Phân loại tạng xuất huyết. Chẩn đoán phân biệt bệnh xuất huyết tạng
GBOU VPO "Đại học Y khoa bang Bashkir"
Bộ Y tế Liên bang Nga
LỊCH SỬ BỆNH
Bệnh nhân: M. Ch.Ya (40 tuổi)
Chẩn đoán chính: viêm xoang hàm trên bên phải
Giám tuyển, sinh viên Buvaeva E.K.
Khoa Y
Nhóm 411B
I. Phần hộ chiếu:
Tên đầy đủ: M.C.Y.
Tuổi: 40 tuổi.
Giới tính nữ
Ngày nhận: 02/09/2015
Nơi làm việc, nghề nghiệp: Dyurtyuli, Bệnh viện quận trung tâm. Kỹ thuật viên y tế.
Nơi cư trú: Dyurtyuli
Chẩn đoán chính: viêm xoang hàm trên dạng nang bên phải.
Bệnh kèm theo: Hen phế quản dị ứng, viêm mũi dị ứng, SVD.
Không có biến chứng.
II. Khiếu nại của bệnh nhân khi vào cơ sở y tế:
Lúc nhập viện, bệnh nhân đau vùng đầu bên phải (đặc biệt là ở hốc mắt), xung huyết, ho, khó chịu toàn thân, suy nhược, nặng nề khi nói.
Khiếu nại tại thời điểm giám sát:
Bệnh nhân cảm thấy đau vừa phải ở phía bên phải của đầu, ghi nhận đặc điểm của cơn đau ở vùng đỉnh và quỹ đạo. Nghẹt mũi, ho khan, suy nhược, sốt.
III. Bệnh Anamnes:
Bệnh nhân bị đau nửa đầu bên phải đã 1 năm, đặc biệt là vùng hốc mắt, đỉnh đầu còn đau vùng cổ, huyết áp tăng. Cơn đau bắt đầu từ tháng 11/2014. Bệnh nhân đến khám bác sĩ thần kinh vào tháng 12 và được chẩn đoán mắc hội chứng rối loạn chức năng tự chủ, tăng áp lực nội sọ. MRI được thực hiện vào ngày 26 tháng 1 năm 2015. Đến tháng 6/2015, bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện nghẹt mũi, sổ mũi, giảm khứu giác và đau nhức tương tự. Cuối tháng 7, theo bệnh nhân, bệnh nhân bị cảm, ho, sổ mũi, sốt 39C. Bác sĩ trị liệu tại bệnh viện địa phương đã kê đơn liệu pháp kháng khuẩn. Bệnh nhân dùng thuốc co mạch nhỏ mũi trong ba tháng. 10/08/15 Bệnh nhân đến bệnh viện và được lên lịch phẫu thuật theo kế hoạch. Ngày 02/09/15 cô được đưa vào khoa Tai mũi họng của Bệnh viện Lâm sàng Nga mang tên. G.G. Kuvatova.
IV. Sơ yếu lý lịch:
Sinh ngày 29 tháng 6 năm 1975 tại Cộng hòa Bêlarut. Cô lớn lên và phát triển theo độ tuổi của mình. Có hai trình độ học vấn: trung học chuyên ngành và cao hơn. Đã đi làm từ năm 18 tuổi. Điều kiện xã hội tốt.
Các bệnh trước đây: ARVI (mỗi năm mắc bệnh khoảng 1 lần), rubella, thủy đậu, viêm dạ dày. Một ca phẫu thuật cắt túi mật đã được thực hiện. Lịch sử di truyền không bị gánh nặng.
V. Tiền sử dị ứng: Viêm mũi dị ứng, mẫn cảm phấn hoa kèm hội chứng tắc nghẽn phế quản. Theo bệnh nhân, cô không có phản ứng dị ứng.
VI. Nghiên cứu khách quan:
Điều kiện chung là thỏa đáng
Ý thức rõ ràng
Vị trí hoạt động
Vẻ mặt bình thản
dáng đi tự do
Tư thế thẳng
Định hướng đúng đắn về không gian và thời gian
Thể chất chính xác, thể chất bình thường. Cao 165, nặng 67 kg.
Da có màu sắc bình thường, không có mẩn ngứa bệnh lý, không đổ mồ hôi nhiều, không thấy khối u, không phù nề. Lớp mỡ dưới da phát triển vừa phải.
Sự phát triển của tóc kiểu nữ. Các tấm móng vẫn bình thường.
Lớp màng cứng có màu hơi vàng.
Tuyến giáp không to ra.
Các hạch bạch huyết được sờ thấy ở vùng dưới hàm.
Nhiệt độ cơ thể 37,2 C. Huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 79 nhịp/phút.
