Tieteellinen katsaus. lääketiede

Akuutti laskimotukos on yleinen ja vaarallinen sairaus. Tilastojen mukaan sen esiintymistiheys väestössä on noin 160 per 100 000 asukasta. Tromboosi alemman onttolaskimon järjestelmässä (IVC) on tämän patologisen prosessin yleisin ja vaarallisin tyyppi ja pääasiallinen keuhkoembolian lähde (84,5 %). Ylemmän onttolaskimon järjestelmä antaa 0,4-0,7% keuhkoemboliasta (PE), oikea sydän - 10,4%. Alaraajojen laskimotukosten osuus on jopa 95 % kaikista IVC-järjestelmän trombooseista. Akuutti laskimotromboosi diagnosoidaan in vivo 19,2 %:lla potilaista. Pitkällä aikavälillä syvä laskimotromboosi (DVT) johtaa tromboflebiitin jälkeisen taudin muodostumiseen, joka ilmenee kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta aina troofisten haavaumien kehittymiseen asti, mikä heikentää merkittävästi potilaiden työkykyä ja elämänlaatua.

Suonensisäisen veritulpan muodostumisen päämekanismit, jotka tunnettiin R. Virchhow'n ajoista lähtien, ovat verenkierron hidastuminen (staasi), hyperkoagulaatio, verisuonen seinämän vaurioituminen (endoteelin vaurioituminen). Akuutti laskimotromboosi kehittyy melko usein erilaisten onkologisten sairauksien taustalla (ruoansulatuskanavan pahanlaatuiset kasvaimet, naisen sukupuolielinten alue jne.), koska syöpämyrkytys aiheuttaa hyperkoaguloituvien muutosten kehittymistä ja fibrinolyysin estoa, sekä kasvaimen aiheuttamaan suonten mekaaniseen puristamiseen ja sen itämiseen verisuonen seinämään. Liikalihavuus, raskaus, suun kautta otettavat hormonaaliset ehkäisyvalmisteet, perinnölliset trombofiliat (antitrombiini III:n puute, C- ja S-proteiinin puutos, Leiden-mutaatio jne.), systeemiset sidekudossairaudet, krooniset märkivä infektiot, allergiset reaktiot katsotaan myös syvien laskimotautien altistaviksi tekijöiksi. Suurin riski saada syvän laskimotauti on iäkkäillä ja seniili-ikäisillä potilailla ja kroonisesta alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivillä sekä sydäninfarktilla, dekompensoituneella sydämen vajaatoiminnalla, aivohalvauksella, makuuhaavoilla ja kuoliolla. Traumapotilaat ovat erityisen huolestuttavia, sillä reisiluun murtumia esiintyy pääasiassa vanhuksilla ja seniileillä, jotka kärsivät eniten somaattisista sairauksista. Traumapotilaiden tromboosi voi ilmetä minkä tahansa alaraajojen vamman yhteydessä, koska tässä tapauksessa tapahtuvat kaikki tromboosin etiologiset tekijät (suonen vaurio, laskimoiden tukkoisuus ja muutokset veren hyytymisominaisuuksissa).

Flebotromboosin luotettava diagnoosi on yksi kiireellisistä kliinisistä ongelmista. Fyysiset tutkimusmenetelmät mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen vain taudin tyypillisissä tapauksissa, kun taas diagnostisten virheiden esiintyvyys on 50%. Esimerkiksi gastrocnemius-lihasten laskimotukos ja jäljellä olevien suonien avoimuus ovat usein oireettomia. Akuutin pohkeen syvän laskimotukoksen puuttumisen riskin vuoksi lääkärit tekevät usein tämän diagnoosin jokaisessa pohkeen kiputapauksessa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää "traumapotilaisiin", joilla kipu, turvotus ja raajan värimuutos voivat johtua itse vammasta, ei syvän laskimotukikohdasta. Joskus tällaisen tromboosin ensimmäinen ja ainoa ilmentymä on massiivinen keuhkoembolia.

Instrumentaalitutkimuksen tehtäviin ei kuulu ainoastaan ​​veritulpan olemassaolon vahvistaminen tai kumoaminen, vaan myös sen laajuuden ja embologenisuuden asteen määrittäminen. Embolisten veritulppien jakamisella erilliseen ryhmään ja niiden morfologisen rakenteen tutkimiseen on suuri käytännön merkitys, koska ilman tätä on mahdotonta kehittää tehokasta keuhkoembolian ehkäisyä ja optimaalisen hoitotaktiikoiden valintaa. Tromboembolisia komplikaatioita havaitaan useammin kelluvan veritulpan läsnä ollessa, jolla on heterogeeninen rakenne, epätasainen hypo- tai isoekogeeninen ääriviiva, toisin kuin trombeissa, joilla on hyperkaikuinen muoto ja homogeeninen rakenne. Tärkeä veritulpan embologisuuden kriteeri on sen liikkuvuuden aste suonen luumenissa. Embolisia komplikaatioita havaitaan useammin, kun trombimassat liikkuvat vakavasti ja kohtalaisesti.

Laskimotromboosi on melko dynaaminen prosessi. Ajan myötä sisäänveto-, humoraalinen ja solujen hajoamisprosessit myötävaikuttavat veritulpan koon pienenemiseen. Samaan aikaan sen organisointi- ja uudelleenkanalisointiprosessit ovat käynnissä. Useimmissa tapauksissa verisuonten läpinäkyvyys palautuu vähitellen, suonten läppälaite tuhoutuu ja verihyytymien jäännökset parietaalisten peittojen muodossa muuttavat verisuonen seinämää. Diagnoosin vaikeuksia voi ilmetä, jos toistuva akuutti tromboosi esiintyy osittain uudelleen kanavassa olevien laskimoiden taustalla potilailla, joilla on posttromboflebiittinen sairaus. Tässä tapauksessa melko luotettava kriteeri on suonten halkaisijaerot: potilailla, joilla on merkkejä veritulpan uudelleenkanalisaatiosta, laskimon halkaisija pienenee akuutin prosessin vajoamisen vuoksi; retromboosin kehittyessä suonen halkaisija kasvaa jälleen merkittävästi seinien ja ympäröivien kudosten sumeilla ("hämärillä") ääriviivoilla. Samoja kriteerejä käytetään akuutin parietaalisen tromboosin erotusdiagnoosissa, jossa on tromboottisia muutoksia laskimoissa.

Kaikista tromboosin diagnosointiin käytetyistä ei-invasiivisista menetelmistä laskimojärjestelmän ultraäänitutkimusta on viime aikoina käytetty yhä enemmän. Barberin vuonna 1974 ehdottama tripleksi angioskannausmenetelmä sisältää verisuonten tutkimuksen B-moodissa, Doppler-taajuusmuutoksen analysoinnin klassisen spektrianalyysin ja virtauksen muodossa (suurnopeus- ja energiamoodissa). Spektrin käyttö mahdollisti veren virtauksen tarkan mittaamisen suonten luumenin sisällä. ()-menetelmän käyttö mahdollisti nopean eron okklusiivisen ja ei-okklusiivisen tromboosin välillä, tunnistaa veritulpan rekanalisoinnin alkuvaiheet sekä määrittää laskimoiden kollateraalien sijainnin ja koon. Dynaamisissa tutkimuksissa ultraäänimenetelmä mahdollistaa trombolyyttisen hoidon tehokkuuden melko tarkan hallinnan. Lisäksi ultraäänen avulla on mahdollista selvittää suonten patologian kaltaisten kliinisten oireiden ilmaantumisen syyt, esimerkiksi tunnistaa Bakerin kysta, lihasten välinen hematooma tai kasvain. Asiantuntijaluokan ultraäänilaitteiden käyttöönotto taajuudella 2,5-14 MHz antureilla mahdollisti lähes 99% diagnostisen tarkkuuden saavuttamisen.

materiaali ja metodit

Tutkimuksessa tutkittiin potilaita, joilla oli laskimotukoksen ja keuhkoembolian kliinisiä oireita. Potilaat valittivat turvotusta ja kipua alaraajoissa (yläraajoissa), kipua gastrocnemius-lihaksessa (yleensä räjähtävä), "vetävästä" kipusta polvitaipeen alueella, kivusta ja kovettumasta jalkasuomoissa. Tutkimus paljasti säären ja jalkaterän kohtalaisen syanoosin, tiheän turvotuksen, kipua säären lihaksissa tunnustettaessa, useimmilla potilailla oli positiivisia Homansin ja Mooseksen oireita.

Kaikille koehenkilöille tehtiin laskimojärjestelmän tripleksiskannaus käyttämällä nykyaikaisia ​​ultraäänilaitteita lineaarisella muuntimella, jonka taajuus on 7 MHz. Samalla arvioitiin reiden, polvilaskimon, säären suonten sekä isojen ja pienten lantiolaskimojen tila. 3,5 MHz kuperaa anturia käytettiin suoliluun laskimoiden ja IVC:n visualisointiin. Potilas oli makuuasennossa, kun skannattiin IVC:tä, lonkkalaskimoa, suuria lonkkalaskimoja, reisiluun laskimoita ja jalkojen laskimoita distaalisissa alaraajoissa. Potilaslaskimot, jalan ylemmän kolmanneksen suonet ja pieni nilkkalaskimo tutkittiin potilaan ollessa vatsallaan nilkan nivelten alueen alle sijoitetulla telalla. Diagnoosin vaikeudet ilmenivät liikalihavien potilaiden distaalisen pinnallisen reisiluun laskimon visualisoinnissa sekä säären suonten visualisoinnissa, joissa oli selkeitä troofisia ja induraalisia kudosmuutoksia. Näissä tapauksissa käytettiin myös kuperaa koetinta. Skannaussyvyys, kaikusignaalin vahvistus ja muut tutkimusparametrit valittiin yksilöllisesti kullekin potilaalle ja pysyivät muuttumattomina koko tutkimuksen ajan, mukaan lukien seurantahavainnot.

Skannaus aloitettiin poikkileikkaukselta trombin kelluvan yläosan sulkemiseksi pois, mikä on osoituksena laskimoiden seinämien täydellisestä kosketuksesta anturin kevyen puristuksen aikana. Kun oli varmistettu, ettei trombissa ollut vapaasti kelluvaa yläosaa, suoritettiin puristustesti anturilla segmentistä segmenttiin, proksimaalisesta distaaliseen. Ehdotettu tekniikka on tarkin paitsi tromboosin havaitsemiseen, myös sen laajuuden määrittämiseen (pois lukien suoliluun laskimot ja IVC, jossa laskimon avoimuus määritettiin CFM-moodissa). suonet vahvistivat laskimotromboosin olemassaolon ja ominaisuudet. Lisäksi pitkittäisleikkausta käytettiin suonten anatomisen yhtymäkohdan paikantamiseen. Tutkimuksen aikana arvioitiin seinien kunto, suonten ontelo, tukoksen sijainti, pituus ja kiinnitysaste verisuonen seinämään.

Laskimotrombien ultraäänikarakterisointi suoritettiin verisuonen luumenin suhteen: ne erotettiin parietaalisina, okklusiivisina ja kelluvina trombeina. Veritulpan visualisointi vapaalla verenkierrolla suonen ontelossa, seinien täydellisen romahtamisen puuttuminen suonen puristamisen aikana anturin avulla, täyttövirheen esiintyminen väridopplerkuvauksen aikana ja spontaania verenvirtausta spektrin dopplerografian aikana (kuva 1) pidettiin parietaalisen tromboosin merkeinä.

Riisi. yksi. Popliteaalisen laskimon ei-okklusiivinen tromboosi. Suonen pitkittäinen skannaus. Verenvirtauksen ympäröiminen energiavirran koodaustilassa.

Ultraäänikriteerit kelluville trombeille olivat: veritulpan visualisointi kaikurakenteena, joka sijaitsee suonen ontelossa, jossa on vapaata tilaa, veritulpan kärjen värähtelevät liikkeet, suonen seinämien kosketuksen puuttuminen anturin puristuksen aikana, vapaan kerroksen läsnäolo. tilaa hengitystestejä suoritettaessa, verenvirtauksen tyyppi CDI:ssä, spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektridopplerografiassa. Kun kelluva trombi havaittiin, sen liikkuvuuden aste arvioitiin: voimakas - spontaanin veritulpan liikkeiden esiintyessä hiljaisen hengityksen ja/tai hengityksen pidättämisen aikana; kohtalainen - kun havaitaan veritulpan värähteleviä liikkeitä toiminnallisten testien aikana (yskätesti); merkityksetön - veritulpan liikkuvuus on minimaalinen vasteena toiminnallisiin testeihin.

Tutkimustulokset

Vuosina 2003–2006 tutkittiin 236 20–78-vuotiasta potilasta, joista 214:llä oli akuutti tromboosi ja 22:lla PE.

Ensimmäisessä ryhmässä 82 (38,3 %) tapauksesta syvien ja pintalaskimojen läpinäkyvyys ei heikentynyt ja kliiniset oireet johtuivat muista syistä (taulukko 1).

pöytä 1. Tilat, joissa on DVT:n kaltaisia ​​oireita.

Tromboosidiagnoosi vahvistettiin 132 (61,7 %) potilaalla, kun taas useimmissa tapauksissa (94 %) tromboosi havaittiin IVC-järjestelmässä. Syvä laskimotauti havaittiin 47 %:lla tapauksista, pintalaskimot - 39 %:lla, sekä syvä- että pintalaskimojärjestelmän vaurioita havaittiin 14 %:lla, mukaan lukien 5 potilasta, joilla oli perforoituvia laskimoita.

Laskimotromboosin kehittymisen todennäköiset syyt (riskitekijät) on esitetty taulukossa. 2.

taulukko 2. Tromboosin kehittymisen riskitekijät.

