Какие признаки включает в себя симптоматика поддиафрагмального абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение Абсцесс диафрагмы симптомы

Поддиафрагмальный абсцесс считается редким и очень опасным заболеванием. Он представляет собой гноение и воспаление брюшной полости. Это заболевание в большинстве случаев наблюдается у людей 35-55 лет и у мужского пола оно бывает чаще почти в 4 раза.

При появлении гнойника снаружи, не возникает никаких затруднений в диагностике болезни. В случае местонахождения абсцесса на внутренних органах, значительно затрудняется диагностика. Необходимо изучить симптомы и сделать рентген.

Это заболевание разделяется по местонахождению гнойника:

• Правосторонний(чаще всего наблюдается правосторонний абсцесс);
• Левосторонний;
• Срединный.

Абсцессу свойственны разные формы: чаще всего округлая, а иногда и плоская. Абсцесс содержит в себе гной и иногда в нем присутствуют газы, кал и желчные камни. Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождает плевральный выпот, который давит на диафрагму и соседние органы, тем самым ухудшает их функциональность.

Симптомы заболевания

Эта болезнь нередко возникает на фоне другого более опасного для жизни заболевания.

На начальной стадии присутствуют симптомы, которые бывают при других видах абсцесса брюшной полости:

• Сильная слабость;
• Повышенная потливость;
• Высокая температура тела;
• Озноб.

Когда болезнь уже постепенно вступает в полную силу активно проявляется наблюдаются такие симптомы:

• Боль в груди;
• Тошнота;
• Боль в ребрах;
• Учащается сердцебиение;
• Появляется одышка.

При появлении таких симптомов необходимо срочная госпитализация. Если лечить эту болезнь в домашних условиях, то есть 85% вероятность смертельного исхода.

Основные причины болезни

Бывает множество поводов для появления данной болезни. Быстрое распространение воспалительно-гнойного процесса происходит из-за попадания гноя в системы жизнеобеспечения и внутренние органы организма посредством крово- и лимфообращения.

Данное заболевание нередко бывает напрямую связанно с различными осложнениями:

• Операции по поводу язвы или двенадцатиперстной кишки;
• Воспаление аппендицита с гноем;
• Воспалительные болезни почек;
• Операции на органах брюшной полости;
• Воспаления желчного пузыря и печени.

Лечение на начальной и запущенной стадии

В начальных стадиях эту болезнь вылечить довольно просто. Больному подбирается антибиотик, который вводится в виде инъекций внутривенно, а так же его используют при наружных абсцессах(обкалывают его со всех сторон). В дополнение назначают различные процедуры и накладывание повязок с мазью. На каждой стадии лечения рекомендуется применять лекарственные препараты группы энтеропротекторы , которые обезопасят структуру и целостность слизистой оболочки желудка и кишечника на начальной стадии заболевания, а также помогут восстановить правильную работу ЖКТ в реабилитационной терапии после ликвидации абсцесса.

В случае, если гнойник полностью сформировался, делается хирургическое вскрытие. Если же абсцесс находится на внутренних органах, то необходимо удалить гной и ввести в это место специальные антибактериальные препараты. Наблюдаются тяжелые случаи, где врач обязан удалить абсцесс с органом, который был поврежден в ходе заболевания.

Благополучный исход лечения поддиафрагмального абсцесса гарантирован, если больной обратится за помощью к врачу вовремя. Современные препараты помогут пациенту избежать осложнений болезни и поправиться в кратчайшие сроки.

Поддиафрагмальный абсцесс - ограниченный гнойный перитонит, развивающийся непосредственно под куполом диафрагмы. Различают правый, или диафрагмально-печеночный, левый, или диафрагмально-селезеночный, срединный, или диафрагмально-желудочный, абсцессы (последний встречается исключительно редко).

Причины

Причины поддиафрагмального абсцесса многообразны. Первое место занимают прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По сводным данным московских больниц из 182 достоверных случаев поддиафрагмального абсцесса в 24,7% его источником явились заболевания желудка, в 20% - заболевания червеобразного отростка, в 14,3% - желчного пузыря.

Реже причиной поддиафрагмального абсцесса могут явиться гнойные воспалительные процессы в окружности пищевода, тазовые нагноения, изредка поражения предстательной железы. В этих случаях инфекция распространяется преимущественно по лимфатическим путям. Имеют значение и нагноительные процессы в грудной клетке: гнойный плеврит, абсцесс легкого и т. п. Инфекция проникает по трансдиафрагмальным лимфатическим путям (лимфатический рефлюкс), сообщающим лимфатическую систему грудной и брюшной полостей.

