III. Muskelafslappende midler

Anæstesi muskelafslappende midler til børn

Muskelafslappende liste over lægemidler

Følgende anæstesimidler er acceptable til børn:

Succinylcholin

Succinylcholinchlorid (ditylin, listenone, brevedil, myorelaxin) - bruges til at give ultrakort muskelafspænding. Som regel bruges det kun til tracheal intubation eller meget korte kirurgiske procedurer, der kræver fuldstændig muskelafslapning.

Efter intravenøs administration af lægemidlet indtræder virkningen inden for 30-40 sekunder og varer 4-6 minutter.

Bivirkninger af succinylcholin: Efter administration i patientens krop opstår muskeltrækninger (flimmer), som stopper efter cirka 40 sekunder og forklares med den hurtige depolarisering af postsynaptiske membraner. Fibrillering kan forebygges ved præ-administration af en subapnøisk dosis af et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Konsekvensen af ​​sådanne muskeltrækninger under brugen af ​​succinylcholin er postoperative muskelsmerter, forbigående hyperkaliæmi (farlig for patienter med nyresvigt og forbrændinger).

Med m-cholinomimetisk aktivitet kan dette muskelafslappende middel fremkalde bradykardi (især mærkbart ved gentagen administration af lægemidlet), hvilket kan forårsage et alvorligt fald i hjertevolumen hos patienter med sygdomme i det kardiovaskulære system.

Administration af succinylcholin til børn og dets analoger er ledsaget af en stigning i det intraokulære tryk, hvilket begrænser dets anvendelse hos patienter med glaukom og under oftalmologiske operationer. Ud over stigningen i det intraokulære tryk er der også en stigning i det intrakraniale tryk.

Administration af succinylcholin kan fremkalde udviklingen af ​​malign hypertermi. Lægemidlet nedbrydes under påvirkning af plasma pseudocholinesterase.

Muskelafslappende frigivelsesform: Ampuller på 5 ml i form af en 2% opløsning (med undtagelse af myorelaxin, som fås i flasker i form af et 100 mg pulver).

Succinylcholin dosering:

• 1 år - 1-2 mg/kg IV.
• Infusion: 7,5 mg/kg/time.
• Prækurarisering: først - ikke-depolariserende afslappende midler 0,02-0,03 mg/kg, eller 1/5 af deres hoveddosis til intubation, derefter et analgetikum, derefter succinylcholin.

Pancuronium

• Intubation: 0,08-0,1 mg/kg.
• Virkningen er omkring 45 minutter (pavulon) 40-60% udskilles i urinen, 10% i galden.
• SNS-stimulerende - øger blodtryk, puls og hjertevolumen.
• Frigivelse af histamin - fald i blodtryk, stigning i HR.

Pipecuronium

• Intubation: 0,07-0,08 mg/kg. Effekt - 40-45 min. (arduan) 85% udskilles uændret i urinen.
• Infusion - 1/3 af intubationsdosis i timen.

Arduan er stærkere end pavulon, der er ingen sympatomimetisk effekt og frigiver ikke histamin.

Atracurium

• Intubation: 0,3-0,5 mg/kg IV. Effekt - 30-35 minutter (tracrium) Gentagne gange - 0,1-0,2 mg/kg.
• Infusion: Bolus - 0,1 mg/kg, derefter 0,4-0,6 mg/kg/time.
• For anæstesi med fentanyl er startdosis 0,4 mg/kg, derefter 0,98. Valgfrit lægemiddel til akut nyresvigt, fordi det gennemgår Hoffman-eliminering, uafhængigt af renal clearance. Ved akut nyresvigt forkortes handlingen.
• Frigiver histamin.

Mivacurium

• Intubation: 0,2 mg/kg IV. Effekt - 5-7 min. Gentagne gange - 0,1 mg/kg.
• Infusion: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
• Anvendes til børn fra 2 år.
• Injicer langsomt over 20 - 30 sekunder. (en betydelig frigivelse af histamin er mulig).
• Inaktiveringsmekanismen er enzymatisk hydrolyse med deltagelse af plasmacholinesterase.

D-tubocurarin

• Intubation: 0,5 mg/kg IV.

Doxacurium

• Intubation: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Bruges ikke til nyfødte, pga indeholder benzylalkohol, som kan forårsage fatale neurologiske komplikationer.

Rocuronium

• Intubation: 0,3-0,6 mg/kg IV. Gentagne gange - 0,075-0,125 mg/kg IV.
• Infusion: 0,012 mg/kg/min.

Pipecuronium

• Intubation: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium

• Intubation: 0,1 mg/kg IV.
• Infusion: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), derefter 0,001 mg/kg/min. (1 mcg/kg/min.)

Bemærk:

Reducer dosis med 1/3 ved tilstedeværelse af hypotermi, shock, acidose, dehydrering, præmaturitet.

Antibiotika reducerer frigivelsen af ​​acetylcholin (ACCh) (myasthenisk effekt) og forstærker effekten af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

Calciumantagonister (såsom nifedipin, magnesiumpræparater) - forstærker virkningen af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

Eufillin, der stimulerer frigivelsen af ​​ACh og hæmmer phosphodiesterase, fungerer som en antagonist af ikke-depolariserende afslappende midler.

Fjernelse af virkningen af ​​ikke-depolariserende afslappende midler: Proserin - 0,05-0,07 mg/kg, sammen med atropin - 0,02 mg/kg IV.

Følgende muskelafslappende anæstesi til børn er acceptable:

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler til børn

Følgende lægemidler er acceptable til børn:

Tubocurarinchlorid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Tubocurarinchlorid (D-tubucurarinchlorid) - bruges til tracheal intubation og opretholdelse af muskelafspænding under kirurgiske indgreb. Udover den direkte effekt kan den give dilatation, da den har en vis gangliolytisk effekt og virker histaminfrigørende.

Metaboliseres i leveren, udskilles i galde og urin. Ved gentagen administration kan det ophobes i kroppen.

Det administreres intravenøst. Virkningens begyndelse er 2 minutter, maksimal effekt er 2-6 minutter, varigheden af ​​muskelafspænding er 30-90 minutter.

Fås i ampuller på 2 og 5 ml i form af en 0,3% opløsning.

Pipecuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Pipecuroniumbromid (Arduan) er et langtidsvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende middel, et piperazinderivat. Hvis der observeres doseringer, har det ikke en klinisk signifikant effekt på hæmodynamikken. Det har en mild histaminfrigørende effekt.

Udskilles af nyrerne (hos patienter med nyresvigt skal dosis reduceres).

Det administreres intravenøst. Virkningens begyndelse er mindre end 3 minutter, maksimal effekt er 3-5 minutter, varigheden af ​​afslapning er 45-120 minutter.

Fås i flasker i pulverform på 4 mg og 10 mg. Fortyndet med vand til injektion. Den nyligt fremstillede opløsning kan opbevares ved stuetemperatur i op til 5 dage.

Pancuronium er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel

Pancuronium (pavulon) er et fuldsyntetisk, langtidsvirkende, ikke-depolariserende muskelafslappende middel. Når du bruger det, observeres en stigning i hjertefrekvensen forbundet med lægemidlets vagolytiske virkning. Indgivelsen af ​​pancuronium ledsages af en stigning i hjertevolumen og blodtryk, hvilket skyldes muskelafslappende midlers evne til at aktivere det sympathoadrenale system og forhindre nedbrydning af katekolaminer. Lægemidlet stimulerer frigivelsen af ​​histamin i lille grad. Ved langvarig infusion af pancuronium (mere end 16 timer) er dets akkumulering i kroppen mulig, hvilket forårsager en længere neuromuskulær blokering end normalt.

Metaboliseres hovedsageligt af leverenzymer og udskilles i galde og urin.

Ved intravenøs administration indtræder virkningen efter 1-3 minutter, maksimal effekt er efter 3-5 minutter, varigheden af ​​muskelafslapning er 40-65 minutter.

Fås i ampuller på 2 ml i form af en opløsning med en koncentration på 0,1% og 0,2%.

Doxacuroniumchlorid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Doxacuroniumchlorid (Nuromax) er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel, der er 2,5-3 gange mere aktivt end pancuronium. I accepterede doser har det ikke en klinisk signifikant effekt på blodcirkulationen. Svag effekt på histaminfrigivelse.

Det administreres intravenøst. Virkningen begynder efter 4 minutter, den maksimale effekt udvikler sig efter 3-9 minutter, varigheden af ​​afslapning er 30-160 minutter.

Udskilles af nyrerne.

Fås i ampuller på 2 ml i form af en 0,1% opløsning.

Vecuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Vecuroniumbromid (norcuron) er en monokvaternær analog af pancuronium med en gennemsnitlig virkningsvarighed. Det er tre gange kraftigere end pancuronium med hensyn til aktivitet, men dets virkningsvarighed er kortere, og hastigheden for genoprettelse af neuromuskulær ledning er hurtigere. Ved langvarig infusion (mere end 6 timer) kan virkningsvarigheden øges på grund af akkumulering af aktive metabolitter. Tidspunktet for indtræden af ​​neuromuskulær blokering kan fremskyndes og virkningsvarigheden øges ved at øge dosen af ​​vecuronium. Lægemidlet har ikke en klinisk signifikant effekt på hæmodynamikken. Dets vagotoniske virkning kan dog forstærkes ved samtidig brug af opiater og fører i dette tilfælde til bradykardi. Vecuronium påvirker ikke histaminfrigivelsen.

Lægemidlet metaboliseres af leverenzymer og udskilles af nyrerne i uændret og metaboliseret form.

Ved intravenøs administration indtræder virkningen på mindre end 3 minutter og varer 25-30 minutter.

Frigivelsesform: i flasker med en kapacitet på 5 og 10 ml, i form af pulver, 10 mg pr. flaske.

Rocuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Rocuroniumbromid (Zemuron) er et hurtigtvirkende steroid muskelafslappende middel. Rocuronium er 8 gange mindre aktivt end vecuronium. Tidspunktet for indtræden af ​​neuromuskulær blokering kan fremskyndes og virkningsvarigheden øges ved at øge dosis af lægemidlet. I modsætning til vecuronium har rocuronium svag vagolytisk aktivitet og kan forårsage takykardi. Rocuronium påvirker ikke histaminfrigivelsen.

Metaboliseres og udskilles på samme måde som vecuronium.

Det administreres intravenøst. Handlingen begynder om 45-90 sekunder, den maksimale effekt er efter 1-3 minutter, varigheden af ​​den neuromuskulære blokering er fra 15 til 150 minutter (afhængig af dosis).

Fås i ampuller af 2 ml i form af en 1% opløsning.

Atracuriumbesilat er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Atracuriumbesilat (tracrium) er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel. Varigheden af ​​den neuromuskulære blokering forårsaget af dette lægemiddel er tre gange mindre end ved brug af pancuronium i ækvipotentielle doser. Dets hurtige metabolisme sker via den temperatur- og pH-afhængige Hoffmann-vej og hydrolyse af uspecifikke esterenzymer. Administration af gentagne doser eller langvarig infusion af lægemidlet fører til meget mindre udtalt akkumulering end med andre muskelafslappende midler. Hovedmetabolitten er det centralnervesystemstimulerende middel laudanosin, som udskilles af nyrerne. Akkumulering af laudanosin i blodet under langvarig infusion af atracurium (op til 5,1 mcg/ml) kan føre til udvikling af anfald. Ved brug af anbefalede doser observeres ingen øget histaminfrigivelse eller nogen hæmodynamiske ændringer. Hvis dosis overskrides med mere end 0,5 mg/kg legemsvægt, kan der være en øget frigivelse af histamin og som følge heraf et fald i blodtrykket og en stigning i hjertefrekvensen.

Atracurium er det foretrukne lægemiddel til patienter med nyre- og/eller leversvigt.

Efter intravenøs administration er intubation mulig efter 90-120 sekunder, maksimal afslapning opnås efter 3-5 minutter og varer 25-30 minutter.

Fås i ampuller på 3 og 5 ml i form af en 1% opløsning.

Mivacuriumchlorid er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel.

Mivacuriumchlorid (mivacron) er et korttidsvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende middel. Metaboliseret af plasma cholinesterase. Dets virkningsvarighed er tre gange mindre end for atracurium, to gange mindre end for vecuronium og 2-2,5 gange længere end for succinylcholin. Tiden til maksimal muskelafspænding er den samme som for atracurium og vecuronium, men længere end for succinylcholin. I modsætning til andre muskelafslappende midler øger en øget dosis af mivacurium ikke varigheden af ​​dets virkning. Administration af gentagne doser er ikke ledsaget af takyfylakse og forårsager en minimal kumulativ effekt.

Brug af høje doser (mere end 0,2 mg/kg) kan føre til udvikling af arteriel hypotension, takykardi og øget histaminfrigivelse.

Den optimale måde at bruge lægemidlet på er intravenøs kontinuerlig infusion.

Fås i ampuller på 5 ml i form af en 0,2% opløsning.

Efter ikke-depolariserende afslappende midler kan depolariserende afslappende midler også bruges til børn. I dette tilfælde bør virkningen af ​​førstnævnte være klinisk fuldstændig, som det fremgår af forekomsten af ​​dyb spontan vejrtrækning og muskelspændinger. Men i sådanne tilfælde skal anæstesilægen tage højde for, at virkningen af ​​afslappende midler kan blive perverteret (utilstrækkelig myoplegi eller omvendt overdreven).

Depolariserende muskelafslappende midler til børn

I øjeblikket bruges depolariserende muskelafslappende midler til følgende indikationer:

• til intubation af luftrøret (bronkier);
• under bronko- og øsofagoskopiske undersøgelser under anæstesi;
• under anæstesi, der varer mindre end 30 minutter, når spontan vejrtrækning skal slås fra.

Præmedicinering skal omfatte atropin, andre komponenter - ifølge indikationer. Induktion af anæstesi udføres med enhver bedøvelse, og deres valg afhænger af barnets begyndelsestilstand. Umiddelbart efter tab af bevidsthed indgives depolariserende muskelafslappende midler intravenøst ​​i en dosis på 1-2 mg/kg.

Effekt efter administration af depolariserende muskelafslappende midler

Muskelflimmer opstår - kaotiske sammentrækninger af skeletmuskler. På dette tidspunkt, på grund af undertrykkelsen af ​​spontan vejrtrækning, reduceres koncentrationen af ​​inhalationsbedøvelsesmidler til minimale niveauer (og dinitrogenoxid slukkes helt), og hjælpeventilation af lungerne begynder. Når der opstår apnø, slukkes inhalationsbedøvelsesmidler fra respirationsblandingen, og mekanisk ventilation udføres med ilt gennem anæstesimaskinens maske i moderat hyperventilationstilstand. Tracheal intubation bør kun udføres efter fuldstændigt ophør af fibrillationer, da det mod deres baggrund kan være mislykket eller traumatisk.

