Tella choroba. Smrť pri pľúcnej embólii

Liečba pľúcnej embólie (PE) a jej diagnostika sú dôležitou úlohou v medicíne. Vysoká úmrtnosť na pľúcnu embóliu je spôsobená rýchlym vývojom ochorenia, veľa pacientov zomiera v priebehu prvých 1-2 hodín, dôvodom je, že nebola prijatá adekvátna liečba. Patológia sa rozšírila v dôsledku skutočnosti, že etiológia zahŕňa veľa faktorov. Patogenéza pľúcnej embólie (PE) zahŕňa 3 štádiá. V prvom období vzniká krvná zrazenina v žilách systémového obehu. V druhom období dochádza k zablokovaniu malých kruhových ciev. V treťom období sa vyvinú klinické príznaky.

Ako sa tvoria krvné zrazeniny?

Existujú tri hlavné dôvody:

1. Známky poškodenia cievnej steny. Vznik krvnej zrazeniny z tohto dôvodu možno nazvať prirodzeným procesom. Táto príčina vedie k tromboembólii v dôsledku toho, že existovala dlhodobá liečba vo forme chirurgických zákrokov.
2. Spomalenie prietoku krvi. Krvný obeh sa v tehotenstve v systémovom obehu spomaľuje, príčinou sú najmä kŕčové žily. Vytvárajú sa červené krvné zrazeniny pozostávajúce z fibrínových vlákien a červených krviniek a vzniká tromboembolizmus.
3. Trombofília - tento dôvod spôsobuje tendenciu tela vytvárať krvné zrazeniny. Trombóza je spojená s faktormi, ktoré aktivujú tento proces a interferujú s ním. Nadbytok prvého alebo nedostatok druhého je provokujúcim syndrómom, ktorý spôsobuje tromboembolizmus.

Blokovanie krvných ciev krvnou zrazeninou

Rozbitá krvná zrazenina sa cez žily dostáva do srdca, prechádza cez predsieň a pravú komoru a dostáva sa do pľúcneho obehu. Existuje úplné alebo čiastočné zablokovanie vetiev pľúcnej tepny, čo spôsobuje hlavné príznaky choroby, ako je tromboembolizmus. Výživa pľúc sa zastaví, čo vedie k respiračným a hemodynamickým poruchám pri PE. V dôsledku upchatia a zvýšeného tlaku sa zvyšuje zrážanlivosť krvi. V dôsledku vzniku podmienok pre tvorbu trombu sa vyvíjajú symptómy komplikácií, dochádza k ďalšej trombóze malých ciev a kapilár. A uvoľňovanie vazoaktívnych látok (histamín, serotonín) zvyšuje zúženie priedušiek. V dôsledku toho sa zhoršuje respiračné zlyhanie v dôsledku pľúcnej embólie a liečba by sa mala začať čo najskôr.

Ako vidíte, aj taký dôvod, ako je malé zablokovanie pľúc, vedie k reťazovej, kaskádovej reakcii, v dôsledku ktorej sa stav pacienta môže zhoršiť v priebehu 1-2 dní. PE môže byť komplikovaná aj inými ochoreniami (zápal pľúc, zápal pohrudnice, pneumotorax, chronický emfyzém a iné). Ak dôjde k tromboembolizmu malých vetiev pľúcnej artérie, telo môže kompenzovať patológiu na úkor iných ciev.

Klasifikácia tromboembolizmu

Klasifikácia pľúcnej embólie zohľadňuje závažnosť ochorenia, umiestnenie embólie a rýchlosť prietoku.

• Podľa lokalizácie

Klasifikácia zohľadňuje úroveň vaskulárnej blokády, ktorá určuje, aké závažné budú symptómy:

Stupeň 1 (mierny) – embólia vzniká na úrovni malých konárov.

2. stupeň (stredný) – tromboembolizmus ovplyvňuje úroveň segmentálnych vetiev.

3. stupeň (ťažký) – trombopulmonálna patológia lobárnych vetiev.

4. stupeň (extrémne závažný) – krvná zrazenina upchá kmeň pľúcnej tepny alebo jej vetvy.

• Podľa závažnosti

V závislosti od podielu a počtu postihnutých ciev mení tromboembolizmus pľúcnych tepien závažnosť pľúcnej embólie:

Malá pľúcna embólia – do 25 %. Príznaky sú obmedzené na dýchavičnosť a kašeľ.

Submasívna pľúcna embólia – od 25 do 50 %. Symptómy sú doplnené závažným zlyhaním pravej komory, ale krvný tlak je normálny.

Masívne - od 50% do 75%. Pozoruje sa mimoriadne vážny stav, hlavnými príznakmi sú nízky krvný tlak s tachykardiou a zvýšený tlak v tepnách malého kruhu. Rozvíja sa kardiogénny šok (extrémny stupeň zlyhania ľavej komory) a akútne zlyhanie pravej komory. Liečba musí byť naliehavá.

Smrteľná pľúcna embólia – viac ako 75 %. Nastáva smrť.

• Podľa aktuálnej rýchlosti

PE sa delí na akútne, recidivujúce a chronické formy.

Bleskovo rýchlo. Tromboembolizmus tejto formy nastáva, keď dôjde k okamžitému a úplnému zablokovaniu kmeňa pľúcnej artérie. Symptómy sa vyvíjajú rýchlo: dýchanie sa zastaví, okamžite sa rozvinie kolaps (strata vedomia, bledosť, nízky krvný tlak) a prejavy fibrilácie komôr. Smrť s PE tohto typu nastáva v priebehu 1-2 minút, iné príznaky nemajú čas na rozvoj. Včasná liečba je v tomto prípade veľmi dôležitá

Pikantné. Vyskytuje sa pri zablokovaní veľkých lobárnych alebo segmentálnych pľúcnych ciev - to je hlavný dôvod. PE tejto formy vzniká a rýchlo sa rozvíja, objavujú sa nasledujúce príznaky - dýchavičnosť, zvýšená srdcová frekvencia, hemoptýza. Ak nie je liečba, potom sa po 3-5 dňoch vyvinie infarktová reakcia.

Subakútna. Symptómy sú rovnaké, ale zvyšujú sa v priebehu 2-3 týždňov; vyskytuje sa pri zablokovaní stredných pľúcnych tepien. Ak nie je liečba predpísaná včas, príznaky sa zhoršujú a vedú k smrti v dôsledku pľúcnej embólie.

Opakovaná pľúcna embólia. Vyvíja sa na pozadí kardiovaskulárnych, rakovinových patológií v pooperačnom štádiu - to je bežná príčina. Často sa syndróm postupne zvyšuje, stáva sa silnejším, vyskytujú sa komplikácie (objavujú sa príznaky bilaterálnej pleurisy, zápalu pľúc, pľúcneho infarktu). Liečba musí brať do úvahy všetky príčiny ochorenia.

Etiológia ochorenia

Priama etiológia pľúcnej embólie je tvorba krvnej zrazeniny alebo vstup iných embólií (novotvary, plyn, cudzie telesá) do systémového obehu. Bežnou etiológiou je hlboká žilová trombóza (DVT). V dôsledku toho sa u 40-50% pacientov skôr alebo neskôr vyvinú príznaky patológie, ako je pľúcna embólia.

Bežnou etiológiou je hlboká žilová trombóza (DVT).

Etiológia PE zahŕňa faktory rozdelené na vrodené (genetické abnormality) a získané (ochorenia, rôzne fyziologické stavy).

Kúpené

Väčšina faktorov zvyšuje riziko patológií ako DVT a PE (pľúcna embólia) o menej ako 1 %. Ale kombinácia 3-4 bodov by vás mala upozorniť, ľudia nad 40 rokov musia dbať o svoje zdravie zvlášť, liečba pomôže vyhnúť sa komplikáciám.

Získané faktory:

• Liečba pomocou chirurgického zákroku.
• Užívanie perorálnych kontraceptív a HSL, estrogénov.
• Tehotenstvo a pôrod.
• Sedavý životný štýl, nadváha.
• Zhubné nádory, infekcie, popáleniny.
• Nefrotický syndróm a mŕtvica.
• Zástava srdca.
• Flebeuryzma.
• Liečba pomocou umelých tkanív.
• Pravidelná letecká doprava na veľké vzdialenosti.
• Zápalové ochorenia čriev.
• Systémový lupus erythematosus.
• DIC syndróm.
• Pľúcne choroby a fajčenie.
• Liečba kontrastnými látkami.
• Prítomnosť venózneho katétra.

Často sa krvné zrazeniny s pľúcnou embóliou tvoria po vykonaní chirurgickej liečby. Dôvod je jednoduchý - chirurgovia prerezávajú kožu spolu s kapilárami a niekedy aj cievami. V dôsledku toho sa uvoľňujú faktory zrážania krvi. Vzhľadom na vysoký stupeň nebezpečenstva po chirurgickom zákroku sa krvné cievy vyšetrujú na riziko trombózy a ak je to potrebné, vhodná liečba.

Často sa krvné zrazeniny s pľúcnou embóliou tvoria po vykonaní chirurgickej liečby.

Nízke riziko krvných zrazenín sa môže vyskytnúť, ak liečba zahŕňa minimálny chirurgický zákrok u ľudí mladších ako 40 rokov bez vrodených faktorov trombofílie. Priemerná úroveň rizika je u ľudí od 40 do 60 rokov alebo u pacientov s vrodenými faktormi trombózy. Vysoké riziko trombózy je, ak bola chirurgická liečba vykonaná u ľudí nad 60 rokov alebo pri rozsiahlych intervenciách u pacientov s vrodenými faktormi trombofílie.

Vrodené

Na stav svojich žíl by si mali dávať pozor aj ľudia s vrodenými faktormi. Stavy s predispozíciou k tvorbe trombov a vzniku pľúcnej embólie sa delia na:

1. Cievne trombofílie. Stavy ovplyvňujúce steny tepien a žíl (ateroskleróza, vaskulitída, aneuryzmy, angiopatia atď.).
2. Hemodynamické trombofílie. Rôzna intenzita porúch krvného obehu v dôsledku poškodenia myokardu (hlavná príčina), abnormality v štruktúre srdca, lokálna mechanická obštrukcia.
3. Krvné trombofílie. Poruchy faktorov zrážanlivosti krvi.
4. Porušenie mechanizmov, ktoré tvoria krvné zrazeniny, regulujú ich tvorbu a rozpúšťajú nadbytočnú tvorbu hemokoagulantov.

Prvý dôvod, rovnako ako druhý, sa často vyvíja v dôsledku iných ochorení, ale môže mať aj genetickú povahu. Priamym vrodeným faktorom tvorby trombu je tretia skupina. Ak sa v minulosti vyskytli srdcové infarkty (pľúca, srdce) alebo trombóza, možno predpokladať trombofíliu a predpísať vhodnú liečbu.

Klinické prejavy

Symptómy patológie, ako je pľúcna embólia, závisia od povahy a závažnosti ochorenia, hemodynamických porúch a tempa vývoja. Neexistujú žiadne charakteristické klinické príznaky, ktoré by boli prítomné pri všetkých typoch pľúcnej embólie. Taktiež tromboembóliu často komplikujú pľúcne ochorenia (vyskytujú sa príznaky zápalu pohrudnice, zápalu pľúc, pneumotoraxu a iné), ktorých účinná liečba je tiež dôležitá.

Najčastejšie príznaky sú spojené s bolesťou (58 – 88 %), ktorá sa vyvíja v polovici prípadov. Väčšina pacientov sa sťažuje na náhlu, intenzívnu bolesť, ktorá sa vyskytuje pri akútnej tromboembólii. V chronickom priebehu sú symptómy jemné, charakterizované ako „nepohodlie za hrudnou kosťou“ a nevyskytujú sa vždy. Silná slzná bolesť na hrudníku sa vyskytuje pri embólii hlavného kmeňa pľúcnej tepny.

Príznak, ako je bolesť, ktorá sa zvyšuje pri dýchaní alebo kašli, naznačuje pľúcny infarkt. Vytvára sa v dôsledku vzhľadu reaktívnej pleurisy. Tieto príznaky sa vyskytujú 2-3 dni po nástupe ochorenia. Vo väčšine situácií sprevádza tromboembóliu bolesť šitia na hrudníku počas dýchania, prehĺtania, kašľa alebo dýchavičnosti.

