Лечение неспецифического язвенного колита. Неспецифический язвенный колит

Лечение . Проблема лечения неспецифического язвенного колита далеко не разрешена.

Радикальное хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, заключающееся в тотальной колэктомии или резекции пораженной части толстой кишки, проводится по весьма строгим показаниям и рекомендуется большинством хирургов лишь при отсутствии эффекта от консервативной терапии (И. Ю. Юдин, 1968; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969).

Консервативная терапия неспецифического язвенного колита строится на знании отдельных звеньев его патогенеза и основных симптомов заболевания и должна быть индивидуализирована.

Лечение обострения проводится, как правило, в стационаре и ставит перед собой задачу получения непосредственного положительного эффекта, т. е. достижения ремиссии в течении заболевания или значительного улучшения в состоянии больного. В период ремиссии необходимо систематическое диспансерное наблюдение и проведение поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с целью предотвращения обострения заболевания.

В истории консервативного лечения неспецифического язвенного колита различают два периода: эра до стероидной терапии и эра стероидов. Действительно, включение стероидных гормонов в арсенал терапевтических средств расширило возможности консервативного лечения этого заболевания (В. К. Карнаухов, 1963; С. М. Рысс, 1966; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969; Korelitz и соавт., 1962). Однако и применение стероидных гормонов не решило полностью проблему лечения неспецифического язвенного колита: во-первых, не во всех случаях стероиды дают положительный эффект; во-вторых, положительный эффект данного обострения не исключает последующих обострений; в-третьих, длительное применение стероидных гормонов может привести к серьезным осложнениям. Эти обстоятельства, а также излишне широкое применение стероидных гормонов без четких к тому показаний вызвали негативизм в отношении к применению стероидов при неспецифическом язвенном колите.

В вопросе о стероидной терапии неспецифического язвенного колита нельзя стоять на крайних точках зрения: только стероиды или полный отказ от стероидов. Наша позиция в этом вопросе может быть сформулирована так: желательно обойтись без применения стероидных гормонов, но если возникла необходимость, следует их назначать на длительные сроки, выбирая те дозы и способы введения, которые наиболее рациональны в данном конкретном случае.

Наиболее рациональное двухэтапное консервативное лечение неспецифического язвенного колита: I этап - терапия без применения стероидных гормонов, которую получают все больные; II этап - стероидная терапия на фоне продолжающейся терапии I этапа.

Терапия I этапа, т. е. без стероидных гормонов, включает ряд мероприятий и препаратов:
1. Диета с преобладанием белков (отварное мясо и рыба) и ограничением углеводов, жиров и клетчатки. В остром периоде больные получают механически и химически щадящую диету. Пресное молоко исключается полностью, молочнокислые продукты (двухсуточный кефир и творог) разрешаются при хорошей переносимости их. По мере затихания обострения в пищу добавляются каши, фрукты и овощи в отварном, а позднее - в сыром виде. У больных с поражением левого отдела толстой кишки и наклонностью к запорам в рацион добавляются сухофрукты (чернослив, изюм). В фазе ремиссии диета еще более расширяется с учетом индивидуальных особенностей больного, но количество углеводов остается ограниченным с целью уменьшения процессов брожения и во избежание их сенсибилизирующего влияния.
2. Десенсибилизирующие и антигистаминные средства применяются ежедневно в течение всего периода обострения (димедрол или супрастин по 2-3 раза в день), а также и в период ремиссии, но в меньших дозах (только на ночь). В качестве десенсибилизирующих средств могут быть применены также салицилаты, но менее длительно (1-2 недели) ввиду опасения побочного действия.
3. Витамины вводятся постоянно в больших дозах *: А, Е, аскорбиновая кислота, витамины группы В (в первую очередь В12, В6, фолиевая кислота), витамин К. Это требование обусловлено уменьшением содержания их в пище при строгой диете и нарушением синтеза микрофлорой кишечника при одновременном повышении потребности.
4. Средства, стимулирующие репаративные процессы, применяются только в острой стадии заболевания, применение их в фазе ремиссии не только не предотвращает, но может ускорить наступление обострения. При тяжелых формах заболевания, выраженной кровоточивости, анемизации предпочтительны гемотрансфузии. Переливание консервированной крови производится по 100-250 мл с интервалом в 3-4 дня до 5-8 раз. При отсутствии указанных показаний к гемотрансфузиям применяется алоэ или сыворотка Филатова в течение 2-3 недель. При поражении дистального отрезка прямой кишки хороший эффект дает местное применение метацила (метилурацила) в свечах в течение 1-2-3 недель (до полной эпителизации эрозий в области сфинктера).
5. Бактериостатические средства применяются с целью подавления вторичной инфекции. Наилучший эффект (уменьшение и исчезновение гнойных налетов на поверхности слизистой оболочки и абсцессов крипт и фолликулов) дает применение per os сульфаниламидов (этазол, фталазол, сульгин по 4,0 г в день), энтеросептол и мексаформ (по 4-8 таблеток в день). Следует учитывать встречающуюся иногда непереносимость энтеросептола.

Удачным сочетанием антибактериального и десенсибилизирующего действия обладает салазопирин (асульфидин). Включение его в комплекс других мероприятий дает положительный эффект в случаях легких и средней тяжести. Нередко встречается непереносимость препарата (диспепсические явления, лейкопения), что не позволяет применять большие дозы. При хорошей переносимости салазопирин назначается по 1,0 г 3-6 раз в день в течение 2-3 недель, по достижении четкого положительного эффекта доза снижается до 2,0 г в день, и применение препарата может быть продолжено в течение нескольких месяцев в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидивов заболевания.

