Вентиляция легких и внутрилегочной объем газов. Строение легких и плевры Плевра значение и строение

Плевра - серозная оболочка мезодермального происхождения, состоящая из слоя соединительной ткани, покрытого простым многослойным эпителием. Висцеральная плевра, покрывающая поверхность легкого и выстилающая междолевые щели, соединяется в области корня с париетальной плеврой, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки. Тонкая двойная складка плевры ниже корня легкого, простирающаяся почти до диафрагмы, называется легочной связкой.

Плевральная полость - лишь потенциальное пространство, так как в норме висцеральная и париетальная плевры соприкасаются, если не считать находящегося между ними небольшого количества смазочной жидкости. Объем этой жидкости остается постоянным благодаря равновесию между транссудацией и всасыванием жидкости в лимфатические сосуды плевры.

Париетальная плевра для описательных целей разделена на реберный, средостенный и диафрагмальный отделы. Базальная мембрана в плевре отсутствует и эпителий располагается непосредственно на соединительнотканном слое. Ядра поверхностных клеток имеют овоидную форму с интенсивно окрашенными нуклеолами. Соединительнотканный слой варьирует в строении и толщине в различных отделах. В области перикарда он почти целиком состоит из коллагеновых волокон, а в области диафрагмы и сухожильного центра преобладают эластические волокна. В норме реберная и диафрагмальная плевры соприкасаются во время выдоха в реберно-диафрагмальном углу.

В глубине под эпителием висцеральной плевры последовательно располагаются: тонкий слой соединительной ткани (коллагеновые и эластические волокна), выраженный фиброзный слой и слой богато васкуляризированной соединительной ткани, продолжающейся по ходу подлежащих межлобулярных перегородок.

Кровоснабжение плевры. Висцеральная плевра. Основное кровоснабжение плевры осуществляется за счет ветвей бронхиальной артерии, которые проходят к плевре по межлобулярным перегородкам, но более глубокие отделы висцеральной плевры получают кровоснабжение от немногочисленных ветвей легочной артерии. Терминальные ветви артерий, снабжающих плевру, разветвляются на рыхлую сеть капилляров, поперечник которых вдесятеро превышает диаметр альвеолярных капилляров, что дало основание von Hayek назвать их «гигантскими капиллярами» .

Париетальная плевра. Реберный отдел париетальной плевры получает кровоснабжение от межреберных артерий. Медиастинальная и диафрагмальная плевры снабжаются от перикардиально-диафрагмальной ветви внутренней титечной артерии.

Лимфатическая система плевры. Висцеральная плевра. Из субплевральной лимфатической сети лимфа оттекает в прикорневые узлы.

Париетальная плевра. Лимфатические сосуды реберной плевры отводят лимфу в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней титечной артерии (стернальные узлы) и во внутренние межреберные узлы у головок ребер. Лимфатические сосуды особенно многочисленны в области мышечной части диафрагмы. Они дренируют лимфу в стернальные, а также передние и задние медиастинальные узлы. Лимфатические сосуды в области медиастинальной плевры выражены чрезвычайно скудно и их можно обнаружить только при наличии жировой ткани. Они сопровождают перикардиально-диафрагмальную артерию и отводят лимфу в задние медиастинальные узлы.

Иннервация плевры. Висцеральная плевра иннервируется только автономными волокнами. Париетальная плевра, покрывающая центральную часть диафрагмы, иннервируется диафрагмальным нервом, а периферическая диафрагмальная плевра получает иннервацию от прилежащих межребрных нервов. Реберные отделы париетальной плевры иннервируются от спинномозговых нервов.

Внутриплевральное давление. Среднее давление в плевральной полости ниже атмосферного. Это связано с сократительностью легкого, которая обусловлена:
1) эластической тканью интерстиция легкого и бронхиальной стенки,
2) «геодезическим» расположением бронхиальных мышц, которые стремятся укоротить дыхательные пути, и
3) поверхностным натяжением пленки, выстилающей альвеолы.

