Wetenschappelijke beoordeling. geneeskunde

Acute veneuze trombose is een veel voorkomende en gevaarlijke ziekte. Volgens statistieken is de frequentie ervan in de algemene bevolking ongeveer 160 per 100.000 inwoners. Trombose in het systeem van de inferieure vena cava (IVC) is het meest voorkomende en gevaarlijke type van dit pathologische proces en is de belangrijkste bron van longembolie (84,5%). Het systeem van de superieure vena cava geeft 0,4-0,7% longembolie (PE), het rechter hart - 10,4%. Het aandeel van trombose van de aderen van de onderste ledematen is goed voor tot 95% van alle gevallen van trombose in het IVC-systeem. De diagnose acute veneuze trombose wordt bij 19,2% van de patiënten in vivo gediagnosticeerd. Op de lange termijn leidt diepe veneuze trombose (DVT) tot de vorming van post-tromboflebitisziekte, die zich manifesteert door chronische veneuze insufficiëntie tot aan de ontwikkeling van trofische ulcera, wat het vermogen om te werken en de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk vermindert.

De belangrijkste mechanismen van intravasculaire trombusvorming, bekend sinds de tijd van R. Virchow, zijn vertraging van de bloedstroom (stasis), hypercoagulatie, beschadiging van de vaatwand (schade aan het endotheel). Acute veneuze trombose ontwikkelt zich vrij vaak tegen de achtergrond van verschillende oncologische ziekten (kwaadaardige tumoren van het maagdarmkanaal, het vrouwelijke genitale gebied, enz.) vanwege het feit dat kankerintoxicatie de ontwikkeling van hypercoaguleerbare veranderingen en remming van fibrinolyse veroorzaakt, evenals vanwege tot mechanische compressie van de aderen door de tumor en kieming in de vaatwand. Obesitas, zwangerschap, orale hormonale anticonceptiva, erfelijke trombofilieën (deficiëntie van antitrombine III, proteïne C en S, Leiden-mutatie, enz.), systemische bindweefselaandoeningen, chronische purulente infecties, allergische reacties worden ook beschouwd als predisponerende factoren voor DVT. Patiënten van oudere en seniele leeftijd en personen die lijden aan chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen, evenals patiënten met een myocardinfarct, gedecompenseerd hartfalen, beroerte, doorligwonden en gangreen van de onderste ledematen lopen het grootste risico om DVT te ontwikkelen. Traumapatiënten zijn bijzonder zorgwekkend, aangezien fracturen van het dijbeen vooral worden aangetroffen bij oudere en seniele mensen die het meest belast zijn met somatische ziekten. Trombose bij traumapatiënten kan optreden bij elk letsel aan de onderste ledematen, aangezien in dit geval alle etiologische factoren van trombose (schade aan het vat, veneuze congestie en veranderingen in de bloedstollingseigenschappen) plaatsvinden.

Een betrouwbare diagnose van flebotrombose is een van de urgente klinische problemen. Lichamelijke onderzoeksmethoden maken het mogelijk om alleen in typische gevallen van de ziekte een juiste diagnose te stellen, terwijl de frequentie van diagnostische fouten 50% bereikt. Bijvoorbeeld, trombose van de aderen van de gastrocnemius-spieren met de resterende doorgankelijkheid van de resterende aderen vaak asymptomatisch. Vanwege het risico op het missen van acute kuit-DVT, stellen clinici deze diagnose vaak in elk geval van kuitpijn. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan "trauma"-patiënten, bij wie de aanwezigheid van pijn, zwelling en verkleuring van de ledemaat een gevolg kan zijn van de verwonding zelf, en niet van DVT. Soms is de eerste en enige manifestatie van een dergelijke trombose een massale longembolie.

De taken van het instrumentele onderzoek omvatten niet alleen de bevestiging of weerlegging van de aanwezigheid van een trombus, maar ook de bepaling van de omvang en mate van embologeniteit. De toewijzing van embolische trombi in een aparte groep en de studie van hun morfologische structuur zijn van groot praktisch belang, omdat het zonder dit onmogelijk is om een ​​effectieve preventie van longembolie en de keuze van optimale behandelingstactieken te ontwikkelen. Trombo-embolische complicaties worden vaker waargenomen bij een zwevende trombus met een heterogene structuur, een ongelijkmatige hypo- of isoechogene contour, in tegenstelling tot trombi met een hyperechoïsche contour en een homogene structuur. Een belangrijk criterium voor de embologeniteit van een trombus is de mate van mobiliteit in het vaatlumen. Embolische complicaties worden vaker waargenomen bij ernstige en matige mobiliteit van trombusmassa's.

Veneuze trombose is een nogal dynamisch proces. In de loop van de tijd dragen de processen van terugtrekking, humorale en cellyse bij aan een afname van de grootte van de trombus. Tegelijkertijd zijn de processen van organisatie en rekanalisatie gaande. In de meeste gevallen wordt de doorgankelijkheid van de bloedvaten geleidelijk hersteld, wordt het klepapparaat van de aderen vernietigd en vervormen de overblijfselen van bloedstolsels in de vorm van pariëtale overlays de vaatwand. Er kunnen moeilijkheden bij de diagnose optreden wanneer herhaalde acute trombose optreedt tegen de achtergrond van gedeeltelijk gerekanaliseerde aderen bij patiënten met posttromboflebitis. In dit geval is een redelijk betrouwbaar criterium het verschil in aderen in diameter: bij patiënten met tekenen van trombusrekanalisatie neemt de ader in diameter af als gevolg van de verzakking van het acute proces; met de ontwikkeling van retrombose treedt opnieuw een significante toename van de diameter van de ader op met vage ("wazige") contouren van de wanden en de omliggende weefsels. Dezelfde criteria worden gebruikt bij de differentiële diagnose van acute pariëtale trombose met posttrombotische veranderingen in de aderen.

Van alle niet-invasieve methoden die worden gebruikt om trombose te diagnosticeren, wordt de laatste tijd steeds meer gebruik gemaakt van echografie van het veneuze systeem. De methode van triplex angioscanning, voorgesteld door Barber in 1974, omvat de studie van bloedvaten in B-modus, analyse van de Doppler-frequentieverschuiving in de vorm van klassieke spectrale analyse en stroming (in hogesnelheids- en energiemodi). Het gebruik van spectraal maakte het mogelijk om de bloedstroom in het lumen van de aderen nauwkeurig te meten. Het gebruik van de ()-methode maakte het mogelijk om snel onderscheid te maken tussen occlusieve en niet-occlusieve trombose, om de beginstadia van trombusrekanalisatie te identificeren en om de locatie en grootte van veneuze collateralen te bepalen. In studies in de dynamiek maakt de ultrasone methode een vrij nauwkeurige controle mogelijk over de effectiviteit van trombolytische therapie. Bovendien is het met behulp van echografie mogelijk om de oorzaken van het optreden van klinische symptomen vast te stellen die vergelijkbaar zijn met die in de pathologie van de aderen, bijvoorbeeld om een ​​Baker's cyste, een intermusculair hematoom of een tumor te identificeren. De introductie in de praktijk van ultrasone apparaten van een expertklasse met sensoren met een frequentie van 2,5 tot 14 MHz maakte het mogelijk om bijna 99% van de diagnostische nauwkeurigheid te bereiken.

Materiaal en methoden

Het onderzoek omvatte onderzoek van patiënten met klinische tekenen van veneuze trombose en longembolie. Patiënten klaagden over zwelling en pijn in de onderste (bovenste) ledematen, pijn in de gastrocnemius-spier (meestal barstend), "trekkende" pijn in de knieholte, pijn en verharding langs de saphena aderen. Bij onderzoek bleek matige cyanose van het onderbeen en de voet, dicht oedeem, pijn bij palpatie van de onderbeenspieren, de meeste patiënten hadden positieve symptomen van Homans en Moses.

Alle proefpersonen ondergingen triplex scanning van het veneuze systeem met behulp van moderne ultrasone machines met een lineaire transducer met een frequentie van 7 MHz. Tegelijkertijd werd de toestand van de aderen van de dij, de knieholte, de aderen van het onderbeen, evenals de grote en kleine saphena aderen beoordeeld. Een convexe transducer van 3,5 MHz werd gebruikt om de iliacale aderen en IVC te visualiseren. Bij het scannen van de IVC, iliacale aderen, grote saphena aderen, femorale aderen en aders van het been in de distale onderste ledematen, bevond de patiënt zich in rugligging. De studie van de knieholte aderen, aderen van het bovenste derde deel van het been en de kleine saphena ader werd uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn buik lag met een roller die onder het gebied van de enkelgewrichten werd geplaatst. Moeilijkheden bij de diagnose deden zich voor bij het visualiseren van de distale oppervlakkige femorale ader bij obese patiënten, het visualiseren van de aderen van het onderbeen met uitgesproken trofische en indurale weefselveranderingen. In deze gevallen werd ook een convexe sonde gebruikt. De scandiepte, echosignaalversterking en andere onderzoeksparameters werden voor elke patiënt afzonderlijk geselecteerd en bleven ongewijzigd gedurende het gehele onderzoek, inclusief follow-upobservaties.

Het scannen werd gestart in dwarsdoorsnede om de aanwezigheid van een zwevende top van de trombus uit te sluiten, zoals blijkt uit het volledige contact van de veneuze wanden tijdens lichte compressie door de sonde. Nadat er zeker was dat er geen vrij zwevende bovenkant van de trombus was, werd een compressietest uitgevoerd met een sensor van segment tot segment, van proximaal tot distaal. De voorgestelde techniek is het meest nauwkeurig, niet alleen voor het detecteren van trombose, maar ook voor het bepalen van de omvang ervan (exclusief de iliacale aderen en de IVC, waar de doorgankelijkheid van de ader werd bepaald in de CFM-modus). aderen bevestigden de aanwezigheid en kenmerken van veneuze trombose. Bovendien werd de lengtedoorsnede gebruikt om de anatomische samenvloeiing van de aderen te lokaliseren. Tijdens het onderzoek werden de toestand van de wanden, het lumen van de aderen, de lokalisatie van de trombus, de lengte ervan en de mate van fixatie aan de vaatwand beoordeeld.

Ultrasone karakterisering van veneuze trombi werd uitgevoerd in relatie tot het lumen van het vat: ze werden onderscheiden als pariëtale, occlusieve en drijvende trombi. Visualisatie van een trombus met de aanwezigheid van vrije bloedstroom in het lumen van de ader, de afwezigheid van volledige ineenstorting van de wanden tijdens compressie van de ader met een transducer, de aanwezigheid van een vuldefect tijdens kleurendopplerbeeldvorming en de aanwezigheid van spontane bloedstroom tijdens spectrale dopplerografie (Fig. 1) werden beschouwd als tekenen van pariëtale trombose.

Rijst. een. Niet-occlusieve trombose van de popliteale ader. Longitudinale scan van de ader. Omhullende bloedstroom in de energiestroomcoderingsmodus.

De ultrasone criteria voor drijvende trombi waren: visualisatie van een trombus als een echogene structuur in het lumen van een ader met vrije ruimte, oscillerende bewegingen van de trombusapex, geen contact van de aderwanden tijdens compressie door een transducer, aanwezigheid van vrije ruimte bij het uitvoeren van ademhalingstests, omhullend type bloedstroom in CDI, de aanwezigheid van spontane bloedstroom in spectrale dopplerografie. Wanneer een drijvende trombus werd gedetecteerd, werd de mate van mobiliteit beoordeeld: uitgesproken - in aanwezigheid van spontane trombusbewegingen tijdens rustig ademen en/of adem inhouden; matig - bij detectie van oscillerende bewegingen van een bloedstolsel tijdens functionele tests (hoesttest); onbeduidend - met minimale trombusmobiliteit als reactie op functionele tests.

Onderzoeksresultaten

Van 2003 tot 2006 werden 236 patiënten van 20 tot 78 jaar onderzocht, van wie 214 met acute trombose en 22 met PE.

In de eerste groep was in 82 (38,3%) gevallen de doorgankelijkheid van diepe en oppervlakkige aderen niet aangetast en waren klinische symptomen te wijten aan andere redenen (tabel 1).

tafel 1. Aandoeningen die symptomen hebben die lijken op DVT.

De diagnose trombose werd bevestigd bij 132 (61,7%) patiënten, terwijl in de meeste gevallen (94%) trombose werd gedetecteerd in het IVC-systeem. DVT werd gedetecteerd in 47% van de gevallen, oppervlakkige aderen - in 39% werd schade aan zowel het diepe als het oppervlakkige veneuze systeem waargenomen bij 14%, waaronder 5 patiënten met betrokkenheid van perforerende aderen.

Waarschijnlijke oorzaken (risicofactoren) voor de ontwikkeling van veneuze trombose worden weergegeven in de tabel. 2.

tafel 2. Risicofactoren voor de ontwikkeling van trombose.