Применение антибиотиков при неспецифическом язвенном колите противопоказано, так как они вызывают перестройку микрофлоры кишечника, усугубляя дисбактериоз, и дают аллергические реакции.

Оправдано только местное применение фурацилина в виде капельных клизм из 300-500 мл раствора 1: 5000. Аллергическая реакция на фурацилин также возможна, но встречается крайне редко.

Показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия, вводимых парентерально, является лишь развитие сепсиса.
6. Препараты, нормализующие микрофлору кишечника, как колибактерин, мало эффективны в фазе обострения. Применение колибактерина в фазе затихающего обострения (по 2-4 дозы в сутки) и в фазе ремиссии позволяет у некоторых больных предотвратить обострение или смягчить его.
7. Лечебные клизмы могут быть применены в тех случаях, когда нет бурного воспаления слизистой оболочки прямой кишки с резкой кровоточивостью.

При наличии обильного гнойного отделяемого применяются вышеописанные клизмы из раствора фурацилина. При отсутствии выраженной вторичной инфекции и вялости репаративных процессов положительный эффект дают микроклизмы из рыбьего жира или масла семян шиповника. Добавление бальзама Шостаковского, по нашим наблюдениям, не увеличивает эффективности клизм из рыбьего жира.

В 50-60% случаев вышеописанная консервативная терапия (I этап) дает положительный эффект, т. е. обострение стихает, и наступает ремиссия.

Показанием к терапии II этапа, т. е. включению стероидов на фоне терапии I этапа, является: 1) отсутствие. четкого положительного эффекта от терапии без стероидов в течение 3-4 недель; 2) бурное течение заболевания с высокой температурой, обильным отделением крови, тотальным поражением толстой кишки, т. е. случаи острой формы заболевания, где выжидательная тактика невозможна; 3) индивидуальный опыт в отношении данного больного, основанный на предшествующих госпитализациях, при которых терапия без стероидных гормонов была неэффективна (рис. 43).

Рис. 43. Соотношение частоты различных показаний к применению стероидной терапии.

Штриховка в сетку - отсутствие эффекта от 1-го этапа терапии; вертикальная - острое течение заболевания; горизонтальная - предшествующее применение стероидных гормонов; без штриховки - предшествующий клинический опыт в отношении данного больного.

Основным противопоказанием к применению стероидов является перспектива необходимости хирургического вмешательства, так как на фоне стероидной терапии заживление операционных ран резко замедляется. Гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и диабет являются относительным противопоказанием к стероидной терапии. При необходимости этой терапии следует применять соответствующее «прикрытие» из гипотензивных средств, викалина, диеты и ограничиваться местным применением стероидов (в виде клизмы).

Дозы и пути введения стероидных гормонов зависят от клинических особенностей заболевания. Доза стероидных гормонов должна быть по возможности не большой, так как применяются они весьма длительно. В случаях средней тяжести следует начинать с дозы в 15 мг, в более тяжелых - с 20-25 мг преднизолона или адекватного количества другого препарата. При отсутствии терапевтического эффекта через 5-7 дней доза увеличивается еще на 5 мг. Так постепенно определяется та минимальная доза, которая дает четкий терапевтический эффект. Обычно достаточно 20 мг, но в отдельных случаях эффект получается только от 35-40 мг. Эта доза назначается больному на тот срок, который необходим для достижения состояния, близкого к ремиссии, в большинстве случаев это 1-3 недели. Затем доза стероидов постепенно снижается по 5 мг за 5-10 дней, составляя к моменту выписки из стационара 5-10 мг в день. Общая продолжительность применения стероидных гормонов в стационаре в большинстве случаев составляет 1 -1,5 месяца, но у отдельных больных достигает 3-4 месяцев. По выписке из стационара больной продолжает прием минимальной поддерживающей дозы стероидов (2,5-5,0 мг преднизолона) в течение 2-3 месяцев.

При выборе метода введения стероидных гормонов следует учитывать прежде всего протяженность поражения толстой кишки. При левостороннем процессе хороший эффект дают лечебные клизмы. Эмульсия вводится капельно с 100-300 мл физиологического раствора. Эффективная доза гидрокортизона составляет в большинстве случаев 60 мг (1/2 флакона), но нередко ее приходится увеличивать до 125 мг (1 флакон). При достижении положительного эффекта доза снижается. Введение стероидов в виде лечебной клизмы принципиально наиболее выгодно, так как создает достаточную концентрацию препарата в очаге поражения при малом общем воздействии на организм. Введение стероидов per clismam не целесообразно в случаях тотального поражения толстой кишки, а также при невозможности длительного удерживания клизмы.

Наиболее распространенным является применение таблетированных препаратов стероидных гормонов, так как это технически просто и препарат легко дозируется, что особенно важно при длительном амбулаторном приеме стероидов. Следует учитывать, что при этом методе введения возрастает опасность нежелательного побочного действия стероидов.

Из таблетированных препаратов с равным эффектом может быть применен преднизолон, дексаметазон, триамсинолон. В случаях длительного применения стероидов иногда наблюдается положительный эффект от смены препарата.

Из методов парентерального введения применяется внутримышечное (гидрокортизон) и внутривенное (преднизолон). Внутримышечное введение гидрокортизона в тяжелых случаях тотального поражения бывает более эффективным, чем прием таблетированных препаратов per os, но у ослабленных больных могут развиваться абсцессы на месте инъекции эмульсии, поэтому длительное применение этого метода введения нежелательно. Внутривенное капельное введение преднизолона целесообразно в тяжелых случаях.