VII. Nghiên cứu hệ cơ quan
)Hệ hô hấp: Mũi thẳng, thở bằng mũi khó khăn, có dịch tiết. Không có chảy máu. Thanh quản không bị biến dạng, không sưng tấy. Giọng nói trầm lặng. Lồng ngực bình thường. Các hố trên đòn và dưới đòn có độ lõm vừa phải, chiều rộng của các khoảng liên sườn là 1,2 cm, hướng của các xương sườn xiên vừa phải. Góc thượng vị thẳng, xương bả vai và xương đòn nhô ra vừa phải. Ngực có tính đối xứng. Chuyển động của lồng ngực khi thở đều, các khoang liên sườn không bị lõm xuống hoặc nhô ra. Số lượng chuyển động hô hấp là 21 mỗi phút. Hơi thở sâu, nhịp nhàng, không khó thở, không thở khò khè. Kiểu thở hỗn hợp. )Hệ thống tim mạch: Ở vùng tim, lồng ngực không bị biến dạng, không nhìn thấy nhịp đập. Không có nhịp đập hoặc nhịp đập rõ ràng ở vùng thượng vị. Một xung đỉnh cục bộ được sờ thấy ở khoang liên sườn thứ 5, cách đường trung đòn trái 1 cm về phía trong, có diện tích 2 cm vuông, cường độ vừa phải. âm thanh của tim bị bóp nghẹt, nhịp điệu chính xác. Nhịp tim 78 lần/phút. Không phát hiện thấy tiếng ồn ở tư thế đứng, ngồi hoặc nằm nghiêng bên trái. Khi kiểm tra các mạch máu, không quan sát thấy nhịp đập hoặc thay đổi bệnh lý. Không nhìn thấy nhịp đập của động mạch vùng hố cổ và vùng thượng vị. Mạch động mạch giống nhau ở cả hai động mạch quay, 78 nhịp/phút, nhịp nhàng, đầy đủ và căng. Huyết áp động mạch cánh tay: 110/70 mm Hg. trên cả hai tay. )Hệ thống tiêu hóa: Sự thèm ăn được bảo tồn. Ợ nóng, ợ hơi, buồn nôn, đầy hơi - vắng mặt. Phân vẫn bình thường. Lưỡi có màu hồng tươi, ẩm, phủ một lớp màng trắng, lớp nhú nổi rõ. Răng: không tìm thấy những thay đổi nghiêm trọng, không có răng giả. Nướu có màu hồng, đặc, không có dấu hiệu chảy máu. Bụng bình thường, không chướng, không đau. Túi mật đã được cắt bỏ. Ruột, gan, tuyến tụy - không có đặc điểm. )Cơ quan tiết niệu: Không đau vùng thắt lưng, đi tiểu không bị suy giảm. Triệu chứng của Pasternatsky âm tính ở cả hai bên. Thận không sờ thấy được. VIII. Kiểm tra các cơ quan ENT. 1)
Mũi và xoang cạnh mũi:Mũi có hình dạng chính xác. Da mũi có màu thịt và có độ ẩm bình thường. Có vết sưng nhẹ ở vùng da nhô ra của xoang hàm trên bên phải. Sờ mũi rất đau. Đau được phát hiện khi sờ nắn vùng xoang hàm trên. Khó thở, nghiêng bên phải nhiều hơn. Khứu giác giảm nhẹ. Nội soi mũi trước: Tiền đình mũi tự do, trên da có lông. Niêm mạc mũi bên phải sung huyết, bên trái có màu hồng nhạt. Các lumen của đường mũi giữa và dưới bên phải và bên trái bị thu hẹp, bề mặt màng nhầy trên cuốn mũi bị bao phủ bởi dịch nhầy, đồng thời còn có dịch tiết tích tụ ở đáy khoang mũi. Vách ngăn mũi nằm ở đường giữa và không có độ cong đáng kể. Họng: Niêm mạc khoang miệng có màu sắc bình thường, không có các biến đổi bệnh lý. Răng được vệ sinh, lưỡi sạch và ẩm. Niêm mạc hầu họng có màu hồng, không có biến đổi bệnh lý. hầu họng:Niêm mạc khẩu cái mềm và vòm miệng có màu hồng, ẩm, sạch. Amidan vòm miệng không nhô ra ngoài vòm miệng, không dính vào vòm miệng và các lỗ khuyết không có những thay đổi bệnh lý. Các vòm có màu hồng, không phát hiện được các thay đổi bệnh lý. Mũi họng (nội soi mũi sau):Fornix và choanae là miễn phí. Không có mủ chảy xuống thành sau của họng. Amiđan họng có màu hồng và không to ra. Hai đầu sau cuốn mũi không to, niêm mạc xung huyết và phù nề. Thanh quản: Màng nhầy của hạ họng (vallecula, xoang pyriform) mịn và có màu hồng. Amidan lưỡi có màu hồng nhạt và kích thước bình thường. Thanh quản: QUẢNG CÁO: Da vành tai có màu hồng nhạt, cảm giác không thay đổi, ấn vào vành tai không đau. Khi khám bên ngoài, da vùng xương chũm có màu hồng nhạt, không sưng tấy, sờ nắn không đau. Nội soi tai: ống tai ngoài bình thường, không có thâm nhiễm thành ống tai, không có dịch tiết bệnh lý. Có sự tích tụ nhẹ của lưu huỳnh. Màng nhĩ không thay đổi, có màu xám. Các yếu tố nhận dạng sau đây có thể nhìn thấy trên bề mặt của màng nhĩ: rốn, hình nón nhẹ, cán xương búa, mỏm ngắn của xương búa, nếp gấp trước và sau. Không thấy thủng hay để lại sẹo: Da vành tai có màu hồng nhạt, cảm giác không thay đổi, ấn vào vành tai không đau. Khi khám bên ngoài, da vùng xương chũm có màu hồng nhạt, không sưng tấy, sờ nắn không đau. Nội soi tai: ống tai ngoài bình thường, không có thâm nhiễm thành ống tai, không có dịch tiết bệnh lý. Có sự tích tụ nhẹ của lưu huỳnh. Màng nhĩ không thay đổi, có màu xám. Các yếu tố nhận dạng sau đây có thể nhìn thấy trên bề mặt của màng nhĩ: rốn, hình nón nhẹ, cán xương búa, mỏm ngắn của xương búa, nếp gấp trước và sau. Không có lỗ thủng hoặc vết sẹo nào được tìm thấy. Nghe hộ chiếu. ADPARAMETERSASAbs.tiếng ồn trong taiAbs.6 métlời thì thầm6 mét--lời nói--VKSVK45 s15 s45 s15 s45 sS 2048(trên không) 45 giây+Kinh nghiệm Rinne++Kinh nghiệm Federici+Kinh nghiệm Weber+Kinh nghiệm Jelle++Kinh nghiệm Schwabach+ Hộ chiếu tiền đình. Chóng mặt, nôn mửa, mất thăng bằng - định kỳ. Rung giật nhãn cầu tự phát - không. Kiểm tra ngón tay-mũi là bình thường. Kiểm tra ngón tay là bình thường. Không có vấn đề về phối hợp trong tư thế Romberg. dáng đi thẳng không thay đổi. dáng đi bên sườn không bị suy giảm. Dysdiadochokinesis không được phát hiện. Kiểm tra lỗ rò (không được thực hiện). IX. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm bán cầu hàm trên. X. Phương pháp nghiên cứu trong phòng thí nghiệm: Phân tích máu tổng quát: Chỉ sốKết quảBạch cầu bình thường 5.24.0-9.0 Hồng cầu 3.853.9-5.0 Hemoglobin 121 g/l 110-160 g/l Tiểu cầu 220 150-400 Tế bào lympho 29% 19-37% Bạch cầu trung tính dải 4% 1-4% Bạch cầu trung tính phân đoạn ili62% 47-72% Bạch cầu đơn nhân5%3-11%ESR12 mm/giờLên đến 15 mm/giờ Phân tích nước tiểu tổng quát: Màu sắc - màu vàng rơm Trong suốt Trọng lượng riêng 1018 Bạch cầu 1-0-2 Máu đã qua sử dụng: Tổng lượng đạm - 82,6 Đường - 3,94 Urê - 5,2 Cholesterol - 4.2 Tổng bilirubin - 13,2 Yếu tố thấp khớp - tiêu cực Thuốc thử C. Protein - phủ định. đông máu: Fibrinogen - 2,8 Thời gian protrombin -13 Chỉ số huyết khối - 90 Bài kiểm tra chụp X-quang: Phim X quang ở hình chiếu mũi trán cho thấy một hình cầu sẫm màu đồng nhất của xoang hàm trên bên phải. Không có thay đổi bệnh lý nào được tìm thấy ở các xoang hàm trên, trán, xoang bướm bên trái, cũng như trong các tế bào của mê cung sàng. Kết luận MRI: Hình ảnh MRI u nang xoang hàm trên bên phải, viêm bán cầu bên trái. Não úng thủy bên ngoài nhỏ. X. Chẩn đoán lâm sàng và cơ sở lý luận: Bệnh chính:viêm xoang hàm trên bên phải Bệnh kèm theo:Hen phế quản dị ứng, viêm mũi dị ứng, SVD. Việc chẩn đoán được thực hiện dựa trên Tiền sử bệnh: bệnh nhân phàn nàn (chảy nhiều chất nhầy từ mũi, nghẹt mũi liên tục cả hai nửa mũi, đau nửa đầu bên phải, hốc mắt, đỉnh đầu). Từ lịch sử của căn bệnh này. Dữ liệu nghiên cứu khách quan: nội soi mũi trước. Dữ liệu nghiên cứu bổ sung: X quang mũi và xoang cạnh mũi trong hình chiếu mũi trán, dữ liệu MRI. XI. Chẩn đoán phân biệt. XII. Sự đối đãi: )Ca phẫu thuật: Chiến dịch số 847 được thực hiện Tên đầy đủ của bệnh nhân: Murtazina Ch.Ya. Bác sĩ phẫu thuật: Yanborisov T.M. Y tá điều hành: Syundyukova A. Phẫu thuật: nội soi xoang hàm trên bên phải Thời lượng: 40 phút. Tiến độ hoạt động: Sol tiêm đã được đưa ra. Novocaini 2,0% - 5,0 ml cm có bổ sung Sol. Adrenalini 0,1% tại các “điểm chiếu”: điểm bám của cuốn giữa, đầu trước của cuốn giữa, vách ngăn mũi; Mỏm nhọn, polyp ở phần thịt giữa và khoang sàng bướm đã được loại bỏ. Dưới sự kiểm soát nội soi, các chất bệnh lý từ xoang hàm trên bên phải được loại bỏ cẩn thận bằng kẹp Blakesley và xoang được rửa sạch. Thông nối xoang trán và xoang hàm trên được thăm dò tự do. Tamponade với một miếng bọt biển homestatic. Anh ấy đã trải qua cuộc phẫu thuật một cách thỏa đáng. Các tài liệu đã được gửi cho biểu đồ. Học. )Thuốc điều trị: Người đại diện: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. 1 viên 2 lần một ngày..: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml. S. Thuốc nhỏ mũi (3 giọt 3 lần một ngày cho mỗi lần đi qua mũi). Rp.: "Cefotaxim" 1.0.t.d.N. 10 S. Hòa tan lượng chứa trong chai với 5 ml nước muối và tiêm bắp 3 lần một ngày. Bôi trơn niêm mạc mũi bằng dung dịch bạc nitrat 10%. Tình trạng chung hài lòng, ý thức rõ ràng, tư thế chủ động. Bệnh nhân kêu đau gần hốc mắt, phía bên phải đầu, nghẹt mũi, ho và khó chịu nói chung. Huyết áp 110/70, nhiệt độ 37,2 C. RR 21, nhịp tim 78. Mũi - niêm mạc bên phải sung huyết, bên trái có màu hồng nhạt, có dịch tiết ra. Các nếp thanh quản có màu xám và đóng đối xứng. Vòm vòm họng hơi sung huyết. Tình trạng chung hài lòng, ý thức rõ ràng, tư thế chủ động. Khiếu nại sổ mũi, đau đầu. Huyết áp 120/70, nhiệt độ 37,0 C. RR 21, nhịp tim 80. Mũi - niêm mạc bên phải sung huyết, bên trái có màu hồng nhạt, có dịch tiết ra. Các nếp thanh quản có màu xám và đóng đối xứng. Hầu họng - vòm miệng hơi sung huyết. Tình trạng chung hài lòng, ý thức rõ ràng, tư thế chủ động. Không phàn nàn. Huyết áp 120/70, Nhiệt độ 36,8 C. RR 18, nhịp tim 80. Mũi có màu hồng và có dịch tiết. Các nếp thanh quản có màu xám và đóng đối xứng. Zev - không có thay đổi. XIV. Phòng ngừa: Phòng ngừa sẽ không đặc hiệu. Liệu pháp kích thích miễn dịch. XV. Dự báo: Thuận lợi cho cuộc sống. Thuận lợi cho việc phục hồi. Thuận lợi cho công việc. phân tích bệnh nhân chẩn đoán liệu pháp Danh sách tài liệu được sử dụng 1.http://lookmedbook.ru/ Ovchinnikov Yu. M., Lopatin A. S., Gamov V. P. Các bệnh về mũi, họng, thanh quản và tai. (2008). Tai mũi họng: sách giáo khoa Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A., 2011. Nha khoa phẫu thuật: sách giáo khoa (Afanasyev V.V. và cộng sự); nói chung biên tập. V. V. Afanasyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2010
Gửi công việc tốt của bạn trong cơ sở kiến thức rất đơn giản. Sử dụng mẫu dưới đây
Các sinh viên, nghiên cứu sinh, các nhà khoa học trẻ sử dụng nền tảng kiến thức trong học tập và công việc sẽ rất biết ơn các bạn.