In onze waarnemingen werd de meest voorkomende vorm van trombose gedetecteerd, evenals schade aan de aderen ter hoogte van de knieholte en femur-popliteale segmenten (Tabel 3).

tafel 3. Lokalisatie van DVT.

Vaker (63%) waren er trombose die het lumen van het vat volledig afsloot, op de tweede plaats in frequentie (30,2%) waren pariëtale trombi. Drijvende trombi werden gediagnosticeerd in 6,8% van de gevallen: bij 1 patiënt - in de saphenofemorale fistel met oplopende trombose van de romp van de grote sapheneuze ader, bij 1 - ileofemorale trombose met een drijvende tip in de gemeenschappelijke iliacale ader, bij 5 - in de gemeenschappelijke femorale ader met trombose van het femoropopliteale segment en in 2 - in de popliteale ader met DVT van het been.

De lengte van het niet-gefixeerde (zwevende) deel van de trombus varieerde volgens echografische gegevens van 2 tot 8 cm matige mobiliteit van trombotische massa's werd vaker gedetecteerd (5 patiënten), in 3 gevallen was de mobiliteit van de trombus minimaal. Bij 1 patiënt werden tijdens rustige ademhaling spontane bewegingen van een trombus in het lumen van het vat gevisualiseerd (hoge mate van mobiliteit). In onze waarnemingen werden vaker zwevende trombi met een heterogene echostructuur gedetecteerd (7 personen), terwijl de hyperechoïsche component de overhand had in het distale gedeelte en de hypo-echoïsche component de overhand had in het gebied van de trombuskop (Fig. 2).

Rijst. 2. Drijvende trombus in de gemeenschappelijke femorale ader. B-modus, longitudinaal scannen van een ader. Een trombus met een heteroechoïsche structuur met een duidelijke hyperechoïsche contour.

Bij dynamica werden 82 patiënten onderzocht om het verloop van het trombotische proces te beoordelen, van wie 63 (76,8%) een gedeeltelijke rekanalisatie van trombotische massa's hadden. In deze groep hadden 28 (44,4%) patiënten een centraal type rekanalisatie (tijdens longitudinaal en transversaal scannen in de CFM-modus werd het rekanalisatiekanaal gevisualiseerd in het midden van het vat); 23 (35%) patiënten werden gediagnosticeerd met pariëtale rekanalisatie van trombotische massa's (vaker werd de bloedstroom bepaald langs de wand van de ader direct naast de slagader met dezelfde naam); 13 (20,6%) patiënten hadden onvolledige rekanalisatie met fragmentarische asymmetrische kleuring in de CDI-modus. Trombotische occlusie van het lumen van de ader werd waargenomen bij 5 (6,1%) patiënten, in 6 (7,3%) gevallen werd herstel van het lumen van de ader waargenomen. Tekenen van retrombose hielden aan bij 8 (9,8%) patiënten.

conclusies

Een uitgebreid echografisch onderzoek, inclusief angioscanning met behulp van spectrale, kleur- en power Doppler-modi en echografie van weke delen, is een zeer informatieve en veilige methode waarmee u op de meest betrouwbare en snelle manier problemen met differentiële diagnose en therapeutische tactieken in de ambulante flebologische praktijk kunt oplossen. Dit onderzoek dient poliklinisch te worden uitgevoerd om patiënten die niet geïndiceerd (en soms gecontra-indiceerd) zijn voor trombolytische therapie eerder te identificeren en door te verwijzen naar gespecialiseerde afdelingen; bij het bevestigen van de aanwezigheid van veneuze trombose, is het noodzakelijk om personen te identificeren met een hoog risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties; de dynamiek van het verloop van het tromboseproces te bewaken en daarmee de behandeltactieken bij te sturen.

Literatuur

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidentie van veneuze trombo-embolie geverifieerd door necropsie gedurende 30 jaar. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev VS Longembolie - classificatie, prognose en chirurgische tactieken. // Thoracale en cardiovasculaire chirurgie 1985. N°5. blz. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorragische ziekten en syndromen. Ed. 2e, herzien. en extra M.: Geneeskunde 1988; 525 blz.
4. Bergqvist D. Postoperatieve trombo-embolie. // New York 1983. P. 234.
5. Saveliev VS Flebologie. M.: Geneeskunde 2001; 664 blz.
6. Kokhan EP, Zavarina I.K. Geselecteerde lezingen over angiologie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett DL. et al. Gecombineerd gebruik van beenscenning en impedantieplethysmografie bij verdenking op veneuze trombose. Een alternatief voor venografie. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe EP, Yablokov E.G. Ziekten van de hoofdaders. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky AV, Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al. Ultrasone duplex-angioscanning bij de diagnose van retrombose van diepe aderen van de onderste ledematen. // Kremlin geneeskunde 2006. N°1. blz. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev AR, Kotlyarov P.M. Ultrasone flebologie. M.: ZOA "Eniki". 176 blz.

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov en O. S. Vedyashkina

ULTRASONE DIAGNOSE VAN ACUTE VENEUZE trombose

ONDERSTE LEEG Samenvatting. Het artikel bespreekt de resultaten van de echografische diagnose van acute veneuze trombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten. Bij 32% van de patiënten werden massieve trombi gevonden op het cavafilter na implantatie; bij 17% van de patiënten werden zwevende trombi gevonden onder de plaats van aderplicatie, wat de noodzaak bevestigt van dringende chirurgische preventie van longembolie en de hoge efficiëntie ervan .

Trefwoorden: echografie, dopplerografie, adertrombose, trombus, cavafilter, aderen van de onderste ledematen.

PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.

ULTRASONE DIAGNOSE VAN ACUTE VENEUZE TROMBOSE VAN DE ONDERSTE ledematen

abstract. Het artikel behandelt de resultaten van de ultrasone diagnose van acute veneuze trombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten. 32% van de patiënten vertoonde massieve bloedstolsels op het cavafilter na implantatie. 17% van de patiënten vertoonde zwevende doeken onder de aderplicatie. De echografische diagnose bevestigt de noodzaak van een dringende chirurgische profylaxe van longembolie en de hoge efficiëntie ervan.

Trefwoorden: echografie, Doppler, bloedstolsel, veneuze trombose, cava-filter, aderen van de onderste ledematen.

Invoering. Acute veneuze trombose van de onderste ledematen is een van de belangrijkste problemen van de klinische flebologie in termen van praktische en wetenschappelijke betekenis. Flebotrombose komt zeer veel voor onder de bevolking, conservatieve behandeling is niet effectief genoeg, de mate van tijdelijke en blijvende invaliditeit is hoog. Vaak is de kliniek versleten en is het eerste symptoom van veneuze trombose longembolie (PE), een van de belangrijkste oorzaken van postoperatieve sterfte. In dit opzicht is een tijdige diagnose van embologene aandoeningen met behulp van toegankelijke en niet-invasieve methoden erg belangrijk. Aan deze criteria wordt voldaan door de CDS van de onderste ledematen, hoewel er niet veel werken zijn gewijd aan de studie van de echosemiotica van drijvende trombi. Tot nu toe is er geen eenduidig ​​standpunt in de definitie van echografiecriteria voor embologene trombi. Het onvoldoende niveau van informatie over de embologene eigenschappen van drijvende trombi verklaart de afwezigheid hiervan

Het doel van het onderzoek is het verbeteren van de diagnose en behandelresultaten van patiënten met acute veneuze trombose van de onderste ledematen.

Materiaal en onderzoeksmethoden. De resultaten van klinische en ultrasone diagnostiek van acute veneuze trombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten voor 2011-2012, die werden opgenomen in de afdeling vaatchirurgie van de staatsbegrotingsinstelling voor gezondheidszorg van de Republiek Mordovië "Republikeins klinisch ziekenhuis nr. 4", werden geanalyseerd.

De leeftijd van de patiënten varieerde van 20 tot 81 jaar; 52,4% was vrouw, 47,6% was man; 57% van hen was valide en 19,5% was jong. Basisinformatie over de verdeling van patiënten naar geslacht en leeftijd wordt weergegeven in tabel 1.

tafel 1

Verdeling van patiënten naar geslacht en leeftijd_

Onder de 45 jaar 45-60 jaar 60 jaar en ouder

Buikspieren. bedrag % Abs. bedrag % Abs. bedrag % Abs. nummer %

Mannen 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Vrouwen 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Totaal 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Het meest talrijke cohort van patiënten was de groep van 60 jaar en ouder (143 personen), bij mannen van 45 tot 60 jaar heersten 66 personen (52,3%), bij vrouwen - op de leeftijd van 60 jaar en ouder - respectievelijk 89 (62 .3 mensen.

Acute veneuze trombose komt op de leeftijd van maximaal 45 jaar vaker voor bij mannen, wat gepaard gaat met misbruik van intraveneuze psychoactieve stoffen, en op de leeftijd van 60 jaar of ouder begint het aantal vrouwelijke patiënten te overheersen boven mannelijke. Dit kan worden verklaard door het feit dat andere risicofactoren bij vrouwen de overhand beginnen te krijgen: gynaecologische aandoeningen, coronaire hartziekte, zwaarlijvigheid, verwondingen, spataderen, enz. De daling van de incidentie in de algemene bevolking bij mannen van 60 jaar en ouder is verklaard door een afname van hun aandeel in de overeenkomstige leeftijdsgroepen, korte levensverwachting, hoge mortaliteit door longembolie, ontwikkeling van chronische veneuze insufficiëntie en posttrophboflebitisch syndroom.

Ultrasonografische diagnostiek en dynamische echoscopie werden uitgevoerd op

ultrasone apparaten SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, VS), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japan) werkt in realtime met 7 en 3,5 MHz-sensoren. Het onderzoek begon met de liesstreek in dwars- en lengtedoorsneden in relatie tot de vaatbundel. De bloedstroom werd beoordeeld naast de liggende slagader. Bij het verkrijgen van een afbeelding van de aderen werden de volgende parameters geëvalueerd: diameter, samendrukbaarheid (compressie door de sensor totdat de bloedstroom in de ader stopt terwijl de bloedstroom in de slagader behouden blijft), beroertekenmerken, de toestand van het interne lumen, de veiligheid van het klepapparaat, veranderingen in de wanden, de toestand van de omringende weefsels en de bloedstroom van de aangrenzende slagader werden beoordeeld. De toestand van de veneuze hemodynamiek werd ook beoordeeld met behulp van functionele tests: ademhalings- en hoesttests of spanningstest. Tegelijkertijd werd de toestand van de aderen van de dij, de knieholte, de aderen van het onderbeen, evenals de grote en kleine saphena aderen beoordeeld. Bij het scannen van de IVC, iliacale aderen, grote saphena aderen, femorale aderen en aders van het been in de distale onderste ledematen, bevond de patiënt zich in rugligging. De studie van de knieholte aderen, aderen van het bovenste derde deel van het been en de kleine saphena ader werd uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn buik lag met een roller die onder het gebied van de enkelgewrichten werd geplaatst. Om de hoofdaders te bestuderen en in geval van moeilijkheden bij het onderzoek, werden convexe sondes gebruikt, anders lineaire sondes.

Het scannen werd gestart in dwarsdoorsnede om de aanwezigheid van een zwevende top van de trombus uit te sluiten, zoals blijkt uit het volledige contact van de veneuze wanden tijdens lichte compressie door de sonde. Tijdens het onderzoek werd de aard van de veneuze trombus vastgesteld: pariëtale, occlusieve en drijvende trombi.

Met het oog op chirurgische preventie van PE bij acute flebotrombose werden 3 chirurgische methoden gebruikt: installatie van een cava-filter, plicatie van een adersegment en crossectomie en/of flebectomie. In de postoperatieve periode was echografische diagnostiek gericht op het beoordelen van de staat van veneuze hemodynamiek, de mate van rekanalisatie of verhoogd trombotisch proces in het veneuze systeem, de aanwezigheid of afwezigheid van trombusfragmentatie, de aanwezigheid van flotatie, trombose van de aderen van de contralaterale ledemaat, trombose van de plicatiezone of cavafilter, en lineaire en volumetrische bloedstroomsnelheden werden bepaald, en collaterale circulatie. De statistische verwerking van de verkregen digitale gegevens gebeurde met behulp van het softwarepakket Microsoft Office 2007.

Onderzoeksresultaten. De belangrijkste tekenen van trombose waren de aanwezigheid van echopositieve trombotische massa's in het lumen van het vat, waarvan de echodichtheid toenam naarmate de trombus ouder werd. Tegelijkertijd hielden de klepbladen op te differentiëren, de transmissie-arteriële pulsatie verdween, de diameter nam toe

trombose ader 2-2,5 keer in vergelijking met het contralaterale vat, wanneer gecomprimeerd door de sensor, wordt het niet geperst. In de eerste dagen van de ziekte beschouwen we compressie-echografie vooral belangrijk wanneer de trombus visueel niet te onderscheiden is van het normale lumen van de ader. Op de 3e-4e dag van de ziekte trad verdikking en verdikking van de aderwanden op als gevolg van flebitis, de perivasale structuren werden "wazig".

