Mga indikasyon para sa IVL pagkatapos ng operasyon sa puso. Pagwawakas ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga Ano ang isang artipisyal na kagamitan sa paghinga sa panahon ng operasyon

Pahina 28 ng 43

MGA KOMPLIKASYON NA NAMULA SA PANAHON NG ALV, ANG KANILANG PAG-Iwas AT PAGGAgamot
Sa matagal na mekanikal na bentilasyon, ang isang bilang ng mga komplikasyon ay maaaring umunlad, na kung minsan sa kanilang sarili ay nagdudulot ng banta sa buhay ng pasyente. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang kanilang dalas ay mula 21.3 hanggang 100%. Kadalasan mayroong dalawa o kahit tatlong uri ng mga komplikasyon, at ang ilan sa mga ito, bilang panuntunan, dahil sa mga nauna. Ayon kay S. S. Sattarov (1978), ang mga komplikasyon ay nangyayari sa panahon ng mekanikal na bentilasyon sa 51.1% ng mga kaso, at sa 20.1% ng bilang ng mga namatay na pasyente sila ang pangunahing sanhi ng kamatayan. Ang mga komplikasyon ay madalas na nabubuo sa mga pasyente na may maraming trauma, peritonitis, pagkawala ng dugo, eclampsia. Sa krisis ng asthmatic at asphyxia, hindi gaanong karaniwan ang mga ito.
Sa pamamagitan ng lokalisasyon at kalikasan, ang lahat ng mga komplikasyon ay maaaring nahahati sa apat na grupo [Kassil VL, 1981].
mga komplikasyon mula sa respiratory tract (tracheobronchitis, bedsores ng tracheal mucosa, tracheoesophageal fistula, tracheal stenosis);
mga komplikasyon sa baga (pneumonia, lung atelectasis, pneumothorax);
mga komplikasyon mula sa cardiovascular system (pagdurugo mula sa mga daluyan ng dugo, biglaang pag-aresto sa puso, pagbaba ng presyon ng dugo);
mga komplikasyon na nauugnay sa mga teknikal na pagkakamali sa mekanikal na bentilasyon.

MGA KOMPLIKASYON SA PAGHINGA

Tracheobronchitis.

Nangyayari sa 35-40% ng mga pasyente. Kadalasan ay nabubuo sila sa mga pasyente na na-admit sa isang pagkawala ng malay (na may matinding trauma at mga sakit sa utak, pagkalasing, atbp.). Ang isang predisposing factor ay isang paglabag sa paglisan ng mga bronchial secretions. Kadalasan, ang tracheobronchitis ay batay sa aspirasyon ng dugo at mga nilalaman ng sikmura sa respiratory tract.
Sa higit sa kalahati ng mga pasyente, ang tracheobronchitis ay napansin sa ika-2-3, mas madalas sa ika-3-6 na araw at mas bago. Ang diagnosis ay batay sa mga klinikal na palatandaan at fiberoptic bronchoscopy.
Ang isang banayad na anyo ng tracheobronchitis ay katangian ng paunang panahon ng pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab sa respiratory tract. May mga reklamo tungkol sa pandamdam ng isang banyagang katawan sa trachea, isang pakiramdam ng kapunuan, minsan sakit, hypersecretion ng mga glandula ng bronchial. Sa fibrobronchoscopy, ang isang matalim na hyperemia at pamamaga ng mauhog lamad ng trachea at bronchi ay ipinahayag, sa ilang bahagi nito - petechial hemorrhages.
Sa katamtamang tracheobronchitis, may mga pananakit sa trachea, madalas na pag-ubo ng masakit.

Ang plema ay malapot, purulent ay inilalaan sa isang katamtamang halaga. Sa fibrobronchoscopy, isang matalim na edema at hyperemia ng mauhog lamad ng respiratory tract, ang mga lugar ng fibrinous overlay ay napansin. Sa panahon ng pagbuga, ang mauhog na lamad ay prolapses sa lumen ng trachea. Ang paglipat ng isang banayad na anyo sa isang karaniwan ay karaniwang nangyayari sa ika-2-3 araw mula sa simula ng proseso ng nagpapasiklab.
Ang isang malubhang anyo ng tracheobronchitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pakiramdam ng kakulangan ng hangin. Ang isang malaking halaga ng purulent, fetid sputum na may mga crust at clots ay hinihigop mula sa trachea. Sa pamamagitan ng fibrobronchoscopy, ang malawak na fibrinous at purulent na mga deposito, purulent plugs sa segmental bronchi, ulceration ng mauhog lamad ng respiratory tract, exposure ng cartilage ng trachea at bronchi ay ipinahayag. Ang mga pasyente ay pinahihintulutan lamang ang bronchoscopy sa ilalim ng jet ventilation.
Pag-iwas. Ang mahigpit na pagsunod sa asepsis sa panahon ng mga manipulasyon, ang paggamit lamang ng mga sterile na respirator at mga disposable catheter, isang matipid na pamamaraan ng lihim na aspirasyon, buong humidification at pag-init ng inhaled air.
Paggamot. Ang pagpapakilala ng mga antibiotics, na isinasaalang-alang ang sensitivity ng flora, parenterally at intratracheally. Pana-panahong nagbibigay sa mga pasyente ng posisyon ng postural drainage. Sa matinding anyo, tumulo ang iniksyon ng mga mucolytic agent, sea buckthorn oil sa trachea, ang pagsasama ng mga inhaler ng aerosol sa respirator circuit.
Sa malubhang anyo ng tracheobronchitis, ang hitsura ng isang makapal na bronchial secretion ay maaaring biglang bumuo ng obturation na may sputum clot ng trachea o malaking bronchus. Kasabay nito, ang pagbagay ng pasyente sa respirator ay mahigpit na nagambala, nangyayari ang cyanosis, huminto ang paghinga sa gilid ng sugat o sa magkabilang panig, ang presyon sa trachea ay tumataas nang malaki, bumababa si Ceff. Ang komplikasyon na ito ay mahirap makilala sa pneumothorax (tingnan sa ibaba). Ang differential sign ay maaaring biglaang pagsisimula nang walang anumang pagtaas. Ang catheter ay hindi pumasa sa daanan ng hangin sa tamang lalim. Ang agarang fibrobronchoscopy ay ipinahiwatig, kinakailangan sa ilalim ng mga kondisyon ng jet ventilation na may pagpapakilala sa respiratory tract ng anumang solusyon na may mucolytic effect (halimbawa, isotonic sodium chloride solution). Kung ang malalaking daanan ng hangin ay libre, ang pneumothorax ay dapat na pinaghihinalaan.

Bedsores ng mauhog lamad ng trachea.

Sa site ng contact ng inflatable cuff o sa dulo ng tubo, ang mga bedsores ay nabubuo sa 12-13% ng mga pasyente na may matagal na mekanikal na bentilasyon. Nakikita ang mga ito sa panahon ng fiberoptic bronchoscopy kapag nagpapalit ng mga tubo. Sa hinaharap, ang isang malalim na decubitus ng tracheal wall ay maaaring humantong sa iba pang mga komplikasyon (tingnan sa ibaba), pati na rin maging sanhi ng pagbubutas at pagkalagot ng trachea.
Pag-iwas. Systematic na pagbabago ng mga tubo at tracheostomy cannulas, pagpapanatili ng pinakamababang presyon sa inflatable cuff, panaka-nakang paglabas ng hangin mula sa cuff sa loob ng 15-20 minuto 3-4 beses sa isang araw. Kinakailangan upang matiyak na ang dulo ng cannula ay hindi nakasandal sa dingding o carina ng trachea, baguhin ang antas ng cannula araw-araw sa pamamagitan ng paglalagay ng mga napkin ng iba't ibang kapal sa ilalim ng kalasag nito.
Paggamot. Lubrication ng tube o cannula na may sea buckthorn oil, mekanikal na bentilasyon nang hindi nagpapalaki ng cuff, pinapataas ang MOD ng 30-35%.
Ang tracheoesophageal fistula ay nangyayari, bilang isang panuntunan, laban sa background ng malubhang tracheobronchitis at decubitus ng tracheal wall. Naipapakita sa pamamagitan ng pag-ubo sa panahon ng paglunok, ang pagkakaroon ng mga masa ng pagkain sa respiratory tract.
Pag-iwas. Pag-iwas sa tracheobronchitis at pressure ulcers ng tracheal mucosa (tingnan sa itaas).
Tracheal stenosis. Sa lugar ng standing cuff o decubitus ng tracheal wall, ang stenosis ay nangyayari sa 2-2.5% ng mga pasyente. Nabubuo ito sa ika-10-15 araw pagkatapos ng pagtigil ng mekanikal na bentilasyon at decannulation o extubation. Bilang isang patakaran, nangyayari sa mga pasyente na nagkaroon ng tracheobronchitis. Ipinakikita ng inspiratory dyspnea, stridor breathing.
Pag-iwas. Pag-iwas sa pagbuo ng decubitus ulcers ng tracheal wall, phased decannulation pagkatapos ng pagtigil ng mechanical ventilation (tingnan ang kabanata X).
Paggamot. Surgical (plastic surgery).

MGA KOMPLIKASYON SA BAGA

Pneumonia.

Bumuo sa proseso ng mekanikal na bentilasyon sa 36-40% ng mga pasyente. Kadalasan ay nabubuo sila sa mga pasyente na may mga hindi nagpapaalab na pagbabago sa mga baga bago magsimula ang mekanikal na bentilasyon ("shock lung", pulmonary edema, pulmonary contusions, atbp.). Malaki rin ang kahalagahan ng mga hemodynamic disturbances. Sa mga pasyente na sumailalim sa pagbaba ng presyon ng dugo sa isang antas sa ibaba 70 mm Hg bago magsimula o sa mga unang oras ng mekanikal na bentilasyon. Art. para sa isang panahon ng higit sa 30 minuto, ang pneumonia ay nangyayari nang 4 na beses na mas madalas kaysa sa mga pasyente na may matatag na hemodynamics. Sa higit sa kalahati ng mga pasyente, ang pag-unlad ng pneumonia ay nauuna sa paglitaw ng tracheobronchitis.
Nalaman ng S. S. Sattarov (1978) na ang saklaw ng pulmonya sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay nakasalalay sa tagal at lalim ng hypoxemia bago at sa unang araw ng artipisyal na paghinga. Napakahalaga rin ang kadahilanan ng anemia at hypercoagulation syndrome. Kung sa unang araw ng mekanikal na bentilasyon, ang Rao ay pinananatili sa isang antas sa itaas ng 107 mm Hg. Art. at ang nilalaman ng hemoglobin ay higit sa 136 g/l, kung gayon ang posibilidad ng pneumonia ay papalapit sa zero. Kung ang PaO2 ay hindi maaaring tumaas sa higit sa 90 mm Hg. Art., Ang hemoglobin ay nananatili sa isang antas sa ibaba 80 g / l at ang konsentrasyon ng fibrinogen ay lumampas sa 5 g / l, pagkatapos ay ang posibilidad na magkaroon ng pneumonia ay lumalapit sa isa.
Sa simula ng mga nagpapaalab na sugat ng respiratory tract at baga, ang impeksiyon, kabilang ang cross infection, ay napakahalaga. Sa bacteriological na pagsusuri ng plema, ang pangkalahatan, staphylococcal at hemolytic flora, Pseudomonas aeruginosa at bituka microbes sa iba't ibang mga asosasyon ay madalas na naihasik. Kapag ang mga sample ay kinuha sa parehong oras mula sa mga pasyente sa iba't ibang mga ward, ang flora sa respiratory tract ay karaniwang pareho.
Kadalasan, ang pulmonya ay bubuo sa ika-2-6 na araw ng mekanikal na bentilasyon. Ang klinikal na larawan ng pulmonya ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula. Ang antas ng pagkasira ng pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay depende sa lawak at likas na katangian ng pinsala sa tissue ng baga.
Ang focal pneumonia ay karaniwang nagsisimula sa isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa 38 ° C, ang hitsura sa mga baga ng mga zone ng mahina na paghinga, mga basang rales, isang pagbaba sa Pa0, hanggang 75-85 mm Hg. Art. Ang x-ray ay nagsiwalat ng pagtaas sa vascular pattern, mga focal shadow sa baga. Sa dugo: leukocytes 11.0-12.0 109/l, ang pamamayani ng neutrophils, nadagdagan ang ESR. Ang isang napakaagang palatandaan ng nagsisimulang pulmonya ay isang progresibong pagbaba sa Ceff.
Sa confluent pneumonia, mataas na temperatura ng katawan, hirap sa paghinga, basa-basa na mga rale sa baga, isang uri ng "humihip" na tunog, isang malinaw na pagbaba sa Pao2, at may kapansanan sa pagbagay ng pasyente sa respirator. Sa roentgenogram, ang mga nagsasama-samang anino sa baga ay matatagpuan; Maaaring may likido sa mga pleural cavity. Ang makabuluhang leukocytosis (18.0 - 32.0 10 + 9/l), isang paglilipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa na may hitsura ng mga batang anyo ng neutrophils, nakakalason na granularity, at ang kumpletong pagkawala ng mga eosinophil ay sinusunod.
Ang abscessing pneumonia ay isang napakaseryosong kondisyon ng pasyente, may mga phenomena ng pagkalasing, hyperthermia hanggang 40-40.5 ° C, binibigkas na cyanosis ng balat, patuloy na hypoxemia. Ang PaO2 ay hindi tumataas kahit na sa Fi0 = 1.0. Ang pagbagay sa respirator ay napakahirap. May magaspang na paghinga ng bronchial na may amphoric tinge, patuloy na tachycardia, nadagdagan ang central venous pressure, lymphopenia; sa roentgenogram, ang pagdidilim ng malalaking lugar ng baga ay ipinahayag, laban kung saan ang isa ay minsan ay nakakakita ng mga zone ng paliwanag.
Ang pag-unlad ng pulmonya ay makabuluhang pinatataas ang dami ng namamatay sa mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon. Ayon sa aming data [Kassil VL, 1981], sa mga pasyente kung saan hindi ito nangyari, 37.7% ang namatay, at sa mga pasyente kung saan ang kurso ng sakit o pinsala ay kumplikado sa pamamagitan ng paglitaw ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mga baga, 64.3% .
Ang pag-iwas sa pulmonya ay pangunahing binubuo sa pagpigil sa matagal na hypoxemia (Pa0j sa ibaba 80 mm Hg), ibig sabihin, sa napapanahong pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon. Ang pinakamahalagang papel ay ginampanan ng napapanahong pag-aalis ng mga metabolic disorder, pangunahin ang anemia at hypercoagulable syndrome, ang paggamit lamang ng mga sterile respirator at suction catheters, buong pag-init at humidification ng inhaled air, pagsunod sa mga patakaran ng asepsis sa panahon ng manipulasyon at pangangalaga ng pasyente. . Magbigay ng mataas na calorie na nutrisyon at maiwasan ang dehydration.
Paggamot. Magsagawa ng IVL kasama ang PEEP. Ang malawak na spectrum na antibiotic ay ginagamit, at pagkatapos, isinasaalang-alang ang sensitivity ng flora, immunized plasma, gamma globulins, at mga bakuna. Sa confluent at abscessing pneumonia, ang intravenous drip administration ng dioxidine 80-100 ml bawat araw sa isang pagbabanto ng 1:20, dimexide, ay ipinahiwatig. Sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram, ang heparin ay ginagamit sa 20,000 IU bawat araw o higit pa, at ayon sa mga indikasyon (malubhang hypoxemia, nabawasan ang aktibidad ng fibrinolytic) - fibrinolysin sa 20,000 IU bawat araw o higit pa. Ang direktang pagsasalin ng dugo na 100-150 ML ay isinasagawa tuwing ibang araw. Physiotherapy: mustard plaster, tasa, thermal chest wrap.

