Indikaatioita IVL:lle sydänleikkauksen jälkeen. Keuhkojen tekohengityksen lopettaminen Mikä on tekohengityslaite leikkauksen aikana

Sivu 28/43

ALV:N AIKANA AIHEUTTAVAT KOMPLIKATIOT, NIIDEN EHKÄISY JA HOITO
Pitkäaikaisella mekaanisella ventilaatiolla voi kehittyä useita komplikaatioita, jotka joskus itsessään muodostavat uhan potilaan hengelle. Eri tekijöiden mukaan niiden esiintymistiheys vaihtelee välillä 21,3 - 100%. Usein on olemassa kahden tai jopa kolmen tyyppisiä komplikaatioita, ja jotkut niistä johtuvat yleensä edellisistä. S. S. Sattarovin (1978) mukaan komplikaatioita esiintyy koneellisen ventilaation aikana 51,1 %:ssa tapauksista, ja 20,1 %:lla kuolleiden potilaiden määrästä ne ovat pääasiallinen kuolinsyy. Komplikaatioita kehittyy usein potilailla, joilla on useita traumoja, vatsakalvontulehdus, verenhukka, eklampsia. Astmakriisissä ja asfyksiassa ne ovat harvinaisempia.
Paikan ja luonteen mukaan kaikki komplikaatiot voidaan jakaa neljään ryhmään [Kassil VL, 1981].
hengitysteiden komplikaatiot (trakeobronkiitti, henkitorven limakalvon haavaumat, henkitorven fistulat, henkitorven ahtauma);
keuhkokomplikaatiot (keuhkokuume, keuhkojen atelektaasi, pneumotoraksi);
komplikaatiot sydän- ja verisuonijärjestelmästä (verenvuoto verisuonista, äkillinen sydämenpysähdys, verenpaineen lasku);
mekaanisen ilmanvaihdon teknisiin virheisiin liittyvät komplikaatiot.

HENGITYKSET

Trakeobronkiitti.

Esiintyy 35-40 %:lla potilaista. Useimmiten ne kehittyvät potilailla, jotka on otettu koomaan (vakava trauma ja aivosairaudet, myrkytys jne.). Altistava tekijä on keuhkoputkien eritteiden evakuoinnin rikkominen. Usein trakeobronkiitti perustuu veren ja mahalaukun sisällön aspiraatioon hengitysteihin.
Yli puolella potilaista trakeobronkiitti havaitaan 2.-3. päivänä, harvemmin 3.-6. päivänä ja myöhemmin. Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin ja kuituoptiseen bronkoskopiaan.
Trakeobronkiitin lievä muoto on ominaista hengitysteiden tulehdusprosessin alkuvaiheelle. On valituksia vieraan kappaleen tunteesta henkitorvessa, kylläisyyden tunteesta, joskus kipusta, keuhkoputkien liiallisesta erittymisestä. Fibronkoskopialla paljastuu henkitorven ja keuhkoputkien limakalvon terävä hyperemia ja turvotus, joissakin sen osissa - petekiaaliset verenvuodot.
Kohtalaisen trakeobronkiitin yhteydessä henkitorvessa esiintyy kipuja, toistuvia kivuliaita yskiä.

Yskös on viskoosia, märkivää on kohtalainen määrä. Fibronkoskopialla havaitaan hengitysteiden limakalvon terävä turvotus ja hyperemia, fibriinisten peittojen alueita. Uloshengityksen aikana limakalvo prolapsoituu henkitorven onteloon. Lievän muodon siirtyminen keskimääräiseen tapahtuu yleensä 2-3 päivänä tulehdusprosessin alkamisesta.
Vakavalle trakeobronkiitin muodolle on ominaista ilmanpuute. Henkitorvesta imetään suuri määrä märkivää, haisevaa ysköstä, jossa on kuoria ja hyytymiä. Fibronkoskopialla paljastetaan laajat fibriini- ja märkivä kerrostumat, märkivä tulppa segmentaalisissa keuhkoputkissa, hengitysteiden limakalvon haavauma, henkitorven ja keuhkoputkien ruston altistuminen. Potilaat sietävät bronkoskoopiaa vain suihkuventilaatiossa.
Ennaltaehkäisy. Tiukin aseptiikan noudattaminen käsittelyn aikana, vain steriilien hengityssuojainten ja kertakäyttökatetrien käyttö, säästäväinen salainen aspiraatiotekniikka, hengitetyn ilman täysi kostutus ja lämmitys.
Hoito. Antibioottien käyttöönotto, ottaen huomioon kasviston herkkyys, parenteraalisesti ja intratrakeaalisesti. Potilaille annetaan ajoittain asento tyhjennys. Vaikeissa muodoissa mukolyyttisten aineiden tiputusruiske, tyrniöljy henkitorveen, aerosoliinhalaattorien sisällyttäminen hengityssuojainkiertoon.
Vakavissa trakeobronkiitin muodoissa paksun keuhkoputken eritteen ilmaantuminen voi yhtäkkiä aiheuttaa tukkeutumista henkitorven tai suuren keuhkoputken ysköksessä. Samaan aikaan potilaan sopeutuminen hengityssuojaimeen häiriintyy jyrkästi, esiintyy syanoosia, hengitys pysähtyy vaurion puolella tai molemmilla puolilla, paine henkitorvessa kasvaa merkittävästi, Ceff laskee. Tätä komplikaatiota on vaikea erottaa ilmarintasta (katso alla). Eromerkki voi ilmaantua äkillisesti ilman lisääntymistä. Katetri ei kulje hengitysteihin oikeaan syvyyteen. Kiireellinen fibrobronkoskopia on aiheellista, välttämättä suihkuhengityksen olosuhteissa, jolloin hengitysteihin johdetaan mitä tahansa liuosta, jolla on mukolyyttinen vaikutus (esimerkiksi isotoninen natriumkloridiliuos). Jos suuret hengitystiet ovat vapaita, on syytä epäillä ilmarintaa.

Henkitorven limakalvon vuoteet.

Ilmatäytteisen mansetin tai putken pään kosketuskohdassa vuoteita kehittyy 12–13 %:lla potilaista, joilla on pitkäaikainen koneellinen ventilaatio. Ne havaitaan kuituoptisen bronkoskopian aikana putkia vaihdettaessa. Tulevaisuudessa henkitorven seinämän syvä decubitus voi johtaa muihin komplikaatioihin (katso alla) sekä aiheuttaa henkitorven perforaatiota ja repeämistä.
Ennaltaehkäisy. Putkien ja trakeostomiakanyylien systemaattinen vaihto, vähimmäispaineen ylläpitäminen täytettävässä mansetissa, säännöllinen ilman vapautuminen mansetista 15-20 minuuttia 3-4 kertaa päivässä. On tarpeen varmistaa, että kanyylin pää ei lepää henkitorven seinämää tai karinaa vasten, vaihda kanyylin tasoa päivittäin asettamalla eripaksuisia lautasliinoja sen suojan alle.
Hoito. Putken tai kanyylin voitelu tyrniöljyllä, mekaaninen ilmanvaihto ilman mansetin täyttämistä, MOD:n nostaminen 30-35%.
Trakeoesofageaalinen fisteli esiintyy yleensä vakavan trakeobronkiitin ja henkitorven seinämän decubituksen taustalla. Ilmenee yskimisenä nielemisen aikana, ruokamassojen läsnäolosta hengitysteissä.
Ennaltaehkäisy. Trakeobronkiitin ja henkitorven limakalvon painehaavojen ehkäisy (katso edellä).
Henkitorven ahtauma. Henkitorven seinämän seisovan mansetin tai decubitusin alueella ahtautta esiintyy 2-2,5 %:lla potilaista. Se kehittyy 10-15 päivänä koneellisen ventilaation ja dekanyloinnin tai ekstuboinnin lopettamisen jälkeen. Yleensä esiintyy potilailla, joilla on ollut trakeobronkiitti. Ilmenee inspiratorisena hengenahdistuksena, stridor-hengityksenä.
Ennaltaehkäisy. Henkitorven seinämän decubitus-haavojen kehittymisen ehkäisy, vaiheittainen dekanylaatio koneellisen ventilaation lopettamisen jälkeen (katso luku X).
Hoito. Kirurginen (plastiikkakirurgia).

keuhkojen komplikaatiot

Keuhkokuume.

Kehitetään mekaanisen ilmanvaihdon yhteydessä 36-40 %:lla potilaista. Useimmiten ne kehittyvät potilailla, joilla on ei-tulehduksellisia muutoksia keuhkoissa ennen mekaanisen ventilaation alkamista ("shokkikeuhko", keuhkopöhö, keuhkoruhjeet jne.). Hemodynaamiset häiriöt ovat myös erittäin tärkeitä. Potilailla, joiden verenpaine on laskenut alle 70 mm Hg ennen koneellisen ventilaation aloittamista tai ensimmäisten tuntien aikana. Taide. yli 30 minuutin ajan keuhkokuumetta esiintyy 4 kertaa useammin kuin potilailla, joilla on vakaa hemodynamiikka. Yli puolella potilaista keuhkokuumeen kehittymistä edeltää trakeobronkiitin ilmaantuminen.
S. S. Sattarov (1978) havaitsi, että keuhkokuumeen ilmaantuvuus mekaanisen ventilaation aikana riippuu hypoksemian kestosta ja syvyydestä ennen tekohengitystä ja ensimmäisenä päivänä. Suuri merkitys on myös anemian ja hyperkoagulaatio-oireyhtymän tekijä. Jos mekaanisen ilmanvaihdon ensimmäisenä päivänä Rao pidetään yli 107 mm Hg:n tasolla. Taide. ja hemoglobiinipitoisuus on yli 136 g/l, niin keuhkokuumeen todennäköisyys on lähellä nollaa. Jos PaO2:ta ei voida nostaa yli 90 mm Hg:iin. Art., hemoglobiini pysyy tasolla alle 80 g / l ja fibrinogeenipitoisuus ylittää 5 g / l, niin keuhkokuumeen kehittymisen todennäköisyys lähestyy yhtä.
Hengitysteiden ja keuhkojen tulehduksellisten leesioiden synnyssä infektio, mukaan lukien ristiinfektio, on erittäin tärkeä. Bakteriologisessa ysköksen tutkimuksessa kylvetään useimmiten yleis-, stafylokokki- ja hemolyyttinen kasvisto, Pseudomonas aeruginosa ja suoliston mikrobit eri yhteyksissä. Kun eri osastoilla olevilta potilailta otetaan näytteitä samaan aikaan, hengitysteiden kasvisto on yleensä sama.
Useimmiten keuhkokuume kehittyy koneellisen ventilaation 2-6 päivänä. Keuhkokuumeen kliiniselle kuvalle on yleensä ominaista akuutti puhkeaminen. Potilaiden yleistilan heikkenemisaste riippuu keuhkokudoksen vaurion laajuudesta ja luonteesta.
Fokaalinen keuhkokuume alkaa yleensä kehon lämpötilan nousulla 38 ° C: een, heikentyneen hengityksen vyöhykkeiden ilmaantumisesta keuhkoihin, kostealla ralella, Pa0: n laskulla 75-85 mm Hg:iin. Taide. Röntgenkuva paljasti verisuonikuvion lisääntymisen, polttovarjoja keuhkoissa. Veressä: leukosyytit 11,0-12,0 109/l, neutrofiilien valtaosa, kohonnut ESR. Hyvin varhainen merkki alkavasta keuhkokuumeesta on Ceffin asteittainen lasku.
Konfluentissa keuhkokuumeessa havaitaan yleensä korkea ruumiinlämpö, ​​vaikea hengitys, keuhkojen kosteat ryynit, eräänlainen "puhaltava" ääni, selvä Pao2:n lasku ja potilaan heikentynyt sopeutuminen hengityssuojaimeen. Röntgenogrammista löytyy sulavia varjoja keuhkoissa; Keuhkopussin onteloissa voi olla nestettä. Havaitaan merkittävä leukosytoosi (18,0 - 32,0 10 + 9/l), leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle ja neutrofiilien nuorten muotojen ilmaantuminen, toksinen rakeisuus ja eosinofiilien täydellinen häviäminen.
Paiseva keuhkokuume on potilaan erittäin vakava tila, siinä on myrkytyksen ilmiöitä, hypertermiaa 40-40,5 ° C: een asti, voimakasta ihon syanoosia, jatkuvaa hypoksemiaa. PaO2 ei nouse edes Fi0 = 1,0:lla. Sopeutuminen hengityssuojaimeen on erittäin vaikeaa. On karkeaa keuhkoputkien hengitystä, jossa on amforinen sävy, jatkuva takykardia, kohonnut keskuslaskimopaine, lymfopenia; Röntgenogrammissa paljastuu keuhkojen suurten alueiden tummuminen, jota vasten joskus voi nähdä valaistumisen vyöhykkeitä.
Keuhkokuumeen kehittyminen lisää merkittävästi mekaanisen ventilaation saaneiden potilaiden kuolleisuutta. Tietojemme mukaan [Kassil VL, 1981] potilaista, joilla sitä ei esiintynyt, kuoli 37,7 % ja potilaista, joilla taudin tai vamman kulkua vaikeutti keuhkojen tulehdusmuutosten esiintyminen, 64,3 %. .
Keuhkokuumeen ehkäisy koostuu ensisijaisesti pitkittyneen hypoksemian (Pa0j alle 80 mmHg) ehkäisystä, eli koneellisen ventilaation oikea-aikaisesta käynnistämisestä. Tärkein rooli on aineenvaihduntahäiriöiden, ensisijaisesti anemian ja hyperkoaguloituvan oireyhtymän, oikea-aikainen poistaminen, vain steriilien hengityssuojainten ja imukatetrien käyttö, sisäänhengitetyn ilman täydellinen lämmitys ja kostutus, aseptisten sääntöjen noudattaminen manipulaatioiden ja potilaan hoidon aikana. . Tarjoa korkeakalorista ravintoa ja ehkäise kuivumista.
Hoito. Suorita IVL PEEP:llä. Käytetään laajakirjoisia antibiootteja ja sitten kasviston herkkyys huomioon ottaen immunisoitua plasmaa, gammaglobuliineja ja rokotteita. Konfluentissa ja absessoivassa keuhkokuumeessa suonensisäinen tippa-annostelu dimeksidiiniä 80-100 ml päivässä laimennuksella 1:20, dimeksidi. Koagulogrammin hallinnassa hepariinia käytetään 20 000 IU päivässä tai enemmän ja indikaatioiden mukaan (vakava hypoksemia, fibrinolyyttisen aktiivisuuden heikkeneminen) - fibrinolysiiniä 20 000 IU päivässä tai enemmän. Suora verensiirto 100-150 ml suoritetaan joka toinen päivä. Fysioterapia: sinappilaastarit, kupit, rintakehän lämpökääreet.

