Pemfigoid: typy ochorení a ich liečba. Pákový bulózny pemfigoid na pozadí kombinovanej somatickej patológie Charakteristické znaky ochorenia

Bulózny pemfigoid (bulózny pemfigoid) je autoimunitné kožné ochorenie spôsobené tvorbou autoprotilátok proti zložkám hemidesmozómov (antigény BP180 a BP230) a charakterizované tvorbou subepidermálnych pľuzgierov.

Etiológia a epidemiológia

Vo väčšine prípadov nie je vývoj bulózneho pemfigoidu spojený so žiadnym provokujúcim faktorom. U niektorých pacientov s bulóznym pemfigoidom je výskyt vyrážok spôsobený liekmi, vystavením fyzikálnym faktorom a vírusovým infekciám.

Lieky, ktoré môžu súvisieť s rozvojom bulózneho pemfigoidu, sú penicilamín, penicilíny a cefalosporíny, kaptopril a iné inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu; furosemid, aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky, nifedipín. Sú známe prípady rozvoja bulózneho pemfigoidu po zavedení chrípkovej vakcíny, antitetanového toxoidu. Opisuje sa vznik bulózneho pemfigoidu po vystavení fyzikálnym faktorom – ultrafialovému žiareniu, rádioterapii, tepelným a elektrickým popáleninám, po chirurgických zákrokoch. Predpokladá sa, že vývoj bulózneho pemfigoidu môžu uľahčiť vírusové infekcie (vírusy hepatitídy B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej).

Vznik bulózneho pemfigoidu je spôsobený tvorbou IgG autoprotilátok proti proteínom BP180 (kolagén typu XVII) a BP230, ktoré sú súčasťou hemidesmozómov, ktoré sú štrukturálnou zložkou bazálnej membrány kože.
Podľa Federálneho štatistického dohľadu bol výskyt bulózneho pemfigoidu v Ruskej federácii v roku 2014 1,1 prípadu na 100 000 dospelých (vo veku 18 rokov a starších) a prevalencia bola 2,6 prípadov na 100 000 dospelých. Väčšinou sú postihnutí starší ľudia. U ľudí nad 80 rokov dosahuje výskyt bulózneho pemfigoidu 15–33 prípadov na 100 000 zodpovedajúcej populácie za rok.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia.

Príznaky bulózneho pemfigoidu

Kožné lézie pri bulóznom pemfigoide môžu byť lokalizované alebo generalizované. Vyrážky sú častejšie lokalizované na končatinách, bruchu, inguinálno-femorálnych záhyboch, na vnútornom povrchu stehien.
Vyrážky u pacientov s bulóznym pemfigoidom môžu byť polymorfné. Ochorenie sa zvyčajne začína objavením sa erytematóznych, papulóznych a/alebo urtikárií podobných vyrážok, sprevádzaných svrbením. Tieto vyrážky môžu existovať niekoľko mesiacov, po ktorých sa objavia pľuzgiere. Bubliny majú napätý, hustý obal, okrúhly alebo oválny tvar, serózny alebo serózno-hemoragický obsah, sú umiestnené na erytematóznom pozadí alebo na zjavne nezmenenej koži. Vytvorené na mieste eróznych bublín, pri absencii sekundárnej infekcie, rýchlo epitelizujú, nie sú náchylné na periférny rast. Nikolského symptóm je negatívny. Sliznice sú postihnuté u 10-25% pacientov. Ochorenie je charakterizované chronickým recidivujúcim priebehom.

Závažnosť bulózneho pemfigoidu je určená počtom objavených vezikulárnych prvkov. Bulózny pemfigoid je definovaný ako ťažký, keď sa denne objaví viac ako 10 pľuzgierov počas 3 dní po sebe, ako mierny – keď sa denne objaví 10 alebo menej pľuzgierov.

Diagnóza bulózneho pemfigoidu

Diagnóza bulózneho pemfigoidu je založená na identifikácii klinických príznakov ochorenia a detekcii IgG protilátok proti proteínom zložiek bazálnej membrány kože:
Histologické vyšetrenie biopsie kože s čerstvým močovým mechúrom odhaľuje subepidermálnu dutinu s povrchovým infiltrátom v derme, pozostávajúci z lymfocytov, histiocytov a eozinofilov, čo nie vždy umožňuje odlíšiť bulózny pemfigoid od iných ochorení so subepidermálnou lokalizáciou močového mechúra (Dühringova herpetiformná dermatitída, získaná epidermolysis bullosa).

Na detekciu IgG na proteíny komponentov bazálnej membrány kože sa vykonáva imunohistochemická štúdia bioptickej vzorky zjavne nepostihnutej kože pacienta, pri ktorej sa lineárna depozícia IgG a/alebo C3 zložky komplementu v oblasti je zistená bazálna membrána. Ak je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku so získanou epidermolysis bullosa, vykoná sa dodatočná imunofluorescenčná štúdia vzorky kožnej biopsie, ktorá sa predtým rozdelila na 1 deň v 1 M roztoku chloridu sodného. Táto štúdia odhaľuje ukladanie IgG v hornej časti (kryt) dutiny vytvorenej v zóne dermo-epidermálneho spojenia.

Odlišná diagnóza

Ochorenie treba odlíšiť od bulóznej formy Duhringovej dermatitis herpetiformis, exsudatívny erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulózna toxidermia, získaná epidermolysis bullosa.

Liečba bulózneho pemfigoidu

Účel liečby

• dosiahnutie remisie.

Všeobecné poznámky k terapii

Pri predpisovaní a vedení liečby pacientom s bulóznym pemfigoidom je potrebné zvážiť nasledovné:

• Obmedzenia používania množstva liekov u starších pacientov.
• Možné sprievodné ochorenia pacienta (diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, neurologické ochorenia).
• Nežiaduce udalosti spojené so systémovou liečbou a lokálnou liečbou.

Počas liečby systémovými glukokortikosteroidmi je potrebné merať krvný tlak na sledovanie stavu kardiovaskulárneho systému a kontrolu hladín glukózy v krvi.

Počas liečby cytostatikami je potrebné sledovať obsah hemoglobínu a erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi, ukazovatele funkcie pečene a obličiek a celkový rozbor moču. Pri liečbe systémovými glukokortikosteroidmi a imunosupresívami je tiež potrebné včas identifikovať príznaky infekčných ochorení a komplikácií.

Liečebné režimy

Pre mierny bulózny pemfigoid:

Pri absencii klinického účinku liečby lokálnym glukokortikosteroidom počas 1-3 týždňov:

• prednizolón

Pre ťažký bulózny pemfigoid:

• klobetasol dipropionát 0,05 %
• prednizolón V prípade relapsu sa dávka kortikosteroidu zvyšuje na pôvodnú úroveň.

Ak je potrebné znížiť dávku systémových kortikosteroidov, predpisujú sa nasledovné:

• plazmaferéza
• azatioprín
• mykofenolát mofetil
• metotrexát
• cyklofosfamid

Okrem vymenovania lokálnych kortikosteroidných liekov sa liečia veľké pľuzgiere a erózie:

• pľuzgiere sa otvoria prepichnutím a vypustia sa, pričom zostane pneumatika
• erozívne lézie sa ošetria antiseptickým roztokom: chlórhexidín 0,05–0,2 % roztok, miramistín, 0,01 % roztok, brilantne zelená 1 % alkoholový roztok

Indikácie pre hospitalizáciu

• závažný priebeh bulózneho pemfigoidu vyžadujúci systémovú liečbu;
• nedostatok účinku z prebiehajúcej liečby lokálnymi kortikosteroidmi na ambulantnej báze;
• prítomnosť sekundárnej infekcie v léziách.

Požiadavky na výsledky liečby

• zastavenie progresie ochorenia;
• zníženie svrbenia;
• erózna epitelizácia.

Taktika pri absencii účinku liečby

Ak liečba systémovými a lokálnymi glukokortikosteroidmi niekoľko týždňov neúčinkuje, predpisujú sa dodatočne imunosupresíva alebo plazmaferéza.

Prevencia

Neexistujú žiadne metódy prevencie.

Ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa tejto choroby, obráťte sa na dermatovenerológa Adayeva Kh.M:

WhatsApp 8 989 933 87 34

Email: [e-mail chránený]

Instagram @dermatologist_95

Pre citáciu: Grigoriev D.V. Pákový bulózny pemfigoid // pred Kr. 2014. Číslo 8. S. 598

Hlavné charakteristiky

1. Bulózny pemfigoid (BP) je najčastejším autoimunitným subepidermálnym vezikulárnym ochorením; postihuje predovšetkým starších ľudí.

2. Vo väčšine prípadov ide o chronické ochorenie so spontánnymi exacerbáciami a remisiami, ktoré môže sprevádzať významný stupeň prevalencie ochorenia.

3. BP je spojený s tkanivovo fixovanými a cirkulujúcimi protilátkami namierenými proti antigénu BP180 (BP180 alebo kolagén typu XVII) alebo antigénu BP230, zložkám komplexov spojovacej adhézie nazývaných hemidesmozómy, ktoré podporujú epidermodermálne spojenie.

4. Spektrum klinických prejavov je veľmi široké. Typicky sa PD prejavuje intenzívne svrbivou vyrážkou s rozsiahlymi pľuzgiermi. V počiatočných štádiách alebo atypických variantoch tohto ochorenia sú prítomné iba exkoriované, ekzematózne alebo žihľavkové lézie (lokalizované alebo generalizované).

5. Diagnóza je založená na imunopatologických štúdiách, najmä na priamej a nepriamej imunofluorescenčnej mikroskopii, ako aj na enzýmovom imunoteste na protilátky proti antigénom BP180/BP230.

Úvod

PD je najčastejším autoimunitným subepidermálnym pľuzgierovým kožným ochorením. Toto ochorenie sa bežne vyskytuje u starších ľudí ako rozšírená svrbivá pľuzgierovitá vyrážka a je potenciálne spojená s významnou mierou úmrtnosti. Klinický obraz môže byť značne polymorfný, najmä v počiatočných štádiách ochorenia alebo v atypických prípadoch, kedy môžu chýbať plne vyvinuté bulózne lézie. V týchto prípadoch si diagnóza PD vyžaduje vysoký stupeň podozrenia. PD je príkladom orgánovo špecifického autoimunitného ochorenia. Antigény, na ktoré sú zamerané protilátky pacientov, sú dve zložky hemidesmozómov, komplexov adhéznych spojov, ktoré sa nachádzajú v koži a slizniciach.

Príbeh

Počas 18. storočia sa termín "pemfigus" často používal na označenie akéhokoľvek typu pľuzgierovej vyrážky. Až v roku 1953 Lever na základe špecifických klinických a histologických znakov rozpoznal PD ako poruchu odlišnú od rôznych typov „skutočného“ pemfigu. O desaťročie neskôr Jordon, Beutner a kolegovia preukázali, že pacienti s PD majú v tkanivách viazané a cirkulujúce protilátky namierené proti zóne bazálnej membrány kože. Toto pozorovanie naznačuje, že epidermálne oddelenie je spôsobené protilátkami namierenými proti kožným štruktúram, ktoré udržiavajú dermoepidermálne spojenie. Ďalšie míľniky v našom chápaní PD zahŕňali imunochemickú charakterizáciu cieľových proteínov, klonovanie ich génov a vytvorenie zvieracích modelov tohto ochorenia.

Epidemiológia

PD je typické ochorenie starších ľudí s nástupom po 60. roku života. Odhaduje sa, že ročný výskyt je najmenej 6-13 nových prípadov na 1 milión obyvateľov (s rýchlym nárastom po 60 rokoch); tieto čísla si však vyžadujú ďalšie spresnenie (napr. použitie vekovo zodpovedajúcich jednotlivcov ako menovateľa). Relatívne riziko pre pacienta staršieho ako 90 rokov sa zdá byť asi 300-krát vyššie ako pre pacienta vo veku 60 rokov alebo mladšieho, pričom jasne prevažuje u mužov ako u žien.

Toto ochorenie sa vyskytuje aj u detí, ale zriedkavo. V súčasnosti existujú údaje o menej ako 100 prípadoch PD u mladistvých. Prípady PD boli hlásené v prvých mesiacoch postnatálneho života, ale transplacentárny prenos nebol opísaný. Spúšťacie faktory pre juvenilnú PD neboli jasne identifikované; boli hlásené dočasné súvislosti s očkovaním, opakovanou transplantáciou orgánov, syndrómom hyper-IgE a chronickým odmietnutím transplantátu obličiek.

