Mức độ liên quan của bệnh viêm phổi ở trẻ em. Thực trạng bệnh viêm phổi

Giới thiệu

Sự liên quan của công trình này là do viêm phổi là một quá trình viêm nhiễm ở phổi, ở trẻ nhỏ, kèm theo rối loạn chức năng của các cơ quan và hệ thống cơ thể khác nhau. Quá trình viêm khu trú trong phế nang, tiểu phế quản với phản ứng của hệ thống mạch máu của mô kẽ, với những rối loạn trong vi mạch. Viêm phổi có thể là nguyên phát hoặc thứ phát như một biến chứng của bất kỳ bệnh nào.
Đối tượng nghiên cứu của công trình này là bệnh viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Đối tượng của nghiên cứu là các đặc điểm của quá trình viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Theo phân loại được chấp nhận (1995), các dạng hình thái ở trẻ em phân biệt giữa viêm phổi khu trú, phân đoạn, hợp lưu, viêm phổi và viêm phổi kẽ. Viêm phổi kẽ là một dạng hiếm gặp trong bệnh viêm phổi, nhiễm trùng huyết và một số bệnh khác. Việc xác định các dạng hình thái có một giá trị tiên lượng nhất định và có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp ban đầu.
Diễn biến của viêm phổi có thể cấp tính hoặc kéo dài. Viêm phổi kéo dài được chẩn đoán trong trường hợp không phân giải được quá trình tạo khí trong khoảng thời gian từ 6 tuần đến 8 tháng kể từ khi bệnh khởi phát; đây nên là một dịp để tìm kiếm các nguyên nhân có thể có của một dòng chảy như vậy.
Khi viêm phổi tái phát (loại trừ tái phát và bội nhiễm), cần khám trẻ xem có bị xơ nang, suy giảm miễn dịch, hút thức ăn mãn tính không, v.v.
Mục đích của công việc này là nghiên cứu các đặc điểm của quá trình viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Việc đạt được mục tiêu này góp phần giải quyết các nhiệm vụ sau:
- nghiên cứu phân loại viêm phổi;
- xem xét chẩn đoán viêm phổi;
- tiến hành một nghiên cứu về trẻ nhỏ mắc bệnh này.
Các phương pháp nghiên cứu sau đây đã được sử dụng trong công việc này:
- nghiên cứu tài liệu đặc biệt về vấn đề này;
- thực hiện một nghiên cứu trong khuôn khổ một chủ đề nhất định tại Bệnh viện Lâm sàng Trẻ em Khu vực Kazan để phát hiện và điều trị viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Ý nghĩa lý thuyết của công trình này nằm ở việc nghiên cứu diễn biến của bệnh, xác định các đặc điểm của bệnh viêm phổi ở trẻ nhỏ.
Ý nghĩa thực tiễn của công trình này: các tài liệu của công trình này có thể được dùng làm bài giảng của một giáo viên bộ môn y tế và các tài liệu của công trình này cũng có thể được sử dụng làm ghi chú của sinh viên trường cao đẳng y tế.
Lịch sử của vấn đề này được nghiên cứu và đề cập trong các công trình của một số nhà khoa học. Những nghiên cứu này được sử dụng trong thực hành điều trị bệnh nhân viêm phổi.
Mức độ nghiên cứu của đề tài khá cao, do bệnh viêm phổi ở trẻ nhỏ là bệnh thường gặp.
Khi viết tác phẩm, các tài liệu đặc biệt, dữ liệu nghiên cứu, tài liệu từ các tạp chí định kỳ đã được sử dụng, mô tả những phát triển mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu, phát hiện và điều trị bệnh.
Cấu trúc của công việc được xác định bởi các mục tiêu và mục tiêu đề ra. Tác phẩm gồm phần mở đầu, ba chương có đoạn văn, phần kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phần phụ lục.
Chương 1. Viêm phổi là một bệnh của đường hô hấp
1.1. Phân loại bệnh

Để trích dẫn: thông tin thu được là viêm phổi. Phỏng vấn với prof. L.I. Dvoretsky // RMJ. 2014. Số 25. S. 1816

Phỏng vấn trưởng Khoa Nội, SBEI HPE “Đại học Y bang Matxcova đầu tiên được đặt tên theo I.M. Sechenov ”, Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư L.I. Quản gia

Viêm phổi, là một căn bệnh nghiêm trọng, thường gây tử vong trong nhiều thế kỷ, tiếp tục là một vấn đề lâm sàng nghiêm trọng, nhiều khía cạnh của nó vẫn cần được phân tích cẩn thận cho đến ngày nay. Sự liên quan của vấn đề viêm phổi trong thời đại của chúng ta là gì?
- Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) ở nước ta lên tới 14-15%, tổng số bệnh nhân hàng năm trên 1,5 triệu người. Tại Hoa Kỳ, hơn 5 triệu trường hợp CAP được chẩn đoán mỗi năm, trong đó hơn 1,2 triệu người phải nhập viện, với hơn 60.000 người trong số họ tử vong. Nếu tỷ lệ tử vong trong CAP ở người trẻ và trung niên không mắc các bệnh đồng thời không vượt quá 1-3%, thì ở bệnh nhân trên 60 tuổi mắc các bệnh lý nặng kèm theo cũng như các trường hợp bệnh nặng, con số này lên tới 15-30. %.

Có các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi nặng mà các học viên, chủ yếu là bệnh nhân ngoại trú cần lưu ý không?
- Các yếu tố như vậy, không may là không phải lúc nào bác sĩ cũng tính đến, bao gồm giới tính nam, sự hiện diện của các bệnh đồng thời nghiêm trọng, tỷ lệ thâm nhiễm khí phổi cao, theo kiểm tra X-quang, nhịp tim nhanh (> 125 / phút), huyết áp thấp (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 / phút), một số dữ liệu phòng thí nghiệm.

Một trong những khía cạnh quan trọng của vấn đề viêm phổi là chẩn đoán đúng và kịp thời. Tình hình hiện nay liên quan đến chẩn đoán viêm phổi là gì?
- Mức độ chẩn đoán không may mắc bệnh viêm phổi thấp. Như vậy, trong số 1,5 triệu trường hợp viêm phổi, bệnh được chẩn đoán ở dưới 500 nghìn, tức là chỉ ở 30% bệnh nhân.

