En iyi modern kas gevşeticilerin gözden geçirilmesi: eylem, sınıflandırma ve uygulama. Kas gevşeticilerin klinik farmakolojisi Öğretim Görevlisi, Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı

Kas gevşeticilerebahsetmekkasları gevşetmek için tasarlanmış ilaçlar. Önemli özellikleri, kasların refleks aktivitesini tamamen engelleme yeteneğidir. Şimdiye kadar kas gevşeticiler, operasyonlar sırasında kas tonusunu hafifletmeye yardımcı oldukları için yalnızca anesteziyolojide kullanıldı..

Kas gevşeticiler depolarize edici ve depolarize edici olmayan olarak ayrılır (farkları oldukça karmaşıktır ve tıp alanında belirli bilgi gerektirir). Etki zamanına göre, kas gevşetici maddeler sırasıyla ultra kısa etki (7 dakikaya kadar), kısa etki (20 dakikadan fazla değil), orta etki (40 dakika) ve son olarak, maddelere ayrılır. uzun eylem (40 dakikadan fazla).

Depolarizan kas gevşeticiler için suksametonyum preparatlarını içerir - listenone, ditilin, süksinilkolin. Ultra kısa etkili kas gevşeticilerdir ve yalnızca bileşimin bir parçası olan tuzda birbirlerinden farklıdırlar.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilere kısa etkili mivakuryum içerir. Orta süreli depolarizan olmayan kas gevşeticiler atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium'dur. Uzun etkili, depolarizan olmayan kas gevşetici maddeler; pipekuronyum, pankuronyum ve tübokürarindir.

Depolarizan kas gevşeticilerin etki mekanizması

Depolarizan kas gevşeticilerin yapısı asetilkolin molekülüne benzer. H-kolinerjik reseptörlerle etkileşime girdiğinde, suksametonyum preparatları bir kas hücresinin aksiyon potansiyeline neden olur. Böylece asetilkolin gibi, depolarizan kas gevşeticiler de kas lifinin depolarizasyonuna ve uyarılmasına neden olur. Bununla birlikte, asetilkolinesteraz, sinaptik yarıktaki konsantrasyonlarının artmasının bir sonucu olarak, suksametonyum preparatları üzerinde etki göstermez. Bu, uç plakanın uzun süreli depolarizasyonuna ve kas gevşemesine yol açar.

Depolarizan kas gevşeticilerin yıkımı plazma kolinesteraz tarafından gerçekleşir.

Suksametonyum müstahzarları

Süksametonyum preparatlarının tanıtılmasıyla, 30-40 saniye içinde tam bir nöromüsküler blokaj meydana gelir ve bu da trakeal entübasyon için kullanılmalarına izin verir. Nöromüsküler bloğun süresi 4 ila 6 dakikadır. Bu süre, plazma kolinesterazın nicel veya nitel yetersizliği ile artabilir. Yetersizlik insidansı 1:3000'dir.

Bazen depolarizan gevşeticiler bloğun ikinci aşamasına neden olabilir - depolarizan olmayan blok. Daha sonra suksametonyum preparatlarının etkisi öngörülemeyen bir etki ve süre kazanır.

Suksametonyum preparatlarının yan etkileri

Suksametonyum preparatlarını kullanırken, yüksek histamin etkisi akılda tutulmalıdır.

Depolarizan kas gevşeticilerin yan etkileri kardiyovasküler sistem üzerinde ritim bozuklukları, kan basıncındaki dalgalanmalar ve kalp hızında ifade edilir. Ayrıca, suksametonyum preparatları sıklıkla bradikardiye neden olur.

Tüm depolarizan kas gevşeticilerin doğasında bulunan bir başka yan etki, varlığı ilacın etkisinin başlangıcını yargılamak için kullanılan fasikülasyonlardır. Fasikülasyonların ortaya çıkması istenmiyorsa, suksametonyum uygulanmadan önce preküraze yapılmalıdır. Bu, depolarizan olmayan bir kas gevşetici (örneğin, 1 mg arcuron) suksametonyum uygulamasından 5 dakika önce, ikincisinin yan etkilerini önlemek için verme yönteminin adıdır.

Süksametonyum preparatları kullanırken korkunç bir yan etki hiperkalemidir. Başlangıç ​​potasyum seviyesi normalse, bu yan etkinin klinik önemi yoktur. Kandaki potasyum düzeyinde bir artışın eşlik ettiği durumlarda (yanıklar, geniş yaralanmalar, miyopati, tetanoz, akut bağırsak tıkanıklığı), depolarizan kas gevşeticilerin kullanımı yaşamı tehdit edebilir.

Suksametonyum preparatlarının yaygın bir yan etkisi, ameliyat sonrası dönemde kas ağrısıdır.

Depolarizan ilaçlar grubundan kas gevşeticilerin neden olduğu mide boşluğundaki basınç artışı, gastrik reflü ve pulmoner aspirasyon riskini artırmaz.

Süksinilkolin göz içi basıncını arttırır, bu da prekürarizasyon olmadığında oftalmik operasyonlarda kullanımını sınırlayabilir.

Ultrashort kas gevşeticiler, prekürarizasyon ile de önlenebilen serebral kan akışını ve kafa içi basıncını arttırır.

Depolarizan kas gevşeticiler malign hipertermiye neden olabilir.

Suksametonyumun miyotoniye girmesi tehlikelidir - bu, genel kasılmaları (miyoklonus) tetikleyebilir.

BDT ülkelerinde en yaygın olarak kullanılan kas gevşeticilerin tipik bir temsilcisi ditilindir.

Ditilin, %2'lik bir çözelti olarak 2 ml'lik ampullerde mevcuttur. İntravenöz uygulama ile etki 60 saniye sonra gelişir ve 5-10 dakika sürer, intramüsküler enjeksiyon ile kas gevşemesi 2-4 dakika sonra gelişir ve 5-10 dakika sürer.

Ditilin, trakeal entübasyonda, bronko ve özofagoskopi sırasında, kısa süreli operasyonlarda başarıyla kullanılmaktadır.

Polarize olmayan kas gevşeticilerin etki mekanizması

Depolarizan olmayan kas gevşetici molekülleri, reseptöre bağlanma hakkı için asetilkolin molekülü ile rekabet eder. Kas gevşetici reseptöre bağlandığında, ikincisi asetilkolin duyarlılığını kaybeder, postsinaptik membran polarizasyon halindedir ve depolarizasyon oluşmaz. Bu nedenle kolin reseptörlerine göre depolarizan olmayan kas gevşeticiler rekabetçi antagonistler olarak adlandırılabilir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler, asetilkolinesteraz veya kan kolinesteraz tarafından yok edilmez.

Mivakuryum- 20 dakikaya kadar etki eden kas gevşetici. Histamin salınımının nispeten yaygın yan etkisi nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Ek olarak, metabolizmasının psödokolinesteraza bağımlılığı, antikolinesteraz ilaçları ile tam dekürarizasyona izin vermez.

Piyasaya çıkan mivakuryum, belirli koşullar altında hala başvurulması gerekmesine rağmen, üreticilerin beklentilerini karşılamadı.

Atrakuryum (trakrium)- orta etkili bir kas gevşetici. 2.5 ve 5 ml'lik ampullerde mevcuttur. 1 ml - 10 mg aktif madde içinde.

Trakrium, trakeal entübasyon için genel anestezinin bir bileşeni olarak kullanılır. Etkisi özellikle cerrahi müdahalelerde ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için yararlıdır.

Erişkinlerde trakrium 0,3-0,6 mg/kg oranında kullanılır. Ek bir kas gevşetici uygulaması gerekliyse, doz 0.1-0.2 mg / kg miktarında hesaplanmalıdır.

İki yaşındaki atrakuryum çocuklara yetişkinlerle aynı dozlarda reçete edilir. İki yaşın altındaki çocuklarda halotan anestezisinin arka planına karşı 0,3-0,4 mg / kg oranında bir kas gevşetici kullanılır.

Atrakuryumun neden olduğu nöromüsküler blokajdan sonra iletimin restorasyonu yaklaşık 35 dakika sonra gerçekleşir.

Trakrium kullanmanın yan etkileri şunlar olabilir:

• kan basıncında geçici düşüş;
• cilt hiperemi;
• bronkospazm;
• çok nadiren - anafilaktik reaksiyonlar.

veroküronyum- steroid yapıda depolarizan olmayan kas gevşetici. Verocuronium'un histamin salınımı üzerinde çok az etkisi vardır ve kardiyostabildir.

Sisatrakuryum (Nimbex) Atracurium'un bir stereoizomeri olan , etkinin başlama zamanı ve süresi atracurium ile yaklaşık olarak aynı olmasına rağmen üç kat daha güçlüdür.

Cisatracurium, 2.5 ve 5 ml'lik 2 ve 5 mg'lık ampuller şeklinde mevcuttur.

Tüm kas gevşeticilerde olduğu gibi, cisatracurium kullanımı için endikasyonlar trakeal entübasyon, kas gevşemesinin sürdürülmesi ve mekanik ventilasyondur.

Nimbex trakeal entübasyon için 0.15 mg/kg dozunda kullanılır, idame dozu 0.1 mg/kg'dır.

