Spattend geluid met darmobstructie. Symptomen en behandeling van darmobstructie

Oma symptoom.

Baboeka s. - mogelijk teken intestinale intussusceptie: als er na het klysma geen bloed in het waswater zit, wordt de buik gedurende 5 minuten gepalpeerd. Bij darminvaginatie, vaak na herhaalde hevelklysma, lijkt het water op vleessnippers.

het syndroom van Karevsky.

Karevsky s. - waargenomen bij galsteen darmobstructie: trage stroomafwisseling van gedeeltelijke en volledige obstructieve darmobstructie.

Obukhov-ziekenhuis, Hochenegg-symptoom.

Oboechov ziekenhuis met. - een teken van volvulus van de sigmoïde colon: een vergrote en lege ampul van het rectum tijdens rectaal onderzoek.

Rush teken.

Ruscha s. - waargenomen bij darminvaginatie: het optreden van pijn en tenesmus bij palpatie van een worstachtige tumor op de buik.

Symptoom van Spasokukotsky.

Spasokukotsky dorp. - een mogelijk teken van darmobstructie: het geluid van een vallende druppel wordt bepaald door auscultatie.

Symptomen van Sklyarov

Sklyarova s. - een teken van obstructie van de dikke darm: in de uitgerekte en gezwollen sigmoïde colon wordt spattend geluid vastgesteld.

Titovs symptoom.

Titova s. - een teken van adhesieve obstructie: de huid-subcutane plooi langs de lijn van het laparotomische postoperatieve litteken wordt met de vingers vastgepakt, scherp opgetild en vervolgens soepel omlaag gebracht. Lokalisatie van pijn geeft de plaats van adhesieve darmobstructie aan. Met een milde reactie worden verschillende scherpe bewegingen van de vouw geproduceerd.

Symptoom Alapy.

Alapi s. - Afwezigheid of lichte spanning van de buikwand met darminvaginatie.

Anschotz-symptoom.

Anschütz s. - zwelling van de blindedarm met obstructie van de onderste delen van de dikke darm.

Bayer-symptoom.

Bayer s. - asymmetrie van een opgeblazen gevoel. Observeer met volvulus van de sigmoid colon.

Het symptoom van Bailey.

Bailey s. - een teken van darmobstructie: de overdracht van harttonen naar de buikwand. De waarde van het symptoom neemt toe bij het luisteren naar hartgeluiden in de onderbuik.

Symptoom Bouveret.

Bouveret s. - een mogelijk teken van colonobstructie: uitsteeksel in het ileocecale gebied (als het caecum gezwollen is, treedt de obstructie op in de transversale colon, als het caecum in een ingeklapte staat is, dan is de obstructie in goede staat).

Symptoom Cruveillhier.

Cruvelier s. - kenmerkend voor darminvaginatie: bloed in de ontlasting of bloedkleurig slijm, in combinatie met krampende pijn in de buik en tenesmus.

Symptoom Dans.

Dansa s. - een teken van ileocecale invaginatie: door de beweging van het geïnvagineerde deel van de darm is de rechter iliacale fossa bij palpatie leeg.

Symptoom Delbet.

Triade Delbet.

Delbe s. - waargenomen met volvulus van de dunne darm: snel toenemende effusie in de buikholte, opgezette buik en niet-fecaloïde braken.

SymptoomDurant.

Duran s. - waargenomen aan het begin van de invaginatie: een scherpe spanning van de buikwand, afhankelijk van de plaats van implementatie.

Symptoom Frimann-Dahl.

Freeman-Dal s. - bij darmobstructie: in de lussen van de dunne darm die door gas worden uitgerekt, wordt de dwarsstrepen radiologisch bepaald (overeenkomend met de Kerckring-plooien).

Gangolphe symptoom.

Ganggolfa s. - waargenomen met darmobstructie: dof geluid in hellende delen van de buik, wat wijst op de ophoping van vrij vocht.

Hintze-symptoom.

Gintze s. - Röntgenfoto duidt op acute darmobstructie: de ophoping van gas in de dikke darm wordt bepaald, wat overeenkomt met het symptoom van Val.

Hirschsprung-symptoom.

Hirschsprung s. - waargenomen bij darminvaginatie: ontspanning van de sluitspieren van de anus.

Symptoom Hofer.

Gefera s. - bij darmobstructie is de pulsatie van de aorta het best te horen boven het niveau van vernauwing.

Kiwul-symptoom.

Kivulya s. - een teken van obstructie van de dikke darm (met volvulus van het sigmoid en caecum): er wordt een metaalachtige sonoriteit bepaald in het uitgerekte en gezwollen sigmoid colon.

Symptoom Kocher.

Kocher s. - waargenomen bij darmobstructie: druk op de voorste buikwand en de snelle stopzetting ervan veroorzaken geen pijn.

Kloiber symptoom.

Kloiber s. - Röntgenfoto van darmobstructie: met een fluoroscopie van de buikholte worden horizontale niveaus van vloeistof- en gasbellen erboven gedetecteerd.

Symptoom Lehmann.

Lehmann s. - Röntgenfoto van darminvaginatie: een vullingsdefect dat rond de kop van het intussusceptum stroomt, heeft een kenmerkend uiterlijk: twee laterale strips van een contrastmiddel tussen de waarnemende en geïnvagineerde darmcilinders.

Symptoom Mathieu.

Mathieu s. - een teken van volledige darmobstructie: bij een snelle percussie van de supra-umbilicale regio is een spetterend geluid hoorbaar.

Symptoom Betaler.

Payra s. - "dubbelloops", veroorzaakt door een knik van de mobiele (vanwege te lange) transversale colon op het overgangspunt naar de dalende colon met de vorming van een scherpe hoek en een uitloper die de doorgang van de darminhoud belemmeren. Klinische symptomen; pijn in de buik, die uitstraalt naar de regio van het hart en de linker lumbale regio, branderig gevoel en zwelling in het linker hypochondrium, kortademigheid, pijn achter het borstbeen.

Symptoom van Schiman.

Shiman s. - een teken van darmobstructie (volvulus van het caecum): palpatie wordt bepaald door een scherpe pijn in het rechter iliacale gebied en een gevoel van "leegte" op de plaats van het caecum

Schlange-symptoom (I).

Slang met - een teken van darmverlamming: bij het luisteren naar de buik is er volledige stilte; meestal gezien in ileus.

Schlange-symptoom (II).

Slang met - zichtbare peristaltiek van de darm met darmobstructie.

Symptoom van Stierlin.

Stirlin s. - Röntgenfoto van darmobstructie: een uitgerekte en gespannen darmlus komt overeen met een zone van ophoping van gassen in de vorm van een boog

Taevaenar-symptoom.

Tevenara s. - een teken van obstructie van de dunne darm: de buik is zacht, palpatie onthult pijn rond de navel en vooral daaronder door twee vingers van de transversale vingers langs de middellijn. Het pijnpunt komt overeen met de projectie van de wortel van het mesenterium.

Symptoom van Tilijaks.

Tiliaxa s. - waargenomen met nvaginatie van de darm, buikpijn, braken, tenesmus en retentie van ontlasting, niet-uitscheiding van gassen.

Treves symptoom.

Trevsa s. - een teken van obstructie van de dikke darm: op het moment dat vloeistof in de dikke darm wordt ingebracht, wordt geausculteerd gerommel op de plaats van obstructie.

Watil symptoom.

Valya s. - een teken van darmobstructie: lokale winderigheid of uitsteeksel van de darm boven het niveau van de hindernis (zichtbare asymmetrie van de buik, voelbare darmbolling, peristaltiek zichtbaar voor het oog, tympanitis hoorbaar bij percussie).

- schending van de doorgang van de inhoud door de darmen, veroorzaakt door obstructie van het lumen, compressie, spasme, hemodynamische of innervatiestoornissen. Klinisch wordt darmobstructie gemanifesteerd door krampende buikpijn, misselijkheid, braken, ontlastingsretentie en flatus. Bij de diagnose van darmobstructie wordt rekening gehouden met gegevens van lichamelijk onderzoek (palpatie, percussie, auscultatie van de buik), digitaal rectaal onderzoek, gewone radiografie van de buikholte, contrastradiografie, colonoscopie, laparoscopie. Bij sommige soorten darmobstructie zijn conservatieve tactieken mogelijk; in andere gevallen wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd, waarvan het doel is om de doorgang van de inhoud door de darm te herstellen of de externe verwijdering ervan, resectie van een niet-levensvatbaar deel van de darm.