Efter intubation af luftrøret overføres barnet til mekanisk ventilation med en gas-narkotisk blanding. Afslapning understøttes af fraktioneret administration af et muskelafslappende middel hvert 5.-7. minut. De fleste børn udvikler moderat bradykardi, der varer 15-60 sekunder efter hver administration af lægemidlet.

Nogle gange er der et fald i blodtrykket. Varigheden af ​​apnø kan ikke altid tjene som et kriterium for virkningsvarigheden af ​​et afslappende middel, da apnø kan opretholdes på grund af hyperventilation, og muskeltonus genoprettes. I mangel af objektive metoder til overvågning af kunstig myoplegi er det derfor tilrådeligt at administrere depolariserende afslappende midler, når muskeltonus vises. Under langvarige kirurgiske indgreb øges intervallerne mellem administrationer af afslappende midler.

Interaktion af depolariserende muskelafslappende midler med andre lægemidler

Depolariserende muskelafslappende midler kombineres med næsten alle anæstetika. Under fluorotanenæstesi er det tilrådeligt at reducere den samlede dosis af afslappende midler og gradvist øge intervallerne mellem indgivelserne. Dette skyldes, at fluorotan i sig selv hæmmer spontan vejrtrækning og forlænger apnø.

Overvågning af barnets tilstand ved brug af muskelafslappende midler

Visuel vurdering af det kliniske forløb af kombineret anæstesi med muskelafslappende midler er ret kompleks; den er baseret på bestemmelse af anæstesiens dybde og graden af ​​afspænding. I øjeblikket, under forhold med kombineret anæstesi, skelnes der praktisk talt mellem to stadier af anæstesi - overfladisk og dyb.

Med overfladisk anæstesi bevares pupillernes reaktion på lys og tåredannelse. Efter ophør af virkningen af ​​muskelafslappende midler nærmer det kliniske billede sig det af enkeltkomponentbedøvelse, dvs. karakteristiske stadier kan identificeres, pupilreflekser vises, en reaktion på smertefuld stimulering osv. Forekomsten af ​​øget svedtendens, takykardi, forhøjet blodtryk, overdreven tåredannelse og motoriske reaktioner som reaktion på smertefulde stimuli indikerer en utilstrækkelig dybde af anæstesi.

Dyb anæstesi karakteriseret ved manglende pupilreaktion på lys og pupilreflekser, depression af blodcirkulationen og aktiviteten af ​​det autonome nervesystem. Af stor betydning ved vurdering af dybden af ​​anæstesi er bestemmelsen af ​​koncentrationen af ​​anæstetika i den inhalerede blanding og en sådan objektiv metode som elektroencefalografi.

Ud over at bestemme dybden af ​​anæstesi er det nødvendigt at evaluere effektiviteten af ​​muskelafslappende midler, dvs. grad af myoplegi. At vurdere skeletmuskulaturens afspænding er dog forbundet med visse vanskeligheder, som skyldes, at muskelafslappende midler altid bruges i kombination med bedøvelsesmidler, som i sig selv i en eller anden grad kan have en myoplegisk effekt og maskere den sande effekt. af muskelafslappende midler.

Bestemmelse af graden af ​​myoplegi

Der er flere måder at bestemme graden af ​​myoplegi på:

Palpation og visuel bestemmelse af afslapning. Dette er en af ​​de mest almindelige metoder. På denne måde vurderes myoplegi oftest af en kirurg, der rapporterer om tilstanden af ​​muskeltonus i den forreste bugvæg. Visuelle og palpationsmetoder bruges til at bestemme graden af ​​genoprettelse af muskeltonus også efter operationen.

Baseret på tilstedeværelsen af ​​spontan vejrtrækning. Denne metode er tvivlsom og kan ikke anbefales til at vurdere effektiviteten af ​​muskelafslappende midler.

Bestemmelse af koncentrationen af ​​muskelafslappende midler i blodet. Der findes biologiske, kemiske, spektrografiske og polarografiske metoder til bestemmelse af afslappende midler i blodet, men de er ret arbejdskrævende og bruges ikke af anæstesilæger i daglig praksis.

Elektrofysiologiske metoder til vurdering af effekten af ​​muskelafslappende midler. Muskelafslappende midler afslapper musklerne på grund af deres effekt på det neuromuskulære kryds. Derfor er det, ved hjælp af elektrofysiologiske metoder, opnåelse af den mest nøjagtige information om den funktionelle tilstand og ledningsevne af den neuromuskulære synapse muligt at bedømme effektiviteten af ​​muskelafslappende midler med stor sikkerhed.

Afslutning af anæstesi og restitution fra det er de mest kritiske perioder med kombineret anæstesi med muskelafslappende midler. Du bør tilstræbe, at opvågningen sker hurtigst muligt efter operationens afslutning, og at en tilstrækkelig smertestillende effekt opretholdes efter fuldstændig opvågning i den umiddelbare postoperative periode. Det er nødvendigt, at barnet kommer til bevidsthed, tilstrækkelig vejrtrækning og beskyttende reflekser, mens det stadig ligger på operationsbordet.

Restitution fra anæstesi, hvor der blev brugt muskelafslappende midler, er karakteriseret ved visse funktioner. Kriterierne for vurdering af tilstrækkeligheden af ​​spontan vejrtrækning er fraværet af et klinisk billede af respirationssvigt og normal blodgassammensætning. På trods af dosisreduktion og rettidig administration af afslappende midler er genopretning af spontan vejrtrækning hos børn efter operation ofte forsinket. Dette er en af ​​de mest almindelige bivirkninger ved brug af muskelafslappende midler.

Der er mange grunde til den langsomme genopretning af spontan vejrtrækning efter operationen, og afslappende midler spiller ikke altid hovedrollen. De mest almindelige årsager er:

Udførelse af mekanisk ventilation i hyperventilationstilstand, hvilket fører til hypokapni; med et signifikant fald i PaCO2 genoprettes respirationscentrets aktivitet ikke i lang tid.

Overtrædelser af CBS. Denne faktor er især vigtig, når du bruger depolariserende muskelafslappende midler. Overtrædelser af CBS under anæstesi har som regel karakter af metabolisk acidose. Depolariserende afslappende midler hydrolyserer mindre intensivt i et surt miljø; som følge heraf forlænges deres virkningsvarighed. Nyrernes udskillelsesfunktion under forhold med metabolisk acidose reduceres også. Dette er en yderligere faktor; forårsager en opbremsning i genopretningen af ​​spontan vejrtrækning efter operationen.

Virkningen af ​​anæstetika eller andre lægemidler på neuromuskulær ledning. Det gælder i højere grad for inhalations- og non-inhalation anæstetika, som kombineres med muskelafslappende midler. Neuromuskulær blokade uddyber også på baggrund af virkningen af ​​lægemidler såsom bredspektrede antibiotika, analgetika og lokalbedøvelsesmidler.

Overdosis eller overdreven ophobning af muskelafslappende midler i kroppen. Denne type vejrtrækningsforstyrrelser er mindre almindelige, men det er vigtigt at huske. I tilfælde af en overdosis af muskelafslappende midler er der fuldstændig fravær af muskeltonus, spontan vejrtrækning og fuldstændig eller delvis blokade af den neuromuskulære synapse.

Afkurarisering

Cholinesterasehæmmere - prozerin (neostigmin, prostigmin) - er praktisk taget blevet brugt som modgift til ikke-depolariserende afslappende midler. Prozerin svækker effekten af ​​muskelafslappende midler på grund af hæmningen af ​​cholinesterase, som gør det muligt for acetylcholin at akkumulere og fortrænge afslappende midler fra receptorerne. Brug af muskelafslappende modgift til børn er indiceret, hvis der ved operationens afslutning konstateres respirationsdepression og et fald i muskeltonus. Uafhængig løft af hovedet og en temmelig tydelig sammentrækning af fingrene til en knytnæve indikerer, at barnet har tilstrækkelig muskeltonus. Proserin kan også anvendes som modgift i tilfælde, hvor der efter gentagne administrationer af depolariserende muskelafslappende midler er sket en ændring i blokkens karakter. Klinisk viser dette sig i en lang (20-40 min), gradvis genopretning af spontan vejrtrækning.

Det er tilrådeligt at udføre dekurarisering, hvis der er forsøg på at trække vejret selvstændigt. Først administreres atropin intravenøst ​​i en dosis på 0,01 mg/kg. Foreløbig administration af atropin er obligatorisk for at fjerne den vagotoniske virkning af proserin. Efter 2-2,5 minutter. Proserin indgives intravenøst ​​i en dosis på 0,03-0,05 mg/kg langsomt over 20-30 s. Hvis en enkelt administreret dosis ikke giver den ønskede effekt, så skyldes manglen på spontan ventilation naturligvis ikke den vedvarende effekt af muskelafslappende midler, men andre årsager.

Brugen af ​​modgift fritager ikke anæstesiologen fra behovet for omhyggeligt at overvåge barnet og, vigtigst af alt, hans vejrtrækning. Dette forklares af det faktum, at efter 30-40 minutter, når virkningen af ​​proserin ophører, og koncentrationen af ​​afslappende midler i blodet stadig er ret høj, kan muskelafslapning forekomme igen - recurarisering.

Muskelafslappende midler (MP) er medicin, der afspænder tværstribede (frivillige) muskler og bruges til at skabe kunstig myoplegi i anæstesiologi og genoplivning. I begyndelsen af ​​deres brug blev muskelafslappende midler kaldt curare-lignende lægemidler. Dette skyldes det faktum, at det første muskelafslappende middel, tubocurarinchlorid, er hovedalkaloidet i tubulær curare. Den første information om curare kom til Europa for mere end 400 år siden efter Columbus' ekspeditions tilbagevenden fra Amerika, hvor de amerikanske indianere brugte curare til at smøre pilespidser, når de skyder med bue. I 1935 isolerede King fra curare sit vigtigste naturlige alkaloid, tubocurarin. Tubocurarinchlorid blev første gang brugt klinisk den 23. januar 1942 på Montreal Homøopatiske Hospital af Dr. Harold Griffith og hans beboer Enid Johnson under en blindtarmsoperation på en 20-årig blikkenslager. Dette øjeblik var revolutionerende for anæstesiologi. Det var med fremkomsten af ​​muskelafslappende midler i medicinens arsenal, at kirurgi gennemgik en hurtig udvikling, som gjorde det muligt at nå nutidens højder og udføre kirurgiske indgreb på alle organer hos patienter i alle aldre, fra den neonatale periode. Det var brugen af ​​muskelafslappende midler, der gjorde det muligt at skabe konceptet multikomponent anæstesi, som gjorde det muligt at opretholde en høj patientsikkerhed under operation og anæstesi. Det er almindeligt accepteret, at det var fra dette øjeblik, at anæstesiologi begyndte at eksistere som et selvstændigt speciale.

Der er mange forskelle blandt muskelafslappende midler, men i princippet kan de grupperes efter virkningsmekanisme, virkningshastigheden og virkningsvarigheden.

Oftest opdeles muskelafslappende midler afhængigt af deres virkningsmekanisme i to store grupper: depolariserende og ikke-depolariserende eller kompetitive.

Baseret på deres oprindelse og kemiske struktur kan ikke-depolariserende afslappende midler opdeles i 4 kategorier:

• naturlig oprindelse (tubocurarinchlorid, methocurin, alcuronium - i øjeblikket ikke brugt i Rusland);
• steroider (pancuroniumbromid, vecuroniumbromid, pipecuroniumbromid, rocuroniumbromid);
• benzylisoquinoliner (atracuriumbesylat, cisatracuriumbesylat, mivacuriumchlorid, doxacuriumchlorid);
• andre (gallamin - bruges ikke i øjeblikket).

For mere end 20 år siden opdelte John Savarese muskelafslappende midler afhængigt af varigheden af ​​deres virkning i langtidsvirkende lægemidler (indtræden af ​​virkning 4-6 minutter efter administration, indtræden af ​​neuromuskulær blokering (NMB) genopretning efter 40-60 minutter), mellemliggende virkningsvarighed (indtræden af ​​virkning - 2-3 minutter, indtræden af ​​restitution - 20-30 minutter), korttidsvirkende (indtræden af ​​virkning - 1-2 minutter, genopretning efter 8-10 minutter) og ultrakorttidsvirkende ( indtræden af ​​virkning - 40-50 sekunder, genopretning efter 4-6 minutter).

Klassificering af muskelafslappende midler efter mekanisme og virkningsvarighed:

• depolariserende afslappende midler:
• ultrakorttidsvirkende (suxamethoniumchlorid);
• ikke-depolariserende afslappende midler:
• korttidsvirkende (mivacuriumchlorid);
• middel varighed af virkning (atracuriumbesylat, vecuroniumbromid, rocuroniumbromid, cisatracuriumbesylat);
• langtidsvirkende (pipecuroniumbromid, pancuroniumbromid, tubocurarinchlorid).

Muskelafslappende midler: sted i terapi

I øjeblikket kan vi identificere de vigtigste indikationer for brugen af ​​MP i anæstesiologi (vi taler ikke om indikationer for deres brug i intensiv pleje):

• lette tracheal intubation;
• forebyggelse af refleksaktivitet af frivillige muskler under operation og anæstesi;
• lette mekanisk ventilation;
• evnen til tilstrækkeligt at udføre kirurgiske operationer (øvre abdominal og thorax), endoskopiske procedurer (bronkoskopi, laparoskopi osv.), manipulationer af knogler og ledbånd;
• skabelse af fuldstændig immobilisering under mikrokirurgiske operationer; forebyggelse af kulderystelser under induceret hypotermi;
• reducere behovet for anæstesimidler. Valget af MP afhænger i høj grad af perioden med generel anæstesi: induktion, vedligeholdelse og restitution.

Induktion

Hastigheden af ​​virkningens indtræden og de resulterende betingelser for intubation tjener hovedsagelig til at bestemme valget af MP under induktion. Det er også nødvendigt at tage højde for varigheden af ​​proceduren og den nødvendige dybde af myoplegi, såvel som patientens status - anatomiske træk, kredsløbstilstand.

Muskelafslappende midler til induktion bør have en hurtig indtræden. Suxamethoniumchlorid forbliver uovertruffen i denne henseende, men dets anvendelse er begrænset af adskillige bivirkninger. På mange måder er det blevet erstattet af rocuroniumbromid - med dets anvendelse kan tracheal intubation udføres i slutningen af ​​det første minut. Andre ikke-depolariserende muskelafslappende midler (mivacuriumchlorid, vecuroniumbromid, atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat) muliggør tracheal intubation inden for 2-3 minutter, hvilket med en passende induktionsteknik også giver optimale betingelser for sikker intubation. Langtidsvirkende muskelafslappende midler (pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid) bruges ikke rationelt til intubation.

Vedligeholdelse af anæstesi

Når man vælger MP til blokvedligeholdelse, er faktorer som den forventede varighed af operationen og NMB, dens forudsigelighed og den anvendte afspændingsteknik vigtige.

