Hva betyr sårheling med sekundær intensjon? Kjennetegn på typene sårheling
Sårheling ved sekundær intensjon oppstår med en purulent infeksjon, når hulrommet er fylt med puss og dødt vev. Helingen av et slikt sår går sakte. Av sekundær intensjon heler usuturerte sår med en divergens av kanter og vegger. Tilstedeværelsen i såret av fremmedlegemer, nekrotisk vev, samt beriberi, diabetes, kakeksi (kreftforgiftning) hindrer vev og fører til sårheling ved sekundær intensjon. Noen ganger, med et purulent sår, sprer det flytende innholdet seg gjennom de interstitielle sprekkene til hvilken som helst del av kroppen i betydelig avstand fra prosessens fokus, og danner striper. Ved dannelse av purulente striper er utilstrekkelig tømming av det purulente hulrommet til utsiden av betydning; oftest dannes de med dype sår. Symptomer: råtten lukt av puss i såret, feber, smerte, hevelse under såret. Behandling av striper - åpning med et bredt snitt. Forebygging - sikring av fri utstrømning av puss fra såret (drenering), full kirurgisk behandling av såret.
Vanligvis er det flere stadier av sårheling etter sekundær intensjon. Først blir såret renset for nekrotisk vev. Prosessen med avvisning er ledsaget av rikelig purulent utflod og avhenger av egenskapene til mikrofloraen, pasientens tilstand, samt arten og forekomsten av nekrotiske endringer. Nekrotisert muskelvev blir raskt avvist, sakte - brusk, bein. Vilkårene for sårrensing er forskjellige - fra 6-7 dager til flere måneder. I påfølgende stadier, sammen med rensingen av såret, oppstår dannelsen og veksten av granulasjonsvev, i stedet for det, etter epitelisering, dannes arrvev. Med overdreven vekst av granulasjonsvev blir det kauterisert med en løsning av lapis. under sekundær spenning har den en uregelmessig form: multistråle, tilbaketrukket. Tidspunktet for arrdannelse avhenger av lesjonens område, arten av den inflammatoriske prosessen.
Syede uinfiserte sår leges av primær intensjon (se ovenfor), usydde - av sekundær intensjon.
I et infisert sår hemmer infeksjon helingsprosessen. Faktorer som utmattelse, kakeksi, beriberi, eksponering for penetrerende stråling, blodtap spiller en stor rolle i utviklingen av infeksjon, forverrer forløpet og bremser sårtilheling. Sterkt flytende, utviklet i et forurenset sår, som feilaktig ble suturert.
En infeksjon forårsaket av mikrobiell flora som kommer inn i såret på skadetidspunktet og utvikler seg før granulering begynner, kalles en primærinfeksjon; etter dannelsen av en granulasjonsaksel - en sekundær infeksjon. En sekundær infeksjon som utvikler seg etter eliminering av den primære kalles reinfeksjon. En kombinasjon av ulike typer mikrober kan oppstå i såret, det vil si en blandet infeksjon (anaerob-purulent, purulent-putrefaktiv, etc.). Årsakene til sekundær infeksjon er grove manipulasjoner i såret, stagnasjon av purulent utslipp, en reduksjon i kroppens motstand, etc.
Praktisk viktig er det faktum at under den primære infeksjonen begynner mikrober, som kommer inn i såret, å formere seg og vise patogene egenskaper ikke umiddelbart, men etter en stund. Varigheten av denne perioden er i gjennomsnitt 24 timer (fra flere timer til 3-6 dager).
Da sprer patogenet seg utenfor såret. Rask formering trenger bakteriene gjennom lymfebanene inn i vevene som omgir såret.
I skuddsår oppstår infeksjon oftere, noe som forenkles av tilstedeværelsen av fremmedlegemer (kuler, splitter, klær) i sårkanalen. Den høye frekvensen av infeksjon av skuddsår er også assosiert med et brudd på den generelle tilstanden til kroppen (sjokk, blodtap). Endringer i vev under et skuddsår går langt utover sårkanalen: en sone med traumatisk nekrose dannes rundt den, og deretter en sone med molekylær hjernerystelse. Vev i den siste sonen mister ikke fullstendig levedyktigheten, men ugunstige forhold (infeksjon, kompresjon) kan føre til at de dør.
Heling ved sekundær intensjon (sanatio per secundam intentionem; synonym: helbredelse gjennom suppuration, healing by granulation, sanatio per suppurationem, per granulationem) skjer hvis sårveggene ikke er levedyktige eller er langt fra hverandre, dvs. med sår med stor skadeområde; med infiserte sår, uavhengig av deres natur; med sår med et lite skadeområde, men vidt gapende eller ledsaget av tap av substans. En stor avstand mellom kantene og veggene til et slikt sår tillater ikke dannelsen av primær liming i dem. Fibrinøse avleiringer, som dekker overflaten av såret, maskerer bare vevene som er synlige i det, og beskytter dem lite mot påvirkning av det ytre miljøet. Lufting og tørking fører raskt til at disse overflatelagene dør.
