III. büyük diş hastalıklarının tedavisinde bir diş hastasının tıbbi kaydının doldurulması için tedavi standartları ve örnekleri

Diş hekimliğinde tıbbi belgelerin muhasebeleştirilmesi ve bakımı için kurallar.

4.1.Diş hastasının sağlık kartı

(hesap formu No. 043/y)

Kartın teşhisi ve sonraki tüm bölümleri doğrudan ilgili profilin ilgili doktoru tarafından doldurulur.

Kartın başlık sayfasındaki "tanı" satırında, ilgili hekim, hastanın muayenesini, gerekli klinik ve laboratuvar çalışmalarını ve analizlerini yaptıktan sonra kesin tanıyı koyar. Teşhisin daha sonra açıklığa kavuşturulmasına, tarihin zorunlu olarak gösterilmesiyle genişletilmesine ve hatta değiştirilmesine izin verilir. Teşhis ayrıntılı, açıklayıcı ve sadece diş ve ağız boşluğu hastalıkları için yapılmalıdır.

Diş formülü altında dişler, alveolar süreçlerin kemik dokuları (şekillerinde, konumlarında vb. Değişiklikler, vb.), ısırıklarla ilgili ek veriler girilir.

"Laboratuvar çalışmaları" bölümünde, tanıyı netleştirmek için endikasyonlara göre uygulanan ek gerekli çalışmaların sonuçları girilir.

Bu hastalığı olan hastanın tekrarlanan ziyaretlerinin yanı sıra yeni hastalıkları olan ziyaretlerin kayıtları kartın günlüğüne yapılır.

Bir epikriz (tedavi sonuçlarının kısa bir açıklaması) ve ilgili doktor tarafından sunulan pratik öneriler (talimatlar) ile sona ermektedir.

Bir diş kliniği, bölüm veya muayenehanede hasta için sadece bir tıbbi kayıt girilir ve bu kayıtlar hastanın başvurduğu tüm diş hekimleri tarafından yapılır. Başka bir uzmanla, örneğin bir ortopedik diş hekimi veya ortodontist ile iletişime geçtiğinizde, teşhiste değişiklik yapmak, diş formülüne eklemek, diş durumunu, genel somatik verileri tanımlamak ve ayrıca tedavinin tüm aşamalarını bilgileriyle kaydetmek gerekebilir. kendi sonucu ve talimatları. Bunun için, girilen kart numarası ile aynı girişin alınması ve daha önce girilen karta iliştirilmesi gerekir.

Herhangi bir profilin uzmanlarına bir veya iki yıl içinde tekrar tekrar başvuru yapıldığında, içindeki tüm durumu yansıtan eki (tıbbi kaydın ilk sayfası) tekrar almak gerekir. Bu verilerin öncekilerle karşılaştırılması, patolojik durumların dinamikleri veya stabilizasyonu hakkında bir sonuç çıkarmayı mümkün kılacaktır.

Diş hekimi hastasının tıbbi kaydı, yasal bir belge olarak, hastayı son ziyaretinden itibaren 5 yıl süreyle sicilde tutulur ve ardından arşivlenir.

043/y numaralı sağlık kartı üç ana bölümden oluşmaktadır.

Birinci bölüm pasaport kısmıdır. O içerir:

kart numarası; veriliş tarihi; hastanın soyadı, adı ve soyadı; hastanın yaşı; hastanın cinsiyeti; adresi (kayıt yeri ve daimi ikamet yeri); meslek;

ilk tanı;

geçmiş ve eşlik eden hastalıklar hakkında bilgi;

mevcut (birincil tedavinin nedeni haline gelen) hastalığın gelişimi hakkında bilgi.

Bu bölüme, 14 yaşından büyük kişiler için pasaport verileri (seri, numara, veriliş tarihi ve yeri) ve 14 yaşından küçük kişiler için doğum belgesi verileri eklenebilir.

İkinci bölüm, nesnel bir çalışmanın verileridir. Bu içerir:

dış muayene verileri;

sözlü muayene verileri ve resmi olarak kabul edilen kısaltmalar kullanılarak doldurulmuş dişlerin durumu tablosu (yok - O, kök - R, çürük - C, pulpitis - P, periodontitis - Pt, dolu - P, periodontal hastalık - A, hareketlilik - I, II, III (derece), taç - K, yapay diş - I);

ısırık açıklaması;

oral mukoza, diş etleri, alveolar süreçler ve damak durumunun tanımı;

Röntgen ve laboratuvar verileri.

Üçüncü bölüm genel bölümdür. Bu oluşmaktadır:

anket planı;

tedavi planı;

tedavinin özellikleri;

istişare kayıtları, istişareler;

klinik teşhislerin netleştirilmiş formülasyonları, vb.

Hastanın tıbbi kaydında yer alan bilgiler, dişhekimliği hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin koşulların açıklığa kavuşturulması ve bunların kalitesinin değerlendirilmesi açısından önemli yasal öneme sahiptir. Bu nedenle, tıbbi kayıtlara yapılan girişler, tıbbi bakımın sağlanması ile ilgili davalarda ana kanıtlardan biri olarak hizmet edebilecek değerli bilgilerdir. Birincil tıbbi belgelerin bariz yasal önemine rağmen, birçok doktor ayakta tedavi kayıtlarını dikkatsizce tedavi etmekte ve bu da daha sonra sıklıkla çeşitli organizasyonel ve klinik sorunlara yol açmaktadır. Diş hekimliğinde ayakta tedavi kayıtlarını tutarken yapılan tipik hatalar arasında şunlar yer alır:

• 
  pasaport bölümünün dikkatsizce doldurulması, bunun sonucunda hastayı gelecekte uzun vadeli sonuçları incelemesi için ikinci bir muayeneye davet etmek için bulmak zor;
• 
  kabul edilemez kısalık, kayıtlarda yetersiz yardım sağlanmasına kadar çeşitli hatalara yol açabilecek kabul edilmeyen kısaltmaların kullanılması;
• 
  gerçekleştirilen tıbbi müdahalelerin zamansız kaydı (bazı doktorlar tedavi olaylarını yapıldıkları gün değil, sonraki ziyaretlerin günlerinde kaydeder), bu da özellikle hasta başka bir doktor tarafından görülmesinin zor olduğu durumlarda ek hatalara yol açabilir. ayakta tedavi kartının hacmini ve tedavinin önceki aşamalarındaki bakımın yapısını anlamak; bu nedenle bazen gereksiz (hatta hatalı) manipülasyonlar yapılır;
• 
  hastanın muayene sonuçlarının (analizler, röntgen muayene verileri vb.) ayakta tedavi kartına dahil edilmemesi, çünkü onu tekrar tekrar gereksiz - ve dahası, her zaman hoş olmayan - manipülasyonlara maruz bırakmak;
• 
  hastanın diş durumu hakkında temel bilgi kaynağı olan diş formülü doldurulmaz;
• 
  hastalıklı bir dişle ilgili önceki müdahaleler hakkında bilgi yansıtılmaz;
• 
  uygulanan tedavi yöntemleri kanıtlanmamıştır;
• 
  tedavinin tamamlanma anı sabit değildir;
• 
  belirli tedavi yöntemlerinin uygulanması sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar hakkında bilgi yansıtılmaz;
• 
  düzeltmelere, silmelere, silmelere, eklemelere izin verilir ve bu, kural olarak, hastanın komplikasyonları olduğunda veya doktorla çatıştığında yapılır.

OKPO'ya göre kurum kodu ______
Tıbbi dokümantasyon

Form No. 043/y

SSCB Sağlık Bakanlığı tarafından onaylandı

04.10.80 No. 1030

Kurum Adı
SAĞLIK KARTI

diş hastası

№ ______________ 19 ... g. ____________
Ad Soyad ________________________________________________________

Cinsiyet (E., K.) ______________________ Yaş _____________________

Adres ________________________________________________________________________

Uzmanlık alanı _____________________________________________________________________

Teşhis _____________________________________________________________________________

Şikayetler ________________________________________________________________________

Geçmiş ve eşlik eden hastalıklar ________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Mevcut hastalığın gelişimi ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Tipografi için!

bir belge oluştururken

A5 formatı
Sayfa 2 f. 043/y
Objektif muayene verileri, dış muayene ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Lokma ________________________________________________________________________

Ağız mukozasının, diş etlerinin, alveolar süreçlerin ve damağın durumu

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratuvar verileri ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Sayfa 3 f. 043/y

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Talimatlar ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Katılan doktor _______________ Bölüm başkanı _______
Sayfa 4 f. 043/y
Tedavi _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Sayfa 5 f. 043/y

4.2. Diş hekiminin günlük kayıt sayfası

(hesap formu No. 037 / y)

"Bir diş kliniğinin, bölümünün, ofisinin bir diş hekiminin (diş hekiminin) çalışmalarının günlük kayıt sayfası", yetişkinlere diş bakımı sağlayan her türlü tıbbi kurumlarda ayakta tedavi, cerrahi ve karma randevular yapan diş hekimleri ve diş hekimleri tarafından günlük olarak doldurulur ve ergenler ve çocuklar.

"Broşür", doktorlar - diş hekimleri ve diş hekimleri tarafından bir günde yapılan çalışmaları kaydetmeye yarar.

"Sayfa"nın verilerine göre "Özet sayfası" doldurulur. "Sayfa" nın doldurulmasının ve verilerinin "Konsolide Bildirime" aktarılmasının doğruluğunun kontrolü, doktorun doğrudan bağlı olduğu başkan tarafından gerçekleştirilir.

"Broşür"ün bakımının doğruluğunu izlerken, kafa, günlük girişlerini diş hekimi hastasının tıbbi kaydıyla karşılaştırır (f. N 043 / y).

Doktor ayrıca, Sayfadaki girişleri Özet Sayfasındaki verilerle karşılaştırarak iş muhasebesinin doğruluğunu (iş hacmi, emek yoğunluğu birimlerinin sayısı vb.) kontrol edebilir.
4.3. Bir diş kliniğinin, bölümünün, ofisinin diş hekiminin (diş hekimi) çalışmalarının özet kaydı

(hesap formu No. 039-2/u-88)

"Özet", tıbbi bir istatistikçi veya tesis başkanı tarafından atanan bir personel tarafından derlenir. "Özet sayfası", doktorun çalışmasının "Listesine" (f. N 037 / y-88) göre gelişmeye göre günlük olarak doldurulur. Ay sonunda her doktorun "Özet Açıklaması" özetlenir. Tablo. Raporlama formunun 7'si N 1.

Ayın tüm günleri için "Özet Açıklama" doldurulduktan sonra, her sütun için bir toplam toplanır.

Diş kliniklerinde, departmanlarda, yalnızca yetişkin nüfusa veya yalnızca çocuklara yardım sağlayan ofislerde, doktorun çalışmasına ilişkin veriler bir "Özet sayfası" olarak doldurulur, çünkü. bu durumlarda, yetişkinlerin veya çocukların alımını ayırt etme ihtiyacı ortadan kalkar.