Đăng trên http://www.allbest.ru/
PSU được đặt theo tên TG. Shevchenko
Khoa Dược
Khoa Phẫu thuật với Chu kỳ Ung thư
Cái đầu phòng
Lịch sử Bệnh
Bắt đầu giám sát: 14/10/15.
Kết thúc giám sát: 17/10/15.
Ngày nộp hồ sơ bệnh án: 24/10/15.
1 Phần hộ chiếu
1. Họ, tên, chữ viết tắt:
2. Năm sinh (tuổi):
3. Giới tính: nam.
4. Nơi học:
5. Nơi thường trú:
7. Ngày, giờ nhập viện:
8. Đạo diễn: khởi đầu. Mật ong. sl.
9. Chẩn đoán cơ sở chuyển tuyến: Bệnh hô hấp cấp tính.
10. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm xoang hai bên mãn tính ở giai đoạn cấp tính.
II. Khiếu nại
Khiếu nại tại thời điểm giám sát:
Đối với nghẹt mũi.
Điểm yếu chung.
Nhiệt độ cơ thể tăng (38 0 C)
Tiết dịch nhầy nhiều.
Nhức đầu ở trán, nặng hơn khi cúi người về phía trước.
Hoàn toàn mất khứu giác (anosmia).
III. Lịch sử của các bệnh hiện nay
(Anamnesis morbi)
Theo bệnh nhân, bệnh khởi phát nặng vào ngày 12/10/15. với nhiệt độ cơ thể tăng lên 39 0 C, kèm theo suy nhược chung, thờ ơ, đau khi ấn vào các xoang trên má. Hạ thân nhiệt góp phần vào việc này. Anh ta không tự mình điều trị nên đã tìm đến trưởng khoa y. phục vụ cho một nhà trị liệu. Anh ta được đưa vào bệnh viện tại khoa Tai mũi họng của Đại học Bang. RKB. để làm rõ chẩn đoán và tiến hành điều trị thích hợp.
IV. Câu chuyện cuộc sống(Anamnesis sơ yếu lý lịch)
Sinh năm 1996, đúng giờ. Bé được bú sữa mẹ và không bị còi xương. Từ năm 7 tuổi, cậu đã đến trường, học giỏi và không tụt hậu so với các bạn cùng trang lứa về phát triển thể chất và tinh thần. Điều kiện nhà ở và thức ăn trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên rất tốt. Môi trường gia đình thuận lợi.
Lịch sử gia đình. Sống ở Tiraspol trong một căn hộ riêng biệt, điều kiện sống thỏa đáng, ngân sách tổng thể vừa ý, môi trường thuận lợi. Anh ấy ăn ở nhà, đồ ăn rất vừa ý. Từ chối việc sử dụng rượu, ma túy và hút thuốc.
Những bệnh tật trong quá khứ. Theo bệnh nhân, thời thơ ấu anh mắc bệnh rubella và thủy đậu. Phòng chống HIV, viêm gan, lao. Phủ nhận sự hiện diện của các hoạt động.
Lịch sử dị ứng. Phản ứng dị ứng với thuốc, thực phẩm, phấn hoa, v.v. không bị gạt sang một bên.
Lịch sử bảo hiểm.
V.. Trạng thái hiện tại (Status praesens)
KIỂM TRA CHUNG:
Tình trạng chung: vừa phải.
Ý thức: rõ ràng.
Chức vụ: đang hoạt động.
Kiểu cơ thể: suy nhược. Cao 190cm, nặng 70kg.
Nhiệt độ cơ thể: 38,5C
Da: hồng nhạt; bong tróc, nám khu trú, phát ban, xuất huyết, tĩnh mạch mạng nhện, u mạch, sẹo, gãi, phát ban, ngứa, không.
Niêm mạc nhìn thấy được: không thay đổi, màu hồng nhạt, độ ẩm bình thường.
Sự phát triển của tóc: loại tóc tương ứng với giới tính.
Móng tay: hình dạng đều đặn - hình bầu dục, bề mặt nhẵn, trong suốt. Không có vết rạn, sự mong manh hay sự xỉn màu.
Mô mỡ dưới da phát triển vừa phải.
Không có sưng tấy.
Các hạch bạch huyết ngoại biên (cổ, chẩm, dưới hàm, nách) sờ thấy và không to.
Hệ cơ: mức độ phát triển cơ ở mức độ vừa phải, không gây đau khi sờ vào cơ, sức mạnh cơ ở tay, hông và cẳng chân ở mức vừa phải.
Hệ xương khớp: xương không bị biến dạng hay cong vênh.
HỆ HÔ HẤP.
Điều tra
Mũi: hình dáng mũi không thay đổi, khiến chúng ta khó thở. Quan sát thấy chất nhầy chảy ra từ khoang mũi.
Thanh quản: vùng thanh quản không bị biến dạng hoặc sưng tấy. Giọng nói trầm, rõ ràng.
Ngực: hình dáng của ngực bị suy nhược.
Hơi thở: kiểu thở - ngực. Các cơ phụ không tham gia vào quá trình thở. Số lượng chuyển động hô hấp là 18 mỗi phút. Hơi thở đều nhịp nhàng. Không có khó thở rõ ràng.
Vỗ vào ngực.
Bộ gõ so sánh: âm thanh phổi rõ ràng ở các vùng đối xứng.
Bộ gõ địa hình.