Roküronyum (esmeron)- Olumlu bir özelliği, etkinin başlama hızı olan orta etki süreli, depolarizan olmayan bir kas gevşetici. Ek olarak, minimal histamin salınımı ve ihmal edilebilir kardiyovasküler etkiler, rokuronyumu anesteziyolojide çok popüler bir ilaç haline getirmiştir.

Esmeron 5 ml, 10 ml ve 25 ml'lik şişelerde mevcuttur. 1 ml, 10 mg roküronyum bromür içerir.

Trakeal entübasyon için roküronyum dozu 0.3-0.6 mg/kg, idame dozu 0.15 mg/kg'dır.

Pipekuronyum (arduan, arkuron) uzun etkili depolarizan olmayan kas gevşeticileri ifade eder.

Arduan, 2 ml'lik ampullerde mevcuttur (1 ml, 4 mg pipeküronyum bromür içerir).

Yetişkinlerde, pipeküronyum 0.07-0.08 mg / kg, çocuklarda - 0.08-0.09 mg / kg oranında kullanılır. İlacın etkisi 50-70 dakika sürer.

Pipekuronyumun yan etkilerinden bradikardi, hipotansiyon ve nadiren anafilaktik reaksiyonlar not edilmelidir.

Pankurina (pavulon)- 2 ml'lik intravenöz uygulama için ampullerde mevcuttur (1 ml, 2 mg pankuronyum bromür içerir).

Yetişkinlerde ve dört haftalıktan büyük çocuklarda pankuronyum 0.08-0.1 mg / kg dozunda kullanılır. İlaç, 90-120 saniyede trakeal entübasyon için iyi kas gevşemesine neden olur.

Pankuronyumun neden olduğu kardiyovasküler sistemden kaynaklanan yan etkiler, kalp hızında ve kan basıncında hafif bir artıştır.

tübokürarin 1.5 ml'lik ampullerde% 1'lik çözelti şeklinde verilir.

Şu anda, tübokürarin, artan histamin salınımının bir sonucu olan arteriyel hipotansiyon ve taşikardi nedeniyle pratik olarak kullanılmamaktadır.

60-90 saniye sonra tübokürarinin etkisinin başlangıcı. Entübasyon için 0,5-0,6 mg/kg'lık bir doz kullanılır.

İdeal kas gevşetici

Şu anda kullanılan kas gevşeticilerin hiçbiri ideal kas gevşetici kriterlerini karşılamamaktadır. Bildiğiniz gibi, üç tip gevşetici vardır: hızlı başlayan ve kısa süreli etki gösterenler; orta etkili veya uzun etkili ilaçlar yan etkilerden arındırılmış olmalı ve depolarize edici olmamalıdır.
Kas gevşeticinin başlangıcı, bağlantıların gücüne ve kalitesine bağlıdır, yani. daha az güçlü kas gevşeticilerin etkisi daha hızlı gelir. İdeal bir kas gevşetici için diğer gereksinimler de belirlendi: antidepolarizan etki mekanizması, etkinin hızlı gelişimi, birikim yokluğu, kardiyovasküler sistemden yan etkiler, histamin salınımı, kullanım sırasında etkinin hızlı ve tam tersine çevrilebilirliği antikolinesteraz ilaçları, böbrek ve / veya karaciğer fonksiyonu veya inaktif metabolitlere biyotransformasyon koşullarından bağımsız olarak vücuttan hızlı eliminasyon. Anestezi sırasındaki tüm advers reaksiyonların %50'sinden kas gevşeticiler sorumlu görünmektedir. En sık görülen yan etkiler taşikardi, kardiyovasküler kollaps, ürtiker ve bronkospazmdır. Bu tür reaksiyonlar en sık olarak süksinilkolin (suksametonyum) kullanımıyla, daha az sıklıkla benzilizokinolin kas gevşeticilerin kullanımıyla ve çok nadiren steroidal kas gevşeticilerin kullanımıyla gelişir. Deri testlerinin sonuçlarına göre, steroid kas gevşeticilerin kullanımına pratikte histamin salınımı eşlik etmez. İstenmeyen etkilerin en düşük sıklığı, pipekuronyum ve vekuronyum kullanıldığında gözlenir. Roküronyum, enjeksiyon bölgesinde ağrıya ve kan basıncında ve kalp hızında hafif artışlara neden olabilir. Fransa, Norveç ve Yeni Zelanda'da roküronyum ile diğer kas gevşeticilere göre daha fazla anafilaktoid reaksiyon bildirilmiştir, ancak diğer ülkelerde bildirilmemiştir. Alerjik reaksiyonların gelişmesinden sorumlu olan kas gevşeticilerde ikame edilmiş bir amonyum grubunun varlığında alerjik reaksiyonlar gelişir. Bu etkinin, folcodine içeren ilaçların paralel kullanımı ile gözlendiği kanıtlanmıştır. Çalışmalar, folcodinin bağışıklık sistemini duyarlı hale getirdiğini göstermiştir. İlaç birçok ülkede ücretsiz olarak temin edilebilir, bu da kas gevşeticilere, özellikle roküronyuma karşı daha yüksek anafilaktoid reaksiyon insidansını açıklayabilir.

Yorumlar

Günümüzde klinik pratikte kullanılan depolarizan kas gevşeticilerden en çok kullanılanıdır. süksinilkolin (süksametonyum klorür, listenone).

Süksinilkolin (SH) birbirine bağlı iki ACh molekülü olan bir kuaterner amonyum bileşiğidir. İki kuaterner amonyum radikali N + (CH 3) 3, postsinaptik ACh reseptörünün α-alt birimlerinin her birine bağlanabilir, yapısal yapısını değiştirebilir ve iyon kanalını bir ACh molekülüne maruz kaldığında gözlemlenenden daha uzun süre açar. . Bu nedenle, CX'in uygulanması başlangıçta depolarizasyon ve olarak bilinen kas kasılması ile sonuçlanır. fasikülasyon. Ancak bu etki normalden daha uzun sürdüğü için sonraki aksiyon potansiyelleri iyon kanallarından geçemez ve kas gevşer; repolarizasyon bu durumda, sonraki aksiyon potansiyellerinin bloke edilmesi nedeniyle kendiliğinden oluşur.

Bir yetişkinde trakeal entübasyon için gereken SC dozu yaklaşık olarak 1.5-2.0 mg/kg'dır. Bu doz, 1 dakika içinde derin bir blok gelişiminin yanı sıra hızlı bir etki başlangıcı sağlar. Avrupa ve ABD'deki anestezistler, CX'in günlük kullanımını terk ettiler
yan etkileri nedeniyle. Bununla birlikte, SC tercih edilen ilaçtır.
örneğin hızlı trakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlarda,
midesi dolu veya obstetrik uygulamada olan bir hastada. Uygulanması için en uygun koşulları sağladığı için (anatomik nedenlerle) şüpheli zor entübasyon durumlarında da endikedir.

İlaç, plazma kolinesteraz (psödokolinesteraz) tarafından çok hızlı bir şekilde metabolize edilir. Nöromüsküler blokaj sonrası iyileşme 3 dakikada başlar ve 12-15 dakikada tamamen tamamlanır. Nöromüsküler bloğu uzatmak için antikolinesteraz ilaçlarının kullanımı, CX kullanıldığında kontrendikedir. Kolinesteraz inhibitörleri önemli ölçüde uzatır Depolarize edici bloğun I fazı. Bu şu şekilde açıklanmaktadır:

İlk olarak, asetilkolinesterazın inhibisyonu, sinir ucundaki ACh konsantrasyonunda bir artışa yol açar, bu da ek olarak depolarizasyonu uyarır;

İkincisi, antikolinesteraz ilaçları psödokolinesterazın aktivitesini inhibe ederek CX'in hidrolizini yavaşlatır. Organofosfatlar gibi bazı antikolinesteraz bileşikleri, SC'nin etkisini 20-30 dakika uzatabilir.

Açıklama: CX'in etkisi altında ilk uyarımdan sonra, sodyum kanalları kapanır ve uç plaka repolarizasyonu gerçekleşene kadar tekrar açılamaz. Ancak kas gevşetici kolinerjik reseptörlerle ilişkiliyken repolarizasyon mümkün değildir. Sinapstaki sodyum kanalları kapalı kaldığı için aksiyon potansiyeli tükenir ve kas hücre zarı repolarize olur, bu da kas gevşemesine yol açar. Nöromüsküler iletimin bu blokajına denir. I faz depolarize edici blok. Aşırı yüksek dozda bir depolarizan kas gevşetici ile, nöromüsküler blok, depolarizan olmayan bir bloke benzemeye başlar. Bu fenomenin adı Depolarize edici bloğun II fazı.

CX'in birincil metaboliti (süksinilmonokolin) çok daha zayıf bir nöromüsküler bloğa sahiptir ve çok yavaş bir şekilde süksinil asit ve koline bölünür. CX'in yaklaşık %10'u idrarla atılır; karaciğerdeki metabolizması çok önemsizdir, ancak plazmada süksinilkolin yıkımı diğer enzimlerin (spesifik olmayan esterazlar) etkisi altında da meydana gelir. Psödokolinesterazın (PChE) SC'yi hidrolize etme konusunda büyük bir yeteneğe sahip olduğu ve yüksek oranda olduğu not edilmelidir; Sonuç olarak, başlangıçtaki intravenöz SC dozunun sadece küçük bir kısmı nöromüsküler sona ulaşır ve kas gevşetici etkiye sahiptir. Kalıtsal faktörlere bağlı olabilen yapısal olarak anormal plazma kolinesterazı veya plazmadaki seviyesindeki bir azalma ile, CX'in etki süresi önemli ölçüde ve öngörülemeyen bir şekilde artabilir.