Diş kliniklerinde, departmanlarda, hem yetişkinlere hem de çocuklara yardım sağlayan ofislerde, her doktor için iki "Özet sayfası" tutulur. Bir açıklamada, genel veriler, diğerinde - çocuklarla ilgili veriler kaydedilir.
4.4. Ağız boşluğunun önleyici muayenelerinin kaydı

(hesap formu No. 049-y)

Dergi, nüfusun tüm yaş meslek gruplarının, özellikle kararlaştırılmış, dispanser gruplarının ve ayrıca organize çocuk nüfusunun (okul öncesi ve okul çocukları) ağız boşluğunun önleyici muayenelerini kaydetmeye hizmet eder. Nüfus arasında diş hekimleri ve diş hekimleri tarafından yürütülen önleyici çalışmaları kaydeden ana muhasebe belgesidir.

Dergi, okulların ve endüstriyel işletmelerin dişhekimliği ofisleri, sağlık merkezleri dahil olmak üzere tüm profillerdeki sağlık kurumlarında doldurulur.

Derginin çalışma bölümü 7 sütundan oluşmakta olup, her satırda muayene edilen kişinin adının karşısına, sanitasyona ihtiyacı olmayan ve daha önce sterilize edilmiş sağlıklı kişiler sembollerle ("evet" veya "+" işareti) işaretlenmiştir. .

"Sıhhi temizlik gerekiyor" sütunu, diş formülü ve sembollerinin kullanıldığı yapılacak iş miktarını gösterir. "Dezenfekte" sütununda, uygulanan dolguların sayısı (bir önceki sütunda gösterilen etkilenen diş sayısından az olmamalıdır) belirtilerek, sanitasyon işlemini tamamen tamamlayan kişiler işaretlenir.

Dergideki girişlere göre, ilgili sütunlar f. 039-2 / y "Bir dişçinin çalışması için muhasebe günlüğü."

4.5. Bir diş hekimi-ortopedistinin çalışmalarının günlük kaydı

(kayıt formu No. 037-1/y)

Bir ortopedik diş hekiminin günlük çalışmasının broşürü, bir çalışma gününün iş yükünü, bir hasta koşuluyla ve tedavi hacmini ve önleyici tedbirleri yansıtan ana birincil belgedir.

Bir ortopedik diş hekiminin çalışması için muhasebe günlüğünü doldurmak için kullanılır (form No. 039-4 / y).

Çalışma günü için özet verileri elde etmek için, çalışma gününün sonundaki sayfadaki bilgiler, doktor tarafından ilgili takvim tarihinin, ayının günlüğüne (039-4 / y kayıt formu) girilir.

Tüm diş ortopedi kurumlarında (bölümlerinde) bütçe ve kendi kendine yeten doldurulur.

4.6. Ortopedik bir diş hekiminin çalışması için muhasebe günlüğü

(hesap formu No. 039-4/y)

Günlük, bir ortopedik diş hekiminin tedavi ve önleyici çalışmalarını bir iş günü ve toplamda bir ay boyunca kaydetmek için tasarlanmıştır.

Günlük sütununu doldurmaya yarayan ana birincil tıbbi belge, ortopedik diş hekiminin çalışması için günlük muhasebe sayfasıdır (f. No. 037-1 / y).

4.7. Ortodontik bir hastanın tıbbi kartı

(hesap formu N 043-1/y)

Kayıt formu N 043-1 / y "Ortodontik bir hastanın tıbbi kaydı" (bundan sonra Kart olarak anılacaktır), ayakta tedavi bazında tıbbi bakım sağlayan bir tıbbi kuruluşun (diğer kuruluş) doktoru tarafından doldurulur.

Kart, ilk temas edilen her hasta (ku) için doldurulur.

Kartın başlık sayfası, hasta ilk temas kurduğunda tıbbi kuruluşun resepsiyonunda doldurulur Kartın başlık sayfası, kurucu belgelere uygun olarak tıbbi kuruluşun verilerini içerir, Kartın numarası belirtilir - tıbbi kuruluş tarafından oluşturulan Kartların bireysel kayıt numarası.

Kart, hastalığın seyrinin doğasını, ilgili hekim tarafından yürütülen teşhis ve tedavi önlemlerini sıralarına göre kaydeder.

Kart, hasta(lar)ın her ziyareti için doldurulur.

Girişler Rusça, düzgün, kısaltmalar olmadan yapılır, Kartta gerekli tüm düzeltmeler derhal yapılır, Kartı dolduran doktorun imzasıyla onaylanır. Tıbbi kullanım için tıbbi ürünlerin adlarının Latince olarak kaydedilmesine izin verilir.
4.8. Diş hekimi-ortodontistinin çalışması için muhasebe günlüğü

(kayıt formu No. 039-3/y)

Günlük, yetişkinlere ve çocuklara hizmet veren bütçe ve kendi kendine yeten kurumlarda ayakta tedavi randevuları yürüten bir diş hekimi-ortodontistinin çalışmalarını kaydetmeyi amaçlamaktadır.

Günlük, her ortodontist tarafından diş hekimi hastasının tıbbi kaydındaki girişler temelinde günlük olarak doldurulur f. 043 / y ve çalışma ayı için gün ve toplam olarak veri elde etmeye hizmet eder.

Bir dişhekimi hastasının tıbbi kaydı sadece bir belge değil, aynı zamanda bir sözleşme ve bilgilendirilmiş onam ile birlikte bir tıbbi kuruluş için hastalarla olan çatışmaları çözmenin ana yollarından biridir.

Bir diş hastasının tıbbi kaydının tutulması yeterince ciddiye alınmazsa, bu aracın etkisiz olabileceğini not ediyorum. Bir doktorun savcı için bir tıbbi kayıt yazdığı ifadesi vardır, aslında doktor sadece kendisi için, kendi huzuru için yazar, çünkü hastanın tıbbi kaydı her şeyden önce bir tür destek ve güvendir. . Sonuçta, bir doktor tanık veya bilirkişi olarak bile mahkemeye giderse, bu her zaman muazzam bir strestir, bu nedenle tıbbi kaydı doğru bir şekilde doldurmanın ana görevi, durumun mahkemeye ulaşmamasını sağlamaktır.

