Spánok (pcos) v gynekológii: čo to je, príznaky, liečba. Syndróm polycystických vaječníkov

I.B. Manukhin, M.A. Gevorkyan
Klinika pôrodníctva a gynekológie, Lekárska fakulta Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzity

Prezentované sú moderné údaje o etiopatogenéze, klinickom obraze, diagnostike a liečbe syndrómu polycystických ovárií.

skratky:

PCOS – syndróm polycystických ovárií;
IGF – inzulínu podobný rastový faktor;
HI – hyperinzulinémia;
IR – inzulínová rezistencia;
PSSG – globulíny viažuce pohlavné steroidy;
LDL – lipoproteíny s nízkou hustotou;
VLDL – lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou;
HDL – lipoproteíny s vysokou hustotou;
FCM – fibrocystická mastopatia;
AGS – adrenogenitálny syndróm;
DUB – dysfunkčné maternicové krvácanie;
BMI – index telesnej hmotnosti;
MFN – multifolikulárne vaječníky;
COC – kombinované perorálne kontraceptíva;
OHSS – ovariálny hyperstimulačný syndróm.

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je patológia štruktúry a funkcie vaječníkov, ktorej hlavnými kritériami sú chronická anovulácia a hyperandrogenizmus. Výskyt PCOS je asi 30% medzi pacientmi gynekológov-endokrinológov a v štruktúre endokrinnej neplodnosti dosahuje 75%.

Štrukturálne zmeny vo vaječníkoch v tejto patológii boli dobre študované a sú charakterizované:

  • Obojstranné zvýšenie veľkosti vaječníkov 2-6 krát.
  • Stromálna hyperplázia.
  • Hyperplázia buniek theca s oblasťami luteinizácie.
  • Prítomnosť mnohých cystických atretických folikulov s priemerom 5–8 mm, ktoré sa nachádzajú pod kapsulou vo forme „náhrdelníka“.
  • Zahustenie kapsuly vaječníkov.

Patogenéza PCOS

Ak zhrnieme hlavné moderné myšlienky o tejto patológii, môžeme zdôrazniť nasledujúce hlavné princípy patogenézy. Najprv si však pripomeňme základy steroidogenézy vo vaječníkoch. Syntéza androgénu sa vyskytuje v bunkách théky folikulov určitého štádia zrelosti s priemerom 5–8 mm a v stróme. Syntéza LH androgénu je regulovaná inzulínu podobným rastovým faktorom-I (IGF-I) a enzýmom (cytochróm P450c17). Cytochróm P450c17 sa podieľa na premene androgénov (testosterón a androstendión) na estrogény (estradiol a estrón), takzvaný proces aromatizácie androgénov. Syntéza enzýmov je regulovaná FSH.

Pri PCOS je hyperandrogenizmus dôsledkom:

  • Zvýšenie hladín LH v dôsledku poruchy cirhorálneho rytmu uvoľňovania GnRH a gonadotropínov, ktoré sa tvoria v puberte, v období tvorby hormonálnej funkcie reprodukčného systému. Možnou príčinou sú genetické faktory. Hyperstimulácia LH narúša folikulogenézu vo vaječníkoch, tvorí sa cystická atrézia folikulov s hyperpláziou buniek theca, strómy a zvýšenou syntézou androgénov. V dôsledku nedostatku FSH, ktorý je nevyhnutný pre syntézu enzýmov, ktoré aromatizujú androgény na estrogény, dochádza k akumulácii androgénov a nedostatku estradiolu.
  • Dôležitým mechanizmom hyperandrogenizmu je inzulínová rezistencia (IR), charakteristická pre PCOS – zníženie využitia glukózy v organizme. Výsledkom je kompenzačná hyperinzulinémia. Pretože existuje defekt v inzulínových receptoroch, jeho pôsobenie sa realizuje prostredníctvom receptorov IGF-I. Inzulín a IGF-I podporujú zvýšenú syntézu androgénov závislú od LH v bunkách theca a stróme, ako aj stimuláciu uvoľňovania LH.
  • Zvýšenie koncentrácie voľného biologicky aktívneho T znížením tvorby PSSG. Syntéza PSSH klesá v dôsledku znížených hladín estradiolu a hyperinzulinémie.
  • – Tukové tkanivo zohráva určitú úlohu. Pri obezite je glukózová tolerancia narušená podľa diabetogénneho typu. Vzniká inzulínová rezistencia a kompenzačná hyperinzulinémia. V dôsledku týchto metabolických porúch sa zvyšuje syntéza androgénov v adipocytoch (tukových bunkách) a tým aj premena (aromatizácia) testosterónu na estradiol a androstendiónu na estrón. Tento proces je vo svojej podstate autonómny a nezávisí od gonadotropnej stimulácie. Tukové tkanivo je teda zdrojom androgénov a estrogénov (hlavne estrónu) extragonadálneho pôvodu.

Poruchy v syntéze pohlavných hormónov pri PCOS a ich klinické prejavy sú uvedené v schéme 1.

Hlavnými klinickými prejavmi PCOS sú chronická anovulácia a ovariálny hyperandrogenizmus. Rozdiely v patogenéze, prevaha jedného alebo druhého mechanizmu, umožňujú rozlíšiť dva hlavné mechanizmy vzniku: PCOS s obezitou a PCOS bez obezity, znázornené na diagrame 2.

Pri obezite sa vyskytuje IR a v dôsledku toho GI, čo zvyšuje LH-dependentnú syntézu androgénov v bunkách theca (ako je uvedené vyššie). U žien s normálnou telesnou hmotnosťou stimulujú zvýšené hladiny rastového hormónu syntézu IPGF v granulózových bunkách, čo následne parakrinným spôsobom uplatňuje účinok IPGF na bunky theca. V kombinácii so zvýšením hladín LH to vedie k hyperprodukcii androgénov rovnakým mechanizmom ako pri obezite. Ako vidíte, rozdiely sú len v spúšťacom mechanizme, výsledkom je zvýšenie syntézy androgénov vo vaječníkoch.

PCOS je teda multifaktoriálna patológia, možno geneticky podmienená, na patogenéze ktorej sa podieľajú centrálne mechanizmy gonadotropnej funkcie hypofýzy (od puberty), lokálne ovariálne faktory, extraovariálne endokrinné a metabolické poruchy, ktoré určujú klinické symptómy a morfologické zmeny vaječníkov.

Klinický obraz

Nasledujúce príznaky sú typické pre PCOS:

1. Menštruačné nepravidelnosti podľa typu oligoamenorey. Keďže narušenie hormonálnej funkcie vaječníkov začína od puberty, od okamihu fyziologickej aktivácie funkcie vaječníkov, poruchy cyklu začínajú menarché a nemajú tendenciu sa normalizovať. Treba poznamenať, že vek menarché zodpovedá veku v populácii - 12–13 rokov, na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu pri adrenogenitálnom syndróme (AGS), kedy je menarché oneskorená. Približne u 10–15 % pacientok majú menštruačné nepravidelnosti charakter DUB v dôsledku hyperplastických procesov endometria. Preto sú ženy s PCOS vystavené riziku vzniku endometriálneho adenokarcinómu, FCM a rakoviny prsníka.
2. Anovulačná neplodnosť. Je dôležité poznamenať, že neplodnosť má primárnu povahu, na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu pri AGS, pri ktorom je tehotenstvo možné a je charakteristický potrat.
3. Hirsutizmus, rôzneho stupňa závažnosti, sa vyvíja postupne od obdobia menarché. Všimnite si, že pri AHS sa hirsutizmus vyvíja pred menarché, od okamihu aktivácie hormonálnej funkcie nadobličiek počas obdobia adrenarche.
4. Nadmernú telesnú hmotnosť pozorujeme u približne 70 % žien s BMI 26-30, čo zodpovedá II.–III. stupňu obezity. Obezita má často univerzálny charakter, čoho dôkazom je pomer objemu pása a bokov (W/V) menší ako 0,85, ktorý charakterizuje ženský typ obezity. Pomer WC/TB vyšší ako 0,85 charakterizuje cushingoidný (mužský) typ obezity a je menej častý.
5. Prsné žľazy sú vyvinuté správne, má ich každá tretia žena fibrocystická mastopatia(FCM), vyvíjajúci sa na pozadí chronickej anovulácie a hyperestrogénizmu.

V posledných rokoch sa zistilo, že v PCOS je často inzulínová rezistencia (IR) a kompenzačné hyperinzulinémia (HI)- poruchy metabolizmu sacharidov a tukov diabetoidného typu. Zaznamenáva sa aj dyslipidémia s prevahou lipoproteínov aterogénneho komplexu (cholesterol, triglyceridy, LDL a VLDL). To následne zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení v 2. – 3. dekáde života, kedy tieto ochorenia nie sú typické.

Diagnostika

Charakteristická anamnéza, vzhľad a klinické príznaky uľahčujú diagnostiku PCOS. Na modernej klinike je možné diagnostikovať PCOS bez hormonálnych štúdií, aj keď majú tiež charakteristické znaky.

Diagnózu PCOS možno vykonať, keď transvaginálny ultrazvuk na základe jasných kritérií pre echoskopický obraz: objem vaječníkov je viac ako 9 cm 3, hyperplastická stróma tvorí 25 % objemu, viac ako 10 atretických folikulov s priemerom do 10 mm umiestnených pozdĺž periférie pod zahustenou kapsulou. Objem vaječníkov je určený vzorcom: cm 3 = DS T SF W 0,5, kde D, T, W sú dĺžka, hrúbka a šírka vaječníka, 0,5 je koeficient. Zvýšenie objemu vaječníkov v dôsledku hyperplastickej strómy pomáha odlíšiť PCOS od normálneho (na 5. – 7. deň cyklu) alebo multifolikulárneho (MFN). Posledne menované sú charakteristické pre skorú pubertu, hypogonadotropnú amenoreu a dlhodobé užívanie kombinovaných perorálnych kontraceptív. Charakteristickým ultrazvukovým obrazom MFN je malý počet folikulov s priemerom 4 až 10 mm, ktoré sa nachádzajú v celej stróme, a čo je najdôležitejšie, normálny objem vaječníkov. M.V. Medvedev, B.I. Zykin (1997) uvádza nasledujúcu definíciu MFN: „prechodné zmeny v štruktúre vaječníkov vo forme mnohých echo-negatívnych inklúzií s priemerom 5–10 mm, s opačným vývojom. pri absencii klinického obrazu a echostruktúry polycystických vaječníkov“ .

Zavedením transvaginálnej echografie prístrojmi s vysokým rozlíšením sa výrazne zlepšila diagnostika PCOS, ktorá sa priblížila k morfologickej. Posledným vývojom bola implementácia Dewaillyho et al. (1994) počítačová ultrazvuková technológia na podrobné štúdium strómy a folikulárneho aparátu vaječníkov.

Ultrazvuk je teda neinvazívna, vysoko informatívna metóda, ktorú možno považovať za zlatý štandard v diagnostike PCOS.

Hormonálne charakteristiky PCOS . Kritériá na diagnostikovanie PCOS sú: zvýšené hladiny LH, pomer LH/FSH viac ako 2,5, zvýšené hladiny celkového a voľného T s normálnymi hladinami DHEA-S a 17-OHP. Po teste s dexametazónom sa obsah androgénov mierne zníži, asi o 25 % (v dôsledku frakcie nadobličiek). ACTH test je negatívny, čo vylučuje adrenálny hyperandrogenizmus, charakteristický pre AGS. Bolo tiež zaznamenané zvýšenie hladín inzulínu a zníženie PSSG v krvi.

Metabolické poruchy s PCOS sa vyznačujú: zvýšenými hladinami triglyceridov, LDL, VLDL a zníženým HDL. V klinickej praxi je jednoduchou a dostupnou metódou na stanovenie zhoršenej glukózovej tolerancie voči inzulínu krivka cukru. Stanovenie cukru v krvi nalačno a následne do 2 hodín po užití 75 g glukózy. Na základe výsledkov sa zostrojí glykemická krivka. Ak sa po 2 hodinách hladina cukru v krvi nevráti na pôvodné hodnoty, svedčí to o poruche glukózovej tolerancie, t.j. IR a vyžaduje vhodnú liečbu.
Biopsia endometria indikovaný u žien s acyklickým krvácaním v dôsledku vysokého výskytu endometriálnych hyperplastických procesov.