Bolesť, ktorá sa zhoršuje pri dýchaní alebo kašli, naznačuje pľúcny infarkt.

Syndróm s bolesťou v pravom hypochondriu sa zriedkavo vyskytuje pri pľúcnej embólii. Tento bolestivý pocit sa vyskytuje v dôsledku opuchu pečene (etiológiou zväčšenia pečene je zlyhanie pravej komory).

• Dýchavičnosť

Pľúcna embólia sa vo väčšine situácií (70-85%) vyvíja s dýchavičnosťou. Je inšpiratívna a objavuje sa náhle. Príčinou je upchatie veľkých pľúcnych tepien a následný nedostatok kyslíka. Postupné zvyšovanie dýchavičnosti počas 2-3 týždňov naznačuje subakútny alebo chronický tromboembolizmus.

• Tachykardia

Tretím najčastejším syndrómom je tachykardia, ktorá sa vyskytuje približne u polovice pacientov s pľúcnou embóliou (30 – 58 %). Syndróm je charakterizovaný srdcovou frekvenciou 100 úderov za minútu. Palpitácie sa vyskytujú náhle, časom sa zhoršujú a môžu spôsobiť smrť, ak sa liečba oneskorí.

• Cyanóza

Keď sú malé vetvy zablokované, cyanóza je viditeľná na krídlach nosa, pier a ústnej sliznice. Keď sú lobárne a segmentové cievy zablokované, koža tváre a krku sa stáva bledou a popolavou farbou. Masívna pľúcna embólia vzniká pri ťažkej cyanóze, ktorá zasahuje len do hornej polovice tela.

• Mdloby

Symptómy ako cerebrálna hypoxia a mdloby sa vyvíjajú s masívnym tromboembolizmom. Poruchy mozgu sú rôzne. Časté sú závraty, ospalosť, vracanie, strach zo smrti a úzkosť v dôsledku toho. Vyskytujú sa poruchy vedomia rôznej hĺbky, zmätenosť myšlienok, psychomotorická agitácia môže byť vyjadrená kŕčmi.

Hypoxia mozgu môže spôsobiť mdloby.

• Kašeľ a hemoptýza

Kašeľ s pľúcnou embóliou je spočiatku suchý, bez výtoku. Po 2-3 dňoch zvlhne a často sa objaví charakteristický syndróm - hemoptýza. Pľúcna embólia sa často vyskytuje pri hemoptýze, takže symptóm je celkom spoľahlivý, ale nezobrazuje sa okamžite a vyvíja sa iba v 30% prípadov. Zvyčajne hemoptýza nie je masívna, vo forme malých žíl, krvných zrazenín v spúte.

• Zvýšenie teploty

Bežný syndróm, ktorý sa však neprejaví okamžite, vyvíja sa v priebehu 2-3 dní. Okrem toho je príznak nešpecifický a naznačuje mnohé choroby. Telesná teplota stúpa v dôsledku zápalu v pľúcach alebo pohrudnici. Pri zápale pohrudnice sa teplota zvýši o 0,5-1,5 stupňov, s pľúcnym infarktom - o 1,5-2,5 stupňov. Teplota trvá od 2 dní do 2 týždňov.

Možnosti výskumu

Keďže neexistujú žiadne spoľahlivé príznaky, ktoré by presne indikovali chorobu, diagnóza sa robí výlučne na základe inštrumentálnych metód výskumu. Existujú odporúčania urobiť pri najmenších príznakoch vyšetrenie na prítomnosť DVT a pravdepodobnosti rozvoja pľúcnej embólie, pretože PE je smrteľná, ak sa liečba oneskorí.

1. Podrobná anamnéza môže poskytnúť len podozrenie na ochorenie. Hlavnými kritériami sú kašeľ, hemoptýza a náhla bolesť. Jasnejší obraz môže poskytnúť prítomnosť trombózy alebo zložité operácie u pacienta v minulosti, prípadne užívanie hormonálnych liekov.
2. Ak je podozrenie na PE, pacienta treba poslať na röntgen hrudníka. Vo väčšine situácií rádiologické príznaky neumožňujú diagnostikovať trombopulmonálnu patológiu, ale pomôžu vylúčiť iné choroby zo zoznamu (perikarditída, lobárna pneumónia, aneuryzma aorty, pleurisy, pneumotorax).
3. Spoľahlivejšou metódou výskumu je EKG. Pomôže to však iba vtedy, ak je trombopulmonálna patológia masívna, pri zablokovaní veľkých vetiev tepny sa zmeny na EKG vyskytujú v 65-81% prípadov (v závislosti od objemu lézie).
4. Ultrazvuk srdca (echokardiografia) umožňuje odhaliť príznaky preťaženia pravých častí (pľúcneho srdca). Neprítomnosť patológií na echokardiograme nie je dôvodom na vylúčenie trombopulmonálnej patológie.
5. Laboratórne testy zahŕňajú testovanie množstva rozpusteného kyslíka v krvi a d-diméru v plazme. Prirodzený obsah rozpusteného kyslíka pomôže odstrániť diagnózu. A d-dimér v množstve 500 ng/ml to potvrdí.
6. Angiopulmonografia je röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastných látok. Pľúcna angiografia je najspoľahlivejšou metódou vyšetrovania, pretože pľúcna embólia je zistená v 98% prípadov. Pľúcna angiografia nie je neškodná, ale dnes sa nebezpečenstvo znížilo (0,1 % - úmrtia, 1,5 % - nefatálne komplikácie).

Ultrazvuk srdca (echokardiografia) umožňuje odhaliť známky preťaženia v správnych partiách.

Ako vidíte, žiadna štúdia nemôže poskytnúť 100% diagnózu, preto sa na stanovenie diagnózy postupne používajú všetky diagnostické metódy, od jednoduchých až po zložité. Pľúcna angiografia sa vykonáva len ako posledná možnosť. Odporúčania na jeho realizáciu sú neuspokojivými výsledkami doterajších výskumných metód. Liečba sa nedá odložiť, často sa predpisuje už v štádiu vyšetrenia.

Ako účinne odstrániť patológiu

Pacient často potrebuje liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na záchranu života sa podáva heparín a dopamín a na uľahčenie dýchania sa zavedie katéter. Konvenčná liečba zahŕňa použitie antikoagulancií a podobných hormonálnych látok. Chirurgická liečba sa používa zriedka. Aby sa eliminovalo riziko komplikácií a následnej smrti, všetci pacienti s PE sú hospitalizovaní.

• Odstránenie krvných zrazenín

Chirurgický zákrok sa používa iba pri masívnom poškodení pľúc, zablokovaní kmeňa pľúcnej tepny a jej veľkých vetiev. Počas operácie sa odstráni krvná zrazenina, ktorá bráni prietoku krvi, a ak je to potrebné, nainštaluje sa filter pre dolnú dutú žilu. Operácia je riziková, preto sa používa iba v závažných prípadoch, ak má odborník príslušné skúsenosti.

Chirurgický zákrok sa používa iba pri masívnom poškodení pľúc, zablokovaní kmeňa pľúcnej tepny a jej veľkých vetiev.

Každá z metód má vysokú úmrtnosť, v priemere 25-60%. Dobrý údaj je 11-12%. Pri výkonoch v kardiologickom centre, ak má nemocnica skúseného odborníka, a tiež pri vylúčení pacientov s ťažkým šokom zo štatistík možno dosiahnuť úmrtnosť najviac 6-8%.

• Antikoagulačná liečba

Po poskytnutí prvej pomoci a odstránení vážneho stavu pacienta musí liečba pokračovať, kým sa krvná zrazenina v pľúcnej tepne úplne nerozpustí a nevylúči sa pravdepodobnosť následných recidív.

1. heparín. Podáva sa intravenózne počas 7-10 dní. Zároveň sa sledujú ukazovatele zrážanlivosti krvi.
2. Tablety warfarínu sa predpisujú 3-4 dni pred ukončením používania heparínu. Warfarín sa užíva rok, tiež kontroluje zrážanlivosť krvi.
3. Raz za mesiac sa streptokináza a urokináza podávajú intravenózne.
4. Aktivátor tkanivového plazminogénu sa tiež podáva intravenózne.

Antikoagulačnú terapiu nemožno použiť, ak má pacient vnútorné krvácanie, v pooperačnom období, alebo ak má žalúdočný alebo črevný vred.

Čo čakať na záver

Ak je pomoc poskytnutá včas, prognóza je priaznivá. Problém je, že sa to deje v 10% prípadov. Keď sa v akútnej forme objaví jasný klinický obraz, úmrtnosť je 30%. Ak je poskytnutá potrebná pomoc, pravdepodobnosť úmrtia zostáva na úrovni 10 %. Často sa infarkt pľúcneho tkaniva skomplikuje, čo vedie k zápalu pohrudnice, zápalu pľúc a iným ochoreniam. Starostlivá prevencia a sledovanie zdravotného stavu však poskytujú pozitívnu prognózu. Po absolvovaní celého liečebného cyklu môže byť pacientovi pridelená invalidita 3. stupňa (zriedkavo 2. stupeň). Rehabilitácia príde rýchlejšie a prognóza bude priaznivejšia, ak budete postupovať podľa pokynov lekára.

Ak je pomoc poskytnutá včas, prognóza je priaznivá.

Prevencia chorôb

Pľúcna embólia často prechádza do chronickej formy, takže po záchvate je potrebné sledovať váš stav a vykonávať prevenciu. Po dlhých a zložitých operáciách, ťažkých pôrodoch (najmä pri cisárskom reze) sú potrebné určité preventívne postupy - to je dôvod na osobitnú pozornosť.

Pre ohrozených ľudí je tiež potrebná prevencia pľúcnej embólie:

• nad 40 rokov;
• ak ste v minulosti mali trombózu – srdcový záchvat (pľúca, srdce) alebo mozgová príhoda;
• Nadváha;
• Pacienti s rakovinou.

Rizikoví ľudia by si mali neustále kontrolovať krvné zrazeniny v žilách pomocou ultrazvuku. V prípade potreby používať tesné bandáže nôh, vyhýbať sa statickej záťaži, indikovaná je diéta s vitamínom K. Po prekonanej tromboembólii sa pacientom odporúča užívať priamo pôsobiace antikoagulanciá (Xarelto, Inochene, Fragmin a iné).

Prevencia pľúcnej embólie je absolútne nevyhnutná po zložitých operáciách nôh, kĺbov, brušnej alebo hrudnej dutiny. Na tento účel sa odporúča použiť heparín a reopoliglucín:

1. heparín. Začnite používať týždeň pred operáciou a pokračujte v používaní, kým sa pacient úplne nezmobilizuje. Jedna dávka - 5 tisíc jednotiek. Injekcie sa podávajú 3-krát denne s osemhodinovým intervalom. Druhá možnosť je tiež 5 tisíc jednotiek, ale 2 krát denne s intervalom 12 hodín.
2. Reopolyglucín sa používa pred, počas a po operácii na zníženie pravdepodobnosti tvorby krvných zrazenín a komplikácií. Použite 1000 mililitrov od začiatku anestézie a pokračujte 5-6 hodín po operácii. Podáva sa intravenózne.

Špecialista môže tiež poslať pacienta na operáciu na implantáciu filtrov do dutej žily, ktoré znižujú riziko tvorby krvných zrazenín a komplikácií.

V dôsledku toho môžeme konštatovať, že pľúcna embólia je mimoriadne nebezpečný syndróm. Trombopulmonálna patológia vytvára problém nie tak z hľadiska úmrtnosti, ako aj z hľadiska obtiažnosti diagnostiky a vysokej pravdepodobnosti exacerbácie. Aby sa eliminovalo riziko, pri najmenšom príznaku tromboembólie sa vykonávajú vyšetrenia.

Pľúcna embólia (pľúcna embólia, pľúcna embólia, PE) je mechanická obštrukcia (obštrukcia) prietoku krvi v pľúcnici, spôsobená vstupom embólie (trombu), ktorá je sprevádzaná ťažkým spazmom vetiev pľúcnice. rozvoj akútneho cor pulmonale a zníženie srdcového výdaja, bronchospazmus a znížené okysličenie krvi.