Интраплевральное давление различно в разных отделах плевральной
полости и может меняться в пределах 5 см вод. ст. от верхушки до основания, что обусловлено весом внутригрудных органов. Измерение давления может быть произведено при помощи наложения небольшого пневмоторакса, но эта потенциально опасная процедура непригодна для обычных исследований и в ней вообще нет необходимости, поскольку, как было показано многими исследованиями, существует тесная связь между внутри-пищеводным и внутригрудным давлением. Эта связь становится еще более явной, если внутрипищеводное давление измеряют в положении стоя с помощью полиэтиленовой трубки с внутренним диаметром 1 мм и боковыми отверстиями на конце, открывающимися в латексный баллон длиной 10 см и диаметром 1 см, содержащий 0,2 мл воздуха. Смазанный баллон через нос проводится в пищевод, обследуемый при этом тянет воду через соломинку. Трубку проводят до тех пор, пока положительные колебания манометра или другого измерительного прибора на вдохе не покажут, что баллон находится в желудке. Трубку затем медленно подтягивают кверху до тех пор, пока не будут зарегистрированы отрицательные колебания давления. Наконец, баллон устанавливают в пищеводе, в том месте, где передаточная пульсация сердца меньше всего мешает регистрации давления.

Средние внутрипищеводные колебания при спокойном дыхании в положении стоя составляют от -6 см вод. ст. на вдохе до -2,5 см вод. ст. на выдохе . Амплитуда изменяется в зависимости от глубины дыхания и силы, необходимой для передвижения воздуха. Колебания внутрипищеводного давления могут быть использованы для измерения работы, затраченной на растяжение легких. Почти у всех больных с одышкой отмечается повышенное отрицательное пищеводное давление на вдохе, т. е. более значительные колебания внутрипищеводного давления, что указывает на увеличение работы дыхания. При обструктивных заболеваниях дыхательных путей давление в конце выдоха тем больше приближается к положительному, чем больше выражена обструкция, и может даже превысить атмосферное, если были приложены значительные усилия для изгнания воздуха из легких. Высокое внутригрудное давление препятствует присасыванию крови к сердцу, результатом чего является тахикардия. Падение частоты пульса свидетельствует о восстановлении проходимости дыхательных путей после астматического приступа. Увеличение частоты пульса является грозным симптомом при астме; смерть в status astmaticus часто наступает при почти пустом сердце.

Транссудация через висцеральную плевру. Хотя точный механизм еще неизвестен, однако предполагается, что существует постоянное движение жидкости через плевральную полость от висцеральной к париетальной плевре, в которой происходит ее всасывание в лимфатические и, частично, в кровеносные сосуды . Это всасывание увеличивается при дыхательных движениях. Введение краски показало, что резорбция из плевральной полости может также происходить через жировую ткань межреберных промежутков по крайней мере вначале, а последующее всасывание может осуществляться уже кровеносными и лимфатическими сосудами.

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis , и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis .

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis . У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 - 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади - трахея и пищевод. Pleura costalis - самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

Строение и функции плевры

Плевра (pleura) - тонкая, гладкая, богатая эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых прикрепляется к ткани легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Она состоит из двух листков: висцеральной и париетальной, пристеночной.

Плевра - одна из 4 серозных оболочек, имеющихся в организме. Она окружает легкое со всех сторон двумя слоями, переходящими один в другой по средостенной части медиальной поверхности легкого, вокруг его корня. Висцеральная плевра облегает легочную ткань, заходит в борозды и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Сомкнувшись плотным кольцом вокруг корня, легочная плевра переходит во второй листок - пристеночную или париетальную плевру, осуществляя контакт со стенками грудной клетки. Оба листка образуют между собой замкнутую плевральную полость, заполненную 2-5 мл жидкости, которая предотвращает трение плевральных листков при дыхании.

Плевра играет важнейшую роль в процессах выведения и всасывания, нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости. При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости.

Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

Вентиляция легких и внутрилегочной объем газов

Величина легочной вентиляции определяется глубиной дыхания и частотой дыхательных движений. Количественной характеристикой легочной вентиляции служит минутный объем дыхания - объем воздуха, проходящий через легкие за 1 минуту. В покое частота дыхательных движений человека составляет примерно 16 в 1 минуту, а объем выдыхаемого воздуха - около 500 мл. Умножив частоту дыхания в 1 минуту на величину дыхательного объема, получим минутный объем дыхания, который у человека в покое составляет в среднем 8 л/мин.

Максимальная вентиляция легких - объем воздуха, который проходит через легкие за 1 минуту во время максимальных по частоте и глубине дыхательных движений. Максимальная вентиляция возникает во время интенсивной работы, при недостатке содержания 02 (гипоксия) и избытке СО2 (гиперкапния) во вдыхаемом воздухе. В этих условиях минутный объем дыхания может достигать 150 - 200 л в 1 минуту.

Объем воздуха в легких и дыхательных путях зависит от конституционально-антропологических и возрастных характеристик человека, свойств легочной ткани, поверхностного натяжения альвеол, а также силы, развиваемой дыхательными мышцами. Для оценки вентиляционной функции легких, состояния дыхательных путей, применяются различные методы исследования: пневмография, спирометрия, спирография, пневмоскрин. С помощью спирографа можно определить и записать величины легочных объемов воздуха, проходящих через воздухоносные пути человека.

При спокойном вдохе и выдохе через легкие проходит сравнительно небольшой объем воздуха. Это дыхательный объем, который у взрослого человека составляет примерно 500 мл. При этом акт вдоха проходит несколько быстрее, чем акт выдоха. Обычно за 1 минуту совершается 12 - 16 дыхательных циклов. Такой тип дыхания обычно называется «апноэ» или «хорошее дыхание».

При форсированном (глубоком) вдохе человек может дополнительно вдохнуть еще определенный объем воздуха. Этот резервный объем вдоха - максимальный объем воздуха, который способен вдохнуть человек после спокойного вдоха. Величина резервного объема вдоха составляет у взрослого человека примерно 1,8-2,0 л.

После спокойного выдоха человек может при форсированном выдохе дополнительно выдохнуть еще определенный объем воздуха. Это резервный объем выдоха, величина которого составляет в среднем 1,2 - 1,4 л.

Объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха и в легких мертвого человека, - остаточный объем легких. Величина остаточного объема составляет 1,2 -1,5 л. Различают следующие емкости легких:

1. Общая емкость легких - объем воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха - все четыре объема;

2. Жизненная емкость легких включает в себя дыхательный объем, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха. ЖЕЛ - это объем воздуха, выдохнутого из легких после максимального вдоха при максимальном выдохе.

3. Емкость вдоха равна сумме дыхательного объема и резервного объема вдоха, составляет в среднем 2,0 - 2,5 л;

4. Функциональная остаточная емкость - объем воздуха в легких после спокойного выдоха. В легких при спокойном вдохе и выдохе постоянно содержится примерно 2500 мл воздуха, заполняющего альвеолы и нижние дыхательные пути. Благодаря этому газовый состав альвеолярного воздуха сохраняется на постоянном уровне.

Исследование легочных объемов и ёмкостей как важнейших показателей функционального состояния легких имеет большое медико-физиологическое значение не только для диагностики заболеваний (ателектаз, рубцовые изменения легких, поражения плевры), но и для экологического мониторинга местности и оценки состояния функции дыхания популяции в экологически неблагополучных зонах,

Воздух, находящийся в воздухоносных путях (полость рта, носа, глотки, трахеи, бронхов и бронхиол), не участвует в газообмене, и поэтому пространство воздухоносных путей называют вредным или мертвым дыхательным пространством. Во время спокойного вдоха объемом 500 мл в альвеолы поступает только 350 мл вдыхаемого атмосферного воздуха. Остальные 150 мл задерживаются в анатомическом мертвом пространстве. Составляя в среднем треть дыхательного объема, мертвое пространство снижает на эту величину эффективность альвеолярной вентиляции при спокойном дыхании. В тех случаях, когда при выполнении физической работы дыхательный объем увеличивается в несколько раз, объем анатомического мертвого пространства практически не влияет на эффективность альвеолярной вентиляции.