Tekenen van pariëtale trombose werden beschouwd als de aanwezigheid van een trombus met vrije bloedstroom bij afwezigheid van volledige ineenstorting van de wanden op compressie-echografie, de aanwezigheid van een vuldefect bij duplexscanning en spontane bloedstroom op spectrale Doppler-echografie.

De criteria voor een zwevende trombus waren de visualisatie van een trombus in het lumen van de ader met de aanwezigheid van vrije ruimte, oscillerende bewegingen van de kop van de trombus, de afwezigheid van contact tussen de wanden van de ader tijdens compressie door de sensor, de aanwezigheid van vrije ruimte tijdens ademhalingstests, het enveloptype van de bloedstroom, de aanwezigheid van spontane bloedstroom bij spectrale Doppler-echografie. Voor de definitieve opheldering van de aard van de trombus werd de Valsalva-test gebruikt, wat gevaarlijk is gezien de extra flotatie van de trombus.

Zo werden, volgens ultrasone diagnostiek, drijvende trombi gevonden bij 118 (35,3%) patiënten (Fig. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Figuur 1. De frequentie van zwevende trombi in het systeem van oppervlakkige en diepe aderen van de extremiteiten

Het is vastgesteld dat de meest voorkomende zwevende trombi volgens kleurenduplexscanning worden gedetecteerd in het diepe veneuze systeem (vooral in het ileofemorale segment - 42,0%), minder vaak in het diepe veneuze systeem van het been en grote

ileofemoraal segment

diepe aderen van de dij

popliteale ader en beenaders

saphenous ader van de dij

vena saphena van de dij. Er was geen verschil in de frequentie van drijvende trombi in het diepe systeem bij mannen en vrouwen.

In 2011 was de frequentie van zwevende trombose 29,1% van alle onderzochte, dat is 1,5 keer minder dan in 2012 (tabel 2). Dit komt door het uitvoeren van echografische diagnostiek bij alle patiënten die de kliniek binnenkomen, evenals in de aanwezigheid van een vermoeden van een acute pathologie van het veneuze systeem. Dit feit wordt bevestigd door het feit dat er in 2012 alleen volgens de CDS-gegevens een significante toename was van het aantal patiënten bij wie zwevende trombi in het oppervlakkige systeem werden gedetecteerd. In dit opzicht dicteert de aanwezigheid van oppervlakkige varicotromboflebitis, ondanks een duidelijk klinisch beeld, de noodzaak voor CDS om subklinische zwevende trombose van zowel oppervlakkige als diepe aderen te detecteren.

tafel 2

Verdeling van drijvende trombi in het diepe veneuze systeem van de onderste ledematen

Lokalisatie 2011 2012 Totaal

Wanneer- Drijvend- Wanneer- Drijvend- Wanneer- Drijvend-

Kwaliteitsbloedstolsels Kwaliteitsbloedstolsels Kwaliteitsbloedstolsels

Ileofemoraal 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Diepe aderen van de dij 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Popliteale ader en 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

beenaders

Saphena aderen van de dij 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Totaal 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Zoals bekend gaan coagulatieprocessen gepaard met activering van het fibrinolytische systeem, deze processen lopen parallel. Voor de klinische praktijk is het erg belangrijk om niet alleen de flotatie van een trombus vast te stellen, maar ook de aard van de verspreiding van een trombus in een ader, de mogelijkheid van fragmentatie in het proces van rekanalisatie.

Bij CDS van de onderste ledematen werden niet-drijvende trombi gevonden bij 216 patiënten (64,7%): occlusieve trombose werd gevonden bij 183 patiënten (54,8%), niet-occlusieve pariëtale trombose - bij 33 (9,9%).

Pariëtale trombi waren meestal overal aan de wanden van de ader bevestigd en werden gekenmerkt door het behoud van de opening tussen de trombotische massa's en de veneuze wand. Ze kunnen echter fragmenteren en migreren naar de longcirculatie. Met drijvende trombi, die alleen in het distale deel van de aangetaste ader aan de vaatwand is gesoldeerd, ontstaat een echt hoog risico op longembolie.

Onder de niet-occlusieve vormen van trombose kan een koepelvormige vorm worden onderscheiden.

trombus, waarvan de morfologische kenmerken een brede basis hebben gelijk aan

diameter van de ader, de afwezigheid van oscillerende bewegingen in de bloedstroom en een lengte tot 4 cm.

Controlekleuren duplexscanning werd bij alle patiënten uitgevoerd tot het moment van fixatie van de drijvende staart van de trombus aan de aderwand en vervolgens binnen 4 tot 7 dagen na de behandeling en voordat de patiënt werd ontslagen.

Patiënten met drijvende trombi ondergingen echografische angioscanning van de aderen van de onderste ledematen zonder falen vóór de operatie, evenals 48 uur na de implantatie van het cavafilter of het aanbrengen van de ader (fig. 2). Normaal gesproken wordt tijdens longitudinaal scannen het cava-filter gevisualiseerd in het lumen van de inferieure vena cava in de vorm van een hyperechoïsche structuur, waarvan de vorm afhangt van de modificatie van het filter. De meest typische positie van het cavafilter in een ader is ter hoogte van of juist distaal van de openingen van de nieraders of ter hoogte van 1-2 lendenwervels. Meestal is er een uitzetting van het lumen van de ader in het gebied van het filter.

Figuur 2. Inferieure vena cava met transducer op zijn plaats. Er is een gekleurde bloedstroom zichtbaar (blauw stroomt naar de sensor, rood stroomt van de sensor). Op de grens daartussen bevindt zich een normaal functionerend cavafilter.

Volgens de duplex-scan in kleur na de installatie van cava-filters bij 8 (32%) van de 25 patiënten, werden massieve trombi waargenomen op het filter. Het adersegment na plicatie was begaanbaar bij 29 (82,9%) van de 35 patiënten, bij 4 (11,4%) oplopende trombose werd gedetecteerd onder de plicatieplaats, bij 2 (5,7%) - bloedstroom in het plicatiegebied was helemaal niet mogelijk visualiseren.

Opgemerkt moet worden dat de frequentie van progressie van het trombotische proces en herhaling van trombose het hoogst is bij patiënten die implantatie van een cava hebben ondergaan.

filter, wat kan worden verklaard door de aanwezigheid van een vreemd lichaam in het lumen van de IVC, waardoor de aard van de bloedstroom in het segment verandert. De frequentie van recidief van trombose bij patiënten die een plicatie hebben ondergaan of die alleen conservatief werden behandeld, is nagenoeg gelijk en is tegelijkertijd significant lager in vergelijking met die na endovasculaire interventies.

Conclusies. De belangrijkste risicofactoren voor trombusvorming bij mannen zijn verwondingen en gecombineerde chirurgische ingrepen, ernstige hart- en vaatziekten; bij vrouwen - hart- en vaatziekten en ziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen. Dubbelzijdig scannen in kleur maakt het mogelijk om de aanwezigheid en het niveau van een trombotisch proces in een ader, trombusflotatie vast te stellen, de effectiviteit van medicamenteuze therapie te evalueren en het beloop van flebotrombose na chirurgische profylaxe van longembolie te volgen. Na endovasculaire implantatie had 32% van de patiënten massieve trombi op het cavafilter, na veneuze plicatie had 17% van de patiënten zwevende trombi onder de operatieplaats, wat de doelmatigheid en hoge efficiëntie van dringende chirurgische preventie van fatale longembolie bevestigt.

LITERATUUR

1. Zubarev A.R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Echografie van ziekten van de aderen van de onderste ledematen. - M: Vidar, 1999. - 256 d.

2. Kulikov V.P. Echografie diagnose van vaatziekten / Ed. V.P. Kulikova. - 1e druk. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 d.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al. Flebologie. Een gids voor artsen / Ed. V.S. Savelyeva. - M: Geneeskunde, 2001. - 664 p.

5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Preventie van postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties in Russische ziekenhuizen (voorlopige resultaten van het project "Safety Territory") // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinische chirurgie: nationale richtlijnen: in 3 volumes - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 d.

7. Shulgina L.E., Karpenko A.A., Kulikov V.P., Subbotin Yu. G. Echografiecriteria voor embologeniciteit van veneuze trombose // Angio- en vaatchirurgie. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.

8. Linkin L.A., Weitz J.L. Nieuwe anticoagulantia // Semin. trom. meest. - 2003. - Vol. 6. - blz. 619-623.

9. Michiels C. et al. De rol van endotheel en bloedstasis bij het ontstaan ​​van spataderen // Int. angio. - 2006. - Vol. 21.-pp. l-8.

10. Sneeuw V., Qaseem A., Barry P. et al. Beheer van veneuze trombo-embolie: een klinische praktijkrichtlijn van het American College of Physicians en de American Academy of Family Physicians // Ann. fam. Med. - 2007. - blz. 74-80.

EA MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doctor in de medische wetenschappen, professor, A.K. DEMIDOVA

Russische medische onderzoeksuniversiteit. N.I. Pirogova, Moskou

Methodologie van echografisch onderzoek van veneuze trombose

Het artikel presenteert een ervaring van vier jaar met het uitvoeren van echografisch onderzoek van de veneuze bloedstroom (12.394 poliklinische en opgenomen patiënten met acute veneuze pathologie van het Centraal Klinisch Ziekenhuis van de Russische Academie van Wetenschappen). Op een groot klinisch materiaal wordt de methodologie geschetst voor het uitvoeren van primaire en dynamische echografie-onderzoeken bij patiënten met conservatieve behandeling van veneuze trombose en met verschillende methoden voor chirurgische preventie van longembolie. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de interpretatie van de resultaten van echografisch onderzoek in termen van de kans op longembolie. De resultaten van de toepassing van de voorgestelde echografische onderzoeksmethodologie in de praktijk van een multidisciplinair spoedhospitaal en een diagnostisch en behandelcentrum worden geanalyseerd.

Trefwoorden: echografie angioscanning, ader, acute veneuze trombose, diepe veneuze trombose, longembolie, chirurgische preventie van PE

Over Inleiding:

De epidemiologie van acute veneuze trombose (AVT) wordt gekenmerkt door teleurstellende gegevens: de incidentie van deze pathologie in de wereld bereikt jaarlijks 160 mensen per 100 duizend mensen, en in de Russische Federatie - minstens 250 duizend mensen. Volgens M. T. Severinsen (2010) en L.M. Lapie1 (2012), is de incidentie van flebotrombose (FT) in Europa 1:1000 per jaar en bereikt deze 5:1000 bij patiënten met skelettrauma. Uit een grootschalige analyse van de incidentie van diepe veneuze trombose (DVT), uitgevoerd in de Verenigde Staten in 2012, bleek dat 300-600 duizend Amerikanen jaarlijks met deze pathologie worden gediagnosticeerd, en 60-100 duizend van hen sterven aan longembolie (PE ). Deze indicatoren zijn te wijten aan het feit dat OBE's voorkomen bij patiënten met een grote verscheidenheid aan pathologieën en vaak secundair zijn, waardoor ziekten of chirurgische ingrepen worden gecompliceerd.

De frequentie van veneuze trombo-embolische complicaties (VTEC) bij intramurale (inclusief chirurgische) patiënten bereikt bijvoorbeeld 10-40%. V.E. Barinov et al. citeer gegevens over de frequentie van PE bij luchtreizigers, gelijk aan 0,5-4,8 gevallen per 1 miljoen passagiers, waarbij dodelijke PE de oorzaak is van 18% van de sterfgevallen in vliegtuigen en luchthavens. PE is de doodsoorzaak bij 5-10% van de ziekenhuispatiënten, en dit cijfer neemt gestaag toe. Massale en daardoor dodelijke PE bij sommige patiënten is de enige, eerste en laatste manifestatie van OBE. In de studie van L.A. Laberko et al., gewijd aan de studie van PE bij chirurgische patiënten, levert gegevens over mortaliteit door VTEC in Europa: hun aantal overtreft de totale mortaliteit door borstkanker, verworven immunodeficiëntiesyndroom en auto-ongelukken en is meer dan 25 keer hoger dan de mortaliteit van infecties veroorzaakt door Staphylococcus aureus.

Een interessant feit is dat 27 tot 68% van alle sterfgevallen door PE potentieel te voorkomen zijn. De hoge waarde van de ultrasone methode bij de diagnose van OVT is te danken aan zijn niet-invasiviteit en bijna 100% gevoeligheid en specificiteit. Fysieke onderzoeksmethoden van patiënten met vermoedelijke OBE maken het alleen in typische gevallen van de ziekte mogelijk een juiste diagnose te stellen, terwijl de frequentie van diagnostische fouten 50% bereikt. De echo-arts heeft dus een 50/50 kans om OBE te verifiëren of uit te sluiten.

