Tõelise polütsüteemia prognoos. Vera polütsüteemia: põhjused, sümptomid ja ravi

Wakezi tõbi on krooniline haigus, mille põhjuseks on müelopoeesi eelkäija raku kahjustus, mis väljendub piiramatus erütroidi proliferatsioonis ja säilinud diferentseerumisvõimes 4 vereloomeliini pidi. Struktuuri ja aasta keskmise esinemissageduse poolest on polütsüteemia 4. kohal. Polütsüteemia on valdavalt eakate ja eakate inimeste haigus (keskmine vanus - 60 aastat). Haigusjuhtumid ei ole noortel ja lapsepõlves haruldased. Noortel on haigus ebasoodsam.


Sümptomid:

Polütsüteemiat iseloomustab pikk ja suhteliselt healoomuline kulg.

Kliinilises käigus eristatakse mitut etappi:

      *esialgne või asümptomaatiline staadium, mis kestab tavaliselt 5 aastat, minimaalsete kliiniliste ilmingutega;
      *IIA staadium - erüteemiline kaugelearenenud staadium, ilma põrna müeloidse metaplaasiata, selle kestus võib ulatuda 10-20 aastani;
      *IIB staadium – erüteemiline pikendatud staadium, põrna müeloidse metaplaasiaga;
      *III staadium – posterütremilise müeloidse metaplaasia staadium (aneemiline staadium) koos müelofibroosiga või ilma; võimalik tulemus ägeda, kroonilise müeloidse leukeemia korral.

Arvestades aga haiguse tavalist algust eakatel ja eakatel inimestel, ei läbi kõik patsiendid kõiki kolme etappi.

Paljude patsientide ajaloos on juba ammu enne diagnoosimise hetke veeprotseduuridega seotud märke, "hea", mõnevõrra kõrgenenud punaste vereliblede arv, kaksteistsõrmiksoole haavand. Tsirkuleerivate erütrotsüütide massi suurenemine põhjustab vere viskoossuse suurenemist, staasi mikrotsirkulatsiooni voodis, perifeerse veresoonte takistuse suurenemist, seega näonaha, kõrvade, ninaotsa, distaalsete sõrmede ja nähtavate limaskestade suurenemist. neil on erineva raskusastmega punane-tsüanootiline värvus. Suurenenud viskoossus seletab veresoonte, peamiselt peaaju vaevuste sagedast esinemist: unetus, raskustunne peas, nägemiskahjustus,. Võimalikud on epilepsiahood, halvatus. Patsiendid kurdavad progresseeruvat mälukaotust. Haiguse algstaadiumis leitakse arteriaalne hüpertensioon 35-40% patsientidest. Rakkude hüperkatabolism ja osaliselt ebaefektiivne erütropoees põhjustavad kusihappe endogeense sünteesi suurenemist ja uraadi metabolismi halvenemist. Uraatide (kusihappe) diateesi kliinilised ilmingud - raskendavad IIB ja III etapi kulgu. Vistseraalsete tüsistuste hulka kuuluvad mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, nende esinemissagedus on erinevate autorite andmetel 10–17%.

Vaskulaarsed tüsistused kujutavad endast polütsüteemiaga patsientide suurimat ohtu. Selle haiguse ainulaadseks tunnuseks on samaaegne kalduvus nii tromboosi kui ka verejooksu tekkeks. Trombofiilia tagajärjel tekkinud mikrotsirkulatsioonihäired väljenduvad erütromelalgiana – sõrmede ja varvaste distaalsete osade teravas punetuses ja turses, millega kaasneb põletav valu. Püsiv erütromelalgia võib olla suurema veresoone tromboosi esilekutsuja koos sõrmede, jalgade ja jalgade arenguga. koronaarsooned täheldatud 7-10% patsientidest. Tromboosi teket soodustavad mitmed tegurid: vanus üle 60 aasta, anamneesis veresoonte tromboos, arteriaalne hüpertensioon, mis tahes lokaliseerimine, vere eksfusioon või trombotsüütide ferees, mis tehakse ilma antikoagulant- või trombotsüütide agregatsiooni määramata. Trombootilised tüsistused, eriti müokardiinfarkt, on nende patsientide kõige levinum surmapõhjus.
avaldub igemete spontaanse verejooksu, ninaverejooksu, ekhümoosiga, mis on iseloomulik trombotsüütide-veresoonkonna hemostaasi häiretele. Mikrotsirkulatsiooni verejooksu patogenees sõltub peamiselt trombotsüütide defektse, neoplastilise päritoluga agregatsiooni vähenemisest.

IIA staadiumis suureneb põrn, selle põhjuseks on vererakkude suurenenud ladestumine ja sekvestratsioon. IIB staadiumis põhjustab splenomegaalia progresseeruvast müeloidsest metaplaasiast. Sellega kaasneb leukotsüütide valemi nihe vasakule, erütrokarüotsütoos. Sageli kaasneb splenomegaaliaga maksa suurenemine. Iseloomulik mõlemale etapile. Posterütreemia staadiumi kulg on muutuv. Mõnel patsiendil on see üsna healoomuline, põrn ja maks suurenevad aeglaselt, punased verepildid püsivad pikka aega normi piires. Samal ajal on võimalik ka splenomegaalia kiire progresseerumine, blasttransformatsiooni suurenemine, kasv ja areng. Äge leukeemia võib areneda nii erüteemilises staadiumis kui ka posterütremilise müeloidse metaplaasia staadiumis.


Esinemise põhjused:

Erütrotsütoos kui üks patoloogilise protsessi ilmingutest on sageli sekundaarne, kuigi paljudes piirkondades esineb perekondlikku erütrotsütoosi (perekondlik polütsüteemia, primaarne erütrotsütoos), mis on päritud autosomaalselt retsessiivselt. Seda esineb erinevates geograafilistes piirkondades, haiguse kolded tuvastati esmakordselt Tšuvašia elanike seas.
Sekundaarse erütrotsütoosi peamisteks põhjusteks on kudede hüpoksia, nii kaasasündinud kui omandatud, ja endogeense erütropoetiini sisalduse muutus.

Sekundaarse erütrotsütoosi põhjused:

   A. Kaasasündinud:
            1.hemoglobiini kõrge afiinsus hapniku suhtes;
            2.madal 2,3-difosfoglütseraat;
            3. erütropoetiini autonoomne tootmine.
   K. Ostetud:
            1.füsioloogilise ja patoloogilise iseloomuga arteriaalne hüpokseemia:
                     "sinine" ;
                     kroonilised kopsuhaigused;
                     suitsetamine;
                     kohanemine kõrgmäestikutingimustega.
            2. neeruhaigus:
                     kasvajad;

                     tsüstiline kahjustus;
                     neeruparenhüümi difuussed haigused;
                     neeruarterite stenoos.
            3. kasvajad:
                     väikeaju hemangioblastoom;
                        bronhiaalkartsinoom.
            4. Endokriinsed haigused:
                        neerupealiste kasvajad.
            5.maksahaigused:
                     ;
                     tsirroos;
                     Budd-Chiari sündroom;
                     hepatoom;
                     .


Ravi:

Ravi jaoks määrake:


Kiireloomuline abi. Polütsüteemia korral on peamine oht veresoonte tüsistused. Need on peamiselt seedetrakti verejooksud, infarktieelsed, korduvad kopsusooned, arteriaalne ja korduv veenide tromboos, s.o. polütsüteemia erakorraline ravi on peamiselt suunatud trombootiliste ja hemorraagiliste tüsistuste peatamisele ja edasisele ennetamisele.

planeeritud teraapia. Kaasaegne erütreemia ravi seisneb vereeksfusioonide, tsütostaatikumide, radioaktiivse fosfori, a-interferooni kasutamises.

Kiire kliinilise efekti andev verevalamine võib olla iseseisev ravimeetod või täiendada tsütostaatilist ravi. Algstaadiumis, jätkates erütrotsüütide sisalduse suurenemisega, tehakse 2–3 500 ml flebotoomiat iga 3–5 päeva järel, millele järgneb piisava koguse reopolüglütsiini või soolalahuse lisamine. Südame-veresoonkonna haigustega patsientidel eemaldatakse 1 protseduuriks mitte rohkem kui 350 ml verd, eksfusioone mitte rohkem kui 1 kord nädalas. Vere hüübimine ei kontrolli leukotsüütide ja trombotsüütide arvu, põhjustades mõnikord reaktiivset toimet. Tavaliselt kihelus, erütromelalgia, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid ei elimineeru verevooluga. Neid saab asendada erütrotsüütefereesiga, asendades eemaldatud erütrotsüütide mahu soolalahuse ja reopolüglükiiniga. Protseduur on patsientidele hästi talutav ja põhjustab punaste vereliblede normaliseerumist 8-12 kuu jooksul.

Tsütostaatiline ravi on suunatud luuüdi suurenenud proliferatiivse aktiivsuse pärssimisele, selle efektiivsust tuleb hinnata 3 kuu pärast. pärast ravi lõppu, kuigi leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine toimub palju varem.

Tsütostaatilise ravi näidustuseks on leukotsütoosi, trombotsütoosi ja splenomegaaliaga esinev erütreemia, nahasügelus, vistseraalsed ja vaskulaarsed tüsistused; eelmise verevalamise ebapiisav mõju, nende halb taluvus.

