniu kapilár.

Biochemické procesy v tejto fáze sú charakterizované poklesom kyslosti, zvýšením koncentrácie iónov Ca2+ a znížením koncentrácie iónov K+ a znížením metabolizmu.

III.fáza hojenia rany – tvorba a reorganizácia jazvy, začína približne od 15. dňa a môže trvať až 6 mesiacov.

V tejto fáze sa syntetická aktivita fibroblastov a iných buniek znižuje a hlavné procesy sa redukujú na spevnenie výslednej jazvy. Množstvo kolagénu sa prakticky nezvyšuje. Dochádza k jej reštrukturalizácii a tvorbe priečnych väzieb medzi kolagénovými vláknami, čím sa zvyšuje pevnosť jazvy.

Neexistuje jasná hranica medzi fázou regenerácie a zjazvením. Zrenie spojivového tkaniva začína paralelne s epitelizáciou rany.

Faktory ovplyvňujúce hojenie rán:

Vek pacienta;

Výživový stav a telesná hmotnosť;

Prítomnosť sekundárnej infekcie rany;

Imunitný stav tela;

Stav krvného obehu v postihnutej oblasti a telo ako celok;

Chronické sprievodné ochorenia (ochorenia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, diabetes mellitus, zhubné nádory atď.).

Klasické typy liečenia

S možnou rozmanitosťou možností priebehu ranného procesu, v závislosti od charakteru poranenia, stupňa rozvoja mikroflóry a charakteristík narušenej imunitnej odpovede, je možné ich vždy zredukovať na tri klasické typy hojenia :

Uzdravenie primárnym zámerom;

Uzdravenie sekundárnym zámerom;

Hojenie pod chrastou.

Hojenie primárnym zámerom je najekonomickejšie a funkčne najvýhodnejšie, dochádza k nemu v kratšom čase s vytvorením tenkej, pomerne pevnej jazvy.

Chirurgické rany sa hoja primárnym zámerom, keď sa okraje rany dostanú do vzájomného kontaktu (spojené s stehmi). Množstvo nekrotického tkaniva v rane je malé, zápal nie je výrazný.

Iba rany, ktoré nemajú infekčný proces, sa hoja primárnym zámerom: aseptické chirurgické alebo náhodné rany s miernou infekciou, ak mikroorganizmy odumrú počas prvých hodín po poranení.

Preto, aby sa rana zahojila primárnym zámerom, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

Neprítomnosť infekcie v rane;

Tesný kontakt okrajov rany;

Neprítomnosť hematómov, cudzích telies a nekrotických tkanív v rane;

Uspokojivý celkový stav pacienta (absencia bežných nepriaznivých faktorov).

K vyliečeniu primárnym zámerom dochádza v čo najkratšom čase, prakticky nevedie k rozvoju komplikácií a spôsobuje menšie funkčné zmeny. Ide o najlepší typ hojenia rán, o ktorý sa treba vždy snažiť, vytvárať na to potrebné podmienky.

Hojenie sekundárnym zámerom - hojenie hnisaním, vývojom granulačného tkaniva. V tomto prípade dochádza k hojeniu po výraznom zápalovom procese, v dôsledku čoho je rana zbavená nekrózy.

Podmienky liečenia sekundárnym zámerom:

Významná mikrobiálna kontaminácia rany;

Významný defekt v koži;

Prítomnosť cudzích telies, hematómov a nekrotických tkanív v rane;

Nepriaznivý stav tela pacienta.

Pri liečení sekundárnym zámerom sú tiež tri fázy, ale majú určité rozdiely.

Vlastnosti fázy zápalu

V prvej fáze sú javy zápalu oveľa výraznejšie a čistenie rany trvá oveľa dlhšie. Na hranici prieniku mikroorganizmov sa vytvára výrazný leukocytový hriadeľ. Prispieva k delimitácii infikovaných tkanív od zdravých, dochádza k demarkácii, lýze, sekvestrácii a odvrhnutiu neživotaschopných tkanív. Rana sa postupne čistí. Keď sa oblasti nekrózy roztopia a produkty rozpadu sa absorbujú, zvyšuje sa intoxikácia tela. Na konci prvej fázy, po lýze a odvrhnutí nekrotických tkanív, sa vytvorí ranová dutina a nastupuje druhá fáza - fáza regenerácie, ktorej zvláštnosťou je vznik a vývoj granulačného tkaniva.

