III. hoidon standardit ja näytteet hammaspotilaan sairauskertomuksen täyttämisestä vakavien hammassairauksien hoidossa

Hammaslääketieteen kirjanpitoasiakirjat ja sen ylläpitosäännöt.

4.1. Hammaspotilaan sairauskortti

(tililomake nro 043/y)

Diagnoosi ja kaikki kortin myöhemmät kohdat täyttää suoraan asianomaisen profiilin hoitava lääkäri.

Kortin otsikkosivun riville "diagnoosi" hoitava lääkäri tekee lopullisen diagnoosin potilaan tutkimuksen, tarvittavien kliinisten ja laboratoriotutkimusten ja niiden analyysien jälkeen. Myöhempi diagnoosin selventäminen, laajentaminen tai jopa muuttaminen päivämäärän pakollisella ilmoittamisella on sallittua. Diagnoosi tulee olla yksityiskohtainen, kuvaava ja vain hampaiden ja suuontelon sairauksien osalta.

Hammaskaavan alle syötetään lisätiedot hampaista, keuhkorakkuloiden luukudoksesta (muutos niiden muodossa, asennossa jne. jne.), puremasta.

"Laboratoriotutkimukset" -osioon syötetään tarvittavien lisätutkimusten tulokset, jotka on suoritettu indikaatioiden mukaan diagnoosin selventämiseksi.

Kortin päiväkirjaan tehdään kirjaa tätä sairautta sairastavan potilaan toistuvista käynneistä sekä uusista sairauksista tehdyistä käynneistä.

Se päättyy epikriisiin (lyhyt kuvaus hoidon tuloksista) ja hoitavan lääkärin antamaan käytännön suosituksiin (ohjeisiin).

Hammasklinikalla, osastolla tai toimistolla potilaasta kirjataan vain yksi potilaskertomus, johon tallentavat kaikki hammaslääkärit, joihin potilas on hakeutunut. Ottaessaan yhteyttä toiseen erikoislääkäriin, esimerkiksi ortopediseen hammaslääkäriin tai oikomislääkäriin, voi joutua tekemään muutoksia diagnoosiin, lisäyksiä hammaskaavaan, hampaiden tilan kuvausta, yleistä somaattista tietoa sekä kirjaamaan kaikki hoidon vaiheet oman tuloksensa ja ohjeensa. Tätä tarkoitusta varten on tarpeen ottaa välilehti, jossa on sama kortin numero, ja liittää se aiemmin syötettyyn korttinumeroon.

Toistuvien vetoomusten yhteydessä minkä tahansa profiilin asiantuntijoihin vuoden tai kahden kuluttua, on tarpeen ottaa uudelleen liite (sairauskertomuksen ensimmäinen arkki), joka heijastaa koko sen tilaa. Näiden tietojen vertailu aiempiin mahdollistaa johtopäätöksen patologisten tilojen dynamiikasta tai stabiloitumisesta.

Hammaspotilaan sairauskertomus säilytetään oikeudellisena asiakirjana rekisterissä 5 vuotta potilaan viimeisestä käynnistä, jonka jälkeen se arkistoidaan.

Lääkärikortti nro 043 / y sisältää kolme pääosaa.

Ensimmäinen osa on passiosa. Se sisältää:

kortin numero, myöntämispäivämäärä, potilaan sukunimi, etunimi ja sukunimi, potilaan ikä, potilaan sukupuoli, osoite (rekisteröintipaikka ja vakituinen asuinpaikka), ammatti

alkuperäinen diagnoosi;

tiedot aiemmista ja samanaikaisista sairauksista;

tietoa nykyisen sairauden (josta tuli ensisijaisen hoidon syy) kehittymisestä.

Tätä kohtaa voidaan täydentää passitiedoilla (sarja, numero, myöntämispäivä ja -paikka) yli 14-vuotiaiden osalta ja syntymätodistustiedoilla alle 14-vuotiaiden osalta.

Toinen osa on objektiivisen tutkimuksen tietoja. Se sisältää:

ulkoiset tutkimustiedot;

suun tutkimustiedot ja taulukko hampaiden tilasta, täytettynä virallisesti hyväksytyillä lyhenteillä (poissa - O, juuri - R, karies - C, pulpitis - P, parodontiitti - Pt, täytetty - P, parodontaali - A, liikkuvuus - I, II, III (aste), kruunu - K, tekohammas - I;

pureman kuvaus;

kuvaus suun limakalvon, ikenien, alveolaaristen prosessien ja kitalaen tilasta;

Röntgen- ja laboratoriotiedot.

Kolmas osa on yleinen osa. Se koostuu:

tutkimussuunnitelma;

hoitosuunnitelma;

hoidon ominaisuudet;

pöytäkirjat neuvotteluista, neuvotteluista;

kliinisten diagnoosien selvennetyt formulaatiot jne.

Potilaan sairauskertomuksessa olevilla tiedoilla on merkittävä oikeudellinen merkitys hammashoitopalvelujen tarjoamisen olosuhteiden selvittämisessä ja niiden laadun arvioinnissa. Siksi potilaskertomukseen tehdyt merkinnät ovat arvokasta tietoa, joka voi toimia yhtenä pääasiallisena todisteena sairaanhoidon antamiseen liittyvissä tapauksissa. Huolimatta ensisijaisten lääketieteellisten asiakirjojen ilmeisestä oikeudellisesta merkityksestä, monet lääkärit käsittelevät huolimattomasti avohoitotietoja, mikä johtaa usein erilaisiin organisatorisiin ja kliinisiin ongelmiin. Tyypillisiä virheitä, joita tehdään hoidettaessa avohoitoa hammaslääkärissä, ovat seuraavat:

• 
  passiosan huolimaton täyttö, jonka seurauksena potilasta on vaikea löytää tulevaisuudessa, jotta hänet voidaan kutsua toiseen tutkimukseen pitkäaikaisten tulosten tutkimiseksi;
• 
  ei-hyväksyttävä lyhennys, ei-hyväksyttyjen lyhenteiden käyttö tietueissa, jotka voivat aiheuttaa erilaisia ​​virheitä riittämättömään apuun asti;
• 
  ennenaikaiset tiedot suoritetuista lääketieteellisistä toimenpiteistä (jotkut lääkärit kirjaavat hoitotapahtumia ei sinä päivänä, jolloin ne suoritettiin, vaan seuraavien käyntien päivinä), mikä voi johtaa lisävirheisiin, varsinkin kun potilas tulee toisen lääkärin vastaanotolle, jonka on vaikeaa ymmärtää avohoitokortin volyymi ja hoidon luonne aiemmissa hoidon vaiheissa; tästä syystä joskus suoritetaan tarpeettomia (ja jopa virheellisiä) manipulaatioita;
• 
  potilaan tutkimuksen tulosten (analyysit, röntgentutkimustiedot jne.) jättäminen avohoitokortille, minkä vuoksi hänelle on toistuvasti kohdistettava tarpeettomia - ja lisäksi ei aina miellyttäviä - manipulaatioita;
• 
  hammaskaavaa, joka on tärkein tietolähde potilaan hampaiden tilasta, ei täytetty;
• 
  tiedot aiemmista interventioista sairaan hampaan osalta eivät heijastu;
• 
  käytetyt hoitomenetelmät eivät ole perusteltuja;
• 
  hoidon päättymisajankohtaa ei ole vahvistettu;
• 
  tietoa komplikaatioista, joita syntyy tiettyjen hoitomenetelmien toteutuksen aikana, ei oteta huomioon;
• 
  korjaukset, poistot, poistot, lisäykset ovat sallittuja, ja tämä tehdään pääsääntöisesti, kun potilaalla on komplikaatioita tai joutuu ristiriitaan lääkärin kanssa.

Laitoskoodi OKPO:n mukaan ______
Lääketieteellinen dokumentaatio

Lomake nro 043/v

Neuvostoliiton terveysministeriön hyväksymä

04.10.80 nro 1030

instituution nimi
Lääkärinkortti

hammaslääkärin potilas

№ _____________ 19 ... g ____________
Koko nimi ________________________________________________________

Sukupuoli (M., F.) __________________________ Ikä ____________________________________

Osoite _________________________________________________________________________

Ammatti _____________________________________________________________________

Diagnoosi _________________________________________________________________________________

Valitukset ________________________________________________________________________________

Aiemmat ja muut sairaudet ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nykyisen taudin kehittyminen _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Typografiaa varten!

dokumenttia luotaessa

A5 muotoa
Sivu 2 f. nro 043/v
Objektiiviset tutkimustiedot, ulkoinen tutkimus ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Purema ________________________________________________________________________________

Suun limakalvon, ikenien, keuhkorakkuloiden ja kitalaen tila

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratoriotiedot ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Sivu 3 f. nro 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ohjeet ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Hoitava lääkäri _______________ Osastonjohtaja _________________________
Sivu 4 f. nro 043/v
Hoito ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Sivu 5 f. nro 043/v

4.2. Hammaslääkärin päiväkirja

(tililomake nro 037 / v)

Hammaslääkärit ja hammaslääkärit, jotka suorittavat avohoito-, kirurgisia- ja seka-aikoja kaikentyyppisissä lääketieteellisissä laitoksissa, jotka tarjoavat hammashoitoa aikuisille ja hammaslääkärille, täyttävät päivittäin "hammaslääkärin (hammaslääkärin) työpöytäkirjaa hammasklinikalta, osastolta, toimistolta". nuoria ja lapsia.

"Leaflet" tallentaa lääkäreiden - hammaslääkäreiden ja hammaslääkäreiden tekemät työt yhdessä päivässä.

"Arkin" tietojen perusteella "Yhteenvetolomake" täytetään. "Arkin" täyttämisen oikeellisuudesta ja sen tietojen siirtämisestä "konsolidoituun selvitykseen" vastaa johtaja, jonka alainen lääkäri on suoraan.

"Lehden" ylläpidon oikeellisuutta valvoessaan pää vertaa päiväkirjamerkintöjä hammaspotilaan potilastietoihin (f. N 043 / v).

Lääkäri voi myös tarkistaa työkirjanpidon oikeellisuuden (työmäärä, työvoimaintensiteetin yksikkömäärä jne.) vertaamalla lomakkeen merkintöjä yhteenvetolomakkeen tietoihin.
4.3. Yhteenveto hammaslääkärin (hammaslääkärin) työstä hammasklinikalla, osastolla, toimistolla

(tililomake nro 039-2/u-88)

"Yhteenvedon" laatii lääketieteellinen tilastotieteilijä tai laitoksen johtajan nimeämä henkilökunnan jäsen. "Yhteenvetolomake" täytetään päivittäin lääkärin työn "Luettelon" mukaisen kehityksen perusteella (f. N 037 / y-88). Kuukauden lopussa kunkin lääkärin "yhteenvetolausunto" on tiivistetty. Pöytä. Ilmoituslomakkeen N 1 kohta 7.

Kun "Yhteenvetolausunto" on täytetty kuukauden kaikilta päiviltä, ​​kunkin sarakkeen summa lasketaan yhteen.

Hammasklinikoilla, osastoilla, toimistoilla, jotka tarjoavat apua vain aikuisväestölle tai vain lapsille, tiedot lääkärin työstä täytetään yhteen "yhteenvetolehteen", koska. näissä tapauksissa tarve erottaa aikuisten tai lasten vastaanotto poistuu.

Hammasklinikoilla, osastoilla, toimistoilla, jotka tarjoavat apua sekä aikuisille että lapsille, jokaiselle lääkärille säilytetään kaksi "yhteenvetolomaketta". Yhdessä lausunnossa kirjataan yleiset tiedot, toisessa - tiedot lapsista.
4.4 Suuontelon ennaltaehkäisevien tutkimusten rekisteri

(tililomake nro 049-u)

Lehti palvelee kaikkien väestön ikäryhmien, pääasiassa määrättyjen, lääkehoitoryhmien, sekä järjestäytyneen lapsiväestön (esikoululaiset ja koululaiset) suuontelon ennaltaehkäisevien tarkastusten rekisteröintiä. Se on tärkein kirjanpitoasiakirja, joka rekisteröi hammaslääkäreiden ja hammaslääkäreiden tekemän ennaltaehkäisevän työn väestön keskuudessa.

Lehti täytetään kaikenprofiilisissa lääketieteellisissä laitoksissa, mukaan lukien koulujen ja teollisuusyritysten hammaslääkäritoimistot, terveyskeskukset.

Päiväkirjan työosa koostuu 7 sarakkeesta, kullakin rivillä tutkittavan nimeä vasten terveet, desinfiointia tarvitsemattomat ja aiemmin desinfioidut henkilöt on merkitty symboleilla (sana "kyllä" tai "+"-merkki) .

Sarake "vaatii sanitaatiota" ilmoittaa tehtävän työn määrän, johon käytetään hammaslääketieteellistä kaavaa ja symboleja. "Desinfioitu" -sarakkeeseen merkitään henkilöt, jotka ovat tehneet desinfioinnin kokonaan, ja merkitään käytettyjen täytteiden lukumäärä (sen ei saa olla pienempi kuin edellisessä sarakkeessa esitetty hampaiden lukumäärä).

Päiväkirjan merkintöjen perusteella vastaavat sarakkeet f. Nro 039-2 / y "Hammaslääkärin työn kirjanpitopäiväkirja."

4.5 Lehti hammaslääkäri-ortopedin työstä

(tallennuslomake nro 037-1/y)

Ortopedin hammaslääkärin työpäiväkirjan esite on tärkein ensisijainen asiakirja, joka kuvaa yhden työpäivän työmäärää potilasjoukon kanssa sekä hoidon ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden määrää.

Sitä käytetään ortopedisen hammaslääkärin työn kirjanpitopäiväkirjan täyttämiseen (lomake nro 039-4 / v).

Työpäivän yhteenvetotietojen saamiseksi lääkäri syöttää tiedot työpäivän lopussa olevasta lomakkeesta vastaavan kalenteripäivän, kuukauden päiväkirjaan (kirjauslomake nro 039-4 / v).

Se täytetään kaikissa budjetti- ja omavaraisissa hammaslääketieteellisissä ortopedisissa laitoksissa (osastoilla).

4.6. Päiväkirja ortopedin hammaslääkärin työn kirjanpidosta

(tililomake nro 039-4/y)

Päiväkirja on tarkoitettu kirjaamaan ortopedin hammaslääkärin hoito- ja ennaltaehkäisytyö yhden työpäivän ja yhteensä kuukauden ajan.

Pääasiallinen ensisijainen lääketieteellinen asiakirja, jota käytetään päiväkirjasarakkeen täyttämiseen, on Ortopedin hammaslääkärin työn päivittäisen kirjanpidon lomake (f. nro 037-1 / v).

4.7. Oikomispotilaan lääkärikortti

(tililomake N 043-1/y)

Ilmoittautumislomakkeen N 043-1 / y "Oikomispotilaan potilaskertomus" (jäljempänä kortti) täyttää avohoidossa sairaanhoitoa tarjoavan lääketieteellisen organisaation (muu organisaatio) lääkäri.

Kortti täytetään jokaisesta ensimmäisestä yhteydenotosta potilaasta (ku).

Kortin nimilehti täytetään lääkintäorganisaation vastaanotossa, kun potilas ottaa ensimmäisen kerran yhteyttä. Kortin nimilehti sisältää lääketieteellisen organisaation tiedot perustamisasiakirjojen mukaisesti, kortin numero on merkitty - lääketieteellisen organisaation vahvistama korttien yksilöllinen rekisteröintinumero.

Korttiin merkitään sairauden kulun luonne, hoitavan lääkärin suorittamat diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet kirjattuina niiden järjestyksessä.

Kortti täytetään jokaisella potilaan/potilaiden käynnillä.

Merkinnät tehdään venäjäksi, siististi, ilman lyhenteitä, kaikki tarvittavat korjaukset Korttiin tehdään välittömästi, vahvistaen kortin täyttävän lääkärin allekirjoituksella. Lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettujen lääkkeiden nimet saa merkitä latinaksi.
4.8 Hammaslääkäri-oikomislääkärin työn kirjanpitopäiväkirja

(tallennuslomake nro 039-3/y)

Päiväkirja on tarkoitettu tallentamaan hammaslääkäri-oikomislääkärin työskentelyä, joka tekee avohoitoaikoja budjetti- ja omavaraisuuslaitoksissa, jotka palvelevat aikuisia ja lapsia.

Päiväkirjaa täyttää päivittäin kukin oikomislääkäri hammaspotilaan f sairauskertomuksen merkintöjen perusteella. nro 043 / y ja se käyttää tietoja työpäivän ja kuukauden kokonaismäärän saamiseksi.

Hammaspotilaan potilaskertomus ei ole vain asiakirja, vaan yksi lääketieteellisen organisaation tärkeimmistä keinoista ratkaista konflikteja potilaiden kanssa, samoin kuin sopimus ja tietoinen suostumus.

Huomaan, että tämä työkalu voi olla tehoton, jos hammaspotilaan sairauskertomuksen ylläpitoa ei oteta tarpeeksi vakavasti. On olemassa ilmaisu, että lääkäri kirjoittaa sairauskertomuksen syyttäjälle, itse asiassa lääkäri kirjoittaa sen yksinomaan itselleen, oman mielenrauhansa vuoksi, koska potilaan sairauskertomus on ennen kaikkea eräänlainen tuki ja luottamus. . Jos lääkäri menee oikeuteen vaikka todistajana tai asiantuntijana, se on aina kolossaali stressi, joten potilaskertomuksen oikein täyttämisen päätehtävä on varmistaa, ettei tilanne pääse oikeuteen.

Jos puhumme sairauskertomuksen tehokkuudesta suojakeinona, voidaan erottaa kaksi yhtä tärkeää lohkoa: sairauskertomuksen muoto ja sisältö.

Hammaspotilaan lääketieteellisen kortin muoto

Uusi lääketieteelliset asiakirjalomakkeet hyväksyttiin Venäjän terveysministeriön määräyksellä nro 834n, päivätty 15. joulukuuta 2014. Ennen tätä lomakkeita käytettiin pitkään 4. lokakuuta 1980 annetulla määräyksellä nro 1030, jonka Neuvostoliiton terveysministeriö hyväksyi, koska se täytti suurelta osin tarvittavat vaatimukset. Uusi järjestys on usein epälooginen, nyt se sisältää noin 12 lomaketta, mutta aina ei ole selvää, miksi ne sisällytettiin tilaukseen. Esimerkiksi hammaspotilaalle ei ole olemassa yleistä muotoa. Mutta siellä ilmestyi hammaspotilaan oikomiskortti, joka kehitettiin laajemmin tieteellistä toimintaa varten.

Yksi usein kysytyistä kysymyksistä: onko mahdollista täydentää hammaspotilaan potilaskertomuslomaketta? Voit lisätä siihen lisätietoa, mutta siellä olevaa ei kannata poistaa sieltä. Täytätkö kaiken kokonaan, on toinen kysymys, mutta on parempi jättää itse sarakkeet. Muussa tapauksessa pätevä asianajaja sanoo, että sairauskertomuksen muotoa ei ole hyväksytty eikä se voi olla todisteena tuomioistuimessa, koska se ei täytä lain vaatimuksia.

Joskus herää kysymyksiä myös sähköisten terveyskertomusten käytöstä, kun kaikilla on mielessään kolme täysin eri asiaa:

Ensimmäinen vaihtoehto on tilanne, jossa sinulla on erikoisohjelmisto, jossa syötät potilastiedot ohjelmaan ja tulostat sitten valmiiksi täytetty lomake. Lomakkeen allekirjoittavat lääkäri ja potilas, ja se liitetään sairauskertomukseen. Tämä on hyväksyttävä vaihtoehto, paras tänään, koska ohjelmassa otetaan yleensä paljon huomioon, ja kaikki on selvää.

Toisessa vaihtoehdossa käytetään myös ohjelmistoa, mutta hammaspotilaan sairauskertomus säilytetään vain sähköisessä muodossa, se tallennetaan tietokoneen muistiin, ei tulosteta. Tuomioistuimessa konfliktitilanteessa tällainen sairauskertomus tunnustetaan todennäköisesti todisteeksi, jota ei voida hyväksyä.

Kolmas, ihanteellinen vaihtoehto, jota kaavaillaan valtion terveydenhuollon kehittämisohjelmassa vuoteen 2020 asti, on "Sähköinen potilaskertomus". Jos haluat säilyttää sairauskertomusta vain sähköisessä muodossa, sen on oltava GOST "Sähköisen sairaushistorian" mukainen, mutta tämä ei ole niin helppoa. On järjestettävä keskeytymätön virransyöttö, johon on mahdollista päästä jatkuvasti, henkilötietojen suoja ja tietojen menettämisen mahdottomuus on todistettava. On myös välttämätöntä, että potilaat ja lääkärit voivat allekirjoittaa sähköisen asiakirjan. Hyvin harvoin kaikki nämä ehdot täyttyvät.

Sairauskertomuksen kieli on venäjä. Jos haluat käyttää vierasta sanaa, on parempi korvata se vaihtoehtoisella venäläisellä sanalla. Usein lääkärit käyttävät englannin ja latinan termejä, jotka eivät aina ole potilaalle selkeitä, ja hänen on ymmärrettävä kaikki, mitä hänen korttiinsa on kirjoitettu. Tämä koskee myös lyhenteitä, tietysti on olemassa virallisia, yleisesti hyväksyttyjä lyhenteitä, mutta joskus lääkärit leikkaavat paljon enemmän kuin yleisesti hyväksytty. Tässä tapauksessa sinun tulee tehdä luettelo lyhenteistäsi, tulostaa se ja liittää se kortille, jotta asiakas myös ymmärtää ne.

Mitä tulee korttiin tehtyihin korjauksiin: vedon, "kirjoituksen" käyttö, lääketieteellisen kortin kappaleiden kiinnittäminen - kaikkea yllä olevaa ei voida hyväksyä. Asiantuntijat eivät voi arvioida hammaspotilaan potilaskertomusta, jossa on tällaisia ​​korjauksia, asianmukaiseksi todisteeksi, ja sen seurauksena sitä ei tulkita lääkärin eduksi.

Saatat olla kiinnostunut

• Potilaan valituksen tarkastaminen hammaslääkäriasemalle

Tässä kannattaa käyttää yksinkertaista kaavaa, joka on helppo muistaa: Annettu + Mitä teit = Tulos.

1. "Annetaan" on se, mitä potilas tulee klinikallenne. "Annetaan" - nämä ovat valituksia, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti, välttämättä yksityiskohtaisesti. Kirjoita muistiin kaikki valitukset, kivun tuntemukset, kuvaile suuontelo yksityiskohtaisesti, varsinkin jos potilas tuli toiselta klinikalta, koska kokeen sattuessa otteen saaminen sieltä on melko ongelmallista. Sinun on välittömästi korjattava tilanne, jonka kanssa potilas tuli. "Dano" sisältää myös röntgenkuvan, sen pakollinen kuvaus. Jos teet laajamittaista työtä ortopediassa, oikomishoidossa, leikkauksessa klinikalla, on toivottavaa, että sinulla on vähintään neljännes korko, osa-aikainen radiologi. "Dano" sisältää valokuvat hoidosta eli valokuvan tallennuksesta, joka tehdään missä esteettinen tulos on tärkeä, kuvia täytyy olla "ennen". Jos annettua ei ole kiinnitetty, tulosta on mahdotonta arvioida.
2. "Mitä he tekivät" - yksityiskohtainen kuvaus siitä, mitä manipulaatioita suoritettiin, millä avulla; Mitä yksityiskohtaisemmin kuvailet, sitä tärkeämpi tämä tietue on lääkärin suojelemisessa.
3. Tulos. Pakollinen valokuvaus, jos esteettisellä hetkellä on väliä, potilaalle antamien suositusten pakollinen tallentaminen tuloksen tallentamiseksi. Suositus on tehokkain asia lääketieteellisen organisaation puolustamisessa tuomioistuimessa. Jos suositukset määrättiin ja potilas jätti ne huomiotta, kaikki maksut voidaan pudottaa klinikalta tuomioistuimessa. Jotta suositukset säästäisivät, on otettava huomioon kaksi tekijää. Sinun on todistettava, että:

• annoit suosituksia
• näitä suosituksia ei ole pantu täytäntöön.

Asiakkaan allekirjoituksen tulee siis olla suositusten alla ja lause: "Suosituksia on annettu" ei tässä tilanteessa pelasta. Tulos sisältää myös ilmoitukset tarvittavista esiintymisistä, tämäkin hetki otetaan huomioon oikeudessa. Suositukset voidaan kirjoittaa potilastietokirjaan joka kerta, tai voit luoda yhden luettelon, johon kerätään kaikki tekemäsi manipulaatiot koskevat suositukset ja potilas antaa vain allekirjoituksensa, joka vahvistaa tuntevansa ne.

Ilmoita potilaalle tarvittavista ajankohdista. Jos ilmestymispäivämäärä ja poissaolo on kiinteä, toimii tämä myös klinikan eduksi konfliktitilanteissa. Lisäksi, jos potilas ei tullut vastaanotolle ja tiedät hänen tilanteensa olevan vaikea, sinun tulee lähettää hänelle 2-3 sähkettä (kirjattuja kirjeitä) todistaaksesi uudelleen oikeudessa, että teit kaikkesi, olit kiinnostunut hänen saapumisensa.

Diagnoosi on tehtävä ICD-10:n mukaisesti. Tämä ei ehkä ole kovin kätevää hammaslääkäreille, joilla on oma luokitus, mutta se on tärkeää asiantuntijoille. Voit kirjoittaa kartalle diagnoosit molempien luokittelujen mukaan: yleisesti hyväksytyn ICD-10:n ja hammaslääketieteen mukaan.

Erittäin tärkeä asia on hoitosuunnitelman ja sen muuttamisen koordinointi. Puhumme pitkäaikaisista manipulaatioista (ortopedit ja oikomislääkärit), joissa tuskin voi nimetä tiukkaa määräaikaa, tilanteista, joissa hinta voi muuttua, koska yksi hoitomenetelmistä ei toiminut. Alkuperäinen suunnitelma ajoituksineen ja hinnaineen on ehdottomasti kirjoitettava muistiin ja kaikki muutokset tehdään potilaan allekirjoituksella, koska potilas on myös kuluttaja ja kuluttajansuojalain mukaan sinun on sovittava työn tyyppi, määrä, aika ja hinta hänen kanssaan. On myös pakollista määrätä takuuajat sekä syyt, miksi niitä on lyhennetty, jos näin tapahtui.

Hammaspotilaan sairauskertomuksen säilytysehdot

Uusien sääntöjen mukaan potilaan sairauskertomusta ei tule nyt säilyttää 5 vuotta (Neuvostoliiton terveysministeriön määräys nro 1030 4.10.1980), vaan 25 vuotta (Terveysministeriön kirje). Venäjän federaatio, 07.12.2015, nro 13-2 / 1538).

Venäjän federaation terveysministeriön 10. toukokuuta 2017 antaman määräyksen nro 203n mukaan sairauskertomuksen asianmukainen täyttäminen on yksi lääketieteellisen hoidon laadun kriteereistä.

Älä unohda, että lääkärikortti on itse asiassa tullut osaksi sopimusta potilaan kanssa. Kortissa on oltava potilaan allekirjoitus, tämä on vahvistus valituksista, anamneesista, suoritetuista palveluista, suosituksista, esiintymistarpeista.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Hammaslääketiede. Sairaushistorian kirjaaminen ja ylläpito: Käytännön opas. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Potilaiden oikeudet paperilla ja elämässä. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Juridinen tuki yksityisen lääketieteellisen organisaation toiminnalle. M.: Sääntö, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Lääketieteellisen hoidon vikojen oikeudellinen arviointi ja sairauskertomusten ylläpito. Pietari: TsNIT, 2004.

VAIHTOEHDOT POTILAATILIEN TAIRAUSHINNAN KIRJOITTAMISEKSI, JOILLE ON INDIKAATTI HAMPANPOISTON JA MUUN KIRURGISEN MANIPULOINTIIN

^

Kroonisen parodontiitin paheneminen

Valitukset kipua yläleuan alueella vasemmalla, se sattuu 27 purettaessa.

Taudin historia. 27 aiemmin hoidettua, ajoittain häiriintynyt. Kaksi päivää sitten 27 sairastui uudelleen, yläleuan alueella oli kipua vasemmalla, kipu puremisessa 27 lisääntyy. Influenssan historia.

paikallisia muutoksia. Ulkoisessa tarkastelussa muutosta ei ole tapahtunut. Submandibulaariset imusolmukkeet ovat hieman suurentuneet vasemmalla, kivuttomat tunnustettaessa. Suu aukeaa vapaasti. Suuontelossa: täytteen alla, väri muuttunut, sen lyöminen on tuskallista. Juurien 27 yläosien alueella todetaan lievää ikenen limakalvon turvotusta vestibulaaripuolelta, tämän alueen tunnustelu on lievästi tuskallista. Röntgenkuvassa 27 palatiinijuuri tiivistettiin kärkeen asti, poskijuuret - 1/2 pituudestaan. Anteriorisen poskijuuren huipussa on harvinainen luukudos, jolla on sumea ääriviiva.

Diagnoosi: "kroonisen parodontiitin paheneminen 27 hammas".

A) Tuberaali- ja palatinanestesiassa 2-prosenttisella novokaiiniliuoksella - 5 mm tai 1-prosenttinen trimekanneliuos - 5 mm plus 0,1-prosenttinen adrenaliinihydrokloridi - 2 tippaa (tai ilman sitä) suoritettiin poisto (täsmennä hammas), reiän kyretti; reikä täynnä veritulppia.

B) Infiltraatio- ja palatinanestesiassa (anesteetit, katso kohta yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon), poisto suoritettiin (18, 17, 16, 26, 27, 28), reiän kyretointi; reikä täynnä veritulppia.

C) Infiltraatio- ja palatinanestesiassa (puudutusaineet, ks. kohta yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) poisto suoritettiin (15, 14, 24, 25). Reiän (reikien) kyretointi, reikä (reiät) täytetty (ollut) veritulpalla (reikä).

D) Infraorbitaali- ja palatinanestesiassa (anesteetit, katso yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) ( 15, 14, 24, 25).

E) Poisto suoritettiin infiltraation ja incisiivisen anestesian (anestesia-aineet, katso yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) alla (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Reiän kyretti, se puristetaan ja täytetään veritulpalla.

E) Poisto suoritettiin infraorbitaalisessa ja viiltävässä anestesiassa (anesteetit katso yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) (13, 12, 11, 21, 22, 23). Reiän kyretti, se puristetaan ja täytetään veritulpalla.
^

Akuutti märkivä parodontiitti

Valitukset kivuista alueella 32, säteilevät korvaan, kipu purettaessa 32, tunne "kasvaneesta" hampaasta. Yleinen tila on tyydyttävä; aiemmat sairaudet: keuhkokuume, lapsuuden infektiot.

Taudin historia. Noin vuosi sitten ensimmäisen kerran kipua ilmaantui 32-vuotiaana, se oli erityisen häiritsevää yöllä. Potilas ei mennyt lääkäriin; vähitellen kipu laantui. 32 päivää sitten kipu ilmaantui uudelleen; meni lääkäriin.

paikallisia muutoksia. Ulkoisessa tutkimuksessa muutoksia ei ole havaittu. Submentaaliset imusolmukkeet ovat hieman suurentuneet, tunnustettaessa kivuttomia. Suu aukeaa vapaasti. Suuontelossa 32 - on syvä kariesontelo, joka on yhteydessä hammasonteloon, se on liikkuva, lyömäsoittimet ovat tuskallisia. Ikenen limakalvo alueella 32 on lievästi hyperemiaa, turvotusta. Röntgenkuvassa 32 ei ole muutoksia.

Diagnoosi: "akuutti märkivä parodontiitti 32".

A) Mandibulaari- ja infiltraatiopuudutuksessa (anesteetit, katso yllä, osoittavat adrenaliinia) poistettiin (osoita hammas) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; reikien kyretti, ne puristetaan ja täytetään veritulpilla.

B) Torusaalipuudutuksessa (anesteetit katso yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 poistettiin.

Reiän kyretti, se puristetaan ja täytetään veritulpalla.

C) Kahdenvälisessä alaleuan anestesiassa (anesteetit katso yllä) poistettiin 42, 41, 31, 32. Reiän kyretaatio, se puristettiin ja täytettiin verihyytymällä.

D) Infiltraatiopuudutuksessa (anesteetit, ks. edellä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon) poistettiin 43, 42, 41, 31, 32, 33. Reiän kyretti, se puristettiin ja täytettiin verihyytymällä.

^

Akuutti märkivä periostiitti

Valitukset posken turvotuksesta oikealla, kipu tällä alueella, kuume.

Aiemmat ja muut sairaudet: pohjukaissuolihaava, paksusuolitulehdus.

Taudin historia. Viisi päivää sitten oli kipua 13-vuotiaana; Kaksi päivää myöhemmin turvotusta ilmaantui ikenien alueelle ja sitten posken alueelle. Potilas ei mennyt lääkäriin, laittoi lämpötyynyn poskelleen, teki lämpimiä suunsisäisiä soodakylvyjä, otti kipulääkkeitä, mutta kipu kasvoi, turvotus lisääntyi ja potilas meni lääkäriin.

paikallisia muutoksia. Ulkoisessa tutkimuksessa todetaan kasvojen muodon rikkominen oikeanpuoleisten posken ja infraorbitaalisten alueiden turvotuksen vuoksi. Sen yläpuolella olevan ihon väri ei muutu, se kerääntyy kivuttomasti poimuksi. Submandibulaariset imusolmukkeet oikealla ovat suurentuneet, tiivistyneet, lievästi kivuliaita tunnustettaessa. Suu aukeaa vapaasti. Suuontelossa: 13 - kruunu on tuhoutunut, sen lyömäsoittimet ovat kohtalaisen kivuliaita, liikkuvuus II - III astetta. Ienreunan alta irtoaa mätä.Siirtymäpoimu alueella 14, 13, 12 turpoaa merkittävästi, on tunnustelussa kipeä, vaihtelu määräytyy.

Diagnoosi: "oikealla yläleuan akuutti märkivä periostiitti 14, 13, 12 hampaan alueella"

Esimerkki 4

Valitukset alahuulen ja leuan turvotuksesta, joka ulottuu leuan alueen yläosaan; terävät kivut alaleuan etuosassa, yleinen heikkous, ruokahaluttomuus; ruumiinlämpö 37,6 ºС.

Taudin historia. Viikon takaisen hypotermian jälkeen aiemmin hoidetuilla 41 ilmaantui spontaani kipu, puremisen kipu. Kolmantena päivänä taudin alkamisesta hampaan kipu väheni merkittävästi, mutta alahuulen pehmytkudosten turvotus ilmaantui, mikä vähitellen lisääntyi. Potilas ei suorittanut hoitoa, hän kääntyi klinikalle sairauden 4. päivänä.

Aiemmat ja samanaikaiset sairaudet: influenssa, tonsilliitti, penisilliini-intoleranssi.

paikallisia muutoksia. Ulkoisessa tutkimuksessa määritetään alahuulen ja leuan turvotus, sen pehmytkudokset eivät muutu väriltään, ne taittuvat vapaasti. Submentaaliset imusolmukkeet ovat hieman suurentuneet, tuntuvat hieman kipeiltä. Suun avaaminen ei ole vaikeaa. Suuontelossa: siirtymäpoimu alueella 42, 41, 31, 32, 33 on tasoittunut, sen limakalvo on turvonnut ja hyperemia. Tunnustuksessa määritetään tällä alueella kivulias infiltraatti ja positiivinen vaihteluoire. Kruunu 41 on osittain tuhoutunut, sen lyömäsoittimet lievästi kipeä, I asteen liikkuvuus. Lyömäsoittimet 42, 41, 31, 32, 33 kivuttomasti.

Diagnoosi: "alaleuan akuutti märkivä periostiitti alueella 42, 41, 31, 32".

^ Kirjaus leuan akuutin märkivän periostiitin kirurgisesta toimenpiteestä

Infiltraatio (tai johtuminen - tässä tapauksessa täsmennä kumpi) anestesian aikana (anestesia, katso yllä, osoittavat adrenaliinin läsnäolon), tehtiin viilto alueen siirtymäpoimua pitkin

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(ilmoita, missä hampaissa) 3 cm (2 cm) pitkä luuhun. Sai mätä. Haava tyhjennettiin kuminauhalla. Määrätty (ilmoita potilaalle määrätyt lääkkeet, niiden annostus).

Potilas on työkyvytön _______ - _________, sairausloma nro ______ myönnetty. Ulkonäkö ______ pukeutumista varten.

^

Päiväkirjamerkintä subperiosteaalisen paiseen avaamisen jälkeen leuan akuutissa märkivässä periostiitissa

Potilaan tila on tyydyttävä. Parannus (tai heikkeneminen tai ei muutosta) havaitaan. Leuan alueen kipu on vähentynyt (tai lisääntynyt, pysyy samana). Alaleuan kudosten turvotus on vähentynyt, suuontelossa olevasta haavasta vapautuu pieni määrä mätä. Haava leuan siirtymäpoimua pitkin pestiin 3-prosenttisella vetyperoksidiliuoksella ja furatsiliiniliuoksella laimennuksella 1:5000. Haavaan on laitettu kuminauha (tai haava on tyhjennetty kuminauhalla)

Esimerkki 5

Valitukset kipua kova kitalaen vasemmalla sykkivä luonne ja läsnäolo turvotusta kova kitalaessa. Kipu pahenee koskettamalla turvotusta kielellä.

Taudin historia. Kolme päivää sitten aiemmin hoidetulla 24:llä oli kipua, puremisen kipua, ”kasvaneen hampaan” tunnetta. Sitten hampaan kipu väheni, mutta kovassa kitalaessa ilmaantui tuskallinen turvotus, jonka koko kasvoi vähitellen.

Aiemmat ja muut sairaudet: verenpainetauti II vaihe, kardioskleroosi.

paikallisia muutoksia. Ulkoisessa tutkimuksessa kasvojen muoto ei muuttunut. Tunnustuksessa määritetään vasemmalla olevien submandibulaaristen imusolmukkeiden lisääntyminen, jotka ovat kivuttomia. Suu avautuu vapaasti. Suuontelossa: kovassa kitalaessa vasemmalla, vastaavasti 23 24 siellä on häpeällinen pullistuma, jolla on melko selkeät rajat, sen päällä oleva limakalvo on jyrkästi hyperemia. Fluktuaatio määräytyy sen keskellä. 24 - kruunu on osittain tuhoutunut, syvä kariesontelo. Hampaan lyöminen on tuskallista, hampaan liikkuvuus I astetta.

Diagnoosi: "Akuutti märkivä periostiitti yläleuassa palatiinin puolella vasemmalla (palatine absessi) 24. hampaasta."

Palatine- ja incisiivipuudutuksessa (täsmennä anestesia ja adrenaliinin lisäys) avattiin kovan kitalaen paise leikkaamalla pehmytkudokset luuhun asti kolmionmuotoisen läpän muodossa koko infiltraatin sisällä, jolloin saatiin mätä. Haava tyhjennettiin kuminauhalla. Lääkehoito määrättiin (täsmennä mikä).

Potilas on työkyvytön _______ - _______. Sairauslomalomake nro _______ myönnettiin. Ulkonäkö _________ pukeutumista varten.

Päivämäärä_______________

Valitukset: ei, nopeasti ohimeneviin kipuihin syödessä makeaa, kylmää ruokaa _______ hampaassa, hän haki hygieniaa varten.

Anamneesi: ____ hammasta ei ollut aiemmin hoidettu, se oli aiemmin hoidettu karieksen vuoksi, täyttö putosi (osittain), onkalo havaittiin itsestään, kun tutkittiin _____ päivää (viikko, kuukausi) sitten, ei hakenut apua.

Objektiivisesti: kasvojen rakenne ei muutu, iho on puhdas, alueelliset imusolmukkeet eivät ole suurentuneet. Suu aukeaa vapaasti. Suuontelon limakalvo on vaaleanpunainen, kostea. ______ hampaan mediaalisessa, distaalisessa, vestibulaarisessa, suussa, purupinnassa on keskisyvä kariesontelo, joka on täytetty (osittain täytetty) pehmennetyllä pigmentoidulla dentiinillä, täytemateriaalilla. Koetus on tuskallista kiille-dentiinirajaa pitkin, lyömäsoittimet on kivutonta, reaktio lämpötilaärsykkeisiin on tuskallista, nopeasti ohimenevää. GI=___________.

D.S. : Keskikokoinen karies _______ hammas. Musta luokka _________.

Hoito: Psykologinen valmistautuminen hoitoon. Nukutuksessa, ilman anestesiaa, kariesontelon valmistelu (täytteen poisto), lääkehoito 3,25 % natriumhypokloriittiliuoksella, pesu, kuivaus. Hionta. Kiillotus.

Täyteeristys: vaseliini, Aksil, lakka.

Nykyinen muoto 043 y kehitettiin, hyväksyttiin ja otettiin käyttöön 4.10.1980. Asiakirjan hyväksynyt elin on Neuvostoliiton terveysministeriö. Hammaslääketieteen avohoitolaitokset käyttävät lomaketta potilastietojen ja hoidon kulun kirjaamisen pääasiallisena kirjanpitoasiakirjana.

Hammaspotilaskortti lomake 043 y myönnetään kaikille apua hakeneille kansalaisille. Asiakirja on olemassa yhtenä kappaleena jokaista potilasta kohti. Potilaan hoitoon osallistuvien asiantuntijoiden määrällä ei ole väliä. Kaikki tiedot on koottu yhteen korttiin.

Korttilomake 043y valmistetaan A5-muodossa. Tämä on muistikirja, joka sisältää otsikkosivun ja sivut valmiilla sarakkeilla tietojen syöttämistä varten. Lomake sisältää hammashoitopalveluiden suorittamista koskevan sopimuksen, joka potilaan tulee allekirjoittaa sopimuksen tekstin lukemisen jälkeen. Nimilehdellä tulee olla oppilaitoksen tarkka koko nimi. Jokaisella kortilla on oma yksilöllinen numeronsa.

Hammaspotilaskorttilomakkeessa 043 y tulee olla potilaan passitiedot. Tämä lomake täytetään rekisterissä. Perusteena ovat hakijan henkilöllisyyden todistavat asiakirjat. Potilas syöttää korttiin tiedot terveydestään.

Terveydentilaa koskevien tietojen tulee sisältää sellaisia ​​tärkeitä parametreja kuin allergiat, veriryhmä ja Rh-tekijä, krooniset sisäelinten sairaudet, päävammat, nykyiset lääkkeet ja niin edelleen. On erittäin tärkeää sisällyttää mahdollisimman paljon tietoa. Tämä auttaa asiantuntijaa valitsemaan turvallisimman ja tehokkaimman hoidon.

Hampaiden ja suuontelon sairauksien diagnoosi voi sisältää sekä visuaalisen tutkimuksen että röntgentutkimukset. Röntgenlaitteen käyttöön liittyy potilaan säteilytys. Korttiin tulee myös kirjata vastaanotettu säteilyannos.

Sivut, joissa on tutkimuksen tulokset, tiedot diagnoosista ja hoidon kulku, täyttävät asiantuntijat, jotka suorittavat vastaavat toimenpiteet. Potilaan on dokumentoitava suostumuksensa tutkimukseen ja hoitosuunnitelmaan.

Tärkeä ominaisuus lomakkeen täyttämisessä on kyky tallentaa huumeiden nimet latinaksi. Loput tiedot syötetään vain venäjäksi. Käsinkirjoitetun tekstin tulee olla luettavaa. Korjaukset vahvistetaan allekirjoituksella.

Sairauskortti 043 y on klinikan omaisuutta.

Hammaslääkärikorttilomaketta 043 ei ohjeen mukaan jaeta. Tätä oikeudellista asiakirjaa voidaan käyttää oikeudenkäynneissä ja potilaan esittämissä vaateissa. Korttia säilytetään hammashoidon avohoidossa 5 vuotta. Tämän ajanjakson jälkeen lomake siirretään organisaation arkistoon. Arkiston säilytysaika on 75 vuotta.

Toisin kuin useimmat vakiintuneet lääketieteelliset lomakkeet, lomake 043 y on neuvoa-antava. Lomaketta voidaan täydentää ja mukauttaa tietyn hoitolaitoksen tarpeisiin. Tällainen lomakkeen säätö on mahdollista tilata City Blank -painosta ottaen huomioon kaikki asiakkaan vaatimukset.

Asiakirjaa voidaan pienentää, täydentää, korjata sarakkeita. Asiakirjan suojatoimintojen säilyttämiseksi on suositeltavaa olla jättämättä pois tärkeitä lomakkeen kohteita, esimerkiksi sopimusta suostumuksesta palvelujen tarjoamiseen, tiedot ensisijaisesta diagnoosista. Tietojen täydellisyys vahvistaa tarjottujen palvelujen laadun.

Voit ostaa hammaspotilaan lääketieteellisen kortin sekä yhtenä kappaleena että tarvittavan tilavuuden eränä. Moskovan ja Moskovan alueen laitoksille toimitus kuriirin välityksellä on mahdollista. Epätyypilliset lomakkeet tulostetaan lopullisen hyväksynnän jälkeen.