Under helbredelse ved sekundær intensjon uttales fenomenene med avgrensning, rensingen av såret utføres med smelting av fibrinøse masser, med avvisning av nekrotisk vev og deres utslipp fra såret til utsiden. Prosessen er alltid ledsaget av en mer eller mindre rikelig utslipp av purulent ekssudat. Varigheten av betennelsesfasen avhenger av forekomsten av nekrotiske forandringer og arten av vevet som skal avvises (hurtigt dødt muskelvev avvises, sakte - sener, brusk, spesielt bein), av arten og påvirkningen av sårmikrofloraen, på den generelle tilstanden til den såredes kropp. I noen tilfeller er den biologiske rensingen av såret fullført på 6-7 dager, i andre er det forsinket i mange uker og til og med måneder (for eksempel med åpne infiserte brudd).
Den tredje fasen av sårprosessen (regenereringsfasen) er bare delvis lagt over den andre. I fullt mål utvikler fenomenene reparasjon seg allerede etter slutten av den biologiske rensingen av såret. De, som i per primam healing, kommer ned til å fylle såret med granulasjonsvev, men med den forskjellen at ikke et smalt gap mellom sårveggene skal fylles, men mer. et betydelig hulrom, noen ganger med en kapasitet på flere hundre milliliter, eller et overflateareal på titalls kvadratcentimeter. Dannelsen av store masser av granulasjonsvev er godt synlig når man undersøker såret. Ettersom såret er fylt med granulasjoner, og hovedsakelig på slutten av det, oppstår epitelialisering, som kommer fra kantene av huden. Epitelet vokser på overflaten av granuleringene i form av en blåhvit kant. Samtidig skjer det i de perifere delene av granulasjonsmassene en transformasjon til arrvev. Den endelige dannelsen av arret skjer vanligvis etter fullstendig epitelisering av granuleringene, dvs. etter at såret har grodd. Det resulterende arret har ofte en uregelmessig form, er mer massivt og omfattende enn etter tilheling per primam, kan noen ganger føre til en kosmetisk defekt eller hindre funksjon (se Arr).
Varigheten av den tredje fasen av sårprosessen, som den andre, er forskjellig. Med omfattende defekter i integumentet og underliggende vev, nedsatt allmenntilstand til den sårede, og under påvirkning av en rekke andre ugunstige årsaker, er fullstendig sårheling betydelig forsinket.
Følgende omstendighet er av største betydning: gapet av såret fører uunngåelig til innføring av mikrober i det (fra den omkringliggende huden, fra omgivelsesluften, under bandasjer - fra hendene og fra nasopharynx av personell). Selv et kirurgisk, aseptisk påført sår kan ikke beskyttes mot denne sekundære bakterielle kontamineringen hvis gapet ikke elimineres. Utilsiktede sår og kampsår blir bakterielt kontaminert helt fra påføringsøyeblikket, og deretter legges sekundær forurensning til denne primære forurensningen. Således skjer sårheling ved sekundær intensjon med deltakelse av mikroflora. Naturen og omfanget av påvirkningen som mikrober har på sårprosessen bestemmer forskjellen mellom et bakterielt forurenset sår og et infisert sår.
bakteriell forurenset de kaller et sår der tilstedeværelsen og utviklingen av mikroflora ikke forverrer forløpet av sårprosessen.
Mikroorganismer som vegeterer i såret oppfører seg som saprofytter; de bebor bare nekrotisk vev og væskeinnholdet i sårhulen, uten å trenge inn i dypet av levende vev. Noen få mikrober, mekanisk introdusert i den åpnede lymfekanalen, kan nesten alltid oppdages i løpet av de neste timene etter skade i de regionale lymfeknutene, hvor de imidlertid raskt dør. Selv kortvarig bakteriemi kan forekomme, som heller ikke har patologisk betydning. Med alt dette har mikroorganismer ikke en merkbar lokal toksisk effekt, og de resulterende generelle fenomenene bestemmes ikke av antall og type mikroflora, men av forekomsten av nekrotiske endringer i vev og en større eller mindre masse av absorberte forfallsprodukter. Mikrober, som lever av dødt vev, bidrar dessuten til deres smelting og økt frigjøring av stoffer som stimulerer avgrensningsbetennelse, noe som betyr at de kan fremskynde sårrensing. En slik påvirkning av den mikrobielle faktoren anses som gunstig; den rikelige suppurasjonen av såret forårsaket av det er ikke en komplikasjon, siden det er uunngåelig under helbredelse av sekundær intensjon. Dette har selvsagt ingenting med et sår som må gro per primam. Dermed er suppurasjon av et tett sammensydd operasjonssår absolutt en alvorlig komplikasjon. "Rene" operasjonssår er ikke gjenstand for suppuration i alle tilfeller av bakteriell kontaminering; det er kjent at til tross for streng overholdelse av reglene for asepsis, kan mikroorganismer nesten alltid finnes i disse sårene før suturering (riktignok i en minimal mengde), og sårene gror fortsatt uten suppurasjon. Heling per primam er også mulig med tilfeldige sår som åpenbart inneholder mikroflora, hvis forurensningen er liten, og såret har et lite område med vevsskade og er lokalisert i et område med rikelig blodtilførsel (ansikt, hodebunn, etc.) . Derfor er bakteriell forurensning av såret en obligatorisk og ikke engang en negativ komponent av tilheling ved sekundær intensjon, og under visse forhold forhindrer det ikke sårheling ved primær intensjon.