Рациональна комбинация различных методов введения стероидных гормонов. Так, при недостаточном эффекте от лечебных клизм может быть добавлено одновременное парентеральное введение или прием таблетированных препаратов per os. Методы введения стероидных гормонов могут быть изменены в течение лечения больного: после получения четкого положительного эффекта от клизм с гидрокортизоном (при левостороннем процессе) или парентерального введения (при тотальном поражении) переходят на дачу таблетированного препарата, прием которого продолжается затем и в амбулаторных условиях в качестве противорецидивной терапии.

Вышеописанная комплексная консервативная терапия у наблюдавшихся нами больных в 90% случаев дала положительный эффект: снятие явлений обострения с улучшением в состоянии больного или наступление клинической ремиссии. Следует подчеркнуть, что получение непосредственного положительного эффекта не гарантирует от наступления очередного обострения заболевания. На нашем материале продолжительность ремиссии в 2/3 случаев не превышает 1/2-1 года. Продолжение противорецидивной терапии по выписке из стационара удлиняет фазу ремиссии.

Успехи консервативной терапии хотя и не разрешают проблему излечения от неспецифического язвенного колита, но позволяют уменьшить необходимость колэктомии.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита решается совместно терапевтом и хирургом. Абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству являются такие осложнения, как перфорация, синдром токсической дилатации, профузное кровотечение. Показанием к плановой колэктомии служит непрерывное течение или рецидивирующая форма с частыми обострениями, не поддающимися консервативной терапии ***.

* Дозировка витаминов: витамин А - 100 000 ME, или 30-40 мг в день, внутрь или ректально; витамин Е - 100 мг внутримышечно, аскорбиновая кислота - 500 - 1000 мг парентерально; фолиевая кислота - 10-20 мг; витамин В12 - 200 ү ежедневно или 400 ү через день внутримышечно; витамин В6 - 50-100 мг парентерально; тиамин - 50 мг парентерально; рибофлавин по 0,1-0,2 внутрь х 3 или 0,012-0,015 парентерально; витамин К внутрь по 0,015 X 3 pro die в течение недели или внутримышечно в 0,3% растворе в дозах 60-90 мг pro die в течение 3-5 дней. Аскорбиновую кислоту, тиамин, витамин В6, рибофлавин, пантотеновую кислоту рекомендуется вводить внутривенно в 500 мл 5% раствора глюкозы капельным или струйным методом.
** По действию адекватны 5 мг преднизолона: 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 20 мг гидрокортизона, 25 мг кортизона.
*** Вопросам хирургического лечения неспецифического язвенного колита посвящены отечественные монографии А. А. Васильева (1967), И. Ю. Юдина (1968), Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969).

В десятой редакции Международной классификации болезней данное заболевание обозначено как язвенный колит (неспецифический), шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями».

Пиковый возраст начала болезни приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание наблюдается как среди младенцев, так и у лиц пожилого возраста . Неспецифический язвенный колит (НЯК), отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является в связи с этим большой социальной проблемой, так как нарушает образ жизни ребенка и приводит к ранней инвалидизации. Все это свидетельствует о тяжести заболевания.

Несмотря на общность многих терапевтических подходов, особенности физиологического развития ребенка и отличия в клиническом течении НЯК у детей и взрослых, а также недостаточный опыт применения современных препаратов в детской практике определяют разницу в подходах к лечению детей и взрослых.

• диетотерапия;
• антибактериальные средства;
• иммуномодуляторы;

Лечение НЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре является создание для них атмосферы физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т. д. режим должен быть постельным.

Питание

При НЯК назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

В стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки граната сушат и применяют в отварах как вяжущее средство. Широко используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Кроме того, рекомендуется так называемая «пища астронавтов», состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.). Эти препараты применяются и для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте .

У большинства детей с НЯК наблюдается выраженный белковый дефицит вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому при любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка.

Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных с пищевыми аллергенами, поэтому рекомендуется гипоаллергенная (элиминационная) диета: запрещаются экстраактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, следует также учитывать индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

Так как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину), часто рекомендуется исключать из рациона говядину .

Диета при НЯК менее строгая только при условии достижения ремиссии.

Парентеральное питание детям назначается при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Основу базисной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), или салицилаты.

На протяжении многих лет более предпочтительным препаратом для лечения НЯК остается сульфасалазин, активным компонентом которого является 5-АСК.

5-АСК ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), которые становятся медиаторами воспаления. Она тормозит миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, ингибирует продукцию свободных кислородных радикалов и является их инактиватором . 5-АСК действует также на поверхностные рецепторы эпителиальных клеток, транспорт электролитов и проницаемость кишечного эпителия. Помимо этого, 5-АСК воздействует на молекулы адгезии, хемотаксические пептиды и медиаторы воспаления (эйказаноиды), на фактор, активирующий тромбоциты, цитокины .

Кроме 5-АСК в состав сульфасалазина входит сульфапиридин — инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который является непосредственной причиной часто возникающих побочных явлений. Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); признаков поражения репродуктивной сферы и др. .