Diagnóza PCOS sa teda robí na základe nasledujúcich údajov:

  • včasný vek menarché,
  • narušenie menštruačného cyklu z obdobia menarché u prevažnej väčšiny typu oligomenorey,
  • hirzutizmus a u viac ako polovice žien obezita z obdobia menarché,
  • primárna neplodnosť,
  • chronická anovulácia,
  • zvýšenie objemu vaječníkov v dôsledku strómy a cystických folikulov podľa transvaginálnej echografie,
  • zvýšenie hladiny testosterónu,
  • zvýšenie pomeru LH a LH/FSH.

Diferenciálna diagnostika PCOS sa vykonáva s hyperandrogenizmom spôsobeným AGS, ako aj s virilizujúcimi nádormi vaječníkov a/alebo nadobličiek.

Liečba

Pacienti s PCOS spravidla konzultujú lekára so sťažnosťami na neplodnosť. Cieľom liečby je preto obnovenie ovulačných cyklov.

Pri PCOS s obezitou a s normálnou telesnou hmotnosťou sa postupnosť terapeutických opatrení líši.

V prítomnosti obezity je prvou fázou terapie normalizácia telesnej hmotnosti . Znižovanie telesnej hmotnosti na pozadí redukčnej diéty vedie k normalizácii metabolizmu sacharidov a tukov. Diéta zahŕňa zníženie celkového obsahu kalórií v potravinách na 2000 kcal za deň, z čoho 52 % pochádza zo sacharidov, 16 % z bielkovín a 32 % z tukov a nasýtené tuky by nemali tvoriť viac ako 1/3 celkového množstva. tuku. Dôležitou zložkou stravy je obmedzenie pikantných a slaných jedál a tekutín. Veľmi dobrý efekt je pozorovaný pri použití pôstnych dní, pôst sa neodporúča kvôli konzumácii bielkovín v procese glukoneogenézy. Zvyšovanie fyzickej aktivity je dôležitou zložkou nielen pre normalizáciu telesnej hmotnosti, ale aj pre zvýšenie citlivosti svalového tkaniva na inzulín. Najdôležitejšie je presvedčiť pacienta o potrebe normalizácie telesnej hmotnosti ako prvého štádia liečby PCOS.

Druhá fáza liečby je medikamentózna liečba metabolických porúch (IR a HI) ak sa nedostaví efekt z redukčnej diéty a fyzickej aktivity. Liečivo, ktoré zvyšuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín, je metformín – z triedy biguanidov. Metformín vedie k zníženiu periférneho IR, zlepšuje využitie glukózy v pečeni, svaloch a tukovom tkanive a normalizuje profil krvných lipidov, znižuje hladinu triglyceridov a LDL. Liek sa predpisuje v dávke 1000–1500 mg/deň počas 3–6 mesiacov pod kontrolou glukózového tolerančného testu.

V prípade PCOS na pozadí normálnej telesnej hmotnosti sa začína s liečbou neplodnosti, t.j. stimulácia ovulácie. Stimulácia ovulácie vykonávané po normalizácii telesnej hmotnosti, vylúčení tubálnych a mužských faktorov neplodnosti. V súčasnosti väčšina lekárov používa klomifén v prvej fáze indukcie ovulácie. Je potrebné poznamenať, že dlho používaná metóda stimulácie ovulácie pomocou estrogén-gestagénových liekov, založená na rebound efekte po ich vysadení, nestráca na popularite. Ak nie je účinok liečby estrogén-gestagénmi, klomifénom, odporúča sa podávanie gonadotropínov alebo chirurgická stimulácia ovulácie.

Stimulácia ovulácie klomifén začína od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu, 50 mg denne. Pri tomto režime nastáva zvýšenie hladín gonadotropínov vyvolané klomifénom v čase, keď už bola dokončená selekcia dominantného folikulu. Skoršie použitie klomifénu môže stimulovať vývoj viacerých folikulov a zvyšuje riziko viacpočetných tehotenstiev. Pri absencii ovulácie podľa bazálnej teploty možno dávku klomifénu zvýšiť v každom nasledujúcom cykle o 50 mg, čím sa dosiahne 200 mg denne. Mnohí lekári sa však domnievajú, že ak sa pri predpisovaní 100–150 mg nedostaví žiadny účinok, ďalšie zvyšovanie dávky klomifénu sa neodporúča. Ak nedôjde k ovulácii pri maximálnej dávke počas 3 mesiacov, pacientku možno považovať za rezistentnú na klomifén. Kritériom účinnosti stimulácie ovulácie je obnovenie pravidelných menštruačných cyklov s hypertermickou bazálnou teplotou počas 12–14 dní druhej fázy cyklu, hladina progesterónu v strede druhej fázy cyklu je 15 ng/ ml alebo viac, predovulačný vrchol LH; ako aj ultrazvukové známky ovulácie na 13.–15. deň cyklu – prítomnosť dominantného folikulu minimálne 18 mm, hrúbka endometria minimálne 8–10 mm. Ak sú tieto indikátory prítomné, odporúča sa podať ovulačnú dávku 7500 - 10 000 ľudského chorionického gonadotropínu - hCG (profázia, pregnyl), po ktorej sa po 36 - 48 hodinách zaznamená ovulácia. Je dôležité mať na pamäti, že skoré podanie hCG môže viesť k predčasnej luteinizácii nezrelého folikulu a neskoré podanie hCG môže viesť k luteolytickému účinku. Pri liečbe klomifénom treba pamätať na to, že má antiestrogénne vlastnosti, znižuje množstvo cervikálneho hlienu („suchý krk“), čo zabraňuje prenikaniu spermií a inhibuje proliferáciu endometria a vedie k zlyhaniu implantácie v prípade oplodnenia vajíčka. Aby sa eliminovali tieto nežiaduce účinky klomifénu, odporúča sa po ukončení užívania klomifénu užívať prirodzené estrogény v dávke 1–2 mg alebo syntetické estrogény (mikrofolín) v dávke 0,05 mg od 10. do 14. dňa cyklu na zvýšenie priepustnosti hlienu krčka maternice a proliferáciu endometria.

Pri deficite luteálnej fázy (LPF) sa odporúča predpísať gestagény v druhej fáze cyklu od 16. do 25. dňa. V tomto prípade sú výhodné progesterónové prípravky (duphaston), pretože deriváty norsteroidov môžu mať luteolytický účinok.

Frekvencia indukcie ovulácie počas liečby klomifénom je približne 60–65 %, nástup gravidity je 32–35 %, frekvencia viacpočetných tehotenstiev, najmä dvojčiat, je 5–6 %, riziko mimomaternicovej gravidity a spontánnych potratov je nie vyšší ako v populácii. Pri absencii tehotenstva na pozadí ovulačných cyklov je potrebné počas laparoskopie vylúčiť peritoneálne faktory neplodnosti.

Ak existuje rezistencia na klomifén, je predpísaný gonadotropné lieky - priame stimulanty ovulácie. Používa sa HMG, pripravený z moču žien po menopauze. Prípravky hMG obsahujú LH a FSH po 75 jednotiek (pergonal, humigon atď.). V posledných rokoch bol vyvinutý vysoko purifikovaný prípravok FSH (Metrodin) na stimuláciu ovulácie u žien s vysokým LH. Klinické využitie rekombinantného FSH získaného genetickým inžinierstvom je sľubné. Tento vysoko purifikovaný liek sa podáva subkutánne, čo je vhodné na použitie samotnou pacientkou. Ich vysoká cena však neumožňuje ich široké využitie v praxi. Pri predpisovaní gonadotropínov by mala byť pacientka informovaná o riziku viacpočetnej gravidity, možnom rozvoji hyperstimulačného syndrómu (OHSS), ako aj o vysokých nákladoch na liečbu. Liečba sa má vykonávať až po vylúčení patológie maternice a rúrok, ako aj neplodnosti mužského faktora. Počas liečebného procesu je povinné transvaginálne ultrazvukové monitorovanie folikulogenézy a stavu endometria. Ovulácia sa iniciuje jednou injekciou hCG v dávke 7 500 – 10 000 jednotiek, keď je prítomný aspoň jeden folikul s priemerom 17 mm. Pri zistení viac ako 2 folikulov s priemerom nad 16 mm alebo 4 folikulov s priemerom nad 14 mm je podávanie hCG nežiaduce pre riziko viacpočetnej gravidity.

Keď je ovulácia stimulovaná gonadotropínmi, miera gravidity sa zvyšuje na 60 %, riziko viacpočetnej gravidity je 10–25 %, mimomaternicové tehotenstvo od 2,5 do 6 %, spontánne potraty v cykloch končiacich graviditou dosahujú 12–30 % a pozoruje sa OHSS v 5–6 % prípadov.

Klinová resekcia vaječníkov, chirurgická metóda stimulácie ovulácie, navrhovaný v 30. rokoch bol najbežnejší až do 60. rokov, pred érou klomifénu. Kvôli adhezívnemu procesu, ktorý výrazne znižuje mieru gravidity, väčšina lekárov upustila od resekcie vaječníkov počas laparotómie. V posledných rokoch vzrástol záujem o chirurgickú liečbu zavedením chirurgickej laparoskopie, ktorej výhodou je minimálna invazívna intervencia a znížené riziko zrastov. Okrem toho sú výhody laparoskopickej resekcie: žiadne riziko hyperstimulácie, viacpočetné tehotenstvá a schopnosť eliminovať často pridružený peritoneálny faktor neplodnosti. Patofyziologické mechanizmy klinovej resekcie pri stimulácii ovulácie sú založené na znížení objemu ovariálnej strómy produkujúcej steroidy. V dôsledku toho sa normalizuje citlivosť hypofýzy na GnRH a obnovujú sa spojenia hypotalamus-hypofýza-vaječníky.

Okrem klinovej resekcie je možné pri laparoskopii vykonať kauterizáciu vaječníkov pomocou rôznych energií (termo-, elektrická-, laserová), ktorá je založená na deštrukcii strómy bodovou elektródou. V každom vaječníku sa vykoná 15 až 25 punkcií, operácia je menej traumatická a zdĺhavá v porovnaní s klinovou resekciou. Pri dostatočnom technickom vybavení a skúsenostiach chirurga trvá laparoskopická resekcia ovária 10–15 minút, krvné straty sú minimálne. Výhodnejšie je vykonať hemostázu koaguláciou, pretože šitie zvyšuje riziko zrastov. Povinné je dôkladné opláchnutie brušnej dutiny, čo znižuje riziko vzniku pooperačných zrastov. Výhodou laparoskopie je aj kozmetický efekt a dĺžka hospitalizácie nie viac ako 2 dni. Pri analýze laparoskopických komplikácií sa ukázalo, že prevažná väčšina z nich sa pozoruje v štádiách vstupu do brušnej dutiny. V pooperačnom období sa po 3–5 dňoch pozoruje menštruačná reakcia a po 2 týždňoch sa pozoruje ovulácia, ktorá sa testuje bazálnou teplotou. Nedostatok ovulácie v priebehu 2–3 cyklov vyžaduje dodatočné podávanie klomifénu. Tehotenstvo sa spravidla vyskytuje v priebehu 6–12 mesiacov a potom sa frekvencia tehotenstva znižuje. Absencia tehotenstva v prítomnosti ovulačných menštruačných cyklov diktuje potrebu vylúčiť neplodnosť tubálneho faktora.

Frekvencia indukcie ovulácie po chirurgickej laparoskopii je 84–89 %, gravidita sa vyskytuje priemerne v 72 %.