Đỉnh phổi phía trước cao hơn mép xương đòn 5 cm.
Chiều cao của đỉnh phổi ở phía sau cao hơn mỏm gai của đốt sống cổ VII 1 cm.
Chiều rộng của trường Krinig: phải - 6cm, trái - 7cm.
Bờ dưới của phổi:
Các đường địa hình Phổi phải Phổi trái
Khả năng vận động chủ động của mép dưới phổi (cm):
|
Địa hình |
|||||||
|
L trung đòn |
|||||||
|
phương tiện truyền thông L axillaris |
|||||||
Nghe phổi.
Trong quá trình nghe, có thể nghe thấy tiếng thở dạng mụn nước không thay đổi ở các vùng đối xứng của phổi. Tiếng thở phế quản được nghe thấy ở bề mặt bên của thanh quản phía trước, ngang mức đốt sống cổ thứ 7 ở phía sau, ở vùng cán của xương ức, ở vùng liên xương bả vai ở ngang mức 2-4 đốt sống ngực. Không có thêm âm thanh hô hấp, tiếng thở khò khè hoặc thở khò khè. Phế quản ở các vùng đối xứng của ngực không thay đổi.
HỆ THỐNG THÔNG TƯ
Khiếu nại:
Bệnh nhân không phàn nàn về cơn đau ở vùng tim.
Không có nghẹt thở.. Không có phàn nàn về sự xuất hiện của phù nề.
Điều tra:
Khám cổ: tĩnh mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh không có thay đổi bệnh lý rõ ràng. Không có hiện tượng sưng tĩnh mạch cổ hoặc tăng nhịp đập của động mạch cảnh.
Khám vùng tim: xung đỉnh có thể nhìn thấy ở khoang liên sườn 5 bên trái, cách đường giữa đòn 2cm. Xung tim và nhịp đập vùng thượng vị không được phát hiện bằng mắt thường.
Sờ nắn:
Xung đỉnh: sờ thấy cách đường giữa đòn 2 cm ra phía ngoài ở khoang liên sườn thứ 5, hơi mạnh, chiếm diện tích 2 đốt ngón cuối của ngón giữa bàn tay phải.
Xung tim: không phát hiện được.
Mạch đập vùng thượng vị: vắng mặt.
Không có cảm giác đau khi sờ nắn và vùng gây mê ở vùng tim.
Bộ gõ:
Đường kính chỗ lõm tương đối của tim là 17 cm, chiều rộng của bó mạch là 6 cm, hình dạng của tim là bình thường.
Thính giác Tiếng tim nhịp nhàng, trong trẻo, vang dội; tỷ lệ âm không thay đổi. Huyết áp 120/70 mm Hg. Nghệ thuật.. Số lần co bóp tim (HR) - 65 nhịp/phút.
HỆ THỐNG TIÊU HÓA
ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Khiếu nại:
Không có đau bụng.
Không có triệu chứng khó tiêu, bao gồm khó nuốt, buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua hoặc đầy hơi.
Cảm giác thèm ăn được duy trì, không có ác cảm với thức ăn (mỡ, thịt, v.v.).
Phân: thường một lần một ngày, số lượng vừa phải. Phân được hình thành, màu nâu, có mùi bình thường. Không có máu hoặc chất nhầy trong phân.
Chảy máu: Không có dấu hiệu xuất huyết thực quản, dạ dày, ruột và trĩ (nôn ra máu, “bã cà phê”, phân có máu đỏ tươi, đại tiện phân đen).
Điều tra:
Khoang miệng: lưỡi màu hồng nhạt hơi tím, ẩm, không có mảng bám. Răng giả. Nướu, vòm miệng mềm và cứng có màu sắc bình thường, không có hiện tượng xuất huyết, loét.
Bụng: hình dáng bình thường, lớp mỡ dưới da phát triển vừa phải, đều. Bụng cân đối, không có hiện tượng lồi lõm. Dạ dày có liên quan đến hoạt động thở. Không có nhu động ruột nhìn thấy được. Không có tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch của thành bụng trước.
Bộ gõ:
Âm thanh gõ vang lên toàn bộ bề mặt của bụng. Không có chất lỏng tự do hoặc đông đặc trong khoang bụng.
Sờ nắn:
Biểu hiện bề ngoài: thành bụng trước không căng, không đau các phần. Các triệu chứng của Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, triệu chứng phrenicus đều âm tính.
Không có sự chênh lệch về cơ thẳng bụng, không có thoát vị rốn, không có thoát vị đường trắng. Không có sự hình thành giống như khối u ở bề mặt.
Phương pháp sờ nắn trượt sâu theo V.P. Obraztsov và N.D. Strazhesko: Sờ nắn đại tràng sigma ở vùng chậu trái có dạng trụ đàn hồi, bề mặt nhẵn rộng 2 cm, di động, không ầm ầm, không đau.
Sờ manh tràng ở một vị trí điển hình có dạng hình trụ, có độ đàn hồi, bề mặt nhẵn, rộng 2 cm, di động, không ầm ầm, không đau.
Đại tràng ngang không sờ thấy được.
Đại tràng lên không sờ thấy được.
Đại tràng xuống không sờ thấy được.
Dạ dày: độ cong lớn hơn bằng phương pháp gõ âm thanh và phương pháp xác định tiếng ồn bắn tung tóe - ở một nửa khoảng cách giữa rốn và quá trình xiphoid. Độ cong lớn và nhỏ của dạ dày và môn vị không sờ thấy được.
Thính giác:
Nghe thấy nhu động ruột bình thường. Không có tiếng ồn ma sát phúc mạc. Không nghe thấy tiếng thổi mạch máu ở vùng hình chiếu của động mạch chủ bụng và động mạch thận.
Gan và túi mật
Khiếu nại:
Bệnh nhân không phàn nàn về cơn đau ở vùng hạ vị phải, rối loạn khó tiêu, buồn nôn, nôn, ợ hơi, ngứa da, đổi màu da và niêm mạc có thể nhìn thấy được.