Atelectasis sa baga.

Sa matagal na mekanikal na bentilasyon, ang atelectasis ay medyo bihira - sa halos 6% ng mga pasyente. Mas madalas ang mga ito ay nangyayari sa mga inoperahang pasyente pagkatapos o sa panahon ng kawalan ng pakiramdam sa paggamit ng mekanikal na bentilasyon. Ang pathogenesis ng operative at postoperative atelectasis ay kumplikado at hindi lubos na nauunawaan. T. M. Darbinyan et al. (1964) ay nagtalaga ng isang tiyak na papel sa kanilang pag-unlad sa mekanismo ng neuroreflex. Napansin ng maraming may-akda ang masamang epekto ng mekanikal na bentilasyon sa aktibidad ng surfactant, ngunit ang N.K. Permyakov (1979) ay nagtatanong sa kahalagahan ng pagtaas ng pag-igting sa ibabaw sa alveoli bilang isang trigger para sa pagbuo ng atelectasis.
Sa pagsasagawa ng masinsinang pangangalaga, ang sanhi ng atelectasis ay kadalasang sagabal sa bronchi (karaniwan ay maliliit na sanga). Ang malawak na atelectasis ay napakabihirang. Maaaring ipagpalagay na sa pathogenesis ng pag-unlad ng atelectasis, ang pagtulak ng mga nilalaman ng trachea at malalaking bronchi sa maliliit na mga sa pamamagitan ng isang malakas na daloy ng hangin sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay may tiyak na kahalagahan.
Ang lung atelectasis ay maaaring mangyari sa anumang yugto ng mekanikal na bentilasyon, lalo na sa pag-unlad ng tracheobronchitis. Sa klinika, ipinakikita nila ang kanilang sarili sa hitsura ng mga zone ng mahinang paghinga sa mga baga, isang pagbawas sa Rao, at isang paglabag sa pagbagay ng pasyente sa respirator. Sa ilang mga obserbasyon, mahirap gumawa ng differential diagnosis ng atelectasis at pneumonia, dahil ang auscultatory picture ay nagbabago nang malaki sa ilalim ng mekanikal na mga kondisyon ng bentilasyon. Sa radiograph, ang pagdidilim ng kaukulang mga segment ng baga ay ipinahayag. Ang mediastinal displacement ay napakabihirang.
Pag-iwas. Mahigpit na pagsunod sa mga alituntunin ng pangangalaga ng pasyente, panaka-nakang manu-manong bentilasyon ng mga baga.
Paggamot. Pinahusay na vibration massage ng dibdib, therapeutic fibrobronchoscopy, mechanical ventilation na may PEEP.

Pneumothorax

Ang pneumothorax ay isang bihirang (sa 1-1.5% ng mga pasyente), ngunit isang mapanganib na komplikasyon ng mekanikal na bentilasyon. Ito ay kadalasang nangyayari laban sa background ng abscessing pneumonia, maaaring sinamahan ng isang pambihirang tagumpay ng isa sa mga abscesses sa pleural cavity (pyopneumothorax), at sa mga nakahiwalay na kaso maaari rin itong bumuo sa hindi apektadong mga baga. Ang ilang mga may-akda ay tumutukoy sa mataas na presyon ng daanan ng hangin bilang ang sanhi ng pneumothorax, gayunpaman, sa Kabanata VII, ipinahiwatig na namin na sa mekanikal na bentilasyon sa PEEP, ang pagtaas ng mga kaso ng pneumothorax ay hindi nabanggit. Sa halip, maaari itong ipalagay na sa pathogenesis ng barotrauma ng mga baga, ang isang malaking papel ay nabibilang sa binibigkas na hindi pantay na bentilasyon, kapag ang hangin ay patuloy na pumapasok sa parehong mga lugar. Gayunpaman, ang pangmatagalang bentilasyon na may mataas na presyon sa sistema ng pasyente-respirator ay lubos na hindi kanais-nais.
Sa ilalim ng mekanikal na bentilasyon, ang pneumothorax ay isang napaka-mapanganib na komplikasyon. Ito ay palaging may tense na karakter at mabilis na lumalaki. Ang kanyang klinika ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang biglaang paglabag sa pagbagay ng pasyente sa respirator, pagkabalisa, malubhang sianosis, kawalaan ng simetrya ng mga paggalaw ng paghinga ng dibdib, isang matalim na pagpapahina o kawalan ng mga ingay sa paghinga sa kaukulang panig. Makabuluhang nadagdagan ang presyon sa trachea, bumaba si Ceff. Sa roentgenogram - hangin sa pleural cavity, pagbagsak ng baga, pag-aalis ng mediastinum sa malusog na bahagi.
Ang differential diagnosis ay isinasagawa gamit ang obturation ng isang malaking bronchus, trachea o tracheostomy cannula (endotracheal tube).
Pag-iwas. Pag-iwas sa pag-unlad ng malubhang anyo ng pulmonya. Pag-iwas sa isang matagal na pagtaas ng presyon sa trachea sa itaas ng 60-65 cm ng tubig. Art.
Paggamot. Sa pinakamaliit na hinala ng pneumothorax, agarang kontrolin ang pagbutas ng kaukulang pleural cavity sa pangalawang intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line. Kung ang kondisyon ng pasyente ay mabilis na lumalala, hindi namin inirerekumenda na maghintay para sa kumpirmasyon ng x-ray ng pneumothorax. Tamang ginawa gamit ang isang manipis na karayom, ang isang pleural puncture ay hindi makakasama sa pasyente, at ang pagkawala ng oras ay maaaring humantong sa kanyang kamatayan. Sa pagkakaroon ng hangin, ang pagpapatuyo ng pleural cavity ay ipinapakita sa parehong punto. Sa hinaharap, dapat kang lumipat sa HF IVL.
Sa isang bilang ng mga pasyente, ang pneumothorax ay sinamahan ng pag-unlad ng mediastinal emphysema. Gayunpaman, kung minsan ang kabaligtaran ay nangyayari: dahil sa hindi sapat na higpit sa pagitan ng tracheostomy cannula at ng dingding ng trachea, ang hangin sa panahon ng artipisyal na inspirasyon ay maaaring makapasok sa mediastinum, at sa paglaon ay masira ang mediastinal pleura patungo sa pleural na lukab o mga cavity. Sa huling kaso, bubuo ang bilateral pneumothorax.

MGA KOMPLIKASYON MULA SA CARDIOVASCULAR SYSTEM

Ang erosive na pagdurugo mula sa aortic arch, carotid arteries at jugular veins ay maaaring bumuo laban sa background ng decubitus ulcers ng tracheal wall sa mga pasyente na may tracheostomy. Naipapakita sa pamamagitan ng labis na pagdurugo mula sa respiratory tract, na mabilis na humahantong sa kamatayan. Minsan ang isang pulsation ng tracheostomy cannula ay nagsisilbing harbinger ng pagdurugo.
Pag-iwas. Pag-iwas sa mga bedsores ng tracheal wall, pagpapanatili ng isang minimum na presyon sa inflatable cuff, na nagsisiguro sa higpit ng sistema ng pasyente - apparatus. Regular na pagbabago ng tracheostomy cannula, binabago ang posisyon ng cannula araw-araw (tingnan sa itaas).

Biglang pag-aresto sa puso.

Sa panahon ng mga manipulasyon (suction, pagbabago ng endotracheal tube, tracheostomy cannula), ang biglaang pag-aresto sa puso ay maaaring mangyari, bilang panuntunan, ito ay nangyayari laban sa background ng malubhang hindi nalutas na hypoxemia, ngunit maaari rin itong bumuo sa mga pasyente na may matagal na nakaraang hypercapnia bilang isang resulta ng isang mabilis na pagbaba sa Paco2.
Pag-iwas. Pag-iwas sa matinding hypoxemia - napapanahong paggamit ng mekanikal na bentilasyon, ang paggamit ng PEEP. Isinasagawa ang lahat ng manipulasyon na maaaring magdulot ng mga komplikasyon sa ilalim ng mga kondisyon ng jet ventilation ng mga baga, sa ilalim ng pagsubaybay sa ECG.
Sa mga pasyente na may isang asthmatic crisis, exacerbation ng talamak na pagkabigo sa paghinga, ang mekanikal na bentilasyon ay dapat na maingat na isagawa (mas mahusay na magsimula sa manu-manong bentilasyon).
Paggamot. Agarang paglalapat ng mga chest compression laban sa background ng patuloy na mekanikal na bentilasyon.
Pagbaba ng arterial pressure pagkatapos ng pagsisimula ng IVL. Ito ay bubuo nang bihira, kadalasan sa mga pasyente na sumailalim sa matagal na hypoxia bago magsimula ang artipisyal na paghinga. Maaari rin itong sanhi ng labis na pagbaba sa RasO2, lalo na sa HF na bentilasyon.
Ang pag-iwas ay binubuo sa napapanahong pagsisimula ng IVL.
Paggamot. Ang pagbabawas ng MOD hanggang sa hitsura ng mga independiyenteng paghinga, ang pagpapakilala ng prednisolone 60-90 mg intravenously. Ang mga pasyente na may hypovolemia ay ipinapakita upang mapabilis ang mga pagbubuhos, pansamantalang pagtanggi sa PEEP. Ang mga sympathomimetics ay karaniwang hindi ginagamit. Sa mababang cardiac output, ang intravenous administration ng dopamine sa bilis na 15-16 µg/kg bawat minuto sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo ay maaaring irekomenda.

IBA PANG KOMPLIKASYON

Ang mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon sa loob ng mahabang panahon (maraming buwan) sa hyperventilation mode ay maaaring magkaroon ng urolithiasis at renal failure dahil sa gas alkalosis na may pagbabago sa pH sa alkaline side. Ang pag-iwas sa komplikasyong ito ay isang panaka-nakang pagtaas sa dead space ng apparatus (tingnan ang Kabanata X).
Ang mga bihirang komplikasyon, na tila hindi direktang nauugnay sa mekanikal na bentilasyon, ay kinabibilangan ng pneumopericardium, gas embolism, at pagdurugo ng tiyan ng hindi kilalang etiology. Marahil ang huli ay bunga ng pagbuo ng stress erosions [Zilber A.P., 1984]. Ang paglitaw ng pulmonary edema na dulot ng pagpapanatili ng mga sodium ions sa katawan ay inilarawan din, na sa halip ay nauugnay hindi sa mekanikal na bentilasyon, ngunit may hindi sapat na pagwawasto ng balanse ng tubig at electrolyte sa isang pasyente na may matinding respiratory failure.
Ang U. Shtral (1973) ay nagpapahiwatig na sa matagal na mekanikal na bentilasyon, ang ilang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng mga sakit sa pag-iisip na dulot ng matagal na pananatili sa ospital, ang kawalan ng kakayahan na makipag-usap sa iba, ang takot sa posibleng pagkasira ng respirator at ang kawalan ng mga distractions.