I motsetning til dette, i smittet I såret forverrer påvirkningen av mikroflora forløpet av sårprosessen betydelig under tilheling per secundam, og tilheling per primam gjør det umulig. Mikrober sprer seg kraftig inn i dypet av levedyktig vev, formerer seg i dem og trenger inn i lymfe- og blodkanalene. Produktene av deres vitale aktivitet har en skadelig effekt på levende celler, forårsaker en voldsom, progressiv karakter av sekundær vevsnekrose, og når de absorberes, forårsaker de en uttalt forgiftning av kroppen, hvis grad ikke er tilstrekkelig til størrelsen på såret og skadeområdet på det omkringliggende vevet. Avgrensningsbetennelse er forsinket, og allerede påbegynt avgrensning kan bli forstyrret. Alt dette fører i beste fall til en kraftig nedgang i sårheling, i verste fall til død av sårede på grunn av alvorlig toksemi eller generalisering av infeksjon, dvs. fra sårsepsis. Mønstrene for distribusjon av prosessen i vev og morfologiske endringer i dem avhenger av typen sårinfeksjon (purulent, anaerob eller putrefaktiv).
Årsaksmidlene er vanligvis de samme mikroorganismene som finnes i såret når det er bakterielt forurenset. Dette gjelder spesielt for forråtningsmikrober, som er tilstede i hvert sår som heler per sekund, men som bare av og til får betydningen av forårsakende midler til forråtningsinfeksjon. Patogene anaerober - Clostr. perfringens, oedematiens etc. - vegeterer også ofte i såret som saprofytter. Mindre vanlig er forurensning av såret med pyogene mikrober - stafylokokker og streptokokker, som ikke går over i infeksjon.
Overgangen av bakteriell forurensning til sårinfeksjon skjer under en rekke forhold. Disse inkluderer: 1) et brudd på den generelle tilstanden til kroppen - utmattelse, blødning, hypovitaminose, skade ved penetrerende stråling, sensibilisering av dette patogenet, etc.; 2) alvorlig traume til omkringliggende vev, som forårsaket omfattende primær nekrose, forlenget vasospasme, skarpt og langvarig traumatisk ødem; 3) den komplekse formen til såret (snirklete passasjer, dype "lommer", vevsstratifisering) og generelt vanskeligheter med utstrømning fra såret til utsiden; 4) spesielt massiv kontaminering av såret eller kontaminering av en spesielt virulent stamme av en patogen mikrobe. Påvirkningen av dette siste punktet stilles spørsmål ved av noen forfattere.
Det er imidlertid bare han som forklarer det faktum at "små" brudd på asepsis i kirurgisk arbeid ofte går uten komplikasjoner hvis operasjonssalen ikke er kontaminert med pyogen (kokkal) flora. Ellers oppstår en serie suppurasjoner umiddelbart etter "rene" og lavtraumatiske operasjoner (for brokk, vatter i testikkelen), og det samme patogenet finnes i alle gnagende sår. Med slik suppuration kan bare umiddelbar fjerning av suturer og fortynning av kantene på såret forhindre videre utvikling og alvorlig forløp av den resulterende sårinfeksjonen.
Med et gunstig forløp av et infisert sår, over tid, er prosessen fortsatt avgrenset på grunn av dannelsen av en sone med leukocyttinfiltrasjon, og deretter en granulasjonsaksel. I vev som har beholdt levedyktighet, gjennomgår de invaderende patogenene fagocytose. Videre rensing og reparasjon fortsetter som i en sårheling per secundam intensjonem.
En sårinfeksjon kalles primær hvis den utviklet seg før starten av avgrensningen (dvs. i første eller andre fase av sårprosessen), og sekundær hvis den oppstår når avgrensningen allerede har begynt. En sekundær infeksjon som blusset opp etter eliminering av den primære kalles reinfeksjon. Hvis en infeksjon forårsaket av en annen type patogen slutter seg til en uferdig primær eller sekundær infeksjon, snakker de om superinfeksjon. Kombinasjonen av ulike typer infeksjoner kalles en blandingsinfeksjon (anaerob-purulent, purulent-råtnende, etc.).
Årsakene til utviklingen av en sekundær infeksjon kan oftest være ytre påvirkninger på såret som krenket den opprettede avgrensningsbarrieren (grove manipulasjoner i såret, uforsiktig bruk av antiseptika, etc.), eller stagnasjon av utflod i sårhulen. I det siste tilfellet sammenlignes sårveggene som er dekket med granulasjoner med en pyogen abscessmembran (se), som, med fortsatt akkumulering av puss, er usurated, slik at prosessen kan spre seg til det omkringliggende vevet. Sekundær infeksjon og superinfeksjon av såret kan også utvikle seg under påvirkning av en forverring av den såredes allmenntilstand. Et typisk eksempel er putrefaktiv superinfeksjon av et sår skadet av en primær anaerob infeksjon; sistnevnte forårsaker massiv vevsnekrose og en kraftig svekkelse av organismen som helhet, der den putrefaktive mikrofloraen, som har rikelig befolket dødt vev, får patogen aktivitet. Det er noen ganger mulig å assosiere en sekundær infeksjon i et sår med ytterligere kontaminering av et spesielt virulent patogen, men det er vanligvis forårsaket av mikrober som allerede er tilstede i såret.