Instrumentele diagnostiek van OBE is een van de dringende taken in termen van visuele beoordeling van het ziektesubstraat, aangezien de verkregen gegevens de angiochirurgische tactiek bepalen en, indien nodig, chirurgische preventie van longembolie, de keuze van de methode. Uitvoering van dynamische

Echografie is noodzakelijk zowel tijdens conservatieve behandeling van OBT om de opkomende veranderingen in het aangetaste veneuze bed te beoordelen, als in de postoperatieve periode.

Echografie-artsen lopen voorop bij de visuele beoordeling van OBT. Het is echografie die de voorkeursmethode is in deze categorie patiënten, die niet alleen de noodzaak dicteert voor de detectie van OBE, maar ook voor de juiste beschrijving en interpretatie van alle mogelijke kenmerken van deze pathologische aandoening. Het doel van dit werk was om de methodologie voor het uitvoeren van ultrasone onderzoeken bij OBT te standaardiseren, gericht op het minimaliseren van mogelijke diagnostische fouten en het maximaliseren van de aanpassing aan de behoeften van clinici die de behandelingstactieken bepalen.

Over materialen

In de periode van oktober 2011 tot oktober 2015 werden 12.068 primaire echo's van de bloedstroom van het inferieure vena cava-systeem en 326 van het superieure vena cava-systeem uitgevoerd in het Central Clinical Hospital van de Russian Academy of Sciences (Central Clinical Hospital of the Russische Academie van Wetenschappen, Moskou) (in totaal 12.394 echo's). Het is belangrijk om te benadrukken dat het Centraal Klinisch Ziekenhuis van de Russische Academie van Wetenschappen doelbewust geen acute veneuze pathologie via het ambulancekanaal accepteert. Van de 12.394 onderzoeken werden er 3.181 poliklinisch uitgevoerd voor patiënten van het behandel- en diagnostisch centrum, 9.213 - voor patiënten in een ziekenhuis met verdenking op acute veneuze pathologie of voor profylactische doeleinden bij patiënten met een risico op veneuze trombo-embolische complicaties, evenals volgens indicaties als preoperatieve voorbereiding. OVT werd gediagnosticeerd bij 652 opgenomen patiënten (7%) en 86 poliklinische patiënten (2,7%)

(totaal 738 mensen, of 6%). Hiervan werd de lokalisatie van OVT in het bed van de inferieure vena cava gedetecteerd bij 706 (95%), in het bed van de superieure vena cava - bij 32 patiënten (5%). Vasculaire echografie werd uitgevoerd op de volgende apparaten: Voluson E8 Expert (GE HC, VS) met behulp van multifrequentie convexe (2,0-5,5 MHz) en lineaire (5-13 MHz) transducers in de volgende modi: B-modus, kleuren Doppler-mapping, vermogen Doppler-mapping, pulserende golfmodus en Doppler-bloedstroombeeldvormingsmodus (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, VS) met een vergelijkbare set sensoren en programma's plus hoogwaardige ultrasone elastografiemodus.

Over Methodologie

De eerste taak tijdens echografie is om het substraat van de ziekte te detecteren - de werkelijke veneuze trombose. OBT wordt gekenmerkt door individuele en vaak mozaïek anatomische lokalisatie in het bed van de vena cava. Daarom is het noodzakelijk om niet alleen het oppervlakkige en diepe bed van beide onderste (of bovenste) ledematen in detail en polypositioneel te onderzoeken, maar ook het iliocavale segment, inclusief met de nieraders. Voordat u een echoscopie uitvoert, is het noodzakelijk om vertrouwd te raken met de beschikbare gegevens over de medische geschiedenis van de patiënt, wat in sommige gevallen zal helpen om de zoekopdracht te verfijnen en atypische bronnen van OBT te suggereren. Men dient zich altijd bewust te zijn van de bestaande mogelijkheid van een bilateraal en/of multifocaal trombotisch proces in het gehele veneuze bed. De informatiefheid en waarde van echografie voor angiochirurgen hangt niet zozeer samen met het feit zelf van OBT-verificatie, maar met de interpretatie van de verkregen resultaten en hun resultaat.

talisering. Dus op basis van het echografierapport, gepresenteerd als "niet-occlusieve trombose van de gemeenschappelijke femorale ader", ontvangt de angiochirurg, naast het bevestigen van het feit van OVT, geen andere informatie en kan hij bijgevolg geen verdere tactieken bepalen in detail. Daarom moet in het echografieprotocol het geïdentificeerde OBT noodzakelijkerwijs vergezeld gaan van al zijn kenmerken (grens, aard, bron, omvang, flotatielengte, relatie tot anatomische oriëntatiepunten, enz.). In de conclusie van de echo moet er een interpretatie zijn van de resultaten, gericht op het verder bepalen van de tactiek door de clinicus. De termen "iliocaval", "iliofemoraal" zijn ook klinisch en niet ultrasoon.

Over primaire echografie

De belangrijkste techniek voor het verifiëren van OBE tijdens echografie is de compressie van het interessegebied (een fragment van het gevisualiseerde vat) door de sensor. Opgemerkt moet worden dat de compressiekracht voldoende moet zijn, vooral bij het onderzoeken van een diep kanaal, om te voorkomen dat er fout-positieve informatie wordt verkregen over de aanwezigheid van trombotische massa's waar ze niet zijn. Een schoon vat dat geen pathologische intraveneuze insluitsels heeft, dat alleen vloeibaar bloed bevat, ondergaat volledige compressie wanneer het wordt samengedrukt, het lumen "verdwijnt". Als er trombotische massa's in het lumen zijn (de laatste kan een verschillende structuur en dichtheid hebben), zal het niet mogelijk zijn om het lumen volledig samen te drukken, wat kan worden bevestigd door compressie van de ongewijzigde contralaterale ader op een vergelijkbaar niveau. Het trombosevat heeft een grotere diameter in vergelijking met het vrije contralaterale vat, en de kleuring ervan in de kleurmodus

Doppler-mapping (CDM) zal op zijn minst ongelijkmatig of volledig afwezig zijn.

De studie van het iliocavale segment wordt uitgevoerd met een convexe sonde met een lage frequentie, maar in sommige gevallen is het bij patiënten met een klein lichaamsgewicht mogelijk om hoogfrequente lineaire sondes te gebruiken. Bij zwaarlijvige patiënten met ernstige winderigheid, evenals in de aanwezigheid van adhesieve ziekte na chirurgische ingrepen, zal visualisatie van het iliocavale segment zeer moeilijk zijn. Het gebruik van geneesmiddelen die de manifestaties van gasvorming onderdrukken en verminderen, evenals het reinigen van klysma's, verbetert de beeldvorming enigszins, en bovendien vereist het extra tijd of kan het gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met vermoedelijke niet-occlusieve OBE. Het gebruik van hulpmodi, zoals kleurstroom, vermindert in deze gevallen het risico op diagnostische fouten niet. Bij niet-occlusieve lokale trombose van de externe iliacale ader bij een zwaarlijvige patiënt kan het lumen van het vat in de CDI-modus bijvoorbeeld volledig worden gekleurd en is het niet mogelijk om de ader samen te drukken. Om de bekkenaderen en sommige fragmenten van de iliacale aderen te bestuderen in het geval van hun slechte visualisatie vanuit de transabdominale toegang, is het mogelijk om intracavitaire sensoren te gebruiken (transvaginale of transrectale echografie). Bij onderzoek van het diepe veneuze bed van de onderste ledematen bij obese patiënten, evenals in de aanwezigheid van lymfostase, wanneer de penetratiediepte van de ultrasone bundel van de lineaire hoogfrequente transducer onvoldoende is, is het noodzakelijk om een ​​laagfrequente convexe. In dit geval kan men definiëren:

grens van trombose, maar de kwaliteit van de visualisatie van de werkelijke top van de trombus in de B-modus zal onbelangrijk zijn. Bij een slechte visualisatie van de bovenrand en de aard van trombose of het veneuze segment als zodanig, is het niet nodig om deze kenmerken in de conclusie te vermelden, met inachtneming van de hoofdregel van de echoscopist: beschrijf niet wat u niet heeft gezien of gezien slecht. In dit geval is het de moeite waard om er rekening mee te houden dat het verkrijgen van deze informatie door middel van echografie op het moment van het onderzoek om technische redenen niet mogelijk is. Het moet duidelijk zijn dat echografie als techniek zijn beperkingen heeft en het ontbreken van een duidelijke visualisatie van de bovengrens en de aard van trombose een reden is om andere onderzoeksmethoden te gebruiken.

In sommige gevallen wordt de visualisatie van de bovenrand en de aard van trombose geholpen door de Val-salvi-test (spannen van de patiënt om een ​​retrograde bloedstroom in het onderzochte vat te creëren, waarbij de diameter van de ader zal toenemen en , mogelijk zal trombusflotatie zichtbaar zijn) en de test van distale compressie (afklemmen van het lumen van de ader boven het niveau van trombose, waarbij ook de diameter van het vat zal toenemen, wat de visuele beoordeling zal verbeteren). Figuur 1 toont het moment van optreden van retrograde bloedstroom in de OBV tijdens de Valsalvi-test, waardoor de drijvende trombus, van alle kanten gewassen door de bloedstroom, een centrale positie innam ten opzichte van de hartlijn van het vat . De Valsalvi-test, evenals de test met distale compressie, moet met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat ze bij embolische trombose PE kunnen veroorzaken. Ten opzichte van OBT heeft de B-modus de grootste diagnostische waarde. Met een goede visualisatie, een se-

ro-scale modus voor een gedetailleerde beschrijving van alle kenmerken van de OBE. Andere modi (CFM, energiekartering (EC), V-A^, elastografie) zijn hulpfuncties. Bovendien zijn extra modi enigszins inherente artefacten die de arts kunnen misleiden. Dergelijke artefacten omvatten het fenomeen van het "vullen" van het lumen in de CDI-modus met niet-occlusieve trombose of, omgekeerd, de volledige afwezigheid van kleuring van het lumen van een bekend doorgankelijk vat. Er is weinig kans op het diagnosticeren van trombose die niet wordt herkend in de B-modus met alleen bijkomstigheid. Ook moet u bij het opstellen van een echografierapport niet volledig vertrouwen op gegevens die alleen door extra modi zijn verkregen.

Er werd hierboven vermeld dat voor de competente constructie van een echografische conclusie, één feit van het detecteren van trombotische massa's in het lumen van een ader niet voldoende is. De conclusie dient informatie te bevatten over de aard van trombose, de bron, de grens met betrekking tot ultrasone en anatomische oriëntatiepunten en - in het geval van drijvende trombose - een individueel kenmerk van de mogelijke embologeniteit. Een gedetailleerde beoordeling van de vermelde parameters maakt het mogelijk om de indicaties voor conservatieve behandeling of chirurgische preventie van PE te bepalen, inclusief de keuze van het type.

Occlusieve OBE's en niet-occlusieve OBE's van pariëtale aard, die respectievelijk volledig aan de wanden van het vat of aan één kant zijn bevestigd, hebben een lage mate van embologeniteit en worden in de regel conservatief behandeld. Een drijvende trombus is een trombus met één fixatiepunt en van alle kanten omgeven door bloedstroom. Deze

AFBEELDING 1. Toepassing van de Valsalvi-test om de visualisatie van de zwevende kop van een trombus in B-modus (gewone femorale ader in de projectie van de saphenofemorale anastomose) te verbeteren

1 - retrograde bloedstroom in de gemeenschappelijke femorale ader tijdens inspanning met het effect van "spontaan contrast"; 2 - lumen van de gemeenschappelijke femorale ader; 3 - drijvende trombus; 4 - sapheno-femorale fistel

AFBEELDING 2. Drijvende trombi met verschillende mate van embologeniteit (boven een laag-bedreiging PE-trombus; hieronder een hoog-bedreiging PE-trombus)

klassieke definitie van FT. Bij verschillende patiënten met zwevende trombose, zelfs met dezelfde flotatielengte, zal de mate van embologeniteit echter verschillen en moet daarom individueel in realtime worden bepaald. Dus in een drijvende trombus met een kleine lichaamslengte en lokalisatie in de oppervlakkige femorale ader, zal de embologeniciteit vrij laag zijn. In een lange drijvende trombus, die eruitziet als een "worm" en zich in het lumen van de gemeenschappelijke femorale ader en daarboven bevindt, is embolie gevaarlijker (Fig. 2). Hieronder zullen we de kenmerken van de zwevende kop van een trombus in meer detail bekijken vanuit het oogpunt van het bepalen van de embolie.

