Çocuklarda akut apandisit özellikleri aşağıdaki gibidir. Çocuklarda apandisit belirtileri

Akut apandisit seyrinin özellikleri doğrudan hastalığın evresine bağlıdır. Bu ihlal, karın ağrısı, mide bulantısı ve genel durumun ihlali şeklinde kendini gösterir. Bu tür belirtilerle karşılaşırsanız, bir doktora danışmalısınız, çünkü apendiksin iltihaplanması acil cerrahi müdahale gerektirir. Ameliyat zamanında yapılmazsa, tehlikeli komplikasyonların gelişmesi ve hatta ölümle sonuçlanması mümkündür.

Ek, birçok bağışıklık hücresi içeren lenfoid bir organdır. Bundan dolayı sindirim organlarını korur. Bazen bu süreç iltihaplı hale gelir. Bu durumun birçok nedeni vardır:

• yoğun yiyecek veya dışkı parçalarıyla tıkanma;
• ek dokuların proliferasyonu;
• sürecin lümeninin tıkanmasına yol açan lenf düğümlerinin boyutunda bir artış;
• bağırsağın bulaşıcı lezyonları;
• irrasyonel beslenme;
• alerjik reaksiyonlar;
• genetik eğilim;
• kötü alışkanlıkların varlığı;
• Stresli durumlar;
• enfeksiyonun diğer organlardan yayılması.

sınıflandırma

Patolojik sürecin aşamasına bağlı olarak, çeşitli apandisit türleri ayırt edilir:

1. Nezle aşaması - ilk altı saat sürer.
2. Flegmon aşaması - ilk günün sonuna kadar sürer.
3. Kangren aşaması - yaklaşık üç gün sürer.
4. Apendiksin perforasyonu - bu aşamada, içeriğinin karın boşluğuna girmesine ve peritonit gelişimine neden olan apendiksin duvarları yırtılır.

Belirtiler

Hastalığın seyrinin özellikleri doğrudan süresine bağlıdır. Her aşama belirli semptomlarla karakterizedir. Ağrı önce üst karın bölgesinde ortaya çıkar ve aniden ortaya çıkar. Mide veya göbek bölgesinde de çekme veya bıçaklama hissi olabilir. Kahkaha, öksürme veya hareket sırasında ağrı sendromu artar.

Bazen ek atipik olarak bulunur. Bu durumda ağrı her yerde olabilir - sağ hipokondriyumda, pubisin üstünde veya üreter bölgesinde. Ayrıca bazen karın veya cinsel organların sol tarafında rahatsızlık hissedilir.

Ek olarak, akut apandisit bulantı ve kusma ile karakterizedir. Bu semptomlar genellikle ağrıya eşlik eder. Apandisit vakalarının %70'inde mide bulantısının meydana geldiği akılda tutulmalıdır. Kusma genellikle tek bir karaktere sahiptir ve rahatlama sağlamaz. Bu semptom hastaların %35'inde görülür. Kusma sayısı artarsa, bu, özellikle peritonit olmak üzere komplikasyonların ortaya çıktığını gösterir.

Hastalığın bir başka belirtisi vücut sıcaklığındaki artıştır. Genellikle bu rakam 38 dereceyi geçmez. Bazen sıcaklık normal kalır. 38 dereceden fazla olursa, bu iltihaplanmada bir artışa işaret eder.

Ayrıca akut apandisit formunun bir belirtisi de dil üzerinde beyaz bir kaplamadır. Hastalık ilerledikçe ağız boşluğunda kuruluk görülür. Ayrıca, ekin iltihaplanmasına genellikle iştahta bozulma, uyku bozuklukları, dışkı tutma veya ishal eşlik eder.

Çocuklarda akut apandisit özellikleri

Bu hastalık genellikle çocuklarda bulunur ve ciddi tehlikelerle ilişkilidir. İlk olarak, bir çocuk için doğru tanı koymak bir yetişkinden çok daha zordur. Bu, çocuklarda akut apandisit seyrinin özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Enflamatuar süreçleri çok belirgin değildir. Ek olarak, komplikasyonlarla dolu çok daha hızlı gelişir.

Apandisit her yaşta çocukta teşhis edilebilir, ancak ilk iki yılda oldukça nadirdir. En yüksek insidans 8-12 yaşlarında ortaya çıkar. Küçük çocuklarda, hastalığın gelişimi artan kaygı, uyku bozuklukları ile başlar. Bir süre sonra vücut ısısı yükselir, kusma, mukus safsızlıkları olan gevşek dışkı görünebilir.

Bu yaştaki çocuklarda sağda ağrı, kural olarak oluşmaz. Çoğu zaman, bebeğin göbek bölgesinde rahatsızlık, uyku bozukluğu, vücut pozisyonunu değiştirirken kaygı vardır. Bu belirtiler ortaya çıkarsa, derhal bir çocuk cerrahına başvurmalısınız.

teşhis

Aşağıdaki bilgiler, ekin iltihaplanmasını teşhis etmeye yardımcı olacaktır:

• hasta şikayetleri ve hastalığın semptomları;
• karın boşluğunun palpasyonu sırasında muayene sonuçları ve özel işaretlerin tespiti;
• idrar ve kan testlerinin sonuçları;
• enstrümantal çalışmaların verileri - radyografi, ultrason, laparoskopi.

Ek tipik olarak yer alıyorsa, doğru bir teşhis koymak zor değildir. Organın anormal lokalizasyonu ile, apendiksin iltihaplanma semptomları peptik ülser, bağırsak tıkanıklığı, piyelonefrit, kolesistit, pankreatit, divertikülit ve renal kolikten ayırt edilmelidir. Kadınlarda, uzantıların akut iltihabı veya yumurtalık apopleksi ile benzer semptomlar ortaya çıkar.

Akut apandisit, acil cerrahi müdahale gerektiren oldukça tehlikeli bir durumdur. Herhangi bir gecikme hastanın sağlığına ve hatta hayatına mal olabilir. Komplikasyonların gelişmesini önlemek için zamanında doğru tanı koymak ve eki çıkarmak önemlidir.

: 1000'de bir yıldan 3 - 0,6'ya kadar; 1000'de 4 ila 7 - 2,6; 13 yıl - 1000'de 8

Çocuklarda ileoçekal bölge ve apendiksin anatomik ve fizyolojik özellikleri.

Uzun mezenter ve embriyonik gelişim sürecinin bozulması nedeniyle üç yaşın altındaki çekumun yüksek hareketliliği, hastalığın klinik belirtileri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda, apendiküler kapak yoktur veya zayıf gelişmiştir, bu da bağırsak içeriğinin apendiksten çekuma serbest deşarjına, dışkıda taş oluşumu olasılığının olmamasına ve durgun süreçlere yol açar. işlem.

Ekin konumunda değişkenlik: azalan konum (%35); medial ve orta pozisyon (%26); retroçekal pozisyon (%20); Çocuklarda çeşitli semptomlara neden olan yanal pozisyon (%15).

Üç yaşın altındaki çocuklarda, ek koni şeklindedir, bu da tıkanıklığın oluşumuna katkıda bulunmaz ve bu yaşta hastalığın nadir görülmesi.

Apendiks duvarının inceliği ve kas tabakalarının zayıf gelişimi, 3 yaşın altındaki çocuklarda akut apandisitin daha erken gelişmesine neden olur.

Apandisit patogenezinde önemli bir rol oynayan apendiksin foliküler aparatının yetersiz gelişimi.

İleoçekal bağırsağın lenfatik damarları ile karın boşluğunun iç organlarının lenfatik sistemi ve retroperitoneal boşluk arasında anastomozların varlığı, lenfatik yolla iltihaplanma sürecinin genelleşmesi için koşullar yaratır.

Apendiksin sinir pleksuslarının, özellikle küçük çocuklarda, yaşamın ilk yıllarında çocuklarda akut apandisit şiddetini açıklayan morfofonksiyonel olgunlaşmamışlığı.

Yaşamın ilk yıllarında çocuklarda omentumun az gelişmiş olması, komplike apandisitte inflamatuar sürecin genelleşmesine neden olur.

Peritona bol kan temini, inflamatuar sürece hızlı katılımı, inflamatuar süreci sınırlama yeteneği düşük ve yüksek emme kapasitesi.

Çocuklarda akut apandisit patogenezi

Ekte inflamasyonun gelişim mekanizmasını açıklayan iki teori vardır: nörovasküler teori ve durgunluk teorisi.

Nörovasküler teori, akut apandisit oluşumunu gastrointestinal sistem bozuklukları ve apendiksin vasküler trofizmine yansıyan vissero-viseral dürtü yoluyla açıklar. Düz kasların ve kan damarlarının spazmı, süreç duvarının nekroza kadar yetersiz beslenmesine yol açar. Mikroflora için mukoza zarının geçirgenliği, daha sonraki iltihaplanma gelişimi ile değişir.

Durgunluk teorisi, apendiksin bağırsak içeriği tarafından tıkanması, ardından lümeninde basınç artışı, lenfatik çıkışın bozulması ve apendiks dokusunun şişmesine neden olarak akut apandisit gelişimini açıklar. Yüksek intraluminal basınç ve ödem koşullarında venöz çıkışın ihlali, mukozal iskemi ve mikroflora istilasına yol açar.

Patoloji.

Çocuklarda ödemli ve hiperemik seröz membran ile karakterizedir. Fibrin ve lökositlerle kaplı mukoza zarının mikroskobik olarak belirlenmiş kusurları.

Çocuklarda, ekin tüm katmanlarının pürülan iltihabı ile kendini gösterir. Makroskopik olarak, süreç hiperemik, gergin ve kalınlaşmış, fibrin ile kaplıdır. İşlemin tüm katmanlarının mikrosirküler infiltrasyonu mikroskobik olarak belirlenir.Mukoza zarında ülserasyon, süpürasyon ve kısmi reddetme not edilir.

Çocuklarda, ekin tüm duvarında derin yıkıcı değişiklikler ile karakterizedir. Makroskopik olarak, işlem kalınlaşmış, koyu gri renkli, pürülan lifli kaplamalarla. Mikroskobik olarak - işlem duvarlarının nekrozu.

Çocuklarda akut apandisit belirtileri

Sabit bir doğanın karnında, yavaş yavaş ortaya çıkan, epigastrik bölgede veya göbek bölgesinde lokalizasyonla, sağ iliak bölgeye hareket ederek, uyku sırasında kaybolmadan.

Bir veya iki kez refleks niteliğinde kusma, rahatlama sağlamaz.

38 °C'ye kadar sıcaklık tepkisi.

Nabız ve sıcaklık arasındaki tutarsızlık: vücut sıcaklığındaki bir derecelik artışla nabız hızı dakikada 8-10 artar.

Bağırsak disfonksiyonu, dışkı tutma şeklinde kendini gösterir.

Palpasyonda karın duvarı kaslarının gerginliği.

Belirti Filatov - sağ iliak bölgede palpasyonda artan ağrı.

Karnın derin palpasyonu ile sağ iliak bölgede ağrı.