Keuhkojen atelektaasi.

Pitkäaikaisella mekaanisella ventilaatiolla atelektaasia kehittyy suhteellisen harvoin - noin 6 %:lla potilaista. Niitä esiintyy useammin leikatuilla potilailla anestesian jälkeen tai anestesian aikana, kun käytetään mekaanista ventilaatiota. Leikkauksen ja postoperatiivisen atelektaasin patogeneesi on monimutkainen, eikä sitä täysin ymmärretä. T. M. Darbinyan et ai. (1964) antavat tietyn roolin niiden kehityksessä neurorefleksimekanismille. Monet kirjoittajat panevat merkille mekaanisen ilmanvaihdon haitallisen vaikutuksen pinta-aktiivisen aineen aktiivisuuteen, mutta N. K. Permyakov (1979) kyseenalaistaa keuhkorakkuloiden pintajännityksen lisäämisen tärkeyden laukaisijana atelektaasin kehittymiselle.
Tehohoidossa atelektaasin syynä on useimmiten keuhkoputkien tukos (yleensä pieniä oksia). Laaja atelektaasi on erittäin harvinaista. Voidaan olettaa, että atelektaasin kehittymisen patogeneesissä henkitorven ja suurten keuhkoputkien sisällön työntäminen pieniksi voimakkaalla ilmavirralla mekaanisen ilmanvaihdon aikana on tiettyä merkitystä.
Keuhkojen atelektaasia voi esiintyä missä tahansa mekaanisen ventilaation vaiheessa, erityisesti trakeobronkiitin kehittyessä. Kliinisesti ne ilmenevät heikentyneen hengityksen vyöhykkeiden ilmaantumisena keuhkoissa, Raon laskussa ja potilaan sopeutumisessa hengityssuojaimeen. Joissakin havainnoissa atelektaasin ja keuhkokuumeen erotusdiagnoosin tekeminen on vaikeaa, koska auskultaatiokuva muuttuu merkittävästi koneellisen ventilaation olosuhteissa. Röntgenkuvassa paljastuu vastaavien keuhkojen segmenttien tummuminen. Mediastinaalinen siirtymä on erittäin harvinaista.
Ennaltaehkäisy. Potilashoidon sääntöjen tiukka noudattaminen, säännöllinen keuhkojen manuaalinen ventilaatio.
Hoito. Tehostettu rintakehän tärinähieronta, terapeuttinen fibrobronkoskopia, koneellinen ilmanvaihto PEEP:llä.

Pneumothorax

Pneumotoraksi on harvinainen (1-1,5 %:lla potilaista), mutta vaarallinen mekaanisen ventilaation komplikaatio. Se esiintyy useimmiten absessoivan keuhkokuumeen taustalla, siihen voi liittyä yhden paiseen läpimurto keuhkopussin onteloon (pyopneumothorax), ja yksittäisissä tapauksissa se voi kehittyä myös vahingoittumattomilla keuhkoilla. Jotkut kirjoittajat mainitsevat korkean hengitysteiden paineen pneumotoraksin syynä, mutta luvussa VII olemme jo osoittaneet, että mekaanisella PEEP-ventilaatiolla ei ole havaittu ilmarintatapausten lisääntymistä. Pikemminkin voidaan olettaa, että keuhkojen barotrauman patogeneesissä suuri rooli on selvällä epätasaisella tuuletuksella, kun ilmaa pääsee jatkuvasti samoihin alueisiin. Siitä huolimatta pitkäaikainen hengitys korkeapaineella potilas-hengitysjärjestelmässä on erittäin ei-toivottavaa.
Mekaanisessa ventilaatiossa ilmarinta on erittäin vaarallinen komplikaatio. Sillä on aina jännittynyt luonne ja se kasvaa nopeasti. Hänen klinikalle on ominaista potilaan hengityssuojaimeen sopeutumisen äkillinen rikkominen, ahdistuneisuus, vakava syanoosi, rintakehän hengitysliikkeiden epäsymmetria, hengitysäänien voimakas heikkeneminen tai puuttuminen vastaavalla puolella. Merkittävästi lisääntynyt paine henkitorvessa, Ceff putoaa. Röntgenogrammissa - ilmaa keuhkopussin ontelossa, keuhkojen romahtaminen, mediastiinin siirtyminen terveelle puolelle.
Erotusdiagnoosi tehdään suuren keuhkoputken, henkitorven tai trakeostomiakanyylin (endotrakeaaliputken) tukkeutumalla.
Ennaltaehkäisy. Keuhkokuumeen vakavien muotojen kehittymisen ehkäisy. Henkitorven paineen pitkittyneen nousun estäminen yli 60-65 cm:n vettä. Taide.
Hoito. Pienimmässäkin epäilyssä ilmarintaa, välitön kontrollipunktio vastaavan keuhkopussin ontelon toiseen kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular linjaa pitkin. Jos potilaan tila huononee nopeasti, emme suosittele odottamaan ilmarintakehän röntgenvarmistusta. Oikein ohuella neulalla suoritettu keuhkopussin pisto ei vahingoita potilasta, ja ajan menetys voi johtaa hänen kuolemaansa. Ilman läsnä ollessa keuhkopussin ontelon tyhjennys näytetään samassa kohdassa. Jatkossa sinun pitäisi vaihtaa HF IVL: ään.
Joillakin potilailla pneumotoraksiin liittyy välikarsinan emfyseeman kehittyminen. Joskus kuitenkin tapahtuu päinvastoin: henkitorven kanyylin ja henkitorven seinämän välisen riittämättömän tiiviyden vuoksi ilma voi päästä keinoinspiraation aikana välikarsinaan ja myöhemmin murtautua välikarsinan keuhkopussin läpi pleuraonteloon tai -onteloihin. Jälkimmäisessä tapauksessa kehittyy kahdenvälinen ilmarinta.

SYDÄN-VERISUOTOJÄRJESTELMÄN KOMPLIKATIOT

Eroosiota verenvuotoa aorttakaaresta, kaulavaltimoista ja kaulalaskimoista voi kehittyä henkitorven seinämän decubitus-haavojen taustalla potilailla, joilla on trakeostomia. Ilmenee runsasta verenvuodosta hengitysteistä, joka johtaa nopeasti kuolemaan. Joskus trakeostomiakanyylin pulsaatio toimii verenvuodon ennakkoedustajana.
Ennaltaehkäisy. Henkitorven seinämän vuotovaurioiden ehkäisy, vähimmäispaineen ylläpito puhallettavassa mansetissa, joka varmistaa potilaan järjestelmän tiiviyden. Trakeostomiakanyylin säännöllinen vaihto, kanyylin asennon vaihtaminen päivittäin (katso yllä).

Äkillinen sydämenpysähdys.

Manipulaatioiden (imu, endotrakeaaliputken vaihto, trakeostomiakanyyli) aikana voi esiintyä äkillistä sydämenpysähdystä, joka tapahtuu pääsääntöisesti vaikean korjaamattoman hypoksemian taustalla, mutta se voi kehittyä myös potilaille, joilla on pitkittynyt aikaisempi hyperkapnia verenpainetaudin seurauksena. Paco2:n nopea lasku.
Ennaltaehkäisy. Vakavan hypoksemian ehkäisy - koneellisen ilmanvaihdon oikea-aikainen käyttö, PEEP:n käyttö. Kaikki manipulaatiot, jotka voivat aiheuttaa komplikaatioita keuhkojen suihkuventilaatioolosuhteissa EKG-valvonnan alaisena.
Potilailla, joilla on astmaattinen kriisi, kroonisen hengitysvajauksen paheneminen, mekaaninen ventilaatio on suoritettava erittäin huolellisesti (on parempi aloittaa manuaalisella ventilaatiolla).
Hoito. Välitön rintakehän puristusten tekeminen jatkuvan mekaanisen ventilaation taustalla.
Valtimopaineen lasku IVL:n alkamisen jälkeen. Se kehittyy harvoin, yleensä potilailla, jotka ovat kokeneet pitkittyneen hypoksian ennen tekohengityksen aloittamista. Se voi johtua myös RasO2:n liiallisesta laskusta, erityisesti HF-ventilaatiossa.
Ennaltaehkäisy koostuu IVL:n oikea-aikaisesta käynnistämisestä.
Hoito. MOD:n vähentäminen itsenäisten hengitysten ilmaantumiseen asti, prednisolonia 60-90 mg suonensisäisesti. Potilaiden, joilla on hypovolemia, on osoitettu nopeuttavan infuusioita, tilapäistä PEEP-hoitoa. Sympatomimeettejä ei yleensä käytetä. Kun sydämen minuuttitilavuus on alhainen, dopamiinin suonensisäistä antoa nopeudella 15-16 µg/kg minuutissa voidaan suositella verenpaineen hallinnassa.

MUITA komplikaatioita

Potilaille, joille tehdään mekaanista ventilaatiota pitkään (monia kuukausia) hyperventilaatiotilassa, voi kehittyä virtsakivitauti ja munuaisten vajaatoiminta kaasualkaloosin vuoksi, jolloin pH siirtyy emäksiselle puolelle. Tämän komplikaation ehkäisy on laitteen kuolleen tilan ajoittainen lisääminen (katso luku X).
Harvinaisia ​​komplikaatioita, jotka ilmeisesti liittyvät epäsuorasti mekaaniseen ventilaatioon, ovat pneumoperikardia, kaasuembolia ja mahaverenvuoto, jonka etiologiaa ei tunneta. Ehkä jälkimmäiset ovat seurausta jännityseroosioiden muodostumisesta [Zilber A.P., 1984]. On myös kuvattu natriumionien pidättymisestä kehossa aiheutuvaa keuhkoödeemaa, joka ei pikemminkin liity mekaaniseen ventilaatioon, vaan vesi- ja elektrolyyttitasapainon riittämättömään korjaamiseen potilaalla, jolla on akuutti hengitysvajaus.
U. Shtral (1973) osoittaa, että pitkäkestoisessa koneellisessa ventilaatiossa joillekin potilaille voi kehittyä mielenterveyshäiriöitä, jotka johtuvat pitkäaikaisesta sairaalassaolosta, kyvyttömyydestä kommunikoida muiden kanssa, hengityssuojaimen mahdollisen rikkoutumisen pelosta ja häiriötekijöiden puuttumisesta.