Tsütostaatilise ravi vastunäidustused - patsientide laste ja nooruslik vanus, raviresistentsus eelnevates staadiumides, liiga aktiivne tsütostaatiline ravi on samuti vastunäidustatud vereloome depressiooni ohu tõttu.

Erütreemia raviks kasutatakse järgmisi ravimeid:

      *alküülivad ained - müelosan, alkeraan, tsüklofosfamiid.
      *hüdroksüuurea, mis on valikravim, annuses 40-50 mg/kg/päevas. Pärast leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemist vähendatakse ööpäevast annust 15 mg / kg 2-4 nädala jooksul, millele järgneb säilitusannus 500 mg / päevas.

Uus suund polütsüteemia ravis on interferoonipreparaatide kasutamine, mille eesmärk on vähendada müeloproliferatsiooni, trombotsüütide arvu ja vaskulaarseid tüsistusi. Terapeutilise toime avaldumise aeg on 3-8 kuud. Optimaalseks efektiks hinnatakse kõigi verenäitajate normaliseerumist, erütrotsüütide eksfusioonide vajaduse vähenemist 50% loetakse mittetäielikuks. Efekti saavutamise perioodil on soovitatav välja kirjutada 9 miljonit ühikut päevas 3 korda nädalas, üleminekuga individuaalselt valitud säilitusannusele. Ravi on tavaliselt hästi talutav ja eeldatavasti kestab aastaid. Üks ravimi vaieldamatuid eeliseid on leukeemilise toime puudumine.

Elukvaliteedi parandamiseks läbivad patsiendid sümptomaatilise ravi:

      *kusihappe diatees (kliiniliste ilmingutega, podagra) nõuab pidevat allopurinooli (miluriidi) tarbimist päevases annuses 200 mg kuni 1 g;
      *erütromelalgia on näidustus 500 mg aspiriini või 250 mg metindooli määramiseks; raske erütromelalgia korral on lisaks näidustatud hepariin;
      *Veresoonte tromboosi korral määratakse trombotsüütide vastased ained, hüperkoagulatsiooni korral koagulogrammi järgi hepariini ühekordse annusena 5000 IU 2-3 korda päevas. Hepariini annus määratakse hüübimissüsteemi kontrolliga. Trombofiilsete tüsistuste ennetamisel on atsetüülsalitsüülhape kõige tõhusam, kuid selle kasutamine ähvardab hemorraagiliste annusest sõltuvate tüsistustega. Aspiriini profülaktilise põhiannuse korral võetakse 40 mg ravimit päevas;
      *nahasügelemist leevendavad mõnevõrra antihistamiinikumid; Interferoonil on märkimisväärne, kuid aeglasem (mitte varem kui 2 kuud) toime.


Polütsüteemia on haigus, mida iseloomustab punaste vereliblede arvu suurenemine veres. See haigus on haruldane leukeemia vorm. See haigus võib olla nii esmane kui ka sekundaarne, mis tuleneb teatud põhjuste mõjust. Nii primaarne kui ka sekundaarne polütsüteemia on üsna hirmuäratavad haigused, mis võivad põhjustada tõsiseid tagajärgi ja kroonilisi tüsistusi.

Polütsüteemia on punaste vereliblede arvu suurenemise protsess veres. Polütsüteemia korral võivad hemoglobiini (HGB), hematokriti (HCT) või punaste vereliblede (RBC) näitajad täieliku vereanalüüsi (CBC) testis olla normist kõrgemad. Hemoglobiini tase üle 16,5 g/dl (grammi detsiliitri kohta) naistel ja üle 18,5 g/dl meestel viitab polütsüteemiale. Mis puudutab hematokriti taset, siis väärtus, mis ületab 48 naistel ja 52 meestel, näitab polütsüteemiat.

Punaste vereliblede tootmine (erütropoees) toimub luuüdis ja seda reguleerivad mitmed järjestikused protsessid. Ühte tähtsaimat ensüümi, mis seda protsessi reguleerib, nimetatakse erütropoetiiniks (EPO). Suurem osa EPO-st toodetakse neerudes, samas kui väiksem osa toodetakse maksas. Polütsüteemia võib olla tingitud punaste vereliblede tootmisega seotud sisemistest probleemidest. Seda seisundit nimetatakse primaarseks polütsüteemiaks. Kui polütsüteemia on tingitud muust probleemist, nimetatakse seda seisundit sekundaarseks polütsüteemiaks. Enamikul juhtudel on polütsüteemia sekundaarne ja seda põhjustavad muud haigused. Primaarne polütsüteemia on suhteliselt haruldane seisund.

Polütsüteemia peamised põhjused

Primaarse polütsüteemia korral põhjustavad punaste vereliblede tootmise kaasasündinud või omandatud häired polütsüteemiat. Sellesse kategooriasse kuuluvad kaks peamist haigusseisundit on vera polütsüteemia (PV või polycythemia red vera PRV) ja primaarne perekondlik kaasasündinud polütsüteemia (PFCP).

  • Polycythemia vera (PV) on seotud JAK2 geeni geneetilise mutatsiooniga, mis arvatavasti suurendab luuüdi rakkude tundlikkust EPO suhtes, mille tulemuseks on punaste vereliblede produktsiooni suurenemine. Selle seisundi korral on teist tüüpi vereliblede (valgete vereliblede ja trombotsüütide) tase sageli kõrgenenud.
  • Primaarne perekondlik ja kaasasündinud polütsüteemia (PFCP) on seisund, mis on seotud EPOR geeni mutatsiooniga ja põhjustab vastusena EPO-le punaste vereliblede tootmise suurenemist.

Tõeline polütsüteemia on puhtalt kasvaja tekkega haigus. Selle haiguse puhul on põhiline asjaolu, et punases luuüdis on kahjustatud tüvirakud või õigemini vererakkude eellasrakud (neid nimetatakse ka pluripotentseteks tüvirakkudeks). Selle tulemusena suureneb organismis järsult erütrotsüütide ja muude moodustunud elementide (trombotsüüdid ja leukotsüüdid) arv. Kuid kuna keha on kohanenud teatud normiga nende sisalduse kohta veres, toob igasugune piiride ületamine kaasa teatud häireid kehas.

Tõelist polütsüteemiat iseloomustab üsna pahaloomuline kulg ja seda on raske ravida. See on tingitud asjaolust, et tõelise polütsüteemia tekke peamist põhjust - kõrge mitootilise aktiivsusega (jagunemisvõimega) muteerunud tüvirakku - on peaaegu võimatu mõjutada. Silmatorkav ja iseloomulik polütsüteemia tunnus on pletooriline sündroom. See on tingitud suurest erütrotsüütide sisaldusest voolus. Seda sündroomi iseloomustab naha lillakaspunane värvus koos tugeva sügelusega.

Tõeline polütsüteemia läbib oma arengus 3 etappi: esialgne, arenenud ja terminaalne:

  • I etapp (esialgne, asümptomaatiline) - kestab umbes 5 aastat; asümptomaatiline või minimaalsete kliiniliste ilmingutega. Seda iseloomustab mõõdukas hüpervoleemia, kerge erütrotsütoos; põrna suurus on normaalne.

  • II staadium (erüteemiline, laienenud) jaguneb kaheks alamastmeks:

    • IIA - ilma põrna müeloidse transformatsioonita. Esineb erütrotsütoos, trombotsütoos, mõnikord pantsütoos; müelogrammi järgi - kõigi vereloome võrsete hüperplaasia, väljendunud megakarüotsütoos. Erütreemia kaugelearenenud staadiumi kestus on 10-20 aastat.
    • IIB - põrna müeloidse metaplaasia esinemisega. Väljendatakse hüpervoleemiat, hepato- ja splenomegaaliat; perifeerses veres - pantsütoos.
  • III etapp (aneemiline, posterüteemiline, terminaalne). Iseloomustab aneemia, trombotsütopeenia, leukopeenia, maksa ja põrna müeloidne transformatsioon, sekundaarne müelofibroos. Polütsüteemia võimalikud tagajärjed teiste hemoblastooside korral.

Polütsüteemia sekundaarsed põhjused

Erinevalt primaarsest polütsüteemiast, mille puhul punaste vereliblede ületootmine tuleneb ülitundlikkusest või reaktsioonist EPO suhtes (sageli normaalsest madalam EPO tase), tekib sekundaarse polütsüteemia korral punaste vereliblede liig kõrge tsirkulatsioonitaseme tõttu. veres.EPO suunas.

Normaalsest kõrgema EPO taseme peamised põhjused on krooniline hüpoksia (pikaajaline ebapiisav hapnikusisaldus veres), ebapiisav hapnikuvarustus ebanormaalsest punaliblede struktuurist ja kasvajad, mis toodavad liiga palju EPO-d.

Mitmed levinud seisundid, mis võivad kroonilise hüpoksia või halva hapnikuvarustuse tõttu põhjustada erütropoetiini taseme tõusu, on järgmised:

  • Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK, emfüseem, krooniline bronhiit),
  • pulmonaalne hüpertensioon,
  • hüpoventilatsiooni sündroom,
  • südamepuudulikkuse,
  • obstruktiivne uneapnoe,
  • Ebapiisav verevool neerudesse
  • Majutus mägismaal.