Zo všetkých pitiev vykonávaných ročne v Rusku sa pľúcna embólia zistí v 4–15 % prípadov. Podľa štatistík je 3% chirurgických zákrokov v pooperačnom období komplikovaných rozvojom pľúcnej embólie a smrť sa pozoruje v 5,5% prípadov.

Pacienti s pľúcnou embóliou vyžadujú urgentný príjem na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Pľúcna embólia sa pozoruje prevažne u ľudí starších ako 40 rokov.

Zdroj: okeydoc.ru

Príčiny a rizikové faktory

V 90% prípadov sa zdroj krvných zrazenín vedúcich k pľúcnej embólii nachádza v dolnej dutej žile (ilio-femorálny segment, panvové a prostatické žily, hlboké žily nohy).

Rizikové faktory sú:

• zhubné novotvary (zvyčajne rakovina pľúc, žalúdka a pankreasu);
• ochorenia kardiovaskulárneho systému (infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, mitrálna choroba, myokarditída, infekčná endokarditída);
• zápalové ochorenia čriev;
• estrogénová terapia;
• primárny hyperkoagulačný syndróm;
• nedostatok proteínu C a S;
• nedostatok antitrombínu III;
• tehotenstvo a obdobie po pôrode;
• dysfibrinogenémia;
• zranenia;
• pooperačné obdobie.

Formy ochorenia

V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa rozlišujú tieto typy pľúcnej embólie:

• embólia malých vetiev pľúcnej tepny;
• embólia lobárnych alebo segmentálnych vetiev pľúcnej tepny;
• masívne - umiestnenie trombu je hlavným kmeňom pľúcnej tepny alebo jednou z jej hlavných vetiev.

V závislosti od objemu ciev vylúčených z krvného obehu sa rozlišujú štyri formy pľúcnej embólie:

• smrteľné(objem odpojeného pľúcneho arteriálneho prietoku krvi je nad 75%) - vedie k rýchlej smrti;
• masívne(objem postihnutých ciev je nad 50 %) – zaznamenáva sa tachykardia, hypotenzia, strata vedomia, akútne zlyhanie pravej komory, pľúcna hypertenzia, môže sa vyvinúť kardiogénny šok;
• submaximálne(postihuje 30 až 50 % pľúcnych artérií) – charakterizované stredne ťažkou dýchavičnosťou, miernymi príznakmi akútneho zlyhania pravej komory s normálnym krvným tlakom;
• malý(preruší sa menej ako 25 % prietoku krvi) - mierna dýchavičnosť, žiadne známky zlyhania pravého žalúdka.

Akútna masívna pľúcna embólia môže spôsobiť náhlu smrť.

Podľa klinického priebehu môže mať pľúcna embólia tieto formy:

1. Bleskovo rýchle (akútne)- vzniká, keď trombus úplne blokuje obe hlavné vetvy alebo hlavný kmeň pľúcnej tepny. Pacient sa náhle rozvinie a rýchlo sa zvýši akútne respiračné zlyhanie, krvný tlak prudko klesne a objaví sa ventrikulárna fibrilácia. V priebehu niekoľkých minút od začiatku ochorenia nastáva smrť.
2. Akútna– pozorované s uzáverom hlavných vetiev pľúcnej tepny, časti segmentálnych a lobárnych vetiev. Choroba začína náhle. U pacientov dochádza k srdcovému, respiračnému a cerebrálnemu zlyhaniu, ktoré rýchlo progreduje. Trvá 3–5 dní, vo väčšine prípadov komplikované vznikom pľúcneho infarktu.
3. Zdĺhavé (subakútne)– vyvíja sa s uzáverom strednej a veľkej vetvy pľúcnej tepny a je charakterizovaný mnohopočetnými pľúcnymi infarktmi. Patologický proces trvá niekoľko týždňov. Postupne sa zvyšuje závažnosť zlyhania pravej komory a dýchania. Často dochádza k opakovanej tromboembólii, ktorá môže byť smrteľná.
4. Opakujúce sa (chronické)– charakterizovaná opakovanou trombózou lobárnych a segmentových vetiev pľúcnej tepny, v dôsledku ktorej pacient pociťuje opakované pľúcne infarkty, zápal pohrudnice, ktoré sú zvyčajne obojstranné. Postupne sa zvyšuje zlyhanie pravej komory a hypertenzia pľúcneho obehu. Opakovaná pľúcna embólia sa zvyčajne vyskytuje v pooperačnom období, ako aj u pacientov trpiacich kardiovaskulárnymi ochoreniami alebo rakovinou.

Zdroj: myshared.ru

Pri včasnej a primeranej liečbe pľúcnej embólie úmrtnosť nepresahuje 10%, bez liečby dosahuje 30%.

Závažnosť klinického obrazu závisí od nasledujúcich faktorov:

• rýchlosť vývoja porúch prietoku krvi v systéme pľúcnej artérie;
• veľkosť a počet trombózovaných arteriálnych ciev;
• závažnosť porúch krvného zásobovania pľúcneho tkaniva;
• počiatočný stav pacienta, prítomnosť sprievodných patológií.

Patológia sa prejavuje v širokom klinickom rozsahu od asymptomatickej až po náhlu smrť. Klinické príznaky pľúcnej embólie nie sú špecifické, sú charakteristické pre mnohé iné ochorenia pľúc a kardiovaskulárneho systému. Ich náhly výskyt a nemožnosť vysvetliť ich inou patológiou (zápal pľúc, infarkt myokardu, kardiovaskulárne zlyhanie) však umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať, že pacient má pľúcnu embóliu.

Zdroj: uslide.ru

V klasickom klinickom obraze pľúcnej embólie sa rozlišuje niekoľko syndrómov.

1. Pľúcno-pleurálne. Jeho prejavmi sú dýchavičnosť (spôsobená poruchou ventilácie a perfúzie pľúc) a kašeľ, ktorý je u 20 % pacientov sprevádzaný hemoptýzou a bolesťou na hrudníku (zvyčajne v jeho zadných dolných častiach). Pri masívnej embólii vzniká ťažká cyanóza v hornej polovici tela, krku a tváre.
2. Srdcový. Charakterizované pocitom nepohodlia a bolesti za hrudnou kosťou, tachykardiou, poruchami srdcového rytmu, ťažkou arteriálnou hypotenziou až po rozvoj kolaptoidného stavu.
3. Brucho. Vyskytuje sa o niečo menej často ako iné syndrómy. Pacienti sa sťažujú na bolesť v hornej časti brucha, ktorej výskyt je spojený s naťahovaním kapsuly Glissonian na pozadí zlyhania pravej komory alebo podráždenia kupoly bránice. Ďalšími príznakmi brušného syndrómu sú vracanie, grganie a črevná paréza.
4. Cerebrálne.Častejšie sa pozoruje u starších ľudí trpiacich ťažkou aterosklerózou mozgových tepien. Charakterizované stratou vedomia, kŕčmi, hemiparézou, psychomotorickou agitáciou.
5. Renálna. Po prebratí pacientov zo šoku sa u nich môže vyvinúť sekrečná anúria.
6. Horúčka. Na pozadí zápalových procesov v pohrudnici a pľúcach stúpa telesná teplota pacientov na febrilné hladiny. Trvanie horúčky sa pohybuje od 2 do 15 dní.
7. Imunologické. Vyvíja sa v druhom alebo treťom týždni od začiatku ochorenia a je charakterizovaný objavením sa cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi pacientov, rozvojom eozinofílie, recidivujúcej pleurisy, pneumonitídy a objavením sa žihľavkovej vyrážky na koži. .

Podľa štatistík je 3% chirurgických zákrokov v pooperačnom období komplikovaných rozvojom pľúcnej embólie a smrť sa pozoruje v 5,5% prípadov.

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na pľúcnu embóliu, je predpísaný komplex laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení vrátane:

• RTG orgánov hrudníka - príznaky pľúcnej embólie sú: atelektáza, prekrvenie koreňov pľúc, amputačný príznak (náhle prasknutie cievy), Westermarckov príznak (lokálne zníženie pľúcnej vaskularizácie);
• ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc - znaky vysokej pravdepodobnosti pľúcnej embólie sú: normálna ventilácia a znížená perfúzia v jednom alebo viacerých segmentoch (diagnostická hodnota metódy je znížená v prípadoch predchádzajúcich epizód pľúcnej embólie, pľúcnych nádorov a chronických ochorení). obštrukčná choroba pľúc);
• angiopulmonografia je klasickou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie; Kritériá diagnózy sú detekcia obrysu trombu a náhle pretrhnutie vetvy pľúcnej tepny;
• elektrokardiografia (EKG) - umožňuje identifikovať nepriame príznaky pľúcnej embólie a vylúčiť infarkt myokardu.

Pri fulminantnej pľúcnej embólii sa časom vyvinie koronárne obehové zlyhanie s ischémiou myokardu, znížený srdcový výdaj a kardiogénny šok.

Ročný výskyt pľúcnej embólie je 150 – 200 prípadov na 100 000 obyvateľov, čo z nej robí bežnú núdzovú liečbu a spája sa s úmrtnosťou až 11 % v prvých dvoch týždňoch.

Väčšina embólií sú oddelené krvné zrazeniny z periférnych žíl (vo viac ako 70% prípadov flebotrombóza žíl panvy a dolných končatín). Menej často sa vytvorí srdcová zrazenina alebo zrazeniny pochádzajú z hornej dutej žily.

Príčiny pľúcnej embólie

Medzi rizikové faktory patria:

• Imobilizácia (operácia, nehoda/trauma, vážne ochorenie, neurologické alebo vnútorné orgány, napr. mŕtvica, závažné zlyhanie obličiek)
• Hyperkoagulabilita, trombofília, predchádzajúci venózny tromboembolizmus
• Centrálny venózny katéter
• Sondy kardiostimulátora
• Zhubné ochorenia, chemoterapia
• Zástava srdca
• Obezita
• Tehotenstvo
• Fajčenie
• Lieky.

Symptómy a príznaky pľúcnej embólie

• Akútna alebo náhla dyspnoe, tachypnoe
• Pleurálna bolesť, bolesť na hrudníku, angína
• Hypoxémia
• Palpitácia, tachykardia
• Arteriálna hypotenzia, šok
• Cyanóza
• Kašeľ (čiastočne aj hemoptýza)
• Synkopa
• Opuchnuté krčné žily

Z klinického hľadiska je potrebné rozlišovať medzi pacientmi s vysokým a nízkym rizikom (hemodynamicky stabilný = normotenzný), pretože je to dôležité pre ďalšie diagnostické a terapeutické opatrenia a prognózu.

Diagnóza pľúcnej embólie

U hemodynamicky nestabilných pacientov s podozrením na pľúcnu embóliu by sa mala diagnóza potvrdiť čo najrýchlejšie, než len podstupovať rozsiahle diagnostické testy pred začatím liečby.

Na tento účel slúžia:

• Parametre kardiovaskulárneho systému: tachykardia, arteriálna hypotenzia až šok
• Zobrazovacie metódy:
  • „Zlatým štandardom“ na stanovenie (alebo vylúčenie) diagnózy pľúcnej embólie je špirálové CT vyšetrenie pľúc s kontrastnou látkou (citlivosť až 95 %)
  • alternatívna metóda scintigrafie pľúc stratila význam a stále sa používa len v špeciálnych situáciách
  • Röntgenové lúče odhalia len (ak vôbec) nešpecifické zmeny, ako sú atelektázy alebo infiltráty
• Analýza krvných plynov: hypoxémia
• Echokardiografia hrá dôležitú úlohu v núdzovej diagnostike! V závislosti od stupňa pľúcnej embólie sa odhalia známky akútnej záťaže pravej komory alebo dysfunkcie pravej komory (dilatácia, hypokinéza, paradoxné pohyby septa), niekedy aj detekcia plávajúcich krvných zrazenín v pravých srdcových dutinách.
• Laboratórne údaje:
  • - D-diméry: ukazovatele > 500 µg/l s fibrinolýzou. Pozitívny výsledok je spočiatku nešpecifický, negatívny výsledok dosť pravdepodobne vylúči pľúcnu embóliu.
  • niekedy je troponín zvýšený ako príznak ischémie myokardu.
  • Hladiny natriuretického peptidu sa môžu zvýšiť s ventrikulárnou dilatáciou a sú spojené s horším výsledkom
• Ultrazvuk žíl dolných končatín

Diferenciálna diagnostika pľúcnej embólie

• Infarkt myokardu
• Angina pectoris
• Zástava srdca
• Pneumotorax
• Pľúcny edém
• Bronchiálna astma
• Zápal pľúc
• Pleuréza
• Interkostálna neuralgia
• Disekcia aorty
• Hydro- alebo hemoperikard.