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Сульфасалазин назначается 3 раза в день после еды: детям до 5 лет — 1-3 г в сутки, от 6 до 10 лет — 2-4 г, старше 10 лет — до 5 г в зависимости от тяжести заболевания. При стабилизации состояния доза постепенно снижается — вначале на 1/3, через 2 недели при отсутствии ухудшения — еще на 1/3. Определяется минимальная доза, при которой состояние больного стабилизируется; при наступлении ухудшения возвращаются к прежней дозе.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина стала основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридина, например месалазина. Чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют три типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН=6-7, свойственной толстой кишке. Препарат пентаса (5-АСК, инкапсулированная в этилцеллюлозе) начинает действовать уже при рН>4,5 в тонкой кишке. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов — это азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергаются расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазина). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускается не только в виде таблеток, но и в форме клизм и свечей, например готовые свечи пентасы и салофалька, пена для микроклизм, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Готовятся также свечи с сульфасалазином (сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с сульфасалазином (таблетки сульфасалазина и дистиллированная вода) и т. д.

Таблетки салофалька содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются в дозе 500-1500 мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме того, препарат применяется в виде суппозиториев (250 мг, 500 мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2 г/30 мл и 4 г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (таблетка содержит 400 мг 5-АСК) назначается в дозе 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки . При проведении поддерживающей терапии от 6 месяцев до года каждые 2 недели доза снижается до 1/4 таблетки и доводится до 1/2-1/4 таблетки (общий анализ крови и мочи — один раз в 2 недели).

При длительном применении сульфасалазина (поддерживающая терапия) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь гепатотоксичность .

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК (0,25-0,5-1 г один раз в день в зависимости от возраста).

Гормональная терапия

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых, с тем, что препараты 5-АСК не всегда эффективны в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии — острое течение болезни; тяжелые формы; среднетяжелые формы (в случае если 2-недельный курс лечения аминосалицилатами оказался малоэффективным); хронические формы, плохо поддающиеся лечению другими методами; системные (внекишечные) проявления (полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка); непереносимость аминосалицилатов .

При НЯК ГК применяются: локально (ректальное введение); системно — низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от 1 до 2 мг/кг. Вначале дневную дозу препарата делят на три приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы.

При хорошей переносимости преднизолона терапию в назначенной дозе рекомендуется проводить до достижения желаемого результата (в течение 3-4 недель), после чего доза снижается по ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 5-7 дней. Начиная с 1/2 начальной дозы, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. Снижение дозы преднизолона до 1/3 начальной дозы осуществляют постепенно, по 5 мг каждые 7-10 дней в течение 2-2,5 мес. Полный курс гормональной терапии занимает от 10 до 20 недель в зависимости от формы НЯК.

Если требуется длительный курс, возможен переход на альтернирующий режим ГК терапии, который заключается в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 часов (через день). Целью альтернирующей (декадной) терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности .

При тяжелых формах НЯК наблюдается «гормонозависимость», когда отмена гормонов ведет к обострению заболевания. В таких случаях альтернирующий режим ГК терапии назначается длительно, в течение 3-6-8 месяцев.

Иногда при тяжелых формах НЯК применяется пульс-терапия, которая подразумевает внутривенное введение больших доз ГК один раз в день в течение трех суток (часто препаратом выбора служит метилпреднизолон).

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности. Соотношение доз преднизолон-метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в два раза назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе (1/3 терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов доводится до максимальной (терапевтическая доза), подбирающейся в зависимости от возраста (1-2 г в сутки). При достижении ремиссии доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в виде микроклизм и свечей (микроклизмы изготавливаются из таблеток преднизолона и дистиллированной воды, свечи — из таблеток преднизолона и масла какао). С успехом применяются «капельные» микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода), дозы которых зависят от массы тела ребенка и тяжести заболевания.

Применение кортикостероидов сопряжено с развитием ряда осложнений (иммуносупрессия, остеопороз, гипергликемия, синдром Кушинга, задержка роста, пептические язвы, гипертензия и др.). Кроме того, все чаще встречаются рефрактерные формы воспалительных заболеваний кишечника, лечение которых с помощью глюкокортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

В последние годы разработаны и широко применяются в клинической практике (особенно при гормонорезистентных формах) гормоны «местного» действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличают высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления оказываются сведены к минимуму .

Будесонид представляет собой местный, сильнодействующий, негалогеновый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами. Преимуществом препарата является то, что он оказывает местное действие и вследствие плохого всасывания, а также быстрой метаболизации не обладает системными эффектами. Высокая афинность к гормональным рецепторам в слизистой оболочке толстой кишки усиливает местное лечебное воздействие будесонида (буденофалька). Благодаря своему химическому составу будесонид высоколипофильный, он способен превосходно проникать через клеточные мембраны и распределяться в тканях, быстро подвергаясь печеночному и внепеченочному метаболизму. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдром отмены не возникает .

Антибактериальные средства

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки . Часто применяется длительными курсами трихопол (метронидазол) в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Из антибиотиков при необходимости назначаются цефалоспорины.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (цитостатики) детям назначают очень редко из-за большого количества побочных эффектов . Вопрос о их применении встает только в случае неэффективности кортикостероидов и при непрерывном течении заболевания. При НЯК, особенно если речь идет о гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов назначаются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т. д. .

Азатиоприн по своему химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину, обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект. Однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие препарата выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается в дозе 100 мг в сутки на 9-12 месяцев, начинает действовать к 3-му месяцу.

Метотрексат относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывая их гибель. При НЯК препарат применяют внутримышечно по 25 мг один раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета и в настоящее время рассматривается в качестве резервного метода, когда другие средства терапии оказываются неэффективными.

Иммуномодуляторы

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при НЯК связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина и тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствует коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что приводит к ликвидации воспалительного процесса, так как снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма.