Điều tra:
Không có sự nhô ra ở vùng hạ sườn phải. Không có hạn chế trong khu vực thở này.
Bộ gõ: Ranh giới của gan theo Kurlov
Dấu hiệu Ortner âm.
Sờ nắn: Mép dưới của gan nhô ra khỏi vòm sườn 1 cm, sờ vào không đau, đàn hồi đồng đều, có cạnh tròn.
Kích thước gan theo Kurlov:
Túi mật không sờ thấy được. Triệu chứng Kerr và triệu chứng cơ hoành đều âm tính. Các triệu chứng của Ortner và Vasilenko không được phát hiện.
Thính giác:
Không có tiếng ồn ma sát phúc mạc ở vùng hạ sườn phải.
LÁCH
Khiếu nại không có dấu hiệu đau ở hạ sườn trái.
Điều tra: Không có sự nhô ra ở vùng hạ sườn trái, không có hạn chế về hô hấp ở vùng này.
Bộ gõ: Kích thước dọc của lách dọc theo xương sườn X là 7 cm, kích thước ngang là 5 cm.
Sờ nắn: Lá lách không sờ thấy được.
Thính giác: Không có tiếng ồn ma sát phúc mạc ở hạ sườn trái.
TUYẾN TỤY
Khiếu nạiđể giảm đau và các triệu chứng khó tiêu, buồn nôn và nôn, tiêu chảy và táo bón. Không có cảm giác khát nước hay khô miệng.
Sờ nắn: Tuyến tụy không sờ thấy được.
Không có cảm giác đau ở các huyệt Des Jardins và Mayo.
HỆ BÀI TIẾT
Khiếu nại Không có cảm giác đau ở vùng thắt lưng, dọc theo niệu quản hoặc vùng bụng dưới.
Đi tiểu: lượng nước tiểu mỗi ngày khoảng 1,5 lít. Không có đa niệu, thiểu niệu, vô niệu hoặc thiếu máu cục bộ.
Không có hiện tượng khó tiểu. Việc đi tiểu không khó khăn. Không có hiện tượng cắt, rát, đau khi đi tiểu hoặc buồn tiểu giả. Không có tiểu buốt hoặc tiểu đêm.
Triệu chứng của Pasternatsky là âm tính.
V.1 . trạng thái tai mũi họng
Mũi và xoang cạnh mũi.
Hình dạng bên ngoài của mũi là chính xác, không có biến dạng nào của xương và sụn thành mũi được phát hiện bằng mắt thường hoặc sờ nắn. Sờ nắn thành trước của xoang trán ở vị trí lối ra của nhánh thứ nhất và thứ hai của dây thần kinh sinh ba là không đau.
Có cảm giác đau vừa phải ở thành trước của xoang hàm trên.
Với nội soi mũi trước, đường vào mũi tự do, vách ngăn mũi không bị xê dịch, nằm ở đường giữa, niêm mạc xung huyết, phù nề mức độ vừa. Khó thở và có nhiều dịch nhầy.
Khoang miệng.
Niêm mạc miệng có màu hồng, ẩm và sạch. Các lỗ của ống bài tiết của tuyến nước bọt có thể nhìn thấy rõ ràng. Đã vệ sinh răng miệng.
Lưỡi sạch, hồng hào, ẩm, các nhú biểu hiện vừa phải.
Hầu họng.
Các vòm vòm miệng có đường viền. ướt, sạch sẽ, hồng hào. Amiđan không to ra. Thành sau của cổ họng ẩm và hồng. Mô bạch huyết không bị thay đổi. Phản xạ họng được bảo tồn.
Mũi họng.
Vòm mũi họng là miễn phí. Amiđan họng không thay đổi. Niêm mạc có màu hồng và ẩm. Vomer ở tuyến giữa. Choanas là miễn phí. Cuống mũi không bị phì đại. Các lỗ của ống thính giác được phân biệt rõ ràng và tự do. Các ống amidan và các đường gờ bên không to ra.
Thanh quản.
Niêm mạc có màu hồng, ẩm, sạch. Amidan lưỡi không bị phì đại. Vallecules là miễn phí. Các xoang pyriform đều tự do.
Nắp thanh quản di động, đường vào thanh quản tự do.
Các hạch bạch huyết khu vực (dưới hàm, cổ sâu, trước thanh quản, trước khí quản) không to. Thanh quản có hình dạng đều, di động thụ động, niêm mạc màu hồng, ẩm và sạch. Khi nội soi thanh quản, niêm mạc nắp thanh quản, vùng sụn phễu, khoang giữa các dây thanh và nếp tiền đình có màu hồng, ẩm, bề mặt nhẵn, các nếp thanh âm màu xám, không thay đổi, di động đối xứng khi phát âm và đóng lại. hoàn toàn.
Không gian dưới thanh môn là miễn phí.
Tai phải.
Tai trái.
Các auricle có hình dạng chính xác. Các đường viền của quá trình xương chũm không bị thay đổi. Sờ nắn vành tai, mỏm chũm và vành tai không gây đau. Kênh thính giác bên ngoài rộng. Chứa lượng lưu huỳnh vừa phải. Không có nội dung bệnh lý. Màng nhĩ có màu xám với một chút ánh ngọc trai. Mỏm ngắn và tay cầm của xương búa, chóp ánh sáng, các nếp gấp trước và sau được tạo đường nét rõ ràng.
Chức năng tiền đình không bị suy giảm.
V.11. Chẩn đoán sơ bộ
Dựa trên những phàn nàn của bệnh nhân (nghẹt mũi, suy nhược toàn thân, chảy nhiều dịch nhầy, nhiệt độ cơ thể tăng lên tới 38 0 C, nhức đầu ở trán, trầm trọng hơn khi cúi về phía trước, hoàn toàn không có mùi), có thể đưa ra kết luận về viêm xoang hai bên cấp tính. .
V.111 . Phương pháp nghiên cứu bổ sung
Chụp X-quang xoang cạnh mũi: cả hai xoang hàm đều sẫm màu đậm hơn so với hốc mắt.