MGA KOMPLIKASYON NA KAUGNAY SA MGA TECHNICAL ERRORS IN VENTURE

Paglabag sa hermetic system ng pasyente - isang respirator.
Ito ay ipinakita sa pamamagitan ng isang biglaang pagkasira sa kondisyon, ang hitsura ng kusang paghinga, isang matalim na pagbaba sa ekskursiyon sa dibdib kapag ang aparato ay gumagana, isang pagbaba sa presyon sa system sa panahon ng paglanghap at isang tidal volume na naitala ng isang volumemeter. Ito ay maaaring mangyari kapag ang aparato ay hindi sinasadyang nadiskonekta mula sa pasyente, ang mga hose, ang moisture trap ay hindi nakakonekta, ang humidifier ay hindi mahigpit na nakasara pagkatapos ng pagbuhos ng tubig dito.
Pag-iwas. Maingat na paghahanda ng kagamitan, pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente, ang paggamit ng spiromotors "Signal-3" o "Argus".
Paglabag sa patency ng mga elemento ng pagkonekta, tubo at cannulas - isang biglaang pagtaas ng presyon sa sistema ng pasyente - aparato, air outlet sa pamamagitan ng isang lock ng tubig. Ang mga pasyente ay nagiging hindi mapakali, ang kanilang pagbagay sa respirator ay nabalisa, lumilitaw ang mga contraction ng mga auxiliary na kalamnan, ang cyanosis ay mabilis na lumalaki. Ang paghinga sa baga ay mahina o hindi naririnig.
Mga kaganapang pang-emergency. Kinakailangan na agad na idiskonekta ang respirator, dumugo ang hangin mula sa napalaki na cuff (maaaring nabuo ang isang protrusion dito na nagsara sa dulo ng tubo o cannula), suriin ang patency ng tubo o cannula gamit ang isang catheter, at sipsipin ang mga nilalaman mula sa respiratory tract. Kung kinakailangan, mapilit na palitan ang tubo (cannula). Ang pagpapatuloy ng IVL gamit ang isang Ruben bag, suriin ang patency ng mga hose at iba pang mga elemento ng pagkonekta. Baguhin ang respirator kung kinakailangan.
Pag-alis ng endotracheal tube o tracheostomy cannula. Sa hindi sapat na maaasahang pag-aayos, ang endotracheal tube ay maaaring bumaba sa isa sa pangunahing bronchi (karaniwan ay sa kanan). Ang one-lung ventilation ay nangyayari na may matinding pagtaas sa right-to-left venous shunting dahil sa kakulangan ng bentilasyon ng contralateral na baga. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, inirerekumenda namin ang pag-aayos ng mga endotracheal tube, lalo na ang mga plastik, hindi gamit ang isang bendahe, tulad ng karaniwang ginagawa sa pagsasanay, ngunit palaging may sapat na mahabang strip ng malagkit na plaster at markahan ang antas ng pagkakatayo nito (tingnan ang kabanata VI).
Sa mahinang pag-aayos ng tracheostomy cannula, ang dulo ng huli ay maaaring lumabas sa trachea patungo sa sugat. Ang pasyente ay nagkakaroon ng oral breathing at boses, at ang hangin na ibinibigay ng respirator ay lumalabas sa pamamagitan ng water lock at safety valve. Sa ganitong mga kaso, ang isang kagyat na pagbabago ng posisyon ng cannula ay ipinahiwatig.
Ayon sa ilang mga doktor, ang mekanikal na bentilasyon ay kinakailangang sinamahan ng isang bilang ng mga komplikasyon, pangunahin ang bronchopulmonary. Minsan ito ang batayan ng mga protesta laban sa paggamit ng artipisyal na paghinga o isang pesimistikong saloobin dito. Itinuturing namin na ang mga ganitong pananaw ay malalim na mali. Sa katunayan, ang porsyento ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mga baga at daanan ng hangin sa mga pasyente na may acute respiratory failure ay nananatiling mataas. Gayunpaman, hindi natin dapat kalimutan na sa masinsinang pangangalaga, ang mekanikal na bentilasyon ay isinasagawa sa pinakamalalang kaso. Sa pamamagitan ng artipisyal na pagpapahaba ng buhay ng mga naturang pasyente, lumilikha na kami ng posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon na hindi magkakaroon ng oras na lumabas kung ang pasyente ay namatay sa mga susunod na oras o araw nang walang respiratory therapy. Itinuturing naming tama na magsalita hindi tungkol sa "mga komplikasyon ng mekanikal na bentilasyon", ngunit tungkol sa "mga komplikasyon na nagmumula sa proseso ng mekanikal na bentilasyon".

Talahanayan 8. Mga salik na nakakaapekto sa pagbuo ng mga komplikasyon sa panahon ng mekanikal na bentilasyon

Sa mesa. Ipinapakita ng 8 ang mga salik na pumipigil sa mga komplikasyon at nakakatulong sa kanilang pag-unlad.
Isinasaalang-alang namin na kinakailangan upang bigyang-diin muli na ang isa sa pinakamahalagang kadahilanan ay hypoxia (ang lalim at tagal nito). Ang masamang epekto ng hypoxia sa kurso ng mga nagpapaalab na proseso sa mga baga ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagbawas sa paglaban ng katawan sa microflora at mga lason nito, dahil maraming mga ulat. Ang iba pang mga karamdaman ng homeostasis at hemodynamics ay may mahalagang papel din. Ang mga pangunahing hakbang para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ay ang napapanahong pagsisimula at
tamang pagpili ng mga parameter ng bentilasyon, rational infusion at gamot (pangunahin ang anticoagulant) therapy.
Hindi dapat maliitin ang kahalagahan ng impeksyon, hypostasis sa baga, atbp. Kaya naman, ang pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente at masusing pagpapatupad ng mga alituntunin sa pag-aalaga sa kanya sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay isa ring pinakamahalagang paraan upang maiwasan ang mga komplikasyon. Ang dalas ng kanilang pag-unlad ay higit na nakasalalay sa mga kwalipikasyon at karanasan ng mga medikal na tauhan, sa organisasyon ng lahat ng trabaho sa intensive care unit.

701) Lahat ba ng mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon ay nahihirapang ipagpatuloy ang kusang paghinga?

Maraming mga pasyente na nangangailangan ng panandaliang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay maaaring maibalik ang kusang paghinga nang hindi nahihirapan.

Bago ang extubation, dapat suriin ang kakayahan ng pasyente na huminga nang kusang sa pamamagitan ng T-tube o breathing circuit ng respirator. Bagama't ang paghinga sa pamamagitan ng ventilator circuit ay maaaring magpapataas sa trabaho ng pasyente sa paghinga at samakatuwid ay hindi inirerekomenda.

702) Ano ang "weaning" mula sa artipisyal na bentilasyon sa baga?

Ang proseso ng paghinto ng mekanikal na bentilasyon ay karaniwang tinutukoy sa pang-araw-araw na propesyonal na pagsasalita ng mga manggagawa sa intensive care bilang weaning. Sa mahigpit na kahulugan ng salitang "weaning" ay isang unti-unting pagbaba sa suporta sa paghinga, habang ang pasyente ay unti-unting tumatagal ng higit pa at higit pa sa gawain ng paghinga. Gayunpaman, ang termino ay karaniwang ginagamit nang mas malawak upang sumangguni sa lahat ng paraan ng paghinto ng mekanikal na bentilasyon. Alinsunod sa karaniwang kasanayan, ang ganitong termino ay ginagamit sa aklat na ito upang ilarawan ang buong proseso ng pagtigil ng suporta sa paghinga, at hindi ang mabagal at unti-unting paglipat ng pasyente sa kusang paghinga.

703) Ipaliwanag ang lugar ng "weaning" mula sa mekanikal na bentilasyon sa pangkalahatang proseso ng paggamot sa respiratory failure. Ano ang tumutukoy sa matagumpay na paglipat ng pasyente sa kusang paghinga at ano ang mga parameter na nagpapahintulot sa paghula sa tagumpay ng "weaning"?

Karamihan sa mga pasyente ay madaling "maawat" sa mekanikal na bentilasyon, ngunit maraming mga ganoong pasyente ang nahihirapan. Ang grupong ito ng mga pasyente ay nagdudulot ng labis na gastos sa sektor ng pangangalagang pangkalusugan at naghaharap sila ng malalaking hamon sa klinikal, pang-ekonomiya at etikal. Ang mga pangunahing determinants ng mga resulta ng "weaning" - ang kasapatan ng pulmonary gas exchange, ang function ng respiratory muscles at ang sikolohikal na estado ng pasyente. Ang ratio ng respiratory rate sa tidal volume ay ang pinaka-maaasahang parameter para sa paghula ng resulta.

704) Pangalanan ang mga kondisyon kung saan posible ang sabay-sabay na pagtigil ng artipisyal na bentilasyon sa baga at mabilis na pag-extubation ng tracheal.

Ang sabay-sabay na pagtigil ng mekanikal na bentilasyon na sinusundan ng mabilis na extubation ng trachea ay maaaring ligtas na maisagawa sa karamihan ng mga postoperative na pasyente. Napakahalagang tiyakin na ang pasyente ay nakakapag-secure ng daanan ng hangin nang walang endotracheal tube at mapanatili ang kusang paghinga. Ang mga quantitative physiological parameter ay nakakatulong na mahulaan ang posibilidad ng "weaning" na tagumpay, at ito ay tinalakay sa mga sagot sa mga kaugnay na tanong.

705) Gaano kahirap pigilan ang suporta sa paghinga? Gaano kahalaga ang pagpili ng tamang oras upang simulan ang "pag-awat" mula sa bentilador?

Ang paghinto ng suporta sa paghinga ay nagdudulot ng mga paghihirap sa halos 20% ng mga pasyente, at ang mga pangunahing dahilan ay ang dysfunction ng mga kalamnan sa paghinga bilang isang resulta ng hindi pagkakatugma sa pagitan ng respiratory load at ang kakayahan ng mga kalamnan sa paghinga na mapaglabanan ito, ang pagkasira ng oxygenation. at sikolohikal na mga kadahilanan. Ang pamamaraang ito ay madali sa mga pasyente na nangangailangan ng panandaliang suporta, ngunit maaaring maging medyo may problema sa mga pasyenteng gumagaling mula sa matinding acute respiratory failure. Ang "pag-awat" sa mga naturang pasyente mula sa respirator ay kung minsan ay isang malaking klinikal na hamon at bumubuo ng malaking bahagi ng workload sa intensive care unit. Ang pagsisimula ng proseso ng "weaning" ay nangangailangan ng maingat na timing: kung ito ay hindi kinakailangang maantala, ang pasyente ay nasa panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa mekanikal na bentilasyon, at ang napaaga na pagsisimula ng "weaning" ay nagsasangkot ng panganib ng malubhang cardiopulmonary decompensation, at ang extubation ay magiging na-delay pa.

706) Ang kabalintunaan bang pag-urong ng mga kalamnan sa dingding ng tiyan at madalas na mababaw na paghinga ay maaasahang mga tagapagpahiwatig ng pagkapagod ng kalamnan sa paghinga? Ang pagkapagod ba sa kalamnan ang sanhi ng hindi matagumpay na "pag-awat"?

Noong nakaraan, ang kabalintunaan na pag-urong ng mga kalamnan ng tiyan sa panahon ng paglanghap at mabilis na mababaw na paghinga ay itinuturing na mga palatandaan ng pagkapagod ng kalamnan sa paghinga. Alinsunod dito, ang huli ay naisip na isang karaniwang sanhi ng hindi matagumpay na "weaning". Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang pagkapagod ay hindi kinakailangan o sapat na kondisyon para sa pagbuo ng mga abnormal na paggalaw ng dibdib at mga dingding ng tiyan o mabilis na mababaw na paghinga. Gayunpaman, ang pagkakaroon ng isang koneksyon sa pagitan ng pagkapagod at ang pathological na kalikasan ng paghinga ay hindi nagbubukod ng pagkapagod mula sa mga sanhi ng hindi matagumpay na "weaning". Sa kasamaang palad, hindi lang namin alam kung ang pagkapagod ng kalamnan ay aktwal na nangyayari sa mga pasyente na may mga tampok na ito, at kung gayon, gaano kahalaga na matukoy ang klinikal na kinalabasan.

707) Anong salik ang dapat masuri bago ang extubation ng trachea?

Bilang karagdagan sa kakayahan ng pasyente na mapanatili ang kusang paghinga nang walang labis na pagsisikap, ang kakayahan ng pasyente na protektahan ang kanilang itaas na daanan ng hangin at pag-ubo ng mga pagtatago ay dapat ding masuri bago ang tracheal extubation. Ang mga pasyente na kayang tiisin ang self-ventilation nang walang matinding pagsusumikap ay maaaring makaranas ng kahirapan pagkatapos ng extubation dahil sa pagbara sa itaas na daanan ng hangin, kawalan ng kakayahang pigilan ang aspirasyon, o alisin ang mga pagtatago. Hindi tulad ng maraming mga parameter na iminungkahi upang mahulaan ang mga resulta ng "weaning", ang mga tagapagpahiwatig upang mapagkakatiwalaang mahulaan ang posibilidad ng mga komplikasyon pagkatapos ng extubation ay hindi nabuo at samakatuwid ay umaasa sa mga klinikal na kadahilanan tulad ng antas ng kamalayan, dami ng pagtatago, at kakayahan ng pasyente na umubo .

708) Anong pamantayan ang ginagamit upang matukoy ang pinakamainam na oras para sa pagtanggal ng endotracheal tube (extubation) pagkatapos makumpleto ang "weaning" mula sa respiratory support?

Ang mga pasyente na may sagabal sa itaas na daanan ng hangin, labis na pagtatago ng daanan ng hangin, at may kapansanan o kawalan ng pharyngeal reflex (na may mataas na peligro ng napakalaking aspirasyon ng pagkain o nilalaman ng tiyan) ay maaaring mangailangan ng patuloy na intubation ng tracheal pagkatapos ng pagkaputol ng mekanikal na bentilasyon. Kung walang ganoong mga karamdaman, inirerekomenda na suriin ang kusang paghinga gamit ang T-tube bago ang extubation. Dahil ang paglunok ay maaaring may kapansanan sa loob ng ilang oras o araw pagkatapos ng extubation ng trachea, pinapayuhan ang pag-iingat kapag pinapakain ang mga pasyente sa pamamagitan ng bibig.

709) Paano mahulaan ang tagumpay ng extubation sa isang intubated na pasyente na walang mga problema sa paghinga pagkatapos ng pagtigil ng respiratory support?