Sammen med de beskrevne lokale fenomenene som karakteriserer såret og forløpet av sårprosessen, forårsaker hvert sår (bortsett fra de letteste) et komplekst sett med endringer i den generelle tilstanden til kroppen. Noen av dem er forårsaket direkte av selve traumet og følger det, andre er assosiert med særegenhetene ved det påfølgende forløpet. Av de samtidige lidelsene er betydelige, livstruende hemodynamiske forstyrrelser praktisk talt viktige, som oppstår fra alvorlige skader på grunn av stort blodtap (se), supersterke smerteirritasjoner (se Sjokk), eller begge deler. Påfølgende lidelser skyldes hovedsakelig absorpsjon av produkter fra såret og omkringliggende vev. Intensiteten deres bestemmes av egenskapene til såret, forløpet av sårprosessen og kroppens tilstand. I tilfelle av et sår med et lite skadeområde, tilheling etter primær intensjon, er generelle fenomener begrenset til febril tilstand i 1-3 dager (aseptisk feber). Hos voksne overstiger temperaturen sjelden subfebril, hos barn kan den være veldig høy. Feber er ledsaget av leukocytose, vanligvis moderat (10-12 tusen), med et skifte av leukocyttformelen til venstre og en akselerasjon av ROE; disse indikatorene justeres kort tid etter normaliseringen av temperaturen. Med suppuration av såret utvikles en mer uttalt og langvarig purulent-resorptiv feber (se).
Med det er intensiteten og varigheten av temperatur og hematologiske endringer jo større, jo mer betydelig området med vevsskade er, jo mer omfattende de primære og sekundære nekrotiske endringene er, jo mer bakterielle toksiner absorberes fra såret. Purulent-resorptiv feber er spesielt tydelig når såret er infisert. Men hvis det er svært betydelige masser av nekrotisk vev i såret, hvis avvisning tar lang tid, så selv uten overgangen av bakteriell forurensning av såret til en infeksjon, svekker en uttalt og langvarig purulent-resorptiv feber de sårede kraftig. og truer utviklingen av traumatisk utmattelse (se). Et viktig trekk ved purulent-resorptiv feber er tilstrekkeligheten av generelle lidelser til lokale inflammatoriske endringer i såret. Brudd på denne tilstrekkeligheten, utviklingen av alvorlige generelle fenomener som ikke bare kan forklares ved resorpsjon fra såret, indikerer en mulig generalisering av infeksjonen (se Sepsis). Samtidig kan insuffisiensen av kroppens forsvarsreaksjoner, som oppsto som følge av alvorlig forgiftning fra såret og blodtap, forvrenge bildet av generelle lidelser, noe som fører til fravær av temperaturreaksjon og leukocytose. Prognosen i tilfeller av et slikt "reaktivt" forløp av sårinfeksjon er ugunstig.
I henhold til metoden for tilheling deles sår inn i sår som gror etter primær intensjon, sekundær intensjon og gror under sårskorpen (fig. 1).
Primær spenning aseptiske eller tilfeldige sår leges med små størrelser, når kantene er atskilt fra hverandre med ikke mer enn 10 mm, med en lett infeksjon. I de fleste tilfeller leges sår av primær intensjon etter primær kirurgisk debridering med suturering. Dette er den beste typen sårheling, det skjer raskt, innen 5-8 dager, forårsaker ikke komplikasjoner og funksjonelle forstyrrelser. Arret er glatt, upåfallende. Ved helbredelse etter primær intensjon kan det oppstå komplikasjoner
Ris. 1. Typer sårheling (skjema):
a – helbredelse ved primær intensjon;
b - helbredelse ved sekundær intensjon.
i form av suppuration og / eller divergens av kantene på såret. Divergens uten suppuration er sjelden og er et resultat av feil i kirurgisk teknikk. Hovedårsaken til suppurasjon er utilstrekkelig kirurgisk behandling av såret, uberettiget suturering og/eller omfattende traumer til omkringliggende vev. Lokal purulent infeksjon utvikler seg vanligvis i løpet av de første 3-5 dagene etter skaden. Hvis det er tegn på suppuration eller til og med en mistanke om muligheten for utvikling, er det nødvendig å revidere såret uten å fjerne suturene ved å spre kantene på såret. Hvis det samtidig oppdages et sted med nekrose og / eller til og med en liten mengde purulent eller serøs utflod, blir det faktum av suppuration sikkert. I fremtiden helbreder et slikt sår av sekundær intensjon.