Liečba pľúcnej embólie

Ak existuje vysoké riziko hemodynamickej nestability alebo šoku, okamžite sa má začať trombolýza (alebo, ak je lytická liečba kontraindikovaná, chirurgická alebo endovaskulárna embolektómia). Pri hemodynamickej nestabilite sa používajú katecholamíny. U hemodynamicky stabilných pacientov (normotenzných = nízke riziko) sa odporúča včasná liečba nízkomolekulárnymi heparínmi alebo fondaparínom, upravenými podľa hmotnosti pacienta.

Zatiaľ nebola stanovená najlepšia terapeutická stratégia pre normotenzných pacientov s dysfunkciou pravej komory

Sekundárna prevencia je zabezpečená včasnou antikoaguláciou antagonistami vitamínu K (napr. Marcumar), spočiatku zosieťovaným heparínom, kým MHO nie je konzistentne v terapeutickom rozmedzí medzi 2,0 a 3,0. U pacientov so sekundárnou pľúcnou embóliou, u ktorých bol rizikový faktor eliminovaný alebo liečený, sa odporúča pokračovať v antikoagulácii najmenej tri mesiace.

V prípade „idiopatickej“ pľúcnej embólie a bezproblémovej alebo stabilnej antikoagulačnej liečby sa má v takejto liečbe pokračovať.

Predtým, ako hovoríme o špecifikách vývoja PE (pľúcna embólia), dôvodoch, ktoré prispievajú k jej vzniku a ďalších skutočnostiach, je potrebné objasniť, čo to je.

Toto je stav, v ktorom sa pľúcna tepna ocitne, keď krvná zrazenina upchá jej vetvy.

Okrem toho v tomto stave nie je možný normálny krvný obeh a jeho prístup do pľúcnych tkanív. V dôsledku ochorenia sa môže vyvinúť srdcový infarkt alebo srdcový infarkt-pneumónia.

Čo prispieva k rozvoju ochorenia?

Častou príčinou vzniku pľúcnej embólie (PE) je hlboká žilová trombóza postihujúca dolné končatiny. Vo viac zriedkavých prípadoch sa tromboembolizmus vyvíja na pozadí trombózy panvových žíl.

Okrem toho ľudia, ktorí majú:

• dedičný faktor;
• slabá zrážanlivosť krvi;
• dlhé pooperačné obdobie;
• zlomenina bedra alebo panvy;
• choroby srdca;
• zlé návyky;
• nadváha;
• flebeuryzma;
• zhubné nádory.

Okrem toho sa choroba môže vyvinúť u tehotných žien a žien v popôrodnom stave, predstaviteľov spravodlivého pohlavia užívajúcich perorálnu antikoncepciu, ktorá obsahuje estrogén, a ľudí, ktorí utrpeli mŕtvicu alebo infarkt myokardu.

Mechanizmus vývoja choroby

Tromboembólia je výsledkom embólie trombotickými masami, ktoré prišli z iných miest do oblasti pľúcnej tepny. Zdrojom ochorenia je vývoj trombotickej cievy.

Patológia vzniká na pozadí vývoja trombotického procesu:

• v cievach panvových orgánov a dolných končatín;
• v systéme dolných a horných pohlavných žíl;
• v cievach rúk alebo srdca.

Ak pacient trpí tromboflebitídou, embologénnou venóznou trombózou a inými patológiami charakterizovanými tvorbou trombotických hmôt, potom sa výrazne zvyšuje riziko vzniku tromboembólie vetiev pľúcnej tepny. Spúšťacím mechanizmom je odtrhnutie krvnej zrazeniny z miesta jej uchytenia a jej následná migrácia.

Oveľa menej často sa krvné zrazeniny tvoria priamo v samotnej pľúcnej tepne. Zaznamenáva sa teda iniciácia trombózy vo vetvách tepny a jej rýchle šírenie pozdĺž hlavného kmeňa. V dôsledku toho sa vytvárajú symptómy cor pulmonale a dochádza k zmenám v cievnych stenách, ktoré majú dystrofický, zápalový a aterosklerotický charakter.

Typy a povaha priebehu pľúcnej embólie

Lekári rozlišujú niekoľko typov pľúcnej embólie. K rozdeleniu do skupín dochádza pri zohľadnení objemu zahrnutého arteriálneho pľúcneho lôžka.

Rozlišujú sa teda tieto typy pľúcnej embólie:

1. Malá alebo nemasívna forma ochorenia, keď sú poškodené malé svalové tepny a pľúcne arterioly. Je charakterizovaná stabilnou hemodynamikou a úplnou absenciou akýchkoľvek príznakov pankreatickej insuficiencie. Tento typ sa pozoruje u 50% pacientov.
2. Submasívna forma(½ kanál vypnutý) naznačuje príznaky akútnej pankreatickej insuficiencie. V tomto prípade nie je pozorovaná arteriálna hypotenzia.
3. Ak sa pozoruje masívny tvar, potom to znamená porušenie dýchacieho systému, hypotenziu a šokový stav. V tomto prípade je vypnutá aspoň ½ lôžka a viac ako dve lobárne artérie. Okrem toho sa pozoruje akútna pankreatická insuficiencia.
4. Pre smrteľná forma charakteristické je vylúčenie viac ako ¾ cievneho riečiska pľúc a poškodenie kmeňa pľúcnice. Tento typ ochorenia sa pozoruje u 20% pacientov, ktorí sú nevyliečiteľne chorí, hoci sa často vyvíja u tých, ktorí predtým nepodstúpili operáciu.

Ako sa choroba prejavuje?

Vývoj pľúcnej embólie môže byť indikovaný nasledujúcimi príznakmi, ktoré sú príznakmi akútneho kardiopulmonálneho zlyhania:

Ak sa pozoruje tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie, príznaky môžu chýbať alebo sú skôr mierne.

Pri PE sa pozorujú patofyziologické zmeny. Toto je indikované pľúcnou arteriálnou hypertenziou a pľúcnou arteriálnou rezistenciou. Výsledkom týchto procesov je zase zvýšené zaťaženie pravej komory, v niektorých prípadoch je to sprevádzané akútnym zlyhaním.

Okrem vyššie uvedených procesov dochádza k zníženiu srdcového výdaja v dôsledku uzáveru pľúcnej artérie. Pacienti tiež pociťujú pokles krvného tlaku a zníženie výkonu srdcového indexu.

Výsledkom mnohých procesov je zníženie koronárneho prietoku krvi, čo je zase základom zlyhania ľavej komory a tiež vedie k pľúcnemu edému. Pacient má koreláciu medzi oblasťou zablokovania, poruchami krvných plynov a v malom kruhu hemodynamickými zmenami. Systolický tlak stúpa na 12 kPa a priemerný pľúcny arteriálny tlak na 5 kPa.

Diagnóza ochorenia

Pri diagnostike ochorenia špecialisti v prvom rade zameriavajú svoje úsilie na zistenie lokalizácie krvných zrazenín v pľúcnych cievach. Je tiež dôležité posúdiť závažnosť hemodynamických porúch a poškodenia. Zdroj choroby je tiež stanovený, aby sa zabránilo relapsom v budúcnosti.

Diagnóza pľúcnej embólie zahŕňa niekoľko opatrení:

• hodnotí sa stav pacienta, klinické príznaky a rizikové faktory;
• krv a moč sa odoberajú na biochemickú a všeobecnú analýzu a vykonáva sa štúdia zloženia plynu v krvi a D-diméru v krvnej plazme, ako aj koagulogram druhého;
• EKG je povinné;
• Röntgenové vyšetrenie pľúc, aby sa predišlo primárnej pneumónii, nádorom, zlomeninám a iným patologickým stavom;
• echokardiografia určuje tlak v pľúcnej tepne, krvné zrazeniny v dutinách srdca a záťaž na pravej strane srdca;
• Scintigrafia pľúc odhalí zhoršenú perfúziu krvi;
• angiopulmonografia pomáha určiť, kde sa trombus nachádza a akú veľkosť má;
• Dopplerovský ultrazvuk žíl dolných končatín a venografia s cieľom identifikovať zdroj ochorenia.

Prvá pomoc

Núdzová starostlivosť o pacienta s podozrením na pľúcnu embóliu zahŕňa nasledovné:

• pokoj na lôžku;
• intravenózne podávanie liekov proti bolesti a iných liekov na obnovenie krvného tlaku;
• Respiračné zlyhanie sa lieči, ak sú príznaky závažné;
• vykonáva sa antiarytmická terapia;
• v prípade klinickej smrti sa vykonávajú resuscitačné opatrenia.

Možnosti, metódy a účinnosť terapie

Hlavným cieľom špecialistov na liečbu pacienta je zachovanie života a prevencia chronickej pľúcnej hypertenzie. Preto sa najskôr obnoví priechodnosť upchatých tepien.

Na liečbu pacienta sa používajú lekárske a chirurgické metódy. Druhý sa používa v prípade akútneho srdcového zlyhania alebo vážnejších porúch.

Výber liečebných metód je ovplyvnený objemom poškodenia pľúcnych ciev a stavom srdcového tepu, krvným tlakom atď.

Vo všeobecnosti liečba pľúcnej embólie zahŕňa nasledujúce opatrenia:

Nebezpečné?! Áno!

Možné komplikácie choroby:

• ak je pľúcna embólia masívna, potom je smrť veľmi pravdepodobná;
• pozoruje sa pľúcny infarkt;
• možná pleuristika;
• nedostatok kyslíka;
• pravdepodobnosť recidívy choroby.

Prevencia relapsu

Prevencia je zameraná na prevenciu rizikových faktorov a zahŕňa nasledujúce opatrenia:

• užívanie antikoagulancií počas prvých šiestich mesiacov;
• je potrebné neustále monitorovanie zrážania krvi;
• v niektorých prípadoch, keď sú v dolnej dutej žile pozorované medzery, odborníci odporúčajú nainštalovať filter dutej žily;
• nosenie špeciálnych elastických pančúch alebo elastické bandáže nôh.

stopvarikoz.net

Dôvody rozvoja pľúcnej embólie

Najčastejšie príčiny pľúcnej embólie sú:

• hlboká žilová trombóza (DVT) nohy (v 70–90 % prípadov), často sprevádzaná tromboflebitídou. Súčasne sa môže vyskytnúť trombóza hlbokých a povrchových žíl nohy
• trombóza dolnej dutej žily a jej prítokov
• kardiovaskulárne ochorenia predisponujúce k vzniku krvných zrazenín a embólií v pľúcnej tepne (ischemická choroba srdca, aktívna fáza reumatizmu s prítomnosťou mitrálnej stenózy a fibrilácie predsiení, hypertenzia, infekčná endokarditída, kardiomyopatie a nereumatická myokarditída)
• septický generalizovaný proces
• onkologické ochorenia (zvyčajne rakovina pankreasu, žalúdka, pľúc)
• trombofília (zvýšená tvorba intravaskulárneho trombu v dôsledku narušenia hemostatického regulačného systému)
• antifosfolipidový syndróm - tvorba protilátok proti fosfolipidom krvných doštičiek, endotelových buniek a nervového tkaniva (autoimunitné reakcie); sa prejavuje zvýšeným sklonom k ​​trombóze rôznej lokalizácie.

Rizikové faktory pre trombózu žíl a pľúcnu embóliu sú:

• dlhodobý stav imobility (pokoj na lôžku, časté a dlhé lety, výlety, parézy končatín), chronické kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie, sprevádzané spomalením prietoku krvi a stagnáciou žíl.