Algemene informatie

Intestinale obstructie (ileus) is geen onafhankelijke nosologische vorm; in gastro-enterologie en coloproctologie ontwikkelt deze aandoening zich bij een verscheidenheid aan ziekten. Intestinale obstructie is verantwoordelijk voor ongeveer 3,8% van alle noodsituaties bij abdominale chirurgie. Bij darmobstructie wordt de beweging van de inhoud (brij) - half verteerde voedselmassa's langs het spijsverteringskanaal verstoord.

Intestinale obstructie is een polyetiologisch syndroom dat door vele oorzaken kan worden veroorzaakt en verschillende vormen heeft. De tijdigheid en juistheid van de diagnose darmobstructie zijn bepalend voor de uitkomst van deze ernstige aandoening.

Oorzaken van darmobstructie

De ontwikkeling van verschillende vormen van darmobstructie heeft zijn eigen redenen. Dus, spastische obstructie ontwikkelt zich als gevolg van reflex intestinale spasme, die kan worden veroorzaakt door mechanische en pijnlijke irritatie met worminfecties, vreemde lichamen van de darm, kneuzingen en hematomen van de buik, acute pancreatitis, nefrolithiasis en nierkoliek, galkoliek, basale pneumonie, pleuritis, hemo- en pneumothorax, ribfracturen, acuut myocardinfarct en andere pathologische aandoeningen. Bovendien kan de ontwikkeling van dynamische spastische darmobstructie gepaard gaan met organische en functionele laesies van het zenuwstelsel (TBI, mentaal trauma, ruggenmergletsel, ischemische beroerte, enz.), evenals dyscirculatiestoornissen (trombose en embolie van mesenteriale bloedvaten, dysenterie, vasculitis), de ziekte van Hirschsprung.

Parese en darmverlamming leiden tot paralytische ileus, die zich kan ontwikkelen als gevolg van peritonitis, chirurgische ingrepen aan de buikholte, hemoperitonium, vergiftiging met morfine, zouten van zware metalen, voedselvergiftiging, enz.

Bij verschillende soorten mechanische darmobstructie zijn er mechanische obstakels voor de beweging van voedselmassa's. Obstructieve darmobstructie kan worden veroorzaakt door fecale stenen, galstenen, bezoars, ophoping van wormen; intraluminale darmkanker, vreemd lichaam; verwijdering van de darm van buitenaf door tumoren van de buikholte, klein bekken, nier.

Wurging intestinale obstructie wordt niet alleen gekenmerkt door compressie van het darmlumen, maar ook door compressie van de mesenteriale vaten, wat kan worden waargenomen wanneer een hernia is opgesloten, volvulus van de darmen, intussusceptie, nodulatie - overlapping en verdraaiing van de darmlussen tussen zich. De ontwikkeling van deze aandoeningen kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van een lang mesenterium van de darm, cicatriciale banden, verklevingen, verklevingen tussen darmlussen; een sterke afname van het lichaamsgewicht, langdurig vasten gevolgd door te veel eten; plotselinge toename van de intra-abdominale druk.

De oorzaak van vasculaire darmobstructie is acute occlusie van de mesenteriale vaten als gevolg van trombose en embolie van de mesenteriale slagaders en aders. De ontwikkeling van aangeboren darmobstructie is in de regel gebaseerd op anomalieën in de ontwikkeling van de darmbuis (verdubbeling, atresie, Meckel's diverticulum, enz.).

Classificatie

Er zijn verschillende opties voor de classificatie van darmobstructie, waarbij rekening wordt gehouden met verschillende pathogenetische, anatomische en klinische mechanismen. Afhankelijk van al deze factoren wordt een gedifferentieerde benadering van de behandeling van darmobstructie toegepast.

Om morfofunctionele redenen onderscheiden ze:

1. dynamische darmobstructie, die op zijn beurt spastisch en verlamd kan zijn.

2. mechanische darmobstructie, waaronder vormen:

• wurging (torsie, inbreuk, nodulatie)
• obstructief (intraintestinaal, extra-intestinaal)
• gemengd (adhesieve obstructie, intussusceptie)

3. vasculaire darmobstructie als gevolg van een darminfarct.

Afhankelijk van het niveau van de locatie van het obstakel voor de doorgang van voedselmassa's, worden hoge en lage dunne darmobstructie (60-70%) onderscheiden, colonobstructie (30-40%). Afhankelijk van de mate van schending van de doorgankelijkheid van het spijsverteringskanaal, kan darmobstructie volledig of gedeeltelijk zijn; volgens het klinische beloop - acuut, subacuut en chronisch. Afhankelijk van het tijdstip van vorming van darmobstructie, wordt onderscheid gemaakt tussen aangeboren darmobstructie geassocieerd met embryonale misvormingen van de darm, evenals verworven (secundaire) obstructie door andere oorzaken.

Bij de ontwikkeling van acute darmobstructie worden verschillende fasen (stadia) onderscheiden. In de zogenaamde "ileus cry"-fase, die 2 tot 12-14 uur duurt, overheersen pijn en lokale buikklachten. Het stadium van intoxicatie dat de eerste fase vervangt, duurt 12 tot 36 uur en wordt gekenmerkt door "denkbeeldig welzijn" - een afname van de intensiteit van krampen, een verzwakking van de darmmotiliteit. Tegelijkertijd is er geen afvoer van gassen, het vasthouden van ontlasting, een opgeblazen gevoel en asymmetrie van de buik. In de late, terminale fase van darmobstructie, die 36 uur na het begin van de ziekte optreedt, ontwikkelen zich ernstige hemodynamische stoornissen en peritonitis.

Symptomen van darmobstructie

Ongeacht het type en de mate van darmobstructie, is er een uitgesproken pijnsyndroom, braken, ontlastingsretentie en winderigheid.

Buikpijnen zijn krampen ondraaglijk. Tijdens het gevecht, dat samenvalt met de peristaltische golf, is het gezicht van de patiënt vervormd van pijn, hij kreunt, neemt verschillende geforceerde posities in (hurken, knie-elleboog). Op het hoogtepunt van de pijnaanval verschijnen symptomen van shock: bleke huid, koud zweet, hypotensie, tachycardie. De verzakking van pijn kan een zeer verraderlijk teken zijn, wat wijst op necrose van de darm en de dood van zenuwuiteinden. Na een denkbeeldige stilte, op de tweede dag vanaf het begin van de ontwikkeling van darmobstructie, treedt onvermijdelijk peritonitis op.

Een ander kenmerkend symptoom van darmobstructie is braken. Vooral overvloedig en herhaaldelijk braken, dat geen verlichting brengt, ontwikkelt zich met obstructie van de dunne darm. Aanvankelijk bevat het braaksel voedselresten, dan gal, in de late periode - darminhoud (fecaal braken) met een bedorven geur. Bij een lage darmobstructie wordt braken in de regel 1-2 keer herhaald.

Een typisch symptoom van een lage darmobstructie is het vasthouden van ontlasting en flatus. Een digitaal rectaal onderzoek onthult de afwezigheid van ontlasting in het rectum, de verlenging van de ampulla, het gapen van de sluitspier. Bij een hoge obstructie van de dunne darm is er mogelijk geen ontlastingretentie; het ledigen van de onderliggende delen van de darm gebeurt onafhankelijk of na een klysma.

Met darmobstructie, opgeblazen gevoel en asymmetrie van de buik, peristaltiek zichtbaar voor het oog, trekt de aandacht.

Diagnostiek

Met percussie van de buik bij patiënten met darmobstructie, tympanitis met een metaalachtige tint (Kivul-symptoom) en dof percussiegeluid worden bepaald. Auscultatie in de vroege fase onthulde verhoogde intestinale peristaltiek, "spatgeluid"; in de late fase - verzwakking van de peristaltiek, het geluid van een vallende druppel. Bij darmobstructie wordt een uitgerekte darmlus gepalpeerd (symptoom van Val); in de latere stadia - stijfheid van de voorste buikwand.

Rectaal en vaginaal onderzoek is van groot diagnostisch belang, met behulp waarvan het mogelijk is om obturatie van het rectum, tumoren van het kleine bekken te detecteren. De objectiviteit van de aanwezigheid van darmobstructie wordt bevestigd tijdens instrumentele studies.

Een gewone radiografie van de buikholte onthult karakteristieke darmbogen (met gas opgeblazen darm met vloeistofniveaus), Kloiber-kommen (koepelvormige verlichting boven het horizontale vloeistofniveau) en een symptoom van pennation (de aanwezigheid van een dwarse striatie van de darm). Röntgencontrastonderzoek van het maagdarmkanaal wordt gebruikt in moeilijke diagnostische gevallen. Afhankelijk van de mate van darmobstructie kan bariumdoorgangsradiografie of bariumklysma worden gebruikt. Met colonoscopie kunt u de distale delen van de dikke darm onderzoeken, de oorzaak van darmobstructie identificeren en, in sommige gevallen, de verschijnselen van acute darmobstructie oplossen.