Kolinesteraz eksikliğinin kalıtsal faktörleri. Plazma kolinesterazın tam yapısı artık tam olarak kurulmuştur. Genetik olarak (otozomal genler tarafından) belirlendiği bilinmektedir. Kolinesterazın amino asit dizisinde bir dizi kalıtsal anomali tanımlanmıştır. Bu anomaliler E u 1 olarak adlandırılır. En yaygın sapma, Avrupalıların yaklaşık %4'ünde bulunan atipik E a 1 geninden kaynaklanır. hastada atipik bir gen için heterozigot(E u 1 , E a 1), standart bir SC dozunun etkisi 30 dakika sürebilir ve bireylerde atipik gen için homozigot(E a 1, E a 1), CX'in etki süresi bazen 2 saati aşıyor. Genetik anormallikler nedeniyle atipik kolinesterazı olan hastalarda, ilacın plazmadan kademeli olarak temizlenmesi spesifik olmayan esterazlar tarafından gerçekleştirilir. Bu gibi durumlarda, kolinesteraz kaynağı olarak taze donmuş plazma verilmesi veya nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için neostigmin gibi antikolinesteraz ilaçlarının kullanılması önerildi, ancak bu durumda antikolinesteraz aktivitesi olan maddeler çift blok gelişimine yol açıyor. . Bu durumdan kurtulmak için şunları yapmalısınız:

Artık kas gevşemesi belirtileri tamamen kaybolana kadar nöromüsküler iletimi dikkatlice izleyin.

Kolinesteraz defekti nedeniyle nöromüsküler blokajın uzaması tehdit edici bir durum değildir, ancak hastanın böyle bir klinik durumun geliştiğini fark etme riski, özellikle operasyon bitiminden sonra, anestezist, hastayı kontrol altına aldığında oldukça yüksektir. nöromüsküler blokajın uzaması hakkında henüz bir bilgisi olmayan hastayı uyandırmaya çalışır. Bu nedenle, tekrar hatırlatılmalıdır ki, anestezi ve mekanik ventilasyon, nöromüsküler iletim tamamen düzelene kadar devam etmelidir..

Kolinesteraz aktivitesinde azalma veya bu enzimin anormal yapısında bir hasta bu konuda bilgilendirildi. Ek olarak, tıbbi belgelere uygun bir giriş yapmak (tıbbi öykü, ondan alıntı) ve hastanın yakınlarını bilgilendirmek gerekir.

1957 yılında kalow ve gen ilk önce yapısal olarak anormal kolinesterazın belirlenmesi için bir yöntem önerdi. Normal genotipli bir hastanın plazması bir su banyosuna yerleştirilir ve buna benzoilkolin eklenirse, plazma kolinesteraz ile kimyasal reaksiyon nedeniyle belirli bir dalga boyunda ışık yayılır. Bu radyasyon bir spektrofotometre ile belirlenebilir. Plazmaya dibukain de eklenirse, benzoilkolinin kolinesteraz ile reaksiyonu engellenecek ve radyasyon gözlemlenmeyecektir. Göreceli inhibisyon yüzdesine denir dibukain numarası. Normal kolinesterazlı hastaların dibukain sayısı yüksektir (77 ila 83). Atipik gen için heterozigot hastalarda bu sayı 45-68 iken homozigot hastalarda 30'dan azdır.

Kolinesteraz eksikliğinin edinilmiş faktörleri. Edinilmiş faktörler, nöromüsküler blokaj süresini genetik anormallikler kadar artırmaz. Bu durumda, saatlerle ilgili değil, dakikalarla ilgili olması daha olasıdır. Bu durumlarda, bir kural olarak, plazma kolinesterazının yapısal olarak normal olduğu ve belirli nedenlerin etkisi altında sadece aktivitesinde veya konsantrasyonunda bir azalmanın gözlendiği belirtilmelidir. Bunlar şunları içerir:

· karaciğer hastalığı(enzim sentezi azalır);

· metastaz, açlık, yanık belirtileri olan onkolojik hastalıklar(enzim sentezi azalır);

· gebelik: dolaşan kan hacminde artış (seyreltme etkisi) ve enzim sentezinde azalma;

· antikolinesteraz ilaçları(neostigmin, edrofonyum, ekotiyopat);

· Plazma kolinesteraz tarafından metabolize edilen ve böylece mevcudiyetini azaltan ilaçlar(etomidat, ester grubunun lokal analjezikleri, metotreksat, MAO inhibitörleri, kısa etkili β-bloker esmolol);

· diğer ilaçlar(metoklopramid, heksaflorenyum);

· hipotiroidizm;

· kardiyopulmoner baypas, plazmaferez;

· disfonksiyonlarının tezahürü ile böbrek hastalığı.

CX'in etki süresini etkileyen ilaçların, depolarizan olmayan bir kas gevşetici üzerinde benzer bir etkiye sahip olabileceğine dair bir görüş vardır. mivakuri, ayrıca hidrolize edilebilir PCE.

SH'nin yan etkileri. CX, Belarus Cumhuriyeti'ndeki hastanelerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, kullanımını sınırlayan bir takım yan etkilere sahiptir. Aralarında en önemlileri şunlardır:

1. Kas ağrısı. Bunların nedeni, açıkçası, ilacın etkisinin başlangıcındaki fasikülasyonlardır. Çoğu zaman, kas kütlesi iyi olan genç hastalarda ağrı görülür. Ağrı, interskapular bölge, diyafram gibi olağandışı yerlerde ortaya çıkar ve geleneksel analjezikler tarafından zayıf bir şekilde ortadan kaldırılır. CX'ten önce verilen küçük bir doz depolarizan olmayan kas gevşetici ile azaltılabilir ( ön hazırlık), örneğin 1-2 mg pankuronyum veya 2.5-5 mg atrakuryum. Bununla birlikte, bu yöntem, aynı etkiyi elde etmek için ilacın daha yüksek bir dozunun verilmesini gerektiren AC'nin gücünü azaltır (bu tez tartışmalıdır ve nöromüsküler blokajın izlenmesi sırasında her zaman doğrulanmaz).

2. Artan göz içi basıncı. Göz içi basıncındaki artışın kısmen SC'nin (fasikülasyonlar) eklenmesiyle dış göz kaslarının kasılması nedeniyle olduğu varsayıldı, ancak prekürarizasyonun bu yan etkinin gelişmesini engellemediği ortaya çıktı. Ayrıca, nöromüsküler blok boyunca devam eder. CX'in kafa içi basıncını da artırabileceğine dair spekülasyonlar da var.

3. Artan intragastrik basınç. Özofagus sfinkterinin normal fonksiyonu ile, CX'in etkisinden dolayı intragastrik basınçtaki artış, mide içeriğinin regürjitasyonu için genellikle yetersizdir. Bununla birlikte, bu sfinkterin yetersizliği olan hastalarda, örneğin diyaframın özofagus açıklığının fıtığı olan hastalarda, yetersizlik oldukça mümkündür.

4. Hiperkalemi. 1959'da Paton, halotan ile anestezi sırasında CX uygulamasının serum potasyumunda 0,5 mmol / l artışa yol açtığını buldu. Bu etkinin kas fasikülasyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda potasyum seviyelerinde benzer bir artış gözlenir ve SC uygulamasından sonra konsantrasyonundaki ek bir artış nedeniyle başlangıçta yüksek potasyum seviyesi, kalp ritmi ve iletiminde kalp durmasına kadar ciddi rahatsızlıklara yol açabilir. Bazı patolojik durumlarda, kas dokusunun şişmesi veya hasarının eşlik ettiği potasyum salınımı daha da önemli olabilir. Bu en çok yanıklı hastalarda, SC uygulamasından sonra plazma potasyum düzeylerinin 10 mmol/l ve üzerine çıkabildiği durumlarda fark edilir. Bu hastalarda prekürarizasyon yararlı değildir ve bu durumda SC'den kaçınmak en iyisidir. CX kullanırken hiperkalemi, kas hücrelerinin hastalıklarında veya innervasyonlarının ihlali durumunda da ortaya çıkabilir: kas distrofisi, miyotonik distrofi ve parapleji. Hiperkalemi nedeniyle bu tür hastaların ölüm vakaları açıklanmaktadır. Tüm nöromüsküler rahatsızlık vakalarında SC kullanımı endike değildir.

5. Depolarizan gevşeticilerin tanıtılması, tezahürü provoke edebilir malign hipertermi sendromu .

6. Kardiyovasküler bozukluklar. CX, ACh gibi, muskarin ve nikotin benzeri etkilere sahiptir. Direkt vagostimüle edici (muskarin benzeri) etkiye özellikle vagal tonusu yüksek hastalarda (çocuklar ve fiziksel olarak güçlü kişiler) sinüs bradikardisi eşlik eder. Bu, en sık atropin olmadan premedikasyonun yapıldığı durumlarda ve ayrıca ilacın tekrarlanan dozlarının uygulanmasından sonra görülür. CX'in neden olduğu kardiyovasküler bozuklukların en belirgin tezahürü nodal veya ventriküler ekstrasistoldür.