2,3-BPG puudulikkus on seisund, mille korral punaste vereliblede hemoglobiini molekulid on ebanormaalse struktuuriga. Selles seisundis omandab hemoglobiin suurema hapnikumolekulide sidumise ja vähese hapniku vabastamise võime kehakudedes. See toob kaasa suurema hulga punaste vereliblede tootmise – vastuseks sellele, mida kehakuded tajuvad ebapiisava hapnikusisaldusena. Tulemuseks on rohkem ringlevaid punaseid vereliblesid.

Mõned kasvajad kipuvad eritama liiga suures koguses EPO-d, mille tulemuseks on polütsüteemia. Levinud EPO-d vabastavad kasvajad on:

  • maksavähk (hepatotsellulaarne kartsinoom),
  • neeruvähk (neerurakk-kartsinoom),
  • Neerupealiste adenoom või adenokartsinoom
  • Emakavähk.

On ka leebemaid seisundeid, mis võivad põhjustada suurenenud EPO sekretsiooni, näiteks neerutsüstid ja neerude obstruktsioon. Krooniline kokkupuude süsinikmonooksiidiga võib põhjustada polütsüteemiat. Hemoglobiinil on suurem võime siduda süsinikmonooksiidi molekule kui hapniku molekulidel. Seega, kui süsinikmonooksiidi molekulid kinnituvad hemoglobiinile, võib reaktsioonina tekkida erütrotsütoos (punaste vereliblede ja hemoglobiini taseme tõus) - kompensatsiooniks olemasolevate hemoglobiini molekulide hapnikuvaegusele. Sarnane olukord võib tekkida süsihappegaasiga pikaajalise sigarettide suitsetamise ajal.

Vastsündinute polütsüteemia (vastsündinute polütsüteemia) tekib sageli ema vere kandmisel platsentast või vereülekande ajal. Pikaajaline hapniku transportimise ebaõnnestumine lootele (emakasisene hüpoksia) platsenta puudulikkuse tõttu võib samuti põhjustada vastsündinute polütsüteemiat.

Suhteline polütsüteemia

Suhtelist polütsüteemiat iseloomustab seisund, mille puhul punaste vereliblede maht suureneb dehüdratsiooni tagajärjel punaste vereliblede kontsentratsiooni suurenemise tõttu veres. Nendes olukordades (oksendamine, kõhulahtisus, liigne higistamine) on punaste vereliblede arv veres normaalne, kuid verega seotud vedeliku (plasma) kaotuse tõttu võib punaste vereliblede tase tunduda kõrgenenud.

stressi polütsüteemia

See on seisund, mida võib leida keskealistel, töökatel ja kõrge ärevustasemega meestel. Haigus areneb väikese plasmamahu tõttu, kuigi punaste vereliblede maht võib olla normaalne. Selle seisundi teine ​​nimi on polütsüteemia riskifaktorid.

Mõned polütsüteemia riskifaktorid on:

  • Krooniline hüpoksia;
  • Pikaajaline suitsetamine;
  • Perekonna ajalugu ja geneetiline eelsoodumus;
  • Majutus kõrgmäestikualadel;
  • Pikaajaline kokkupuude süsinikmonooksiidiga (kaevandustööd, garaažiteenindajad, enim saastunud linnade elanikud),
  • juudi päritolu aškenazi juudid (polütsüteemia esinemissagedus võib suureneda geneetilise eelsoodumuse tõttu).

Polütsüteemia sümptomid

Polütsüteemia sümptomid võivad olla väga erinevad. Mõnedel polütsüteemiaga inimestel ei pruugi üldse sümptomeid olla. Sekundaarse polütsüteemia korral on enamik sümptomeid seotud polütsüteemia põhjustava põhihaigusega.

Polütsüteemia sümptomid võivad olla ebamäärased ja väga üldised. Mõned olulised sümptomid:

  • kerge verevalumid;
  • Lihtne verejooks;
  • verehüübed (mis võivad põhjustada südameinfarkti, insulti, verehüübeid kopsudes [kopsuemboolia]);
  • Valu liigestes ja luudes (valu puusas või valu roietes);
  • Sügelus pärast duši või vanni võtmist;
  • väsimus;
  • Kõhuvalu.

Millal arstiabi otsida

Primaarse polütsüteemiaga inimesed peavad olema teadlikud mõningatest potentsiaalselt tõsistest tüsistustest, mida nad võivad kogeda. Verehüübed (südameinfarkt, insult, verehüübed kopsudes [kopsuemboolia] või jalgades [süvaveenide tromboos]) ja kontrollimatu verejooks (ninaverejooks, seedetrakti verejooks) nõuavad tavaliselt viivitamatut arstiabi või erakorralise meditsiini osakonda. Primaarse polütsüteemiaga patsiendid peavad reeglina hoolitsema esmatasandi arstiabi, perearstide, perearstide, hematoloogide (verehaigustele spetsialiseerunud arstide) nõuanded.

Sekundaarse polütsüteemiani viivaid haigusseisundeid saab hallata lisaks eriarstidele ka esmatasandi arstide ja sisearstide abiga. Näiteks võivad kroonilise kopsuhaigusega inimesed regulaarselt külastada oma eriarsti (pulmonoloogi) ja kroonilise südamehaigusega isikud võivad käia regulaarselt kardioloogi juures kontrollis.

Analüüsid ja testid

Enamikul juhtudel võib polütsüteemia avastada juhuslikult tavapärase vereanalüüsi käigus, mille arst määrab muudel meditsiinilistel põhjustel. Polütsüteemia põhjuse väljaselgitamiseks võib vaja minna täiendavaid uuringuid.

Polütsüteemiaga patsientide hindamisel on väga oluline üksikasjalik haiguslugu, füüsiline läbivaatus, perekonna ajalugu, sotsiaalne ja tööalane ajalugu. Füüsilise läbivaatuse käigus võib erilist tähelepanu pöörata südamele ja kopsude uurimisele. Põrna suurenemine (splenomegaalia) on polütsüteemia üks iseloomulikke tunnuseid, seetõttu viiakse läbi kõhuõõne põhjalik uurimine, et mitte jätta tähelepanuta laienenud põrna, millel on suur tähtsus.

Rutiinsed vereanalüüsid, sealhulgas täielik vereanalüüs (CBC), vere hüübimine ja metaboolne koostis, on laboratoorsete testide peamised komponendid polütsüteemia põhjuste hindamisel. Teised tüüpilised testid, mis aitavad tuvastada polütsüteemia võimalikke põhjuseid, on rindkere röntgen, elektrokardiogramm (EKG), ehhokardiogramm, hemoglobiini test ja süsinikmonooksiidi tase.

Polütsüteemia korral on tavaliselt mõjutatud ka teised vererakud, näiteks ebanormaalselt suur valgete vereliblede arv (leukotsütoos) ja trombotsüütide arv (trombotsütoos). Mõnikord on luuüdi vererakkude tootmise uurimiseks vajalik luuüdi uuring (luuüdi aspiratsioon või biopsia). Juhistes soovitatakse polütsüteemia diagnostilise kriteeriumina testida ka JAK2 geenimutatsiooni.

EPO taseme kontrollimine ei ole kohustuslik, kuid mõnikord võib see anda kasulikku teavet. Primaarse polütsüteemia korral on EPO tase tavaliselt madal, samas kui EPO-d vabastavate kasvajate korral võib tase olla tavalisest kõrgem. Tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna EPO tase võib kroonilise hüpoksia korral olla vastavalt kõrge, kui see on polütsüteemia algpõhjus.

Polütsüteemia ravi

Sekundaarse polütsüteemia ravi sõltub selle põhjusest. Kroonilise hüpoksiaga patsientidele võib anda täiendavat hapnikku. Muud ravimeetodid võivad olla suunatud polütsüteemia põhjuse ravile (nt südamepuudulikkuse või kroonilise kopsuhaiguse sobiv ravi).

Primaarse polütsüteemia ravil on oluline roll haiguse tulemuste parandamisel.

Ravi kodus

Primaarse polütsüteemiaga patsientide jaoks võib võimalike sümptomite kontrolli all hoidmiseks ja võimalike tüsistuste vältimiseks võtta mõned lihtsad kodused meetmed.

  • Oluline on säilitada piisav veetasakaalu kehas, et vältida edasist dehüdratsiooni ja verekontsentratsiooni suurenemist. Üldiselt ei ole füüsilisel aktiivsusel piiranguid.
  • Kui inimesel on põrn suurenenud, tuleks vältida kontaktsporti, et vältida põrna kahjustusi ja rebenemist.
  • Parim on vältida rauda sisaldavate toitude tarbimist, kuna see võib suurendada punaste vereliblede taset.

Ravi ja teraapia

Verelaskmine jääb polütsüteemia ravi alustalaks. Verelaskmise eesmärk on hoida hematokriti tasemel umbes 45% meestel ja 42% naistel. Esialgu võib osutuda vajalikuks veritseda iga 2–3 päeva tagant ja eemaldada iga protseduuriga 250–500 milliliitrit verd. Kui eesmärk on saavutatud, võib saavutatud taseme säilitamiseks teha verelaskmist harvemini.

Tavaliselt soovitatav ravim polütsüteemia raviks on hüdroksüuurea (Hydrea). See ravim on eriti soovitatav inimestele, kellel on verehüüvete oht. Üle 70-aastastel patsientidel, kellel on nii kõrgenenud trombotsüütide arv (trombotsütoos) kui ka südame-veresoonkonna haigused, muudab hüdroksüuurea kasutamine tulemused soodsamaks. Hüdroksüuureat soovitatakse kasutada ka patsientidele, kes ei talu verevoolu.