Изредка осумкованный гнойник под диафрагмой возникает при заболеваниях селезенки (нагноившийся эхинококк и др.), поджелудочной железы, почки (абсцесс), прободении поперечно-ободочной кишки, гнойных заболеваниях нижних ребер или тел позвонков (остеомиелит), закрытых повреждениях печени (последние отмечаются почти в 6% случаев).

Возникновение правого поддиафрагмального абсцесса (диафрагмально-печеночного) обычно связано с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени, желчного пузыря и правой почки. Левый поддиафрагмальный абсцесс (диафрагмально-селезеночный) чаще обусловлен перфорацией язвы желудка, гнойниками левой почки, селезенки, левой доли печени.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще развиваются под правым куполом диафрагмы: гной скапливается между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени вправо от подвешивающей ее связки; купол диафрагмы оттесняется высоко кверху, а печень книзу. При левосторонней локализации гнойника последний располагается влево от подвешивающей связки печени между поверхностью ее левой доли и диафрагмой. И в этом случае гнойник поднимает кверху левый купол диафрагмы, а печень оттесняется книзу и иногда заходит на переднюю поверхность желудка. Описаны случаи двустороннего субдиафрагмального абсцесса, который протекает особенно тяжело. Более чем в 25% случаев в поддиафрагмальном абсцессе наряду с гноем содержится газ, так как при перфорациях в брюшную полость попадает содержимое полых органов и воздух. В других случаях газ образуется за счет жизнедеятельности микробной флоры. Поддиафрагмальные абсцессы, как правосторонние, так и левосторонние, нередко сопровождаются образованием с соответствующей стороны плеврального выпота.

Симптомы

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная «перкуторная радуга» (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается «занятым». Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше «перкуторная радуга». В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат «симпатического» (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности «не должен занимать ведущего места», а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Течение заболевания

Если диагностика и активное лечение запаздывают, развивается значительное истощение больного, гнойник может прорваться в брюшную или грудную полость. В отдельных случаях описан прорыв гнойника наружу с последующим самопроизвольным выздоровлением.

Диагноз и дифференциальный диагноз поддиафрагмального абсцесса встречают значительные трудности до момента «созревания» гнойника, когда появляются описанные выше перкуторные и рентгенологические симптомы. Весьма затруднительной бывает дифференциация поддиафрагмального абсцесса от нагноившегося эхинококка печени. Для диагностики следует использовать положительные реакции Каццони и Вейнберга, анамнестические данные, результаты осмотра, симптом «перкуторной радуги», рентгенологическое и лабораторное исследование (лейкоцитоз, ускоренное РОЭ).

Лечение

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, стрептомицин и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Прогноз

Прогноз при поддиафрагмальном абсцессе по-прежнему остается серьезным. При самостоятельном течении смертность достигает 90%, а при операции вскрытия гнойника падает до 15%.

Рентгенодиагностика . Рентгенологическое исследование при поддиафрагмальном абсцессе имеет большое, иногда решающее значение для диагноза; оно дает возможность установить наличие и локализацию поддиафрагмального абсцесса, а также сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани. Основными видами исследования являются рентгеноскопия и рентгенография в вертикальном (прямом и боковом) положении и лежа на боку (латеропозиция). Исследование больного в горизонтальном положении на трохоскопе не достигает цели, так как не виден горизонтальный уровень жидкости.

Рентгенологическая картина правостороннего газового поддиафрагмального абсцесса весьма типична, она характеризуется наличием газа и горизонтального уровня жидкости при высоко расположенном или мало- или совсем неподвижном куполе диафрагмы. Тень купола расширена вследствие вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы и покрывающих ее листков брюшины и плевры (рис. 2, 1 и 2). Негазовый поддиафрагмальный абсцесс не имеет типичной рентгенологической картины. Косвенные диагностические признаки для выявления поддиафрагмального абсцесса - высокое стояние и крутое дугообразное выпячивание купола диафрагмы и почти полная неподвижность, а иногда парадоксальные движения его (рис. 2, 3 и 4). Эти симптомы могут быть и при других патологических процессах.

Рентгенодиагностика левостороннего поддиафрагмального абсцесса труднее, так как газовый пузырь желудка и газ в толстой кишке могут симулировать газ в поддиафрагмальном абсцессе. Латероскопическое исследование позволяет уточнить внутри или внекишечное расположение газа. Для диагноза левостороннего поддиафрагмального абсцесса имеет значение симптом сдавления и смещения книзу свода желудка и селезеночного угла толстой кишки (рис. 2, 6). Наряду с этими признаками весьма ценным является контрастирование бариевой взвесью желудка и толстой кишки (рис. 3).