YRITYKSEN TEKNISIIN VIRHEISIIN LIITTYVÄT MUKAUTUKSET

Potilaan hermeettisen järjestelmän rikkominen - hengityssuojain.
Se ilmenee äkillisenä kunnon heikkenemisenä, spontaanin hengityksen ilmaantumisena, rintakehän liikkeen jyrkänä laskuna laitteen ollessa käytössä, paineen laskuna järjestelmässä sisäänhengityksen aikana ja tilavuusmittarin tallentamana hengityksen tilavuutena. Se voi tapahtua, kun laite irrotetaan vahingossa potilaasta, letkut, kosteusloukku on irrotettu, kostutin ei ole tiukasti suljettu sen jälkeen, kun siihen on kaadettu vettä.
Ennaltaehkäisy. Laitteiden huolellinen valmistelu, potilaan tilan seuranta, spiromoottorien "Signal-3" tai "Argus" käyttö.
Liitoselementtien, putkien ja kanyylien läpinäkyvyyden rikkominen - äkillinen paineen nousu potilaan järjestelmässä - laite, ilmanpoisto vesilukon kautta. Potilaat muuttuvat levottomiksi, heidän sopeutumisensa hengityssuojaimeen häiriintyy, esiintyy apulihasten supistuksia, syanoosi kasvaa nopeasti. Hengitys keuhkoissa on jyrkästi heikentynyt tai ei kuulu.
Hätätapahtumia. Hengityssuojain on irrotettava välittömästi, ilma täytetystä mansetista (siihen on voinut muodostua ulkonema, joka sulki putken tai kanyylin pään), tarkistaa letkun tai kanyylin läpinäkyvyys katetrilla ja imeä sisältö hengitysteistä. Tarvittaessa vaihda putki (kanyyli) kiireellisesti. Jatka IVL:ää Ruben-pussilla, tarkista letkujen ja muiden liitoselementtien läpinäkyvyys. Vaihda hengityssuojain tarvittaessa.
Endotrakeaaliputken tai trakeostomiakanyylin siirtyminen. Riittämättömän luotettavalla kiinnityksellä endotrakeaalinen putki voi laskeutua yhteen pääkeuhkoputkesta (yleensä oikeaan). Yhden keuhkon ventilaatio tapahtuu, kun oikealta vasemmalle suuntautuva laskimoiden shunting lisääntyy jyrkästi kontralateraalisen keuhkon ventilaation puutteen vuoksi. Tämän komplikaation estämiseksi suosittelemme, että endotrakeaaliputket, erityisesti muoviset, kiinnitetään ei siteellä, kuten käytännössä yleensä tehdään, vaan aina riittävän pitkällä kipsinauhalla ja merkitse sen seisontaso (katso luku VI).
Jos trakeostomiakanyyli on kiinnitetty huonosti, sen pää voi tulla ulos henkitorvesta haavaan. Potilas kehittää suun hengitystä ja ääntä, ja hengityssuojaimen tuottama ilma poistuu vesilukon ja varoventtiilin kautta. Tällaisissa tapauksissa kanyylin asennon kiireellinen tarkistaminen on aiheellista.
Joidenkin lääkäreiden mukaan mekaaniseen ventilaatioon liittyy välttämättä useita komplikaatioita, pääasiassa bronkopulmonaalisia. Joskus tämä on perusta protesteille tekohengityksen käyttöä vastaan ​​tai pessimistiselle asenteelle sitä kohtaan. Pidämme tällaisia ​​näkemyksiä syvästi virheellisinä. Itse asiassa keuhkoissa ja hengitysteissä esiintyvien tulehduksellisten muutosten prosenttiosuus potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus, on edelleen melko korkea. Emme kuitenkaan saa unohtaa, että tehohoidolla koneellinen ilmanvaihto suoritetaan vaikeimmissa tapauksissa. Pidentämällä keinotekoisesti tällaisten potilaiden elinikää luomme siten mahdollisuuden komplikaatioiden kehittymiseen, joita ei olisi ehtinyt syntyä, jos potilas olisi kuollut seuraavien tuntien tai päivien aikana ilman hengityshoitoa. Pidämme oikeana puhua "mekaanisen ilmanvaihdon komplikaatioista", vaan "mekaanisen ilmanvaihdon aiheuttamista komplikaatioista".

Taulukko 8. Komplikaatioiden kehittymiseen vaikuttavat tekijät koneellisen ventilaation aikana

Taulukossa. Kuvassa 8 esitetään tekijät, jotka estävät komplikaatioita ja edistävät niiden kehittymistä.
Pidämme tarpeellisena korostaa jälleen kerran, että yksi tärkeimmistä tekijöistä on hypoksia (sen syvyys ja kesto). Hypoksian haitallinen vaikutus keuhkojen tulehdusprosessien kulkuun voidaan selittää kehon vastustuskyvyn heikkenemisellä mikroflooraa ja sen myrkkyjä vastaan, koska on olemassa lukuisia raportteja. Myös muilla homeostaasin ja hemodynamiikan häiriöillä on tärkeä rooli. Tärkeimmät toimenpiteet komplikaatioiden ehkäisemiseksi ovat oikea-aikainen aloitus ja
oikea ventilaatioparametrien valinta, järkevä infuusio ja lääkehoito (pääasiassa antikoagulantti).
Ei pidä aliarvioida infektion, keuhkojen hypostaasin yms. merkitystä, joten potilaan kunnon seuranta ja hänen hoidon sääntöjen tiukka noudattaminen koneellisen ventilaation aikana ovat myös tärkeimpiä keinoja estää komplikaatioita. Niiden kehittämisen tiheys riippuu suurelta osin lääkintähenkilöstön pätevyydestä ja kokemuksesta, kaiken tehohoitoyksikön työn organisoinnista.

701) Onko kaikilla potilailla, joille tehdään koneellinen ventilaatio, vaikeuksia jatkaa spontaania hengitystä?

Monet potilaat, jotka tarvitsevat lyhytaikaista keuhkojen tekohengitystä, voivat palauttaa spontaanin hengityksen ilman suurempia vaikeuksia.

Ennen ekstubaatiota potilaan kyky hengittää spontaanisti hengityssuojaimen T-putken tai hengityspiirin kautta tulee arvioida. Vaikka hengityslaitteen kautta hengittäminen voi lisätä potilaan hengitystyötä, joten sitä ei suositella.

702) Mitä on "vieroitus" keinotekoisesta keuhkoventilaatiosta?

Tehohoitotyöntekijät kutsuvat koneellisen ilmanvaihdon pysäyttämisprosessia tavallisesti arkipäiväisessä ammattikielessä vieroittamiseksi. Sanan "vieroitus" varsinaisessa merkityksessä tarkoittaa hengitystuen asteittaista vähenemistä, samalla kun potilas ottaa vähitellen enemmän ja enemmän hengitystyötä. Termiä käytetään kuitenkin yleensä laajemmin viittaamaan kaikkiin mekaanisen ilmanvaihdon pysäyttämiseen. Yleisen käytännön mukaisesti tällaista termiä käytetään tässä kirjassa kuvaamaan koko hengitystuen lopettamisprosessia, ei potilaan hidasta ja asteittaista siirtymistä spontaaniin hengitykseen.

703) Selitä mekaanisesta ventilaatiosta "vieroittamisen" paikka hengitysvajeen yleisessä hoitoprosessissa. Mikä määrittää potilaan onnistuneen siirtymisen spontaaniin hengitykseen ja mitkä ovat parametrit, jotka mahdollistavat "vieroituksen" onnistumisen ennustamisen?

Useimmat potilaat voidaan helposti "vieroittaa" koneellisesta ventilaatiosta, mutta monet potilaat kohtaavat merkittäviä vaikeuksia. Tämä potilasryhmä aiheuttaa liikaa kustannuksia terveydenhuollon alalla ja he asettavat valtavia kliinisiä, taloudellisia ja eettisiä haasteita. Tärkeimmät "vieroituksen" tulosten määräävät tekijät - keuhkojen kaasunvaihdon riittävyys, hengityslihasten toiminta ja potilaan psykologinen tila. Hengitystiheyden suhde hengityksen tilavuuteen on luotettavin parametri tuloksen ennustamisessa.

704) Nimeä olosuhteet, joissa keuhkojen tekohengityksen ja nopean henkitorven ekstubaatio samanaikainen lopettaminen on mahdollista.

Samanaikainen mekaanisen ventilaation lopettaminen ja sen jälkeen nopea henkitorven ekstubaatio voidaan suorittaa turvallisesti useimmilla postoperatiivisilla potilailla. On erittäin tärkeää varmistaa, että potilas pystyy varmistamaan hengitystiet ilman endotrakeaaliputkea ja ylläpitämään spontaania hengitystä. Kvantitatiiviset fysiologiset parametrit auttavat ennustamaan "vieroituksen" onnistumisen todennäköisyyttä, ja tätä käsitellään vastauksissa asiaan liittyviin kysymyksiin.

705) Kuinka vaikeaa on lopettaa hengitystuki? Kuinka tärkeää on valita oikea aika aloittaa "vieroitus" hengityskoneesta?

Hengitystuen lopettaminen aiheuttaa vaikeuksia noin 20 %:lla potilaista, ja tärkeimmät syyt ovat hengityslihasten toimintahäiriöt, jotka johtuvat hengityskuormituksen ja hengityslihasten kestävyyden välisestä epäsuhtaudesta, hapen saannin heikkeneminen. ja psykologiset tekijät. Tämä toimenpide on helppo potilailla, jotka tarvitsevat lyhytaikaista tukea, mutta voi olla melko ongelmallista potilailla, jotka toipuvat vakavasta akuutista hengitysvajauksesta. Tällaisten potilaiden "vieroittaminen" hengityssuojaimesta on joskus suuri kliininen haaste ja muodostaa suuren osan tehohoitoyksikön työmäärästä. "Vieroitus"-prosessin aloittaminen vaatii huolellista ajoitusta: jos se viivästyy tarpeettomasti, potilas on vaarassa saada mekaaniseen ventilaatioon liittyviä komplikaatioita, ja "vieroituksen" ennenaikainen aloittaminen aiheuttaa vakavan kardiopulmonaalisen dekompensaation vaaran ja ekstubaatio myöhästyi vielä enemmän.

706) Ovatko vatsan seinämän lihasten paradoksaaliset supistukset ja usein pinnallinen hengitys luotettavia hengityslihasten väsymyksen indikaattoreita? Onko lihasväsymys syy epäonnistuneeseen "vieroittamiseen"?

Aiemmin vatsalihasten paradoksaalista supistumista sisäänhengityksen aikana ja nopeaa pinnallista hengitystä pidettiin hengityslihasten väsymyksen merkeinä. Näin ollen jälkimmäisen ajateltiin olevan yleinen syy epäonnistuneeseen "vieroittamiseen". Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että väsymys ei ole välttämätön eikä riittävä edellytys rintakehän ja vatsan seinien poikkeavien liikkeiden tai nopean pinnallisen hengityksen kehittymiselle. Väsymyksen ja hengityksen patologisen luonteen välinen yhteys ei kuitenkaan sulje pois väsymystä epäonnistuneen "vieroituksen" syiden joukosta. Valitettavasti emme yksinkertaisesti tiedä, esiintyykö lihasväsymystä potilailla, joilla on näitä piirteitä, ja jos on, kuinka tärkeää kliinisen lopputuloksen määrittäminen on.

707) Mikä tekijä tulisi arvioida ennen henkitorven ekstubaatiota?

Sen lisäksi, että potilas pystyy ylläpitämään spontaania hengitystä ilman tarpeetonta ponnistelua, potilaan kyky suojata ylähengitystiään ja yskiä eritteitä tulee myös arvioida ennen henkitorven ekstubaatiota. Potilaat, jotka sietävät itsehengityksen ilman äärimmäistä rasitusta, voivat kokea vaikeuksia ekstuboinnin jälkeen ylempien hengitysteiden tukkeutumisesta, kyvyttömyydestä estää aspiraatiota tai poistaa eritteitä. Toisin kuin monet parametrit, joita on ehdotettu ennustamaan "vieroitustuloksia", indikaattoreita, jotka ennustavat luotettavasti komplikaatioiden todennäköisyyttä ekstuboinnin jälkeen, ei ole kehitetty, ja siksi ne perustuvat kliinisiin tekijöihin, kuten tajunnan tasoon, erittymisen määrään ja potilaan yskimiskykyyn. .

708) Millä kriteereillä määritetään optimaalinen aika endotrakeaaliputken poistamiselle (ekstubaatiolle) hengitystuesta "vieroittamisen" jälkeen?