Đồng ý rằng tình hình hiện tại nên được xem xét rõ ràng là không đạt yêu cầu, nếu không chỉ là đáng báo động. Rốt cuộc, bây giờ là thế kỷ 21, và chúng ta sẽ phải tiến lên trong việc cải thiện chẩn đoán một căn bệnh như viêm phổi. Lý do cho một chẩn đoán không thỏa đáng như vậy là gì?
- Cùng với những yếu tố chủ quan mà ở một mức độ nào đó quyết định việc chẩn đoán CAP không đạt yêu cầu thì cần phải tính đến nguyên nhân khách quan. Việc xác định chẩn đoán viêm phổi rất phức tạp bởi thực tế là không có dấu hiệu lâm sàng cụ thể hoặc tập hợp các dấu hiệu đó có thể tin cậy được để xác định bệnh viêm phổi nghi ngờ. Mặt khác, việc không có bất kỳ triệu chứng nào trong số các triệu chứng không đặc hiệu, cũng như những thay đổi cục bộ ở phổi (được xác nhận bởi kết quả khám lâm sàng và / hoặc X quang), làm cho giả định chẩn đoán viêm phổi khó có thể xảy ra. Khi chẩn đoán viêm phổi, bác sĩ nên dựa trên các dấu hiệu chính, trong đó cần làm nổi bật những dấu hiệu sau:
1. Khởi phát đột ngột, sốt li bì, ớn lạnh choáng váng, đau ngực là đặc điểm của căn nguyên do phế cầu khuẩn CAP (thường có thể phân lập được Streptococcus pneumoniae từ máu), một phần đối với Legionella pneumoniae, ít thường gặp hơn đối với các mầm bệnh khác. Ngược lại, hình ảnh bệnh này hoàn toàn không điển hình đối với nhiễm trùng Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae.
2. Các dấu hiệu “cổ điển” của viêm phổi (khởi phát sốt cấp, đau ngực, v.v.) có thể không có, đặc biệt ở những bệnh nhân suy nhược và người già / cao tuổi.
3. Khoảng 25% bệnh nhân trên 65 tuổi bị CAP không sốt, và tăng bạch cầu chỉ được ghi nhận trong một nửa số trường hợp. Đồng thời, các triệu chứng lâm sàng thường có thể biểu hiện bằng các biểu hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, suy nhược, buồn nôn, chán ăn, suy giảm ý thức, v.v.).
4. Các dấu hiệu khách quan cổ điển của viêm phổi là rút ngắn (âm ỉ) của bộ gõ trên vùng bị ảnh hưởng của phổi, thở phế quản nghe tim cục bộ, tập trung của các nốt sủi bọt mịn hoặc ran ẩm, tăng trương lực phế quản và giọng nói run rẩy. Tuy nhiên, ở một bộ phận đáng kể bệnh nhân, các dấu hiệu khách quan của viêm phổi có thể khác với các dấu hiệu điển hình, và ở khoảng 20% ​​bệnh nhân, chúng có thể hoàn toàn không có.
5. Có tính đến sự thay đổi lâm sàng đáng kể của kiểu CAP và sự không rõ ràng của kết quả khám sức khỏe, việc kiểm tra X-quang hầu như luôn luôn được yêu cầu để chẩn đoán CAP, xác nhận sự hiện diện của những thay đổi thâm nhiễm khu trú trong phổi.

Giá trị chẩn đoán của các phương pháp nghiên cứu bức xạ, bao gồm cả những phương pháp có độ phân giải cao, ở bệnh nhân CAP là gì? Một lần nữa chúng ta có thể hỏi một câu hỏi tầm thường, thường nảy sinh: chẩn đoán viêm phổi là lâm sàng hay X quang?
- Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi là sự hiện diện của thâm nhiễm phổi, được phát hiện bằng cách sử dụng các phương pháp chẩn đoán X quang, đặc biệt, trong quá trình kiểm tra X quang của bệnh nhân. Trong khi đó, việc phân tích chất lượng quản lý bệnh nhân CAP cho thấy việc sử dụng phương pháp nghiên cứu này chưa đầy đủ trước khi kê đơn ABP. Theo S.A. Rachina, việc kiểm tra bằng tia X của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị chỉ được thực hiện ở 20% bệnh nhân.
Rõ ràng là có tồn tại viêm phổi âm tính do tia X, mặc dù theo quan điểm của các khái niệm xung huyết học hiện đại, việc chẩn đoán viêm mô phổi mà không cần bức xạ, chủ yếu là tia X, không thể được coi là đủ cơ sở và chính xác.

Các vấn đề chính của liệu pháp kháng sinh (ABT) ở bệnh nhân CAP là lựa chọn ABP tối ưu, thời gian kê đơn, theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp, đưa ra quyết định thay đổi ABP và thời gian dùng ABP. S.A. Rachina, người đã phân tích chất lượng chăm sóc bệnh nhân CAP ở các vùng khác nhau của Nga, cho thấy khi lựa chọn ABP, các bác sĩ được hướng dẫn bởi các tiêu chí khác nhau. Đồng thời, sự xâm nhập của ABP vào mô phổi, tính khả dụng ở dạng uống, giá thành của thuốc, v.v. Có nguyên tắc chung, thống nhất nào để lựa chọn ABP ở bệnh nhân CAP không?
- Khi lựa chọn một ABP cho đối tượng bệnh nhân này, trước hết cần tập trung vào tình trạng lâm sàng, mặt khác và các đặc tính dược lý của ABP được chỉ định. Cần biết rằng ABT của bệnh nhân CAP bắt đầu (ít nhất nên bắt đầu) ngay sau khi chẩn đoán lâm sàng và X quang của bệnh, trong trường hợp không có dữ liệu từ xét nghiệm vi khuẩn học đờm. Tối đa có thể làm được là soi vi khuẩn lấy mẫu đờm nhuộm Gram. Do đó, chúng ta đang nói về một chẩn đoán căn nguyên gần đúng, tức là xác suất xuất hiện của một mầm bệnh cụ thể, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cụ thể. Người ta đã chỉ ra rằng một tác nhân gây bệnh nhất định thường được “gắn” với bệnh cảnh lâm sàng tương ứng (tuổi, tính chất của bệnh lý đồng thời và nền, tiền sử dịch tễ, nguy cơ kháng kháng sinh, v.v.). Mặt khác, điều quan trọng là bác sĩ phải có thông tin toàn diện về ABP được cho là sẽ được kê đơn. Điều đặc biệt quan trọng là có thể diễn giải chính xác thông tin này liên quan đến một bệnh nhân cụ thể bị CAP.
Cho đến nay, có khả năng chẩn đoán nhanh "kháng nguyên" viêm phổi bằng cách sử dụng sắc ký đồ miễn dịch xác định các kháng nguyên hòa tan của Streptococcus pneumoniae và Legionella pneumophila trong nước tiểu. Tuy nhiên, cách tiếp cận chẩn đoán này là hợp lý, như một quy luật, trong bệnh nặng. Trên thực tế, liệu pháp kháng sinh đối với CAP trong phần lớn các trường hợp là theo kinh nghiệm. Mặc dù đồng ý rằng ngay cả một phân tích chặt chẽ về bệnh cảnh lâm sàng của bệnh cũng khó có thể xác định được căn nguyên của bệnh viêm phổi một cách đáng tin cậy, nhưng cần nhắc lại rằng trong 50-60% trường hợp, tác nhân gây bệnh CAP là Streptococcus pneumoniae. Nói cách khác, CAP chủ yếu là một bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do phế cầu. Và do đó, kết luận thực tế rõ ràng - ABP được quy định phải có hoạt tính chống phế cầu khuẩn được chấp nhận.

Có đúng khi nói về loại thuốc “hiệu quả nhất” hoặc “lý tưởng” trong số các loại thuốc kháng khuẩn hiện có để điều trị CAP, có tính đến kết quả của các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện cho đến nay?
- Mong muốn của các bác sĩ có được một loại kháng sinh “lý tưởng” cho mọi trường hợp là điều dễ hiểu, nhưng thực tế rất khó thực hiện. Ở bệnh nhân CAP trẻ tuổi hoặc trung niên không mắc bệnh đi kèm, amoxicillin là kháng sinh tối ưu dựa trên nguyên nhân gây bệnh do phế cầu khuẩn được cho là. Ở những bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lớn hơn hoặc bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, amoxicillin / clavulanic acid hoặc cephalosporin thế hệ 3 đường tiêm là kháng sinh tối ưu, có vai trò nhất định trong căn nguyên của CAP, cùng với phế cầu, Haemophilus influenzae và các vi khuẩn gram âm khác. Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do mầm bệnh kháng kháng sinh, mắc bệnh đi kèm và / hoặc CAP nặng, kháng sinh tối ưu sẽ là fluoroquinolone “hô hấp” - moxifloxacin hoặc levofloxacin.