De sidste to faktorer bestemmer i vid udstrækning kontrollerbarheden af ​​NMB under anæstesi. Effekten af ​​MP afhænger ikke af administrationsmetoden (infusion eller bolus), men ved infusionsadministration giver MP af middel varighed jævn myoplegi og en forudsigelig effekt.

Den korte virkningsvarighed af mivacuriumchlorid bruges til kirurgiske indgreb, der kræver standsning af spontan vejrtrækning i en kort periode (f.eks. endoskopiske operationer), især i ambulante omgivelser og endagshospitaler, eller til operationer, hvor afslutningsdatoen for operationen er svær at forudsige.

Brugen af ​​mellemvirkende MP'er (vecuroniumbromid, rocuroniumbromid, atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat) gør det muligt at opnå effektiv myoplegi, især med deres konstante infusion under operationer af varierende varighed. Anvendelse af langtidsvirkende MP'er (tubocurarinchlorid, pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid) er berettiget under længerevarende operationer, samt i tilfælde af kendt overgang til forlænget mekanisk ventilation i den tidlige postoperative periode.

Hos patienter med nedsat lever- og nyrefunktion er det mere rationelt at bruge muskelafslappende midler med organuafhængig metabolisme (atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat).

Genopretning

Restitutionsperioden er mest farlig på grund af udviklingen af ​​komplikationer i forbindelse med indførelsen af ​​MP (restkurarisering og recurarisering). De opstår oftest efter brug af langtidsvirkende parlamentsmedlemmer. Hyppigheden af ​​postoperative lungekomplikationer i de samme grupper af patienter ved brug af langtidsvirkende MP'er var således 16,9% sammenlignet med MP'er med en gennemsnitlig virkningsvarighed - 5,4%. Derfor ledsages brugen af ​​sidstnævnte normalt af en jævnere restitutionsperiode.

Recurarisering forbundet med dekurarisering med neostigmin er også oftest nødvendig ved brug af langtids MP. Derudover skal det bemærkes, at brugen af ​​neostigmin i sig selv kan føre til udvikling af alvorlige bivirkninger.

Når man bruger MP på nuværende tidspunkt, skal man også tage hensyn til spørgsmål om lægemiddelomkostninger. Uden at gå i detaljer med analysen af ​​MP's farmakoøkonomi og forstå, at ikke kun og ikke engang så meget prisen bestemmer de reelle omkostninger ved behandling af patienter, skal det bemærkes, at prisen på ultrakorttidsvirkende lægemidler suxamethoniumchlorid og langtidsvirkende MP er væsentligt lavere end muskelafslappende midler af kort og mellemlang virkningsvarighed.

• tracheal intubation:
  • suxamethoniumchlorid;
  • rocuroniumbromid;
• procedurer af ukendt varighed:
  • mivacuriumchlorid;
• meget korte procedurer (mindre end 30 minutter)
  • operationer, hvor brug af anticholinesterase-lægemidler bør undgås:
  • mivacuriumchlorid;
• operationer af mellemlang varighed (30-60 min):
  • enhver MP af mellemlang varighed;
• lange operationer (mere end 60 minutter):
  • cisatracuriumbesylat;
  • en af ​​de mellemlange parlamentsmedlemmer;
• patienter med hjerte-kar-sygdomme:
  • vecuroniumbromid eller cisatracuriumbesylat;
• patienter med lever- og/eller nyresygdomme:
  • cisatracuriumbesylat;
  • atracuriumbesilat;
• i tilfælde, hvor det er nødvendigt at undgå frigivelse af histamin (f.eks. med allergi eller bronkial astma):
  • cisatracuriumbesylat;
  • vecuroniumbromid;
  • rocuroniumbromid.

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

For at præsentere virkningsmekanismen for muskelafslappende midler er det nødvendigt at overveje mekanismen for neuromuskulær ledning (NMC), som blev beskrevet detaljeret af Bowman.

Et typisk motorneuron omfatter en cellekrop med en let skelnelig kerne, mange dendritter og et enkelt myeliniseret axon. Hver aksongren ender på en muskelfiber, der danner en neuromuskulær forbindelse. Den består af membraner i nerveenden og muskelfiber (præsynaptisk membran og motorisk endeplade med nikotinfølsomme kolinerge receptorer), adskilt af en synaptisk spalte fyldt med intercellulær væske, hvis sammensætning ligner blodplasma. Den præsynaptiske terminalmembran er et neurosekretorisk apparat, hvis ender indeholder mediatoren acetylcholin (ACh) i sarkoplasmatiske vakuoler med en diameter på omkring 50 nm. Til gengæld har nikotinfølsomme cholinerge receptorer i den postsynaptiske membran en høj affinitet for ACh.

Cholin og acetat er påkrævet til syntesen af ​​ACh. De kommer ind i vakuolerne fra den ekstracellulære væske og lagres derefter i mitokondrierne som acetylcoenzym-A. Andre molekyler, der bruges til syntese og opbevaring af ACh, syntetiseres i cellelegemet og transporteres til nerveenden. Det vigtigste enzym, der katalyserer syntesen af ​​ACh ved nerveenden, er cholin-O-acetyltransferase. Vakuolerne er arrangeret i trekantede arrays, hvis toppunkt omfatter en fortykket del af membranen kendt som den aktive zone. Vakuole aflæsningssteder er placeret på hver side af disse aktive zoner, nøjagtigt på linje med de modsatte arme - krumninger på den postsynaptiske membran. Postsynaptiske receptorer er koncentreret præcist på disse skuldre.

Moderne forståelse af NMP's fysiologi bekræfter kvanteteorien. Som reaktion på en indkommende nerveimpuls åbnes spændingsfølende calciumkanaler, og calciumioner kommer hurtigt ind i nerveenden, kombineret med calmodulin. Komplekset af calcium og calmodulin forårsager interaktionen af ​​vesikler med membranen i nerveterminalen, hvilket igen fører til frigivelse af ACh i den synaptiske kløft.

Hurtige ændringer i excitation kræver, at nerven øger mængden af ​​ACh (en proces kendt som mobilisering). Mobilisering involverer transport af cholin, syntese af acetylcoenzym-A og bevægelse af vakuoler til frigivelsesstedet. Under normale forhold er nerver i stand til at mobilisere en budbringer (i dette tilfælde ACh) hurtigt nok til at erstatte den, der blev realiseret som et resultat af den tidligere transmission.

Frigivet ACh krydser synapsen og binder sig til cholinerge receptorer på den postsynaptiske membran. Disse receptorer består af 5 underenheder, hvoraf 2 (a-underenheder) er i stand til at binde ACh-molekyler og indeholder steder for dets binding. Dannelsen af ​​et kompleks mellem ACh og receptoren fører til konformationelle ændringer i det associerede specifikke protein, hvilket resulterer i åbning af kationkanaler. Gennem dem bevæger natrium- og calciumioner sig ind i cellen, og kaliumioner ud af cellen, hvilket skaber et elektrisk potentiale, der overføres til den tilstødende muskelcelle. Hvis dette potentiale overstiger den nødvendige tærskel for den tilstødende muskel, opstår der et aktionspotentiale, som passerer gennem muskelfibermembranen og sætter kontraktionsprocessen i gang. I dette tilfælde sker depolarisering af synapsen.

Den motoriske plades aktionspotentiale forplanter sig langs muskelcellemembranen og systemet af såkaldte T-tubuli, hvilket resulterer i åbning af natriumkanaler og frigivelse af calcium fra det sarkoplasmatiske retikulum. Dette frigivne calcium får de kontraktile proteiner actin og myosin til at interagere, og muskelfibrene trækker sig sammen.

Størrelsen af ​​muskelkontraktion er uafhængig af nerveexcitation og størrelsen af ​​aktionspotentialet (der er en proces kendt som "alt eller intet"), men er afhængig af antallet af muskelfibre involveret i kontraktionsprocessen. Under normale forhold overstiger mængden af ​​frigivet ACh og postsynaptiske receptorer væsentligt den tærskel, der kræves for muskelkontraktion.

ACh ophører med sin virkning inden for få millisekunder på grund af dens ødelæggelse af acetylcholinesterase (kaldet specifik eller sand, cholinesterase) til cholin og eddikesyre. Acetylcholinesterase er placeret i den synaptiske kløft i folderne i den postsynaptiske membran og er konstant til stede ved synapsen. Efter ødelæggelsen af ​​receptorkomplekset med ACh og den biologiske nedbrydning af sidstnævnte under påvirkning af acetylcholinesterase lukkes ionkanalerne, der opstår repolarisering af den postsynaptiske membran, og dens evne til at reagere på den næste bolus af acetylcholin genoprettes. I en muskelfiber, når udbredelsen af ​​aktionspotentialet ophører, lukkes natriumkanalerne i muskelfiberen, calcium strømmer tilbage i det sarkoplasmatiske retikulum, og musklen slapper af.

Virkningsmekanismen for ikke-depolariserende muskelafslappende midler er, at de har en affinitet til acetylcholin-receptorer og konkurrerer om dem med ACh (hvilket er grunden til, at de også kaldes kompetitive), hvilket forhindrer dens adgang til receptorerne. Som et resultat af denne effekt mister den motoriske endeplade midlertidigt sin evne til at depolarisere, og muskelfiberen til at trække sig sammen (derfor kaldes disse muskelafslappende midler ikke-depolariserende). I nærvær af tubocurarinchlorid bremses mobiliseringen af ​​transmitteren således, frigivelsen af ​​ACh er ikke i stand til at opretholde tempoet for indkommende kommandoer (stimuli) - som et resultat falder eller stopper muskelresponsen.

Ophør af NMB forårsaget af ikke-depolariserende muskelafslappende midler kan fremskyndes ved brug af anticholinesterase-midler (neostigmin methylsulfat), som ved at blokere cholinesterase fører til akkumulering af ACh.

Den myopalytiske effekt af depolariserende muskelafslappende midler skyldes, at de virker på synapsen som ACh på grund af deres strukturelle lighed med den, hvilket forårsager depolarisering af synapsen. Det er derfor, de kaldes depolariserende. Dog fordi depolariserende muskelafslappende midler fjernes ikke umiddelbart fra receptoren og hydrolyseres ikke af acetycholinesterase; de ​​blokerer for AChs adgang til receptorerne og reducerer derved endepladens følsomhed over for ACh. Denne relativt vedvarende depolarisering er ledsaget af afslapning af muskelfiberen. I dette tilfælde er repolarisering af endepladen umulig, så længe det depolariserende muskelafslappende middel er forbundet med synapsens kolinerge receptorer. Brugen af ​​anticholinesterase-lægemidler med en sådan blokering er ineffektiv, fordi akkumulering af ACh vil kun øge depolarisering. Depolariserende muskelafslappende midler nedbrydes hurtigt af serum-pseudocholinesterase, så de har ingen modgift udover frisk blod eller frisk frossen plasma.

Denne NMB, baseret på depolariseringen af ​​synapsen, kaldes den første fase af den depolariserende blok. Men i alle tilfælde af selv en enkelt administration af depolariserende muskelafslappende midler, for ikke at nævne gentagne doser, findes ændringer i endepladen forårsaget af den indledende depolariserende blokade, som så fører til udviklingen af ​​en ikke-depolariserende blokade. Dette er den såkaldte anden fase af handling (ifølge den gamle terminologi - "dobbeltblok") af depolariserende muskelafslappende midler. Mekanismen for den anden virkningsfase forbliver et af farmakologiens mysterier. Den anden fase af virkningen kan elimineres af anticholinesterase-lægemidler og forværres af ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

For at karakterisere NMB ved brug af muskelafslappende midler, indikatorer såsom indtræden af ​​virkning (tid fra slutningen af ​​administration til indtræden af ​​en komplet blokering), virkningsvarighed (varighed af en komplet blokering) og restitutionsperiode (tid indtil 95 % af neuromuskulær ledning genoprettes) anvendes. En nøjagtig vurdering af ovennævnte egenskaber udføres på grundlag af en myografisk undersøgelse med elektrisk stimulering og afhænger i høj grad af dosis af muskelafslappende middel.

Klinisk set er virkningens indtræden den tid, hvorefter tracheal intubation kan udføres under behagelige forhold; blokeringsvarighed er den tid, hvorefter den næste dosis muskelafslappende middel er påkrævet for at forlænge effektiv myoplegi; Restitutionsperioden er det tidspunkt, hvor luftrøret kan ekstuberes, og patienten er i stand til tilstrækkelig spontan ventilation.

For at bedømme styrken af ​​et muskelafslappende middel blev værdien "effektiv dosis" indført - ED95, dvs. den dosis af MP, der kræves for at opnå 95 % undertrykkelse af det kontraktile respons af abductor pollicis-muskelen som reaktion på nervestimulation i ulnar. Til tracheal intubation bruges normalt 2 eller endda 3 ED95.

Farmakologiske virkninger af depolariserende muskelafslappende midler

Den eneste repræsentant for gruppen af ​​depolariserende muskelafslappende midler er suxamethoniumchlorid. Det er også den eneste ultrakorttidsvirkende JIC.

Effektive doser af muskelafslappende midler

Afslapning af skeletmuskler er den vigtigste farmakologiske virkning af dette lægemiddel. Den muskelafslappende effekt forårsaget af suxamethoniumchlorid er karakteriseret ved følgende: og fuldstændig NMB opstår inden for 30-40 sekunder. Blokadens varighed er ret kort, normalt 4-6 minutter;

• den første fase af den depolariserende blok er ledsaget af konvulsive trækninger og muskelsammentrækninger, som begynder fra tidspunktet for deres introduktion og aftager efter cirka 40 sekunder. Dette fænomen er sandsynligvis forbundet med den samtidige depolarisering af de fleste af de neuromuskulære synapser. Muskelflimmer kan have en række negative konsekvenser for patienten, og derfor bruges forskellige forebyggelsesmetoder (med større eller mindre succes) for at forebygge dem. Oftest er dette den tidligere administration af små doser af ikke-depolariserende afslappende midler (såkaldt prækurarisering). De vigtigste negative konsekvenser af muskelflimmer er følgende to træk ved lægemidler i denne gruppe:
  • udseendet af postoperativ muskelsmerter hos patienter;
  • efter administration af depolariserende muskelafslappende midler frigives kalium, som med initial hyperkaliæmi kan føre til alvorlige komplikationer, herunder hjertestop;
  • udviklingen af ​​den anden handlingsfase (udvikling af en ikke-depolariserende blok) kan manifestere sig som en uforudsigelig forlængelse af blokken;
  • overdreven forlængelse af blokken observeres også med en kvalitativ eller kvantitativ mangel på pseudocholinesterase, et enzym, der ødelægger suxamethoniumchlorid i kroppen. Denne patologi forekommer hos 1 ud af 3000 patienter. Koncentrationen af ​​pseudocholinesterase kan falde under graviditet, leversygdom og under påvirkning af visse lægemidler (neostigmin methylsulfat, cyclophosphamid, mechlorethamin, trimethafan). Ud over dets virkning på skeletmuskulaturens kontraktilitet forårsager suxamethoniumchlorid andre farmakologiske virkninger.