7. Önemli bir dezavantaj, yüksek histamin serbestleştirici etki.

9. Ayrı kas gevşetici grupları

11. benzilizokinolin bileşikleri

12. Tubocurarine klorür (curare, d-tubocurarine). Bu kas gevşetici bir Güney Amerika bitkisinin kabuğundan yapılır. kondrodendron tomentosum ve Güney Amerika Kızılderilileri tarafından ok zehiri olarak zaten kullanılıyordu. o klinik uygulamada kullanılan ilk kas gevşetici . Uzun süreli operasyonlarda (3-4 saat), hastanın erken ekstübasyonu sorunu gündeme gelmediğinde ve ayrıca kan basıncında bir düşüşün kabul edilebilir veya istendiği durumlarda endikedir. Entübasyon için doz 0,5–0,6 mg/kg'dır. Bu, uzun süreli etki gelişimi ve uzun süreli etki gösteren bir ilaçtır.

13. Entübasyon için gerekli olan tübokürarin dozu 0,5-0,6 mg/kg'dır, 3 dakikada yavaş yavaş uygulanır. İntraoperatif gevşeme, 0,05 mg/kg'lık fraksiyonel bir enjeksiyonla değiştirilen 0,15 mg/kg'lık bir yükleme dozu ile sağlanır. Tubocurarine belirgin bir yeteneğe sahiptir histamin salgıla hipotansiyon gelişimine ve telafi edici taşikardinin olası oluşumuna yol açar. Bu etkiler, ganglio bloke edici özellikleri ortaya çıkmaya başladığında, ilacın büyük dozlarının kullanılmasıyla arttırılabilir. İlaç değişmeden idrarla ve kısmen safrayla atılır. Böbrek yetmezliğinin varlığı ilacın etkisini uzatır.

14. Bronkospazm, histamin salınımından kaynaklanır. Tubocurarine bronşiyal astımda kullanılmamalıdır.

15. Atracuria besilat (trakrium).İlaç, Birleşik Krallık'taki Stenlake Strathclyde Üniversitesi'nde geliştirildi ve 1981'de klinik uygulamaya girdi. Stenlake, kuaterner amonyum bileşiklerinin farklı sıcaklıklarda ve farklı pH değerlerinde kendiliğinden ayrıştığını buldu (bu fenomen 100 yıldan fazla bir süredir Hoffmann olarak biliniyordu). bozulma). Bu bileşiklerin çoğu, nöromüsküler tıkanmaya neden olma yeteneğine sahiptir. Vücut sıcaklığında ve pH'da bozunabilen bu tür bileşiklerin araştırılması için atrakuryum sentezlendi.
Sağlıklı hastalarda, ilacın böbrekler tarafından kısmi atılımı (%10) gözlenir ve Hoffmann yıkımı yardımıyla ortadan kaldırılır,
muhtemelen ilacın sadece yaklaşık %45'i. Karaciğer ve böbreklerin boşaltım işlevinde bozulma olan zayıflamış hastalar için, Hoffmann bozulması, bu koşullar altında bile ilaç vücuttan atılacağı için bir tür "emniyet kemeri" olarak kabul edilebilir. Bu reaksiyon, pH'ın alkali tarafa kayması ve vücut sıcaklığındaki artış ile hızlandırılan tamamen kimyasal bir işlemdir. Aslında pH'ın Hoffmann eliminasyon hızı üzerinde çok az etkisi vardır, ancak hastanın vücut sıcaklığının 34 ºº'ye düşmesi ilacın bozulmasını önemli ölçüde yavaşlatır ve nöromüsküler bloğu uzatır. Atracurium, CX kadar hızlı bir nöromüsküler blokaj başlangıcına neden olmaz.

16. 0,3-0,6 mg/kg aralığındaki bir doz (gerekli blok süresine bağlı olarak) 15-35 dakika süreyle yeterli miyopleji sağlar. Trakeal entübasyon, 0,5-0,6 mg/kg dozunda IV Trakrium enjeksiyonundan 90 saniye sonra yapılabilir. Tam blok devrilebilir
0.1-0.2 mg / kg dozlarında ek trakrium enjeksiyonları. Aynı zamanda, ek dozların verilmesine, nöromüsküler bloğun kümülasyon fenomeni eşlik etmez. Nöromüsküler iletimin spontan iyileşmesi yaklaşık 25-35 dakika içinde gerçekleşir ve tetanik kasılmanın orijinalin %95'ine geri getirilmesiyle belirlenir. Atrakuryumun etkisi, antikolinesterazların atropin ile birlikte uygulanmasıyla hızlı ve güvenilir bir şekilde durdurulabilir.

17. Atracurium, CX'ten 3 kat daha az olmasına rağmen, büyük miktarlarda histamin salgılayabilir. Bu, atrakuryum dozunun 0,5 mg/kg'ı geçtiği veya ilacın çok hızlı uygulandığı durumlarda görülür. Plazma histamin seviyelerinde 1000 pg / ml'den fazla bir artış ile hasta yüzde kızarma ve kan basıncında geçici bir düşüş yaşayabilir. Histamin salınımı, ya ilacın dozunu azaltarak ya da hesaplanan dozun fraksiyonel olarak uygulanmasıyla yavaş (30-60 saniyenin üzerinde) atrakuryum uygulamasıyla azaltılabilir. Histamin salınımına bağlı kardiyovasküler olayların önlenmesi (histamin salınımı değil), atrakuryum uygulamasından 30 dakika önce verilen simetidin 4 mg/kg ve 1 mg/kg difenhidramin gibi H1 ve H2 histamin reseptör blokerleri ile sağlanabilir. plazma histamin seviyelerinde 10-20 kat artışa rağmen arteriyel hipotansiyon gelişimi. Atracurium'un vagolitik etkisi yoktur ve otonom ganglion blokajına neden olmaz.

18. Sisatrakuryum (Nimbex). Bu nöromüsküler bloker 1996 yılında klinik uygulamaya girmiştir. Bu, atrakuryumun R-cis-R'-cis izomeridir (ana bileşiğin 10 izomerinden biri). Bu yapısal konformasyon, atracurium'a kıyasla histamin salınımındaki azalmaya bağlı olarak ilacın potensinde bir artışa ve yan etkilerin sayısında önemli bir azalmaya yol açar. Cisatracurium, atracurium'dan 3-4 kat daha güçlüdür ve daha uzun etki süresine sahiptir.

19. Entübasyon dozu 0.1-0.15 mg/kg'dır.
Ortalama etki süresi (25-40 dakika) olan bir nöromüsküler blokaj oluşturan 2 dakika. 1-2 μg/(kg×dak) dozunda infüzyon, intraoperatif kas gevşemesinin sürdürülmesini sağlar. Bu nedenle, cisatracurium, vekuronyum kadar eşit derecede etkilidir.

20. Bu ilacın ana avantajı, histamin salınımının olmamasıdır. 8 kat ED 95 cisatracurium'un bile (hızlı intravenöz uygulama dahil - 5 saniye içinde) plazma histamin içeriğinde bir artışa ve kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olmadığı, bu nedenle ilacın kardiyovasküler stabilite sağladığı ve kullanılabileceği tespit edilmiştir. Yüklü bir alerjik geçmişi olan bireylerde. Atracurium gibi, Hoffmann'dan geçer.
bozulma. Sisatrakuryumun metaboliti laudanozin ve monokuaterner alkoldür. Plazma ve hücre dışı sıvıda meydana gelen bu bozulmanın bir sonucu olarak, nöromüsküler iletimin restorasyonu ilacın dozuna ve süresine bağlı değildir. Sisatrakuryum, spesifik olmayan plazma esterazları tarafından hidrolize edilmez. İlacın yaklaşık %23'ü organ bağımlı bir şekilde elimine edilir ve bu miktarın yaklaşık %16'sı böbrekler yoluyla atılır. Bununla birlikte, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, cisatracurium'un etki süresinde bir artış yoktur, çünkü genel olarak, bu hasta kategorisinde ilacın klerensi biraz azalır (% 13). Karaciğer yetmezliğinde, farmakodinamiği minimal olarak değişse de ilacın dağılım hacmi artar.

21. mivakuryum klorür. Plazma kolinesteraz tarafından CX hidrolizi ile aynı oranda %70-88 oranında hidrolize edilir. Bu metabolik yol, kısa bir ilaç etkisi süresi sağlar. Gevşeme süresi, depolarizan olmayan orta etkili kas gevşeticilerin nöromüsküler blok süresinin 1/2 - 1/3'ü kadardır ve CX'inkinden yaklaşık 2-3 kat daha uzundur.

22. Entübasyon için gereken doz 0.15-0.2 mg/kg'dır; 2-2,5 dakika sonra trakeal entübasyon yapılabilir. Fraksiyonel uygulamada, önce 0.15 ve sonra 0.10 mg / kg daha, 1.5 dakika sonra entübasyon mümkündür. İlaç 2 yaşından büyük çocuklarda 0.2 mg / kg dozunda kullanılır. Histaminin olası önemli salınımı nedeniyle, ilaç 20-30 saniye boyunca yavaş yavaş uygulanmalıdır.