Sự nhạy cảm với ABP của các mầm bệnh đường hô hấp chính có tầm quan trọng không nhỏ khi lựa chọn ABP khởi đầu. Sự hiện diện của kháng kháng sinh có thể điều chỉnh việc lựa chọn kháng sinh ở mức độ nào?
- Có những khái niệm như sự kháng thuốc của vi sinh vật và lâm sàng của mầm bệnh đối với kháng sinh. Và chúng không phải lúc nào cũng trùng hợp với một số nhóm thuốc kháng sinh. Vì vậy, với mức độ kháng penicilin của phế cầu thấp, amoxicilin và cephalosporin thế hệ thứ ba vẫn giữ được hiệu quả lâm sàng, tuy nhiên, ở liều cao hơn: amoxicilin 2-3 g / ngày, ceftriaxone 2 g / ngày, cefotaxime 6 g / ngày. Đồng thời, sự kháng thuốc của vi sinh vật phế cầu với macrolid, cephalosporin thế hệ thứ hai, hoặc fluoroquinolon đi kèm với thất bại điều trị lâm sàng.

Các cách tiếp cận để lựa chọn một loại thuốc kháng khuẩn thích hợp để điều trị cho bệnh nhân bị CAP là gì? Chúng dựa trên điều gì và chúng được thực hiện như thế nào trong thực hành lâm sàng?
- Để tối ưu hóa việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân CAP, cần phân biệt một số nhóm bệnh nhân dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh. Điều này xác định tiên lượng và ra quyết định về nơi điều trị của bệnh nhân (bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú), cho phép chúng tôi dự kiến ​​về tác nhân gây bệnh có khả năng xảy ra nhất và, có tính đến điều này, phát triển các chiến thuật ABT. Nếu ở những bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ không có sự khác biệt về hiệu quả của aminopenicillin, cũng như các đại diện riêng lẻ của nhóm macrolid hoặc fluoroquinolon "hô hấp", có thể được dùng bằng đường uống và điều trị có thể được thực hiện trên cơ sở ngoại trú, thì Nhập viện được chỉ định khi bệnh nặng hơn, và nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường tiêm. Sau 2-4 ngày điều trị, thân nhiệt bình thường, giảm say và các triệu chứng khác, nên chuyển sang uống kháng sinh cho đến khi hoàn thành toàn bộ liệu trình (liệu pháp từng bước). Bệnh nhân bị viêm phổi nặng được kê đơn các loại thuốc có hoạt tính chống lại các vi sinh vật "không điển hình", giúp cải thiện tiên lượng của bệnh.
- Bao lâu thì viêm phổi được điều trị trong liệu pháp từng bước?
- Thực hành lâm sàng chỉ ra rằng phác đồ điều trị từng bước trong điều trị bệnh nhân CAP nhập viện được sử dụng không thường xuyên. Theo S.A. Rachina, liệu pháp từng bước được thực hiện trong không quá 20% trường hợp. Điều này có thể được giải thích bởi sự thiếu ý thức và sức ì của các bác sĩ, cũng như niềm tin cơ bản của họ rằng thuốc tiêm rõ ràng là hiệu quả hơn thuốc uống. Điều này không phải luôn luôn và không phải lúc nào cũng vậy. Tất nhiên, ở một bệnh nhân suy đa tạng, đường dùng của kháng sinh chỉ có thể là đường tiêm. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng không bị rối loạn chức năng tiêu hóa, không có sự khác biệt đáng kể về dược động học của các dạng bào chế khác nhau của kháng sinh. Do đó, sự hiện diện của một dạng bào chế uống với sinh khả dụng tốt của kháng sinh là lý do đủ để chuyển bệnh nhân từ điều trị bằng đường tiêm sang đường uống, hơn nữa, có thể rẻ hơn và thuận tiện hơn nhiều cho anh ta. Nhiều kháng sinh đường tiêm có dạng bào chế uống với sinh khả dụng cao (hơn 90%): amoxicillin / acid clavulanic, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin. Cũng có thể tiến hành điều trị từng bước trong trường hợp kháng sinh đường tiêm không có dạng uống tương tự có sinh khả dụng cao. Trong trường hợp này, một loại kháng sinh uống có đặc điểm vi sinh giống hệt nhau và dược động học được tối ưu hóa được kê toa, ví dụ, cefuroxime tiêm tĩnh mạch - cefuroxime axetil bằng đường uống, ampicillin tiêm tĩnh mạch - amoxicillin bằng đường uống.

Thời điểm bắt đầu điều trị kháng sinh sau khi chẩn đoán CAP quan trọng như thế nào?
- Đối với thời gian trước khi sử dụng kháng sinh đầu tiên cho bệnh nhân CAP, gần đây họ đã bắt đầu quan tâm đặc biệt. Trong 2 nghiên cứu hồi cứu, có thể chứng minh tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân CAP nhập viện khi bắt đầu điều trị kháng sinh sớm. Các tác giả của nghiên cứu đầu tiên đề xuất thời gian ngưỡng là 8 giờ, nhưng phân tích sau đó cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn được quan sát ở ngưỡng thời gian không quá 4 giờ. 2 giờ sau khi khám bệnh lâm sàng nặng hơn những bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng sinh 2-4 giờ sau khi nhập viện cấp cứu của bệnh viện. Hiện tại, các chuyên gia không xem xét có thể xác định khoảng thời gian cụ thể từ khi bắt đầu khám cho bệnh nhân đến khi đưa ra liều kháng sinh đầu tiên, kêu gọi bắt đầu điều trị sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán sơ bộ về bệnh.

Tất nhiên, việc chỉ định thuốc kháng sinh, ngay cả vào ngày sớm nhất có thể, không làm hết nhiệm vụ của bác sĩ giám sát và cuối cùng cũng không giải quyết được tất cả các vấn đề. Làm thế nào để đánh giá hiệu quả của ABP được quy định? Các tiêu chí hoạt động là gì? Điều khoản nào cần được coi là quan trọng để đưa ra quyết định về việc không có hiệu lực, và do đó, về việc thay đổi BPA?
- Có một quy tắc "ngày thứ ba", theo đó hiệu quả của liệu pháp kháng sinh phải được đánh giá 48-72 giờ sau khi bắt đầu. Nếu bệnh nhân có thân nhiệt bình thường trở lại hoặc không vượt quá 37,5 ° C, các dấu hiệu say giảm, không có suy hô hấp hoặc rối loạn huyết động thì coi như hiệu quả điều trị là tích cực và nên tiếp tục dùng kháng sinh. . Trong trường hợp không có tác dụng như mong đợi, nên thêm macrolid uống (tốt nhất là azithromycin hoặc clarithromycin) vào thuốc đầu tay, ví dụ, amoxicillin hoặc các aminopenicillin "được bảo vệ". Nếu sự kết hợp như vậy không hiệu quả, nên sử dụng một nhóm thuốc thay thế - fluoroquinolon "hô hấp". Trong trường hợp kê đơn thuốc kháng sinh ban đầu không hợp lý, theo quy định, họ sẽ không chuyển sang dùng thuốc đầu tay nữa mà chuyển sang dùng fluoroquinolon “hô hấp”.

