Rádiologické príznaky dnavej artritídy. Röntgenová metóda v diagnostike ochorení kĺbov

Dna je ochorenie, pri ktorom sa v kĺboch ​​ukladajú soli kyseliny močovej. Najbežnejšou metódou diagnostiky odchýlok je röntgen. S jeho pomocou je možné identifikovať deštruktívny proces v chrupavke, napríklad príznak „punču“, ktorý sa vyznačuje tvorbou množstva nodulárnych útvarov (tofi) a iných kostných defektov. Väčšina príznakov dny sa objavuje na röntgenových snímkach.

Dnavá artritída horných končatín má podobné príznaky ako reumatoidná artritída, takže tieto dve ochorenia je ťažké rozlíšiť.

Dna: aké sú príčiny a aké sú príznaky?

Dnavá artritída sa vyskytuje, keď:

• poruchy metabolizmu purínových zásad, ktoré sú spojené s nadmernou konzumáciou potravín obsahujúcich purín;
• genetická predispozícia k ochoreniu;
• pacient má srdcové zlyhanie, hemoblastózu, hormonálne patológie;
• nesprávne fungovanie vylučovacieho systému.

Prejavuje sa vo forme náhlych akútnych záchvatov, ktoré sa vyskytujú v priebehu 3-10 dní a potom náhle zmiznú. Ich výskyt je spôsobený:

• poranenia kĺbov;
• infekcie;
• konzumácia alkoholu, mastných a vyprážaných potravín;
• hypotermia.

Častejšie sa choroba prejavuje v noci. Ak dôjde k odchýlke, objavia sa tieto príznaky:

• bolesť v poškodenom kĺbe;
• vysoká teplota: 38-39 stupňov Celzia;
• opuch v mieste kĺbu nadobudne modrý odtieň.

Röntgen ako jedna z diagnostických metód

Röntgenové lúče pomáhajú presne určiť typ ochorenia. Tento typ diagnózy je jedným z najpresnejších, pretože žiadna iná metóda nie je schopná poskytnúť špecifickú klasifikáciu choroby. Napríklad počas exacerbácie hladina urátov prudko klesá - všetky idú do chorého kĺbu, takže krvný test už nedokáže odhaliť dnu.

Röntgenové príznaky dny

Hlavným znakom, ktorý pomáha potvrdiť dnavú artritídu, je „znak úderu“. Na röntgenovej snímke táto patológia vyzerá ako cystická formácia umiestnená na okraji kosti s jasnými hranicami. Čím viac inklúzií vápnika je v nádoroch, tým lepšie sú viditeľné na fotografiách. Táto diagnostická technika tiež identifikuje ďalšie rádiologické príznaky:

• rozšírenie kĺbu v dôsledku ukladania kyseliny močovej;
• zmeny v koncových častiach kostí.

Dna- ochorenie spojené s poruchou metabolizmu purínov, charakterizované zvýšením kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia) a ukladaním urátu v kĺbových a/alebo periartikulárnych tkanivách. Detekcia hyperurikémie nestačí na stanovenie diagnózy, pretože len 10 % ľudí s hyperurikémiou má dnu. Najčastejšími príčinami sú znížené vylučovanie alebo zvýšená tvorba kyseliny močovej. Chronická dna je charakterizovaná tvorbou tofov.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

• M11.1

Príčiny

Genetické aspekty. Aktivita fosforibozylpyrofosfátsyntetázy 1 (311850, gén PRPS1, Xq22 q24) je riadená chromozómom X, takže sú ovplyvnení iba muži.
Patogenéza dnavý záchvat. V dôsledku dlhotrvajúcej hyperurikémie sa v synoviálnej membráne a chrupavke vytvárajú mikrotófy (zhluky kryštálov). V dôsledku poranenia, zvýšenej teploty v kĺbe alebo zmien koncentrácie kyseliny močovej v krvi alebo synoviálnej tekutine dochádza k deštrukcii mikrotómov a uvoľneniu kryštálov do kĺbovej dutiny. Synoviálne bunky produkujú IL-1, IL-6, IL-8, ktoré pôsobia ako chemoatraktanty pre neutrofily. Imunoglobulíny a zložky komplementu opsonizujú (obalujú) uráty, čím stimulujú fagocytárnu aktivitu neutrofilov. Fagozómy neutrofilov, ktoré absorbovali kryštály, sa spájajú s lyzozómami a lyzozomálne enzýmy ničia proteínový obal kryštálov. Kryštály poškodzujú neutrofily a lyzozomálne enzýmy uvoľnené do synoviálnej dutiny spúšťajú zápal.

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz(podľa fáz toku)
. Asymptomatická hyperurikémia je zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi bez klinických príznakov ukladania kryštálov (t. j. bez artritídy, tofy, nefropatie alebo urátových kameňov).
. Akútna dnavá artritída je druhým štádiom a prvou manifestnou formou dny - náhla artritída so silnou bolesťou. Typický záchvat postihuje najčastejšie jeden kĺb na nohách a u 50 % pacientov býva postihnutý prvý metatarzofalangeálny kĺb. Väčšina dnavých záchvatov sa vyskytuje v noci a vyskytuje sa s rýchlym zvýšením erytému a teploty v okolí kĺbu, opuchom a bolesťou. Zápal sa môže rozšíriť do mäkkých tkanív, čím sa vytvorí klinický obraz celulitídy alebo flebitídy. Závažné prípady sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty. Obvyklá doba trvania záchvatu je niekoľko dní, menej často niekoľko týždňov. Po útoku sa kĺb vráti do normálneho tvaru. V niektorých prípadoch je možný aj polyartikulárny variant.
. Interiktálne obdobie – tretie štádium dny – nastáva po skončení prvého záchvatu a môže byť prerušené ďalším akútnym záchvatom. Opakované monoartikulárne záchvaty. U 7 % pacientov po prvej epizóde dny nie sú zaznamenané žiadne opakované záchvaty. V 62 % však dochádza k opakovaným záchvatom počas prvého roku choroby. V typických prípadoch sa počas interiktálneho obdobia pacienti nesťažujú, ale ak pacient nedostane liečbu, potom je každý nasledujúci záchvat závažnejší a interiktálne obdobie sa skracuje.Progresia ochorenia. V priebehu času sa záchvaty stávajú závažnejšími a nadobúdajú charakter polyartritídy. U niektorých pacientov sa rýchlo rozvinie chronická dnavá artritída, prakticky bez remisie; v takýchto prípadoch sa robí diferenciálna diagnostika s reumatoidnou artritídou.
. Chronická dnavá artritída (chronická tofická dna) sa vyskytuje, ak sa nelieči; považuje sa za konečnú fázu dny. Tofus tvoria zhluky urátových kryštálov obklopených zápalovými bunkami a vláknitými hmotami. Tofy sú husté, pohyblivé, krémovej alebo žltkastej farby s uvoľňovaním kriedového obsahu pri ulcerácii. Typická lokalizácia tofy: ušnica; nad postihnutými kĺbmi; subchondrálne časti kĺbových povrchov; na povrchu extenzora predlaktia; v oblasti lakťa; nad Achillovou a podkolennou šľachou.
. Poškodenie obličiek: nefrolitiáza, tubulo-intersticiálna nefritída.
Laboratórne údaje. Leukocytóza v krvi s posunom doľava a zrýchlením ESR počas akútnych záchvatov. Zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvi. V 10% prípadov je koncentrácia kyseliny močovej v krvi v normálnych medziach. V synoviálnej tekutine je 10-60109 leukocytov/l, najmä neutrofilov. Diagnostický význam má identifikácia ihlovitých urátových kryštálov lokalizovaných intracelulárne a dvojlomné svetlo pri skúmaní v polarizačnom mikroskope. Odsatý obsah tofu obsahuje kryštály kyseliny močovej. Štúdia denného vylučovania kyseliny močovej sa uskutočňuje po 3-dňovej diéte s vylúčením purínov.
Inštrumentálne údaje. Röntgenový snímok ukazuje výrazné erózie (príznak „prepichnutia“) v subchondrálnej zóne kosti, najčastejšie v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe a vo falangách prstov, ale je možný aj v iných kĺboch. Periartikulárna osteoporóza nie je typická.
Diagnostické kritériá. Prítomnosť charakteristických kryštalických urátov v kĺbovej tekutine a/alebo. Tophi (dokázané), obsahujúce kryštalické uráty, potvrdené chemicky alebo polarizačnou mikroskopiou. Prítomnosť 6 z 12 nižšie uvedených príznakov: .. Viac ako jeden záchvat akútnej artritídy v anamnéze.. Zápal kĺbu dosahuje maximum v prvý deň choroby.. Monoartritída.. Hyperémia kože nad postihnutý kĺb.. Opuch a bolesť v I. metatarze - falangeálnom kĺbe.. Jednostranné poškodenie prvého metatarzálno-falangeálneho kĺbu. Jednostranné poškodenie kĺbov nohy. Podozrenie na tofy. Hyperurikémia. Asymetrické opuchy kĺbov (rádiografia). Subkortikálne cysty bez erózií (rádiografia).Negatívne výsledky pri bakteriologickom vyšetrení synoviálnej tekutiny.
Odlišná diagnóza. Infekčná artritída. Pyrofosfátová artropatia. Hydroxyapatitová artropatia. Osteoartróza. Amyloidóza. Hyperparatyreóza. Reumatoidná artritída.