Niektoré alely MHC triedy II sú bežnejšie u pacientov s PD ako u bežnej populácie. U belochov sa zistil významný vzťah s alelou DQB1*0301, zatiaľ čo u japonských pacientov bola pozorovaná zvýšená frekvencia alel DRB1*04, DRB1*1101 a DQB1*0302.

Patogenéza

PD je príkladom imunitne sprostredkovaného ochorenia, ktoré je spojené s humorálnou a bunkovou odpoveďou namierenou proti dvom dobre charakterizovaným autoantigénom: antigénu BP 180 (BP180, BPAG2 alebo kolagén typu XVII) alebo antigénu BP 230 (BP230 alebo BPAG1) . Zatiaľ čo prvý je transmembránový proteín s veľkou kolagénovou extracelulárnou doménou, druhý je cytoplazmatický proteín patriaci do rodiny plakínov. Tieto dva antigény sú zložkami hemidesmozómov, čo sú adhézne komplexy, ktoré udržujú epitelovo-stromálne spojenie v stratifikovanom a inom komplexnom epiteli. Obrázok 1 ukazuje umiestnenie a interakciu molekúl BPAG1 a BPAG2 v bazálnej membráne epidermis.

In vitro štúdie a in vivo zvieracie modely poskytli silný dôkaz o patogenetickej úlohe protilátok pri PD. Okrem toho pri tehotenskom herpese, chorobe úzko spojenej s PD, môže transplacentárny prenos protilátok proti APAH2 z matky na plod viesť k prechodnej bulóznej vyrážke. Nakoniec, autoimunitná etiológia PD je nepriamo podporovaná jej asociáciou s určitými haplotypmi MHC triedy II a jej odpoveďou na imunosupresívnu liečbu.

Humorálne a bunkové reakcie

Takmer všetci pacienti s PD majú cirkulujúce IgG protilátky, ktoré sa viažu na APAH2. Presnejšie, je to nekolagénna doména NC16A, oblasť APAG2, lokalizovaná extracelulárne, ale blízko transmembránovej domény, ktorá tvorí imunodominantnú oblasť (obr. 2). Ďalšie antigénne oblasti však existujú v extracelulárnej aj intracelulárnej doméne APAH2 a sú rozpoznané v sére až 70 % pacientov s PD. Pacienti s PD tiež vykazujú významnú autoreaktivitu voči intracelulárnemu BPAH1. BP230-reaktívne protilátky sa viažu prevažne, ale nie výlučne, na C-terminálnu oblasť tohto autoantigénu. Prítomnosť viacerých antigénnych oblastí po celej dĺžke BP180 a BP230 je s najväčšou pravdepodobnosťou výsledkom javu známeho ako "šírenie epitopu". Tento jav môže tiež vysvetliť závery štúdie, že sérum pacientov zriedka obsahuje protilátky namierené proti ďalším zložkám zóny bazálnej membrány.

Pacienti s PD vykazujú autoreaktívnu odpoveď T-buniek na RPAH2 a RPAH1, čo môže byť rozhodujúce pre stimuláciu B buniek na produkciu protilátok. Táto autoreaktivita anti-PD180 autoreaktívnych T buniek je obmedzená na určité alely hlavného histokompatibilného komplexu triedy II (napr. HLA-DQB1*0301), ktoré sú bežné u pacientov s PD. Zdá sa, že tieto T lymfocyty, ktorých významnými zložkami sú väčšinou epitopy, sú skryté v doméne NC16, majú fenotyp CD4+ a vylučujú Th1- (napr. interferón-γ) aj Th2-cytokíny (napr. interleukíny 4, 5 a 13 ). Th2 cytokíny môžu byť mimoriadne dôležité v patofyziológii PD; prevládajú v centrách porážky a séra pacientov. Okrem toho podtrieda IgG4, ktorej sekrécia je regulovaná cytokínmi Th2, je jedným z hlavných izotypov protilátok anti-BP180.

Akonáhle sa protilátky naviažu na antigénne ciele, dôjde k tvorbe subepidermálnych bublín prostredníctvom kaskády udalostí, ktoré zahŕňajú aktiváciu komplementu, nábor zápalových buniek (predovšetkým neutrofilov a eozinofilov) a uvoľnenie rôznych chemokínov a proteáz, ako je matricová metaloproteináza-9 a neutrofilná elastáza. Tieto proteinázy proteolyticky degradujú rôzne proteíny extracelulárnej matrice, ako aj BP180. Infiltrujúce žírne bunky a eozinofily (ktoré môžu byť aktivované špecifickými IgE anti-BP180 protilátkami) sa tiež významne podieľajú na spôsobení poškodenia tkaniva prostredníctvom sekrécie proteáz a prozápalových mediátorov, ako je IL-5 a eotaxín. Protilátky proti BP180 tiež pravdepodobne zosilňujú zápalovú odpoveď priamou stimuláciou keratinocytov na produkciu rôznych cytokínov (napr. IL-6 a IL-8). Napokon IgG protilátky znižujú obsah BP180 v hemidesmozómoch a môžu tak spôsobiť oslabenie dermoepidermálnej súdržnosti. Obrázok 3 ukazuje mechanizmy tvorby bublín pri PD.

Niekoľko zvieracích modelov poskytlo silný dôkaz, že protilátky anti-BP180 sú patogénne. Keď boli ľudské protilátky proti doméne NC16A (imunitný determinant ľudského PD180) prenesené na neonatálne myši (u ktorých bol PD180 úplne alebo čiastočne humanizovaný genetickým inžinierstvom), boli schopné vyvolať ochorenie močového mechúra, ktoré reprodukovalo všetky hlavné symptómy PD. . Naproti tomu protilátky proti BP230 vyvolali zápalovú reakciu u králikov až po dodatočnej traume ich epidermis; nedávne dôkazy však naznačujú, že protilátky anti-BP230 môžu vyvolať zápalovú odpoveď a subepidermálne pľuzgiere na myšom modeli. Tieto štúdie spolu viedli k teórii, že protilátky proti ektodoméne PD180 sú patofyziologicky dôležité, zatiaľ čo produkcia protilátok proti PD230 je sekundárna udalosť, ktorá prispieva k poškodeniu tkaniva.

Klinické príznaky

Prevezikálna (nebulózna) fáza

Kožné prejavy PD môžu byť extrémne polymorfné. V prodromálnej, nebulóznej fáze tohto ochorenia sú znaky a symptómy často nešpecifické s nezvládnuteľným stredne ťažkým až ťažkým svrbením alebo pridruženými exkoriatívnymi, ekzematóznymi, papulóznymi a/alebo urtikariálnymi léziami, ktoré môžu pretrvávať týždne alebo mesiace. Tieto nešpecifické kožné príznaky môžu zostať jedinými príznakmi ochorenia.

Bublinová (bulózna) fáza

Bulózne štádium je charakterizované vývojom vezikúl a pľuzgierov na vizuálne zdravej alebo začervenanej koži spolu s urtikariálnymi alebo infiltrovanými uzlinami a plakmi, ktoré niekedy nadobúdajú prstencový charakter. Tieto pľuzgiere sú napäté, s priemerom do 1-4 cm, obsahujú číru tekutinu a môžu pretrvávať niekoľko dní, pričom zanechávajú erodované alebo chrumkavé oblasti. Niekedy sa tekutina močového mechúra stáva krvavou. Lézie sú často symetrické v distribúcii a prevažujú na flexorových plochách končatín a dolnej časti trupu, vrátane brucha. V intertriginóznych oblastiach možno pozorovať vegetatívne plaky. K reziduálnym pozápalovým zmenám patrí hyper- a hypopigmentácia a výnimočne aj milia. Porážka ústnej dutiny sa vyskytuje u 10-30% pacientov. Menej často sú postihnuté sliznice očí, nosa, hltana, pažeráka a anogenitálnej oblasti. Približne 50 % pacientov má eozinofíliu v periférnej krvi.

Klinické možnosti

Niekoľko klinických variantov PD je opísaných a uvedených v tabuľke 1. Herpes gravidarum je tiež variant PD, ktorý sa typicky vyskytuje počas tehotenstva.

Zatiaľ čo jednotlivé lézie PD u malých detí a dospievajúcich (PD u dojčiat a dospievajúcich) sú podobné tým, ktoré sa vyskytujú u starších ľudí, lokalizácia lézií sa môže líšiť. U malých detí sa pľuzgiere často najskôr objavia v akrálnych oblastiach a potom sa rozšíria na iné miesta vrátane tváre. Porážka pohlavných orgánov (napríklad vulválny adolescentný pemfigoid), ako aj iných oblastí slizníc, bola pozorovaná u dospievajúcich.

Spojenie s inými chorobami

Asociácia zhubných nádorov vnútorných orgánov s PD pravdepodobne koreluje s vyšším vekom týchto pacientov. Hoci mnohé správy naznačujú zvýšený výskyt určitých druhov rakoviny (napr. gastrointestinálneho traktu, močového mechúra, pľúc), ako aj lymfoproliferatívnych porúch, 3 štúdie prípadovej kontroly ukázali trend smerom k zvýšenému riziku malignity, zdá sa, že bol minimálny. Pacienti s PD by však mali byť vyšetrení súčasnými skríningovými testami rakoviny odporúčanými pre všeobecnú populáciu.

Zriedkavo bola PD opísaná u pacientov so zápalovým ochorením čriev a inými autoimunitnými ochoreniami, ako je reumatoidná artritída, Hashimotova tyreoiditída, dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus a autoimunitná trombocytopénia. Predpokladá sa, že tieto vzťahy nie sú náhodné, ale naznačujú geneticky predurčenú zvýšenú náchylnosť k rozvoju autoimunitných ochorení. Jedna prípadová kontrolná štúdia však nezistila žiadne zvýšené riziko autoimunitného ochorenia u pacientov s PD.

U niekoľkých pacientov sa zdá, že PD je iniciovaná traumou, popáleninami, rádioterapiou alebo ultrafialovým žiarením (vrátane PUVA). PD bola tiež identifikovaná v spojení s určitými dermatózami, ako je psoriáza a lichen planus, a na psoriatických plakoch sa môžu vyskytnúť pľuzgiere. Bolo navrhnuté, že chronický zápalový proces na dermoepidermálnom spojení vedie k vystaveniu autoreaktívnych T-lymfocytov antigénu, čo spôsobuje sekundárnu imunitnú odpoveď (fenomén expanzie epitopu).

Treba zdôrazniť, že PD je často spojená s neurologickými ochoreniami, ako je Parkinsonova choroba, demencia, psychiatrické ochorenia (unipolárne a bipolárne poruchy) a paralýza. V jednej populačnej štúdii bola tiež pozorovaná silná súvislosť so sklerózou multiplex. Je potrebné poznamenať, že neurónové varianty BP230 sú exprimované v centrálnom a periférnom nervovom systéme.

PD vyvolaná liekmi

U niektorých pacientov môžu systémové lieky viesť k PD. Drogových vinníkov je veľa, vrátane diuretík (napr. furosemid), analgetík (fenacetín), D-penicilamínu, antibiotík (amoxicilín, ciprofloxacín), jodidu draselného, ​​zlata a kaptoprilu. Reprodukcia erupcií PD po opakovanom užívaní drog bola pozorovaná pri niektorých liekoch (napr. furosemid), ale pri iných je toto spojenie založené na menej dôkazoch. Jedna prípadová a kontrolná štúdia hodnotiaca lieky používané dlhodobo pred nástupom ochorenia zistila, že dve triedy týchto liekov, diuretiká a antipsychotiká, sa používali častejšie u pacientov s PD ako u kontrol. Z diuretík sa riziko spájalo s antagonistami aldosterónu. Preto je u všetkých pacientov potrebná podrobná lieková anamnéza, aby sa vylúčil spúšťací účinok akéhokoľvek lieku, pretože okamžité vysadenie môže viesť k rýchlemu zlepšeniu.

Mechanizmus, ktorým lieky prispievajú k rozvoju PD, zostáva ešte objasniť. Je pravdepodobné, že tieto lieky pôsobia ako spúšťač u pacientov so základnou genetickou náchylnosťou buď modifikáciou imunitnej odpovede alebo zmenou antigénnych vlastností epidermálnej bazálnej membrány.