Một vấn đề quan trọng không kém trong chiến thuật ABT ở bệnh nhân CAP là thời gian điều trị. Các bác sĩ thường có tâm lý e ngại rằng bệnh sẽ không thể chữa khỏi. Sự nguy hiểm của cả “điều trị dưới mức” và “điều trị quá mức” đối với bệnh nhân có giống nhau không?
- Nhiều bệnh nhân CAP đạt hiệu quả lâm sàng trên nền ABT được chuyển đến bệnh viện để tiếp tục điều trị. Theo quan điểm của bác sĩ, lý do cho điều này là nhiệt độ dưới ngưỡng vẫn tồn tại, mặc dù thâm nhiễm phổi đã giảm thể tích, theo kết quả kiểm tra X-quang, sự gia tăng ESR. Trong trường hợp này, ABT được thực hiện theo cùng một phương thức hoặc ABP mới được chỉ định.
Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân CAP tiếp tục trong 7-10 ngày hoặc hơn. Các nghiên cứu so sánh về hiệu quả của các đợt kháng sinh ngắn và theo thói quen (trong thời gian) không cho thấy sự khác biệt đáng kể ở cả bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nhập viện nếu điều trị đầy đủ. Theo quan niệm hiện đại, liệu pháp kháng sinh đối với CAP có thể hoàn thành nếu bệnh nhân đã được điều trị ít nhất 5 ngày, nhiệt độ cơ thể bình thường trong 48-72 giờ qua và không có tiêu chí bất ổn về lâm sàng (thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) , vân vân.). Điều trị lâu hơn là cần thiết trong trường hợp ABT được chỉ định không có tác dụng đối với mầm bệnh cô lập hoặc đang phát triển các biến chứng (hình thành áp xe, phù màng phổi). Sự tồn tại của các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm hoặc X quang riêng lẻ của CAP không phải là dấu hiệu tuyệt đối cho việc tiếp tục điều trị kháng sinh hoặc điều chỉnh nó.
Theo một số báo cáo, có tới 20% bệnh nhân với CAP không nặng không đáp ứng đúng với điều trị đang diễn ra. Đây là một con số nghiêm trọng, xác định hiệu quả của việc theo dõi bức xạ phổi kỹ lưỡng hơn và có thể là thường xuyên hơn. Độ phân giải kéo dài của những thay đổi thâm nhiễm khu trú trong phổi, được phát hiện trong quá trình kiểm tra X quang, ngay cả khi dựa trên nền tảng của sự thoái triển rõ ràng các triệu chứng lâm sàng của bệnh, thường được coi là lý do để tiếp tục hoặc điều chỉnh ABT.
Tiêu chí chính cho hiệu quả của ABT là sự hồi quy của các biểu hiện lâm sàng của CAP, chủ yếu là sự bình thường hóa nhiệt độ cơ thể. Các điều khoản về phục hồi X quang, như một quy luật, tụt hậu so với các thuật ngữ về phục hồi lâm sàng. Đặc biệt, ở đây, cần nhắc lại rằng mức độ đầy đủ và thời gian phân giải phóng xạ của thâm nhiễm khí phổi cũng phụ thuộc vào loại tác nhân gây BPTNMT. Vì vậy, nếu với viêm phổi do mycoplasmal hoặc viêm phổi do phế cầu khuẩn mà không bị nhiễm khuẩn huyết, thời gian hồi phục sau chụp X quang trung bình là 2 tuần. - 2 tháng và 1-3 tháng. do đó, trong trường hợp bệnh do vi khuẩn đường ruột gram âm gây ra, khoảng thời gian này lên tới 3-5 tháng.

Bạn có thể nói gì về tình trạng tràn khí phổi với đáp ứng lâm sàng chậm và độ phân giải ảnh chụp X quang kéo dài ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch?
- Trong những tình huống như vậy, các bác sĩ thường hoảng sợ. Các chuyên gia tư vấn được kêu gọi giúp đỡ, chủ yếu là bác sĩ nhi khoa, bác sĩ chuyên khoa ung thư, thuốc kháng sinh mới được kê đơn, v.v.
Ở hầu hết bệnh nhân CAP, vào cuối 3-5 ngày kể từ khi bắt đầu ABT, nhiệt độ cơ thể bình thường hóa và các biểu hiện nhiễm độc khác sẽ thoái lui. Trong các trường hợp tương tự, khi tình trạng bệnh được cải thiện vào cuối tuần thứ 4. từ khi bệnh khởi phát, không thể đạt được độ phân giải X quang đầy đủ, chúng ta nên nói đến BPTNMT không giải quyết / giải quyết từ từ hoặc kéo dài. Trong tình huống như vậy, trước hết cần xác định các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với một đợt CAP kéo dài, bao gồm tuổi cao, bệnh đi kèm, CAP nặng, thâm nhiễm đa thanh và nhiễm khuẩn huyết thứ phát. Khi có các yếu tố nguy cơ nêu trên làm chậm phân giải EAP và cải thiện lâm sàng đồng thời, nên thực hiện sau 4 tuần. Tiến hành chụp X-quang phổi. Nếu không có cải thiện về mặt lâm sàng và / hoặc bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ của EAP phân giải chậm, thì trong những trường hợp này, chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản sợi quang được chỉ định.

Trong thực hành lâm sàng, những sai sót trong chẩn đoán và điều trị là không thể tránh khỏi. Chúng tôi đã thảo luận về các nguyên nhân gây chậm trễ hoặc chẩn đoán sai bệnh viêm phổi. Những sai lầm điển hình nhất trong ABT ở bệnh nhân CAP là gì?
- Sai lầm phổ biến nhất nên được coi là sự không tuân thủ của kháng sinh khởi đầu với các hướng dẫn lâm sàng được chấp nhận. Điều này có thể là do các bác sĩ chưa hiểu rõ về các hướng dẫn lâm sàng có sẵn, hoặc sự thiếu hiểu biết của họ, hoặc thậm chí đơn giản là không biết về sự tồn tại của chúng. Một sai lầm khác là thiếu sự thay đổi kịp thời của BPA trong trường hợp không hiệu quả rõ ràng. Chúng tôi phải đối phó với những tình huống như vậy khi ABT tiếp tục trong 1 tuần, mặc dù không có tác dụng lâm sàng. Ít phổ biến hơn là các lỗi trong liều lượng ABP, thời gian của ABT. Khi có nguy cơ phát triển phế cầu kháng kháng sinh, nên sử dụng penicilin và cephalosporin với liều tăng lên (amoxicilin 2-3 g / ngày, amoxicilin / acid clavulanic 3-4 g / ngày, ceftriaxone 2 g / ngày), và một số kháng sinh không nên kê đơn (cefuroxime, macrolides). Ngoài ra, cần được công nhận là sai lầm khi kê đơn thuốc kháng sinh thực hành trong CAP với liều điều trị phụ chống lại phế cầu, ví dụ, azithromycin với liều hàng ngày 250 mg, clarithromycin với liều hàng ngày 500 mg, amoxicillin / axit clavulanic với liều lượng dạng 625 mg (và thậm chí hơn 375 mg). Hiện tại, có thể hợp lý nếu tăng liều levofloxacin lên 750 mg.