Shchetkin-Blumberg'in pozitif bir semptomu, kademeli derin palpasyondan sonra karın ağrısında bir artış ve ardından elin karın duvarından çekilmesidir.

İlk üç yaşındaki çocuklarda akut apandisit özellikleri.

Klinik seyir, çocuğun sinir sisteminin iltihaplanma sürecine farklılaşmamış reaksiyonları nedeniyle genel semptomların baskınlığı ile daha şiddetlidir.

Küçük bir çocuğun, beynin kortikal yapılarının yetersiz morfolojik ve fonksiyonel olgunlaşması nedeniyle karın ağrısını doğru bir şekilde lokalize edememesi.

Bir dizi anatomik ve fizyolojik özellik nedeniyle karın boşluğunda iltihabın genelleşmesi ile yıkıcı apandisit formlarının erken gelişimi.

Metabolik, hemodinamik ve mikrodolaşım bozukluklarının erken gelişimi ile diğer organları patolojik sürece dahil etme yeteneği.

Çocuğun davranışındaki değişiklikler - uyku bozukluğu, kaygı, ağlama, yemek yemeyi reddetme.

Tekrarlanan kusma.

Vücut ısısında 38-39 ° C'ye kadar bir artış.

Dışkı bozuklukları - Çocukların %12-70'inde gevşek dışkı vardır. Dışkı tutma vakalarında, tanıyı kolaylaştıran bir temizleme lavmanı belirtilir.

Fizyolojik veya ilaç uykusu sırasında karın muayenesi, aşağıdaki semptomları belirlemenizi sağlar: karın duvarı kaslarının pasif gerginliği, sağ iliak bölgede ağrı, "sağ bacağı çekme ve sağ elle itme" semptomu palpasyonda, Shchetkin-Blumberg'in semptomu.

Dijital rektal muayene diğer hastalıklarla ayırıcı tanıda yardımcı olduğu için tüm çocuklarda şüpheli durumlarda endikedir.

Periferik kanda - hiperlökositoz.

Çocuklarda akut apandisit teşhisi

Laboratuvar teşhisi Genel bir kan testi çalışmasında sonuçlandırıyorum. Periferik kandaki lökosit sayısında 10000-12000'e kadar bir artış, iltihaplanma sürecinin varlığını gösterir.

Pelvik lokalizasyonun akut apandisit belirtilerini belirlemek, kızlarda pelvik organ hastalıklarını dışlamak ve retroperitoneal boşlukta tümör oluşum olasılığını dışlamak için tanı için şüpheli olan durumlarda dijital rektal muayene yapılır.

Kızlarda karın boşluğu, böbrekler, genital organların ultrason muayenesi:

Akut apandisit doğrudan belirtileri:

Boyuna kesitte - bir tarafında kör uçlu boru şeklinde bir yapı:

Kesitte - "hedefin" bir belirtisi;

Dış çapın değeri 6 mm'den fazladır;

İşlemin duvarının kalınlığı 2 mm'den fazladır;

İşlemin heterojen yapısı, sıkıştırma altında sıkıştırılamaz.

Akut apandisit dolaylı belirtileri:

Apendiks çevresinde serbest sıvı varlığı;

Pelviste serbest sıvı varlığı;

Çekum duvarının kalınlaşması;

Bağırsak parezi.

Çocuklarda akut apandisit tedavisi

İlk muayeneden sonra akut apandisit tanısını doğrulamak veya kaldırmak mümkün değilse, cerrahi bölüm koşullarında 2-3 saatte bir tekrarlanan muayenelerle tanısal gözlem yapılır.12 saat boyunca gözlem yapılır, ardından akut apandisit tanısı dışlanır veya tanısal laparoskopi yapılmasına karar verilir.

Tedavinin aşamaları:

Ameliyat sonrası yara komplikasyonlarını önlemek için tüm çocuklara ameliyattan 30 dakika önce reçete edilir. Ameliyat sırasında, iltihaplanma sürecinin derecesine bağlı olarak endikasyonlara göre antibiyotikler uygulanır:

Volkovich-Dyakonov'a göre karın boşluğuna erişim;

Apendiksin saptanması ve inflamatuar değişikliklerin değerlendirilmesi (nezle, balgamlı, kangrenli, perforatif);

Apendektomi:

Elektrik aspirasyonu ile karın boşluğundan inflamatuar eksüdanın çıkarılması;

Komplike olmayan apandisit formlarında kozmetik sütür ile cerrahi yaranın dikilmesi.

Nezle apandisit tespit edilirse, karın boşluğunun ek bir muayenesi belirtilir: mesadenit varlığı için ince bağırsağın mezenterinin incelenmesi, Meckel divertikülünün varlığını kontrol etmek için ileumun revizyonu, kızlarda uterus eklerinin muayenesi .

Ameliyat sonrası akut apandisit

Erken motor modu.

Erken enteral beslenme.

Çocuklarda akut apandisit için antibiyotikler

Komplike olmayan (balgamlı) apandisit endike değildir;

Kangrenli apandisit ile 24-48 saat içinde gerçekleştirilir;

Delikli apandisit ile 5 gün içinde gerçekleştirilir.

Karın boşluğunun 3-4. günde ve cerrahi bölümden taburcu edilmeden önce kontrolü.

Dikişler 7-8. günde alınır.

Akut apandisit (K35)

Çocuklar için cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Rusya Pediatrik Cerrahlar Derneği

Çocuklarda akut apandisit(Moskova 2013)

Akut apandisit- çekum ekinin akut iltihabı (K.35'te ICD-10'a göre sınıflandırılmıştır).

Akut apandisit- cerrahi tedavi gerektiren karın boşluğunun en sık görülen hastalıklarından biri.

Çocuklukta apandisit daha hızlı gelişir ve süreçte apendiküler peritonite yol açan yıkıcı değişiklikler yetişkinlerden çok daha sık görülür. Bu modeller en çok, çocuğun vücudunun anatomik ve fizyolojik özelliklerinden dolayı hastalığın klinik tablosunun doğasını etkileyen ve bazı durumlarda çözümü için özel bir yaklaşım gerektiren yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda belirgindir. taktik ve terapötik problemler.

Akut apandisit, yeni doğanlar dahil her yaşta ortaya çıkabilir, ancak ağırlıklı olarak 7 yaşından sonra görülür, 3 yaşın altındaki çocuklarda görülme sıklığı %8'i geçmez. En yüksek insidans 9-12 yaşlarında ortaya çıkar. Apandisit genel insidansı 1000 çocuk başına 3 ila 6'dır. Kızlar ve erkekler eşit sıklıkta hastalanırlar. Akut apandisit, bir yaşından büyük çocuklarda peritonitin en sık nedenidir.

sınıflandırma

sınıflandırma
Akut apandisit, apendiksteki morfolojik değişikliklere göre sınıflandırılır. Akut apandisitin morfolojik formunun preoperatif teşhisine yönelik girişimler son derece zordur ve pratik bir anlamı yoktur.

Ayrıca komplike olmayan ve komplike apandisit (periapendiküler infiltrat ve apse, peritonit) vardır.

Akut apandisit tiplerinin morfolojik sınıflandırması

Tahribatsız (basit, nezle);

yıkıcı:

balgamlı,

Kangrenli.

Klinisyen için özellikle zor olan, makroskopik değerlendirmesi öznelliği dışlamayan yıkıcı olmayan formlardır.

Çoğu zaman, bu form akut apandisiti simüle eden diğer hastalıkları gizler.

Etiyoloji ve patogenez

ANATO ÖZELLİKLER

Çocuklarda sağ iliak bölgenin cerrahi anatomisinin özelliklerinin incelenmesi, hem akut apandisit tanısı hem de cerrahi müdahale için büyük pratik öneme sahiptir. En büyük ilgi, sindirim sisteminin en karmaşık oluşumu olan ileoçekal bağırsağın topografisidir. Bu, çocuklukta bu alanda bir dizi hastalığın lokalize olabileceği gerçeğiyle açıklanmaktadır: konjenital malformasyonlar, invajinasyon, tümörler ve enflamatuar süreçler.
Ekin konumunun çeşitliliğine rağmen, aşağıdaki yerelleştirme türleri en yaygın olanıdır.
Çoğu zaman (% 45'e kadar) ek, azalan bir konuma sahiptir. Bu düzenleme ile apendiks, küçük pelvisin giriş alanına iner. Çekum düşükse ve apendiks yeterince uzunsa apeksi mesaneye veya rektum duvarına bitişik olabilir.

Apendiksin yerinin bu varyantı ile klinik tabloya dizürik bozukluklar ve artan dışkı hakim olabilir.
Prosesin anterior yükselen pozisyonu hastaların %10'unda not edilir. Bu varyantla, klinik tablo en belirgindir ve genellikle tanısal zorluklara neden olmaz.
Apendiksin posterior yükselen (retroçekal) pozisyonu hastaların %20'sinde gözlenir. Bu varyantta, ek, çekumun arkasında bulunur ve dorsal olarak yukarı doğru yönlendirilir. Apendiksin retroçekal yerleşimi, özellikle retroperitoneal yerleşimli ise apandisitte en büyük tanısal güçlükleri oluşturur.
İşlemin yanal konumu, vakaların %10'unda not edildi. Genellikle ek bir çekumun dışındadır, biraz yukarı doğru yönlendirilir. Bu konumdaki hastalığın teşhisi genellikle zor değildir.
Apendiksin medial pozisyonu vakaların %15'inde görülür. İşlem orta hatta yönlendirilir ve tepesi ince bağırsağın mezenterinin köküne çevrilir. Bu durumda, klinik tablo atipiktir. Enflamatuar süreç, tüm karın boşluğuna kolayca yayılır ve yaygın peritonite veya interloop apse oluşumuna neden olur.
Büyük omentumun anatomisi ve topografyası bilgisi pratik öneme sahiptir. Çocuğun yaşına bağlı olarak, omentumun konumu ve boyutu farklıdır. Özellikle yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda az gelişmiştir (ince, kısa, yağ dokusundan fakir).