Известно, что воспалительные заболевания кишечника характеризуются избыточной продукцией противовоспалительных цитокинов. В последнее время начали появляться сообщения о применении биотехнологических препаратов, способных подавить воспаление . Особое внимание обращают на две молекулы: интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (TNF-a), так как на современном этапе они являются основными мишенями противовоспалительной терапии при различных заболеваниях. В 2001 году в нашей стране зарегистрирован препарат нового поколения инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Ремикейд обладает повышенной противовоспалительной активностью.

Симптоматическая («сопровождающая») терапия

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения и повышение иммунореактивности организма, назначаются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов в целях улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день) и трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость назначения энтеросорбентов (полифепана, карболена), наиболее перспективными из которых считаются энтеросгель, альгисорб, СУМС, ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики из хинолинового ряда (интестопан, интетрикс, энтеро-седив) и нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил) и т. д.

При упорных поносах назначаются обволакивающие и вяжущие средства (алмалокс), которые, однако, следует применять очень осторожно. С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек-ломотил, в состав которого входят кодеин и атропин; препарат оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие), лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярен имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК чревато возникновением токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом следует признать сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов при НЯК применяются мезим форте, креон, ликреаза, панкреатин.

На сегодняшний день наиболее перспективным является применение препарата креон 10000. Он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам: креон 10 000 характеризуется оптимальным качественным составом ферментов в физиологической пропорции, устойчив к кислоте, размер минимикросфер препарата обеспечивает его равномерное перемешивание с пищей и одновременный с химусом пассаж через привратник. При поступлении в желудок капсула, содержащая минимикроферы, растворяется в течение 1-2 минут. Более 90 % активности ферментов достигается через 45 мин при рН более 5.5. Креон 10000 является безопасным препаратом и может применяться у всех групп пациентов независимо от пола и возраста.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки представляет благоприятную почву для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислот, а также пантотеновую кислоту (предшественницу коэнзима) для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки и обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях — препараты железа.

При НЯК применяются успокаивающе действующие на центральную нервную систему препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК также используются вяжущие средства: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: колган, кровохлебка, горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т. д.

Выше приведена схема лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания.

Проблема хирургического лечения НЯК до сих пор не решена. Существуют весьма разноречивые мнения относительно паллиативных и радикальных операций, а также сроков и объема реконструктивных операций.

Операция (колэктомия) проводится по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне не имевшей успеха интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмостом. Через 10-12 месяцев при стабилизации состояния выполняются восстановительные операции — наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Литература

1. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994. С. 163-217.
2. Каншина О. А. Опыт лечения неспецифического язвенного колита у детей и подростков // Педиатрия. 1992. № 1. С. 78-82.
3. Левитан М. Х., Федоров В. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. М., 1980. С. 201-205.
4. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. М., 2000. С. 32.
5. Носонов Е. Л. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикоидов // РМЖ. 1999. № 8. Т. 7. С. 364-371.
6. Пайков В. Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. СПб., 1998. С. 188-189.
7. Рысс В. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Тер. архив. 1990. № 2. С. 25-32.
8. Фролькис А. В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. СПб., 2000. С. 56-57, 62.
9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis // Castroenterology. 1999. Vol. 116. P. A398.
10. Evans R. S., Clarce I., Heath P. et al. Treatment of ulcerative colitis wits an engineered human anti-TNF-a antibody CD P571//Aliment Pharmacol Ther. 1997. P. 1031-1035.
11. Hanacur S. B. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 841-848.
12. Kirschner B. S. Safety of Azathioprine and 6-Mercaptopurine Pediatric patients wits inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 813-821.
13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Antibiotic use Crohn"s disease: Why and how? Bio Drugs, 1997. Vol. 8. P. 293-306.
14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Cyclosporin treatment for severe ulcerative colitis Seven cases // Ann Med Int. 1997. Vol. 148. P. 527-529.
15. Rutgeerts P. Medical therapy of inflammatory bowel disease //Digestion. 1998. Vol. 59. P. 453-469.
16. Worcester S. Biologic Agent Promising for Children with Crohn"s disease // Pediatric News. 1999. Vol. 33. P. 8.

Обратите внимание!

Консервативное лечение НЯК у детей основывается на следующих принципах:

• диетотерапия;
• базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоидами (системного и местного действия);
• антибактериальные средства;
• цитостатики (иммунодепрессанты);
• иммуномодуляторы;
• симптоматическая ("сопровождающая") терапия.