Potilaat, joilla on ylempien hengitysteiden tukkeuma, liiallinen hengitysteiden eritys ja heikentynyt tai puuttuva nielun refleksi (joilla on suuri riski ruoan tai mahan sisällön massiivisesta aspiraatiosta), voivat tarvita jatkuvaa henkitorven intubaatiota mekaanisen ventilaation keskeyttämisen jälkeen. Jos tällaisia ​​häiriöitä ei ole, on suositeltavaa tarkistaa spontaani hengitys T-putkella ennen ekstubaatiota. Koska nieleminen voi heikentyä useiden tuntien tai päivien ajan henkitorven ekstuboinnin jälkeen, varovaisuutta tulee noudattaa, kun näitä potilaita ruokitaan suun kautta.

709) Kuinka voidaan ennustaa ekstubaation onnistuminen intuboidulla potilaalla, jolla ei ole hengitysvaikeuksia hengitystuen lopettamisen jälkeen?

Jos potilas ei tukehdu kielen voimakkaan paineen seurauksena suunielun takaseinää vasten, tätä pidetään usein vasta-aiheena henkitorven ekstubaatiolle. Tämä refleksi puuttuu kuitenkin noin 20 %:lla terveistä ihmisistä, ja aspiraatiokeuhkokuume voi silti kehittyä, vaikka nielurefleksi säilyy. Kyky yskiä on tärkeä, koska yskää seuraavat poistovoimat voivat normaalisti puhdistaa hengitystiet keskikokoisten keuhkoputkien tasolle. Yskärefleksi voidaan testata ärsyttämällä potilaan hengitysteitä imukatetrilla. Potilaita tulee seurata tarkasti jonkin aikaa ekstuboinnin jälkeen sen määrittämiseksi, onko uudelleenintubaatio tarpeen.

Keinotekoinen keuhkoventilaatio (ALV) on keinotekoinen ilmanpuhallus keuhkoihin. Sitä käytetään elvytystoimenpiteenä, jos henkilön spontaani hengitys on vakavasti häiriintynyt, sekä suojakeinona yleisanestesian aiheuttamalta hapenpuutteelta tai heikentyneeseen spontaaniin hengitykseen liittyviltä sairauksilta.

Yksi keinohengityksen muoto on hengitykseen tarkoitetun ilman tai kaasuseoksen suora ruiskuttaminen hengitysteihin hengityslaitteen avulla. Hengitysilma puhalletaan endotrakeaalisen putken läpi. Muun tekohengityksen muodon käyttöön ei liity suoraa ilmanpuhallusta keuhkoihin. Tässä tapauksessa keuhkot supistuvat ja puristavat rytmisesti, mikä aiheuttaa passiivista sisään- ja uloshengitystä. Käytettäessä niin kutsuttua "sähkökeuhkoa" hengityslihaksia stimuloi sähköinen impulssi. Lasten, erityisesti vastasyntyneiden, hengitystoimintojen rikkoutuessa käytetään erityistä järjestelmää, joka ylläpitää jatkuvasti positiivista hengitysteiden painetta nenään asetettujen putkien kautta.

Käyttöaiheet

• Keuhkojen, aivojen ja selkäytimen vauriot onnettomuuden seurauksena.
• Auta hengittämään hengityselinten vaurioitumiseen tai myrkytykseen liittyvissä hengityshäiriöissä.
• Pitkäaikainen toiminta.
• Ylläpitää tajuttoman henkilön kehon toimintaa.

Pääasiallinen indikaatio on monimutkainen pitkän aikavälin toiminta. Hengityslaitteen kautta ihmiskehoon ei pääse vain happea, vaan myös kaasuja, joita tarvitaan yleisanestesian suorittamiseen ja ylläpitämiseen sekä tiettyjen kehon toimintojen varmistamiseen. Keinotekoista ventilaatiota käytetään aina, kun keuhkojen toiminta on heikentynyt, kuten vakava keuhkokuume, aivovaurio (henkilö koomassa) ja/tai keuhkot onnettomuudessa. Aivorungon vaurioituessa, jossa hengitystä ja verenkiertoa säätelevät keskukset sijaitsevat, mekaanista ilmanvaihtoa voidaan pidentää.

Miten IVL suoritetaan?

Keuhkojen keinotekoista ventilaatiota suoritettaessa käytetään hengityslaitetta. Lääkäri voi määrittää tarkasti hengitystiheyden ja -syvyyden tällä laitteella. Lisäksi ventilaattorissa on hälytysjärjestelmä, joka ilmoittaa välittömästi jokaisesta tuuletusprosessin rikkomisesta. Jos potilasta ventiloidaan kaasuseoksella, hengityslaite asettaa ja ohjaa sen koostumusta. Hengitysneste kulkeutuu letkun kautta, joka on liitetty potilaan henkitorveen sijoitettuun endotrakeaaliseen putkeen. Mutta joskus putken sijasta käytetään maskia, joka peittää suun ja nenän. Jos potilas tarvitsee pitkittynyttä ventilaatiota, endotrakeaalinen putki työnnetään henkitorven etuseinään tehdyn reiän läpi, ts. tehdään trakeostomia.

Leikkauksen aikana ventilaattoria ja potilasta hoitaa anestesiologi. Hengityskoneita käytetään vain leikkaussalissa tai tehohoitoyksiköissä ja ambulansseissa.

Jos anestesian käytön aikana ilmenee komplikaatioita (esimerkiksi vaikeaa pahoinvointia jne.), siitä on ilmoitettava lääkärille.

Keuhkojen tekohengitystä ei käytetä vain äkillisen verenkierron pysähtymisen yhteydessä, vaan myös muissa terminaalisissa olosuhteissa, jolloin sydämen toiminta säilyy, mutta ulkoisen hengityksen toiminta on jyrkästi heikentynyt (mekaaninen asfyksia, laaja trauma rintakehä, aivot, akuutti myrkytys, vaikea valtimon hypotensio, areaktiivinen kardiogeeninen sokki).

Ennen kuin jatkat hengityksen palauttamista, on suositeltavaa varmistaa, että hengitystiet ovat vapaat. Voit tehdä tämän avaamalla potilaan suu (poista irrotettavat hammasproteesit) ja poistamalla ruokajätteet ja muut näkyvät vieraat esineet sormilla, kaarevalla puristimella ja sideharsolla.

Jos mahdollista, sisältö imetään sähköimulla suoraan suuonteloon työnnetyn putken leveän luumenin läpi ja sitten nenäkatetrin kautta. Mahalaukun sisällön regurgitaatio- ja aspiraatiotapauksissa on välttämätöntä puhdistaa suuontelo perusteellisesti, koska pienikin refluksi keuhkoputkeen aiheuttaa vakavia elvytyskomplikaatioita (Mendelssohnin oireyhtymä).

Akuuttia sydäninfarktia sairastavien potilaiden tulee rajoittua ruokaan, koska ylensyöminen, erityisesti sairauden ensimmäisenä päivänä, on usein suora syy äkilliseen verenkiertopysähdykseen. Elvytyksen suorittamiseen näissä tapauksissa liittyy mahalaukun sisällön regurgitaatio ja aspiraatio. Tämän pelottavan komplikaation estämiseksi on tarpeen antaa potilaalle hieman kohotettu asento nostamalla sängyn päätä tai luoda Trendelenburg-asento. Ensimmäisessä tapauksessa mahalaukun sisällön refluksoinnin riski henkitorveen pienenee, vaikka mekaanisen ventilaation aikana tietty osa sisäänhengitetystä ilmasta joutuu mahalaukkuun, se venyy ja ennemmin tai myöhemmin epäsuoralla sydämen hieronnalla esiintyy regurgitaatiota. Trendelenburg-asennossa on mahdollista evakuoida ulosvirtaava mahalaukun sisältö sähköimulla, jonka jälkeen viedään anturin mahaan. Näiden manipulaatioiden suorittaminen vaatii tietyn ajan ja asianmukaisia ​​taitoja. Siksi sinun on ensin nostettava hieman päätä ja asetettava sitten koetin mahalaukun sisällön poistamiseksi.

Käytetty menetelmä potilaan epigastriseen alueeseen kohdistuvan voimakkaan paineen estämiseksi mahan liiallisen turvotuksen estämiseksi voi aiheuttaa ilman ja mahan sisällön poistumisen, jota seuraa sen välitön aspiraatio.

IVL aloitetaan yleensä potilaan asennosta selällään pää taaksepäin. Tämä edistää ylempien hengitysteiden täydellistä avautumista, kun kielen juuri siirtyy pois nielun takaosasta. Hengityslaitteen puuttuessa tapahtumapaikalla suusta suuhun tai suusta nenään -hengitys tulee aloittaa välittömästi. IVL-tekniikan valinnan määrää pääasiassa lihasrelaksaatio ja ylähengitysteiden vastaavan osan läpinäkyvyys. Riittävällä lihasrelaksaatiolla ja vapaalla (ilman läpikulkukykyisellä) suuontelolla on parempi suorittaa suusta suuhun -hengitys. Tätä varten elvytysmies, joka heittää potilaan pään taaksepäin, työntää toisella kädellä alaleuaa eteenpäin ja sulkee tiukasti uhrin nenän toisen käden etu- ja peukalolla. Syvän hengityksen jälkeen elvytyslääkäri puristaa suunsa tiukasti potilaan puoliavoin suuhun ja suorittaa pakotetun uloshengityksen (1 sekunnin sisällä). Tällöin potilaan rintakehä nousee vapaasti ja helposti, ja suun ja nenän avaamisen jälkeen suoritetaan passiivinen uloshengitys tyypillisellä uloshengitysilmaäänellä.

Joissakin tapauksissa on tarpeen suorittaa mekaaninen ilmanvaihto, jos on merkkejä puremislihasten kouristuksesta (ensimmäisten sekuntien aikana verenkierron äkillisen pysähtymisen jälkeen). Ei ole tarkoituksenmukaista käyttää aikaa suun laajentamiseen, koska se ei aina ole mahdollista. Tuuletus tulee aloittaa suusta nenään. Kuten suusta suuhun hengittäessä, potilaan pää taivutetaan taaksepäin, ja hän hengittää syvään ulos, kun hän on aiemmin puristanut huulillaan potilaan alempien nenäkanavien alueen.

Tällä hetkellä uhrin suu on peitetty elvytyslääkärin käden peukalolla tai etusormella, joka tukee leukaa. Passiivinen uloshengitys tapahtuu pääasiassa potilaan suun kautta. Yleensä suusta suuhun tai suusta nenään hengitettäessä käytetään sideharsoa tai nenäliinaa. Ne yleensä häiritsevät mekaanisen ilmanvaihdon suorittamista, koska ne kastuvat nopeasti, harhautuvat ja estävät ilman pääsyn potilaan ylähengitysteihin.

Klinikalla erilaisia ​​ilmaletkuja ja naamioita käytetään laajalti koneelliseen ilmanvaihtoon. Fysiologisinta on käyttää tähän tarkoitukseen S-muotoista letkua, joka työnnetään suuonteloon kielen yläpuolelle ennen kurkunpään sisäänmenoa. Potilaan pää heitetään taaksepäin, S-muotoinen putki työnnetään 8-12 cm nieluun taivuttamalla ja kiinnitetään tähän asentoon erityisellä kupin muotoisella laipalla. Jälkimmäinen, joka sijaitsee putken keskellä, painaa tiukasti potilaan huulet siihen ja tarjoaa riittävän keuhkojen tuuletuksen. Elvytyslaite sijaitsee potilaan pään takana, työntää alaleuaa eteenpäin molempien käsien pikkusormilla ja nimettömällä sormilla, painaa tiukasti etusormilla S-muotoisen putken laippaa ja sulkee potilaan nenän peukaloilla. . Lääkäri tekee syvän uloshengityksen putken suukappaleeseen, jonka jälkeen potilaan rintakehän retki havaitaan. Jos potilaaseen hengitettäessä ilmenee vastuksen tunnetta tai vain ylävatsan alue kohoaa, letkua on kiristettävä jonkin verran, koska kurkunpää on kiilautunut kurkunpään sisäänkäynnin yli tai letkun distaalinen pää on sijaitsee ruokatorven sisäänkäynnin yläpuolella.

Tässä tapauksessa jatkuvalla tuuletuksella mahalaukun sisällön regurgitaatiota ei suljeta pois.