Aspiriini kasutatakse ka polütsüteemia ravis, et vähendada verehüüvete (verehüüvete) riski. Selle kasutamist peaksid üldiselt vältima need inimesed, kellel on esinenud verejookse. Aspiriini kasutatakse tavaliselt koos verelaskmisega.

Järgnevad toimingud

Verelaskmisravi alguses on soovitatav hoolikas ja regulaarne jälgimine kuni vastuvõetava hematokriti taseme saavutamiseni. Seejärel võib vajaduse korral teha flebotoomia, et säilitada sobiv hematokriti tase, lähtudes iga patsiendi vastusest sellele ravile.

Mõned allpool loetletud primaarse polütsüteemia tüsistused nõuavad sageli hoolikamat jälgimist ja jälgimist. Nende komplikatsioonide hulka kuuluvad:

  • Verehüüvete (tromboos) moodustumine, mis põhjustab südameinfarkti, insulti, verehüübeid jalgades ja kopsudes või verehüübeid arterites. Neid sündmusi peetakse polütsüteemia peamisteks surmapõhjusteks.
  • Raske verekaotus või verejooks.
  • Polütsüteemia muutumine verevähiks (nt leukeemia, müelofibroos).

Ärahoidmine

Paljusid sekundaarse polütsüteemia põhjuseid ei saa ära hoida. Siiski on mõned võimalikud ennetusmeetmed:

  • suitsetamisest loobuda;
  • Vältida pikaajalist kokkupuudet süsinikmonooksiidiga;
  • Selliste seisundite, nagu krooniline kopsuhaigus, südamehaigus või obstruktiivne uneapnoe, asjakohane ravi.

Geenmutatsioonist tingitud primaarne polütsüteemia ei ole tavaliselt välditav.

Prognoos

Primaarse polütsüteemia väljavaated ilma ravita on üldiselt halvad, eeldatav eluiga on umbes 2 aastat. Verelaskmise kasutamisel paraneb aga prognoos tunduvalt ja pikeneb eluiga rohkem kui 15 aasta võrra.Sekundaarse polütsüteemia prognoos sõltub suuresti põhihaigusest.

Samuti võib areneda hepatosplenomegaalia. Diagnoos tehakse täieliku vereanalüüsi, 1AK2 geenimutatsioonide olemasolu testimise ja kliiniliste kriteeriumide põhjal. Ravi hõlmab väikestes annustes aspiriini kasutamist kõigil patsientidel ja müelosupressiivsete ravimite kasutamist kõrge riskiga patsientidel. Verelaskmine oli varem ravi standard, kuid nüüd on selle roll vastuoluline.

Mis on polütsüteemia vera

Vera polütsüteemia on kõige levinum müeloproliferatiivne haigus. Selle esinemissagedus USA-s on 1,9/100 000, risk suureneb koos vanusega. PI esineb meestel mõnevõrra sagedamini. PI esineb lastel väga harva.

Vera polütsüteemia patofüsioloogia

IP puhul täheldatakse kõigi raku võrsete suurenenud proliferatsiooni. Sellega seoses nimetatakse PV-d mõnikord panmüeloosiks kõigi 3 perifeerse vererakuliini esindajate sisalduse suurenemise tõttu. Ühe punase vereliblede suurenenud tootmist nimetatakse erütrotsütoosiks. PV korral võib tekkida isoleeritud trombotsütoos, kuid sagedamini tekib see muudel põhjustel (sekundaarne erütrotsütoos).

Ekstramedullaarne vereloome võib tekkida põrnas, maksas ja teistes elundites, mis võivad olla vererakkude moodustumise koht. Perifeersete vererakkude käive suureneb. Lõppkokkuvõttes võib haigus jõuda kurnavasse faasi, mille ilminguid ei saa eristada primaarsest müelofibroosist. Üleminek ägedaks leukeemiaks on haruldane, kuid risk suureneb alküülivate ainete ja radioaktiivse fosfori kasutamisel. Viimast tuleks kasutada ainult harvadel juhtudel või üldse mitte.

Tüsistused. IP-ga suureneb ringleva vere maht ja suureneb selle viskoossus. Patsiendid on altid tromboosi tekkeks. Tromboos võib tekkida enamikus veresoontes, mis põhjustab insulti, mööduvaid isheemilisi atakke või Budd-Chiari sündroomi. Varem arvasid eksperdid, et suurenenud vere viskoossus on tromboosi riskitegur. Hiljutised uuringud näitavad, et tromboosirisk võib peamiselt sõltuda leukotsütoosi raskusastmest. Seda hüpoteesi tuleb siiski testida spetsiaalselt selleks otstarbeks loodud prospektiivsetes uuringutes.

Trombotsüütide funktsioon võib olla häiritud, mis suurendab verejooksu riski. Kiirenenud rakuvahetus võib põhjustada kusihappe kontsentratsiooni tõusu, suurendades seeläbi podagra ja neerukivide tekke riski.

geneetilised tegurid. Klonaalne hematopoees on PV iseloomulik tunnus. See näitab, et proliferatsiooni põhjuseks on mutatsioon vereloome tüvirakkudes. JAK2 V617F mutatsioon (või üks paljudest teistest haruldasematest JAK2 geenimutatsioonidest) on leitud peaaegu kõigil PV-ga patsientidel. Siiski võib peaaegu täieliku kindlusega väita, et haiguse aluseks on muid mutatsioone. Nad hoiavad JAK2 valku pidevas aktiivsuses, mis põhjustab rakkude liigset proliferatsiooni sõltumata erütropoetiini kontsentratsioonist.

Vera polütsüteemia tunnused ja sümptomid

Seda tuvastatakse juhuslikult kõrge hemoglobiinisisalduse või suurenenud viskoossuse sümptomitega, nagu väsimus, keskendumisvõime langus, peavalud, pearinglus, minestamine, nahasügelus, ninaverejooks. Mõnikord ilmneb see perifeersete arterite haigustest või aju veresoonte kahjustusest. Patsiente on sageli palju ja enamikul on põrn laienenud. Võib tekkida tromboos ja sageli peptilised haavandid, mida mõnikord komplitseerib verejooks.

Vera polütsüteemia on sageli asümptomaatiline. Mõnikord kaasneb ringlevate punaliblede arvu suurenemisega ja viskoossuse suurenemisega nõrkus, pearinglus, nägemishäired, väsimus ja õhupuudus. Sügelus on tavaline sümptom, eriti pärast duši all käimist. Võib esineda näo punetus ja võrkkesta veenide laienemine, samuti peopesade ja taldade punetus ja valulikkus, mõnikord koos sõrmede isheemiaga (erütromelalgia). Sageli täheldatakse hepatomegaaliat, splenomegaaliat (mõnikord väljendunud) esineb 75% patsientidest.

Tromboos võib põhjustada kahjustatud piirkonna sümptomeid (nt neuroloogilised puudujäägid insuldi või mööduvate isheemiliste atakkide korral, jalavalu, jalgade turse või mõlemad alajäsemete veresoonte tromboosi korral, ühepoolne nägemise kaotus võrkkesta veresoonte tromboosi korral).

Verejooks esineb 10% patsientidest.

Kiirenenud ainevahetus võib põhjustada madala palaviku ja kaalulanguse, mis viitab haiguse üleminekule kurnatuse faasi. Viimast ei saa kliiniliselt eristada primaarsest müelofibroosist.

Tõelise polütsüteemia diagnoosimine

  • Üldine vereanalüüs.
  • JAK2 geeni mutatsioonide testimine.
  • Mõnel juhul luuüdi uuring ja erütropoetiini plasmakontsentratsiooni määramine.
  • WHO kriteeriumide rakendamine.

PV kahtlustatakse sageli täieliku vereanalüüsi staadiumis, kuid see peaks tekkima ka asjakohaste sümptomite, eriti Budd-Chiari sündroomi esinemisel (väärib märkimist, et mõnel patsiendil tekib Budd-Chiari sündroom enne hematokriti tõus). Neutrofiilne leukotsütoos ja trombotsütoos on tavalised, kuid mitte kohustuslikud ilmingud. Patsientidel, kellel on isoleeritud hemoglobiinisisalduse tõus või erütrotsütoos, võib olla ka PV, kuid sellistel juhtudel tuleks esmalt välistada sekundaarne erütrotsütoos. PI-d võib kahtlustada ka mõnel normaalse hemoglobiinisisaldusega, kuid mikrotsütoosi ja rauapuuduse nähtudega patsientidel. See tunnuste kombinatsioon võib ilmneda piiratud rauavarude juuresolekul toimuva vereloome korral, mis on mõne PV-juhtumi tunnuseks.

WHO on välja töötanud uued diagnostilised kriteeriumid. Seega tuleks PV kahtlusega patsiente tavaliselt JAK2 mutatsioonide suhtes testida.

Luuüdi proovi uurimine ei ole alati vajalik.

Juhtudel, kui seda tehakse, tõmbab luuüdis tavaliselt tähelepanu panmüeloos, suur suurus ja megakarüotsüütide tõrjumine. Mõnel juhul leitakse retikuliini kiude. Ükski muutus luuüdis ei suuda aga PV absoluutse kindlusega eristada teistest patoloogilistest seisunditest (näiteks kaasasündinud perekondlik polütsüteemia), millega kaasneb erütrotsütoos.

Plasma erütropoetiini kontsentratsioon PV-ga patsientidel on tavaliselt madal või normi alumisel piiril. Suurenenud kontsentratsioon näitab erütrotsütoosi sekundaarset olemust.

Mõnel juhul tehakse erütroidrakkude endogeensete kolooniate moodustumise testimine in vitro (erütrotsüütide prekursorid, mis on võetud PV-ga patsientide perifeersest verest või luuüdist, võivad erinevalt tervete inimeste omadest moodustada erütroidrakke kultuuris ilma erütropoetiini lisamata) .

Punaste vereliblede kogumassi määramine kroomiga märgistatud punaste vereliblede abil võib aidata eristada verat polütsüteemiat ja suhtelist polütsüteemiat, samuti eristada polütsüteemiat müeloproliferatiivsetest haigustest. Selle testi läbiviimise tehnika on aga keeruline. Seda tavaliselt ei tehta, kuna see on piiratud kättesaadavusega ja see on standardiseeritud kasutamiseks ainult merepinnal.

PV-ga täheldatavad mittespetsiifilised laboratoorsed kõrvalekalded hõlmavad vitamiini B 12 kontsentratsiooni suurenemist ja B 12 sidumisvõime suurenemist, samuti hüperurikeemiat ja hüperurikosuuriat (esineb> 30% patsientidest), PRV-1 geen leukotsüütides, C-mpl (trombopoetiini retseptori) geeni ekspressiooni vähenemine megakarüotsüütides ja trombotsüütides. Need testid ei ole diagnoosi kindlakstegemiseks vajalikud.

Polütsüteemia diagnoosimist käsitletakse alajaotises "Kõrgenenud hemoglobiin". Diagnoosimisel on oluline erütrotsüütide massi suurenemine sekundaarse erütrotsütoosi ja splenomegaalia põhjuste puudumisel. Neutrofiilide ja trombotsüütide arv on sageli suurenenud, luuüdis võib leida ebanormaalset karüotüüpi ja luuüdi in vitro kultiveerimine näitab autonoomset kasvu ilma kasvufaktorite lisamiseta.

Polütsüteemia vera prognoos

Üldiselt seostatakse PI-d lühenenud elueaga. Kõigi patsientide keskmine elulemus on 8–15 aastat, kuigi paljud elavad palju kauem. Tavaline surmapõhjus on tromboos. Müelofibroosi tüsistused ja leukeemia areng on sageduselt järgmised.

Ravi saavate patsientide keskmine elulemus pärast diagnoosimist ületab 10 aastat. Mõned patsiendid elavad üle 20 aasta; tserebrovaskulaarsed ja koronaarsed tüsistused esinevad aga 60%-l patsientidest. Haigus võib areneda mõneks muuks müeloproliferatiivseks häireks; müelofibroos areneb 15% patsientidest. Äge leukeemia ilmneb peamiselt radioaktiivse fosforiga ravitud patsientidel.

Tõelise polütsüteemia ravi

  • aspiriini ravi,
  • Võimalik verejooks
  • Võimalik müelosupressiivne ravi.

Ravi tuleb valida individuaalselt, võttes arvesse vanust, sugu, tervislikku seisundit, kliinilisi ilminguid ja hematoloogiliste uuringute tulemusi. Patsiendid jaotatakse kõrge riskiga rühmadesse ja madala riskiga rühmadesse. Üle 60-aastaseid patsiente, kellel on anamneesis tromboos või mööduvad isheemilised atakid või mõlemad, peetakse kõrge riskiga patsientidele.

Aspiriin. Aspiriin vähendab tromboosiriski. Seetõttu peaksid patsiendid, kellele tehakse ainult verepilustamine või flebotoomia, saama aspiriini. Aspiriini suuremaid annuseid seostatakse lubamatult suure verejooksuriskiga.

Verelaskmine. Verelaskmine on olnud nii kõrge kui ka madala riskiga patsientide ravi alustalaks, kuna eksperdid uskusid, et see vähendab tromboosi tõenäosust. Flebotoomia kehtivus on praegu vastuoluline, kuna uued uuringud näitavad, et hemoglobiinisisaldus ei pruugi olla korrelatsioonis tromboosiriskiga. Mõned arstid ei järgi enam rangeid verelaskmise soovitusi. Verelaskmine on endiselt üks võimalikest alternatiividest iga patsiendi jaoks. Vähestel patsientidel, kellel on punetav nahk ja suurenenud vere viskoossus, võib flebotoomia sümptomeid parandada. Standardne hematokriti lävi, millest kõrgemal tehakse verepilustamine, on meestel >45% ja naistel >42%. Niipea, kui hematokriti väärtus langeb alla läve, kontrollitakse seda igakuiselt ja hoitakse samal tasemel täiendavate flebotoomiatega, mida tehakse vastavalt vajadusele. Vajadusel täiendatakse intravaskulaarset mahtu kristalloid- või kolloidlahustega.

Müelosupressiivne ravi on näidustatud kõrge riskiga patsientidele.

Radioaktiivset fosforit (32P) on pikka aega kasutatud PV raviks. Ravi efektiivsus on 80-90%. Radioaktiivne fosfor on hästi talutav ja vajab pärast haiguse kontrolli saavutamist vähem kliinikukülastusi. Radioaktiivse fosfori kasutamine on aga seotud ägeda leukeemia tekkeriski suurenemisega. Pärast sellist ravi tekkiv leukeemia on sageli induktsioonravi suhtes resistentne ja alati ravimatu. Seega nõuab radioaktiivse fosfori kasutamine patsientide hoolikat valikut (näiteks tuleks ravimit välja kirjutada ainult neile patsientidele, kelle oodatav eluiga kaasnevate haiguste tõttu ei ületa 5 aastat). Seda tasub määrata ainult harvadel juhtudel. Paljud arstid ei kasuta seda üldse.

Hüdroksüuurea inhibeerib ensüümii. Seda kasutatakse ka luuüdi aktiivsuse pärssimiseks. Puuduvad ühemõttelised andmed hüdroksüuurea võime kohta provotseerida leukeemiat. Siiski on leukeemiaks muutumise tõenäosus olemas, kuigi see on väike. Patsientidele tehakse kord nädalas vereanalüüsid. Pärast tasakaaluseisundi saavutamist suurendatakse vereanalüüside vahelised intervallid 2 nädalani ja seejärel 4 nädalani. Kui leukotsüütide tase langeb<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferoon alfa-2b kasutatakse juhtudel, kui hüdroksüuurea ei suuda säilitada soovitud vererakkude taset või kui viimane on ebaefektiivne. Väärib märkimist, et pegüleeritud alfa-2b-interferoon on üldiselt hästi talutav. See ravim toimib haigusele molekulaarsel tasemel ja on suhteliselt madala toksilisusega.

Alküleerivad ravimid võivad provotseerida leukeemia teket, seetõttu tuleks neid vältida.

Mitmed JAK2 kaskaadi inhibiitorid on praegu kliinilises arendusfaasis. Neid uuritakse peamiselt kaugelearenenud müelofibroosiga patsientidel.

Tüsistuste ravi. Hüperurikeemiat korrigeeritakse allopurinooliga, kui kusihappe kontsentratsiooni suurenemisega kaasnevad sümptomid või kui patsiendid saavad samaaegset müelosupressiivset ravi. Sügelust võib proovida ohjeldada antihistamiinikumidega, kuid seda võib mõnikord olla raske saavutada. Müelosupressioon on sageli kõige tõhusam meetod. Potentsiaalselt tõhusa ravi näide on kolestüramiin, tsüproheptadiin, tsimetediin või paroksetiin.

Verelaskmine leevendab kiiresti suurenenud viskoossuse sümptomeid. Eemaldatakse 400-500 ml verd - ja venesektsiooni korratakse iga 5-7 päeva järel, kuni hematokrit langeb 45%, eemaldades iga protseduuri käigus 400-500 ml verd (vähem, kui patsient on eakas). Harvem, kuid regulaarne verelaskmine hoiab seda taset seni, kuni hemoglobiin muutub rauavaeguse tõttu madalaks. Aluseks olev müeloproliferatsioon surutakse alla hüdroksükarbamiidi või interferooniga. Ravi radioaktiivse fosforiga (5 mCi 32R intravenoosselt) on ette nähtud eakatele patsientidele, kuna see suurendab ägedaks leukeemiaks muutumise riski 6-10 korda. Luuüdi proliferatsiooni ravi võib vähendada veresoonte oklusiooni riski, kontrollida põrna suurust ja vähendada müelofibroosiks muutumist. Aspiriin vähendab tromboosiriski.

Polycythemia vera (primaarne polütsüteemia) on idiopaatiline krooniline müeloproliferatiivne haigus, mida iseloomustab punaste vereliblede arvu suurenemine (erütrotsütoos), hematokriti ja vere viskoossuse suurenemine, mis võib põhjustada tromboosi teket. Selle haigusega võib areneda hepatosplenomegaalia. Diagnoosi kindlakstegemiseks on vaja määrata punaste vereliblede arv ja välistada muud erütrotsütoosi põhjused. Ravi koosneb perioodilisest verelaskmisest, mõnel juhul kasutatakse müelosupressiivseid ravimeid.

ICD-10 kood

D45 Vera polütsüteemia

Epidemioloogia

Vera polütsüteemia (PV) on tavalisem kui teised müeloproliferatiivsed häired; esinemissagedus on 5 juhtu 1 000 000 inimese kohta, meestel on suurem tõenäosus haigestuda (suhe umbes 1,4: 1). Patsientide keskmine vanus diagnoosimise ajal on 60 aastat (15–90 aastat, lastel esineb seda haigust harva); haiguse alguse ajal on 5% patsientidest nooremad kui 40 aastat.

Vera polütsüteemia põhjused

Patogenees

Vera polütsüteemiat iseloomustab kõigi rakuliinide, sealhulgas erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide liini suurenenud proliferatsioon. Erütrotsüütide proliferatsiooni isoleeritud suurenemist nimetatakse "primaarseks erütrotsütoosiks". Vera polütsüteemia korral suureneb punaste vereliblede tootmine erütropoetiinist (EPO) sõltumatult. Ekstramedullaarset vereloomet täheldatakse põrnas, maksas ja muudes kohtades, kus võib tekkida vereloome. Perifeersete vererakkude elutsükkel lüheneb. Haiguse hilisemates staadiumides on ligikaudu 25% patsientidest vähenenud erütrotsüütide eluiga ja ebapiisav vereloome. Võib tekkida aneemia, trombotsütopeenia ja müelofibroos; erütrotsüütide ja leukotsüütide prekursorid võivad siseneda süsteemsesse vereringesse. Sõltuvalt käimasolevast ravist varieerub haiguse ägedaks leukeemiaks muutumise sagedus 1,5–10%.

Tõelise polütsüteemia korral suureneb vere maht ja viskoossus, mis loob eelsoodumuse tromboosi tekkeks. Kuna trombotsüütide funktsioon on kahjustatud, suureneb verejooksu oht. Võimalik on ainevahetuse järsk intensiivistumine. Rakkude elutsükli lühenemine põhjustab hüperurikeemiat.

Vera polütsüteemia sümptomid

Tõeline polütsüteemia on sageli asümptomaatiline. Mõnikord kaasnevad suurenenud veremahu ja viskoossusega nõrkus, peavalu, pearinglus, nägemishäired, väsimus ja õhupuudus. Sügelemine on tavaline, eriti pärast kuuma dušši/vanni. Võib esineda näo hüperemia, võrkkesta veenide rohkus. Alajäsemed võivad olla hüpereemilised, puudutades kuumad ja valulikud, mõnikord esineb sõrmede isheemia (erütromelalgia). Iseloomulik on maksa suurenemine, lisaks leitakse 75% patsientidest ka splenomegaaliat, mis võib olla väga väljendunud.

Tromboos võib tekkida erinevates veresoontes, mille tagajärjeks on insult, mööduvad isheemilised atakid, süvaveenide tromboos, müokardiinfarkt, võrkkesta arteri või veeni oklusioon, põrnainfarkt või Budd-Chiari sündroom.

Verejooks (tavaliselt seedetraktis) esineb 10-20% patsientidest.

Tüsistused ja tagajärjed

Tõelise polütsüteemia diagnoosimine

PI tuleks välistada sümptomitega patsientidel (eriti Budd-Chiari sündroomiga patsientidel), kuid selle haiguse esmane kahtlus on tõenäolisem, kui tuvastatakse kõrvalekalded üldverepildis (näiteks Ht > 54% meestel ja > 49% naistel). Neutrofiilide ja trombotsüütide arv võib suureneda, samas kui nende rakkude morfoloogiline struktuur võib olla häiritud. Kuna PV on panmüeloos, on diagnoos selge kõigi kolme splenomegaaliaga seotud perifeerse vereliini proliferatsiooni korral, kui puuduvad tõendid sekundaarse erütrotsütoosi kohta. Kõik need muutused ei ole aga alati olemas. Müelofibroosi esinemisel võib areneda aneemia ja trombotsütopeenia, samuti ulatuslik splenomegaalia. Perifeerses veres leidub leukotsüütide ja erütrotsüütide prekursoreid, täheldatakse väljendunud anisotsütoosi ja poikilotsütoosi, esinevad mikrotsüüdid, elliptotsüüdid ja pisarakud. Tavaliselt tehakse luuüdi uuring ja see näitab panmüeloosi, suurenenud ja agregeerunud megakarüotsüüte ja (mõnikord) retikuliinikiude. Luuüdi tsütogeneetiline analüüs näitab mõnikord müeloproliferatiivsele sündroomile iseloomulikku ebanormaalset klooni.

Kuna Ht peegeldab erütrotsüütide osakaalu täisvere mahuühikus, võib Ht suurenemise põhjuseks olla ka plasmamahu vähenemine (suhteline või vale erütrotsütoos, mida nimetatakse ka stressipolütsüteemiaks või Geisbecki sündroomiks). Ühena esimestest testidest, mis aitab eristada tõelist polütsüteemiat hüpovoleemiast tingitud kõrgenenud hematokritist, tehti ettepanek määrata punaste vereliblede arv. Tuleb arvestada, et vera polütsüteemia korral võib plasmamaht suureneda, eriti splenomegaalia korral, mis muudab Ht ekslikult normaalseks, vaatamata erütrotsütoosi esinemisele. Seega on tõelise erütrotsütoosi diagnoosimiseks vajalik erütrotsüütide massi suurenemine. Erütrotsüütide massi määramisel radioaktiivse kroomiga (51 Cr) märgistatud erütrotsüütidega on erütrotsüütide mass meestel üle 36 ml/kg (norm 28,3 ± 2,8 ml/kg) ja naistel üle 32 ml/kg (norm 25, 4 + 2,6 ml/kg) peetakse patoloogiliseks. Kahjuks ei tee paljud laborid veremahu analüüse.

Vera polütsüteemia diagnostilised kriteeriumid

Erütrotsütoos, sekundaarne polütsüteemia ja iseloomulikud luuüdi muutused (panmüeloos, suurenenud megakarüotsüüdid koos agregaatidega) koos mis tahes järgmistest:

  • Splenomegaalia.
  • Plasma erütropoetiini tase
  • Trombotsüütide arv > 400 000/µl.
  • Positiivsed endogeensed kolooniad.
  • Neutrofiilide arv > 10 000/mcL infektsiooni puudumisel.
  • Klonaalsed tsütogeneetilised kõrvalekalded luuüdis

Tuleb mõelda erütrotsütoosi tekkepõhjustele (mida on päris palju). Kõige tavalisem hüpoksiast tingitud sekundaarne erütrotsütoos (HbO 2 kontsentratsioon arteriaalses veres

Seerumi EPO tase tõelise polütsüteemiaga patsientidel on tavaliselt vähenenud või normaalne, hüpoksiast tingitud erütrotsütoosi korral - suurenenud, kasvajaga seotud erütrotsütoosiga - normaalne või kõrgenenud. Kõrgenenud EPO taseme või mikrohematuuriaga patsiente tuleb uurida CT-ga, et otsida neerupatoloogiat või muid EPO-d sekreteerivaid kasvajaid, mis põhjustavad sekundaarse erütrotsütoosi arengut. Erinevalt tervete inimeste luuüdist võib vera polütsüteemiaga patsientide luuüdikultuur moodustada erütrotsüütide kolooniaid ilma EPO-d (st positiivseid endogeenseid kolooniaid).

Kuigi polütsüteemia vera muudes laboriuuringutes võib esineda mitmesuguseid kõrvalekaldeid, on enamik neist ebavajalikud: B12-vitamiini tase ja B12-sidumisvõime on sageli kõrgenenud, kuid need testid ei ole majanduslikult otstarbekad. Tavaliselt pole ka luuüdi biopsia vajalik: selle tegemisel ilmneb reeglina kõigi verevõsude hüperplaasia, megakarüotsüütide kogunemine, rauavarude vähenemine (kõige paremini hinnatav luuüdi aspiraadiga) ja suurenenud retikuliini sisaldus. kindlaks määratud. Hüperurikeemia ja hüperurikosuuria esinevad enam kui 30% patsientidest. Hiljuti on pakutud uusi diagnostilisi teste: PRV-1 geeni suurenenud ekspressiooni määramine leukotsüütides ja C-Mpl (trombopoetiini retseptori) vähenenud ekspressioon megakarüotsüütidel ja trombotsüütidel.

Tõelise polütsüteemia ravi

Kuna polütsüteemia on ainus erütrotsütoosi vorm, mille puhul võib olla näidustatud müelosupressiivne ravi, on oluline panna täpne diagnoos. Ravi tuleb läbi viia individuaalselt, võttes arvesse patsiendi vanust, sugu, üldist seisundit, haiguse kliinilisi ilminguid ja hematoloogilisi parameetreid.

Flebotoomia. Flebotoomia vähendab tromboosiriski, parandab sümptomeid ja võib olla ainus ravivõimalus. Verelaskmine on fertiilses eas naiste ja alla 40-aastaste patsientide valikravi, kuna see ei ole mutageenne. Reeglina on flebotoomia näidustuseks Ht tase üle 45% meestel ja üle 42% naistel. Ravi alguses eraldatakse igal teisel päeval 300-500 ml verd. Väiksema mahuga eksfusioone (200-300 ml kaks korda nädalas) tehakse eakatele patsientidele, samuti patsientidele, kellel on kaasuv südame- ja tserebrovaskulaarne patoloogia. Kui hematokrit on langetatud alla läviväärtuse, tuleb see määrata kord kuus ja hoida sellel tasemel täiendava flebotoomiaga (vastavalt vajadusele). Enne plaaniliste kirurgiliste sekkumiste läbiviimist tuleb flebotoomia abil erütrotsüütide arvu vähendada. Vajadusel saab intravaskulaarset mahtu säilitada kristaloid- või kolloidlahuste infusiooniga.

Aspiriin (annuses 81-100 mg suukaudselt üks kord päevas) vähendab trombootiliste tüsistuste esinemissagedust. Patsiendid, kellele tehakse flebotoomia üksi või flebotoomia koos müelosupressiivse raviga, peaksid võtma aspiriini, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud.

müelosupressiivne ravi. Müelosupressiivne ravi võib olla näidustatud patsientidele, kelle trombotsüütide arv on suurem kui 1/µl, ebamugavustunne vistseraalsete organite suurenemisest, tromboosi olemasolu vaatamata Ht-le alla 45%, hüpermetabolismi sümptomite või kontrollimatu sügeluse korral, samuti patsientidele. üle 60-aastased või südame-veresoonkonna haigustega patsiendid.veresoonkonnahaigused, mis ei talu verevoolu.

Radioaktiivne fosfor (32 P) on efektiivne 80-90% juhtudest. Remissiooni kestus on 6 kuud kuni mitu aastat. R on hästi talutav ja kui haiguse kulg on stabiilne, saab kliinikusse pöördumiste arvu vähendada. Kuid P-ravi seostatakse leukeemilise transformatsiooni esinemissageduse suurenemisega ja kui leukeemia areneb pärast fosforravi, on see sageli induktsioonikemoteraapia suhtes resistentne. Seega nõuab P-ravi patsientide hoolikat valikut (nt ainult patsientidel, kellel on suur tõenäosus surra 5 aasta jooksul muude häirete tõttu).

Hüdroksüuureat, ensüümi rinhibiitorit, on pikka aega kasutatud müelosupressiooniks ja selle leukeemiapotentsiaali uuritakse jätkuvalt. Ht väheneb flebotoomiaga alla 45%, misjärel saavad patsiendid hüdroksüuureat annuses 20-30 mg/kg suukaudselt üks kord päevas. Patsiente jälgitakse kord nädalas täieliku vereanalüüsiga. Stabiilse seisundi saavutamisel pikeneb kontrollvereanalüüside vaheline intervall 2 nädalani ja seejärel 4 nädalani. Leukotsüütide taseme langusega alla 4000 / μl või trombotsüütide taseme langusega alla 100 000 / μl hüdroksüuurea manustamine peatatakse, indikaatorite normaliseerumisel jätkatakse seda 50% võrra vähendatud annusega. Halva haiguskontrolliga patsientidel, mis nõuavad sagedasi flebotoomiaid, või trombotsütoosiga patsientidel (trombotsüütide arv > 600 000/mcL), võib annust suurendada 5 mg/kg võrra kuus. Äge toksilisus on haruldane ja mõnikord võib tekkida lööve, seedetrakti sümptomid, palavik, küünte muutused ja naha haavandid, mis võivad nõuda hüdroksüuurea kasutamise katkestamist.

Interferooni a2b kasutati juhtudel, kui hüdroksüuurea ei suutnud saavutada kontrolli vererakkude taseme üle või kui ravim oli halvasti talutav. Tavaline algannus on 3 RÜ subkutaanselt 3 korda nädalas.

Anagreliid on uus ravim, millel on spetsiifilisem toime megakarüotsüütide proliferatsioonile kui teistel ravimitel ja mida kasutatakse trombotsüütide taseme alandamiseks müeloproliferatiivsete häiretega patsientidel. Praegu uuritakse selle ravimi ohutust pikaajalisel kasutamisel, kuid see ei paista soodustavat haiguse progresseerumist ägedaks leukeemiaks. Ravimi kasutamisel on võimalik veresoonte laienemine koos peavalude, südamepekslemise ja vedelikupeetusega. Nende kõrvaltoimete minimeerimiseks alustatakse ravimi kasutamist algannusega 0,5 mg kaks korda päevas, seejärel suurendatakse annust kord nädalas 0,5 mg võrra, kuni trombotsüütide arv väheneb alla 450 000 / µl või kuni annus on 5 mg kaks korda ööpäevas. päeval. Ravimi keskmine annus on 2 mg päevas.

Enamikul alküülivatel ainetel ja vähemal määral ka radioaktiivsel fosforil (varem kasutati müelosupressiooniks) on leukemoidne toime ja neid tuleks vältida.

Vera polütsüteemia tüsistuste ravi

Hüperurikeemia korral, kui sellega kaasnevad sümptomid või kui patsient saab samaaegselt müelosupressiivset ravi, on vajalik allopurinool 300 mg suukaudselt 1 kord päevas. Sügelemine võib pärast antihistamiinikumide võtmist leeveneda, kuid see ei ole alati nii; Selle tüsistuse kõige tõhusam ravi on sageli müelosupressiivne ravi. Sügeluse leevendamiseks võib kasutada ka kolestüramiini 4 g suukaudselt kolm korda päevas, tsüproheptadiini 4 mg suukaudselt 3-4 korda päevas, tsimetidiini 300 mg suukaudselt 4 korda päevas, paroksetiini 20-40 mg suukaudselt üks kord päevas. Pärast vanni tuleb nahka õrnalt pühkida. Aspiriin leevendab erütromelalgia sümptomeid. Polütsüteemia vera plaaniline operatsioon tuleks teha alles pärast Ht taseme langust

],

Täna räägime sellisest verehaigusest nagu polütsüteemia vera. See haigus on patoloogia, mille puhul ringlevas veres on suurenenud punaste vereliblede arv. Polütsüteemiaga kaasneb suur, mõnikord pöördumatu oht inimeste elule ja tervisele, mistõttu on õigeaegse arstiabi ja pädeva ravi jaoks oluline haigus ära tunda selle esimeste tunnuste järgi. Tavaliselt on see sündroom omane üle 50-aastastele inimestele ja seda diagnoositakse sagedamini meestel. Vaatleme üksikasjalikumalt haigust kõigis selle aspektides: etioloogia, tüübid, diagnoos ja polütsüteemia ravi peamised meetodid.

Üldine teave haiguse kohta

Tänapäeva meditsiinis on polütsüteemial mitu nimetust, näiteks Wakezi tõbi, mõnikord nimetatakse seda ka erütrotsütoosiks. Patoloogia kuulub kroonilise leukeemia sektsiooni ja kujutab endast erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide kontsentratsiooni aktiivset tõusu veres, enamasti viitavad spetsialistid selle haiguse haruldasele leukeemia tüübile. Meditsiinistatistika ütleb, et tõelist polütsüteemiat diagnoositakse igal aastal ainult 5 juhul 1 miljoni patsiendi kohta, tavaliselt on patoloogia areng tüüpiline vanematele meestele (50–65-aastased).

Haiguse kõige ohtlikumad tüsistused hõlmavad tromboosi ja hemorraagiliste insultide tekke ohtu, samuti polütsüteemia üleminekut müeloidse leukeemia ägedasse staadiumisse või müeloidse leukeemia kroonilisesse staadiumisse. Seda haigust iseloomustavad mitmed põhjused, mida käsitleme allpool. Kõik erütreemia põhjused on jagatud kahte tüüpi: esmane ja sekundaarne.

Haiguse põhjused

Kaasaegses meditsiinis on selle patoloogia algpõhjused järgmised:

  • geneetiline eelsoodumus punaste vereliblede tootmise suurenemisele;
  • ebaõnnestumised geneetilisel tasandil;
  • luuüdi onkoloogilised haigused;
  • hapnikupuudus mõjutab ka vererakkude suurenenud tootmist.

Kõige sagedamini on erütreemial kasvajategur, mida iseloomustab punases luuüdis toodetud tüvirakkude kahjustus. Nende rakkude hävitamise tagajärjeks on erütrotsüütide taseme tõus, mis põhjustab otseselt kogu organismi häireid. Haigus on pahaloomuline, raskesti diagnoositav ja pikalt ravitav ning mitte alati positiivse toimega, kompleksteraapia on tingitud sellest, et mutatsiooni läbinud tüvirakule, millel on kõrge võimekus, ei saa ükski ravimeetod mõjutada. jagama. Tõelist polütsüteemiat iseloomustab rohke esinemine, see on tingitud asjaolust, et punaste vereliblede kontsentratsioon veresoonkonnas on suurenenud.

Polütsüteemiaga patsientidel täheldatakse lillakaspunast nahka, sageli kurdavad patsiendid sügelust.

Haiguse ekspertide sekundaarsed põhjused hõlmavad selliseid tegureid nagu:

  • obstruktiivse iseloomuga kopsude patoloogia;
  • pulmonaalne hüpertensioon;
  • südamepuudulikkus kroonilises vormis;
  • neerudele ei ole piisavalt hapnikku;
  • järsk kliimamuutus ja selle sündroomi areng on tüüpiline kõrgetel mägistel aladel elavale elanikkonnale;
  • mitmesugused infektsioonid, mis põhjustavad keha kõrget mürgistust;
  • kahjulikud töötingimused, eriti kõrgel töötamisel;
  • haigus mõjutab ka inimesi, kes elavad ökoloogiliselt saastatud piirkondades või tööstuse vahetus läheduses;
  • liigne suitsetamine;
  • eksperdid on avastanud, et suur polütsüteemia tekkerisk on iseloomulik juudi juurtega inimestele, see on tingitud punase luuüdi funktsiooni geneetilisest eripärast;
  • Uneapnoe;
  • hüpoventilatsiooni sündroomid, mis põhjustavad polütsüteemiat.