Depolariserende afslappende midler kan øge det intraokulære tryk. Derfor bør de anvendes med forsigtighed hos patienter med glaukom, og til patienter med penetrerende øjenskader bør deres brug undgås, hvis det er muligt.

Administrationen af ​​suxamethoniumchlorid kan fremkalde begyndelsen af ​​malign hypertermi - et akut hypermetabolisk syndrom, der først blev beskrevet i 1960. Det menes, at det udvikler sig på grund af overdreven frigivelse af calciumioner fra det sarkoplasmatiske retikulum, som er ledsaget af muskelstivhed og øget varmeproduktion . Grundlaget for udviklingen af ​​malign hypertermi er genetiske defekter af calcium-frigivende kanaler, som er autosomalt dominerende. Depolariserende muskelafslappende midler såsom suxamethoniumchlorid og nogle inhalationsbedøvelsesmidler kan fungere som direkte stimuli, der fremkalder den patologiske proces.

Suxamethoniumchlorid stimulerer ikke kun de H-cholinerge receptorer i den neuromuskulære synapse, men også de cholinerge receptorer i andre organer og væv. Dette er især tydeligt i dets effekt på det kardiovaskulære system i form af en stigning eller et fald i blodtryk og hjertefrekvens. En metabolit af suxamethoniumchlorid, succinylmonocholin, stimulerer de M-cholinerge receptorer i den sinoatriale knude, hvilket forårsager bradykardi. Nogle gange forårsager suxamethoniumchlorid nodal bradykardi og ventrikulære ektopiske rytmer.

Suxamethoniumchlorid nævnes oftere end andre muskelafslappende midler i litteraturen i forbindelse med forekomsten af ​​tilfælde af anafylaksi. Det menes, at det kan fungere som et ægte allergen og forårsage dannelsen af ​​antigener i menneskekroppen. Især er tilstedeværelsen af ​​IgE-antistoffer (IgE - klasse E-immunoglobuliner) mod de kvaternære ammoniumgrupper i suxamethoniumchlorid-molekylet allerede blevet bevist.

Farmakologiske virkninger af ikke-depolariserende muskelafslappende midler

Ikke-depolariserende midler omfatter kort-, mellem- og langtidsvirkende muskelafslappende midler. I øjeblikket anvendes lægemidler af steroid- og benzylisoquinolin-serien oftest i klinisk praksis. Den muskelafslappende virkning af ikke-depolariserende muskelafslappende midler er karakteriseret ved følgende:

• langsommere indtræden af ​​NMB sammenlignet med suxamethoniumchlorid: inden for 1-5 minutter afhængigt af lægemiddeltypen og dets dosis;
• signifikant varighed af NMB, der overstiger virkningsvarigheden af ​​depolariserende lægemidler. Virkningens varighed varierer fra 12 til 60 minutter og afhænger i høj grad af typen af ​​lægemiddel;
• i modsætning til depolariserende blokkere, er administrationen af ​​ikke-depolariserende lægemidler ikke ledsaget af muskelflimmer og som følge heraf postoperative muskelsmerter og frigivelse af kalium;
• slutningen af ​​NMB med dets fuldstændige restaurering kan fremskyndes ved administration af anticholinesterase-lægemidler (neostigmin-methylsulfat). Denne proces kaldes dekurarisering - genoprettelse af neuromuskulær funktion gennem administration af kolinesterasehæmmere;
• en af ​​ulemperne ved de fleste ikke-depolariserende muskelafslappende midler er større eller mindre akkumulering af alle lægemidler i denne gruppe, hvilket medfører en dårligt forudsigelig stigning i varigheden af ​​blokeringen;
• En anden væsentlig ulempe ved disse lægemidler er afhængigheden af ​​karakteristikaene af det inducerede NMB af leverens og/eller nyrernes funktion i forbindelse med mekanismerne for deres eliminering. Hos patienter med dysfunktion af disse organer kan varigheden af ​​blokeringen og især genopretningen af ​​urinvejene øges betydeligt;
• brugen af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler kan være ledsaget af fænomener med restkurarisering, dvs. udvidelse af NMB efter genoprettelse af NMB. Dette fænomen, som betydeligt komplicerer anæstesiforløbet, er forbundet med følgende mekanisme.

Når NMP genoprettes, overstiger antallet af postsynaptiske kolinerge receptorer langt det antal, der kræves for at genoprette muskelaktivitet. Selv med normale indikatorer for respiratorisk styrke, lungernes vitale kapacitet, hovedløftningstesten i 5 sekunder og andre klassiske tests, der indikerer fuldstændigt ophør af NMB, kan op til 70-80 % af receptorerne stadig være optaget af ikke- depolariserende muskelafslappende midler, som et resultat af hvilke muligheden for genudvikling af NMB forbliver. Således er klinisk og molekylær gendannelse af LUT ikke det samme. Klinisk kan det være 100 %, men op til 70 % af receptorerne på den postsynaptiske membran er optaget af MP-molekyler, og selvom genopretningen klinisk er fuldstændig, er den endnu ikke på molekylært niveau. Samtidig frigiver muskelafslappende midler af middel varighed receptorer på molekylært niveau meget hurtigere sammenlignet med langtidsvirkende lægemidler. Udviklingen af ​​tolerance over for MP'ers handling observeres kun, når de bruges i intensiv pleje med deres langsigtede (flere dage) kontinuerlige administration.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler har også andre farmakologiske virkninger i kroppen.

Ligesom suxamethoniumchlorid er de i stand til at stimulere frigivelsen af ​​histamin. Denne effekt kan skyldes to hovedmekanismer. Den første, ret sjælden, skyldes udviklingen af ​​en immunologisk reaktion (anafylaktisk). I dette tilfælde binder antigenet - MP til specifikke immunglobuliner (Ig), normalt IgE, som er fikseret på overfladen af ​​mastceller og stimulerer frigivelsen af ​​endogene vasoaktive stoffer. Komplementkaskaden er ikke involveret. Ud over histamin omfatter endogene vasoaktive stoffer proteaser, oxidative enzymer, adenosin, tryptase og heparin. Som en ekstrem manifestation udvikles anafylaktisk shock som reaktion på dette. Samtidig forårsager myokardiedepression, perifer vasodilatation, en kraftig stigning i kapillær permeabilitet og kranspulsårespasmer forårsaget af disse midler dyb hypotension og endda hjertestop. En immunologisk reaktion observeres normalt, hvis dette muskelafslappende middel tidligere er blevet administreret til patienten, og antistofproduktionen derfor allerede er blevet stimuleret.

Frigivelsen af ​​histamin ved administration af ikke-depolariserende MP'er er hovedsageligt forbundet med den anden mekanisme - den direkte kemiske effekt af lægemidler på mastceller uden at involvere overflade-Ig i interaktionen (anafylaktoid reaktion). Dette kræver ikke forudgående sensibilisering.

Blandt alle årsagerne til allergiske reaktioner under generel anæstesi rangerer MP først: 70% af alle allergiske reaktioner i anæstesiologi er forbundet med MP. En stor multicenteranalyse af alvorlige allergiske reaktioner i anæstesiologi i Frankrig viste, at livstruende reaktioner forekommer med en frekvens på ca. 1:3500 til 1:10.000 anæstesisessioner (oftere end 1:3500), hvoraf halvdelen var forårsaget af immunologiske reaktioner og halvdelen af ​​kemiske.

Desuden blev 72 % af de immunologiske reaktioner observeret hos kvinder og 28 % hos mænd, og 70 % af disse reaktioner var forbundet med administration af MP. Den mest almindelige årsag (43 % af tilfældene) til immunologiske reaktioner var suxamethoniumchlorid, 37 % af tilfældene var forbundet med administration af vecuroniumbromid, 6,8 % med administration af atracuriumbesylat og 0,13 % med pancuroniumbromid.

Næsten alle muskelafslappende midler kan have større eller mindre effekt på kredsløbet. Hæmodynamiske forstyrrelser ved brug af forskellige MP'er kan have følgende årsager:

• ganglionblok - depression af udbredelsen af ​​impulser i de sympatiske ganglier og vasodilatation af arterioler med et fald i blodtryk og hjertefrekvens (tubocurarinchlorid);
• blokering af muskarine receptorer - vagolytisk virkning med et fald i hjertefrekvens (pancuroniumbromid, rocuroniumbromid);
• vagomimetisk effekt - øget hjertefrekvens og arytmi (suxamethoniumchlorid);
• blokade af noradrenalin-resyntese i sympatiske synapser og myokardium med en stigning i hjertefrekvens (pancuroniumbromid, vecuroniumbromid);
• histaminfrigivelse (suxamethoniumchlorid, tubocurarinchlorid, mivacuriumchlorid, atracuriumbesilat).

Farmakokinetik

Alle kvaternære ammoniumderivater, som inkluderer ikke-depolariserende muskelafslappende midler, absorberes dårligt fra mave-tarmkanalen, men ganske godt fra muskelvæv. En hurtig effekt opnås ved at bruge den intravenøse administrationsvej, som er den vigtigste i anæstesiologisk praksis. Meget sjældent administreres suxamethoniumchlorid intramuskulært eller sublingualt. I dette tilfælde forlænges begyndelsen af ​​dets virkning med 3-4 gange sammenlignet med IV. Fra den systemiske cirkulation skal muskelafslappende midler passere gennem de ekstracellulære rum til deres virkningssted. Dette er forbundet med en vis forsinkelse i udviklingshastigheden af ​​deres myopalytiske effekt, hvilket er en vis begrænsning af kvaternære ammoniumderivater i tilfælde af nødintubation.

Muskelafslappende midler fordeles hurtigt i hele kroppens organer og væv. Da muskelafslappende midler primært udøver deres virkning i området af neuromuskulære synapser, er muskelmassen og ikke den samlede kropsvægt af primær betydning ved beregning af dosis. Derfor er en overdosis oftere farlig hos overvægtige patienter, og hos tynde patienter en utilstrækkelig dosis.

Suxamethoniumchlorid har den hurtigste virkning (1-1,5 minutter), hvilket forklares med dets lave fedtopløselighed. Blandt ikke-depolariserende MP'er har rocuroniumbromid den højeste hastighed for udvikling af effekten (1-2 min). Dette skyldes den hurtige opnåelse af ligevægt mellem koncentrationen af ​​lægemidler i plasma og postsynaptiske receptorer, hvilket sikrer den hurtige udvikling af NMB.

I kroppen hydrolyseres suxamethoniumchlorid hurtigt af serum-pseudocholinesterase til cholin og ravsyre, som er ansvarlig for den ekstremt korte virkningsvarighed af dette lægemiddel (6-8 minutter). Metabolismen forstyrres af hypotermi og pseudocholinesterase-mangel. Årsagen til denne mangel kan være arvelige faktorer: hos 2% af patienterne kan en af ​​de to alleler af pseudocholinesterasegenet være patologisk, hvilket forlænger virkningens varighed til 20-30 minutter, og i en ud af 3000 en krænkelse af begge alleler opstår, hvorved NMB kan vare op til 6 -8 timer.Derudover kan der observeres et fald i pseudocholinesteraseaktivitet ved leversygdomme, graviditet, hypothyroidisme, nyresygdomme og kunstigt kredsløb. I disse tilfælde øges lægemidlets virkningsvarighed også.

Mivacuriumchlorids metabolismehastighed, ligesom suxamethoniumchlorid, afhænger hovedsageligt af aktiviteten af ​​plasmacholinesterase. Det er det, der giver os mulighed for at antage, at muskelafslappende midler ikke ophobes i kroppen. Som et resultat af metabolisering dannes en kvaternær monoester, en kvaternær alkohol og en dicarboxylsyre. Kun en lille mængde aktivt lægemiddel udskilles uændret i urin og galde. Mivacuriumchlorid består af tre stereoisomerer: trans-trans og cis-trans, der tegner sig for omkring 94% af dets styrke, og en cis-cis-isomer. Egenskaber ved farmakokinetikken for de to vigtigste isomerer (trans-trans og cis-trans) af mivacuriumchlorid er, at de har en meget høj clearance (53 og 92 ml/min/kg) og et lavt distributionsvolumen (0,1 og 0,3 l) / kg), på grund af hvilken T1/2 af disse to isomerer er ca. 2 min. Cis-cis-isomeren, der har mindre end 0,1 af styrken af ​​de to andre isomerer, har et lavt distributionsvolumen (0,3 l/kg) og lav clearance (kun 4,2 ml/min/kg), og derfor dens T1/2 er 55 minutter, men krænker som regel ikke blokkens egenskaber.

Vecuroniumbromid metaboliseres stort set i leveren til dannelse af den aktive metabolit - 5-hydroxyvecuronium. Men selv ved gentagen administration blev lægemiddelakkumulering ikke observeret. Vecuroniumbromid er et medium virkende MP.

Farmakokinetikken af ​​atracuriumbesylat er unik på grund af de særlige forhold ved dets metabolisme: under fysiologiske forhold (normal kropstemperatur og pH) i kroppen gennemgår atracuriumbesylatmolekylet spontan bionedbrydning ved en selvdestruktionsmekanisme uden deltagelse af enzymer, så T1 /2 er omkring 20 minutter. Denne mekanisme for spontan biologisk nedbrydning af lægemidler er kendt som Hofmann-eliminering. Den kemiske struktur af atracuriumbesylat inkluderer en ethergruppe, så omkring 6% af lægemidlet gennemgår etherhydrolyse. Da elimineringen af ​​atracuriumbesylat hovedsageligt er en organuafhængig proces, adskiller dets farmakokinetiske parametre sig lidt hos raske patienter og hos patienter med lever- eller nyresvigt. Således er T1/2 hos raske patienter og patienter med lever- eller nyresvigt i slutstadiet henholdsvis 19,9, 22,3 og 20,1 minutter.

Det skal bemærkes, at atracuriumbesilat skal opbevares ved en temperatur på 2 til 8 °C, pga. ved stuetemperatur reducerer hver måneds opbevaring lægemidlets kraft på grund af Hofmann-eliminering med 5-10%.

Ingen af ​​de resulterende metabolitter har en neuromuskulær blokerende effekt. Imidlertid har en af ​​dem, laudanosin, når den administreres i meget høje doser til rotter og hunde, krampagtig aktivitet. Men hos mennesker var koncentrationen af ​​laudanosin, selv efter mange måneders infusioner, 3 gange lavere end tærsklen for udvikling af kramper. De konvulsive virkninger af laudanosin kan være klinisk signifikante, når de anvendes i for høje doser eller til patienter med nedsat leverfunktion, fordi det gennemgår metabolisme i leveren.