Havainnoissamme havaittiin yleisin tromboosimuoto sekä suonivauriot polvitaipeen ja femoraali-popliteaalisten segmenttien tasolla (taulukko 3).

Taulukko 3. DVT:n lokalisointi.

Useammin (63 %) oli verisuonen ontelon kokonaan tukkivia trombooseja, toisella sijalla esiintymistiheydellä (30,2 %) parietaaliset trombit. Kelluvia veritulppia diagnosoitiin 6,8 %:lla tapauksista: 1 potilaalla - saphenofemoraalista fisteliä, jossa oli nouseva tromboosi suuren jalkalaskimon rungossa, 1 - ileofemoraalinen tromboosi kelluvalla kärjellä yhteisessä suolilaskimossa, 5 - lonkkalaskimossa. yhteinen reisilaskimo, jossa on femoropopliteal segmentin tromboosi ja 2 - lantiolaskimossa jalan syvän laskimotukos.

Trombuksen kiinnittymättömän (kelluvan) osan pituus vaihteli ultraäänitietojen mukaan 2-8 cm.. Veritulppamassan kohtalainen liikkuvuus havaittiin useammin (5 potilasta), 3 tapauksessa tukoksen liikkuvuus oli minimaalinen. Yhdellä potilaalla havaittiin hiljaisen hengityksen aikana veritulpan spontaaneja liikkeitä suonen luumenissa (suuri liikkuvuus). Havainnoissamme havaittiin useammin kelluvia trombeja, joissa oli heterogeeninen kaikurakenne (7 henkilöä), kun taas distaaliosassa vallitsi hyperechoic komponentti ja veritulpan pään alueella hypoechoic komponentti (kuva 2).

Riisi. 2. Kelluva trombi yhteisessä reisiluun laskimossa. B-moodi, suonen pitkittäinen skannaus. Heterokoisen rakenteen trombi, jolla on selkeä hyperkaikuinen ääriviiva.

Dynamiikassa tutkittiin 82 potilasta tromboottisen prosessin kulun arvioimiseksi, joista 63:lla (76,8 %) oli tromboottisten massojen osittainen uudelleenkanavautuminen. Tässä ryhmässä 28 (44,4 %) potilaalla oli keskustyyppinen rekanalisaatio (pitkittäis- ja poikittaisskannauksen aikana CFM-moodissa rekanalisointikanava visualisoitiin verisuonen keskellä); 23 (35 %) potilaalla diagnosoitiin tromboottisten massojen parietaalinen rekanalisaatio (useammin veren virtaus määritettiin samannimisen valtimon vieressä olevaa suonen seinämää pitkin); 13 (20,6 %) potilaalla oli epätäydellinen rekanalisaatio ja fragmentaarinen epäsymmetrinen värjäys CDI-moodissa. Suonen ontelon tromboottinen tukos havaittiin 5 (6,1 %) potilaalla, 6 (7,3 %) tapauksessa laskimon ontelon palautumista havaittiin. Retromboosin merkit jatkuivat 8 (9,8 %) potilaalla.

johtopäätöksiä

Kattava ultraäänitutkimus, mukaan lukien angioskannaus spektri-, väri- ja teho-Doppler-tiloilla ja pehmytkudoskaikulla, on erittäin informatiivinen ja turvallinen menetelmä, jonka avulla voit luotettavasti ja nopeasti ratkaista erotusdiagnoosin ja terapeuttisen taktiikan kysymykset avohoidon flebologiassa. Tämä tutkimus tulee suorittaa avohoitovaiheessa sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joille ei ole aiheellista (ja joskus vasta-aiheista) trombolyyttistä hoitoa, ja lähettää heidät erikoisosastoille. kun varmistetaan laskimotromboosin esiintyminen, on tarpeen tunnistaa henkilöt, joilla on suuri riski saada tromboembolisia komplikaatioita; seurata tromboottisen prosessin kulun dynamiikkaa ja säätää sitä kautta hoitotaktiikoita.

Kirjallisuus

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Laskimotromboembolian ilmaantuvuus varmistettu ruumiinavauksella yli 30 vuoden ajan. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Keuhkoembolia - luokitus, ennuste ja kirurginen taktiikka. // Rintakehä ja sydän- ja verisuonikirurgia 1985. N°5. s. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorragiset sairaudet ja oireyhtymät. Ed. 2., tarkistettu. ja ylimääräistä M.: Medicine 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Leikkauksen jälkeinen tromboembolia. // New York 1983. s. 234.
5. Saveliev V.S. Flebologia. M.: Medicine 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitut luennot angiologiasta. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et ai. Jalkojen kuvantamisen ja impedanssipletysmografian yhdistetty käyttö epäillyn laskimotromboosin yhteydessä. Vaihtoehto venografialle. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. S. 1497-1500.
8. Saveljev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Päälaskimoiden sairaudet. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et ai. Ultraääni-dupleksi angioskannaus alaraajojen syvien laskimoiden retromboosin diagnosoinnissa. // Kremlin lääketiede 2006. N°1. s. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraääniflebologia. M.: ZOA "Eniki". 176 s.

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov ja O. S. Vedyashkina

Akuutin LASKISTOTROMBOSIN ULTRAÄÄNIDIAGNOOSI

ALARAAJA Abstrakti. Artikkelissa käsitellään alaraajojen akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin tuloksia 334 potilaalla. 32 %:lla potilaista cava-suodattimesta löydettiin massiivisia veritulppia sen implantoinnin jälkeen, ja 17 %:lla potilaista kelluvia trombeja löydettiin laskimon leviämiskohdan alapuolelta, mikä vahvistaa keuhkoembolian kiireellisen kirurgisen ehkäisyn tarpeen ja sen korkean tehokkuuden. .

Avainsanat: sonografia, dopplerografia, laskimotromboosi, veritulppa, cava-suodatin, alaraajojen suonet.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ALARAAJIEN AKUUTTIEN LASKISTOTROMBOOSI ULTRAÄÄNIDIAGNOOSI

abstrakti. Artikkelissa tarkastellaan alaraajojen akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin tuloksia 334 potilaalla. 32 %:lla potilaista havaittiin massiivisia verihyytymiä cava-suodattimessa implantoinnin jälkeen. 17 %:lla potilaista oli kelluvia liinoja suonen leviämisen alla. Ultraäänidiagnoosi vahvistaa keuhkoembolian kiireellisen kirurgisen ennaltaehkäisyn tarpeen ja sen korkean tehokkuuden.

Avainsanat: ultraääni, Doppler, veritulppa, laskimotukos, cava-suodatin, alaraajojen suonet.

Johdanto. Alaraajojen akuutti laskimotukos on yksi kliinisen flebologian tärkeimmistä ongelmista käytännön ja tieteellisen merkityksen kannalta. Flebotromboosi on erittäin yleinen väestön keskuudessa, konservatiivinen hoito ei ole tarpeeksi tehokasta, tilapäisen ja pysyvän vamman taso on korkea. Klinikka on usein kulunut, ja laskimotukoksen ensimmäinen oire on keuhkoembolia (PE), joka on yksi johtavista postoperatiivisen kuolleisuuden syistä. Tässä suhteessa embologisten tilojen oikea-aikainen diagnosointi saavutettavilla ja ei-invasiivisilla menetelmillä on erittäin tärkeää. Alaraajojen CDS täyttää nämä kriteerit, vaikka kelluvien veritulppien kaikuisemiotiikkaa tutkivia teoksia ei olekaan omistettu. Tähän mennessä embologisten veritulppien ultraäänikriteerien määrittelyssä ei ole olemassa yhtä näkökulmaa. Riittämätön tieto kelluvien veritulppien embologisista ominaisuuksista selittää näiden puuttumisen.

Tutkimuksen tarkoituksena on parantaa alaraajojen akuutti laskimotromboosipotilaiden diagnoosi- ja hoitotuloksia.

Materiaali ja tutkimusmenetelmät. Alaraajojen akuutin laskimotromboosin kliinisen ja ultraäänidiagnostiikan tulokset 334 potilaalla vuosina 2011-2012, jotka vietiin sairaalaan Mordvan tasavallan valtion talousarvion terveydenhuoltolaitoksen verisuonikirurgian osastolle "Tasavaltainen kliininen sairaala No. 4", analysoitiin.

Potilaiden ikä vaihteli välillä 20-81 vuotta; 52,4 % oli naisia, 47,6 % miehiä; Heistä 57 % oli työkykyisiä ja 19,5 % nuoria. Taulukossa 1 on perustiedot potilaiden jakautumisesta sukupuolen ja iän mukaan.

pöytä 1

Potilaiden jakautuminen sukupuolen ja iän mukaan_

Alle 45-vuotiaat 45-60-vuotiaat 60-vuotiaat ja sitä vanhemmat

Abs. määrä % Abs. määrä % Abs. määrä % Abs. numero %

miehet 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Naiset 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Yhteensä 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Suurin potilaskohortti oli 60-vuotiaiden ja sitä vanhempien ryhmä (143 henkilöä), 45-60-vuotiaista miehistä vallitsi 66 henkilöä (52,3 %), naisista 60-vuotiaita ja sitä vanhempia 89 (62) .3 %) ihmisiä.

Akuutti laskimotukos esiintyy miehillä useammin jopa 45-vuotiaana, mikä liittyy suonensisäisten psykoaktiivisten aineiden väärinkäyttöön, ja 60-vuotiaana tai sitä vanhempana naispotilaiden määrä alkaa ylittää miehiä. Tämä selittyy sillä, että naisilla alkavat vallita muut riskitekijät: gynekologiset sairaudet, sepelvaltimotauti, liikalihavuus, vammat, suonikohjut jne. Yleisväestön ilmaantuvuuden lasku 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla miehillä on selittyy niiden osuuden pienenemisellä vastaavissa ikäryhmissä, lyhyellä elinajanodoteella, korkealla kuolleisuudella keuhkoemboliaan, kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ja posttrofboflebiittisen oireyhtymän kehittymisellä.

Sille suoritettiin ultraäänidiagnostiikka ja dynaaminen kaikuskopia

ultraäänilaitteet SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japani) toimii reaaliajassa 7 ja 3,5 MHz antureilla. Tutkimus aloitettiin nivusalueelta poikittais- ja pitkittäisleikkauksilla suhteessa verisuonikimpuun. Verenvirtaus mitattiin makaavan valtimon vierestä. Laskimokuvaa otettaessa arvioitiin seuraavat parametrit: halkaisija, kokoonpuristuvuus (sensorin puristus, kunnes verenvirtaus laskimossa pysähtyy samalla kun veren virtaus valtimoon säilyy), aivohalvauksen piirteet, sisäisen ontelon tila, Arvioitiin läppälaitteen turvallisuus, seinämien muutokset, ympäröivien kudosten tila ja viereisen valtimon verenkierto. Laskimoiden hemodynamiikan tilaa arvioitiin myös toiminnallisilla testeillä: hengitys- ja yskätesteillä tai rasitustestillä. Samalla arvioitiin reiden, polvilaskimon, säären suonten sekä isojen ja pienten lantiolaskimojen tila. Potilas oli makuuasennossa, kun skannattiin IVC:tä, lonkkalaskimoa, suuria lonkkalaskimoja, reisiluun laskimoita ja jalkojen laskimoita distaalisissa alaraajoissa. Potilaslaskimot, jalan ylemmän kolmanneksen suonet ja pieni nilkkalaskimo tutkittiin potilaan ollessa vatsallaan nilkan nivelten alueen alle sijoitetulla telalla. Päälaskimoiden tutkimiseen ja tutkimuksen vaikeuksien sattuessa käytettiin kuperia koettimia, muuten - lineaarisia koettimia.

Skannaus aloitettiin poikkileikkaukselta trombin kelluvan yläosan sulkemiseksi pois, mikä on osoituksena laskimoiden seinämien täydellisestä kosketuksesta anturin kevyen puristuksen aikana. Tutkimuksen aikana todettiin laskimotukoksen luonne: parietaaliset, okklusiiviset ja kelluvat trombit.

PE:n kirurgiseen ehkäisyyn akuutissa flebotromboosissa käytettiin kolmea leikkausmenetelmää: cava-suodattimen asennus, suonen segmentin likaatio ja crossektomia ja/tai flebektomia. Leikkauksen jälkeisellä kaudella ultraäänidiagnostiikan tavoitteena oli arvioida laskimoverisuonien hemodynamiikan tilaa, rekanalisoitumisen tai lisääntyneen tromboottisen prosessin astetta laskimojärjestelmässä, veritulpan fragmentoitumisen esiintymistä tai puuttumista, flotaation esiintymistä, kontralateraalisen laskimon tromboosia. raaja, levitysvyöhykkeen tai cava-suodattimen tromboosi ja lineaariset ja volyymilliset verenvirtausnopeudet määritettiin ja kollateraalinen verenkierto. Saatujen digitaalisten tietojen tilastollinen käsittely suoritettiin Microsoft Office 2007 -ohjelmistopaketilla.

Tutkimustulokset. Tromboosin tärkeimmät merkit olivat kaikupositiivisten tromboottisten massojen esiintyminen suonen ontelossa, joiden kaikutiheys kasvoi tukoksen iän kasvaessa. Samaan aikaan venttiililehtiset lakkasivat erilaistumasta, välitysvaltimon pulsaatio katosi, halkaisija kasvoi

trombosoitunut laskimo 2-2,5 kertaa kontralateraaliseen suoniin verrattuna, kun anturi puristaa sitä, se ei puristu. Sairauden ensimmäisinä päivinä pidämme kompressioultraäänitutkimusta erityisen tärkeänä silloin, kun veritulppaa ei voi visuaalisesti erottaa suonen normaalista ontelosta. Sairauden 3.-4. päivänä suonen seinämien paksuuntumista ja paksuuntumista tapahtui flebiitin vuoksi, perivasaaliset rakenteet "hämärtyivät".