23. İlaç etkisinin kısa süreli olması, infüzyon yoluyla gevşemeyi sürdürmeyi mümkün kılar (özellikle 30-60 dakika veya daha uzun süren cerrahi müdahaleler sırasında). 4-10 μg/(kg×dak) başlangıç ​​dozunda infüzyon, intraoperatif kas gevşemesine izin verir. Aynı zamanda, uzun süreli mivakuryum infüzyonları, nöromüsküler iletimin iyileşme süresinin minimum uzamasını sağlar. İyileşme süresi ilacın dozuna veya infüzyon süresine bağlı değildir. Kalıntı bloğun ortadan kaldırılması, antikolinesteraz ilaçları veya PChE donörlerinin (plazma, tam kan) atanmasıyla gerçekleştirilir.

24. Mivakuryum histamin salınımına neden olabilir. 0,2-0,25 mg / kg dozunda hızlı girişi ile kan basıncında geçici bir düşüş ve yüzün kızarması gözlenebilir. Histamin salınımını en aza indirmek için kas gevşetici uygulama hızı 30 saniyeye düşürülebilir. Mivakuryum otonom gangliyonları bloke etmez ve vagolitik etki göstermez.

25. Daha önce belirtildiği gibi, mivakuryum PChE tarafından neredeyse tamamen hidrolize edilir. Böbrekler yoluyla, değişmemiş, sadece yaklaşık
İlacın %5'i. Mivakuryum - mivakuryum monoester ve amino alkol metabolitleri idrar ve safra ile elimine edilir. Mivakuryumun eliminasyon hızının böbreklerin ve karaciğerin işlevine doğrudan bağımlılığı olmamasına rağmen, karaciğer veya böbrek yetmezliğinde ilacın farmakodinamiği önemli ölçüde bozulur ve bu da nöromüsküler bloğun uzamasına neden olabilir. Örneğin böbrek yetmezliğinde mivakuryumun etki süresi yaklaşık 10-15 dakika artar.

26. Şu anda mivakuryum kaslı bir günlük hastane operasyonları için tercih edilen gevşetici , endoskopik cerrahide. Süresi öngörülemeyen operasyonlar için de önerilebilir. Ancak, bu ilaç Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değildir.

27. aminosteroid bileşikleri

28. Pankuronyum bromür (pavulon). Bu uzun etkili kas gevşetici, klinikte kullanılacak steroid bileşiklerinin ilkiydi. Bis-kuaterner bir amindir. 1964 yılında sentezlendi Hewett ve vahşi ve hemen hipotansif etkisi olmayan çok güçlü bir kas gevşetici olarak tanındı. Pankuronyum orta derecede vagolitik etkiye sahiptir ve bu nedenle Taşikardi ve yüksek tansiyona neden olabilir. Uzun süreli ameliyatlar için idealdir. Kullanımı sırasında histamin salınımının olmaması, ilacın ağırlaştırılmış alerjik öyküsü olan hastalarda kullanılmasına izin verir.

29. Pankuronyumun orta derecede vagolitik etkisi ve sempatik sinir sistemini uyarması genellikle kalp hızında, kan basıncında ve kalp debisinde artışa neden olur. Bu belirtilere neden olan mekanizmalar şunlardır: pankuronyum tarafından ganglionik iletimin kolaylaştırılması, katekolaminlerin salınımında bir artış ve presinaptik zar tarafından katekolaminlerin geri alımında bir azalma.

30. İlacın verildiği andan maksimum etkinin oluştuğu ana kadar geçen süre (etkinin başlama zamanı) uygulanan doza bağlı olarak değişir. 0.06 mg/kg dozda etki başlama zamanı
5 dakika ve uygulama anından kas kasılmalarının %25'inin düzelme anına kadar olan etki süresi yaklaşık 35 dakika, kasılmaların %90'ının düzelme anına kadar - 73 dakika. Daha yüksek dozlar, etkinin başlama zamanında bir azalmaya neden olur ve süreyi uzatır.

31. Entübasyon için önerilen dozlar - 0,08–0,1 mg/kg. Entübasyon için iyi koşullar, 0,1 mg/kg intravenöz dozdan sonra 90-120 s içinde ve uygulamadan sonra 120-150 s içinde sağlanır.
0.08 mg/kg pankuronyum.

33. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için dozlar - her 20-40 dakikada bir 0.01-0.02 mg / kg.

34. Pankuronyum böbrekler yoluyla değişmeden yavaşça atılır. İlacın %10-20'si karaciğerde deasetillenir. Şiddetli böbrek ve karaciğer fonksiyon ihlallerinde, ilacın toplam klirensi azalır ve etki süresi önemli ölçüde artar. Pankuronyum metaboliti, nöromüsküler bloğun gücü açısından ana bileşiğe göre iki kat daha zayıftır, ancak etki süresi ve kinetik açısından pankuronyuma benzer. Pankuronyum kullanıldığında, katılımıyla hidrolize giren herhangi bir ilacın etki süresini uzatan plazma PChE'nin inhibisyonu gözlenir.

35. Pipeküronyum bromür (Arduan). Molekülleri iki piperazin grubu içeren bir pankuronyum analoğudur. 1982 yılında Macaristan'da sentezlendi. Pankuronyumdan yaklaşık %20-30 daha güçlüdür. Pankuronyum gibi, uzun vadeli bir etkiye sahiptir.

36. Maksimum etkinin gelişme zamanı ve süresi doza bağlıdır. Periferik sinir stimülatörü ile ölçülen, SC uygulamasından 2-3 dakika sonra, SC olmadan - 4-5 dakika içinde% 95 blokaj elde edilir. SC uygulaması sonrası %95 nöromüsküler blokaj için 0,02 mg/kg ilaç enjekte etmek yeterlidir, bu doz ortalama 20 dakika cerrahi kas gevşemesi sağlar. Benzer yoğunluktaki blokaj, ortalama 25 dakikalık bir etki süresi ile 0.03-0.04 mg / kg ilacın eklenmesiyle süksinilkolin olmadan gerçekleşir. İlacın 0.05-0.06 mg / kg etkisinin süresi, bireysel dalgalanmalarla ortalama 50-60 dakikadır.

37. Pipecuronium, pancuronium'dan biraz daha güçlüdür. Entübasyon için doz 0.04-0.08 mg / kg'dır, entübasyon için en uygun koşullar 2-3 dakika sonra ortaya çıkar. Tekrarlanan uygulama gerekliyse, başlangıç ​​dozunun 1/4'ü önerilir. Bu dozda kümülasyon oluşmaz. Tekrarlanan dozların verilmesiyle, başlangıç ​​dozunun 1/2 - 1/3'ü kümülatif etki olarak kabul edilebilir. Böbrek fonksiyonunun yetersizliği durumunda, ilacın 0.04 mg / kg'dan fazla bir dozda uygulanması önerilmez.

38. İlacın vagolitik aktivitesi, pankuronyumunkinden yaklaşık 10 kat daha azdır. Ayrıca pipekuronyumun ganglioblocking etkisi yoktur ve histamin salmaz. Bu bağlamda, kardiyovasküler sistem üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi yoktur ve pankuronyum ile karşılaştırıldığında net bir kardiyovasküler stabilite sağlar. Pipekuronyumun metabolik dönüşümleri çok önemsizdir. İlacın sadece yaklaşık %5'i karaciğerde deasetilasyona uğrar. Ana atılım yolu böbreklerdir. Karaciğer ve böbreklerin ciddi ihlallerinde, pipekuronyumun atılımında bir yavaşlama ve yarı ömründe bir artış vardır.

39. roküronyum(Belarus Cumhuriyeti'nde Haziran 2008'de tescil edilmiştir). Vekuronyumdan önce nöromüsküler blok başlangıcı olan orta etkili bir steroidal gevşeticidir (30-45 dakika). Roküronyumun etki süresi, ilacın karaciğer tarafından emilmesi ve safra ile eliminasyonu ile sınırlıdır, bu da vekuronyuma kıyasla artan lipofilisitesi ile açıklanır.

40. Bir dozda uygulandığında 60-90 saniye sonra trakeal entübasyon mümkündür.
0,5–0,6 mg/kg, bu da acil trakeal entübasyon gerekiyorsa bunu CX'e bir alternatif olarak görmemizi sağlar.

41. Entübasyon için roküronyum dozu 0.45-0.6 mg/kg'dır, entübasyon 1 dakika içinde yapılabilir. Bu durumda nöromüsküler bloğun süresi 30 dakikadır, dozda bir artışla blok süresi 50-70 dakikaya çıkar. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için ilaç, 0.15 mg/kg'lık bir dozda bolus olarak uygulanır. İnfüzyon dozu 5 ila 12 µg/(kg×dak) arasında değişir. Süre
yaşlı hastalarda roküronyum önemli ölçüde artar.

42. 1.2 mg/kg'a kadar bir dozda uygulandığında, roküronyum hem sağlıklı hastalarda hem de kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda kardiyovasküler sistem üzerinde minimal bir etkiye sahiptir. Belirtilen doz, plazma histamin seviyelerinde bir artışa yol açmaz. Kalp hızında artışa neden olduğuna dair belirtiler, ağrılı roküronyum enjeksiyonundan veya zayıf vagolitik etkisinden kaynaklanabilir. Genel olarak, roküronyumun 0.6 mg/kg'a kadar olan dozlarda kardiyovasküler sistem üzerinde pratikte hiçbir olumsuz etkisi yoktur ve daha yüksek dozlarda (0.9-1.2 mg/kg) kalp atım hızında başlangıç ​​değerinin %10-25'i kadar bir artışa yol açar. vagolitik özellikleri.