Helbredelse sekundær spenning oppstår etter alvorlig betennelse gjennom suppurasjon og utvikling av granulasjonsvev, som deretter forvandles til et grovt arr. Prosessen med å rense et purulent sår fortsetter i trinn. Ved god utstrømning i løpet av 4-6 dager utvikles det en tydelig avgrensning av hele såret og det oppstår separate granulasjoner. Hvis grensene for levedyktig vev ikke er definert, kan ikke sårrensing fullføres på egen hånd. Dette er en indikasjon for sekundær debridement og ytterligere drenering. Noen ganger kan sunt granulasjonsvev tette sekvestre og mikroabscesser i sårets dybde, noe som klinisk manifesteres av vevsinfiltrasjon og subfebril temperatur. I disse tilfellene er en bred revisjon og sekundær kirurgisk behandling av såret nødvendig, som utføres av en spesialistkirurg. Objektive kriterier for å vurdere forløpet av sårprosessen:
Sårhelingshastighet. Ved normal tilheling reduseres sårområdet med 4 % eller mer per dag. Hvis tilhelingshastigheten avtar, kan dette indikere utvikling av komplikasjoner.
bakteriologisk kontroll. En bakteriologisk analyse av biopsiprøver utføres ved å bestemme antall mikrober per 1 g vev. Hvis antallet mikrober stiger til 10x5 eller mer per 1 g vev, indikerer dette utviklingen av lokale purulente komplikasjoner.
Tilheling under sårskorpen oppstår med overfladiske hudlesjoner - skrubbsår, skrubbsår, brannskader, etc. Skorpen fjernes ikke hvis det ikke er tegn til betennelse. Tilheling under sårskorpen varer 3-7 dager. Hvis det har dannet seg pus under skorpen, er kirurgisk behandling av såret nødvendig med fjerning av skorpen, og videre helbredelse skjer i henhold til typen sekundær intensjon.
Komplikasjoner av sårheling inkluderer utvikling av infeksjon, blødning, gaping.
Med samtidig skade på leveren eller tarmene er et sår komplisert av organskade indikert.
I.Y. Sår er også delt inn etter den skadede delen av kroppen, for eksempel sår i ansikt, hode, nakke, overekstremiteter og lignende.
Y. Av stor betydning er inndelingen av sår i henhold til graden av deres infeksjon. Kun kirurgiske sår etter elektive operasjoner eller sår etter primær kirurgisk behandling regnes som aseptisk. Nært aseptiske sår er innsnittede og hakkede sår, som er forårsaket av en skarp og relativt ren gjenstand, for eksempel et kutt med en barberhøvel under barbering. Alle andre sår regnes som infiserte, siden på skadetidspunktet var mikroorganismene både på huden og på gjenstandene som forårsaket sårene.
YI. Sår er også delt inn i ferske og sene. Et sår regnes som ferskt dersom offeret ba om hjelp innen de første 24 timene etter skaden. Sårinfeksjon i dem kan stoppes kirurgisk ved å fjerne kantene og bunnen av såret. På denne måten kan et infisert sår omdannes til et aseptisk sår. Hvis offeret ba om hjelp etter 24 timer eller senere (mikroorganismer trengte inn i de dypere lagene av vev), er slike sår definert som forsinkede.
3.2. Typer sårheling.
Sårheling er en regenerativ prosess som gjenspeiler den biologiske og fysiologiske responsen på skade. Ikke alle vev har samme evne til å regenerere. Jo mer differensiert vev er, jo langsommere restituerer de seg. De mest differensierte cellene i sentralnervesystemet er praktisk talt ute av stand til regenerering i det hele tatt. Perifere nerver kan regenerere i retning fra sentrum til periferien - 2 aksoner av den proksimale delen av nerven vokser inn i dens distale del. Integumentært epitel, bindevevsderivater (fascia, sener, bein), samt glatte muskler, regenererer godt. De tverte musklene og parenkymorganene har svært lave regenerative evner, sårene deres leges vanligvis med et bindevevsarr.
Sårtilheling kan hindres av lokale og generelle faktorer. Sår leges verre hvis store blodkar og nerver er skadet, hvis de inneholder fremmedlegemer, nekrotisk vev, beinbindere, virulente mikroorganismer. Den generelle tilstanden til pasienten påvirkes også negativt av samtidige sykdommer - hypovitaminose, kroniske inflammatoriske sykdommer, diabetes mellitus, hjerte- og nyresvikt, samt immunsystemets underlegenhet.
Det finnes tre typer sårtilheling – primær, sekundær og tilheling under sårskorpen.
Såret gror først og fremst hvis kantene er glatte, levedyktige og nært i kontakt, hvis det ikke er hulrom og blødninger i såret, det er ingen fremmedlegemer, foci av nekrose og infeksjon.
Primær sårheling observeres etter aseptiske operasjoner, fullverdig primær kirurgisk behandling av sår, og i noen tilfeller med andre sår. Det skjer raskt - innen 5-8 dager dannes et jevnt og usynlig arr.
Sekundær helbredelse observeres i tilfeller der en eller flere forhold som er nødvendige for primærheling er fraværende, når kantene på såret ikke er levedyktige, ikke grenser til hverandre, det er et stort sårhule og blødninger, nekrose foci, fremmedlegemer og purulent infeksjon. Heling ved sekundær intensjon lettes også av generelle faktorer: kakeksi, hypovitaminose, metabolske forstyrrelser eller infeksjonssykdommer (tonsillitt, influensa, etc.) Sekundær sårheling er preget av suppuration og dannelse av granulasjoner.