Napriek pomerne vysokému účinku pri stimulácii ovulácie a tehotenstva väčšina lekárov zaznamenáva recidívu PCOS a klinických symptómov po približne 5 rokoch. Preto je po tehotenstve a pôrode nevyhnutné prevencia relapsu PCOS , čo je dôležité vzhľadom na riziko rozvoja endometriálnych hyperplastických procesov. Na tento účel je najvhodnejšie predpisovať kombinovanú perorálnu antikoncepciu (COC), najlepšie monofázickú (Marvelon, Femoden, Diane, Mercilon atď.). Ak sú COC zle znášané, čo sa stáva pri nadmernej telesnej hmotnosti, možno v druhej fáze cyklu odporučiť gestagény: duphaston 20 mg od 16. do 25. dňa cyklu, medroxyprogesterónacetát (MPA) 10-20 mg od 16. do 25. dňa 25. cyklu alebo 17-OPK 12,5 % IM na 16. a 21. deň cyklu, 125–250 mg.

U žien, ktoré neplánujú tehotenstvo po prvej fáze stimulácie ovulácie klomifénom, zameranej na identifikáciu rezervných schopností reprodukčného systému, sa tiež odporúča predpisovať COC alebo gestagény na reguláciu cyklu, zníženie hirsutizmu a prevenciu hyperplastických procesov. .

Liečba endometriálnych hyperplastických procesov u žien s PCOS. Pri zistení hyperplázie endometria potvrdenej histologickým vyšetrením je prvým štádiom liečba estrogén-gestagénovými a gestagénovými liekmi, pri obezite sú preferované gestagény. Hormonálna terapia pre endometriálne hyperplastické procesy poskytuje centrálny a lokálny mechanizmus účinku lieku, ktorý spočíva v potlačení gonadotropnej funkcie hypofýzy, čo vedie k inhibícii folikulogenézy vo vaječníkoch a v dôsledku toho k zníženiu endogénnej syntézy steroidov; lokálny účinok hormonálneho lieku sa znižuje na hypoplastické procesy v endometriu. Z estrogén-gestagénových liekov sa používajú bissecurin, marvelon, femoden, mersilon, ktoré sa predpisujú 1 tableta denne od 5. dňa do 25. dňa cyklu počas 6 mesiacov; z gestagénov - norkolut 5-10 mg denne alebo medroxyprogesterónacetát - 20 mg denne od 16. do 26. dňa cyklu. Pri recidivujúcich hyperplastických procesoch a adenomatóze je indikovaná terapia gestagénmi v kontinuálnom režime (250 mg 2-3x týždenne) počas 6 mesiacov s kontrolnou diagnostickou kyretážou po 3 a 6 mesiacoch od začiatku liečby. Je potrebné pripomenúť, že indikáciou na resekciu vaječníkov nie je len neplodnosť, ale aj opakujúce sa hyperplastické procesy u žien s PCOS. Sľubné v liečbe adenomatózy u žien v reprodukčnom veku, najmä tých, ktoré nesplnili svoju generatívnu funkciu, je podávanie analógov GnRH (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, Decapeptyl a ďalšie počas 6 mesiacov. Vysoké náklady na liečbu však obmedzujú jej široké využitie v praxi.

Druhou etapou liečby hyperplastických procesov je obnovenie ovulačných menštruačných cyklov, ktoré sa často pozoruje po ukončení hormonálnej terapie (rebound efekt). Môžete tiež predpísať klomifén - podľa všeobecne akceptovanej schémy pod kontrolou bazálnej teploty.

Nevyhnutnou podmienkou liečby endometriálnych hyperplastických procesov je korekcia metabolických porúch (hyperinzulinémia, hyperglykémia, dyslipidémia) na pozadí redukčnej diéty a liekov. V opačnom prípade je možný relaps, ktorý je spojený s tvorbou estrogénov v tukovom tkanive.

Liečba hirsutizmu je najťažšia úloha. Na úrovni vlasového folikulu sa testosterón vplyvom enzýmu 5a-reduktázy mení na aktívny dihydrotestosterón. Dôležitú úlohu zohráva zvýšenie voľného testosterónu, ktorý zhoršuje klinické prejavy hyperandrogenizmu.

Liečba hirsutizmu zahŕňa blokovanie účinku androgénov rôznymi spôsobmi:

  • inhibícia syntézy v žľazách s vnútornou sekréciou,
  • zvýšenie koncentrácie PSSG, t.j. zníženie biologicky aktívnych androgénov,
  • inhibícia syntézy dihydrotestosterónu v cieľovom tkanive v dôsledku inhibície aktivity enzýmu 5a-reduktázy,
  • blokáda androgénnych receptorov na úrovni vlasového folikulu.

Nevyhnutnou podmienkou liečby hirsutizmu u obéznych žien je normalizácia telesnej hmotnosti. Medzi hladinami androgénov a BMI bola preukázaná jasná pozitívna korelácia.

Kombinované perorálne kontraceptíva (COC) sa široko používajú na liečbu hirsutizmu, najmä v miernych formách. Mechanizmus účinku COC je založený na potlačení syntézy LH, ako aj na zvýšení hladiny PSSH, čo znižuje koncentráciu voľných androgénov. Podľa klinických štúdií sú najúčinnejšie COC tie, ktoré obsahujú desogestrel, gestodén a norgestimát.

Jedným z prvých antiandrogénov bol cyproterón acetát (androkur) – podľa chemickej štruktúry gestagén, derivát medroxyprogesterónacetátu (MPA). Mechanizmus účinku je založený na blokáde androgénnych receptorov v cieľovom tkanive a potlačení gonadotropnej sekrécie. Diane-35 je tiež antiandrogén, kombinácia 2 mg cyproterónacetátu s 35 mcg etinylestradiolu, ktorý má aj antikoncepčný účinok. Posilnenie antiandrogénneho účinku Diane možno dosiahnuť dodatočným predpísaním Androcuru 25–50 mg od 5. do 15. dňa cyklu. Dĺžka liečby je od 6 mesiacov do 2 rokov alebo viac. Liek je dobre znášaný, medzi nežiaduce účinky niekedy patrí letargia, opuchy, mastalgia, prírastok hmotnosti a znížené libido (sexuálny pocit) na začiatku liečby.

Spironolaktón (veroshpiron) má tiež antiandrogénny účinok, blokuje periférne receptory a syntézu androgénov v nadobličkách a vaječníkoch, znižuje aktivitu cytochrómu P450c17; inhibuje aktivitu enzýmu 5a-reduktázy, podporuje chudnutie. Pri dlhodobom užívaní 100 mg denne sa zaznamenáva pokles hirsutizmu. Vedľajšie účinky: slabý diuretický účinok (v prvých 5 dňoch liečby), letargia, ospalosť. Dĺžka liečby je od 6 do 24 mesiacov alebo viac.

flutamid je nesteroidný antiandrogén používaný na liečbu rakoviny prostaty. Mechanizmus účinku je založený najmä na inhibícii rastu vlasov blokovaním receptorov a miernym potlačením syntézy testosterónu. Neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky. Predpísané 250-500 mg denne počas 6 mesiacov alebo dlhšie. Už po 3 mesiacoch bol zaznamenaný výrazný klinický účinok bez zmeny hladiny androgénov v krvi. Keďže nemá antikoncepčný účinok, možno ho kombinovať s OK.

finasterid – špecifický inhibítor enzýmu 5a-reduktázy, pod vplyvom ktorého dochádza k tvorbe aktívneho dihydrotestosterónu. Hlavným účelom lieku je liečba benígnej hyperplázie prostaty. V Rusku sa flutamid a finasterid zriedka používajú na liečbu hirsutizmu.

Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH a) (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptyl) sú účinné pri liečbe hirsutizmu pri PCOS, najmä pri vysokom PH. Mechanizmus účinku je založený na blokáde gonadotropnej funkcie hypofýzy a následne na LH-dependentnej syntéze androgénov v theca bunkách vaječníkov. Nevýhodou je výskyt sťažností charakteristických pre menopauzálny syndróm v dôsledku prudkého poklesu funkcie vaječníkov. Tieto lieky sa zriedka používajú na liečbu hirsutizmu.

Medikamentózna liečba hirsutizmu nie je vždy účinná, preto sa rozšírili rôzne druhy odstraňovania chĺpkov (elektrolaserové, chemické a mechanické).

Hyperandrogenizmus a chronická anovulácia sa pozorujú pri endokrinných poruchách, ako je AGS, neurometabolický endokrinný syndróm, Cushingova choroba a hyperprolaktinémia. V tomto prípade sa vo vaječníkoch vyvíjajú morfologické zmeny podobné PCOS. V takýchto prípadoch hovoríme o takzvanom sekundárnom PCOS a hlavným princípom liečby je terapia vyššie uvedených ochorení.

Formin(metformín) - Dokumentácia k lieku

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je endokrinné (hormonálne) ochorenie charakterizované patologickými zmenami v štruktúre a funkcii vaječníkov. Často používané synonymá pre PCOS sú syndróm polycystických ovárií alebo syndróm sklerocystických ovárií.

Príčiny PCOS

PCOS je bežná hormonálna porucha u žien v reprodukčnom veku, ktorá vedie k trvalej neplodnosti. Napriek naliehavosti problému sú presné príčiny PCOS stále neznáme.

Je známe, že takmer všetky ženy so syndrómom polycystických ovárií majú inzulínovú rezistenciu, to znamená, že citlivosť tela na inzulín, hormón pankreasu, ktorý reguluje hladinu cukru v krvi, je znížená. To všetko vedie k tomu, že inzulín cirkuluje v krvi vo veľkých množstvách. Podľa štúdií sa dá predpokladať, že zvýšený inzulín stimuluje vaječníky k nadmernej tvorbe mužských pohlavných hormónov – androgénov, ktoré narúšajú štruktúru a funkciu vaječníkov.

Po prvé, androgény majú škodlivý vplyv na proces ovulácie, bez ktorého nie je možné tehotenstvo, bránia normálnemu rastu vajíčok. Vonkajšia membrána vaječníkov vplyvom mužských hormónov zhrubne a zrelý folikul ju nedokáže „roztrhnúť“, aby sa vajíčko mohlo uvoľniť a zúčastniť sa procesu oplodnenia. Neprasknutý folikul sa naplní tekutinou a zmení sa na cystu.To isté sa deje s inými folikulmi - dozrievajú a prestávajú fungovať, stávajú sa cystami. Vaječníky ženy s polycystickou chorobou sú teda zhlukom mnohých malých cýst. Z tohto dôvodu sú vaječníky v PCOS väčšie ako normálne.

Okrem hormonálnych príčin predisponujúce faktory vedúce k rozvoju PCOS zahŕňajú:

Dedičná predispozícia zaberá takmer hlavné miesto v príčinách PCOS;
- obezita alebo nadváha;
- cukrovka.

Príznaky PCOS

Príznaky PCOS sú rôzne. Prvá vec, ktorú si žena zvyčajne všimne, je nepravidelná menštruácia. Oneskorenie menštruácie s PCOS môže byť mesiace alebo dokonca šesť mesiacov. Keďže narušenie hormonálnej funkcie vaječníkov začína pubertou, poruchy cyklu začínajú menarché a nemajú tendenciu sa normalizovať. Treba si uvedomiť, že vek menarché zodpovedá populácii – 12-13 rokov (na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu pri adrenogenitálnom syndróme, kedy je menarché oneskorená). U približne 10-15% pacientov sú menštruačné nepravidelnosti charakterizované dysfunkčným krvácaním z maternice na pozadí endometriálnych hyperplastických procesov. Preto sú ženy s PCOS vystavené riziku vzniku endometriálneho adenokarcinómu, fibrocystickej mastopatie a rakoviny prsníka.

Prsné žľazy sú vyvinuté správne, každá tretia žena má fibrocystickú mastopatiu, ktorá sa vyvíja na pozadí chronickej anovulácie a hyperestrogenizmu.

Okrem menštruačných nepravidelností spôsobuje zvýšená hladina mužských hormónov zvýšený rast vlasov po celom tele (hirzutizmus). Pokožka sa mastí, na tvári, chrbte a hrudníku sa objavujú pupienky a čierne bodky. Charakteristický je výskyt tmavohnedých škvŕn na koži na vnútorných stehnách, lakťoch a podpazuší. Vlasy na hlave sa v dôsledku zhoršenej funkcie mazových žliaz rýchlo mastia. Hirzutizmus rôznej závažnosti vzniká postupne od obdobia menarché, na rozdiel od adrenogenitálneho syndrómu, kedy sa hirsutizmus vyvíja pred menarché, od momentu aktivácie hormonálnej funkcie nadobličiek v období nadobličiek.