Diagnóza

Diagnóza PD je založená na typickom klinickom obraze, histologických znakoch a, čo je najdôležitejšie, na pozitívnych mikroskopických nálezoch priamou a nepriamou imunofluorescenciou alebo BP180 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Vo väčšine prípadov poskytuje imunofluorescenčná mikroskopia kritériá, ktoré sú potrebné a postačujúce na správnu klasifikáciu pacientov. Avšak najmä u pacientov, u ktorých je nepriama imunofluorescenčná mikroskopia negatívna, sa používajú ďalšie imunochemické testy (napr. ELISA), ktoré sú potrebné na preukázanie protilátkovej odpovede na ciele ochorenia BP180 a/alebo BP230. Pri absencii plne rozvinutých bulóznych erupcií, ako sú v počiatočných štádiách alebo pri atypických variantoch ochorenia, diagnóza PD jednoznačne závisí od pozitívnej priamej imunofluorescenčnej mikroskopie a charakterizácie antigénnych cieľov.

Svetelná mikroskopia a elektrónová mikroskopia

V nebulóznej fáze alebo pri atypických variantoch PD môže svetelná mikroskopia poskytnúť menej špecifické informácie, keďže možno detegovať len epidermálnu trhlinu, eozinofilnú spongiózu a/alebo eozinofilné dermálne infiltráty (obr. 4). Bioptické vzorky vezikuly typicky vykazujú subepidermálny vezikul v ranom štádiu vývoja sprevádzaný dermálnym zápalovým infiltrátom zloženým z eozinofilov a mononukleárnych buniek (obr. 5). Infiltrát sa najčastejšie nachádza v najvrchnejších vrstvách dermis a dutina močového mechúra obsahuje fibrínovú sieť s nepermanentným zápalovým infiltrátom. Štúdie elektrónovej mikroskopie ukázali, že k tvorbe subepidermálnych pľuzgierov dochádza na úrovni lamina lucida.

Imunofluorescenčná mikroskopia

Takmer u všetkých pacientov priame imunofluorescenčné mikroskopické vyšetrenie intaktnej kože priľahlej k léziám zvyčajne charakteristicky preukazuje prítomnosť tenkých, lineárnych, kontinuálnych depozitov IgG a/alebo C3 (a zriedkavo aj iných tried imunoglobulínov) pozdĺž epidermálnej bazálnej membrány (obrázok 6).). IgG4 a IgG1 sú prevládajúcimi podtriedami IgG. Podrobná analýza lineárneho fluorescenčného vzoru v zóne bazálnej membrány, ako aj vyšetrenie kože v blízkosti lézií po ošetrení 1M roztokom NaCl (označované ako "salt split skin") sa môžu použiť na rozlíšenie PD od iných autoimunitných vezikulárnych ochorení . Pri PD sa imunitné depozity nachádzajú na epidermálnej strane (operculum) alebo na epidermálnej aj dermálnej strane rozštiepených vrstiev (obr. 7). Napriek tomu, že v každodennej praxi neexistuje metóda antigénneho mapovania, povaha fluorescencie umožňuje presnejšie určiť lokalizáciu uložených imunoreaktorov.

U 60 – 80 % pacientov možno zistiť cirkulujúce protilátky proti bazálnej membráne triedy IgG a zriedkavejšie triedy IgA a IgE. Tieto protilátky sa typicky viažu na epidermálnu stranu alebo, zriedkavejšie, na epidermálnu aj dermálnu stranu normálnej ľudskej kože rozštiepenej soľou. Pre nepriame imunofluorescenčné štúdie je substrátom voľby normálna ľudská koža natrávená soľou. Nakoniec, ak je k dispozícii, testovanie cirkulujúcich protilátok proti kožným substrátom alebo bunkovým líniám keratinocytov, ktoré chýbajú v špecifických proteínoch bazálnej membrány, ako je BP180 alebo kolagén typu VII, poskytuje jednoduchú metódu na určenie ich presných vzorcov reaktivity.

Imunoelektrónová mikroskopia

Hoci sa dnes už menej bežne používajú, imunoelektrónové mikroskopické štúdie využívajúce značenie zlatom dokazujú, že in vivo deponované IgG protilátky sú prevažne lokalizované na vonkajšej časti bunkovej bazálnej membrány pod hemidesmozómami, v distribúcii zodpovedajúcej lokalizácii extracelulárnej domény BP180. . Pomocou nepriamej imunoelektrónovej mikroskopie možno cirkulujúce protilátky proti BP180 a BP230 vidieť v spojení s hemidesmozómovými plakmi a na úrovni lamina lucida pod hemidesmozómami.

Imunochemické štúdie

V štúdii imunoblotom a imunoprecipitáciou extraktov keratinocytov obsahuje sérum 60-100 % pacientov IgG protilátky, ktoré sa viažu na BP180 a BP230, v uvedenom poradí. Taktiež sérum pacientov často obsahuje špecifické IgA a IgE protilátky. Čoraz viac sa na detekciu autoprotilátok používajú rekombinantné formy BP180 a BP230 exprimované na pro- a eukaryotických systémoch.

Zistilo sa, že enzýmová imunoanalýza (ELISA) využívajúca rekombinantné proteíny, ktoré zahŕňajú špecifické oblasti antigénov BP (napríklad doména NC16A BP180 alebo C-koniec BP180 alebo BP230), je vysoko špecifická (> 90 %). Niekedy sa pri nízkych titroch pozorujú falošne pozitívne výsledky u zdravých jedincov alebo starších pacientov so svrbivými kožnými vyrážkami. Vo všeobecnosti je citlivosť testu ELISA na NC16A BP180 pravdepodobne porovnateľná s citlivosťou nepriamej imunofluorescencie (s fyziologickým roztokom ako substrátom), keď sa test vykonáva u neselektovaných pacientov s PD. Na zvýšenie celkovej citlivosti by sa mali kombinovať rôzne testy ELISA pre proteíny BP180 a BP230. Na rozdiel od imunoblotu sa antigény ELISA testujú in vivo a výsledkom je, že sa nestráca väzbová aktivita ku konformačným antigénom. Tieto testy sú teraz komerčne dostupné a umožňujú rýchlu charakterizáciu reaktivity pacientovho séra.

Odlišná diagnóza

Pretože klinické príznaky v prevezikálnom štádiu môžu byť nešpecifické, môžu pripomínať rôzne dermatózy, vrátane liekových reakcií, kontaktnej dermatitídy, svrbenia, urtikárie, reakcií na uhryznutie článkonožcami a svrab. Tieto ochorenia sa zvyčajne rozlišujú na základe histórie a celkového kontextu, patologických znakov a negatívnych nálezov imunofluorescenčnej mikroskopie. Prítomnosť pľuzgierov zvyšuje pravdepodobnosť bulóznych reakcií na uhryznutie článkonožcami, alergickú kontaktnú dermatitídu, Stevensov-Johnsonov syndróm, bulóznu drogovú vyrážku, dyshidrotický ekzém, pseudoporfýriu a tardio kožnú porfýriu. U detí je potrebné počítať s bulóznym impetigo, vrodenou bulóznou epidermolýzou a bulóznou formou mastocytózy.

Skupinu pemfigoidov, paraneoplastický pemfigus a Duhringovu dermatitis herpetiformis možno rozlíšiť na základe charakteristických imunopatologických nálezov a klinického kontextu. Jedna nedávna štúdia naznačuje, že u pacientov so subepidermálnou vezikálnou chorobou spojenou s lineárnym ukladaním IgG alebo C3 pozdĺž epidermálnej bazálnej membrány prítomnosť nasledujúcich štyroch klinických kritérií vysoko naznačuje diagnózu PD:

1) absencia atrofie kože;

2) žiadne poškodenie slizníc;

3) neprítomnosť poškodenia hlavy a krku;

4) vek nad 70 rokov.

Rozlíšenie PD od nasledujúcich autoimunitných subepidermálnych ochorení však môže byť niekedy ťažké:

• Získaná epidermolysis bullosa má široké spektrum klinických prejavov. Zatiaľ čo klasická nezápalová forma získanej epidermolysis bullosa je celkom charakteristická, zápalová forma má silnú podobnosť s PD. Podobne ako pri PD môže byť prítomné postihnutie sliznice;
• Lineárna IgA bulózna dermatóza predstavuje skôr skupinu subepidermálnych vezikálnych ochorení než odlišnú nosológiu. Zatiaľ čo znaky lineárnej IgA bulóznej dermatózy sú u dospelých polymorfné, v detstve je tento stav často spojený s prstencovými alebo polycyklickými léziami, ako aj léziami genitálnej a periorálnej oblasti. Rovnaké znaky však možno pozorovať aj u mladistvých PD;
• Slizničný pemfigoid (zjazvenie) je heterogénna skupina ochorení, ktoré spájajú prevažne slizničné lézie, chronický priebeh a sklon k zjazveniu. Kožné lézie sa nachádzajú len u 25 – 30 % pacientov a zvyčajne sa nachádzajú na hlave a hornej časti trupu. U pacientov s orálnymi aj kožnými léziami je odlíšenie slizničného pemfigoidu od PD ťažké a klasifikácia závisí od prítomnosti jasnej tendencie k zjazveniu postihnutých slizničných miest a obmedzených kožných lézií a niekedy od výsledkov imunologických testov;
• začínajúci pemfigoid. Zložitou otázkou je, ako kategorizovať skupinu starších pacientov s generalizovaným svrbením (s kožnou vyrážkou alebo bez nej), u ktorých sú detegovateľné cirkulujúce protilátky proti epidermálnej bazálnej membráne a reaktivita na BP180 a/alebo BP230, ale rutinná imunofluorescenčná mikroskopia zostáva negatívna. U niektorých z týchto pacientov s pôvodne negatívnou priamou imunofluorescenčnou mikroskopiou sa časom vyvinie PD a možno u nich predpokladať, že majú začínajúci pemfigoid;
• anti-p200 pemfigoid. Bola opísaná malá skupina pacientov so znakmi identickými s tými, ktoré sa pozorovali pri PD, t. j. s vezikulami a napätými pľuzgiermi, ako aj s ekzematóznymi a urtikáriálnymi papuľami a plakmi. Skupinové papulovezikuly sú niekedy prítomné so vzorom podobným dermatitis herpetiformis. Môžu sa vyskytnúť aj slizničné lézie. Títo pacienti majú cirkulujúce protilátky, ktoré sa špecificky viažu na dermálnu stranu štiepenej soli ľudskej kože. Tento 200 kD proteínový cieľ bazálnej membrány je gama 1 laminínový reťazec.

PD je chronické ochorenie charakterizované spontánnymi exacerbáciami a remisiami. Pozorovania v ére prekortikosteroidov naznačujú, že ochorenie u 30 % pacientov samo vymizne a u dospelých sa zvyčajne pozoruje v priebehu 5-6 rokov. V dôsledku neliečiteľného svrbenia, pľuzgierov, erodovaných a infikovaných lézií je toto ochorenie často sprevádzané výraznými kožnými léziami so silným dopadom na kvalitu života. Hoci väčšina pacientov nakoniec dosiahne remisiu liečbou, úmrtnosť je významná u starších pacientov. Približná úmrtnosť počas prvého roka sa pohybuje medzi 10 a 40 % v závislosti od skupín pacientov. Zistilo sa, že vek a skóre na Karnofského škále (stupnica od 0 do 100), čo je menej ako 40, výrazne ovplyvňujú prognózu. Je pravdepodobné, že komorbidné stavy a liečebné režimy (užívanie kortikosteroidov a/alebo imunosupresív) majú tiež vplyv na celkovú morbiditu a mortalitu.

Prognóza juvenilnej PD je priaznivá a väčšina hlásených prípadov mala trvanie ochorenia 1 rok alebo menej, hoci niekedy môže byť priebeh ochorenia dlhší.

Štúdie založené na ELISA nedávno zistili, že sérové ​​hladiny protilátok IgG a IgE anti-BP180 korelujú so závažnosťou ochorenia. Okrem toho reaktivita IgG na doménu NC16A a C-koniec BP180 bola spojená s odlišným klinickým fenotypom PD s prevládajúcim postihnutím sliznice. Zatiaľ čo praktické využitie výsledkov ELISA ako nástroja manažmentu liečby je ešte potrebné stanoviť, jedna nedávna štúdia zistila, že vysoko pozitívne priame imunofluorescenčné údaje BP180-NC16A ELISA (a v menšej miere) pred ukončením liečby sú spoľahlivými indikátormi budúcej recidívy PD. .

Liečba

Liečba PD je založená viac na klinických skúsenostiach ako na kontrolovaných štúdiách.