Echografie van de buikholte met darmobstructie is moeilijk vanwege ernstige darmpneumatisatie, maar de studie helpt in sommige gevallen om tumoren of ontstekingsinfiltraten op te sporen. In de loop van de diagnose moet acute darmobstructie worden onderscheiden van darmparese - geneesmiddelen die de darmmotiliteit stimuleren (neostigmine); novocaïne pararenale blokkade wordt uitgevoerd. Om de water- en elektrolytenbalans te corrigeren, wordt intraveneuze toediening van zoutoplossingen voorgeschreven.

Als door de genomen maatregelen de darmobstructie niet verdwijnt, moet men denken aan een mechanische ileus die dringend chirurgisch moet worden ingegrepen. Chirurgie voor darmobstructie is gericht op het elimineren van mechanische obstructie, resectie van een niet-levensvatbaar deel van de darm en het voorkomen van herverstoring van de doorgankelijkheid.

In geval van obstructie van de dunne darm kan resectie van de dunne darm worden uitgevoerd met het opleggen van entero-enteroanastomose of enterocoloanastomose; deinvaginatie, losdraaien van darmlussen, dissectie van verklevingen, enz. In geval van darmobstructie veroorzaakt door een colontumor, worden hemicolonectomie en tijdelijke colostomie uitgevoerd. Bij inoperabele tumoren van de dikke darm wordt een bypass-anastomose toegepast; met de ontwikkeling van peritonitis wordt een transversale stomy uitgevoerd.

In de postoperatieve periode wordt BCC gecompenseerd, ontgifting, antibioticatherapie, correctie van de eiwit- en elektrolytenbalans en stimulatie van de darmmotiliteit.

Voorspelling en preventie

De prognose voor darmobstructie hangt af van de aanvangsdatum en de volledigheid van het behandelingsvolume. Een ongunstige uitkomst treedt op bij laat herkende darmobstructie, bij verzwakte en oudere patiënten met inoperabele tumoren. Met een uitgesproken adhesief proces in de buikholte zijn recidieven van darmobstructie mogelijk.

Preventie van de ontwikkeling van darmobstructie omvat tijdige screening en verwijdering van darmtumoren, preventie van adhesieve ziekte, eliminatie van worminfecties, goede voeding, vermijden van verwondingen, enz. Als darmobstructie wordt vermoed, is een onmiddellijk bezoek aan de arts noodzakelijk.

1. syndroom van Val(syndroom van de afferente lus): de buik "golven", uitzetting van de afferente lus, percussie erboven - tympanitis, verhoogde peristaltiek van de afferente lus.

2. Symptoom van Mathieu-Sklyarov -"plons" geluid (vanwege vastlegging van vocht in de darm).

3. Symptoom van Spasokukotsky- symptoom van "vallende druppel".

4. Symptoom van Grekov (Obukhov-ziekenhuis)- gapende anus, verwijd en leeg rectum (door de ontwikkeling van colonobstructie ter hoogte van de linker helft van de dikke darm).

5. Gouden teken- Bij bimanueel rectaal onderzoek wordt een vergrote (worstvormige) adductor-darmlus gevonden.

6. Symptoom: Dansa - terugtrekking van het rechter iliacale gebied met ileocecale invaginatie (afwezigheid van het caecum op "zijn plaats").

7. Symptoom van Zege-Manteuffel- bij het uitvoeren van een sifonklysma komt er slechts tot 500 ml vloeistof binnen (obstructie ter hoogte van de sigmoïde colon).

8. Het teken van Bayer- "schuine" buik.

9. Anschütz-symptoom- zwelling van de blindedarm met colonobstructie.

10. Symptoom van Bouvre- ingeklapte blindedarm met dunnedarmobstructie.

11. Het symptoom van Ganggolf- dofheid op hellende plaatsen van de buik (effusie).

12. Symptomen van Kivul- metaalachtig percussiegeluid over de buik.

13. Symptoom Rouche- palpatie van een gladde, pijnlijke massa met darminvaginatie.

14. Symptoom Alapi- met intussusceptie, de afwezigheid van spierbescherming van de buikwand.

15. Symptoom van Ombredan- met darminvaginatie, bloeding of "frambozengelei" afscheiding uit het rectum.

16. Symptoom Babuk- met intussusceptie, het verschijnen van bloed in de wasbeurten na palpatie van de buik (zone van intussusceptie) tijdens het primaire of herhaalde klysma.

De waarde van het diagnose- en behandelcomplex bij darmobstructie.

1. onderscheidt mechanisch HF van functioneel,

2. staat functionele HF toe,

3. elimineert de noodzaak van chirurgie bij 46-52% van de patiënten,

4. voorkomt de ontwikkeling van extra verklevingen,

5. verkort de behandeltijd voor patiënten met CI,

6. vermindert het aantal complicaties en sterfte,

7. Geeft de arts een krachtige behandeling voor CI.

UITVOERINGSREGELS VAN LDP.

bij afwezigheid van een duidelijke mechanische VF:

1. subcutane injectie van 1 ml van een 0,1% oplossing van atropinesulfaat

2. bilaterale novocaïne perirenale blokkade met 0,25% novocaïne-oplossing

3. pauze 30-40 minuten + behandeling van bijkomende aandoeningen,

4. aspiratie van maaginhoud,

5. hevelklysma met evaluatie van het effect door de chirurg,

6. bepaling van indicaties voor chirurgie.

BEOORDELING VAN HET RESULTAAT VAN LDP

1. volgens subjectieve gegevens,

2. volgens het effect van een hevelklysma, volgens objectieve gegevens:

Ø dyspeptisch syndroom verdwenen,

Ø geen opgeblazen gevoel en asymmetrie van de buik,

Ø geen “spatgeluid”,

Ø regelmatig peristaltische geluiden worden gehoord,

Ø De kommen van Kloiber zijn toegestaan, na het nemen van een suspensie van barium wordt de doorgang door de darmen bepaald.

REDENEN VOOR EEN VALSE BEOORDELING VAN LDP

1. analgetisch effect van novocaïne,

2. evaluatie van het resultaat alleen op basis van subjectieve gegevens,

3. er wordt geen rekening gehouden met objectieve symptomen en hun dynamiek,

4. De werking van de hevelklysma wordt verkeerd ingeschat.

67. Moderne behandelprincipes van patiënten met darmobstructie, uitkomsten, preventie.

BEHANDELING VAN DARMOBSTRUCTIE Dringende chirurgie voor darmobstructie is geïndiceerd:

1. Als er tekenen zijn van peritonitis.

2. Als er duidelijke tekenen of vermoedens zijn van wurging of gemengde darmobstructie.

In andere gevallen:

1. Er wordt medische en diagnostische opvang verricht; bij een negatieve ontvangst wordt een dringende operatie uitgevoerd, bij een positieve ontvangst wordt een conservatieve behandeling uitgevoerd.

2. Oraal 250 ml vloeibaar bariumsulfaat toegediend.

3. Infusietherapie wordt uitgevoerd.

4. Een beoordeling van de passage van barium wordt uitgevoerd - wanneer het passeert (na 6 uur in de dikke darm, na 24 uur - in de rechte lijn), wordt de diagnose darmobstructie verwijderd en ondergaat de patiënt een gedetailleerd onderzoek .

De beslissing over de operatie voor acute darmobstructie moet binnen 2-4 uur na opname worden uitgevoerd. Bij het stellen van indicaties voor chirurgische behandeling dienen patiënten een korte preoperatieve voorbereiding te ondergaan.

De operatie voor darmobstructie omvat een aantal opeenvolgende stappen:

1. Uitgevoerd onder endotracheale anesthesie met myoplegie; In de meeste gevallen is de chirurgische benadering mediane laparotomie.

2. Het zoeken en elimineren van ileus wordt uitgevoerd: dissectie van verklevingen, afmeren, enterolyse; desinvaginatie; inversie losdraaien; darmresectie, enz.

3. Na novocaïneblokkade van reflexogene zones, wordt decompressie (intubatie) van de dunne darm uitgevoerd:

a) naso-gastro-intestinaal

b) volgens Yu.M. Dederer (via gastrostomie);

c) volgens I.D. Zhitnyuk (retrograde door ileostoma);

d) volgens Shede (retrograde via cecostomie, appendicostomie).

Intubatie van de dunne darm met darmobstructie is noodzakelijk voor:

Decompressie van de darmwand om de microcirculatie en de intramurale bloedstroom erin te herstellen.

Om zeer giftige en intens geïnfecteerde darmbrij uit zijn lumen te verwijderen (de darm met darmobstructie is de belangrijkste bron van intoxicatie).