Kung ang pasyente ay hindi mabulunan bilang tugon sa malakas na presyon ng dila laban sa posterior oropharyngeal wall, ito ay madalas na itinuturing na isang kontraindikasyon sa tracheal extubation. Gayunpaman, ang reflex na ito ay wala sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga malulusog na tao, at ang aspiration pneumonia ay maaari pa ring bumuo kahit na ang pharyngeal reflex ay napanatili. Ang kakayahang umubo ay mahalaga dahil ang mga puwersang nagpapatalsik na kasama ng ubo ay karaniwang nakakapag-alis ng mga daanan ng hangin hanggang sa antas ng katamtamang laki ng bronchi. Maaaring masuri ang cough reflex sa pamamagitan ng pag-irita sa mga daanan ng hangin ng pasyente gamit ang isang suction catheter. Ang mga pasyente ay dapat na malapit na subaybayan para sa ilang oras pagkatapos ng extubation upang matukoy kung ang muling intubation ay kinakailangan.

Ang artificial lung ventilation (ALV) ay ang artipisyal na pag-ihip ng hangin papunta sa mga baga. Ginagamit ito bilang isang hakbang sa resuscitation kung sakaling magkaroon ng malubhang paglabag sa kusang paghinga ng isang tao, at bilang isang paraan din ng pagprotekta laban sa kakulangan ng oxygen na dulot ng paggamit ng general anesthesia o mga sakit na nauugnay sa kapansanan sa kusang paghinga.

Ang isang anyo ng artipisyal na paghinga ay ang direktang iniksyon ng hangin o isang halo ng gas na nilayon para sa paghinga sa respiratory tract gamit ang ventilator. Ang paglanghap ng hangin ay hinihipan sa pamamagitan ng endotracheal tube. Ang paggamit ng isa pang anyo ng artipisyal na paghinga ay hindi nagsasangkot ng direktang pag-ihip ng hangin sa mga baga. Sa kasong ito, ang mga baga ay nagkontrata at nag-decompress nang may ritmo, kaya nagiging sanhi ng passive inhalation at exhalation. Kapag ginagamit ang tinatawag na "electric lung", ang mga kalamnan sa paghinga ay pinasigla ng isang electrical impulse. Sa kaso ng pagkabigo sa paghinga sa mga bata, lalo na sa mga bagong silang, isang espesyal na sistema ang ginagamit na patuloy na nagpapanatili ng positibong presyon ng daanan ng hangin sa pamamagitan ng mga tubo na ipinasok sa ilong.

Mga pahiwatig para sa paggamit

• Pinsala sa baga, utak at spinal cord bilang resulta ng isang aksidente.
• Tumulong sa paghinga sa kaso ng mga sakit sa paghinga na nauugnay sa pinsala sa mga organo ng respiratory system o pagkalason.
• Pangmatagalang operasyon.
• Panatilihin ang paggana ng katawan ng isang taong walang malay.

Ang pangunahing indikasyon ay kumplikadong pangmatagalang operasyon. Sa pamamagitan ng ventilator, hindi lamang oxygen ang pumapasok sa katawan ng tao, kundi pati na rin ang mga gas na kinakailangan upang magsagawa at mapanatili ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, pati na rin upang matiyak ang ilang mga function ng katawan. Ginagamit ang mekanikal na bentilasyon sa tuwing may kapansanan ang paggana ng baga, tulad ng matinding pulmonya, pinsala sa utak (taong nasa coma) at/o baga sa isang aksidente. Sa kaso ng pinsala sa stem ng utak, kung saan matatagpuan ang mga sentro na kumokontrol sa paghinga at sirkulasyon ng dugo, maaaring pahabain ang mekanikal na bentilasyon.

Paano isinasagawa ang IVL?

Kapag nagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga, ginagamit ang isang bentilador. Maaaring tumpak na itakda ng doktor ang dalas at lalim ng paghinga sa device na ito. Bilang karagdagan, ang ventilator ay may sistema ng alarma na agad na nag-aabiso sa iyo ng bawat paglabag sa proseso ng bentilasyon. Kung ang pasyente ay maaliwalas ng isang halo ng gas, pagkatapos ay itinatakda at kinokontrol ng bentilador ang komposisyon nito. Ang respiratory mixture ay pumapasok sa pamamagitan ng isang hose na konektado sa isang endotracheal tube na inilagay sa trachea ng pasyente. Ngunit minsan, sa halip na tubo, ginagamit ang maskara na tumatakip sa bibig at ilong. Kung ang pasyente ay nangangailangan ng matagal na bentilasyon, pagkatapos ay ang endotracheal tube ay ipinasok sa pamamagitan ng butas na ginawa sa anterior wall ng trachea, i.e. ang isang tracheostomy ay tapos na.

Sa panahon ng operasyon, ang ventilator at ang pasyente ay inaalagaan ng isang anesthesiologist. Ang mga bentilador ay ginagamit lamang sa operating room o sa mga intensive care unit, at sa mga nakatalagang ambulansya.

Kung mayroong anumang mga komplikasyon (halimbawa, matinding pagduduwal, atbp.) Sa panahon ng paggamit ng anesthesia, dapat itong iulat sa doktor.

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay ginagamit hindi lamang sa kaso ng biglaang paghinto ng sirkulasyon ng dugo, kundi pati na rin sa iba pang mga kondisyon ng terminal, kapag ang aktibidad ng puso ay napanatili, ngunit ang pag-andar ng panlabas na paghinga ay may matinding kapansanan (mechanical asphyxia, malawak na trauma sa dibdib, utak, talamak na pagkalason, matinding arterial hypotension, areactive cardiogenic shock). , status asthmaticus at iba pang mga kondisyon kung saan umuunlad ang metabolic at gaseous acidosis).

Bago magpatuloy sa pagpapanumbalik ng paghinga, ipinapayong tiyakin na ang daanan ng hangin ay libre. Upang gawin ito, buksan ang bibig ng pasyente (alisin ang natatanggal na mga pustiso) at gumamit ng mga daliri, isang curved clamp at gauze upang alisin ang mga labi ng pagkain at iba pang nakikitang mga dayuhang bagay.

Kung maaari, ang mga nilalaman ay hinihigop gamit ang isang electric suction sa pamamagitan ng isang malawak na lumen ng isang tubo na direktang ipinasok sa oral cavity, at pagkatapos ay sa pamamagitan ng isang nasal catheter. Sa mga kaso ng regurgitation at aspiration ng gastric contents, kinakailangan na lubusan na linisin ang oral cavity, dahil kahit na ang kaunting reflux sa bronchial tree ay nagdudulot ng malubhang komplikasyon sa post-resuscitation (Mendelssohn's syndrome).

Ang mga pasyente na may talamak na myocardial infarction ay dapat na limitahan ang kanilang sarili sa pagkain, dahil ang labis na pagkain, lalo na sa unang araw ng sakit, ay kadalasang direktang sanhi ng biglaang pag-aresto sa sirkulasyon. Ang pagsasagawa ng resuscitation sa mga kasong ito ay sinamahan ng regurgitation at aspiration ng gastric contents. Upang maiwasan ang mabigat na komplikasyon na ito, kinakailangan na bigyan ang pasyente ng bahagyang nakataas na posisyon sa pamamagitan ng pagtaas ng ulo sa dulo ng kama, o upang lumikha ng posisyon sa Trendelenburg. Sa unang kaso, ang panganib ng reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa trachea ay bumababa, bagaman sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ang isang tiyak na bahagi ng inhaled air ay pumapasok sa tiyan, ito ay nagiging distended, at maaga o huli ang regurgitation ay nangyayari na may hindi direktang masahe sa puso. Sa posisyon ng Trendelenburg, posibleng i-evacuate ang mga lumalabas na nilalaman ng tiyan sa tulong ng isang electric suction, na sinusundan ng pagpapakilala ng isang probe sa tiyan. Upang maisagawa ang mga manipulasyong ito ay nangangailangan ng isang tiyak na tagal ng oras at naaangkop na mga kasanayan. Samakatuwid, kailangan mo munang bahagyang itaas ang dulo ng ulo, at pagkatapos ay ipasok ang probe upang alisin ang mga nilalaman ng tiyan.

Ang inilapat na paraan ng malakas na presyon sa rehiyon ng epigastric ng pasyente upang maiwasan ang hyperdistension ng tiyan ay maaaring maging sanhi ng paglisan ng hangin at mga nilalaman ng tiyan, na sinusundan ng agarang aspirasyon nito.

Ang IVL ay karaniwang sinisimulan sa posisyon ng pasyente sa kanyang likod na ang kanyang ulo ay itinapon pabalik. Nag-aambag ito sa kumpletong pagbubukas ng upper respiratory tract, habang ang ugat ng dila ay lumalayo mula sa likod ng pharynx. Kung walang ventilator sa pinangyarihan, dapat na simulan kaagad ang bibig-sa-bibig o bibig-sa-ilong na paghinga. Ang pagpili ng IVL technique ay pangunahing tinutukoy ng relaxation ng kalamnan at patency ng kaukulang seksyon ng upper respiratory tract. Sa sapat na relaxation ng kalamnan at libreng (passable for air) oral cavity, mas mainam na magsagawa ng mouth-to-mouth breathing. Upang gawin ito, ang resuscitator, na ibinabalik ang ulo ng pasyente, sa isang kamay ay itinutulak ang ibabang panga pasulong, at mahigpit na isinasara ang ilong ng biktima gamit ang index at hinlalaki ng kabilang kamay. Pagkatapos ng malalim na paghinga, ang resuscitator, mahigpit na pinindot ang kanyang bibig sa kalahating bukas na bibig ng pasyente, ay gumagawa ng sapilitang pagbuga (sa loob ng 1 s). Sa kasong ito, ang dibdib ng pasyente ay malayang tumataas at madali, at pagkatapos buksan ang bibig at ilong, ang isang passive exhalation ay isinasagawa na may isang tipikal na tunog ng exhaled air.

Sa ilang mga kaso, kinakailangan na magsagawa ng mekanikal na bentilasyon sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng spasm ng mga kalamnan ng masticatory (sa mga unang segundo pagkatapos ng biglaang paghinto ng sirkulasyon ng dugo). Hindi naaangkop na gumugol ng oras sa pagpapakilala ng isang mouth expander, dahil hindi ito laging posible. Ang bentilasyon ay dapat magsimula mula sa bibig hanggang sa ilong. Tulad ng paghinga mula sa bibig, ang ulo ng pasyente ay itinapon pabalik at, na dati nang nakahawak sa rehiyon ng mas mababang mga daanan ng ilong ng pasyente gamit ang kanyang mga labi, gumawa ng isang malalim na pagbuga.

Sa oras na ito, ang bibig ng biktima ay natatakpan ng hinlalaki o hintuturo ng kamay ng resuscitator na nakasuporta sa baba. Ang passive exhalation ay isinasagawa pangunahin sa pamamagitan ng bibig ng pasyente. Karaniwan, kapag humihinga ng bibig sa bibig o bibig sa ilong, isang gasa o panyo ang ginagamit. Sila, bilang panuntunan, ay nakakasagabal sa pagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon, dahil mabilis silang nabasa, naliligaw at pinipigilan ang pagpasa ng hangin sa itaas na respiratory tract ng pasyente.

Sa klinika, ang iba't ibang mga air tube at mask ay malawakang ginagamit para sa mekanikal na bentilasyon. Ito ay pinaka-pisyolohikal na gumamit para sa layuning ito ng isang hugis-S na tubo, na ipinasok sa oral cavity sa itaas ng dila bago pumasok sa larynx. Ang ulo ng pasyente ay itinapon pabalik, ang hugis-S na tubo ay ipinasok 8-12 cm sa pharynx na may isang liko at naayos sa posisyon na ito na may isang espesyal na hugis-tasa na flange. Ang huli, na matatagpuan sa gitna ng tubo, ay mahigpit na pinindot ang mga labi ng pasyente dito at nagbibigay ng sapat na bentilasyon ng mga baga. Ang resuscitator ay matatagpuan sa likod ng ulo ng pasyente, na ang mga maliliit na daliri at singsing na mga daliri ng parehong mga kamay ay itinutulak ang ibabang panga pasulong, na ang mga hintuturo ay mahigpit na pinindot ang flange ng hugis-S na tubo, at isinasara ang ilong ng pasyente gamit ang mga hinlalaki. . Ang doktor ay gumagawa ng isang malalim na pagbuga sa mouthpiece ng tubo, pagkatapos kung saan ang isang iskursiyon sa dibdib ng pasyente ay nabanggit. Kung, kapag humihinga sa pasyente, may pakiramdam ng paglaban o ang rehiyon ng epigastric lamang ang tumaas, kinakailangan na medyo higpitan ang tubo, dahil ang epiglottis ay maaaring kumapit sa pasukan sa larynx o ang distal na dulo ng tubo ay matatagpuan sa itaas ng pasukan sa esophagus.

Sa kasong ito, na may patuloy na bentilasyon, ang posibilidad ng regurgitation ng mga nilalaman ng tiyan ay hindi pinasiyahan.

Ito ay mas madali at mas maaasahan sa mga sitwasyong pang-emergency na gumamit ng isang maginoo na anesthetic-breathing mask, kapag ang ibinubuga na hangin ng resuscitator ay tinatangay sa pamamagitan ng kabit nito. Ang maskara ay hermetically naayos sa mukha ng biktima, ibinabalik din ang ulo, itinutulak ang ibabang panga, pati na rin kapag humihinga sa pamamagitan ng S-shaped tube. Ang pamamaraang ito ay kahawig ng isang mouth-to-nose ventilator, dahil sa mahigpit na pagkakaayos ng anesthetic-breathing mask, ang bibig ng biktima ay karaniwang nakasara. Sa isang tiyak na kasanayan, ang maskara ay maaaring iposisyon upang ang oral cavity ay bumukas nang bahagya: para dito, ang ibabang panga ng pasyente ay itinulak pasulong. Para sa mas mahusay na bentilasyon ng mga baga sa tulong ng isang anesthetic-respiratory mask, maaari mo munang ipasok ang oropharyngeal air duct; pagkatapos ay ang paghinga ay isinasagawa sa pamamagitan ng bibig at ilong ng biktima.