Liečba

LIEČBA
Všeobecná taktika. Diéta č.6 je predpísaná. Liečba liekmi proti dne sa v prípade primárnej dny vykonáva celoživotne, v prípade sekundárnej dny v závislosti od reverzibilnosti situácie, ktorá vyvoláva rozvoj dny. Režim. V akútnom období - odpočinok.
Diéta. Výrobky, ktorých konzumáciu je potrebné vylúčiť.. alkoholické nápoje (najmä pivo).. parenchýmové orgány zvierat (pečeň, obličky).Potravinárske výrobky, ktorých konzumáciu treba obmedziť.. ryby (kaviár, baltský sleď, sardinky, atď.; viac ako veľké ryby), kôrovce.. mäso (teľacie, bravčové, hydina, bujóny)... niektoré druhy zeleniny (hrach, fazuľa, huby, karfiol, špargľa, špenát).. Potravinárske výrobky, ktoré možno konzumovať bez obmedzení .. obilniny (chlieb, kaša, otruby) .. mliečne výrobky (mlieko, kyslá smotana, syry) .. všetko ovocie a ovocné šťavy .. tuky (maslo, margarín, tuk na varenie) .. káva, čaj, čokoláda. väčšina zeleniny (zemiaky, šalát, kapusta, paradajky, uhorky, tekvica, cibuľa, mrkva, cvikla, reďkovka, zeler) .. cukor (ale: spôsobuje priberanie!) .. koreniny.

Medikamentózna liečba
. Taktika pri asymptomatickej hyperurikémii je hlavne pozorovacia. Skúma sa hladina vylučovania kyseliny močovej. Ak je v normálnom rozmedzí, je racionálne obmedziť sa na odporúčania týkajúce sa stravovania. Podľa niektorých výskumníkov je pri prekročení normálneho vylučovania kyseliny močovej potrebné predpísať alopurinol, ale výhoda užívania tohto lieku oproti nemedikamentóznemu manažmentu pacienta sa nepreukázala (kvôli možnosti nežiaducich účinkov z liečba, ako aj jej vysoké náklady).
. Pri liečbe akútnej dnavej artritídy je veľmi dôležitý odpočinok a chladivé zábaly.Dôležitú úlohu zohráva kolchicín, predpisuje sa 0,5 mg každú hodinu až do ústupu artritídy, alebo do prejavu nežiaducich účinkov (vracanie, hnačka), nie však menej ako 6-8 mg/deň. Na liečbu akútneho záchvatu dny sa kolchicín používa nie dlhšie ako jeden deň.
. NSAID (indometacín, ibuprofén, naproxén, piroxikam, ale nie salicyláty) sa zvyčajne používajú vo veľkých dávkach a krátkodobo (2-3 dni). Osobitná opatrnosť je potrebná v prípade sprievodných ochorení pečene a obličiek, najmä u starších pacientov.
. Zavedenie GC do kĺbovej dutiny pri akútnej dnovej artritíde je nebezpečné z dôvodu možnej prítomnosti nerozpoznanej septickej artritídy, ktorá debutovala pod rúškom dny alebo na jej pozadí. Navyše extrémna bolesť v kĺbe v dôsledku dny sťažuje akúkoľvek manipuláciu.
. Urikostatické a urikozurické lieky sa pri akútnom záchvate nepoužívajú, pretože akékoľvek kolísanie koncentrácie urátov v krvi môže záchvat dny predĺžiť.
. Pri zníženej exkrécii urátov, zachovanej funkcii obličiek a absencii močových kameňov je možné použiť urikozurické aj urikostatické látky. Tieto vlastnosti spája alopurinol + benzbromarón užívaný 1 tableta 1 krát denne. Probenecid, navrhovaný v zahraničných usmerneniach na urikostatické účely, nie je v Ruskej federácii registrovaný. Alopurinol sa považuje za všeobecne akceptovaný urikostatický (t.j. blokujúci tvorbu urátov) liek. Allopurinol sa predpisuje v počiatočnej dávke 100 mg/deň, po ktorej nasleduje postupné zvyšovanie dávky na 300 mg/deň počas 3-4 týždňov. Ak je GFR znížená na 30-60 ml/min, dávka alopurinolu by nemala prekročiť 100 mg/deň a ak je GFR 60-90 ml/min, nemala by prekročiť 200 mg/deň.
. V prípadoch zvýšeného vylučovania kyseliny močovej močom a/alebo dnavého poškodenia obličiek sa uprednostňuje alopurinol. V prvých týždňoch liečby alopurinolom u takýchto pacientov je indikované použitie prostriedkov, ktoré zvyšujú rozpustnosť kyseliny močovej v moči.
. V prípade sekundárnej dny na pozadí hematologických alebo onkologických ochorení počas obdobia cytotoxickej alebo rádioterapie zostáva alopurinol liečbou voľby.
Pri včasnom rozpoznaní a adekvátnej liečbe je prognóza priaznivá. Prognosticky nepriaznivé faktory: rozvoj ochorenia pred 30. rokom života, perzistujúca hyperurikémia nad 0,6 mmol/l, perzistujúca hyperurikozúria nad 1100 mg/deň, prítomnosť urolitiázy v kombinácii s infekciou močových ciest, progresívna nefropatia, najmä v kombinácii s diabetes a arteriálna hypertenzia hypertenzia. Hyperurikémia je prediktorom IM a smrti u pacientov s hypertenziou a kongestívnym srdcovým zlyhaním.
Vekové charakteristiky. Deti a dospievajúci: začiatok ochorenia v tejto vekovej skupine naznačuje prítomnosť vrodených porúch metabolizmu. Starší ľudia: dna je zvyčajne spojená s užívaním drog. Ženy pred menopauzou ochorejú len zriedka.

ICD-10. M10 Dna

Aplikácia. Familiárna kalciová dna existuje v dvoch formách (*118600, 5p, gén CCAL1, ; chondrokalcinóza s včasnou manifestáciou osteoartrózy, *600668, 8q, gén CCAL2, ). Klinicky: artropatia, akútna intermitentná artritída, ankylóza kĺbov, chondrokalcinóza. Laboratórne nálezy: kryštály pyrofosforečnanu vápenatého v synoviálnej tekutine s normálnou hladinou vápnika v sére, znížená aktivita pyrofosfohydrolázy v synoviálnej tekutine. Synonymá: obmedzená kalcinóza, choroba z ukladania pyrofosforečnanu vápenatého, familiárna kĺbová chondrokalcinóza.

ICD-10. M11.1 Dedičná chondrokalcinóza.

Dna- systémové ochorenie tofy, ktoré sa vyvíja v dôsledku zápalu v mieste ukladania kryštálov urátu sodného (MSU) u jedincov s hyperurikémiou (HU) spôsobenou environmentálnymi a/alebo genetickými faktormi.

Odlišná diagnóza

Pre diferenciálnu diagnostiku je potrebné zdôrazniť význam dôkladného rozboru anamnézy, predchádzajúcich príhod a charakteru artritídy, zhrnutých v tabuľke. 1.

Je však potrebné pamätať na to, že novovzniknutú artritídu prvého metatarzofalangeálneho kĺbu (MTPJ) možno pozorovať pri infekciách mäkkých tkanív, vybočeniach, osteoartritíde s akútnym zápalom, sarkoidóze, psoriatickej artritíde, pseudodne a iných stavoch.

Príčiny akútnej monoartritídy metakarpofalangeálneho kĺbu prvého prsta:

Bežné dôvody:

- mikrokryštalická artritída (MUN, pyrofosforečnan vápenatý, hydroxyapatity, oxaláty vápenaté);

- zranenie;

- hemartróza;

- septická artritída;

- artróza;

- osteomyelitída;

- aseptická kostná nekróza.

Možné dôvody:

- reaktívna artritída;

- sarkoidóza;

- juvenilná artritída;

- psoriatickej artritídy;

- hemoglobinopatie;

- osteosarkóm.

Zriedkavé dôvody:

- Behcetov syndróm;

- stredomorská horúčka;

- intermitentná hydrartróza;

- vilolesionodulárna synovitída;

- recidivujúca polychondritída;

- synovióm;

- Stillov syndróm;

- metastázy nádorov do synovie.