Odporúčaná počiatočná dávka prednizolónu je 20 mg/deň alebo 0,3 mg/kg/deň pre lokalizované alebo mierne ochorenie, 40 mg/deň alebo 0,6 mg/kg/deň pre stredne závažné ochorenie a 50 – 70 mg/deň alebo 0,75 -1,0 mg / kg / deň - pri ťažkých ochoreniach. Kontrola priebehu ochorenia sa zvyčajne dosiahne za 1-2 týždne, niekedy za 28 dní.

Táto dávka sa potom postupne znižuje v priebehu 6-9 mesiacov. alebo niekedy aj dlhšie. Existujú rôzne schémy na zníženie dávky prednizolónu. Keď pľuzgiere ustanú a erózie sú úplne epitelizované, možno navrhnúť nasledujúcu možnosť: znížiť prednizolón v krokoch po 20 mg raz týždenne v dávkach vyšších ako 60 mg/deň, v krokoch po 10 mg raz týždenne medzi dávkami prednizolónu 30 a 60 mg/deň a v prírastkoch po 5 mg 1-krát týždenne medzi dávkou prednizolónu 30 mg/deň a fyziologickou úrovňou dávok. Existuje názor, že pri dosiahnutí dávky prednizolónu 10-15 mg / týždeň. sa musí uchovávať najmenej 6 mesiacov. a pri absencii známok aktivity ochorenia môžete pokračovať v znižovaní prednizónu až do úplného vysadenia. Pri dosiahnutí dávky prednizolónu pod 10 mg / týždeň. jeho zníženie sa odporúča v prírastkoch 1-2,5 mg/týždeň. obnoviť funkciu kôry nadobličiek.

Druhým spôsobom zníženia dávky prednizolónu pri PD je začať s redukciou, keď sa počas týždňa neobjavila ani jedna bublina a erózia sa zahojila o 80 %, potom sa redukcia robí každé 2 týždne o 20 % počiatočnej dávky. kým sa neobjaví čerstvá bublina.

Použitie kortikosteroidov u starších ľudí je však spojené s významnými vedľajšími účinkami. Nedávne rozsiahle kontrolované štúdie zdôraznili úlohu silných lokálnych steroidov, ktoré, ako sa zdá, kontrolujú aj generalizovanú PD s rovnakou účinnosťou ako perorálne kortikosteroidy a čo je významnejšie, s menším počtom systémových vedľajších účinkov. Tieto štúdie však neurčili schopnosť pacienta dosiahnuť úplnú remisiu bez ochorenia v porovnaní so systémovými kortikosteroidmi. Na rýchlu kontrolu ochorenia je príležitostne potrebná pulzná liečba metylprednizolónom 15 mg/kg počas 3 po sebe nasledujúcich dní.

Používanie imunosupresívnych liekov zostáva predmetom diskusie. Niektorí lekári ich uprednostňujú výlučne ako terapiu druhej línie, keď samotné kortikosteroidy nezvládnu ochorenie alebo sú kontraindikované, a tiež vtedy, keď je udržiavacia dávka kortikosteroidov neprijateľne vysoká. Približne polovica pacientov vyžaduje súbežnú imunosupresívnu liečbu. Najčastejšie používanými látkami sú azatioprín, mykofenolátmofetil (1,5–3 g/deň), metotrexát, chlorambucil (0,1 mg/kg/deň, často 4–6 mg/deň) a cyklofosfamid (1–3 mg/deň). kg/deň). Dávkovanie azatioprínu (0,5-2,5 mg/kg/deň) sa má upraviť podľa hladiny tiopurínmetyltransferázy, aby sa zvýšila účinnosť a znížila toxicita. Výber konkrétneho imunosupresíva závisí od profilu nežiaducich účinkov, celkového stavu pacienta a skúseností lekára. Metotrexát v nízkych dávkach môže byť účinnou alternatívou u pacientov s generalizovanou PD.

Kombinácia nikotínamidu (500 – 2 000 mg/deň) a minocyklínu alebo tetracyklínu sa s určitým úspechom používa u malej podskupiny pacientov a môže byť terapeutickou voľbou pri miernom ochorení, kde existujú jasné kontraindikácie kortikosteroidov. Ak nie je nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, môže byť opodstatnené aj použitie dapsónu, najmä v prípade postihnutia sliznice. Prínos lokálnych imunomodulátorov, ako je takrolimus, ešte treba potvrdiť. V prípadoch rezistentných na liečbu možno použiť intravenózny imunoglobulín, plazmaferézu alebo imunoterapiu proti CD20 (rituximab).

Plazmaferéza s dvojitou filtráciou môže byť účinnejšia ako štandardná plazmaferéza, pravdepodobne preto, že odstraňuje patogénne cytokíny. Plazmaferéza s dvojitou filtráciou znižuje koncentráciu mnohých cytokínov vrátane interleukínu 8, tumor nekrotizujúceho faktora α alebo interleukínu 2.

Zatiaľ čo optimálne trvanie liečby nebolo stanovené, pacienti s PD by sa mali liečiť približne 12-18 mesiacov. Tento čas zahŕňa udržiavaciu fázu, v ktorej sa podáva nízka dávka perorálneho prednizónu (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Záverom možno povedať, že je dôležité minimalizovať komplikácie kožných lézií a systémovej liečby vrátane prevencie osteoporózy, gastroprotekcie a hodnotenia kardiovaskulárnych funkcií a rizika infekcie u všetkých pacientov s PD.

Literatúra

1. Rookova učebnica dermatológie, ôsme vydanie, editovali Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox a Christopher Griffiths v štyroch zväzkoch. Willey-Blackwell, 2010.
2. Komplexná dermatologická lieková terapia, druhé vydanie. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
3. Klinická dermatológia, piate vydanie. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
4. Dermatológia, tretie vydanie, 2-zväzková súprava, editovali Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
5. Detská dermatológia, štvrté vydanie, 2-zväzková súprava, editovali Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Mosby, 2011.

Bulózny pemfigoid (druhý názov je Leverova choroba) je chronická lézia kože s tvorbou pľuzgierov. Choroba je benígna.

Najčastejšie sa bulózny pemfigoid vyvíja u starších ľudí, priemerný vek pacientov je 65 rokov. Niekedy je však táto choroba diagnostikovaná u mladých ľudí a dokonca aj u detí.

Symptómy bulózneho pemfigoidu majú veľa spoločného s obyčajným pemfigoidom, avšak mechanizmus vývoja týchto ochorení je odlišný.

Dôvody rozvoja

Presné príčiny vývoja bulózneho pemfigoidu nie sú známe. Hoci v nedávnej minulosti sa vedcom podarilo získať dôkazy o tom, že autoimunitné faktory zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku tejto dermatózy.

Pri Leverovej chorobe sa špecifické protilátky proti bazálnej membráne kože nachádzajú v krvi a tekutine, ktorá vypĺňa pľuzgiere. Navyše, čím aktívnejšie sa zápalový proces vyvíja, tým vyšší je titer protilátok.

Predpokladá sa, že bulózny pemfigoid je markerom vývoja onkologických ochorení. Preto sú všetci pacienti s Leverovou chorobou posielaní na vyšetrenie, aby sa vylúčila onkológia. Tiež niektorí vedci pripisujú bulózny pemfigoid takej skupine chorôb, ako je.

Klinický obraz

Najčastejšie sa bulózny pemfigoid vyskytuje v klasickej forme. Patologický proces spravidla pokrýva kožu trupu a končatín. Menej často postihnutá oblasť zahŕňa pokožku hlavy, tváre a veľké prirodzené záhyby. Pri Leverovej chorobe sú lézie zvyčajne symetrické.

Hlavným prvkom vyrážok sú pľuzgiere a vezikuly naplnené priehľadným (zriedkavo hemoragickým) obsahom. Bubliny majú husté, napäté pneumatiky. Vyrážky môžu byť lokalizované na zjavne zdravej koži, ale častejšie sa objavujú na pozadí začervenania. Vzhľad pľuzgierov môže byť sprevádzaný výskytom papulóznych a žihľavových prvkov, ako s.

Pri Leverovej chorobe existujú vytvorené pľuzgiere niekoľko dní, potom sa spontánne otvárajú s tvorbou erozívno-ulceróznych defektov. Erózie sa rýchlo epitelizujú, preto je pre túto chorobu tvorba kôrov netypická.

Približne 20% pacientov v prvej fáze priebehu bulóznych pemfigoidných vyrážok sa objavuje na ústnej sliznici, ako sa choroba vyvíja, do procesu je zapojená aj koža. V dôsledku vyrážky na sliznici sa môže vyvinúť ochorenie, ako je napr. Pri bulóznom pemfigoide je vo výnimočných prípadoch možný výskyt vyrážok na slizniciach nosa, hltana, pohlavných orgánov a spojovky.

V priebehu ochorenia možno rozlíšiť dve obdobia:

• Predzvesť;
• bulózny.

Prodromálne obdobie môže trvať niekoľko mesiacov a niekedy aj niekoľko rokov. V tejto dobe sú pacienti znepokojení svrbením, výskytom nešpecifických (papulárnych alebo žihľavových) vyrážok. Neexistujú žiadne iné prejavy Leverovej choroby, takže v tomto štádiu je veľmi zriedka možné stanoviť správnu diagnózu. Pacienti sa snažia liečiť prurigo a iné svrbivé dermatózy. Prijaté opatrenia však neprinášajú dlhodobé výsledky.

Často až s nástupom bulóznej fázy Leverovej choroby a objavením sa pľuzgierov je možné stanoviť správnu diagnózu.

Subjektívne pocity pri Leverovej chorobe sú vyjadrené výskytom svrbenia. Menej často sa pacienti sťažujú na bolesť a horúčkovité stavy, ako pri infekcii a iných infekčných ochoreniach. U podvyživených pacientov, najmä v starobe, je Leverova choroba často sprevádzaná stratou chuti do jedla, progresívnou celkovou slabosťou. Bulózny pemfigoid je dlhodobé ochorenie charakterizované striedaním relapsov a remisií.

Diagnostické metódy

Diagnóza v bulóznom období Leverovej choroby nespôsobuje ťažkosti a je založená na špecifických klinických prejavoch choroby - výskyte napätých pľuzgierov, ako pri rýchlom procese epitelizácie výsledných erózií.

Nikolského syndróm (špecifický znak niektorých ochorení, charakterizovaný exfoliáciou epidermis) s pemfigoidom je negatívny.

V nešpecifickom klinickom priebehu Leverovej choroby získava histologické vyšetrenie materiálu odobraného z lézií dôležitú diagnostickú hodnotu. Pri vykonávaní histologických štúdií je možné identifikovať vakuoly a pľuzgiere umiestnené v subepidermálnej oblasti. V tekutine, ktorá vyplňuje pľuzgiere, sa nachádzajú histiocytové elementy, lymfocyty a eozinofily.

Bulózny pemfigoid by sa mal odlíšiť od pravého pemfigu a iných chorôb, ktoré sa vyznačujú bulóznymi erupciami.

Liečba

Terapia Leverovej choroby by sa mala vyberať individuálne, liečba pemfigoidu musí byť komplexná. Výber liečebného režimu pre bulózny pemfigoid závisí od prevalencie procesu, závažnosti procesu, celkového stavu pacienta a zistených sprievodných ochorení.

Hlavnou liečbou bulózneho pemfigoidu sú lieky obsahujúce glukokortikosteroidy. Spravidla sa v prvom štádiu liečby Leverovej choroby predpisuje podávanie 60-80 mg lieku v prepočte na prednizón denne. Potom sa dávka postupne upravuje smerom nadol. V niektorých prípadoch je potrebné predpisovať lieky vo vyšších dávkach.

Okrem toho sa na liečbu bulózneho pemfigoidu používajú imunosupresory a cytostatiká - Cyklosporín A, Azatioprín, Cyklofosfamid atď.

Existujú dôkazy o získaní dobrého terapeutického účinku pri liečbe pemfigoidu z komplexného použitia glukokortikosteroidov a cytostatík. Na liečbu Leverovej choroby možno dodatočne predpísať systémové enzýmy, ktorých dávka závisí od závažnosti symptómov.

Navonok sa na liečbu bulózneho pemfigoidu používajú masti obsahujúce glukokortikosteroidy a anilínové farbivá, ako je furkocín.

Liečba ľudovými prostriedkami

Pred použitím metód bylinnej medicíny na liečbu bulózneho pemfigoidu je potrebné poradiť sa s lekárom, ktorý sleduje priebeh ochorenia.