Dapat alalahanin na sa lahat ng mga paraan ng expiratory ventilation batay sa pamumulaklak sa napinsalang hangin ng resuscitator, ang konsentrasyon ng oxygen sa exhaled air ay dapat na hindi bababa sa 17-18 vol%. Kung ang resuscitation ay isinasagawa ng isang tao, pagkatapos ay may pagtaas sa kanyang pisikal na aktibidad, ang konsentrasyon ng oxygen sa exhaled air ay bumaba sa ibaba ng 16% sa dami at, siyempre, ang oxygenation ng dugo ng pasyente ay bumababa nang husto. Bilang karagdagan, kahit na kapag nagliligtas sa buhay ng isang pasyente, ang mga pag-iingat sa kalinisan sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ayon sa pamamaraan ng bibig-sa-bibig o bibig-sa-ilong ay kumukupas sa background, hindi sila maaaring pabayaan, lalo na kung ang resuscitation ng mga nakakahawang pasyente ay isinasagawa. palabas. Para sa layuning ito, sa anumang departamento ng isang institusyong medikal, dapat mayroong mga aparato para sa manu-manong bentilasyon. Ang ganitong mga aparato ay nagbibigay-daan sa bentilasyon sa pamamagitan ng isang anesthetic-breathing mask (pati na rin sa pamamagitan ng isang endotracheal tube) na may nakapaligid na hangin o oxygen mula sa isang sentralisadong sistema ng oxygen o mula sa isang portable oxygen cylinder hanggang sa suction valve ng isang reservoir tank. Sa pamamagitan ng pag-regulate ng supply ng oxygen, posible na makamit mula 30 hanggang 100% ng konsentrasyon nito sa inhaled air. Ang paggamit ng mga aparato para sa manu-manong bentilasyon ay ginagawang posible na ligtas na ayusin ang anesthetic-breathing mask sa mukha ng pasyente, dahil ang aktibong paglanghap sa pasyente at ang kanyang passive exhalation ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang hindi nababaligtad na balbula sa paghinga. Ang paggamit ng naturang breathing apparatus para sa resuscitation ay nangangailangan ng ilang mga kasanayan. Ang ulo ng pasyente ay itinapon pabalik, ang ibabang panga ay itinutulak pasulong gamit ang maliit na daliri at hinawakan ng baba gamit ang singsing at gitnang mga daliri, ang maskara ay naayos gamit ang isang kamay, hawak ito sa pamamagitan ng angkop na may hinlalaki at hintuturo; sa kabilang banda, pinipiga ng resuscitator ang breathing bellows. Pinakamabuting pumili ng posisyon sa likod ng ulo ng pasyente.

Sa ilang mga kaso, lalo na sa mga matatanda, sa kawalan ng mga ngipin at atrophied alveolar na proseso ng mga panga, hindi posible na makamit ang mahigpit na sealing ng anesthetic-breathing mask sa mukha ng biktima. Sa ganoong sitwasyon, ipinapayong gumamit ng isang oropharyngeal air duct o upang magsagawa ng mekanikal na bentilasyon pagkatapos i-seal ang maskara lamang sa ilong ng pasyente na may mahigpit na saradong oral cavity. Naturally, sa huling kaso, ang isang mas maliit na anesthetic-respiratory mask ay pinili, at ang selyadong rim nito (obturator) ay kalahating puno ng hangin. Ang lahat ng ito ay hindi nagbubukod ng mga pagkakamali sa pagpapatupad ng mekanikal na bentilasyon at nangangailangan ng paunang pagsasanay ng mga medikal na tauhan sa mga espesyal na dummies para sa cardiopulmonary resuscitation. Kaya, sa kanilang tulong, maaari mong gawin ang mga pangunahing hakbang sa resuscitation at, pinaka-mahalaga, matutunan kung paano matukoy ang patency ng mga daanan ng hangin na may sapat na ekskursiyon sa dibdib, at suriin ang dami ng inhaled air. Para sa mga biktimang nasa hustong gulang, ang kinakailangang tidal volume ay nasa pagitan ng 500 at 1000 ml. Sa sobrang pag-ihip ng hangin, posible ang pagkalagot ng baga, kadalasan sa mga kaso ng emphysema, hangin na pumapasok sa tiyan, na sinusundan ng regurgitation at aspirasyon ng mga nilalaman ng tiyan. Totoo, sa mga modernong aparato para sa manu-manong bentilasyon ay may isang balbula sa kaligtasan na nagtatapon ng labis na hangin sa kapaligiran. Gayunpaman, posible rin ito sa hindi sapat na bentilasyon ng mga baga dahil sa kapansanan sa airway patency. Upang maiwasan ito, ang patuloy na pagsubaybay sa ekskursiyon sa dibdib o auscultation ng mga tunog ng paghinga ay kinakailangan (sapilitan sa magkabilang panig).

Sa mga emerhensiyang sitwasyon, kapag ang buhay ng pasyente ay nakasalalay sa ilang minuto, natural na magsikap na magbigay ng tulong nang mabilis at mahusay hangga't maaari. Minsan ito ay nagsasangkot ng mga biglaan at hindi makatarungang paggalaw. Kaya, ang masyadong masiglang pagkiling ng ulo ng pasyente ay maaaring humantong sa kapansanan sa sirkulasyon ng tserebral, lalo na sa mga pasyente na may mga nagpapaalab na sakit sa utak, traumatikong pinsala sa utak. Ang sobrang pag-ihip ng hangin, gaya ng nabanggit sa itaas, ay maaaring magresulta sa pagkalagot ng baga at pneumothorax, at ang sapilitang mekanikal na bentilasyon sa pagkakaroon ng mga banyagang katawan sa oral cavity ay maaaring mag-ambag sa kanilang dislokasyon sa bronchial tree. Sa ganitong mga kaso, kahit na posible na ibalik ang aktibidad ng puso at paghinga, ang pasyente ay maaaring mamatay mula sa mga komplikasyon na nauugnay sa resuscitation (lung rupture, hemo- at pneumothorax, aspiration ng gastric contents, aspiration pneumonia, Mendelssohn's syndrome).

Karamihan sa sapat, ang mekanikal na bentilasyon ay maaaring isagawa pagkatapos ng endotracheal intubation. Kasabay nito, may mga indikasyon at contraindications para sa pagmamanipula na ito na may biglaang paghinto ng sirkulasyon ng dugo. Karaniwang tinatanggap na sa mga unang yugto ng cardiopulmonary resuscitation, ang isang tao ay hindi dapat gumugol ng oras sa pamamaraang ito: huminto ang paghinga sa panahon ng intubation, at kung ito ay teknikal na mahirap gawin (isang maikling leeg sa biktima, paninigas sa cervical spine), pagkatapos ay dahil sa paglala ng hypoxia kamatayan ay maaaring mangyari. Gayunpaman, kung sa ilang mga kadahilanan, lalo na dahil sa pagkakaroon ng mga dayuhang katawan at pagsusuka sa mga daanan ng hangin, imposibleng magsagawa ng mekanikal na bentilasyon, ang endotracheal intubation ay nagiging mahalaga. Kasabay nito, sa tulong ng isang laryngoscope, ang visual na kontrol at maingat na paglisan ng suka at iba pang mga banyagang katawan mula sa oral cavity ay isinasagawa. Bilang karagdagan, ang pagpapakilala ng isang endotracheal tube sa trachea ay ginagawang posible na magtatag ng sapat na mekanikal na bentilasyon, na sinusundan ng aspirasyon sa pamamagitan ng tubo ng mga nilalaman ng bronchial tree at naaangkop na pathogenetic na paggamot. Maipapayo na magpasok ng isang endotracheal tube sa mga kaso kung saan ang resuscitation ay tumatagal ng higit sa 20-30 minuto o kapag ang aktibidad ng puso ay naibalik, ngunit ang paghinga ay matinding nabalisa o hindi sapat. Kasabay ng endotracheal intubation, ang isang gastric tube ay ipinasok sa lukab ng tiyan. Para sa layuning ito, sa ilalim ng kontrol ng isang laryngoscope, ang isang endotracheal tube ay unang ipinakilala sa esophagus, at isang manipis na gastric tube ay ipinasok sa pamamagitan nito sa tiyan; pagkatapos ay ang endotracheal tube ay aalisin, at ang proximal na dulo ng gastric tube ay inilabas sa pamamagitan ng nasal passage gamit ang nasal catheter.

Pinakamabuting gawin ang endotracheal intubation pagkatapos ng pre-ventilation gamit ang manual breathing apparatus na may 100% oxygen. Para sa intubation, kinakailangang ikiling ang ulo ng pasyente upang ang pharynx at trachea ay bumuo ng isang tuwid na linya, ang tinatawag na "classic Jackson position". Ito ay mas maginhawa upang ilagay ang pasyente sa "pinahusay na posisyon ng Jackson", kung saan ang ulo ay itinapon pabalik, ngunit itinaas sa itaas ng antas ng kama ng 8-10 cm. Nabuksan ang bibig ng pasyente gamit ang index at hinlalaki ng kanang kamay, gamit ang kaliwang kamay, unti-unting itulak ang dila sa kaliwa at pataas mula sa talim gamit ang instrumento, isang laryngoscope ang ipinasok sa oral cavity. Pinakamainam na gumamit ng curved laryngoscope blade (uri ng Macintosh) na may dulo nito sa pagitan ng anterior pharyngeal wall at base ng epiglottis. Ang pagtaas ng epiglottis sa pamamagitan ng pagpindot sa dulo ng talim sa nauunang pader ng pharynx sa lugar ng glosso-epiglossal fold, ang glottis ay makikita. Minsan ito ay nangangailangan ng ilang presyon mula sa labas sa nauunang pader ng larynx. Gamit ang kanang kamay, sa ilalim ng visual na kontrol, ang isang endotracheal tube ay ipinapasa sa trachea sa pamamagitan ng glottis. Sa resuscitation, ipinapayong gumamit ng endotracheal tube na may inflatable cuff upang maiwasan ang pagtagas ng mga laman ng tiyan mula sa oral cavity papunta sa trachea. Huwag ipasok ang endotracheal tube na lampas sa glottis lampas sa dulo ng inflatable cuff.

Sa tamang lokasyon ng tubo sa trachea, ang parehong kalahati ng dibdib ay tumaas nang pantay-pantay sa panahon ng paghinga, ang paglanghap at pagbuga ay hindi nagiging sanhi ng isang pakiramdam ng paglaban: sa panahon ng auscultation, ang paghinga ay pare-pareho sa magkabilang panig ng mga baga. Kung ang endotracheal tube ay nagkakamali na ipinasok sa esophagus, pagkatapos ay sa bawat paghinga ay tumataas ang rehiyon ng epigastric, walang mga ingay sa paghinga sa panahon ng auscultation ng mga baga, at ang pagbuga ay mahirap o wala.

Kadalasan, ang isang endotracheal tube ay ipinapasa sa kanang bronchus, na pinapalitan ito, pagkatapos ay ang paghinga ay hindi naririnig sa kaliwa, at ang kabaligtaran na variant ng pag-unlad ng naturang komplikasyon ay hindi ibinukod. Minsan, kung ang cuff ay labis na napalaki, maaari nitong takpan ang pagbubukas ng endotracheal tube.

Sa oras na ito, sa bawat paghinga, isang karagdagang dami ng hangin ang pumapasok sa mga baga, at ang pagbuga ay napakahirap. Samakatuwid, kapag pinalaki ang cuff, kinakailangang tumuon sa control balloon, na konektado sa obturation cuff.

Tulad ng nabanggit na, sa ilang mga kaso, ito ay teknikal na mahirap na magsagawa ng endotracheal intubation. Ito ay lalong mahirap kung ang pasyente ay may maikli, makapal na leeg at limitadong kadaliang kumilos sa cervical spine, dahil bahagi lamang ng glottis ang nakikita sa direktang laryngoscopy. Sa ganitong mga kaso, kinakailangang magpasok ng isang metal na konduktor (na may olibo sa dulong dulo nito) sa endotracheal tube at bigyan ang tubo ng mas matarik na liko, na nagpapahintulot na maipasok ito sa trachea.

Upang maiwasan ang pagbubutas ng trachea gamit ang isang metal conductor, ang endotracheal tube na may conductor ay ipinasok sa isang maikling distansya (2-3 cm) sa likod ng glottis at ang conductor ay agad na tinanggal, at ang tubo ay ipinapasa sa trachea ng pasyente na may banayad na pagsasalin. mga galaw.

Ang endotracheal intubation ay maaari ding isagawa nang bulag, habang ang hintuturo at gitnang mga daliri ng kaliwang kamay ay ipinasok nang malalim sa ugat ng dila, ang epiglottis ay itinutulak pasulong gamit ang gitnang daliri, at ang pumapasok sa esophagus ay tinutukoy gamit ang hintuturo. . Ang isang endotracheal tube ay ipinapasa sa trachea sa pagitan ng hintuturo at gitnang mga daliri.