При некоторых патологических состояниях - при анемии, легочной эмболии или эмфиземе могут возникать очаги - зоны альвеолярного мертвого пространства. В подобных зонах легких не происходит газообмена.

В легких происходит обмен дыхательных газов О2 и СО2 между альвеолярным воздухом и кровью, протекающей в альвеолярных капиллярах.

Этот газообмен осуществляется путем диффузии, тоесть за счет движения молекул О2 и СО2 из области высокого парциального давления данного газа в область с более низким давлением. Диффузии благоприятствует то, что молекулы газа свободно растворяются в мембране альвеол и капилляров. Химическое средство СО2 в мембране выше чем О2. Поэтому растворимость СО2 в легочной мембране в 20 раз больше, чем растворимость О2. Это обеспечивает ускоренную диффузию.

Является серозной оболочкой легкого. Она делится на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто легочной плеврой, которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра плотно срастается с тканью органа, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную свяку, которая лежит во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз практически до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра представляет собой сплошной листок. Она срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и образует замкнутый мешок в каждой половине грудной полости, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков. Она лежит на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба.

Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом. Справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиастинальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, он ограничивается с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка 1 ребра и длинная ммшца шеи, покрытая предпозвоночной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру, она покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов, где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 3 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагиомедиастинальный синус. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Эдесь образуется реберно-медиастинальный синус.

Купол плевры справа и слева достигает шейки 1 ребра, что соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше 1 ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково. Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до 6 ребра, где уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры.

Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща 6 ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересехает 7 ребро, по передней подмышечной линии - 8 ребро, по средней подмышечной линии - 9 ребро, по вадней подмышечной линии - 10 ребро, по лопаточной линии - 11 ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки 12 ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры.

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, тах же ках и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща 4 ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины. Здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща 6 ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне 12 ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки 12 ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково. На протяжении от 2 до 4 ребра они идут повади грудины параллельно друг другу, а вверху и вниву расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой желевы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежаших к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не ваполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие равмеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.

Плевра - наружная серозная оболочка легкого. Которая окружает его со всех сторон в виде двух слоев, эти слои переходят друг в друга по средостенной части медиальной поверхности легкого, вокруг его корня (Схема 1). Один из слоев, или, как говорят анатомы, листков плевры непосредственно облегает легочную ткань и называется легочной плеврой (висцеральной) (1). Легочная плевра заходит в борозды и за счет этого разделяет друг от друга доли легкого; в этом случае говорят о междолевой плевре (2). Охватив кольцом корень, легочная плевра переходит во второй листок - пристеночную (париетальную) плевру (3), которая снова заворачивает легкое, но на этот раз плевра контактирует не с самим органом, а осуществляет контакт со стенками грудной клетки: внутренней поверхностью ребер и межреберных мышц (4) и диафрагмой (5). В целях удобства описания в пристеночной плевре выделяют реберный - самый большой, диафрагмальный и средостенный отделы. Участок над верхушкой легкого называют куполом плевры.

Схема 1. Расположение плевральных листков

Гистологически плевра представлена фиброзной тканью в которой расоложено внушительное число коллагеновых и эластических волокон. И только на тех поверхностях легочной и пристеночной плевры, которые обращены друг к другу, находится один слой плоских клеток эпителиального происхождения -мезотелий, под которым расположена базальная мембрана.

Между двумя листками находится тончайшая (7 мкм) замкнутая плевральная полость легкого , которая заполнена 2-5 мл жидкости. На плевральную жидкость возлагается несколько функций. Во-первых, она позволяет избежать трения плевральных листков в процессе дыхания. Во-вторых, удерживает легочную плевру и пристеночную плевру вместе, как бы скрепляет их. Но каким образом? Ведь плевральная жидкость не клей, не цемент, а почти вода с небольшим количеством солей и белков. А очень просто. Возьмите два гладких стекла и положите одно на другое. Согласитесь, вы беспрепятственно сможете, аккуратно взяв за краешки, приподнять верхнее, оставив нижнее лежащим на столе. Но ситуация изменится, если, прежде чем положить стекла друг на друга, вы на нижнее капнете воды. Если капля оказалась достаточной, чтобы между двумя стеклами возник тончайший слой «раздавленной» воды и к тому же нижнее стекло не слишком тяжелое, то, начав поднимать верхнее стекло, вы за ним «утянете» и нижнее. Они действительно как бы склеиваются, не отрываясь, а лишь скользя друг относительно друга. То же самое происходит и с двумя листками плевры.