• Pri Leverovej chorobe sa odporúča užívať 30 kvapiek tinktúry Eleutherococcus dvakrát denne.
• Pri liečbe bulózneho pemfigoidu môže pomôcť zber byliniek.Treba si vziať 50 gramov Sophory japonskej (plody), eukalyptu (listy), púčikov brezy, hadovca (podzemok), žihľavy, pastiera a rebríka. Dve polievkové lyžice zmesi zalejte večer pohárom vriacej vody. Vylúhovať celú noc. Urom precedíme nálev, rozdelíme na tri časti. Pite počas dňa.
• Na vonkajšiu liečbu prejavov bulózneho pemfigoidu môžete použiť šťavu vytlačenú z listov aloe alebo žihľavy. Namočte kúsok obväzu do šťavy a aplikujte na pľuzgiere alebo eróziu. Zhora zatvorte obklad fóliou a zaistite obväzom alebo náplasťou.

Prevencia a prognóza

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku bulózneho pemfigoidu neboli vyvinuté. Prognóza včasnej liečby je dobrá.

Nemali by sme však zabúdať, že Leverova choroba je často sekundárnym ochorením a je markerom onkológie. Preto pri zistení bulózneho pemfigoidu treba pacienta poslať na komplexné vyšetrenie, aby sa vylúčila onkologická diagnóza.

bulózny pemfigoid- zriedkavá, relatívne benígna bulózna dermatóza, ktorá má zvyčajne chronický priebeh. V dôsledku delaminácie bazálnej membrány sa pod epidermou tvoria pretrvávajúce napäté pľuzgiere. Bulózny pemfigoid je menej častý ako pravý (akantolytický) pemfigus, zvyčajne postihuje starších ľudí (okolo 60-70 rokov), hoci sa niekedy môže vyskytnúť aj u detí - juvenilný pemfigoid .

Etiológia a patogenéza bulózneho pemfigoidu

Etiológia bulózneho pemfigoidu nebola stanovená. Patogenéza ochorenia je autoimunitná. Je založená na autoimunitnej reakcii s tvorbou autoprotilátok proti proteínom BP230 (BPAG1) a BP180 (BPAG2) s molekulovou hmotnosťou 230 a 180 kDa.

Proteín BP230 Desmoplakin je intracelulárna zložka hemidesmozómu. Protilátky proti BP230 sa detegujú u 30 – 60 % pacientov s bulóznym pemfigoidom a menej často u iných klinických variantov.

Proteín BP180- transmembránová zložka bazálnej membrány, pozostávajúca z kolagénu typu XVII. Protilátky proti BP180 sa detegujú u 40 – 90 % pacientov s typickým bulóznym pemfigoidom, ako aj u zriedkavejších klinických variantov pemfigoidu.

Je známe, že autoprotilátky fixované pásikovým spôsobom na bazálnej membráne aktivujú faktor komplementu, čo vedie k uvoľneniu leukotriénu B4 zo žírnych buniek, spôsobuje chemotaxiu eozinofilných, neutrofilných granulocytov a makrofágov. Nimi uvoľnené proteolytické enzýmy vedú k deštrukcii horných vrstiev bazálnej membrány, oddeleniu epidermis a dermis a vytvoreniu subepiteliálneho močového mechúra. U niektorých pacientov sa bulózny pemfigoid vyskytuje ako paraneoplastické ochorenie.

Klinický obraz bulózneho pemfigoidu

Bulózny pemfigoid sa prejavuje vývojom napätých pľuzgierov rôznych veľkostí: od niekoľkých milimetrov po 5-10 cm v priemere a viac. Prvky kožnej vyrážky sa objavujú na zjavne nezmenenej koži alebo na pozadí edematózneho erytému a sú sprevádzané silným svrbením. Pľuzgiere majú serózny alebo sérosangvinický obsah v dôsledku poškodenia povrchových kapilár dermis počas subepidermálneho odlúčenia. Keď sú zoskupené, niekedy tvoria ohniská bizarných obrysov, nachádzajú sa na pozadí erytému a pripomínajú prejavy dermatosis herpetiformis. V niektorých prípadoch môžu pľuzgiere predchádzať podliatiny a erytematózne škvrny.

Vyrážka je zvyčajne rozšírená, symetricky umiestnená, hoci občas existujú lokalizované varianty bulózneho pemfigoidu. Bežnými miestami poranenia sú bočné povrchy krku, podpazušia, inguinálne záhyby, flexorové povrchy končatín a horná časť brucha. Niekedy bulózny pemfigoid začína pľuzgiermi na dlaniach a chodidlách a pripomína prejavy erythema multiforme exsudatívneho.

Pri otvorení pľuzgierov sa vytvárajú erózie bez tendencie k periférnemu rastu, ktoré sú pokryté seróznymi a serózno-krvavými krustami, pomerne rýchlo epitelizujú a zanechávajú pigmentáciu. Pri bulóznom pemfigoide teda dochádza k pravému aj evolučnému polymorfizmu vyrážok.

Výskyt mnohých čerstvých vyrážok sprevádza zvýšenie telesnej teploty, strata chuti do jedla, zvýšenie svrbenia a zhoršenie celkového blaha pacienta. Okrajový Nikolského symptóm môže byť slabo pozitívny, zatiaľ čo na intaktnej koži v blízkosti lézie je Nikolského symptóm zvyčajne negatívny.

Sliznica úst je postihnutá pomerne zriedkavo (asi 10-20% prípadov), zvyčajne s rozsiahlymi kožnými vyrážkami. Na sliznici tvrdého podnebia, líc alebo ďasien sa nachádzajú malé napäté pľuzgieriky so seróznym alebo serózno-hemoragickým obsahom.

Na rozdiel od pemphigus vulgaris. pľuzgiere pri bulóznom pemfigoide pretrvávajú na sliznici úst niekoľko dní kvôli veľkej hĺbke a hrubému krytu. Pri ich otvorení sa vytvárajú bolestivé, jasne ohraničené erózie bez fibrinózneho plaku, ktoré epitelizujú rýchlejšie ako pri pemfigu. Veľmi zriedkavo môže byť okrem kože postihnutá aj sliznica hltana, hrtana, pohlavných orgánov a očí. Ochorenie môže byť chronické s exacerbáciami a remisiami rôzneho trvania (mesiace, roky). Ak sa nelieči, úmrtnosť je nižšia ako pri pemphigus vulgaris (asi 40 %). Pacienti môžu zomrieť na pridanie sekundárnej infekcie (bronchopneumónia, sepsa atď.) alebo na dekompenzáciu existujúcich ochorení. U pacientov s bulóznym pemfigoidom sa vyvinie sekundárna anémia, leukocytóza so stredne závažnou eozinofíliou, zvýšená ESR, zvýšené sérové ​​hladiny imunoglobulínov E.

Diagnóza bulózneho pemfigoidu

V náteroch-odtlačkoch zo spodnej časti čerstvej erózie sa nachádza veľké množstvo eozinofilov (20-30% alebo viac), chýbajú akantolytické bunky. Histologické vyšetrenie odhaľuje subepidermálnu dutinu s početnými eozinofilmi. Bazálna membrána je rozštiepená a možno ju vysledovať tak na dne močového mechúra, ako aj v jeho operkule. Dermis má papilárny edém a infiltrát pozostávajúci hlavne z eozinofilných granulocytov.

Pomocou PIF v bioptických oblastiach postihnutej kože pacientov sa zisťuje homogénna pásiková depozícia imunoglobulínov G a Cj-komplementu v zóne bazálnej membrány. Pomocou nepriameho IF v krvnom sére a cystickej tekutine sa u 80-90% pacientov zistia protilátky triedy IgG proti proteínu, ktorý je súčasťou bazálnej membrány. Ich titre nekorelujú so závažnosťou ochorenia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri pemphigus vulgaris, bulóznej forme Dühringovej dermatózy herpetiformis, bulóznej forme polymorfného exsudatívneho erytému a bulóznej toxidermii.

Liečba bulózneho pemfigoidu

V niektorých prípadoch môže byť bulózny pemfigoid spoločníkom onkologických ochorení, takže pacienti sú podrobne vyšetrovaní na identifikáciu zhubných nádorov a iných sprievodných ochorení. Odstráňte lieky a expozície, ktoré môžu vyvolať bulózny pemfigoid.

Základom liečby bulózneho pemfigoidu je patogenetická liečba imunosupresívami: glukokortikoidmi samotnými alebo v kombinácii s azatioprínom alebo diafenylsulfónom (DDS). Prednizolón (alebo iný GC v ekvivalentnej dávke) sa predpisuje v stredných dávkach (40-60 mg denne), kým sa nedosiahne výrazný klinický účinok (zvyčajne 2-3 týždne). Potom sa dávka postupne znižuje na udržiavaciu (10-15 mg prednizolónu denne). Ak sa počas nasledujúcich 3-6 mesiacov liečby udržiavacou dávkou neobjavia vyrážky, glukokortikosteroidy možno úplne zrušiť. Ak je prednizolón kontraindikovaný, možno vyskúšať liečbu azatioprínom alebo DDS.

Vonkajšia liečba bulózneho pemfigoidu je podobná liečbe pemfigu. Je racionálne používať antimikrobiálne (s lokalizáciou v záhyboch - a antifungálne) lieky, ktoré sú adstringentné a majú lokálny anestetický účinok.

Zdroje:

1. Sokolovský E.V. Kožné a pohlavné choroby. - Petrohrad: Folio, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, a kol. BP230- a BP180-špecifické autoprotilátky v bulóznom pemfigoide. J Invest Dermatol. jún 2004

3. Smolin G. Foster C.S. a kol. Smolin a Thoft's The Cornea: Vedecké základy a klinická prax. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Pemfigoid: typy ochorenia a jeho prejavy, princípy terapie

Pemfigoid je chronické nezhubné ochorenie kože, ktoré sa vyskytuje najmä u starších ľudí. V srdci patológie je exfoliácia epidermálnych oblastí bez straty medzibunkových spojení v jednom z najširších radov. Táto situácia vzniká z rôznych dôvodov, pri ktorých sa v ľudskom tele objavujú protilátky proti vlastnej koži.

Diagnostiku patológie vykonáva dermatológ kombináciou niekoľkých inštrumentálnych techník. Liečba zahŕňa systémovú imunosupresívnu terapiu a lokálne lieky. Choroba dobre reaguje na prebiehajúcu terapiu, ale užívanie liekov, aby sa zabránilo relapsu, bude trvať dlho.

Čo je pemfigoid

Toto ochorenie postihuje iba vrchnú vrstvu kože – epidermis. Aby sme pochopili procesy vyskytujúce sa v tomto prípade, stručne zvážime štruktúru tejto nádrže.

Štruktúrou epidermis pripomína dom s 13 až 16 poschodiami, ležiaci na kopcoch (takéto vyvýšenia a priehlbiny vytvára dermis) s veľmi širokou strechou. Táto vrstva pozostáva zo štyroch a na dlaniach a chodidlách z piatich anatomicky odlišných vrstiev:

• tie, ktoré tvoria "tehly", sú zárodočné vrstvy. Existujú dve z nich: bazálna („tehly“ ležia v jednej alebo dvoch vrstvách) a pichľavá (existuje 10 alebo viac radov buniek);
• "strecha" sú ďalšie 2 alebo 3 vrstvy. Pochádzajú zo zárodočných vrstiev, ale s každým radom vyzerajú menej a menej ako bunky (posledná vrstva je úplne šupinatá).

Špinavá vrstva je špeciálna: je viacvrstvová a jej bunky sú vybavené výrastkami - „tŕňami“. Sú prepojené. Pri pravom pemfigu (pemfigu) sa v dôsledku zápalového procesu zničí spojenie medzi týmito tŕňmi. Pri pemfigoide (prípona "-oid" znamená "podobnú", to znamená "pemphigus-like" patológiu), vzťah medzi bunkami tŕňovej vrstvy zostáva "v platnosti". Toto je hlavný rozdiel medzi týmito dvoma patológiami, ktorý sa prejavuje výskytom pľuzgierov na koži.

Pod vplyvom dôvodov opísaných nižšie sa vytvárajú imunoglobulínové protilátky proti membráne, na ktorej leží bazálna vrstva epidermis. Je to vlastne separátor medzi epidermis a dermis, obsahuje faktory, ktoré stimulujú rast vrchnej vrstvy kože. Keď oblasti bazálnej membrány spadnú pod „útok“ protilátok, aktivuje sa kaskáda imunitných reakcií, dostávajú sa sem neutrofilné bunky. Uvoľňujú sa z nich rôzne enzýmy, ktoré ničia „nitky“, ktoré spájajú epidermis s dermis. To isté sa deje s pemfigusom, len s ním existuje spojenie s hlavnými antigénmi tkanivovej kompatibility lokalizovanými na leukocytoch, čo sa u pemfigoidu nevyskytuje.