Klinik tablo

Belirtiler, kurs

İLELINIC TABLO AKUT APANDİSİT
Akut apandisitin çeşitli klinik belirtileri, apendiksin konumuna, iltihaplanma sürecinin ciddiyetine, vücudun reaktivitesine ve hastanın yaşına bağlıdır. En büyük zorluklar 3 yaşın altındaki çocuk grubunda ortaya çıkar.
3 yaşından büyük çocuklarda akut apandisit yavaş yavaş başlar. Ana semptom, epigastrik bölgede veya göbeğe yakın bir yerde meydana gelen, daha sonra tüm karnı yakalayan ve sadece birkaç saat sonra sağ iliak bölgede lokalize olan ağrıdır. Genellikle ağrı sürekli ağrıyor.
Kusma genellikle hastalığın ilk saatlerinde görülür ve kural olarak bekardır. Dil hafifçe beyazla kaplanmıştır. Bazı çocukların dışkı tutma özelliği vardır. Mukus katkılı sıvı, sık dışkı, genellikle işlemin pelvik konumu ile belirtilir.
İlk saatlerde vücut ısısı normal veya subfebrildir. Yüksek sayıda ateş, komplike olmayan akut apandisit formları için tipik değildir. Karakteristik bir semptom, ateşin yüksekliğine karşılık gelmeyen taşikardidir.
Akut apandisitte genel durum biraz acı çeker, ancak iltihabın peritona yayılmasıyla kötüleşebilir. Hastalar genellikle zorlanmış bir pozisyondadır, alt uzuvları bükülmüş ve mideye doğru çekilmiş olarak sağ tarafına yatarlar.
Kural olarak, akut apandisitli hastalarda uyku bozulur, çocuklar çok huzursuz uyur, bir rüyada uyanır veya hiç uyumaz. Akut apandisitli bir çocukta iştah azalır veya yoktur.
Muayenede karın şekli genellikle değişmez. Hastalığın başlangıcında, karın ön duvarı nefes alma eyleminde yer alır, iltihaplanma süreci yayıldıkça, sağ yarısının solunmasında bir gecikme fark edilir hale gelir.
Doktor için en büyük bilgi karın palpasyonudur. Karın palpasyonu genel kabul görmüş kurallara göre gerçekleştirilir. Genellikle sol iliak bölgeden saat yönünün tersine başlar. Yüzeysel palpasyon, lokal ağrıyı, ön karın duvarı kaslarında gerginliği ortaya çıkarır. Karın ön duvarı kaslarının sertliğinin olmadığını veya varlığını doğrulamak için, palpasyon noktasını her değiştirdiğinizde, hastanın nefes almasını bekleyerek eli midede tutmak önemlidir. Bu, aktif voltajı pasiften ayırt etmenizi sağlar.

Akut apandisitin sayısız semptomları arasında, sağ iliak bölgede lokal ağrı (%94-95), karın ön duvarı kaslarının pasif gerginliği (%86-87) ve başta Shchetkin-Blumberg semptomu olmak üzere periton tahrişi semptomları, en büyük öneme sahiptirler. Ancak periton irritasyonu semptomları sadece 6-7 yaşından büyük çocuklarda tanısal değer kazanır ve kalıcı değildir (%55-58). Karın ön duvarının perküsyonu genellikle ağrılıdır.
Değerli bir tanı yöntemi, uyku sırasında karın palpasyonudur; bu, özellikle uyanıkken incelenmesi zor olan huzursuz çocuklarda, karın ön duvarı kaslarındaki lokal pasif gerilimi tespit etmeyi mümkün kılar.
Uzun süreli dışkı yokluğu ile (24 saatten fazla), bir temizleme lavmanı belirtilir. Karın ağrısının nedeni dışkı tutma ise, lavman yaptıktan sonra ağrı sendromu durur.
Tanıda güçlük çekilen bazı durumlarda, özellikle apendiksin pelvik yerleşimi veya rektumun ön duvarında ağrıyı ortaya çıkaran infiltrat varlığında rektal parmakla muayene yapılmasında fayda vardır. Akut apandisit tanısı şüphe götürmezse, rektal dijital muayene zorunlu bir tanı manipülasyonu değildir.

Küçük çocuklarda klinik tablonun özellikleri
Yenidoğanlarda, apendiksin iltihabı çok nadiren gelişir ve kural olarak sadece peritonit gelişimi ile teşhis edilir. Başta ultrason olmak üzere modern görüntüleme araçlarının kullanılması, yenidoğanlarda akut apandisit tanısının komplikasyonların gelişmesinden önce kurulmasını mümkün kılmaktadır.

Yeni yürümeye başlayan çocuklarda akut apandisitin klinik tablosu, çoğu zaman tam sağlığın arka planına karşı hızla gelişir. Çocuk huzursuz olur, kaprisli olur, yemek yemeyi reddeder, vücut ısısı 38-39°C'ye yükselir. Tekrarlayan kusma var. Birden fazla gevşek dışkı sıklıkla gelişir. Dışkıda patolojik safsızlıklar (kan çizgileri, mukus) belirlenebilir.

Küçük bir çocuğun karnını incelemek genellikle zordur. Çocuk endişeli, muayeneye direniyor. Bu tür hastalarda karın palpasyonu, çocuğu sakinleştirdikten sonra sıcak ellerle yapılmalıdır.

Küçük çocuklarda, nefes alma eyleminde karnın sağ yarısında bir gecikme vardır, orta derecede şişmesi. Sürekli bir semptom, çocuk endişeli olduğunda bazen tespit edilmesi zor olan karın ön duvarı kaslarının pasif gerginliğidir.

Çocuklarda akut apandisit teşhisinde genel kural şudur: çocuk ne kadar küçükse, zehirlenme belirtileri o kadar sık ​​​​yerel klinik tabloya hakim olur ve hastalığın başlangıcında yerel belirtileri olmayan yenidoğanlarda zirveye ulaşır.

teşhis

TEŞHİS

Akut apandisit tanısı, anamnez verileri, muayene ve bir dizi laboratuvar ve enstrümantal tanı yönteminin bir kombinasyonu temelinde konur. Çoğu durumda, tanı, ek araştırma yöntemleri kullanılmadan yalnızca klinik tablo temelinde kurulabilir. Buna rağmen, bir dizi teşhis çalışması yapmak zorunludur.

Enflamatuar sürecin özelliği olan spesifik olmayan değişiklikleri ortaya çıkaran bir klinik kan testi yapmak zorunludur: formülün sola kayması ve ESR'nin hızlanması ile lökositoz (genellikle 15 - 10 x 109 / ml'ye kadar).

Mevcut aşamada, karında akut ağrısı olan hastaların, hem akut apandisitin karakteristik değişikliklerini tanımlamaya hem de karın boşluğu ve küçük pelvis organlarındaki değişiklikleri görselleştirmeye izin veren bir ultrason muayenesinden geçmeleri gösterilmektedir. Akut apandisite benzer resim. Güvenilir bilgi elde etmek için çalışma, normal ve patolojik koşullarda çocuklarda karın organlarının anatomik özelliklerini bilen bir uzman tarafından yapılmalıdır.

Ultrason muayenesi, içinde iltihaplanma gelişmesiyle birlikte, lümeni heterojen sıvı içerikler veya fekal taşla dolu, kalınlaşmış, hipoekoik duvarlara sahip peristaltik olmayan tübüler bir yapı olarak tanımlanan eki ortaya çıkarır. İşlem çevresinde sıvı birikimi belirlenir, apendikse bitişik ödemli omentum, hipoekoik yapıya sahip büyümüş mezenterik lenf düğümleri görüntülenebilir.

Ultrasonografi ayrıca başta periapendiküler infiltrat ve apse olmak üzere komplike apandisit formlarını da saptayabilir.

Apendiksin durumunu ameliyat öncesi görsel olarak değerlendirmenin tek yolu tanısal laparoskopidir. Şüpheli vakalarda tanısal laparoskopinin kullanılması, yalnızca ekte iltihaplanma varlığını veya yokluğunu tespit etmekle kalmaz, aynı zamanda akut apandisit teşhisi hariç tutulursa, karın organlarının koruyucu bir revizyonunu ve 1 / 1'den fazla bir zamanda yapılmasını sağlar. Karın ağrısının gerçek nedenini belirlemek için 3 hasta.
Teşhis konusunda şüphe olması durumunda, çocuğun hastaneye yatırılması ve 12 saati geçmemesi gereken dinamik izleme yapılmalıdır. Muayene, muayenenin tarih ve saatini gösteren tıbbi geçmişe kaydedilen her 2 saatte bir gerçekleştirilir. 12 saatlik gözlemden sonra tanı ekarte edilemezse, cerrahi müdahale belirtilir.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı

Akut karın ağrısının görülebildiği bir takım hastalıklarla ayırıcı tanı yapılır.

plöropnömoniözellikle küçük çocuklarda karın ağrısı eşlik edebilir. Pnömoninin klinik ve radyolojik belirtileri oldukça tipiktir ve tanıda güçlükler genellikle hastalığın en başında ortaya çıkar. Tanı hakkında şüphe olması durumunda, dinamik gözlem, akut apandisit tanısını dışlamaya izin verir.

Bağırsak enfeksiyonları karın ağrısı ile birlikte, ancak, vakaların büyük çoğunluğunda, mide bulantısı, tekrarlayan kusma, gevşek dışkı, kramp karın ağrısı, şiddetli ateş ile karakterizedir. Bu durumda, karın genellikle yumuşak kalır, periton tahrişi belirtisi yoktur.

Dinamik gözlem ayrıca akut cerrahi patolojinin varlığını dışlamayı mümkün kılar.

Viral solunum yolu hastalıkları sıklıkla karın ağrısı eşlik eder. Dikkatli anamnez alma, klinik muayene, ultrasonografi ve dinamik gözlem, akut apandisit tanısını dışlamaya izin verir.

Henoch-Schonlein hastalığının karın sendromu karında şiddetli ağrı, bulantı, kusma, ateş eşlik eder. Çocuğun cildi çok dikkatli bir şekilde incelenmelidir, çünkü Henoch-Schonlein hastalığında özellikle eklemlerde genellikle hemorajik peteşiyal döküntüler vardır.

renal koliközellikle sağ böbrek etkilendiğinde akut apandisite çok benzeyen bir tablo verebilir. İdrar tahlili, böbreklerin ve idrar yollarının ultrason muayenesi, doğru tanıyı koymayı mümkün kılar.

Karın organlarının akut cerrahi hastalıkları(pelvioperitonit, yumurtalık kisti torsiyonu, divertikülit) akut apandisitten ayırt etmek oldukça zor olabilir.

Bazı durumlarda ultrason muayenesi bu tür durumları ortaya çıkarır. Teşhis ekarte edilemezse, acil operasyon belirtilir ve uygunsa tanısal laparoskopi yapılır.

Akut apandisiti taklit eden bir hastalığın doğru teşhisinin bile, kombinasyonları mümkün olduğundan, her zaman hatırlanması gereken akut apandisitin kendisini dışlamamıza izin vermediğine dikkat edilmelidir.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

AKUT APANDİSLİ ÇOCUKLARIN TEDAVİSİ

Akut apandisit tedavisi sadece cerrahidir.

Acil cerrahi tedavi için endikasyonlar

Bir cerrahi hastanede yatıştan hemen sonra veya kısa bir ameliyat öncesi hazırlıktan sonra (hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak) acil ameliyat endikedir:

Akut apandisit tanısını koyarken;

12 saatten fazla tüm teşhis önlemleri ve dinamik gözlem kompleksinden sonra dışlanmasının imkansızlığı.