Kõik need tegurid toovad kaasa asjaolu, et hemoglobiinil on võime hapnikku enda külge aktiivselt siduda, samas kui siseorganite kudedesse naasmist praktiliselt ei toimu, mis vastavalt viib punaste vereliblede aktiivsele tootmisele.

Väärib märkimist, et mõned vähivormid võivad samuti esile kutsuda erütreemia teket, näiteks järgmiste organite kasvajad mõjutavad punaste vereliblede tootmist:

  • maks;
  • neerud;
  • neerupealised;
  • emakas.

Mõned neerutsüstid ja selle organi obstruktsioon võivad suurendada vererakkude sekretsiooni, mis põhjustab polütsüteemia arengut. Mõnikord esineb vastsündinutel polütsüteemia, see haigus kandub edasi ema platsenta kaudu, loote hapnikuga varustatus on ebapiisav, mille tagajärjel areneb patoloogia. Järgmisena kaaluge polütsüteemia kulgu, selle sümptomeid ja ravi, millised on polütsüteemia tüsistused?

Polütsüteemia sümptomid

See haigus on ohtlik, kuna vera polütsüteemia on algstaadiumis peaaegu asümptomaatiline, patsiendil ei ole kaebusi tervise halvenemise kohta. Kõige sagedamini avastatakse patoloogia vereanalüüsi käigus, mõnikord on polütsüteemia esimesed "rõngad" seotud külmetushaigustega või lihtsalt eakate üldise efektiivsuse vähenemisega.

Erütrotsütoosi peamised nähud on järgmised:

  • nägemisteravuse järsk langus;
  • sagedased migreenid;
  • pearinglus;
  • müra kõrvades;
  • unehäired;
  • "jäised" sõrmed.

Kui patoloogia jõuab kaugelearenenud staadiumisse, võib polütsüteemia korral täheldada järgmist:

  • lihas- ja luuvalu;
  • ultraheliga diagnoositakse sageli põrna suurenemine või maksa kontuuride muutus;
  • veritsevad igemed;
  • näiteks hamba eemaldamisel ei pruugi veri pikka aega seiskuda;
  • patsiendid leiavad sageli oma kehalt uusi verevalumeid, mille päritolu nad ei oska seletada.

Arstid tuvastavad ka selle haiguse spetsiifilised sümptomid:

  • tugev nahasügelus, mis suureneb pärast veeprotseduuride võtmist;
  • põletustunne sõrmeotstes;
  • veresoonte "tärnide" ilmumine;
  • näo, kaela ja rindkere nahk võib omandada lillakaspunase varjundi;
  • huultel ja keelel võib seevastu olla sinakas toon;
  • silmavalged on altid punetuseks;
  • patsient tunneb pidevalt nõrkust.

Kui rääkida haigusest, mis mõjutab vastsündinuid, siis polütsüteemia tekib paar päeva pärast sündi. Kõige sagedamini diagnoositakse patoloogiat kaksikutel, peamised nähud on järgmised:

  • beebi nahk muutub punaseks;
  • naha puudutamisel tekib lapsel ebamugavustunne, nii et ta hakkab nutma;
  • laps sünnib väikesena;
  • vereanalüüs näitab leukotsüütide, trombotsüütide ja erütrotsüütide taseme tõusu;
  • ultraheliuuringul täheldatakse muutusi maksa ja põrna suuruses.

Väärib märkimist, et kui polütsüteemiat ei diagnoosita õigeaegselt, võib haiguse areng ära jääda ja ravi puudumine võib põhjustada vastsündinu surma.

Haiguse diagnoosimine

Nagu eespool mainitud, avastatakse tõeline polütsüteemia kõige sagedamini analüüsiks profülaktilise vereloovutuse ajal. Spetsialistid diagnoosivad erütrotsütoosi, kui vereanalüüsis näitavad näitajad normist kõrgemat taset:

  • hemoglobiini tase tõusis 240 g/l-ni;
  • erütrotsüütide tase tõstetakse 7,5x10 12 /l-ni;
  • leukotsüütide tase tõstetakse 12x10 9 /l-ni;
  • trombotsüütide tase tõusis 400x10 9 /l.

Punase luuüdi funktsiooni uurimiseks kasutatakse trepanobiopsia protseduuri, kuna just tüvirakkude tootmise rikkumine kutsub esile polütsüteemia arengu. Muude haiguste välistamiseks saavad spetsialistid kasutada selliseid uuringuid nagu ultraheli, uriinianalüüs, FGDS, ultraheli jne. Samuti on patsiendile ette nähtud konsultatsioonid kitsaste spetsialistidega: neuroloog, kardioloog, uroloog jne. Kui patsiendil diagnoositakse polütsüteemia, milline on selle haiguse ravi, kaaluge peamisi meetodeid.

Erütrotsütoosi ravi

See haigus kuulub seda tüüpi patoloogiate hulka, mida ravitakse müelosupressiivsete ravimitega. Samuti viiakse polütsüteemia ravi läbi verevalamise meetoditega, seda tüüpi ravi võib määrata patsientidele, kes pole veel 45-aastased. Protseduuri olemus seisneb selles, et patsiendilt võetakse ööpäevas kuni 500 ml verd, flebotoomia tehakse ka eakatele polütsüteemiaga inimestele, ainult verd võetakse mitte rohkem kui 250 ml päevas.

Kui selle haigusega patsiendil on tugev sügelus ja hüpermetaboolne sündroom, määravad spetsialistid polütsüteemia vera raviks müelosupressiivse meetodi. See sisaldab järgmisi ravimeid:

  • radioaktiivne fosfor;
  • anagreliid;
  • interferoon;
  • hüdroksüuurea.

Polütsüteemiaga remissiooni korral määratakse patsiendile korduvad vereanalüüsid mitte rohkem kui üks kord 14 päeva jooksul, seejärel viiakse uuring läbi üks kord kuus. Kui erütrotsüütide tase normaliseerub, hakatakse ravimeid järk-järgult tühistama, toimub ravimiteraapia vaheldumine ravimitest puhkamisega, jälgides samal ajal rangelt haiguse kulgu. Kuid väärib märkimist, et müelosupressiivsete ravimite kasutamine polütsüteemia korral võib põhjustada leukeemia arengut, seetõttu määravad spetsialistid need pärast pikki üksikasjalikke uuringuid. Mõnikord esinevad kõrvaltoimed, nagu nahahaavandid, seedetrakti häired, palavik, kui see juhtub, tühistatakse ravimid kohe.

Samuti peaks patsient võtma Aspiriini iga päev, et vähendada tromboosi tekke riski, mis sageli raskendab selle haiguse kulgu.

Polütsüteemiaga patsiendile näidatakse ka sellist protseduuri nagu erütrotsütoforees, mis seisneb selles, et seade pumbab patsiendist verd välja, eemaldades samal ajal sellest liigsed punased verelibled. Pärast seda infundeeritakse patsiendile eelmise mahu taastamiseks soolalahust, see protseduur on tänapäevane verelaskmise tüüp, kuid seda tehakse mitte sagedamini kui üks kord 2-3 aasta jooksul. Polütsüteemia ravi ei kindlusta patsienti võimalike tüsistuste eest, mis võivad tekkida selle patoloogia taustal.

Polütsüteemia tüsistused

Eksperdid märgivad järgmisi tüsistusi, mis kaasnevad tõelise polütsüteemia tekkega:

  • uriin võib omandada terava ja ebameeldiva lõhna;
  • sageli põevad polütsüteemiaga patsiendid podagra;
  • polütsüteemiaga võivad tekkida neerukivid;
  • neerukoolikud lähevad kroonilisse staadiumisse;
  • sageli kaasneb mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandiga erütrotsütoos;
  • vereringefunktsiooni kahjustus võib põhjustada nahahaavandite teket;
  • sageli põhjustab see haigus tromboosi;
  • igemete veritsemine, sagedane ninaverejooks.

Ennetavad meetmed

Sellise haiguse nagu polütsüteemia teket saab ära hoida, on vaja järgida järgmisi ennetusmeetmeid:

  • loobuge täielikult halbadest harjumustest, eriti sigarettide suitsetamisest, see on nikotiin, mis kahjustab keha ja provotseerib seda haigust;
  • kui piirkond on elamiseks ebasoodne, siis on parem elukohta vahetada;
  • sama kehtib ka töö kohta;
  • võtke regulaarselt ennetavaid vereanalüüse, mis võivad näidata polütsüteemia esinemist patsiendil;
  • oma toitumisse on vaja suhtuda vastutustundlikult, parem on piirata liha tarbimist, lisada oma dieeti need toidud, mis stimuleerivad vereloomet, eelistada hapupiima ja taimseid tooteid.

Pidage meeles, et polütsüteemia õigeaegne diagnoosimine ja pädev ravi võivad takistada selle haiguse tüsistuste teket, kuid kahjuks pole selle haigusega täielikku paranemist garanteeritud.

Kokkupuutel