• užívanie veľkého množstva diuretík (veľká strata vody vedie k dehydratácii, zvýšenému hematokritu a viskozite krvi);
• zhubné novotvary - niektoré typy hemoblastóz, polycytémia vera (vysoký obsah červených krviniek a krvných doštičiek v krvi vedie k ich hyperagregácii a tvorbe krvných zrazenín);
• dlhodobé užívanie niektorých liekov (perorálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba) zvyšuje zrážanlivosť krvi;
• kŕčové žily (s kŕčovými žilami dolných končatín sa vytvárajú podmienky na stagnáciu venóznej krvi a tvorbu krvných zrazenín);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipidová proteinémia, obezita, diabetes mellitus, trombofília);
• chirurgia a intravaskulárne invazívne postupy (napr. centrálny katéter do veľkej žily);
• arteriálna hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, mŕtvica, infarkty;
• poranenia miechy, zlomeniny veľkých kostí;
• chemoterapia;
• tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie;
• fajčenie, staroba a pod.

Klasifikácia pľúcnej embólie

V závislosti od miesta tromboembolického procesu sa rozlišujú tieto typy pľúcnej embólie:

• masívny (trombus je lokalizovaný v hlavnom kmeni alebo hlavných vetvách pľúcnej tepny)
• embólia segmentálnych alebo lobárnych vetiev pľúcnej tepny
• embólia malých vetiev pľúcnej tepny (zvyčajne obojstranná)

V závislosti od objemu odpojeného prietoku arteriálnej krvi počas PE sa rozlišujú tieto formy:

• malá (ovplyvnených menej ako 25 % pľúcnych ciev) – sprevádzaná dýchavičnosťou, pravá komora funguje normálne
• submasívne (submaximálne - objem postihnutých pľúcnych ciev je od 30 do 50%), pri ktorých pacient pociťuje dýchavičnosť, normálny krvný tlak, zlyhanie pravej komory je mierne
• masívne (objem odpojeného prietoku krvi v pľúcach je viac ako 50%) - pozoruje sa strata vedomia, hypotenzia, tachykardia, kardiogénny šok, pľúcna hypertenzia, akútne zlyhanie pravej komory
• fatálne (objem prerušeného prietoku krvi v pľúcach je viac ako 75 %).

PE sa môže vyskytnúť v ťažkej, strednej alebo miernej forme.

Klinický priebeh pľúcnej embólie môže byť:

• extrémne akútne (fulminantné), keď dôjde k okamžitému a úplnému upchatiu hlavného kmeňa alebo oboch hlavných vetiev pľúcnej tepny trombom. Rozvíja sa akútne respiračné zlyhanie, zastavenie dýchania, kolaps a fibrilácia komôr. Smrť nastáva v priebehu niekoľkých minút, pľúcny infarkt sa nestihne rozvinúť.
• akútna, pri ktorej dochádza k rýchlo rastúcej obturácii hlavných vetiev pľúcnej tepny a častí lobárnych alebo segmentálnych. Začína náhle, rýchlo postupuje a rozvíjajú sa príznaky respiračného, ​​srdcového a cerebrálneho zlyhania. Trvá maximálne 3–5 dní a komplikuje sa rozvojom pľúcneho infarktu.
• subakútna (protrahovaná) s trombózou veľkých a stredných vetiev pľúcnej tepny a rozvojom viacerých pľúcnych infarktov. Trvá niekoľko týždňov, pomaly postupuje, sprevádzaný nárastom respiračného a pravého srdcového zlyhania. Pri exacerbácii symptómov sa môže vyskytnúť opakovaná tromboembólia, ktorá často končí smrťou.
• chronické (recidivujúce), sprevádzané recidivujúcou trombózou lobárnych a segmentových vetiev pľúcnej tepny. Prejavuje sa ako opakované pľúcne infarkty alebo opakovaná pleuristika (zvyčajne obojstranná), ako aj postupne sa zvyšujúca hypertenzia pľúcneho obehu a rozvoj zlyhania pravej komory. Často sa vyvíja v pooperačnom období, na pozadí existujúcich onkologických ochorení a kardiovaskulárnych patológií.

Príznaky pľúcnej embólie

Symptómy pľúcnej embólie závisia od počtu a veľkosti trombózovaných pľúcnych artérií, rýchlosti rozvoja tromboembólie, stupňa porúch prekrvenia pľúcneho tkaniva a počiatočného stavu pacienta. Pri PE existuje široká škála klinických stavov: od prakticky asymptomatických až po náhlu smrť.

Klinické prejavy pľúcnej embólie sú nešpecifické, možno ich pozorovať pri iných pľúcnych a kardiovaskulárnych ochoreniach, ich hlavným rozdielom je prudký, náhly nástup pri absencii iných viditeľných príčin tohto stavu (kardiovaskulárne zlyhanie, infarkt myokardu, pneumónia atď.). ). Klasická verzia PE sa vyznačuje množstvom syndrómov:

1. Kardiovaskulárne:

• akútna vaskulárna nedostatočnosť. Dochádza k poklesu krvného tlaku (kolaps, obehový šok), tachykardia. Srdcová frekvencia môže dosiahnuť viac ako 100 úderov. za minútu.
• akútna koronárna insuficiencia (u 15-25% pacientov). Prejavuje sa ako náhla silná bolesť na hrudníku rôzneho typu, trvajúca niekoľko minút až niekoľko hodín, fibrilácia predsiení, extrasystola.
• akútne cor pulmonale. Spôsobené masívnou alebo submasívnou pľúcnou embóliou; prejavuje sa tachykardiou, opuchom (pulzáciou) krčných žíl, pozitívnym žilovým pulzom. Edém sa nevyvíja pri akútnom cor pulmonale.
• akútna cerebrovaskulárna insuficiencia. Vyskytujú sa všeobecné cerebrálne alebo fokálne poruchy, hypoxia mozgu av závažných prípadoch - edém mozgu, mozgové krvácania. Prejavuje sa závratmi, hučaním v ušiach, hlbokými mdlobami s kŕčmi, vracaním, bradykardiou alebo kómou. Môže sa pozorovať psychomotorická agitácia, hemiparéza, polyneuritída a meningeálne symptómy.

2. Pľúcno-pleurálne:

• akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje dýchavičnosťou (od pocitu nedostatku vzduchu až po veľmi výrazné prejavy). Počet dýchaní je viac ako 30-40 za minútu, je zaznamenaná cyanóza, koža je popolavá a bledá.
• stredný bronchospastický syndróm je sprevádzaný suchým sipotom.
• pľúcny infarkt, infarktová pneumónia vzniká 1–3 dni po pľúcnej embólii. Existujú sťažnosti na dýchavičnosť, kašeľ, bolesť na hrudníku na postihnutej strane, zhoršená dýchaním; hemoptýza, zvýšená telesná teplota. Jemné bublinkové vlhké chvenie a hluk pleurálneho trenia sú počuteľné. Pacienti s ťažkým srdcovým zlyhaním majú významné pleurálne výpotky.

3. Horúčkový syndróm – horúčkovitá telesná teplota nízkeho stupňa. Súvisí so zápalovými procesmi v pľúcach a pohrudnici. Trvanie horúčky sa pohybuje od 2 do 12 dní.

4. Brušný syndróm je spôsobený akútnym, bolestivým opuchom pečene (v kombinácii s črevnými parézami, podráždením pobrušnice, škytavkou). Prejavuje sa akútnou bolesťou v pravom hypochondriu, grganím, vracaním.

5. Imunologický syndróm (pulmonitída, recidivujúca zápal pohrudnice, kožná vyrážka podobná urtikárii, eozinofília, výskyt cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi) sa vyvinie v 2-3 týždňoch choroby.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. Pri spustení kompenzačných mechanizmov pacient nezomrie okamžite, ale pri absencii liečby veľmi rýchlo progredujú sekundárne hemodynamické poruchy. Existujúce kardiovaskulárne ochorenia pacienta výrazne znižujú kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému a zhoršujú prognózu.

Diagnóza pľúcnej embólie

Pri diagnostike pľúcnej embólie je hlavnou úlohou zistiť lokalizáciu krvných zrazenín v pľúcnych cievach, posúdiť stupeň poškodenia a závažnosť hemodynamických porúch a identifikovať zdroj tromboembólie, aby sa zabránilo relapsom.

Zložitosť diagnostiky pľúcnej embólie diktuje potrebu lokalizovať takýchto pacientov na špeciálne vybavených cievnych oddeleniach, ktoré majú čo najširšie možnosti na vykonávanie špeciálnych štúdií a liečby. Všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu podstupujú nasledujúce vyšetrenia:

• starostlivá anamnéza, posúdenie rizikových faktorov DVT/PE a klinických symptómov
• všeobecné a biochemické testy krvi a moču, analýza krvných plynov, koagulogram a štúdia D-dimérov v krvnej plazme (metóda diagnostiky venóznych trombov)
• Dynamické EKG (na vylúčenie infarktu myokardu, perikarditídy, srdcového zlyhania)
• RTG pľúc (na vylúčenie pneumotoraxu, primárnej pneumónie, nádorov, zlomenín rebier, pleurisy)
• echokardiografia (na zistenie zvýšeného tlaku v pľúcnici, preťaženia pravého srdca, krvných zrazenín v srdcových dutinách)
• scintigrafia pľúc (zhoršená perfúzia krvi cez pľúcne tkanivo naznačuje zníženie alebo absenciu prietoku krvi v dôsledku pľúcnej embólie)
• angiopulmonografia (na presné určenie miesta a veľkosti krvnej zrazeniny)
• Dopplerovský ultrazvuk žíl dolných končatín, kontrastná venografia (na identifikáciu zdroja tromboembólie)

Liečba pľúcnej embólie

Pacienti s pľúcnou embóliou sú prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. V prípade núdze sa pacientovi poskytnú úplné resuscitačné opatrenia. Ďalšia liečba pľúcnej embólie je zameraná na normalizáciu pľúcnej cirkulácie a prevenciu chronickej pľúcnej hypertenzie.

Aby sa predišlo recidíve pľúcnej embólie, je nevyhnutný prísny pokoj na lôžku. Na udržanie okysličovania sa vykonáva konštantná inhalácia kyslíka. Masívna infúzna terapia sa vykonáva na zníženie viskozity krvi a udržanie krvného tlaku.

V ranom období je indikované podanie trombolytickej terapie s cieľom čo najrýchlejšie rozpustiť krvnú zrazeninu a obnoviť prietok krvi v pľúcnici. V budúcnosti sa terapia heparínom vykonáva, aby sa zabránilo opakovaniu pľúcnej embólie. V prípade infarktu-pneumónie je predpísaná antibakteriálna terapia.

V prípadoch rozvoja masívnej pľúcnej embólie a neúčinnosti trombolýzy vykonávajú cievni chirurgovia chirurgickú tromboembolektómiu (odstránenie krvnej zrazeniny). Ako alternatíva k embolektómii sa používa katétrová tromboembolická fragmentácia. Pri opakovanej pľúcnej embólii sa cvičí umiestnenie špeciálneho filtra do vetvy pľúcnej tepny, dolnej dutej žily.

www.krasotaimedicina.ru

Charakteristika ochorenia

PE nie je nezávislá patológia. Ako už názov napovedá, ide o dôsledok trombózy.

Krvná zrazenina, ktorá sa odtrhne od miesta, kde sa vytvorila, prechádza systémom s krvným obehom. Krvné zrazeniny sa často vyskytujú v cievach dolných končatín. Niekedy lokalizované v pravej časti srdca. Trombus prechádza pravou predsieňou, komorou a vstupuje do pľúcneho obehu. Pohybuje sa po jedinej párovej tepne v tele s venóznou krvou – pľúcnej tepne.

Putujúci trombus sa nazýva embólia. Ponáhľa sa smerom k pľúcam. Ide o mimoriadne nebezpečný proces. Krvná zrazenina v pľúcach môže náhle zablokovať lúmen vetiev tepny. Tieto plavidlá sú početné. Ich priemer sa však zmenšuje. Keď sa krvná zrazenina dostane do cievy, cez ktorú nemôže prejsť, zablokuje krvný obeh. To je to, čo často vedie k smrti.

Ak má pacient krvnú zrazeninu v pľúcach, následky závisia od toho, ktorá cieva je zablokovaná. Embólia narúša normálne prekrvenie tkanív a možnosť výmeny plynov na úrovni malých vetiev alebo veľkých tepien. Pacient pociťuje hypoxiu.

Závažnosť ochorenia

Krvné zrazeniny v pľúcach vznikajú v dôsledku komplikácií somatických ochorení, po pôrode a chirurgických stavoch. Úmrtnosť na túto patológiu je veľmi vysoká. Je na treťom mieste medzi príčinami smrti, na druhom mieste za kardiovaskulárnymi ochoreniami a onkológiou.

Pľúcna embólia sa dnes vyvíja hlavne na pozadí nasledujúcich faktorov:

• závažná patológia;
• komplexná chirurgická intervencia;
• prijaté zranenie.

Ochorenie sa vyznačuje ťažkým priebehom, mnohými heterogénnymi symptómami, ťažkou diagnózou a vysokým rizikom úmrtnosti. Štatistiky na základe pitvy ukazujú, že krvné zrazeniny v pľúcach neboli včas diagnostikované u takmer 50 – 80 % populácie, ktorá zomrela na pľúcnu embóliu.

Toto ochorenie postupuje veľmi rýchlo. Preto je dôležité rýchlo a správne diagnostikovať patológiu. A tiež poskytnúť adekvátnu liečbu, ktorá môže zachrániť ľudský život.

Ak je krvná zrazenina v pľúcach zistená včas, miera prežitia sa výrazne zvyšuje. Úmrtnosť medzi pacientmi, ktorí dostávajú potrebnú liečbu, je asi 10 %. Bez diagnózy a adekvátnej terapie dosahuje 40 – 50 %.

Príčiny ochorenia

Krvná zrazenina v pľúcach, ktorej fotografia sa nachádza v tomto článku, sa objavuje v dôsledku:

• hlboká žilová trombóza dolných končatín;
• tvorba krvnej zrazeniny v ktorejkoľvek oblasti žilového systému.

Oveľa menej často môže byť táto patológia lokalizovaná v žilách pobrušnice alebo horných končatín.

Rizikovými faktormi predpokladajúcimi rozvoj pľúcnej embólie u pacienta sú 3 vyvolávajúce stavy. Nazývajú sa Virchowova triáda. Ide o nasledujúce faktory:

1. Znížená rýchlosť krvného obehu v žilovom systéme. Prekrvenie v cievach. Pomalý prietok krvi.
2. Zvýšená náchylnosť na trombózu. Hyperkoagulačná schopnosť krvi.
3. Poranenie alebo poškodenie žilovej steny.

Existujú teda určité situácie, ktoré vyvolávajú výskyt vyššie uvedených faktorov, v dôsledku čoho sa v pľúcach zistí krvná zrazenina. Dôvody môžu byť skryté za nasledujúcich okolností.

Nasledujúce môže viesť k spomaleniu venózneho prietoku krvi:

• dlhé cesty, cestovanie, v dôsledku čoho musí človek dlho sedieť v lietadle, aute, vlaku;
• hospitalizácia, ktorá si vyžaduje dlhodobý odpočinok na lôžku.

Hyperkoagulácia môže byť spôsobená:

• fajčenie;
• používanie antikoncepčných prostriedkov, estrogén;
• genetická predispozícia;
• onkológia;
• polycytémia - veľké množstvo červených krviniek v krvi;
• chirurgická intervencia;
• tehotenstva.

Poranenia žilových stien sú výsledkom:

• hlboká žilová trombóza;
• zranenia nôh v domácnosti;
• chirurgické zákroky na dolných končatinách.

Rizikové faktory

Lekári identifikujú nasledujúce predisponujúce faktory, pri ktorých sa krvná zrazenina najčastejšie zisťuje v pľúcach. Dôsledky patológie sú mimoriadne nebezpečné. Preto je potrebné venovať veľkú pozornosť zdraviu tých ľudí, ktorí majú nasledujúce faktory:

• znížená fyzická aktivita;
• vek nad 50 rokov;
• onkologické patológie;
• chirurgické zákroky;
• srdcové zlyhanie, srdcový záchvat;
• traumatické poranenia;
• kŕčové žily;
• užívanie hormonálnych antikoncepčných prostriedkov;
• komplikácie pri pôrode;
• erytrémia;
• nadváha;
• genetické patológie;
• systémový lupus erythematosus.

Niekedy môžu byť diagnostikované krvné zrazeniny v pľúcach žien po pôrode, najmä závažné. Tomuto stavu spravidla predchádza tvorba zrazeniny v stehne alebo lýtku. Prejavuje sa bolesťou, horúčkou, začervenaním či dokonca opuchom. Takáto patológia by mala byť okamžite hlásená lekárovi, aby nedošlo k zhoršeniu patologického procesu.

Charakteristické príznaky

Aby bolo možné rýchlo diagnostikovať krvnú zrazeninu v pľúcach, je potrebné jasne pochopiť symptómy patológie. S možným vývojom tejto choroby by ste mali byť mimoriadne opatrní. Bohužiaľ, klinický obraz pľúcnej embólie je dosť rôznorodý. Je určená závažnosťou patológie, rýchlosťou vývoja zmien v pľúcach a príznakmi základnej choroby, ktorá vyvolala túto komplikáciu.

Ak je krvná zrazenina prítomná v pľúcach, symptómy pacienta (povinné) sú nasledovné:

1. Dýchavičnosť, ktorá sa náhle objavila z neznámych príčin.
2. Dochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie (viac ako 100 úderov za minútu).
3. Bledá pokožka s charakteristickým šedým odtieňom.
4. Bolestivý syndróm, ktorý sa vyskytuje v rôznych častiach hrudnej kosti.
5. Zhoršená intestinálna motilita.
6. Pozoruje sa ostrá krvná náplň krčných žíl a solárneho plexu, ich vydutie, viditeľná je pulzácia aorty.
7. Pobrušnica je podráždená - stena je dosť napätá, bolesť nastáva pri prehmatávaní brucha.
8. Srdcové šelesty.
9. Krvný tlak výrazne klesá.

U pacientov, ktorí majú krvnú zrazeninu v pľúcach, sú vyššie uvedené príznaky nevyhnutne prítomné. Žiadny z týchto príznakov však nie je špecifický.

Okrem povinných symptómov sa môžu vyvinúť nasledujúce stavy:

• horúčka;
• hemoptýza;
• mdloby;
• zvracať;
• záchvatová aktivita;
• tekutina v hrudnej kosti;
• kóma.

Priebeh ochorenia

Keďže patológia je veľmi nebezpečná choroba, ktorá nevylučuje smrť, symptómy, ktoré vznikajú, by sa mali zvážiť podrobnejšie.

Spočiatku sa u pacienta objaví dýchavičnosť. Jeho výskytu nepredchádzajú žiadne znaky. Dôvody prejavu symptómov úzkosti úplne chýbajú. Pri výdychu sa objavuje dýchavičnosť. Vyznačuje sa tichým zvukom sprevádzaným šuštivým odtieňom. Zároveň je neustále prítomná.

Okrem toho je PE sprevádzaná zvýšenou srdcovou frekvenciou. Dá sa počuť od 100 úderov alebo viac za jednu minútu.

Ďalším dôležitým znakom je prudký pokles krvného tlaku. Stupeň zníženia tohto ukazovateľa je nepriamo úmerný závažnosti ochorenia. Čím nižšie poklesy tlaku, tým závažnejšie sú patologické zmeny spôsobené pľúcnou embóliou.

Pocity bolesti závisia od závažnosti ochorenia, objemu poškodených ciev a úrovne porúch, ktoré sa vyskytli v tele:

1. Bolesť za hrudnou kosťou, ktorá má akútny, praskavý charakter. Toto nepohodlie charakterizuje zablokovanie kmeňa tepny. Bolesť nastáva v dôsledku stlačenia nervových zakončení steny cievy.
2. Nepohodlie pri angíne. Bolesť je kompresívnej povahy. Lokalizované v oblasti srdca. Často vyžaruje do lopatky alebo paže.
3. Bolestivé nepohodlie v celej hrudnej kosti. Táto patológia môže charakterizovať komplikáciu - pľúcny infarkt. Nepohodlie sa výrazne zvyšuje pri akomkoľvek pohybe - hlboké dýchanie, kašeľ, kýchanie.
4. Bolesť pod rebrami vpravo. Oveľa menej často sa môžu vyskytnúť nepríjemné pocity v oblasti pečene, ak má pacient krvné zrazeniny v pľúcach.

V cievach je nedostatočný krvný obeh. To môže spôsobiť, že pacient:

• bolestivé škytavka;
• napätie v brušnej stene;
• črevná paréza;
• vydutie veľkých žíl na krku a nohách.

Povrch kože sa stáva bledým. Často vzniká popolavý alebo sivý odtieň. Následne sa môžu vyvinúť modré pery. Posledný znak naznačuje masívny tromboembolizmus.

Niekedy pacient počuje charakteristický srdcový šelest a zistí sa arytmia. V prípade pľúcneho infarktu je možná hemoptýza kombinovaná so silnou bolesťou na hrudníku a pomerne vysokou teplotou. Hypertermia môže trvať niekoľko dní a niekedy aj týždeň a pol.

Pacienti, ktorí majú krvnú zrazeninu v pľúcach, môžu mať problémy s cerebrálnym obehom. Takíto pacienti majú často:

• mdloby;
• kŕče;
• závraty;
• kóma;
• škytavka

Niekedy môžu byť opísané príznaky sprevádzané príznakmi akútneho zlyhania obličiek.

Komplikácie pľúcnej embólie

Patológia, pri ktorej je krvná zrazenina lokalizovaná v pľúcach, je mimoriadne nebezpečná. Dôsledky pre telo môžu byť veľmi rôznorodé. Práve vzniknutá komplikácia určuje priebeh ochorenia, kvalitu a dĺžku života pacienta.

Hlavné dôsledky pľúcnej embólie sú:

1. Chronicky zvýšený tlak v pľúcnych cievach.
2. Pľúcny infarkt.
3. Paradoxná embólia v cievach systémového kruhu.

Nie všetko je však také smutné, ak sú krvné zrazeniny v pľúcach diagnostikované včas. Prognóza, ako je uvedené vyššie, je priaznivá, ak pacient dostane adekvátnu liečbu. V tomto prípade existuje veľká šanca na minimalizáciu rizika nepríjemných následkov.

Nižšie sú uvedené hlavné patológie, ktoré lekári diagnostikujú v dôsledku komplikácií pľúcnej embólie:

• zápal pohrudnice;
• pľúcny infarkt;
• zápal pľúc;
• empyém;
• pľúcny absces;
• zlyhanie obličiek;
• pneumotorax.

Opakovaná pľúcna embólia

Táto patológia sa môže opakovať u pacientov niekoľkokrát počas života. V tomto prípade hovoríme o recidivujúcej forme tromboembólie. Približne 10-30% pacientov, ktorí mali toto ochorenie raz, je náchylných na opakované epizódy pľúcnej embólie. U jedného pacienta sa môže vyskytnúť iný počet záchvatov. V priemere sa ich počet pohybuje od 2 do 20. Mnoho minulých epizód patológie predstavuje zablokovanie malých vetiev. Následne táto patológia vedie k embolizácii veľkých tepien. Vytvára sa masívna pľúcna embólia.

Dôvody rozvoja rekurentnej formy môžu byť:

• chronické patológie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému;
• onkologické ochorenia;
• chirurgické zákroky v brušnej oblasti.

Táto forma nemá jasné klinické príznaky. Vyznačuje sa vymazaným tokom. Správne diagnostikovať tento stav je veľmi ťažké. Neexprimované symptómy sú často mylne považované za príznaky iných chorôb.

Opakovaná pľúcna embólia sa môže prejaviť nasledujúcimi stavmi:

• pretrvávajúca pneumónia, ktorá vznikla z neznámeho dôvodu;
• stavy mdloby;
• zápal pohrudnice, ktorý trvá niekoľko dní;
• záchvaty udusenia;
• kardiovaskulárny kolaps;
• namáhavé dýchanie;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• zvýšená teplota, ktorú nemožno odstrániť antibakteriálnymi liekmi;
• srdcové zlyhanie, pri absencii chronickej patológie pľúc alebo srdca.