Utseendet til granulasjoner skyldes det faktum at under den sekundære helbredelsen av såret avsløres en rikelig vekst av kapillærer av blodkar. Separate kapillærer når overflaten av såret, men siden kantene på såret ikke henger sammen og ligger langt fra hverandre, vokser ikke kapillærene sammen, men danner løkker.
Bindevevsceller, som formerer seg raskt, dekker raskt kapillærløkkene - som et resultat utvikler granulasjonsvev, som er dekket med et tynt lag fibrin. Når granuleringene vokser, fjernes fociene for nekrose gradvis og epitelet dannes. Epitelisering starter fra kantene av såret. Ungt epitelvev kan også vokse i form av øyer på overflaten av såret. Etter modning blir granulasjonsvevet hardere og blir til arrvev.
Granulasjonsvev spiller en viktig rolle i sårhelingsprosessen. Den dekker dypere vev og beskytter dem mot infeksjon. Sårutslipp har bakteriedrepende egenskaper.
Hvis granulasjonsvevet er skadet, begynner såret å blø og infeksjonen kan trenge inn i dets dype lag. Derfor, når du kler et granulerende sår, er det nødvendig å unngå mekanisk eller kjemisk irritasjon (skade), og selve bandasjene lages sjeldnere.
Normalt granulasjonsvev er rosa, granulært, relativt fast, blør ikke og har lite utflod. Granuleringer kan være "syke" - rikelig sprø eller underutviklet, med en stor mengde utslipp.
Helbredelsen går sakte, et bredt og ujevnt arr dannes. Av og til dannes hudstrammende arr og kontrakturer i leddene.
Store og overfladiske sår (sår, riper og brannskader) gror ofte under en skorpe (skorpe), som dannes av en blodpropp og lymfe. Omtrent innen 5 dager oppstår epitelisering under skorpen og såret gror, hvoretter sårskorpen forsvinner.
3.3. Førstehjelp ved sår.
1. Slutt å blø. For å gjøre dette brukes alle mulige metoder - fingertrykk på karet gjennomgående, tett bandasjering av såret, påføring av en hemostatisk arteriell tourniquet, etc.
2. Påføring av en aseptisk bandasje - for å forhindre bakteriell forurensning av såret.
Anestesi - alle tilgjengelige analgetika brukes. Er en anti-sjokk hendelse
Forekommer ved mindre skader som overfladiske skrubbsår på huden, skader på epidermis, skrubbsår, brannskader o.l.
Tilhelingsprosessen begynner med koagulering av utstrømningen av blod, lymfe og vevsvæske på overflaten av skaden, som tørker opp for å danne en skorpe.
Skorpen utfører en beskyttende funksjon, er en slags "biologisk bandasje". Under skorpen skjer en rask regenerering av epidermis, og skorpen blir sloughed av. Hele prosessen tar vanligvis 3 -7 dager. Ved helbredelse under skorpen manifesteres de biologiske egenskapene til epitelet hovedsakelig - dets evne til å fore levende vev, begrense det fra det ytre miljøet.
Skorpen skal ikke fjernes hvis det ikke er tegn til betennelse. Hvis det utvikler seg betennelse og purulent ekssudat samler seg under skorpen, er kirurgisk behandling av såret med fjerning av skorpen indisert.
Tilheling under sårskorpen inntar en mellomstilling og er en spesiell type helbredelse av overfladiske sår.
Sårhelingskomplikasjoner
1. Utvikling av infeksjon
Utviklingen av uspesifikk purulent infeksjon, så vel som anaerob infeksjon, stivkrampe, rabies, difteri, etc.
2. Blødning
3. Divergens av sårkantene (insolvens av såret) (eventrasjon). Oppstår i den tidlige postoperative perioden (opptil 7-10 dager), når styrken til det nye arret er liten og vevsspenning observeres (tarmobstruksjon, flatulens, økt intraabdominalt trykk).
Utfallet av helbredelsen av ethvert sår er dannelsen av et arr.
Etter helbredelse etter primær intensjon er arret jevnt, er på samme nivå med hele overflaten av huden, lineær.
Ved tilheling ved sekundær intensjon har arret en uregelmessig stjerneform, tett. Vanligvis er slike arr trukket tilbake, plassert under overflaten av huden.
Alle arr er delt inn i normale og hypertrofiske.
Et normalt arr består av normalt bindevev og er elastisk.
Hypertrofiske arr består av tett fibrøst vev og dannes ved overdreven kollagensyntese.
Keloid - et arr som trenger inn i det omkringliggende normale vevet, ikke tidligere involvert i sårprosessen. Veksten begynner vanligvis 1-3 måneder etter epitelisering av såret. Stabilisering av arret skjer i gjennomsnitt på tvers 2 årets etter hans opptreden.