Подсчитано, что в течение суток от 5 до 10 литров жидкости проходит через плевральную полость. Жидкость образуется сосудами париетальной плевры, она переходит в полость, а из полости всасывается сосудами висцеральной плевры. Таким образом, происходит постоянное перемещение жидкости, не допускающее ее скопления в плевральной полости.

Но есть еще одна причина близкого соседства двух листков и их «нежелания» расстаться. Их удерживает отрицательное давление в плевральной полости. Для ясности приведем такой пример. Возьмите простой пластмассовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Выпустите из него воздух и плотно прикройте большим пальцем отверстие носика, на который надевают иглу. Теперь не резко начинайте тянуть поршень. Он плохо поддается, не так ли? Еще немного потяните и отпустите его. Так и есть. Поршень вернулся в исходное положение. Что же произошло? А произошло следующее: оттягивая поршень, но не давая воздуху войти в шприц, мы создаем внутри него давление ниже атмосферного, то есть отрицательное. Оно-то и возвратило поршень обратно.

Совершенно аналогичная история происходит в плевральной полости легких , так как легочная ткань очень эластична и все время стремится сжаться, утянув за собой в направлении корня висцеральную плевру. А это как раз весьма проблематично, так как париетальная плевра, приращенная к ребрам, точно за висцеральной не последует и воздуху в плевральной полости, как в закупоренном шприце, взяться не откуда. То есть, эластическая тяга легкого постоянно нагнетает в плевральной полости отрицательное давление, что надежно удерживает легочную плевру около пристеночной.

При проникающих ранениях грудной клетки или разрыве легкого в плевральную полость попадает воздух. Врачи называют это пневмотораксом. Оба «предохранителя», удерживающие листки рядом, не могут выдержать этой напасти. Вспомните, два смоченных стеклышка трудно оторвать друг от друга, но, если воздух все-таки проник между ними, они сразу распадутся. И если при натянутом поршне убрать палец от носика шприца, то давление у него внутри тут же сравняется с атмосферным и поршень не вернется на первоначальное место. Пневмоторакс развивается по тем же принципам. При этом легкое сразу поджимается к корню и исключается из дыхания. При быстрой доставке пострадавшего в стационар и эффективном пресечении нового поступления воздуха в полость плевры, можно надеяться на благополучный исход: рана на груди заживет, воздух постепенно рассосется, человек поправится.

Напротив пристеночной плевры находится висцеральная. Это правило. Но есть несколько мест, где с пристеночной плеврой соседствует... пристеночная плевра. Такие места называются синусами (карманами), и образуются они при переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную. На схеме 1 для примера изображен реберно-диафрагмальный синус (6). Кроме него, в плевральной полости выделяют реберно-средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, которые, впрочем, менее глубоки. Синусы заполняются расправляющимися легкими лишь при глубоком вдохе.

Есть еще три нюанса:

1. Пристеночная плевра очень просто отделима от внутренней поверхности грудной клетки. Анатомы говорят, что она с ней связана рыхло. Висцеральная же плевра очень плотно сращена с легочной тканью, и отделить ее можно, только вырвав несколько кусков из легкого.

2. Чувствительные нервные окончания расположены только в париетальном листке, а легочная плевра боли не чувствует.

3. Плевральные листки кровоснабжаются из разных источников. К париетальной плевре подходят веточки от сосудов, питающих ребра, межреберные и грудные мышцы и молочную железу, то есть от сосудов грудной клетки; висцеральный же листок получает кровь от сосудов легких, точнее из системы бронхиальных артерий.