Traumatická artritída

Septická a najmä traumatická artritída sa z hľadiska závažnosti zápalových prejavov najviac podobá dne, aj keď ich výskyt je v porovnaní s dnou výrazne nižší. V prípade traumatickej artritídy môže identifikácia provokujúceho faktora len čiastočne pomôcť pri stanovení správnej diagnózy, pretože s dnou často existuje chronologická súvislosť s poranením, čo vysvetľuje, prečo sa pacienti primárne obracajú na traumatológa alebo chirurga. Röntgenové vyšetrenie distálnych častí chodidiel nemusí byť informatívne, pretože pri prvom záchvate dnavej artritídy stále nie je charakteristický röntgenový príznak „úderu“ (o čom bude ďalej reč). Úroveň kyseliny močovej v čase záchvatu tiež nesmie prekročiť laboratórnu normu, čo sa vysvetľuje redistribúciou urátov v krvi s ich zrážaním do kryštálov. V tomto prípade je prakticky jedinou metódou na overenie diagnózy punkcia postihnutého kĺbu. V klasických prípadoch bude prítomnosť hemartrózy indikovať traumatickú artritídu. V neprítomnosti krvi sa musí posúdiť úroveň zápalovej odpovede, čo môže byť náročné vzhľadom na malé množstvo synoviálnej tekutiny získanej z kĺbu. Na detekciu kryštálov EOR však stačí získať minimálne množstvo kvapaliny (nie viac ako kvapku). Ďalšou skutočnosťou v prospech dnavej artritídy môže byť pomerne rýchla úľava od posledného NSAID, najmä na začiatku ochorenia.

Septická artritída

Septická artritída je klinicky podobná dnavej artritíde a je tiež charakterizovaná rozvojom hyperémie, hypertermie, bolesti, opuchu a dysfunkcie kĺbov. Septická artritída je sprevádzaná horúčkou, zvýšenou ESR a leukocytózou, ktorá nie je typická pre dnu alebo sa pozoruje v neskorom chronickom polyartikulárnom priebehu. Septická artritída môže byť spôsobená intraartikulárnymi injekciami liekov na reumatoidnú artritídu (RA) a osteoartritídu (OA), ako aj imunosupresiu.

Dna a septická artritída sa môžu vyvinúť u toho istého pacienta, takže ak sa v synoviálnej tekutine zistia baktérie, mala by sa tiež vyšetriť na prítomnosť kryštálov MUN.

Pyrofosfátová artropatia

Pyrofosfátová artropatia (PAP) je typ mikrokryštalickej artropatie. Vyvíja sa prevažne u starších ľudí (zvyčajne nie mladších ako 55 rokov), približne rovnako často u mužov a žien. Klinické a rádiologické rozdiely medzi dnou a PAP sú zhrnuté v tabuľke. 2. Sú opísané prípady detekcie oboch typov kryštálov u jedného pacienta. V 90% prípadov PAP postihuje koleno, ramenné kĺby a malé kĺby rúk. Je pozoruhodné, že nástup dny s artritídou kolenných kĺbov nie je kazuistikou, najmä v prítomnosti traumy v anamnéze, a naopak sa vyskytuje pseudodna s postihnutím PFJ. Postihnutie malých kĺbov rúk pri dne sa častejšie pozoruje v neskorom štádiu ochorenia a ramenné kĺby možno považovať za „výnimku“ aj v neskorom štádiu.

Na overenie diagnózy v počiatočnom štádiu je kľúčovým bodom polarizačná mikroskopia synoviálnej tekutiny, ktorá umožňuje identifikovať kryštály pyrofosforečnanu vápenatého. V neskorších štádiách PAP sa objavuje charakteristický rádiologický obraz: chondrokalcinóza, zvyčajne meniskov, ale aj kĺbovej chrupavky.

Akútna kalcifikovaná periartritída

Epizódy bolesti a zápalu v kĺboch, vrátane oblasti PFJ prvého prsta, sa môžu vyskytnúť počas akútnej kalcifickej periartritídy. Najčastejšie sú postihnuté veľké kĺby: bedrový, kolenný, ramenný. Nánosy amorfných hydroxyapatitov, ktoré sa tvoria v akútnom štádiu vo väzivách alebo kĺbových puzdrách, môžu následne zmiznúť a potom sa znovu objaviť, čo spôsobuje opakované ataky artritídy. Kalcifikovaná periartróza je častejšia u žien alebo u pacientov s urémiou na hemodialýze.

Klasifikačné kritériá pre dnu

A. Detekcia kryštálov urátu v synoviálnej tekutine.

B. Overenie kryštálov pre podozrenie na tofy.

C. Analýza 12 klinických a laboratórnych príznakov (na diagnostiku je potrebných aspoň 6):

1. Maximálny zápal kĺbu v prvý deň.

2. Mať viac ako jeden záchvat artritídy.

3. Monoartróza.

4. Sčervenanie kĺbov.

5. Bolesť a zápal PFJ prvého prsta.

6. Asymetrický zápal PFJ.

7. Jednostranné poškodenie tarzálnych kĺbov.

8. Podozrenie na tofy.

9. Hyperurikémia.

10. Asymetrický zápal kĺbov.

11. Subkortikálne cysty bez erózií pri RTG vyšetrení.

12. Neprítomnosť mikroorganizmov v kultúre synoviálnej tekutiny.

Klinický obraz dnavej artritídy

Klasická dnavá artritída: akútny, náhly nástup, zvyčajne v noci alebo ráno, bolesť v oblasti metatarzofalangeálneho kĺbu prvého prsta.

Akútny záchvat s rýchlym rozvojom silnej bolesti a opuchu kĺbu, ktorý dosiahne maximum v priebehu 6-12 hodín, je vysoko diagnostickým príznakom dny, najmä ak je sprevádzaný kožným erytémom (obr. 1).

Artritída tejto lokalizácie sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, avšak prítomnosť takých typických príznakov, ako je ťažká hyperémia a opuch v kombinácii so silnou bolesťou v PFJ prvého prsta, núti lekárov uvažovať konkrétne o dnavej artritíde.

Typickými provokujúcimi faktormi sú: príjem alkoholu, veľká konzumácia mäsa a tučných jedál, návšteva kúpeľov (hypovolémia), chirurgický zákrok, mikrotrauma spojená s dlhodobým stresom na chodidle alebo nútenou polohou (pri šoférovaní, v lietadle atď.).

Bežné chyby

Kombinácia artritídy s vysokými hladinami kyseliny močovej v krvi uľahčuje diagnostiku. Ale, ako ukazujú naše pozorovania, diagnóza dny je stanovená až v 7-8 roku choroby. Je to spôsobené predovšetkým zvláštnosťou priebehu dnavej artritídy, najmä na začiatku ochorenia: pomerne rýchla úľava od artritídy aj bez liečby, rýchla úľava od bolesti s použitím nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) alebo analgetík . Dôležité sú charakterologické charakteristiky pacientov: extrémne nízka miera kompliancie, ktorá je čiastočne spôsobená sexuálnym dimorfizmom ochorenia: dna postihuje najmä mužov sociálne aktívneho veku (45-50 rokov).

MUN kryštály. Nezávislým a dostatočným znakom pre diagnózu dny je detekcia kryštálov MUN v najdostupnejších médiách pre výskum - synoviálnej tekutine. Tvorba kryštálov MUN a zápal, ktorý sa vyskytuje ako odpoveď, tvoria patogenetickú podstatu ochorenia. Štúdium fenoménu tvorby EOR kryštálov ukázalo ich jedinečnosť a povinný charakter pre dnu. Ich detekcia je absolútnou istotou diagnózy (obr. 2a).

Tophi. Kryštály EOR, ktoré sú výsledkom GI, sa ukladajú vo forme usadenín nazývaných tophi. Spravidla sa mikrodepozity nachádzajú v mnohých orgánoch a tkanivách a v prípade chronickej dny sa tvoria aj makrotofy.

Tophi popisujú morfológovia ako druh granulómu, ktorý pozostáva z kryštalických hmôt obklopených infiltrátom zápalových buniek (obr. 2b). Proteíny, lipidy, vápnik a polysacharidy sú tiež zložkami tofiov. Subkutánne tofy sú najznámejšie, pretože sa dajú ľahko zistiť. Častejšie sú lokalizované v oblasti prstov na nohách a rukách, kolenných kĺbov, lakťov a uší. Rovnaké ložiská sa tvoria v obličkách, srdci, kĺboch ​​a štruktúrach chrbtice. Nakoniec sme nedávno objavili fenomén ukladania EOR kryštálov v žalúdočnej sliznici.

Synoviálna tekutina je pre výskum najdostupnejšia a kryštály možno nájsť aj v nezapálených kĺboch. Na identifikáciu kryštálov sa používa polarizačná mikroskopia. Kryštály EOR sú dvojlomné, v tvare ihly, modrej alebo žltej farby v závislosti od ich umiestnenia vzhľadom na lúč; ich veľkosť sa môže meniť od 3 do 20 mm. Celkovo sa napriek medzilaboratórnym variáciám citlivosť a špecifickosť tejto metódy považujú za vysokú.