De noodzaak om de flotatielengte te meten, staat in de regel buiten kijf, evenals het feit dat hoe groter de verkregen waarde, hoe slechter de prognose in termen van mogelijke trombusfragmentatie. De dikte van de hals van de trombus en de verhouding ervan tot de lengte van de zwevende kop, evenals de amplitude en het type oscillerende (eigenlijk zwevende) bewegingen van de kop in het lumen van de ader, kenmerken de elastische krachten van vervorming die werken op de trombus, wat leidt tot scheiding. Echo-

De geniciteit en structuur van de trombus geven ook informatie over de kans op fragmentatie: hoe lager de echogeniciteit en hoe minder homogeen de structuur van de trombus, hoe groter de kans op fragmentatie. Naast de kenmerken van de punt van de drijvende trombus, zijn de bovenrand van de trombus (de zone waar het vat volledig samengedrukt begint te worden en geen trombotische massa's meer bevat) en zijn bron belangrijk om de mate van potentiële embologeniteit te bepalen. Hoe hoger de trombosegrens, hoe groter de bloedstroomsnelheid daar. Hoe meer fistels een veneus segment heeft, hoe meer turbulente stromingen worden "weggespoeld". Hoe dichter de lokalisatie van de kop van de trombus bij de plaatsen van natuurlijke plooien van de ledemaat (lies, knie) ligt, hoe groter de kans op permanente compressie van het lumen dat de trombus bevat. Bij het karakteriseren van de bron van trombose moet er rekening mee worden gehouden dat een typische OVT "ontstaat" in kleine spiertakken die aanleiding geven tot de mediale groep van de surale aderen en zich van beneden naar boven ontwikkelt, zich uitbreidt naar de knieholte (PV) en vervolgens naar de oppervlakkige femorale (SFS), gemeenschappelijke femorale ader (CFV). ) en hoger. Typisch

tromboflebitis wordt gevormd in de verwijde grote saphenous (GSV) en kleine saphenous (MSV) aderen.

De definitie en beschrijving van een typische OBE op echografie is niet moeilijk. Een trombus met een atypische bron blijft in sommige gevallen volledig ongediagnosticeerd, namelijk atypische trombose is het meest embolisch gevaarlijk. Bronnen van atypische OVT kunnen zijn: diepe femorale aderen (TFV), bekkenaderen, injectieplaatsen van verdovende middelen (zogenaamde vasculaire fistel), plaats van plaatsing van de veneuze katheter en de katheter zelf, nieraders, tumorinvasie, gonadale aderen, lever aderen , evenals de overgang van trombose naar diepe aderen door fistels en communicanten van de aangetaste saphena aderen (Fig. 3). Meestal zweven atypische tromboses in de natuur met een zwakke fixatie in de nek en bevinden ze zich in de femorale en iliocavale segmenten. Interventionele OBT (post-injectie en post-katheter) worden gevormd op het punt van beschadiging (verandering) van het vat, dat ook het enige fixatiepunt van de trombus is. Interventionele trombose is vaak lokaal

nymi, of segmentaal, d.w.z. worden alleen bepaald in één veneus segment (meestal OBV), terwijl de diepe aderen boven en onder de trombus begaanbaar zijn. Een andere groep van atypische OVT is de gecombineerde diepe en oppervlakkige veneuze trombose. Onder hen kunnen, volgens het echografische beeld, 3 opties worden onderscheiden: 1. Oplopende tromboflebitis in het GSV-bekken en trombose van de mediale groep (meestal) van de surale aderen (treedt op door de passage van een bloedstolsel uit de oppervlakkige aderen via de getromboseerde perforante aderen).

2 Oplopende tromboflebitis in het bekken van de GSV en/of SSV met de overgang naar het diepe veneuze systeem ter plaatse van de anastomose van de stammen (sapheno-femorale, sapheno-popliteale flebotrombose).

3 Diverse combinaties van bovenstaande mogelijkheden, tot aan CVR trombose met meerdere vlotterkoppen. Bijvoorbeeld oplopende tromboflebitis in het GSV-bassin met een overgang naar OBV op de plaats van de saphenofemorale fistel (SFJ) plus OBV-trombose met progressie van trombose vanuit de diepe aderen van het been door de passage van een trombus van de oppervlakkige aderen door trombose perforatoren (Fig. 4). De kans om gecombineerd te ontwikkelen

De studie van trombose van de oppervlakkige en diepe veneuze systemen en bilaterale PT bevestigt eens te meer de noodzaak om een ​​volledige echografie uit te voeren van de veneuze bloedstroom van het systeem van de inferieure vena cava tijdens zowel de primaire als de dynamische onderzoeken.

Atypische trombose omvat ook OVT, wat het beloop van oncologische ziekten bemoeilijkt (trombose van de nieraderen met de overgang naar de inferieure vena cava is niet ongewoon). Een andere atypische bron zijn de diepe femorale aderen, die het vaakst worden aangetast tijdens operaties aan het heupgewricht, evenals de bekkenaderen, waarbij trombose optreedt bij een aantal ziekten van de organen van deze regio. De meest verraderlijke variant van atypische trombose is in situ trombose. Dit is een variant van lokale segmentale trombose zonder duidelijke oorzaak. In de regel zijn de plaats van trombusvorming in deze gevallen de valvulaire sinussen met een lage bloedstroomsnelheid in dit gebied. Trombi in situ komt vaak voor in de iliacale aderen of OBV en wordt in de meeste gevallen gediagnosticeerd nadat PE al heeft plaatsgevonden, met behulp van tweede-orde beeldvormingstechnieken (computertomografie).

flebografie, angiografie) of worden helemaal niet gediagnosticeerd, en zijn dus de bron van "PE zonder bron", die volledig loskomt van de vaatwand en geen substraat achterlaat in het lumen van de ader.

De beschrijving van mozaïek of bilaterale OBE moet gedetailleerde informatie bevatten voor zowel de onderste ledematen als voor alle segmenten van de laesie afzonderlijk. De beoordeling van de mogelijke embolie van een drijvende trombus wordt uitgevoerd door een cumulatieve analyse van de kenmerken ervan. Om dit proces te vergemakkelijken, wordt aan elk van de criteria voor de zwevende kop van een trombus 1 of 0 voorwaardelijke punten toegewezen volgens het hieronder beschreven schema (tabel 1). De resulterende totaalscore geeft een nauwkeuriger beeld van potentiële PE. Door volgens dit schema te werken, kunt u voorkomen dat u een of meerdere criteria in de beoordeling mist en zo niet alleen de ultrasone techniek standaardiseert, maar ook de effectiviteit ervan verbetert. Bij het diagnosticeren van een OBE-patiënt met een hoog risico op PE, is het noodzakelijk om te begrijpen dat hij waarschijnlijk een of andere vorm van chirurgische preventie van deze complicatie zal uitvoeren. De belangrijkste operatie in OBT voor

AFBEELDING 3. Verschillende bronnen van atypische trombose (projectie van de saphenofemorale anastomose van de gemeenschappelijke femorale ader)

1 - bron - femurkatheter; 2 - bron - cutane-vasculaire fistel (patiënten met drugsverslaving); 3 - bron - grote saphena ader; 4 - bron - diepe dijbeenader; 5 - bron - oppervlakkige femorale ader

TABEL 1. Bepaling van de mogelijke mate van embologeniteit van drijvende flebotrombose

Echografiecriteria Interpretatie van ultrasone criteria Punten

Flebohemodynamica in de zone van lokalisatie van de zwevende kop Actief 1

Trombusuitgangszone Atypische trombose 1

Typische trombose 0

Verhouding nekbreedte tot lengte float (in mm, verhouding) Minder dan 1,0 1

Groter dan of gelijk aan 1,0 0

Drijven tijdens rustige ademhaling Ja 1

Veereffect tijdens Valsalva-manoeuvre Ja 1

Flotatielengte Meer dan 30 mm 1

Minder dan 30 mm 0

De structuur van de drijvende kop Heterogeen, lage echogeniciteit, met contourdefecten of gescheurde top 1

Homogeen, verhoogde echogeniciteit 0

Dynamiek van trombose neemt toe Negatief 1

Geen of minimaal 0

Opmerking. Evaluatie van de ontvangen gegevens. 0-1 punt - lage mate van potentiële embologeniteit. 2 punten - de gemiddelde mate van potentiële embologeniteit. 3-4 punten - een hoge mate van potentiële embologeniteit. Meer dan 4 punten - een extreem hoge mate van potentiële embologeniteit.

het niveau van de eigenlijke onderste ledematen is de PMB-ligatie. Een noodzakelijke voorwaarde voor de uitvoering van deze interventie is een verklaring van het feit van de doorgankelijkheid van de GBV, evenals de bovengrens van trombose. Dus als de vlotterkop van de PBV naar de PBV beweegt, is een trombectomie van de PBV noodzakelijk. Tegelijkertijd zal informatie over de lengte van de flotatie en het anatomische oriëntatiepunt van de locatie van de trombusapex (bijvoorbeeld ten opzichte van de liesplooi, SPS, fistel van de PMB met distale GBV) erg belangrijk zijn. In het geval van een overgang van trombose die aanzienlijk boven het niveau van de liesplooi ligt, zal waarschijnlijk ligatie van de externe iliacale ader (NarIV) worden uitgevoerd, waarvoor ook informatie nodig is over het anatomische oriëntatiepunt van de bovenrand

trombose (bijvoorbeeld de relatie met de anastomose met de interne iliacale ader (SVC) of de afstand tot de liesplooi) en doorgankelijkheid van de SVC. Al deze informatie moet worden opgenomen in het beschrijvende deel van het echografieprotocol.

Wanneer een embolie-gevoelige OVT zich in het iliocavale segment bevindt, wordt meestal implantatie van een cavafilter of plicatie van de inferieure vena cava (IVC) uitgevoerd. Het cavafilter of de plicatiezone moet zich onder de nieropeningen bevinden.

AFBEELDING 5. Bovengrens van oplopende tromboflebitis van de grote sapheneuze ader

1 - lumen van het gemeenschappelijke dijbeen

2 - trombus in het lumen van de grote vena saphena; pijl - afstand tot de sapheno-femorale anastomose

aders om schendingen van de veneuze uitstroom door de nieraders uit te sluiten in geval van sluiting van het lumen van de IVC distaal van dit gebied. Bovendien is het noodzakelijk om de doorgankelijkheid van de eigenlijke nieraders te beoordelen, evenals het diepe bed van de contralaterale zijde en de aderen van het superieure vena cava-systeem, aangezien deze aderen, als ze doorgankelijk zijn, toegang zullen verschaffen voor interventie. Het is ook noodzakelijk om de afstand van de bovenkant van de trombus tot de dichtstbijzijnde nierader aan te geven, aangezien cava-filters van verschillende typen zijn en ten minste in grootte van elkaar verschillen. Voor dezelfde doeleinden is het noodzakelijk om de diameter van de IVC aan te geven tijdens in- en uitademing. Wanneer de drijvende kop van de trombus zich boven het ostium van de nierader bevindt, moet precies worden aangegeven waar, in relatie tot de ostia van de nieraderen, trombose van karakter verandert van occlusief of pariëtaal in werkelijk zwevend, en de lengte van de flotatie meten . Als de flotatie begint onder de nieraderopeningen, is het mogelijk om endovasculaire trombectomie uit te voeren vanuit de IVC. Bij oplopende tromboflebitis is het noodzakelijk om de bovengrens van trombose aan te geven in relatie tot anatomische oriëntatiepunten (bijvoorbeeld de afstand tot de SPS, Fig. 5), evenals de aanwezigheid en diameter van de bovenste zijrivieren van de GSV (in sommige gevallen, met ernstige varikeuze transformatie van de bovenste zijrivieren, is hun diameter groter dan de diameter van de stam GSV, wat kan leiden tot ligatie van het verkeerde vat). Het is ook belangrijk om te vermelden dat het lumen van de vaten van het diepe kanaal intact is (OBV, GBV, PBV), met uitzondering van de variant van gecombineerde trombose. In de regel worden indicaties voor chirurgische ingrepen ingesteld wanneer trombose naar de dij gaat. Er moet aan worden herinnerd dat bij oplopende tromboflebitis de echte grens van trombose praktisch is

tisch altijd boven de klinische zone van hyperemie! Bij tromboflebitis van de GSV met de overgang van een trombus naar het lumen van de OBV (gecombineerde sapheno-femorale flebotrombose), moet men zich de noodzaak van venotomie en trombectomie van de OBV herinneren, waarvoor informatie nodig is over de lengte van de zwevende kop van de trombus in het lumen van de OBV en het anatomische oriëntatiepunt van de lokalisatie van zijn top in een diep kanaal. In sommige gevallen, in aanwezigheid van gelijktijdige trombose, zal het nodig zijn om gelijktijdige ligatie van de PMB en ligatie van de GSV uit te voeren, mogelijk in combinatie met trombectomie. In deze gevallen dient gedetailleerde informatie te worden gegeven over de diepe en oppervlakkige kanalen afzonderlijk: over tromboflebitis (trombose van oppervlakkige aderen met of zonder overgang naar het diepe kanaal en in relatie tot anatomische oriëntatiepunten) en over flebotrombose (diepe veneuze trombose, ook bij relatie tot anatomische oriëntatiepunten) volgens de hierboven beschreven algoritmen.