Hätätilanteissa on helpompaa ja luotettavampaa käyttää tavanomaista anestesia-hengitysmaskia, kun elvytyslaitteen uloshengitysilma puhalletaan sen sovittimen läpi. Naamio kiinnitetään hermeettisesti uhrin kasvoihin, heittäen myös pään taaksepäin, työntäen alaleukaa sekä hengitettäessä S-muotoisen putken läpi. Tämä menetelmä muistuttaa suusta nenään -hengityslaitetta, koska anestesia-hengitysnaamion tiukasti kiinnittyessä uhrin suu yleensä sulkeutuu. Tietyllä taidolla maski voidaan sijoittaa niin, että suuontelo avautuu hieman: tätä varten potilaan alaleuka työnnetään eteenpäin. Keuhkojen paremman tuuletuksen varmistamiseksi anestesia-hengitysmaskin avulla voit ensin mennä orofaryngeaaliseen ilmakanavaan; sitten hengitetään uhrin suun ja nenän kautta.

On muistettava, että kaikilla uloshengitysmenetelmillä, jotka perustuvat puhaltamiseen elvytyslaitteen loukkaantuneeseen ilmaan, uloshengitysilman happipitoisuuden tulee olla vähintään 17-18 tilavuus%. Jos elvytyksen suorittaa yksi henkilö, niin hänen fyysisen aktiivisuutensa lisääntyessä uloshengitysilman happipitoisuus laskee alle 16 tilavuusprosenttia ja tietysti potilaan veren hapetus laskee jyrkästi. Lisäksi vaikka potilaan hengen pelastaessa hygieeniset varotoimet suusta-suuhun tai suusta nenään -menetelmän mukaisessa koneellisessa ventilaatiossa jäävät taustalle, niitä ei voi jättää huomiotta, varsinkaan jos infektiopotilaiden elvytys tehdään. ulos. Tätä tarkoitusta varten lääketieteellisen laitoksen kaikissa osastoissa on oltava laitteet manuaalista ilmanvaihtoa varten. Tällaiset laitteet mahdollistavat tuuletuksen anestesia-hengitysmaskin (sekä endotrakeaalisen putken) kautta ympäröivällä ilmalla tai hapella keskitetystä happijärjestelmästä tai kannettavasta happisylinteristä säiliösäiliön imuventtiiliin. Säätelemällä hapen saantia on mahdollista saavuttaa 30 - 100 % sen pitoisuudesta sisäänhengitetyssä ilmassa. Manuaaliseen ventilaatioon tarkoitettujen laitteiden käyttö mahdollistaa anestesia-hengitysmaskin turvallisen kiinnittämisen potilaan kasvoihin, koska aktiivinen sisäänhengitys potilaaseen ja passiivinen uloshengitys tapahtuvat ei-reversiibelin hengitysventtiilin kautta. Tällaisten hengityslaitteiden käyttö elvyttämiseen vaatii tiettyjä taitoja. Potilaan pää heitetään taaksepäin, alaleuka työnnetään eteenpäin pikkusormella ja pidetään leuasta sormuksella ja keskisormella, naamio kiinnitetään yhdellä kädellä pitäen sitä kiinnittimellä peukalolla ja etusormella; toisella kädellä elvytyslaite puristaa hengityspalkeita. On parasta valita asento potilaan pään takana.

Useissa tapauksissa, erityisesti vanhuksilla, hampaiden puuttuessa ja leukojen atrofoituneiden keuhkorakkuloiden prosesseissa, ei ole mahdollista saavuttaa anestesia-hengitysmaskin tiivistä sulkemista uhrin kasvoilla. Tällaisessa tilanteessa on suositeltavaa käyttää suunielun ilmakanavaa tai tehdä koneellinen ventilaatio maskin sulkemisen jälkeen vain potilaan nenällä tiiviisti suljetulla suuontelolla. Luonnollisesti jälkimmäisessä tapauksessa valitaan pienempi anestesia-hengitysmaski, jonka tiivistetty reuna (obturaattori) täytetään puoliksi ilmalla. Kaikki tämä ei sulje pois virheitä mekaanisen ilmanvaihdon toteutuksessa ja vaatii lääkintähenkilöstön alustavaa koulutusta erityisillä nukkeilla sydän- ja keuhkoelvytykseen. Joten heidän avullaan voit selvittää peruselvytystoimenpiteet ja mikä tärkeintä, oppia määrittämään hengitysteiden läpinäkyvyys riittävällä rintakehäkierrolla ja arvioimaan hengitetyn ilman määrää. Aikuisille uhreille vaadittu hengityksen tilavuus on 500-1000 ml. Liiallisen ilmapuhalluksen yhteydessä keuhkojen repeämä on mahdollinen, useimmiten emfyseeman, vatsaan pääsevän ilman, jota seuraa mahalaukun ja mahan sisällön aspiraatio, tapauksessa. Totta, nykyaikaisissa manuaalisen ilmanvaihdon laitteissa on varoventtiili, joka tyhjentää ylimääräisen ilman ilmakehään. Tämä on kuitenkin mahdollista myös keuhkojen riittämättömällä tuuletuksella heikentyneen hengitysteiden vuoksi. Tämän välttämiseksi on välttämätöntä seurata jatkuvasti rintakehän liikettä tai hengitysäänien kuuntelua (pakollinen molemmin puolin).

Hätätilanteissa, kun potilaan elämä riippuu muutamasta minuutista, on luonnollista pyrkiä antamaan apua mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti. Tämä aiheuttaa joskus äkillisiä ja perusteettomia liikkeitä. Joten potilaan pään liian voimakas kallistaminen voi johtaa aivoverenkierron heikkenemiseen, erityisesti potilailla, joilla on aivojen tulehduksellinen sairaus, traumaattinen aivovaurio. Liiallinen ilmanpuhallus, kuten edellä mainittiin, voi johtaa keuhkojen repeämiseen ja ilmarintakiin, ja pakotettu mekaaninen ventilaatio vieraiden esineiden läsnä ollessa suuontelossa voi edistää niiden siirtymistä keuhkoputkeen. Tällaisissa tapauksissa, vaikka sydämen toiminta ja hengitys olisi mahdollista palauttaa, potilas voi kuolla elvytykseen liittyviin komplikaatioihin (keuhkojen repeämä, hemo- ja pneumotoraksi, mahalaukun sisällön aspiraatio, aspiraatiokeuhkokuume, Mendelssohnin oireyhtymä).

Sopivimmin mekaaninen ventilaatio voidaan suorittaa endotrakeaalisen intuboinnin jälkeen. Samaan aikaan tälle manipulaatiolle on viitteitä ja vasta-aiheita verenkierron äkillisen lopettamisen yhteydessä. On yleisesti hyväksyttyä, että sydän- ja keuhkoelvytyksen alkuvaiheessa tähän toimenpiteeseen ei pidä käyttää aikaa: hengitys pysähtyy intuboinnin aikana ja jos se on teknisesti vaikea suorittaa (uhrin lyhyt niska, kaularangan jäykkyys) Tällöin hypoksian pahenemisen vuoksi voi tapahtua kuolema. Jos mekaaninen ventilaatio on kuitenkin mahdotonta useista syistä, erityisesti vieraiden esineiden ja oksentamisen vuoksi hengitysteissä, endotrakeaalinen intubaatio tulee välttämättömäksi. Samanaikaisesti laryngoskoopin avulla suoritetaan visuaalinen valvonta ja oksennuksen ja muiden vieraiden esineiden huolellinen evakuointi suuontelosta. Lisäksi endotrakeaalisen putken vieminen henkitorveen mahdollistaa riittävän mekaanisen ilmanvaihdon, jota seuraa keuhkoputken sisällön imeminen putken läpi ja asianmukainen patogeneettinen hoito. Endotrakeaaliputki on suositeltavaa ottaa käyttöön, jos elvytys kestää yli 20-30 minuuttia tai kun sydämen toiminta palautuu, mutta hengitys on jyrkästi heikentynyt tai riittämätön. Samanaikaisesti endotrakeaalisen intuboinnin kanssa mahaletku työnnetään mahaonteloon. Tätä tarkoitusta varten laryngoskoopin ohjauksessa syötetään ensin endotrakeaalinen putki ruokatorveen ja ohut mahaputki työnnetään sen läpi mahalaukkuun; sitten endotrakeaalinen letku poistetaan ja mahaletkun proksimaalinen pää tuodaan ulos nenäkäytävän kautta nenäkatetrin avulla.

Endotrakeaalinen intubaatio on parasta tehdä esiventiloinnin jälkeen manuaalisella hengityslaitteella, jossa on 100 % happea. Intubaatiota varten on tarpeen kallistaa potilaan päätä niin, että nielu ja henkitorvi muodostavat suoran linjan, niin sanotun "klassisen Jackson-asennon". On helpompi laittaa potilas "parannettuun Jackson-asentoon", jossa pää on heitetty taaksepäin, mutta nostettuna sängyn tason yläpuolelle 8-10 cm. Avattuaan potilaan suun etu- ja peukalolla oikealla kädellä, vasemmalla, työntämällä kieltä asteittain hieman vasemmalle ja ylöspäin terästä instrumentilla, laryngoskooppi työnnetään suuonteloon. On parasta käyttää kaarevaa laryngoskoopin terää (Macintosh-tyyppiä), jonka pää on nielun etuseinän ja kurkunpään pohjan välissä. Nostamalla kurkunpäätä painamalla terän päätä nielun etuseinään kiilto-epiglossaalisen poimukohdan kohdalla, äänimerkki tulee näkyviin. Joskus tämä vaatii jonkin verran painetta ulkopuolelta kurkunpään etuseinään. Oikealla kädellä, silmämääräisen valvonnan alaisena, endotrakeaalinen putki johdetaan henkitorveen äänimerkin kautta. Elvytyksessä on suositeltavaa käyttää endotrakeaalista letkua, jossa on ilmatäytteinen mansetti, jotta mahalaukun sisältöä ei pääse vuotamaan suuontelosta henkitorveen. Älä työnnä endotrakeaalista letkua äänisanan ulkopuolelle puhallettavan mansetin pään ulkopuolelle.

Putken oikealla sijainnilla henkitorvessa molemmat rintakehän puolikkaat kohoavat tasaisesti hengityksen aikana, sisäänhengitys ja uloshengitys eivät aiheuta vastuksen tunnetta: auskultaation aikana hengitys on tasaista keuhkojen molemmin puolin. Jos endotrakeaalinen putki työnnetään vahingossa ruokatorveen, niin jokaisella hengityksellä epigastrinen alue nousee, keuhkojen kuuntelun aikana ei kuulu hengitysääniä ja uloshengitys on vaikeaa tai puuttuu.

Usein endotrakeaalinen putki johdetaan oikeaan keuhkoputkeen tukkien sen, sitten hengitystä ei kuulla vasemmalla, eikä tällaisen komplikaation kehittymisen päinvastaista varianttia voida sulkea pois. Joskus, jos mansetti on liian täynnä, se voi peittää endotrakeaaliputken aukon.

Tällä hetkellä jokaisella hengityksellä keuhkoihin tulee lisää ilmaa, ja uloshengitys on jyrkästi vaikeaa. Siksi mansettia täytettäessä on keskityttävä ohjauspalloon, joka on yhdistetty obturaatiomansettiin.

Kuten jo mainittiin, joissakin tapauksissa endotrakeaalisen intuboinnin suorittaminen on teknisesti vaikeaa. Tämä on erityisen vaikeaa, jos potilaalla on lyhyt, paksu niska ja kohdunkaulan selkärangan liikkuvuus on rajoitettua, koska vain osa äänikielestä näkyy suoralla laryngoskoopialla. Tällaisissa tapauksissa on välttämätöntä viedä metallijohdin (oliivi sen distaalipäässä) endotrakeaaliputkeen ja antaa putkelle jyrkempi mutka, jotta se voidaan viedä henkitorveen.

Henkitorven perforoinnin välttämiseksi metallijohtimella johdin sisältävä endotrakeaalinen putki työnnetään lyhyen matkan (2-3 cm) päähän äänikielen taakse ja johdin poistetaan välittömästi ja putki johdetaan potilaan henkitorveen kevyellä translaatiolla. liikkeet.

Endotrakeaalinen intubaatio voidaan suorittaa myös sokeasti, kun vasemman käden etu- ja keskisormi työnnetään syvälle kielen juurta pitkin, kurkunpäätä työnnetään eteenpäin keskisormella ja ruokatorven sisääntulo määritetään etusormella. . Endotrakeaalinen putki johdetaan henkitorveen etu- ja keskisormen väliin.