Rádiologické znaky dnavej artritídy

Diagnóza dny je založená na klinických údajoch, v počiatočných štádiách ochorenia nie je röntgenové vyšetrenie postihnutých kĺbov príliš informatívne. Rádiologický fenomén typický pre neskorú dnu je pomerne dobre známy - symptóm „punču“. Tento jav prvýkrát opísal v roku 1896 Huber ako defekt subchondrálnej kosti s priemerom 5 mm a viac, lokalizovaný v mediálnej časti základne diafýzy alebo v hlave falangy, najčastejšie prvej metatarzofalangeálnej kosti. kĺb. S nahromadenými skúsenosťami sa ukázalo, že častejšie sa pozoruje opačná situácia, keď sa u pacientov s dnou artritídou nezistia rádiografické zmeny.

Pri vývoji klasifikačných kritérií pre dnu sa ukázalo, že subkortikálne cysty bez erózií boli nájdené u 11,9 % pacientov s dnou a u 1 – 3,4 % pacientov s pseudodnou, RA a septickou artritídou. Avšak napriek nízkej senzitivite a špecificite bol tento rádiologický príznak zahrnutý do klinického a laboratórneho zoznamu kritérií pre dnu.

Pri diskusii o príznaku „punču“ je potrebné poznamenať niekoľko bodov, ktoré určujú význam jeho identifikácie. Po prvé, patomorfologickým substrátom tohto röntgenového javu sú vnútrokostné tofy (dojem cystickej formácie vzniká vďaka tomu, že kryštály MUN neblokujú röntgenové lúče). Identifikáciou „punkcie“ určíme štádium ochorenia ako chronické tofy. Je všeobecne akceptované považovať tofy akéhokoľvek miesta za priamu indikáciu na začatie liečby dny.

Na základe vlastného výskumu sme dospeli k záveru, že symptóm „prepichnutia“ u pacientov s primárnou dnou je neskorým príznakom a je spojený s dlhým priebehom ochorenia a chronickou artritídou.

Včasným rádiografickým príznakom dny je reverzibilné difúzne zhrubnutie mäkkých tkanív počas akútneho záchvatu. V tomto prípade je možné zistiť prechodnú lokálnu osteoporózu. S progresiou ochorenia môže dôjsť k deštrukcii kostí. Spočiatku sa môže vytvoriť malá okrajová erózia vo forme škrupiny alebo škrupiny s previsnutými okrajmi kostí so zvýraznenými obrysmi. Ten je veľmi typický pre erózie pri dne, na rozdiel od erózií pri reumatoidnej artritíde, tuberkulóze, sarkoidóze, syfilise a lepre. Eróziu možno nájsť ako v samotnom kĺbe, tak aj mimo kĺbov. Keď sú tofy umiestnené intraartikulárne, okraje kĺbov sú častejšie poškodené. Následne sa deštruktívne zmeny šíria do centrálnych častí kĺbu. Mimokĺbové erózie sú zvyčajne lokalizované v kortikálnej vrstve metamyfýz a diafýzy kostí. Extraartikulárne erózie sú často spojené s priľahlými tofmi mäkkých tkanív a sú definované ako okrúhle alebo oválne okrajové kostné defekty s výraznými sklerotickými zmenami na spodine erózie. Ak sa liečba neuskutoční, opísané zmeny sa zväčšia, zahŕňajú hlbšie vrstvy kostného tkaniva a pripomínajú „uhryznutie potkanom“. Typické sú asymetrické erózie s deštrukciou chrupavky; Ankylóza kostí sa vyvíja zriedkavo.

„Prepichnutie“ dna na röntgenovom snímku (obr. 3) vyzerá ako cysta blízko okraja kosti, orámovaná čírym sklerotickým lemom. V skutočnosti tento útvar nie je pravou cystou, pretože obsahuje kryštály MUN. V prípade vápenatých usadenín v tofových štruktúrach možno zistiť röntgenovo pozitívne inklúzie, ktoré niekedy stimulujú chondrómy. Šírka kĺbovej štrbiny postihnutých kĺbov zvyčajne zostáva normálna až do neskorých štádií ochorenia. Podľa niektorých autorov môžu tieto zmeny napodobňovať artrózu. Podľa nášho názoru sa v takýchto prípadoch častejšie vyskytujú obe ochorenia.

Pri chronickej dne možno zistiť výrazné proliferatívne periostálne zmeny, čo odráža reakciu periostu na susedné tofy mäkkého tkaniva. Typickými miestami takýchto zmien sú prvé MCP kĺby, tarzálne kĺby a kolenné kĺby.

Reumatoidná artritída

V niektorých prípadoch sa diferenciálna diagnostika dny vykonáva s RA. Monoartikulárny nástup RA s izolovaným postihnutím kolenného a lakťového kĺbu môže napodobňovať dnavú artritídu. Táto klinická situácia však zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti. Ak sa z veľkého kĺbu získa dostatočné množstvo synoviálnej tekutiny, je možné vykonať nielen polarizačnú mikroskopiu na vyhľadávanie kryštálov, ale aj kompletnú analýzu vrátane stanovenia reumatoidného faktora (RF). Ak nie je k dispozícii analýza synoviálnej tekutiny, ďalším kritériom môžu byť výsledky použitia NSAID alebo glukokortikoidov (intraartikulárne). Táto liečba zvyčajne úplne zmierňuje dnavú artritídu, na rozdiel od reumatoidnej artritídy.

Často dochádza k situácii, keď sa neskorá polyartikulárna forma dny zahŕňajúca malé kĺby zamieňa s RA. RA je však charakterizovaná symetrickým poškodením kĺbov so zápalom proximálneho interfalangea, zápästia, temporomandibulárnych kĺbov a krčnej chrbtice, kým pre dnu je charakteristická asymetria zápalu kĺbov rúk aj v neskorom štádiu ochorenia. a tendenciu prevažne postihovať kĺby dolných končatín. Ulnárna odchýlka a amyotrofia rúk sa na rozdiel od PA pozorujú iba v ojedinelých prípadoch s dnou. Pri oboch ochoreniach sa tvoria podkožné uzliny, ktoré sa dajú dosť ťažko rozlíšiť. Rádiologicky je RA charakterizovaná okrajovými kostnými eróziami a dna je charakterizovaná symptómom „prepichnutia“. Laboratórne testy, morfologické štúdie uzlín, stanovenie RF a hladiny sUA v krvi pomáhajú definitívne vyriešiť diagnostické ťažkosti. Kombinácia RA a dny je kazuistikou, pretože synoviálna tekutina pacientov s RA inhibuje tvorbu kryštálov.

Osteoartróza

OA a dna sa môžu kombinovať u jedného pacienta, najmä u starších ľudí. Heberdenove a Bouchardove uzliny sa môžu podieľať na procese mikrokryštalického zápalu. Zmeny v synoviálnej tekutine pri OA sú charakterizované miernym zápalom, možno detegovať kryštály, ktoré sa líšia od MUN, pozostávajú z tekutých lipidov a kalciumpyrofosfatáz.

Psoriatická artropatia

Diferenciálna diagnostika dny s psoriatickou artropatiou spôsobuje vážne ťažkosti. Ten je charakterizovaný poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov, hoci sa môžu zapáliť akékoľvek kĺby. Röntgenové zmeny v kĺboch ​​môžu byť podobné (s výnimkou klasického obrazu „ceruzka v pohári“ a „punč“). Hlavným príznakom, ktorý vyvoláva diagnostické vyhľadávanie, je GU, ktorá často sprevádza psoriatickú artritídu a je nepriamym znakom aktivity kožných prejavov. Malo by sa pamätať na to, že aj v prítomnosti kožnej psoriázy je konečná diagnóza poškodenia kĺbov stanovená po vyšetrení synoviálnej tekutiny na kryštály. V našej praxi sme sa stretli s kombináciou kožnej psoriázy a dny, potvrdenou nálezom kryštálikov.

Reiterov syndróm

Reiterov syndróm, podobne ako dna, postihuje najmä mužov, dochádza k zápalom kĺbov dolných končatín, najčastejšie veľkých, ale aj malých kĺbov nôh. Charakteristickými znakmi Reiterovho syndrómu sú konjunktivitída a uretritída, ktoré predchádzajú artritíde. V tejto situácii pomôže overenie diagnózy dôkladné odobratie anamnézy a vyšetrenie synoviálnej tekutiny.

Ankylozujúca spondylitída

Pomerne často je potrebné rozlišovať medzi dnou a ankylozujúcou spondylitídou (AS). Je to spôsobené tým, že tieto ochorenia sa vyznačujú podobnosťou viacerých znakov, a to: mužské pohlavie, časté postihnutie kĺbov dolných končatín, monoartróza, náhly vznik artrózy. Klinický obraz AS má však svoje vlastné charakteristiky. Ide o bolesti chrbtice so stuhnutosťou a obmedzenou exkurziou hrudníka, nočné bolesti v krížoch s vyžarovaním do zadku, dlhé trvanie artritídy (od niekoľkých týždňov až po mesiace). Röntgenové vyšetrenie ukazuje prítomnosť sakroiliitídy. Stanovenie HLA-B27, zistené takmer u 90 % pacientov, pomáha pri diagnostike AS.