У меня НЯК где то лет 5. Тогда как и все ложился в спец терапию на пару недель. Делал там клизмы преднизолона, пил сульфасалазин и таблетки с содержанием железа. Это всё помогало, но ровно до того времени как я выходил из больницы. Я пробовал пить настой бадана корневища (от неё только польза и ни одного побочного эффекта). Вроде тоже помогает. Главное делать крепкий настой сразу весь пакет корня залить кипятком на 1.5 литра. В один хороший день попробовал жидкий творог и кровь опять пошла. Тут уже даже бадана перестала помогать. В прошлом году осенью пришлось лечь в больницу, потому что организм уже был на грани, я похудел на 15 кг. Ни сульфасалазин, ни таблетки преднизолона не помогали. Когда лёг, мне как обычно провели все процедуры вышеописанные. Стул стабилизировался, кровь исчезла. Но через три месяца съел немного творога жидкого и всё началось быстро и сразу (кровь, понос). Всё вышеописанное имело временный эффект, побочные эффекты (кроме бадана корневища). Я начал искать другой способ избавиться от симптомов обострения. Много лазил в инете, прочитал про всё что давали мне в больнице из лекарств и вспомнил что мне так же давали бифидумбактерин. Прочитал в показаниях к применению что он помогает при язвенных болезнях кишечника, но проблема в том, что у меня совершенно другая болезнь - НЯК. Я начал искать аналог этой пустышке и нашёл. Это Лактобакретин! В его показаниях так и написано НЯК!!! И что для меня является не маловажным - нет никаких побочных эффектов, кроме индивидуальной непереносимости. Купил, начал принимать как и написано в инструкции за час до еды (иногда конечно час выдерживать до еды не получалось). Так вот я его принимал где то месяц. Исчезла кровь, стул стал нормальным, твёрдым. Я его потихоньку перестал принимать и не принимаю уже полмесяца. Позавчера на день победы посидел с другом съел полкило купленного шашлыка из оленины, запивая водочкой и апельсиновым соком. Каждый день ем как все, единственное исключаю все молочные продукты (молоко, творог, сметана, сыр и тд и тп.), стараюсь поменьше острых блюд и маринованных. А в остальном ни чем себя не ограничиваю. Ем всё добавляя туда майонез "Слобода" (он без консервантов), чтобы поправиться. Каша с майонезом, суп с майонезом. Так же после каждого приёма пищи пью чай, заедая его пятью конфетами "Степ золотой", а в них шоколад, орехи и много другого чего вроде бы нельзя. Никаких болей ниже живота, никакой крови, никакого поноса. Вернул 10 кг из потерянных 15. Вывод: Конечно у каждого свои особенности организма и может это помогло только мне, но я уверен что не стоит принимать ни сульфасалазин ни преднизолон и ничего другого типа салофалька за бешеные деньги при обострении. Преднизолон можно принимать только в экстренных случаях вводя раствор непосредственно в толстую кишку. Делать это советую только если нет под рукой Лактобактерина и нет возможности бесплатно полежать в спецтерапии. Но эффект от него временный. Самый лучший, надёжный и самое главное безвредный и долгий эффект даёт только Лактобактерин. Я сам мучился где то полгода, что только не перепробовал. Но лучший результат только от Лактобактерина. Побочные эффекты Лактобактерина не выявлены, возможна аллергическая реакция. Стоит Лактобактерин в пределах 200 рублей, в упаковке 10 стеклянных колбочек с сухим лекарством. Надеюсь моя тема вам поможет. А всем создателям ненужного дорогостоящего сульфасалазина и салофалька гореть в аду! Толку ноль, а побочных эффектов миллиард. Не слушайте всяких уродов желающих заработать на вас и которые советуют купить якобы лекарство, которое вылечит вас за пару тысяч баксов, а то и больше. Желаю всем выздоровления от этой гадости навсегда. P.S. Я сам сначала не понял по инструкции Лактобактерина. Непонятно написано, согласен. Но потом понял, что в 1 капсуле как раз и содержится 5 доз. То есть 10 капсул по 5 доз в каждой. Я заливаю примерно 15 мл воды, взбалтываю и выпиваю. А через час (минимум полчаса) можно есть. Как захотели кушать, вскрыли капсулу, залили водой всё содержимое капсулы, выпили и через час кушаете. Сколько кушаете в день, столько и принимаете капсул. Через месяц можно начать сокращать и принимать капсулу только перед самой большой порцией. Я, например больше всего кушаю в обед. Вот в обед только и принимал на второй месяц. А на третий прекратил вообще. На всякий случай купил упаковку, но это на тот случай если совсем обнаглею и съем что нить острое, молочное или маринованное. =)

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита -- проктит или проктосигмоидит - характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т. е. препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК, месалазин), кортикостероиды и иммунодепрессанты. Все другие препараты играют либо вспомогательную роль в терапии язвенного колита, либо находятся на стадии клинического изучения.

Первым препаратом, содержащим в своем составе 5-АСК, был сульфасалазин (салазосульфапиридин), который внедрен в клиническую практику в 1942 г. Сульфасалазин состоит из двух компонентов, связанных между собой азотной связью, - сульфаниламида сульфапиридина и 5-АСК. Доказано, что противовоспалительным действием обладает только 5-АСК. Сульфапиридин был вынужденно включен в состав молекулы сульфасалазина, так как «чистая» 5-АСК хорошо всасывается в тонкой кишке, а в слизистой оболочке превращается в неактивный метаболит - N-ацетил-5-АСК. Сульфапиридин выступает в сульфасалазине исключительно в роли «носителя», который позволяет доставить 5-АСК к пораженным участкам толстой кишки. Под воздействием толстокишечной микрофлоры азотная связь разрушается. Сульфапиридин всасывается в толстой кишке, подвергается в печени детоксикации посредством ацетилирования и выделяется с мочой, а 5-АСК, контактируя со слизистой оболочкой, оказывает противовоспалительное действие.

Механизмы, благодаря которым 5-АСК оказывает противовоспалительное действие, до конца не изучены. Тем не менее известны многочисленные эффекты, благодаря которым месалазин тормозит развитие воспаления. Так, посредством ингибирования циклооксигеназы месалазин тормозит образование простагландинов. Подавляется также липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, тормозится освобождение лейкотриена В4 и сульфопептида лейкотриенов.

В высоких концентрациях месалазин может ингибировать определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (например, миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз и образование свободных токсичных кислородных радикалов). Кроме того, месалазин тормозит синтез фактора, активирующего тромбоциты. Благодаря своим антиоксидантным свойствам, месалазин оказывается способным улавливать свободные кислородные радикалы.

Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов - интерлейкина-1 и интерлейкина-6 (IL-1,IL-6) - в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов IL-2. Тем самым месалазин вмешивается непосредственно в течение иммунных процессов.

Было показано, что «балластный» компонент сульфапиридин является в основном ответственным за всю частоту побочных эффектов сульфасалазина. Данные литературы о частоте побочных эффектов, вызываемых сульфасалазином, колеблются от 5 до 55 %, составляя в среднем 21 %. Кроме тошноты, головной боли, мужского бесплодия встречаются анорексия, диспептические расстройства, гематологические реакции (лейкопения и гемолитическая анемия) и реакции гиперчувствительности с полиорганными поражениями.

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы были разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-АСК. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат салофальк, разработанный немецкой фармацевтической фирмой «Доктор Фальк Фарма». Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишках создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении - микроклизм, а при тотальном колите - таблеток.

Недавно появившаяся в России пентаса, будучи столь же эффективной, имеет ряд особенностей. Она отличается от других препаратов месалазина микрогранулированной структурой и характером покрытия. Таблетки пентасы состоят из микрогранул в этилцеллюлозной оболочке, растворение которой не зависит от уровня рН в желудочно-кишечном тракте. Это обеспечивает медленное, постепенное и равномерное освобождение 5-АСК на всем протяжении кишечной трубки, начиная с двенадцатиперстной кишки. Равномерность освобождения способствует постоянной концентрации препарата в разных отделах кишечника, которая не зависит не только от рН, но и от скорости транзита, поэтому пентаса с успехом может использоваться при воспалительных заболеваниях кишечника с диареей практически без потерь. Указанные особенности позволяют применять препарат не только при язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой и подвздошной кишки, но и, что особенно важно, у больных с высокотонкокишечной локализацией болезни Крона.

Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на прием препарата. Для купирования острой и среднетяжелой атаки назначают 4-6 г сульфасалазина или 3-3,5 г месалазина в сутки, разделенных на 3-4 приема. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть увеличена до 4,0-4,5 г, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина обычно не удается из-за развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в дозе по 0,002 г 3 раза в сутки.

Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3 — 6 нед. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).

Из современных препаратов для лечения проктосигмоидита и левостороннего колита чаще всего применяется суспензия салофальк. В одноразовых резервуарах содержится соответственно 4 г месалазина в 60 мл суспензии или 2 г месалазина в 30 мл суспензии. Препарат вводится в прямую кишку 1-2 раза в сутки. Суточная доза составляет 2-4 г в зависимости от тяжести процесса в кишке. Если протяженность воспалительного процесса в прямой кишке не более 12 см от края ануса, целесообразно применение свечей салофальк. Обычная суточная доза в этих случаях - 1,5-2 г.

При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75-80 % случаев язвенного колита.

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжелых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Кортикостероиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровоточивости.

Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений;

Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);

Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

При острой тяжелой форме язвенного колита или тяжелой атаке хронических форм заболевания лечение следует начинать с внутривенного введения преднизолона не менее 120мг/сут, равномерно распределенного на 4-6 введений с одновременной коррекцией водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей и (при возможности) проведения гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии. Суспензия гидрокортизона должна вводиться внутримышечно, однако продолжительность такого введения ограничивается 5-7 днями из-за вероятного развития абсцессов в местах инъекций и возможной задержки жидкости. Через 5-7 дней следует перейти на пероральное назначение преднизолона. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При среднетяжелой форме и отсутствии клинических признаков, а также анамнестических указаний на гастродуоденальные язвы лечение следует сразу начинать с перорального приема преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Дозу в 100 мг следует считать максимальной.

При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу рекомендуется принимать до получения стойкого положительного результата - в течение 10-14 дней. После этого проводят снижение по так называемой ступенчатой схеме - на 10мг каждые 10 дней. Начиная с 30-40 мг, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. В это же время в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30мг, отмену преднизолона проводят более медленно - по 5мг в неделю. Таким образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 12 нед. в зависимости от формы язвенного колита.

При дистальных формах поражения и I-II степени активности процесса по данным ректороманоскопии следует назначать гидрокортизон ректально капельно или в микроклизмах. Причем, если больные плохо удерживают большие объемы, то начинать введение гидрокортизона (65-125мг) следует в 50мл изотонического раствора натрия хлорида и по мере стихания воспаления, уменьшения частоты ложных позывов постепенно увеличить объем до 200-250 мл на лечебную клизму. Препарат обычно вводят после стула утром или перед сном.

При язвенных проктитах и сфинктеритах достаточно хороший эффект оказывают свечи с преднизолоном (5 мг), вводимые 3-4 раза в сутки. При более тяжелом течении дистальных форм, сопровождающихся повышением температуры тела, общей слабостью, анемией и III - IV степенью активности по данным ректоскопии, в случаях отсутствия эффекта от сульфасалазина или месалазина показано лечение преднизолоном внутрь в дозе 30-50 мг/сут.

У больных среднего и пожилого возраста доза преднизолона не должна превышать 60 мг, так как для них характерно наличие сопутствующих заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. В тех случаях, когда язвенный колит протекает на фоне атеросклеретического поражения брыжеечных артерий, в лечебный комплекс следует вводить сосудистые препараты: трентал, продектини др.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отеки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуется назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям - дробное введение инсулина (соответственно гликемии) или пероральные противодиабетические препараты. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжелыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свертывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: курантил, продектин и др.