Toto ochorenie môže viesť k nasledujúcim komplikáciám:

• emfyzém;
• pneumoskleróza - pľúcne tkanivo je nahradené spojivovým tkanivom;
• zástava srdca;
• pľúcna hypertenzia.

Opakovaná pľúcna embólia je nebezpečná, pretože každá následná epizóda môže byť smrteľná.

Diagnóza ochorenia

Príznaky opísané vyššie, ako už bolo uvedené, nie sú špecifické. Preto nie je možné stanoviť diagnózu na základe týchto znakov. Avšak pri PE sú 4 charakteristické príznaky:

• dyspnoe;
• tachykardia - zvýšené srdcové kontrakcie;
• zrýchlené dýchanie.

Ak pacient nemá tieto štyri znaky, potom nemá tromboembolizmus.

Ale nie všetko je také jednoduché. Diagnóza patológie je mimoriadne náročná. Pri podozrení na pľúcnu embóliu je potrebné analyzovať možnosť vzniku ochorenia. Preto spočiatku lekár venuje pozornosť možným rizikovým faktorom: prítomnosť srdcového infarktu, trombóza, operácia. To vám umožňuje určiť príčinu ochorenia, oblasť, z ktorej krvná zrazenina vstúpila do pľúc.

Povinné vyšetrenia na identifikáciu alebo vylúčenie PE sú nasledujúce štúdie:

1. EKG. Veľmi informatívna diagnostická metóda. Elektrokardiogram poskytuje predstavu o závažnosti patológie. Ak skombinujete získané informácie s vašou anamnézou, PE je diagnostikovaná s vysokou presnosťou.
2. röntgen. Táto štúdia nie je príliš informatívna na stanovenie diagnózy pľúcnej embólie. Je to však práve to, čo umožňuje rozlíšiť chorobu od mnohých iných patológií, ktoré majú podobné príznaky. Napríklad z lobárnej pneumónie, pleurisy, pneumotoraxu, aneuryzmy aorty, perikarditídy.
3. Echokardiografia. Štúdia nám umožňuje identifikovať presné umiestnenie krvnej zrazeniny, jej tvar, veľkosť a objem.
4. Scintigrafia pľúc. Táto metóda poskytuje lekárovi „obrázok“ pľúcnych ciev. Jasne ukazuje oblasti narušeného krvného obehu. Nie je však možné zistiť miesto, kde sa krvné zrazeniny nachádzajú v pľúcach. Štúdia má vysokú diagnostickú hodnotu iba pre patológiu veľkých ciev. Pomocou tejto metódy nie je možné identifikovať problémy v malých pobočkách.
5. Ultrazvuk žíl nôh.

Ak je to potrebné, pacientovi môžu byť predpísané ďalšie metódy výskumu.

Naliehavá pomoc

Malo by sa pamätať na to, že ak sa krvná zrazenina uvoľní v pľúcach, symptómy pacienta sa môžu vyvinúť rýchlosťou blesku. A rovnako rýchlo viesť k smrti. Preto, ak sa objavia príznaky pľúcnej embólie, pacient by mal dostať úplný odpočinok a okamžite zavolať kardiologickú ambulanciu. Pacient je hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Núdzová starostlivosť je založená na nasledujúcich opatreniach:

1. Núdzová katetrizácia centrálnej žily a podávanie lieku "Reopoliglyukin" alebo zmesi glukózy a novokaínu.
2. Intravenózne podávanie liekov sa uskutočňuje: Heparín, Dalteparín, Enoxaparín.
3. Účinok bolesti je eliminovaný narkotickými analgetikami, ako sú Promedol, Fentanyl, Morin, Lexir, Droperidol.
4. Pacientovi sa podávajú trombolytiká: streptokináza a urokináza.
5. V prípadoch arytmie sa používajú tieto lieky: Síran horečnatý, Digoxín, ATP, Ramipril, Panangin.
6. Ak má pacient šokovú reakciu, podáva sa mu Prednizolón alebo Hydrokortizón, ako aj antispazmodiká: No-shpu, Eufillin, Papaverine.

Spôsoby boja proti pľúcnej embólii

Resuscitačné opatrenia môžu obnoviť prívod krvi do pľúc, zabrániť pacientovi v rozvoji sepsy a tiež chrániť pred vznikom pľúcnej hypertenzie.

Po poskytnutí prvej pomoci však pacient potrebuje ďalšiu liečbu. Boj proti patológii je zameraný na prevenciu relapsov ochorenia a úplné vyriešenie krvnej zrazeniny.

Dnes existujú dva spôsoby, ako odstrániť krvné zrazeniny v pľúcach. Metódy liečby patológie sú nasledovné:

• trombolytická terapia;
• chirurgická intervencia.

Trombolytická terapia

Liečba drogami je založená na liekoch, ako sú:

• "Heparín";
• "Streptokináza";
• "Fraxiparín";
• tkanivový aktivátor plazminogénu;
• "Urokináza."

Takéto lieky pomáhajú rozpúšťať krvné zrazeniny a zabraňujú tvorbe nových zrazenín.

Liečivo "Heparín" sa podáva pacientovi intravenózne počas 7-10 dní. Súčasne sa starostlivo monitorujú ukazovatele zrážanlivosti krvi. 3-7 dní pred ukončením liečby je pacientovi predpísané jedno z nasledujúcich liekov vo forme tabliet:

• "warfarín";
• "Trombostop";
• "Cardiomagnyl";
• "Thrombo ACC".

Monitorovanie zrážania krvi pokračuje. Užívanie predpísaných tabletiek trvá (po prekonaní pľúcnej embólie) asi 1 rok.

Lieky „Urokináza“ a „Streptokináza“ sa podávajú intravenózne počas dňa. Táto manipulácia sa opakuje raz za mesiac. Aktivátor tkanivového plazminogénu sa používa aj intravenózne. Jedna dávka sa má podať počas niekoľkých hodín.

Po operácii sa trombolytická liečba nepodáva. Je tiež zakázané v prípade patológií, ktoré môžu byť komplikované krvácaním. Napríklad peptický vred. Pretože trombolytické lieky môžu zvýšiť riziko krvácania.

Chirurgia

Táto otázka vzniká len vtedy, keď je ovplyvnená veľká oblasť. V tomto prípade je potrebné urýchlene odstrániť lokalizovanú krvnú zrazeninu v pľúcach. Odporúča sa nasledujúca liečba. Na odstránenie krvnej zrazeniny z cievy sa používa špeciálna technika. Táto operácia vám umožňuje úplne odstrániť prekážku prietoku krvi.

Komplexná chirurgická intervencia sa vykonáva, ak sú zablokované veľké vetvy alebo kmeň tepny. V tomto prípade je potrebné obnoviť prietok krvi takmer v celej oblasti pľúc.

Prevencia pľúcnej embólie

Ochorenie tromboembolizmus má tendenciu k recidíve. Preto je dôležité nezabudnúť na špeciálne preventívne opatrenia, ktoré môžu chrániť pred opätovným rozvojom závažnej a nebezpečnej patológie.

Je mimoriadne dôležité vykonávať takéto opatrenia u ľudí s vysokým rizikom vzniku tejto patológie. Táto kategória zahŕňa osoby:

• nad 40 rokov;
• mali ste mozgovú príhodu alebo srdcový infarkt;
• nadváha;
• ktorých anamnéza obsahuje epizódu hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie;
• ktorí podstúpili operáciu hrudníka, nôh, panvových orgánov a brucha.

Prevencia zahŕňa mimoriadne dôležité opatrenia:

1. Ultrazvuk žíl nôh.
2. Pravidelná injekcia Heparinu, Fraxiparinu pod kožu alebo injekcia Reopoliglucinu do žily.
3. Aplikácia tesných obväzov na nohy.
4. Kompresia žíl nôh špeciálnymi manžetami.
5. Ligácia veľkých žíl na nohách.
6. Implantácia filtrov dutej žily.

Posledná uvedená metóda je vynikajúcou prevenciou rozvoja tromboembólie. Dnes boli vyvinuté rôzne filtre vena cava:

• "Mobin-Uddin";
• "Guntherov tulipán";
• "Zelené pole"
• "Presýpacie hodiny".

Pamätajte však, že takýto mechanizmus je mimoriadne náročný na inštaláciu. Nesprávne vložený filter dutej žily nielenže nezabezpečí spoľahlivú prevenciu, ale môže viesť aj k zvýšenému riziku trombózy s následným rozvojom pľúcnej embólie. Preto by sa táto operácia mala vykonávať iba v dobre vybavenom lekárskom stredisku, výlučne kvalifikovaným odborníkom.

fb.ru

Vlastnosti anatómie pľúcnej tepny

Hlavný zásobovací kmeň pľúcnej tepny vychádza z pravej komory a nachádza sa vľavo od aorty. Pri svojom zdroji je dokonca širší ako aorta. Dĺžka hlavného kmeňa je od štyroch do šiestich cm, šírka - od 2,5 do 3,5 cm.Pľúcne tepny sú klasifikované ako svalovo-elastický typ ciev. Schopnosť natiahnuť sa je výraznejšia ako schopnosť aorty, možno to chráni pľúcnu tepnu pred poškodením aterosklerózou.

Na obyčajných röntgenových snímkach hrudníka je normálne umiestnenie cievy na úrovni siedmeho hrudného stavca človeka.

Hlavný kmeň sa rozchádza do pravej a ľavej vetvy, potom - v súlade s lobárnou štruktúrou pľúc. Na úrovni segmentov sa vytvárajú interlobárne artérie. Ďalšie vetvenie vedie k malým arteriolám a kapiláram.

Toto je dôležité vziať do úvahy pri preventívnych opatreniach proti pľúcnej tromboembólii pri ochoreniach žíl končatín (kŕčové žily, tromboflebitída), v pooperačnom období pri chirurgických zákrokoch pri liečbe brušných a hrudných orgánov a zlomeninách kostí. Oddelená častica trombu sa dodáva spolu s venóznym krvným tokom do srdca a potom do ústia pľúcnej tepny.

Hlavné dôvody

Manifestácia symptómov tromboembólie pľúcnych tepien rôznych veľkostí sa najčastejšie vyskytuje pri srdcových ochoreniach:

• vrodené a získané chyby ventilov;
• septická endokarditída;
• infarkt myokardu;
• aneuryzma steny srdca;
• fibrilácia predsiení;
• zástava srdca.

Ďalšie možné cesty vstupu embólie:

• kŕčové žily končatín;
• tromboflebitída;
• následky zlomenín kostí;
• patológia brušných orgánov s flebitídou veľkých žíl;
• operácie čriev, žalúdka, žlčníka.

Ako sa prejavujú príznaky tromboembólie?

Patológia srdca prispieva k spomaleniu prietoku krvi, tvorbe turbulencií, ukladaniu a agregácii krvných doštičiek. Výsledkom je parietálny trombus, ktorý je „držaný“ svalovou stenou až do provokujúceho faktora.

Fyzická aktivita pacienta alebo výskyt záchvatu paroxyzmálnej arytmie prispieva k oddeleniu celého trombu alebo jeho časti. A tok krvi ju prenáša do najbližšej tepny.

Zápal peritoneálnych a panvových orgánov vedie k lokálnej flebitíde a žilovej trombóze. Takáto lokalizácia môže tiež vytvoriť podmienky pre tvorbu krvnej zrazeniny, po ktorej nasleduje neočakávané prasknutie.

V závislosti od veľkosti embólie môže vstúpiť do veľkej alebo malej vetvy. Úplné zablokovanie krvného zásobenia spôsobuje pľúcny infarkt s následným rozvojom zápalu. V závislosti od priemeru pľúcnej cievy môže byť oblasť infarktu malá alebo pokrývať celý pľúcny lalok. Podľa klinických pozorovaní začína tromboembolizmus najčastejšie v malých tepnách, potom sa pripájajú väčšie.

Z ciev susedných oblastí krv vstupuje do postihnutej oblasti a zahlcuje ju, čím sa vytvára „červený“ pľúcny infarkt.

Klinické prejavy a priebeh ochorenia

Pri masívnom variante pľúcnej embólie sa príznaky nestihnú objaviť a nastáva okamžitá smrť. Komplikácia sa vyvíja úplne neočakávane na pozadí zlepšenia celkového stavu, niekedy pred prepustením pacienta z nemocnice. Niekoľko minút po smrti upúta pozornosť ostré purpurovo-modravé sfarbenie horných častí tela. Takto sa prejavuje fulminantná forma embólie.