Voor postoperatieve darmbehandeling (darmdialyse, enterosorptie, oxygenatie, stimulatie van de motiliteit, herstel van de barrière en immuunfunctie van het slijmvlies, vroege enterale voeding, enz.).

Om een ​​frame (spalken) van de darm te creëren in een fysiologische positie (zonder hoeking langs de "grote radii" van de darmlussen). Intubatie van de darm wordt uitgevoerd van 3 tot 8 dagen (gemiddeld 4-5 dagen).

4. In sommige gevallen (resectie van de darm bij aandoeningen van peritonitis, resectie van de dikke darm, zeer ernstige toestand van de patiënt) is het opleggen van een darmstoma (terminaal, lus of volgens Maydl) geïndiceerd.

5. Sanering en drainage van de buikholte volgens het principe van de behandeling van peritonitis. Dit komt door het feit dat in aanwezigheid van effusie in de buikholte met ileus in 100% van de gevallen anaërobe micro-organismen worden gezaaid.

6. Afronding van de operatie (afsluiting van de buikholte).

Een operatie voor darmobstructie mag niet traumatisch en ruw zijn. In sommige gevallen moet men zich niet bezighouden met langdurige en zeer traumatische enterolyse, maar zijn toevlucht nemen tot het opleggen van bypass-fistels. In dit geval moet de chirurg de technieken gebruiken die hij vloeiend beheerst.

POSTOPERATIEVE BEHANDELING

De algemene principes van deze behandeling moeten duidelijk en specifiek worden geformuleerd - ze moeten: intensief zijn; flexibel (bij gebrek aan effect dient een snelle wijziging van afspraken te worden uitgevoerd); complex (alle mogelijke behandelingsmethoden moeten worden gebruikt).

Postoperatieve behandeling wordt uitgevoerd op de intensive care en reanimatie, en vervolgens op de chirurgische afdeling. De patiënt in bed bevindt zich in een halfzittende positie (Fovler), de regel van "drie katheters" wordt nageleefd. Het complex van postoperatieve behandeling omvat:

1. Pijnverlichting (niet-narcotische analgetica, krampstillers, langdurige epidurale anesthesie worden gebruikt).

2. Uitvoeren van infusietherapie (met transfusie van kristalloïden, colloïdale oplossingen, eiwitten, volgens indicaties - bloed, aminozuren, vetemulsies, correctors van de zuur-base toestand, kalium-polariserend mengsel).

3. Uitvoeren van ontgiftingstherapie (implementatie van "geforceerde diurese", uitvoeren van hemosorptie, plasmaferese, ultrafiltratie, indirecte elektrochemische bloedoxidatie, enterosorptie-darmdialyse, verhogen van de activiteit van het "reservedepotsysteem", enz.)

4. Uitvoeren van antibiotische therapie (volgens het principe van de behandeling van peritonitis en abdominale sepsis):

a) met de benoeming van medicijnen: "breed spectrum" met effecten op aeroben en anaeroben;

b) de introductie van antibiotica in een ader, aorta, buikholte, endolymfatisch of lymfotroop, in het lumen van het maagdarmkanaal;

c) de vaststelling van maximale farmacologische doses;

d) bij gebrek aan effect - de uitvoering van een snelle wijziging van afspraken.

5. Behandeling van enterale insufficiëntiesyndroom. Het complex omvat: darmdecompressie; het uitvoeren van darmdialyse (zoutoplossingen, natriumhypochloriet, antiseptica, zuurstofoplossingen); het uitvoeren van enterosorptie (met behulp van dextranen, na het verschijnen van peristaltiek - koolsorptiemiddelen); de introductie van geneesmiddelen die de functionele activiteit van het maagdarmslijmvlies herstellen (antioxidanten, vitamine A en E); vroege enterale voeding.

6. Stoppen van de activiteit van de systemische ontstekingsreactie van het lichaam (systemisch ontstekingsreactiesyndroom).

7. Uitvoeren van immunocorrigerende therapie. Tegelijkertijd worden hyperimmuunplasma, immunoglobuline, immunomodulatoren (tactivine, splenine, imunofan, polyoxidonium, roncoleukine, enz.) Aan de patiënt toegediend, worden ultraviolette en intravasculaire laserbloedbestraling, acupunctuur-neuro-immunostimulatie uitgevoerd.

8. Er wordt een reeks maatregelen genomen om complicaties te voorkomen (ten eerste trombo-embolisch, vanaf de zijkant van de luchtwegen, cardiovasculair, urinewegen, vanaf de zijkant van de wond).

9. Corrigerende behandeling van bijkomende ziekten wordt uitgevoerd.

Complicaties van gastroduodenale ulcera.

68. Etiologie, pathogenese, gastroduodenale ulcera. Mechanismen van pathogenese van gastroduodenale ulcera.

Maagzweer- Dit is een ziekte die gebaseerd is op de vorming en het langdurige beloop van een ulceratief defect op het slijmvlies met schade aan verschillende lagen van de wand van de maag en de twaalfvingerige darm.

Etiologie. Oorzaken van optreden:

Sociale factoren (roken, ondervoeding, alcoholmisbruik, slechte omstandigheden en irrationele levensstijl, enz.);

Genetische factoren (in de directe familie is het risico op een maagzweer 10 keer hoger);

Psychosomatische factoren (types van persoonlijkheden die constante interne spanning hebben, een neiging tot depressie hebben meer kans om ziek te worden);

De etiologische rol van Helicobacter pylori - een gram-negatieve microbe die zich intracellulair bevindt, vernietigt het slijmvlies (er is echter een groep patiënten met chronische zweren die deze microbe niet in het slijmvlies hebben);

Fysiologische factoren - verhoogde maagsecretie, hyperaciditeit, verminderde beschermende eigenschappen en ontsteking van het slijmvlies, lokale microcirculatiestoornissen.

Het moderne concept van de etiopathogenese van zweren - "Scales of the Neck":

De afname van beschermende factoren speelt dus een belangrijke rol bij ulcerogenese.

Kliniek, diagnose van complicaties van gastroduodenale ulcera, indicaties voor chirurgische behandeling: geperforeerde en penetrerende gastroduodenale ulcera;

PERFORATIE (OF PERFORATIE):

Dit is de meest ernstige, zich snel ontwikkelende en absoluut fatale complicatie van een maagzweer.

De enige manier om de patiënt te redden is door middel van een spoedoperatie.

Hoe korter de periode vanaf het moment van perforatie tot de operatie, hoe groter de overlevingskans van de patiënt.

Kliniek

Het klassieke beeld van perforatie wordt waargenomen in 90-95% van de gevallen:

Plotselinge ernstige "dolk" -pijn in het epigastrische gebied,

De pijn verspreidt zich snel door de buik,

De toestand verslechtert snel

De pijn is hevig en de patiënt raakt soms in shock,

Patiënten klagen over dorst en droge mond,

De patiënt grijpt met zijn handen naar zijn buik, gaat liggen en bevriest in een geforceerde houding,

De minste beweging veroorzaakt een toename van buikpijn,

ANAMNESE

Perforatie treedt meestal op tegen de achtergrond van een lang beloop van een maagzweer,

Perforatie wordt vaak voorafgegaan door een kortdurende verergering van een maagzweer,

Bij sommige patiënten treedt perforatie van het ulcus op zonder een voorgeschiedenis van ulcus (ongeveer 12%),

dit gebeurt met "stille" zweren.

Inspectie- en objectieve onderzoeksgegevens:

ü patiënten liegen en proberen geen bewegingen te maken,

ü aardgrijs gezicht, scherpe trekken, gepijnigde blik, bedekt met koud zweet, droge lippen en tong,

ü arteriële druk is iets verlaagd, en de pols wordt vertraagd,

ü het belangrijkste symptoom is de spanning van de spieren van de voorste buikwand, de maag is "plankvormig", neemt niet deel aan de ademhaling (bij dunne mensen verschijnen segmenten van rechte lijnen van de buik en transversale plooien van de huid zijn opgemerkt op het niveau van de navel - het symptoom van Dzbanovsky),

ü palpatie van de buik vergezeld van scherpe pijn, verhoogde pijn in de buik, meer in het epigastrische gebied, rechter hypochondrium, dan wordt de pijn diffuus,

ü scherp positief Symptomen van Shchetkin-Blumberg - eerst in het epigastrische gebied en vervolgens in de hele buik.

Gelijkaardige informatie.

5. Wit Stetten's symptoom- zwelling van het linker onderste kwadrant van de buik met perforatie van de twaalfvingerige darm.

SYMPTOMEN: GEDETECTEERD BIJ PERCUSSIE VAN DE BUIK VAN DE PATINT:

1. Symptoom Spizharny-Clark- hoge tympanitis met percussie tussen de processus xiphoid en de navel. Verdwijning van leversaaiheid.