Thông thường chúng ta đang chứng kiến ​​việc nhập viện không hợp lý của bệnh nhân CAP, mà theo một số dữ liệu, xảy ra ở gần một nửa số trường hợp CAP. Dường như khi đưa ra quyết định nhập viện cho bệnh nhân CAP, hầu hết các bác sĩ đều hướng dẫn theo đánh giá chủ quan, mặc dù có những chỉ định cụ thể, chủ yếu về lâm sàng, về vấn đề này.
- Chỉ định nhập viện chính là mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân, có thể do bản thân viêm phổi, dẫn đến suy hô hấp và mất bù các bệnh đi kèm của bệnh nhân (suy tim nặng hơn, suy thận, mất bù. bệnh đái tháo đường, tăng suy giảm nhận thức và một số dấu hiệu khác). Khi quyết định nhập viện, điều quan trọng là phải đánh giá tình trạng của bệnh nhân và xác định các chỉ định nhập viện tại khoa hồi sức tích cực. Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi. Phù hợp nhất cho mục đích này là thang điểm CURB-65, cung cấp để đánh giá mức độ ý thức, nhịp hô hấp, huyết áp tâm thu, urê máu và tuổi của bệnh nhân (65 tuổi trở lên). Một mối tương quan cao được thể hiện giữa điểm mức độ nghiêm trọng của CAP trên thang điểm CURB-65 và tỷ lệ tử vong. Lý tưởng nhất là nên đưa ra phương pháp tiêu chuẩn hóa để quản lý bệnh nhân bị CAP dựa trên điểm CURB-65: điểm 0-1 - bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú, cao hơn - nên nhập viện, và trong bệnh viện nếu có điểm 0-2, bệnh nhân nằm ở khoa điều trị (kỹ thuật mạch máu), nếu từ 3 điểm trở lên - phải chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu.

Có những khuyến nghị thiết thực cho việc quản lý bệnh nhân CAP. Tầm quan trọng của việc tuân theo các khuyến nghị này như thế nào và có bằng chứng về kết quả tốt hơn trong những trường hợp như vậy không?
- Các khuyến nghị đưa ra các nguyên tắc khám bệnh và trình bày một cách tiếp cận thống nhất để quản lý loại bệnh nhân này. Người ta đã chỉ ra rằng việc tuân theo các quy định nhất định trong các khuyến nghị làm giảm 35% khả năng thất bại điều trị sớm (trong 48-72 giờ đầu) và 45% nguy cơ tử vong! Vì vậy, để cải thiện chẩn đoán CAP và điều trị cho loại bệnh nhân này, các bác sĩ có thể được khuyến khích tuân theo các khuyến nghị lâm sàng.

Vấn đề chẩn đoán và điều trị viêm phổi là một trong những vấn đề cấp thiết trong thực hành điều trị hiện đại. Chỉ trong 5 năm qua ở Belarus, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên tới 61%. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi, theo các tác giả khác nhau, dao động từ 1 đến 50%. Ở nước cộng hòa của chúng tôi, tỷ lệ tử vong tăng 52% trong vòng 5 năm. Mặc dù thành công ấn tượng của liệu pháp dược lý, sự phát triển của các thế hệ thuốc kháng khuẩn mới, tỷ lệ viêm phổi trong cơ cấu tỷ lệ mắc bệnh là khá lớn. Như vậy, ở Nga hàng năm có hơn 1,5 triệu người được các bác sĩ quan sát vì căn bệnh này, trong đó 20% phải nhập viện do mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh. Trong số tất cả các bệnh nhân nhập viện vì viêm phế quản-phổi, không tính SARS, số bệnh nhân viêm phổi vượt quá 60%.

Trong điều kiện hiện đại của phương pháp tiếp cận "tiết kiệm" để tài trợ cho chăm sóc sức khỏe, ưu tiên chi tiêu phù hợp nhất ngân sách được phân bổ, điều này xác định trước việc xây dựng các tiêu chí và chỉ định rõ ràng cho bệnh nhân viêm phổi nhập viện, tối ưu hóa liệu pháp để đạt được một kết quả cuối cùng tốt với chi phí thấp hơn. Dựa trên các nguyên tắc của y học chứng cứ, chúng ta cần thảo luận vấn đề này liên quan đến nhu cầu cấp thiết phải đưa các tiêu chí rõ ràng về việc nhập viện của bệnh nhân viêm phổi vào thực tế hàng ngày, điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho công việc của bác sĩ tuyến huyện, tiết kiệm ngân quỹ và dự đoán các kết quả có thể xảy ra của bệnh một cách kịp thời.

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ngày nay là một trong những chỉ số chính đánh giá hoạt động của các cơ sở y tế. Các nhà tổ chức chăm sóc sức khỏe và các bác sĩ được yêu cầu không ngừng giảm chỉ số này, rất tiếc, mà không tính đến các yếu tố khách quan dẫn đến tử vong ở nhiều loại bệnh nhân khác nhau. Mỗi trường hợp tử vong do viêm phổi đều được thảo luận tại các hội nghị lâm sàng và giải phẫu.

Trong khi đó, số liệu thống kê trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi ngày càng gia tăng, bất chấp những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Tại Hoa Kỳ, bệnh lý này đứng hàng thứ sáu trong cơ cấu tử vong và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm. Hơn 60.000 ca tử vong do viêm phổi và các biến chứng của nó được ghi nhận hàng năm.

Nên cho rằng trong hầu hết các trường hợp, viêm phổi là một bệnh nặng và nặng. Bệnh lao và ung thư phổi thường ẩn dưới lớp mặt nạ của nó. Một nghiên cứu về quy trình khám nghiệm tử thi đối với những người chết vì viêm phổi trong 5 năm ở Moscow và St. tuần đầu tiên. Trong ngày đầu tiên nằm viện, 27% bệnh nhân tử vong. Sự trùng hợp giữa các chẩn đoán lâm sàng và bệnh lý đã được ghi nhận trong 63% trường hợp, với chẩn đoán sai viêm phổi là 37%, và chẩn đoán thừa - 55% (!). Có thể cho rằng tỷ lệ phát hiện bệnh viêm phổi ở Belarus có thể so sánh với tỷ lệ phát hiện bệnh viêm phổi ở các thành phố lớn nhất của Nga.

Có lẽ lý do cho những con số đáng buồn như vậy là sự thay đổi ở giai đoạn hiện tại của “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán viêm phổi, bao gồm khởi phát cấp tính của bệnh với sốt, ho có đờm, đau ngực, tăng bạch cầu, giảm bạch cầu ít thường xuyên hơn với một bạch cầu trung tính. sự thay đổi trong máu, và thâm nhiễm có thể phát hiện bằng X quang trong mô phổi, điều này chưa được xác định trước đó. Nhiều nhà nghiên cứu cũng ghi nhận thái độ hời hợt, hình thức của các bác sĩ đối với các vấn đề chẩn đoán và điều trị một căn bệnh “đã được nghiên cứu kỹ lưỡng” như bệnh viêm phổi.

Bạn đang đọc chủ đề:

Về vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em: đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và căn nguyên

Học viện Y khoa Bang Orenburg

Sự phù hợp. Các bệnh đường hô hấp chiếm một trong những vị trí hàng đầu trong cơ cấu tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em. Viêm phổi đóng một vai trò quan trọng trong số đó. Điều này là do tỷ lệ tổn thương đường hô hấp cao ở trẻ em và tiên lượng nặng của nhiều bệnh tràn khí phổi được chẩn đoán muộn và không được điều trị. Ở Liên bang Nga, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em nằm trong khoảng 6,3-11,9%, một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng số lượng bệnh bụi phổi là do mức độ sai sót chẩn đoán cao và chẩn đoán muộn. Tăng đáng kể tỷ lệ viêm phổi, trong đó hình ảnh lâm sàng không phù hợp với dữ liệu X-quang, làm tăng số lượng các dạng không triệu chứng của bệnh. Cũng có những khó khăn trong việc chẩn đoán căn nguyên của bệnh viêm phổi, vì theo thời gian, danh sách các tác nhân gây bệnh được mở rộng và sửa đổi. Gần đây, bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chủ yếu liên quan đến vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Hiện tại, căn nguyên của bệnh đã mở rộng đáng kể, và ngoài vi khuẩn, nó cũng có thể được đại diện bởi các tác nhân gây bệnh không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), nấm và vi rút (cúm, parainfluenza, metapneumovirus, v.v.), vai trò của bệnh sau này đặc biệt lớn ở trẻ em dưới 5 tuổi 4. Tất cả điều này dẫn đến việc điều chỉnh điều trị không kịp thời, làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân, chỉ định thêm thuốc, cuối cùng ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh. Vì vậy, mặc dù đã có một nghiên cứu khá chi tiết về vấn đề viêm phổi ở trẻ em, nhưng vẫn cần phải làm rõ các đặc điểm lâm sàng hiện đại của bệnh viêm phổi, nghiên cứu ý nghĩa của các tác nhân gây bệnh khác nhau, bao gồm cả virus gây bệnh phổi, trong bệnh này.