On huomattava, että endotrakeaalinen intubaatio voidaan suorittaa hyvässä lihasrelaksaatiossa, joka tapahtuu 20-30 sekuntia sydämenpysähdyksen jälkeen. Pureskelulihasten lukkoleualla (spasmi), kun leuat on vaikea avata ja laryngoskoopin terä hampaiden väliin laittaa, on mahdollista suorittaa tavallinen henkitorven intubaatio lihasrelaksanttien alustavan annon jälkeen, mikä ei ole täysin toivottavaa. (pitkäaikainen hengityksen pysähtyminen hypoksian taustalla, vaikea tajunnan palautuminen, sydämen toiminnan heikentyminen edelleen) tai yritä työntää endotrakeaalinen putki vittuun nenän kautta. Steriilillä vaseliinilla voideltu sileä putki ilman mansettia, jossa on selvä mutka ja joka on voideltu steriilillä vaseliinilla, työnnetään nenäkäytävän kautta henkitorveen visuaalisessa valvonnassa suoralla laryngoskopialla ohjaavilla intubaatiopihdeillä tai pihdeillä.

Jos suora kurkunpään tähystys ei ole mahdollista, tulee yrittää viedä endotrakeaalinen letku nenän kautta käyttämällä kontrollina hengitysäänien ilmaantumista keuhkoihin, kun niihin puhalletaan ilmaa.

Siten sydän- ja keuhkoelvytyksessä kaikkia mekaanisen ventilaation menetelmiä voidaan soveltaa menestyksekkäästi. Luonnollisesti uloshengitysmenetelmiä, kuten suusta suuhun tai suusta nenään -hengitystä, tulisi käyttää vain silloin, kun manuaalisia ventilaattoreita ei ole saatavilla tapahtumapaikalla.

Jokaisen lääkärin tulee tuntea endotrakeaalisen intubaatiotekniikan tekniikka, koska joissakin tapauksissa vain endotrakeaalisen letkun vieminen henkitorveen voi tarjota riittävän tuuletuksen ja estää vakavia komplikaatioita, jotka liittyvät mahalaukun ja mahan sisällön aspiraatioon.

Pitkäaikaiseen mekaaniseen ilmanvaihtoon käytetään RO-2, RO-5, RO-6 tyyppisiä volumetrisiä hengityssuojaimia. Pääsääntöisesti tuuletus suoritetaan endotrakeaalisen putken kautta. Hengitystila valitaan hiilidioksidin ja valtimoveren hapen osittaisen jännityksen indikaattoreiden mukaan; IVL suoritetaan kohtalaisen hyperventilaatiossa. Hengityssuojaimen toiminnan synkronoimiseksi potilaan spontaanin hengityksen kanssa käytetään morfiinihydrokloridia (1 ml 1 % liuosta), Seduxenia (1-2 ml 0,5 % liuosta), natriumhydroksibutyraattia (10-20 ml 20 % liuosta). Totta, ei aina ole mahdollista saavuttaa haluttua vaikutusta. Ennen lihasrelaksanttien käyttöönottoa tulee varmistaa, että hengitystiet ovat avoimet. Ja vain potilaan terävällä virityksellä (ei liity hypoksiaan mekaanisen ventilaation virheiden vuoksi), kun huumeet eivät johda spontaanin hengityksen pysähtymiseen, voidaan käyttää lyhytaikaisia ​​lihasrelaksantteja (ditiliini 1-2 mg / kg ruumiinpainoa). Tubokurariini ja muut ei-depolarisoivat lihasrelaksantit ovat vaarallisia käyttää, koska ne voivat edelleen alentaa verenpainetta.

Prof. A.I. Gritsyuk

"Missä tapauksissa on keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto, mekaanisen ilmanvaihdon menetelmät"– jakso

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Aluesairaala "Traumatologinen keskus" Surgut

Surgutin osavaltion yliopisto

Lyhennelista

IVL keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto

MOH:n metabolisesti välittämä hyperkapnia

ARF akuutti hengitysvajaus

ICU:n elvytys- ja tehohoitoosasto

HR sydämenlyöntien määrä

A/CMV-ohjattu ilmanvaihto

CPAP jatkuva positiivinen hengitysteiden paine

f hengitystiheys

FiO2 sisäänhengityksen happifraktio

IMV-jaksollinen pakkohengitys

MMV pakollinen minuuttituuletus

t kehon lämpötila

Hiilidioksidin PaCO2 osapaine valtimoveressä

PaO2 hapen osapaine valtimoveressä

PEEP positiivinen uloshengityspaine

PSV-paineen tukitila

RSBI hengitystiheys/tilavuusindeksi

Hemoglobiinin SaO2-saturaatio hapella valtimoveressä

SIMV synkronoitu ajoittainen pakollinen ilmanvaihto

TSB spontaani hengityskokeet

Vt vuoroveden tilavuus

Ongelman relevanssi

Yksi hengityslääketieteen tärkeimmistä ongelmista on potilaan siirtyminen spontaaniin hengitykseen pitkittyneen tekokeuhkojen ventilaation (ALV) jälkeen. Potilaiden hengitystuen vähentämisen tulisi tapahtua ottaen huomioon hengityselinten elinkelpoisuuden palautuminen. Menettely hengitystuen lopettamiseksi on kuitenkin usein monimutkaisempi kuin itse hengityslaite. Kirjallisuuden mukaan koneellinen ventilaatio suoritetaan 30 %:lle kriittisessä tilassa olevista potilaista. Noin kahdella kolmasosalla potilaista hengitystuki voidaan lopettaa ilman erikoistekniikoita. Ongelmana on jäljelle jäävä kolmannes potilaista, joiden yritykset siirtyä spontaaniin hengitykseen voivat viedä jopa 40-50 % koko hengitystuen kestosta. IVL on riittävän invasiivinen tekniikka, minkä vuoksi sen oikea-aikainen lopettaminen on olennaista. Kliinisestä näkökulmasta on erittäin tärkeää määrittää tarkasti, milloin potilas on valmis siirtymään spontaaniin hengitykseen. Kohtuuttoman pitkittynyt ventilaatio johtaa komplikaatioiden kehittymiseen hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmissä, liiallisiin taloudellisiin kustannuksiin ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Mekaanisen ventilaation ennenaikainen lopettaminen voi aiheuttaa akuutin sydän- ja verisuonivaurion. Se on syy henkitorven uudelleenintubaatioon ja kaikkiin myöhemmän pitkittyneen mekaanisen ventilaation komplikaatioihin, minkä seurauksena potilaan siirtyminen spontaaniin hengitykseen viivästyy entisestään. Eri kirjoittajien mukaan uudelleenintuboinnin taajuus vaihtelee melko laajalla alueella - 3 - 22,6%. Yritykset ratkaista hengitystuen pysäyttämisongelma ovat toistaiseksi olleet empiirisiä, eivätkä ehdotetut menetelmät ole riittävän standardoituja. Englanninkielisessä kirjallisuudessa viitataan prosessiin, jossa potilas siirretään spontaaniin hengitykseen, kahta termiä: vieroitus (vieroitus) ja vapauttaa (release).

Mekaanisen ventilaation indikaatio on potilaan kyvyttömyys suorittaa hengitystyötä sen jyrkän lisääntymisen tai potilaan tehokkaan hengityskyvyn heikkenemisen vuoksi sekä myös näiden kahden syyn yhdistelmän vuoksi. Lukuisat akuutit patologiset tilat lisäävät hengitystyötä vähentämällä kriittisesti keuhkokudoksen tai rintakehän mukautumista, lisäämällä hengitysteiden vastusta tai lisäämällä hiilidioksidin tuotantoa. Hengitystyö heijastaa hengityksen hapen hintaa, joka levossa terveellä ihmisellä vaihtelee 1 %:sta 3 %:iin elimistön kuluttamasta kokonaishapesta. Ulkoisen hengitysjärjestelmän johdonmukaisuus riippuu hengityslihasten vahvuudesta ja kestävyydestä, hengityskeskuksen turvallisuudesta, aivojen hengityskeskuksen ja hengityslihasten välisten hermosolujen eheydestä sekä hermo-lihasjohtavuuden tilasta.

Edellytykset hengitystuen lopettamiselle

Indikaatioita potilaan hengitystuen lopettamiseen ovat seuraavat kliiniset kriteerit: taudin akuutin vaiheen päättyminen; vakaan kliinisen, neurologisen ja hemodynaamisen tilan saavuttaminen; tulehduksellisten muutosten puuttuminen tai merkittävä regressio keuhkoissa, bronkospasmin puuttuminen, yskärefleksin ja yskäimpulssin palautuminen; komplikaatioiden eliminointi muista elimistä ja järjestelmistä, jotka voidaan korjata, septiset komplikaatiot, hyperkoagulaatio, kuume. Ilmanvaihdon tarvetta tulee vähentää eliminoimalla hiilidioksidin tuotantoa lisääviä tekijöitä: vilunväristykset, kipu, levottomuus, traumat, palovammat, sepsis, yliravitsemus. Yllä olevat olosuhteet voidaan tiivistää seuraavasti: kardiovaskulaarinen stabiilius: normaali syke, ei lainkaan tai minimaaliset annokset vasopressoreita; normotermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 pistettä; lopetti rauhoittavien lääkkeiden käyttöönoton; vakaa vesi-elektrolyytti ja aineenvaihduntatila. Tärkeitä edellytyksiä koneellisen ventilaation pysäyttämiselle ovat hengitysteiden vastuksen väheneminen, joka saavutetaan valitsemalla endotrakeaaliputken tai trakeostomiakanyylin optimaalinen halkaisija, keuhkoputken eritteiden oikea-aikainen ja perusteellinen poisto, riittävä ravinto ja hengityslihasten harjoittelu. Suojarefleksien riittävä palautuminen, hengitysteiden ja potilaan yhteistyö sekä normaalit veren hapetusindikaattorit ja hengitysmekaniikka ovat välttämättömiä tekijöitä hengitystuen lopettamiseksi.

Kriteerit potilaan valmiudelle siirtyä spontaaniin hengitykseen

Potilaan valmiuden määrittäminen siirtyä spontaaniin hengitykseen vaatii sarjan diagnostisia testejä. Pääkriteereinä käytetään useimmiten kehon happitilan indikaattoreita huolimatta siitä, että niiden arvoista ei ole yksimielisyyttä - katso taulukko. yksi .

pöytä 1

Kriteerit potilaan valmiudelle lopettaa koneellinen ventilaatio

Ulkoisen hengitysjärjestelmän toimivuuden arvioimiseksi käytetään suurimman negatiivisen sisäänhengityspaineen arvoa (hengitettäessä suljetusta maskista) - vähintään 30 mm Hg. . Mielestämme paras kriteeri on purentapaineen mittaus (testi P01) ja potilaan kyky luoda tyhjiö (hengitysponnistus) vähintään 20 cm vesistosta. P01-testin ydin on, että kasvonaamaasta hengitettäessä erityistä venttiiliä käyttäen ilmavirtaus estetään ja suun harvennus mitataan 0,1 sekuntia sisäänhengityksen alkamisesta. Testi luonnehtii keskeistä sisäänhengitystoimintaa, ei riipu sisäänhengityksen mekaniikasta, vaan vaatii erikoislaitteita. Normaalisti P01:n arvo on 1-1,8 cm vettä. Taide. . Lisäkriteerinä suositellaan: hengitystiheys< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontaani ilmanvaihto< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; suurin mahdollinen vapaaehtoinen tuuletus on yli kaksinkertainen ilmanvaihtoon lepotilassa; hengitystiheyden suhde hengitystilavuuteen<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

RSBI-indikaattori lasketaan kaavalla

RSBI = f/Vt,

missä f on hengitystiheys (hengitysmäärää minuutissa); Vt - vuorovesitilavuus (litraa). Tämän indeksin määritys voidaan suorittaa potilaan spontaanin hengityksen aikana T-muotoisen järjestelmän kautta. Jos RSBI on alle 100, potilas voidaan ekstuboida, jolloin spontaani hengitys ilman komplikaatioita on 80–95 %. Jos RSBI > 120, potilas tarvitsee jatkuvaa hengitystukea. RSBI:llä on useita etuja: se on helppo määrittää, se ei riipu potilaan ponnisteluista tai yhteistyöstä, sillä on korkea ennustearvo ja onneksi sen pyöreä 100 kynnys, joka on helppo muistaa. On syytä ottaa huomioon, että lähes kaikki ehdotetut kriteerit potilaan valmiudelle lopettaa hengitystuki perustuvat yksipuoliseen arvioon joko hengityksen työstä tai hengityselinten yhtenäisyydestä, joten ei ole yllättävää, että eivät edusta absoluuttista diagnostista arvoa.