Dapat pansinin na ang endotracheal intubation ay maaaring isagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng magandang relaxation ng kalamnan, na nangyayari 20-30 segundo pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Sa lockjaw (spasm) ng masticatory muscles, kapag mahirap buksan ang mga panga at ilagay ang laryngoscope blade sa pagitan ng mga ngipin, posible na isagawa ang karaniwang tracheal intubation pagkatapos ng paunang pangangasiwa ng mga muscle relaxant, na hindi lubos na kanais-nais. (pangmatagalang paghinto ng paghinga laban sa background ng hypoxia, mahirap na pagbawi ng kamalayan, karagdagang pang-aapi sa aktibidad ng puso) , o subukang magpasok ng endotracheal tube sa fuck sa pamamagitan ng ilong. Ang isang makinis na tubo na walang cuff na may binibigkas na liko, pinadulas ng sterile vaseline, ay ipinasok sa daanan ng ilong patungo sa trachea sa ilalim ng visual na kontrol na may direktang laryngoscopy gamit ang gabay na intubation forceps o forceps.

Kung hindi posible ang direktang laryngoscopy, dapat subukan ng isa na ipasok ang isang endotracheal tube sa pamamagitan ng ilong, gamit bilang isang kontrol ang hitsura ng mga tunog ng paghinga sa mga baga kapag ang hangin ay hinipan sa kanila.

Kaya, sa cardiopulmonary resuscitation, ang lahat ng mga pamamaraan ng mekanikal na bentilasyon ay maaaring matagumpay na mailapat. Naturally, ang mga paraan ng expiratory ventilation tulad ng bibig-sa-bibig o bibig-sa-ilong na paghinga ay dapat lamang gamitin kapag ang mga manu-manong ventilator ay hindi magagamit sa pinangyarihan.

Ang bawat doktor ay dapat na pamilyar sa pamamaraan ng endotracheal intubation, dahil sa ilang mga kaso lamang ang pagpapakilala ng isang endotracheal tube sa trachea ay maaaring magbigay ng sapat na bentilasyon at maiwasan ang mga malubhang komplikasyon na nauugnay sa regurgitation at aspirasyon ng mga nilalaman ng tiyan.

Para sa matagal na mekanikal na bentilasyon, ginagamit ang mga volumetric na respirator ng RO-2, RO-5, RO-6 na uri. Bilang isang patakaran, ang bentilasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang endotracheal tube. Ang mode ng bentilasyon ay pinili depende sa mga tagapagpahiwatig ng bahagyang pag-igting ng carbon dioxide, oxygen sa arterial na dugo; Ang IVL ay isinasagawa sa mode ng katamtamang hyperventilation. Upang i-synchronize ang operasyon ng respirator sa kusang paghinga ng pasyente, morphine hydrochloride (1 ml ng isang 1% na solusyon), seduxen (1-2 ml ng isang 0.5% na solusyon), sodium hydroxybutyrate (10-20 ml ng isang 20% ​​na solusyon). ) ay ginamit. Totoo, hindi laging posible na makamit ang ninanais na epekto. Bago ipasok ang mga relaxant ng kalamnan, dapat mong tiyakin na ang daanan ng hangin ay patent. At lamang sa isang matalim na paggulo ng pasyente (hindi nauugnay sa hypoxia dahil sa mga pagkakamali sa mekanikal na bentilasyon), kapag ang mga narkotikong gamot ay hindi humantong sa paghinto ng kusang paghinga, ang mga panandaliang relaxant ng kalamnan ay maaaring gamitin (ditilin 1-2 mg / kg ng timbang ng katawan). Ang Tubocurarine at iba pang non-depolarizing muscle relaxant ay mapanganib na gamitin dahil sa posibilidad ng karagdagang pagbaba ng presyon ng dugo.

Sinabi ni Prof. A.I. Gritsyuk

"Sa anong mga kaso ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga, mga pamamaraan ng mekanikal na bentilasyon"– seksyon

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regional hospital "Traumatological center" Surgut

Surgut State University

Listahan ng mga pagdadaglat

IVL artipisyal na bentilasyon sa baga

MOH metabolically mediated hypercapnia

ARF acute respiratory failure

ICU departamento ng resuscitation at intensive care

HR number ng heartbeats

A/CMV na kinokontrol na bentilasyon

Patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin ang CPAP

f bilis ng paghinga

FiO2 inspiratory oxygen fraction

IMV intermittent forced ventilation

MMV sapilitan minutong bentilasyon

t temperatura ng katawan

PaCO2 bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial na dugo

PaO2 bahagyang presyon ng oxygen sa arterial na dugo

PEEP positive end expiratory pressure

PSV pressure support mode

RSBI respiratory rate/volume index

SaO2 saturation ng hemoglobin na may oxygen sa arterial blood

Sini-synchronize ng SIMV ang pasulput-sulpot na mandatoryong bentilasyon

TSB kusang mga pagsubok sa paghinga

Vt tidal volume

Kaugnayan ng problema

Isa sa mga mahahalagang problema ng respiratory medicine ay ang paglipat ng pasyente sa kusang paghinga pagkatapos ng matagal na artificial lung ventilation (ALV). Ang pagbaba sa suporta sa ventilatory ng mga pasyente ay dapat maganap na isinasaalang-alang ang pagpapanumbalik ng posibilidad na mabuhay ng respiratory system. Gayunpaman, ang pamamaraan para sa pagwawakas ng suporta sa paghinga ay kadalasang mas kumplikado kaysa sa ventilator mismo. Ayon sa panitikan, ang mekanikal na bentilasyon ay ginagawa sa 30% ng mga pasyente sa kritikal na kondisyon. Sa humigit-kumulang dalawang-katlo ng mga pasyente, ang suporta sa ventilatory ay maaaring ihinto nang hindi gumagamit ng mga espesyal na teknolohiya. Ang problema ay ang natitirang ikatlong bahagi ng mga pasyente, na ang mga pagtatangka na lumipat sa kusang paghinga ay maaaring tumagal ng hanggang 40% - 50% ng buong tagal ng suporta sa bentilasyon. Ang IVL ay isang sapat na invasive na pamamaraan, na ginagawang nauugnay ang napapanahong pagwawakas nito. Mula sa isang klinikal na pananaw, napakahalaga na tumpak na matukoy ang sandali na ang pasyente ay handa nang ilipat sa kusang paghinga. Ang hindi makatwirang matagal na bentilasyon ay humahantong sa pagbuo ng mga komplikasyon sa respiratory at cardiovascular system, labis na gastos sa ekonomiya, at pagtaas ng dami ng namamatay. Ang maagang pagtigil ng mekanikal na bentilasyon ay maaaring maging sanhi ng talamak na cardiovascular failure. Ito ang sanhi ng re-intubation ng trachea, at lahat ng mga komplikasyon ng kasunod na matagal na mekanikal na bentilasyon, bilang isang resulta kung saan ang paglipat ng pasyente sa kusang paghinga ay mas naantala. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang dalas ng re-intubation ay nag-iiba sa loob ng medyo malawak na saklaw - mula 3 hanggang 22.6%. Ang mga pagtatangka na lutasin ang problema ng paghinto ng suporta sa paghinga ay sa ngayon ay empirical sa kalikasan, at ang mga iminungkahing pamamaraan ay hindi sapat na pamantayan. Upang sumangguni sa proseso ng paglilipat ng pasyente sa kusang paghinga sa panitikang Ingles, dalawang termino ang ginagamit: weaning (weaning) at liberate (release).

Ang indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon ay ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na gawin ang gawain ng paghinga dahil sa matalim na pagtaas nito, o dahil sa pagbaba sa kakayahan ng pasyente na huminga nang mabisa, at dahil din sa kumbinasyon ng dalawang kadahilanang ito. Maraming mga talamak na pathological na kondisyon ang nagpapataas sa gawain ng paghinga sa pamamagitan ng kritikal na pagbabawas ng tissue sa baga o pagsunod sa dibdib, pagtaas ng resistensya sa daanan ng hangin, o pagtaas ng produksyon ng carbon dioxide. Ang gawain ng paghinga ay sumasalamin sa presyo ng oxygen ng paghinga, na sa pamamahinga sa isang malusog na tao ay umaabot mula 1% hanggang 3% ng kabuuang oxygen na natupok ng katawan. Ang pagkakapare-pareho ng panlabas na sistema ng paghinga ay nakasalalay sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga, ang kaligtasan ng sentro ng paghinga, ang integridad ng mga koneksyon sa neuronal sa pagitan ng sentro ng paghinga ng utak at ng mga kalamnan sa paghinga, at ang estado ng pagpapadaloy ng neuromuscular.

Mga kondisyon para sa paghinto ng suporta sa paghinga

Ang mga indikasyon para sa pagwawakas ng suporta sa paghinga ng pasyente ay ang mga sumusunod na klinikal na pamantayan: pagkumpleto ng talamak na yugto ng sakit; pagkamit ng isang matatag na klinikal, neurological at hemodynamic status; kawalan o makabuluhang regression ng mga nagpapaalab na pagbabago sa baga, kawalan ng bronchospasm, pagpapanumbalik ng ubo reflex at ubo salpok; pag-aalis ng mga komplikasyon mula sa iba pang mga organo at sistema na maaaring itama, mga komplikasyon ng septic, hypercoagulation, lagnat. Ang mga pangangailangan sa bentilasyon ay dapat mabawasan sa pamamagitan ng pag-aalis ng mga salik na nagpapataas ng produksyon ng CO2: panginginig, pananakit, pagkabalisa, trauma, paso, sepsis, sobrang nutrisyon. Ang mga kondisyon sa itaas ay maaaring ibuod bilang mga sumusunod: cardiovascular stability: normal na rate ng puso, wala o minimal na dosis ng mga vasopressor; normothermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 puntos; tumigil sa pagpapakilala ng mga sedatives; stable water-electrolyte at metabolic status. Ang mga mahahalagang kondisyon para sa paghinto ng mekanikal na bentilasyon ay isang pagbawas sa dami ng paglaban sa daanan ng hangin, na nakakamit sa pamamagitan ng pagpili ng pinakamainam na diameter ng endotracheal tube o tracheostomy cannula, napapanahong masusing pag-alis ng bronchial secretions, sapat na nutrisyon at pagsasanay ng mga kalamnan sa paghinga. Ang sapat na pagpapanumbalik ng mga proteksiyon na reflexes, daanan ng hangin at pakikipagtulungan ng pasyente kasama ng mga normal na tagapagpahiwatig ng oxygenation ng dugo at respiratory mechanics ay kinakailangang mga kadahilanan para sa pagwawakas ng suporta sa paghinga.

Pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na lumipat sa kusang paghinga

Ang pagtukoy sa kahandaan ng pasyente na lumipat sa kusang paghinga ay nangangailangan ng isang serye ng mga diagnostic test. Bilang pangunahing pamantayan, ang mga tagapagpahiwatig ng katayuan ng oxygen ng katawan ay madalas na ginagamit, sa kabila ng katotohanan na walang pinagkasunduan sa kanilang mga halaga - tingnan ang talahanayan. isa.

Talahanayan 1

Pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na ihinto ang mekanikal na bentilasyon

Upang masuri ang posibilidad ng panlabas na sistema ng paghinga, ang halaga ng pinakamataas na negatibong presyon ng inspirasyon (kapag huminga mula sa isang saradong maskara) ay ginagamit - hindi bababa sa 30 mm Hg. . Ang pinakamahusay, sa aming opinyon, ang pamantayan ay ang pagsukat ng occlusal pressure (test P01) at ang kakayahan ng pasyente na lumikha ng vacuum (inspiratory effort) na hindi bababa sa 20 cm ng water st. Ang kakanyahan ng pagsubok ng P01 ay kapag ang paglanghap mula sa isang maskara sa mukha, gamit ang isang espesyal na balbula, ang daloy ng hangin ay naharang at ang rarefaction sa bibig ay sinusukat ng 0.1 segundo pagkatapos ng pagsisimula ng inspirasyon. Ang pagsubok ay nagpapakilala sa sentral na aktibidad ng inspirasyon, hindi nakasalalay sa mga mekanika ng inspirasyon, ngunit nangangailangan ng mga espesyal na kagamitan. Karaniwan, ang halaga ng P01 ay 1-1.8 cm ng tubig. Art. . Bilang karagdagang pamantayan na inirerekomenda: bilis ng paghinga< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; kusang bentilasyon< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; ang pinakamataas na boluntaryong bentilasyon ay mas malaki kaysa sa dalawang beses ang bentilasyon sa pamamahinga; ang ratio ng respiratory rate sa respiratory volume<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Ang tagapagpahiwatig ng RSBI ay kinakalkula ng formula

RSBI = f/Vt,

kung saan ang f ay ang rate ng paghinga (hininga bawat minuto); Vt - dami ng tidal (litro). Ang pagpapasiya ng index na ito ay maaaring isagawa sa panahon ng kusang paghinga ng pasyente sa pamamagitan ng T-shaped system. Kung ang RSBI ay mas mababa sa 100, ang pasyente ay maaaring ma-extubate, na may 80% hanggang 95% na pagkakataon ng kusang paghinga nang walang mga komplikasyon. Para sa RSBI > 120, ang pasyente ay mangangailangan ng patuloy na suporta sa paghinga. Ang RSBI ay may ilang mga pakinabang: madali itong matukoy, hindi nakasalalay sa pagsisikap o pakikipagtulungan ng pasyente, may mataas na predictive na halaga, at, sa kabutihang palad, ay may round threshold na 100 na madaling matandaan. Dapat itong isaalang-alang na halos lahat ng mga iminungkahing pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na huminto sa suporta sa paghinga ay batay sa isang panig na pagtatasa ng alinman sa gawain ng paghinga o ang pagkakapare-pareho ng sistema ng paghinga, kaya hindi nakakagulat na sila ay hindi kumakatawan sa isang ganap na halaga ng diagnostic.