Parietaalisen tromboosin merkkejä pidettiin trombin esiintymisenä vapaalla verenkierrolla ilman seinämien täydellistä romahtamista kompressioultraäänitutkimuksessa, täyttövirheen esiintymistä duplex-skannauksessa ja spontaania verenvirtausta spektraalisessa Doppler-sonografiassa.

Kelluvan veritulpan kriteerit olivat veritulpan visualisointi suonen luumenissa vapaan tilan läsnäololla, veritulpan pään värähtelevät liikkeet, suonen seinämien välisen kosketuksen puuttuminen anturin puristuksen aikana, vapaan tilan esiintyminen hengityskokeiden aikana, verenvirtauksen verhotyyppi, spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektri-Doppler-sonografiassa. Veritulpan luonteen lopulliseen selvittämiseen käytettiin Valsalva-testiä, mikä on vaarallista veritulpan ylimääräisen kelluntaisuuden vuoksi.

Ultraäänidiagnostiikan mukaan kelluvia trombeja löydettiin siis 118 (35,3 %) potilaalta (kuva 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Kuva 1. Kelluvien veritulppien esiintymistiheys raajojen pinta- ja syvälaskimojärjestelmässä

On todettu, että värin kaksisuuntaisen skannauksen mukaan yleisimmin kelluvat veritulpat havaitaan syvässä laskimojärjestelmässä (erityisesti ileofemoraalisessa segmentissä - 42,0 %), harvemmin jalan syvässä laskimojärjestelmässä ja suuressa laskimojärjestelmässä.

ileofemoraalinen segmentti

reiden syvät suonet

lonkkalaskimot ja jalkojen laskimot

reiden saphenous laskimo

reiden saphenous laskimo. Miehillä ja naisilla ei ollut eroa kelluvien trombien esiintymistiheydessä syvässä elimistössä.

Vuonna 2011 kelluvien tromboosien esiintymistiheys oli 29,1 % kaikista tutkituista, mikä on 1,5 kertaa vähemmän kuin vuonna 2012 (taulukko 2). Tämä johtuu ultraäänidiagnostiikan suorittamisesta kaikissa klinikalle tulevissa potilaissa, samoin kuin jos epäillään laskimojärjestelmän akuuttia patologiaa. Tätä vahvistaa se, että vuonna 2012 lisääntyi merkittävästi niiden potilaiden osuus, joilla pinnallisissa elimistössä kelluvia trombeja havaittiin vain CDS-tietojen perusteella. Tässä suhteessa pinnallisen varikotromboflebiitin esiintyminen selkeästä kliinisestä kuvasta huolimatta sanelee CDS:n tarpeen havaita sekä pinnallisten että syvien laskimoiden subkliininen kelluva tromboosi.

Taulukko 2

Kelluvien veritulppien jakautuminen alaraajojen syvälaskimojärjestelmässä

Lokalisointi 2011 2012 Yhteensä

Kun- kelluessa- kun- kelluessa- kun- kelluessa-

Laadukkaat verihyytymät Laadukkaat verihyytymät

Ileofemoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Reiden syvät suonet 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

Polvitaipeen laskimo ja 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

jalkojen suonet

Reiden suonet 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Yhteensä 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)

Kuten tiedetään, hyytymisprosesseihin liittyy fibrinolyyttisen järjestelmän aktivointi, nämä prosessit kulkevat rinnakkain. Kliinisen käytännön kannalta on erittäin tärkeää selvittää trombin kellunta, mutta myös veritulpan leviämisen luonne laskimoon, mahdollisuus sen pirstoutumiseen.

Alaraajojen CDS:ssä ei kelluvia trombeja todettiin 216 potilaalta (64,7 %): okklusiivinen tromboosi todettiin 183 potilaalta (54,8 %), ei-okklusiivinen parietaalinen tromboosi - 33 (9,9 %).

Parietaaliset trombit kiinnittyivät useimmiten suonen seinämiin kauttaaltaan, ja niille oli tunnusomaista tromboottisten massojen ja laskimoiden seinämän välisen raon säilyminen. Ne voivat kuitenkin fragmentoida ja siirtyä keuhkojen verenkiertoon. Kelluvat trombit, jotka juotetaan verisuonen seinämään vain sairaan laskimon distaalisessa osassa, luovat todella suuren keuhkoembolian riskin.

Tromboosin ei-okklusiivisista muodoista voidaan erottaa kupolin muotoinen muoto.

veritulppa, jonka morfologiset ominaisuudet ovat laaja kanta

suonen halkaisija, värähtelevien liikkeiden puuttuminen verenkierrossa ja pituus enintään 4 cm.

Vertailuvärinen kaksipuolinen skannaus suoritettiin kaikille potilaille siihen hetkeen asti, kun tukoksen kelluva häntä kiinnittyy suonen seinämään ja sen jälkeen 4-7 päivän kuluessa hoidosta ja ennen potilaan kotiuttamista.

Potilaille, joilla oli kelluvia trombeja, tehtiin alaraajojen suonten ultraääni-angioskannaus epäonnistumatta ennen leikkausta sekä 48 tuntia cava-suodattimen implantoinnin tai suonen leviämisen jälkeen (kuva 2). Normaalisti pitkittäispyyhkäisyn aikana cava-suodatin visualisoidaan alemman onttolaskimon ontelossa hyperkaikuisen rakenteen muodossa, jonka muoto riippuu suodattimen modifikaatiosta. Cava-suodattimen tyypillisin sijainti laskimossa on munuaislaskimoiden aukkojen kohdalla tai vain distaalisesti niistä tai 1-2 lannenikaman tasolla. Yleensä suonen ontelo laajenee suodattimen alueella.

Kuva 2. Inferior vena cava anturi paikallaan. Näkyvissä on värillinen verenvirtaus (sininen virtaa anturiin, punainen virtaa anturista). Niiden välisellä rajalla on normaalisti toimiva cava-suodatin.

Cava-suodattimien asennuksen jälkeen suoritetun väriskannauksen mukaan 8 (32 %) potilaasta 25:stä suodattimessa havaittiin massiivisia trombeja. Suonen segmentti levityksen jälkeen oli läpäistävissä 29:llä (82,9 %) 35 potilaasta, 4:llä (11,4 %) havaittiin nouseva tromboosi levityskohdan alapuolella, 2:lla (5,7 %) - veren virtaus levitysalueella ei ollut mahdollista ollenkaan visualisoida.

On huomattava, että tromboottisen prosessin etenemisen ja tromboosin uusiutumisen esiintymistiheys on suurin potilailla, joille on implantoitu ontelo.

suodatin, mikä voidaan selittää vieraan kappaleen läsnäololla IVC:n luumenissa, mikä muuttaa segmentin verenvirtauksen luonnetta. Tromboosin uusiutumisfrekvenssi potilailla, joille tehtiin levitys tai joita hoidettiin vain konservatiivisesti, on lähes sama ja samalla merkittävästi pienempi kuin endovaskulaaristen toimenpiteiden jälkeen.

Johtopäätökset. Miesten veritulpan muodostumisen johtavia riskitekijöitä ovat vammat ja yhdistelmäkirurgiset toimenpiteet, vakavat sydän- ja verisuonisairaudet; naisilla - sydän- ja verisuonitaudit ja naisten sukupuolielinten sairaudet. Värin kaksipuolinen skannaus mahdollistaa tromboottisen prosessin esiintymisen ja tason laskimossa, veritulpan flotaation, lääkehoidon tehokkuuden arvioinnin ja flebotromboosin kulkua seurannan keuhkoembolian kirurgisen ennaltaehkäisyn jälkeen. Suonensisäisen implantaation jälkeen 32 %:lla potilaista oli massiivisia trombeja cava-suodattimessa, suonen leviämisen jälkeen 17 %:lla potilaista kelluvia trombeja leikkauskohdan alla, mikä vahvistaa kuolemaan johtavan keuhkoembolian kiireellisen kirurgisen ehkäisyn tarkoituksenmukaisuuden ja korkean tehokkuuden.

KIRJALLISUUS

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Alaraajojen suonisairauksien ultraäänidiagnoosi. - M: Vidar, 1999. - 256 s.

2. Kulikov V.P. Verisuonisairauksien ultraäänidiagnoosi / toim. V. P. Kulikova. - 1. painos - M.: OOO STROM, 2007. - 512 s.

4. Saveljev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et ai., Phlebology. Opas lääkäreille / Toim. V. S. Saveljeva. - M: Lääketiede, 2001. - 664 s.

5. Saveljev V. S., Kirieko A. I., Zolotukhin I. A., Andriyashkin A. I. Leikkauksen jälkeisten laskimotromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy venäläisissä sairaaloissa (Safety Territory -projektin alustavat tulokset) // Flebologia. - 2010. - Nro 3. - S. 3-8.

6. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Kliininen kirurgia: kansalliset ohjeet: 3 osassa - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultraäänikriteerit laskimotromboosin embologensuudelle // Angioli ja verisuonikirurgia. -2005. - Nro 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Uudet antikoagulantit // Semin. Thromb. hemost. - 2003. - Voi. 6. - s. 619-623.

9. Michiels C. et ai. Endoteelin ja veren staasin rooli suonikohjujen esiintymisessä // Int. Angiol. - 2006. - Voi. 21.-s. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et ai. Laskimotromboembolian hallinta: kliinisen käytännön ohje American College of Physiciansista ja American Academy of Family Physiciansista // Ann. perhe Med. - 2007. - s. 74-80.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, lääketieteen tohtori, professori, A.K. DEMIDOVA

Venäjän tutkimuslääketieteen yliopisto. N.I. Pirogova, Moskova

Laskimotromboosin ultraäänitutkimuksen metodologia

Artikkelissa esitellään neljän vuoden kokemus laskimoverenkierron ultraäänitutkimuksista (Venäjän tiedeakatemian keskussairaalan 12 394 avo- ja sairaalapotilasta, joilla on akuutti laskimopatologia). Laajan kliinisen aineiston perusteella hahmotellaan metodologiaa primaaristen ja dynaamisten ultraäänitutkimusten suorittamiseksi potilailla, joilla on konservatiivista laskimotukoshoitoa ja erilaisia ​​keuhkoembolian kirurgisia ehkäisymenetelmiä. Erityistä huomiota kiinnitetään ultraäänitutkimusten tulosten tulkintaan keuhkoembolian todennäköisyyden kannalta. Analysoidaan tulokset ehdotetun ultraäänitutkimusmetodologian soveltamisesta monitieteisen ensiapusairaalan sekä hoito- ja diagnostiikkakeskuksen käytännössä.

Avainsanat: ultraääni angioskannaus, laskimo, akuutti laskimotromboosi, syvä laskimotukos, keuhkoembolia, PE:n kirurginen ehkäisy

Tietoja esittelystä

Akuutin laskimotromboosin (AVT) epidemiologialle on ominaista pettymys: tämän patologian esiintyvyys maailmassa saavuttaa 160 ihmistä 100 000 ihmistä kohti vuosittain ja Venäjän federaatiossa - vähintään 250 tuhatta ihmistä. Mukaan M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012), flebotromboosin (FT) ilmaantuvuus Euroopassa on 1:1000 vuodessa ja yltää 5:1000:een luurankovauriopotilailla. Yhdysvalloissa vuonna 2012 suoritettu laajamittainen syvälaskimotromboosin (DVT) esiintyvyyden analyysi osoitti, että 300-600 tuhatta amerikkalaista diagnosoidaan vuosittain tämä patologia, ja heistä 60-100 tuhatta kuolee keuhkoemboliaan (PE). ) . Nämä indikaattorit johtuvat siitä, että OBE:t esiintyvät potilailla, joilla on monenlaisia ​​​​patologioita, ja ne ovat usein toissijaisia ​​ja vaikeuttavat kaikkia sairauksia tai kirurgisia toimenpiteitä.

Esimerkiksi laskimotromboembolisten komplikaatioiden (VTEC) esiintymistiheys laitospotilailla (mukaan lukien kirurgiset) saavuttaa 10-40 %. V.E. Barinov et ai. mainitsevat tiedot PE:n esiintymistiheydestä lentomatkustajilla, mikä vastaa 0,5–4,8 tapausta miljoonaa matkustajaa kohden, ja kuolemaan johtava PE on syynä 18 %:iin lentokoneissa ja lentokentillä tapahtuneista kuolemista. PE on kuolinsyy 5-10 %:lla sairaalapotilaista, ja tämä luku kasvaa tasaisesti. Massiivinen ja sen seurauksena tappava PE on joillakin potilailla ainoa, ensimmäinen ja viimeinen OBE:n ilmentymä. Tutkimuksessa L.A. Laberko et al., joka on omistettu PE-tutkimukselle kirurgisilla potilailla, tarjoaa tietoa VTEC-kuolleisuudesta Euroopassa: niiden lukumäärä ylittää rintasyöpään, hankinnaiseen immuunikatooireyhtymään ja auto-onnettomuuksiin liittyvän kokonaiskuolleisuuden ja on yli 25 kertaa suurempi kuin kuolleisuus Staphylococcus aureuksen aiheuttamista infektioista.

Mielenkiintoinen tosiasia on, että 27–68 % kaikista PE:n aiheuttamista kuolemista on mahdollisesti estettävissä. Ultraäänimenetelmän korkea arvo OVT:n diagnosoinnissa johtuu ei-invasiivisuudesta ja lähestyvästä 100 % herkkyydestä ja spesifisyydestä. OBE-epäiltyjen potilaiden fyysiset tutkimusmenetelmät mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen vain taudin tyypillisissä tapauksissa, kun taas diagnostisten virheiden esiintyvyys on 50%. Siten ultraäänilääkärillä on 50/50 mahdollisuus varmistaa tai sulkea pois OBE.