Поддиафрагмальный абсцесс срединной локализации, как правило, является газосодержащим, и поэтому рентгенодиагностика его не представляет трудностей. Проецируется поддиафрагмальный абсцесс по средней линии на уровне мечевидного отростка в виде газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, при боковом исследовании он прилежит к передней брюшной стенке (рис. 2, 7 и 8).

Во всех случаях поддиафрагмального абсцесса определяется сопутствующий реактивный плеврит.

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются значительно реже, чем внутрибрюшинные. При высокорасположенном позадибрюшинном поддиафрагмальном абсцессе определяются высокое расположение купола диафрагмы и реактивный плеврит. При наличии газа в поддиафрагмальном абсцессе под куполом диафрагмы виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, который при боковом положении располагается кзади, проецируясь на тень позвоночника (рис. 2, 9 и 10).

Дифференцируя поддиафрагмальный абсцесс с рентгенологически сходными с ним заболеваниями, необходимо иметь в виду следующие состояния: перфоративный пневмоперитонеум, газ в толстой кишке при интерпозиции ее между печенью и диафрагмой (рис. 2, 5), осумкованную базальную эмпиему (рис. 2, 11 и 12), большие абсцессы нижних долей легких (рис. 2, 13 и 14), кортикальный абсцесс печени (рис. 2, 15 и 16), диафрагмальную грыжу и релаксацию диафрагмы.

Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов: 1 и 2 - правосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние правого купола диафрагмы и расширение его тени, под куполом диафрагмы - газ и горизонтальный уровень жидкости, небольшой реактивный плеврит в правой плевральной полости; 3 и 4 - правосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние диафрагмы с крутым дугообразным выпячиванием купола, небольшой реактивный плеврит в синусе; 5 - интерпозиция поперечной ободочной кишки, раздутая газом кишка расположена между диафрагмой и печенью; в - левосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, желудочный пузырь отдавлен кнутри, селезеночный угол толстой кишки смещен книзу; 7 и 8 - срединный газовый поддиафрагмальный абсцесс, культя желудка смещена кзади, абсцесс прилежит к передней брюшной стенке, в брюшной полости под диафрагмой - серповидные тени газа, оставшегося в ней после операции.
Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов (продолжение): 9 и 10 - позадибрюшинный газовый поддиафрагмальный абсцесс, вызванный гнойным процессом в почке, под правым куполом диафрагмы - горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, расположенный кзади от печени и проецирующийся на тень позвоночника; 11 и 12 - базальная эмпиема, видно заострение контура верхней границы тени (междолевая шварта); 13 и 14 - большой абсцесс нижней доли легкого, неровный, как бы рваный контур свода полости; 15 и 16 - газовый пузырь, расположенный в верхнем отделе печени; в положении на боку (латеропозиция) определяется, что полость абсцесса расположена в толще печеночной ткани и имеет шаровидную форму.
Рис. 3. Левосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс. Желудочный пузырь деформирован и оттеснен кнутри и книзу. Селезеночный перегиб толстой кишки смещен книзу.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения Поддиафрагмальный абсцесс, в клинические, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесённого, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37-39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анемизация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне Поддиафрагмальный абсцесс У некоторых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидячее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные Поддиафрагмальный абсцесс в начальной стадии отличаются стертой клинические, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37-38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних рёбер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

Диагноз. При передне-верхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к Поддиафрагмальный абсцесс участков брюшины. Пальпация IX - XI рёбер справа, особенно в области их слияния у рёберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при Поддиафрагмальный абсцесс во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия даёт мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III - IV рёбер спереди и сдавливать лёгкое. Во многих случаях увеличиваются границы печёночной тупости. При правосторонних Поддиафрагмальный абсцесс перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление лёгочного звука в нижних её отделах, границы которого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной линиям. Сдавление лёгочной ткани при этой локализации Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счёт высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удаётся обнаружить участок лёгочного звука в промежутке между Поддиафрагмальный абсцесс латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при Поддиафрагмальный абсцесс симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие Поддиафрагмальный абсцесс в ряде случаев могут сопровождаться так называемый перкуторной трёхслойностью. Ясный звук над лёгким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой - над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (смотри полный свод знаний: Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних Поддиафрагмальный абсцесс, выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при Поддиафрагмальный абсцесс небольших размеров не даёт результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении лёгкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, которое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удаётся прослушать шум плеска.

Рентгенологические исследование при подозрении на Поддиафрагмальный абсцесс включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (смотри полный свод знаний: Полипозиционное исследование).