* Kritériá A a B (detekcia kryštálov) sú nezávislé.

Choroby kĺbov patria medzi najrozšírenejšie na svete. A dna je tiež najbolestivejšia zo všetkých. Ochorenie postihuje mladých aj starších pacientov. A to je spôsobené nesprávnou výživou a zneužívaním rýchleho občerstvenia.

Hlavným dôvodom vývoja ochorenia je porušenie metabolických procesov v tele. Zvýšený obsah kyseliny močovej a jej solí vedie k tvorbe kryštálov, ktoré ničia chrupavkové tkanivo kĺbu a vedú k tvorbe.

Zaujímavé!

Dnovú artritídu môžu spustiť patológie centrálneho nervového systému (CNS), štítnej žľazy a mozgu.

Nesprávna alebo včasná diagnóza dny a nedostatok adekvátnej liečby zvyšuje riziko komplikácií.

Diagnóza dny

Je dosť ťažké samostatne identifikovať dnu. Iba skúsený odborník môže vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi a stanoviť diagnózu dny. Diagnostika začína vizuálnym vyšetrením pacienta a zberom anamnézy.

Vypočúvanie pacienta

Pri rozhovore s pacientom lekár zisťuje, aké príznaky ho trápia a ako sa prejavujú. V počiatočnom štádiu ochorenia sú postihnuté malé kĺby na nohách a rukách, potom sa choroba rozšíri na veľké kĺby.

Diagnostickým kritériom dny je prítomnosť genetickej determinácie. Ak bola u blízkych príbuzných pacienta diagnostikovaná dna, zvyšuje sa riziko vzniku tejto konkrétnej choroby.

Lekár tiež zisťuje predchádzajúce ochorenia, ktoré môžu vyvolať dnavú artritídu. Tie obsahujú:

• Chirurgické operácie;
• Zhoršená funkcia obličiek;
• Dlhodobé užívanie antibiotík alebo steroidov.

Ukazuje sa tiež, že pacient má zlé návyky a závislosť od jedla.

Klinické výskumy

Skúsený lekár dokáže určiť dnu bez testov. Konečnú diagnózu a určenie akútnej alebo chronickej formy ochorenia však možno urobiť len na základe výsledkov testov. Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky sú predpísané nasledujúce vyšetrenia:

• Biochemický krvný test na dnu na kyselinu močovú, kyseliny sialové, fibrín a prítomnosť proteínu (s C-reaktivitou). Takáto autodiagnostika sa používa na stanovenie kvantitatívnych ukazovateľov urátov a ich prítomnosti v krvnom obehu. U mužov je normálna hladina kyseliny močovej 460 µM/l, u žien je normálna hladina nižšia – 330 µM/l. Nie je možné diagnostikovať dnu len na základe biochemickej analýzy. Ale zvýšená hladina urátov naznačuje dysfunkciu močového traktu a poruchu funkcie obličiek. Pokles hladiny kreatinínu (normálne je to 115 mmol / l) tiež naznačuje patológiu obličiek. Okrem toho biochemická analýza ukazuje množstvo dusíka, amoniaku, glukózy, lipidov a bilirubínu. Prudký nárast ich ukazovateľov naznačuje narušenie fungovania rôznych systémov tela;

Zaujímavé!

S rozvojom dny vyzerajú výsledky biochemickej analýzy takto: množstvo bielkovín počas záchvatu výrazne prekračuje normu, u niektorých dochádza k výraznému zvýšeniu glukózy a kreatinínu. Zvýšia sa aj ukazovatele vápnika, lipidov a lipoproteínov.

• Všeobecný krvný test. Kvantitatívne indikátory neutrofilov v krvnom teste na dnu pomáhajú identifikovať zápal v kĺbe. Táto metóda výskumu je účinná pri dysfunkcii obličiek. Indikátorom dny na základe všeobecného krvného testu je prítomnosť kryštalických urátov vo výslednom sedimente;

Na poznámku!

Vysoká koncentrácia urátov v krvi naznačuje vývoj dny kĺbov.

• Test moču na dnu vám umožňuje objasniť príčinu patológie. Výsledky testov ukazujú množstvo kyseliny močovej a celkovú úroveň kyslosti. Moč sa odoberá do 24 hodín. To pomáha skúmať zmenu výsledkov kyslosti počas dňa.

Pozor!

Zvýšenie ukazovateľov naznačuje vývoj urolitiázy.

• Punkcia synoviálnej tekutiny. Táto metóda vám umožňuje diagnostikovať dnu kĺbov. U zdravého človeka je synoviálna tekutina bezfarebná a má konzistenciu podobnú vode. Zmena farby a zníženie tekutosti naznačuje zvýšenie kyslosti a metabolických porúch. Analýza tiež ukazuje hladinu neutrofilných lymfocytov;
• Röntgenové lúče sa používajú na diagnostiku dny v kĺboch ​​dolných končatín a prstov. Obrázok ukazuje vývoj patologického procesu v kĺbe, ukladanie solí. Röntgenové príznaky dny zahŕňajú biele škvrny s priemerom 0,5 milimetra až 3 centimetre. Sú spôsobené prítomnosťou tofov, ktoré sú výsledkom ukladania solí kyseliny močovej v periartikulárnych tkanivách. Formovanie Tophi trvá asi päť rokov. Exacerbácia dny môže urýchliť ich tvorbu. Niekedy röntgenový obraz ukazuje úplné alebo čiastočné zničenie endokrinnej žľazy a jej bunky sú nahradené kryštálmi kyseliny močovej. Röntgenové vyšetrenie bude účinné pre všetky kĺby. Pomáha určiť typ dny, zaznamenať prechod ochorenia na periartikulárnu burzu alebo šľachy a výskyt zápalu v nich. V tomto prípade je predpísaný ďalší bioptický test;

Zaujímavé!

Príznak punkcie pri dne je známy ako fenomén neskorého štádia ochorenia. Toto je „kosť“, na ktorej spočíva kĺb na dne alebo hlave falangy. Takáto chyba môže mať priemer až 5 milimetrov. Vo väčšine prípadov sa nachádza v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe nohy.

• Ultrazvuk a tomografia - táto technika sa používa iba počas exacerbácie dny. Počas záchvatu sa medzikĺbový priestor výrazne zväčšuje, pozoruje sa opuch, stvrdnutie a zápal mäkkých tkanív v blízkosti postihnutého kĺbu. Tento klinický obraz možno pozorovať týždeň po akútnom záchvate dny. Ale počas remisie ultrazvuk nezistí zmeny. V prípade chronickej dny môže ultrazvuk odhaliť deformáciu kĺbov, ako aj prítomnosť zápalového procesu. Analýza tiež umožňuje určiť ukladanie solí v obličkách a močovode;
• Biopsia je vysoko presná analýza, ktorá vám umožňuje identifikovať kvantitatívne ukazovatele usadenín kyseliny močovej v kĺboch. Na analýzu sa odoberá intraartikulárna tekutina. Táto technika vám umožňuje objasniť príčinu vývoja dny.

Na poznámku!

Váš lekár vám povie, aké testy musíte urobiť na dnu. Vypracuje plán výskumu na objasnenie diagnózy, najmä so sekundárnou dnou.

Pravidlá prípravy na analýzu

Testy na dnavú artritídu sa vykonávajú komplexne. V opačnom prípade môžu byť ich výsledky nespoľahlivé. Čo povedie k chybnej diagnóze a neúčinnej liečbe. Aby boli analýzy čo najinformatívnejšie, mali by sa dodržiavať tieto pravidlá:

• Vyhnite sa pitiu alkoholu aspoň jeden deň pred vykonaním testov;
• Znížte spotrebu potravín obsahujúcich vysoké dávky vitamínu C, inak môžu byť odchýlky od normy nadhodnotené;
• Kofeín môže tiež ovplyvniť výsledky testov. Preto sa odporúča vzdať sa kávy a čaju 8-10 hodín pred ich užitím;
• Aspirín zvyšuje hladinu kyslosti, preto by ste sa mu mali vyhýbať;
• Diuretiká znižujú testovacie hladiny;
• Všetky testy na dnu by sa mali robiť na prázdny žalúdok. Posledné jedlo by nemalo byť skôr ako 8-10 hodín pred pôrodom;
• Dodržiavanie diéty 2-3 dni pred vykonaním testov minimalizuje skreslenie výsledkov testov. Odporúča sa konzumácia rastlinných a mliečnych produktov;
• Pred vykonaním výskumu by ste sa tiež mali vyhnúť nadmernému cvičeniu.