43. Roküronyumun ana eliminasyon yolu karaciğerdeki metabolik dönüşümlerdir. İlacın yaklaşık %10'u böbrekler yoluyla atılır. Aktif bir taşıma taşıma sistemi aracılığıyla karaciğer tarafından aktif olarak alınır. Rokuronyumun varsayılan metaboliti 17-deasetilrokuronyumdur. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda (çoğunlukla karaciğer sirozu olan), roküronyumun dağılım hacmi artar ve klirensi düşebilir. Hepatik patolojide roküronyumun etki süresi uzar, bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum dozu, nöromüsküler blok dikkatle izlenerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde, roküronyumun plazma klirensi de azalır ve dağılım hacmi artar, ancak bu durumda ilacın tek veya tekrarlanan uygulama ile etki süresi önemli ölçüde değişmez. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi uzar.

Kas gevşeticiler anestezide nöromüsküler iletimi engellemek ve iskelet kası gevşemesini sağlamak için kullanılır. Bu ilaçların tanıtılması, anestezistin trakeal entübasyon yapmasına izin verir, ventilasyonu kolaylaştırır ve laparotomi gibi cerrahi müdahale için en uygun koşulları sağlar.

Kas gevşeticilerin ana etki mekanizması, asetilkolinin, motor nöronlar ve kas zarı üzerindeki postsinaptik (nikotinik) reseptörlerle etkileşimini önlemektir.

Anesteziyolojide kullanılan periferik kas gevşeticiler, depolarizan ve non-depolarizan olarak ikiye ayrılır.

Depolarizan kas gevşeticiler

Suksametonyum, modern klinik uygulamada kullanılan depolarizan MR grubunun tek temsilcisidir.

Yapısal olarak, birbirine bağlı iki asetilkolin (ACh) molekülüdür ve bir nikotinik reseptör agonisti görevi görür. Süksametonyum, ACh'nin etkisini taklit eden ve membran depolarizasyonuna yol açan reseptöre bağlanır. Depolarizasyon sürecine, hızla gelişen ve klinik olarak fasikülasyonlar (kas seğirmeleri) şeklinde kendini gösteren kas kasılması eşlik eder.

Membran depolarizasyonundan sonra, kendini tekrar etmesi için membran potansiyelinin sıfırlanması gerekir. Bir sonraki depolarizasyonun başlangıcına kadar, iskelet kası gevşek gevşeme durumunda kalır.

1.0-1.5 mg/kg'lık bir dozda intravenöz olarak uygulandığında, suksametonyum 60 saniye sonra zaten mevcut diğer herhangi bir MR'nin etkisinin başlangıcını aşan derin bir nöromüsküler bloka neden olur. Tipik olarak, nöromüsküler blokaj yaklaşık 10 dakika içinde kendiliğinden düzelir.

İlaç, süksinilmonokolin ve kolin oluşumu ile plazma psödokolinesterazının katılımıyla hızlı hidrolize uğrar. Spontan hidrolizi önlemek için ilaç 4 °C'de saklanmalıdır.

Suksametonyum 3-5 mg/kg dozunda intramüsküler olarak uygulanabilirken, intravenöz uygulamaya kıyasla etkisi çok daha geç gelişir. Kas içi uygulama yolu genellikle sadece bebeklerde venöz yol mevcut olmadığında kullanılır.

Tüm kas gevşeticiler arasında suksametonyum en hızlı etki başlangıcına ve en yüksek öngörülebilirliğine sahiptir. Ek olarak, ilacın etkisi çok kısa ömürlüdür: iyileşme yaklaşık 4. dakikadan başlar ve 10. dakikada biter.

Bu özellikler, acil durumlar gibi hızlı trakeal entübasyon gerektiğinde veya aspirasyon riski nedeniyle hızlı ardışık indüksiyonun gerekli olduğu durumlarda, suksametonyumu tercih edilen ilaç yapar. İlaç ayrıca gerekirse nöromüsküler fonksiyonun hızlı restorasyonunda gösterilecektir.

Suksametonyum aşağıdakilere sahip olabilir yan etkiler:

• Bradikardi- Kalbin sinoatriyal düğümündeki muskarinik reseptörlerin uyarılması nedeniyle gelişir. Bradikardi çocuklarda daha sık görülür ve sıklıkla ilacın tekrar tekrar verilmesinden veya yüksek dozlarda kullanılmasından sonra gelişir.

• Artan göz içi basıncı. Penetran göz yaralanması olan hastalarda suksametonyum kullanıldığında teorik olarak vitreus sızıntısı riski vardır.

• Kas ağrısı- Müdahaleden sonra erken aktivasyon ile özellikle genç, fiziksel olarak gelişmiş kişilerde oldukça yaygındır. Önleme yöntemlerinin hiçbiri kas ağrısını tamamen önlemez. Prekürarizasyon gibi bu komplikasyonun sıklığını azaltmayı amaçlayan çeşitli teknikler vardır. Prekürarizasyon, suksametonyum uygulamasından en az üç dakika önce düşük dozda depolarizan olmayan bir kas gevşetici verilmesini içerir.

• hiperkalemi. Süksametonyumun eklenmesine, potasyumun plazma konsantrasyonunda yaklaşık 0,5 mmol / l bir artış eşlik eder. Hastanın başlangıçta hiperkalemisi varsa, potasyum konsantrasyonunda daha fazla artışa aritmi ve dolaşım durması riski eşlik edebilir.

• Midede artan basınç. Süksametonyumun tanıtılmasıyla mide lümeninde basınçta bir artış olur. Bununla birlikte, alt özofagus sfinkterinin tonusunda eşzamanlı bir artış, mide içeriğinin atılmasına ve regürjitasyona direnecektir.

• Anafilaksi. Kas gevşeticilerin kullanımına bağlı anafilaktik reaksiyon vakalarının %50'den fazlası suksametonyum uygulamasından kaynaklanır.

• İkinci Aşama Olgusu engellemek suksametonyumun yüksek dozda verilmesinin bir sonucu olarak veya nöromüsküler blok depolarizan olmayana benzemeye başladığında ilacın tekrarlanan enjeksiyonlarının bir sonucu olarak gelişebilir. Uzun süreli blokaj ile karakterizedir.

• Azalmış plazma kolinesteraz aktivitesi nedeniyle uzun süreli blok. Uzun süreli blokaj, kalıtsal veya edinilmiş nedenlere bağlı olabilir. Süksametonyuma yanıt olarak uzun süreli blokajın kalıtsal nedenleri, atipik plazma kolinesteraz oluşumu ile ilişkilidir.

Edinilmiş nedenler arasında karaciğer hastalığı, karsinomatozis, hamilelik, açlık, kalp ve böbrek yetmezliği ve yanık hastalığından kaynaklanabilen enzim üretiminin azalması yer alır. Eterli lokal anestezikler, metotreksat, remifentanil ve esmolol gibi bir takım ilaçların kullanımı plazma kolinesteraz aktivitesinde azalmaya yol açar.

• Malign hipertermi. Suksametonyum bu son derece tehlikeli durum için bir tetikleyicidir ve bu nedenle risk altındaki hastalarda kullanımı kesinlikle kontrendikedir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler, postsinaptik nikotinik reseptörler düzeyinde ACh'nin rekabetçi antagonistleri olarak hareket eder. Reseptöre bağlanırlar ve ACh stimülasyonuna yanıt olarak membran depolarizasyonunu önlerler. Antagonistlerin ve reseptörlerin bağlanması geri dönüşümlüdür. Nöromüsküler blokaj, reseptörlerin %70-80'i bloke edildiğinde gelişmeye başlarken, tam bir blok oluşturmak için reseptörlerin %90'ının işgal edilmiş olması gerekir.

Depolarizan olmayan MR'lerin ayrıca nöromüsküler kavşağın presinaptik reseptörlerini de inhibe ettiğine ve daha fazla ACh mobilizasyonunu önlediğine inanılmaktadır.

Depolarizan olmayan MR'ler, nöromüsküler kavşak seviyesinde metabolizmaya tabi değildir, bu nedenle bloğun çözülmesi, konsantrasyonlarında seyreltik bir azalma, yani reseptörlerden arınma ile ilişkilidir. Bu ilaçlar yüksek oranda iyonize ve suda çözünürdür ve bu nedenle dağılım hacimleri plazma ve hücre dışı sıvı hacmine yaklaşır.

Depolarizan olmayan etkinin kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun farklı sürelerinde birbirinden farklıdır, bu da onların üç gruba ayrılmasını sağlar:

• Uzun etkili kas gevşeticiler(tübokurarin, pankuronyum, alkuronyum). Bu grubun ilaçlarında ortak olan, entübasyon için yeterli bir dozda bir kas gevşeticinin verilmesinden sonra maksimum nöromüsküler bloğun nispeten yavaş gelişmesidir (3 ila 6 dakika). Kullanımları ile normun% 25'ine nöromüsküler yanıtın restorasyonu, 80-120 dakika sonra gözlenir.