Bir koruma aracı olarak tıbbi kayıtların etkinliği hakkında konuşursak, o zaman eşit derecede önemli iki blok ayırt edilebilir: tıbbi kaydın şekli ve içeriği.

Bir diş hastasının sağlık kartı formu

Yeni tıbbi dokümantasyon formları Rusya Sağlık Bakanlığı'nın 15 Aralık 2014 tarih ve 834n sayılı emriyle onaylanmıştır. Bundan önce, formlar, gerekli gereksinimleri büyük ölçüde karşıladığı için SSCB Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilen 4 Ekim 1980 tarih ve 1030 numaralı siparişle uzun süre kullanıldı. Yeni düzen genellikle mantıksızdır, şimdi yaklaşık 12 form içerir, ancak neden sıraya dahil edildikleri her zaman açık değildir. Örneğin, bir diş hastası için genel bir form yoktur. Ancak, daha büyük ölçüde bilimsel aktivite için geliştirilmiş bir diş hastasının ortodontik kartı ortaya çıktı.

Sık sorulan sorulardan biri: Bir diş hastasının tıbbi kaydının formunu tamamlamak mümkün müdür? Buna ek bilgiler ekleyebilirsiniz, ancak orada olanı oradan çıkarmamanız önerilir. Her şeyi tamamen doldurup doldurmayacağınız başka bir sorudur, ancak sütunları kendileri bırakmak daha iyidir. Aksi takdirde yetkili bir avukat, tıbbi kayıt formunun kanunun gereklerini karşılamadığı için onaylanmadığını ve mahkemede delil olamayacağını söyleyecektir.

Herkesin aklında tamamen farklı üç şey varken, bazen elektronik sağlık kayıtlarının kullanımı hakkında da sorular ortaya çıkıyor:

İlk seçenek, hasta verilerini programa girdiğiniz ve daha sonra doldurulmuş formu yazdırdığınız özel bir yazılımınız olduğu bir durumdur. Form doktor ve hasta tarafından imzalanır, tıbbi kayıtlara yapıştırılır. Bu kabul edilebilir bir seçenektir, bugün en iyisidir, çünkü kural olarak programda çok şey dikkate alınır ve her şey açıktır.

İkinci seçenekte yazılım da kullanılır, ancak diş hekimi hastasının tıbbi kaydı sadece elektronik ortamda tutulur, bilgisayarın hafızasında saklanır, yazdırılmaz. Mahkemede bir ihtilaf durumu olması durumunda, bu tür bir tıbbi kayıt büyük olasılıkla kabul edilemez kanıt olarak kabul edilecektir.

2020 yılına kadar sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi için devlet programı tarafından öngörülen üçüncü, ideal seçenek Elektronik Tıbbi Kayıttır. Tıbbi bir kaydı yalnızca elektronik biçimde tutmak istiyorsanız, GOST "Elektronik Tıbbi Geçmişi" ile uyumlu olmalıdır, ancak bunu yapmak o kadar kolay değildir. Sürekli erişim imkanı olan kesintisiz bir güç kaynağı sağlanmalı, kişisel verilerin korunması ve bilgi kaybının imkansızlığı kanıtlanmalıdır. Hastaların ve doktorların bu elektronik belgeye dijital imza atabilmeleri de gereklidir. Çok nadiren tüm bu koşullar karşılanır.

Tıbbi kayıtların dili Rusça'dır. Yabancı bir kelime kullanmak istiyorsanız, onu alternatif bir Rusça ile değiştirmek daha iyidir. Doktorlar genellikle hasta için her zaman net olmayan İngilizce ve Latince terimler kullanır ve kartında yazılan her şeyi anlaması gerekir. Bu aynı zamanda kısaltmalar için de geçerlidir, elbette resmi, genel kabul görmüş kısaltmalar vardır, ancak bazen doktorlar genel olarak kabul edilenden çok daha fazlasını keser. Bu durumda, müşterinin de anlaması için kısaltmalarınızın bir listesini çıkarmanız, çıktısını almanız ve karta yapıştırmanız gerekir.

Kartta yapılan düzeltmelere gelince: vuruş kullanımı, "karalama", tıbbi kartın parçalarını yapıştırma - yukarıdakilerin tümü kabul edilemez. Bu tür düzeltmelere sahip bir diş hastasının tıbbi kaydı, uzmanlar tarafından uygun delil olarak değerlendirilemez ve sonuç olarak doktor lehine yorumlanmaz.

ilgini çekebilir

• Hastanın diş kliniğine şikayetinin kontrol edilmesi

Burada hatırlaması kolay basit bir formül kullanmalısınız: Verilen + Ne yaptın = Sonuç.