Hengitystuen lopettamisen estävät tekijät

Ulkoisen hengityksen toiminnan proteesin kesto ei saa ylittää vastaavan patologian korjaamiseen tarvittavaa aikaa. Mekaanisen ventilaation kesto pitenee kuitenkin usein useiden tekijöiden vuoksi: ei-hengitys (rauhoittavien lääkkeiden väärinkäyttö, aliravitsemus, riittämätön psykologinen tuki, riittämätön sydämen tuki), ventilaatio (hyperventilaatio, hypoventilaatio, riittämätön komplikaatioiden ehkäisy). Hengitystuen lopetusprosessin monimutkaisuuden ja koneellisen ventilaation keston välillä on suora korrelaatio. Yleisin syy epäonnistuneisiin "vieroitus"-yrityksiin on hengityselinten toimintahäiriö. Maksukyvyttömyyden kehittymisen päämekanismeja ovat ilmanvaihtokapasiteetin heikkeneminen (hengityskeskuksen toiminnan heikkeneminen, pallean toimintahäiriö, hengityslihasten voiman ja kestävyyden heikkeneminen, rintakehän mekaanisten ominaisuuksien rikkoutuminen ), lisääntynyt ilmanvaihtotarve, lisääntynyt hengitystyö. Riittämättömän spontaanin hengityksen kriteeri on PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5 . Pääasiallisina syinä "vieroitusyritysten" epäonnistumiseen pidetään myös kaasunvaihdon, sydän- ja verisuonijärjestelmän rikkomuksia, psykologista riippuvuutta hengityssuojaimesta ja potilaan ulkoisen hengitysjärjestelmän vajaatoimintaa. Samaan aikaan tärkeä kliininen ongelma on vasemman kammion vajaatoiminta, jonka pääasialliset syyt ovat positiivisen rintakehän paineen muuttuminen negatiiviseksi, katekoliamiinien tuotannon lisääntyminen ja hengitystyön lisääntyminen. Negatiivinen intrapleurapaine spontaanin hengityksen aikana lisää sekä vasemman kammion jälkikuormitusta että vasemman kammion loppudiastolista painetta. Molemmat tekijät voivat aiheuttaa sydänlihaksen iskemiaa lisääntyneen hapentarpeen vuoksi. Katekolamiinituotannon lisääntyminen ja hengitystyön lisääntyminen sulkevat sydänlihasiskemian noidankehän, joka lopulta johtaa keuhkoödeemaan ja valtimon hypoksemiaan. Vammoista, verenvuodoista, infektioista (aivokalvontulehdus, enkefaliitti), selkäytimen sairauksista johtuvat keskushermoston häiriöt voivat aiheuttaa merkittäviä "vieroitusvaikeuksia" johtuen tekijöiden epäsuotuisasta yhdistelmästä, kuten tehottomasta yskämekanismista ja hermoston vähenemisestä. -hengitystoiminta. Hengityskeskuksen toiminta vähenee merkittävästi metabolisen alkaloosin olosuhteissa. Rauhoittavien lääkkeiden liiallinen määrääminen on otettava huomioon - monille kriittisesti sairaille potilaille kehittyy munuaisten ja maksan vajaatoiminta, mikä hidastaa rauhoittavien lääkkeiden eliminaatiota aiheuttaen pitkittynyttä sedaatiota ja lihasten surkastumista. Pallean toimintahäiriö on seurausta traumasta (selkäytimen korkeiden osien vaurioituminen), kehittyy usein vatsaontelon yläkerroksen leikkausten jälkeen sekä polyneuropatian tai myopatian seurauksena sepsiksen ja monielinten vajaatoiminnan komplikaatioina. . Lukuisat kliiniset syyt heikentävät hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä. Tärkeää on muuttaa kalvon geometria, transdiafragmaattinen paine. Proteiinienergia-aliravitsemus, hengityslihasten heikentynyt aktiivisuus, yleinen motorisen toiminnan heikkeneminen, vuodelevosta johtuva passiivisuus, lisääntynyt lihaskatabolismi ovat syitä vakavaan lihasten toimintahäiriöön. Eläinkokeissa on osoitettu, että pallean surkastuminen etenee nopeammin kuin luurankolihaksissa. Lihasten voima ja riittävä toiminta riippuu fosfori-, kalsium-, magnesium- ja kaliumtasojen ylläpitämisestä normaalina. Hyperventilaatio johtaa hengityslihasten surkastumiseen. Hypoventilaatio - hengityslihasten väsymys, jonka palautuminen voi kestää jopa 48 tuntia. Väsymyksen kliinisiä merkkejä ovat nopea matala hengitys ja paradoksaalinen vatsalihasten supistuminen.

Ravitsemuksellisen puutteen vaikutukset

Hengityspotilaat ovat alttiimpia energia- ja proteiinialiravitsemukselle kuin spontaanisti hengittävät potilaat. Jotain aliravitsemusta esiintyy 60 %:lla potilaista, joilla on akuutti hengitysvajaus. Kriittisessä tilassa sisään- ja uloshengityksen aikaansaavien lihasten proteiini, ensisijaisesti kylkiluiden väliset lihakset ja pallea, sisältyy kataboliaan. Aliravitsemus vähentää pallean lihasmassaa terveillä ja sairailla ihmisillä. Eri sairauksiin kuolleiden ruumiinavausten mukaan pallean lihaksen massa laski 60 prosenttiin normista. Hengityslihasten toimintahäiriön patofysiologisia mekanismeja PEU-tiloissa ovat: proteiinien katabolia; tyypin II kuitujen surkastuminen, glykolyyttisten ja oksidatiivisten entsyymien häviäminen; korkeaenergisten fosfaattisidosten vähentäminen; solunsisäisen kalsiumin lisääntyminen; solun sähköfysiologisten ominaisuuksien muutos; kalium-natriumpumpun vähentynyt aktiivisuus; solukalvon ionien läpäisevyyden heikkeneminen; solujen välisen nesteen elektrolyyttikoostumuksen muutos. Hengityslihasten sävy ja supistumiskyky heikkenevät dramaattisemmin kuin laihtuminen tapahtuu. Aliravitsemus heikentää neurorespiratorista toimintaa. Sisäänhengityslihasten heikkouden ja heikentyneen hengitysvaikeuden yhdistelmä voi pidentää mekaanisen ventilaation kestoa potilailla, joiden suunnitellaan hengittävän spontaanisti.

Metabolisesti välittynyt hyperkapnia (MOH) on ravitsemustuen merkittävä komplikaatio potilailla, joilla on akuutti hengityshäiriö. MOH ilmenee CO2-tuotannon lisääntymisenä, jota seuraa hyperkapnia, hengenahdistuksen paheneminen, akuutin hengitysvajauksen (ARF) eteneminen ja hengityslaitteen "vieroittamisen" pitkittyminen. MOH:n syy on aina ylimääräinen hiilihydraatti tai hiilihydraattikalori. Toisin kuin terveillä koehenkilöillä, potilaat, joilla on akuutti hengityshäiriö tai joilla on kiinteä minuuttiventilaatio, eivät pysty kompensoimaan minuutin hengitystilavuuden lisäystä. Tässä tilanteessa MOH pahentaa hengitysvaikeusoireyhtymää, ARF, ja on yksi syistä hengitystuen poistamiseen liittyviin ongelmiin.

Hengityssuojaimesta "vieroittamisen" tekniikat

Tällä hetkellä vallitsee yksimielisyys siitä, että nykyiset menetelmät potilaan siirtämiseksi koneellisesta ventilaatiosta spontaaniin hengitykseen ovat epätäydellisiä. Tunnettujen "vieroitusmenetelmien" pääpaino on hengityslihasten palauttaminen, joiden vahvuus heikkenee pitkäaikaisen mekaanisen tuuletuksen aikana. Aikaisemmin primitiivisillä hengityslaitteilla ventiloitaessa "vieroitus" oli merkittävä tapahtuma, potilasta piti rauhoittaa ja ventiloida tiukasti, kunnes turvallinen ekstubaatio oli mahdollista. Synkronointiongelma ratkaistiin osittain pakollisella minuuttiventilaatiolla (MMV) ja intermittoivalla pakollisella ventilaatiolla (IMV), mutta ne mahdollistivat potilaan kamppailun hengityssuojaimen kanssa, ns. tappelu (taistelu) johtuen potilaan hengitysponnistuksen ja tietyn laitteiston sisäänhengityksen määrästä. IMV-tekniikka tarjosi potilaalle mahdollisuuden hengittää itsenäisesti konehengitysten välillä, mikä mahdollisti hengityssuojaimesta "vieroituksen" aloittamisen samanaikaisesti koneellisen ventilaation kanssa. Nykyaikaisissa hengityssuojaimissa on kaksi tilaa, jotka on erityisesti suunniteltu lopettamaan hengitystuen - synkronoitu jaksottainen pakollinen ventilaatio (SIMV) ja painetukiventilaatio (PSV). Molemmat tilat tarjoavat mahdollisuuden synkronoida, vähentää sisäänhengitysponnistusta ja vähentää hengitystukea potilaan paranemisen myötä. Samaan aikaan lähes kaikissa tehohoitoyksiköissä (ICU) hengitystuen loppuvaiheessa käytetään menetelmää, jossa hengitystukea vähennetään askel askeleelta. Yleisimmin käytetyt "vieroitus"tekniikat ovat synkronoitu jaksottainen pakollinen ventilaatio (SIMV), painetukiventilaatio (PSV), T-bar-yritykset tai jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (CPAP).

Vuorotteleva spontaani hengitys ja koneellinen hengitys

Spontaanien hengityksen ja koneellisen ventilaation vuorottelu on "vanhin" "vieroitusmenetelmä". Englanninkielisessä kirjallisuudessa spontaanin hengityksen kokeiluyritykset määritellään spontaanin hengityksen kokeiksi (TSB). Tällä tekniikalla on kaksi tapaa vieroittaa hengityssuojaimesta. Ensimmäinen on lisätä asteittain spontaanin hengityksen kokeiluyrityksiä jatkamalla niiden välistä mekaanista ventilaatiota. Ensimmäisten yritysten kesto on 5 minuuttia, ja niiden välinen aika - 1-3 tuntia. Seuraavana päivänä spontaanin hengityksen jaksojen kestoa pidennetään ja tehdään useammin, "vieroitus" kestää 2-4 päivää. On osoitettu, että yritys siirtyä spontaaniin hengitykseen kerran päivässä ei ole yhtä tehokas kuin useita kertoja päivässä. Teoriassa yksittäiset yritykset päivän aikana siirtyä spontaaniin hengitykseen pitkällä myöhemmällä lepohetkellä ovat edullisimpia pitkäaikaisen mekaanisen ventilaation haitallisten vaikutusten eliminoimiseksi hengityslihaksissa. Tämä edellyttää kuitenkin kolmen ehdon - riittävän kuormituksen, spesifisyyden ja palautuvuuden - täyttymistä. Riittävä kuormitus saavutetaan saamalla potilas hengittämään sisäistä vastustusta vastaan, ja spesifisyys myös täyttyy, sillä spontaanit hengitysyritykset stimuloivat hengityslihasten kestävyyttä. Ja lopuksi, päivittäiset spontaanin hengityksen koeyritykset estävät mukautuvien muutosten taantumisen. Toinen lähestymistapa on, että potilas siirretään spontaaniin hengitykseen, ja jos spontaanin hengityksen koeyritys onnistuu, suoritetaan ekstubaatio ilman myöhempiä vieroitustoimenpiteitä.

Yrittää hengittää spontaanisti T-putken kautta

Potilas hengittää itsenäisesti, T-kappale kiinnitetään suoraan trakeostomian kanyyliin tai endotrakeaaliputkeen - katso kuva. 1. Järjestelmän proksimaaliseen haaraan syötetään kostutettua happiseosta, jonka virtauksen on oltava riittävä estämään uloshengitetyn kaasun pääsy T-järjestelmän distaalisesta haarasta keuhkoihin. Potilasta on tarkkailtava huolellisesti tänä aikana: jos ilmenee väsymyksen merkkejä - takypnea, takykardia, rytmihäiriöt, verenpaineen lasku, yritys lopetetaan. Ensimmäisen yrityksen kesto voi olla 10-30 minuuttia päivässä, jota seuraa 5-10 minuutin lisäys joka kerta. Tämän tekniikan etuja ovat "vieroituksen" nopeus (nopeampi kuin muut menetelmät), tekniikan yksinkertaisuus, lisääntyneen hengitystyön puuttuminen, joka johtuu tarpeesta käynnistää hengityssuojaimen "on demand" -venttiili. Haittoja ovat uloshengitysmäärän ja hälytyksen hallinnan puute. On tarpeen ottaa huomioon se tosiasia, että pitkittyneet yritykset hengittää T-järjestelmän kautta voivat vaikeuttaa atelektaasin kehittymistä, jonka mekanismina on "fysiologisen" positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) puuttuminen ja riittämätön inflaatio. keuhkojen perifeerisistä osista. Tässä tapauksessa CPAP-hoito PEEP 5:llä on indikoitu, katso H2O.