Pozor!

Dodržiavanie pravidiel prípravy na testy je zárukou spoľahlivosti výsledkov, správnej diagnózy a predpisovania adekvátnej liečby.

Falošné výsledky

Nedodržanie pravidiel prípravy na testy môže viesť k zmenám v ich výsledkoch:

• Hladiny kyseliny močovej sú zvýšené;
• Röntgen alebo ultrazvuk pred vykonaním testov môže ovplyvniť výsledky;
• Zneužívanie tučných jedál a konzumácia alkoholu vyvolávajú skreslenie výsledkov výskumu;
• Počas liečby dny nebudú testy produktívne.

Pacient by mal vedieť, že chronickú dnu kĺbov nemožno úplne vyliečiť. Ale pomocou terapeutických metód je možné znížiť počet akútnych záchvatov a znížiť bolesť.

Pozor!

Samoliečba je neprijateľná. To môže spôsobiť progresiu ochorenia a rozvoj komplikácií. Nekontrolované užívanie drog môže skresliť výsledky testov a umelo znížiť ich ukazovatele.

Predpísať adekvátnu terapiu dny je možné iba odborníkom na základe výsledkov testov a inštrumentálnych štúdií. Dnavá artritída nemá vždy vizuálne prejavy, preto je veľmi ťažké ju diagnostikovať len pri lekárskej prehliadke. Komplexné vyšetrenie umožňuje diagnostikovať ochorenie, identifikovať jeho štádium a prítomnosť sprievodných ochorení.

Dna je ochorenie spojené s poruchou metabolizmu purínov, charakterizované zvýšením kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia) a ukladaním urátu v kĺbových a/alebo periartikulárnych tkanivách, obličkách a iných orgánoch. Detekcia hyperurikémie nestačí na stanovenie diagnózy, pretože len 10 % jedincov s hyperurikémiou má dnu.

Podľa epidemiologických štúdií normálna koncentrácia kyseliny močovej v krvi u mužov nepresahuje 0,42 mmol / l, u žien - 0,36 mmol / l. Prevalencia hyperurikémie v populácii sa pohybuje od 4 do 12 %, s výraznou tendenciou stúpať s vekom, najmä u žien. Dna postihuje asi 0,1 % populácie. Väčšina pacientov (80 – 90 %) je v strednom alebo staršom veku s anamnézou asymptomatickej hyperurikémie počas 20 – 30 rokov. Muži trpia dnou 20-krát častejšie. Pred menopauzou ženy zriedka ochorejú, pravdepodobne kvôli účinku estrogénu na vylučovanie kyseliny močovej. Akútny záchvat dny u dospievajúcich sa pozoruje zriedkavo.

ETIOLÓGIA

Akumulácia nadmerného množstva kyseliny močovej v krvi môže byť spôsobená buď jej vysokou produkciou (zvýšená syntéza endogénnych purínov), alebo nízkym vylučovaním, prípadne kombináciou týchto mechanizmov. Existuje primárna a sekundárna dna. Sekundárna forma zahŕňa dnu, ktorá sa vyvíja pri predpisovaní rôznych liekov.

HYPERPRODUKCIA KYSELINY MOČOVEJ

Zdrojom kyseliny močovej sú purínové bázy adenín a guanín. Existujú dva typy hyperprodukcie kyseliny močovej.

Primárna nadprodukcia je spojená s poruchami v enzymatickom systéme syntézy kyseliny močovej. Doteraz bola dokázaná prítomnosť dvoch takýchto defektov: deficit hypoxantín-guanín fosforibozyl transferázy a zvýšená aktivita ribóza fosfát pyrofosfokinázy. Tieto enzýmy sú riadené génmi spojenými s chromozómom X, takže primárna hyperprodukcia sa vyskytuje iba u mužov. Keď sa s jedlom dostane do tela nadbytočné množstvo substrátov na tvorbu purínov, začne sa hyperprodukcia kyseliny močovej. Veľké množstvo purínov sa nachádza v ančoviciach, sardinkách, tučnom mäse, obličkách, pečeni a mäsových výťažkoch a suchom víne.

Sekundárna nadprodukcia je spôsobená zvýšeným rozpadom buniek pri hemoblastóze, paraproteinémii, chronickej hemolýze, protinádorovej chemoterapii a je typická aj pre ľudí zneužívajúcich alkohol. Hyperurikémia často sprevádza psoriázu, hoci klinické prejavy dny sa vyvinú len zriedka.

ZNÍŽENÉ VYLUČOVANIE KYSELINY MOČOVEJ

Bežne sa asi 60 – 70 % kyseliny močovej vylučuje obličkami, zvyšok črevami a pokožkou. Vylučovanie urátov obličkami zahŕňa štyri stupne: glomerulárnu filtráciu, reabsorpciu 95 % prefiltrovanej kyseliny močovej, sekréciu v proximálnych tubuloch a reabsorpciu 40 – 44 % kyseliny močovej. V dôsledku toho sa močom vylúči iba 8-12% pôvodne prefiltrovanej kyseliny močovej, čo je 400-600 mg/deň. Poruchy vylučovania môžu byť vyvolané kryštalizáciou urátov v obličkách na pozadí zvýšenia ich vylučovania (viac ako 800 mg/deň) s primárnou hyperprodukciou kyseliny močovej. V týchto prípadoch sa vyvinie urátová tubulointersticiálna nefritída. Pokles renálnej exkrécie urátov pozorujeme aj pod vplyvom diuretík, alkoholu, malých dávok kyseliny acetylsalicylovej, aminofylínu, diazepamu, difenhydramínu, dopamínu, liekov s obsahom kofeínu, vitamínov B 12 a C, olova. Sú známe epidémie „olovnatej dny“ spôsobené intoxikáciou kovom pri používaní olovených farieb, konzumácii náhrad alkoholu s obsahom tohto prvku atď.

PATOGENÉZA

NÁKLADY URÁTOVÝCH KRYŠTÁLOV

K presýteniu plazmy urátmi dochádza, keď koncentrácie kyseliny močovej presiahnu 0,42 mmol/l, ale ku kryštalizácii kyseliny močovej nedochádza dlho, pravdepodobne v dôsledku pôsobenia neidentifikovanej solubilizačnej schopnosti plazmy. S klesajúcou teplotou sa uľahčuje kryštalizácia, takže usadeniny urátov sa tvoria predovšetkým v oblastiach so zlým zásobením krvi (väzy, chrupavky).

AKÚTNA DNA ARTRITÍDA

Patogenéza akútnej dnavej artritídy je znázornená na obr. 52-1. V dôsledku kryštalizácie kyseliny močovej sa v synoviálnej vrstve a chrupavke vytvárajú mikrotófy (zhluky kryštálov). V dôsledku poranenia, zvýšenej teploty v kĺbe alebo zmien koncentrácie kyseliny močovej v krvi alebo synoviálnej tekutine dochádza k deštrukcii mikrotómov a uvoľneniu kryštálov do kĺbovej dutiny. Synoviálne bunky produkujú cytokíny: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, ktoré pôsobia ako chemoatraktanty pre neutrofily. Imunoglobulíny a zložky komplementu opsonizujú uráty, stimulujúc fagocytárnu aktivitu neutrofilov.

POŠKODENIE OBLIČIEK

Pri pH moči vyššom ako 7 sa kyselina močová úplne disociuje, pri neutrálnych hodnotách sa disociuje na polovicu a pri pH nižšom ako 5 prakticky nedisociuje. Pri uvoľňovaní viac ako 1100 mg/deň kyseliny močovej sa urolitiáza vyvinie u 50 % pacientov. Okrem toho sa kryštály kyseliny močovej môžu ukladať v intersticiálnom tkanive obličiek a spôsobiť intersticiálnu dnavú nefritídu, čo vedie k rozvoju sekundárnej hypertenzie.

PATOMORFOLÓGIA

V kĺboch ​​pri akútnom záchvate dny sa zisťujú kryštály urátu vo forme mikrotofov, ktoré sa podobajú vriedkom pri artroskopii. Tofy v tkanivách sú urátové usadeniny obklopené granulomatóznym tkanivom, ktoré obsahuje mnohojadrové obrovské bunky. V niektorých prípadoch môžu tofy kalcifikovať.

Kamene v močových cestách majú často urátové zloženie, ale v 10-12% obsahujú prímesi šťavelanu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého. V intersticiálnom tkanive obličiek prevládajú depozity monohydrátu urátu sodného a v lúmene zberných kanálikov - kryštály kyseliny močovej. Možné sú atrofické zmeny v obličkových tubuloch a ukladanie lipofuscínu v tubulárnom epiteli.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz dny pozostáva z poškodenia kĺbov, tofov a obličiek (intersticiálna nefritída a nefrolitiáza). Často sa zisťuje obezita, hyperlipidémia, poruchy metabolizmu sacharidov, hypertenzia a ochorenie koronárnych artérií.