Pameliyat öncesi hazırlık ve anestezi.
Komplike olmayan akut apandisit formları olan çocuklar, kural olarak, özel preoperatif hazırlığa ihtiyaç duymazlar. Tekrarlayan kusma, yüksek ateş (38ºC'nin üzerinde) ve diğer şiddetli zehirlenme semptomları olan hastalarda preoperatif hazırlık endikedir. Su ve elektrolit bozuklukları düzeltilir, vücut ısısı düşürülür (NSAİİ'ler, fiziksel yöntemler). Ameliyat öncesi hazırlık süresi 2 saati geçmemelidir.
Ameliyat genel anestezi altında kas gevşeticiler ve mekanik ventilasyon kullanılarak yapılır.
Ameliyattan önce, premedikasyonun bir parçası olarak veya daha tercihen anestezi indüksiyonu sırasında bir antibakteriyel ilaç uygulanır. Sefalosporinler I - II neslini kullanın: sefazolin 20 - 30 mg / kg, sefuroksim 20 - 30 mg / kg; yarı sentetik penisilinler: ko-amoksiklav 25 mg/kg.

Cerrahi tedavi

Akut apandisit ameliyatı, bölümün kalifiye bir doktoru ve görevli bir asistanın zorunlu mevcudiyeti ile ekibin kıdemli cerrahı tarafından gerçekleştirilir.

Şu anda, abdominal organların tam bir revizyonuna izin veren, daha düşük adeziv komplikasyon ve yara enfeksiyonu riski ile ilişkili olan, daha az travmatik olan ve mükemmel bir kozmetik etkiye yol açan laparoskopik apendektomi tercih edilmektedir. Buna rağmen geleneksel müdahale önemini tamamen kaybetmemiştir.

Apendektomi hayati endikasyonlara göre yapılır, uygulanmasına yönelik tek kontrendikasyon hastanın agonal durumudur.

Tgeleneksel apendektomi
McBurney-Volkovich-Dyakonov'a göre sağ iliak bölgede bir kesi yapılır. Apendiksli çekum yaraya çıkarılır. Tabanındaki ekin mezenterinde, içinden bir sentetik emilmeyen malzemeden 2-0 - 3-0 bir bağın geçirildiği bir kelepçe ile bir "pencere" yapılır, mezenter bağlanır ve kesilir. Apendektomi hem ligatür hem de dalgıç yöntemle yapılabilir. Suya daldırılabilir yöntemle apendektomi yapılırken, mezenterden ayrılan apendiksin tabanı etrafına 3-0 - 4-0 emilebilir sentetik malzeme ile bir kese ipi sütür uygulanır. Ekin tabanına bir Kocher kelepçesi uygulanır, kelepçe çıkarılır ve bu yerde ek, emilebilir malzemeden bir ligatür ile bağlanır. Bağın üzerine bir Kocher kıskacı uygulanır ve işlem kıskaç ile bağ arasında çaprazlanır. Ekin kütüğü, bir iyot çözeltisi ile muamele edilir ve gerekirse, bir kese ipi ile çekumun duvarına daldırılır.
Apendiksin yaraya getirilemediği durumlarda retrograd apendektomi yapılır. Çekum mümkün olduğunca yaranın içine getirilir. Daha sonra işlemin tabanı bir Kocher kelepçesi ile kenetlenir ve bu yere bir ligatür ile bağlanır. İşlem, kelepçe ve bağ arasında çaprazlanır. Güdük iyot ile muamele edilir ve bir kese ipi sütür ile daldırılır. Bundan sonra, çekum daha hareketli hale gelir. Seçilen işlem yaraya alınır, mezenter bandajlanır.
Ameliyat yarası tabakalar halinde sıkıca dikilir.

laparoskopik apendektomi
Laparoskopik apendektomi yapmak için bir takım koşulların karşılanması gerekir.
- Laparoskopik müdahale tekniğine sahip ve uygun sertifikaya sahip bir uzmanın varlığı;
- Gerekli ekipmanın mevcudiyeti: monitör, dijital video kamera, insüflatör, pıhtılaştırıcı, karbondioksit besleme sistemi (merkezi kablolama veya silindir) ve özel aletler;
- Karboksiperiton uygulanmasının eşlik ettiği müdahaleler sırasında anestezi uygulama tekniğini bilen bir anestezi uzmanının varlığı.
Laparoskopik müdahaleler, kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin ciddi eşlik eden patolojisinde kontrendikedir. Göreceli bir kontrendikasyon, karın boşluğunda belirgin bir yapışkan sürecin varlığıdır. Her durumda, ameliyat eden cerrah, anestezi uzmanı ve uzman bir uzmanın katılımıyla laparoskopik müdahale yapma olasılığına karar verilir.
Müdahale için, üç veya dört yaşına kadar olan çocuklarda üç milimetrelik aletler ve daha büyük çocuklarda beş ve on milimetrelik aletler kullanılır.
Trokarlar üç noktaya kurulur: göbeğin içinden, soldaki Mac-Burney noktasında ve göğsün üstünde. Trokarların sokulması ve pnömoperitoneumun yerleştirilmesinden sonra karın boşluğunun muayenesi yapılır. Muayene sağ iliak bölge ile başlar, ardından pelvik boşluk, karnın sol bölümleri, karın boşluğunun üst katı incelenir.
Apendiksin tipik yerinde bir klemp ile tutulur ve nazikçe çekilir. Standart bipolar forseps, sürecin mezenterinin apeksten tabana pıhtılaşmasını ve ardından makasla kesişmesini sağlar.
İşlemin atipik bir yeri ile (retroçekal, retroperitoneal), retroanterograd apendektomi yapılır. Manipülasyon için erişilebilir olduğu yerde mezenterde bir pencere oluşturulur. Bundan sonra, mezenter pıhtılaştırılır ve önce apekse retrograd ve sonra tabana anterograd olarak çaprazlanır.
Daha sonra, iskeletleştirilmiş ekin tabanına 2 Raeder döngüsü uygulanır. Bunu yapmak için işlem, kelepçeli bir halkaya yerleştirilir, tutulur ve hafifçe çekilir. Bu pozisyonda, halka tabanından sıkılır. Ligatür çaprazlanır.
Ligatürden 5 - 6 mm mesafede, işlemin bipolar pıhtılaşması gerçekleştirilir, ardından pıhtılaşma bölgesinin alt sınırı boyunca geçilir ve karın boşluğundan çıkarılır. Karın boşluğu sterilize edilir ve trokarlar çıkarılır. Yaralara kesik dikişler uygulanır.

PÖameliyat sonrası tedavi
Antibakteriyel tedavi postoperatif dönemde gerçekleştirilir. Kural olarak, I-II nesil sefalosporinlerin veya aminoglikozitlerle yarı sentetik penisilinlerin bir kombinasyonu kullanılır. Sadece 3. nesil sefalosporinler kullanılabilir. Programda zorunlu antibiyotik tedavisi metronidazol ekleyin. Antibakteriyel tedavi 4-5 gün boyunca gerçekleştirilir.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Rusya Pediatrik Cerrahlar Derneği'nin klinik yönergeleri
   1. 1. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Çocukluk çağında akut apandisit. - M.: Tıp, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Küçük çocuklarda akut apandisit. - M.: Tıp, 1974. 3. Bairov G. A. Çocuklar için acil cerrahi. - Doktorlar için bir rehber. - St. Petersburg, 1997. - 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Çocukların cerahatli cerrahları: Doktorlar için bir rehber. - L.: Tıp, 1991. - 272 s. 5. Çocukluğun topografik anatomisi ile operatif cerrahi / Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin'in editörlüğünde. – M.: Tıp, 1989. – 592 s. 6. DSÖ Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesinin kullanımına ilişkin pratik rehber, 2009. DSÖ Belge Üretim Hizmetleri, Cenevre, İsviçre tarafından basılmıştır. 20 sn. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Çocuklarda endoskopik cerrahi / ed. Yu.F. Isakova, A.F. Dronova. - E.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Akut apandisit / Kitapta. Pediatrik cerrahi: ulusal kılavuzlar / altında. Ed. Yu.F. Isakova, A.F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Akut apandisit tanısında ultrasonun duyarlılığı ve özgüllüğü. East Mediterr Health J. 2012 Ocak; 18 (1): 66–9 2. Blanc B, Pocard M. Akut apandisit için cerrahi apendektomi teknikleri. J Chir 2009 Ekim; 146 Özellik No 1:22–31 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopik apendektomi. Minerva Chir. Aralık 2007; 62 (6): 489–96 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Pediatrik cerrahi acillerinde laparoskopik keşif. J Med Life. 2010 Ocak Mart; 3 (1): 90–5 5. Doria AS. Apandisitte görüntülemenin rolünü optimize etmek. Pediatrik Radyol. 2009 Nisan; 39 Ek 2: S 144–8 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Çok küçük çocuklarda akut apandisit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Açık vs. çocukluk ve ergenlikte laparoskopik apendektomi: bir alt grup analizi. BMC Pediatr. 2013 1 Ekim; 13:154. 8. Lee SL, İslam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Pediatrik popülasyonda antibiyotikler ve apandisit: bir Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği Sonuçları ve Klinik Araştırmalar Komitesi sistematik incelemesi., 2010 Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği Sonuçları ve Klinik Araştırmalar Komitesi. J Pediatrik Cerrahi. Kasım 2010; 45 (11): 2181–5 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Apandisit: Klinik verilerin histopatolojik bulgularla korelasyonu. Klin Padiatr. Aralık 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Pediatrik hastalarda akut apandisitin ultrasonla değerlendirilmesi: görülen bulguların metodolojisi ve resimli incelemesi. İçgörü Görüntüleme. 2013 31 Ağu. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atipik akut apandisit. Emerge Med J. 2009 Aralık; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Akut apandisit şüphesi olan çocukların erken sonografik değerlendirmenin hastaneye kabullerine etkisi. Pediatrik Cerrahi İnt. Eylül 2011 27 (9): 981-4.

Bilgi

GELİŞTİRİCİLER BASKILAR

Şef editör ROZİNOV Vladimir Mihayloviç, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Sağlık Bakanlığı Moskova Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Araştırma Enstitüsü Müdür Yardımcısı


METODOLOJİ İLEBİNALAR VE PROGRAM MENKUL KIYMETLERKALİTELER KLİNİK ÖNERİLER

VEbilgilendirici Kaynaklar, Kullanılmış için gelişim klinik öneriler:
· Elektronik veri tabanları (MEDLINE, PUBMED);
· Moskova'nın önde gelen pediatri kliniklerinin konsolide klinik deneyimi;
· 1952 - 2012 döneminde yayınlanan tematik monografiler.

yöntemler, Kullanılmış için tahminler kalite ve güvenilirlik klinik öneriler:
Uzmanların fikir birliği (Rusya Sağlık Bakanlığı'nın "çocuk cerrahisi" uzmanlık alanındaki profil komisyonunun bileşimi);
· Derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (tablo).

Çalışma grup:
Önerinin son hali ve kalite kontrolü, uzmanların tüm yorum ve yorumlarının dikkate alındığı, önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riski olduğu sonucuna varan çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi. minimize edildi.