GEDETECTE SYMPTOMEN BIJ AUSCULTATIE IN DE BUIK VAN DE PATINT:

1. Symptoom, bruin- crepitus, te horen wanneer u met een phonendoscoop op de rechter zijwand van de buik drukt.

2. Het teken van Brenner- een metaalachtig wrijvingsgeluid, gehoord over de XII-rib aan de linkerkant in de zittende positie van de patiënt. Geassocieerd met het vrijkomen van luchtbellen in de subdiafragmatische ruimte door de perforatie.

3. Het teken van Brunner- diafragma-wrijvingsgeluid, hoorbaar onder de ribbenboog (links en rechts) door de aanwezigheid van maaginhoud tussen het diafragma en de maag.

4. Gustens triade- duidelijk luisteren naar harttonen via de buikholte tot het niveau van de navel, wrijvingsgeluid in het hypochondrium en overbuikheid en metaalachtig of zilverachtig geluid verschijnt tijdens inspiratie en wordt geassocieerd met het vrijkomen van vrij gas in de buikholte via de perforatie.

De triade van Gusten omvat de eerder beschreven symptomen van Lotey-sen-Bailey-Federechy-Kleybruk-Gyusten, Brenner, Brunner.

OBSTRUCTIE VAN DE DARM

SYMPTOMEN GEDETECTEERD BIJ KLACHTEN VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Symptoom Cruvelier - bloed in de ontlasting, krampen pijn in de buik en tenesmus. kenmerkend voor invaginatie.

2. Symptoom van Tiliax- pijn, braken, gasretentie. kenmerkend voor invaginatie.

3. Carnot-teken- pijn in< эпигастрии, возникающая при резком разгибании туловища. Характерно для спаечной болезни.

4. Symptoom Koenig- vermindering van pijn na gerommel boven en links van de navel. Kenmerkend voor chronische duodenostase.

SYMPTOMEN DIE WORDEN GEDETECTEERD BIJ EEN ALGEMEEN ONDERZOEK VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Symptomen van Val- uitgerekte darmlus, contouren door de voorste buikwand.

2. Symptoom Shlange-Grekov- darmperistaltiek zichtbaar door de buikwand.

3. Het teken van Bayer- asymmetrisch opgeblazen gevoel.

4. Symptoom van Bouvre-Anshyutz - uitsteeksel in het ileocecale gebied met obstructie van de dikke darm.

5. Triade van Borchardt- zwelling in het epigastrische gebied en het linker hypochondrium, de onmogelijkheid om de maag te onderzoeken en braken, wat geen verlichting brengt. Het wordt waargenomen met torsie van de maag.

6. Triade Delbe- snel groeiende effusie in de buikholte, opgeblazen gevoel, braken. Waargenomen met volvulus van de dunne darm.

7. Symptoom van Karevsky- trage stroom intermitterende darmobstructie. Waargenomen met darmobstructie veroorzaakt door galstenen.

SYMPTOMEN GEDETECTE DOOR PALPATIE VAN DE BUIK VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Symptoom van Leotte- het verschijnen van pijn bij het trekken en verschuiven naar de huidplooi van de buik. Het wordt opgemerkt met adhesieve ziekte.

2. Het teken van Kocher- druk op de voorste buikwand en de snelle stopzetting ervan veroorzaken geen pijn.

3. Shiman-Dans-symptoom - bij palpatie in de regio van de blindedarm wordt als het ware een holte vastgesteld. Waargenomen met volvulus van het caecum.

4. Symptoom van Schwartz- in de overbuikheid wordt een pijnlijke elastische tumor gepalpeerd met gelijktijdig opgeblazen gevoel. Het wordt waargenomen bij acute uitzetting van de maag.

5. Symptoom Tsulukidze- bij palpatie van het intussusceptum van de dikke darm wordt een depressie met gevouwen randen gevonden, waarrond kleine tumorachtige formaties worden gepalpeerd - vetachtige suspensies.

SYMPTOMEN GEDETECTEERD TIJDENS PERCUSSIE VAN DE BUIK VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Symptoom van Kivulya- bij percussie van de buik en gelijktijdige auscultatie is een geluid met een metaalachtige tint hoorbaar.

2. Symptomen van Wortmann- een geluid met een metaalachtige tint is alleen hoorbaar over de gezwollen dikke darm en over de dunne darm - de gebruikelijke tympanitis.

3. Symptoom Mathieu- spattend geluid gehoord in de overbuikheid met snelle percussie over de navel.

SYMPTOMEN GEDETECTEERD TIJDENS AUSCULTATIE VAN DE BUIK VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Het symptoom van Sklyarov- spattend geluid in de buikholte.

2. Symptoom van Spasokukotsky- - het geluid van een "vallende druppel".

3. Symptoom van Gefer- ademgeluiden en hartgeluiden worden het best gehoord over de vernauwing. in een laat stadium gezien.

SYMPTOMEN DIE WORDEN GEDETECTEERD TIJDENS HET VINGERRECAL-ONDERZOEK VAN EEN PATINT MET DARMOBSTRUCTIE:

1. Symptoom van Grekov-Hohenega- een leeg ampulvormig rectum, waarvan de voorwand uitsteekt door lussen van darmen. De anus gaapt. Een synoniem is 'een symptoom van het Oboechov-ziekenhuis'.

2. Trevs-symptoom - in op het moment dat de vloeistof in het rectum wordt geïnjecteerd, is een gerommel te horen op de plaats van obstructie.

3. Symptoom van Zege von Manteuffel- bij obstructie van de sigmoïde colon kan slechts 200 ml water in het rectum worden geïnjecteerd. De patiënt houdt geen grote hoeveelheden water vast.

SYMPTOMEN GEBRUIKT VOOR DIFFERENTIEEL

DIAGNOSTIEK VAN DARMOBSTRUCTIE: 1

1. Symptoom van Kadyan- voor de differentiële diagnose van pneumoperitoneum en intestinale parese. Met pneumoperitoneum verdwijnt de leversufheid, het percussiegeluid is overal uniform en bij darmparese verdwijnt de leversufheid niet volledig, het trommelgeluid behoudt tinten.

2. Symptoom Babuk- differentiële diagnose tussen een tumor en een intussusceptum. De afwezigheid van bloed in het waswater na een klysma en het kneden van een pathologische formatie duidt op de aanwezigheid van een tumor.

1. Vicker M.M. Diagnose en medische tactieken bij acute buikaandoeningen ("acute buik"). Noord-Kaukasische regionale uitgeverij. Pyatigorsk, 1936, 158 pagina's.

2. Lazovskie I.R. Handboek van klinische symptomen en syndromen. M. Geneeskunde. 1981, blz. 5-102.

3. Lezhar F. Spoedoperatie. Ed. N.N. Burdenko, deel 1-2. 1936.

b4. Matyashin I.M. Symptomen en syndromen bij chirurgie. Kiev.

|Olshanetsky A.A. Gezondheid, 1982, 184 p.

v Gluzman A.M.

5. Mondor G. Dringende diagnose. Belly, deel 1-2, M-L. Medgiz, 1939.

Acute intestinale obstructie (AIO) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door een schending van de doorgang van de inhoud door het spijsverteringskanaal, als gevolg van mechanische obstructie of remming van de motorische functie van de darm. De eerste werken over darmobstructie die tot op de dag van vandaag bewaard zijn gebleven, zijn de werken van Hippocrates. In zijn geschriften wordt voor het eerst de naam ileus gevonden, die diende als verzamelnaam voor verschillende ziekten van de buikholte, waaronder obstructie.

Momenteel staat de frequentie van voorkomen van de ziekte op de vijfde plaats van de belangrijkste vormen van "acute buik". AIO komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar komt het meest voor tussen de 30 en 60 jaar. Obstructie door intussusceptie wordt vaker waargenomen bij kinderen, wurging - bij patiënten van middelbare leeftijd, obstructie - bij patiënten ouder dan 50 jaar. Een belangrijk kenmerk dat recentelijk is opgemerkt, is de herverdeling in frequentie van voorkomen van individuele vormen van AIO. Zo begonnen vormen als nodulatie, invaginatie en torsie veel minder vaak voor te komen. Tegelijkertijd nam de frequentie van obstructieve colonobstructie van tumoretiologie toe. In 75-80% van de gevallen is de oorzaak van mechanische darmobstructie het adhesieve proces van de buikholte. Ondanks de evolutie van opvattingen over de etiologie en pathogenese van AIO, de ontwikkeling van moderne diagnostische methoden, de verbetering van chirurgische technologieën en reanimatie en anesthesie, varieert de postoperatieve mortaliteit van 10% tot 25%. Het hoogste percentage postoperatieve sterfte bij AIO vindt plaats op de leeftijd tot 5 jaar en ouder dan 65 jaar.