Bubliny (býky) s bulóznym pemfigoidom sa tvoria takto:

• medzi procesmi buniek najnižšej vrstvy, pomocou ktorých navzájom komunikujú, sa v dôsledku autoimunitného procesu objavujú bubliny naplnené kvapalinou - vakuoly;
• okrem toho dochádza k opuchu spodnej vrstvy kože - dermis;
• postupné splynutie vakuol spolu s dermálnym edémom vedie k tvorbe veľkých tekutých dutín. Viečko močového mechúra je natiahnuté epidermálne bunky, mostíky medzi ktorými sú zachované;
• potom epidermálne bunky odumierajú;
• súčasne sa v epiderme spúšťajú regeneračné procesy: nové bunky sa plazia z okrajov bubliny, postupne zachytávajú jej dno. To robí bublinu intraepidermálnou.

Bullae môžu byť umiestnené na nezapálenej koži, potom zaujmú polohu okolo ciev. Ak sa okolitá koža zapáli, v derme sa tvoria výrazné infiltráty. Tekutina vyplňujúca buly obsahuje veľa lymfocytov, histiocytov (bunky tkanivovej imunity), malé množstvo eozinofilov (druh bielych krviniek zodpovedných za alergické prejavy).

Napriek tomu, bez ohľadu na to, aké procesy sa vyskytujú, väzy medzi bunkami tŕňovej vrstvy sú zachované, to znamená, že nedochádza k akantolýze (ich zničeniu). Preto sa choroba nazýva nonakantolytický proces. Jeho druhé meno je Leverov bulózny pemfigoid.

Klasifikácia chorôb

Existuje niekoľko foriem tejto patológie:

• Vlastne bulózny pemfigoid, tiež známy ako Leverov neakantolytický pemfigoid. Jeho príznaky budú popísané nižšie.
• Zjazvujúci pemfigoid, nazývaný aj mukosynechiálna bulózna dermatitída. Patológia je náchylná na staršiu vekovú skupinu (ľudia nad 50 rokov), viac žien. Charakteristický je výskyt pľuzgierov na spojovkovej membráne a ústnej sliznici; niektorí pacienti majú kožné vyrážky.
• Neakantolytický benígny pemfigus len ústnej sliznice. Ako už názov napovedá, bublinky sa objavujú iba v ústach.

Existuje aj samostatný typ pemfigoidu - pyokokový pemfigoid. Ide o infekčné ochorenie spôsobené Staphylococcus aureus, ktoré sa u detí rozvinie na 3. – 10. deň ich života. Je to vysoko nákazlivé. Zdrojom nákazy môže byť zdravotnícky personál pôrodnice alebo matka dieťaťa, ktoré nedávno prekonalo stafylokokovú infekciu alebo je nositeľkou zlatého stafylokoka v nosohltane.

Vyznačuje sa rýchlym výskytom pľuzgierov na začervenanej alebo zdravo vyzerajúcej koži dojčaťa. Najprv sa objavia na trupe a bruchu. Pľuzgiere majú najskôr veľkosť veľkého hrášku, potom rastú a môžu dosiahnuť niekoľko centimetrov v priemere a hnisať; sú obklopené ružovou korunou. Okrem toho teplota stúpa, celkový stav dieťaťa môže byť narušený. Stafylokokový pemfigoid môže viesť k otrave krvi, v závažných prípadoch môže byť smrteľná.

Príčiny pemfigoidu

Prečo sa táto choroba vyvíja, nie je presne známe. Predpokladá sa, že patológia sa môže vyskytnúť v dôsledku:

• ultrafialové ožarovanie;
• užívanie určitých liekov: penicilín, furosemid, 5-fluóruracil, salazopyridazín, fenacetín, jodid draselný, ciprofloxacín, amoxicilín alebo dokonca kaptopril;
• nádorový proces akejkoľvek lokalizácie (preto lekári pri stanovení diagnózy bulózneho pemfigoidu hľadajú rakovinu vo všetkých možných lokalizáciách).

Symptómy patológie

Ochorenie má chronický priebeh, kedy sa obdobie absencie symptómov (remisia) prelína s obdobím obnovenia symptómov (exacerbácia) a s každou ďalšou exacerbáciou sa patológia môže rozširovať.

Príznaky bulózneho pemfigoidu

Spektrum príznakov je dosť široké. Zvyčajne toto:

• výskyt napätých pľuzgierov s veľkosťou 0,5-3 cm na začervenanej a edematóznej, menej často normálnej koži;
• veľa;
• svrbenie, menej často - svrbenie a spôsobuje bolesť;
• lokalizované hlavne: v záhyboch kože, na bruchu, vnútorných stehnách a ramenách, predlaktiach. V tretine prípadov sa vyskytujú v množstve 0,5-2 cm na ústnej sliznici: na lícach, na hranici medzi tvrdým a mäkkým podnebím, na ďasnách;
• najčastejšie sú bubliny usporiadané symetricky;
• majú priehľadný obsah, ktorý sa časom môže stať hnisavým (žltým alebo bielym) alebo krvavým;
• súčasne, ako sú buly, existujú prvky vyrážky podobné žihľavke, ktoré sú červenej alebo ružovo-červenej farby. Takéto pľuzgiere sú obzvlášť viditeľné, keď ustúpi začervenanie kože, na ktorej sa pľuzgiere nachádzajú;
• po otvorení bubliny zostáva vlhká ružovo-červená oblasť, ktorá sa rýchlo uzdravuje s krustou alebo bez nej;
• všeobecný stav väčšiny ľudí netrpí: vedomie nie je depresívne, nie je žiadna teplota, slabosť, nevoľnosť alebo vracanie. Vychudnutí pacienti a starší ľudia môžu pociťovať stratu chuti do jedla, slabosť; môžu schudnúť.

V počiatočných štádiách ochorenia nemusia byť žiadne pľuzgiere, iba chrasty, polymorfné prvky podobné ekzému alebo pľuzgiere, ako pri urtikárii. Vyrážka môže byť sprevádzaná svrbením rôznej intenzity, ťažko liečiteľná. Následná exacerbácia prebieha už s obvyklými príznakmi, ak ide o klasickú formu pemfigoidu, alebo s opakovaním rovnakých príznakov, s atypickými formami.

Prejavy zjazveného pemfigoidu

Vyrážka sa môže nachádzať na mäkkom podnebí, bukálnej sliznici, uvule a mandlích, zatiaľ čo sliznica úst je červená a opuchnutá, ale nemusí sa meniť. Niekedy sa voľné prvky objavujú na perách, na spojovke očí a vznikajúce na koži sú lokalizované na tvári, v záhyboch (najmä na stehne) a na pokožke hlavy. Ochorenie môže postihnúť aj vnútorné orgány.

Vyrážka sú napäté pľuzgiere, ktorých obsah je číry alebo krvavý. Po ich otvorení sú viditeľné sýtočervené erózie.

Charakteristickým znakom zjazvujúceho pemfigoidu je výskyt pľuzgierov na niektorých miestach neustále, čo prispieva k rozvoju jaziev. Takéto zjazvenie v oblasti pier vedie k ťažkostiam s otváraním úst. Aktivovaný na spojovkovej membráne oka vedie k jej vráskaniu, obmedzeniu pohybov očnej gule, zhoršeniu priechodnosti slzných kanálov. Očná lokalizácia môže tiež spôsobiť vredy na rohovke, kvôli čomu sa zakalí a umožňuje iba vnímanie svetla človekom.

Lokalizácia kože tejto formy patológie spôsobuje výskyt jaziev pod úrovňou základnej kože. Choroba, ktorá sa vyvíja na vnútorných orgánoch, môže byť komplikovaná zhoršením priechodnosti hrtana, pažeráka, močovej trubice, vagíny alebo konečníka.

Diagnostika

Diagnóza „bulózny pemfigoid“ alebo „zjazvujúci pemfigoid“ sa stanovuje z nasledujúcich dôvodov.

1. Inšpekcia: pemfigoid má charakteristickú lokalizáciu a typickú vysokú hustotu pľuzgierov.

2. Biopsia kože, podľa ktorej sa vykonáva:

• konvenčná mikroskopia: akantolýza je vylúčená (strata správ medzi tŕňmi buniek ostnatej vrstvy);
• imunofluorescenčná mikroskopia, ktorá umožňuje dermatológovi vidieť žiaru kože v oblasti nie ostnatej vrstvy, ale bazálnej membrány;
• imunoelektrónová mikroskopia: používa sa značenie imunoglobulínov zlatom, po ktorom sa študuje jeho umiestnenie;
• metóda imunoblotovania a imunoprecipitácie.

Terapia

Liečba bulózneho pemfigoidu spočíva v zavedení liekov, ktoré blokujú prácu imunitného systému, do tela - sú to:

1. Glukokortikoidné hormóny: prednizolón, dexametazón, počnúc malými dávkami (30-40 mg prednizolónu denne).
2. Cytostatiká (podobné lieky sa používajú aj pri chemoterapii rakoviny): Azatioprín, Cytoxan, Metotrexát.

Pri ťažkej patológii sa počas prvých 2 týždňov odporúča súčasné použitie glukokortikosteroidov a cytostatík.

Na zvýšenie efektívnosti vyššie uvedených prostriedkov sa používajú:

3. systémové enzýmy: Phlogenzym, Wobenzym;
4. vitamíny potrebné na posilnenie cievnej steny: vitamín P, C, nikotínamid;
5. imunoterapeutické lieky: Rituximab.

Ak sa preukáže, že bulózny pemfigoid vznikol v dôsledku vývoja malígneho nádoru v tele, vykoná sa protinádorová liečba. Bude to závisieť od lokalizácie novotvaru, stupňa jeho malignity, štádia ochorenia. Môže byť chirurgická, ožarovacia, lieková (chemoterapia, cielená terapia).

Lokálna liečba závisí od lokalizácie ložísk:

6. Ak sú na koži, ošetrujú sa masťami na báze glukokortikoidných hormónov: prednizolón, hydrokortizón, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
7. Pri očnej lokalizácii pľuzgierov je lokálna terapia predpísaná oftalmológom. Ide o očné kvapky s glukokortikoidmi (kvapky dexametazónu), antibakteriálne a antiseptické látky (Okomistin, chloramfenikolové kvapky) - na prevenciu hnisavých komplikácií. Ak po poškodení pľuzgierov nedochádza k epitelizácii erózií na spojovkovej membráne, predpisuje sa Korneregel.
8. Ak sú voľné prvky umiestnené na sliznici ústnej dutiny, sú predpísané výplachy antiseptikami: vodný roztok furacilínu, chlórhexidínu, miramistínu.

Starostlivosť o pokožku pri bulóznom pemfigoide zahŕňa ošetrenie pľuzgierov antiseptikmi, ako je roztok brilantnej zelene, metylénovej modrej alebo fukorcínu. Tieto lieky vysušia buly a zabránia ich infekcii. Ak máte pľuzgierovú vyrážku, plávanie sa neodporúča. Hygiena sa vykonáva pomocou gázových obrúskov namočených vo vodných roztokoch antiseptík: chlórhexidín, furacilín. Musíte to urobiť blotovými pohybmi.

Čo robiť s nehojacimi sa eróziami v pemfigoide?

Stáva sa to buď počas infekcie, alebo pri slabých regeneračných schopnostiach. V prvom prípade sú namiesto jednozložkových mastí obsahujúcich iba glukokortikoidy predpísané kombinované prostriedky s hormónmi a antibiotikami: Pimafucort, Imacort, Aurobin.

Zlé regeneračné schopnosti vyžadujú ďalšie objasnenie príčin: môže to byť diabetes mellitus alebo vaskulárna patológia. Potom, s vymenovaním vhodnej liečby, sa erózia uzdraví. Kým sa etiológia neobjasní alebo ak zostane neznáma, a okrem liečby príčinného ochorenia sa dexpantenol predpisuje vo forme krému Bepanten alebo metyluracil vo forme gélovitého lieku Levomekol.

Je potrebná diéta?

Diéta pre bulózny pemfigoid je potrebná, aby telo, v ktorom je namáhaná imunita, nebolo vystavené ďalším alergénnym vplyvom. Spočíva v dodržiavaní nasledujúcich pravidiel:

9. v strave by malo byť dostatok zeleniny;
10. nahradiť mäso rybami;
11. mliečne výrobky - minimum;
12. cukor by sa mal úplne vylúčiť;
13. transmastné kyseliny – margarín, majonéza, omáčky, vyprážané jedlá, slanina, šunka, údeniny – treba vylúčiť.