Takmer všetci pacienti s PCOS majú zvýšenú telesnú hmotnosť. V tomto prípade sa prebytočný tuk ukladá spravidla na bruchu („centrálny“ typ obezity). Keďže hladiny inzulínu sú pri PCOS zvýšené, ochorenie sa často kombinuje s cukrovkou 2. typu. PCOS prispieva k skorému rozvoju cievnych ochorení, ako je hypertenzia a ateroskleróza.

A nakoniec, jedným z hlavných a nepríjemných príznakov PCOS je neplodnosť v dôsledku nedostatku ovulácie. Najčastejšie je neplodnosť primárna (v 85 % prípadov), t.j. Nikdy neboli žiadne tehotenstvá. Niekedy je neplodnosť jediným príznakom syndrómu polycystických ovárií. Neplodnosť má primárnu povahu, na rozdiel od adrenálneho hyperandrogenizmu, pri ktorom je tehotenstvo možné a je charakterizované potratom.

Keďže existuje veľa príznakov ochorenia, PCOS sa dá ľahko zameniť s akoukoľvek dyshormonálnou poruchou. V mladom veku sa mastná pleť, akné a pupienky mylne považujú za prirodzené vlastnosti súvisiace s vekom, zatiaľ čo zvýšené ochlpenie a problémy s nadváhou sú často vnímané ako genetické vlastnosti. Preto, ak nie je narušený menštruačný cyklus a žena sa ešte nepokúsila otehotnieť, potom sa takéto pacientky zriedka obrátia na gynekológa. Je dôležité vedieť, že akékoľvek takéto prejavy nie sú normou a ak objavíte podobné príznaky, mali by ste sa osobne poradiť s gynekológom-endokrinológom.

Diagnóza PCOS

Štrukturálne zmeny vo vaječníkoch pri PCOS sú charakterizované:

  • stromálna hyperplázia;
  • hyperplázia buniek theca s oblasťami luteinizácie;
  • prítomnosť mnohých cystických atretických folikulov s priemerom 5-8 mm, ktoré sa nachádzajú pod kapsulou vo forme „náhrdelníka“;
  • zhrubnutie kapsuly vaječníkov

Diagnóza PCOS zahŕňa:

Podrobný prieskum a vyšetrenie gynekológa-endokrinológa. Pri vyšetrení lekár zaznamená zväčšenie oboch vaječníkov a vonkajšie príznaky PCOS;

- Ultrazvuk panvových orgánov s vaginálnym senzorom. Pri vyšetrení periférie vaječníkov sa odhalí veľa neovulovaných folikulov do 10 mm, objem vaječníkov sa výrazne zväčší

Jasné kritériá pre echoskopický obraz PCOS: objem vaječníkov viac ako 9 cm 3, hyperplastická stróma tvorí 25 % objemu, viac ako desať atretických folikulov s priemerom do 10 mm, umiestnených po periférii pod zhrubnutým puzdrom. Objem vaječníkov je určený vzorcom: V = 0,523 (L x Sx N) cm3, kde V, L, S, H sú objem, dĺžka, šírka a hrúbka vaječníka; 0,523 je konštantný koeficient. Zväčšenie objemu vaječníkov v dôsledku hyperplastickej strómy a charakteristické umiestnenie folikulov pomáhajú odlíšiť polycystické vaječníky od normálnych (na 5.-7. deň cyklu) alebo multifolikulárnych. Posledne menované sú charakteristické pre skorú pubertu, hypogonadotropnú amenoreu a dlhodobé užívanie COC. Multifolikulárne vaječníky sú charakterizované ultrazvukom malým počtom folikulov s priemerom 4-10 mm umiestnených v celom vaječníku, normálnym vzorom strómy a, čo je najdôležitejšie, normálnym objemom vaječníkov (4-8 cm 3);

Štúdium hormónov krvnej plazmy (LH, FSH, prolaktín, voľný testosterón, DHEA-c, 17-OH progesterón). Hormóny sa musia užívať v určitých dňoch menštruačného cyklu, inak štúdia nebude informatívna. LH, FSH a prolaktín sa podávajú v dňoch 3-5, voľný testosterón a DHEA-c v dňoch 8-10 a 17-OH progesterón v dňoch 21-22 cyklu. Pri polycystickom ochorení sú spravidla zvýšené hladiny LH (zvýšenie pomeru LH/FSH o viac ako 2,5), prolaktínu, testosterónu a DHEA-c; a FSH a 17-OH progesterón sú znížené;

Biochemický krvný test (pri PCOS môžu byť zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridov a glukózy);

Na stanovenie citlivosti na inzulín sa vykonáva orálny glukózový tolerančný test;

Diagnostická laparoskopia s ovariálnou biopsiou – odoberie sa kúsok ovariálneho tkaniva na histologické vyšetrenie. Endometriálna biopsia je indikovaná u žien s acyklickým krvácaním kvôli vysokému výskytu endometriálnych hyperplastických procesov.

Po teste s dexametazónom sa obsah androgénov mierne zníži, asi o 25 % (v dôsledku frakcie nadobličiek).

ACTH test je negatívny, čo vylučuje adrenálny hyperandrogenizmus, charakteristický pre adrenogenitálny syndróm. Bolo tiež zaznamenané zvýšenie hladín inzulínu a zníženie PSSG v krvi.

V klinickej praxi je jednoduchou a dostupnou metódou na stanovenie zhoršenej glukózovej tolerancie voči inzulínu krivka cukru. Krvný cukor sa zisťuje najskôr nalačno, potom do 2 hodín po užití 75 g glukózy. Ak sa po 2 hodinách hladina cukru v krvi nevráti na pôvodné hodnoty, svedčí to o poruche glukózovej tolerancie, teda inzulínovej rezistencii, ktorá si vyžaduje vhodnú liečbu.

Kritériá pre diagnostiku PCOS sú:

  • včasný vek menarché,
  • poruchy menštruačného cyklu z obdobia menarché vo veľkej väčšine prípadov ako oligomenorea,
  • hirzutizmus a obezita od menarché u viac ako 50 % žien,
  • primárna neplodnosť,
  • chronická anovulácia,
  • zvýšenie objemu vaječníkov v dôsledku strómy podľa transvaginálnej echografie,
  • zvýšenie hladiny T,
  • zvýšenie LH a pomeru LH/FSH > 2,5.

Liečba PCOS

Liečba PCOS je určená závažnosťou symptómov a túžbou ženy otehotnieť. Zvyčajne sa začínajú konzervatívnymi metódami liečby, ak sú neúčinné, je indikovaná chirurgická liečba.

Ak je žena obézna, liečba by mala začať úpravou telesnej hmotnosti. V opačnom prípade konzervatívna liečba u takýchto pacientov nie vždy prináša požadovaný výsledok.

V prítomnosti obezity sa vykonávajú:

  • Prvým stupňom liečby je normalizácia telesnej hmotnosti. Znižovanie telesnej hmotnosti na pozadí redukčnej diéty vedie k normalizácii metabolizmu sacharidov a tukov. Diéta zahŕňa zníženie celkového obsahu kalórií v potravinách na 2000 kcal za deň, z čoho 52 % pochádza zo sacharidov, 16 % z bielkovín a 32 % z tukov a nasýtené tuky by nemali tvoriť viac ako 1/3 celkového množstva. tuku. Dôležitou zložkou stravy je obmedzenie pikantných a slaných jedál a tekutín. Veľmi dobrý efekt je pozorovaný pri použití pôstnych dní, pôst sa neodporúča kvôli konzumácii bielkovín v procese glukoneogenézy. Zvyšovanie fyzickej aktivity je dôležitou zložkou nielen pre normalizáciu telesnej hmotnosti, ale aj pre zvýšenie citlivosti svalového tkaniva na inzulín. Najťažšie je presvedčiť pacienta o potrebe normalizácie telesnej hmotnosti ako prvého štádia liečby PCOS;
  • druhou etapou liečby je medikamentózna liečba hormonálnych porúch;
  • treťou etapou liečby je stimulácia ovulácie po normalizácii telesnej hmotnosti a s PCOS s normálnou telesnou hmotnosťou. Stimulácia ovulácie sa uskutočňuje po vylúčení tubálnych a mužských faktorov neplodnosti.

Konzervatívna liečba PCOS

Cieľom konzervatívnej liečby PCOS je stimulácia ovulačného procesu (ak má žena záujem o tehotenstvo), obnovenie normálneho menštruačného cyklu, redukcia vonkajších prejavov hyperandrogenizmu (zvýšená ochlpenosť, akné a pod.), úprava porúch sacharidov. a metabolizmus lipidov.

Pri poruche metabolizmu sacharidov sa liečba neplodnosti začína predpisovaním hypoglykemických liekov zo skupiny biguanidov (metformín). Lieky upravujú hladinu glukózy v krvi, priebeh liečby je 3-6 mesiacov, dávky sa vyberajú individuálne.

Na stimuláciu ovulácie sa používa hormonálny antiestrogén Clomiphene Citrate, ktorý stimuluje uvoľnenie vajíčka z vaječníka. Liečivo sa používa v dňoch 5-10 menštruačného cyklu. V priemere po použití Clomiphene sa ovulácia obnoví u 60% pacientov, tehotenstvo sa vyskytuje u 35%.

Ak Clomiphene nemá žiadny účinok, na stimuláciu ovulácie sa používajú gonadotropné hormóny ako Pergonal, Humegon. Hormonálna stimulácia by sa mala vykonávať pod prísnym dohľadom gynekológa. Účinnosť liečby sa hodnotí pomocou ultrazvuku a bazálnej telesnej teploty.

Ak žena neplánuje tehotenstvo, na liečbu PCOS sú predpísané kombinované perorálne kontraceptíva (COC) s antiandrogénnymi vlastnosťami na obnovenie menštruačného cyklu.COC Yarina, Diane-35, Zhanine, Jess majú tieto vlastnosti. Pri nedostatočnom antiandrogénnom účinku COC je možné od 5. do 15. dňa cyklu kombinovať lieky s antiandrogénmi (Androcur). Liečba sa vykonáva s dynamickým monitorovaním hladín hormónov v krvi. Priebeh liečby je v priemere od 6 mesiacov do roka.

Draslík šetriace diuretikum Veroshpiron, ktoré sa používa aj pri syndróme polycystických ovárií, má vysokú antiandrogénnu vlastnosť. Liek znižuje syntézu androgénov a blokuje ich účinok na telo. Liek je predpísaný najmenej 6 mesiacov.

Stimulácia ovulácie pri PCOS. Clomiphene

Klomifén je nesteroidný syntetický estrogén. Jeho mechanizmus účinku je založený na blokáde estradiolových receptorov. Po vysadení klomifénu sa sekrécia GnRH prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby zvyšuje, čím sa normalizuje uvoľňovanie LH a FSH a tým aj rast a dozrievanie folikulov vo vaječníku. Klomifén teda nestimuluje vaječníky priamo, ale pôsobí cez hypotalamo-hypofyzárny systém. Stimulácia ovulácie klomifénom začína od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu, 50 mg denne. Pri tomto režime nastáva zvýšenie hladín gonadrtropínu vyvolané klomifénom v čase, keď už bola dokončená selekcia dominantného folikulu. Skoršie použitie klomifénu môže stimulovať vývoj viacerých folikulov a zvyšuje riziko viacpočetných tehotenstiev. Pri absencii ovulácie podľa ultrazvuku a bazálnej teploty možno dávku klomifénu zvýšiť v každom nasledujúcom cykle o 50 mg, čím sa dosiahne 200 mg denne. Mnohí lekári sa však domnievajú, že ak sa pri predpisovaní 100-150 mg klomifénu nedostaví žiadny účinok, ďalšie zvyšovanie dávky je nevhodné. Ak nedôjde k ovulácii pri maximálnej dávke počas 3 mesiacov, pacientku možno považovať za rezistentnú na klomifén. Kritériá účinnosti stimulácie ovulácie sú:

  • obnovenie pravidelných menštruačných cyklov s hypertermickou bazálnou teplotou počas 12-14 dní;
  • hladina progesterónu v strede druhej fázy cyklu je 5 ng/ml. a viac, predovulačný vrchol LH;
  • Ultrazvukové príznaky ovulácie v 13-15 deň cyklu:
  • prítomnosť dominantného folikulu s priemerom najmenej 18 mm;
  • hrúbka endometria je najmenej 8-10 mm.