1. "Verilen", hastanın kliniğinize neyle geldiğidir. "Verilen" - bunlar, mutlaka ayrıntılı olarak ayrıntılı olarak açıklanan şikayetlerdir. Tüm şikayetleri, ağrı hislerini yazın, özellikle hasta başka bir klinikten geldiyse ağız boşluğunu ayrıntılı olarak tanımlayın, çünkü bir deneme durumunda oradan bir özüt almak oldukça sorunlu olacaktır. Derhal hastanın geldiği durumu düzeltmeniz gerekir. "Dano" ayrıca zorunlu açıklaması olan bir röntgen içerir. Klinikte ortopedi, ortodonti, cerrahide büyük çaplı işler yapıyorsanız, oranın en az dörtte biri oranında yarı zamanlı bir radyolog bulundurmanız arzu edilir. "Dano", estetik sonucun önemli olduğu yerlerde gerçekleştirilen tedavi, yani fotoğraf çekimi fotoğraflarını içerir, "öncesi" resimleri olmalıdır. Verilenlerin sabitlenmesi yoksa, sonucu değerlendirmek imkansızdır.
2. “Yaptıkları” - hangi manipülasyonların hangi yardımla yapıldığının ayrıntılı bir açıklaması; ne kadar ayrıntılı anlatırsanız, bu kayıt doktoru korumada o kadar önemli olacaktır.
3. Sonuç. Zorunlu fotoğraf kaydı, estetik an önemliyse, sonucu kaydetmek için hastaya verdiğiniz tavsiyelerin zorunlu olarak kaydedilmesi. Bir tıbbi organizasyonu mahkemede savunmak için en güçlü şey tavsiyedir. Öneriler reçete edildiyse ve hasta bunları görmezden geldiyse, tüm suçlamalar klinikten mahkemede düşürülebilir. Önerilerin sizi kurtarması için iki faktörün dikkate alınması gerekir. Bunu kanıtlamalısınız:

• tavsiyelerde bulundun
• bu öneriler uygulanmadı.

Bu nedenle, müşterinin imzası önerilerin altında olmalı ve bu durumda “Tavsiyeler verildi” ifadesi kaydedilmeyecektir. Sonuç ayrıca gerekli görünümlerin bildirimlerini de içerir, bu aynı zamanda mahkemede dikkate alınan bir andır. Öneriler her seferinde tıbbi kayıtlara yazılabilir veya yaptığınız manipülasyonlarla ilgili tüm önerilerin toplanacağı tek bir liste oluşturabilirsiniz ve hasta sadece aşina olduğunu onaylayarak imzasını atar.

Hastaya gerekli randevuları bildirin. Görünme tarihi ve görünmeme gerçeği sabitse, bu da çatışma durumlarında kliniğin lehine çalışır. Ayrıca, hasta randevuya gelmediyse ve durumunun zor olduğunu biliyorsanız, elinizden gelen her şeyi yaptığınızı, ilgilendiğinizi mahkemede tekrar kanıtlamak için ona 2-3 telgraf (taahhütlü mektup) göndermelisiniz. onun gelişi.

Tanı ICD-10'a göre yapılmalıdır. Bu, kendi sınıflandırmasına sahip diş hekimleri için çok uygun olmayabilir ancak uzmanlar için önemlidir. Her iki sınıflandırmaya göre de haritaya teşhis yazabilirsiniz: genel kabul görmüş ICD-10 ve diş hekimliğine göre.

Çok önemli bir nokta, tedavi planının koordinasyonu ve modifikasyonudur. Kesin bir son tarih olarak adlandıramayacağınız uzun vadeli manipülasyonlardan (ortopedistler ve ortodontistler), fiyatın değişebileceği durumlardan bahsediyoruz, çünkü tedavi yöntemlerinden biri işe yaramadı. Hastanızın da tüketici olması nedeniyle, başlangıç ​​planını, zamanlaması ve fiyatı ile birlikte yazmanız ve tüm değişiklikleri hastanın imzası ile birlikte yapmanız zorunludur ve tüketicinin korunması yasasına göre, üzerinde anlaşmanız gerekir. onunla işin türü, hacmi, süresi ve fiyatı. Ayrıca, garanti sürelerinin yanı sıra, böyle bir durumda azaltılma nedenlerinin de belirtilmesi zorunludur.

Bir diş hastasının tıbbi kaydının saklama şartları

Yeni kurallara göre, hastanın tıbbi kaydı artık 5 yıl (SSCB Sağlık Bakanlığı'nın 04.10.1980 tarih ve 1030 sayılı Emri) değil, 25 yıl (Sağlık Bakanlığı'nın Mektubu) saklanmalıdır. Rusya Federasyonu 07.12.2015 Sayı 13-2 / 1538).

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 10 Mayıs 2017 tarihli ve 203n sayılı Emri'ne göre: tıbbi kaydın uygun şekilde tamamlanması, tıbbi bakımın kalitesi için kriterlerden biridir.

Unutmayın, sağlık kartı aslında hasta ile yapılan sözleşmenin bir parçası haline gelmiştir. Kartta hastanın imzasının olması gerekir, bu şikayetlerin, anamnezin, verilen hizmetlerin, tavsiyelerin, görünüm ihtiyacının bir onayıdır.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. diş hekimliği Tıbbi geçmişin kaydedilmesi ve sürdürülmesi: Pratik bir rehber. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Hastaların kağıt üzerindeki ve yaşamdaki hakları. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Özel bir tıbbi kuruluşun faaliyetleri için yasal destek. M.: Tüzük, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Tıbbi bakımın sağlanmasındaki kusurların yasal değerlendirmesi ve tıbbi kayıtların bakımı. Petersburg: TsNIT, 2004.

DİŞ ÇEKİMİ VE DİĞER CERRAHİ MANİPÜLASYONLARA BELİRTİLEN HASTALARIN HASTALIK TARİHÇESİNİ KAYDETME SEÇENEKLERİ

^

Kronik periodontitis alevlenmesi

Sol üst çene bölgesinde ağrı şikayetleri, ısırırken 27 yaşında ağrıyor.

Hastalığın tarihi. 27 daha önce tedavi görmüş, periyodik olarak rahatsız olmuş. İki gün önce, 27 tekrar hastalandı, sol üst çene bölgesinde ağrı ortaya çıktı, ısırma sırasında ağrı 27 arttı. Grip tarihi.

yerel değişiklikler. Dış muayenede herhangi bir değişiklik yoktur. Submandibular lenf nodları solda hafif büyümüş, palpasyonda ağrısız. Ağız serbestçe açılır. Ağız boşluğunda: dolgu altında, rengi değişmiş, vurması ağrılıdır. Köklerin 27 üstleri alanında, vestibüler taraftan dişeti mukozasının hafif bir şişmesi belirlenir, bu alanın palpasyonu hafif ağrılıdır. Radyografi 27'de, palatin kökü apekse kadar kapatıldı, bukkal kökler - uzunluklarının 1/2'si kadar. Anterior bukkal kökün tepesinde, bulanık konturlu bir kemik dokusu nadirliği vardır.

Teşhis: "kronik periodontitis 27 dişin alevlenmesi".

A) Tüberal ve palatin anestezisi altında %2 novokain solüsyonu - 5 mm veya %1 trimekan solüsyonu - 5 mm artı %0.1 adrenalin hidroklorür - 2 damla (veya onsuz) ekstraksiyon (dişi belirtin), deliğin kürtajı; kan pıhtısı ile dolu delik.

B) Sızma ve palatin anestezisi altında (anestezikler, yukarıdaki girişe bakın, adrenalinin varlığını gösterir), çıkarma yapıldı (18, 17, 16, 26, 27, 28), deliğin kürtajı; kan pıhtısı ile dolu delik.

C) İnfiltrasyon ve palatin anestezisi altında (anestezikler, yukarıdaki girişe bakın, adrenalinin varlığını gösterir), çıkarma yapıldı (15, 14, 24, 25). Deliğin (delikler) kürtajı, delik (ler) bir kan pıhtısı (lar) ile dolduruldu (oldu).

D) Infraorbital ve palatin anestezisi altında (anestetikler yukarıya bakın, adrenalin varlığını gösterir) ( 15, 14, 24, 25).

E) İnfiltrasyon ve keskin anestezi altında (anestetikler yukarıya bakın, adrenalinin varlığını gösterir) çıkarma yapıldı (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Deliğin kürtajı, sıkıştırılır ve bir kan pıhtısı ile doldurulur.

E) Kızılötesi ve keskin anestezi altında (anestetikler yukarıya bakın, adrenalinin varlığını gösterir), çıkarma yapıldı (13, 12, 11, 21, 22, 23). Deliğin kürtajı, sıkıştırılır ve bir kan pıhtısı ile doldurulur.
^

Akut pürülan periodontitis

32'lik alanda ağrı şikayetleri, kulağa yayılan, 32'de ısırırken ağrı, "yetişmiş" bir diş hissi. Genel durum tatmin edicidir; geçmiş hastalıklar: zatürree, çocukluk çağı enfeksiyonları.

Hastalığın tarihi. Yaklaşık bir yıl önce, ilk kez 32 yaşında ağrı ortaya çıktı, özellikle geceleri rahatsız ediciydi. Hasta doktora gitmedi; yavaş yavaş ağrı azaldı. 32 gün önce ağrı yeniden ortaya çıktı; doktora gitti.

yerel değişiklikler. Dış muayenede herhangi bir değişiklik yoktur. Submental lenf düğümleri hafifçe büyümüştür, palpasyonda ağrısız. Ağız serbestçe açılır. Ağız boşluğunda 32 - diş boşluğu ile iletişim kuran derin bir çürük boşluk vardır, hareketlidir, perküsyon ağrılıdır. Alan 32'deki diş etlerinin mukoza zarı hafif hiperemiktir, ödemlidir. Radyografide herhangi bir değişiklik yok 32.

Teşhis: "akut pürülan periodontitis 32".

A) Mandibular ve infiltrasyon anestezisi altında (anestetikler, yukarıya bakın, adrenalinin varlığını gösterir), bir çekim yapıldı (bir dişi belirtin) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; deliklerin kürtajı, sıkıştırılır ve kan pıhtıları ile doldurulur.

B) Torsal anestezi altında (anestetikler yukarıya bakın, adrenalin varlığını gösterir), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 çıkarıldı.

Deliğin kürtajı, sıkıştırılır ve bir kan pıhtısı ile doldurulur.

C) Bilateral mandibular anestezi altında (yukarıya bakın anestezikler), 42, 41, 31, 32'nin çıkarılması gerçekleştirildi.Deliğin kürtajı, sıkıştırıldı ve bir kan pıhtısı ile dolduruldu.

D) Sızma anestezisi altında (anestetikler, yukarıya bakın, adrenalinin varlığını gösterir), 43, 42, 41, 31, 32, 33 çıkarılır. Deliğin kürtajı, sıkıştırılır ve bir kan pıhtısı ile doldurulur.

^

Akut pürülan periostitis

Sağda yanakta şişlik, bu bölgede ağrı, ateş şikayetleri.

Geçmiş ve eşlik eden hastalıklar: duodenal ülser, kolit.

Hastalığın tarihi. Beş gün önce 13 yaşında ağrı vardı; İki gün sonra diş eti bölgesinde ve daha sonra yanak bölgesinde şişlik ortaya çıktı. Hasta doktora gitmedi, yanağına ısıtma yastığı sürdü, sıcak ağız içi soda banyoları yaptı, analjezikler aldı, ancak ağrı arttı, şişlik arttı ve hasta doktora gitti.

yerel değişiklikler. Dış muayene sırasında, sağdaki bukkal ve infraorbital bölgelerdeki şişlik nedeniyle yüzün konfigürasyonunun ihlali belirlenir. Üstündeki cilt rengi değişmez, ağrısız bir şekilde katlanır. Sağdaki submandibular lenf düğümleri genişlemiş, sıkıştırılmış, palpasyonda hafif ağrılıdır. Ağız serbestçe açılır. Ağız boşluğunda: 13 - taç yok edilir, perküsyon orta derecede ağrılıdır, hareketlilik II - III derecedir. Dişeti kenarının altından irin salınır.14, 13, 12 bölgesindeki geçiş kıvrımı belirgin şekilde şişer, palpasyonda ağrılıdır, dalgalanma belirlenir.

Teşhis: "14, 13, 12 diş alanında sağda üst çenenin akut pürülan periostiti"

Örnek 4

Alt dudak ve çenede, çene bölgesinin üst kısmına uzanan şişlik şikayetleri; alt çenenin ön kısmında keskin ağrılar, genel halsizlik, iştahsızlık; vücut ısısı 37.6 ºС.

Hastalığın tarihi. Bir hafta önce hipotermiden sonra, daha önce tedavi edilen 41'de spontan ağrı, ısırma sırasında ağrı ortaya çıktı. Hastalığın başlangıcından itibaren üçüncü günde, dişteki ağrı önemli ölçüde azaldı, ancak alt dudağın yumuşak dokularının şişmesi yavaş yavaş arttı. Hasta tedavi görmedi, hastalığın 4. gününde kliniğe başvurdu.

Geçmiş ve eşlik eden hastalıklar: grip, bademcik iltihabı, penisilin intoleransı.

yerel değişiklikler. Dış muayenede alt dudağın ve çenenin şişmesi belirlenir, yumuşak dokularının rengi değişmez, serbestçe katlanırlar. Submental lenf düğümleri hafifçe büyümüştür, palpasyonda hafif ağrılıdır. Ağzı açmak zor değil. Ağız boşluğunda: 42, 41, 31, 32, 33 bölgesindeki geçiş kıvrımı yumuşatılır, mukoza zarı ödemli ve hiperemiktir. Palpasyonda, bu bölgede ağrılı bir infiltrat ve pozitif bir dalgalanma belirtisi belirlenir. Taç 41 kısmen tahrip olmuştur, vurması hafif ağrılıdır, hareketlilik derecesine sahiptir. Perküsyon 42, 41, 31, 32, 33 ağrısız.

Teşhis: "42, 41, 31, 32 bölgesindeki alt çenenin akut pürülan periostiti".

^ Çenelerin akut pürülan periostiti için cerrahi müdahale kaydı

Sızma (veya iletim - bu durumda hangisini belirtin) anestezi altında (anestetik yukarıya bakın, adrenalinin varlığını belirtin), bölgedeki geçiş kıvrımı boyunca bir kesi yapıldı

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(hangi dişlerin içinde olduğunu belirtin) kemiğe 3 cm (2 cm) uzunluğunda. İrin var. Yara, lastik bir şeritle boşaltıldı. Atanan (hastaya verilen ilaçları, dozajlarını belirtin).

Hasta _______'den _________'ye kadar devre dışı bırakılır, hastalık izni No. ______ verilir. Pansuman için görünüm ______.

^

Çenenin akut pürülan periostitisinde subperiostal apse açıldıktan sonra günlük girişi

Hastanın durumu tatmin edicidir. İyileşme (veya bozulma veya değişiklik olmaması) not edilir. Çene bölgesindeki ağrı azaldı (veya arttı, aynı kalıyor). Maksiller dokuların şişmesi azaldı, ağız boşluğundaki yaradan az miktarda irin salındı. Çenenin geçiş kıvrımı boyunca yara, 1:5000'lik bir seyreltmede %3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi ve bir furacilin çözeltisi ile yıkandı. Yaraya bir lastik bant yerleştirildi (veya yara bir lastik bantla boşaltıldı)

Örnek 5

Nabızlı bir karakterin solunda sert damakta ağrı ve sert damakta şişlik varlığı şikayetleri. Dil ile şişliğe dokunulduğunda ağrı şiddetlenir.

Hastalığın tarihi. Üç gün önce, daha önce tedavi edilen 24'te ağrı, ısırma sırasında ağrı, “büyümüş diş” hissi vardı. Sonra dişteki ağrı azaldı, ancak sert damakta giderek artan ağrılı bir şişlik ortaya çıktı.

Geçmiş ve eşlik eden hastalıklar: hipertansiyon II evresi, kardiyoskleroz.

yerel değişiklikler. Dış muayenede yüzün konfigürasyonu değişmedi. Palpasyonda, soldaki submandibular lenf düğümlerinde ağrısız bir artış belirlenir. Ağız serbestçe açılır. Ağız boşluğunda: soldaki sert damakta sırasıyla 23 24 oldukça net sınırları olan rezil bir şişkinlik var, üzerindeki mukoza zarı keskin bir şekilde hiperemiktir. Dalgalanma merkezinde belirlenir. 24 - taç kısmen tahrip olmuş, derin bir çürük boşluk. Dişin perküsyonu ağrılıdır, diş hareketliliği I derecedir.

Teşhis: "24. dişten soldaki palatin tarafında (palatin apsesi) üst çenenin akut pürülan periostiti."

Palatin ve keskin anestezi altında (anestetiği ve adrenalin ilavesini belirtin), tüm infiltrat içinde üçgen flep şeklinde yumuşak dokuların kemiğe kadar eksizyonu ile sert damak apsesi açıldı, irin elde edildi. Yara, lastik bir şeritle boşaltıldı. İlaç tedavisi reçete edildi (hangisini belirtin).

Hasta _______ ile _______ arasında devre dışı bırakıldı., _______ numaralı bir hastalık izni sayfası yayınlandı. Pansuman için görünüm _________.