Den morfologiske strukturen til en keloid er gjengroende umodent bindevev med mange atypiske gigantiske fibroblaster. Patogenesen til keloiddannelse er fortsatt uklar til dags dato. En viss rolle spilles av mekanismene for autoaggresjon på ens eget umodent bindevev.
Arrkomplikasjoner
Arrkontrakturer.
Arr sårdannelse.
Arr papillomatose.
Tumordegenerasjon arrvev (malignitet).
Sårbehandling
Generelle oppgaver som kirurgen står overfor ved behandling av ethvert sår:
2. Forebygging og behandling av infeksjon i såret.
3. Oppnå helbredelse på kortest mulig tid.
4. Fullstendig restaurering av funksjonen til skadede organer og vev.
1. FØRSTEHJELP
eliminere tidlig livstruende sårkomplikasjoner,
forhindre ytterligere infeksjon av såret.
De mest alvorlige tidlige komplikasjonene til et sår er blødning, utvikling av traumatisk sjokk og skade på vitale indre organer.
I tillegg første inntreden av mikroorganismer muligens i et sår og deres videre penetrasjon fra huden til pasienten, fra den omkringliggende luften, fra forskjellige gjenstander. For å forhindre ytterligere penetrasjon av bakterier inn i fjerne urenheter fra huden rundt.
Deretter følger smør kantene på såret 5% alkohol tinktur av jod og bruke en aseptisk bandasje, og om nødvendig - trykk.
Ytterligere tiltak for behandling av såret bestemmes av dens type i henhold til graden av infeksjon. Tildel behandling av operasjons- (aseptiske), nyinfiserte og purulente sår.
Funksjoner ved sårheling etter sekundær intensjon
Sekundærspenning skiller seg fra primær ved at det er et hulrom mellom sårkantene, som er fylt med nydannet ungt vev, kalt granulasjonsvev.
Tilheling ved sekundær intensjon skjer med et ikke-suturert operasjonssår, i nærvær av et fremmedlegeme eller blodpropp, et nekrotisk fokus, og også i fravær av vevsplastisitet på grunn av utmattelse, kakeksi, beriberi, metabolske forstyrrelser, infeksjon i såret eller i kroppen til den sårede.
Alle purulente sår eller sår der det er en vevsdefekt leges av sekundær intensjon.
Mekanisme for utvikling av granulasjonsvev. Umiddelbart etter skaden er overflaten av såret dekket med et tynt lag med levret blod, som sammen med ekssudatet danner en fibrøs film.
Med infeksjon, skade og død av vev som danner bunnen og kantene av såret, utvikler symptomer på betennelse: kantene på såret svulmer, hyperemi vises, lokal temperatur stiger og smerte oppstår; bunnen av såret er dekket med serøs-purulent utflod.
Utviklingen av inflammatoriske fenomener avhenger av graden av vevsreaksjon og infeksjonens virulens. Etter 48-96 timer vises små knuter med lys rød farge (granulat) på separate deler av såret; antallet øker gradvis og hele overflaten av såret, sprekker og lommer fylles med et nytt, ungt vev, som kalles granulasjonsvev.
Sårregenereringsprosess
I følge N. N. Anichkov et al., 1951, består prosessen med sårregenerering av 3 trinn i sekvens:
Fylling av sårdefekten med subkutant fettvev, som deretter gjennomgår inflammatoriske endringer og atrofi;
Erstatning av fettvev med granulasjonsvev dannet i stedet for;
Erstatning av granulasjonsvev med fibrøst vev og arr.
Hvis epitelets evne til å vokse stopper, er epitelisering av såret umulig - et ikke-helbredende sår forblir.
Regenerering av nervefibre i huden begynner senere, fra kuttede hudgrener fra kantene av såret; regenererende nervefibre sendes til epitelet som dekker såret, under hvilket endefølsomme apparater dannes; regenerering er langsom, først etter 2 uker kan en økning i nervefibre noteres ved kantene av såret.
Granulasjonsvev er en god barriere, som mekanisk beskytter såret mot ytre skadelige påvirkninger, absorpsjon av bakterier, giftstoffer.
Hemmeligheten frigjort fra såret, som har bakteriedrepende egenskaper, vasker og renser det mekanisk og biologisk.
Granulasjonsvev er delikat og lett sårbart. Mekaniske og kjemiske effekter, gnidning med en gasbindball, kauterisering med lapis, bruk av en hypertonisk løsning kan skade granuleringene og åpne porten for absorpsjon av infeksjon og giftstoffer.
Sår (inflammatorisk) purulent ekssudat
Pus (Pus) er et inflammatorisk ekssudat rikt på protein og inneholder cellulære elementer, hovedsakelig nøytrofiler, og et stort antall bakterier (streptokokker, stafylokokker, sjeldnere anaerobe), enzymer. Det er forskjellig i farge, lukt, morfologisk og kjemisk innhold. Reaksjonen er alkalisk, noen ganger (med høyt innhold av fettsyrer) kan den være sur. Under påvirkning av enzymer, som er rike på pus, er det en resorpsjon av dødt vev, forfallsprodukter, som gjennomgår ytterligere spaltning. Kilden til enzymer er både ødelagte celler og bakterier.