İLEÖtutma
Öneriler, belirli klinik durumlarda cerrahın sıralı eylemlerinin ayrıntılı bir tanımını içerir. Ele alınan süreçlerin epidemiyolojisi, etyopatogenezi hakkında derinlemesine bilgi özel kılavuzlarda sunulmaktadır.

garantiler
Klinik önerilerin uygunluğu, güvenilirliği, modern bilgi ve dünya deneyimine dayalı genelleme, pratikte uygulanabilirlik, klinik etkililik garanti edilmektedir.

ÖByenilik
Hastalığın özü hakkında yeni bilgiler ortaya çıktıkça, önerilere uygun değişiklikler ve eklemeler yapılacaktır. Bu klinik kılavuzlar, 2000-2013 yıllarında yayınlanan çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır.

İLEamoda yeterliliği
Klinik önerilerin formatı, hastalığın tanımını, epidemiyolojiyi, ICD-10'a göre sınıflandırmayı, klinik belirtileri, tanıyı ve çeşitli tedavi türlerini içerir. Klinik öneriler konusunun seçimi, dikkate alınan patolojik durumun yüksek görülme sıklığı, klinik ve sosyal önemi ile motive edilir.

Adedergi
Klinik öneriler, çocuk cerrahları, çocuklara tıbbi bakım sağlayan genel cerrahlar, yüksek öğrenim öğrencileri ve lisansüstü eğitim için tasarlanmıştır.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: terapist rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

Erkek çocuklar daha sık hastadır (oran 3:2) ve yaşları 12 ila 20 arasındadır. Küçük çocukların daha az şüphelenilmesi nedeniyle, apandisit komplikasyonları içlerinde daha yaygındır.

Embriyoloji ve anatomi.

Apendiks, çekumun alt kutbunda devamı olarak gelişir. Yenidoğanda ek, ters çevrilmiş bir piramit gibi görünür. Erken yaşta, çekumun yan duvarları kese gibi büyür, ancak apendiks yetişkin pozisyonunu (çekumun arka-medial duvarında, ileoçekal valvin 2,5 cm altında) ergenliğe kadar almaz. çekumun ön ve sağ duvarının hızlı büyümesi başlar. Çekum büyümesinin baskılanması, apendiks hipoplazisine veya ageneziye yol açar. Ekin iki katına çıktığı durumlar vardır.

Ekin tabanı, kolonun üç gölgesinin birleştiği yerde bulunur. Kolon epiteli, dairesel ve uzunlamasına kas katmanları, çekum duvarının aynı katmanlarına geçer. Ek, vakaların% 95'inde intraperitoneal olarak bulunur, ancak tam konumu büyük ölçüde değişir. %30'unda, apendiksin sonu pelviste, %65'inde - retroçekal olarak, %5'inde - gerçekten retroperitoneal olarak bulunur. Eksik bağırsak rotasyonu veya situs inversus durumlarında, yanlış yerleştirilmiş apendiks, olağandışı lokalizasyonda iltihaplanma belirtileri gösterir.

Apendiksin uzunluğu ortalama 10 cm'dir.Kan kaynağı a. apendicularis, terminal ileumun arkasından geçen a. ileocolica'nın bir dalı. Doğumda sadece birkaç submukozal lenf nodu vardır. 12-20 yaşlarındaki sayıları 200'e yükselir ve 30 yıl sonra keskin bir şekilde azalır ve 61 yaşından sonra sadece lenfoid doku izleri kalır.

Patofizyoloji.

Apandisit, lümeninin tıkanması ve ardından duvarının enfeksiyonu nedeniyle gelişir. Bu, 1939'da Wangensteen tarafından deneysel olarak doğrulandı. O, intraluminal basınç 93 mmHg'nin üzerine çıktığında bile apendiksin mukus salgılamaya devam ettiğini gösterdi. Apendiksin gerilmesi, visseral ağrı sinirlerinde güçlü tahrişe yol açar, bu nedenle ilk başta ağrı göbekte belirsiz bir şekilde lokalize, donuktur.

Tıkalı ek, normalde içinde bulunan bakterilerin büyümesi için mükemmel bir ortamdır. İntralüminal basınç arttıkça lenfatik drenaj azalır ve daha fazla ödeme yol açar. Basınçtaki bir artış venöz obstrüksiyona yol açar ve bu da doku iskemisi, enfarktüs ve kangrene yol açar. Apendiks duvarının bakteri istilası meydana gelir. Apendiksin iskemik dokusundan inflamatuar aracılar salınır, yok edilen lökositler ve bakteriler, ateş, taşikardi ve lökositoz gibi apendiks yıkımının üç önemli klinik belirtisine yol açar.

Apendiksin iltihaplı viseral peritonunun parietal periton ile teması nedeniyle, somatik ağrı reseptörleri tahriş olur ve ağrı artık göbekte değil, genellikle sağ alt kadranda apendiksin bulunduğu yerin üzerinde lokalize olur. Apendiks duvarının daha fazla tahribi, daha fazla lokal veya genel peritonit oluşumu ile enfekte içeriğin salınmasıyla perforasyona yol açar. Bu süreç, perforasyonun gelişme hızına ve vücudun karın boşluğundaki apendiküler içeriği sınırlama yeteneğine bağlıdır.

Tıkanıklığın nedeni akut apandisitli çocuklarda apendiksin %20'si koprolitler, perfore apandisitli çocuklarda ise %30-40 oranında fekal taş hastalığın nedenidir. Koprolitlerin varlığı ultrason veya radyografik muayene ile doğrulanabilir. Lenfoid foliküllerin hiperplazisi sıklıkla lümenin tıkanmasına yol açar ve apandisit insidansı içindeki lenfoid doku miktarı ile çakışır. Lenfoid dokunun lokal veya genelleştirilmiş reaksiyonunun nedeni, yersinia, salmonella, shigella'nın yanı sıra amoebiasis, strongyloidiasis, enterobiasis, schistosomiasis, ascariasis'tir. Kızamık, suçiçeği ve sitomegalovirüs enfeksiyonu gibi bağırsak ve sistemik viral hastalıklar da apandisite yol açabilir. Kistik fibrozlu hastalarda apandisit daha sık görülür ve bu durum mukus salgılayan bezlerdeki değişikliklerle açıklanabilir. Karsinoid tümörler, özellikle apendiksin proksimal üçte birinde yer alıyorlarsa, apendiksin tıkanmasına neden olabilir. İğneler, sebze tohumları ve kiraz çekirdekleri gibi yabancı cisimler 200 yılı aşkın bir süre önce apandisit nedeni olarak tanımlanmıştır. Travma, psikolojik stres ve kalıtım gibi nedenler de tanımlanmıştır.

Geleneksel olarak, apandisitin basit inflamasyondan perforasyona ve ardından 2-3 günlük bir süre içinde apse oluşumuna ilerlediği ve apandisit semptomlarının başlamasından 24-36 saat sonra perforasyonun meydana geldiği düşünülmektedir. Perfore apandisit belirtileri, 38.6'nın üzerinde bir sıcaklık, 14.000'in üzerinde lökositoz ve genelleştirilmiş peritoneal semptomları içerir. Erkek cinsiyet, küçük çocuklar, yaşlılar gibi risk faktörleri, apendiksin retroçekal yerleşimi gibi anatomik bir özellik belirtilir. Ancak perfore ve perfore olmayan apandisit birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Spontan iyileşme de tarif edilmiştir. Perforasyona kadar asemptomatik seyir gerçekleşebilir; semptomlar 48 saatten fazla sürebilir, ancak perforasyon oluşmaz. Genel vakalarda semptomlar ne kadar uzun süre gözlemlenirse perforasyon riski o kadar yüksek olur. Hirschsprung hastalığı olan yenidoğanlarda olduğu gibi başka nedenlerle de perforasyon oluşabilir.

Kronik veya tekrarlayan apandisit varlığı on yıllardır tartışılmaktadır. Son literatür verileri bunların varlığını göstermektedir ve tekrarlayan karın ağrısının ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Apandisit kliniği.

Ana ve ilk semptom karın ağrısıdır. Ağrı, belirli bir lokalizasyon olmaksızın ilk başta sabittir, ağrır. Refleks, geçmeyen kusma. Subfebril sıcaklık, taşikardi.

Daha sonra ağrı, ekin bulunduğu yerin üzerinde lokalize olur: olağan yerde - sağ iliak bölgede ve parietal peritonun tahriş belirtileri olacaktır; pelviste bulunduğunda - testislere ağrı verir, idrara çıkma daha sık olur, dışkı sıvılaşır; retroçekal yerleşimli ağrı sırta yayılır, son iki vakada karın ön duvarının peritonunun tahriş belirtileri olmayabilir. Apandisitin önemli bir semptomu anoreksidir. Perforasyondan sonra, sürecin yayılma derecesi, ön karın duvarı kaslarının gerginliği ile değerlendirilebilir - önce lokal ve daha sonra genelleştirilir (akut apandisit komplikasyonu gelişir - peritonit).

Teşhis.

Aynı cerrah tarafından zaman içinde yapılan klinik muayeneye dayanmaktadır. AR Shurink'e göre karşılaştırmalı dozlanmış perküsyon (sol uyluktan başlayarak epigastrik bölgeden sağ iliak bölgeye doğru fırça ile hafif perküsyon) apendiksin lokalize edilmesine yardımcı olur.Çocuklarda Shchetkin-Blumberg semptomu güvenilir değildir, çünkü Hastanın aktif katılımı. Lökositoz, taşikardi ve ateş, inflamasyonun yardımcı dolaylı belirtileridir.

Pelvik apandisit şüphesi varsa, duvarın lokal hassasiyetini ve sarkmasını (sızıntı, apse) tespit etmek için rektal muayene kullanılabilir. Bununla birlikte, çocuklarda yapılan çalışma en son kullanılmaktadır, çünkü çocukların %50'sinde pelvik apandisit olmasa bile oldukça keskin bir ağrı olacaktır. Apandisit ultrason tanısı, ön-arka boyutu en az 7 mm olduğunda ve çap basınçla değişmediğinde de mümkündür; süreçte bir dışkı taşı bulunabilir.

Kliniğin özellikleri ve akut apandisit tanısı

küçük çocuklarda. "

İlk olarak, bu yaşta, hemen hemen tüm akut enflamatuar hastalıklar benzer bir klinik tabloya sahiptir (yüksek sıcaklık, tekrarlanan kusma, bozulmuş bağırsak fonksiyonu).

İkincisi, çocuklarda ekteki iltihaplanma süreci son derece hızlı ilerler. Aynı zamanda, sınırlandırma mekanizmaları zayıf bir şekilde ifade edilir.

Üçüncüsü, küçük çocukları muayene etmede belirli zorluklar vardır. Anksiyete, ağlama, muayeneye direnç, akut apandisitin ana lokal semptomlarını tanımlamayı zorlaştırır. Akut apandisit tanısını zamanında yapabilmek için kliniğin özelliklerini ve bu hastalığın küçük çocuklarda teşhisini bilmek gerekir. Bu yaştaki ölümler de dahil olmak üzere 3 yaşın altındaki çocuklarda apandisit komplikasyonlarının daha sık görülmesinin nedeni, doktorun düşük uyanıklığıdır. Hastaların ilk muayenesi sırasında, bölge çocuk doktorları, poliklinik doktorları, ambulanslar ve acil bakım, çocukların karın ağrısı şikayetlerine karşı artan uyanıklık göstermelidir.