Cisatracuriumbesylat er en af ​​10 isomerer af atracurium (11-cis-11"-cis-isomer). Derfor gennemgår cisatracuriumbesylat i kroppen også organuafhængig Hofmann-eliminering. Farmakokinetiske parametre ligner generelt dem for atracuriumbesylat. Siden det er et mere kraftfuldt muskelafslappende middel, end atracuriumbesilat indgives i mindre doser, og derfor produceres der mindre laudanosin.

Omkring 10 % af pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid metaboliseres i leveren. En af metabolitterne af pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid (3-hydroxypancuronium og 3-hydroxypipecuronium) har cirka halvdelen af ​​aktiviteten af ​​det originale lægemiddel. Dette kan være en af ​​årsagerne til den kumulative virkning af disse lægemidler og deres forlængede myopalytiske virkning.

Elimineringsprocesserne (metabolisme og udskillelse) af mange MP'er er forbundet med den funktionelle tilstand af leveren og nyrerne. Alvorlig leverskade kan forsinke elimineringen af ​​lægemidler såsom vecuroniumbromid og rocuroniumbromid, hvilket øger deres T1/2. Nyrerne er hovedvejen for udskillelse af pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid. Eksisterende lever- og nyresygdomme bør også tages i betragtning ved brug af suxamethoniumchlorid. De foretrukne lægemidler til disse sygdomme er atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat på grund af deres karakteristiske organuafhængige eliminering.

Kontraindikationer og forholdsregler

Der er ingen absolutte kontraindikationer for brugen af ​​MP ved brug af mekanisk ventilation under anæstesi, bortset fra kendt overfølsomhed over for lægemidler. Relative kontraindikationer for brugen af ​​suxamethoniumchlorid er blevet noteret. Det er forbudt:

• patienter med øjenskader;
• for sygdomme, der forårsager øget intrakranielt tryk;
• med plasma-cholinesterase-mangel;
• for alvorlige forbrændinger;
• med traumatisk paraplegi eller rygmarvsskader;
• ved tilstande forbundet med risikoen for malign hypertermi (medfødt og dystrofisk myotoni, Duchenne muskeldystrofi);
• patienter med høje plasmakaliumniveauer og risiko for hjertearytmier og hjertestop;
• børn.

Mange faktorer kan påvirke egenskaberne ved NMB. Hertil kommer, at ved mange sygdomme, især nervesystemet og musklerne, kan responsen på MP-administration også variere betydeligt.

Administration af MP til børn har visse forskelle forbundet med både udviklingen af ​​den neuromuskulære synapse hos børn i de første levemåneder og farmakokinetikken af ​​MP (øget distributionsvolumen og langsommere eliminering af lægemidler).

Under graviditet bør suxamethoniumchlorid anvendes med forsigtighed, fordi gentagen administration af lægemidler, såvel som mulig tilstedeværelse af atypisk pseudocholinesterase i føtalt plasma, kan forårsage alvorlig hæmning af LUT.

Tolerabilitet og bivirkninger

Generelt afhænger tolerabiliteten af ​​MP af sådanne egenskaber af lægemidlet som tilstedeværelsen af ​​kardiovaskulære virkninger, evnen til at frigive histamin eller forårsage anafylaksi, evnen til at akkumulere og evnen til at afbryde blokeringen.

Histaminofrigørelse og anafylaksi. Det antages, at den gennemsnitlige anæstesilæge vil støde på en alvorlig histaminreaktion en gang om året, men mindre alvorlige, kemisk forårsagede histaminfrigivelsesreaktioner forekommer meget ofte.

Typisk er responsen på histaminfrigivelse efter MP-administration begrænset til en hudreaktion, selvom disse manifestationer kan være meget mere alvorlige. Typisk viser disse reaktioner sig som rødme af huden i ansigtet og på brystet og mindre almindeligt et nældefejl. Sådanne alvorlige komplikationer som forekomsten af ​​alvorlig arteriel hypotension og udvikling af laryngo- og bronkospasme udvikler sig sjældent. De beskrives oftest ved hjælp af suxamethoniumchlorid og tubocurarinchlorid.

Baseret på hyppigheden af ​​forekomsten af ​​histamineffekten kan neuromuskulære blokkere rangeres som følger: suxamethoniumchlorid > tubocurarinchlorid > mivacuriumchlorid > atracuriumbesilat. Disse efterfølges af vecuroniumbromid, pancuroniumbromid, pipecuroniumbromid, cisatracuriumbesylat og rocuroniumbromid, som har omtrent samme histaminfrigørende evne. Hertil skal tilføjes, at det primært drejer sig om anafylaktoide reaktioner. Hvad angår ægte anafylaktiske reaktioner, registreres de ret sjældent, og de farligste er suxamethoniumchlorid og vecuroniumbromid.

Måske er hovedspørgsmålet for anæstesilægen, hvordan man undgår eller mindsker histamineffekten ved brug af MP. Hos patienter med allergi i anamnesen bør der anvendes muskelafslappende midler, som ikke forårsager signifikant histaminfrigivelse (vecuroniumbromid, rocuroniumbromid, cisatracuriumbesylat, pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid). For at forhindre histamineffekten anbefales følgende foranstaltninger:

• inklusion af H1- og H2-antagonister i præmedicinering, og om nødvendigt kortikosteroider;
• injektion af MP i en central vene, hvis det er muligt;
• langsom administration af lægemidler;
• fortynding af lægemidler;
• skylning af systemet med isotonisk opløsning efter hver MP-administration;
• undgå at blande MP i samme sprøjte med andre farmakologiske lægemidler.

Brugen af ​​disse enkle teknikker under enhver anæstesi kan dramatisk reducere antallet af tilfælde af histaminreaktioner i klinikken, selv hos patienter med en historie med allergi.

En meget sjælden, uforudsigelig og livstruende komplikation af suxamethoniumchlorid er malign hypertermi. Det er næsten 7 gange mere almindeligt hos børn end hos voksne. Syndromet er karakteriseret ved en hurtig stigning i kropstemperaturen, en betydelig stigning i iltforbrug og kuldioxidproduktion. Hvis der udvikles malign hypertermi, anbefales hurtig afkøling af kroppen, indånding af 100 % ilt og kontrol af acidose. Brugen af ​​dantrolen er afgørende for behandlingen af ​​malignt hypertermisyndrom. Lægemidlet blokerer frigivelsen af ​​calciumioner fra det sarkoplasmatiske retikulum, reducerer muskeltonus og varmeproduktion. I udlandet er der i de sidste to årtier konstateret et signifikant fald i forekomsten af ​​dødsfald som følge af udviklingen af ​​malign hypertermi, som er forbundet med brugen af ​​dantrolen.

Gunstige kombinationer

Alle inhalationsbedøvelsesmidler forstærker i varierende grad graden af ​​NMB forårsaget af både depolariserende og ikke-depolariserende midler. Denne effekt er mindst udtalt i dinitrogenoxid. Halothan får blokken til at forlænge med 20 %, og enfluran og isofluran med 30 %. I denne henseende er det nødvendigt at reducere MP-dosis i overensstemmelse hermed, når der bruges inhalationsbedøvelsesmidler som en komponent i bedøvelsesbehandlingen, både under tracheal intubation (hvis et inhalationsbedøvelsesmiddel blev brugt til induktion) og ved administration af vedligeholdelsesbolus eller beregning af hastigheden af ​​kontinuerlig MP infusion. Ved brug af inhalationsbedøvelsesmidler reduceres MP-doser normalt med 20-40%.

Det menes, at brugen af ​​ketamin til anæstesi også forstærker virkningen af ​​ikke-depolariserende MP'er.

Sådanne kombinationer gør det således muligt at reducere den anvendte dosering af MP og reducerer derfor risikoen for mulige bivirkninger og forbruget af disse lægemidler.

Kombinationer kræver særlig opmærksomhed

Cholinesterasehæmmere (neostigmin-methylsulfat) bruges til dekurarisering ved anvendelse af ikke-depolariserende MP'er, men de forlænger den første fase af den depolariserende blok betydeligt. Derfor er deres anvendelse kun berettiget under den anden fase af den depolariserende blok. Det skal bemærkes, at dette anbefales i særlige tilfælde på grund af faren for recurarisering. Recurarisering er gentagen lammelse af skeletmuskler, uddybning af den resterende effekt af MP under påvirkning af ugunstige faktorer efter genoprettelse af tilstrækkelig uafhængig vejrtrækning og skeletmuskeltonus. Den mest almindelige årsag til recurarization er brugen af ​​anticholinesterase-lægemidler.

Det skal bemærkes, at ved anvendelse af neostigmin-methylsulfat til dekurarisering, ud over risikoen for at udvikle recurarisering, kan der også observeres en række alvorlige bivirkninger, såsom:

• bradykardi;
• øget sekretion;
• stimulering af glat muskulatur:
  • intestinal peristaltik;
  • bronkospasme;
• kvalme og opkast;
• centrale effekter.

Mange antibiotika kan forstyrre NMP-mekanismen og forstærke NMP ved brug af MP. Den mest kraftfulde effekt udøves af polymyxin, som blokerer ionkanalerne af acetylcholin-receptorer. Aminoglykosider reducerer den postsynaptiske membrans følsomhed over for ACh. Tobramycin kan have en direkte effekt på musklerne. Antibiotika som lincomycin og clindamycin har også en lignende virkning. I den forbindelse bør du om muligt undgå at ordinere ovenstående antibiotika umiddelbart før eller under operationen, i stedet bruge andre lægemidler fra denne gruppe.

Det skal tages i betragtning, at NMB forstærkes af følgende lægemidler:

• antiarytmiske lægemidler (calciumantagonister, quinidin, procainamid, propranalol, lidocain);
], , , ,

Uønskede kombinationer

Da muskelafslappende midler er svage syrer, når de blandes med alkaliske opløsninger, kan der forekomme kemiske interaktioner mellem dem. Denne interaktion opstår, når det muskelafslappende middel og det hypnotiske natrium thiopental administreres i den samme sprøjte, hvilket ofte forårsager alvorlig kredsløbsdepression.

Derfor bør muskelafslappende midler ikke blandes med anden medicin, undtagen de anbefalede fortyndingsmidler. Før og efter administration af et muskelafslappende middel er det desuden nødvendigt at skylle nålen eller kanylen med neutrale opløsninger.

Muskelafslappende midler eller muskelafslappende midler er lægemidler, der får tværstribede muskler til at slappe af.

Klassificering af muskelafslappende midler.

Den generelt accepterede klassifikation er, hvor muskelafslappende midler er opdelt i centrale og perifere. Virkningsmekanismen for disse to grupper adskiller sig i niveauet af påvirkning af synapser. Centrale muskelafslappende midler påvirker synapserne i rygmarven og medulla oblongata. Og perifere - direkte til synapserne, der overfører excitation til musklen. Ud over de ovennævnte grupper er der en klassificering, der opdeler muskelafslappende midler afhængigt af effektens art.

Centrale muskelafslappende midler er ikke blevet udbredt i anæstesiologisk praksis. Men perifert virkende lægemidler bruges aktivt til at slappe af skeletmuskler.

Fremhæv:

• depolariserende muskelafslappende midler;
• anti-depolariserende muskelafslappende midler.

Der er også en klassificering baseret på handlingsvarighed:

• ultrakort - varer 5-7 minutter;
• kort - mindre end 20 minutter;
• medium - mindre end 40 minutter;
• langtidsvirkende - mere end 40 minutter.

Ultrakorte depolariserende muskelafslappende midler er: listenone, succinylcholin, dithilin. Kort-, mellem- og langtidsvirkende lægemidler er hovedsageligt ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Korttidsvirkende: mivacurium. Medium virkende: atracurium, rocuronium, cisatracurium. Langtidsvirkende: tubocurorin, orphenadrin, pipecuronium, baclofen.

Virkningsmekanisme af muskelafslappende midler.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler kaldes også ikke-depolariserende eller kompetitive. Dette navn karakteriserer fuldt ud deres virkningsmekanisme. Ikke-depolariserende muskelafslappende midler konkurrerer med acetylcholin i det synaptiske rum. De er tropiske for de samme receptorer. Men acetylcholin ødelægges under påvirkning af cholinesterase i løbet af få millisekunder. Derfor er den ikke i stand til at konkurrere med muskelafslappende midler. Som et resultat af denne handling er acetylcholin ikke i stand til at virke på den postsynaptiske membran og forårsage depolariseringsprocessen. Ledningskæden af ​​den neuromuskulære impuls afbrydes. Musklen er ikke ophidset. For at stoppe blokaden og genoprette ledningsevnen skal anticholinesterase-lægemidler, for eksempel proserin eller neostigmin, administreres. Disse stoffer vil ødelægge cholinesterase, acetylcholin vil ikke nedbrydes og vil være i stand til at konkurrere med muskelafslappende midler. Naturlige ligander vil blive foretrukket.

Virkningsmekanismen for depolariserende muskelafslappende midler er at skabe en vedvarende depolariserende effekt, der varer omkring 6 timer. Den depolariserede postsynaptiske membran er ude af stand til at modtage og lede nerveimpulser, og signaltransmissionskæden til musklen afbrydes. I denne situation vil brugen af ​​anticholinesterase-lægemidler som modgift være fejlagtig, da akkumulering af acetylcholin vil forårsage yderligere depolarisering og øge neuromuskulær blokade. Depolariserende afslappende midler har primært ultrakort virkning.

Nogle gange kombinerer muskelafslappende midler virkningerne af depolariserende og konkurrerende grupper. Mekanismen bag dette fænomen er ukendt. Det antages, at antidepolariserende muskelafslappende midler har en eftervirkning, hvor muskelmembranen får vedvarende depolarisering og bliver ufølsom i nogen tid. Som regel er der tale om længerevirkende lægemidler

Brug af muskelafslappende midler.

De første muskelafslappende midler var alkaloider af visse planter, eller curare. Så dukkede deres syntetiske analoger op. Det er ikke helt korrekt at kalde alle muskelafslappende midler curare-lignende stoffer, da virkningsmekanismen for nogle syntetiske stoffer adskiller sig fra alkaloiders.

Hovedområdet for anvendelse af muskelafslappende midler er blevet anæstesiologi. I øjeblikket kan klinisk praksis ikke undvære dem. Opfindelsen af ​​disse stoffer gjorde det muligt at tage et stort spring inden for anæstesiologi. Muskelafslappende midler gjorde det muligt at reducere dybden af ​​anæstesi, bedre kontrollere funktionen af ​​kropssystemerne og skabte betingelser for indførelse af endotracheal anæstesi. Ved de fleste operationer er hovedbetingelsen god afspænding af de tværstribede muskler.

Effekten af ​​muskelafslappende midler på funktionen af ​​kropssystemerne afhænger af selektiviteten af ​​virkningen på receptorer. Jo mere selektivt lægemidlet er, jo færre bivirkninger forårsager det fra organer.