Granulačné tkanivo je špeciálny typ spojivového tkaniva vznikajúceho pri hojení rany sekundárnym zámerom, ktorý prispieva k rýchlemu uzavretiu defektu rany. Normálne, bez poškodenia, v tele nie je žiadne granulačné tkanivo.

Hojenie pod escharom - Hojenie rán pod escharom nastáva pri menších povrchových poraneniach ako sú odreniny, poškodenie epidermy, odreniny, popáleniny atď.

Proces hojenia sa začína zrážaním odtoku krvi, lymfy a tkanivového moku na povrchu poranenia, ktorý zasychá a vytvára chrastu.

Chrasta plní ochrannú funkciu, je akýmsi „biologickým obväzom“. Pod chrastou prebieha rýchla regenerácia epidermy a chrasta sa odlupuje. Celý proces zvyčajne trvá 3-7 dní. Pri hojení pod chrastou sa prejavujú najmä biologické znaky epitelu - jeho schopnosť vystýlať živé tkanivo, ohraničujúce ho od vonkajšieho prostredia.

26680 0

Klinický priebeh a morfológia hojenia rán

Z praktického hľadiska možno v tomto biologickom procese podmienečne rozlíšiť niekoľko období, počas ktorých sa výrazne menia dva hlavné ukazovatele, najvýznamnejšie pre chirurga aj pacienta:
1) pevnosť a vonkajšie vlastnosti jazvy na koži;
2) možnosť predĺženia a reštrukturalizácie hlbokých jaziev pod vplyvom pohybu tkaniva (pohyb svalov, šliach atď.).

Tabuľka 12.1.1. Klinická a morfologická charakteristika štádií nekomplikovaného hojenia zošitej operačnej rany

Charakteristickým znakom tohto štádia procesu rany je skutočnosť, že okraje rany sú navzájom spojené veľmi krehkým granulačným tkanivom, a nie jazvou. Preto po odstránení stehov na 7-10 deň sa okraje rany môžu ľahko rozptýliť pod vplyvom aj malého zaťaženia. Aby sa v budúcnosti dosiahla minimálna šírka jazvy na koži, musia byť okraje rany držané stehmi oveľa dlhšie.

Je tiež veľmi dôležité, aby posuvné štruktúry podieľajúce sa na procese hojenia rany (šľachy, svaly, väzy) zostali pohyblivé, ale ich nekontrolované pohyby môžu urýchliť proces pooperačného zápalu a tým zhoršiť kvalitu budúcich hlbokých jaziev. .

2. štádium - aktívna fibrilogenéza a vznik nestabilnej jazvy (10 - 30 dní po operácii). V tomto období v mladom granulačnom tkanive umiestnenom medzi okrajmi rany začína aktívna tvorba kolagénových a elastických vlákien, ktorých počet sa rýchlo zvyšuje. Toto tkanivo rýchlo dozrieva, čo je sprevádzané poklesom počtu ciev a bunkových elementov na jednej strane a zvýšením počtu vlákien na strane druhej.Po ukončení tejto fázy sú okraje rany už spojené jazvou, ktorá zostáva natiahnuteľná a viditeľná pre ostatných.

Hlboké jazvy počas tohto obdobia sú stále schopné čo najviac obnoviť pri pohybe posuvných štruktúr zapojených do reparačných procesov. Preto práve v tomto období chirurgovia začínajú používať špeciálne techniky zamerané na obnovenie pohyblivosti šliach, svalov a kĺbov. Z tohto hľadiska je toto obdobie kľúčové pri obnove funkcie šliach, ktoré majú značnú amplitúdu pohybu a nachádzajú sa v kanáloch s hustými stenami (flexorové a extenzorové šľachy prstov v príslušných zónach, púzdra a väzy kĺbov ).

Nakoniec je táto fáza odlišná v tom, že tkanivá zapojené do reparačných procesov sú stále citlivé na akúkoľvek ďalšiu traumu, vrátane traumy spôsobenej nekontrolovanými pohybmi.