Рентгенологические картина Поддиафрагмальный абсцесс складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (смотри полный свод знаний: Диафрагма). При Поддиафрагмальный абсцесс травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенологическое признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

Рентгенодиагностика наиболее эффективна в случае газосодержащего Поддиафрагмальный абсцесс При рентгеноскопии и рентгенографии, производимых в вертикальном положении больного (при тяжёлом состоянии больных - в латеропозиции), под куполом диафрагмы определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости (рисунок 2). При перемене положения тела больного жидкость перемещается в полости, причём уровень её остаётся горизонтальным и мало меняется в размерах, что отличает Поддиафрагмальный абсцесс от скопления газа и жидкости в желудке или кишечной петле. Снимки в разных проекциях позволяют уточнить величину полости и топографию Поддиафрагмальный абсцесс Чаще всего он располагается в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, занимая все это пространство или только его передние, задние или латеральные отделы. При левосторонней локализации удаётся разграничить около-селезеночный Поддиафрагмальный абсцесс и гнойники, сформировавшиеся выше или ниже левой доли печени. В отдельных случаях наблюдается не одна, а две три полости (рисунок 3).

Правосторонний Поддиафрагмальный абсцесс, не содержащий газа, не даёт самостоятельного изображения на обычных снимках, левосторонний - обусловливает интенсивное затемнение, различимое на фоне газа в желудке и кишечнике. Дифференциальной диагностике Поддиафрагмальный абсцесс и внутригрудного патологический процесса в таких случаях помогает симптом деформации и оттеснения книзу свода желудка и левого (селезёночного) изгиба ободочной кишки. Для большей уверенности больному дают внутрь два-три глотка водной взвеси сульфата бария. Если при этом выявляется вдавление на своде желудка, то это означает, что инфильтрат находится под диафрагмой. В случае Поддиафрагмальный абсцесс, развившегося из-за недостаточности швов анастомоза после резекции желудка, контрастная масса иногда переходит из желудка в полость Поддиафрагмальный абсцесс

Новые возможности в распознавании Поддиафрагмальный абсцесс открыли компьютерная томография (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная), ультразвуковая диагностика (смотри полный свод знаний) и ангиография (смотри полный свод знаний). На компьютерных томограммах получается непосредственное изображение Поддиафрагмальный абсцесс При этом устанавливается точная локализация гнойника, в том числе разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных Поддиафрагмальный абсцесс, располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки. Аортография (смотри полный свод знаний) в сочетании с целиакографией (смотри полный свод знаний) даёт возможность определить положение и состояние диафрагмальных и печёночной артерий. Наряду с данными ультразвукового сканирования это облегчает порой сложную задачу дифференциации Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.

Большое значение в рентгенодиагностике Поддиафрагмальный абсцесс, по данным М. М. Виккера (1946), В. И. Соболева (1952), имеет синдром острого диафрагматита. Он выражается в деформации и высоком положении поражённой половины диафрагмы или её части, в резком ослаблении, отсутствии или парадоксальном характере её движений при дыхании, в утолщении и нечёткости контуров диафрагмы вследствие её отёка и воспалительной инфильтрации. Реберно-диафрагмальные синусы уменьшаются за счёт инфильтрации клетчатки и реактивного выпота. Как правило, к этому присоединяются мелкие ателектазы и очаги дольковой пневмонии в основании лёгкого и выпот в плевральной полости. Однако синдром острого диафрагматита с поражением правой половины диафрагмы может быть при абсцессе печени (смотри полный свод знаний). Поэтому для окончательного заключения очень важно сопоставление клинические, симптомов и результатов рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований.

При Поддиафрагмальный абсцесс медиальной локализации наблюдается утолщение ножек диафрагмы и исчезновение их очертаний. При забрюшинном надпочечном Поддиафрагмальный абсцесс на снимках отмечается смазанность или отсутствие очертаний верхнего полюса почки, а при большом гнойнике - и смещение почки книзу.

В случае диагностической пункции абсцесса некоторые хирурги и рентгенологи считают целесообразным заменить часть удаляемого гноя газом или высоко-атомным три-йодированным контрастным веществом. Это обеспечивает полное представление о положении и размерах гнойной полости и обычно облегчает дифференциальную диагностику Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.

При Поддиафрагмальный абсцесс в результате огнестрельного ранения возможно развитие наружного гнойного свища (Б. В. Петровский). При этом прибегают к фистулографии (смотри полный свод знаний) для изучения направления и протяжённости свищевого хода, выявления гнойных затёков, установления связи свища с полостью абсцесса, очагами деструкции в повреждённых костях, с инородными телами.