Mục đích nghiên cứu: xác định các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và căn nguyên hiện đại của quá trình viêm phổi ở trẻ em. Nguyên liệu và phương pháp. Một cuộc kiểm tra toàn diện đã được thực hiện trên 166 trẻ em bị viêm phổi mắc phải cộng đồng từ 1 đến 15 tuổi đang điều trị tại khoa xung huyết của bệnh viện nhi của Bệnh viện Nhi đồng Thành phố, Orenburg. Trong số trẻ em được khám có 85 trẻ em trai (51,2%) và 81 trẻ em gái (48,8%). Tất cả bệnh nhân được chia thành 2 nhóm theo hình thái của viêm phổi (bệnh nhân viêm phổi khu trú và viêm phổi phân đoạn) và chia thành 4 nhóm theo độ tuổi - trẻ nhỏ (1-2 tuổi), trẻ mẫu giáo (3-6 tuổi), nhỏ hơn. học sinh (7-2 tuổi). 10 tuổi) và học sinh lớn hơn (11-15 tuổi). Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện các xét nghiệm sau: công thức máu lâm sàng, phân tích nước tiểu tổng quát, xét nghiệm sinh hóa máu xác định mức độ protein phản ứng C (CRP), chụp X-quang phổi, vi khuẩn và xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh. Để phát hiện vi rút đường hô hấp và S. pneumoniae, 40 bệnh nhân đã trải qua một nghiên cứu về dịch hút khí quản bằng phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (PCR) nhằm phát hiện axit ribonucleic (RNA) của vi rút hợp bào hô hấp, rhinovirus, siêu vi trùng, vi rút parainfluenza 1, 2 , 3, 4 loại, deoxyribonucleic acid (DNA) adenovirus và phế cầu. Dữ liệu thu được trong quá trình nghiên cứu được xử lý bằng sản phẩm phần mềm STATISTICA 6.1. Trong quá trình phân tích, việc tính toán các số liệu thống kê sơ cấp được thực hiện, việc xây dựng và phân tích trực quan các trường tương quan về mối liên hệ giữa các tham số được phân tích, so sánh các đặc tính tần số được thực hiện bằng phương pháp phi tham số chi-square, chi-square với hiệu chỉnh Yates, phương pháp chính xác của Fisher. So sánh các chỉ tiêu định lượng trong các nhóm được nghiên cứu được thực hiện bằng phép thử t Student có phân phối chuẩn của mẫu và phép thử Wilcoxon-Mann-Whitney U có phân phối không chuẩn. Mối quan hệ giữa các tính trạng số lượng cá thể được xác định bằng phương pháp tương quan cấp bậc Spearman. Sự khác biệt về giá trị trung bình, hệ số tương quan được ghi nhận là có ý nghĩa thống kê ở mức ý nghĩa p 9 / l, phân đoạn - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.

Trong nhóm bệnh tràn khí màng phổi phân đoạn, giá trị ESR cao hơn so với bệnh tràn khí phổi khu trú - 19,11 ± 17,36 mm / h so với 12,67 ± 13,1 mm / h, tương ứng (p 9 / l đến 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p

Danh sách các nguồn được sử dụng:

1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em: tỷ lệ mắc, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. - M.: Bố cục nguyên tác, 2012. - 64 tr.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải cộng đồng. Hướng dẫn cho bác sĩ - M .: Premier MT, Our city, 2007. - 352 tr.

bệnh viện viêm phổi

Các tab chính

GIỚI THIỆU

Viêm phổi hiện đang là một vấn đề rất cấp bách, bởi vì mặc dù số lượng thuốc kháng khuẩn mới không ngừng gia tăng, tỷ lệ tử vong do bệnh này vẫn còn cao. Hiện nay, vì các mục đích thực tế, viêm phổi được chia thành bệnh mắc phải tại cộng đồng và bệnh viện. Trong hai nhóm lớn này, cũng có các bệnh phổi hút và không điển hình (gây ra bởi các tác nhân nội bào - mycoplasma, chlamydia, legionella), cũng như viêm phổi ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính và / hoặc do nền tảng của các suy giảm miễn dịch khác nhau.

Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh cung cấp định nghĩa về bệnh viêm phổi chỉ dựa trên căn nguyên. Hơn 90% các trường hợp HP có nguồn gốc vi khuẩn. Virus, nấm và động vật nguyên sinh được đặc trưng bởi sự "đóng góp" tối thiểu vào căn nguyên của bệnh. Trong hai thập kỷ qua, đã có những thay đổi đáng kể trong dịch tễ học của HP. Điều này được đặc trưng bởi sự gia tăng ý nghĩa căn nguyên của các tác nhân gây bệnh như mycoplasma, legionella, chlamydia, mycobacteria, viêm phổi và sự gia tăng đáng kể khả năng đề kháng của tụ cầu, phế cầu, liên cầu và Haemophilus influenzae đối với các loại kháng sinh được sử dụng rộng rãi nhất. Sức đề kháng thu được của vi sinh vật phần lớn là do vi khuẩn có khả năng sản xuất beta-lactamase phá hủy cấu trúc của kháng sinh beta-lactam. Các chủng vi khuẩn bệnh viện thường được phân biệt bởi sức đề kháng cao. Một phần, những thay đổi này là do áp lực chọn lọc lên vi sinh vật của các loại kháng sinh phổ rộng mới phổ biến. Các yếu tố khác là sự gia tăng số lượng các chủng đa kháng thuốc và sự gia tăng số lượng các thao tác chẩn đoán và điều trị xâm lấn trong một bệnh viện hiện đại. Trong thời kỳ đầu của thuốc kháng sinh, khi chỉ có penicillin cho bác sĩ, khoảng 65% tổng số ca nhiễm trùng bệnh viện, bao gồm cả HP, là do tụ cầu. Việc đưa các beta-lactam kháng penicilinase vào thực hành lâm sàng làm giảm mức độ liên quan của nhiễm trùng bệnh viện do tụ cầu, nhưng đồng thời tầm quan trọng của vi khuẩn gram âm hiếu khí (60%) tăng lên, thay thế các mầm bệnh gram dương (30%) và vi khuẩn kỵ khí (3%). Kể từ thời điểm đó, các vi sinh vật gram âm đa kháng (vi khuẩn đường ruột và Pseudomonas aeruginosa) đã được đưa vào danh sách các mầm bệnh bệnh viện có liên quan nhất. Hiện nay, có sự bùng phát trở lại của các vi sinh vật gram dương khi nhiễm trùng bệnh viện tại chỗ với sự gia tăng số lượng các chủng staphylococci và enterococci kháng thuốc.