Over herhaalde echo's

Echografiedynamiek van OBT tijdens conservatieve behandeling wordt als positief geïnterpreteerd met een afname van de flotatieduur en/of het niveau van trombose, evenals met het verschijnen van tekenen van rekanalisatie. Een positief punt is ook de toename in echogeniciteit en homogeniteit van trombotische massa's, de afwezigheid van zwevende bewegingen. Negatieve dynamiek is de registratie van omgekeerde processen. Echografiedynamiek van OBT in de postoperatieve periode wordt als positief geïnterpreteerd als er geen trombotische massa's zijn boven het niveau van diepe veneuze ligatie en als er tekenen zijn van rekanalisatie van trombotische massa's onder de ligatieplaats; met geconserveerd bloed

stroom door de aderen boven het ligatieniveau. Echografiedynamica wordt als negatief geïnterpreteerd in de aanwezigheid van trombotische massa's boven de plaats van diepe veneuze ligatie, in geval van schade aan de GBV of het optreden van bilaterale flebotrombose.

Volgens dynamische echografische gegevens, inclusief de mate van rekanalisatie van trombotische massa's in de postoperatieve periode (evenals tijdens conservatieve behandeling), wordt de effectiviteit van anticoagulantia beoordeeld en worden de medicijndoses aangepast. Bij het uitvoeren van echografie na een operatie moet men zich bewust zijn van de mogelijkheid van progressie van trombose. Het grootste risico op deze complicatie ontstaat in een situatie waarin naast ligatie van de PBV ook trombectomie van de OBV is uitgevoerd. Met de progressie van trombose bevinden "verse" trombotische massa's zich boven de plaats van ligatie van de ader. In dit geval kan de HBV, de ligatieplaats zelf of de plaats van trombectomie de bron zijn. De oorzaak van tromboseprogressie kan een ontoereikende antistollingstherapie en / of technische fouten van chirurgische ingrepen zijn (bijvoorbeeld bij het afbinden van een ader boven de anastomose met HVD - deze situatie wordt niet geïnterpreteerd als PBV-ligatie, maar als OBV-ligatie).

Bij oplopende tromboflebitis van de GSV kan ligatie van de GSV bij de anastomose met OBV of ostiale resectie van de GSV worden uitgevoerd. Een mogelijke bevinding met technische fouten in de operatie kan een resterende GSV-stomp zijn, vaak met bovenste zijrivieren die erin uitmonden of de aanwezigheid van stomptrombose. In aanwezigheid van een reststomp, de zogenaamde. "Mickey Mouse's second ear", d.w.z. met een transversale scan in de projectie van de lies, worden 3 gaten bepaald

TABEL 2. Verminderde sterfte door PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Behandeld 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Overleden 119 132 110 128 143 105 61

Overleden aan PE b 12 11 0 4 3 3

vat: gemeenschappelijke femorale slagader, OBV en GSV stomp die erin uitmondt. De GSV-stomp, vooral als de bovenste zijrivieren erin stromen, kan dienen als een bron van progressie van trombose bij de overgang naar OBV. Een andere bevinding kan een verklaring zijn van het daadwerkelijke mislukken van de operatie. Dit is mogelijk in het geval van ligatie of resectie, niet van de GSV-stam zelf, maar van een van zijn grote spatader-getransformeerde zijrivieren. Dit echobeeld moet worden onderscheiden van de bovenste zijrivier die afzonderlijk in het CWT stroomt of van een verdubbeling van de stam van de GSW. Gelijktijdige uitvoering van ostiale resectie van de GSV en ligatie van de GSV (met of zonder trombectomie van de GSV) als gevolg van gelijktijdige trombose tijdens postoperatieve echografie, wordt de bloedstroom langs de GSV, die alleen afkomstig is van de GSV, gelokaliseerd. De aanwezigheid van extra stromen kan in dit geval wijzen op de technische fouten van de operatie.

Het cava-filter bevindt zich in de vorm van heldere hyperechoïsche signalen, verschillend van vorm, afhankelijk van het type filter: zoals een paraplu of een spiraal. De aanwezigheid van een duidelijke bloedstroom in de projectie van het cava-filter, dat het hele lumen van de ader tijdens CDI inneemt, wijst op zijn volledige doorgankelijkheid. In de B-modus wordt de volledige doorgankelijkheid van het filter gekenmerkt door de afwezigheid van trombotische massa's erin, die eruitzien als echo-positieve fragmenten.

Er zijn 3 soorten trombotische schade aan het cavafilter. 1. Filterembolie door losraken van de zwevende kop van de trombus (afhankelijk van de grootte van de kop die deze afsluit, kan deze volledig of onvolledig zijn, met volledige afsluiting van het lumen of met de aanwezigheid van pariëtale bloedstroom).

2. Kieming van het filter als gevolg van de progressie van iliofemorale trombose. Het is ook noodzakelijk om de veiligheid of afwezigheid van de bloedstroom in de inferieure vena cava te beoordelen.

3. Trombose van het filter als nieuwe bron van trombusvorming (het cavafilter is een vreemd lichaam en kan op zichzelf dienen als een intraveneuze matrix voor trombusvorming).

Uiterst zeldzame, enkelvoudige waarnemingen zijn gevallen van migratie van het cavafilter boven de vastgestelde positie en de progressie van trombose boven het niveau van de nieraderen door het filter (dit laatste wordt voorkomen door bloedstroom uit de nieraderen). In het laatste geval is het noodzakelijk om de anatomische oriëntatiepunten van de bovengrens van trombose al boven het niveau van het filter vast te stellen, om de aard ervan vast te stellen, de aanwezigheid of afwezigheid van flotatie, en om de lengte ervan te meten, dwz om alle kenmerken die in de eerste studie zijn beschreven.

Bij patiënten met een geïmplanteerd cavafilter of IVC-plicatie moet aandacht worden besteed aan de aan- of afwezigheid van een retroperitoneaal hematoom, evenals aan vrij vocht in de buikholte.

Als bij een patiënt een verwijderbaar cavafilter is geïmplanteerd, is een combinatie van twee factoren, bepaald door echografie, een noodzakelijke voorwaarde voor de verwijdering ervan: de afwezigheid van fragmenten van trombotische massa's in het filter en de afwezigheid van embolie-gevaarlijke trombi in de kanaal van de inferieure vena cava. Misschien heb ik-

honderd varianten van de stroom van zwevende FT, wanneer er geen embolie in het filter is: het hoofd komt niet los, maar blijft meerdere dagen op zijn niveau, waarbij de dreiging van scheiding behouden blijft; tegelijkertijd, na verloop van tijd, onder invloed van anticoagulantia, vindt de lysis ervan "op zijn plaats". Dit is het geval wanneer het cava-filter wordt verwijderd zonder dat het zijn beoogde doel heeft bereikt.

0 Echografie in OBT van het superieure vena cava-systeem

In de meeste gevallen is OBT van de bovenste ledematen occlusief van aard en niet vatbaar voor embolie. De auteurs kwamen bij geen enkele patiënt het zwevende karakter van de PT van het bed van de superieure vena cava tegen. Het bed van de superieure vena cava is goed toegankelijk voor echografie, er kunnen zich alleen problemen voordoen bij het visualiseren van enkele fragmenten van de subclavia-aders. Hier, net als bij de studie van het iliocavale segment, is het mogelijk om een ​​convexe laagfrequente sensor te gebruiken, evenals het gebruik van hulpmodi. De belangrijkste informatie die een echografie-arts nodig heeft, is om de OBT van een oppervlakkig of diep kanaal of hun gecombineerde laesie te verifiëren, evenals om de occlusieve of pariëtale aard van trombose te beschrijven, aangezien trombose van de oppervlakkige en diepe kanalen verschillende conservatieve behandeling. Echografie wordt bijzonder belangrijk

in geval van vermoede OVT van het bed van de superieure vena cava bij patiënten met intraveneuze katheters (cubitaal, subclavia). Bij occlusieve trombose van het veneuze segment dat de katheter draagt, is verwijdering geïndiceerd, en bij atypische niet-occlusieve kathetertrombose, wanneer trombotische massa's, gelokaliseerd op de katheter, in het lumen drijven, venotomie met trombectomie en verwijdering van de katheter waarschijnlijk is. Alleen al het feit dat kathetertrombose als een waarschijnlijke bron van angiosepsis wordt gediagnosticeerd, kan aanvullende informatie opleveren over

het dragen van de ernst van de toestand van de patiënt en verdere tactieken van het beheer ervan.

Over conclusie

Echografie van de veneuze bloedstroom is een verplicht onderzoek, zowel voor de primaire diagnose van OBE als voor de gehele ziekenhuisfase van de behandeling van de patiënt. Een bredere implementatie van echografie met een preventief doel, rekening houdend met de risico's van veneuze trombo-embolische complicaties bij de relevante categorieën patiënten, minimaliseert het ontstaan ​​van beide

mijn TELA, en bijgevolg een dodelijke afloop ervan. De methodologie voor het uitvoeren van echografie van de veneuze bloedstroom die in het artikel wordt gepresenteerd, gecombineerd met de hoge frequentie van de benoeming van de studie zelf, evenals de actieve implementatie van endovasculaire methoden voor de chirurgische preventie van longembolie (gebruikt in het Central Clinical Hospital van de Russische Academie van Wetenschappen sinds 2012), leidde tot een significante daling van de mortaliteit door longembolie, wat wordt weerspiegeld in Tabel 2 (2015 - gegevens op het moment van indiening van het artikel bij de redactie vanaf begin oktober).

BRONNEN

1. Shchegolev AA, Al-Sabunchi OA, Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Acute trombose van de hoofdaders. Richtlijnen. M.: RSMU, 2005. 23 p.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Lichaamslengte en geslachtsgerelateerde verschillen in incidentie van veneuze trombo-embolie: een Deense vervolgstudie. EUR. J. Stagiair. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatische diepe veneuze trombose in het ziekenhuis en longembolie na heup- en knieartroplastiek bij patiënten die aanbevolen profylaxe krijgen: een systematische review. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Diepe veneuze trombose/longembolie (DVT/PE). Centrum voor ziektecontrole en Preventie. 8 juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombose van luchtreizigers: risicofactoren, kenmerken van de laesie en benaderingen van preventie. Flebologie, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologie van veneuze trombo-embolie bij chirurgische patiënten met een hoog risico en de rol van de sinus sural bij het initiëren van het trombotische proces. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Echografie diagnose van interventionele flebotrombose van het inferieure vena cava-systeem. Ultrasone en functionele diagnostiek, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Kenmerken van echografische diagnose van acute veneuze trombose in een multidisciplinair ziekenhuis. Ultrasone en functionele diagnostiek, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinische angiologie. M.: Geneeskunde. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Veneuze trombo-embolie profylaxe richtlijnnaleving: een pilotstudie van augmented medicatie grafieken. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Veneuze trombose als een onafhankelijke voorspeller van dodelijke afloop. Materialen van het 5e St. Petersburg Venous Forum. St. Petersburg, 7 december 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne methoden voor echografische diagnose van veneuze trombose van het inferieure vena cava-systeem. Ambulante chirurgie, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Voorspellers van het ontstaan ​​van veneuze trombo-embolische complicaties bij geopereerde patiënten uit een risicogroep. Flebologie, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovasculaire preventie van longembolie. Samenvatting van diss. kan. honing. Wetenschappen. St. Petersburg, Militaire Medische Academie. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Echografie diagnose van vaatziekten. Moskou: Strom, 2007. 512 d.

16. Kharchenko V.P., Zubarev AR, Kotlyarov P.M. Ultrasone flebologie. M.: Eniki, 2005. 176 p.

17. Eftychiou V. Klinische diagnose en behandeling van de patiënt met diepe veneuze trombo-embolie en acute longembolie. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisatie van de diagnostische strategie voor verdenking op diep-veneuze trombose in de eerste lijn. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E.A. Marushchak, A.A. Shchegolev, A.R. Zubarev, V.E. Komrakov, O.A. Zhdanova en M. Yu. Echografisch onderzoek als basis voor het bepalen van angiochirurgische tactieken in spoedflebologie. Poliklinische chirurgie, materialen van het IV-congres van poliklinische chirurgen van de Russische Federatie (24-25 november 2011, Moskou), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak EA, Shchegolev AA, Zubarev AR, Papoyan S.A., Mutaev MM, Zhdanova O.A. Ultrasone controle van de toestand van de veneuze bloedstroom bij de chirurgische preventie van longembolie. Geneeskunde, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev AR, Gorovaya NS. Echografiedynamiek tijdens acute veneuze trombose van het inferieure vena cava-systeem. Medische beeldvorming, 2011, 6:118-126.