OBE:n instrumentaalinen diagnostiikka on yksi kiireellisistä tehtävistä taudin substraatin visuaalisen arvioinnin kannalta, koska saadut tiedot määräävät angiokirurgisen taktiikan ja tarvittaessa keuhkoembolian kirurgisen ehkäisyn, sen menetelmän valinnan. Dynaamisen toteutus

Ultraäänitutkimus on tarpeen sekä OBT:n konservatiivisen hoidon aikana, jotta voidaan arvioida kehittymässä olevia muutoksia sairastuneen laskimosängyssä, että leikkauksen jälkeisenä aikana.

Ultraäänilääkärit ovat OBT:n visuaalisen arvioinnin eturintamassa. Ultraääni on tämän potilasluokan valintamenetelmä, joka sanelee tarpeen paitsi OBE:n havaitsemiseksi, myös tämän patologisen tilan kaikkien mahdollisten ominaisuuksien oikean kuvauksen ja tulkinnan. Tämän työn tarkoituksena oli standardoida OBT:n ultraäänitutkimusten suorittamisen metodologia, jonka tavoitteena on minimoida mahdolliset diagnostiset virheet ja maksimoida mukautuminen hoitotaktiikkojen määrittävien kliinikkojen tarpeisiin.

Tietoja materiaaleista

Lokakuusta 2011 lokakuuhun 2015 välisenä aikana Venäjän tiedeakatemian keskussairaalassa (Klininen keskussairaala) tehtiin 12 068 primaarista ultraäänitutkimusta alemman onttolaskimojärjestelmän verenkierrosta ja 326 ylemmän onttolaskimojärjestelmän verenkierrosta. Venäjän tiedeakatemia, Moskova) (yhteensä 12 394 ultraääntä). On tärkeää korostaa, että Venäjän tiedeakatemian keskussairaala ei tarkoituksellisesti ota vastaan ​​akuuttia laskimopatologiaa ambulanssikanavan kautta. 12 394 tutkimuksesta 3 181 tehtiin avohoidossa hoito- ja diagnostiikkakeskuksen potilaille, 9 213 - potilaille, jotka ovat sairaalassa, joilla epäillään akuuttia laskimopatologiaa tai profylaktisissa tarkoituksissa potilaille, joilla on riski saada laskimotromboembolisia komplikaatioita, sekä käyttöaiheisiin ennen leikkausta valmistautumista. OVT diagnosoitiin 652:lla (7 %) ja 86:lla avohoidolla (2,7 %).

(yhteensä 738 henkilöä eli 6 %). Näistä OVT:n sijainti alemman onttolaskimon pohjassa todettiin 706:lla (95 %) ja yläonttolaskimon pohjalla 32 potilaalla (5 %). Verisuonten ultraääni suoritettiin seuraavilla laitteilla: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) käyttämällä monitaajuisia konveksia (2,0-5,5 MHz) ja lineaarisia (5-13 MHz) muuntimia seuraavissa tiloissa: B-moodi, väri-Doppler-kartoitus, teho Doppler-kartoitus, pulssiaaltotila ja Doppler-verenvirtauskuvaustila (B-virtaus); Logiq E9 Expert (GE HC, USA), jossa on samanlainen sarja antureita ja ohjelmia sekä korkealaatuinen ultraäänielastografiatila.

Tietoja metodologiasta

Ensimmäinen tehtävä ultraäänen aikana on havaita taudin substraatti - varsinainen laskimotukos. OBT:lle on ominaista yksilöllinen ja usein mosaiikkinen anatominen sijainti onttolaskimon pohjassa. Siksi on tarpeen tutkia yksityiskohtaisesti ja moniasentoisesti molempien alaraajojen (tai yläraajojen) pinnallisen ja syvän pohjan lisäksi myös iliokaalisegmentti, mukaan lukien munuaislaskimot. Ennen ultraäänitutkimuksen suorittamista on tarpeen tutustua saatavilla oleviin potilaan sairaushistorian tietoihin, jotka joissakin tapauksissa auttavat tarkentamaan hakua ja ehdottamaan epätyypillisiä OBT-muodostuksen lähteitä. On aina oltava tietoinen olemassa olevasta kahdenvälisen ja/tai multifokaalisen tromboottisen prosessin mahdollisuudesta koko laskimosängyssä. Ultraäänen informatiivisuus ja arvo angiokirurgeille ei liity niinkään itse OBT-verifioinnin tosiasiaan, vaan saatujen tulosten tulkintaan ja niiden poistamiseen.

talisointi. Joten ultraääniraportin perusteella, joka esitetään "yhteisen reisilaskimon ei-okklusiivisena tromboosina", angiokirurgi ei sen lisäksi, että hän vahvistaa OVT:n tosiasian, saa mitään muuta tietoa eikä siten voi määrittää lisätaktiikkaa yksityiskohtaisesti. Siksi ultraääniprotokollassa tunnistettuun OBT:hen on välttämättä liitettävä kaikki sen ominaisuudet (raja, luonne, lähde, laajuus, kelluntapituus, suhde anatomisiin maamerkkeihin jne.). Ultraäänitutkimuksen lopussa tulisi olla tulosten tulkinta, jonka tarkoituksena on määrittää kliinikon taktiikka edelleen. Termit "iliocaval", "iliofemoral" ovat myös kliinisiä eivätkä ultraääniä.

Tietoja primaarisesta ultraäänestä

Tärkein tekniikka OBE:n todentamiseksi ultraäänen aikana on kiinnostavan alueen (visualisoidun suonen fragmentin) puristaminen anturin toimesta. On huomattava, että puristusvoiman tulee olla riittävä, erityisesti syvää kanavaa tutkittaessa, jotta vältytään väärien positiivisten tietojen saamiseksi tromboottisten massojen esiintymisestä siellä, missä niitä ei ole. Puhdas suoni, jossa ei ole patologisia suonensisäisiä sulkeumia ja joka sisältää vain nestemäistä verta, puristuu täydellisesti, kun sitä puristetaan, sen luumen "katoaa". Jos luumenissa on tromboottisia massoja (jälkimmäinen voi olla rakenteeltaan ja tiheydeltään erilainen), onteloa ei voida puristaa kokonaan kokoon, mikä voidaan varmistaa puristamalla muuttumaton vastasivulaskimo samalla tasolla. Tromboosia saaneen suonen halkaisija on suurempi verrattuna vapaaseen kontralateraaliseen, ja sen värjäytyminen väritilassa

Doppler-kartoitus (CDM) on ainakin epätasainen tai puuttuu kokonaan.

Iliocaval-segmentin tutkimus suoritetaan kuperalla koettimella, jolla on matala taajuus, mutta joissakin tapauksissa potilailla, joilla on pieni ruumiinpaino, on mahdollista käyttää korkeataajuisia lineaarisia koettimia. Lihavilla potilailla, joilla on vaikea ilmavaivat, sekä tarttuvan taudin esiintyessä kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, iliokavaalisen segmentin visualisointi on erittäin vaikeaa. Kaasunmuodostuksen ilmenemismuotoja hillitsevien ja vähentävien lääkkeiden sekä puhdistavien peräruiskeiden käyttö parantaa hieman kuvantamisolosuhteita, ja lisäksi se vaatii lisäaikaa tai voi olla vasta-aiheista potilailla, joilla epäillään ei-okklusiivista OBE:tä. Aputilojen, kuten värivirtauksen, käyttö ei vähennä diagnostisten virheiden riskiä näissä tapauksissa. Esimerkiksi liikalihavan potilaan ulkoisen suolilaskimon ei-okklusiivisessa paikallisessa tromboosissa suonen luumen CDI-tilassa voi värjäytyä kokonaan, eikä laskimoa ole mahdollista puristaa. Lantion suonten ja joidenkin lonkkalaskimojen fragmenttien tutkimiseen, jos ne ovat huonosti nähtävissä transabdominaalisesta sisäänkäynnistä, on mahdollista käyttää intrakavitaarisia antureita (transvaginaalinen tai transrektaalinen ultraääni). Tutkittaessa alaraajojen syvää laskimopohjaa lihavilla potilailla sekä lymfostaasin läsnä ollessa, kun lineaarisen suurtaajuisen anturin ultraäänisäteen tunkeutumissyvyys on riittämätön, on tarpeen käyttää matalataajuista kupera yksi. Tässä tapauksessa voidaan määritellä

tromboosin rajalla, mutta veritulpan todellisen yläosan visualisoinnin laadulla B-moodissa ei ole merkitystä. Jos ylärajan visualisointi ja tromboosin tai laskimonsegmentin luonne sellaisenaan on huono, näitä ominaisuuksia ei tarvitse antaa johtopäätöksessä, kun muistetaan ultraäänilääkärin pääsääntö: älä kuvaile, mitä et ole nähnyt tai nähnyt. huonosti. Tässä tapauksessa kannattaa huomioida, että näiden tietojen saaminen ultraäänellä tutkimuksen aikana ei ole teknisistä syistä mahdollista. On ymmärrettävä, että ultraäänellä tekniikkana on rajoituksensa ja ylärajan ja tromboosin luonteen selkeän visualisoinnin puute on syy käyttää muita tutkimusmenetelmiä.

Joissakin tapauksissa ylärajan ja tromboosin luonteen visualisointia auttaa Val-salvi-testi (potilaan rasittaminen, jotta tutkittavassa suonessa syntyy retrogradinen verenvirtaus, jossa suonen halkaisija kasvaa ja , mahdollisesti veritulpan flotaatio tulee näkyviin) ja distaalikompressiotesti (laskimon luumenin puristaminen tromboositason yläpuolelle, jolloin myös suonen halkaisija kasvaa, mikä parantaa visuaalista arviointia). Kuvassa 1 on Valsalvi-testin aikana OBV:ssä retrogradisen verenvirtauksen esiintymishetki, jonka seurauksena kelluva veritulppa, joka huuhtoutui joka puolelta verenkierron vaikutuksesta, sai keskiasennon suonen akseliin nähden. . Valsalvi-testiä ja distaalikompressiotestiä tulee käyttää varoen, koska embolisessa tromboosissa ne voivat aiheuttaa PE:n. OBT:n suhteen B-moodilla on suurin diagnostinen arvo. Hyvällä visualisoinnilla yksi se-

ro-asteikkotila, jossa on yksityiskohtainen kuvaus OBE:n kaikista ominaisuuksista. Muut tilat (CFM, energiakartoitus (EC), V-A^, elastografia) ovat apuvälineitä. Lisäksi lisätilat ovat jossain määrin luontaisia ​​esineitä, jotka voivat johtaa lääkäriä harhaan. Tällaisia ​​artefakteja ovat ilmiö, jossa luumen "täytetään" CDI-moodissa ei-okklusiivisen tromboosin tapauksessa tai päinvastoin tunnetun suonen ontelon värjäytymisen täydellinen puuttuminen. On vain vähän mahdollisuuksia diagnosoida tromboosi, jota ei tunnisteta B-moodissa käyttämällä vain apuvälineitä. Ultraääniraporttia laadittaessa ei myöskään pidä täysin luottaa vain lisätiloilla saatuihin tietoihin.

Edellä mainittiin, että ultraäänipäätelmän pätevään rakentamiseen ei riitä yksi seikka tromboottisten massojen havaitsemisesta suonen luumenissa. Päätelmän tulee sisältää tiedot tromboosin luonteesta, sen lähteestä, rajasta suhteessa ultraääni- ja anatomisiin maamerkkeihin ja - kelluvan tromboosin tapauksessa - yksilöllinen ominaisuus sen mahdollisesta embologisesta vaikutuksesta. Lueteltujen parametrien yksityiskohtainen arviointi mahdollistaa PE:n konservatiivisen hoidon tai kirurgisen ehkäisyn indikaatioiden määrittämisen, mukaan lukien sen tyypin valinta.

Okklusiiviset OBE:t ja ei-okklusiiviset parietaaliset OBE:t, jotka on täysin kiinnitetty suonen seiniin tai toiselle puolelle, ovat alhainen embologenisuusaste ja niitä käsitellään yleensä konservatiivisesti. Kelluva trombi on trombi, jolla on yksi kiinnityspiste ja jota ympäröi verenkierto kaikilta puolilta. Tämä

KUVA 1. Valsalvi-testin käyttö veritulpan kelluvan pään visualisoinnin parantamiseksi B-moodissa (yhteinen reisilaskimo femoraalisen anastomoosin projektiossa)

1 - retrogradinen verenvirtaus yhteisessä reisilaskimossa rasituksen aikana "spontaanin kontrastin" vaikutuksella; 2 - yhteisen reisiluun laskimon luumen; 3 - kelluva trombi; 4 - sapheno-femoraalinen fisteli

KUVA 2. Kelluvat veritulpat, joiden embologenisuusaste vaihtelee (yllä matalan uhkan PE-tukos; alla erittäin uhkaava PE-tukos)

klassinen määritelmä FT:lle. Kuitenkin eri potilailla, joilla on kelluvia trombooseja, jopa samalla pituudella kellunta, embologenisuuden aste on erilainen, ja siksi se on määritettävä yksilöllisesti reaaliajassa. Joten kelluvassa trombissa, jonka vartalon pituus on pieni ja joka sijaitsee pinnallisessa reisiluun laskimossa, embologenisuus on melko alhainen. Pitkässä kelluvassa trombissa, joka näyttää "madolta" ja sijaitsee yhteisen reisilaskimon ontelossa ja sen yläpuolella, embolia on vaarallisempaa (kuva 2). Alla tarkastellaan yksityiskohtaisemmin trombin kelluvan pään ominaisuuksia sen embolian määrittämisen kannalta.