Mga salik na pumipigil sa pagwawakas ng suporta sa paghinga

Ang tagal ng prosthetics ng pag-andar ng panlabas na paghinga ay hindi dapat lumampas sa oras na kinakailangan para sa pagwawasto ng kaukulang patolohiya. Gayunpaman, ang tagal ng mekanikal na bentilasyon ay madalas na tumataas dahil sa isang bilang ng mga kadahilanan: non-ventilatory (pang-aabuso ng mga sedative, malnutrisyon, hindi sapat na sikolohikal na suporta, hindi sapat na suporta sa puso), bentilasyon (hyperventilation, hypoventilation, hindi sapat na pag-iwas sa mga komplikasyon). Mayroong direktang ugnayan sa pagitan ng pagiging kumplikado ng proseso ng paghinto ng suporta sa paghinga at ang tagal ng mekanikal na bentilasyon. Ang pinakakaraniwang sanhi ng hindi matagumpay na mga pagtatangka sa "pag-awat" ay ang pagkabigo ng sistema ng paghinga. Ang mga pangunahing mekanismo para sa pagbuo ng insolvency ay kinabibilangan ng pagbawas sa kapasidad ng bentilasyon (pagbawas sa aktibidad ng respiratory center, dysfunction ng diaphragm, pagbaba sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga, isang paglabag sa mga mekanikal na katangian ng dibdib. ), isang pagtaas sa mga pangangailangan sa bentilasyon, isang pagtaas sa gawain ng paghinga. Ang criterion para sa hindi sapat na kusang paghinga ay PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0.5 . Ang mga pangunahing dahilan para sa kabiguan ng mga pagtatangka sa "weaning" ay itinuturing din na mga paglabag sa gas exchange, ang cardiovascular system, sikolohikal na pag-asa sa respirator at ang kakulangan ng panlabas na respiratory system ng pasyente. Kasabay nito, ang isang mahalagang klinikal na problema ay kaliwang ventricular failure, ang mga pangunahing sanhi nito ay ang pagbabago ng positibong intrathoracic pressure sa negatibo, isang pagtaas sa produksyon ng mga catecholamines, at isang pagtaas sa gawain ng paghinga. Ang negatibong intrapleural pressure sa panahon ng kusang paghinga ay nagpapataas ng parehong left ventricular afterload at left ventricular end-diastolic pressure. Pareho sa mga salik na ito ay maaaring maging sanhi ng myocardial ischemia dahil sa pagtaas ng pangangailangan ng oxygen. Ang isang pagtaas sa produksyon ng catecholamine at isang pagtaas sa gawain ng paghinga ay nagsasara sa mabisyo na bilog ng myocardial ischemia, na sa huli ay humahantong sa pulmonary edema at arterial hypoxemia. Ang mga karamdaman sa gitnang sistema ng nerbiyos dahil sa mga pinsala, pagdurugo, mga impeksyon (meningitis, encephalitis), mga sakit sa spinal cord ay maaaring magdulot ng malaking kahirapan sa "pag-awat" dahil sa isang hindi kanais-nais na kumbinasyon ng mga kadahilanan tulad ng isang hindi mahusay na mekanismo ng pag-ubo at pagbaba ng neuro - pagmamaneho sa paghinga. Ang aktibidad ng respiratory center ay makabuluhang nabawasan sa ilalim ng mga kondisyon ng metabolic alkalosis. Ang labis na pagrereseta ng mga gamot na pampakalma ay dapat isaalang-alang - maraming mga pasyente na may kritikal na sakit ang nagkakaroon ng pagkabigo sa bato at atay, na nagpapabagal sa pag-alis ng mga gamot na pampakalma, na nagiging sanhi ng matagal na pagpapatahimik at pagkasayang ng kalamnan. Ang dysfunction ng diaphragm ay bunga ng trauma (pinsala sa matataas na bahagi ng spinal cord), kadalasang nabubuo pagkatapos ng operasyon sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, gayundin dahil sa polyneuropathy o myopathy, bilang mga komplikasyon ng sepsis at multiple organ failure . Maraming mga klinikal na sanhi ang nagpapababa sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga. Ang kahalagahan ay nakalakip sa pagbabago ng geometry ng diaphragm, transdiaphragmatic pressure. Ang malnutrisyon ng protina-enerhiya, nabawasan ang aktibidad ng mga kalamnan sa paghinga, isang pangkalahatang pagbaba sa aktibidad ng motor, hindi aktibo dahil sa pahinga sa kama, nadagdagan ang katabolismo ng kalamnan ay mga sanhi ng malubhang dysfunction ng kalamnan. Sa isang eksperimento sa hayop, ipinakita na ang proseso ng pagkasayang sa diaphragm ay nagpapatuloy nang mas mabilis kaysa sa mga kalamnan ng kalansay. Ang lakas at sapat na paggana ng kalamnan ay nakasalalay sa pagpapanatili ng mga normal na antas ng phosphorus, calcium, magnesium, at potassium. Ang hyperventilation ay humahantong sa pagkasayang ng mga kalamnan sa paghinga. Hypoventilation - sa pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga, na maaaring tumagal ng hanggang 48 oras upang mabawi. Ang mga klinikal na palatandaan ng pagkapagod ay mabilis na mababaw na paghinga at kabalintunaan na pag-urong ng mga kalamnan ng tiyan.

Mga epekto ng kakulangan sa nutrisyon

Ang mga pasyenteng may bentilasyon ay mas madaling kapitan ng malnutrisyon sa enerhiya at protina kaysa sa mga pasyenteng kusang humihinga. Ang ilang anyo ng malnutrisyon ay nangyayari sa 60% ng mga pasyente na may acute respiratory failure. Sa isang kritikal na estado, ang protina ng mga kalamnan na nagbibigay ng paglanghap at pagbuga, lalo na ang mga intercostal na kalamnan at ang dayapragm, ay kasama sa mga proseso ng catabolism. Binabawasan ng malnutrisyon ang mass ng kalamnan ng diaphragm sa malusog at may sakit na mga tao. Ayon sa mga autopsy ng mga namatay mula sa iba't ibang sakit, ang masa ng kalamnan ng diaphragm ay bumaba sa 60% ng pamantayan. Ang mga pathophysiological na mekanismo ng dysfunction ng respiratory muscles sa mga kondisyon ng PEU ay kinabibilangan ng: protein catabolism; pagkasayang ng type II fibers, pagkawala ng glycolytic at oxidative enzymes; pagbabawas ng mataas na enerhiya na mga bono ng pospeyt; pagtaas sa intracellular calcium; pagbabago sa electrophysiological properties ng cell; nabawasan ang aktibidad ng potassium-sodium pump; pagkasira ng pagkamatagusin para sa mga ion ng lamad ng cell; pagbabago sa komposisyon ng electrolyte ng intercellular fluid. Ang tono at contractility ng mga kalamnan sa paghinga ay bumaba nang mas kapansin-pansing kaysa sa nangyayari sa pagbaba ng timbang. Ang malnutrisyon ay nakakapinsala sa neurorespiratory drive. Ang kumbinasyon ng panghihina ng inspiratory na kalamnan at pagbaba ng respiratory drive ay maaaring tumaas ang tagal ng mekanikal na bentilasyon sa mga pasyente na binalak na kusang huminga.

Metabolically mediated hypercapnia (MOH) ay isang makabuluhang komplikasyon ng nutritional support sa mga pasyenteng may acute respiratory dysfunction. Ang MOH ay ipinakikita ng pagtaas ng produksyon ng CO2, na sinusundan ng hypercapnia, paglala ng dyspnea, pag-unlad ng acute respiratory failure (ARF), at pagpapahaba ng "weaning" mula sa respirator. Ang sanhi ng MOH ay palaging labis na carbohydrates o carbohydrate calories. Hindi tulad ng mga malulusog na paksa, ang mga pasyente na may acute respiratory dysfunction o may fixed minute ventilation ay hindi kaya ng compensatory increase sa minute respiratory volume. Sa sitwasyong ito, pinalalalain ng MOH ang respiratory distress syndrome, ARF, at isa sa mga sanhi ng mga problema sa pag-withdraw ng respiratory support.

Mga pamamaraan ng "weaning" mula sa respirator

Sa kasalukuyan, mayroong isang pinagkasunduan na ang mga umiiral na pamamaraan para sa paglilipat ng isang pasyente mula sa mekanikal na bentilasyon sa kusang paghinga ay hindi perpekto. Ang pangunahing pokus ng mga kilalang pamamaraan ng "weaning" ay ang pagpapanumbalik ng mga kalamnan sa paghinga, ang lakas nito ay bumababa sa panahon ng matagal na mekanikal na bentilasyon. Sa nakaraan, kapag nag-ventilate gamit ang mga primitive respirator, ang "weaning" procedure ay isang makabuluhang kaganapan, ang pasyente ay kailangang patahimikin at mahigpit na maaliwalas hanggang sa posible ang ligtas na extubation. Bahagyang nalutas ang problema sa pag-synchronize ng ventilation mode na mandatory minute ventilation (MMV) at intermittent mandatory ventilation (IMV), gayunpaman, pinahintulutan nila ang pasyente na makipagpunyagi sa respirator, ang tinatawag. pakikipaglaban (fighting) dahil sa kabuuan ng paghinga ng pasyente at isang naibigay na dami ng paglanghap ng hardware. Ang pamamaraan ng IMV ay nagbigay ng pagkakataon sa pasyente na huminga nang nakapag-iisa sa pagitan ng mga paghinga ng makina, na naging posible upang simulan ang pamamaraan ng "weaning" mula sa respirator nang sabay-sabay sa pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon. Ang mga modernong respirator ay may dalawang mode na partikular na idinisenyo upang wakasan ang suporta sa paghinga - naka-synchronize na intermittent mandatory ventilation (SIMV) at pressure support ventilation (PSV). Ang parehong mga mode ay nagbibigay ng kakayahang mag-synchronize, bawasan ang inspiratory effort, at bawasan ang ventilatory support habang bumubuti ang pasyente. Kasabay nito, halos lahat ng intensive care unit (ICU) sa huling yugto ng respiratory support ay gumagamit ng paraan ng hakbang-hakbang na pagbabawas ng respiratory support. Ang pinakakaraniwang ginagamit na pamamaraan ng "weaning" ay ang naka-synchronize na intermittent mandatory ventilation (SIMV), pressure support ventilation (PSV), T-bar attempts, o tuloy-tuloy na positive airway pressure (CPAP).

Alternating kusang paghinga at mekanikal na bentilasyon

Ang paghahalili ng kusang paghinga at mekanikal na bentilasyon ay ang "pinakamatandang" paraan ng "weaning". Sa panitikan sa wikang Ingles, ang mga pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga ay tinukoy bilang mga pagsubok ng kusang paghinga (TSB). Mayroong dalawang mga diskarte sa pag-wean mula sa isang respirator gamit ang pamamaraang ito. Ang una ay unti-unting dagdagan ang mga pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga sa pagpapatuloy ng mekanikal na bentilasyon sa pagitan nila. Ang tagal ng mga unang pagtatangka ay mula sa 5 minuto, na may pagitan sa pagitan nila - 1-3 oras. Sa susunod na araw, ang tagal ng mga episode ng kusang paghinga ay nadagdagan at ginagawang mas madalas, ang panahon ng "weaning" ay tumatagal ng 2-4 na araw. Ipinakita na ang pagtatangkang lumipat sa kusang paghinga isang beses sa isang araw ay hindi gaanong epektibo kaysa ilang beses sa isang araw. Sa teorya, ang mga solong pagtatangka sa araw na lumipat sa kusang paghinga na may mahabang kasunod na pahinga ay ang pinaka-kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng pag-aalis ng masamang epekto ng matagal na mekanikal na bentilasyon sa mga kalamnan ng paghinga. Gayunpaman, nangangailangan ito ng katuparan ng tatlong kundisyon - sapat na pagkarga, pagtitiyak at pagbabalik-tanaw. Ang sapat na pag-load ay nakakamit sa pamamagitan ng paghinga ng pasyente laban sa panloob na resistensya, at ang pagiging tiyak ay nasiyahan din habang ang kusang mga pagtatangka sa paghinga ay nagpapasigla sa pagtitiis ng kalamnan sa paghinga. At, sa wakas, ang pang-araw-araw na pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga ay pumipigil sa pagbabalik ng mga pagbabago sa adaptive. Ang pangalawang diskarte ay ang pasyente ay inilipat sa kusang paghinga, at kung ang isang pagsubok na pagtatangka ng kusang paghinga ay matagumpay, ang extubation ay isinasagawa nang walang kasunod na mga maniobra ng pag-alis.

Mga pagtatangka na kusang huminga sa pamamagitan ng T-tube

Ang pasyente ay humihinga nang nakapag-iisa, ang T-piece ay direktang nakakabit sa tracheostomy cannula o endotracheal tube - tingnan ang fig. 1. Ang isang humidified oxygen mixture ay ibinibigay sa proximal leg ng system, ang daloy nito ay dapat sapat upang maiwasan ang pagpasok ng exhaled gas mula sa distal leg ng T-system papunta sa mga baga. Ang pasyente ay nangangailangan ng maingat na pagmamasid sa panahong ito: sa kaso ng mga palatandaan ng pagkapagod - tachypnea, tachycardia, arrhythmias, hyper- hypotension, ang pagtatangka ay tumigil. Ang tagal ng unang pagtatangka ay maaaring 10-30 minuto bawat araw, na sinusundan ng pagtaas ng 5-10 minuto bawat oras. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay kinabibilangan ng bilis ng "weaning" (mas mabilis kaysa sa iba pang mga pamamaraan), ang pagiging simple ng pamamaraan, ang kawalan ng pagtaas ng trabaho ng paghinga na sanhi ng pangangailangan na i-on ang "on demand" na balbula ng respirator. Ang mga disadvantages ay ang kawalan ng kontrol ng exhaled volume at alarma. Kinakailangan na isaalang-alang ang katotohanan na ang matagal na mga pagtatangka na huminga sa pamamagitan ng T-system ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng atelectasis, ang mekanismo kung saan ay ang kawalan ng "physiological" positive end-expiratory pressure (PEEP) at hindi sapat na inflation. ng mga peripheral na bahagi ng baga. Sa kasong ito, ang CPAP regimen na may PEEP 5 ay ipinahiwatig. tingnan ang H2O.