Čo môžete jesť?

Zelenina, zelenina, ovocie, morské ryby, pečeň, celozrnný chlieb, cereálie, zelený čaj, varené alebo pečené chudé mäso (kuracie, teľacie), polievky na druhom vývare alebo vegetariánske.

Bulózny pemfigoid: príčiny, symptómy, liečba

Bulózny pemfigoid je autoimunitné ochorenie kože, ktoré u starších pacientov spôsobuje chronické pľuzgiere. Diagnóza je biopsia. V liečbe sa využívajú predovšetkým glukokortikoidy. Mnoho pacientov vyžaduje dlhodobú udržiavaciu liečbu, počas ktorej sa môžu používať rôzne lieky.

Pri bulóznom pemfigoide sú protilátky namierené proti bazálnej membráne a spôsobujú oddelenie epidermis od dermis. Bulózny pemfigoid je potrebné odlíšiť od pemphigus vulgaris, čo je vážnejší stav.

Symptómy a znaky

Na normálnej alebo začervenanej koži sa objavujú charakteristické napäté pľuzgiere. Nikolského symptóm je negatívny. Môžu sa objaviť edematózne alebo prstencové, tmavočervené lézie s pľuzgiermi alebo bez nich. Často sa vyskytuje svrbenie bez akýchkoľvek iných príznakov. Lézie ústnej sliznice sa vyskytujú u 1/3 pacientov, ale zvyčajne sa rýchlo hoja.

Pemphigus vulgaris je potrebné odlíšiť od pemfigoidu, IgA lineárnej dermatózy, multiformného erytému, vyrážok vyvolaných liekmi, benígneho slizničného pemfigoidu, dermatosis herpetiformis a epidermolysis bullosa congenita. Diagnóza vyžaduje biopsiu kože a stanovenie titrov protilátok v krvnom sére.

Prognóza a liečba

Prognóza je zvyčajne dobrá a ochorenie zvyčajne ustúpi v priebehu mesiacov alebo rokov, ale môže byť smrteľné, najmä u starších pacientov.

Pri miernom ochorení sa môžu v liečbe použiť lokálne glukokortikoidy. Pacientom s ťažším ochorením sa podáva prednizón 60–80 mg perorálne raz denne, po niekoľkých týždňoch sa zníži na udržiavaciu dávku 10–20 mg raz denne. U väčšiny pacientov nastáva remisia v priebehu 2-10 mesiacov. Výskyt jednotlivých nových vyrážok u starších pacientov si nevyžaduje zvýšenie dávkovania.

Ochorenie je niekedy liečiteľné tetracyklínom a nikotínamidom. Možno použiť aj dapson, sulfapyridín, erytromycín a tetracyklín, pretože majú protizápalové účinky. Väčšina pacientov nepotrebuje imunosupresíva, ale možno použiť azatioprín, cyklofosfamid, cyklosporín alebo plazmaferézu.

PEMFIGOID

O. L. Ivanov, A. N. Ľvov

"Príručka dermatológa"

Pemfigoid (synonymum: neakantolytický pemfigus) je nezhubné chronické kožné ochorenie, ktorého primárnym prvkom je močový mechúr, ktorý sa tvorí subepidermálne bez známok akantolýzy.

Symptóm Nikolského vo všetkých modifikáciách je negatívny. Bubliny zvyčajne ustupujú bez stopy, oveľa menej často zanechávajú jazvy. Táto okolnosť dala dôvod na rozlíšenie dvoch variantov pemfigoidu - bulózneho a zjazvenia.

Etiológia pemfigoid nie je známy. V niektorých prípadoch môže mať paraneoplastickú povahu. Autoalergický charakter ochorenia je najviac opodstatnený: boli nájdené autoprotilátky proti bazálnej membráne epidermis (častejšie IgG, menej často IgA a iné triedy).

Histologicky v počiatočných štádiách pemfigoidu sa zisťuje tvorba subepidermálnych mikrovakuol. Ich fúzia vedie k tvorbe pľuzgierov, ktoré oddeľujú epidermis od dermis. V budúcnosti je epidermis, ktorá tvorí kryt močového mechúra, nekrotická a zničená, s výnimkou stratum corneum. Po vytvorení bublín dochádza k ich spodnej reepitelizácii a môžu byť lokalizované v derme až subkorneálnej lokalizácii. Neexistujú žiadne známky akantolýzy. Pri jazvovom pemfigoide sa zaznamenáva fibróza horných vrstiev dermis a zníženie elastického tkaniva.

Bulózny pemfigoid má veľa synoným:

14. pemphigus vulgaris, chronický
15. benígny pemphigus vulgaris,
16. parapemfigus,
17. senilná dermatitis herpetiformis,
18. bulózna dermatitis herpetiformis.

Odrážajú podobnosť bulózneho pemfigoidu s pravým (akantolytickým) pemfigusom a dermatitis herpetiformis. okrem toho je podobnosť s pemfigusom klinická v dôsledku vezikulárnych erupcií as dermatitis herpetiformis - patohistologická v dôsledku subepidermálnych pľuzgierov.

Od pemfigu sa odlišuje benígnym chronickým priebehom a subepidermálnymi pľuzgiermi a od dermatitis herpetiformis monomorfnou bulóznou vyrážkou; Prevažujúca lézia starších ľudí (nad 60 rokov) odlišuje bulózny pemfigoid od pemfigu. a dermatitis herpetiformis. Porážka slizníc na rozdiel od pravého pemfigu nie je nevyhnutná, aj keď nejde o výnimočnú vzácnosť.

Choroba začína objavením sa pľuzgierov na pozadí erytematózno-edematóznych škvŕn, menej často na zjavne nezmenenej koži. Bubliny strednej veľkosti (od hrachu po fazuľu), pologuľovitého tvaru, s hustým hladkým a napätým obalom, seróznym alebo serózno-hemoragickým obsahom. Vďaka hustej pneumatike sú odolnejšie ako bubliny s pravým pemfigom.

Erózie po svojom otvorení nemajú tendenciu k periférnemu rastu a rýchlo sa epitelizujú. Pri vysychaní obsahu pľuzgierov a oddeliteľných erózií sa vytvárajú žltohnedé kôry rôznych veľkostí a hrúbok. Pri ich odmietnutí sa odkryjú ružovo-červené škvrny pokryté šupinami. Prevládajúcou lokalizáciou je dolná polovica brucha, inguinálne záhyby, axilárne jamky a ohybové plochy rúk a nôh. Porážka slizníc sa pozoruje u približne 20-40% pacientov s bulóznym pemfigoidom a vyskytuje sa, až na zriedkavé výnimky, sekundárne. S progresiou procesu a niekedy od samého začiatku sa pľuzgiere šíria po koži až do vytvorenia generalizovanej a dokonca univerzálnej vyrážky. Subjektívne - často svrbenie rôznej intenzity, pálenie a bolestivosť.

Relapsy pemfigoidu sú často spôsobené UV lúčmi, prirodzenými aj umelými.

Postupom času sa závažnosť ochorenia postupne oslabuje, ale bulózny pemfigoid je potenciálne závažné ochorenie, ktoré môže byť smrteľné.

Pemfigoid jazvový. rovnako ako bulous, má mnoho synoným:

19. pemfigoidné benígne sliznice,
20. dermatitída pemfigoidná mukokutánna chronická,
21. očný pemfigus (spojivka),
22. mukosynechiálny pemfigoid.

Podstata ochorenia najviac odráža termín "bulózna atrofická mukozinechiálna dermatitída", zdôrazňujúc jej hlavný klinický znak - výsledok pľuzgierov v jazvách, adhéziách, atrofii. Vyskytuje sa u žien 2 krát častejšie ako u mužov; ľudia v zrelom veku sú chorí.

Cikatrický pemfigoid je ochorenie slizníc: asi u tretiny pacientov je do procesu sekundárne zapojená koža. Najčastejšie sú postihnuté sliznice úst a spojovky očí. V ústnej dutine sa na vonkajšej nezmenenej sliznici alebo na erytematóznom pozadí vylejú napäté pľuzgiere s priemerom 0,2 až 1,5 cm; ich obsah je serózny, zriedkavo hemoragický. Erózie vznikajúce prasknutím pľuzgierov nie sú náchylné na periférny rast, nekrvácajú, ich povrch je zbavený akýchkoľvek vrstiev, nie sú ohraničené exfoliačným epitelom; nie bolestivé. Slinenie a edém slizníc sú nevýznamné.

Jazvovité adhezívne a atrofické zmeny sa vyskytujú do 3 rokov po nástupe ochorenia.

Líši sa veľkou originalitou jazvovitý pemfigoid v oblasti očí. Už v skorých štádiách možno zistiť známky zjazvenia v podobe malých zrastov medzi spojovkou viečok a očnou guľou alebo medzi horným a dolným viečkom. S nárastom zjazvenia sa oblúky spojovkovej dutiny zmenšujú až do úplnej obliterácie. Zvláštnym dôsledkom dlhodobého zjazvujúceho pemfigoidu sú takzvané sochárske oči, pri ktorých je rohovka úplne pokrytá zakalenou škrupinou, ktorá umožňuje len vnímanie svetla.

Na koži sú pľuzgiere jednotlivé, zriedkavo generalizované; vyskytujú sa na zjavne zdravej alebo erytematóznej koži, sú trvalé; erózie po nich sa pomaly hoja s tvorbou atrofických jaziev, čo vedie k plešatosti na pokožke hlavy. Pri jazvovom pemfigoide sa môžu vyskytnúť aj rôzne funkčné a morfologické poruchy priedušnice a hrtana, pažeráka, vagíny a konečníka, močovej trubice atď.

Diagnóza bulózneho a zjazveného pemfigoidu Je založená na:

23. klinické a histologické údaje
24. výsledky nepriamych a priamych imunofluorescenčných štúdií.

Rozlišujte pemfigoid obzvlášť ťažké z pemphigus vulgaris. najmä v počiatočných štádiách, keď sa akantolytické bunky často nezistia a Nikolského symptóm je negatívny. Konečnú diagnózu napomáhajú výsledky histologických štúdií (skôr subepidermálne než intraepidermálne umiestnenie bubliny) a imunofluorescencie (žiara v bazálnej membráne a nie v oblasti ostnatej vrstvy).

Pemfigoid sa tiež odlišuje od:

Zjazvujúci pemfigoid sa tiež odlišuje od:

kortikosteroidné hormóny. Počiatočná dávka 40-80 mg prednizolónu denne; pri jazvovom pemfigoide s postihnutím oka môžu byť potrebné vyššie dávky.

Trvanie liečby a rýchlosť znižovania dennej dávky sú určené závažnosťou ochorenia.

Používajú sa aj cytostatiká, ako pri pravom pemfigu, sulfónové lieky – ako pri dermatitis herpetiformis.

S paraneoplastickou povahou ochorenia - protinádorová terapia.

Bulózny pemfigoid (L12.0)

Dermatovenerológia

všeobecné informácie

Stručný opis

RUSKÁ SPOLOČNOSŤ DERMATOVENEROLÓGOV A KOZMETOLÓGOV

Moskva - 2015

Kód podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10
L12.0

Definícia
bulózny pemfigoid ( bulózny pemfigoid) je autoimunitné ochorenie kože spôsobené produkciou autoprotilátok proti hemidesmozómovým komponentom (antigény BP180 a BP230) a charakterizované tvorbou subepidermálnych pľuzgierov.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia.

Etiológia a patogenéza

Vo väčšine prípadov nie je vývoj bulózneho pemfigoidu spojený so žiadnym provokujúcim faktorom. U niektorých pacientov s bulóznym pemfigoidom je výskyt vyrážok spôsobený liekmi, vystavením fyzikálnym faktorom a vírusovým infekciám.

Lieky, ktoré môžu súvisieť s rozvojom bulózneho pemfigoidu, sú penicilamín, penicilíny a cefalosporíny, kaptopril a iné inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu; furosemid, aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky, nifedipín. Sú známe prípady rozvoja bulózneho pemfigoidu po zavedení chrípkovej vakcíny, antitetanového toxoidu. Opisuje sa vznik bulózneho pemfigoidu po vystavení fyzikálnym faktorom – ultrafialovému žiareniu, rádioterapii, tepelným a elektrickým popáleninám, po chirurgických zákrokoch. Predpokladá sa, že vírusové infekcie (vírusy hepatitídy B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej) môžu prispieť k rozvoju bulózneho pemfigoidu.