Kural olarak, bu grubun depolarizan olmayan kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesini hızlandıran ilaçların daha sonra uygulanmasını gerektirir. Bu gruptaki tüm ilaçlar son derece düşük metabolik dönüşümlere uğrar veya hiç metabolize edilmez ve esas olarak böbrekler yoluyla değişmeden atılır.

• Orta etkili kas gevşeticiler(vekuronyum, rokuronyum, atrakuryum, cisatrakuryum). Bu grubun ilaçlarının entübasyon dozunda verilmesinden sonra bir nöromüsküler bloğun başlangıcı 2-2.5 dakika içinde gerçekleşir. Klinik etkinin süresi 30-60 dakikadır ve stimülasyona verilen yanıtın %95'i 45-90 dakika sonra düzelir.

Veküronyum ve roküronyumda, ortalama etki süresi, vücuttan iki alternatif eliminasyon yolunun (karaciğer ve böbrekler) varlığından kaynaklanmaktadır; atracurium ve cisatracurium'da bu özellik, 37 ° C'lik bir sıcaklıkta, gevşeme etkisinde bir azalma ile ilaç molekülünün kendiliğinden yok edilmesinden kaynaklanmaktadır.

• Kısa etkili kas gevşeticiler(mivakuryum ve rapakuronyum). Mivakuryumun eklenmesinden sonraki etki yaklaşık 2 dakika sonra ve rapakuronyumun etkisinin başlangıcı - 1 dakika sonra. Mivakuryumun klinik etki süresi 12-20 dakikadır ve 25-35 dakika sonra konvülsif yanıtın %95 oranında geri kazanıldığı gözlenir.

roküronyum klinik olarak mevcut tüm depolarizan olmayan MR arasında en hızlı etki başlangıcına sahiptir. Roküronyumun etki süresi, ilacın karaciğer tarafından emilmesi ve safra ile atılması ile sınırlıdır.

0,5-0,6 mg/kg dozunda uygulandığında 60-90 s sonra trakeal entübasyon mümkündür, bu da acil trakeal entübasyon gerekiyorsa bunu CX'e bir alternatif olarak düşünmemizi sağlar. Bu durumda nöromüsküler bloğun süresi 30 dakikadır, dozda bir artışla blok süresi 50-70 dakikaya çıkar.

İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için ilaç, 0.15 mg/kg'lık bir dozda bolus olarak uygulanır. İnfüzyon dozu 5 ila 12 µg/(kg×dak) arasında değişir. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi önemli ölçüde artar.

1.2 mg/kg'a kadar bir dozda uygulandığında, roküronyum, hem sağlıklı hastalarda hem de kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda kardiyovasküler sistem üzerinde minimal bir etkiye sahiptir. Belirtilen doz, plazma histamin seviyelerinde bir artışa yol açmaz. Kalp hızında artışa neden olduğuna dair belirtiler, ağrılı roküronyum enjeksiyonundan veya zayıf vagolitik etkisinden kaynaklanabilir.

Genel olarak, roküronyumun 0.6 mg/kg'a kadar olan dozlarda kardiyovasküler sistem üzerinde pratikte hiçbir olumsuz etkisi yoktur ve daha yüksek dozlarda (0.9-1.2 mg/kg) kalp atım hızında başlangıç ​​değerinin %10-25'i kadar bir artışa yol açar. vagolitik özellikleri.

Roküronyumun ana eliminasyon yolu karaciğerdeki metabolik dönüşümlerdir. İlacın yaklaşık %10'u böbrekler yoluyla atılır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda (çoğunlukla karaciğer sirozu olan), roküronyumun dağılım hacmi artar ve klirensi düşebilir. Hepatik patolojide roküronyumun etki süresi uzar, bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum dozu, nöromüsküler blok dikkatle izlenerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Böbrek yetmezliğinde, roküronyumun plazma klirensi de azalır ve dağılım hacmi artar, ancak bu durumda ilacın tek veya tekrarlanan uygulama ile etki süresi önemli ölçüde değişmez. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi uzar.

İlaç, rokuronyumun neden olduğu nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için kullanılır. sugammadeks(BRIDION), bir aminosteroid yapısının (rokuronyum, vekuronyum) depolarize edici olmayan bir etkisinin kas gevşeticilerinin spesifik bir kimyasal antagonistidir. Nöromüsküler iletimin restorasyonuna yol açan aminosteroid kas gevşeticilerine seçici olarak bağlanır. Benzilizokinolin kasına gevşeticiler (atracurium, cisatracurium) ve depolarizan kas gevşeticilerin hemen hemen hiçbir etkisi yoktur.

Bloğun tamamen tersine çevrilmesi olasılığı - derin kas gevşemesi ile bile - 90 saniye içinde, müteakip 60 saniye içinde trakeanın yeniden entübasyonu olasılığı ve ters reaksiyonların olmaması not edilir. Bloğun hemen ortadan kaldırılması için önerilen dozlar 16 mg/kg, derin nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesi için 4 mg/kg ve sığ bir blok için 2 mg/kg'dır.

Kas gevşeticiler - Sinirden kasa uyarı iletimini keserek iskelet kaslarını gevşetmek için anesteziyolojide kullanılan ilaçlar. Bu iletim, sinir uyarıldığında salınan asetilkolinin etkisi altında gerçekleştirilir. Polarizasyon, depolarizasyon, repolarizasyon adı verilen karmaşık biyoelektrik süreçler vardır. Etki mekanizmasına göre kas gevşeticiler bu süreçleri etkilediğinden, şartlı olarak depolarizan olmayan ve depolarize edici olarak ayrılırlar.

Depolarizan olmayan (antidepolarizan) kas gevşeticiler - kolinerjik reseptörlerin asetilkoline duyarlılığını azalttığı ve uç plakanın depolarizasyonunu önledikleri için nöromüsküler iletimi felç eden ilaçlar. Tüm non-depolarizan gevşeticiler trakeal entübasyondan sonra verilmelidir. ve.

Tubokurarin klorür (tubarin) - Kuaterner amonyum bileşiği. İntravenöz olarak kullanılır, başlangıç ​​dozu 0.3-0.5 mg/kg'dır. Eylem, kas fibrilasyonu olmadan 3-5 dakika içinde gerçekleşir. Kas gevşemesi yüz ile başlar - gözler, göz kapakları, çiğneme kasları, ardından farinks, gırtlak, göğüs, karın ve uzuvlar; diyafram en son kapanandır. Kurtarma ters sıradadır. Tubocurarine ganglioblocking ve histamin benzeri bir etkiye sahiptir, bu nedenle kullanıldığında kan basıncında düşüş ve alerjik reaksiyonlar mümkündür. İdrarla atılır ve çok yavaş inaktive edilir. İlk dozun süresi 20-40 dakikadır, ikinci bir doz (orijinalin 1/2'si) daha uzun bir etki sağlar.

İlaç, trakeal entübasyondan sonra anestezinin idamesi sırasında kullanılır. Böbreklere, karaciğere zarar veren yaşlılarda dikkatli kullanılır. Tubocurarine, myastenia gravis'te kontrendikedir.

Pankuronyum bromür (pavulon) - sentetik bir steroid kas gevşetici, ancak hormonal olarak aktif değil. Depolarize olmayan bir bloğa neden olur. Başlangıç ​​dozu 0.08-0.09 mg / kg vücut ağırlığıdır, etki süresi 60-80 dakikadır; tekrarlanan doz - 0.02-0.03 mg / kg. İlaç hemodinamik ve histamin etkisinde değişikliklere neden olmaz.

ona yakın olmak arduan (pipeküryum bromür) - Hemodinami üzerinde yan etkisi olmayan steroid, sentetik kas gevşetici. Çocuklarda, yetişkinlerde ve yaşlılarda suni akciğer ventilasyonu ile hem operasyonlar sırasında hem de postoperatif dönemde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ortalama doz 0.07-0.08 mg / kg'dır, etki süresi 60-90 dakikadır; tekrarlanan doz 1/2-1/3 başlangıç ​​yapar.

Arduan, ditilin girişine bir kontrendikasyon ile 0.07 mg / kg'lık bir dozda trakeal entübasyon için kullanılır. İlaç, myastenia gravis ve erken gebelikte kontrendikedir. Pavulon ve arduan, artan operasyonel riski olan hastalarda endikedir.

Anatruksonius - antidepolarizan gevşetici. İlk doz - 0.07 mg / kg, karın kaslarının gevşemesine neden olur, solunum korunur, ancak mekanik ventilasyon gerektiren yetersiz hale gelir. 0.15-0.2 mg/kg ağırlık dozunda 60-120 dakika boyunca toplam kas gevşemesi gelişir. Genellikle tekrarlanan dozlar 3 kat azaltılmalıdır. İlaç, uzun süreli etki, ameliyat sırasında taşikardi ve ganglioblocking etkisi nedeniyle geniş bir uygulama alanı bulamamıştır.

diplacin - trakeal entübasyondan sonra 3-4 mg/kg dozunda uygulanan yerli üretim sentetik bir ilaç. Etki süresi 30-40 dakikadır, tekrarlanan dozlar ilk dozun 1/2-1/4'ü kadardır ve kullanımını önemli ölçüde sınırlayan uzun süreli apneye neden olur.