Classificatie

In de eerste helft van de 19e eeuw werden twee soorten darmobstructie geïdentificeerd - mechanisch en dynamisch. Vervolgens stelde Val (Wahl) mechanische darmobstructie voor om te verdelen in wurging en obturatie. De meest eenvoudige en doelmatige op dit moment kan worden beschouwd als een classificatie waarin het OKN is onderverdeeld volgens de morfofunctionele aard:

1. Dynamische (functionele) belemmering (12%):
2. Spastisch, als gevolg van ziekten van het zenuwstelsel, hysterie, intestinale dyskinesie, worminfecties, enz.
3. Paralytisch (infectieziekten, trombose van mesenteriale vaten, retroperitoneaal hematoom, peritonitis, ziekten en verwondingen van het ruggenmerg, enz.
4. Mechanische darmobstructie (88%):
5. Wurging (torsie, nodulatie, interne inbreuk)
6. Obstructief:

a. intra-organisch (vreemde lichamen, fecale en galstenen, worminfectie in het darmlumen)

B. intramuraal (tumor, ziekte van Crohn, tuberculose, cicatriciale strictuur die de darmwand aantast)

v. extraorganisch (cysten van het mesenterium en eierstok, tumoren van de retroperitoneale ruimte en bekkenorganen, die de darm van buitenaf samendrukken).

1. Gemengd:

A. Adhesieve obstructie

B. Intussusceptie

Oorsprong:

1. Aangeboren.
2. Verworven.

Afhankelijk van de mate van belemmering:

1. Dunne darm: een. hoog b. laag
2. Colon - Volgens de dynamiek van de ontwikkeling van het pathologische proces

(op het voorbeeld van adhesieve darmobstructie)

ik toneel. Acute schending van de darmpassage - het stadium van "ileus huilen" - de eerste 12 uur vanaf het begin van de ziekte)

II stadium. Acute schending van intrapariëtale intestinale hemocirculatie

(fase van intoxicatie) - 12-36 uur.

III stadium. Peritonitis - meer dan 36 uur vanaf het begin van de ziekte.

In de literatuur zijn significante meningsverschillen te vinden over het bepalen van de ernst van colonobstructie. Deze omstandigheid gaf aanleiding tot vele classificaties van het klinische verloop van de ziekte. De meest gebruikte classificatie in urgente coloproctologie is de classificatie die is ontwikkeld aan het Research Institute of Coloproctology van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen. Volgens de voorgestelde classificatie zijn er 3 graden van ernst van colonobstructie:

Ik graad (gecompenseerd). Klachten van intermitterende constipatie die 2-3 dagen aanhouden, die kunnen worden geëlimineerd met een dieet en laxeermiddelen. De algemene toestand van de patiënt is bevredigend, er is een periodiek opgeblazen gevoel, er zijn geen symptomen van intoxicatie. De resultaten van colonoscopie en irrigografie geven aan dat de tumor het darmlumen vernauwt tot 1,5 cm, een lichte ophoping van gassen en darminhoud in de dikke darm wordt gedetecteerd.

II graad (gesubcompenseerd). Klachten over aanhoudende constipatie, gebrek aan onafhankelijke ontlasting. Het innemen van laxeermiddelen is niet effectief en geeft een tijdelijk effect. Periodiek opgeblazen gevoel, moeite met het passeren van gassen. De algemene toestand is relatief bevredigend. Symptomen van intoxicatie zijn merkbaar. De tumor vernauwt het darmlumen tot 1 cm Röntgenonderzoek van de dikke darm wordt uitgebreid, gevuld met darminhoud. Aparte vloeistofniveaus (Kloiber's cups) kunnen worden bepaald.

III graad (gedecompenseerd). Klachten over het ontbreken van ontlasting en gasafvoer, toenemende krampende buikpijn en een opgeblazen gevoel, misselijkheid en soms braken. Uitgesproken tekenen van intoxicatie, verstoring van de water- en elektrolytenbalans en CBS, bloedarmoede, hypoproteïnemie. Bij röntgenonderzoek zijn de darmlussen verwijd, opgezwollen met gas. Er zijn meerdere vloeistofniveaus gedefinieerd. In de regel heeft de meerderheid van de patiënten die in het spoedhospitaal worden opgenomen voor obstructieve colonobstructie van tumoretiologie een gedecompenseerde graad van de ziekte, wat uiteindelijk bepalend is voor de hoge incidentie van postoperatieve complicaties en mortaliteit.

De laatste jaren wordt steeds vaker melding gemaakt van het zogenaamde syndroom van valse obstructie van de dikke darm, voor het eerst beschreven door H. Ogilvie in 1948. Dit syndroom manifesteert zich meestal in de vorm van een kliniek van acute dynamische darmobstructie als gevolg van een schending van sympathische innervatie. Vaak wordt deze aandoening waargenomen in de vroege postoperatieve periode, wat leidt tot herhaalde laparotomieën. De meeste auteurs merken diagnostische problemen op bij het vaststellen van het syndroom van Ogilvie. Een positief effect heeft een bilaterale pararenale novocaïne blokkade volgens A.V. Vishnevsky.

Wanneer de klinische manifestaties van de ziekte gepaard gaan met milde symptomen, stellen we geen diagnose "partiële darmobstructie", tactisch gezien onterecht. In dit geval hebben we het meestal over onvolledige sluiting van het darmlumen door een groeiende tumor, adhesieve obstructie of terugkerende volvulus. Een dergelijke diagnose desoriënteert de chirurg en leidt tot late operaties.

Oorzaken van acute darmobstructie

OKN kan worden veroorzaakt door meerdere oorzaken, die worden onderscheiden als predisponerende en producerende factoren. De eerste omvatten anomalieën in de ontwikkeling van de darm en zijn mesenterium, de aanwezigheid van verklevingen, koorden, pockets in de buikholte, pathologische formaties in het darmlumen (tumor, poliepen), defecten in de voorste buikwand, ontstekingsinfiltraten, hematomen afkomstig van de darmwand of omliggende organen. De tweede omvat oorzaken die, in aanwezigheid van predisponerende factoren, de ontwikkeling van AIO kunnen veroorzaken. Dit zijn in de eerste plaats acuut ontwikkelende aandoeningen van de motorische functie van de darm in de vorm van hyper- of hypomotorische reacties of een combinatie daarvan. Deze aandoening kan te wijten zijn aan een verhoogde voedselbelasting, een stoornis in de zenuwregulatie van de darmmotoriek, irritatie van de receptoren van inwendige organen door een pathologisch proces dat is ontstaan, stimulatie van geneesmiddelen of een plotselinge toename van de intra-abdominale druk tijdens oefening.

De vorm van de resulterende AIO zal zowel afhangen van de aard van de predisponerende oorzaken als van het type stoornissen in de motorische functie van de darm.

De pathogenese van acute darmobstructie

Pathogenese en doodsoorzaken bij AIO, niet gecompliceerd door intestinale necrose en peritonitis, behoren ongetwijfeld tot een van de meest complexe en moeilijke secties van chirurgische pathologie. Een groot aantal experimentele en klinische studies die zowel in ons land als in het buitenland zijn uitgevoerd, zijn gewijd aan de studie van deze problematiek. Tabel 1 geeft schematisch de belangrijkste componenten van de pathogenese van AIO weer, waarvan de ontwikkeling en betekenis recht evenredig is met de duur van de ziekte. De eerste manifestaties van AIO (I-stadium) worden geassocieerd met een schending van de doorgang door de darmen. De ernst van hun optreden en de intensiteit van ontwikkeling hangen af ​​van de morfologische en functionele kenmerken van de ziekte. Dus in het geval van dynamische, wurg- en obturatieobstructie, zal de duur van fase I anders zijn. Het is bekend dat een verstopping langs het maagdarmkanaal geen ernstige gevolgen heeft als er een bypass wordt aangelegd om de darminhoud te evacueren. Een uitzondering is de wurgvorm van darmobstructie, wanneer het mesenterium van de darm vanaf het begin betrokken is bij het pathologische proces, en niet zozeer evacuatie als vaataandoeningen de overhand hebben in de pathogenese van de ziekte.