Vznik bulózneho pemfigoidu je spôsobený tvorbou IgG autoprotilátok proti proteínom BP180 (kolagén typu XVII) a BP230, ktoré sú súčasťou hemidesmozómov, ktoré sú štrukturálnou zložkou bazálnej membrány kože.

Podľa Federálneho štatistického dohľadu bol výskyt bulózneho pemfigoidu v Ruskej federácii v roku 2014 1,1 prípadu na 100 000 dospelých (vo veku 18 rokov a starších) a prevalencia bola 2,6 prípadov na 100 000 dospelých. Väčšinou sú postihnutí starší ľudia. Medzi ľuďmi staršími ako 80 rokov dosahuje výskyt bulózneho pemfigoidu 15-33 prípadov na 100 000 zodpovedajúcej populácie ročne.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Kožné lézie pri bulóznom pemfigoide môžu byť lokalizované alebo generalizované. Vyrážky sú častejšie lokalizované na končatinách, bruchu, inguinálno-femorálnych záhyboch, na vnútornom povrchu stehien. Vyrážky u pacientov s bulóznym pemfigoidom môžu byť polymorfné. Ochorenie sa zvyčajne začína objavením sa erytematóznych, papulóznych a/alebo urtikárií podobných vyrážok, sprevádzaných svrbením. Tieto vyrážky môžu existovať niekoľko mesiacov, po ktorých sa objavia pľuzgiere. Bubliny majú napätý, hustý obal, okrúhly alebo oválny tvar, serózny alebo serózno-hemoragický obsah, sú umiestnené na erytematóznom pozadí alebo na zjavne nezmenenej koži. Vytvorené na mieste eróznych bublín, pri absencii sekundárnej infekcie, rýchlo epitelizujú, nie sú náchylné na periférny rast. Nikolského symptóm je negatívny. Sliznice sú postihnuté u 10-25% pacientov. Ochorenie je charakterizované chronickým recidivujúcim priebehom.

Závažnosť bulózneho pemfigoidu je určená počtom objavených vezikulárnych prvkov. Bulózny pemfigoid je definovaný ako ťažký, keď sa denne objaví viac ako 10 pľuzgierov počas 3 dní po sebe, ako mierny – keď sa denne objaví 10 alebo menej pľuzgierov.

Diagnostika

Diagnóza bulózneho pemfigoidu je založená na identifikácii klinických príznakov ochorenia a detekcii IgG protilátok proti proteínom komponentov bazálnej membrány kože:
O histologické vyšetrenie Vzorka kožnej biopsie s čerstvým močovým mechúrom odhaľuje subepidermálnu dutinu s povrchovým infiltrátom v derme, ktorý pozostáva z lymfocytov, histiocytov a eozinofilov, čo nie vždy umožňuje odlíšiť bulózny pemfigoid od iných ochorení so subepidermálnou lokalizáciou močového mechúra ( Dühringova dermatitis herpetiformis, získaná bulózna epidermolysis).
Na detekciu IgG na proteínové zložky bazálnej membrány kože sa vykonáva imunohistochemická štúdia biopsia zjavne nepostihnutej kože pacienta, pri ktorej sa deteguje lineárne ukladanie IgG a/alebo C3 zložky komplementu v oblasti bazálnej membrány. V prípade potreby sa dodatočne vykoná diferenciálna diagnostika so získanou epidermolysis bullosa imunofluorescenčná štúdia biopsia kože, predtým rozdelená tak, že sa 1 deň uchováva v 1M roztoku chloridu sodného. Táto štúdia odhaľuje ukladanie IgG v hornej časti (kryt) dutiny vytvorenej v zóne dermo-epidermálneho spojenia.

Odlišná diagnóza

Ochorenie treba odlíšiť od bulóznej formy Duhringovej dermatitis herpetiformis, exsudatívny erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulózna toxidermia, získaná epidermolysis bullosa.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Účel liečby
- dosiahnutie remisie.

Všeobecné poznámky k terapii
Pri predpisovaní a vedení liečby pacientom s bulóznym pemfigoidom je potrebné zvážiť nasledovné:
1) Obmedzenia používania množstva liekov u starších pacientov.
2) Možné sprievodné ochorenia pacienta (diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, neurologické ochorenia).
3) Nežiaduce udalosti spojené so systémovou terapiou a topickou terapiou.
Počas liečby systémovými glukokortikosteroidmi je potrebné merať krvný tlak na sledovanie stavu kardiovaskulárneho systému a kontrolu hladín glukózy v krvi.
Počas liečby cytostatikami je potrebné sledovať obsah hemoglobínu a erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi, ukazovatele funkcie pečene a obličiek a celkový rozbor moču. Pri liečbe systémovými glukokortikosteroidmi a imunosupresívami je tiež potrebné včas identifikovať príznaky infekčných ochorení a komplikácií.

Liečebné režimy

Pre mierny bulózny pemfigoid:
- klobetasol dipropionát 0,05 % 1-krát denne externe na lézie (B).
15 dní po dosiahnutí klinického účinku (zánik nových vyrážok a svrbenia, začiatok epitelizácie erózií) sa množstvo aplikovaného lokálneho glukokortikosteroidu postupne znižuje (D).
Pri absencii klinického účinku liečby lokálnym glukokortikosteroidom počas 1-3 týždňov:
- perorálny prednizolón v dávke 0,5 mg na kg telesnej hmotnosti a deň (C). Po dosiahnutí klinického účinku sa dávka prednizolónu postupne znižuje na 0,1 mg na kg telesnej hmotnosti a deň. Trvanie liečby je 4-12 mesiacov.

Pre ťažký bulózny pemfigoid:
- klobetasol dipropionát 0,05 % (B) externe 1-krát denne na lézie. 15 dní po dosiahnutí klinického účinku (zánik nových vyrážok a svrbenia, začiatok epitelizácie erózií) sa množstvo aplikovaného lokálneho glukokortisteroidu postupne znižuje (D).
+
- perorálny prednizón 0,5-0,75 mg na kg telesnej hmotnosti v závislosti od závažnosti stavu. Pri predpisovaní v dennej dávke nižšej ako 0,5 mg na kg telesnej hmotnosti je účinnosť prednizolónu nedostatočná. Zvýšenie dávky prednizolónu nad 0,75 mg/kg telesnej hmotnosti nevedie k zvýšeniu účinnosti terapie. Postupné znižovanie dávky systémových kortikosteroidov sa začína 15 dní po dosiahnutí klinického účinku liečby - zastavenie výskytu nových vyrážok a svrbenia, nástup epitelizácie erózií a pokračuje 4-6 mesiacov do udržiavacej dávka 0,1 mg/kg/deň. Ak je pacient v klinickej remisii v priebehu 3-6 mesiacov, liečba sa môže prerušiť (D).
V prípade relapsu sa dávka kortikosteroidu zvýši na pôvodnú úroveň.

Ak je potrebné znížiť dávku systémových kortikosteroidov, predpisujú sa nasledovné:
- Plazmaferéza 8 ošetrení počas 4 týždňov v kombinácii s perorálnym prednizolónom v dennej dávke 0,5 mg na kg telesnej hmotnosti (C)
alebo
- azatioprín 2 mg/kg/deň počas 3-4 týždňov v kombinácii s prednizolónom 0,5 mg/kg/deň (C) . Podávanie azatioprínu 100 – 150 mg perorálne denne v kombinácii s prednizolónom 1 mg/kg telesnej hmotnosti denne nevedie k zvýšeniu účinnosti liečby bulózneho pemfigoidu v porovnaní s prednizolónom 1 mg na kg telesnej hmotnosti denne, ale spôsobuje zvýšenie počtu nežiaducich udalostí súvisiacich s liečbou (C).

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu

Závažný priebeh bulózneho pemfigoidu vyžadujúci systémovú liečbu;
- nedostatok účinku z prebiehajúcej liečby lokálnymi kortikosteroidmi na ambulantnej báze;
- prítomnosť sekundárnej infekcie v léziách.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej spoločnosti dermatovenerológov a kozmetológov
   1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. a kol. Intervencie pre bulózny pemfigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. a kol. Úmrtnosť bulózneho pemfigoidu: hodnotenie 223 pacientov a porovnanie s úmrtnosťou vo všeobecnej populácii v Spojených štátoch. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 582-588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemfigoidné choroby. Lancet 2013; 381:320-332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. a kol. Bulózny pemfigoid: Etiológia, patogenéza a indukujúce faktory: Fakty a kontroverzie. Clin Dermatol 2013; 31:391-399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. a kol. Porovnanie dvoch režimov topických kortikosteroidov pri liečbe pacientov s bulóznym pemfigoidom: multicentrická randomizovaná štúdia. J Invest Dermatol 2009; 129(7): 1681–1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. a kol. Manažment bulózneho pemfigoidu: konsenzus Európskeho dermatologického fóra v spolupráci s Európskou akadémiou dermatológie a venerológie. Br J Dermatol 2015; 172:867-877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. a kol. Definície a výsledky merania pre bulózny pemfigoid: odporúčania medzinárodného panelu odborníkov. J Am Acad Dermatol 2012; 66:479-485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. a kol. Porovnanie perorálnych a lokálnych kortikosteroidov u pacientov s bulóznym pemfigoidom. N Engl J Med 2002; 346 (5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. a kol. Výmena plazmy v bulóznom pemfigoide. Lancet 1984; 2 (8401): 486-488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Liečba bulózneho pemfigoidu iba prednizolónom: 0,75 mg/kg/deň oproti 1,25 mg/kg/deň. Multicentrická randomizovaná štúdia. Ann Dermatol Venereol 1984; 111 (10): 925-928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. a kol. Porovnanie perorálneho metylprednizolónu plus azatioprínu alebo mykofenolátmofetilu na liečbu bulózneho pemfigoidu. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1536–1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. a kol. Kontrolovaná štúdia azatioprínu a výmeny plazmy okrem prednizolónu pri liečbe bulózneho pemfigoidu. Arch Dermatol 1993; 129 (1): 49-53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. a kol. Kombinovaná liečba nízkou dávkou metotrexátu a počiatočnými krátkodobými superpotentnými lokálnymi steroidmi v bulóznom pemfigoide: otvorená, multicentrická, retrospektívna štúdia. Br J Dermatol 2011; 165 (6): 1337–1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. a kol. Nízka dávka perorálneho pulzného metotrexátu ako monoterapia u starších pacientov s bulóznym pemfigoidom. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741-749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Liečba bulózneho pemfigoidu nízkou dávkou metotrexátu spojeného s krátkodobými silnými lokálnymi steroidmi: otvorená prospektívna štúdia 18 prípadov. Arch Dermatol 2002; 138:1255-1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Liečba bulózneho pemfigoidu s nízkou dávkou perorálneho cyklofosfamidu: séria prípadov 20 pacientov. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:814-818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. a kol. Úloha sestry v starostlivosti o bulózny pemfigoid. Rev Infirm 2010; 160:38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. a kol. Pokyny Britskej asociácie dermatológov pre manažment bulózneho pemfigoidu 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200-1214. 19. Milyavsky A.I., Krivoshein Yu.S., Logadyr T.A., Vintserskaya G.A. Účinnosť miramistínu v dermatovenerológii. Vestn. Dermatol. Venerol. 1996; (2). 67–69. 20. Privolnev V.V., Karakulina E.V. Základné princípy lokálnej liečby rán a ranovej infekcie. Klin microbiol antimikrobiálny chemoter 2011, 13, (3): 214–222.

Informácie

Personálne zloženie pracovnej skupiny pre prípravu federálnych klinických smerníc pre profil „Dermatovenerológia“, časť „Bulózny pemfigoid“:
1. Karamova Arfenya Eduardovna - vedúca oddelenia dermatológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Štátne vedecké centrum pre dermatovenerológiu a kozmetológiu" Ministerstva zdravotníctva Ruska, kandidátka lekárskych vied, Moskva
2. Chikin Vadim Viktorovich – vedúci výskumník, Katedra dermatológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Štátne vedecké centrum pre dermatovenerológiu a kozmetológiu“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, kandidát lekárskych vied, Moskva
3. Lyudmila Fedorovna Znamenskaya - vedúca výskumná pracovníčka oddelenia dermatológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Štátne vedecké centrum pre dermatovenerológiu a kozmetológiu" Ministerstva zdravotníctva Ruska, doktorka lekárskych vied, Moskva

METODIKA

Metódy používané na zber/výber dôkazov: