Príčiny organických duševných porúch. O „organických“ duševných poruchách

Organické duševné poruchy (organické ochorenia mozgu, organické poškodenia mozgu) sú skupinou ochorení, pri ktorých dochádza k určitým psychickým poruchám v dôsledku poškodenia (poškodenia) mozgu.

Príčiny výskytu a vývoja

Odrody

V dôsledku poškodenia mozgu sa postupne (od niekoľkých mesiacov až po niekoľko rokov) vyvíjajú rôzne duševné poruchy, ktoré sú v závislosti od vedúceho syndrómu zoskupené takto:
- Demencia.
- Halucinóza.
- Poruchy s bludmi.
- Psychotické afektívne poruchy.
- Nepsychotické afektívne poruchy
- Poruchy úzkosti.
- Emocionálne labilné (alebo astenické) poruchy.
- Mierna kognitívna porucha.
- Organické poruchy osobnosti.

Čo majú spoločné všetci pacienti s organickými duševnými poruchami?

Všetci pacienti s organickými duševnými poruchami majú rôzny stupeň porúch pozornosti, ťažkosti so zapamätaním si nových informácií, spomalenie myslenia, ťažkosti s nastavovaním a riešením nových problémov, podráždenosť, „uviaznutie“ na negatívnych emóciách, zostrenie čŕt predtým charakteristických pre túto osobu, sklon k agresii (verbálnej, fyzickej).

Čo je charakteristické pre určité druhy organických duševných porúch?

Čo robiť, ak u seba alebo u vašich blízkych nájdete popísané duševné poruchy?

V žiadnom prípade by ste nemali ignorovať tieto javy a navyše sa liečiť sami! Je potrebné nezávisle kontaktovať okresného psychiatra v neuropsychiatrickej ambulancii v mieste bydliska (odporúčanie z polikliniky nie je potrebné). Budete vyšetrený, diagnostikovaný a liečený. Terapia všetkých vyššie popísaných duševných porúch sa vykonáva ambulantne, u miestneho psychiatra alebo v dennom stacionári. Existujú však prípady, keď je potrebné pacienta liečiť v 24-hodinovej psychiatrickej liečebni:
- s poruchami s bludmi, halucinózami, psychotickými afektívnymi poruchami, sú možné stavy, keď pacient z bolestivých dôvodov odmieta jesť, má pretrvávajúce samovražedné sklony, agresivitu voči iným (spravidla sa to stáva, ak pacient poruší režim udržiavacej terapie alebo úplne odmieta lekárske ošetrenie);
- s demenciou, ak pacient, ktorý je bezmocný, zostal sám.
Ale zvyčajne, ak pacient dodržiava všetky odporúčania lekárov neuropsychiatrickej ambulancie, jeho psychický stav je natoľko stabilný, že ani pri prípadnom zhoršení nie je potrebné zostávať v nepretržitej nemocnici, obvodný psychiater dá odporučenie do denného stacionára.
NB! Nie je potrebné sa báť kontaktovať neuropsychiatrickú ambulanciu: po prvé, duševné poruchy výrazne znižujú kvalitu života človeka a iba psychiater má právo ich liečiť; po druhé, nikde v medicíne sa tak nedodržiava legislatíva v oblasti ľudských práv ako v psychiatrii, iba psychiatri majú svoj zákon – zákon Ruskej federácie „O psychiatrickej starostlivosti a zárukách práv občanov pri jej poskytovaní“.

Všeobecné princípy medicínskej liečby organických duševných porúch

1. Snaha o maximálnu obnovu fungovania poškodeného mozgového tkaniva. To sa dosiahne vymenovaním vaskulárnych liekov (lieky, ktoré rozširujú malé tepny mozgu, a teda zlepšujú jeho zásobovanie krvou), liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy v mozgu (nootropiká, neuroprotektory). Liečba sa uskutočňuje v kurzoch 2-3 krát ročne (injekcie, vyššie dávky liekov), zvyšok času sa vykonáva kontinuálna udržiavacia terapia.
2. Symptomatická liečba, to znamená účinok na vedúci symptóm alebo syndróm choroby, je predpísaná prísne podľa indikácií psychiatra.

Existuje prevencia organických duševných porúch?

Ekaterina DUBITSKAYA,
Zástupca hlavného lekára psychoneurologickej ambulancie v Samare
o ústavnej starostlivosti a rehabilitačnej práci,
kandidát lekárskych vied, psychiater najvyššej kategórie

Na rozdiel od endogénne(vznikajú bez zjavného dôvodu) duševné poruchy, organické Duševné poruchy sú choroby, ktorých príčina je nám jasná alebo môžeme predpokladať jej prítomnosť.

Psycho-organický syndróm

Organické duševné poruchy sa vyznačujú povinnou prítomnosťou tzv. psychoorganický syndróm(zhoršené emócie, pamäť a inteligencia). Nálada môže byť neadekvátne zvýšená alebo znížená, môže sa pozorovať úzkosť alebo melancholicko-škodlivá nálada. Afekt (emocionálne prejavy) je charakterizovaný labilitou (variabilitou), výbušnosť(výbušnosť), sploštenie ( nedostatočná hĺbka skúseností). Všetky pamäťové procesy (pamätanie, ukladanie, reprodukovanie informácií) sú redukované. Pozorujú sa falošné spomienky (konfabulácie), pamäť na niektoré obdobia života úplne chýba (amnézia). Myslenie je charakterizované na jednej strane inhibíciou duševných procesov (torpidita), ťažkou prepínateľnosťou (rigidita) a na druhej strane zvýšenou vyčerpanosťou. Znižuje sa všeobecná úroveň myslenia (ochudobňujú sa pojmy a reprezentácie), objavuje sa sklon k zbytočným detailom, dochádza k perseveráciám ("zaseknutie" a neustále opakovanie tej istej myšlienky, prejavu). Schopnosť orientácie je narušená – najskôr v prostredí, až potom vo vlastnej osobnosti. Vytráca sa schopnosť zachytiť celý zmysel situácie, vnímajú sa len čiastkové detaily.

Varianty priebehu organických duševných porúch

Organické duševné poruchy sú akútne (napríklad delírium, organická halucinóza), vyskytujúce sa náhle a chronické, začínajú nenápadne, pomaly a najčastejšie nezvratne (demencia, organická zmena osobnosti).

Najčastejšími príčinami organických mozgových lézií sú úrazy, infekcie, intoxikácie, nádory, primárne degeneratívne procesy a cievne lézie mozgu.

Psychoorganický syndróm sa vyskytuje v štyroch variantoch:

astenické (vyčerpanie, podráždenosť s neporušenou inteligenciou),
výbušné (výbušnosť, agresivita, mierna strata pamäti),
eufória (povznesená nálada, nedbanlivosť, dezinhibícia pudov) a
apatia (apatia, znížený záujem o okolie a vlastný život, ťažká strata pamäti)

Tieto štyri možnosti sú po sebe idúcimi štádiami priebehu organického ochorenia mozgu.

Nebezpečenstvo pre seba a ostatných

Spoločenský význam klinického obrazu je veľký. Ak sa v astenickom štádiu môžu pacienti obslúžiť sami a mnohí sú telesne zdatní, potom sa so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia môžu stať najskôr nebezpečnými pre ľudí okolo seba (výbušné, euforické štádium) a neskôr pre seba. (apatické štádium) v dôsledku ťažkej apatie a bezmocnosti.

Preto organické duševné poruchy potrebujú včasnú korekciu. V prítomnosti jednej alebo druhej možnosti musíte kontaktovať psychiatra.

Všetky materiály na stránke sú prezentované na informačné účely, schválené atestovaným lekárom Michailom Vasilievom, séria diplomov 064834, podľa licencie č. LO-77-005297 zo dňa 17. septembra 2012, certifikovaný odborník v oblasti psychiatrie, číslo osvedčenia 0177241425770.

A začal by som jedným nie veľmi známym citátom: “ Pojem organická duševná porucha sa už v DSM-IV nepoužíva, pretože z neho vyplýva, že iné „neorganické“ duševné poruchy nemajú biologický základ.» © 1994 American Psychiatric Association.

Láska niektorých psychiatrov k pojmu „organická“ duševná porucha je taká silná, že už dosiahla iracionálnu silu. Po prvé, diagnóza F06 (Iné duševné poruchy v dôsledku poškodenia a dysfunkcie mozgu alebo somatická choroba) sa zmenila na skutočnú „odpadkovú jamu“, kde sa všetky patológie bez rozdielu spájajú, v tej či onej miere spojené s typickými neurologickými alebo terapeutickými choroby. Toto je taká lokálna VSD: depresia v tomto úseku, schizofrénia v tomto, úzkosť v tomto, osobné tu, demencia tam, drogová závislosť niekde tam a na všetko ostatné je tu F04-09.

Ideologický moment je tu tiež veľmi dôležitý! Zatiaľ čo naši učitelia súťažia „kto bude najviac citovať Gannushkina/Bluylera/Snežnevského/Jaspersa/Smuleviča atď.“, naši kolegovia sa tešia a sú otvorení zmenám a revíziám „starého rámca“. Preto APA pred viac ako dvadsiatimi rokmi opustila termín „organické“ duševné poruchy a naši chudobní študenti a obyvatelia učia klasifikáciu NCCH so všetkými „endogénnymi organickými“ duševnými poruchami. Vtipné je, že všetci tí vedci, ktorých citujú naši učitelia, boli svojho času na čele vedy a svojou prácou zmenili prevládajúce názory. Bez toho by sme sa dusili v temnej „žlci“ Hippokrata, čo sa nám vlastne (metaforicky) deje teraz.

Navyše každý dokonale vidí trend neurologickej expanzie do psychiatrickej oblasti. Počnúc úplným dobytím epilepsie, končiac tým, že neurológovia sa už nehanbia liečiť depresie, rôzne mierne psychotické inklúzie, ako aj nejasné, no nimi milované „astenoneurotické“ poruchy. Ako to robia, je samostatný problém. Ďalšia vec je, že po epilepsii neurológovia takmer anektovali neurokognitívne poruchy. Takže jedným veľmi uznávaným a pravdepodobne najpokročilejším odborníkom na demenciu v Rusku je profesor Levin O.S. (samozrejme, neurológ), na jednej veľkej konferencii sa snažil vysvetliť psychiatrom, prečo sa neurológovia zaoberajú demenciou: „Pretože demencia je organické ochorenie mozgu s psychiatrickými ťažkosťami.“

Tu možno len znova pripomenúť vyššie uvedený záver, že iné „anorganické“ duševné poruchy v tomto prípade nemajú biologický základ. Naozaj, prečo my, psychiatri, potrebujeme „organické látky“? Ak existuje Ribotov zákon, ktorý sme sa naučili v psychopatológii, prečo sa učiť čítať a chápať údaje z MRI, ktoré nám môžu veľmi pomôcť pri stanovení diagnózy? Sme odborníci na „psychiku“!

Tu už nie je čo dodať, pretože dôvod, prečo by sme mali opustiť termín „organické“ duševné poruchy, je napísaný v DSM-IV v roku 1994. A toto je na chvíľu klasifikácia názvoslovia, a nie nejaká vedúca článok vo vedeckom denníku s veľkým IF. A nejde o princíp, ako nazvať tú či onú poruchu, toto sa veľa nezmení. Ide o to, pochopiť problém a následne hľadať spôsoby, ako ho vyriešiť.

Za povšimnutie stoja aj príjemné zmeny v ICD 11, na ktorých bude naša prax postavená. Nová klasifikácia bude obsahovať podnadpis „Sekundárne duševné alebo behaviorálne syndrómy spojené s poruchami alebo chorobami zaradenými inde“. Zároveň sa tieto kategórie „sekundárnych“ duševných porúch budú musieť používať len ako doplnok k hlavnej diagnóze, aby sa im zaručila klinická pozornosť. Čo je tu dobré? Po prvé, konečne nebudú žiadne „organické“ duševné poruchy. Po druhé, všetci si budú musieť zopakovať pravidlá stanovovania diagnóz, ktoré nesúvisia s psychiatriou, aby aspoň pochopili, čo sa s pacientom deje. Po tretie, možno táto inovácia aspoň do určitej miery ovplyvní šírenie takého absurdného pojmu, akým sú „organické“ duševné poruchy.

V dôsledku zvládnutia látky v tejto kapitole by mal študent:

vedieť

- hlavné klinické prejavy organických duševných porúch;
– forenzný psychiatrický význam organických duševných porúch;

byť schopný

- určiť hlavné klinické prejavy organických duševných porúch;
- poukázať na etiológiu, patogenézu a zákonitosti priebehu organických duševných porúch;
- stanoviť právne významné klinické prejavy organických duševných porúch;

vlastné

– zručnosti v definícii a forenznom psychiatrickom posudzovaní organických duševných porúch.

Organické duševné poruchy (OPD) zahŕňajú skupinu duševných chorôb, ktoré vznikajú v dôsledku poškodenia mozgu. Diagnózu OPD možno stanoviť za prítomnosti exogénneho účinku (traumatické poranenie mozgu, intoxikácia atď.), Za prítomnosti rôzneho stupňa závažnosti zložiek psychoorganického syndrómu v klinickom obraze (porucha pamäti znížené intelektuálne schopnosti a emočná nestabilita). Diagnostickými kritériami sú aj údaje z dodatočných štúdií naznačujúcich zmeny v mozgových tkanivách. Organické duševné poruchy sú svojimi klinickými prejavmi rôznorodé – od drobných intelektuálno-mnestických porúch až po demenciu a môžu sa prejavovať aj ako halucinačno-bludné poruchy, stavy narušeného vedomia a poruchy nálady.

Najčastejšou príčinou organických duševných porúch sú traumatické poranenia mozgu, akútna a chronická intoxikácia, následky patológie raného obdobia vývoja (tehotenstvo, pôrod, prvé roky života), cerebrovaskulárne ochorenia, infekcie. Vo viac ako polovici prípadov je príčinou vzniku organických duševných porúch kombinácia viacerých nebezpečenstiev (zmiešaná genéza).

Organické duševné poruchy sa môžu prejaviť vo forme cerebroorganického ochorenia (súčasný organický proces), cerebroorganických lézií rôznej závažnosti a rôznych subklinických variantov následkov exogénnych organických rizík.

Súčasný organický proces (ochorenie) sa týka bolestivej dekompenzácie, exacerbácií, vrátane tých s psychotickými prejavmi a nárastom psychoorganických porúch. Tieto stavy teda zodpovedajú modelu chronickej duševnej poruchy medicínskeho kritéria vzorca nepríčetnosti. Aktívny priebeh organického procesu s pridaním bludných porúch, rast intelektuálno-mnestických porúch správania naznačuje neschopnosť človeka vedome regulovať svoje správanie. V niektorých prípadoch môže psychotická dekompenzácia cerebroorganického ochorenia zodpovedať „dočasnej duševnej poruche“ s následným obnovením právne významných intelektuálno-vôľových funkcií.

Zvyčajne sa ODA prejavuje ako pretrvávajúce následky prenesenej škodlivosti, ktoré zostávajú dlhodobo nezmenené. Pri značnej závažnosti duševných porúch môžu zodpovedať „demencii“ alebo „inému chorobnému stavu mysle“ lekárskeho kritéria vzorca šialenstva.

Reziduálno-organické (subklinické) formy OPD, hoci samy o sebe nemajú právne významný charakter, oslabujú však osobné a biologické zdroje organizmu, zohrávajú úlohu predisponujúceho faktora k rozvoju iných psychických porúch (napr. napríklad výskyt dočasných duševných porúch).

Existujú tri varianty dynamiky ODA: 1) regresívna (priaznivá); 2) stacionárne; 3) progresívny (nepriaznivý). Pri priaznivej dynamike v čase dochádza k redukcii (vyhladzovaniu) duševných porúch. Pri stacionárnej dynamike sa psychický stav človeka dlhodobo výrazne nemení. Pri negatívnej dynamike (súčasný organický proces) dochádza k postupnému prehlbovaniu psychoorganických porúch s pridávaním nových bolestivých javov (napríklad bláznivé nápady, poruchy správania).

Schopnosť pacientov s OPD vedomej vôľovej regulácie správania závisí od psychického stavu človeka v právne významnom období. V prípade, že subjekt neodhalil hlboké psycho-organické poruchy a psychotické javy, svedčí to o schopnosti človeka uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojich činov a zvládnuť ich. Osoby s OPD sú najvýznamnejšou nozologickou formou v praxi aplikácie čl. 22 Trestného zákona - až 65% z celkového počtu prípadov, v ktorých sa robí záver o "obmedzenej príčetnosti" [Vandysh-Bubko, 2004].

Demencia (získaná demencia) - nezvratné ťažké ochudobnenie všetkej duševnej činnosti - intelektu, citovo-vôľovej sféry a individuálno-osobných prejavov. Pacienti s demenciou majú poruchy pamäti na minulé a súčasné udalosti, prudko sa znižuje schopnosť učenia a úroveň úsudku, dochádza k ochudobneniu reči, orientácie v okolitej realite a narušeniu vlastnej osobnosti.

Demencie sa spravidla tvoria v dôsledku chorôb chronickej a progresívnej povahy, napríklad pri primárnych degeneratívnych (atrofických) procesoch mozgu (Alzheimerova choroba, Pickova choroba) alebo cerebrovaskulárnych ochoreniach (cerebrálna ateroskleróza). Demencia sa môže rýchlo rozvinúť aj napríklad po akútnej cievnej mozgovej príhode (mŕtvici) alebo po ťažkom traumatickom poranení mozgu.

V praxi súdnej psychiatrie najčastejšie vaskulárna demencia. Ateroskleróza v kombinácii s hypertenziou vedie k akútnym a chronickým poruchám cerebrálnej cirkulácie, ktoré spôsobujú smrť nervových buniek a difúznu deštrukciu nervového tkaniva. Klinický obraz vaskulárnych demencií je rôznorodý, čo je do značnej miery determinované lokalizáciou poškodenia mozgového tkaniva.

Existujú typy vzniku demencie mŕtvice a nemŕtvice. V prvom prípade sa demencia vyskytuje bezprostredne po mozgových príhodách, v druhom sa demencia zvyšuje vo vlnách v dôsledku prechodných porúch cerebrálnej cirkulácie pri absencii zjavných akútnych príznakov mŕtvice. Je možná aj kombinácia týchto dvoch typov.

Vo väčšine prípadov sa rozvoj vaskulárnej demencie prejavuje postupným nárastom mnestických a intelektuálnych porúch s tvorbou čiastočnej (lakunárnej) demencie, ktorá sa vyznačuje dlhodobým zachovaním osobnostných vlastností a čiastočnou kritikou existujúcich porúch.

V klinickom obraze demencie, ktorá vzniká po mozgovej príhode, sa okrem intelektuálno-mystických porúch zvyčajne vyskytujú prvky afázie (poruchy reči). Pacienti nevedia vysloviť slová (motorická afázia) a (alebo) vnímať reč iných (senzorická afázia). Okrem toho u pacientov, ktorí prekonali akútnu cievnu mozgovú príhodu, sú často narušené motorické funkcie končatín (vyskytujú sa parézy a paralýzy).

Alzheimerova choroba je primárne degeneratívne (atrofické) dedičné ochorenie mozgu. Ochorenie je charakterizované pomalým nástupom a postupným, ale stálym priebehom, zvyčajne počas niekoľkých rokov (jeden až 10 rokov). U osôb s Alzheimerovou chorobou sa zisťuje atrofia (rednutie) kôry parietálneho a temporálneho laloku mozgu, ako aj odumieranie a degenerácia nervových buniek. V ICD-10 sa rozlišujú dve formy Alzheimerovej choroby: so skorým (pred 65. rokom života) a neskorým (po 65. roku života) nástupom. Alzheimerova choroba je zistená u viac ako polovice všetkých pacientov s demenciou. U žien sa choroba vyskytuje 2 krát častejšie ako u mužov. Na ochorenie je náchylných 5 % ľudí starších ako 65 rokov, ale ochorenie sa zvyčajne začína vo veku 50 rokov; sú opísané prípady mladistvých vo veku 28 rokov. Alzheimerova choroba je 4. až 5. najčastejšou príčinou úmrtí v USA a Európe.

Nástup Alzheimerovej choroby sa prejavuje postupným nástupom mnestických porúch. Charakteristickým znakom ochorenia je, že pacienti si tieto zmeny uvedomujú a ťažko ich prežívajú. Postupom času pribúdajú poruchy pamäti, pacienti strácajú orientáciu v mieste, čase, strácajú nahromadené vedomosti, znižuje sa úroveň úsudku a rozsah záujmov. V druhom štádiu sa k mnestickým poruchám pripája apraxia, akalkulia, agrafia, afázia, alexia. Pacienti si mýlia pravú a ľavú stranu, nevedia pomenovať časti tela. Nastupuje autognózia a prestávajú sa spoznávať v zrkadle. Prekvapene sa na seba pozerajú a dotýkajú sa ich tvárí. Možné sú epileptické záchvaty a krátkodobé epizódy psychózy. Pridanie somatickej patológie, ako je zápal pľúc, môže spôsobiť delírium. Je možná svalová stuhnutosť, zvýšená stuhnutosť, parkinsonské prejavy. V reči prevládajú perseverácie, v posteli si pacienti stereotypne zakrývajú hlavu alebo robia „hrabavé“ pohyby.

S rozvojom ochorenia postupuje celková demencia. Správanie takýchto pacientov je smiešne, strácajú všetky každodenné zručnosti, ich pohyby strácajú zmysel. Včas sa u pacientov objavujú poruchy reči, afázie, epileptiformné záchvaty, spastické kontraktúry atď.

V konečnom štádiu ochorenia sa objavujú úchopové, sacie a proboscisové reflexy. Keď sa pacienti priblížia k akémukoľvek predmetu, natiahnu pery, pobijú jazyk, pokúsia sa ho uhryznúť. Pri úplnom rozpade duševnej činnosti neustále ležia v intrauterinnej polohe. Smrť pochádza z rastúceho fenoménu fyzického vyčerpania alebo spájania sa s infekčnými chorobami.

Pred zavedením antibiotík do širokého klinického používania bola jednou z najčastejších chorôb vedúcich k demencii progresívna paralýza. Ide o infekčné ochorenie mozgu, ktoré sa vyvíja, keď sa pôvodca syfilisu, treponema pallidum, dostane do centrálneho nervového systému. V počiatočnom štádiu ochorenia sú zaznamenané astenické symptómy a symptómy podobné neuróze vo forme zvýšenej únavy, vyčerpania, podráždenosti, slabosti a porúch spánku. Postupom času narastajú zmeny osobnosti so stratou etických noriem správania, klesá kritika vlastného správania. S ďalším vývojom ochorenia pribúdajú zmeny v osobnosti a správaní – pacienti páchajú smiešne činy, na rovinu žartujú, prejavujú neopatrnosť. Tieto duševné zmeny môžu byť sprevádzané smiešnymi klammi vznešenosti a bohatstva, prípadne sa pozoruje depresia s nihilistickým delíriom, dosahujúca stupeň Cotardovho syndrómu.

Najskorším a najtypickejším príznakom je Argyle-Robertsonov príznak - absencia alebo oslabenie priamej a priateľskej reakcie zreníc na svetlo pri zachovaní ich reakcie na konvergenciu a akomodáciu. Spolu s tým nerovnomerné zrenice, ptóza (prejavuje sa neschopnosťou zdvihnúť viečko), slabá, sedavá mimika, hlas s nazálnym zafarbením, narušená artikulácia (zlyhajú jazykolamy), písanie, chôdza. Špecifické sérologické reakcie (Wassermannov test v krvi a likvore) sú vždy pozitívne. Existuje aj asymetria šľachových reflexov, niekedy pokles alebo úplná absencia kolenných a Achillových reflexov.

Počiatočné štádium progresívnej paralýzy sa vyvíja v priebehu 2 až 5 rokov po nástupe choroby a je charakterizované výraznou demenciou s poklesom kritiky, oslabením a absurdnosťou úsudkov na pozadí eufórie. Následne pacienti strácajú záujem o okolie, prestávajú sa obsluhovať, neodpovedajú na otázky. Existuje prudký úbytok hmotnosti, trofické vredy, preležaniny. Úmrtie pacientov je spojené so somatickými ochoreniami (zápal pľúc, sepsa atď.).

Podstatne menej často sa v praxi SPE obvinených vyskytujú osoby trpiace starecká demencia, vznikajúce v starobe a následkom atrofie mozgu, prejavujúce sa progresívnym rozpadom duševnej činnosti s vyústením do totálnej demencie a šialenstva. Táto kategória pacientov sa vyskytuje vo forenznej psychiatrickej praxi v občianskoprávnych veciach, keď ide o uznanie občana za právne nespôsobilého a pri napadnutí majetkových transakcií vrátane závetov.

V počiatočných štádiách senilnej demencie sa môžu vyskytnúť bludné, halucinačno-bludné a afektívne psychózy. Pre pacientov je charakteristické narastajúce zhoršovanie pamäti a objavovanie sa bludných predstáv o poškodení, ochudobnení, vzťahoch, otravách a prenasledovaní, ktoré sa šíria najmä na ľudí v bezprostrednom okolí. Pacienti môžu tiež zažiť vizuálne halucinácie podobné scéne.

Všetci pacienti s demenciou, ktorej závažnosť v súlade s kritériami ICM-10 zodpovedá stupňu stredne ťažkého a hlbšieho postihnutia, sprevádzaného neschopnosťou fungovať v každodennom živote, ako aj osoby, ktoré v čase páchanie nebezpečných činov alebo občianskych transakcií, s hlbokými afektívnymi alebo halucinačno-bludnými poruchami, sa považujú za osoby neschopné vedome regulovať svoje právne významné správanie.

Veľkým problémom je rozhodnutie otázky zdravého rozumu a kapacity (obchodovateľnosť) u pacientov s lakunárnymi intelektuálno-mnestickými poruchami. Pri aterosklerotickej demencii dochádza k dlhodobému zachovaniu vonkajších foriem správania a stereotypov komunikácie a správania vytvorených počas života. Preto relatívna kompenzácia takýchto pacientov často sťažuje určenie hĺbky zmien, ku ktorým došlo. Na určenie stupňa existujúcich zmien pri postupne sa rozvíjajúcej ateroskleróze sú potrebné nielen intelektuálno-mnestické, ale aj afektívne poruchy a zmeny v celej štruktúre osobnosti (s radikálnou zmenou systému vzťahov, najmä k najbližším príbuzným). veľký význam.

organický blud (schizofrenický ) porucha sa vyvíja v dôsledku vystavenia rôznym exogénnym nebezpečenstvám: traumatické poranenia mozgu, neuroinfekcie atď. alebo ich kombinácie, často s pridaním cerebrovaskulárneho ochorenia. Intelektuálno-mnestické poruchy u takýchto pacientov však nie sú také výrazné ako pri stanovení diagnózy demencie. U pacientov vznikajú pretrvávajúce bludné predstavy žiarlivosti, poškodenia, otravy, prenasledovania, čarodejníctva, často sa k nim pridávajú iluzórne halucinačné poruchy (zrakové, čuchové, hmatové).

U niektorých pacientov je nástup psychózy akútny a začína sa delirantným omámením, zvyčajne vyvolaným niektorými exogénnymi faktormi (operácie, infekcie a pod.) so sluchovými a zrakovými halucináciami, afektívnymi poruchami. Po redukcii symptómov zakaleného vedomia v klinickom obraze sa do popredia dostávajú bludné predstavy o vzťahu, prenasledovaní, smerované na konkrétnych jedincov. Na pozadí rastúcich porúch pamäti, poklesu úrovne úsudkov, prichádza zjednodušenie deja delíria. Vo väčšine prípadov dochádza k postupnému nástupu ochorenia na pozadí cerebrostenických symptómov (zvýšená únava, vyčerpanie, podráždenosť) a miernemu intelektuálnemu a mnestickému poklesu v podobe mierneho poklesu pamäti, zotrvačnosti myslenia a zostrovania osobnostné rysy. Postupne sa formujú bláznivé predstavy o vzťahu, prenasledovaní, otravách, žiarlivosti, s elementárnymi sluchovými, zrakovými klammi vnímania. Bláznivé nápady sú špecifické, zamerané na ľudí v bezprostrednom okolí, príbuzných, susedov. Ako rastie psycho-organický syndróm, bludné predstavy sa stávajú čoraz viac fragmentovanými a smiešnymi.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým pri schizofrénii s neskorým nástupom. V prospech organickej povahy ochorenia svedčí súvislosť s exogénnou škodlivosťou, špecifickosť delíriovej zápletky, postupný nárast psychoorganických porúch (zníženie pamäti, inteligencie, kognitívnych schopností, emočná labilita) pri absencii porúch myslenia. a zmeny osobnosti charakteristické pre schizofréniu. Nedochádza k transformácii halucinačno-bludných porúch charakteristických pre schizofréniu na parafréniu, ako aj skutočných halucinácií na pseudohalucinácie.

Prax SPE ukazuje, že pacienti s organickou poruchou s bludmi sú sociálne nepokojní a priťahujú pozornosť ostatných. Svedkovia opisujú nekorektné správanie pacientov, ktorí sa bezdôvodne dostávajú do konfliktov, robia smiešne tvrdenia, v noci klopú susedom na steny a podávajú sťažnosti orgánom činným v trestnom konaní. Jedna pacientka sa tak obrátila na políciu a FSB so sťažnosťami na svojich susedov, ktorí podľa jej názoru zorganizovali vo svojom byte dielňu na výrobu mesačného svitu a predávali ho po celom okrese. Pacientka vo svojich výpovediach ubezpečovala, že v noci neustále cítila mesačný svit z bytu susedov a tiež počula zvuky „výrobného procesu“ – bublanie a hluk mesačného svitu destilovaného cez rozvody ústredného kúrenia atď. Každú noc klopala na stepi k susedom a bránila im spať. Pozvanie pacientky susedmi do jej bytu, aby sa uistila, že takúto „výrobu“ nemajú, samozrejme neprinieslo žiadny výsledok a jej bludné správanie pokračovalo ako predtým. Ďalší pacient, obvinený z bitia manželky, bol presvedčený, že jeho 80-ročná manželka ho neustále podvádza s inými mužmi, vrátane jeho 28-ročného suseda, ktorý žije s manželkou a dieťaťom. Neustále od nej vyžadoval vysvetlenia, zháňal priznania k nevere, vyvolával konflikty, škandály.

Určuje prítomnosť organickej bludnej poruchy v čase spáchania právne významného činu zlyhanie osoba, ktorá sa dopustila právne významného konania k vedomej svojvoľnej regulácii svojho správania.

Stavy narušeného vedomia. V trestnom konaní sa tieto stavy najčastejšie vyskytujú vtedy, keď je potrebné súdno-psychiatrické posúdenie akútneho obdobia traumatického poškodenia mozgu. Bezprostredne po úraze dochádza u pacientov k strate vedomia, ktorá v závislosti od závažnosti môže trvať niekoľko minút a hodín až niekoľko týždňov. Hĺbka narušeného vedomia môže byť tiež rôzna: strnulosť, strnulosť, kóma. Pri miernych traumatických poraneniach mozgu je strata vedomia krátkodobá a vedomie je narušené vo forme stuporov. Pacienti sa zle orientujú v prostredí, malátni, malátni, ospalí, kontakt s nimi je sťažený, na otázky odpovedajú jednoslabične. Tieto prejavy sú sprevádzané cerebrálnymi príznakmi: bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie. Pri ťažších poraneniach môže porucha (útlak) vedomia dosiahnuť stupor až kómu. To je vyjadrené v úplnej absencii kontaktu s pacientom. Obdobie straty vedomia je amnesické a možno zabudnúť aj na udalosti po úraze (anterográdna amnézia) a udalosti pred úrazom (retrográdna amnézia). Ten má forenzný psychiatrický význam, pretože pacient si nepamätá okolnosti traumatického poranenia mozgu. Amnestické poruchy sa časom (zvyčajne do šiestich mesiacov) môžu čiastočne zvrátiť a objaviť sa fragmentované spomienky.

akútne obdobie kraniocerebrálneho poranenia je najťažšie, keďže klinický obraz sa obnovuje podľa pacientovho opisu jeho stavu priamo v čase úrazu, podľa zdravotnej dokumentácie a výpovedí svedkov. Vzhľadom na regro-aerorádiovú amnéziu sú informácie pôvodne hlásené pacientom zvyčajne veľmi obmedzené. Pri ľahkých a stredne ťažkých zraneniach sa pacienti môžu dopustiť protiprávneho konania na pozadí plytkého omráčenia. Konanie pododborníkov môže byť navonok účelové a pohyby môžu byť koordinované. Napriek tomu v tomto období môže mať takýto subjekt podľa svedkov zmätený výraz tváre, nedostatok adekvátneho rečového kontaktu a dezorientáciu v prostredí. Ak vezmeme do úvahy ďalšiu retro-anterográdnu amnéziu, bude to znamenať porušenie vedomia vo forme omráčenia. Takéto stavy zodpovedajú pojmu „prechodná duševná porucha“ medicínskeho kritéria vzorca nepríčetnosti a svedčia o neschopnosti osoby pri spáchaní skutku, ktorý je jej obvinený, uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania a ovládať ich. S úplnou regresiou duševných porúch sa v prípade potreby môže pacientom odporučiť ambulantné povinné pozorovanie. Ak existujú pretrvávajúce príznaky organického poškodenia mozgu (opakujúce sa stavy narušeného vedomia, výrazný intelektuálno-mnestický pokles, poruchy správania s agresívnymi prejavmi), pacienti by mali byť odoslaní na povinnú liečbu do psychiatrickej liečebne.

Jedným z najkomplexnejších typov SPE je hodnotenie duševného stavu osôb pri dopravných nehodách. Osoby zapojené do dopravných nehôd často utrpia ťažké traumatické poranenia mozgu sprevádzané poruchou vedomia a amnéziou. Súdno-psychiatrický posudok duševného stavu toho, kto dopravnú nehodu spôsobil, môže byť odlišný. Subznalec môže byť uznaný za príčetného vo vzťahu k priestupku podľa čl. 264 Trestného zákona („Porušenie pravidiel cestnej premávky a prevádzky vozidiel“), ak v čase dopravnej nehody nemal prechodnú duševnú poruchu. Zároveň, ak subjekt v čase nehody utrpel kraniocerebrálne poranenie a v stave ochromenia sa dopustil hrubého porušenia verejného poriadku, napríklad kládol odpor zástupcovi orgánov (článok 213 tr. zákonníka), môže byť v súvislosti s týmto trestným činom vyhlásený za nepríčetného.

Veľký význam má posúdenie duševného stavu pri vyšetrovaní obetí, ktoré utrpeli traumatické poranenie mozgu v kriminálnej situácii. Stav narušeného vedomia a následná antero-retrográdna amnézia ich môže na jednej strane zbaviť schopnosti klásť odpor počas protiprávneho konania voči nim a na druhej strane určiť ich neschopnosť poskytnúť dôkazy relevantné pre daný prípad. , týkajúci sa právne významného obdobia (s možným zachovaním takejto spôsobilosti vo vzťahu ku všetkým ostatným udalostiam). Zároveň okrem posúdenia schopnosti poškodených správne vnímať okolnosti relevantné pre trestné konanie a vypovedať, schopnosti správne pochopiť povahu a význam protiprávneho konania spáchaného proti nim a schopnosti brániť sa, posudzuje sa aj schopnosť zúčastňovať sa na súdnych a vyšetrovacích úkonoch. Okrem toho vo vzťahu k takýmto osobám rozhoduje o závažnosti telesných zranení v dôsledku traumatického poranenia mozgu zložená komisia so zástupcom súdnolekárskeho vyšetrenia.

Často sa s potrebou posúdiť stavy narušeného vedomia stretávame v občianskom súdnom konaní. Platí to najmä o občianskoprávnych veciach týkajúcich sa neplatnosti závetov pri výrobe posmrtných POC.

U pacientov s akútnymi poruchami cerebrálnej cirkulácie, onkologickou patológiou, ťažkými infekčnými ochoreniami, drogovými intoxikáciami sa môžu vyskytnúť stavy narušeného vedomia. Často sa vyskytujú stavy omráči rôzneho stupňa závažnosti. Pacienti sú ľahostajní, nevnímajú hneď otázky, ktoré sa im kladú a sú schopní pochopiť len tie najjednoduchšie z nich, myslenie je pomalé, ťažké a ochudobnené, odpovede sú jednoslabičné a monotónne. Dochádza k porušeniu schopnosti zapamätať si a reprodukovať. Pod podmienkou zmätok spolu s miernou strnulosťou (obnubiláciou), výraznou nestabilitou pozornosti, fragmentáciou vnímania a nesúdržnosťou myslenia, dezorientáciou v čase a mieste a stratou pamäti. Prejavy stavov zmätenosti sú zosilnené v noci. Ich trvanie sa značne líši - od niekoľkých dní po niekoľko týždňov a dokonca mesiacov. Stavy zmätenosti sa zvyčajne vyskytujú u starších ľudí.

Diagnóza stavu narušeného vedomia určuje odborné rozhodnutie o neschopnosti človeka pochopiť zmysel svojich činov a zvládnuť ich pri uzatváraní transakcie. Ťažkosti pri partnerskom posudku súvisia s tým, že znalecký posudok sa vydáva spätne na základe zdravotnej dokumentácie a materiálov občianskeho súdneho konania. Okrem toho môžu mať poruchy vedomia „blikavý“ charakter v závislosti od dennej doby, podávania liekov a pod. majú rozhodujúci význam. Znalecké rozhodnutie môže vychádzať len z opisu duševného stavu subjektu, charakteristík jeho správania, orientácie, rečovej produkcie v právne významnej situácii. Choroba, ktorá môže viesť k stavom narušeného vedomia, sama o sebe nie je dostatočným podkladom pre odborné rozhodnutie o neschopnosti človeka pochopiť zmysel svojho konania a zvládnuť ho pri uzatváraní transakcie.

Organická porucha osobnosti a správania. Spomedzi všetkých OPD sa organická porucha osobnosti vyskytuje najčastejšie vo forenznej psychiatrickej praxi (asi 40 % prípadov). Vyznačuje sa znížením kontroly nad svojimi emóciami a pudmi, nestabilitou afektu so zmenami nálad a výbuchmi hnevu a agresivity, zníženou schopnosťou cieľavedomej činnosti vyžadujúcej najmä vytrvalosť a pracovitosť. Takéto osoby často prejavujú odpor, podozrievavosť, pomstychtivosť. Kognitívna činnosť spravidla nie je výrazne narušená, vo väčšej miere trpí sebakontrola a "predpoklady" inteligencie - pozornosť, schopnosť predvídať a cieľavedomá činnosť. Možno pozorovať aj výraznejšie poruchy intelektuálno-mnestických funkcií, ktoré však nedosahujú stupeň demencie (demencie).

Dôvodom vzniku organickej poruchy osobnosti môžu byť dôsledky včasnej organickej lézie (patológia pôrodu, skorý vývoj), traumatické poranenia mozgu, infekčné ochorenia mozgu (encefalitída), ako aj iné exogénne organické účinky.

Forenzná psychiatrická expertíza organická porucha osobnosti predstavuje určité ťažkosti. Vo veľkej väčšine prípadov sú obžalovaní s organickými poruchami osobnosti uznaní za príčetných. V závislosti od závažnosti psychických zmien vo vzťahu k osobám s organickou poruchou osobnosti však môže dôjsť k odbornému rozhodnutiu o aplikácii noriem čl. 22 Trestného zákona tzv. „obmedzená príčetnosť“, alebo v niektorých prípadoch o ich nepríčetnosti.

V prípadoch, keď má subjekt pred spáchaním deliktu častú dekompenzáciu (zostrenie patologických znakov, afektívne poruchy, pridávanie sekundárnych nadhodnotených alebo bludných predstáv), narastajú poruchy správania a kognitívnych funkcií, môžeme hovoriť o aktívnom priebehu organického ochorenia. . V týchto prípadoch organická porucha osobnosti spĺňa medicínske kritérium „chronická duševná porucha“ vzorca nepríčetnosti, preto sa rozhoduje o jeho neschopnosti uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania a zvládnuť ho zákonným spôsobom. značné časové obdobie a možno mu odporučiť určité lekárske opatrenia.charakter.

U niektorých osôb s organickou poruchou osobnosti v období páchania trestného činu pod vplyvom psychotraumatických vplyvov alebo iných exogénnych rizík sa môžu vyskytnúť výrazné stavy dekompenzácie s tvorbou afektívnej patológie (depresia rôznej závažnosti), výrazná exacerbácia psychopatických porúch. vo forme impulzívnosti, sklonu k dezorganizácii duševnej činnosti, spájaniu nadhodnotených a bludných predstáv (vzťahy, prenasledovanie, sebaobviňovanie). Na pozadí sekundárnych psychopatologických formácií spravidla dochádza k prehlbovaniu intelektuálno-mnestických porúch vo forme zvýšenej torpidity myslenia, zhoršenia pamäti. Následne môže dôjsť k spätnému rozvoju bolestivých symptómov, vyhladeniu afektívnych porúch a porúch správania a zefektívneniu kognitívnych funkcií. Takáto dekompenzácia duševného stavu zaznamenaná pri spáchaní trestného činu môže spĺňať medicínske kritérium „dočasná duševná porucha“ čl. 21 Trestného zákona a určiť znalecké rozhodnutie o neschopnosti takýchto osôb uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania a zvládnuť ho v právne významnom období. Potreba predpisovania povinných opatrení lekárskej povahy je určená charakteristikami duševného stavu subjektu a jeho dynamiky.

So zvláštnou závažnosťou porúch správania, akútnosťou osobnostných čŕt, afektívnym napätím, impulzívnosťou, ktoré výrazne znižujú schopnosť dobrovoľne regulovať svoje správanie a výraznými porušeniami sociálnej adaptácie, v kombinácii s pomerne výrazným intelektuálno-mnestickým úpadkom, ktorý však nedosahuje stupeň demencie, možno organickú poruchu osobnosti považovať za zodpovedajúcu medicínskemu kritériu „iný chorobný stav mysle“ čl. 21 Trestného zákona. V takýchto prípadoch sa rozhoduje o neschopnosti takýchto osôb pri páchaní priestupku uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania alebo ho ovládať.

Pri zdôvodňovaní odborného rozhodnutia o neschopnosti osôb s organickou poruchou osobnosti uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania alebo ho zvládnuť pri páchaní spoločensky nebezpečného činu, sa teda prihliada na medicínske kritérium „chronická duševná porucha“, „dočasná duševná porucha“, „iný chorobný stav mysle“ formulky šialenstva.

Pri organickej poruche osobnosti sa uplatňujú normy čl. 22 Trestného zákona („obmedzená príčetnosť“). Pri zdôvodňovaní aplikácie čl. 22 hodnotí klinické prejavy samotnej duševnej poruchy, charakter kriminálnej situácie, ako aj mieru vplyvu poruchy na schopnosť človeka uvedomovať si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť svojho konania a zvládať ho v konkrétnu právne významnú situáciu.

Takže napríklad v prípade, ak ide o subjekt páchajúci majetkový delikt v rámci skupiny osôb, kritériá pre uplatnenie čl. 22 Trestného zákona sú poruchy intelektu v podobe nedostatočnosti pojmového aparátu, povrchnosti, nejednotnosti a nezrelosti úsudkov, nedostatočnej schopnosti predvídať následky svojho konania, ako aj také vôľové a emocionálne poruchy, ako je zvýšená sugestibilita a podriadenosť. slabosť motivácie k činom, neschopnosť systematickej a cieľavedomej činnosti, nestálosť života a dynamické stereotypy správania, labilita a povrchnosť emócií.

Pri vyšetrovaní osoby obvinenej zo spáchania trestného činu proti životu a zdraviu sú kritériami pre „obmedzenú príčetnosť“ pri organickej poruche osobnosti vyslovené porušenie emocionálno-vôľovej sféry vzrušujúceho typu so sklonom k agresívnym výbuchom s priamym vybíjaním napätia. v kombinácii s nízkou úrovňou intelektuálnej a vôľovej sebakontroly, ťažkosťami pri konštruktívnom riešení problémových situácií, nedostatočným kritickým postojom k vlastnému správaniu, zníženými prediktívnymi schopnosťami.

Aplikácia 1. časti čl. 22 Trestného zákona môže slúžiť ako základ pre ustanovenie ambulantného povinného pozorovania a liečby psychiatrom (§ 22 ods. 2, § 97 Trestného zákona ods. 2). Kritériá pre predpisovanie ambulantného povinného pozorovania a liečby psychiatrom u ľudí s organickou poruchou osobnosti sú emočná nestabilita s opakujúcimi sa afektívnymi výbuchmi sprevádzanými agresívnymi a autoagresívnymi sklonmi, sklon k dekompenzačným stavom s prehlbovaním afektívnych porúch a zostrovaním kognitívno-mnestických porúch, zníženie kritických a prognostických funkcií. V takýchto prípadoch má toto opatrenie lekárskej povahy prispieť k výkonu trestu a dosiahnutiu jeho účelu. Zároveň nemožno odporúčať povinné liečenie spojené s výkonom trestu pri aplikácii 1. časti čl. 22, ak je trestný čin spojený s určitým súborom okolností, ktoré viedli k zníženiu úrovne intelektuálnej a vôľovej kontroly subjektu v právne významnej situácii a pravdepodobnosti dekompenzácie duševného stavu v miestach pozbavenia osobnej slobody je malé. Nasleduje klinické pozorovanie.

Neodborník M. vo veku 29 rokov je obvinený z úmyselného prečinu ťažkého ublíženia na zdraví. V tomto prípade znalec predtým absolvoval ambulantné PET, kde otázky o jeho psychickom stave neriešili. O odborníkovi je známe nasledovné. Starý otec z matkinej strany trpel schizofréniou, otec zneužíval alkohol, subjekt žil s matkou a otcom do 6 rokov, potom sa rodičia rozviedli. Od prírody bol formovaný bojazlivý, pokojný, rezervovaný. Podľa slov subjektu vo veku 6 rokov utrpel poranenie hlavy so stratou vedomia, trvalo sa s tým neliečil. Začal študovať v škole od 7 rokov, bol mimoriadne nepokojný, nepokojný, konfliktný s rovesníkmi a učiteľmi, často sa hádal, študoval priemerne, bez túžby, vynechával hodiny. V 7. ročníku ho nechali na druhý ročník, po ktorom odišiel zo školy. Keď mal subjekt 13 rokov, matka sa znovu vydala. Subjekt žiarlil na svoju matku na svojho nevlastného otca, dostával sa s ním do konfliktov, vyhadzoval jeho oblečenie na ulicu, podľa jeho slov akútne prežíval „nedostatok pozornosti“ svojej matky. Po skončení školy vystriedal viacero zamestnaní, obchodoval s výrobkami na trhu, pracoval ako cestujúci predavač, nakladač, ochrankár. Dlho som nikde nezostal, nedávno som sa pravidelne venoval opravám bytov. Neslúžil v radoch ruskej armády, keďže v detstve utrpel prenikavú ranu. Podľa námetu bol od prírody úhľadný, pedantský, zároveň popudlivý, pomstychtivý, žiarlivý. Snažil sa dodržiavať zákony, sníval o tom, že sa stane právnikom, „aby obnovil spravodlivosť“. Čítal som knihy o skautoch, predstavoval som si seba ako hrdinu kníh. Od 19 rokov si začal viesť knihu príjmov a výdavkov, kde zohľadňoval, koľko peňazí zarobil a koľko minul. Podľa jeho slov sa snažil o poriadok „vo všetkom, aby bolo všetko na svojom mieste“. Matke nedovolil dotýkať sa jeho vecí, dokonca aj prítomnosť mamy v jeho izbe „otravovala“.

Alkoholické nápoje začal zneužívať vo veku 15 rokov, najskôr sporadicky, v spoločnosti, potom sám. V stave opitosti mal opakovane pomliaždeniny hlavy a nevyhľadal lekársku pomoc. Vo veku 25 rokov sa oženil, na žiadosť manželky sa pokúsil prestať s alkoholom, išiel k lekárovi, bol niekoľkokrát „zakódovaný“, no trvanie remisií nepresiahlo 6 mesiacov. Tolerancia sa zvýšila na 1,5 litra vodky, vytvorila sa psychická a fyzická závislosť, zábudlivosť na obdobie opitosti. Abstinenčné poruchy sa prejavovali vo forme bolesti hlavy, potenia, podráždenosti, depresie. Po konfliktoch v rodine odišiel k matke, ktorá vo výpovedi uvádza, že synove záchvaty pitia trvali až 10-12 dní. Prvé 2-3 dni prejedania bol voči sebe agresívny, spôsoboval si sebarezy, pokúšal sa otráviť tabletkami, používal náhrady alkoholu, technické tekutiny (moridlo, karbofos), zatváral sa v izbe, púšťal si Vysockého piesne, v stave opitosti "hovoril s niekým, pokarhal." Po prvých 2-3 dňoch tvrdého pitia začal byť „lenivý“, „chcel len piť“, keď prišiel domov, zaspal a „zobudil sa, pil ďalej“. Pri výstupe z flámu sa „vyčerpal“, potom „zaktivizoval“, začal prať, upratovať byt, rozkladať veci. Takéto stavy trvali až 20 dní, potom sa opäť objavila túžba piť a začala sa fláma. Matka opakovane chodila so synom k lekárovi, ten sa však „nechcel liečiť“.

Rok a pol pred priestupkom ho predviedli na oddelenie toxikológie Výskumného ústavu. Sklifosovský. Pri prijatí bol ospalý a letargický. Po detoxikácii bol prepustený s diagnózou otravy alkoholovými náhradami. Psychický stav pri prepustení nebol popísaný. Ako je známe z predloženej ambulantnej karty, je evidovaný v narkologickej ambulancii s diagnózou „Syndróm závislosti od alkoholu“, absolvoval ambulantnú liečbu, na termínoch bol „triezve, poriadkumilovný“, nezistil psychotické príznaky, ale remisie. boli nestabilné. Ako je známe z materiálov trestného konania, M. je obvinený z toho, že ho pri požití alkoholu spolu so Z. bodol do oblasti hrudníka, pričom mu spôsobil životu a zdraviu nebezpečnú prenikavú ranu. Potom M. zišiel z bytu na ulicu, rozbil sklo v aute zaparkovanom pri dome. Ako je známe z protokolu o lekárskej prehliadke, M. bol v stave opitosti alkoholom. Podľa výpovede poškodeného Z. k nemu M. večer prišiel, ponúkol mu drink, priniesol fľašu vodky, potom ďalšiu. Nehádali sa, rozprávali sa, 3. radili subjektu, aby sa dostal do „normálnej práce“. Zrazu M. povedal: "Zabijem ťa!" a zrazil Z. na zem, schmatol kuchynský nôž a bodol ho. V tom čase bol pohľad M. podľa poškodenej "beštiálny". Potom M. vybehol z izby a schoval sa za roh steny v kuchyni. Na výzvu Z., aby opustil byt, päsťou rozbil okno v kuchyni.

Svedkyňa X. vypovedala, že neskoro večer videla M. kráčať po priezore nad vchodom, ktorý na jej výzvu zdvihol prst k perám a povedal: Ticho, ticho. Potom počula klopanie na dvere a hlas M., ktorý povedal: "Otvor, všade naokolo sú nepriatelia, pomôž mi." Svedok Š. vypovedal, že okolo 12. hodiny ráno videl, že na aute jeho kamaráta je rozbité bočné okno, na mieste vodiča spal neznámy muž, svedok zavolal policajtov. Pri výsluchoch ako podozrivý a obvinený M. vypovedal, že s poškodeným pili a rozprávali sa. Diskutovalo sa o rodinných problémoch subjektu. Potom „omdlel“, čo bolo predtým, si „nepamätá“. „Nadobudnuté vedomie“ až na policajnej stanici. O incidente som sa dozvedel od policajtov. V priebehu vyšetrovania subjekt absolvoval ambulantnú PSE, kde sa správal trochu neslušne, odpovedal na otázky s oneskorením, stručne, formálne, vo svojich skúsenostiach nebol úplne úprimný. O zneužívaní alkoholu však hovoril ochotne. Uviedol, že posledné 2 roky pociťuje nezáujem o život. Bol emocionálne sploštený. Diagnostické a odborné problémy neboli vyriešené a bolo odporučené ústavné PET.

Fyzický stav. Záver neurológa: „Následky organickej lézie centrálneho nervového systému komplexnej genézy (intoxikácia, traumatická) vo forme mikrosymptomatík, syndrómu autonómnej dysfunkcie. Psychický stav. Predmet je prehľadný. Orientovaný dookola. Účel vyšetrenia vyjadruje správne. Navonok usporiadaný, úhľadný. Emocionálne reakcie sú nevýrazné, na tvári ironický úsmev. Odpovedá na otázky k veci, podrobne, podrobne. Sám seba charakterizuje ako nekonfliktného, pokojného, no dotykavého, žiarlivého a pomstychtivého človeka. Hovorí, že krivdy dlho znáša, „hromadí“ si ich a potom „aby sa vybil“ bije päsťou do steny. Neskrýva svoje zneužívanie alkoholu, ochotne hovorí na túto tému, výrazne zlepšuje. Hovorí, že alkohol používa na „rozveselenie“, „zmiernenie stresu“. V posledných rokoch zaznamenáva zabúdanie na to, čo sa mu stalo v stave opitosti. Pokusy o samovraždu vysvetľuje neochotne, hovorí, že chcel "vystrašiť matku." Pokojne hovorí, že miluje svoju ženu a syna, ale pri zmienke o svokre sa jeho nálada dramaticky zmení, stane sa napätým, dysforickým a nahnevaným. Vyhlasuje, že je vinná za jeho spory s manželkou, je príčinou nezhôd v jeho rodine, "neustále ho otravuje." V skutku, ktorý je mu obvinený, kategoricky popiera svoju vinu, dokazuje, že to nemohol urobiť, keďže „neexistoval žiadny motív“. Najprv dôsledne hovorí, že si pamätá, ako popíjal s obeťou (bol to prvý deň pitia), volal svokre, kričal na ňu. Potom si sadol za stôl a rozprával sa s obeťou. Posledné, čo si pamätá, je, ako vymenoval nedostatky svojej svokry, „krútil prsty“, po čom „vypol, nič si nepamätá“. Potom si spomína na samostatné fragmenty, ako z nejakého dôvodu išiel po ulici bez kabáta, videl auto zaparkované na opačnej strane cesty, ale nepamätá si, ako prešiel cez ulicu, ako skončil v aute. Pamätá si, ako sedel na prednom sedadle a „točil volantom“. Predpokladá, že sa „do auta dostal zohriať“, kategoricky popiera, že by ho išiel ukradnúť, lebo „ja som to nezvládol, ani neviem šoférovať“. Na ďalšiu otázku zopakoval to isté, no stal sa nedôverčivým a podozrievavým. Napísal niekoľko listov rôznym úradom, v ktorých žiadal „zaistiť bezpečnosť“ obete a členov jeho rodiny, poukázal na konkrétnu osobu, ktorá by im mohla spôsobiť „vážnu ujmu“. Požiadal svojich príbuzných, aby „využili konexie na ministerstve vnútra, FSB, prokuratúre“, obvinil vyšetrovanie zo zaujatosti a expertov, že ho „chcú zasadiť pomocou jeho listov na obvinenie“ z trestného činu že sa nedopustil.

Na komisii zrazu uviedol, že si „pamätá všetko, čo sa stalo“ až do svojho odchodu od obete, údajne odišiel „bol nahnevaný a porezal si krk“ a uviedol, kde presne. Na krku subjektu nie sú žiadne stopy po samorezaní. Povedal, že sa rozhodol „zohriať“ v aute, keďže bol bez vrchného oblečenia, pričom si nepamätá, kde nechal kabát. Uviedol tiež, že si „dokonale pamätá“, ako „špeciálne“ kráčal po rímse, keďže „vždy o tom sníval“. Uviedol, že vie, kto udrel obeť - jeho sused, je "sadista, slúžil v Čečensku a niečo nie je v poriadku s jeho hlavou." Myslenie so sklonom k dôkladnosti, strnulosti. Rozsudky sú konkrétne, katatimské. Reč je gramaticky správna, s dostatočnou slovnou zásobou. Emocionálne labilní, náchylní k hromadeniu a vybíjaniu afektívneho napätia, uviazneme. Emocionálne reakcie sú zle diferencované. Intelekt a zásoba všeobecných vzdelanostných vedomostí zodpovedajú veku a dosiahnutému vzdelaniu. Kritické hodnotenie súčasnej justičnej a vyšetrovacej situácie je nedostatočné. Na oddelení sa správal poriadkumilovne, komunikoval s inými subjektmi, sledoval televízne relácie. Počas experimentálnej psychologickej štúdie subjekt odhaľuje zachovanie intelektuálnych schopností so schopnosťou vykonávať základné mentálne operácie s využitím funkčných aj kategorických vlastností predmetov. Príčina-následok a iné logické závislosti sú vo všeobecnosti stanovené správne, sú zaznamenané určité ťažkosti v holistickom chápaní navrhovaných situácií. Subjekt správne vyjadruje podmienený význam metafor a prísloví, ktoré sú mu známe. Asociatívne obrazy, ale v obsahu a emocionálnom zafarbení odrážajú navrhované koncepty, najmä špecifického typu. Subjekt je schopný sprostredkovať pomerne zložité abstraktné pojmy. Verbálne asociácie významovo zodpovedajú podnetom dostatočnej sémantickej úrovne. Tempo práce je trochu nerovnomerné. Činnosť skúmaného ako celku je celkom cieľavedomá. Pozornosť je nestabilná, jej objem je zúžený. Mechanické zapamätanie je trochu obmedzené, nepriame zapamätanie je zachované. Objavuje sa fenomén spracovateľnosti. Existuje tendencia k impulzívnym, nedostatočne premysleným odpovediam. Subjekt akceptuje korekciu psychológa. Na pozadí situačne determinovanej prepracovanosti, úzkosti a napätia sa prejavujú: znaky osobnostno-emocionálnej nezrelosti, citlivosť na kritické poznámky na seba, prevaha sklonov k introverzii, prejavujúca sa najmä ťažkosťami v sociálnej adaptácii, je potrebné vyhnúť sa kontaktom širokého rozsahu. Prejavuje sa tendencia k epizodickému znižovaniu vôľového sebaovládania, ktoré je umocnené hrozbou prestíže pozície, tendencia k navonok obviňujúcim obranným reakciám.

Komisia dospela k záveru, že M. má organickú poruchu osobnosti v dôsledku zmiešaných chorôb (MKCH-10 F07.08) a príznaky závislosti od alkoholu (MKCH-10 F10.212). Svedčia o tom údaje anamnézy, zdravotnej dokumentácie: o dedičnej záťaži alkoholizmom; opakovane utrpel kraniocerebrálne poranenia; hyperdynamické poruchy, ktoré sa vyskytli v detstve (nepokoj, excitabilita, konflikty, ťažkosti s koncentráciou); formovanie v adolescencii a ďalšia konsolidácia pod vplyvom ďalších exogénnych nebezpečenstiev psychopatických porúch, afektívna nestabilita a rigidita, sklon ku kumulácii a vybíjaniu afektívneho napätia, pedantnosť, presnosť, pomstychtivosť, pomstychtivosť, podozrievavosť, ako aj informácie o dlhom období abúzus alkoholu s rýchlym vznikom duševnej a fyzickej závislosti, opitá forma opitosti, amnestické a dysforické formy intoxikácie alkoholom, znaky morálneho a etického zhrubnutia, ktoré sú špecifické pre alkoholizmus.

Tento diagnostický záver potvrdzujú aj údaje tohto klinického psychiatrického vyšetrenia, ktoré u subjektu odhalilo určitú dôkladnosť a katatimizmus myslenia, strnulosť, sklon k uviaznutiu na negatívnych zážitkoch, sklon k ľahkému rozvoju nadhodnotených útvarov, ako aj napätie , podozrievavosť, nedôverčivosť, impulzívnosť. M. počas obdobia súvisiaceho s jemu obžalovaným činom nejavil známky prechodnej duševnej poruchy, bol v stave atypickej (dysforickej) intoxikácie alkoholom (F10.04 podľa MKN-10), o čom svedčí aj údaje: o jeho požití alkoholu v predvečer priestupku, potvrdené výsledkami následnej lekárskej prehliadky; o prevahe stavu melancholicko-zhubného afektu u neho v tom čase, o náhlosti a nemotivovanosti jeho agresívnych činov s ich následným zabúdaním. Stav alkoholovej intoxikácie u M. v situácii jemu inkriminovaných činov zosilňoval a aktualizoval zmeny v jeho psychike (napätie, podozrievavosť, sklon ku kumulácii a brutálnemu vybíjaniu afektov, ľahkosť formovania nadhodnotených predstáv), znižoval jeho vôľu a intelektuálnej sebakontroly a obmedzil jeho schopnosť plne si uvedomovať skutočnú povahu svojich činov a riadiť ich.

organické (afektívne) poruchy nálady. Pod organickými poruchami nálady rozumieme len tie stavy, ktoré sú spôsobené cerebrálnymi ochoreniami. Prejavy organických afektívnych porúch sa môžu líšiť od miernych (podobných neuróze) až po ťažké (psychotické). Typickou organickou afektívnou poruchou je involučná depresia (melanchólia). Afektívne poruchy pri involučnej depresii sa prejavujú vitálnym trápením, letargiou alebo nervozitou, pocitmi beznádeje zo svojho stavu a postavenia. Typická je prítomnosť úzkosti a nepokoja v kombinácii s podráždenosťou a zlomyseľným afektom. S prehlbovaním stavu sa pripájajú rôzne formy depresívnych bludov, predstavy sebaponižovania, sebaobviňovania, odsudzovania, ochudobňovania atď. V prípadoch ďalšieho zhoršenia stavu sa bludný syndróm môže skomplikovať a nadobudnúť globálny rozmer: pacient sa môže považovať za vinného za všetky negatívne udalosti, ktoré sa dejú vo svete, na zemeguli. Depresívna psychóza môže trvať niekoľko rokov, potom dochádza k oslabeniu príznakov s jej stabilizáciou a monotónnosťou.

Forenzné psychiatrické hodnotenie rozlišujú sa rôzne varianty porúch afektívnej nálady. Je potrebné posúdiť hĺbku duševnej poruchy a približnú dobu výskytu. Prítomnosť psychotickej depresie pri páchaní trestného činu (výrazne znížená nálada, výrazná motorická a myšlienková retardácia, melanchólia so životne dôležitým prvkom, predstavy sebaobviňovania, zhoršené kritické schopnosti) podmieňuje znalecké rozhodnutie o nepríčetnosti.

Jedinci trpiaci involučnou depresiou môžu spáchať samovražedné pokusy, takzvané rozšírené samovraždy, keď pred spáchaním samovraždy zabijú svojich blízkych. V týchto prípadoch pacient rozširuje svoje bolestivé skúsenosti na svojich príbuzných, z „altruistických“ motívov zabíja seba a svojich príbuzných, chce ich zachrániť pred „utrpením a trápením“. Forenzné psychiatrické vyšetrenie v takýchto prípadoch môže byť plné úväzku pre neúplné samovraždy alebo posmrtné - pre dokončené.

Stanovenie diagnózy involučnej depresie psychotickej úrovne koreluje s medicínskym kritériom „chronická duševná porucha“ vzorca nepríčetnosti, ktorý určuje znalecké rozhodnutie o neschopnosti takýchto osôb pri spáchaní trestného činu uvedomiť si skutočnú povahu a spoločenskú nebezpečnosť. ich konania alebo ich kontrolovať. Osoby, ktoré spáchali rozsiahle neúplné samovraždy, musia byť odoslané do špecializovaných psychiatrických liečební; v prípade osobitného ohrozenia seba alebo iných - do psychiatrickej liečebne špecializovaného typu s intenzívnym dohľadom.