Nội soi mũi trước: sung huyết và sưng màng nhầy ở vùng ốc tai dưới hai bên, thu hẹp lòng đường mũi.
1 X. Chẩn đoán lâm sàng.
Viêm xoang hai bên mãn tính ở giai đoạn cấp tính
Dựa trên:
- phàn nàn(nghẹt mũi, suy nhược toàn thân, chảy nhiều dịch nhầy, nhức đầu ở trán, nặng hơn khi cúi người về phía trước, hoàn toàn không có mùi).
-dữ liệu lịch sử(bệnh khởi phát cấp tính do hạ thân nhiệt ngày 12/10/2015, nhiệt độ cơ thể tăng lên 39 0 C, kèm theo suy nhược toàn thân, hôn mê, đau khi ấn vào má trong các xoang).
-chụp X quangxoang cạnh mũi(sự sẫm màu đồng nhất mạnh mẽ của cả hai xoang hàm so với hốc mắt).
- dữ liệu phòng thí nghiệm:
- dữ liệu nội soi mũi trước: sung huyết và sưng màng nhầy ở vùng ốc tai dưới hai bên, thu hẹp lòng đường mũi.
XSự đối đãi.
1) chế độ chung -2
2) chế độ ăn kiêng số 15
4) Điều trị triệu chứng:
5) Điều trị bằng phẫu thuật - thủng xoang hàm trên.
Chỉ định chọc thủng: nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị. Đã nhận được sự đồng ý. Không có chống chỉ định. Chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật.
Kỹ thuật. Việc chọc thủng được thực hiện dưới hình thức gây tê cục bộ, trong đó sử dụng dung dịch lidocain 10%. Bệnh nhân ngồi đối diện với bác sĩ trên ghế. Việc đâm thủng được thực hiện bằng kim đặc biệt (kim Kulikovsky). Đầu của nó có một chỗ uốn cong nên có thể được đặt dưới cuốn mũi dưới và một vật dẫn hướng có thể được đưa qua lòng rộng của nó vào xoang hàm trên.
Việc chọc thủng xoang hàm được thực hiện ở khu vực đường mũi dưới, nơi này được cắt bỏ khoảng 2 cm từ đầu trước của ốc tai dưới, ở đây xương ít dày nhất.
Để kim xuyên qua thành xương, nó không được đưa trực tiếp mà bằng chuyển động xoay nhẹ. Hướng của kim hướng về góc ngoài của mắt ở phía vết đâm.
Cảm giác chìm xuống cho thấy kim đã đâm vào xoang hàm. Khi kim đã đi vào xoang, bạn có thể gắn ống tiêm vào đó và kéo pít tông. Việc không khí hoặc chất thải bệnh lý lọt vào ống tiêm cho thấy kim đã được đưa vào đúng cách. Các xoang được rửa sạch để sử dụng hỗn hợp dexamethasone và dioxidine. Hỗn hợp này được đổ vào xoang thông qua một ống tiêm và đổ ra ngoài qua lỗ nối (lỗ thông qua đó xoang hàm trên giao tiếp với khoang mũi). Rửa giúp loại bỏ tất cả các chất thải bệnh lý tích tụ trong xoang hàm trên. Khi rửa xoang, đầu bệnh nhân hơi nghiêng về phía trước để các chất trong xoang chảy ra ngoài qua mũi chứ không vào vòm họng.
Khoang hàm trên bên trái bị thủng, VD/VS = 9 cm 3. Trong dịch rửa có dịch nhầy chảy ra. Khoang hàm trên bên phải bị thủng, VD/VS = 8 cm 3. Trong dịch rửa có dịch nhầy chảy ra.
Một hỗn hợp dexamethasone và dioxidine được đưa vào khoang và lắp hệ thống dẫn lưu Teflon.
6) tác dụng vật lý trị liệu (UHF, UV)
Nhật ký
1 ngày. 14/10/15.
Tình trạng chung của bệnh nhân ở mức độ trung bình. HA 120/80, Ps 70 nhịp/phút, nhiệt độ cơ thể 38 0 C, nhức đầu ở trán, nặng hơn khi cúi người về phía trước, khó thở mũi. Thể tích chất lỏng truyền vào là VD/VS 10 cm 3 . Có thể nhìn thấy chất nhầy chảy ra trong nước giặt. Phân và lợi tiểu bình thường, không phù nề, dấu hiệu Pasternatsky âm tính. Bụng mềm và không đau. Tim và phổi không thay đổi.
Ngày 2. 15.10.15.
Tình trạng chung của bệnh nhân ở mức độ trung bình. HA 120/80, Ps 70 nhịp/phút, nhiệt độ cơ thể 38 0 C, nhức đầu ở trán, nặng hơn khi cúi người về phía trước, khó thở mũi. Thể tích chất lỏng truyền VD/VS là 12 cm. 3
Có thể nhìn thấy chất nhầy chảy ra trong nước giặt.
Phân và lợi tiểu bình thường, không phù nề, dấu hiệu Pasternatsky âm tính. Bụng mềm và không đau. Tim và phổi không thay đổi.
Ngày 3. 17.10.15.
Tình trạng bệnh nhân cải thiện, nhiệt độ cơ thể 36,8 0 C, huyết áp 120/80,
PS 70 nhịp/phút Lượng phân và nước tiểu trong giới hạn bình thường, dấu hiệu Pasternatsky âm tính. Bụng mềm và không đau. Tim và phổi không thay đổi. Không có sưng tấy. Thể tích chất lỏng truyền vào VD/VS= 15 cm3. Có thể nhìn thấy chất nhầy chảy ra trong nước giặt.