Лечение. Консервативное лечение Поддиафрагмальный абсцесс обычно проводят при сомнении в диагнозе или с целью предоперационной подготовки. Оно заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и лечении основного заболевания, послужившего источником Поддиафрагмальный абсцесс Диагностированный Поддиафрагмальный абсцесс подлежит обязательному вскрытию и дренированию.

Операционный доступ и характер оперативного вмешательства во многом зависят от локализации Поддиафрагмальный абсцесс и сопутствующих осложнений.

Трансплевральный доступ впервые был описан Розером (Roser) в 1864 год Он заключается в торакотомии (смотри полный свод знаний) в зоне проекции гнойника, рассечении диафрагмы, вскрытии и дренировании Поддиафрагмальный абсцесс Способ довольно прост, но в результате инфицирования плевральной полости нередко возникает её эмпиема, протекающая тяжело.

Для профилактики этого осложнения Ф. Тренделенбург (1885) разработал следующий способ. Производят разрез по ходу X ребра сбоку между задней и передней подмышечными линиями справа или сзади между околопозвоночной и средней подмышечной линиями в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс, а затем поднадкостничную резекцию его (рисунок 4). После осторожного рассечения надкостницы, не вскрывая плевры, сшивают её с диафрагмой непрерывными швами в виде овала для изоляции плевральной полости. Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают продольным разрезом между швами через плевру и диафрагму.

Многие хирурги предпочитают пользоваться внеплевральным доступом, разработанным А. В. Мельниковым в 1921 год При этом доступе обнажение диафрагмы и вскрытие Поддиафрагмальный абсцесс производится через так называемый параплевральное пространство после смещения кверху рёберно-диафрагмального синуса, в результате чего плевральная полость остаётся интактной. Разрез кожи намечается в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс в переднем или заднем отделе поддиафрагмального пространства и проходит на 2-3 поперечных пальца выше края рёберной дуги. После поднадкостничной резекции одного-двух рёбер (чаще всего IX - X) на протяжении нескольких сантиметров надкостницу рассекают и отслаивают от плеврального синуса, который острым и тупым путём отделяют от грудной стенки и отодвигают кверху. По ходу раны рассекают диафрагму до париетальной брюшины и осторожно отслаивают её. Краниальный край пересечённой диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки вдоль верхнего периметра раны (рисунок 5).

К внеплевральному и внебрюшинному способу вскрытия Поддиафрагмальный абсцесс относится забрюшинный доступ, который чаще используется при правосторонних задне-верхних гнойниках. Эта операция основана на том, что плевральный синус справа практически никогда не опускается ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Операцию производят в положении больного на левом боку. Разрез проводят по ходу XII ребра с поднадкостничной его резекцией. Поперечным разрезом на уровне остистого отростка I поясничного позвонка рассекают задний листок надкостницы, прилегающие к ней межрёберную и заднюю зубчатую мышцы и обнажают диафрагму вблизи её прикрепления. Последнюю вскрывают и отслаивают брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, находят Поддиафрагмальный абсцесс (рисунок 6) и вскрывают его.

Для вскрытия правосторонних передне-верхних Поддиафрагмальный абсцесс большинство хирургов применяют очень удобный внебрюшинный субкостальный доступ (рисунок 7), предложенный Клермоном (P. Clairmont) в 1946 год Разрез идёт параллельно и тотчас ниже рёберной дуги. Послойно рассекают мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, которую тупо отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы до Поддиафрагмальный абсцесс Последний вскрывают и дренируют.

Летальность при Поддиафрагмальный абсцесс зависит от природы основного заболевания, локализации гнойника, возраста больного, сопутствующих заболеваний, продолжительности болезни, своевременности распознавания и сроков оперативного вмешательства. По данным Уонга и Уилсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальность при Поддиафрагмальный абсцесс, возникших после экстренных операций, составила 35%, после плановых - 26%, а общая летальность - 31%.

Клиника, диагностика и лечение Поддиафрагмальный абсцесс у детей не отличаются от таковых при Поддиафрагмальный абсцесс у взрослых.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

• погрешности в технике гемостаза;
• местный или разлитой перитонит;
• обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
• несостоятельность швов анастомоза;
• угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
• инфицирование;
• неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

• слабость;
• озноб и лихорадка;
• потливость;
• повышение температуры;
• тахикардия;
• одышка;
• рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

• сглаживание межреберных промежутков;
• выпячивание при крупных размерах гнойника;
• вздутие живота;
• изменение тонов дыхания;
• болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.