3. fáza - tvorba silnej jazvy (30-90 dní). Toto štádium trvá 2. a 3. mesiac po úraze (operácii). V tomto období výrazne narastá počet vláknitých štruktúr v jazve a ich zväzky nadobúdajú určitú orientáciu v súlade s dominantným smerom zaťaženia jazvy. V súlade s tým je počet bunkových elementov a ciev v tkanive jazvy výrazne znížený, čo sa prejavuje dôležitým klinickým trendom - premenou svetlej a nápadnej jazvy na menej jasnú a menej nápadnú. Treba poznamenať, že za nepriaznivých počiatočných podmienok sa práve v tomto štádiu začína hypertrofický rast jazvového tkaniva.

V 3. štádiu sa výrazne posilňujú aj vnútorné jazvy, ktoré postupne strácajú schopnosť prestavby a predlžovania. Je potrebné poznamenať, že tvorba hlbokých jaziev v podmienkach úplnej 3-mesačnej imobilizácie končatín pacientov často necháva bez šance na obnovenie funkcie zošitých šliach, najmä ak majú značný rozsah pohybu a sú obklopené hustými tkanivami. (napríklad šľachy ohýbačov prstov). Kĺbové puzdro tiež stráca svoju rozťažnosť, najmä po poškodení jeho prvkov a okolitého väzivového aparátu. Za týchto podmienok účinná rehabilitácia zahŕňa vhodné chirurgické operácie.

Na druhej strane po ukončení 3. etapy sa dá vyriešiť takmer plná záťaž zošitých šliach a väzov.

Dôležité je, že v 3. štádiu hojenia rán sa intenzita procesov regenerácie reparačných tkanív výrazne mení: od relatívne vysokej po veľmi nízku. Poznamenávame tiež, že v tomto štádiu má významný vplyv na vlastnosti výslednej jazvy účinok ťahových síl na ňu. Takže pri pozdĺžnom naťahovaní jazvy dochádza v zóne tejto neustále pôsobiacej sily k ďalšej tvorbe kolagénových a elastických vlákien, a to vo väčšej miere, čím je naťahovanie silnejšie. Ak sú u pacientov procesy fibrilogenézy spočiatku zosilnené, výsledkom skorého vystavenia jazve vo fáze aktívnej fibrilogenézy je tvorba hypertrofických a dokonca keloidných jaziev.

4. fáza - konečná premena jazvy (4-12. mesiac). Toto štádium je charakterizované ďalším a pomalším dozrievaním jazvového tkaniva s takmer úplným vymiznutím malých krvných ciev z neho s ďalšou systematizáciou vláknitých štruktúr v súlade so silami pôsobiacimi na túto oblasť.

Výsledkom poklesu počtu ciev je postupná zmena farby jazvy: od jasne ružovej po bledú a menej nápadnú. Za nepriaznivých podmienok sa dokončuje tvorba hypertrofických a keloidných jaziev, ktoré niekedy výrazne obmedzujú funkciu tkaniva a zhoršujú vzhľad pacienta. Je dôležité poznamenať, že vo väčšine prípadov je to v polovici 4. štádia, kedy je možné konečne posúdiť kožné jazvy a určiť možnosť ich korekcie. V tomto období končí aj tvorba vnútorných jaziev, ktoré zaťažuje len málo.

Druhy rán a typy ich hojenia. Hlavné typy rán

Schéma 12.2.1. Hlavné typy rán a možnosti ich hojenia.

Operačné rany sa vyznačujú tým, že sa v drvivej väčšine prípadov aplikujú ostrým skalpelom. To určuje ich rezaný charakter a priaznivejšie podmienky na hojenie. Traumatické rany ošetrené chirurgom sú špeciálnym typom operačných rán. Ich rozsah, umiestnenie a stav stien dutiny rany často neurčuje ani tak chirurg, ako skôr charakter primárneho poranenia.

Trofické rany sa vyskytujú pri porušení venózneho odtoku a (alebo) arteriálneho prítoku, ako aj pri niektorých endokrinných a iných poruchách. Ich hlavnou črtou je postupný výskyt v dôsledku pomalej smrti tkanív v dôsledku porušenia ich výživy.