In stadium I zijn er geen grove morfofunctionele veranderingen in de darmwand, zijn er geen stoornissen in de water- en elektrolytenhuishouding en zijn er geen endogene intoxicaties. Dergelijke patiënten, met uitzondering van gevallen van wurging van de darmobstructie, krijgen conservatieve therapie. De tweede fase van AIO wordt gekenmerkt door een acute stoornis van de intrapariëtale intestinale hemocirculatie. Dit is niet langer alleen een reactie van het lichaam op het stoppen van de darmpassage, maar diepe pathologische veranderingen, die gebaseerd zijn op weefselhypoxie en de ontwikkeling van gewelddadige autokatalytische processen. Het bleek dat met een toename van de intra-intestinale druk tot 30 mm. rt. Kunst. stopt de capillaire bloedstroom in de darmwand volledig. Al het bovenstaande geeft reden om de tweede fase van AIO te interpreteren als een proces van acute stoornissen van de intrapariëtale intestinale hemocirculatie. Rekening houdend met het progressieve karakter ervan, is het in dit stadium niet langer mogelijk om vast te houden aan de tactieken van dynamische monitoring van de patiënt en aanhoudende conservatieve behandeling. Het is noodzakelijk om indicaties te geven voor dringende chirurgische ingrepen.

Isolatie van stadium III AIO van klinische en pathofysiologische posities wordt geassocieerd met de ontwikkeling van peritonitis als gevolg van de penetratie van micro-organismen door de darmwand in de vrije buikholte en een progressief syndroom van meervoudig orgaanfalen.

Symptomen van acute darmobstructie

Klinisch beeld acute darmobstructie bestaat uit 2 groepen symptomen. De eerste groep houdt direct verband met de veranderingen die optreden in het maagdarmkanaal en de buikholte bij AIO. De tweede groep weerspiegelt de algemene reactie van het lichaam op het pathologische proces.

ik groepeer. De vroegste en een van de meest constante tekenen van de ziekte is pijn. Het optreden van krampachtige pijnen is kenmerkend voor acute obstructie van het darmlumen en wordt geassocieerd met de peristaltiek ervan. Scherpe constante pijnen gaan vaak gepaard met acuut ontwikkelde wurging. Als AIO niet tijdig wordt gediagnosticeerd, wordt de motorische activiteit van de darm binnen 2-3 dagen vanaf het begin van de ziekte geremd, wat gepaard gaat met een afname van de intensiteit van pijn en een verandering in de aard ervan. Tegelijkertijd beginnen de symptomen van endogene intoxicatie de overhand te krijgen, wat een slecht prognostisch teken is. Een pathognomonisch symptoom bij AIO is het vasthouden van ontlasting en winderigheid. Bij hoge dunnedarmobstructie kunnen aan het begin van de ziekte echter gas en ontlasting worden afgevoerd als gevolg van het legen van de distale darm, wat geen verlichting brengt voor de patiënt, wat de arts vaak desoriënteert. Een van de vroege klinische symptomen van AIO is braken. De frequentie hangt af van de mate van obstructie in de darm, het type en de vorm van obstructie, de duur van de ziekte. Aanvankelijk is braken reflexmatig van aard en treedt vervolgens op als gevolg van overloop van het proximale maagdarmkanaal. Hoe hoger de darmobstructie, hoe meer uitgesproken braken. In het beginstadium van colonobstructie kan braken afwezig zijn. Bij een lage dunnedarmobstructie wordt braken waargenomen met grote tussenpozen en een overvloed aan braaksel, dat het karakter krijgt van darminhoud met een "fecale" geur. In de latere stadia van AIO is braken niet alleen een gevolg van stagnatie, maar ook van endotoxicose. Tijdens deze periode is het niet mogelijk om brakende bewegingen te elimineren, zelfs niet door darmintubatie.

Een van de lokale tekenen van OKN is een opgeblazen gevoel. "Schuine buik" (symptoom van Bayer), wanneer een opgeblazen gevoel leidt tot asymmetrie van de buik en zich in de richting van het rechter hypochondrium door de navel naar het linker iliacale gebied bevindt, is kenmerkend voor de volvulus van de sigmoïde colon. Intestinale obstructie veroorzaakt door obstructie van het lumen van het proximale jejunum leidt tot een opgeblazen gevoel in het bovenste jejunum, terwijl obstructie in het ileum en de dikke darm leidt tot een opgeblazen gevoel van de hele buik. Om de mechanische vorm van darmobstructie te diagnosticeren, werd een triade van klinische symptomen (symptoom van Val) beschreven: 1. Abdominale asymmetrie; 2. Voelbare gezwollen darmlus (elastische cilinder) met hoge tympanitis; 3. Peristaltiek zichtbaar voor het oog. Om een ​​mogelijke beknelde hernia te identificeren, begeleid door een kliniek acute darmobstructie, is het noodzakelijk om de epigastrische, navelstreng- en liesregio's zorgvuldig te onderzoeken en te palperen, evenals de bestaande postoperatieve littekens op de voorste buikwand. Bij het onderzoek van patiënten met AIO is het erg belangrijk om de mogelijke pariëtale (Richter) wurging van de darm te onthouden, waarbij het "klassieke" klinische beeld van volledige darmobstructie, evenals de aanwezigheid van een tumorachtige vorming die kenmerkend is voor een beknelde hernia, zijn afwezig.

Bij palpatie blijft de buik zacht en licht pijnlijk tot de ontwikkeling van peritonitis. Tijdens de periode van actieve peristaltiek, vergezeld van een pijnaanval, is er echter spanning in de spieren van de voorste buikwand. Voor volvulus van het caecum wordt het Shiman-Dans-symptoom als pathognomonisch beschouwd, wat wordt gedefinieerd als een gevoel van leegte bij palpatie in het rechter iliacale gebied als gevolg van verplaatsing van de darm. Bij colonobstructie wordt winderigheid bepaald in de rechter iliacale regio (symptoom van Anschütz). Het door I.P. beschreven symptoom heeft een significante diagnostische waarde. Sklyarov ("plonsgeluid") in 1922, gedetecteerd met een lichte hersenschudding van de voorste buikwand. De aanwezigheid ervan duidt op overloop met vloeistof en gassen van de adductor-darm, wat optreedt bij mechanische darmobstructie. Dit symptoom moet worden gereproduceerd voordat een reinigende klysma wordt aangebracht. Met percussie van de voorste buikwand worden gebieden met hoge tympanitis met een metaalachtige tint (Kivul-symptoom) bepaald als gevolg van de ontwikkeling van pneumatose van de dunne darm. Dit is altijd een waarschuwingssignaal omdat gas zich normaal gesproken niet ophoopt in de dunne darm.

Tijdens auscultatie van de voorste buikwand aan het begin van de ziekte, worden darmgeluiden van verschillende hoogte en intensiteit gehoord, waarvan de bron de dunne darm is, die gezwollen is, maar zijn motorische activiteit nog niet heeft verloren. De ontwikkeling van darmparese en peritonitis markeert de verzwakking van darmgeluiden, die verschijnen als afzonderlijke zwakke uitbarstingen, die doen denken aan het geluid van een vallende druppel (symptoom van Spasokukotsky) of het geluid van barstende bellen (symptoom van Wilms). Al snel worden deze geluiden ook niet meer bepaald. De toestand van de "stille buik" duidt op de ontwikkeling van ernstige darmparese. Door een verandering in de resonerende eigenschappen van de inhoud van de buikholte, tegen de achtergrond van een vergrote buik, beginnen harttonen duidelijk te horen (symptoom van Bailey). In dit stadium is het klinische beeld acute darmobstructie meer en meer geassocieerd met symptomen van wijdverbreide peritonitis.

Diagnose van acute darmobstructie

in diagnostiek acute darmobstructie een zorgvuldig verzamelde anamnese, nauwgezette identificatie van de klinische symptomen van de ziekte, een kritische analyse van radiologische en laboratoriumgegevens zijn van groot belang.

Onderzoek van een patiënt met OKN moet worden aangevuld met een digitaal onderzoek van het rectum, waarmee u de aanwezigheid van fecale massa's ("coprostasis") erin, vreemde lichamen, tumoren of hoofden van intussusceptum kunt bepalen. De pathognomonische tekenen van mechanische darmobstructie zijn ballonachtige zwelling van de lege ampul van het rectum en een afname van de tonus van de sluitspieren van de anus (“anus gapen”), beschreven door I.I. Grekov in 1927 als een "symptoom van het Oboechov-ziekenhuis".

II groep. De aard van algemene aandoeningen bij AIO wordt bepaald door endotoxicose, uitdroging en stofwisselingsstoornissen. Er is dorst, droge mond, tachycardie, verminderde diurese, bloedstolling, bepaald door laboratoriumparameters.

Een zeer belangrijke diagnostische stap is een röntgenonderzoek van de buikholte, die is onderverdeeld in:

1. Non-contrast methode (gewone radiografie van de buikholte). Daarnaast wordt een thoraxfoto gemaakt.
2. Contrastmethoden voor het bestuderen van de beweging van bariumsuspensie door de darm na orale toediening (Schwartz-test en zijn modificaties), de toediening ervan via een nasoduodenale sonde en retrograde vulling van de dikke darm met een contrastklysma.