Kuva 1.

Spontaani hengitys T-järjestelmän avulla.

Synkronoitu jaksottainen pakollinen ilmanvaihto

SIMV-menetelmän perustana on potilaan hengitystyön asteittainen lisääminen. SIMV on ensimmäinen vaihtoehtoinen lähestymistapa "vieroitus"-yrityksiin verrattuna spontaaniin T-tangon hengitykseen. Tekniikka koostuu hengitystuen vähentämisestä vähentämällä asteittain laitteistohengitystaajuutta (1-3 jokaista vaihetta kohti) ja valvomalla kaasuja valtimossa 30 minuutin kuluttua. jokaisen tukiparametrien muutoksen jälkeen, kunnes valtimoveren hiilidioksidin osapaine (PaCO2) ja hengitysnopeus pysyvät hyväksyttävissä rajoissa. Pakollisten hengitystiheyden pienentyessä hengitystyö lisääntyy asteittain, ei vain spontaaneissa hengitysväleissä, vaan myös avustetuissa hengityssykleissä. Kun laitehengitystaajuus 2-4 minuutissa saavutetaan, keuhkojen tekohengitys voidaan lopettaa. Tämän tekniikan etuja ovat muun muassa se, ettei hengityspiirin konfiguraatiota tarvitse muuttaa, potilaan hengityssuojaimen kanssa tehtävän kamppailun ("taistelun") väheneminen, lihasten väsymys ja "vieroituksen nopeus". On kuitenkin vain vähän tutkimuksia, jotka vahvistavat näiden määräysten pätevyyden. Aluksi oletettiin, että hengityslihasten lepoaste on verrannollinen hengityssuojaimen osuuteen hengityssyklissä. Myöhemmin saatiin tietoa siitä, että hengityssuojain ei mukaudu potilaan hengitysponnistuksen muutoksiin inspiraatiosta sisäänhengitykseen, mikä voi johtaa lihasten väsymiseen tai estää sen vähenemistä. Lisäksi "on demand" -venttiilin läsnäolo hengityspiirissä voi johtaa hallitsemattomaan hengitystyön lisääntymiseen - kahdesti tai useammin.

Painetuki ilmanvaihto

Painetukiventilaatiota (PSV) käytetään tyypillisesti kompensoimaan hengitystyötä, joka kuluu hengityspiirin ja endotrakeaaliputken vastuksen voittamiseksi. Menetelmän ydin on lisätä potilaan itsenäisiä hengitysyrityksiä lääkärin asettamalla ylipainetasolla, jotta sisäänhengitystilavuus on 4-6 ml/kg ja hengitystiheys alle 30 minuutissa hyväksyttävillä arvoilla ​PaCO2:sta ja PaO2:sta. Vieroittaminen suoritetaan vähentämällä vettä asteittain 3-6 cm. Taide. annetun positiivisen paineen taso. Ekstubaatio saavutetaan tukitasolla 5-8 cmH2O. Taide. . Ongelmana on kuitenkin se, että painetuen kompensointitaso vaihtelee laajalla alueella 3 - 14 cmH2O. Art., sitä ei ole mahdollista määrittää tarkasti kullekin potilaalle, tässä suhteessa mikä tahansa ennustava indikaattori potilaan kyvystä ylläpitää itsehengitystä ekstuboinnin jälkeen voi olla harhaanjohtava.

Kirjallisuustiedot vertailevista tutkimuksista erilaisista hengitystuen lopettamismenetelmistä ovat ristiriitaisia. Prospektiivisessa, satunnaistetussa, monikeskustutkimuksessa (1992-1993, 546 ventiloitua potilasta, joilla oli akuutti hengitysvajaus, 13 tehohoitoa Espanjassa) verrattiin neljää menetelmää hengitystuen lopettamiseksi: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB kerran päivässä, 4 ) toistui TSB päivän aikana. Tutkimuksen tulosten mukaan lyhyin hengitystuen lopetusjakso havaittiin potilasryhmissä, joille tehtiin yksittäinen ja toistuva TSB päivän aikana. Hengitystuen keskeytyksen kesto oli IMV-ryhmässä kolme kertaa ja PSV-ryhmässä kaksi kertaa pidempi kuin vain TSB:tä saaneilla potilasryhmillä, ja erot olivat tilastollisesti merkitseviä. Vastakkaisia ​​tuloksia saatiin toisessa prospektiivisessä satunnaistetussa tutkimuksessa (1999-2000, 260 teho-osastolla olevaa potilasta, Kroatia), jonka tavoitteena oli vertailla TSB- ja PSV-tekniikoita potilailla, joilla oli koneellinen ventilaatio yli 48 tuntia. Kirjoittajat saivat todisteita siitä, että PSV-tekniikka on tehokkaampi onnistuneen ekstubaationopeuden, vieroituksen keston ja teho-osastolla oleskelun kannalta.

Harjoituksia, jotka lisäävät hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä

Kuntoutustoimenpiteiden pääpaino koneellisen ilmanvaihdon peruutusprosessissa on hengityslihasten voiman ja kestävyyden lisääminen. Voima- ja kestävyysharjoitusten erottaminen on kliinisesti hyödyllistä, mutta hieman keinotekoista. Voimaharjoituksissa tehdään korkean intensiteetin työtä lyhyessä ajassa. Kestävyysharjoitukset - pidentää intervalleja, joiden aikana tehdään korkean intensiteetin työtä. Harjoitustekniikka koostuu ventilaatiotilan vaihtamisesta CMV:stä IMV / SIMV:hen, laitteistohengitysten määrän vähentäminen kokonaistaajuuteen (hengityslaite + potilas), joka on 20. 30 minuutin kuluttua tai kun hengitystiheys saavuttaa 30-35 minuutissa, potilaalle annetaan lepoa. Harjoituksia tehdään 3-4 kertaa päivässä.

Vatsan (diafragmaattinen) hengitys on energeettisesti kannattavampaa kuin kylki-rinta-tyyppinen hengitys, joten potilaan kuntoutusvaiheessa pyrkimykset pallean harjoittamiseen ovat perusteltuja. Harjoitusten merkitys piilee pituuden vaikutuksessa - pallean jännityksessä, kun jännitys uloshengityksessä johtaa aktiivisempaan supistukseen sisäänhengityksen yhteydessä. Tätä tarkoitusta varten epigastriselle alueelle asetetaan kuorma, jonka paino kasvaa vähitellen. Tämän seurauksena sisäänhengitysvastus kasvaa, mikä aktivoi kalvon. Kuorman paino voi olla useita kiloja. Pallean aktivointia helpottaa myös Tradelenburg-asennon antaminen ja vatsan kiristys vyöllä.

Hengityslihasten väsymysongelma

Hengityslihasten väsymys tai uupumus ilmenee kliinisesti hengityslihasten voimakkuuden asteittaisena heikkenemisenä jokaisen harjoitusjakson jälkeen, hengityslihasten paradoksaalisena supistumisena sisäänhengityksen aikana ja toistuvana pinnallisena hengityksenä, joka havaitaan P0.1-testillä. Hengityslihasten uupumusta voi kehittyä voimaa ja kestävyyttä lisäävän harjoituksen seurauksena. Kuihtumisen patofysiologia on ATP:n ehtyminen ja jopa rakenteelliset lihasvauriot ääritapauksissa. Uupumus eliminoidaan antamalla hengityslihasten levätä 24-48 tuntia, jolloin potilas siirretään CMV-hengitystilaan.

Lisääntynyt "kuolleen tilan" hengityssuojain

Neljästä kuuteen viikkoa kestäneen koneellisen ventilaation jälkeen potilaat sopeutuvat hypokapniaan ja keuhkojen hyperekstensioon, joten "vieroitusjakson" aikana alhainen PaCO2 aiheuttaa akuutin ilman puutteen tunteen, tässä suhteessa "vieroituksen" aikana, kuollutta tilaa suositellaan lisäämään keinotekoisesti 50:stä 200 cm3:iin kytkemällä ylimääräinen letku tee- ja potilaan väliin. Tämän menetelmän avulla voit lisätä valtimoveren CO2-pitoisuutta annosteltuna ja stimuloida hengityksen syvenemistä, joten se on tarkoitettu potilaille, joilla on heikentynyt hengityksen keskussäätely, sekä hengityslihasten harjoitteluun.

Annostellun ilmanvaihdon tuen käsite

Vaihtoehtona vaiheittaiselle "vieroitusmenetelmälle" hengityssuojaimesta ehdotetaan tällä hetkellä mitatun ventilaation tuen käsitettä (hengityksen tuen titraus), joka perustuu nykyaikaisten hengityssuojainten kykyyn muuttaa sujuvasti hengityssuojainta. ventilaation tuki potilaan hengitystoiminnan täydellisestä korvaamisesta spontaanin hengityksen tukemiseen. Siten tämän konseptin "vieroitus"-menettely alkaa ensimmäisestä hengitystuen päivästä.

Kuva 2

Algoritmi potilaan "vieroittamiseen" hengityssuojaimesta

taulukko 2

Kliiniset kriteerit "vieroitus"-toimenpiteen aloittamiselle

Taulukko 3

Spontaanien hengitysyrityksen menestyskriteerit

Oma kokemus

Käytämme osastollamme vieroitusmenettelyyn kirjallisuusaineistosta lainattua algoritmia - katso kuva. 2, välilehti. 2, 3.

Bibliografia

1. Androge G.D., Tobin M.D. Hengitysvajaus. Moskova: Lääketiede, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Keuhkojen keinotekoisen ja avustetun ventilaation tavat. Luokittelu ja määritelmä. Tehohoidon tiedote. 1996. Nro 2-3. s. 34-52.

3. Zilber A.P. Hengityksen vajaatoiminta. Moskova: Lääketiede, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Keinotekoinen keuhkoventilaatio tehohoidossa. M.: Lääketiede. 1987. 254 s.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Hengityksen tuen perusteet anestesiologiassa, elvytyksessä ja tehohoidossa. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan Dr. Ken. Vieroittaminen mekaanisesta ilmanvaihdosta - nykyisyys ja tulevaisuus. 8. World Congress of Intensive & Critical Care Medicine Sydneyssä, marraskuu 2001.

7. Chang S. Y. Mekaanisen ilmanvaihdon vieroitusmenetelmät ja ekstuboinnin onnistuminen. 2nd Year Research Elective Resident's Journal, 1997-1998, Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Vertailu neljään menetelmään potilaiden vieroittamiseksi koneellisesta ventilaatiosta. New England Journal of Medicine. 1995 Voi. 332, nro 6. S. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Milloin vieroittaa hengityskoneesta: näyttöön perustuva strategia. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Voi. 70, nro 5. S. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Mekaanisesti ventiloitujen kriittisesti sairaiden potilaiden ravitsemustila: erityyppisten ravitsemustukien vertailu. Klinikka Nutr. 2000 Vol. 19, nro 2. S. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Vieroittaminen koneellisesta ilmanvaihdosta: päivitys. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Sairaalapotilailla, joilla on koneellinen ventilaatio, on suurempi riski saada enteraalinen aliruokinta kuin ei-hengitetyillä potilailla. Klinikka Nutr. 2006 Voi. 22, nro 4. S. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Todisteisiin perustuvat ohjeet vieroitusta ja hengityselinhoidon lopettamista varten. Rintakehä. 2001 Voi. 120, nro 6. S. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Paineentuen ja T-putken vieroituksen vertailu mekaanisesta ilmanvaihdosta: satunnaistettu tulevaisuuden tutkimus. Kroatian lääketieteellinen lehti. 2004 Voi. 45, nro 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Mekaanisesta ilmanvaihdosta vieroittaminen // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G.E., Maged S.M., Murray M.J. Clinical Anesthesiology, 4. painos. tehohoito. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Mekaanisen ilmanvaihdon poistaminen // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Voi. 44, nro 2. S. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteraalinen ravitsemus potilailla, joilla on hengityselinsairauksia. Eur Respir J. 1996. N 9, s. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Runsasrasvainen, vähähiilihydraattinen, enteraalinen ruokinta alentaa PaCO2:ta ja lyhentää ventilaatiojaksoa keinohengityspotilailla. Tehohoito Med. 1989. Vol. 15, No. 5. S. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. T-putken kautta tapahtuvan spontaanin hengityksen kokeet. Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39, s. 48-52.