22. Churikov DA Principes van echografische diagnose van diepe veneuze trombose. Flebologie, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Echografie van atypische veneuze trombose in het systeem van de inferieure vena cava als een van de methoden voor de differentiële diagnose van longembolie uit een onduidelijke bron. Russisch medisch tijdschrift, 2013, 3: 33-36.

1 GBUZ van de Republiek Mordovië "Republikeins klinisch ziekenhuis nr. 4"

2 Saratov State Medical University vernoemd naar I.I. IN EN. Razumovsky Ministerie van Volksgezondheid van Rusland"

Het artikel bespreekt de resultaten van de echografische diagnose van flebotrombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten. De belangrijkste factoren bij het ontstaan ​​van trombose bij mannen waren polytrauma, gecombineerde chirurgische ingrepen en hart- en vaatziekten; bij vrouwen - hart- en vaatziekten en tumoren van de baarmoeder en eierstokken. Dubbelzijdig kleurenscannen van aderen maakt het mogelijk om de aanwezigheid en het niveau van flebotrombose, flotatie van trombotische massa's te detecteren, om de effectiviteit van antistollingstherapie en chirurgische preventie van longembolie te evalueren. Tactische problemen bij drijvende trombose van het inferieure vena cava-systeem moeten individueel worden aangepakt, rekening houdend met zowel de locatie en omvang van het proximale deel van de trombus, als de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van flebotrombosefactoren. In aanwezigheid van embolische trombose tegen de achtergrond van ernstige bijkomende pathologie en contra-indicaties voor open chirurgie, is de installatie van een cava-filter een maatregel ter preventie van longembolie. Bij jonge patiënten is open of endovasculaire plaatsing van tijdelijke cavafilters redelijk. Massale trombose werd gedetecteerd bij 32,0% van de patiënten op het cavafilter na implantatie, en flotatie van trombi onder het plicatieniveau werd gevonden bij 17,0%, wat het belang en de effectiviteit van dringende chirurgische preventie van longembolie bevestigt.

echografie

dopplerografie

veneuze trombose

cava-filter

aderen van de onderste ledematen

1. Kapoor CS, Mehta AK, Patel K., Golwala P.P. Prevalentie van diepe veneuze trombose bij patiënten met trauma aan de onderste ledematen // J. Clin. orthopeed. Trauma. - 2016. - okt-dec; 7 (bijlage 2). - P. 220-224.

2. Kulikov V.P. Echografie diagnose van vaatziekten. Ed. VP Kulikov. 1e druk - M .: LLC Firm "STROM", 2007. - 512 p.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Zwevende flebotrombose van de onderste ledematen: diagnose en preventie van embolische complicaties // Symbool van de wetenschap. - 2015. - Nr. 9–2. – S. 212-215.

4. Kamalov IA, Aglullin I.R., Tukhbatullin MG, Safin I.R. Frequentie van echografisch onderzoek ten behoeve van de diagnose van embolische trombose bij kankerpatiënten // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nr. 3. - S. 335-339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Veranderingen in het hemostasesysteem bij patiënten met diepe veneuze tromboflebitis van de onderste ledematen tijdens ozontherapie // Moderne technologieën in de geneeskunde. - 2011. - Nr. 4. - P. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari AA, Lip G.Y., Bikdeli B. Longembolie als gevolg van echografisch onderzoek van extremiteiten voor vermoedelijke veneuze trombose: een systematische review // Semin. trom. meest. - 2016. - Vol. 42, nr. 6. - P. 636–641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin IA, Andriyashkin A.I. Preventie van postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties in Russische ziekenhuizen (voorlopige resultaten van het project "Safety Territory") // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - Van 3–8.

9. Goldina I.M. Nieuwe benaderingen voor ultrasone diagnostiek van embologene veneuze trombose // Zhurnal im. NV Sklifosovsky Medische noodhulp. - 2013. - Nr. 4. - S. 20-25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev EV, Mikhailov I.P. Functionele testen bij het bepalen van de lengte van een drijvende trombus in het iliacale-femorale segment tijdens echografisch onderzoek Ultrasone en functionele diagnostiek. - 2014. - Nr. 1. - P. 63-72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentele diagnose en chirurgische preventie van longembolie bij drijvende trombose van de aderen van de onderste ledematen Academisch tijdschrift van West-Siberië. - 2015. - T. 11. - Nr. 4 (59). – blz. 76-78.

12. A.E. Kletskin, M.N. Kudykin, A.S. Mukhin en P. Yu. Tactische kenmerken van de behandeling van acute flebotrombose van de onderste ledematen Angiologie en vaatchirurgie. - 2014. - V. 20, nr. 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Longembolie en intracardiale type A trombus met een Onverwacht resultaat // Case Rep. cardiol. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Echografisch beeld van de resultaten van ligatie van de femorale ader bij patiënten met drijvende trombi. Polytrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnose en chirurgische preventie van longembolie bij patiënten met drijvende diepe veneuze trombi in de infrainguinale zone Khirurgiya. Schrijf ze in een dagboek. N.I. Pirogov. - 2011. - Nr. 12. - P. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov EK, Shishkevich A.N. Drijvende flebotrombose van de onderste ledematen - moderne benaderingen van chirurgische behandeling Vestnik khirurgii im. I.I. Grieks. - 2014. - T. 173, nr. 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemen van de echografische diagnostiek van embologene trombose Diagnostische en Interventionele Radiologie. - 2013. - V. 7, nr. 2-2. – blz. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. De rol van de lengte van een drijvende trombus bij indicaties voor trombectomie Ultrasone en functionele diagnostiek. - 2013. - Nr. 6. - P. 71-77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Langetermijnresultaten van cavafilterimplantatie: analyse van fouten en complicaties Angiologie en vaatchirurgie. - 2015. - V. 21, nr. 2. - S. 53-58.

20. Chryshchanovich V.Ya., Klimchuk IP, Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Vergelijkende analyse van de resultaten van chirurgische behandeling van embolische trombose in het systeem van de vena cava inferior // Spoedeisende hulp. - 2014. - Nr. 3 (11). – blz. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalentie en klinisch resultaat van vrij zwevende trombusvorming in diepe aderen in de onderste extremiteit // J. Vasc. chirurg Veneuze lymfat. Meningsverschil. - 2015. - Vol. 3(1). – blz. 121-122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Echografie diagnose van acute veneuze trombose van de onderste ledematen // Ogaryov-Online. - 2014. - Nr. 14 (28). – blz. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnose en behandeling van drijvende flebotrombose van de onderste ledematen // International Scientific Research Journal. - 2014. - Nr. 11–4 (30). – blz. 65–66.

24. Lee JH, Kwun WH, Suh B.Y. De resultaten van aspiratietrombecomie bij de endovasculaire behandeling van iliofemorale diepe veneuze trombose // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Vol. 84, nr. 5. - P.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinische chirurgie: nationale richtlijnen: in 3 delen - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 d.

26. Benjamin MM, Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali GA Rechter atriale trombus en de oorzaken, complicaties en therapie // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nr. 1. – P. 54-56.

DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN DRIJVENDE TROMBOSE IN HET SYSTEEM VAN DE VENA CAVA INFERIOR

1 Staatsbegrotingsinstelling voor gezondheidszorg van de Republiek Mordovië "Republikeins klinisch ziekenhuis nr. 4"

2 Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky

abstract:

Het artikel bevat de resultaten van de ultrasone diagnose van acute veneuze trombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten. De belangrijkste risicofactoren veneuze trombose bij mannen zijn letsel, gecombineerde chirurgie en ernstige hart- en vaatziekten; bij vrouwen - hart- en vaatziekten en tumoren van vrouwelijke geslachtsorganen. Dubbelzijdige kleurenscanning van de aderen maakt het mogelijk om de aanwezigheid en het niveau van het trombotische proces, de flotatie van een bloedstolsel vast te stellen, om de effectiviteit van de behandeling en chirurgische preventie van longembolie te evalueren. Tactische problemen met drijvende trombus in de vena cava inferior moeten individueel worden beslist, rekening houdend met zowel de lokalisatie van het proximale deel van de trombus als de omvang en leeftijd van de patiënt en factoren van de flebotrombose. In aanwezigheid van deze conclusie was trombose op de achtergrond van ernstige comorbiditeit en contra-indicaties voor open chirurgie om een ​​Vena cava-filter te installeren is een maatregel ter preventie van longembolie. Bij patiënten van jonge leeftijd is het aangewezen om verwijderbare Vena cava-filters te installeren of een open operatie uit te voeren met een tijdelijk Vena cava-filter. Van 32,0% van de patiënten vertoonde trombose van het Vena cava-filter na implantatie, 17,0% van de patiënten bleek een zwevende trombus te hebben onder het niveau van plicatie, wat het belang en de effectiviteit van dringende chirurgische preventie van longembolie bevestigt.

trefwoorden:

veneuze trombose

aderen van de onderste ledematen

Flebotrombose van de onderste ledematen is een van de belangrijkste problemen van de praktische flebologie in termen van klinische en wetenschappelijke betekenis. Ze zijn wijdverbreid onder de volwassen bevolking en medicamenteuze behandeling is niet effectief genoeg. Tegelijkertijd blijft een hoge mate van arbeidsongeschiktheid en arbeidsongeschiktheid bestaan. Flebotrombose onderscheidt zich door de vervaging van het klinische beeld in de eerste uren en dagen van de ziekte, en het eerste symptoom is longtrombo-embolie (PE), de belangrijkste oorzaak van zowel algemene als chirurgische mortaliteit. In dit opzicht is een tijdige en nauwkeurige diagnose van embolische veneuze trombose met behulp van informatieve, toegankelijke en niet-invasieve methoden uiterst belangrijk. Echografie Doppler-scanning (USDS) is de belangrijkste methode geworden voor het diagnosticeren van deze flebotrombose, een potentiële bron van longtrombo-embolie.

Er zijn weinig publicaties in de literatuur die de ultrasone kenmerken van de embologeniteit van een veneuze trombus in detail behandelen. De belangrijkste criteria voor de embologeniteit van een trombus zijn de mate van mobiliteit en de lengte en echogeniciteit van het zwevende deel, de kenmerken van de uitwendige contour van de trombus (glad, ongelijk, onduidelijk), de aanwezigheid van een cirkelvormige bloedstroom rond de trombus in de kleuren duplex mapping modus, zowel in longitudinale als transversale scanning.

Preventie van PE is een essentieel onderdeel van de behandeling van patiënten met acute veneuze trombose. Helaas draagt ​​het gebruik van indirecte anticoagulantia niet bij aan het voorkomen van loslating en migratie van gevormde trombi naar de longslagaders. Daarom, wanneer een verlengde zwevende en embolische trombose wordt gedetecteerd, is chirurgische interventie geïndiceerd om de migratie van trombo-embolie te voorkomen (trombectomie, plicatie of endovasculaire implantatie van een cava-filter).

De kwestie van chirurgische tactieken in het geval van drijvende diepe veneuze trombose van de ledematen moet individueel worden beslist, rekening houdend met de lokalisatie van het proximale deel van de trombus, de lengte, flotatie, de aanwezigheid van comorbide en bijkomende pathologie.

In aanwezigheid van ernstige bijkomende pathologie en contra-indicaties voor open chirurgie bij patiënten met embolische trombose van de hoofdaderen, is de installatie van een cava-filter geïndiceerd volgens absolute indicaties (contra-indicaties voor anticoagulantia, embolische trombose wanneer chirurgische trombectomie onmogelijk is, recidiverende PE ). Tegelijkertijd is het belangrijk om rekening te houden met het feit van fixatie van zwevende trombi (de lengte van een trombus is niet meer dan 2 cm) en de mogelijkheid van conservatieve behandelingstactieken.

De onvoorspelbaarheid van het verloop van veneuze trombose in het systeem van de inferieure vena cava wordt bewezen door de diagnose van zwevende trombose bij patiënten zonder enige klinische tekenen van veneuze pathologie, de detectie van embolische trombose bij patiënten met chronische veneuze ziekten, de feiten van pulmonale embolie bij occlusieve vormen van diepe veneuze trombose.

Doel van de studie: verbetering van echografische diagnostiek en resultaten van urgente interventies bij patiënten met acute flebotrombose.

Materialen en onderzoeksmethoden

We analyseerden de resultaten van de fysieke en echografische diagnose van flebotrombose van de onderste ledematen bij 334 patiënten die waren opgenomen in de staatsbegrotingsinstelling voor gezondheidszorg van de Republiek Mordovië "Republikeins klinisch ziekenhuis nr. 4". De leeftijd van de patiënten was 20-81 jaar; 52,4% waren vrouwen, 47,6% - mannen; 57,0% van hen was valide en 19,4% was jong (tabel 1).

tafel 1

Geslacht en leeftijd van de onderzochte patiënten

tafel 2

Verdeling van drijvende trombi in het diepe veneuze systeem van de onderste ledematen

De grootste groep patiënten was 61 jaar en ouder (143 personen), bij mannen, bij personen van 46 tot 60 jaar - 66 (52,3%) mensen hadden de overhand, bij vrouwen - van 61 jaar en ouder - respectievelijk 89 (62,3%) ) mensen.