ASYMPTOMATICKÁ HYPERURIKÉMIA

Asymptomatická hyperurikémia je stav charakterizovaný zvýšenými hladinami kyseliny močovej v krvi bez klinických príznakov ukladania kryštálov (t.j. bez artritídy, tofy alebo poškodenia obličiek).

AKÚTNA DNA ARTRITÍDA

Typický klinický obraz predstavuje náhla artritída so silnými bolesťami kĺbov. Chorobu spúšťa úraz, fyzická aktivita, saunovanie, emocionálny stres, zmena stravy (prejedanie sa aj pôst), pitie alkoholu, krvácanie, infekcia, operácia a užívanie liekov (najčastejšie tiazidové diuretiká, chemoterapeutiká proti rakovine). Častejšie býva postihnutý jeden kĺb dolných končatín a u 50 % pacientov ide o prvý metatarzofalangeálny kĺb. Zápal lakťových a zápästných kĺbov je menej častý; distálne interfalangeálne kĺby sú postihnuté častejšie na pozadí existujúcej artrózy; bedrové kĺby zvyčajne nie sú postihnuté. Častejšie sa záchvaty dny vyskytujú v noci a vyskytujú sa s rýchlym zvýšením erytému a teploty v okolí kĺbu, jeho opuchom a bolesťou. Zápal sa môže šíriť do okolitých mäkkých tkanív, čím vzniká klinický obraz zápalu podkožia alebo flebitídy. Závažné prípady sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty. Obvyklá doba trvania záchvatu je niekoľko dní, menej často niekoľko týždňov. Po záchvate nedochádza k deformáciám kĺbov. Vyššie opísané znaky dnavého záchvatu sú špecifické a dôležité pre stanovenie správnej diagnózy.

MEDZIATICKÉ OBDOBIE

Interiktálne obdobie začína po skončení záchvatu a trvá do ďalšieho akútneho záchvatu. U 60 % pacientov dochádza k opakovaným záchvatom počas prvého roku ochorenia. V typických prípadoch sa počas interiktálneho obdobia pacienti nesťažujú, ale ak pacient nedostane liečbu, potom je každý nasledujúci záchvat závažnejší a interiktálne obdobie sa skráti. U niektorých pacientov sa rýchlo rozvinie chronická dnavá artritída, prakticky bez remisie.

CHRONICKÁ DNA ARTRITÍDA

Chronická dnavá artritída (chronické tofy) sa vyskytuje, keď sa nelieči a považuje sa za konečné štádium dny. Je charakterizovaná tvorbou tofov – zhlukov kryštálov urátov obklopených zápalovými bunkami a vláknitými hmotami. Tofy sú husté, pohyblivé útvary belavo žltkastej farby, z ktorých sa pri ulcerácii uvoľňuje kriedový obsah.

Lokalizácia tofy: subkutánne alebo intradermálne v oblasti prstov na rukách a nohách, kolenných kĺbov, lakťov, uší, hoci tofy sa môžu tvoriť takmer v ktorejkoľvek časti tela a vo vnútorných orgánoch. U žien po menopauze sa tofy často nachádzajú v oblasti Heberdenových uzlín. Niekedy dochádza k ulcerácii kože nad tofy so spontánnym uvoľnením obsahu vo forme pastovitej bielej hmoty.

Skorý výskyt tofy sa pozoruje: pri niektorých formách juvenilnej dny, u starších žien užívajúcich diuretiká, pri myeloproliferatívnych ochoreniach a niektorých ochoreniach obličiek vedúcich k závažnej hyperurikémii.

POŠKODENIE OBLIČIEK

Poškodenie obličiek môže nastať v ktoromkoľvek štádiu ochorenia a prejavuje sa nefrolitiázou a tubulointersticiálnou nefritídou. Pri nefritíde sa zisťuje mierna proteinúria, zníženie relatívnej hustoty moču, rozvoj hypertenzie a nefrolitiázy. Porušené sú hlavne funkcie tubulov. V 10% prípadov sa vyvinie konečné štádium chronického zlyhania obličiek. Pri akútnej obštrukčnej nefropatii kyseliny močovej (blokáda tubulov kryštálmi urátov) sa môže vyvinúť renálny variant akútneho zlyhania obličiek.

LABORATÓRNE A INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

Všeobecný krvný test počas akútnych záchvatov odhaľuje leukocytózu s posunom doľava a zvýšením ESR.

Biochemický krvný test odhalí zvýšenú hladinu kyseliny močovej v sére.

Štúdia vylučovania kyseliny močovej sa vykonáva po 3-dňovej diéte s vylúčením potravín bohatých na puríny (mäso, bujóny, hydina, ryby, strukoviny, ovsené vločky, čaj, káva, kakao, alkohol, pivo). Stanoví sa objem denného moču, pH, koncentrácia kyseliny močovej a kreatinínu v moči a krvnom sére. Normálne sa uvoľňuje 300-600 mg/deň kyseliny močovej.

Pri analýze synoviálnej tekutiny získanej z postihnutého kĺbu sa zistí zvýšenie obsahu leukocytov až na 10-60 × 10 9 / l s prevahou neutrofilov. Diagnostický význam má detekcia ihlovitých kryštálov urátov umiestnených intracelulárne a dvojlomného svetla pri skúmaní pomocou polarizačného mikroskopu.

Kryštály kyseliny močovej sa nachádzajú v obsahu tofiov. Počas histologického vyšetrenia tkaniva tofy by sa vzorky nemali fixovať formaldehydom, aby sa predišlo rozpusteniu kryštálov urátov.

Röntgenové snímky kostí odhaľujú vnútrokostné cystovité útvary rôznych veľkostí spôsobené tofy, ktoré sa môžu nachádzať v kĺbe, vedľa neho a dokonca aj na diaľku. Ťažké erózie v subchondrálnej zóne kosti alebo cystovité útvary s jasnými obrysmi (príznak „prepichnutia“) sa pri dne pozorujú zriedkavo. Typickejšia je deštrukcia subchondrálnej časti kosti, ku ktorej dochádza v priebehu času (intraartikulárna osteolýza), epifýzy a časti diafýzy. Zriedkavo sa vyskytuje periartikulárna osteoporóza a kostná ankylóza. Röntgenové zmeny sa najčastejšie nachádzajú v kĺboch ​​nôh (predovšetkým v kĺboch ​​palcov), ako aj na rukách.

DIAGNOSTIKA

KLASIFIKAČNÉ KRITÉRIÁ

Na stanovenie diagnózy sa používajú klasifikačné kritériá vyvinuté Wallaceom a kol.

A. Prítomnosť charakteristických kryštálov kyseliny močovej v kĺbovej tekutine.

B. Prítomnosť tofiov, obsah kryštálov kyseliny močovej, v ktorých je potvrdený chemicky alebo polarizačnou mikroskopiou.

IN. Prítomnosť 6 z 12 nižšie uvedených príznakov:

1. Anamnéza viac ako jedného záchvatu akútnej artritídy

2. Zápal kĺbov dosahuje maximum v 1. deň choroby

3. Monoartróza

4. Hyperémia kože nad postihnutým kĺbom

5. Opuch a bolesť v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe

6. Jednostranná lézia prvého metatarzofalangeálneho kĺbu

7. Jednostranné poškodenie kĺbov nohy

8. Podozrenie na tofy

9. Hyperurikémia

10. Asymetrický opuch kĺbov

11. Subkortikálne cysty bez erózií (rádiografia)

12. Negatívne výsledky na kultivácii synoviálnej tekutiny

Šesť alebo viac klinických kritérií bolo identifikovaných u 88 % pacientov s dnou, u menej ako 3 % pacientov so septickou artritídou a u 11 % pacientov s pyrofosfátovou artropatiou.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Pseudogout [choroba ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého (pyrofosforečnan vápenatý artropatia)] dostal svoje meno vďaka svojej vonkajšej podobnosti s dnou. Diferenciálna diagnostika je založená na porovnaní fyzikálno-chemických údajov kryštálov: uráty sú RTG negatívne, pod mikroskopom majú ihličkovitý vzhľad a v polarizačnom mikroskope majú vlastnosť dvojlomu. Kryštály pyrofosforečnanu vápenatého sú RTG pozitívne (sú viditeľné na röntgenových snímkach kĺbov, najčastejšie kolena a zápästia, vo forme bodkovaných čiar rovnobežných s kĺbovou štrbinou), majú pod mikroskopom klinovitý tvar a nemajú vlastnosť dvojlomu. Sekundárna pyrofosfátová artropatia sa vyskytuje s hyperparatyreoidizmom, hemochromatózou, hemosiderózou, Wilsonovou-Konovalovovou chorobou.

Základné ochorenie ukladania kryštálov fosforečnanu vápenatého sa primárne prejavuje nie ako artritída, ale ako kalcifikovaná tendinitída a burzitída. Diagnóza musí byť založená na identifikácii zistených chemických zlúčenín: kryštály základných fosforečnanov vápenatých na rozdiel od pyrofosforečnanov a urátov nemajú charakteristické optické vlastnosti. Pre skríningovú diagnostiku základných kryštálov fosforečnanu vápenatého sa odporúča farbenie alizarínovou červenou, ale senzitivita a špecificita metódy je nízka.

V niektorých prípadoch dna napodobňuje klinický obraz osteoartrózy alebo reumatoidnej artritídy, preto sa stanovenie kyseliny močovej v krvnom sére a vyšetrenie synoviálnej tekutiny polarizačnou mikroskopiou považujú za nevyhnutné prvky diferenciálnej diagnostiky artritídy.

Vzdelávanie pacienta:

eliminácia rizikových faktorov pre exacerbáciu artritídy: strata hmotnosti, vyhýbanie sa alkoholu;

npodrobné informácie o povahe klinických prejavov akútnej dnavej artritídy a dôsledkoch nekontrolovanej hyperurikémie;

potrebujete rýchlo zmierniť akútnu dnavú artritídu (majte účinné NSAID stále pri sebe);

ninformácie o vedľajších účinkoch medikamentóznej terapie.

Diéta. Nízkokalorická a nízkosacharidová diéta so zaradením polynenasýtených mastných kyselín vedie k zníženiu hladiny kyseliny močovej.

Taktika liečby akútna dnavá artritída a komplikácie spojené s hyperurikémiou sú rôzne.

LIEČBA AKÚTNEJ DNA ARTRITÍDY

Na zmiernenie akútneho záchvatu dny sa používajú NSAID, kolchicín a GC (lokálne a systémovo).

Liečba sa má začať čo najskôr, najlepšie do 24 hodín od nástupu artritídy.

Nesteroidné protizápalové drogy

Pri absencii kontraindikácií sú liekom voľby NSAID v plných terapeutických dávkach: indometacín (25-50 mg 4-krát denne), naproxén (500 mg 2-krát denne), diklofenak (25-50 mg 4-krát denne) , nimesulid (100 mg 2-krát denne).

Medzi NSAID neboli zistené žiadne rozdiely v účinnosti.

NSAID sú u pacientov s dlhotrvajúcou akútnou artritídou účinnejšie ako kolchicín.

U pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi sa použitie selektívnych NSAID neodporúča z dôvodu zvýšeného rizika vaskulárnych komplikácií.

kolchicín

Kolchicín sa používa zriedkavo kvôli vysokému výskytu nežiaducich účinkov (hnačka, nevoľnosť).

Kolchicín by sa nemal predpisovať pacientom s ťažkým poškodením obličiek, gastrointestinálneho traktu alebo kardiovaskulárneho systému, pretože sa zvyšuje riziko závažných vedľajších účinkov.

Možné indikácie: NSAID sú neúčinné alebo majú kontraindikácie (napr. liečba warfarínom) na ich použitie.

Aplikačná taktika.

n0,5-0,6 mg perorálne každú hodinu až do zmiernenia artritídy alebo objavenia sa vedľajších účinkov alebo do dosiahnutia maximálnej prípustnej dennej dávky (6 mg) alebo v prvý deň - 3 mg (1 mg 3-krát po jedle), na 2. deň - 2 mg (1 mg ráno a večer) a potom 1 mg/deň.

nV niektorých prípadoch (najmä pri exacerbácii dny v pooperačnom období) sa kolchicín používa intravenózne (podáva sa nie viac ako 3 mg v 10-20 ml fyziologického roztoku počas 10-20 minút). Intravenózne podanie kolchicínu môže viesť k závažným toxickým reakciám (myelosupresia, zlyhanie obličiek, intravaskulárna hyperkoagulácia, hepatonekróza, hypokalciémia, kŕče, zlyhanie srdca).

nNa prevenciu exacerbácií artritídy na začiatku antihyperurikemickej liečby - 0,5-1,5 mg/deň (starší ľudia a pacienti so zlyhaním obličiek by mali mať predpísanú minimálnu účinnú dávku kolchicínu).

Kombinovaná liečba s kolchicínom a NSAID nemá žiadne výhody oproti monoterapii NSAID.

Glukokortikoidy

Používa sa, keď existujú kontraindikácie pre použitie NSAID a kolchicínu.

Ak je postihnutý 1 alebo 2 kĺby (s výnimkou septickej artritídy), intraartikulárne podanie triamcinolónu (40 mg na veľké kĺby, 5-20 mg na malé kĺby alebo metylprednizolón aceponát (40-80 mg) na veľké kĺby), 20-40 mg v malých kĺboch) alebo betametazón (1,5-6 mg).

V prípade viacnásobného poškodenia kĺbov systémové podávanie GCS:

nprednizolón 40-60 mg po prvý deň, po ktorom nasleduje zníženie dávky o 5 mg každý nasledujúci deň;

Triamcinolón 60 mg IM alebo metylprednizolón 50-150 mg IV, v prípade potreby podanie po 24 hodinách zopakovať.

ANTIHYPERURICEMICKÁ TERAPIA

Antihyperurikemická terapia účinne zabraňuje recidíve dnavej artritídy a rozvoju komplikácií spojených s nekontrolovanou hyperurikémiou.

Počas liečby sa majú koncentrácie kyseliny močovej udržiavať na ‹400 µmol/l.

Antihyperurikemická liečba má pokračovať počas celého života.

Nezačínajte antihyperurikemickú liečbu počas akútneho záchvatu artritídy, kým sa záchvat úplne nezastaví (ak sa záchvat artritídy vyvinul počas užívania antihyperurikemických liekov, liečba má pokračovať).

Pri začatí antihyperurikemickej liečby zvážte použitie kolchicínu na prevenciu exacerbácie artritídy.

Indikácie:

zvyšujúca sa frekvencia záchvatov až na 2 alebo viac za rok;

nchronická tofi dna.

Kontraindikácie.

nAntihyperurikémia sa nepoužíva u pacientov s asymptomatickou hyperurikémiou (s výnimkou pacientov s hyperurikémiou počas chemoterapie malígnych novotvarov).

nPri kontraindikáciách je možné použiť malé dávky NSAID alebo GC (i.m.) vo forme krátkych kúr.

nNepoužívať urikozurické látky u pacientov s nefrolitiázou.

Účinnosť antihyperurikemickej liečby je určená normalizáciou hladiny kyseliny močovej v krvnom sére, znížením frekvencie záchvatov dny, resorpciou tofov a absenciou progresie urolitiázy.

alopurinol

Absolútne indikácie na predpisovanie alopurinolu:

časté záchvaty akútnej dnavej artritídy,

klinické a rádiologické príznaky chronickej dnavej artritídy;

nformácia tofov v mäkkých tkanivách a subchondrálnej kosti;

nkombinácia dny so zlyhaním obličiek;

nefrolitiáza;

zvýšenie hladiny kyseliny močovej v krvi >780 µmol/l u mužov a >600 µmol/l u žien;

denné vylučovanie kyseliny močovej viac ako 1100 mg;

nvykonávanie cytotoxickej terapie alebo rádioterapie lymfoproliferatívnych nádorov.

nNa prevenciu akútnych záchvatov artritídy a závažných nežiaducich reakcií sa liečba alopurinolom začína malou dávkou (50 mg/deň) a postupne sa zvyšuje, až kým sa nedosiahne normourikémia (pri monitorovaní hladín kyseliny močovej každé 2 týždne). Pri správnej dávke alopurinolu by zníženie hladiny kyseliny močovej nemalo byť väčšie ako 10 % pôvodnej hladiny v priebehu 1 mesiaca.

nÚčinná dávka alopurinolu sa značne líši (od 100 mg/deň do 900 mg/deň alebo viac).

nAlopurinol v dávke vyššej ako 300 mg/deň sa predpisuje v niekoľkých dávkach.

nPri výbere dávky alopurinolu sa má brať do úvahy klírens kreatinínu (ak klírens klesne pod 30 ml/min, musí sa znížiť dávka alopurinolu).

nPo vysadení alopurinolu sa hladiny kyseliny močovej vrátia na východiskovú hodnotu v priebehu 3-4 dní.

nLiečba alopurinolom je spojená s rozvojom vedľajších účinkov (niekedy závažných – 5 %) a mala by sa vykonávať pod prísnym dohľadom.

PREDPOVEĎ

Pri včasnej diagnóze a adekvátnej liečbe je prognóza priaznivá. Medzi nepriaznivé prognostické faktory patrí vznik ochorenia pred 30. rokom života, perzistujúca hyperurikémia viac ako 0,6 mmol/l, perzistujúca hyperurikúria viac ako 1100 mg/deň, prítomnosť urolitiázy v kombinácii s infekciou močových ciest, nefropatia, najmä v prítomnosť diabetes mellitus a hypertenzie.