Depolarizan olmayan tüm gevşeticilerin panzehirleri, dekürarizasyon için kullanılan prozerin, galantamindir.

Kas gevşeticiler, eylemi kas dokusundaki spazmları hafifletmeyi ve artan kas tonusunu ortadan kaldırmayı amaçlayan antispazmodik ilaçlardır. Bu, ağrı ve uyuşukluk gibi semptomları ortadan kaldırır. Bazı ilaçlar kas aktivitesini tamamen engelleme eğilimindedir.

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Bu ilaçların kullanımı için endikasyonlar, kas dokusu spazmı ile birlikte aşağıdaki patolojilerdir:

• Osteokondroz.
• Kireçlenme.
• Lumbago.
• Spondiloz.
• Nevralji.
• Radikülit.
• Ortak kontraktür.
• Vertebral çıkıntı.
• Omurlararası fıtıklar.
• Omurga darlığı.
• Boyun, omurga, uzuvların yaralanmaları.

Ayrıca operasyonlar, masajlar ve bazı işlemler sırasında iletimi engellemek için antispazmodikler kullanılır. Çok sık olarak, bu tür fonlar cerrahi müdahaleler ve yaralanmalardan sonra rehabilitasyon döneminde kullanılır.

Aşağıdaki endikasyonların varlığında kas gevşeticilerin kullanılması yasaktır:

• Gebelik.
• emzirme dönemi.
• Böbrek, kalp, karaciğer yetmezliği.
• Epilepsi.
• Peptik ülser, gastrit.
• Gastrointestinal sistemin ciddi patolojileri.
• Parkinson hastalığı.
• Zihinsel bozukluklar.
• Alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı.
• Artan yorgunluk.
• Artan dikkat ve konsantrasyon ile ilişkili faaliyetler.
• Çocukların yaşı 3 yıla kadar.

sınıflandırma

Antispazmodikler, rahatlatıcı etkinin süresine bağlı olarak 4 tipe ayrılır:

1. ultra kısa- gevşeme 7 dakikadan fazla olmaz.
2. Kısa– Gevşemenin etkisi 20 dakika sürer.
3. Orta- spazm 40 dakikadan fazla kaldırılmaz.
4. Uzun– kaslar 40 dakikadan fazla gevşer.

Kas gevşeticilerin reseptörlerle nasıl etkileşime girdiğine bağlı olarak, 2 tip ilaç ayırt edilir:

• depolarizasyon- kas liflerinin kısa süreli kaotik kasılmalarına neden olarak gevşemeye dönüşür. Bu tip antispazmodiklerin etkisi kısa sürelidir, cerrahi müdahalelerde ağırlıklı olarak depolarizan ilaçlar kullanılır.
• depolarizan olmayan- depolarizasyona neden olmaz.

Etkisinin doğası gereği, kas gevşeticiler şunlardır:

1. merkezi etki- Merkezi sinir sistemini aktif olarak etkiler, spazmları gidermeye ve kasları gevşetmeye yardımcı olur. Spazm oluşumu, yaralanma ve ameliyat sonrası rehabilitasyon dönemi ile karakterize birçok hastalık için kullanılırlar.
2. periferik maruz kalma- sinir sisteminin çevresel kısımlarını etkiler, sinir uyarılarının kas dokularına iletilmesini hızla engeller. En sık operasyonlar sırasında kullanılır. Dejeneratif - distrofik hastalıklar ile neredeyse aktif değildirler.

Fonlara genel bakış

En etkili kas gevşeticiler, aşağıdakiler gibi ilaçlardır:

• baklofen- merkezi sinir sistemini etkiler, spazmları, ağrıları gidermeye, kasılmaları gidermeye yardımcı olur. Felç, multipl skleroz, travmatik beyin yaralanmaları, serebral palsi için kullanılır.
• "Baklosan"- antispazmodik ve analjezik etkiye sahiptir, iskelet kası dokusunun tonunu azaltır, impulsların kaslara iletilmesini engeller. Kraniyoserebral yaralanmalar, felç, omurilik hastalıkları için kullanılır.
• "Tizanidin"- aynı adı taşıyan Tizanidin aktif maddesini içerir. Merkezi eylem ilacı, iskelet kaslarının spazmlarının gevşemesini ve ortadan kaldırılmasını teşvik eder. Omurganın dejeneratif hastalıklarında, omurilik ve beyin lezyonlarında, nörolojik hastalıklarda, postoperatif dönemde ortaya çıkan spazmlarda kullanım için endikedir. Gönüllü hareketleri etkilemez.
• Sirdalud- merkezi etkili bir kas gevşetici. İskelet kaslarını gevşetmeye, artan tonu ve kasılmaları ortadan kaldırmaya yardımcı olan aktif bileşen Tizanidin içerir. Omurilik lezyonları, nörolojik hastalıklar, akut kas spazmları için kullanılır. "Tizanidin" ilacının bir analogudur. Gönüllü hareketleri etkilemez.
• "Tezalud"- aynı aktif bileşen Tizanidin'i içerdiğinden "Sirdalud" ve "Tizanidin" analogu. Ameliyat sonrası dönemde ağrının eşlik ettiği şiddetli kas spazmları, nörolojik patolojiler, serebrovasküler kazalar için kullanılır. Gönüllü hareketleri etkilemez.
• "Midokalm"- merkezi sinir sistemini etkileyen bir ilaç. Kullanım endikasyonları, merkezi sinir sistemi hastalıkları, eklemlerin dejeneratif - distrofik lezyonları, artan kas tonusu, cerrahi müdahalelerden sonra rehabilitasyon dönemi, kan damarlarının innervasyonunun ihlalidir. 1 yaşından itibaren çocuklar tarafından kullanılabilir.
• "Tolperil"- serebral palsi, felçten kaynaklanan kasılmalar, artan kas tonusu, merkezi sinir sistemi hastalıkları, omurga ve eklemlerin dejeneratif lezyonları için kullanılır.
• "Meprobamat"- antikonvülsan, yatıştırıcı, antispazmodik. Artan kas spazmı, kasılmalar, eklem patolojileri, uyku bozuklukları, akıl hastalıklarının eşlik ettiği hastalıklarda etkilidir. Sakinleştiricidir.
• "Meprotan"- ilacın kas gevşetici etkisi vardır, kas tonusunu azaltır, sinir gerginliğini gidermeye yardımcı olur, uykusuzluğu ortadan kaldırır, artan kaygı ve zihinsel bozuklukların diğer semptomlarını ortadan kaldırır. Ayrıca konvülsiyonlar için kullanılır. Sakinleştiricidir.
• "Klorzoksazon"- merkezi etkili bir kas gevşetici ilaç. İskelet kaslarının spazmlarında kullanılır, hipertonisite ve konvülsiyonların giderilmesine yardımcı olur. Analjezik etkiye sahiptir.
• "Pankuronyum" depolarizan olmayan bir kas gevşeticidir. Kas gevşemesinin meydana gelmesi nedeniyle sinirden kasa elektrik uyarılarının iletimini engeller. Sadece uzun süreli kas gevşemesi için operasyonlar sırasında kullanılırlar.
• "Tubokurarin"- periferik etkilerin kas gevşetici ilacı. Cerrahi müdahalelerde olduğu kadar travmatolojide de çıkıkların azaltılmasında kullanılır.
• "Ditilin"- periferik sinir sistemini etkiler, nöromüsküler iletimi engeller. İlacın etkisi, intravenöz uygulamadan ortalama 50 saniye sonra başlar, tüm iskelet kaslarını zayıflatır.
• "Karizoprodol"- İlacın etkisi, sinir uyarılarının sinirlerden kasa iletilmesini engellemeye dayanır. Kas dokusundaki spazmlar ve ağrılar için olduğu kadar tahribatı için de kullanılır. Çoğu zaman fizyoterapide ve yaralanmalarda kullanılır.
• "Dantrolen"- omurilik patolojileri, omurilik yaralanmaları, nöropati, osteokondroz, felç, kas hipertonisitesi için kullanılır. Eylem, nöromüsküler iletimin bloke edilmesine dayanır.

Uygulama kuralları

Antispazmodik kullanımının etkisinin maksimum olması için kurallara uygun olarak kullanılması gerekir:

1. Tedaviyi kendi başınıza reçete etmeyin, hastalığın türüne ve randevunun amacına göre sadece uzman doktor reçete etmelidir.
2. İlaçları reçete edilen dozaja ve günlük kullanım sayısına göre kullanın.
3. Kas gevşeticilerin kullanımı, bu ilaçların çok sayıda yan etkisi olduğundan doktor kontrolünde gerçekleştirilmelidir.
4. Tedavi, yavaş yavaş artan düşük bir dozla başlar. Tedaviyi aniden durdurmak yasaktır, dozu kademeli olarak düşürmeniz gerekir.
5. Daha güçlü bir etki için antispazmodiklerle tedavi masaj, fizyoterapi, egzersiz tedavisi ile birlikte yapılmalıdır.

İlaçların yanlış kullanılması halinde halsizlik, baş ağrısı, mide bulantısı, dikkat azalması, uykusuzluk, uyuşukluk artışı, sinirlilik, kalp hızı artışı, karaciğer ve mide ile ilgili sorunlar gibi yan etkiler ortaya çıkabilir.