Epicriz
Bệnh nhân nhập viện ngày 13/10/2015. lúc 14h40 được chẩn đoán viêm xoang hai bên mãn tính giai đoạn cấp tính. Điều trị được chỉ định và thực hiện:
1) chế độ chung -2
2) chế độ ăn kiêng số 15
3) Điều trị Etiotropic - kháng sinh (cefazolin tiêm bắp)
4) Điều trị triệu chứng:
Thuốc giảm đau không gây nghiện (analgin 2 ml im)
Thuốc giảm mẫn cảm (diphenhydramine IM, loratadine 1 viên 3 lần một ngày)
Thuốc tiêu nhầy (ambroxol 1 viên, 3 lần một ngày)
Thuốc Sulfonamide (sulfadimezin 1 t. 3 lần một ngày)
Chất kích thích (Sinupret 2 viên mỗi ngày)
5) Điều trị bằng phẫu thuật - thủng xoang hàm trên.
Tình trạng chung của bệnh nhân được cải thiện. Nhiệt độ cơ thể N. Da có màu sắc bình thường. Các hạch bạch huyết không sờ thấy được. Mạch đập đều 76 lần/phút, đầy đủ. Huyết áp 120/80. Phổi và tim không có gì đáng chú ý. Bụng mềm và không đau. Triệu chứng của Pasternatsky là âm tính. Không có sưng tấy. Lượng phân và nước tiểu đều bình thường.
trạng thái ENT. Mũi bên ngoài có hình dạng bình thường. Niêm mạc mũi sung huyết, có dịch nhầy chảy ra trong hốc mũi. Thở bằng mũi rất khó khăn. Trong quá trình đâm thủng trong vùng nước rửa VD/VS=8 cm 3, có thể nhìn thấy chất nhầy chảy ra. Một hỗn hợp AC (doxidine + dexamethasone) đã được giới thiệu.
Các phương pháp nghiên cứu sau đây đã được thực hiện:
Chụp X-quang xoang cạnh mũi: cả hai xoang hàm đều sẫm màu đậm hơn so với hốc mắt.
Nội soi mũi trước: sung huyết và sưng màng nhầy ở vùng ốc tai dưới hai bên, thu hẹp lòng đường mũi.
bệnh điều trị viêm xoang mãn tính
Xuất viện ngày 19/10/15. trong tình trạng ổn định, tiên lượng cuộc sống thuận lợi.
Liệu pháp vitamin (bổ sung 1 viên 2 lần một ngày, Vit. C 500 mg 2 lần một ngày)
Tăng cường chung (echinasal, 1 muỗng canh. 3-4 lần một ngày).
Đăng trên Allbest.ru
Tài liệu tương tự
Tình trạng tai mũi họng của bệnh nhân: mũi, hầu họng, vòm họng, hạ họng, thanh quản, tai. Chẩn đoán lâm sàng “viêm xoang mủ mạn tính bên trái, giai đoạn cấp tính” dựa trên khiếu nại của bệnh nhân, tiền sử bệnh, dữ liệu nội soi mũi trước và cách điều trị.
bệnh sử, bổ sung 11/03/2009
Khám khách quan một bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là "Viêm dạ dày mãn tính, giai đoạn trầm trọng. Viêm túi mật sỏi mãn tính, không trầm trọng." Kế hoạch khảo sát. Dữ liệu từ các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ. Sự đối đãi. Nhật ký quan sát.
bệnh sử, bổ sung 12/03/2015
Quá trình viêm dạ dày tá tràng mãn tính ở giai đoạn cấp tính. Chẩn đoán đồng thời của bệnh nhân là rối loạn vận động đường mật. Tiền sử các bệnh trước đây, dịch tễ học và tiền sử gia đình. Chẩn đoán dựa trên kiểm tra. Kê đơn điều trị.
bệnh sử, thêm vào 13/01/2011
Lịch sử phát triển của bệnh. Đánh giá kết quả xét nghiệm, nội soi, xét nghiệm tế bào học và nội soi. Chẩn đoán cuối cùng là viêm dạ dày tá tràng hồng ban mãn tính ở giai đoạn cấp tính và nguyên nhân của nó. Xây dựng kế hoạch điều trị.
bệnh sử, bổ sung 10/04/2014
Viêm phế quản mãn tính: nguyên nhân, bệnh sinh, hình ảnh lâm sàng và dấu hiệu của bệnh. Phương pháp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh viêm phế quản mãn tính. Viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính ở giai đoạn cấp tính: mô tả bệnh sử của bệnh nhân.
bài tập khóa học, được thêm vào ngày 22/08/2012
Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau nhức kéo dài, tăng dần khi di chuyển từ phòng lạnh sang phòng ấm và lan đến tai. Đặc điểm chẩn đoán viêm tủy xơ mãn tính ở giai đoạn cấp tính. Nguyên nhân chính của quá trình viêm trong tủy.
bệnh sử, thêm vào 23/11/2013
Thiết lập chẩn đoán dựa trên khiếu nại của bệnh nhân, dữ liệu tiền sử, kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ cũng như hình ảnh lâm sàng của bệnh. Kế hoạch điều trị viêm túi mật mãn tính ở giai đoạn cấp tính và tiên lượng các bệnh đi kèm.
bệnh sử, thêm vào 29/12/2011
Lịch sử bệnh tật và cuộc sống của bệnh nhân. Khám các cơ quan tai mũi họng: xoang mũi và cạnh mũi, vòm họng, khoang miệng và hầu họng, hạ họng, thanh quản. Nghe hộ chiếu. Nghiên cứu bộ máy tiền đình. Chẩn đoán: lệch vách ngăn mũi.
bệnh sử, thêm vào ngày 27/02/2012
Lịch sử cuộc sống và khiếu nại của bệnh nhân khi nhập viện. Nghiên cứu lâm sàng và phả hệ và phân tích phả hệ của bệnh nhân. Cơ sở chẩn đoán: viêm dạ dày tăng tiết mãn tính ở phần môn vị của dạ dày loại B, loét tá tràng ở giai đoạn cấp tính.
bệnh sử, thêm vào 20/03/2012
Lời phàn nàn của bệnh nhân khi vào viện điều trị. Nghiên cứu các cơ quan và hệ thống chính, dữ liệu phòng thí nghiệm. Chẩn đoán: viêm dạ dày ăn mòn mãn tính, giai đoạn cấp tính. Phương pháp của các biện pháp điều trị.