Tarih_______________

Şikayetler: hayır, _______ dişinde tatlı, soğuk yemek yerken çabuk geçen ağrılar için sanitasyon amacıyla başvurdu.

Anamnez: ____ diş daha önce tedavi görmedi, daha önce çürük tedavisi gördü, dolgu (kısmen) düştü, boşluk _____ gün (hafta, ay) önce incelendiğinde kendi kendine fark edildi, yardım istemedi.

Objektif olarak: yüzün konfigürasyonu değişmez, cilt temizdir, bölgesel lenf düğümleri genişlemez. Ağız serbestçe açılır. Ağız boşluğunun mukoza zarı soluk pembe, nemlidir. ______ dişin medial, distal, vestibüler, oral, çiğneme yüzey(ler)inde, orta derinlikte çürük bir boşluk, yumuşatılmış pigmentli dentin ile doldurulmuş (kısmen doldurulmuş), dolgu malzemesi. Mine-dentin sınırı boyunca sondalama ağrılıdır, perküsyon ağrısızdır, sıcaklık uyaranlarına tepki ağrılıdır, hızla geçer. GI=___________.

D.S. : Orta çürük _______ diş. Siyah sınıf __________.

Tedavi: Tedaviye psikolojik hazırlık. Anestezi altında, anestezi olmadan, çürük boşluğunun hazırlanması (dolgunun çıkarılması), %3,25 sodyum hipoklorit çözeltisi ile ilaç tedavisi, yıkama, kurutma. Bileme. Parlatma.

Dolgu izolasyonu: Vazelin, Aksil, vernik.

Mevcut form 043 y, 4 Ekim 1980'de geliştirildi, onaylandı ve dolaşıma girdi. Belgeyi onaylayan kurum SSCB Sağlık Bakanlığı'dır. Form, ayakta tedavi gören dişhekimliği kurumları tarafından hasta verilerini ve tedavi sürecini kaydetmek için ana muhasebe belgesi olarak kullanılır.

Yardım için başvuran tüm vatandaşlara 043 y numaralı diş hasta kartı verilir. Doküman, her hasta için bir kopya halinde bulunur. Hastanın tedavisine katılan uzmanların sayısı önemli değildir. Tüm veriler tek bir kartta özetlenir.

Kart form 043 y A5 formatında üretilmektedir. Bu, bir başlık sayfası ve veri girişi için hazır sütunlara sahip sayfalar içeren bir not defteridir. Form, sözleşme metnini okuduktan sonra hasta tarafından imzalanması gereken dişhekimliği hizmetlerinin sağlanması için bir sözleşme içerir. Başlık sayfası kurumun tam adını içermelidir. Her kartın kendine özgü bireysel numarası vardır.

Dental hasta kartı formu 043 y, hastanın pasaport verilerini içermelidir. Bu sayfa kayıt sırasında doldurulur. Temel, başvuranın kimliğini kanıtlayan belgelerdir. Hasta sağlığı ile ilgili bilgileri karta girer.

Sağlık durumu ile ilgili bilgiler, alerjilerin varlığı, kan grubu ve Rh faktörü, iç organların kronik hastalıkları, kafa yaralanmaları, mevcut ilaçlar vb. Gibi önemli parametreleri içermelidir. Mümkün olduğunca fazla bilgi eklemek çok önemlidir. Bu, uzmanın en güvenli ve en etkili tedaviyi seçmesine yardımcı olacaktır.

Diş ve ağız boşluğu hastalıklarının teşhisi hem görsel muayene hem de röntgen çalışmalarını içerebilir. Bir röntgen makinesinin kullanımı, hastanın ışınlanmasını içerir. Alınan radyasyon dozu da karta kaydedilmelidir.

Muayene sonuçlarını içeren sayfalar, teşhis ve tedavi süreci ile ilgili veriler, ilgili prosedürleri uygulayan uzmanlar tarafından doldurulur. Hasta muayene ve tedavi planına onay verdiğini belgelemelidir.

Formu doldurmanın önemli bir özelliği, ilaçların isimlerini Latince olarak kaydetme yeteneğidir. Bilgilerin geri kalanı sadece Rusça olarak girilir. El yazısı metin okunaklı olmalıdır. Düzeltmeler imza ile onaylanır.

Sağlık kartı 043 y kliniğin malıdır.

Talimatlara göre, diş kartı formu 043 dağıtılmadı. Bu yasal belge, dava açılması ve hastadan talep gelmesi durumunda kullanılabilir. Kart, 5 yıl boyunca ayakta tedavi gören bir dişhekimliği tesisinde saklanır. Bu süreden sonra form kurumun arşivine aktarılır. Arşivde saklama süresi 75 yıldır.

Çoğu yerleşik tıbbi form formunun aksine, form 043 y tavsiye niteliğindedir. Form, belirli bir tıbbi kurumun ihtiyaçlarına göre tamamlanabilir ve ayarlanabilir. Müşterinin tüm gereksinimlerini dikkate alarak, City Blank matbaasında böyle bir form ayarlaması sipariş etmek mümkündür.

Belge azaltılabilir, tamamlanabilir, sütunları düzeltebilir. Belgenin koruyucu işlevlerini korumak için, formun önemli öğelerinin, örneğin hizmetlerin sağlanmasına ilişkin bir anlaşma, birincil tanıya ilişkin veriler gibi dışlanmaması önerilir. Verilerin eksiksizliği, sağlanan hizmetlerin kalitesini teyit eder.

Bir diş hekimi hastasının tıbbi kartını hem tek bir kopya halinde hem de gerekli miktarda toplu olarak satın alabilirsiniz. Moskova ve Moskova bölgesindeki kurumlar için kurye ile teslimat mümkündür. Standart olmayan formlar nihai onaydan sonra yazdırılır.