"Daha büyük çocuklarda sağda ağrı şikayetleri varsa" iliak bölge önde gelen öneme sahipse, yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda doğrudan ağrı belirtisi yoktur ve bu semptomun varlığını yalnızca bir sayı ile yargılamak mümkündür. dolaylı işaretler. Bunlardan en önemlisi çocuğun davranışında değişiklik. Vakaların% 75'inden fazlasında, ebeveynler çocuğun çok az temasla uyuşuk, kaprisli hale geldiğini not eder. Hastanın huzursuz davranışı ağrıdaki artışla ilişkilendirilmelidir. Ağrının sürekliliği, küçük çocuklarda hastalığın karakteristik bir özelliği olan ve hastaların yaklaşık 1/3'ünde görülen uyku bozukluğuna yol açar.

"Yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda akut apandisitte sıcaklıkta bir artış hemen hemen her zaman gözlenir (% 95). Genellikle sıcaklık 38 - 39 ° C'ye ulaşır. Oldukça sabit bir semptom kusmak(%85). Küçük çocuklar için, tekrarlanan (3-5 kez) kusma, bu yaşta hastalığın seyrinin özelliklerini ifade eden karakteristiktir. Hastalığın başlangıcında küçük çocuklarda bu semptomların özelliği, çocuğun merkezi sinir sisteminin reaksiyonunun inflamatuar sürecin lokalizasyonuna ve derecesine göre farklılaşmaması ile açıklanmaktadır.

"Vakaların yaklaşık %15'inde sıvı dışkı. Dışkı bozukluğu esas olarak karmaşık apandisit formlarında ve apendiksin pelvik yerleşiminde görülür. Bu yaştaki çocuklarda sağ iliak bölgede ağrı şikayetleri neredeyse hiç bulunmaz. Genellikle ağrı, karın sendromu ile ortaya çıkan herhangi bir eşzamanlı hastalıkta olduğu gibi göbek çevresinde lokalizedir. Bu tür bir lokalizasyon, bir dizi anatomik ve fizyolojik özellik ile ilişkilidir: kortikal süreçlerin yetersiz gelişimi ve sinir uyarılarını ışınlama eğilimi nedeniyle en büyük ağrının yerini doğru bir şekilde lokalize edememe, solar pleksusun köküne yakın konumu. mezenter. Enflamatuar sürece mezenterik lenf düğümlerinin hızlı katılımı ile önemli bir rol oynar. "Teşhis yapılırken, daha büyük çocuklarda olduğu gibi aynı ana semptomlar (pasif kas gerginliği ve sağ iliak bölgede lokal ağrı) tarafından yönlendirilirler. Ancak, yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda bu belirtileri tespit etmek son derece zordur. yaşa bağlı zihinsel özelliklerden ve her şeyden önce motor uyarılma ve muayene sırasındaki huzursuzluktan kaynaklanır Bu koşullar altında lokal ağrıyı belirlemek ve aktif kas gerginliğini pasiften ayırt etmek neredeyse imkansızdır.

"Bu semptomlar en önemlileri olduğundan ve küçük çocuklarda genellikle patolojik sürecin lokalizasyonunu gösteren tek semptomlar olduğundan, bunların tanımlanmasına özel önem verilmelidir. Küçük bir çocukla temas kurma yeteneği belirli bir rol oynar. Bu geçerlidir. zaten konuşmaya başlayan çocuklara.. Çocuğun sakinleştiği ve onu muayene etmenin mümkün olduğu, anlayabileceği şekilde erişilebilir konuşmalardan önce çocuğun muayenesi.Ön palpasyon yönteminin vurgulanması gerekir. karın duvarının kendisi önemlidir. Karın yavaşça, ılık bir elin yumuşak hareketleriyle, önce karın ön duvarına çok az dokunularak, ardından giderek basınç artırılarak muayene edilmelidir. Bu durumda palpasyona sağlıklı olduğu bilinen bir yerden başlanmalıdır. , yani sol uyluktan, kolon boyunca sol iliak bölge. Karın palpasyonu yaparken, çocuğun davranışını dikkatlice izlemek önemlidir. Motor huzursuzluğun görünümü, mimik reaksiyonları kas Latura, muayenenin acısını değerlendirmeye yardımcı olabilir. "Çocuklarda akut apandisitte lokal belirtileri tespit etmek için özel muayene yöntemleri önerilmiştir (her iki iliak bölgede eş zamanlı karşılaştırmalı palpasyon, inhalasyon sırasında derin palpasyon, vb.)." çocuğun uyku sırasında muayenesi. Bazen sağ iliak bölgenin palpasyonu sırasında, bir "itme" belirtisi not edilebilir: bir rüyada, çocuk muayene eden kişinin elini kendi eliyle iter. Aynı zamanda, karın ön duvarının pasif kas gerginliği ve lokal ağrı kalır, semptomlar kolayca tespit edilir, motor uyarım ortadan kalktığı için psiko-duygusal reaksiyon ve aktif gerginlik giderilir.

Ayırıcı tanı.

Ağrı önce apandisit ile ortaya çıkar ve ardından gastrointestinal bozukluk belirtileri ortaya çıkar. Önce bozukluk, sonra ağrı ortaya çıkarsa, akut apandisit tanısı arka planda kaybolur. Kusma olabilir, ancak sık sık, özellikle inatçı kusma, gıda zehirlenmesini düşündürür. Gevşek dışkılar rektum sürecinde tahriş ile gözlenebilir, ancak patolojik safsızlıklara sahip ishal de hastalığın bulaşıcı bir doğasını önerecektir. Yenidoğanda akut apandisit varlığı Hirschsprung hastalığını düşündürmelidir.Akut apandisit ayırıcı tanısının daha büyük çocuklarda bile erişkinlerdekinden temel farklılıkları vardır. Bunun nedeni, çocukluk çağındaki akut apandisitin klinik tezahüründe (özellikle apendiksin yerinin atipik varyantları ile) cerrahi müdahale gerektirmeyen çok sayıda hastalığa benzer olmasıdır. Karın boşluğunda ve dışında lokalizasyon ile hem somatik hem de cerrahi olan daha fazla hastalık, akut apandisit olarak "gizlenir".

Çocuklarda, ekteki iltihaplanma sürecini sınırlamaya asla güvenmemelisiniz. Gerekli tüm klinik çalışmaların mümkün olan en kısa sürede, gerekirse ilgili uzmanlık doktorlarının (çocuk doktoru, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, kulak burun boğaz uzmanı) konsültasyonlara dahil edilmesi önemlidir. Kesin tanı için genellikle 2-6 saatlik aktif gözlem yeterlidir. Bazı durumlarda bu tarihler değiştirilebilir.

"Çocuklarda tanının karmaşıklığı, aynı zamanda, yaşa bağlı olarak akut apandisitin ayırt edilmesi gereken hastalıkların aralığının da değişmesi gerçeğiyle açıklanmaktadır. Daha büyük çocuklarda, akut apandisitin klinik tablosu çoğunlukla hastalıklarla simüle edilir. gastrointestinal sistem, safra ve üriner sistemler, koprostaz, akut solunum yolu viral hastalıkları, pnömoni, kızlarda genital organ hastalıkları, ileoçekal açının konjenital ve edinsel hastalıkları, çocukluk çağı enfeksiyonları, hemorajik vaskülit (Schonlein-Genoch hastalığı).

"Daha genç yaşta (çoğunlukla yaşamın ilk 3 yaşındaki çocuklarında), ayırıcı tanı daha sık akut solunum yolu viral enfeksiyonları, koprostaz, ürolojik hastalıklar, zatürree, gastrointestinal hastalıklar, orta kulak iltihabı, çocukluk çağı enfeksiyonları ile yapılır. akut apandisitin seyri hem klinik seçeneklerin yeterince bilinmemesi hem de çocuklarda bu hastalığın özellikle erken yaşlarda tanınmasındaki zorluklar nedeniyledir. "Klinik olarak şüpheli akut apandisitin ameliyat öncesi tanısında objektif araştırma yöntemlerinin kullanılması, hipo ve aşırı tanı hatalarının yüzdesini en aza indirmeye ve buna bağlı olarak haksız apendektomi sayısını keskin bir şekilde azaltmaya olanak tanır. Bu taktikle, ameliyat sonrası komplikasyon olasılığı azalır ve karın ağrısı sendromuna neden olan hastalıkların teşhisini iyileştirir.

Tedavi. Sadece cerrahi. Bir çocuğun yaşamının ilk yıllarında en belirgin olan çeşitli akut apandisit formlarının cerrahi tedavisinde bir takım özellikler vardır.

"Çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda ağrı kesici sadece genel olmalıdır. Anestezi öncesi önemli bir nokta hastanın psikolojik olarak hazırlanmasıdır. Karın boşluğunu sadece son çare olarak boşaltmak gerekir, çünkü adeziv tıkanma sıklığı iki katına çıkar. drenaj ayarı ile.

Küçük çocuklarda, karın boşluğundaki enfekte efüzyonu sınırlayamayan omentumun küçük boyutu nedeniyle sürecin hızlı genelleşmesine dikkat çekilir. Böyle apendiküler infiltrat ile 3 yaşın altındaki çocuklarda cerrahi tedavi önerilir 3 yıl sonra- sıkı yatak istirahati, intravenöz antibiyotikler ve intravenöz yoğun bakımdan oluşan konservatif. Sızıntıyı apse ederken, sadece drene edilmesi ve ekin kendisinin 2 ay sonra soğuk dönemde çıkarılması önerilir.

Hastaların preoperatif ve postoperatif yönetimi, infüzyon tedavisi ilkeleri, her durumda çocuğun yaşına, ağırlığına ve genel durumuna bağlı olarak infüzyon tedavisinin hacmini ve kalitesini belirleme yeteneğine dayanmaktadır. İntravenöz uygulama için sıvı hacmi, çocuğun vücut ağırlığının 1 kg'ı başına ml cinsinden fizyolojik ihtiyaca eşittir:

Doğumdan 2 gün sonra - 25

3 gün - 40

4 gün - 60

5 gün - 90

6 gün - 115

7-14 gün - 150-140

1 yıla kadar ömür - 150

5 yıla kadar ömür - 100

10 yıla kadar ömür - 70

14-15 yıl yaşam - 40

Patolojik kayıplar için hacim, fizyolojik ihtiyaç hacmine eklenir (1 kg kütleye göre):

37'nin üzerinde hipertermi 1C (6 saatten fazla) - 10 ml,

nefes darlığı - (normalin üzerindeki her 10 nefes için) - 10 ml,

kusma - 20 ml

bağırsak parezi - 20-40 ml

bağırsak stomasından atılım - 20 ml

Postoperatif dönemde bağırsak parezi ile mücadele etmek için aşağıdakileri uygulamak gerekir:

mide yıkama,

10-15 dakikalık aralıklarla yaş dozlarında cerucal olan prozerin tanıtımı,

hipertonik solüsyon ile temizleme lavmanı, (prozerin veya cerucal enjeksiyonundan 15-20 dakika sonra),

Epidural anestezi,

kan plazmasındaki potasyum seviyesinin düzeltilmesi,

pararenal veya presakral novokain blokajı.