Flebotrombose bij mannen onder de 45 jaar kwam vaker voor bij mensen die intraveneuze psychoactieve stoffen misbruiken. Op de leeftijd van 60 jaar of ouder begint het aantal vrouwelijke patiënten de overhand te krijgen op mannen, wat wordt verklaard door het overwicht van andere risicofactoren bij vrouwen: gynaecologische aandoeningen (grote vleesbomen, eierstoktumoren), coronaire hartziekte, zwaarlijvigheid, verwondingen, spataderen en andere. De afname van de incidentie in de algemene bevolking bij mannen van 60 jaar en ouder wordt verklaard door een afname van hun aandeel in de overeenkomstige leeftijdsgroepen, hoge mortaliteit door PE, de ontwikkeling van chronische veneuze insufficiëntie en post-tromboflebitisch syndroom.

Ultrasonografische diagnostiek en echoscopische monitoring werden uitgevoerd op ultrasone apparaten Vivid 7 (General Electric, VS), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), die in realtime werkten met behulp van convexe sondes 2-5, 4-6 MHz en lineaire sondes met een frequentie van 5-12 MHz. De studie begon met een projectie van de dijbeenslagader (in de liesstreek) met een beoordeling van de bloedstroom in dwars- en langsdoorsneden ten opzichte van de lengteas van de ader. Tegelijkertijd werd de bloedstroom van de dijbeenslagader beoordeeld. Bij het scannen, de diameter van de ader, de samendrukbaarheid (door de ader samen te drukken met een sensor totdat de bloedstroom stopt terwijl de bloedstroom in de slagader behouden blijft), de toestand van het lumen, de veiligheid van het klepapparaat, de aanwezigheid van veranderingen in de wanden werd de toestand van de paravasale weefsels geëvalueerd. De toestand van de hemodynamiek van de aderen werd beoordeeld met behulp van functionele tests: ademhalings- en hoesttests of tests met inspanning. Tegelijkertijd werd de toestand van de aderen van de dij, de knieholte, de aderen van het onderbeen, evenals de grote en kleine saphena aderen beoordeeld. De beoordeling van de hemodynamiek van de inferieure vena cava, evenals de iliacale, saphenous, femorale en aders van het been in het distale gedeelte werd uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn rug lag. De studie van de knieholte aderen, aderen van het bovenste derde deel van het been en de kleine saphena ader werd uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn buik lag met een roller die onder het gebied van de enkelgewrichten werd geplaatst. Om de hoofdaders te bestuderen en in geval van moeilijkheden bij het onderzoek, werd een convexe sonde gebruikt, anders werden lineaire sondes gebruikt.

Scannen van dwarsdoorsneden werd uitgevoerd om de mobiliteit van de trombuskop te detecteren, zoals blijkt uit het volledige contact van de veneuze wanden met lichte compressie door de transducer. Tijdens het onderzoek werd de aard van flebotrombose vastgesteld: pariëtaal, occlusief of drijvend.

De lijst met diagnostische laboratoriummethoden omvatte de bepaling van het niveau van D-dimeer, coagulogram en de studie van trombofiliemarkers. Als PE werd vermoed, omvatte het onderzoekscomplex ook computertomografie in de angiopulmonografie-modus en onderzoek van de buikholte en het kleine bekken.

Voor chirurgische preventie van PE bij acute flebotrombose werden 3 chirurgische methoden gebruikt: implantatie van een cava-filter, plicatie van een adersegment en crossectomie en/of flebectomie. In de postoperatieve periode was echografische diagnostiek gericht op het beoordelen van de staat van veneuze hemodynamiek, de mate van rekanalisatie of verhoogd trombotisch proces in het veneuze systeem, de aanwezigheid of afwezigheid van trombusfragmentatie, de aanwezigheid van flotatie, trombose van de aderen van de contralaterale ledemaat, trombose van de plicatiezone of cavafilter, en lineaire en volumetrische bloedstroomsnelheden werden bepaald, en collaterale circulatie.

Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van het Statistica-programma. Evaluatie van verschillen in resultaten tussen groepen werd uitgevoerd volgens de criteria van Pearson (uitgevoerd volgens de criteria van Pearson) en Student's (t). Verschillen werden als statistisch significant beschouwd, waarvan het significantieniveau meer dan 95% was (p< 0,05).

Onderzoeksresultaten en discussie

Het belangrijkste teken van flebotrombose was de aanwezigheid van echopositieve trombotische massa's in het lumen van het vat, waarvan de dichtheid toenam naarmate de trombus ouder werd. Tegelijkertijd hielden de klepbladen op te differentiëren, de transmissiepulsatie van de slagader werd niet gedetecteerd, de diameter van de tromboseader nam 2-2,5 keer toe in vergelijking met het contralaterale vat en het wordt niet gecomprimeerd door de transducer. Bij het begin van de ziekte, wanneer trombi visueel niet te onderscheiden zijn van het normale lumen van de ader, vinden we het bijzonder belangrijk om compressie-echografie uit te voeren. Op de 3e-4e dag van de ziekte werd verdikking en verdikking van de veneuze wand als gevolg van flebitis opgemerkt, perivasale weefsels werden "wazig".

Pariëtale trombose werd gediagnosticeerd in aanwezigheid van een trombus, vrije bloedstroom bij afwezigheid van volledig contact van de wanden tijdens een compressietest, de aanwezigheid van een vullingdefect bij duplexscanning en spontane bloedstroom bij spectrale Doppler-echografie.

De criteria voor drijvende trombose waren de visualisatie van een trombus in het lumen van de ader met de aanwezigheid van vrije ruimte en bloedstroom rond het hoofd, de beweging van de kop van de trombus in de tijd met hartactiviteit, tijdens de test door inspanning of compressie met een adersensor, de afwezigheid van contact van de veneuze wanden tijdens de compressietest, het enveloptype van de bloedstroom, de aanwezigheid van spontane bloedstroom met spectrale dopplerografie. Voor de definitieve opheldering van de aard van de trombus werd de Valsalva-test gebruikt, die echter gevaarlijk is vanwege de extra flotatie van de trombus.

Zo werden, volgens kleurenduplexscanning, zwevende trombi gevonden in 118 (35,3%) gevallen. Meestal werden ze gedetecteerd in het systeem van diepe aderen van het bekken en de dij (in 45,3% - in de diepe aderen van de dij, in 66,2% - in de iliacale aderen), minder vaak in het systeem van diepe aderen van het been en de grote saphena ader van de dij. Er was geen verschil in de frequentie van trombusflotatie bij mannen en vrouwen.

De frequentie van zwevende flebotrombose is de afgelopen jaren toegenomen, wat gepaard gaat met duplexscannen in kleur bij alle patiënten vóór de operatie, bij langdurige immobilisatie, evenals zonder mankeren bij patiënten met ledemaatletsels en na operaties aan het osteoarticulaire systeem. Wij zijn van mening dat, ondanks het duidelijke klinische beeld van de aanwezigheid van oppervlakkige varicotromboflebitis, er altijd behoefte is aan CDS om subklinische zwevende trombose in zowel oppervlakkige als diepe aderen uit te sluiten.

Zoals bekend gaan coagulatieprocessen gepaard met activering van het fibrinolytische systeem, en deze processen lopen parallel. Voor de klinische praktijk is het feit van het vaststellen van zowel de flotatie van een trombus, de aard van de verspreiding van een trombus in een ader als de waarschijnlijkheid van fragmentatie tijdens rekanalisatie erg belangrijk.

Bij CDS van de onderste ledematen is het belangrijk: niet-drijvende trombi werden gevonden bij 216 (64,7%) patiënten, waarvan occlusieve trombose werd gevonden bij 181 (83,8%) patiënten, niet-occlusieve pariëtale trombose - bij 35 (16,2%) ).

Pariëtale trombi werden gedetecteerd als massa's die over een aanzienlijke mate aan de wanden van de aderen waren gefixeerd. Tegelijkertijd bleef het lumen van de ader tussen de trombotische massa's en de wand zelf behouden. Tijdens de behandeling met anticoagulantia kunnen pariëtale trombi fragmenteren, een emboliebedreigende toestand en terugkerende embolie van kleine vertakkingen van de longslagader veroorzaken. Met mobiele en drijvende trombi, die alleen in het distale deel aan de veneuze wand is gesoldeerd, ontstaat een reëel en hoog risico op trombusscheiding en longembolie.

Onder de niet-occlusieve vormen van trombose kan een koepelvormige trombus worden onderscheiden, waarvan de echografische kenmerken een brede basis zijn die gelijk is aan de diameter van de ader, de afwezigheid van oscillerende bewegingen in de bloedstroom en de lengte van de trombus tot 4 cm Het risico op longembolie bij deze variant van trombose is laag.

Bij alle patiënten werden herhaalde kleurenduplexscans uitgevoerd tot het moment van fixatie van de drijvende staart van de trombus aan de aderwand, vervolgens in de periode van 4 tot 7 dagen behandeling en altijd voordat de patiënt werd ontslagen.

Patiënten met drijvende trombi ondergingen echografie van de aderen van de onderste ledematen op de dag van de operatie, evenals 48 uur na implantatie van cavafilter of veneuze plicatie (figuur). Normaal gesproken wordt het cava-filter tijdens longitudinaal scannen van de inferieure vena cava gevisualiseerd als een hyperechoïsche structuur, waarvan de vorm afhangt van het model van het filter. De positie van het cavafilter in de ader ter hoogte of enigszins distaal van de openingen van de nieraders of ter hoogte van 1-2 lumbale wervels werd als typisch beschouwd. Bij CDS wordt meestal een uitzetting van het lumen van de ader opgemerkt op de plaats van het filter.

Volgens de gegevens van duplexkleurenscanning na implantatie van cavafilters bij 8 (32,0 %) van 25 patiënten, werd fixatie van massieve trombi op het filter gedetecteerd. Het segment van de ader in het plicatiegebied was begaanbaar bij 29 (82,9%) van de 35 patiënten, 4 (11,4%) hadden aanhoudende trombose onder de plicatieplaats en 2 (5,7%) hadden geen bloedstroom in de gebied van plicatie helemaal te bepalen, en de bloedstroom werd alleen langs de zijpaden uitgevoerd.

Inferieure vena cava met transducer geïnstalleerd. Er is een gekleurde bloedstroom zichtbaar (blauw - stromend naar de sensor, rood - stromend van de sensor). Op de grens daartussen, een normaal functionerend cavafilter

Er is vastgesteld dat het implanteren van een cavafilter bijdraagt ​​aan het voortschrijden van het tromboseproces en de frequentie van herhaling van trombose verhoogt, wat onder meer verklaard kan worden door het verloop van het proces, maar ook door de aanwezigheid van een vreemd lichaam in het lumen van de ader en vertraging van de belangrijkste bloedstroom in dit segment. De frequentie van gevallen van tromboseprogressie bij patiënten die een plicatie ondergingen en alleen met medicatie werden behandeld, is bijna hetzelfde, maar is significant lager in vergelijking met die na endovasculaire interventies.

conclusies

1. De belangrijkste risicofactoren voor flebotrombose bij mannen zijn gecombineerd trauma, gecombineerde chirurgische ingrepen en de aanwezigheid van ernstige hart- en vaatziekten; bij vrouwen - ernstige ziekten van het cardiovasculaire systeem en geslachtsorganen.

2. De voordelen van duplexscannen in kleur omvatten de mogelijkheid van objectieve monitoring van de aanwezigheid en het niveau van een trombotisch proces, trombusflotatie, evaluatie van de effectiviteit van medicamenteuze therapie, monitoring van het beloop van flebotrombose na chirurgische preventie van longembolie. Echografie maakt het mogelijk om tactische problemen bij drijvende trombi individueel op te lossen, rekening houdend met zowel de lokalisatie van het proximale deel van de trombus, de lengte ervan, de aard van het trombotische proces als flebotrombosefactoren.

3. In aanwezigheid van embolische trombose tegen de achtergrond van ernstige bijkomende pathologie en contra-indicaties voor open chirurgie, is de installatie van een cava-filter een maatregel ter preventie van longembolie. Bij jonge patiënten is het raadzaam om verwijderbare cava-filters te installeren of open operaties uit te voeren met de installatie van een tijdelijk cava-filter.

4. Bij 32,0% van de patiënten werden massieve trombi gevonden op het cavafilter na endovasculaire implantatie, in 17,0% van de gevallen werden drijvende trombi gevonden onder de plaats van aderaangroei. Deze gegevens geven de effectiviteit aan van PE-preventie door chirurgische behandeling van zwevende embologene trombose in het inferieure vena cava-systeem.

Bibliografische link