Trung bình tần suất viêm phổi bệnh viện (HP) là 5-10 ca trên 1000 bệnh nhân nhập viện, tuy nhiên ở bệnh nhân thở máy, con số này tăng gấp 20 lần hoặc hơn. Tỷ lệ tử vong ở GP, mặc dù đã đạt được những thành tựu khách quan trong hóa trị kháng sinh, ngày nay là 33-71%. Nhìn chung, viêm phổi bệnh viện (NP) chiếm khoảng 20% ​​tổng số ca nhiễm trùng bệnh viện và đứng hàng thứ ba sau nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu. Tần suất NP tăng lên ở những bệnh nhân nằm viện trong thời gian dài; khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; ở những người bị bệnh hiểm nghèo; ở bệnh nhân cao tuổi.

TIỂU HỌC VÀ SINH THÁI HỌC của viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (bệnh viện, bệnh viện) (được hiểu là xuất hiện sau 48 giờ hoặc hơn kể từ thời điểm nhập viện của một ổ thâm nhiễm phổi mới kết hợp với dữ liệu lâm sàng xác nhận tính chất lây nhiễm của nó (một đợt sốt mới, đờm mủ, tăng bạch cầu, v.v. ) và loại trừ các bệnh nhiễm trùng đang trong thời kỳ ủ bệnh khi bệnh nhân nhập viện) là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ hai và hàng đầu trong cơ cấu các bệnh nhiễm trùng bệnh viện.

Các nghiên cứu được thực hiện ở Moscow đã chỉ ra rằng vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất (lên đến 60%) của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là phế cầu, liên cầu và Haemophilus influenzae. Ít thường xuyên hơn - staphylococcus aureus, Klebsiella, enterobacter, legionella. Ở những người trẻ tuổi, viêm phổi thường do sự đơn độc của mầm bệnh gây ra (thường là phế cầu) và ở người cao tuổi - do sự liên kết của vi khuẩn. Điều quan trọng cần lưu ý là các liên kết này được thể hiện bằng sự kết hợp của các vi sinh vật gram dương và gram âm. Tần suất của mycoplasma và viêm phổi do chlamydia thay đổi tùy theo tình hình dịch tễ học. Những người trẻ tuổi có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng này hơn.

Nhiễm trùng đường hô hấp xảy ra khi có ít nhất một trong ba điều kiện: vi phạm khả năng tự vệ của cơ thể, sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân với số lượng vượt quá khả năng phòng vệ của cơ thể, sự hiện diện của vi sinh vật có độc lực cao.
Sự xâm nhập của vi sinh vật vào phổi có thể xảy ra theo nhiều cách khác nhau, bao gồm qua đường hô hấp vi khuẩn tiết hầu họng do vi khuẩn gây bệnh cư trú, hút dịch thực quản / dạ dày, hít phải khí dung bị nhiễm bệnh, xâm nhập từ vị trí bị nhiễm xa theo đường máu, xâm nhập ngoại sinh từ một vị trí bị nhiễm trùng (ví dụ, khoang màng phổi), nhiễm trùng trực tiếp đường hô hấp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản từ nhân viên chăm sóc đặc biệt hoặc, vẫn còn nghi ngờ, do chuyển từ đường tiêu hóa.
Không phải tất cả các con đường này đều nguy hiểm như nhau về khả năng xâm nhập của mầm bệnh. Trong số các con đường xâm nhập có thể có của vi sinh vật gây bệnh vào đường hô hấp dưới, phổ biến nhất là đường hô hấp vi lượng nhỏ dịch tiết hầu họng, trước đó đã bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh. Vì vi khuẩn thoát hơi nước xảy ra khá thường xuyên (ví dụ, vi thoát hơi khi ngủ xảy ra ở ít nhất 45% tình nguyện viên khỏe mạnh), nên sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh có thể vượt qua các cơ chế bảo vệ ở đường hô hấp dưới đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của viêm phổi. Trong một nghiên cứu, nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột (CGOB) ở hầu họng tương đối hiếm (

Kế hoạch bài giảng

• Định nghĩa, mức độ liên quan của bệnh viêm phổi

• Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm phổi

• Phân loại viêm phổi

• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

• Nguyên tắc điều trị: tổ chức chế độ, khí trị liệu, kháng sinh trị liệu, liệu pháp miễn dịch và vật lý trị liệu, dự phòng

• Viêm phổi là tình trạng viêm không đặc hiệu của mô phổi, dựa trên tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng, suy hô hấp, rối loạn điện giải nước và các rối loạn chuyển hóa khác với những thay đổi bệnh lý ở tất cả các cơ quan và hệ thống của cơ thể trẻ.

Mức độ liên quan:

• Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi từ 4 đến 20 trường hợp trên 1000 trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi.

• Ở Ukraine, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em đã gia tăng trong ba năm qua (từ 8,66 lên 10,34).

• Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em năm đầu đời từ 1,5 đến 6 trường hợp trên 10.000 trẻ, chiếm 3-5% trong cơ cấu tử vong chung ở trẻ dưới 1 tuổi.

• Mỗi năm trên thế giới có khoảng 5 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi.

Nguyên nhân học

• Nội viện (bệnh viện) pneumoniae trong hầu hết các trường hợp là do Ps. aeruginosa, ít thường xuyên hơn - Cl. pneumoniae, St. aureus, Proteus spp. và những tác nhân khác. Những mầm bệnh này kháng lại thuốc kháng sinh, dẫn đến bệnh diễn tiến nặng và tử vong.

• thông tin thu được là viêm phổi(tại nhà, không phải bệnh viện). Phổ tác nhân gây bệnh phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân.

• trẻ sơ sinh: phụ thuộc vào phổ nhiễm trùng niệu sinh dục ở phụ nữ.

• Viêm phổi sau khi sinh thường do liên cầu nhóm B gây ra, ít gặp hơn do E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. biểu bì.

• Tiền sản- Liên cầu nhóm G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Trẻ em trong nửa năm đầu: tụ cầu, vi khuẩn đường ruột gram âm, hiếm gặp - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Từ 6 tháng đến 5 nămở vị trí đầu tiên là Str. Viêm phổi (70-88% tổng số bệnh phổi) và H. influenzae týp b (nhiễm Hib) - lên đến 10%. Ở những trẻ này, virus hợp bào hô hấp, cúm, parainfluenza ,hino và adenovirus cũng thường được phân lập, nhưng hầu hết các tác giả coi chúng là những yếu tố góp phần gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bởi hệ vi khuẩn.

• Ở trẻ em 6-15 tuổi: bệnh bụi phổi do vi khuẩn chiếm 35-40% tổng số bệnh phổi và do phế cầu khuẩn Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Viêm phổi (15-30%). Vai trò của nhiễm Hib ngày càng giảm.

• Khi thiếu liên kết thể dịch của miễn dịch, bệnh bụi phổi do phế cầu khuẩn, tụ cầu, cytomegalovirus được quan sát thấy.

• Với các suy giảm miễn dịch tế bào nguyên phát, với liệu pháp glucocorticoid dài hạn - P. carinii, M. avium, nấm thuộc giống Candida, Aspergilus. Thường là các liên kết virus-vi khuẩn và vi khuẩn-nấm (65-80%).

Cơ chế bệnh sinh

• Trong cơ chế bệnh sinh của sự phát triển của viêm phổi cấp, V.G. Maidannik phân biệt sáu giai đoạn.

• Đầu tiên là sự ô nhiễm bởi vi sinh vật và viêm phù nề phá hủy đường hô hấp trên, suy giảm chức năng của biểu mô có lông, lây lan mầm bệnh dọc theo cây khí quản.

• Thứ hai là sự thay đổi chính của mô phổi, kích hoạt các quá trình LPO, sự phát triển của chứng viêm.