Vaahdon pituuden mittaamisen tarve ei pääsääntöisesti ole epäselvä, samoin kuin se, että mitä suurempi arvo saadaan, sitä huonompi on ennuste mahdollisen veritulpan fragmentoitumisen suhteen. Veritulpan kaulan paksuus ja sen suhde kelluvan pään pituuteen sekä pään värähtelevien (todellisuudessa kelluvien) liikkeiden amplitudi ja tyyppi suonen ontelossa luonnehtivat vaikuttavia muodonmuutosvoimia. veritulpassa, mikä johtaa erottumiseen. Kaiku-

Myös veritulpan geenisyys ja rakenne antavat tietoa pirstoutumisen todennäköisyydestä: mitä pienempi kaikugeeniisyys ja mitä vähemmän homogeeninen tukoksen rakenne on, sitä suurempi on sen fragmentoitumisen todennäköisyys. Kelluvan veritulpan kärjen ominaisuuksien lisäksi veritulpan yläreuna (vyöhyke, jossa suoni alkaa puristua kokonaan kokoon eikä sisällä enää tromboottisia massoja) ja sen lähde ovat tärkeitä mahdollisen embologenisuuden asteen määrittämisessä. Mitä korkeampi tromboosiraja on, sitä suurempi on veren virtausnopeus siellä. Mitä enemmän fisteleitä laskimosegmentissä on, sitä enemmän siellä on "huuhtelevia" turbulentteja virtauksia. Mitä lähempänä veritulpan pää on raajan luonnollisten laskosten paikkoja (nivus, polvi), sitä suurempi on trombin sisältävän luumenin pysyvän puristumisen todennäköisyys. Tromboosin lähdettä karakterisoitaessa on muistettava, että tyypillinen OVT "alkaa" pienistä lihashaaroista, jotka synnyttävät mediaalisen ryhmän suraalisia laskimoita ja etenevät alhaalta ylös, leviäen polvitaipeen (PV), sitten pinnallinen reisiluun (SFS), yhteinen reisiluun laskimo (CFV). ) ja korkeampi. Tyypillinen

tromboflebiitti muodostuu laajentuneisiin suuriin saphenous (GSV) ja pieniin saphenous (MSV) laskimoihin.

Tyypillisen OBE:n määrittely ja kuvaus ultraäänellä ei ole vaikeaa. Epätyypillisen lähteen omaava veritulppa jää joissakin tapauksissa täysin diagnosoimatta, nimittäin epätyypilliset tromboosit ovat embolisesti vaarallisimpia. Epätyypillisen OVT:n lähteitä voivat olla: syvät reisiluun laskimot (TFV), lantion laskimot, huumausaineiden injektiokohdat (ns. vaskulaarinen fisteli), laskimokatetrin sijoituskohta ja itse katetri, munuaislaskimot, kasvaininvaasio, sukurauhaslaskimot, maksa laskimot, samoin kuin tromboosin siirtyminen syviin laskimoihin fistulien ja sairastuneiden sivusuonien kommunikanttien kautta (kuva 3). Useimmiten epätyypilliset tromboosit ovat luonnossa kelluvia ja heikosti kiinnittyneitä kaulassa ja sijaitsevat reisiluun ja iliokavaalisiin segmentteihin. Interventio-OBT (post-injection and post-cateter) muodostuu suonen vauriokohtaan (muutos), joka on myös ainoa veritulpan kiinnityskohta. Interventiotromboosit ovat usein paikallisia

nymi eli segmentaalinen eli määritetään vain yhdessä laskimosegmentissä (yleensä OBV), kun taas syvät laskimot trombin ylä- ja alapuolella ovat läpikäytäviä. Toinen epätyypillisen OVT:n ryhmä on yhdistetty syvä- ja pintalaskimotromboosi. Niistä ultraäänikuvan mukaan voidaan erottaa 3 vaihtoehtoa: 1. Nouseva tromboflebiitti GSV-altaassa ja suraalisten laskimoiden mediaalisen ryhmän (useimmiten) tromboosi (jota esiintyy veritulpan kulkeutuessa pintalaskimoista trombosoituneiden perforanttien laskimoiden kautta).

2 Nouseva tromboflebiitti GSV:n ja/tai SSV:n altaassa siirtymällä syvään laskimojärjestelmään runkojen anastomoosikohdassa (safeno-femoraalinen, sapheno-popliteaalinen flebotromboosi).

3 Erilaisia ​​yhdistelmiä yllä olevista vaihtoehdoista aina CVR-tromboosiin, jossa on useita kelluntapäitä. Esimerkiksi nouseva tromboflebiitti GSV-altaassa, jossa on siirtymä OBV:hen saphenofemoral fistelin (SFJ) kohdassa sekä OBV-tromboosi, johon liittyy tromboosin eteneminen jalan syvistä laskimoista veritulpan kulkeutumisen kautta pintalaskimoista trombosoituneen rei'ittimet (kuva 4). Kehittymisen todennäköisyys yhdistettynä

Pinta- ja syvälaskimojärjestelmän tromboosin ja kahdenvälisen PT:n tutkimus vahvistaa jälleen kerran tarpeen suorittaa täydellinen ultraääni alemman onttolaskimojärjestelmän laskimoverenkierrosta sekä primaaristen että dynaamisten tutkimusten ajan.

Epätyypilliseen tromboosiin kuuluu myös OVT, joka vaikeuttaa onkologisten sairauksien kulkua (munuaislaskimoiden tromboosi, jossa on siirtyminen alempaan onttolaskimoon, ei ole harvinaista). Toinen epätyypillinen lähde on syvät reisiluun laskimot, joihin useimmiten vaikuttaa lonkkanivelleikkauksissa, sekä lantion laskimot, joissa tromboosia esiintyy useissa tämän alueen elinten sairauksissa. Epätyypillisen tromboosin salakavalin muunnos on in situ -tromboosi. Tämä on muunnelma paikallisesta segmenttitromboosista, jolla ei ole ilmeistä lähdettä. Yleensä veritulpan muodostumispaikka näissä tapauksissa on läppäonteloita, joiden verenvirtausnopeus tällä alueella on alhainen. Trombeja in situ esiintyy usein suoliluun suonissa tai OBV:ssä, ja useimmissa tapauksissa ne diagnosoidaan toisen asteen kuvantamistekniikoilla (tietokonetomografia) sen jälkeen, kun PE on jo tapahtunut.

flebografia, angiografia) tai niitä ei diagnosoida ollenkaan, joten ne ovat "PE ilman lähdettä" lähde, joka irtoaa kokonaan suonen seinämästä jättämättä substraattia suonen onteloon.

Mosaiikki- tai bilateraalisen OBE:n kuvauksen tulee sisältää yksityiskohtaiset tiedot molemmista alaraajoista ja leesion kaikista osista erikseen. Kelluvan veritulpan mahdollisen embolian arviointi suoritetaan sen ominaisuuksien kumulatiivisella analyysillä. Tämän prosessin helpottamiseksi kullekin trombin kelluvan pään kriteerille määrätään 1 tai 0 ehdollista pistettä alla kuvatun kaavion mukaisesti (taulukko 1). Tuloksena saatu kokonaispistemäärä antaa tarkemman käsityksen mahdollisesta PE:stä. Tämän järjestelmän mukainen työ mahdollistaa yhden tai useamman kriteerin puuttumisen arvioinnissa ja siten ei vain standardoi ultraäänitekniikkaa, vaan myös parantaa sen tehokkuutta. Kun diagnosoidaan OBE-potilas, jolla on korkea PE-riski, on ymmärrettävä, että hänen todennäköisesti osoitetaan suorittavan tämän komplikaation yhden tai toisen tyyppisen kirurgisen ehkäisyn. OBT:n päätoiminta

KUVA 3. Erilaiset epätyypillisen tromboosin lähteet (yhteisen reisilaskimon saphenofemoraalisen anastomoosin projektio)

1 - lähde - reisiluun katetri; 2 - lähde - iho-vaskulaarinen fisteli (potilaat, joilla on huumeriippuvuus); 3 - lähde - suuri saphenous vein; 4 - lähde - syvä reisiluun laskimo; 5 - lähde - pinnallinen reisiluun laskimo

TAULUKKO 1. Kelluvan flebotromboosin mahdollisen embologisuusasteen määritys

Ultraäänikriteerit Ultraäänikriteerien tulkinta Pisteet

Flebohemodynamiikka kelluvan pään lokalisaatioalueella Aktiivinen 1

Trombuksen ulostuloalue Epätyypillinen tromboosi 1

Tyypillinen tromboosi 0

Kaulan leveyden ja kelluntapituuden suhde (mm, suhde) Alle 1,0 1

Suurempi tai yhtä suuri kuin 1,0 0

Kelluminen hiljaisen hengityksen aikana Kyllä 1

Kevätvaikutus Valsalva-liikkeen aikana Kyllä 1

Kelluntapituus Yli 30 mm 1

Alle 30 mm 0

Kelluvan pään rakenne Heterogeeninen, alhainen kaikukyky, ääriviivavirheitä tai repeytynyt yläosa 1

Homogeeninen, lisääntynyt kaikukyky 0

Tromboosin dynamiikka lisääntyy Negatiivinen 1

Ei mitään tai minimi 0

Merkintä. Vastaanotetun tiedon arviointi. 0-1 piste - alhainen mahdollinen embologinen aste. 2 pistettä - mahdollisen embologenisuuden keskimääräinen aste. 3-4 pistettä - korkea mahdollinen embologenisuus. Yli 4 pistettä - erittäin korkea mahdollinen embologinen aste.

varsinainen alaraajojen taso on PMB-ligaatio. Välttämätön edellytys tämän toimenpiteen toteuttamiselle on lausunto GBV:n läpinäkyvyydestä sekä tromboosin ylärajasta. Siten, jos kelluntapää siirtyy PBV:stä PBV:hen, trombektomia PBV:stä on tarpeen. Tässä tapauksessa tiedot flotaation pituudesta ja veritulpan huipun sijainnin anatomisesta maamerkistä (esimerkiksi suhteessa nivuspoimuun, SPS:ään, PMB:n fisteliin distaalisen GBV:n kanssa) ovat erittäin tärkeitä. Jos tromboosi siirtyy merkittävästi nivuspoimun tason yläpuolelle, suoritetaan todennäköisesti ulkoisen suolilaskimon (NarIV) ligaatio, jota varten on myös tarpeen saada tietoa yläreunan anatomisesta maamerkistä.

tromboosi (esimerkiksi sen suhde anastomoosiin sisäiseen suolilaskimoon (SVC) tai sen etäisyys nivuspoimusta) ja SVC:n läpinäkyvyys. Kaikki nämä tiedot tulee sisällyttää ultraääniprotokollan kuvailevaan osaan.

Kun embolialle altis OVT sijaitsee iliocaval-segmentissä, suoritetaan useimmiten cava-suodattimen implantointi tai alemman onttolaskimon (IVC) likaation. Cava-suodattimen tai levitysvyöhykkeen tulee olla munuaisten aukkojen alapuolella.

KUVA 5. Suuren nivellaskimon nousevan tromboflebiitin yläraja

1 - yhteisen reisiluun luumen

2 - veritulppa suuren nivellaskimon luumenissa; nuoli - etäisyys sapheno-femoraalisen anastomoosiin

suonet, jotta voidaan sulkea pois laskimoiden ulosvirtaus munuaislaskimoiden kautta, jos IVC:n ontelo suljetaan distaalisesti tästä alueesta. Lisäksi on tarpeen arvioida varsinaisten munuaislaskimoiden läpinäkyvyys sekä kontralateraalisen puolen syvä pohja ja ylemmän onttolaskimojärjestelmän suonet, koska nämä suonet, jos ne ovat avoimia, tarjoavat pääsyn interventioon. On myös tarpeen ilmoittaa etäisyys veritulpan yläosasta sitä lähimpään munuaislaskimoon, koska cava-suodattimet ovat erityyppisiä ja eroavat toisistaan ​​ainakin kooltaan. Samoja tarkoituksia varten on tarpeen ilmoittaa IVC:n halkaisija sisään- ja uloshengityksen aikana. Kun veritulpan kelluva pää sijaitsee munuaislaskimon ostiumin yläpuolella, on osoitettava tarkalleen missä suhteessa munuaislaskimoiden ostiaan tromboosi muuttaa luonnettaan okklusiivisesta tai parietaalisesta tosiasiallisesti kelluvaksi, ja mitata kelluntapituus. . Jos kellunta alkaa munuaislaskimoaukkojen alapuolelta, on mahdollista suorittaa endovaskulaarinen trombektomia IVC:stä. Nousevan tromboflebiitin yhteydessä on tarpeen ilmoittaa tromboosin yläraja suhteessa anatomisiin maamerkkeihin (esimerkiksi etäisyys SPS:ään, kuva 5) sekä GSV:n ylempien sivujokien läsnäolo ja halkaisija (in) joissakin tapauksissa yläsivujokien vakavan suonikohjuisen muutoksen yhteydessä niiden halkaisija on suurempi kuin rungon GSV:n halkaisija, mikä voi johtaa väärän suonen ligaatioon). On myös tärkeää todeta, että syvän kanavan verisuonten ontelo on ehjä (GVV, GVV, PBV), lukuun ottamatta yhdistetyn tromboosin varianttia. Yleensä indikaatiot kirurgiseen toimenpiteeseen asetetaan, kun tromboosi siirtyy reisiin. On muistettava, että nousevan tromboflebiitin kohdalla tromboosin todellinen raja on käytännössä

käytännössä aina hyperemian kliinisen alueen yläpuolella! GSV:n tromboflebiitin tapauksessa, jossa veritulppa siirtyy OBV:n onteloon (yhdistetty sapheno-femoraalinen flebotromboosi), on muistettava venotomia ja trombektomia tarve OBV:stä, mikä vaatii tietoa kellumisen pituudesta trombin pää OBV:n ontelossa ja sen huipun paikantamisen anatominen maamerkki syvässä kanavassa. Joissakin tapauksissa, jos samanaikaisesti esiintyy tromboosia, on tarpeen suorittaa samanaikaisesti PMB:n ja GSV:n ligaatio, mahdollisesti yhdessä trombektomian kanssa. Näissä tapauksissa tulee antaa yksityiskohtaiset tiedot syvistä ja pinnallisista kanavista erikseen: tromboflebiitistä (pintaisten laskimotukos, jossa on tai ei ole siirtymistä syvään kanavaan ja suhteessa anatomisiin maamerkkeihin) ja flebotromboosista (syvä laskimotukos, myös suhteessa anatomisiin maamerkkeihin) edellä kuvattujen algoritmien mukaisesti.