Følgende muskelafslappende midler bruges i anæstesiologi: succinylcholin, dithilin, listenone, mivacurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, tubocurarin, mivacurium, pipecuronium og andre.

Ud over anæstesiologi har muskelafslappende midler fundet anvendelse i traumatologi og ortopædi til at afslappe muskler under reduktion af dislokationer og frakturer, såvel som til behandling af sygdomme i ryg og ledbånd.

Bivirkninger af afslappende midler.

For det kardiovaskulære system kan muskelafslappende midler forårsage øget hjertefrekvens og øget blodtryk. Succinylcholin har en dobbelt effekt. Hvis dosis er lille, forårsager det bradykardi og hypotension; hvis den er stor, forårsager den de modsatte virkninger.

Relaksantia af depolariserende type kan forårsage hyperkaliæmi, hvis patientens kaliumniveauer initialt er forhøjet. Dette fænomen opstår hos patienter med forbrændinger, større skader, tarmobstruktion og stivkrampe.

I den postoperative periode omfatter uønskede virkninger langvarig muskelsvaghed og smerte. Dette forklares med den vedvarende depolarisering. Forlænget genopretning af respiratorisk funktion kan være forbundet både med virkningen af ​​muskelafslappende midler og med hyperventilation, luftvejsobstruktion eller en overdosis af dekurariserende lægemidler (neostigmin).

Succinylcholin kan øge trykket i hjernens ventrikler, inde i øjet og i kraniet. Derfor er dets anvendelse i relevante operationer begrænset.

Depolariserende muskelafslappende midler i kombination med lægemidler til generel anæstesi kan forårsage en ondartet stigning i kropstemperaturen. Dette er en livstruende tilstand, som er svær at behandle.

Grundlæggende navne på lægemidler og deres doser.

Tubocurarin. Dosis tubocurarin anvendt til anæstesi er 0,5-0,6 mg/kg. Lægemidlet skal administreres langsomt over 3 minutter. Under operationen administreres vedligeholdelsesdoser på 0,05 mg/kg i fraktionerede trin. Dette stof er et naturligt alkaloid af curare. Har tendens til at sænke blodtrykket og forårsager betydelig hypotension i store doser. Modgiften mod Tubocurarin er Prozerin.

Ditilin. Dette lægemiddel er et afslappende middel af depolariserende type. Har en kort, men stærk effekt. Skaber velkontrolleret muskelafspænding. Vigtigste bivirkninger: langvarig apnø, forhøjet blodtryk. Det har ingen specifik modgift. Lægemidler har en lignende virkning lyt en, succinylcholin, muskelafslappende.

Diplatz i. Ikke-polariserende muskelafslappende middel. Varer omkring 30 minutter. Dosis tilstrækkelig til én operation er 450-700 mg. Der blev ikke observeret nogen signifikante bivirkninger ved brugen.

Pipecuronium. Anæstesidosis er 0,02 mg/kg. Effektiv i lang tid, i 1,5 time. I modsætning til andre lægemidler er det mere selektivt og påvirker ikke det kardiovaskulære system.

Esmeron(rocuronium). Dosis til intubation er 0,45-0,6 mg/kg. Gyldig i op til 70 minutter. Bolusdoser under operation: 0,15 mg/kg.

Pancuronium. Kendt som Pavulon. Dosis, der er tilstrækkelig til induktion af anæstesi, er 0,08-0,1 mg/kg. En vedligeholdelsesdosis på 0,01-0,02 mg/kg administreres hvert 40. minut. Det har flere bivirkninger på det kardiovaskulære system, da det er et ikke-selektivt lægemiddel. Kan forårsage arytmi, hypertension, takykardi. Påvirker det intraokulære tryk markant. Kan bruges til kejsersnit, da det ikke trænger godt ind i moderkagen.

Alle disse lægemidler bruges udelukkende af anæstesiologer og genoplivningsmidler med specialiseret åndedrætsudstyr!

MILITÆR-MEDICIENSK AKADEMI

AFDELING FOR Anæstesiologi og genoplivning

"MUSLAVLASENDE MIDLER, DERES ANVENDELSE I Anæstesiologi og genoplivning"

Introduktion

1. Generelle karakteristika og klassificering af muskelafslappende midler efter kemisk struktur og virkningsmekanisme

Klassificering af muskelafslappende midler efter kemisk struktur

Steroid derivater

Atracurium

tabel 2

Klassificering af muskelafslappende midler efter mekanisme

2. Grundlæggende information om den neuromuskulære synapses struktur og funktion

3. Virkningsmekanisme af muskelafslappende midler

4. Muskelafslappende midlers indflydelse på kroppens vigtigste funktionelle systemer og stofskifte.

5. Indikationer for brug af muskelafslappende midler i anæstesiologi og genoplivning.

6. Karakteristika for de vigtigste lægemidler, metoder til deres anvendelse

7. Kontrol af neuromuskulær ledning

8. Essensen af ​​dekurarisering og metodologien for dens gennemførelse

9. Komplikationer forbundet med brugen af ​​muskelafslappende midler, deres forebyggelse og behandling

10. Udsigter for brug af muskelafslappende midler under militære feltforhold

Litteratur:

Underviser ved Institut for Anæstesiologi og Reanimatologi

Introduktion

Tilbage i 1500-tallet. Det blev kendt, at sydamerikanske indianere bruger forgiftede pile til jagt og krig, hvis gift - curare - forårsager død på grund af lammelse af åndedrætsmusklerne.

Efter at Harold Griffith offentliggjorde resultaterne af at bruge renset curare-ekstrakt under anæstesi i 1942, vandt muskelafslappende midler hurtigt deres retmæssige plads i arsenalet af anæstesiologer og genoplivningsmidler.

Opdagelsen af ​​det aktive princip i curare, tubocurarin, havde en enorm indflydelse på udviklingen af ​​anæstesiologi og kirurgi og gjorde det muligt at studere mekanismen for neuromuskulær transmission.

1. Generelle karakteristika og klassificering af muskelafslappende midler ved kemisk struktur og virkningsmekanisme

Muskelafslappende midler er lægemidler, der blokerer neuromuskulær transmission. De bruges til at udføre kontrolleret mekanisk ventilation af lungerne, skabe betingelser for det kirurgiske teams arbejde, især under operationer på brystet og maven, for at reducere intrakraniel hypertension, reducere iltforbruget, eliminere rystelser, sikre immobilitet under visse diagnostiske procedurer , lindre konvulsivt syndrom og i en række andre tilfælde.

Alle neuromuskulære transmissionsblokkere ligner i kemisk struktur acetylcholin. For eksempel består succinylcholin faktisk af 2 molekyler acetylcholin (slide). Ikke-depolariserende afslappende midler skjuler deres acetylcholin-lignende struktur i form af ringsystemer af 2 typer - isoquinolin og steroid (slide). Tilstedeværelsen af ​​et eller to kvaternære nitrogenatomer i alle neuromuskulære transmissionsblokkere gør disse lægemidler dårligt lipidopløselige, hvilket forhindrer dem i at trænge ind i centralnervesystemet.

Alle neuromuskulære transmissionsblokkere er meget polære og inaktive, når de tages oralt. De administreres kun intravenøst.

Elimination af lægemidlet udføres på grund af dets ødelæggelse af pseudocholinesterase (butyrylcholinesterase) af blodplasmaet til cholin og succinylmonocholin, efterfulgt af yderligere hydrolyse af sidstnævnte til ravsyre og cholin.

Stoffets stofskifte er svækket af hypotermi (langsom hydrolyse) og af lave koncentrationer eller en arvelig defekt af pseudocholinesterase. Ikke-depolariserende afslappende midler udviser en antagonistisk virkning på succinylcholin. Så selv prækurarisering (som nævnt ovenfor) tvinger dig til at øge dosis af succinylcholin med 50-100%. Undtagelsen her er pancuronium. Det øger effekten af ​​succinylcholin ved at hæmme aktiviteten af ​​pseudocholinesterase.

Fra en ret stor liste over ikke-depolariserende afslappende midler vil vi kun overveje de hyppigst anvendte. Og vi starter med en idé om det ideelle muskelafslappende middel.

Egenskaber ved det "ideelle" muskelafslappende middel (slide):

Høj aktivitet;

Konkurrencedygtig virkningsmekanisme;

Selektivitet af virkning på n-cholinerge receptorer i skeletmuskler;

Hurtigt indsættende virkning;

Kortvarig blokering af neuromuskulær transmission (med en enkelt injektion ikke mere end 15 minutter);

Ingen potensering eller akkumulering ved gentagen administration;

Ingen bivirkninger;

Lav toksicitet;

Mangel på fysiologisk og toksisk aktivitet af metabolitter og deres hurtige eliminering fra kroppen;

Tilgængelighed af effektive antagonister;

Opbevaringsstabilitet;

Rentabilitet for industriel produktion.

Tabel 4

Moderne muskelafslappende midler (1)

Tabel 5

Moderne muskelafslappende midler (2)

Ifølge litteraturen er de mest anvendte ikke-depolariserende muskelafslappende midler i verden i dag atracurium og cisatracurium, doxacurium, mivacurium, vecuronium og rocuroniums hurtigt voksende popularitet. Pancuronium (Pavulon) og pipecuronium (Arduan) er stadig meget udbredt i vores land. I denne henseende vil vi dvæle mere detaljeret på hoved- og bivirkningerne af disse særlige repræsentanter for klassen af ​​ikke-depolariserende afslappende midler.

Atracurium

Den utvivlsomme fordel ved lægemidlet er dets evne til at gennemgå spontan ødelæggelse i kroppen på grund af to processer - hydrolyse af esterbindingen (katalyseret af uspecifikke esteraser uden deltagelse af acetylcholin og pseudocholinesterase) og Hoffman-eliminering (spontan ikke-enzymatisk ødelæggelse ved fysiologisk pH og kropstemperatur). Ikke mere end 10% af lægemidlet udskilles i urin og galde.

Til tracheal intubation kræves en dosis på 0,5 mg/kg. En effektiv blokering udvikler sig efter 2,3±1,1 minutter (Mellinghoffetal., 1996) eller endda efter 1,2 minutter (Debaene B. et al., 1995). Blokkens varighed er 20-30 minutter (SharpeM.D., 1992). Ladningsdosis til intraoperativ muskelafspænding er 0,25 mg/kg, vedligeholdelsesdosis er 0,1 mg/kg hvert 10.-20. minut, en infusion på 5-9 mcg/kg/min kan anvendes. BeattieW.S. et al. (1992) rapporterede effektiviteten af ​​en infusionsdosis på 7,6 ± 1,1 μg/kg/min.

Desuden, selv efter en langvarig infusion af lægemidlet under intensiv terapi, bemærkes hurtig spontan genopretning af neuromuskulær ledning. SharpeM.D. (1992) giver resultaterne af en undersøgelse, hvor efter en 90-timers infusion af lægemidlet ophørte blokeringen i gennemsnit efter 39 minutter, hvilket er forbundet med fraværet af kumulering på baggrund af ødelæggelsen af ​​atracurium på grund af Hoffman eliminering.

Bivirkninger af lægemidlet (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Hypotension og takykardi forbundet med histaminfrigivelse forekommer sjældent, især ved langsom administration og undgåelse af overdosering. Observeret hovedsageligt hos ældre patienter og patienter med hypovolæmi;

Bronkospasme kan forekomme selv uden en historie med bronkial astma;

Excitation af centralnervesystemet og kramper forbundet med virkningen af ​​atracuriummetabolitten, laudanosin, kan observeres ved en absolut eller relativ (leversvigt) overdosis af lægemidlet.

Kumar A.A. et al. (1993) beskrev alvorligt anafylaktisk shock efter administration af atracurium, der krævede store doser adrenalin og forlænget hjerte-lunge-redning.

Det skal huskes, at hypotermi og acidose, der komplicerer Hoffmans eliminering, forlænger virkningen af ​​lægemidlet (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Dette lægemiddel er en isomer af atracurium. Det er også underlagt Hoffman-eliminering, men i modsætning til atracurium ødelægges det ikke af uspecifikke esteraser. Lever- og nyresvigt påvirker ikke metabolismen af ​​cisatracurium (PrielippR.C. et al., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Dosis til intubation er 0,1 – 0,15 mg/kg. Desuden, når det administreres, henholdsvis 0,1; 0,15 og 0,2 mg/kg udvikles den effektive blokering efter 4,6; 3,4 og 2,8 minutter, og dens varighed er 45; 55 og 61 min. Intubation kan udføres henholdsvis 2 minutter efter administration af 0,1 mg/kg og 1,5 minutter efter administration af en større dosis (Bluestein L.S. et al., 1996). Ifølge Bunyanat A.A. et al. (1999) og Mizikova V.M. et al. (1999) efter indgivelse af 0,15 mg/kg af lægemidlet opstår gode betingelser for tracheal intubation inden for 3 minutter.

For at opretholde afslapning anvendes infusion med en hastighed på 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller gentagne bolusdoser på 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999). Gentagne bolusdoser giver klinisk effektiv myoplegi inden for 18-26 minutter, og varigheden af ​​95 % blokeringen efter den initiale dosis på 0,15 mg/kg var i gennemsnit 54±10 minutter (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) brugte 0,1 mg/kg cisatracurium som startdosis. Effekten udviklede sig efter 3,1±1,0 minutter. For at opretholde en blokering på 95 % krævedes en infusion af lægemidlet med en hastighed på 1,5 ± 0,4 μg/kg/min. Efter stop af infusionen var den spontane restitutionstid fra 25 % til 75 % TOF 18±11 minutter, og under dekurarisering var den 5±2 minutter.

I modsætning til atracurium forårsager lægemidlet ikke en stigning i plasmahistaminniveauer og påvirker derfor ikke hjertefrekvens, blodtryk og det autonome nervesystem. Der blev heller ikke noteret allergiske hudreaktioner eller bronkospasmer (Lepage J.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

Toksiciteten af ​​laudanosin, dannet under Hoffman-eliminering, og følsomheden over for temperatur og pH svarer til dem for atracurium (DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Fordelen ved cisatracurium frem for vecuronium og rocuronium er dets dosisuafhængige bloktermineringshastighed. Fordelen sammenlignet med atracurium kommer næsten kun ned til en klart lavere histaminfrigivelse og en tredobbelt fordel i styrke (PrielippR.C. et al., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). Genopretning efter en langvarig infusion af cisatracurium sker hurtigere end efter en tilsvarende administration af vecuronium (Prielipp R.C. et al., 1995).

Som bemærket af de fleste forskere er cisatracurium således et stærkt ikke-depolariserende muskelafslappende middel med en gennemsnitlig virkningsvarighed, kendetegnet ved ingen effekt på blodcirkulationen og forårsager ikke histaminfrigivelse, hvilket tillader dets anvendelse hos patienter med høj kirurgisk og anæstetisk risiko .