Ak sú tieto indikátory prítomné, odporúča sa podať ovulačnú dávku 7500-10000 IU ľudského chorionického gonadotropínu - hCG (profáza, choragon, pregnyl), po ktorej je po 36-48 hodinách zaznamenaná ovulácia.Pri liečbe klomifénom treba vziať do úvahy, že má antiestrogénne vlastnosti, znižuje množstvo cervikálneho hlienu („suchý krk“), ktorý zabraňuje prenikaniu spermií a inhibuje proliferáciu endometria a vedie k zlyhaniu implantácie v prípade oplodnenia vajce. Na elimináciu týchto nežiaducich účinkov lieku sa po vysadení klomifénu odporúča užívať prirodzené estrogény v dávke 1-2 mg. alebo ich syntetických analógov (mikrofollín) od 10. do 14. dňa cyklu na zvýšenie priepustnosti hlienu krčka maternice a proliferáciu endometria.

Frekvencia indukcie ovulácie počas liečby klomifénom je približne 60 – 65 %, gravidita sa vyskytuje v 32 – 35 % prípadov, frekvencia viacpočetných tehotenstiev, hlavne dvojčiat, je 5 – 6 %, riziko mimomaternicovej gravidity a spontánnych potratov je nie vyšší ako v populácii. Pri absencii tehotenstva na pozadí ovulačných cyklov je potrebné počas laparoskopie vylúčiť peritoneálne faktory neplodnosti.

V prípade rezistencie na klomifén sú predpísané gonadotropné lieky - priame stimulanty ovulácie. Používa sa ľudský menopauzálny gonadotropín (hMG), pripravený z moču žien po menopauze. Prípravky hMG obsahujú LH a FSH po 75 IU (pergonal, menogon, menopur atď.). Pri predpisovaní gonadotropínov by mala byť pacientka informovaná o riziku viacpočetnej gravidity, možnom vývoji ovariálny hyperstimulačný syndróm, ako aj vysoké náklady na liečbu. Liečba sa má vykonávať až po vylúčení patológie maternice a rúrok, ako aj neplodnosti mužského faktora. Počas liečebného procesu je povinné transvaginálne ultrazvukové monitorovanie folikulogenézy a stavu endometria. Ovulácia je iniciovaná jednou injekciou hCG v dávke 7500-10000 IU, keď je prítomný aspoň jeden folikul s priemerom 17 mm. Ak sa zistia viac ako 2 folikuly s priemerom väčším ako 16 mm. alebo 4 folikuly s priemerom väčším ako 14 mm. podávanie hCG je nežiaduce vzhľadom na riziko viacpočetných tehotenstiev.

Keď je ovulácia stimulovaná gonadotropínmi, miera tehotenstva sa zvyšuje na 60%, riziko viacpočetných tehotenstiev je 10-25%, mimomaternicové - 2,5-6%, spontánne potraty v cykloch končiacich tehotenstvom dosahujú 12-30%, syndróm ovariálnej hyperstimulácie je pozorované v 5 – 6 % prípadov.

Chirurgická liečba PCOS

Chirurgická liečba sa využíva aj pri PCOS, najčastejšie na liečbu neplodnosti. Operácia sa vykonáva laparoskopicky s malými rezmi v celkovej anestézii. Existujú dve hlavné chirurgické metódy liečby PCOS - klinová resekcia vaječníkov (odstránenie tkaniva vaječníkov, ktoré syntetizuje nadbytočné androgény) a elektrokauterizácia vaječníkov (bodová deštrukcia ovariálneho tkaniva produkujúceho androgény, operácia je menej traumatická a trvá menej času -náročná v porovnaní s klinovou resekciou). Výhodou laparoskopickej resekcie je možnosť eliminácie často sprievodného peritoneálneho faktora neplodnosti (adhézie, nepriechodnosť vajíčkovodov).

V dôsledku chirurgického zákroku sa ovulácia obnoví a do 6-12 mesiacov môže žena počať dieťa. Vo väčšine prípadov sa v pooperačnom období po 3-5 dňoch pozoruje reakcia podobná menštruácii a po 2 týždňoch sa pozoruje ovulácia, ktorá sa testuje pomocou bazálnej teploty. Nedostatok ovulácie počas 2-3 cyklov vyžaduje dodatočné podávanie klomifénu. Tehotenstvo sa spravidla vyskytuje v priebehu 6-12 mesiacov, potom sa frekvencia tehotenstva znižuje. Ak ani po operácii nedôjde do roka k vytúženému otehotneniu, ďalšie čakanie nemá zmysel a žene sa odporúča uchýliť sa k IVF (in vitro fertilizácia).

Napriek pomerne vysokému účinku pri stimulácii ovulácie a tehotenstva väčšina lekárov zaznamenáva recidívu klinických symptómov PCOS asi po 5 rokoch. Preto je po tehotenstve a pôrode nevyhnutná prevencia recidívy PCOS, čo je dôležité vzhľadom na riziko rozvoja endometriálnych hyperplastických procesov. Na tento účel je najvhodnejšie predpisovať COC, najlepšie jednofázové (Marvelon, Femoden, Diane, Mercilon atď.). Ak sú COC zle tolerované, čo sa stáva pri nadmernej telesnej hmotnosti, možno v druhej fáze cyklu odporučiť gestagény: duphaston v dávke 20 mg. od 16. do 25. dňa cyklu.

Ženám, ktoré neplánujú tehotenstvo, sa po prvej fáze stimulácie ovulácie klomifénom, zameranej na identifikáciu rezervných schopností reprodukčného systému, odporúča predpísať aj COC alebo gestagény na reguláciu cyklu, zníženie hirsutizmu a prevenciu hyperplastickej tvorby. procesy.

Fyzioterapia a fitness na liečbu PCOS

Úspešnosť liečby PCOS závisí nielen od lekára a predpísaných liekov, ale aj od životného štýlu pacienta. Ako už bolo spomenuté, pre liečbu syndrómu polycystických ovárií je veľmi dôležitá regulácia hmotnosti. Na chudnutie sa odporúča obmedziť konzumáciu sacharidov – cukor, čokoláda, zemiaky, chlieb, cestoviny, cereálie. Ak je to možné, mali by ste znížiť príjem soli. Okrem diéty je vhodné aspoň 2-3x týždenne cvičiť. Podľa klinických štúdií má 2,5 hodiny fyzickej aktivity týždenne v kombinácii s diétou u niektorých pacientov s PCOS rovnako pozitívny efekt ako užívanie liekov! Vysvetľuje to skutočnosť, že tukové tkanivo je tiež ďalším zdrojom androgénov a zbavením sa nadbytočných kilogramov môžete nielen opraviť svoju postavu, ale aj výrazne znížiť množstvo „extra“ androgénov pri polycystickej chorobe.

Fyzioterapeutické postupy sú indikované aj pri PCOS. Na aktiváciu ovariálneho enzymatického systému sa používa galvanoforéza lidázy. Elektródy sú inštalované v suprapubickej oblasti. Priebeh liečby je 15 dní denne.

Tradičná medicína na boj proti PCOS, bohužiaľ, je neúčinná, takže sa zvyčajne neodporúčajú pri polycystickej chorobe.

Liečba syndrómu polycystických ovárií je dlhodobá a vyžaduje starostlivé sledovanie gynekológa-endokrinológa. Všetkým ženám s PCOS sa odporúča otehotnieť a porodiť čo najskôr, keďže príznaky ochorenia, žiaľ, s vekom často progredujú.

Komplikácie PCOS:

Neplodnosť, ktorú nemožno liečiť;
- diabetes mellitus a hypertenzia, riziko vzniku srdcových infarktov a mŕtvice s PCOS sa niekoľkokrát zvyšuje;
- rakovina endometria sa môže vyvinúť s polycystickou chorobou v dôsledku dlhodobej dysfunkcie vaječníkov;
- U tehotných žien s PCOS je väčšia pravdepodobnosť než u zdravých tehotných žien, že budú mať predčasné potraty, predčasné pôrody, gestačný diabetes a preeklampsiu.

Prevencia syndrómu polycystických ovárií:

Pravidelné návštevy gynekológa - dvakrát ročne;
- kontrola hmotnosti, pravidelné cvičenie, diéta;
- užívanie hormonálnej antikoncepcie.

Otázky a odpovede pôrodníka-gynekológa na tému PCOS:

1. Mám obezitu a PCOS. Predpísali mi COC hormóny, vďaka ktorým som ešte viac pribrala. Čo robiť?
Hormóny si treba dať vyšetriť a prebrať s gynekológom-endokrinológom, v každom prípade sa snaž schudnúť sama (strava, pohyb).

2. Môže PCOS spôsobiť skorá sexuálna aktivita?
Nie on nemôže.

3. Na tvári mi rastú fúzy. Znamená to, že mám PCOS?
Nie nevyhnutne, môže to byť variant normy.Obráťte sa na gynekológa-endokrinológa a nechajte sa vyšetriť na hormóny.

4. Mám PCOS. Podstúpil som liečbu - bez účinku. V poslednom čase mi rastú chĺpky po celom tele. Gynekológ odporučil resekciu vaječníkov. Pomôže operácia zbaviť sa chĺpkov?
Pomôže to, ale efekt bude dočasný. Úplné odstránenie chĺpkov je možné až po hormonálnej korekcii.

5. Je potrebné užívať antiandrogény pred a po operácii pre čo najlepší efekt laparoskopie?
Nie, to nie je potrebné.

6. Meškala mi menštruácia. Lekár diagnostikoval PCOS ultrazvukom a predpísal hormóny. Ale nemám ani zvýšený rast vlasov, ani obezitu. Mám vôbec užívať hormóny?
Diagnóza PCOS sa nerobí len na základe ultrazvuku, oveľa menej liečby sa predpisuje bez kontroly hladín hormónov. Odporúčam opäť kontaktovať gynekológa-endokrinológa a podrobiť sa úplnému vyšetreniu.

7. Je možné ísť do sauny s PCOS?
Áno môžeš.

Pôrodník-gynekológ, Ph.D. Christina Frambosová

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je najčastejším problémom spojeným s hormonálnou nerovnováhou, hoci príznaky tohto stavu nie sú u žien vždy rovnaké. Syndróm polycystických ovárií nie je jedno ochorenie, ale súbor symptómov. Je diagnostikovaná na základe množstva príznakov, z ktorých hlavným je absencia pravidelnej ovulácie.

Ďalšie bežné príznaky, ktoré ženy zažívajú s PCOS, sú vypadávanie vlasov a hirsutizmus (nadmerný rast vlasov na tele a tvári). Pri PCOS majú ženy tiež veľmi často problémy s otehotnením, keďže ovulácia prebieha extrémne nepravidelne, čo môže ovplyvniť aj kvalitu vajíčok. Neschopnosť ovulácie nastáva v dôsledku nedostatočného množstva estradiolu a progesterónu. Z tohto dôvodu stúpa testosterón a rozvíjajú sa sekundárne príznaky syndrómu polycystických vaječníkov, ako je vypadávanie vlasov, akné a neplodnosť.

Ak vám bola diagnostikovaná PCOS, určite, akým typom polycystického ochorenia trpíte. Vďaka tomu môžete radikálne zmeniť spôsob terapie a dosiahnuť rýchlejšie úspechy v liečbe.

Aby bol syndróm polycystických ovárií správne diagnostikovaný, pacientka musí mať akékoľvek dva z nasledujúcich troch príznakov (podľa stanovených kritérií, Rotterdam, 2003):

  1. Oligomenorea, amenorea (menštruačná dysfunkcia) alebo anovulácia (nedostatok pravidelnej ovulácie).
  2. Nadbytok androgénov (“mužských hormónov”) – meraný pomocou laboratórnych testov (testosterón, DHEA a androstendión) a na základe symptómov, ako je akné a vypadávanie vlasov.
  3. Polycystické vaječníky sa vizualizujú pomocou ultrazvuku: folikuly rastú, ale neovulujú (“perlový náhrdelník”).