Tietoja toistuvista ultraäänistä

OBT:n ultraäänidynamiikka konservatiivisen hoidon aikana tulkitaan positiiviseksi flotaation pituuden ja/tai tromboositason lyhentyessä sekä rekanalisaatioiden ilmaantuessa. Positiivinen asia on myös tromboottisten massojen kaikugeenisyyden ja homogeenisuuden lisääntyminen, kelluvien liikkeiden puuttuminen. Negatiivinen dynamiikka on käänteisten prosessien rekisteröintiä. OBT:n ultraäänidynamiikka leikkauksen jälkeisellä jaksolla tulkitaan positiiviseksi, jos tromboottisia massoja ei ole syvälaskimoligaatiotason yläpuolella ja jos on merkkejä tromboottisten massojen rekanalisaatiosta ligaatiokohdan alapuolella; säilytetyllä verellä

virtaa suonten läpi sidontatason yläpuolella. Ultraäänidynamiikka tulkitaan negatiiviseksi tromboottisten massojen läsnä ollessa syvän laskimoligaatiokohdan yläpuolella, GBV-vaurion tai kahdenvälisen flebotromboosin ilmaantuessa.

Dynaamisten ultraäänitietojen mukaan, mukaan lukien tromboottisten massojen rekanalisaatioaste leikkauksen jälkeisellä kaudella (sekä konservatiivisen hoidon aikana), antikoagulanttihoidon tehokkuus arvioidaan ja lääkeannoksia säädetään. Kun ultraääni suoritetaan leikkauksen jälkeen, tulee olla tietoinen tromboosin etenemisen mahdollisuudesta. Tämän komplikaation suurin riski syntyy tilanteessa, jossa PBV:n ligaatioiden lisäksi tehtiin trombektomia OBV:stä. Tromboosin edetessä "tuoreet" tromboottiset massat sijaitsevat suonen sidoskohdan yläpuolella. Tässä tapauksessa lähde voi olla HBV, itse ligaatiokohta tai trombektomiakohta. Tromboosin etenemisen syynä voi olla riittämätön antikoagulanttihoito ja/tai kirurgisen toimenpiteen tekniset virheet (esimerkiksi sidottaessa anastomoosin yläpuolella olevaa laskimoa HVD:llä - tätä tilannetta ei tulkita PBV-ligaatioksi, vaan OBV-ligaatioksi).

GSV:n nousevan tromboflebiitin yhteydessä voidaan suorittaa GSV:n ligaatio anastomoosissa OBV:lla tai GSV:n ostiaalinen resektio. Mahdollinen löydös toiminnan teknisistä virheistä voi olla jäännös GSV-kanto, johon usein avautuu yläsivujoki, tai kantotukos. Jäljelle jääneen kannon läsnä ollessa ns. "Mikki Hiiren toinen korva" eli poikittaisskannauksella nivusen projektiosta määritetään 3 aukkoa

TAULUKKO 2. Vähentynyt kuolleisuus PE:stä

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Käsitelty 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Kuollut 119 132 110 128 143 105 61

Kuollut PE b 12 11 0 4 3 3

suoni: yhteinen reisivaltimo, siihen aukeava OBV- ja GSV-kanto. GSV-kanto, varsinkin jos siihen virtaavat ylemmät sivujoet, voi toimia tromboosin etenemisen lähteenä siirtyessä OBV:hen. Toinen havainto voi olla lausunto toiminnan todellisesta epäonnistumisesta. Tämä on mahdollista, jos ligaatio tai resektio ei ole itse GSV-runkoa, vaan yksi sen suurista suonikohjuista muunnetuista sivujoista. Tämä ultraäänikuva tulee erottaa CWT:hen erikseen virtaavasta ylemmästä sivujoesta tai GSW:n rungon kaksinkertaistamisesta. Kun GSV:n ostiaalinen resektio suoritetaan samanaikaisesti ja GSV:n ligaatio (trombektomialla GSV:stä tai ilman) samanaikaisen tromboosin vuoksi, postoperatiivisen ultraäänen aikana vain GSV:stä peräisin oleva verenvirtaus GSV:tä pitkin paikantuu. Tässä tapauksessa lisävirtausten esiintyminen voi viitata toiminnan teknisiin virheisiin.

Cava-suodatin sijaitsee kirkkaiden hyperkaikuisten signaalien muodossa, muodoltaan erilainen suodattimen tyypistä riippuen: kuten sateenvarjo tai spiraali. Selkeän verenvirtauksen läsnäolo cava-suodattimen projektiossa, joka peittää suonen koko luumenin CDI:n aikana, osoittaa sen täydellisen läpinäkyvyyden. B-tilassa suodattimen täydelliselle läpinäkyvyydelle on tunnusomaista se, että siinä ei ole tromboottisia massoja, jotka näyttävät kaikupositiivisilta fragmenteilta.

Cava-suodattimessa on kolmenlaisia ​​tromboottisia vaurioita. 1. Suodattimen embolia, joka johtuu veritulpan kelluvan pään irtoamisesta (se voi olla täydellinen tai epätäydellinen sen tukkivan pään koosta riippuen, luumenin täydellinen tukkeutuminen tai parietaaliveren virtaus).

2. Suodattimen itäminen iliofemoraalisen tromboosin etenemisen vuoksi. On myös tarpeen arvioida verenkierron turvallisuus tai puuttuminen alemmassa onttolaskimossa.

3. Suodattimen tromboosi uutena veritulpanmuodostuksen lähteenä (cava-suodatin on vieras kappale ja voi itsessään toimia suonensisäisenä matriisina veritulpan muodostumiselle).

Erittäin harvinaisia ​​yksittäisiä havaintoja ovat tapaukset, joissa cava-suodatin siirtyy vakiintuneen asennon yläpuolelle ja tromboosin eteneminen munuaislaskimoiden tason yläpuolelle suodattimen läpi (jälkimmäistä estää veren virtaus munuaislaskimoista). Jälkimmäisessä tapauksessa on tarpeen määrittää tromboosin ylärajan anatomiset rajamerkit jo suodattimen tason yläpuolella, selvittää sen luonne, kellunta vai ei ja mitata sen pituus, eli kuvata kaikki ne ominaisuudet, jotka on kuvattu alkuperäisessä tutkimuksessa.

Potilailla, joilla on implantoitu cava-suodatin tai IVC-plikaatio, tulee kiinnittää huomiota retroperitoneaalisen hematooman olemassaoloon tai puuttumiseen sekä vapaaseen nesteeseen vatsaontelossa.

Jos potilaalle on istutettu irrotettava cava-suodatin, sen poistamiselle on välttämätön kahden ultraäänellä määritetyn tekijän yhdistelmä: tromboottisten massojen fragmenttien puuttuminen suodattimesta ja emboliavaarallisten veritulppien puuttuminen suodattimesta. alemman onttolaskimon kanava. voi saada minut-

sata muunnelmaa kelluvan FT:n virtauksesta, kun suodattimessa ei ole emboliaa: pää ei irtoa, vaan pysyy edelleen tasollaan useita päiviä säilyttäen irtoamisuhan; samaan aikaan, ajan myötä, antikoagulanttihoidon vaikutuksesta sen hajoaminen tapahtuu "paikallaan". Näin on silloin, kun cava-suodatin poistetaan täyttämättä sen tarkoitusta.

0 Superior vena cava -järjestelmän OBT:ssä ultraääni

Useimmissa tapauksissa yläraajojen OBT:t ovat luonteeltaan okklusiivisia eivätkä ole alttiita embolialle. Kirjoittajat eivät havainneet ylemmän onttolaskimon PT:n kelluvaa luonnetta yhdelläkään potilaalla. Ylemmän onttolaskimon pohja on hyvin saavutettavissa ultraäänellä, vaikeuksia voi syntyä vain, kun visualisoidaan joitain subclavian suonten fragmentteja. Täällä, kuten iliocaval-segmentin tutkimuksessa, on mahdollista käyttää kuperaa matalataajuista anturia sekä apumoodien käyttöä. Pääasiallinen ultraäänilääkäriltä vaadittava tieto on pinnallisen tai syvän kanavan tai niiden yhdistetyn vaurion OBT:n todentaminen sekä tromboosin okklusiivisen tai parietaalisen luonteen kuvaaminen, koska pinta- ja syväkanavien tromboosi on erilainen. konservatiivinen hoito. Ultraäänestä tulee erityisen tärkeä

jos epäillään yläonttolaskimon pohjan OVT:tä potilailla, joilla on suonensisäiset katetrit (kubitaalinen, subclavian). Katetria kantavan laskimosegmentin okklusiivisessa tromboosissa sen poistaminen on aiheellista, ja epätyypillisessä ei-okklusiivisessa katetritromboosissa, kun katetriin lokalisoituneet tromboottiset massat kelluvat luumenissa, venotomia trombektomialla ja katetrin poistaminen on todennäköistä. Jo se tosiasia, että katetritromboosi diagnosoidaan angiosepsiksen todennäköiseksi lähteeksi, voi tarjota lisätietoa

potilaan tilan vakavuus ja sen hallintataktiikat.

Tietoja johtopäätöksestä

Laskimoverenvirtauksen ultraäänitutkimus on pakollinen tutkimus sekä OBE:n primaaridiagnoosissa että koko potilashoidon sairaalavaiheessa. Ennaltaehkäisevän ultraäänitutkimuksen laajempi toteutus, jossa otetaan huomioon laskimotromboembolisten komplikaatioiden riskit asianomaisissa potilasryhmissä, minimoi molempien sairauksien ilmaantumisen.

minun TELA-ni, ja vastaavasti sen tappava lopputulos. Artikkelissa esitetty menetelmä laskimoiden verenvirtauksen ultraäänitutkimuksen suorittamiseksi yhdistettynä itse tutkimuksen suureen määräajoin sekä endovaskulaaristen menetelmien aktiiviseen käyttöön keuhkoembolian kirurgiseen ehkäisyyn (käytetään Kliinisen keskussairaalassa Venäjän tiedeakatemian tutkimus vuodesta 2012), johti keuhkoembolian aiheuttamaan kuolleisuuden merkittävään laskuun, mikä näkyy taulukossa 2 (2015 - tiedot artikkelin toimittajalle lähetyshetkellä lokakuun alusta).

LÄHTEET

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Päälaskimoiden akuutti tromboosi. Ohjeita. M.: RSMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Vartalon pituuteen ja sukupuoleen liittyvät erot laskimotromboembolian ilmaantuvuudessa: tanskalainen seurantatutkimus. euroa J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Oireellinen sairaalassa syvä laskimotukos ja keuhkoembolia lonkka- ja polvinivelleikkauksen jälkeen potilailla, jotka saavat suositeltua ennaltaehkäisyä: systemaattinen katsaus. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Syvä laskimotromboosi/keuhkoembolia (DVT/PE). Tautien torjunta- ja ehkäisykeskukset. 8. kesäkuuta 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lentomatkustajien tromboosi: riskitekijät, leesion piirteet ja lähestymistavat ennaltaehkäisyyn. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Laskimotromboembolian epidemiologia suuren riskin kirurgisilla potilailla ja suuraalisen poskiontelon rooli tromboottisen prosessin alkamisessa. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Inferior vena cava -järjestelmän interventioflebotromboosin ultraäänidiagnoosi. Ultraääni- ja toiminnallinen diagnostiikka, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin ominaisuudet monitieteisessä sairaalassa. Ultraääni- ja toiminnallinen diagnostiikka, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Kliininen angiologia. M.: Lääketiede. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Laskimotromboembolian ennaltaehkäisyohjeiden noudattaminen: pilottitutkimus lisätyistä lääkityskaavioista. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Laskimotromboosi kuoleman lopputuloksen riippumattomana ennustajana. Pietarin 5. laskimofoorumin materiaalit. Pietari, 7. joulukuuta 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Nykyaikaiset menetelmät alemman onttolaskimojärjestelmän laskimotromboosin ultraäänidiagnostiikkaan. Ambulatory Surgery, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Laskimotromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen ennustajat suuren riskin ryhmään kuuluvilla leikatuilla potilailla. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Keuhkoembolian endovaskulaarinen ehkäisy. Diss:n tiivistelmä. cand. hunaja. Tieteet. Pietari, Sotilaslääketieteellinen akatemia. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Verisuonisairauksien ultraäänidiagnostiikka. Moskova: Strom, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraääniflebologia. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Syvän laskimotromboembolian ja akuutin keuhkoembolian potilaan kliininen diagnoosi ja hoito. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostisen strategian optimointi epäillyn syvän laskimotromboosin varalta perusterveydenhuollossa. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova ja M. Yu. Ultraäänitutkimus angiokirurgisen taktiikan määrittämisen perustana hätäflebologiassa. Poliklinikkakirurgia, Venäjän federaation IV avohoitokirurgien kongressin materiaalit (24.-25.11.2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Laskimoverenvirtauksen tilan ultraääniohjaus keuhkoembolian kirurgisessa ehkäisyssä. Medicine, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultraäänidynamiikka alemman onttolaskimojärjestelmän akuutin laskimotromboosin aikana. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Syvän laskimotromboosin ultraäänidiagnoosin periaatteet. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Epätyypillisen laskimotromboosin ultraäänidiagnoosi alemman onttolaskimon järjestelmässä yhtenä menetelmistä keuhkoembolian erotusdiagnoosissa epäselvästä lähteestä. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.