Miwakuri

Et karakteristisk træk ved dette lægemiddel er dets hydrolyse, ligesom succinylcholin, ved hjælp af pseudocholinesterase. Selvom anticholinesterase-lægemidler er effektive med hensyn til dekurarisering i nærvær af selv minimalt genoprettet muskeltonus. I tilfælde af lever- og nyresvigt (?) falder koncentrationen af ​​cholinesterase, hvilket øger virkningsvarigheden af ​​mivacron.

For at udføre tracheal intubation kræves en dosis på 0,15-0,2 mg/kg. I fremtiden anbefales det at opretholde muskelafslapning med en infusion med en hastighed på 4-10 mcg/kg/min eller fraktioneret administration på 0,1-0,15 mg/kg. En komplet muskelblokering efter administration af en intubationsdosis udvikler sig på 1,5-2,2 minutter, varigheden af ​​blokeringen er 10-12 minutter (Bashev N.N. et al., 1998). Ifølge andre data er lægemidlets virkning 2-3 minutter, og blokeringens varighed er omkring 20 minutter (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. et al., 1998).

Mivacurium kan forårsage histaminfrigørelse, som kan vise sig som arteriel hypotension og takykardi. Derfor anbefales det at inkludere antihistaminer i præmedicinering (Bashev N.N. et al., 1998). Selvom der ifølge Rovina A.K. et al. (1998) var der ingen signifikante ændringer i hæmodynamikken eller histaminogene komplikationer ved anvendelse af mivacurium. SharpeM.D. (1992) indikerer, at hypotension udvikler sig oftere, når en dosis administreres højere end 0,15 mg/kg, eller når lægemidlet administreres hurtigt som en bolus (hurtigere end 60 s).

Mivacurium reducerer det intraokulære tryk, derfor anbefales det til intraokulære operationer (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

Generelt betragtes mivacron som det foretrukne lægemiddel til korte operationer, især på et endagshospital (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doxacurium

Delvist hydrolyseret af pseudocholinesterase. Den vigtigste eliminationsvej er udskillelse via nyrerne (op til 40%) og galde (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Derfor forlænges dets virkning i tilfælde af lever- og/eller nyresvigt.

Til intubation kræves en dosis på 0,05 mg/kg. I dette tilfælde skabes acceptable forhold efter 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller 6 minutter (SharpeM.D., 1992), mens den gennemsnitlige varighed af blokeringen er 83 minutter (60-90 minutter) ) - den længste blandt alle muskelafslappende midler. Ladningsdosis til intraoperativ muskelafspænding er 0,02 mg/kg; til vedligeholdelse er det tilstrækkeligt at administrere lægemidlet i fraktioneret doser på 0,005 mg/kg.

Doxacurium frigiver ikke histamin og påvirker derfor ikke kredsløbet.

På grund af dets milde bivirkninger og lange virkningsvarighed anses det for at være det mest bekvemme til langvarig afslapning under intensiv terapi (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Til en vis grad gennemgår det deacetylering i leveren, desuden udskilles hovedparten af ​​lægemidlet af nyrerne. Derfor påvirker lever- og nyresvigt lægemidlets farmakokinetik.

Til tracheal intubation kræves en dosis på 0,08-0,12 mg/kg. Tilfredsstillende forhold for intubation indtræder i løbet af 2-3 minutter. Ladningsdosis til muskelafspænding er 0,04 mg/kg, vedligeholdelsesdosis er 0,01 mg/kg hvert 20.-40. minut (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Af SharpeM.D. (1992) opstår der efter administration af 0,1 mg/kg af lægemidlet tilfredsstillende betingelser for tracheal intubation efter 90-120 s. Blokken varer op til 60 minutter. Ved langvarig myoplegi anbefales det at bruge en infusion på 0,02-0,04 mg/kg/time.

Nyre- og leversvigt, levercirrhose og nedsat galdeudstrømning forlænger lægemidlets virkning (op til det dobbelte). Derfor bør det bruges med forsigtighed på intensiv pleje, hvor signifikant forlængelse af neuromuskulær blokering er mulig (Sharpe M.D., 1992). Til langvarig myoplegi i intensivbehandling Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) anbefaler en gennemsnitlig dosis på 3 mg/time.

Et karakteristisk træk ved lægemidlet er dets evne til at blokere påvirkningen af ​​vagus og frigive katekolaminer fra adrenerge nerveender, samt hæmme noradrenalin-genoptagelsen. I denne henseende er lægemidlets bivirkninger takykardi, moderat hypertension, arytmier og øget myokardieiltbehov (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Generelt har lægemidlet ret ubehagelige bivirkninger; i tilfælde af lever-nyresvigt kan dets virkning forlænges betydeligt, men blandt alle ikke-depolariserende afslappende midler med mellemlang og lang virkning er det det billigste lægemiddel.

Vecuronium

Det er meget tæt i kemisk struktur på pancuronium, og derfor er bivirkningerne meget mindre udtalte.

Metaboliseres i ringe grad i leveren, udskilles i galde og nyrer. Vecuronium er lige så effektivt som pancuronium og indgives i lignende doser. Når 0,1 mg/kg blev administreret efter 90-120 s, blev der skabt ideelle betingelser for intubation. Virkningsvarigheden af ​​lægemidlet varierede fra 20-25 minutter (Nalapko Yu.I., 1998) til 45 minutter (SharpeM.D., 1992).

Dets anvendelse ved en startdosis på 0,4 mg/kg reducerede tiden, indtil blokken udviklede sig til 78 s, uden at der viste sig nogen hæmodynamiske virkninger. Anvendelsen af ​​en dosis på 0,5 mg/kg forårsagede udviklingen af ​​en blokering svarende til succinylcholin. Derfor har SharpeM.D. (1992) konkluderer, at hos patienter, for hvem succinylcholin er kontraindiceret, er vecuronium i en dosis på 0,4-0,5 mg/kg et alternativ til tracheal intubation. Den gennemsnitlige blokeringsvarighed er dog 115 minutter.

HuemerG. et al. (1995) anbefaler, at man for at accelerere udviklingen af ​​blokken først administrerer 0,01 mg/kg, derefter efter 4 minutter 0,05 mg/kg. I dette tilfælde opstår der 1-2 minutter efter indgivelsen af ​​anden dosis gode betingelser for tracheal intubation. Blokkens varighed er kort, hvilket er vigtigt for ambulant anæstesiologi.

En trinvis bolusdosis er 0,03 mg/kg, dens virkningsvarighed er 25-30 minutter (Babaeva N.P., 1998). Mulig infusion ved en dosis på 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller 0,1-0,2 mg/kg/time (SharpeM.D., 1992). Sidstnævnte gælder dog primært for operationer, da der under intensiv terapi enten kan være behov for store doser, eller (i tilfælde af nyre- eller leversvigt, kolestase) kan blokeringen forlænges betydeligt (Sharpe M.D., 1992). Under alle omstændigheder er der ingen konsensus i litteraturen om, hvorvidt det er tilrådeligt at bruge vecuronium til myoplegi i intensivbehandling, selvom det i denne forstand er attraktivt på grund af dets næsten fuldstændige fravær af bivirkninger.

BeattieW.S. et al. (1992) bemærker, at med den nødvendige blokeringsvarighed på op til 30 minutter bør lægemidlet infunderes med en hastighed på 1,01±0,16 mcg/kg/min, med en blokering på op til 60 minutter - 0,89±0,12 mcg/kg/ min , og med en blokering på 90 minutter eller mere – 0,85±0,17 mcg/kg/min (i gennemsnit 0,94±0,23 mcg/kg/min). Et lignende fald i infusionshastigheden for at opretholde tilstrækkelig afslapning (hvilket indikerer kumulering) blev også bemærket af Martineau R.J. et al. (1992). I hans undersøgelse var det muligt at reducere infusionshastigheden til 0,47 ± 0,13 μg/kg/min.

Lægemidlets virkningsvarighed er generelt noget kortere end pancuronium på grund af hurtigere eliminering. Det har ingen effekt på blodcirkulationen, da det ikke har en ganglieblokerende effekt og ikke frigiver histamin. Derfor anbefales det til brug hos patienter med høj anæstesirisiko (Babaeva N.P., 1998), såvel som i militær feltanæstesiologi og katastrofemedicin (Bakeev R.F., 1998). I sidstnævnte tilfælde er den korte virkningsvarighed, hurtig genopretning af muskeltonus og spontan vejrtrækning og fraværet af ophobning ved gentagen administration af særlig betydning, hvilket gør det muligt at øge gennemstrømningen af ​​det medicinske evakueringstrin og sikre, om nødvendigt, øjeblikkelig evakuering af sårede.

På grund af den hurtige genopretning af muskeltonus, som ikke kræver brug af anticholinesterase-lægemidler, anbefales det til brug under thoraxoperationer (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998) under laparoskopiske kolecystektomier (Nalapko Yu.I., 1998).

Lægemidlet anses for at være optimalt ud fra omkostnings-/effektivitetskriteriet for gennemsnitlig varighed og lange operationer (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (Arduan)

Også meget lignende i struktur til pancuronium. Metabolismen er ubetydelig. Eliminationen bestemmes ved udskillelse gennem nyrerne (70%) og galde (20%). Lægemidlet er lidt kraftigere end pancuronium. Dosis til intubation er 0,06-0,1 mg/kg. Vedligeholdelsesdoser er 20 % mindre end pancuronium. Lægemidlet forårsager ikke frigivelse af histamin og påvirker ikke blodcirkulationen (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Med introduktionen af ​​0,07 mg/kg opstår optimale betingelser for intubation efter 3 minutter, og en klinisk effektiv blokering varer 70 minutter (Sharpe M.D., 1992).

Som med pancuronium anbefales en gennemsnitlig dosis på 3 mg/t ved langvarig myoplegi på intensiv pleje (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Rocuronium

Det metaboliseres ikke og elimineres hovedsageligt gennem galde, mindre gennem nyrerne. Desuden er det ifølge Suslov V.V. et al (1998), afhænger lægemidlets farmakodynamiske egenskaber ikke af graden af ​​nyresvigt. Lægemidlets styrke er signifikant lavere end andre afslappende midler, især forholdet mellem dets styrke sammenlignet med atracurium og vecuronium ser ud som 1:1,2:8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). For at udføre intubation er det nødvendigt at administrere 0,45-0,6 mg/kg af lægemidlet. Efter administration af 0,6 mg/kg skabes gode eller fremragende betingelser for intubation efter 90 s (Marenovic T., Markovich M., 1998). Og PuuhringerF.K. et al. (1992) noterede acceptable betingelser for tracheal intubation inden for 60 s efter administration af den specificerede dosis af lægemidlet. Til vedligeholdelse administreres rocuronium med 0,15 mg/kg.

Rocuronium i en dosis på 0,9-1,2 mg/kg begynder at virke næsten lige så hurtigt som succinylcholin. Derfor er det praktisk til tracheal intubation. Virkningsvarighed og restitutionstid efter en intubationsdosis svarer til dem for vecuronium og atracurium, ingen akkumulering blev observeret over 7 på hinanden følgende administrationer, påvirker ikke hæmodynamikken og frigiver ikke histamin og giver en ret udtalt vagolytisk effekt. Derfor er lægemidlet tæt på et "ideelt" afslappende middel (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998), og det anses for at være det mest foretrukne til operationer hos ældre og senile patienter (Suslov V.V. et al. al., 1998), patienter med høj anæstesirisiko (McCoy E.P. et al., 1993).

Sammenlignende vurdering af lægemidler

J. Viby-Mogensen (1998) mener, at det er mere økonomisk rentabelt at bruge dyrere afslappende midler med mellemlang og kort virkningsvarighed (vecuronium, atracurium) sammenlignet med billige, men langtidsvirkende lægemidler (pancuronium, tubocurarin), da dette er væsentligt. (4 gange) reducerer forekomsten af ​​resterende curarization og postoperative pulmonale komplikationer.

BeattieW.S. et al. (1992), der sammenligner atracurium og vecuronium, bemærker, at forudsigelse af sluttidspunktet for blokeringen i det første tilfælde kun er påvirket af alder, mens i tilfælde af vecuronium, ud over alderen, også varigheden af ​​vedligeholdelsesinfusionen bør tages i betragtning. Samme arbejde indikerer, at 19 % af anæstesidødeligheden opstår på grund af akut respirationssvigt i post-anæstesiperioden forårsaget af resteffekten af ​​afslappende midler. Op til 42 % af patienterne indlægges på opvågningsstuen med tegn på ufuldstændig genopretning af neuromuskulær ledning. Brugen af ​​lægemidler som atracurium og vecuronium (i modsætning til f.eks. pancuronium) kan reducere forekomsten af ​​komplikationer, da tiden for genoprettelse af neuromuskulær ledning til 85 % niveau (på baggrund af dekurarisering med neostigmin) når det bruges som en infusion er for de fleste patienter mindre end 20 min.

Indflydelsen af ​​nogle homeostaseparametre på farmakologien af ​​muskelafslappende midler. Hypotermi forlænger blokeringen ved at hæmme stofskiftet og bremse udskillelsen. Respiratorisk acidose, hypocalcæmi, hypokaliæmi, hypermagnesæmi forstærker virkningen af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Lever- og nyresvigt øger mængden af ​​ekstracellulær væske og følgelig distributionsvolumenet og reducerer derved koncentrationen af ​​lægemidler i plasma. På samme tid, på grund af den langsomme eliminering af lægemidler, øges deres virkningsvarighed. Derfor anbefales det at bruge en større startdosis, men mindre vedligeholdelsesdoser.

Tabel 6

Interaktion af muskelafslappende midler med andre lægemidler (potentiation "+" og hæmning af "-" neuromuskulær blokering)

7. Kontrol af neuromuskulær ledning

For den mest succesrige brug af muskelafslappende midler tilrådes det at bruge monitorering af neuromuskulær ledning.

Det kan være i form af mekanomyografi, elektromyografi (mest egnet til videnskabelige formål), acceleromyografi (mest bekvemt i klinisk praksis).

I dette tilfælde er følgende stimulationsmønstre mulige (slide):

Stimulering med én puls (0,1-1 Hz);

Stimulering med en serie på 4 impulser (2 Hz med et interval på 15 s);

tetanisk stimulering (30, 50 eller 100 Hz);

Post-tetanisk stimulation (50 Hz i 5 s, pause 3 s, derefter pulserer med en frekvens på 1 Hz med tællende muskelresponser);

Stimulering "2 blink" (2 "udbrud" af tetanisk stimulering 50 Hz).

De mest almindeligt anvendte nerver til stimulering er ulnarerven (abductor pollicis muskel) eller ansigtsnerven (orbicularis oculi muskel).

Neuromuskulær overvågning gør det muligt at vurdere tidspunktet for tracheal intubation (ca.), udviklingen af ​​maksimal blokering, kontrollere dens dybde under anæstesi (under intensiv behandling) og bestemme muligheden for ekstubation (sammen med kliniske tegn).