28350 0

Gebelikte akut apandisit vakaların %0.7-1.2'sinde olur, yani. diğer popülasyonlara göre çok daha sıktır. Bu, ekte iltihaplanma sürecinin ortaya çıkmasına katkıda bulunan bir dizi faktörü açıklar: kademeli olarak artan bir uterus tarafından çekum ile birlikte yukarı ve dışa doğru yer değiştirmesi, apendiksin bükülmesine ve gerilmesine neden olur; içeriğinin tahliyesinin ihlali ve organlar arasındaki değişen anatomik ilişkiler koşullarında kan akışının bozulması. Hamilelik sırasında kabızlık eğilimi önemli bir rol oynar, bu da içeriğin durgunluğuna ve bağırsak florasının virülansında bir artışa yol açar. Son olarak, bağışıklığın azalmasına neden olan hormonal değişiklikler bir miktar önemlidir. Bu faktörler sıklıkla, özellikle hamileliğin ikinci yarısında yıkıcı bir süreçle sonuçlanan ciddi bir apandisit seyrine yol açar. Buna karşılık, yıkıcı apandisit, kürtaj ve fetal ölüme yol açabilir. Bu komplikasyon, vakaların% 4-6'sında hamile kadınların apandisitiyle ortaya çıkar.

Gebe kadınlarda apandisitin özel olarak değerlendirilmesi, bu hastalığın doğasında bulunan bir takım belirtilerin (karın ağrısı, kusma, lökositoz) gebeliğin normal seyri sırasında ortaya çıkabilmesi ve bu nedenle teşhisin zorlaşması gerçeğinden kaynaklanmaktadır.

Akut apandisitin gebeliğin ilk yarısındaki klinik seyri, gebeliğin dışındakinden hemen hemen farklı değildir. Önemli farklılıklar sadece hamileliğin ikinci yarısında ortaya çıkar.

Her şeyden önce, ağrı sendromunun oldukça zayıf şiddeti dikkat çeker, bunun sonucunda hastalar buna dikkat etmez, bunu genellikle hamileliğin ikinci yarısında, bağ aparatının gerilmesi nedeniyle ortaya çıkan ağrı ile tanımlar. rahim. Bununla birlikte, dikkatli sorgulama, epigastrik bölgede ağrının başlangıcını ve bunların apendiksin (Kocher-Volkovich semptomu) konumuna kademeli olarak kaymasını belirlemenizi sağlar. Genel olarak hamilelik sırasında sıklıkla meydana geldiği için kusma kritik değildir.

Karın muayenesinde, hamilelik süresi arttıkça yukarı doğru kayan apendiksin lokalizasyonunu dikkate almak gerekir (bkz. Şekil 43-13).

Pirinç. 43-13. Çekum ve apendiksin gebe uterus tarafından yer değiştirmesi cerrahi yaklaşımın değiştirilmesini zorunlu kılmaktadır.

Böylece gebeliğin ikinci yarısında akut apandisitte lokal ağrı sağ iliak bölgede değil, çok daha yüksek olacaktır. Karın duvarının genişlemiş uterus tarafından gerilmesi nedeniyle, lokal kas gerginliği zayıf bir şekilde ifade edilir. Gebeliğin sonlarında, çekum ve süreci genişlemiş uterusun arkasında olduğunda, diğer periton tahrişi semptomları da olumsuz olabilir: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, vb. Bu dönemde, kural olarak, Obraztsov'un semptomu iyi ifade edilir. Karnın sol taraftaki pozisyonunda palpasyonu son derece yararlıdır: bu durumda, uterusun sola doğru bir miktar yer değiştirmesi nedeniyle, apendiks bölgesini ve sağ böbreği daha ayrıntılı olarak araştırmak mümkündür. , Bartomier-Michelson'ın semptomunu tanımlamak için.

Sıcaklık reaksiyonu dış gebelikten daha az belirgindir. Lökosit sayısı orta derecede artar, ancak hamile kadınlarda 12x109 / l'ye kadar lökositozun nadir olmadığı unutulmamalıdır.

Volkovich-Dyakonov insizyonu, hamileliğin ilk yarısında şüphesiz bir teşhis için operatif bir erişim olarak kullanılır. Hamileliğin ikinci yarısında bu erişim yetersiz olabilir, bu nedenle şu prensibe göre değiştirilir: gebelik süresi ne kadar uzun olursa, kesi o kadar yüksek olur. Bu nedenle, hamileliğin son haftalarında, çekum ve apendiksin önemli ölçüde yukarı doğru yer değiştirmesi nedeniyle kesi iliumun üzerinde yapılır. Rektus abdominis kasının kılıfını keserek Volkovich-Dyakonov kesisinin genişletilmesi tavsiye edilir.

Hamile kadınlarda herhangi bir apandisit türü için ameliyat taktikleri, tedavisinin genel kabul görmüş ilkelerinden farklı değildir. Başka bir deyişle, çeşitli akut apandisit formlarında benimsenen cerrahi tekniğin ve karın boşluğunun drenaj yöntemlerinin özellikleri burada önemini tam olarak korumaktadır. Sadece genişlemiş uterusun yakınında manipüle ederken son derece dikkatli olmak gerekir, çünkü yaralanması doğrudan düşük veya erken doğum nedeni olabilir.
Aynı nedenlerle, karın boşluğunun tamponadı en katı endikasyonlara göre gerçekleştirilir:

• karın boşluğunda güvenilir hemostaz yapmak mümkün değilse;
• periapendiküler apsenin açılması.

Gebe kadınlarda en zor görev yaygın peritonit tedavisidir. Bu komplikasyonda ölüm oranı çok yüksektir ve çeşitli yazarlara göre anne için %23-55 ve fetüs için %40-92'dir ve en fazla ölüm geç gebelikte gözlenir. Gebe kadınlarda yaygın pürülan peritonit tedavisinin olumsuz sonuçları, cerrahi taktiklerin aşırı radikalizmine yol açtı. Aşağıdaki cerrahi müdahale hacminin yapılması gerekli kabul edildi: karın boşluğunu açtıktan hemen sonra sezaryen yapın, ardından uterusun supravajinal amputasyonu, ardından apendektomi, karın boşluğunun tuvaleti ve drenajı.

Şu anda, güçlü antibakteriyel ilaçların mevcudiyeti nedeniyle, bu vakaların çoğunda sezaryene başvurmamak ve hatta daha sonra uterusun amputasyonuna başvurmak mümkündür. Uzun gebelik sürelerinin arka planına karşı yıkıcı apandisit müdahalesinin hacmi ve doğası sorununun, cerrahi müdahaleye doğrudan katılımıyla kadın doğum uzmanı-jinekolog ile birlikte kararlaştırılması gerektiği vurgulanmalıdır. Kısaca modern cerrahi taktiklerin prensibi aşağıdaki gibi formüle edilebilir: peritonit ile ilgili maksimum aktivite, hamilelik ile ilgili maksimum muhafazakarlık.

Modern koşullarda, hamile kadınlarda yaygın apendiküler peritonit ile medyan laparotomi, irin tahliyesi, apendektomi ve karın boşluğunun tuvaleti genel anestezi altında yapılır ve drenler kurulur. Ameliyat yarası sıkıca dikilir. Tam süreli veya neredeyse tam süreli bir hamilelikle (36-40 hafta), doğumun peritonit arka planına karşı kaçınılmazlığı nedeniyle, operasyon sezaryen ile başlar, daha sonra uterus dikildikten ve sütürlerin peritonizasyonundan sonra, bir apendektomi ve peritonit tedavisi ile ilişkili tüm diğer manipülasyonlar gerçekleştirilir.

Uterusun amputasyonuna acil ihtiyaç, yalnızca yaygın pürülan peritonit koşullarında bazen gözlenen yıkıcı yenilgisiyle ortaya çıkar. Ayrıca yaygın pürülan peritonit ile uterusun kontraktilitesinin önemli ölçüde azaldığı akılda tutulmalıdır. Bu bağlamda, bazen sezaryen sonrası atonik kanama tehlikesi vardır, bunun için tek çare uterusun derhal kesilmesidir.

Özel ilgiyi hak ediyor doğumda akut apandisit. Doğumda apandisit için cerrahi taktikler, hem doğum sürecine hem de akut apandisitin klinik formuna bağlıdır. Bu nedenle, doğum nezle ve balgamlı apandisit klinik tablosu ile normal bir şekilde ilerliyorsa, hızlı doğum ve ardından apendektomiyi kolaylaştırmak gerekir. Normal doğum sürecinin arka planına karşı, kangrenli veya perfore apandisit klinik bir tablo varsa, o zaman uterusun kasılma aktivitesini geçici olarak durdurmak, apendektomi yapmak ve ardından emek aktivitesini tekrar teşvik etmek gerekir. Patolojik doğum koşullarında, herhangi bir klinik akut apandisit formu için eşzamanlı sezaryen ve apendektomi yapılması gerekir.

Doğumun zamanlamasına bakılmaksızın, apendektomi ve sonraki postoperatif yönetim için hasta, hem cerrah hem de jinekolog tarafından gözlenmesi gereken cerrahi bölüme transfer edilmelidir.

Çocuklarda akut apandisit yetişkinlerden çok daha az yaygındır. Vakaların büyük çoğunluğu 5 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Akut apandisitin 5 yaşından önce nadir görülmesi, apendiksin huni şeklinde bir şekle sahip olduğunu ve bu da apendiksin iyi bir şekilde boşaltılmasına katkıda bulunduğunu ve ayrıca bu sırada apendiksin lenfoid aparatının hala yeterince gelişmemiş olduğunu açıklar. yaşam dönemi.

Çocuklarda akut apandisit yetişkinlere göre daha şiddetlidir. Bunun nedeni, çocuğun vücudunun enfeksiyona karşı yetersiz direnci, çocuğun peritonunun zayıf plastik özellikleri, eke ulaşmayan omentumun yetersiz gelişimi ve dolayısıyla sınırlayıcı bir bariyerin oluşturulmasına katılmamasıdır. .

Karında ortaya çıkan ağrılar genellikle doğada kramp şeklindedir ve yetişkinlerde akut apandisit için karakteristik olan net dinamiklere sahip değildir. Kural olarak, 10 yaşın altındaki çocukların ağrıyı doğru bir şekilde lokalize edemedikleri ve bu da hastalığın tanınmasını zorlaştırdığı belirtilmelidir. Çocuklarda kusma en sık tekrarlanır, dışkı gecikme eğilimi göstermez ve küçük çocuklarda daha da hızlıdır. Hasta bir çocuğun karakteristik duruşu. Sağ yanına veya sırt üstü yatar, bacaklarını karnına getirir ve elini sağ iliak bölgeye koyar, onu bir doktor tarafından muayene edilmekten korur. Dikkatli palpasyonla hiperestezi, kas gerginliği ve en büyük ağrı bölgesini belirlemek çoğu zaman mümkündür. Hastalığın ilk saatlerinde bile Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Bartomier-Michelson semptomları ifade edilir.