1 Mordovian tasavallan GBUZ "Republican Clinical Hospital No. 4"

2 Saratovin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty I.I. SISÄLLÄ JA. Razumovski Venäjän terveysministeriö"

Artikkelissa käsitellään alaraajojen flebotromboosin sonografisen diagnoosin tuloksia 334 potilaalla. Tärkeimmät tekijät tromboosin kehittymisessä miehillä olivat polytrauma, yhdistelmäkirurgiset toimenpiteet ja sydän- ja verisuonisairaudet; naisilla - sydän- ja verisuonisairaudet sekä kohdun ja munasarjojen kasvaimet. Laskimoiden värillinen kaksisuuntainen skannaus mahdollistaa flebotromboosin esiintymisen ja tason, tromboottisten massojen flotaation, antikoagulanttihoidon ja keuhkoembolian kirurgisen ehkäisyn tehokkuuden arvioinnin. Alemman onttolaskimojärjestelmän kelluvan tromboosin taktiset kysymykset tulee käsitellä yksilöllisesti ottaen huomioon sekä veritulpan proksimaalisen osan sijainti ja laajuus, että potilaan ikä ja flebotromboositekijöiden esiintyminen. Embolisen tromboosin esiintyessä vakavan samanaikaisen patologian ja avoimen leikkauksen vasta-aiheiden taustalla cava-suodattimen asentaminen on toimenpide keuhkoembolian ehkäisemiseksi. Nuorilla potilailla tilapäisten cava-suodattimien avoin tai endovaskulaarinen sijoittaminen on järkevää. Massiivinen tromboosi havaittiin 32,0 %:lla potilaista cava-suodattimella sen implantoinnin jälkeen, ja veritulppien flotaatiota leviämistason alapuolella havaittiin 17,0 %:lla, mikä vahvistaa keuhkoembolian kiireellisen kirurgisen ehkäisyn tärkeyden ja tehokkuuden.

sonografia

dopplerografia

laskimotukos

cava suodatin

alaraajojen suonet

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Syvän laskimotromboosin esiintyvyys potilailla, joilla on alaraajan trauma // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - loka-joulukuu; 7 (lisäosa 2). - s. 220-224.

2. Kulikov V.P. Verisuonisairauksien ultraäänidiagnostiikka. Ed. V.P. Kulikov. 1. painos - M .: LLC Yritys "STROM", 2007. - 512 s.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Alaraajojen kelluva flebotromboosi: embolisten komplikaatioiden diagnoosi ja ehkäisy // Tieteen symboli. - 2015. - Nro 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraäänitutkimusten tiheys embolisen tromboosin diagnosoimiseksi syöpäpotilailla // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nro 3. - S. 335–339.

5. Piksin I. N., Makhrov V. I., Makhrov V. V., Tabunkov S. I., Byakin S. P., Shcherbakov A. V., Romanova N. V., Averina A. V. Muutokset hemostaasijärjestelmässä potilailla, joilla on alaraajojen syvä laskimotromboflebiitti otsonihoidon aikana // Nykyaikaiset tekniikat lääketieteessä. - 2011. - nro 4. - s. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Keuhkoembolia raajojen ultraäänitutkimuksen seurauksena epäillyn laskimotromboosin varalta: Systemaattinen katsaus // Semin. Thromb. hemost. - 2016. - Vol. 42, nro 6. - P. 636–641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Postoperatiivisten laskimotromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy venäläisissä sairaaloissa ("Safety Territory" -projektin alustavat tulokset) // Flebologia. - 2010. - Nro 3. - 3.–8.

9. Goldina I.M. Uusia lähestymistapoja embologisen laskimotromboosin ultraäänidiagnostiikkaan // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Ensihoito. - 2013. - Nro 4. - S. 20-25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Toiminnalliset testit kelluvan veritulpan pituuden määrittämisessä suoli-reisiluun segmentissä ultraäänitutkimuksessa Ultraääni- ja toimintadiagnostiikka. - 2014. - nro 1. - s. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Keuhkoembolian instrumentaalinen diagnoosi ja kirurginen ehkäisy alaraajojen suonten kelluvassa tromboosissa // Länsi-Siperian akateeminen lehti. - 2015. - T. 11. - Nro 4 (59). – s. 76–78.

12. A.E. Kletskin, M.N. Kudykin, A.S. Mukhin ja P. Yu. Alaraajojen akuutin flebotromboosin hoidon taktiset piirteet Angiologia ja verisuonikirurgia. - 2014. - V. 20, nro 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Keuhkoembolia ja A-tyypin veritulppa Odottamaton lopputulos // Case Rep. sydän. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultraäänikuva reisilaskimon ligaation tuloksista potilailla, joilla on kelluva trombi Polytrauma. - 2013. - nro 2. - s. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Keuhkoembolian diagnosointi ja kirurginen ehkäisy potilailla, joilla on kelluvia syvälaskimotukoksia infrainguinaalisella alueella Khirurgiya. Päiväkirja ne. N.I. Pirogov. - 2011. - nro 12. - s. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Alaraajojen kelluva flebotromboosi - moderneja lähestymistapoja kirurgiseen hoitoon Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nro 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Emologisen tromboosin ultraäänidiagnostiikan ongelmat Diagnostinen ja interventioradiologia. - 2013. - V. 7, nro 2–2. – s. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Kelluvan veritulpan pituuden rooli trombektomian indikaatioissa Ultraääni- ja toimintadiagnostiikka. - 2013. - nro 6. - s. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Cava-suodattimen implantoinnin pitkän aikavälin tulokset: virheiden ja komplikaatioiden analyysi Angiologia ja verisuonikirurgia. - 2015. - V. 21, nro 2. - S. 53-58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Embolisen tromboosin kirurgisen hoidon tulosten vertaileva analyysi alemman onttolaskimon järjestelmässä // Hätälääketiede. - 2014. - Nro 3 (11). – s. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Vapaasti kelluvan trombin muodostumisen esiintyvyys ja kliininen tulos alaraajojen syvissä laskimoissa // J. Vasc. Surg. Laskimolymfaatti. Ristiriita. - 2015. - Vol. 3(1). – s. 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alaraajojen akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosi // Ogaryov-Online. - 2014. - Nro 14 (28). – s. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alaraajojen kelluvan flebotromboosin diagnoosi ja hoito // International Scientific Research Journal. - 2014. - Nro 11–4 (30). – s. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspiraatiotrombekomian tulokset iliofemoraalisen syvälaskimotromboosin endovaskulaarisessa hoidossa // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Vol. 84, nro 5. - P.292-297.

25. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Kliininen kirurgia: kansalliset ohjeet: 3 nidettä - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 s.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Oikean eteisen trombi ja sen syyt, komplikaatiot ja hoito // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nro 1. – s. 54–56.

KELLUVAN TROMBOSIN DIAGNOOSI JA HOITO ALALASKILOISSA

1 Mordvin tasavallan valtion budjettilaitos "tasavaltainen kliininen sairaala nro 4"

2 Saratovin osavaltion lääketieteellinen yliopisto. V. I. Razumovski

abstrakti:

Artikkeli sisältää tulokset alaraajojen akuutin laskimotromboosin ultraäänidiagnoosista 334 potilaalla. Tärkeimpiä riskitekijöitä miesten laskimotukosten aiheuttamat vammat, yhdistelmäleikkaukset ja vakavat sydän- ja verisuonitaudit; naisilla - sydän- ja verisuonisairaudet ja naisten sukupuolielinten kasvaimet. Suonten värillinen kaksisuuntainen skannaus mahdollistaa tromboottisen prosessin olemassaolon ja tason, veritulpan kelluntamisen, arvioida keuhkoembolian hoidon tehokkuutta ja kirurgista ehkäisyä. Alemman onttolaskimon kelluvan veritulpan taktiset kysymykset tulee päättää yksilöllisesti ottaen huomioon sekä veritulpan proksimaalisen osan sijainti että sen laajuus ja potilaan ikä sekä flebotromboosin tekijät. Tämän johtopäätöksen läsnä ollessa oli tromboosi vakavan samanaikaisen sairauden taustalla, ja vasta-aiheet avoimelle leikkaukselle Vena cava -suodattimen asentamiseksi on toimenpide keuhkoembolian ehkäisyssä. Nuorille potilaille kannattaa asentaa irrotettavat vena cava -suodattimet tai tehdä avoin leikkaus väliaikaisella vena cava -suodattimella. 32,0 % potilaista osoitti vena cava -suodattimen tromboosia implantaation jälkeen, ja 17,0 % potilaista havaittiin kelluva trombi leviämistason alapuolella, mikä vahvistaa keuhkoembolian kiireellisen kirurgisen ehkäisyn tärkeyden ja tehokkuuden.

avainsanat:

laskimotukos

alaraajojen suonet

Alaraajojen flebotromboosi on yksi käytännön flebologian johtavista ongelmista kliinisen ja tieteellisen merkityksen kannalta. Ne ovat yleisiä aikuisväestössä, eikä huumehoito ole riittävän tehokasta. Samaan aikaan työkyvyttömyys- ja työkyvyttömyysaste on edelleen korkea. Flebotromboosille on tunnusomaista kliinisen kuvan hämärtyminen taudin ensimmäisinä tunteina ja päivinä, ja ensimmäinen oire on keuhkotromboembolia (PE), joka on sekä yleis- että leikkauskuolleisuuden johtava syy. Tässä suhteessa embolisen laskimotromboosin oikea-aikainen ja tarkka diagnoosi informatiivisilla, helposti saatavilla olevilla ja ei-invasiivisilla menetelmillä on erittäin tärkeää. Ultraääni Doppler-skannauksesta (USDS) on tullut tärkein menetelmä näiden flebotromboosien diagnosoinnissa, joka on mahdollinen keuhkotromboembolian lähde.

Kirjallisuudessa on vähän julkaisuja, jotka kattavat yksityiskohtaisesti laskimotukoksen embologenisuuden ultraääniominaisuudet. Tärkeimmät veritulpan embologenisuuden kriteerit ovat sen liikkuvuuden aste ja kelluvan osan pituus ja kaikukyky, veritulpan ulkomuodon ominaisuudet (tasainen, epätasainen, epäselvä), ympyränmuotoisen verenvirtauksen esiintyminen veritulppa värin kaksisuuntaisessa kartoitustilassa sekä pitkittäis- että poikittaisskannauksessa.

PE:n ehkäisy on olennainen osa akuuttia laskimotromboosia sairastavien potilaiden hoitoa. Valitettavasti epäsuorien antikoagulanttien käyttö ei auta estämään muodostuneiden trombien irtoamista ja kulkeutumista keuhkovaltimoihin. Sen vuoksi, kun havaitaan pitkittynyt kelluva ja embolinen tromboosi, kirurginen toimenpide on aiheellista estää tromboembolian kulkeutumista (trombektomia, leviäminen tai cava-suodattimen endovaskulaarinen implantaatio).

Raajojen kelluvan syvälaskimotromboosin kirurgisesta taktiikista tulee päättää yksilöllisesti ottaen huomioon veritulpan proksimaalisen osan sijainti, sen pituus, kellunta, komorbidin ja intercurrent-patologian esiintyminen.

Jos potilailla, joilla on päälaskimoiden embolinen tromboosi, on vakava intercurrent patologia ja jos avoleikkaus on vasta-aiheinen, cava-suodattimen asennus on aiheellista ehdottomien indikaatioiden mukaan (antikoagulanttihoidon vasta-aiheet, embolinen tromboosi, kun kirurginen trombektomia ei ole mahdollista, toistuva PE ). Samanaikaisesti on tärkeää ottaa huomioon kelluvien veritulppien kiinnittyminen (tukoksen pituus enintään 2 cm) ja mahdollisuus konservatiiviseen hoitotaktiikoihin.

Laskimotromboosin kulun arvaamattomuus alemman onttolaskimon järjestelmässä on todistettu kelluvan tromboosin diagnoosilla potilailla, joilla ei ole laskimopatologian kliinisiä merkkejä, embolisen tromboosin havaitseminen potilailla, joilla on kroonisia laskimosairauksia, keuhkosairauksien tosiasiat. embolia syvälaskimotromboosin okklusiivisissa muodoissa.

Tutkimuksen tarkoitus: sonografisen diagnostiikan parantaminen ja kiireellisten toimenpiteiden tulokset potilailla, joilla on akuutti flebotromboosi.

Tutkimusmateriaalit ja -menetelmät

Analysoimme alaraajojen flebotromboosin fyysisen ja sonografisen diagnoosin tulokset 334 potilaalla, jotka vietiin sairaalaan Mordvan tasavallan valtion talousarvion terveydenhuoltolaitokseen "Republican Clinical Hospital No. 4". Potilaiden ikä oli 20-81 vuotta; 52,4 % oli naisia, 47,6 % - miehiä; Heistä 57,0 % oli työkykyisiä ja 19,4 % nuoria (taulukko 1).

pöytä 1

Tutkittujen potilaiden sukupuoli ja ikä

taulukko 2

Kelluvien veritulppien jakautuminen alaraajojen syvälaskimojärjestelmässä

Suurin potilasryhmä oli 61-vuotiaat ja sitä vanhemmat (143 henkilöä), miehistä 46-60-vuotiaat - 66 (52,3 %) henkilöä, naisista - 61-vuotiaita ja vanhempia - 89 (62 ,3 %). ) ihmisiä.