АКТГ-цинк-фосфат эффективен только при острой форме язвенного колита, поскольку его влияние опосредовано сохраненной функцией собственных надпочечников. Препарат вводят внутримышечно в дозе 20-40 мг в зависимости от тяжести атаки.

В последние годы при лечении воспалительных заболеваний кишечника, особенно болезни Крона, активно используются препараты, содержащие в качестве активного компонента глюкокортикостероид будесонид. В отличие от традиционных глюкокортикостероидов будесонид обладает очень высокой степенью сродства к рецепторам и высоким (около 90 %) метаболизмом в печени при первом прохождении. За счет этого он оказывает очень мощное местное противовоспалительное действие при минимальном количестве системных побочных эффектов. В качестве альтернативы преднизолону и гидрокортизону можно рекомендовать препарат буденофальк. При разработке структуры буденофалька учитывались физиологические характеристики желудочно-кишечного тракта. В каждой капсуле буденофалька находится около 350 микросфер, состоящих из будесонида, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4. Буденофальк применяется для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита. Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида, 4-6 раз в сутки.

Наиболее серьезной проблемой в лечении язвенного колита является гормональная зависимость и резистентность. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическя активность. Согласно данным ГНЦК, гормональная зависимость формируется у 20-35 % больных тяжелым язвенным колитом. Нередко признаки зависимости и резистентности наблюдаются одновременно, вынуждая прибегнуть к небезопасным и агрессивным методам воздействия.

Гормональная зависимость - это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов. Это особый вариант рефрактерного колита. Мы полагаем, что существует по меньшей мере 4 различных этиопатогенетических варианта гормональной зависимости: истинная гормональная зависимость, сочетающаяся со стероидрезистентностью, ложная, обусловленная неадекватным лечением, собственно хроническая надпочечниковая недостаточность и смешанная или комбинированная форма.

В настоящее время до конца неизвестны причины и механизмы формирования гормональной зависимости. Тем не менее мы полагаем, что в ряду этиологических факторов несомненно найдут свое место дефекты самой гормональной терапии, персистирующая активность воспаления, преходящее или стойкое снижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Вероятно, в некоторых случаях гормональная зависимость и резистентность наследственно обусловлены, в других -- представляют собой приобретенный дефект гормональных рецепторов и дисбалланс между пролиферацией и гибелью клеток, т. е. разрегулированность апоптоза. Гипотеза о низкой плотности гормональных рецепторов у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно при рефрактерном течении, недавно получила убедительное подтверждение.

Именно иммунодепресантам принадлежит ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью. Однако эта роль для различных препаратов расценивается неоднозначно. К числу препаратов 1-й линии и длительного применения относят 6-меркаптопурин и азатиоприн. Они прекрасные спарринг-партнеры для глюкокортикоидов. Пуриновые аналоги позволяют снизить и отменить гормоны у 60-70 % больных с гормональной зависимостью при соблюдении определенных правил, а именно: они должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться. Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг. Эффект можно ожидать лишь к исходу 3-го месяца непрерывного приема. Пуриновые аналоги дают сравнительно мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше - 2-3 года и более.

Препаратом 2-й линии для долгосрочной терапии является метотрексат, который используют при непереносимости азатиоприна или необходимости ускорить эффект. Его вводят внутрь или внутримышечно в дозе 30 мг/нед. Результат можно получить через 2-4 нед. Побочные явления немногочисленны. К сожалению, как и азатиоприн, он не обеспечивает стойкого эффекта. При отмене возникают обострения. Вспышки более легкие, чем прежде, иногда возникают и на фоне терапии спустя 6 мес. от начала приема.

Циклоспорин может применяться внутрь, внутривенно в дозе 4-6 мг/кг массы тела с хорошим и быстрым эффектом, наступающим уже через 5-7 дней. Действие кратковременно. Его чаще используют для прерывания атаки с последующим переходом на иммунодепрессанты, пригодные для пролонгированного приема.

Нарушение барьерных функций толстой кишки при язвенном колите может быть причиной развития синдрома токсемии. Для ее коррекции необходимы назначение соответствующего комплекса, восстановление эубиоза, антибактериальная терапия, гемосорбция, УФО аутокрови.

Вследствие выраженных обменных нарушений и катаболиче-ского действия стероидных гормонов целесообразно парентеральное введение белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот.

Для улучшения процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглкжина, гемодеза (в обычных дозировках).

При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжелой атаки язвенного колита, рекомендуется проведение гемотрансфузии по 250 мл одногруппной крови с интервалом в 3- 4 дня. При снижении уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в лечебный комплекс препаратов железа.

С учетом иммунологических нарушений при язвенном колите в терапии заболевания используются иммуномодуляторы, левамизол, тималин и др. Однако роль их до конца неясна, терапевтический эффект от их применения кратковременный, поэтому активность этих препаратов как базисных средств сомнительна.

Назначаются витамины групп В, С, A, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике.

В лечебный комплекс включают психотропные средства в обычных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Обострение язвенного колита в отдельных случаях сопровождается синдромом раздраженного кишечника, чаще всего проявляющегося запором. В этом случае оправдано назначение пшеничных отрубей или патентованных препаратов, содержащих балластные вещества (мукофальк и др.), которые способствуют нормализации стула и одновременно являются энтеросорбентами.

Стационарное лечение заканчивается при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у врача-терапевта, гастроэнтеролога или проктолога.

Статьи по теме

Ответим на вопросы и подберем специалиста