Hlavné pravidlo: nikdy by ste nemali stanoviť ani prijať od lekára diagnózu „syndrómu polycystických ovárií“ iba na základe údajov z ultrazvuku. Je lepšie poradiť sa so skúseným lekárom, ktorý dokáže správne diagnostikovať všetky príznaky a identifikovať príčinu poruchy.

Syndróm polycystických ovárií je zbytočné liečiť, kým sa nezistí hlavná príčina nedostatočnej ovulácie v každom konkrétnom prípade. Príčiny polycystickej choroby sa môžu líšiť od dievčaťa po dievča. To je dôvod, prečo prírodné prostriedky tak často fungujú dobre pre jednu ženu so syndrómom polycystických ovárií a nie sú vhodné pre inú.

Nižšie je uvedený stručný prehľad štyroch typov PCOS, vďaka ktorému môžete najskôr zistiť, či máte túto poruchu a čo ju spôsobilo.

TYPY PCOS: PRÍČINY OCHORENIA POLYCYSTICKYCH OVÁRIKOV

  1. Syndróm polycystických ovárií rezistentných na inzulín

Toto je „klasická“ a najbežnejšia možnosť. Na vine vo vývoji tohto typu PCOS je, že telo sa stáva menej citlivým na inzulín, čo spôsobuje nerovnováhu hladín cukru a tohto hormónu v krvi. Vysoký inzulín a leptín zabraňujú ovulácii a stimulujú vaječníky k produkcii testosterónu.

Aky je dôvod? Inzulínová rezistencia je spôsobená obezitou, nadmernou konzumáciou cukru a trans-tukov, fajčením a toxínmi v životnom prostredí.

Diagnostika. Skontrolujte hladinu inzulínu a glukózy nalačno. Zvýšené môžu byť aj hladiny LH (luteinizačného hormónu) alebo cholesterolu. Môže byť prítomná obezita. Normálna hmotnosť s inzulínovou rezistenciou sa môže vyskytnúť po diéte alebo poruchách príjmu potravy.

Liečba. Prvým krokom je vyhnúť sa vysokej konzumácii cukrov. Najlepšie doplnky na inzulínovú rezistenciu sú horčík, kyselina lipoová, kyselina alfa-lipoová alebo kyselina R-lipoová a berberín. OC nie sú liečbou tohto typu PCOS, pretože len zhoršujú citlivosť na inzulín. Zlepšenie tohto typu syndrómu polycystických ovárií sa začína objavovať postupne, približne po šiestich mesiacoch liečby.

  1. PCOS súvisiaci s imunitným systémom

Ide o druhý typ syndrómu polycystických ovárií, ktorý vzniká v dôsledku chronického zápalu. Zápal zasahuje do ovulácie a narúša hormonálne receptory, čím stimuluje produkciu androgénov nadobličiek, ako je DHEA sulfát. Ženy, ktoré majú v anamnéze imunitnú dysfunkciu a autoimunitné stavy (vrátane rodinných príslušníkov), majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku tohto typu PCOS. Zápal alebo chronická aktivácia imunitného systému môže byť výsledkom stresu, environmentálnych toxínov, priepustnosti čriev a zápalových potravín, ako je lepok alebo kazeín A1.

Príčina. Dysfunkcia imunitného systému spôsobuje chronický zápal, ktorý v konečnom dôsledku vedie k zvýšeným androgénom. Zvyčajne v takýchto prípadoch má niekto z rodiny autoimunitné ochorenia alebo samotná žena má v anamnéze kožné ochorenia, opakujúce sa infekcie alebo bolesti kĺbov. Môžu sa vyskytnúť aj príznaky, ako sú opakujúce sa infekcie a bolesti hlavy.

Diagnostika. Najprv by sa mali zvážiť krvné testy na zápalové markery, ako je CRP (C-reaktívny proteín), ESR, nedostatok vitamínu D, protilátky proti štítnej žľaze (anti-TPO) a potravinová citlivosť/alergia. Vo všeobecnom klinickom krvnom teste môžu byť odchýlky. Tiež dievča v tomto prípade môže mať zvýšené DEA-S04 a androgény nadobličiek.

Liečba. Znížte stres a vystavenie environmentálnym toxínom, ako sú pesticídy a plasty. Vylúčte zo stravy zápalové potraviny – pšenicu, mliečne výrobky a cukor. Liečte priepustnosť čriev zinkom, berberínom a probiotikami. Užívajte doplnky horčíka – sú protizápalové a normalizujú hormóny nadobličiek. Zlepšenie nastáva pomaly a postupne počas 6-9 mesiacov.

  1. Syndróm polycystických ovárií po užití hormonálnej antikoncepcie

Tento typ polycystického ochorenia je jedným z najbežnejších a do istej miery ľahšie liečiteľných. Aspoň je to jednoduchšie diagnostikovať a príčina je celkom zrejmá. Navyše, takéto polycystické ochorenie sa dá oveľa lepšie a rýchlejšie liečiť pomocou prírodných prostriedkov. Vyskytuje sa po použití perorálnych kontraceptív. Antikoncepčné tabletky potláčajú ovuláciu. U väčšiny žien sa telo vráti k normálnej funkcii približne počas prvých šiestich mesiacov, no u niektorých sa toto obdobie vlečie roky a vyžaduje si liečbu.

Toto je druhý najbežnejší typ PCOS. A keďže existuje dôvod, prečo k nemu dochádza, musí byť reverzibilné.

Aky je dôvod? Po dlhom užívaní tabletiek a nútenom „odpočinku“ je pre telo ťažké reštartovať svoj vlastný proces produkcie estrogénu a progesterónu.

Diagnostika. Často sa stáva, že dievča malo pred užívaním COC pravidelnú menštruáciu a tabletky jej predpísali ako antikoncepciu alebo na boj proti akné. Tieto ženy môžu mať aj zvýšené hladiny LH (luteinizačného hormónu) a možno aj prolaktínu.

Liečba. Ak je LH zvýšený, je najlepšie použiť prírodnú liečbu bylinami, ako je pivonka a sladké drievko. Ak je prolaktín vysoký, pomáha tráva. Vitex by ste však nemali užívať, ak máte zvýšené hladiny LH! Vitex stimuluje LH, takže situácia s PCOS sa môže len zhoršiť. Z tohto dôvodu sa mnohé ženy so syndrómom polycystických ovárií cítia po Vitexe ešte horšie. Neužívajte ho, ak máte už vysoký luteinizačný hormón v krvi.

Pivoňka aj čečina pôsobia na os hypofýza – vaječníky a sú to silné bylinky. Neodporúča sa ich používať príliš skoro ráno alebo neskoro večer. Neužívajte ich, ak ešte nemáte ukončenú pubertu alebo práve prestávate piť OK. Po vysadení tabliet počkajte aspoň 3-4 mesiace. Pivoňku alebo čečinu nepoužívajte v kuse dlhšie ako 10-12 týždňov. Nemalo by im to trvať tak dlho. Ak vám vyhovujú, začnú fungovať pomerne rýchlo (do 3-4 mesiacov). Ďalej, po ukončení ich užívania by menštruácia mala zostať pravidelná. Neužívajte sladké drievko, ak máte vysoký krvný tlak. Pred začatím liečby je najlepšie poradiť sa so skúseným lekárom.

  1. Syndróm polycystických ovárií spojený so zlou ekológiou a vonkajšími okolnosťami alebo PCOS neznámej etiológie

V tomto prípade je dôležité nájsť presnú príčinu, ktorá spôsobila syndróm polycystických ovárií. Musíte zistiť, aké potraviny, lieky alebo návyky ovplyvnili hormonálne hladiny a ovuláciu. Zvyčajne v tomto prípade existuje jeden dôvod, ktorý ho blokuje. Po zistení PCOS zvyčajne zmizne do 3-4 mesiacov. Bežné skryté príčiny polycystickej choroby najčastejšie zahŕňajú:

  • príliš veľa sóje v strave, pretože je tiež antiestrogén a môže u niektorých žien blokovať ovuláciu (malé množstvo nie je škodlivé);
  • ochorenia štítnej žľazy, pretože vaječníky vyžadujú hormón T3;
  • vegetariánska strava, pretože spôsobuje nedostatok zinku;
  • nedostatok jódu - jód je potrebný pre vaječníky;
  • umelé sladidlá, pretože zhoršujú citlivosť na inzulín a leptín;
  • príliš málo škrobu v strave, keďže hormonálny systém potrebuje nízkosacharidovú stravu.

Ak sa príčina nájde správne, liečba by mala rýchlo pomôcť obnoviť fungovanie endokrinného systému.

Príčina. Tieto ženy majú zvýšenú citlivosť, takže aj výber potravín môže ovplyvniť schopnosť tela ovulovať. Sú dievčatá, ktoré obnovia ovuláciu po vysadení všetkých sójových produktov či sladidiel. Je tiež dôležité vylúčiť ochorenie štítnej žľazy, pretože hypotyreóza môže narušiť normálnu ovuláciu.

Schopnosť ženy otehotnieť do značnej miery závisí od toho, ako fungujú jej vaječníky, v ktorých musí vajíčko dozrieť každý menštruačný cyklus.

Stabilné fungovanie ženských reprodukčných žliaz zabezpečuje pravidelnú menštruáciu a ovuláciu, ale niektoré ženy sú nútené bojovať s diagnózou PCOS, ktorá sa nielen stáva vážnou prekážkou tehotenstva, ale tiež vyvoláva výskyt iných endokrinných patológií.

Čo to je? PCOS - toto ochorenie znamená syndróm polycystických ovárií a zahŕňa prítomnosť mnohých malých folikulov, ktoré výrazne zväčšujú objem ženskej reprodukčnej žľazy.

Klinický obraz na ultrazvuku

Ultrazvukové vyšetrenie odhalí viaceré folikuly s priemerom do 10 mm. Sú lokalizované pozdĺž okraja vaječníka a svojím usporiadaním pripomínajú náhrdelník.

Pri meraní parametrov tohto reprodukčného orgánu sa ukazuje, že jeho šírka je viac ako 30 mm, dĺžka je viac ako 37 mm a hrúbka je viac ako 22 mm. Vo všeobecnosti objem polycystického vaječníka presahuje 10 cm3. Puzdro folikulu je často zhrubnuté, čo zabraňuje jeho prasknutiu počas nárastu LH pred ovuláciou.

Symptómy PCOS (syndróm polycystických ovárií)

Známky ovariálnej dysfunkcie a prítomnosť polycystických ochorení budú viditeľné pre každú ženu, pretože táto patológia nemôže byť asymptomatická. Na poskytnutie úplnejšieho obrazu o klinickom obraze lekár okrem výsledkov ultrazvuku zohľadní aj sťažnosti pacienta.

Symptómy syndrómu polycystických ovárií zahŕňajú:

Neplodnosť - je dôsledkom nedostatočnej ovulácie. Nemusia sa vyskytnúť vôbec, alebo sa môžu vyskytnúť veľmi zriedka: 2-3 krát ročne. Neschopnosť počať dieťa môže byť tiež spôsobená skutočnosťou, že dominantný folikul pri PCOS má tendenciu buď regredovať, alebo sa rozvinúť do folikulárnej cysty.

Posledná možnosť je oveľa bežnejšia, pretože kapsula folikulu s touto diagnózou je výrazne zahustená.

Veľké oneskorenie menštruácie – sú spojené buď s anovulačnými cyklami alebo s predĺžením prvej fázy cyklu, kedy dominantný dlhodobo nevyčnieva z mnohých antrálnych folikulov.

Vysoká hladina testosterónu – vzniká v dôsledku dysfunkcie vaječníkov a kôry nadobličiek, ktoré začnú produkovať príliš veľa androgénov. Prekročenie normy týchto hormónov spomaľuje dozrievanie vajíčka, zabraňuje rastu endometriálnej vrstvy a spôsobuje zhrubnutie kapsuly dominantného folikulu.