Flebotromboosi alle 45-vuotiailla miehillä oli yleisempää suonensisäisten psykoaktiivisten aineiden väärinkäyttäjillä. 60-vuotiaana tai sitä vanhempana naispotilaiden määrä alkaa ylittää miehiä, mikä selittyy muiden naisten riskitekijöiden vallitsevuudella: gynekologiset sairaudet (suuret kohdun fibroidit, munasarjakasvaimet), sepelvaltimotauti, liikalihavuus, vammat, suonikohjut ja muut. Yleisväestön ilmaantuvuuden väheneminen 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla miehillä selittyy heidän osuutensa pienenemisellä vastaavissa ikäryhmissä, korkealla kuolleisuudella PE-tautiin, kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan ja posttromboflebiittisen oireyhtymän kehittymisellä.

Ultraäänidiagnostiikkaa ja kaikutarkkailua suoritettiin ultraäänilaitteilla Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japani), jotka toimivat reaaliajassa käyttämällä kuperia antureita 2-5, 4-6 MHz ja lineaarisia antureita taajuudella. 5-12 MHz. Tutkimus aloitettiin reisivaltimon projektiolla (nivusalueella) ja arvioitiin veren virtaus poikittais- ja pitkittäisleikkauksilla suhteessa laskimon pituusakseliin. Samalla arvioitiin reisivaltimon verenkiertoa. Skannauksessa suonen halkaisija, sen kokoonpuristuvuus (puristamalla laskimoa anturin avulla, kunnes verenvirtaus pysähtyy ja samalla veren virtaus valtimoon säilyy), ontelon tila, läppälaitteen turvallisuus, muutosten olemassaolo seinissä arvioitiin sivusuolen kudosten tila. Suonten hemodynamiikan tilaa arvioitiin toiminnallisilla testeillä: hengitys- ja yskätesteillä tai rasitustesteillä. Samalla arvioitiin reiden, polvilaskimon, säären suonten sekä isojen ja pienten lantiolaskimojen tila. Alemman onttolaskimon sekä jalan suoliluun, suuren lapaluun, reisiluun ja jalan suonten hemodynamiikan arviointi suoritettiin potilaan ollessa selällään. Potilaslaskimot, jalan yläkolmanneksen suonet ja pieni nilkkalaskimo tutkittiin potilaan ollessa vatsallaan nilkan nivelten alueen alle sijoitetulla telalla. Päälaskimoiden tutkimiseen ja tutkimuksen vaikeuksien sattuessa käytettiin kuperaa koetinta, muuten käytettiin lineaarisia koettimia.

Poikkileikkausskannaus suoritettiin veritulpan pään liikkuvuuden havaitsemiseksi, mistä on osoituksena laskimoiden seinämien täydellinen kosketus anturin aiheuttaman kevyen puristuksen kanssa. Tutkimuksen aikana todettiin flebotromboosin luonne: parietaalinen, okklusiivinen tai kelluva.

Laboratoriodiagnostisten menetelmien luettelo sisälsi D-dimeerin tason määrityksen, koagulogrammin ja trombofiliamarkkerien tutkimuksen. Mikäli PE epäiltiin, tutkimuskokonaisuuteen kuului myös tietokonetomografia angiopulmonografiatilassa sekä vatsaontelon ja pienen lantion tutkimus.

PE:n kirurgiseen ehkäisyyn akuutissa flebotromboosissa käytettiin kolmea leikkausmenetelmää: cava-suodattimen implantointi, laskimosegmentin likaation ja crossektomia ja/tai flebektomia. Leikkauksen jälkeisellä kaudella ultraäänidiagnostiikan tavoitteena oli arvioida laskimoverisuonien hemodynamiikan tilaa, rekanalisoitumisen tai lisääntyneen tromboottisen prosessin astetta laskimojärjestelmässä, veritulpan fragmentoitumisen esiintymistä tai puuttumista, flotaation esiintymistä, kontralateraalisen laskimon tromboosia. raaja, levitysvyöhykkeen tai cava-suodattimen tromboosi ja lineaariset ja volyymilliset verenvirtausnopeudet määritettiin ja kollateraalinen verenkierto.

Tilastollinen analyysi suoritettiin Statistica-ohjelmalla. Ryhmien välisten tuloserojen arviointi suoritettiin Pearsonin kriteerien (suoritettu Pearsonin kriteerien mukaan) ja Studentin (t) mukaisesti. Erot katsottiin tilastollisesti merkitseviksi, joiden merkitsevyystaso oli yli 95 % (s< 0,05).

Tutkimustuloksia ja keskustelua

Flebotromboosin johtava merkki oli kaikupositiivisten tromboottisten massojen esiintyminen suonen ontelossa, jonka tiheys lisääntyi veritulpan iän kasvaessa. Samalla läppälehtiset lakkasivat erilaistumasta, valtimosta tulevaa transmissiopulsaatiota ei havaittu, tromboosoituneen laskimon halkaisija kasvoi 2–2,5-kertaiseksi kontralateraaliseen verisuoneen verrattuna, eikä anturi purista sitä. Sairauden alkaessa, kun veritulppia ei voi visuaalisesti erottaa suonen normaalista ontelosta, pidämme erityisen tärkeänä kompressioultraäänitutkimuksen tekemistä. Sairauden 3.-4. päivänä havaittiin laskimoiden seinämän paksuuntumista ja paksuuntumista flebiitin vuoksi, perivasaaliset kudokset "hämärtyivät".

Parietaalinen tromboosi diagnosoitiin trombin läsnä ollessa, vapaa verenvirtaus ilman seinämien täydellistä kosketusta puristustestin aikana, täyttövirheen esiintyminen duplex-skannauksessa ja spontaani verenvirtaus spektri-Doppler-sonografiassa.

Kelluvan tromboosin kriteereinä olivat veritulpan visualisointi suonen luumenissa vapaan tilan ja pään ympärillä olevan veren virtauksen kanssa, veritulpan pään liike ajoissa sydämen toiminnan kanssa, testin aikana rasittamalla tai puristus laskimoanturilla, laskimoiden seinämien kosketuksen puuttuminen puristustestin aikana, verenvirtauksen verhotyyppi, spontaanin verenvirtauksen esiintyminen spektridopplerografialla. Lopulliseen veritulpan luonteen selventämiseen käytettiin Valsalva-testiä, joka on kuitenkin vaarallinen veritulpan lisäkellutuksen vuoksi.

Näin ollen kaksipuolisen väriskannauksen mukaan kelluvia trombeja löydettiin 118 (35,3 %) tapauksessa. Useimmiten ne havaittiin lantion ja reiden syvien laskimojärjestelmässä (45,3% - reiteen syvissä laskimoissa, 66,2% - suolisuonissa), harvemmin jalkojen syvässä laskimojärjestelmässä. ja reiden suuri olkasuonen. Miehillä ja naisilla ei ollut eroa trombin kelluntatiheydessä.

Kelluvan flebotromboosin esiintymistiheys on lisääntynyt viime vuosina, mikä liittyy värikaksisuuntaiseen skannaukseen kaikilla potilailla ennen leikkausta, pitkäaikaisessa immobilisaatiossa sekä epäonnistumatta potilailla, joilla on raajavamma ja nivelleikkausten jälkeen. Uskomme, että huolimatta ilmeisestä kliinisestä kuvasta pinnallisen varikotromboflebiitin esiintymisestä, CDS:llä on aina tarve sulkea pois subkliininen kelluva tromboosi sekä pinnallisissa että syvissä laskimoissa.

Kuten tiedetään, hyytymisprosesseihin liittyy fibrinolyyttisen järjestelmän aktivointi, ja nämä prosessit kulkevat rinnakkain. Kliinisen käytännön kannalta on erittäin tärkeää, että todetaan sekä veritulpan kellunta, veritulpan leviämisen luonne että sen fragmentoitumisen todennäköisyys uudelleenkanavaamisen aikana.

Alaraajojen CDS:ssä on tärkeää: ei-kelluvia trombeja löydettiin 216 (64,7 %) potilaalta, joista okklusiivinen tromboosi todettiin 181 (83,8 %) potilaalta, ei-okklusiivinen parietaalinen tromboosi - 35 (16,2 %). ).

Parietaaliset trombit havaittiin massoina, jotka olivat kiinnittyneet suonten seinämiin huomattavassa määrin. Samalla tromboottisten massojen ja itse seinämän välinen suonen ontelo säilyi. Antikoagulanttihoidon aikana parietaaliset trombit voivat fragmentoitua, aiheuttaa emboliaa uhkaavan tilan ja toistuvan keuhkovaltimon pienten haarojen embolian. Liikkuvilla ja kelluvilla trombeilla, jotka on juotettu laskimon seinämään vain sen distaalisesta osasta, syntyy todellinen ja suuri veritulpan erottumisen ja keuhkoembolian riski.

Tromboosin ei-okklusiivisista muodoista voidaan erottaa kupumainen veritulppa, jonka sonografisia ominaisuuksia ovat suonen halkaisijaa vastaava leveä pohja, värähtelevien liikkeiden puuttuminen verenkierrossa ja suonen pituus. veritulppa jopa 4 cm. Keuhkoembolian riski tässä tromboosimuodossa on pieni.

Kaikille potilaille tehtiin toistuvia värin kaksisuuntaisia ​​skannauksia siihen hetkeen asti, kun veritulpan kelluva häntä kiinnittyy suonen seinämään, sitten 4-7 päivän hoitojakson aikana ja aina ennen potilaan kotiutumista.

Potilaille, joilla oli kelluva trombi, tehtiin alaraajojen suonten ultraääni-angioskannaus leikkauspäivänä sekä 48 tuntia cava-suodattimen implantaation tai laskimoleikkauksen jälkeen (kuva). Normaalisti alemman onttolaskimon pitkittäisskannauksen aikana cava-suodatin visualisoidaan hyperkaikuisena rakenteena, jonka muoto riippuu suodattimen mallista. Tyypillisenä pidettiin cava-suodattimen asentoa suonessa munuaislaskimoiden aukkojen tasolla tai hieman distaalisesti niistä tai 1-2 lannenikaman tasolla. CDS:ssä suonen luumenin laajeneminen havaitaan yleensä suodattimen kohdalla.

Cava-suodattimien implantoinnin jälkeisen värikaksoisskannauksen tietojen mukaan 8 (32,0 %) potilaasta 25:stä suodattimessa havaittiin massiivisten veritulppien kiinnittymistä. Laskimoalueen segmentti oli läpäistävissä 29:llä (82,9 %) 35 potilaasta, 4:llä (11,4 %) oli tromboosi jatkunut levityskohdan alapuolella ja 2:lla (5,7 %) ei ollut verenkiertoa levitysaluetta ollenkaan. määrittää, ja verenvirtaus suoritettiin vain sivureittejä pitkin.

Inferior vena cava anturi asennettuna. Näkyvissä on värillinen verenvirtaus (sininen - virtaa anturiin, punainen - virtaa anturista). Niiden välisellä rajalla normaalisti toimiva cava-suodatin

On todettu, että cava-suodattimen istuttaminen edistää tromboottisen prosessin etenemistä ja lisää tromboosin uusiutumistiheyttä, mikä voidaan selittää muun muassa prosessin etenemisen lisäksi myös vieraan kappaleen esiintyminen suonen luumenissa ja pääverenvirtauksen hidastuminen tässä segmentissä. Tromboosin etenemistapausten esiintymistiheys potilailla, joille tehtiin levitys ja joita hoidettiin pelkällä lääkkeellä, on lähes sama, mutta se on merkittävästi pienempi kuin endovaskulaaristen toimenpiteiden jälkeen.

johtopäätöksiä

1. Tärkeimmät miesten flebotromboosin riskitekijät ovat yhdistetyt traumat, yhdistetyt kirurgiset toimenpiteet ja vaikeiden sydän- ja verisuonitautien esiintyminen; naisilla - vakavat sydän- ja verisuonijärjestelmän ja sukuelinten sairaudet.

2. Värikaksoisskannauksen etuja ovat mahdollisuus objektiivisesti seurata tromboottisen prosessin esiintymistä ja tasoa, veritulpan flotaatiota, lääkehoidon tehokkuuden arviointia, flebotromboosin kulun seurantaa keuhkoembolian kirurgisen ehkäisyn jälkeen. Ultraääni mahdollistaa kelluvien trombien taktisten ongelmien ratkaisemisen yksilöllisesti ottaen huomioon sekä veritulpan proksimaalisen osan sijainnin, pituuden, tromboottisen prosessin luonteen että flebotromboositekijät.

3. Embolisen tromboosin esiintyessä vakavan samanaikaisen patologian ja avoimen leikkauksen vasta-aiheiden taustalla cava-suodattimen asennus on toimenpide keuhkoembolian ehkäisyssä. Nuorilla potilailla on suositeltavaa asentaa irrotettavat cava-suodattimet tai suorittaa avoimia operaatioita väliaikaisen cava-suodattimen asennuksella.

4. 32,0 %:lla potilaista cava-suodattimesta löydettiin massiivisia veritulppia sen endovaskulaarisen istutuksen jälkeen, ja 17,0 %:lla tapauksista kelluvia trombeja löydettiin suonen leviämiskohdan alapuolelta. Nämä tiedot osoittavat PE:n ehkäisyn tehokkuuden kelluvan embologisen tromboosin kirurgisella hoidolla inferiorissa onttolaskimojärjestelmässä.

Bibliografinen linkki