• Thứ ba: thiệt hại bởi các chất prooxid không chỉ đối với cấu trúc của mầm bệnh, mà còn đối với sự mất ổn định của vi sinh vật (chất hoạt động bề mặt) của màng tế bào → giai đoạn tự đào thải chất độc thứ cấp. Diện tích mô phổi bị tổn thương tăng lên.

• Thứ tư: vi phạm hô hấp mô, điều hòa trung tâm của hô hấp, thông khí, trao đổi khí và tưới máu của phổi.

• Thứ năm: sự phát triển của DN và suy giảm chức năng không hô hấp của phổi (thanh thải, miễn dịch, bài tiết, trao đổi chất, v.v.).

• Thứ sáu: rối loạn chuyển hóa và chức năng của các cơ quan và hệ thống khác của cơ thể. Các rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng nhất được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

• Có 4 cách làm cho phổi bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh:

• Hút các chất trong hầu họng (vi hơi nước khi ngủ) là con đường chính;

• trên không;

• sự lây lan theo đường máu của mầm bệnh từ trọng điểm nhiễm trùng ngoài phổi;

• Lây lan nhiễm trùng từ các mô lân cận của các cơ quan lân cận.

Phân loại

• Viêm phổi

• chính (không phức tạp)

• thứ cấp (phức tạp)

• Các hình thức:

• đầu mối

• phân đoạn

• có nhiều lông

• xen kẽ

Bản địa hóa

• đơn phương

• song phương

• đoạn phổi

• thùy phổi

• phổi

lưu lượng

• cấp tính (lên đến 6 tuần)

• kéo dài (từ 6 tuần đến 6 tháng)

• lặp lại

Suy hô hấp

• 0 st.

• Tôi st.

• II Nghệ thuật.

• III Nghệ thuật.

Viêm phổi phức tạp:

• Vi phạm chung

• tình trạng độc hại

• sốc nhiễm độc

• hội chứng tim mạch

• Hội chứng DVZ

• thay đổi trong hệ thống thần kinh trung ương - nhiễm độc thần kinh, bệnh não thiếu oxy

• Quá trình thải độc phổi

• sự phá hủy

• áp xe

• viêm màng phổi

• tràn khí màng phổi

• Viêm các cơ quan khác nhau

• viêm xoang

• viêm bể thận

• viêm màng não

• viêm tủy xương

Mã viêm phổi theo MKH-10:

• J11-J18 - viêm phổi

• P23 - viêm phổi bẩm sinh

Tiêu chuẩn lâm sàng cho bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh

• tiền sử trước và trong khi sinh trầm trọng hơn;

• xanh xao, quanh miệng và acrocyanosis;

• thở rên rỉ;

• căng và sưng cánh mũi; sự co lại của những nơi dễ uốn của lồng ngực;

• rối loạn nhịp tim đường hô hấp;

• tăng nhanh suy tim phổi và nhiễm độc;

• hạ huyết áp cơ, ức chế phản xạ của trẻ sơ sinh;

• hội chứng gan thận;

• giảm cân;

• ho khan; ít ho hơn;

• tăng nhiệt độ cơ thể; có thể bình thường ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành;

• X quang: thâm nhiễm nhu mô phổi, thường cả hai bên; tăng cường mô hình phổi ở các khu vực quanh chậu.

Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhỏ:

• ho khan hoặc ho khan;

• thở gấp, thở có sự tham gia của các cơ phụ;

• thở khò khè từ xa trong hội chứng tắc nghẽn phế quản;

• suy nhược chung, bỏ ăn, chậm tăng cân;

• da xanh xao, tím tái quanh miệng, trầm trọng hơn khi vận động;

• vi phạm điều tiết nhiệt (tăng hoặc hạ thân nhiệt, nhiễm độc);

• phế quản khó thở hoặc yếu, ran ẩm tham gia sau 3-5 ngày;

• sự rút ngắn của âm thanh bộ gõ trong chiếu của sự xâm nhập;

• huyết đồ: tăng bạch cầu đa nhân trung tính, dịch chuyển công thức sang trái;

• X quang: thâm nhiễm mô phổi, hình ảnh phổi tăng lên ở các vùng quanh ổ bụng.

Tiêu chí về mức độ DN

Điều trị viêm phổi

• Trẻ bị viêm phổi cấp có thể được điều trị tại nhà và tại bệnh viện. Chỉ định nhập viện như sau:

• 1) chỉ định quan trọng - điều trị tích cực, các biện pháp hồi sức là cần thiết;

• 2) giảm phản ứng của cơ thể đứa trẻ, đe dọa các biến chứng;

• 3) điều kiện sống của gia đình không thuận lợi, không có khả năng tổ chức “bệnh viện tại nhà”.

• Trong bệnh viện, trẻ nên ở một phòng (hộp) riêng để tránh lây nhiễm chéo. Cho đến khi 6 tuổi, mẹ phải ở bên con.

• Vệ sinh ướt, đóng băng, làm thoáng (4-6 lần một ngày) nên được thực hiện trong phường.

• Đầu giường nên được nâng cao.

Món ăn

• Phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Trong tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân tuổi thứ 1, số lần cho ăn có thể tăng lên 1-2 lần, trong khi loại trừ thức ăn bổ sung trong vài ngày. Thức ăn chính là sữa mẹ hoặc sữa công thức thích nghi. Với việc bù nước bằng đường uống cần thiết, bù nước, thuốc bổ dạ dày, ORS 200, trà thảo mộc, được kê theo từng phần nhỏ.

Điều trị suy hô hấp

• Đảm bảo thông thoáng đường thở miễn phí.

• Điều kiện vi khí hậu của phường: không khí đủ ẩm trong lành, nhiệt độ trong khu phải từ 18-19ºС.

• Với suy hô hấp độ II, liệu pháp oxy được bổ sung: qua đường mũi - 20-30% lượng oxy sử dụng; qua mặt nạ - 20-50%, trong lồng ấp - 20-50%, trong lều ôxy - 30-70%.

• Với DN độ III - thông khí nhân tạo của phổi.

Liệu pháp kháng khuẩn

• Nguyên tắc cơ bản của liệu pháp kháng sinh hợp lý ở trẻ em.

• Bắt đầu điều trị - sau khi chẩn đoán. Người ta mong muốn thực hiện các cây trồng trên hệ thực vật với việc xác định độ nhạy cảm với kháng sinh. Kết quả sẽ có sau 3-5 ngày. Chúng tôi chọn liệu pháp bắt đầu theo kinh nghiệm, có tính đến tuổi của bệnh nhân, bệnh viêm phổi tại nhà hoặc bệnh viện và đặc điểm khu vực.

• Món đầu tiên - kê đơn kháng sinh phổ rộng (chủ yếu là nhóm β-lactam).

• Món chính - (thay thế kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm) phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy hoặc bệnh cảnh lâm sàng.

• Lựa chọn liều lượng - phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, tuổi tác, trọng lượng cơ thể.

• Lựa chọn đường dùng: trong trường hợp nghiêm trọng, nó chủ yếu được dùng qua đường tiêm.

• Lựa chọn tần số tiêm: nó là cần thiết để tạo ra một nồng độ không đổi của kháng sinh trong cơ thể.

• Lựa chọn kết hợp hợp lý: hiệp đồng là bắt buộc, chỉ diệt khuẩn hoặc chỉ kìm khuẩn. Thuốc không được tăng cường tác dụng độc hại của nhau.

• Điều kiện ngừng điều trị: không sớm hơn 3 ngày của nhiệt độ bình thường, tình trạng chung của trẻ.

• Độ chính xác của liệu pháp theo kinh nghiệm có thể là 80-90%.