Hastalığın başlangıcından itibaren sıcaklık yetişkinlerden çok daha yüksektir, genellikle 38 ° C'ye ulaşır ve onu aşar. Lökosit sayısı da artar, ancak mevcut nötrofilik kayma ile birlikte nadiren 20x109 /l'yi geçer.

Çocuklarda akut apandisit ayırıcı tanısında aşağıdaki hastalıklar dikkati hak eder: pleuropnömoni, akut gastroenterit, dizanteri, hemorajik vaskülit (Schonlein-Genoch hastalığı).

Pleuropnömoniden ayrılırken, bu hastalığın sadece karına yayılan ağrı ile değil, aynı zamanda öksürük, bazen dudaklarda geçici siyanoz, burun kanatları ve nefes darlığı ile karakterize olduğu akılda tutulmalıdır. Unutulmamalıdır ki, çocuklarda normal solunum ve nabız oranı 1:4'tür ve oran 1:3 veya 1:2 olursa, bu daha çok akut pnömoniden yanadır. Pleuropnömoni ile, göğsün ilgili tarafında hırıltı ve plevral sürtünme ovmaları da duyulabilir.

Gastroenterit ile ayırt edilirken, bu hastalığın genellikle karın ağrısı ile değil, kusma ve karakteristik tekrarlanan sulu dışkı görünümü ile başladığı dikkate alınmalıdır; Akut apandisitten farklı olarak ağrılar daha sonra birleşir. Ek olarak, gastroenterit ile belirgin bir kramp karakterine sahiptirler, ardından sık sık dışkılama dürtüsü gelir. Bu hastalıkta sıcaklık, apandisitte olduğu gibi artar, ancak lökosit sayısı normaldir veya hatta biraz azalır, nötrofilik kayma belirgin değildir.

Akut apandisit ile dizanteriyi ayırt etme ihtiyacı en sık genç yaş grubunda ortaya çıkar. Burada, her şeyden önce, anamnez, özellikle, özellikle çocuk gruplarında, aynı anda birkaç çocukta benzer bir hastalığın ortaya çıktığını gösteren bir rol oynar. Dizanteride ağrı, doğada açıkça kramp şeklindedir ve esas olarak karnın sol tarafında lokalizedir, sıklıkla kan karışımıyla birlikte çok sayıda gevşek dışkı not edilir. Soldaki alt karın bölgesinde maksimum palpasyon ağrısı belirlenir, nadir istisnalar dışında periton tahrişi semptomları tespit edilmez. Dizanteride vücut ısısı genellikle yüksektir (38.0-39.0 ° C), lökosit sayısı önemli bir nötrofil kayması olmadan yükseltilebilir.

Hemorajik vaskülit ile ayırt edilirken, bu hastalıkta karın ağrısının çok sayıda küçük subseröz kanamadan kaynaklandığı ve net bir lokalizasyonun olmadığı dikkate alınır. Ek olarak, cildin dikkatli bir şekilde incelenmesi, gövdenin, uzuvların, kalçaların simetrik bölgelerinde hemorajik ekzantem varlığını veya kalıntı etkilerini belirlemenizi sağlar. Ayrıca ciltte kızarıklık ortaya çıkmadan önce bile küçük kanamaların varlığını tespit etmenin mümkün olduğu yanakların mukoza zarına, dil altı boşluğuna da dikkat etmelisiniz. Çalışma sırasında karın duvarı gergin değildir, ancak Shchetkin-Blumberg semptomu en sık telaffuz edilir, karın şişmiş ve eşit derecede ağrılıdır. Rektal muayene kanlı bağırsak içeriğini ortaya çıkarabilir. Vücut ısısı bazen 38 ° C'ye ve üstüne ulaşır, lökosit sayısı da önemli bir nötrofil kayması olmadan daha sık artar.

Ayırıcı tanıda önemli zorluklar olması durumunda, periton tahrişi belirtisi yoksa, çocuğu 6-12 saat dinamik olarak izlemeye izin verilir.

Aynı zamanda, çocuklarda apandisitin yetişkinlere göre daha hızlı ilerlediği ve sıklıkla hastalığın ilk gününde sürecin yıkımının geliştiği unutulmamalıdır. Buna dayanarak, çocuklarda cerrahi taktikler genel olarak yetişkinlere göre daha aktif olmalıdır.

Tüm bunlar için de geçerlidir apendiküler infiltrat, çocuklarda genellikle hastalığın ikinci gününde belirlenmeye başlar. Çocuklarda ek nispeten uzun olduğundan ve aksine omentum kısa olduğundan ve periton yeterli plastik özelliklere sahip olmadığından, ortaya çıkan sızıntı, enfeksiyonun karın boşluğunda yayılmasına güvenilir bir engel olamaz. Bu bağlamda, özellikle apendiksin gevşek lehimlenmiş organlardan izolasyonu özellikle zor olmadığı için, palpe edilebilir bir sızıntı ile bile operasyon belirtilir.

Çocuklarda apendektomi her zaman genel anestezi altında yapılır. Daha düşük bir medyan laparotomi endike olduğunda, yaygın pürülan peritonit vakaları dışında, operatif bir erişim olarak Volkovich-Dyakonov insizyonu kullanılır.

Çoğu durumda, çocuklarda apendektomi, apendiksin çevre organlarla yapışması ve füzyonu olmaması nedeniyle teknik olarak basittir. Cerrahi manipülasyonların sırası, uygulama sırasında ince bağırsak duvarının delinmesi tehlikesi nedeniyle 10 yaşın altındaki çocuklara batırılmayan apendiks güdüğü tedavisi hariç, yetişkinlerdeki ile aynıdır. çanta ipi dikişi. Bu bağlamda, yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda, apendiksin kütüğünün katgut ile değil ipek veya emilemeyen başka bir şeyle bandajlandığı sözde ligatür (ampütasyon) apendektomi yöntemi kullanılır. iplik, mukoza zarı bir elektrokoagülatör ile koterize edilir ve bu formda karın boşluğunda bırakılır.

Çok sayıda klinik gözlem, apendiksin kütüğünü işlemek için bu yöntemin güvenliğini kanıtlamıştır, ancak daha büyük çocuklarda, bağırsak halkalarının güçlü bir şekilde yapışmasını önlemek için, yetişkinlerde olduğu gibi, kütüğü daldırmak hala daha iyidir; bağırsak tıkanıklığına neden olur. Ameliyat yarasının sıkıca dikilmesi ve gerekirse karın boşluğunun boşaltılması ile operasyon tamamlanır. Çocuklarda apendiksin karın boşluğunda daha serbest yerleşmesi nedeniyle, çocuklukta laparoskopik apendektomi yapılmasının nedenleri vardır. Birçok klinikte akut apandisit için cerrahi müdahalelerin büyük çoğunluğu şu anda laparoskopik olarak yapılmaktadır.

Yaşlı ve yaşlılık çağında akut apandisit genç ve orta yaştaki kişilerde olduğundan biraz daha az sıklıkta olur. Yaşlı ve yaşlı hasta sayısı, akut apandisitli toplam hasta sayısının yaklaşık %10'u kadardır.

Yaşlı ve yaşlılıkta, yıkıcı apandisit formları baskındır. Bu, bir yandan vücudun reaktivitesinin azalmasına ve diğer yandan nekroz ve kangren gelişimi ile kan akışının hızlı bir şekilde bozulmasının doğrudan nedeni olan damarlarının aterosklerotik lezyonlarına bağlıdır. ek. Yaşlılarda, nezle ve balgamlı iltihaplanma evrelerini atlayarak gelişen, birincil kangrenli apandisit adı verilen ortaya çıkar.

Bu grubun hastalarında akut apandisit semptom kompleksi genellikle belirsiz bir tabloya sahiptir. Yaşlılıkta ağrı duyarlılığı eşiğindeki fizyolojik artış nedeniyle, hastalar genellikle hastalığın başlangıcında karın ağrısının epigastrik fazına dikkat etmezler.

Mide bulantısı ve kusma, yıkıcı sürecin hızlı gelişimi ile ilişkili olan orta yaşlı insanlardan daha yaygındır. Yaşlılıkta bağırsak hareketlerini yavaşlatmak için fizyolojik bir eğilim olduğu için dışkı tutma kritik değildir.

Karın muayenesi, sağ iliak bölgede, yıkıcı apandisit formlarında bile sadece orta derecede ağrıyı ortaya çıkarır. Karın duvarı kaslarının yaşa bağlı gevşemesi nedeniyle lezyondaki kas gerginliği önemsizdir, ancak genellikle Shchetkin-Blumberg semptomu belirlenir. Genellikle Voskresensky, Sitkovsky'nin semptomları pozitiftir.

Bazı durumlarda, özellikle hastalığın yıkıcı formlarında, bağırsak parezi nedeniyle belirgin bir şişkinlik vardır. Vücut ısısı yıkıcı apandisit ile bile orta derecede yükselir veya normal kalır. Lökosit sayısı normaldir veya hafifçe artmıştır: 10-12x109 /l içinde nötrofil kayması küçüktür.

Yaşlı ve yaşlı insanlarda, apendiküler sızıntı, yavaş gelişme ile karakterize edilen orta yaşlı insanlardan çok daha sık görülür. Hastalar genellikle yoğun olmayan bir ağrı atağından birkaç gün sonra sağ iliak bölgede tümör benzeri bir oluşum fark ederler, bu da apendiküler infiltratın bir çekum tümörü ile ayırıcı tanısına özel dikkat gösterilmesini gerekli kılar.

Yaşlılarda akut apandisit seyrinin özelliği, ameliyattan önce bir veya daha fazla klinik akut apandisit formunu doğru bir şekilde tanımanın zor olmasıdır. Bu, özellikle yaşlılıkta apendektomi riski genellikle abartıldığı için aktif cerrahi taktiklere ihtiyaç olduğunu gösterir. Bir anestezi yöntemi seçerken, özellikle solunum ve kardiyovasküler sistemlerin eşlik eden hastalıkları olan hastalarda lokal anestezi tercih edilir. Yaşlı hastalarda postoperatif dönemin yönetimi operasyonun kendisinden daha az önemli değildir. Vücudun en önemli sistemlerinin fonksiyonel durumunun dinamik kontrolünü yapmak gerekir. Ana faaliyetler solunum bozuklukları, dolaşım bozuklukları, böbrek yetmezliği ve metabolik değişikliklerin önlenmesi ve tedavisine yönelik olmalıdır. Pulmoner embolinin önlenmesine özel dikkat gösterilmelidir.

Tahmin etmek

M.Ö. Saveliev, V.A. petuhov