8. Essensen af ​​dekurarisering og metodologien for dens gennemførelse

Der er ofte behov for at fremskynde genopretningen af ​​neuromuskulær ledning efter endt generel anæstesi. At kunstigt standse virkningen af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler kaldes dekurarisering.

Det anbefales at udføre det, hvis der i det mindste er minimalt genoprettet muskeltonus. Med en neuromuskulær ledningsmonitor svarer dette til 10 % eller mere af dets baseline-niveau. Ellers er risikoen for recurarisation (det vil sige, at genoptagelsen af ​​virkningen af ​​muskelafslappende midlet er høj) ekstrem høj.

Til dekurarisering anvendes acetylcholinesterasehæmmere, hvilket fører til akkumulering af acetylcholin i synapsen, dets konkurrence med det ikke-depolariserende afslappende middel og letter neuromuskulær ledning. Derudover hjælper neostigmin og dets analoger med at lette frigivelsen af ​​acetylcholin ved nerveender.

Virkningsmekanismen for acetylcholinesterasehæmmere er som følger. Lægemidlet binder sig til enzymets aktive center, blokerer det og forhindrer det i at reagere med acetylcholin. Desuden gennemgår selve anticholinesterase-lægemidlet hydrolyse, svarende til hvad der sker med acetylcholin. Kun hvis, når acetylcholin selv interagerer med enzymet, hydrolysen er afsluttet i en periode på omkring 150 μs, så varer reaktionen med edrophonium fra 2 til 10 minutter, og neostigmin og analoger (på grund af to-trinsprocessen) er i en kovalent binding med enzymet fra 30 minutter til 6 timer.

I betragtning af den udtalte m-cholinomimetiske effekt, der udvikles ved administration af anticholinesterase-lægemidler (bradykardi, spyt, bronkoré, laryngospasme), er det nødvendigt at forud for deres administration med en injektion af atropin (ca. 0,01 mg/kg).

Neostigmin og dets analoger (proserin) administreres i en dosis på 40-80 mcg/kg (men ikke mere end 5 mg) under hjertefrekvenskontrol. Gentag om nødvendigt atropin-injektionen. Hvis effekten er utilstrækkelig, tillades gentagen administration af ancholinesterase-lægemidler (den samlede dosis neostigmin bør dog ikke overstige 5 mg, dvs. 10 ml 0,05% opløsning). Effekten udvikler sig 5-10 minutter efter injektion.

Edrofonium indgives i en dosis på 0,5-1 mg/kg. Samtidig udvikler dens virkning hurtigere - efter 1-2 minutter, men varer også meget mindre end neostigmins.

9. Komplikationer forbundet med brugen af ​​muskelafslappende midler, deres forebyggelse og behandling

Som med ethvert andet lægemiddel er forskellige komplikationer mulige, når du bruger muskelafslappende midler. De fleste af dem er forbundet med hoved- og bivirkningerne af selve afslappende midler, så deres hyppighed er lav, hvis de bruges korrekt.

Naturligvis er allergiske reaktioner, herunder anafylaktiske, mulige. Deres diagnose og behandling udføres i henhold til almindeligt anerkendte regler, så lad os ikke dvæle ved dem.

De mest almindelige muskelsmerter opstår efter brug af succinylcholin (det blev tidligere sagt, at de noteres af op til 90% af patienterne). Forebyggelse består af prækurarisering, dvs. administration af ca. ¼ af den beregnede dosis af et ikke-depolariserende muskelafslappende middel et par minutter før injektionen af ​​succinylcholin, selvom denne foranstaltning ikke altid er effektiv. Et alternativ til prækurarisering er intravenøs administration af 60-120 mg lidocain, også et par minutter før succinylcholin.

Virkninger forbundet med frigivelsen af ​​histamin og ganglieblokade i form af hjertearytmier og arteriel hypotension observeres ret ofte. Hyperkaliæmi som reaktion på administration af depolariserende muskelafslappende midler ved alvorlige traumer, forbrændinger og i andre ovennævnte situationer kan føre til alvorlig bradykardi og endda hjertestop.

Langsigtede resteffekter af muskelafslappende midler på grund af hypovolæmi, kredsløbsforstyrrelser, elektrolytforstyrrelser og acidose kan føre til langvarig apnø. Hvis dekurarisering blev brugt, så når virkningen af ​​anticholinesterase-lægemidler stoppes, kan en ret udtalt neuromuskulær blokering genoptages, kaldet recurarisering. Forebyggelse af denne komplikation lettes ved omhyggelig overvågning af patienten, brug af dekurarisering kun efter fremkomsten af ​​klare tegn på genoprettelse af muskeltonus (det er tilrådeligt at bruge neuromuskulær overvågning). Hvis der udvikles recurarisering, er det nødvendigt enten at udføre gentagen dekurarisering eller reintubere luftrøret og overføre patienten til assisteret eller kunstig ventilation.

Som tidligere nævnt, når man bruger muskelafslappende midler, især hos patienter med en "fuld" mave, er regurgitation og aspiration af maveindholdet ind i tracheobronchial træet mulig. For forebyggelsesformål anbefales det at tømme maven ved hjælp af en sonde, udføre Sellick-manøvren og sikre en forhøjet position af hovedet og torsoen. Derudover anbefales det at bruge lægemidler, der reducerer mavesekretionen (for eksempel H2-histaminreceptorblokkere) som præmedicinering.

Jeg vil dog gerne dvæle mere detaljeret ved syndromet malign hypertermi, en sjælden, men ekstremt farlig komplikation med høj dødelighed.

Malign hypertermi er den farligste komplikation, man støder på ved brug af succinylcholin. Det manifesterer sig som en hypermetabolisk reaktion på de udløsende virkninger af visse medikamenter eller stress.

Fatale pyrogene reaktioner under anæstesi blev ikke forklaret, før M. Denborough beskrev syndromet malign hypertermi i Australien i 1963. Denne komplikation er ret sjælden (ifølge forskellige kilder, ca. 1:100.000 anæstesitilfælde). Men i nogle områder (for eksempel Canada) forekommer det meget oftere (op til 1:1500) på grund af tilstandens familiære karakter. Det er mest almindeligt hos personer i alderen 3 til 30 år. Det er mere almindeligt hos mænd på grund af deres større muskelmasse. Dødeligheden overstiger 70 %, men kan reduceres betydeligt med rettidig diagnose. Specifik behandling med dantrolen siden 1979 har øget overlevelsesraten til 90 %.

Syndromet kan udvikle sig både under induktion af anæstesi og flere timer efter dets afslutning. De mest almindelige triggere er succinylcholin og halothan, selvom de også kan være andre lægemidler (calypsol, lidocain osv.). Malign hypertermi kan forstærkes af adrenalin, hjerteglykosider, calciumsalte og theophyllinderivater. Det kan forekomme uden brug af nogen form for medicin som reaktion på en følelsesmæssig reaktion (deltagelse af endogen noradrenalin antages).

Malign hypertermi er en funktionel forstyrrelse af calciummetabolismen på grund af patologiske abnormiteter i muskelfysiologien, selvom andre strukturer forbundet med calcium (myokardium, nerver, blodplader, lymfocytter osv.) også er beskadiget.

Kliniske tegn på malign hypertermi under generel anæstesi (glas):

Klinisk:

takykardi;

takypnø;

Blodtryksustabilitet;

Hjerterytmeforstyrrelser;

Hudens fugtighed;

Feber (stigning i tº med 2º i timen eller tº>42,2ºС);

Fascikulationer;

Generaliseret stivhed;

Spasmer i tyggemusklerne;

Ændring i urinfarve;

Mørkt blod i såret.

Patofysiologisk:

Central venøs desaturation;

Central venøs hyperkapni;

arteriel hyperkapni;

Metabolisk acidose;

Respiratorisk acidose;

hyperkaliæmi;

myoglobinæmi;

myoglobinuri;

Øget CPK.

Differentialdiagnose bør stilles (udover utilstrækkelig anæstesi) med hyperthyroidisme og fæokromocytom.

For at identificere en "risikogruppe" indsamles en anamnese, og en undersøgelse af CPK-niveauer, identifikation af anomalier i strukturen af ​​myofibriller (især variationer i deres diameter), muskelbiopsi med en in vitro-test for halothan og koffein (det mest nøjagtig metode) foreslås også.

Behandling af malign hypertermi (slide)

1. Stop operation og bedøvelse.

2. Stop med at administrere gasformige anæstetika.

3. Hyperventilation med 100 % ilt.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg IV efterfulgt af infusion til en total dosis på 10 mg/kg.

5. Monitorering af EKG, kropstemperatur, urin, blodtryk, centralt venetryk, slutudløbet CO 2, SatO 2.

6. Afkøl patienten (iv iskrystalloid opløsning 15 ml/kg, 3 gange; is på kropsoverfladen, skylning af mave og hulrum med isopløsninger; ekstrakorporal blodcirkulation) - stop ved en temperatur på under 38,3ºC.

7. Stop rytmeforstyrrelser (procainamid, IV 15 mg/kg over 10 minutter).

8. Korrektion af acidose (natriumbicarbonat 1-2 mmol/l i starten, derefter under kontrol af blodprøver).

9. Oprethold diurese over 2 ml/kg/t (mannitol 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, gentag op til 4 gange om nødvendigt).

10. Lindring af hyperkaliæmi (glukose med insulin).

11. I den postoperative periode:

Dantrolen oralt eller intravenøst ​​i 1-3 dage,

Fortsæt overvågning i 48 timer,

Udfør familieforskning.

De mest lovende lægemidler til brug under militære feltforhold er dem, der ikke forårsager alvorlige bivirkninger og har en kontrolleret, fortrinsvis mellemlang, virkning. Disse muskelafslappende midler omfatter vecuronium (Norcuron) og rocuronium (Esmeron). Sidstnævnte er især foretrukket på grund af dets unikke hurtige virkning, ikke meget ringere end succinylcholin. Naturligvis vil det være umuligt at nægte at bruge selve succinylcholin i situationer, der kræver den hurtigst mulige tilvejebringelse af pålidelig åbenhed i de øvre luftveje.

Desværre skal det bemærkes, at ingen af ​​disse stoffer produceres i Rusland, hvilket gør deres brug i storstilede kampsituationer vanskelig.

Standardlægemidler er pt

Ditilin,

Diplacin.

Konklusion: I dag er anæstesiologi og genoplivning utænkeligt uden brug af muskelafslappende midler. Det er hver specialists ansvar inden for vores felt at kende moderne muskelafslappende midler og kunne bruge dem i det praktiske daglige arbejde.

Litteratur:

1. Katzung B.G. Grundlæggende og klinisk farmakologi: Trans. fra engelsk - M.; Petersborg, 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Klinisk anæstesiologi: Trans. fra engelsk - M.; Petersborg, 1998.- 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Sammenlignende vurdering af moderne muskelafslappende midler: Videnskabelig forskningsrapport. værk nr. 4.99.276s.12.- Sankt Petersborg: VMedA, 2000 (på tryk).

4. Farmakologi af muskelafslappende midler - M.: Medicin, 1989. - 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muskelafslappende midler i klinisk anæstesi - Chicago; London, 1988.- 443 s.

Griffith udførte den første bedøvelse med afspænding på en 20-årig blikkenslager, der skulle opereres for akut blindtarmsbetændelse.

Indikationerne for brug af ditilin skal omfatte anæstesiologens lave kvalifikationer (i forhold til tracheal intubation).

Muskelfibre spiller en vigtig rolle i den menneskelige krops funktion. I medicinsk praksis opstår behovet ofte, når det er nødvendigt at påvirke muskelfibre med deres yderligere afspænding.

Muskelafslappende midler er netop sådanne lægemidler, da deres direkte medicinske virkning er rettet mod at gøre de tværgående muskler, såvel som neuromuskulær pulsering, mindre udtalt og reducere deres tonus.

Muskelafslappende midler som et middel mod smerter

Opdagelsen af ​​muskelafslappende midler gjorde det muligt for medicin at tage et skridt fremad i behandlingen af ​​alvorlige sygdomme. Ifølge historier blev giftkuraren fra plantens bark brugt af amerikanske indianere ved jagt på dyr og fugle. Giften for enden af ​​pilen fik dyrene til at holde op med at trække vejret.

Efter 1942 blev det farmakologiske marked og apoteker efterhånden fyldt med medicin indeholdende curare-gift og derefter syntetiske stoffer.

I praksis tillader brugen af ​​muskelafslappende midler dem at blive brugt på følgende områder:

• Ved behandling af neurologi, på baggrund af udtalt skeletmuskeltonus.
• , hals eller thorax rygsøjle.
• Før operationen, herunder i maveområdet.
• Om nødvendigt administrere elektrokonvulsiv terapi.
• Under anæstesi samtidig med at den naturlige vejrtrækning bevares.
• Under genopretning efter rygkirurgi, efter skader, med udvikling af intervertebral brok.

Hvordan virker muskelafslappende midler?

Komplikationer og bivirkninger

At ordinere muskelafslappende midler vil hjælpe dig med at glemme alt om lændesmerter, men du skal være opmærksom på de negative aspekter og bivirkninger:

• Nedsat koncentration.
• Nedsat blodtryk.
• Nervøsitet.
• Ufrivillig vandladning.
• Udseendet af anfald og allergisk udslæt.
• Lidelser i mave-tarmkanalen.

Hvis der er mindst en manifestation af ovenstående, så kan vi tale om en overdosis af lægemidlet, især fra gruppen af ​​antidepolariserende lægemidler.

Selv den nyeste generation af lægemidler har bivirkninger og komplikationer. Foranstaltninger til at lindre manifestationen af ​​alarmerende symptomer bør begynde med fuldstændig ophør af brug samt øjeblikkelig konsultation med en læge. Behandling af forgiftning og overdosis begynder med administration af Proserin-opløsning.

Overdosis

I tilfælde af en normal overdosis af nogen af ​​de muskelafslappende lægemidler er det nødvendigt at udføre kunstigt åndedræt, indtil det er genoprettet. Derudover sprøjtes en modgift meget forsigtigt ind i venen - Fysiostigmin, Salicylat, Neo Eserine. Alt dette sker med streng kontrol af blodtrykket.

I fremtiden er det nødvendigt at injicere plasmasubstituerende opløsninger og iltånding. Symptomatisk terapi er nødvendig, som er rettet mod at genoprette kardiovaskulær svigt.

Muskelafslappende midler uden recept

Som regel hører disse lægemidler til den såkaldte liste A - det vil sige, at der kræves en recept for at købe dem. Du kan dog købe håndkøbsmedicin uden recept - Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Konklusion

Uanset hvilken sygdom der rammer en person, er det umuligt at undvære ordentlig behandling. Passende medicin – muskelafslappende midler – fungerer som en livline mod smerter. De giver kroppen mulighed for at opnå de nødvendige stoffer, der har en gavnlig effekt på muskelvæv og derved lindrer smerter.