Tepelné lézie (popáleniny a omrzliny) majú špecifické črty, pretože povrch rany sa môže vytvárať súčasne (popálenie plameňom) alebo postupne (s omrzlinami), v procese vytvárania demarkačnej línie a odmietnutia mŕtvych tkanív.

Iné rany. Niekedy sa vyskytujú zriedkavé typy rán. Patria sem rany vzniknuté po samootvorení abscesov, hlboké odreniny, škrabanie atď.

Druhy hojenia rán

K hojeniu rany primárnym zámerom dochádza, keď sú okraje rany oddelené nie viac ako 5 mm. Potom v dôsledku edému a kontrakcie fibrínovej zrazeniny môže dôjsť k zlepeniu okrajov rany. Najčastejšie k tejto situácii dochádza, keď sú okraje rany spojené chirurgickými stehmi.

Druhou najdôležitejšou podmienkou pre primárne hojenie rán je absencia hnisania. Stáva sa to, ak sú okraje rany dostatočne blízko a životaschopné, hematóm vnútri rany je malý a bakteriálna kontaminácia povrchu rany je nevýznamná.

Primárne hojenie rán má pre prax tri dôsledky.

Jednak k nemu dochádza v čo najkratšom čase, čo spravidla znamená minimálnu dobu hospitalizácie pacienta, jeho rýchlejšiu rehabilitáciu a návrat do práce.

Po druhé, absencia hnisania počas rekonštrukčných operácií vytvára v rane priaznivé podmienky pre následné fungovanie štruktúr obnovených chirurgmi (v oblasti stehu šľachy, stehu ciev a nervov, oblasti osteosyntézy, atď.).

Po tretie, počas primárneho hojenia sa spravidla vytvára kožná jazva s priaznivejšími vlastnosťami: je oveľa tenšia a menej pravdepodobne vyžaduje korekciu.

Hojenie rany sekundárnym zámerom sa vyznačuje oveľa pomalším priebehom procesu rany, kedy pre jej veľké rozmery nemôže dôjsť k zlepeniu okrajov rany. Najdôležitejšími znakmi tohto typu hojenia je hnisanie rany a jej následné čistenie, ktoré v konečnom dôsledku vedie k postupnej epitelizácii rany v smere od periférie do centra. Upozorňujeme, že periférna epitelizácia sa rýchlo vyčerpá a môže viesť k spontánnemu hojeniu rany iba vtedy, ak rana nie je príliš veľká (do 2 cm v priemere). V iných prípadoch rana dlho granuluje a stáva sa nehojacou.

Hojenie rán sekundárnym zámerom je nepriaznivé vo všetkých ohľadoch.

Po prvé, tento proces trvá niekoľko týždňov a dokonca mesiacov. Liečba pacienta si vyžaduje nielen neustále obväzy, ale aj ďalšie operácie (uloženie sekundárnych stehov, štepenie kože atď.). To zvyšuje dĺžku pobytu pacienta v nemocnici a ekonomické náklady.

Po druhé, keď rana hnisá, výsledky rekonštrukčných operácií (vrátane operácií vykonaných s otvorenými zraneniami) sa prudko zhoršia. Hnisanie rany pri aplikácii šľachového stehu teda v najlepšom prípade vedie k blokáde šľachy s výraznejšími jazvami a v horšom prípade k nekróze šľachy.

Vývoj hrubých jaziev môže blokovať regeneráciu axónov v oblasti stehu alebo nervovej plastiky a hnisanie v oblasti osteosyntézy zvyčajne končí osteomyelitídou. Pre pacienta tak vznikajú nové, často veľmi zložité problémy, ktorých operačné riešenie môže trvať niekoľko mesiacov, niekedy aj rokov a účinnosť prijatých opatrení je často nízka. Nakoniec, po hnisaní rany, sa spravidla vytvorí široká jazva s hrubým porušením reliéfu povrchu kože. Často sa vyskytujú prípady, keď hnisanie rany vedie k invalidite a dokonca predstavuje skutočnú hrozbu pre život pacienta.

IN AND. Archangelsky, V.F. Kirillov