Larawan 1.

Kusang paghinga sa tulong ng T-system.

Naka-synchronize na paulit-ulit na mandatoryong bentilasyon

Ang batayan ng pamamaraan ng SIMV ay ang unti-unting pagtaas sa gawain ng paghinga ng pasyente. Ang SIMV ay ang unang alternatibong diskarte sa mga pagtatangka ng "weaning" kumpara sa kusang paghinga ng T-bar. Ang pamamaraan ay binubuo sa pagbabawas ng suporta sa paghinga sa pamamagitan ng sunud-sunod na pagbawas sa dalas ng mga paghinga ng hardware (1-3 para sa bawat hakbang) na may kontrol sa mga gas sa arterya pagkatapos ng 30 minuto. pagkatapos ng bawat pagbabago sa mga parameter ng suporta hanggang ang bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial blood (PaCO2) at respiratory rate ay mananatili sa loob ng mga katanggap-tanggap na limitasyon. Habang bumababa ang dalas ng mga ipinag-uutos na paghinga, ang gawain ng paghinga ay unti-unting tumataas, hindi lamang sa mga kusang agwat ng paghinga, kundi pati na rin sa mga assisted ventilation cycle. Kapag naabot ang dalas ng paghinga ng hardware na 2-4 bawat minuto, maaaring ihinto ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay kinabibilangan ng kawalan ng pangangailangan na baguhin ang pagsasaayos ng respiratory circuit, ang pagbawas ng pakikibaka ng pasyente sa respirator ("fighting"), pagkapagod ng kalamnan at ang bilis ng "weaning". Gayunpaman, may ilang mga pag-aaral na nagpapatunay sa bisa ng mga probisyong ito. Sa una, ipinapalagay na ang antas ng natitirang bahagi ng mga kalamnan sa paghinga ay proporsyonal sa kontribusyon ng respirator sa ikot ng paghinga. Kasunod nito, nakuha ang data na ang respirator ay hindi umaangkop sa mga pagbabago sa mga pagsisikap sa paghinga ng pasyente mula sa inspirasyon hanggang sa inspirasyon, na maaaring humantong sa pagkapagod ng kalamnan o maiwasan ang pagbawas nito. Bukod dito, ang pagkakaroon ng isang "on demand" na balbula sa circuit ng paghinga ay maaaring humantong sa isang hindi makontrol na pagtaas sa gawain ng paghinga - dalawang beses o higit pa.

Pressure Support Ventilation

Ang pressure support ventilation (PSV) ay karaniwang ginagamit upang mabayaran ang gawain ng paghinga na ginugol sa pagtagumpayan ng resistensya ng circuit ng paghinga at endotracheal tube. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay upang madagdagan ang mga independiyenteng pagsubok sa paghinga ng pasyente gamit ang antas ng positibong presyon na itinakda ng doktor upang makamit ang dami ng inspirasyon na 4-6 ml/kg at isang rate ng paghinga na mas mababa sa 30 bawat minuto na may mga katanggap-tanggap na halaga ​ng PaCO2 at PaO2. Ang pag-wean ay isinasagawa sa pamamagitan ng hakbang-hakbang na pagbaba ng 3-6 cm ng tubig. Art. ang antas ng ibinigay na positibong presyon. Nakamit ang extubation sa antas ng suporta na 5-8 cmH2O. Art. . Gayunpaman, ang problema ay ang antas ng kompensasyon ng suporta sa presyon ay nag-iiba sa isang malawak na hanay mula 3 hanggang 14 cmH2O. Art., Hindi posible na tumpak na matukoy ito para sa bawat pasyente, sa pagsasaalang-alang na ito, ang anumang predictive indicator ng kakayahan ng pasyente na mapanatili ang self-ventilation pagkatapos ng extubation ay maaaring mapanlinlang.

Ang data ng literatura ng mga paghahambing na pag-aaral ng iba't ibang paraan ng pagtigil ng suporta sa paghinga ay kasalungat. Sa isang prospective, randomized, multicenter study (1992-1993, 546 ventilated na pasyente na may acute respiratory failure, 13 ICUs sa Spain) kumpara sa apat na paraan ng paghinto ng respiratory support: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB isang beses sa isang araw, 4 ) paulit-ulit na TSB sa araw. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang pinakamaikling tagal ng panahon ng pagtigil ng suporta sa paghinga ay sinusunod sa mga grupo ng mga pasyente na sumailalim sa solong at paulit-ulit na TSB sa araw. Ang tagal ng pagkagambala ng suporta sa paghinga sa grupong IMV ay tatlong beses at sa pangkat ng PSV dalawang beses na mas mahaba kaysa sa mga grupo ng mga pasyente na nakatanggap lamang ng TSB, at ang mga pagkakaiba ay makabuluhan sa istatistika. Ang mga contrasting na resulta ay nakuha sa isa pang prospective na randomized na pag-aaral (1999-2000, 260 na mga pasyente ng ICU, Croatia), na naglalayong ihambing ang mga pamamaraan ng TSB at PSV sa mga pasyente na may mekanikal na bentilasyon ng higit sa 48 oras. Ang mga may-akda ay nakakuha ng katibayan na ang pamamaraan ng PSV ay mas epektibo sa mga tuntunin ng matagumpay na mga rate ng extubation, tagal ng pag-wean at pananatili sa ICU.

Mga ehersisyo upang madagdagan ang lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga

Ang pangunahing pokus ng mga hakbang sa rehabilitasyon sa proseso ng pagkansela ng mekanikal na bentilasyon ay upang madagdagan ang lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga. Ang paghihiwalay ng mga pagsasanay sa lakas at pagtitiis ay klinikal na kapaki-pakinabang, ngunit medyo artipisyal. Ang mga pagsasanay sa lakas ay kinabibilangan ng paggawa ng mataas na intensidad na trabaho sa maikling panahon. Mga pagsasanay sa pagtitiis - pagpapahaba ng mga agwat kung saan isinasagawa ang mataas na intensidad. Ang pamamaraan ng ehersisyo ay binubuo sa paglipat ng mode ng bentilasyon mula CMV sa IMV / SIMV, na binabawasan ang bilang ng mga paghinga ng hardware sa kabuuang rate (respirator + pasyente) na katumbas ng 20. Pagkatapos ng 30 minuto o kapag ang respiratory rate ay umabot sa 30-35 kada minuto, ang pasyente ay binibigyan ng pahinga. Ang mga ehersisyo ay isinasagawa 3-4 beses sa isang araw.

Ang paghinga ng tiyan (diaphragmatic) ay masiglang mas kumikita kaysa sa costal-thoracic na uri ng paghinga, samakatuwid, sa yugto ng rehabilitasyon ng pasyente, ang mga pagsisikap na sanayin ang diaphragm ay makatwiran. Ang kahulugan ng mga pagsasanay ay nakasalalay sa epekto ng haba - pag-igting ng diaphragm, kapag ang pag-igting sa pagbuga ay humahantong sa isang mas aktibong pag-urong sa inspirasyon. Para sa layuning ito, ang isang load ay inilalagay sa rehiyon ng epigastric, ang bigat nito ay unti-unting tumataas. Bilang resulta, tumataas ang inspiratory resistance, na nagpapagana sa diaphragm. Ang bigat ng kargada ay maaaring umabot ng ilang kilo. Ang pag-activate ng diaphragm ay pinadali din sa pamamagitan ng pagbibigay ng posisyon sa Tradelenburg at paghigpit ng tiyan gamit ang isang sinturon.

Problema sa pagkapagod ng kalamnan sa paghinga

Ang pagkapagod o pagkahapo ng mga kalamnan sa paghinga ay clinically manifested sa pamamagitan ng isang progresibong pagbaba sa lakas ng respiratory muscles pagkatapos ng bawat panahon ng ehersisyo, paradoxical contraction ng respiratory muscles sa panahon ng inspirasyon at madalas na mababaw na paghinga, na nakita ng P0.1 test. Ang pagkahapo ng mga kalamnan sa paghinga ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng ehersisyo upang madagdagan ang lakas at pagtitiis. Ang pathophysiology ng pag-aaksaya ay ang pagkaubos ng ATP, at maging ang pagkasira ng istruktura ng kalamnan sa matinding mga kaso. Ang pagkahapo ay inaalis sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa mga kalamnan sa paghinga na magpahinga sa loob ng 24-48 na oras, kung saan ang pasyente ay inilipat sa CMV ventilation mode.

Tumaas na "dead space" respirator

Pagkatapos ng apat hanggang anim na linggo ng mekanikal na bentilasyon, ang mga pasyente ay umangkop sa hypocapnia at hyperextension ng mga baga, samakatuwid, sa panahon ng "weaning", ang mababang PaCO2 ay nagiging sanhi ng matinding pakiramdam ng kawalan ng hangin, sa bagay na ito, sa panahon ng "weaning", inirerekumenda na artipisyal na dagdagan ang patay na espasyo mula 50 hanggang 200 cm3 sa pamamagitan ng pag-on ng karagdagang hose sa pagitan ng katangan at pasyente. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang madagdagan ang nilalaman ng CO2 sa arterial na dugo sa isang dosed na paraan at pasiglahin ang pagpapalalim ng paghinga, samakatuwid ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may kapansanan sa sentral na regulasyon ng paghinga, pati na rin para sa pagsasanay ng mga kalamnan sa paghinga.

Ang konsepto ng dosed ventilation support

Bilang kahalili sa sunud-sunod na paraan ng "weaning" mula sa respirator, ang konsepto ng metered ventilation support (titration of ventilatory support) ay kasalukuyang iminungkahi, na batay sa kakayahan ng mga modernong respirator na maayos na baguhin ang antas ng suporta sa bentilasyon mula sa kumpletong pagpapalit ng function ng paghinga ng pasyente upang suportahan ang kusang paghinga. Kaya, ang "weaning" na pamamaraan sa loob ng konseptong ito ay nagsisimula sa unang araw ng respiratory support.

Figure 2

Algorithm para sa "weaning" ang pasyente mula sa respirator

talahanayan 2

Mga Pamantayan sa Klinikal para sa Pagsisimula ng Pamamaraan ng "Pag-awat."

Talahanayan 3

Pamantayan ng Tagumpay para sa Kusang Pagsubok sa Paghinga

Sariling karanasan

Sa aming departamento, gumagamit kami ng isang algorithm para sa pamamaraan ng pag-wean na hiniram mula sa data ng panitikan - tingnan ang fig. 2, tab. 2, 3.

Bibliograpiya

1. Androge G. D., Tobin M. D. Pagkabigo sa paghinga. Moscow: Medisina, 2003. 510 p.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Mga mode ng artipisyal at tinulungang bentilasyon ng mga baga. Pag-uuri at kahulugan. Bulletin ng Intensive Care. 1996. Blg. 2-3. pp. 34-52.

3. Zilber A.P. Pagkabigo sa paghinga. Moscow: Medisina, 1989. 512 p.

4. Kassil V.L. Artipisyal na bentilasyon ng baga sa intensive care. M.: Gamot. 1987. 254 p.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Mga batayan ng suporta sa paghinga sa anesthesiology, resuscitation at intensive care. Krasnoyarsk: KrasgMA. 2000. 216 p.

6. Alagesan Dr. Ken. Pag-awat mula sa Mechanical Ventilation - Kasalukuyan at Hinaharap. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine sa Sydney, Nobyembre 2001.

7. Chang S. Y. Mechanical ventilation na paraan ng pag-awat at tagumpay ng extubation. 2nd Year Research Elective Resident's Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Isang Paghahambing ng apat na paraan ng pag-wean ng mga pasyente mula sa mekanikal na bentilasyon. Ang New England Journal of Medicine. 1995 Vol. 332, No. 6. P. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kailan awat mula sa isang ventilator: Isang diskarte na nakabatay sa ebidensya. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Vol. 70, No. 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Nutritional status ng mechanically ventilated critically ill patients: paghahambing ng iba't ibang uri ng nutritional support. Clinic Nutr. 2000 Vol. 19, Blg. 2. P. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon: isang update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Ang mga pasyenteng naospital na may mekanikal na bentilasyon ay nasa mas mataas na panganib ng enteral underfeeding kaysa sa mga pasyenteng hindi naka-ventilated. Clinic Nutr. 2006 Vol. 22, Blg. 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Mga Alituntunin na Nakabatay sa Katibayan para sa Pag-awat at Paghinto ng Suporta sa Ventilatory. Dibdib. 2001 Vol. 120, No. 6. P. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Paghahambing ng Pressure Support at T-Tube Weaning mula sa Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study. Croatian Medical Journal. 2004 Vol. 45, Blg. 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, ika-4 na edisyon. kritikal na pangangalaga. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Pag-alis ng mekanikal na bentilasyon // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Vol. 44, Blg. 2. P. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteral nutrition sa mga pasyente na may sakit sa paghinga. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Ang mataas na taba, mababang carbohydrate, enteral feeding ay nagpapababa ng PaCO2 at binabawasan ang panahon ng bentilasyon sa mga pasyenteng may artipisyal na bentilasyon. Intensive Care Med. 1989. Tomo 15, Blg. 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Mga pagsubok ng kusang paghinga sa pamamagitan ng T-tube. Ang Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39. P. 48-52.