Okrem toho zvýšenie hladiny androgénov ovplyvňuje aj vzhľad ženy v podobe objavenia sa hirsutizmu a mužskej obezity.

Pravidelná bolesť panvy - majú bolestivý charakter a objavujú sa v dôsledku skutočnosti, že zväčšené vaječníky stláčajú panvové orgány.

Bolesť môže byť intenzívna smerom k polovici cyklu, keď sa začnú zväčšovať viaceré folikuly vo vaječníkoch a presahujú objem 10 cm3.

Bolesť v hrudi – počas celého cyklu sú mliečne žľazy citlivé, niekedy sa objavuje brnenie a pocit opuchu. Normálne môžu byť tieto príznaky prítomné u ženy niekoľko dní pred menštruáciou, ale so syndrómom polycystických ovárií sú konštantné.

PCOS sa považuje za jedno z najdôležitejších ochorení v gynekológii. A ak napríklad pri nepriechodnosti vajíčkovodov môže pomôcť IVF, tak pri dysfunkcii vaječníkov sa často stáva nemožné aj počatie v skúmavke: buď nie je možné stimulovať superovuláciu, alebo nesprávna produkcia hormóny zabijú implantované embryo, ktoré sa už prisalo k maternici.

Typy PCOS

Gynekológovia na základe výsledkov ultrazvukového vyšetrenia rozlišujú 2 typy polycystických ochorení: difúzne a periférne. Majú rôzne príznaky a majú rôzne účinky na pohodu pacientov.

  • Difúzne umiestnenie folikulov (polycystická choroba I. typu) – naznačuje, že folikuly nemajú špecifickú polohu vo vaječníku a sú rozptýlené v stróme.

Takéto pacientky majú často normálnu telesnú hmotnosť, mierne prejavy hirsutizmu, sekundárnej amenorey a rezistencie na liek Clomiphene (stimuluje ovuláciu). U 10–12 % žien s polycystickou chorobou typu I sú vaječníky schopné pravidelne ovulovať.

  • Periférne umiestnenie folikulov (II. polycystická choroba) je bežnejšie av pôrodníckej praxi sa považuje za klasické PCOS.

Folikuly sú umiestnené pozdĺž okraja strómy a vyzerajú ako náhrdelník. Takíto pacienti sú často obézni a majú v anamnéze tehotenstvá, ktoré skončili skorým potratom.

Z času na čas sa u žien dokonca vyskytne ovulácia, ale takmer vždy je diagnostikovaný nedostatok luteálnej fázy (LPF).

Typ polycystického ochorenia možno určiť iba pomocou ultrazvuku. Liečebný režim PCOS by sa mal predpísať až po preštudovaní umiestnenia folikulov vo vaječníkoch a frekvencie ovulácie.

Ak chcete zistiť, do akej miery môže syndróm polycystických vaječníkov ovplyvniť proces nosenia dieťaťa, musíte mať na pamäti dva hlavné účinky, ktoré má takáto patológia na reprodukčnú sféru:

  1. Zvýšené hladiny androgénov;
  2. Prítomnosť tenkého endometria.

Oba predstavujú nebezpečenstvo pre embryo. Vysoký testosterón môže spôsobiť potrat v skorých aj neskorých štádiách tehotenstva.

Preto je žene predpísaná špeciálna hormonálna terapia a odporúča sa neustále sledovať koncentráciu hladiny androgénov v krvi.

Tenké endometrium môže byť prekážkou implantácie oplodneného vajíčka a príčinou jeho odlúčenia v prvých 3-4 týždňoch tehotenstva. Slizničná vrstva maternice, ktorá je tenká, nie vždy dokáže dostatočne vyživiť embryo a vytvoriť mu dobrú sieť krvných ciev.

Diagnóza PCOS

V súčasnosti je vo svete zvykom diagnostikovať syndróm polycystických ovárií, ak lekár zistí dva z troch nasledujúcich príznakov:

  • Oligomenorea (zriedkavá menštruácia) - vyskytuje sa pri PCOS na pozadí anovulácie. Potvrdené výsledkami folikulometrie, ktorá sa vykonáva počas 7-8 mesiacov.
  • Hyperandrogenizmus – vyskytuje sa pri PCOS v dôsledku dysfunkcie vaječníkov a kôry nadobličiek. Potvrdené krvnými testami na androgény (testosterón a dehydrotestosterón).
  • Sonografické príznaky polycystických ovárií vyžadujú posúdenie výsledkov ultrazvukovej diagnostiky. Okrem toho sa táto diagnóza musí vykonať najmenej dvakrát za cyklus: na začiatku a na konci.

Prítomnosť dvoch z troch stavov vedie k diagnóze PCOS, ak žena vylúčila akékoľvek iné dôvody, prečo sa mohla vytvoriť polycystická choroba.

Liečba PCOS (syndróm polycystických ovárií)

Ovariálna dysfunkcia je pomerne náročná na liečbu. Koniec koncov, musíme pracovať na obnovení normálneho fungovania nielen ženských reprodukčných žliaz, ale aj celého endokrinného systému.

V opačnom prípade liečba PCOS prinesie iba dočasné výsledky. Preto gynekológ-endokrinológ čelí nasledujúcim úlohám, ktoré si vyžadujú dôsledné riešenia:

  1. Normalizácia metabolizmu a telesnej hmotnosti pacienta;
  2. Obnovenie pravidelnej menštruácie na pozadí ovulačných cyklov;
  3. Obnova štruktúry endometria v maternici;
  4. Boj proti hirsutizmu,

Predtým lekári okrem predpisovania liekov aktívne používali chirurgickú liečbu na liečbu polycystickej choroby. Postupom času sa však ukázalo, že operácie nie sú vždy možné a gynekológovia sa zamerali na zlepšenie medikamentóznej terapie. V súčasnosti sa v boji proti PCOS používajú konzervatívne metódy liečby aj chirurgické metódy.

Lieková terapia PCOS

  • 1. fáza liečby: normalizácia metabolizmu a telesnej hmotnosti

Čím lepšie dokáže telo absorbovať potravu, tým menej problémov bude s nadmernou telesnou hmotnosťou – to je to, čím trpí mnoho pacientov s PCOS. Na tento účel môžu byť predpísané nasledujúce lieky:

  1. Sibutramín - akcia je zameraná na zvýšenie pocitu sýtosti, v dôsledku čoho sa pacient zbaví neustálej túžby po jedle. Užívanie lieku je kontraindikované u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, aj keď sa vyskytli už predtým.
  2. Orlistat – narúša vstrebávanie tukov. To má pozitívny vplyv na proces chudnutia.

Normalizácia telesnej hmotnosti núti hypofýzu a hypotalamus pracovať novým spôsobom, produkovať hormóny v požadovanej koncentrácii alebo umožniť telu, aby bolo vnímavé na ďalšiu liečbu.

  • 2. fáza liečby: obnovenie menštruácie, ovulačných cyklov

Keď telo prestane byť zaťažované nadváhou, je možné zlepšiť funkcie žliaz s vnútornou sekréciou. Na obnovenie ovulácie pri PCOS sa používajú tieto lieky:

  1. Clomiphene je liek, ktorý už dlho preukázal svoju účinnosť a terapiu s jeho účasťou aktívne používajú gynekológovia dodnes. Je však potrebné vziať do úvahy, že na ňu sú náchylní iba zástupcovia klasického (druhého) typu PCOS.
  2. HCG lieky sa podávajú, ak má pacient prvý typ syndrómu polycystických ovárií, ako aj v situáciách, keď ultrazvuk odhalí zhrubnuté puzdro folikulu, ktorého celistvosť nemožno poškodiť bez špeciálnej stimulácie. Prípravky HCG sa podávajú intramuskulárne, keď dominantný folikul dosiahne veľkosť 18 mm.
  3. Syntetické analógy progesterónu sú predpísané na udržanie druhej fázy menštruačného cyklu.
  4. Puregon (analóg - GonalF) je liek na folikuly stimulujúci hormón (FSH), ktorý sa predpisuje pacientom s rezistenciou na klomifén. Zvláštnosťou týchto liekov je, že pri ich užívaní bol pozorovaný najmenší počet prípadov ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS).
  • 3. fáza liečby: obnovenie štruktúry endometria

Výber liekov bude závisieť od úspechu prvého štádia liečby PCOS, ktorý zahŕňal zníženie telesnej hmotnosti pacienta.

  1. Estrogény sú predpísané pacientom, ktorí nemajú nadváhu. Môžu to byť COC (kombinované perorálne kontraceptíva): Zhanine, Novinet, Regulon.
  2. Gestagény sú predpísané pacientom, ktorých telesná hmotnosť je vyššia ako normálne. Medzi nimi sú Duphaston, Megestron, Medroxyprogesterone-LENS, Utrozhestan. Je dôležité, aby sa vybrali gestagénne lieky, ktoré nemajú androgénnu aktivitu.
  • 4. fáza liečby: boj proti hirsutizmu

Posledná fáza liečby PCOS sa často vykonáva súčasne s obnovou štruktúry endometria, zahŕňa aj užívanie COC s antiandrogénnym účinkom.

  1. Dexametazón – reguluje činnosť kôry nadobličiek, má silný antiandrogénny účinok. Dávkovanie má predpisovať iba lekár. Treba mať na pamäti, že ak sa náhle vysadia vysoké dávky dexametazónu, môže sa zvýšiť produkcia androgénov.
  2. Diane-35 – antikoncepcia. Na liečbu hirsutizmu sa užíva 1 tableta denne počas 21 dní. Má výrazný antiandrogénny účinok.
  3. Kortizol je steroidný hormón, ktorý reguluje fungovanie kôry nadobličiek. Samotný hormón začne aktívne vylučovať kôra nadobličiek, keď nastanú stresové situácie.

Chirurgická liečba syndrómu polycystických ovárií

Používa sa hlavne u pacientov, ktorí majú rezistenciu na klomifén. V tomto prípade nie je možné stimulovať ovuláciu liekmi, preto ženy podstupujú laparoskopiu.

Počas operácie sa vykonáva klinovitá resekcia vaječníka, ako aj kauterizácia (deštrukcia ovariálnej strómy). Pri liečbe PCOS sa však najčastejšie používajú konzervatívne metódy a dokonca aj chirurgická intervencia je doplnená predpisovaním Clomiphene.

S kompetentným prístupom k liečbe syndrómu polycystických ovárií táto diagnóza nie je rozsudkom smrti. Vhodná terapia zabezpečí aspoň dočasný efekt a pomôže stabilizovať stav reprodukčného systému na niekoľko mesiacov, aby mohlo dôjsť k počatiu.

Syndróm polycystických ovárií je bežným problémom, ktorému čelia mnohé ženy. Tvorba a rast viacerých cýst je zvyčajne spojená s hormonálnymi poruchami. Ak sa ochorenie nelieči, vedie k neplodnosti. Preto stojí za to dozvedieť sa viac o tejto patológii.

Prečo vzniká syndróm polycystických ovárií? Ako liečiť takúto patológiu? Aké príznaky by sa nemali ignorovať? Je možné s takýmto ochorením otehotnieť? Odpovede na tieto otázky zaujímajú mnohé ženy.

Čo je to choroba?

Aké informácie o patológii obsahuje ICD? Je syndróm polycystických ovárií nebezpečný? Aké príznaky to sprevádza? Mnoho pacientov hľadá tieto informácie.

Syndróm polycystických ovárií (ICD-10 priradený patologický kód E28.2) je ochorenie, pri ktorom sa v tkanivách vaječníkov tvoria viaceré malé cysty. Spravidla je choroba spojená s hormonálnymi problémami.

Aký je mechanizmus vývoja syndrómu polycystických ovárií? Patogenéza ochorenia je dobre študovaná. Zvýšená sekrécia inzulínu vedie k narušeniu procesov rastu a dozrievania vajíčok. Cystické štruktúry sa začínajú vytvárať z nezrelých folikulov.

Samotné novotvary sú malé, s hustou škrupinou a tekutým obsahom vo vnútri. Vo väčšine prípadov sa cysty objavujú v dvoch vaječníkoch. Prítomnosť takýchto štruktúr u približne 25 % pacientov vedie k neplodnosti.