Subakútny priebeh trvá mesiace.

Chronická forma - roky.

Pri postihnutí menších vetiev je možné na základe zhoršenia stavu pacienta predpokladať tromboembóliu.

Lekári rozlišujú tri skupiny príznakov pľúcneho infarktu:

1. Neurovaskulárne - náhla bolesť na hrudníku, tachykardia, úzkosť pacienta, pocit strachu, dýchavičnosť, znížený krvný tlak, strata vedomia, kŕče.
2. Pľúcne - zvýšený kašeľ, krv v spúte.
3. Všeobecné - zvýšená telesná teplota, žltosť skléry, leukocytóza v krvných testoch.

V pľúcnom tkanive vzniká infarktová pneumónia a pleurisy (zápal pleurálnych membrán).

Ako stanoviť diagnózu

Diagnóza pľúcnej embólie je založená na pridaní pľúcnych symptómov ku klinickým prejavom, napríklad infarktu myokardu:

• bolesť v boku,
• kašeľ s hemoptýzou,
• zvýšená dýchavičnosť,
• počúvanie vlhkých šelestov nie v dolných častiach (ako pri srdcovom kongestívnom zlyhaní), ale nad zónou infarktovej pneumónie.

Zhoršenie stavu je spojené s namáhaním (pri defekácii), rozširovaním motorického režimu a ohýbaním.

Predpokladá sa, že týmto znakom by sa mala prikladať dôležitosť, najmä ak sa objavia na pozadí relatívneho zlepšenia stavu pacienta a sú sprevádzané neočakávaným poklesom krvného tlaku.

V niektorých prípadoch je jediným príznakom náhla dýchavičnosť.
Zvýšenie teploty, rýchly tlkot srdca, zvýšenie počtu leukocytov v krvi pri absencii bolesti na hrudníku - to všetko by malo upozorniť ošetrujúceho lekára. Môže byť potrebné ďalšie vyšetrenie.

Progresia akútneho srdcového zlyhania pravej komory (stupňujúce sa modranie kože, opuch krčných žíl, palpácia zväčšenej pečene, počúvanie zvýšeného tonusu nad pľúcnou tepnou) vyvoláva podozrenie na pľúcnu patológiu.

Diagnostické metódy

Laboratórne údaje sú nepriame. Leukocytóza nie je určujúcim príznakom. Na rozdiel od akútneho infarktu myokardu sa biochemické parametre enzýmov v krvi nezvyšujú.

EKG s blokádou pulmonálnej artérie je veľmi podobné obrázku zadného infarktu myokardu, ukazuje pretrvávajúce preťaženie pravej strany srdca.

Röntgenové lúče odhaľujú zväčšenú pravú komoru, rozšírenú sieť pľúcnych ciev s chýbajúcou pulzáciou, trojuholníkový tieň v pľúcach (možný oválny alebo nepravidelný tvar, v závislosti od polohy vo vzťahu k rovine obrazovky röntgenového prístroja ).

Metóda angiopulmonografie so zavedením kontrastnej látky do pravej predsiene katétrom umožňuje vidieť miesto trombózy pľúcnych artérií a určiť masívnosť patológie. Pneumológovia to ale považujú za nebezpečné pre pacienta s trombózou z hľadiska zhoršenia stavu. Metóda je opodstatnená, ak sa naliehavo rozhodne o uskutočniteľnosti chirurgickej intervencie na odstránenie krvnej zrazeniny z hlavného kmeňa.

Prognóza stavu pacienta závisí od ochorenia, ktoré tromboembolizmus vyvolalo, a od veľkosti pľúcnej cievy.

Tabuľka 5. Výber dávky UFH na intravenózne podanie v závislosti od aPTT

Taktika liečby pľúcnej embólie s nízkym rizikom predčasnej smrti:

1) Antikoagulačná liečba:

UFH, LMWH, fondaparinux, rivaroxaban alebo dabigatranetexelát sa predpisujú ihneď po potvrdení diagnózy a na pozadí vysokej alebo strednej klinickej pravdepodobnosti PE - ešte pred stanovením konečnej diagnózy. U pacientov s vysokým rizikom krvácania a s ťažkou renálnou dysfunkciou sa používa UFH. Následne sa dávka zvolí s prihliadnutím na aPTT (tabuľka 5). Liečba má pokračovať tak dlho, kým pretrvávajú rizikové faktory venózneho tromboembolizmu.

Počiatočná parenterálna antikoagulačná liečba má pokračovať najmenej 5 dní a potom sa má nahradiť antagonistami vitamínu K až po dosiahnutí cieľového INR (2,0 – 3,0) počas najmenej 2 po sebe nasledujúcich dní.

Pri užívaní antikoagulancií – inhibítorov faktorov Xa a IIa, ktorých užívanie si nevyžaduje sledovanie systému zrážania krvi, terapia pokračuje v udržiavacích dávkach.

2) Trombolytická terapia Neodporúčané

3) Pri strednom riziku u hemodynamicky stabilných pacientov, ale s dôkazom dysfunkcie PK a/alebo poškodenia myokardu, je indikovaná trombolýza, ale ak sa liečba heparínom začala skôr, trombolýza nebude účinná.

Pacienti s nízkym rizikom bez hypotenzie alebo šoku majú priaznivú krátkodobú prognózu.

Taktika liečby pľúcnej embólie s vysokým rizikom predčasnej smrti:

(dávkovanie a frekvencia podávania liekov je uvedená v tabuľke 4):

1) Okamžite antikoagulačná liečba s UFH(trieda I A)

2) TLT (trieda I A)

Indikácie pre TLT:

PE komplikovaná šokom a/alebo pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou pri absencii absolútnych kontraindikácií na použitie trombolytických látok.

Kontraindikácie pre TLT:

Absolútne kontraindikácie:

Predchádzajúca hemoragická mŕtvica alebo mŕtvica neznámej povahy;

ischemická cievna mozgová príhoda za posledných 6 mesiacov;

Ochorenie alebo nádor centrálneho nervového systému;

Nedávne zranenie alebo chirurgický zákrok (do 3 týždňov);

Gastrointestinálne krvácanie za posledný mesiac;

Krvácanie neznámeho pôvodu.

Relatívne kontraindikácie:

Prechodný ischemický záchvat počas posledných 6 mesiacov;

Užívanie perorálnych antikoagulancií;

Tehotenstvo alebo do 1 mesiaca po pôrode;

Prepichnutie ciev s nemožnosťou stlačenia;

Trauma v dôsledku resuscitačných opatrení;

Refraktérna hypertenzia (systolický krvný tlak > 180 mmHg)

Progresívne ochorenie pečene;

Infekčná endokarditída;

Žalúdočný vred v akútnom štádiu.

Trombolýza sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti pri monitorovaní hlavných parametrov hemodynamiky a dýchania.

Bežne akceptované režimy trombolytickej terapie (TLT):

Streptokináza v dávke 250 000 IU intravenózne kvapkať 30 minút, potom kvapkať rýchlosťou 100 000 IU/hod 12 - 24 hodín.

Zrýchlený režim - 1 500 000 IU za 2 hodiny;

- urokináza v dávke 4400 IU/kg intravenózne kvapkanie počas 10 minút, potom 4400 IU/kg/hodinu intravenózne kvapkanie počas 12 - 24 hodín.

Zrýchlený režim 3 000 000 IU za 2 hodiny.

- altepláza ako nasycovacia dávka 15 mg IV bolus, potom 0,75 mg/kg počas 30 minút, potom 0,5 mg/kg počas 60 minút.

3) korekcia systémovej hypotenzie na prevenciu progresie srdcového zlyhania (trieda I C)

4) podávanie vazopresorov na hypotenziu (trieda I C)

5) kyslíková terapia(trieda I C)

6) v prípade absolútnych kontraindikácií TLT alebo v prípade jeho neúčinnosti - chirurgická pľúcna embolektómia(trieda I C)

7) dobutamín a dopamín u pacientov s nízkym srdcovým výdajom na pozadí normálneho krvného tlaku (trieda IIa B)

8) katétrová embolektómia alebo fragmentácia trombov v proximálnych vetvách pľúcnej tepny v prítomnosti absolútnych kontraindikácií TLT alebo keď je neúčinná ako alternatíva k chirurgickej liečbe (trieda IIb B)

Pacienti so šokom alebo hypotenziou (pravdepodobná masívna PE) sú vystavení vysokému riziku úmrtia v nemocnici počas prvých hodín.

Núdzová liečba vysoko rizikovej pľúcnej embólie:

1) Hemodynamická a respiračná podpora pri pľúcnej embólii komplikovanej šokom alebo hypotenziou.

Akútne zlyhanie pankreasu sprevádzané nízkym systémovým výdajom je jednou z hlavných príčin smrti u pacientov s vysokorizikovou pľúcnou embóliou. Pri liečbe zlyhania pravej komory sekundárneho k pľúcnej embólii sa teda hemodynamická a respiračná podpora stávajú životne dôležitými.

Korekcia hypoxie:

Kyslíková terapia cez nosový katéter;

Asistované vetranie;

Ventilácia v režime nízkych dychových objemov (6 ml/kg) bez pozitívneho PEEP (PEEP).

Korekcia hypotenzie:

Adrenalín hydrochlorid 0,5 - 1 mg intravenózne pomocou dávkovača injekčnej striekačky zriedený v 0,9% roztoku chloridu sodného pod kontrolou krvného tlaku;

Norepinefrín 0,5 - 1 mg intravenózne pomocou dávkovača injekčnej striekačky zriedený v 0,9% roztoku chloridu sodného pod kontrolou krvného tlaku;

Ak sa krvný obeh zastaví, začnite s kardiopulmonálnou resuscitáciou.

2) Korekcia akútneho zlyhania pravej komory:

Dopamín intravenózne pomocou dávkovača injekčnej striekačky zriedený v 0,9 % roztoku chloridu sodného rýchlosťou 1,5 – 5 mcg/kg/min pod kontrolou krvného tlaku

Obmedzenie infúzneho programu na 500 ml koloidných roztokov

Levosimendan - IV infúzia 0,05-0,2 mcg/kg/min, 24 hodín:

Obnovuje interakciu medzi pankreasom a pľúcnou artériou pri akútnej pľúcnej embólii v dôsledku kombinácie pľúcnej vazodilatácie a zvýšenej kontraktility pankreasu;

Levosimendan vedie k dávkovo závislému zvýšeniu srdcového výdaja a tepového objemu, k dávkovo závislému zníženiu pľúcneho kapilárneho tlaku, stredného krvného tlaku a celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie.

Sildenafil znižuje pľúcny tlak.

Liečba drogami poskytovaná na lôžkovej úrovni

Zoznam základných liekov:

heparín

Enoxaparín sodný

Dabigatranetexilát

Rivaroxaban

Fondaparín sodný

warfarín

Alteplase

Urokináza

streptokináza

Zoznam doplnkových liekov:

dopamín

epinefrín

Chlorid sodný

dextróza

Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne:

Kontinuálna udržiavacia liečba sa vykonáva na ambulantnej úrovni priamo pôsobiacimi antikoagulanciami (dabigatranetexilát, rivaroxaban) a nepriamymi antikoagulanciami (warfarín) (tabuľka 4).

Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu:

Hemodynamická a respiračná podpora pri pľúcnej embólii komplikovanej šokom alebo hypotenziou (pozri vyššie)

Antikoagulačná liečba (pozri vyššie)

Iné typy liečby: sa nevykonávajú.

Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí:

Chirurgická embolektómia z LA Odporúča sa ako alternatíva v prípade absolútnych kontraindikácií TLT alebo pri neúčinnosti TLT u pacientov s intrakardiálnym trombom s otvoreným foramen ovale.

Perkutánna katétrová embolektómia a fragmentácia trombu proximálne pľúcne tepny sa odporúčajú ako alternatíva k chirurgickej liečbe u vysokorizikových pacientov, ak je trombolýza absolútne kontraindikovaná alebo sa ukázala ako neúčinná, so súčasným použitím kardiopulmonálneho bypassu.