Abdominale beeldvorming kan directe en indirecte symptomen vertonen acute darmobstructie. Directe symptomen zijn onder meer:

1. De ophoping van gas in de dunne darm is een waarschuwingssignaal, omdat gas onder normale omstandigheden alleen in de maag en dikke darm wordt waargenomen.

1. De aanwezigheid van Kloiber's cups, genoemd naar de auteur die dit symptoom in 1919 beschreef, wordt beschouwd als een klassiek radiologisch teken van mechanische darmobstructie. Ze vertegenwoordigen horizontale vloeistofniveaus die worden aangetroffen in opgezwollen darmlussen die 2-4 uur na het begin van de ziekte worden gedetecteerd. De aandacht wordt gevestigd op de verhouding tussen hoogte en breedte van gasbellen boven het vloeistofniveau en hun lokalisatie in de buikholte, wat belangrijk is voor de differentiële diagnose van AIO-types. Er moet echter aan worden herinnerd dat Kloiber-cups zich ook kunnen vormen na het reinigen van klysma's, evenals bij verzwakte patiënten die lange tijd in bed liggen. Horizontale niveaus zijn niet alleen zichtbaar in de verticale positie van de patiënt, maar ook in de latere positie.

1. Een symptoom van dwarse strepen van het darmlumen, aangeduid als een symptoom van Case (1928), "uitgerekte lente", "visskelet". Dit symptoom wordt beschouwd als een manifestatie van oedeem van de Kerckring (cirkelvormige) plooien van het slijmvlies van de dunne darm. In het jejunum manifesteert dit symptoom zich meer prominent dan in het ileum, dat wordt geassocieerd met de anatomische kenmerken van het reliëf van het slijmvlies van deze delen van de darm. Duidelijk zichtbare plooien van de dunne darm zijn het bewijs van de bevredigende toestand van zijn muur. De slijtage van de plooien duidt op een significante schending van de intramurale hemodynamiek.

In gevallen waarin de diagnose van OKN grote problemen oplevert, wordt de tweede fase van röntgenonderzoek met contrastmethoden gebruikt.

radiopake methode. Indicaties voor het gebruik ervan kunnen als volgt worden geformuleerd:

• Redelijke twijfels over de aanwezigheid van een mechanische vorm van OKN bij een patiënt.
• De eerste stadia van adhesieve darmobstructie, wanneer de toestand van de patiënt geen reden tot zorg is en er hoop is op een conservatieve oplossing
• Dynamische monitoring van de voortgang van de contrastmassa moet worden gecombineerd met een klinische studie van de toestand van de patiënt en conservatieve therapeutische maatregelen gericht op het oplossen van darmobstructie. In het geval van verergering van lokale tekenen van AIO en een toename van endotoxicose, wordt het onderzoek beëindigd en wordt de kwestie van een dringende chirurgische ingreep aan de orde gesteld.

Bij het uitvoeren van orale contrasten en het interpreteren van de verkregen gegevens, moet rekening worden gehouden met de timing van de promotie van het contrastmiddel door de darmen. Bij een gezond persoon bereikt bariumsuspensie, per os gedronken, de blindedarm na 3-3,5 uur, de rechter bocht van de dikke darm - na 5-6 uur, de linker bocht - na 10-12 uur, het rectum - na 17 -24 uur. Het gebruik van orale radiopake methoden is niet geïndiceerd voor obstructie van de dikke darm vanwege hun lage informatie-inhoud. In dergelijke gevallen wordt een spoedcolonoscopie uitgevoerd.

Echografie van de buikholte vormt een aanvulling op het röntgenonderzoek, vooral in de vroege stadia van OKN. Hiermee kunt u herhaaldelijk de aard van peristaltische stoelgang observeren zonder de patiënt bloot te stellen aan straling, de aanwezigheid en het volume van effusie in de buikholte bepalen en patiënten in de vroege postoperatieve periode onderzoeken. De belangrijkste kenmerken bij het beoordelen van het stadium van AIO zijn de diameter van de darm, die kan variëren van 2,5 tot 5,5 cm, en de dikte van de wand, die van 3 tot 5 mm is. de aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte. Met de ontwikkeling van destructieve veranderingen in de darmlussen, kan de dikte van de wand 7-10 mm bereiken, en de structuur ervan wordt heterogeen met de aanwezigheid van insluitsels in de vorm van dunne echo-negatieve strips.

Laparoscopie. De ontwikkeling van endoscopische onderzoeksmethoden bij spoedeisende chirurgie heeft het mogelijk gemaakt om laparoscopie te gebruiken bij de diagnostiek van AIO. Een aantal binnen- en buitenlandse auteurs wijst op de mogelijkheden van de methode voor de differentiële diagnose van de mechanische en dynamische vormen van acute darmobstructie, voor de dissectie van enkelvoudige verklevingen. Echter, zoals onze ervaring met het gebruik van laparoscopie aantoont, is het niet alleen weinig informatief, maar ook gevaarlijk om het in de meeste gevallen te gebruiken bij ernstige darmparese en adhesief proces in de buikholte vanwege het mogelijke optreden van ernstige complicaties. Daarom is de belangrijkste indicatie voor het gebruik van laparoscopie bij AIO de objectieve moeilijkheden bij de differentiële diagnose van acute chirurgische pathologie.

Behandeling van acute darmobstructie

conservatieve therapie. Gebaseerd op het concept van de vasculaire genese van aandoeningen bij wurging AIO en de snelheid van hun ontwikkeling, is de enige manier om het te behandelen een spoedoperatie met corrigerende therapie op de operatietafel en in de postoperatieve periode. In alle andere gevallen moet de behandeling van AIO beginnen met conservatieve maatregelen, die in 52%-58% van de gevallen een positief effect hebben, en bij de rest van de patiënten zijn ze het stadium van preoperatieve voorbereiding.

Conservatieve therapie is gebaseerd op het principe van "druppelen en zuigen" (druppelen en zuigen). De behandeling begint met het inbrengen van een maagsonde om het bovenste spijsverteringskanaal te decomprimeren en door te spoelen, waardoor de intracavitaire druk in de darm en de absorptie van giftige producten wordt verminderd. De perirenale novocaïneblokkade volgens A.V. heeft zijn therapeutische waarde niet verloren. Vishnevsky. De instelling van klysma's is alleen van onafhankelijk belang bij obstructieve colonobstructie. In andere gevallen zijn ze een van de methoden om de darmen te stimuleren, dus het is niet nodig om hoge verwachtingen te stellen van hun effectiviteit. Het uitvoeren van medicamenteuze stimulatie van het maagdarmkanaal is alleen gerechtvaardigd met een afname van de motorische activiteit van de darm, evenals na het elimineren van een obstakel in het pad van de darmpassage. Anders kan een dergelijke stimulatie het verloop van het pathologische proces verergeren en leiden tot een snelle uitputting van de neuromusculaire prikkelbaarheid tegen de achtergrond van toenemende hypoxie en stofwisselingsstoornissen.

Een verplicht onderdeel van conservatieve behandeling is infusietherapie, met behulp waarvan de BCC wordt hersteld, cardiohemodynamica wordt gestabiliseerd, eiwit- en elektrolytenstoornissen worden gecorrigeerd en ontgifting wordt uitgevoerd. Het volume en de samenstelling zijn afhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt en bedragen gemiddeld 3,0-3,5 liter. Bij een ernstige aandoening van de patiënt dient de preoperatieve voorbereiding door de chirurg samen met de anesthesioloog-reanimator op de intensive care of intensive care te worden uitgevoerd.

Operatieve behandeling. Conservatieve therapie moet als effectief worden erkend als binnen de volgende 3 uur vanaf het moment dat de patiënt in het ziekenhuis was opgenomen na klysma's, een grote hoeveelheid gassen was uitgescheiden en er overvloedige ontlasting was, buikpijn en een opgeblazen gevoel verminderden, het braken stopte en de algemene toestand van de patiënt verbeterd. In alle andere gevallen (met uitzondering van dynamische darmobstructie) dient de lopende conservatieve therapie als ineffectief te worden erkend en dienen indicaties voor chirurgische behandeling te worden gegeven. Bij dynamische darmobstructie mag de duur van de conservatieve behandeling niet langer zijn dan 5 dagen. De indicatie voor chirurgische behandeling in dit geval is de ineffectiviteit van lopende conservatieve maatregelen en de noodzaak van intubatie van de darm om deze te decomprimeren.

Successen bij de behandeling van AIO zijn direct afhankelijk van adequate preoperatieve voorbereiding, de juiste keuze van chirurgische tactieken en postoperatieve behandeling van patiënten. Verschillende soorten mechanische acute darmobstructie vereisen een individuele benadering van chirurgische behandeling.