V závislosti od pôvodu sa rozlišujú dve formy patológie.

  • Primárny syndróm polycystických ovárií je výsledkom vrodených abnormalít. Táto forma sa môže vyskytnúť aj u dievčat počas formovania menštruačnej funkcie.
  • Sekundárna forma ochorenia sa vyvíja v dospelosti a je zvyčajne spojená so získanými patológiami endokrinných žliaz alebo predtým utrpenými zápalovými léziami reprodukčného systému.

Syndróm polycystických ovárií: príčiny

Bohužiaľ, toto je veľmi bežná patológia. Prečo sa syndróm polycystických ovárií vyvíja u žien? V skutočnosti môžu byť dôvody rôzne.

  • Často sa choroba vyvíja na pozadí patológií hypotalamo-hypofyzárneho systému. Faktom je, že hypofýza syntetizuje folikuly stimulujúce a luteinizačné hormóny, ktoré sú zodpovedné za rast a vývoj folikulov a procesy ovulácie. Na pozadí zvýšenia hladiny týchto hormónov sa v tkanivách vaječníkov pozoruje hyperprodukcia androgénov, čo vedie k vzniku a rozvoju cýst.
  • Syndróm polycystických ovárií môže byť spojený s rezistenciou buniek na inzulín. Zvýšenie hladiny inzulínu ovplyvňuje fungovanie celého endokrinného systému. Zvyšuje sa najmä množstvo syntetizovaných androgénov a luteinizačného hormónu. Takéto zmeny vedú k aktívnemu rastu folikulov. Žiadna z týchto štruktúr však nedozrieva – dochádza k predčasnému starnutiu folikulov, čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku viacerých cýst.
  • Medzi rizikové faktory patrí aj nadbytok mužských pohlavných hormónov, ktorý tiež narúša procesy rastu a dozrievania vajíčok vo vaječníkoch.
  • Existuje genetická predispozícia. Dodnes neexistujú údaje, ktoré by potvrdili dedičný prenos choroby. Rizikové sú však ženy, ktoré majú v rodinnej anamnéze ľudí s podobným ochorením.
  • Stojí za zmienku, že medzi rizikové faktory patrí aj užívanie niektorých liekov. Je tiež dokázané, že na pozadí obezity sa syndróm polycystických ovárií vyskytuje v ťažšej forme. Mimochodom, podľa štatistík asi 40% pacientov trpí nadváhou.
  • Medzi rizikové faktory patrí aj stres, náhla zmena klímy, predchádzajúce infekčné ochorenia (ak má pacient predpoklady na rozvoj patológie).

Syndróm polycystických ovárií: príznaky

Niekedy sa patológia vyskytuje bez objavenia sa akýchkoľvek špecifických znakov - u niektorých pacientov je choroba diagnostikovaná náhodou. Ale vo väčšine prípadov sa objavuje množstvo porúch, ktoré naznačujú prítomnosť syndrómu polycystických ovárií. Príznaky sa môžu u žien líšiť.

  • Patológia primárne ovplyvňuje menštruačný cyklus. Stáva sa nepravidelným - sú možné dlhé oneskorenia v menštruácii až po ich úplnú absenciu (amenorea). Vyskytujú sa poruchy a niekedy dokonca vymiznutie ovulácie. Niekedy je dlhé oneskorenie menštruácie nahradené úplným krvácaním z maternice.
  • Keďže procesy dozrievania vajíčok sú narušené a ovulácia chýba, u žien vzniká neplodnosť.
  • Zvýšené hladiny androgénov vedú k zvýšenej produkcii mazu. Pacienti trpia seboreou, zvýšeným mastením vlasov. Koža je pokrytá pupienkami a čiernymi bodkami. Takéto poruchy sú trvalé a prakticky nereagujú na symptomatickú liečbu.
  • Veľmi charakteristickým príznakom polycystickej choroby je obezita. Telesná hmotnosť pacienta sa bez zjavného dôvodu prudko zvýši o 10-15 kg (žena pokračuje v jedle ako zvyčajne). Niekedy sú tukové usadeniny rozložené rovnomerne po celom tele. Ale kvôli zvýšeniu hladín androgénov je možná obezita mužského typu. Prebytočný tuk sa hromadí v páse a bruchu.
  • Obezita, metabolické poruchy sacharidov a lipidov vedú niekedy k rozvoju diabetes mellitus 2. typu.
  • Je možný zvýšený rast ochlpenia na tele: zvýšenie hladiny mužských pohlavných hormónov vedie k rastu ochlpenia mužského typu - nad hornou perou sa objavujú „fúzy“, rast ochlpenia je pozorovaný na hrudi, bruchu a vnútorných stehnách.
  • Mnoho žien sa sťažuje na chronické bolesti v podbrušku. Bolesť je mierna a má nepríjemný charakter. Niekedy sa bolesť šíri do oblasti panvy a dolnej časti chrbta.

Prítomnosť takýchto porušení nemožno ignorovať. Ak sa nelieči, patológia vedie ku komplikáciám.

Možné komplikácie

Ako nebezpečný môže byť syndróm polycystických ovárií? Recenzie odborníkov naznačujú, že s včasnou diagnózou a správnou liečbou je možné ochorenie zvládnuť. V niektorých prípadoch však choroba vedie k rozvoju určitých komplikácií.


Diagnostické opatrenia

Čo robiť, ak máte podozrenie na syndróm polycystických ovárií? Vyššie opísané príznaky sú dobrým dôvodom na návštevu lekára. Nemali by ste sa samoliečiť alebo sa pokúšať určiť problém sami, pretože to môže byť nebezpečné.

Ako určiť syndróm polycystických vaječníkov? Diagnostika v tomto prípade zahŕňa množstvo postupov.


Na základe získaných výsledkov môže lekár stanoviť diagnózu syndrómu polycystických ovárií. Liečba v tomto prípade bude závisieť od formy a štádia vývoja ochorenia, prítomnosti sprievodných patológií.

Konzervatívna liečba

Bohužiaľ je nemožné úplne zbaviť sa choroby, ako je syndróm polycystických vaječníkov. Liečba je v tomto prípade zameraná na obnovenie normálneho cyklu, stimuláciu procesu ovulácie (ak chce pacientka otehotnieť), redukciu vonkajších prejavov ochorenia (zápal kože, ochlpenie), normalizáciu metabolizmu sacharidov a tukov.

  • Ak dôjde k porušeniu metabolizmu uhľohydrátov, pacientom sa predpisujú hypoglykemické lieky, napríklad metformín. Lieky pomáhajú normalizovať hladinu glukózy v krvi.
  • Ak sa pacientka snaží otehotnieť, potom je potrebná stimulácia ovulácie. Na tento účel sa spravidla používa liek Clomiphene, ktorý zabezpečuje uvoľnenie vajíčka z vaječníka. Spravidla sa liek začína užívať 5-10 dní od začiatku menštruačného cyklu. Štatistiky ukazujú, že takáto terapia končí ovuláciou v 60% prípadov. Približne u 35 % pacientov končí oplodnením.
  • Na obnovenie normálneho menštruačného cyklu sa používa kombinovaná hormonálna antikoncepcia.
  • Niekedy je liek Veroshpiron zahrnutý do liečebného režimu. Ide o draslík šetriace diuretikum, ktoré tiež znižuje hladinu androgénov v tele ženy a blokuje ich účinky. Táto terapia trvá najmenej šesť mesiacov a pomáha zbaviť sa netypického rastu vlasov a normalizovať fungovanie mazových žliaz.

Správna strava

Prudké zvýšenie telesnej hmotnosti je jedným z príznakov syndrómu polycystických ovárií. týka sa aj výživy. Počas terapie je veľmi dôležité normalizovať metabolizmus a udržiavať telesnú hmotnosť v normálnych medziach.


Fyzioterapia

Stojí za zmienku, že užívanie liekov nie je jediná vec, ktorá sa vyžaduje pri chorobe, ako je syndróm polycystických ovárií. Odporúčania lekárov platia aj pre životný štýl pacienta.

Samozrejme, dôležitou súčasťou terapie je správna výživa. Okrem toho sa odporúča fyzická aktivita. Hovoríme o realizovateľnej aktivite, či už ide o plávanie, pilates alebo dlhé prechádzky. Faktom je, že subkutánne tukové usadeniny sú ďalším zdrojom androgénov. Chudnutie bude mať nielen pozitívny vplyv na vašu postavu a pohodu, ale pomôže aj normalizovať hormonálnu hladinu.

Galvanoforéza s použitím lidázy je účinná. Tento postup umožňuje aktivovať ovariálny enzymatický systém. Zlepšuje tiež funkciu orgánov. Priebeh liečby zvyčajne pozostáva z pätnástich denných procedúr.

Stojí za to pochopiť, že terapia takejto choroby musí byť komplexná. Nemali by ste počítať s rýchlym a úplným vyliečením.

Chirurgická intervencia

Vo väčšine prípadov na udržanie normálneho fungovania endokrinného systému stačí medikamentózna liečba spojená s fyzikálnou terapiou a správnou stravou. Niekedy je však operácia nevyhnutná. Chirurgia sa zvyčajne používa na liečbu neplodnosti. Najčastejšie sa vykonáva laparoskopia. Špeciálne vybavenie sa vkladá dovnútra cez malé rezy. Existujú dva spôsoby vykonania operácie.

  • Klinová resekcia vaječníkov zahŕňa odstránenie ovariálneho tkaniva, v ktorom sa syntetizujú androgénne hormóny.
  • Elektrokauterizácia vaječníkov zahŕňa cielenú deštrukciu ovariálnych štruktúr, ktoré sú zodpovedné za syntézu „mužských“ pohlavných hormónov. Ide o menej traumatický postup, ktorý vám umožňuje zachovať maximálne množstvo zdravého tkaniva.

Stojí za zmienku, že pri laparoskopickej operácii má lekár možnosť eliminovať mechanické príčiny neplodnosti, napríklad prerezať zrasty medzi stenami alebo odstrániť nepriechodnosť vajíčkovodov. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a považuje sa za bezpečnú.

V budúcnosti sa vykonáva konzervatívna liečba. Často dva týždne po operácii nastáva prvá ovulácia. Obnovenie normálneho menštruačného cyklu však niekedy trvá 6-12 mesiacov. Ak ovulácia stále chýba v priebehu 2-3 cyklov, potom sa pacientke predpíše rovnaký Clomiphene.

Stojí za zmienku, že aj po úspešnom oplodnení a narodení dieťaťa je riziko relapsu vysoké. Podľa štatistík sa polycystická choroba často aktivuje 5 rokov po liečbe. Preto musí byť pacient zaregistrovaný u lekára, dvakrát ročne podstúpiť vyšetrenie a testy. Čím skôr sa recidíva odhalí, tým ľahšie sa zmiernia jej príznaky a zabráni sa rozvoju možných komplikácií.

Preventívne opatrenia a prognózy

Stojí za zmienku, že úplne zbaviť sa takejto patológie je nemožné. Terapia začatá v počiatočných štádiách však umožňuje ženám vyhnúť sa takým nepríjemným následkom, ako je neplodnosť (ktorá nevyhnutne vedie k syndrómu polycystických vaječníkov). IVF, užívanie hormónov, stimulácia ovulácie – to všetko pomáha žene stať sa matkou.

Žiaľ, špecifická prevencia neexistuje. Ženám sa odporúča, aby sledovali svoje zdravie a pravidelnosť cyklu, a ak majú nejaké alarmujúce príznaky, okamžite sa poraďte s lekárom. Nezabudnite, že raz za pol roka je potrebné absolvovať preventívnu gynekologickú prehliadku. Je tiež dôležité sledovať stravu, udržiavať dobrý fyzický tvar a včas liečiť zápalové a infekčné ochorenia.

Počas puberty treba dievčaťu vysvetliť, čo sa má s jej telom stať. Keďže cysty sa často začínajú tvoriť počas formovania menštruačného cyklu, dievčatám sa tiež odporúča podstúpiť preventívne vyšetrenia a podstúpiť pravidelné testy.