Under påvirkning av glykolytiske enzymer dannes melkesyre, som er en av surhetsfaktorene.
Produktene fra proteolyse absorberes i den generelle blodstrømmen og forårsaker forgiftning (resorpsjonsfeber).
Grunnleggende prinsipper for sårbehandling
Moderne metoder for sårbehandling
Moderne metoder for sårbehandling er basert på:
Forebygging og kontroll av sårinfeksjon og rus;
Redegjørelse for den lokale og generelle reaksjonen til kroppen på skade og infeksjon i såret;
Dynamiske data (periode eller fase av sårprosessen);
Individualisering av pasienten, hans aldersrelaterte typologiske trekk.
Sårinfeksjon er forbundet med at alle tilfeldige sår primært er mikrobielt forurenset. I løpet av de første 6-12 timene er mikrober i en statisk tilstand, det vil si at de tilpasser seg et nytt miljø, formerer seg ikke og viser ikke patogene egenskaper. Derfor lar den primære kirurgiske behandlingen av såret i de første 6-12 timene etter skaden deg fjerne mikrober mekanisk, det vil si å utføre den primære kirurgiske behandlingen av såret - hovedmetoden for å behandle sår og forhindre sårinfeksjon.
Av de mange mikrobene som har kommet inn i såret, kan bare de typene av dem være en kilde til sårkomplikasjoner som har patogen aktivitet (fulminant sepsis) eller utviklingen som favoriseres av forholdene i sårmiljøet (blodpropp, dødt vev) , fremmedlegemer osv.). En av forholdene som øker den patologiske aktiviteten til mikrober er den synergistiske effekten av deres individuelle grupper.
Derfor kan kjedebrudd i den mikrobielle assosiasjonen (dehydrering, tørking, antiseptika, antibiotika) forhindre utvikling av infeksjon i såret eller redusere graden av det.
Den lokale reaksjonen av vev er en manifestasjon av den generelle reaksjonen til organismen. Med et infisert sår kommer den lokale vevsreaksjonen til uttrykk i nevrovaskulære lidelser, ødem, mobilisering av cellulære elementer og styrking av sårbarrieren. Med et friskt infisert sår er forebygging av utvikling av infeksjon (spesifikk og uspesifikk) av stor betydning. I nærvær av en infeksjon i såret skapes forhold for utstrømning av puss fra det, den immunbiologiske tilstanden til kroppen øker.
Behandling av sår tar hensyn til dynamikken i såret (inflammatorisk) prosess
Sårbehandling er basert på å ta hensyn til 2-faseforløpet i den inflammatoriske prosessen, morfologiske, patofysiologiske og biofysisk-kjemiske endringer i såret i dets 1. og 2. fase (perioder). Det kliniske bildet av såret vil være annerledes på høyden av betennelse og under dets regenerering, granulering. Behandlinger vil også være annerledes.
I den første perioden, eller fasen, av sårprosessen anbefales hvile, fysiske og kjemiske antiseptika, økt eksudasjon, fremme av aktiv hyperemi, hevelse av kolloider, enzymatisk nedbrytning av dødt vev, økt fagocytose og en reduksjon i virulensen til mikrober. . Traumatiske bandasjer, vasokonstriktorer og midler som reduserer hydrering og tørker ut såret (hyppige bandasjer, is, kalsium, tørre bandasjer osv.) anbefales ikke.
De mest akseptable midlene i denne perioden vil være osmotiske midler, bakteriedrepende, antiseptiske stoffer (penicillin, sulfonamider, gramicidin, kloramin, klorsyre, Vishnevsky-salve), bakteriofager, enzymer, etc.
I 2. periode, når såret nesten er renset for råteprodukter, når det er sterk sårbarriere, når de fleste bakteriene er fagocytert eller har mistet aktiviteten, når vi morfologisk har en mononukleær reaksjon og en delvis overgang av makrofager til fibroblaststadiet, midlene som brukes i 1. periode av den inflammatoriske prosessen, det er umulig å bruke i 2. periode: hypertoniske løsninger, våte bandasjer, antiseptiske midler osv. I den 2. perioden av sårprosessen er det kontraindisert er nødvendig for å beskytte granuleringer mot skade og sekundær infeksjon, fremme granulering, arrdannelse og epitelisering. Dressinger med fiskeolje, vaselin, sterilt likegyldig pulver, talkum eller åpen behandling anbefales. Fysioterapeutiske prosedyrer og vevstransplantasjon i henhold til Filatov brukes.
Den generelle reaksjonen til kroppen manifesteres i en endring i det nevrovaskulære og retikulo-endoteliale apparatet, metabolismen og det endokrine systemet. Avhengig av alvorlighetsgraden av den kliniske manifestasjonen av infeksjonen, vil denne reaksjonen være forskjellig, alt fra umerkelige endringer til betydelige endringer i subjektiv og objektiv natur, alvorlig forgiftning eller septiske tilstander.
Vurdering av den generelle tilstanden til pasienten, hans reaktivitet, graden av skade på individuelle organer og systemer, metabolske forstyrrelser er en nødvendig betingelse for å velge terapeutiske tiltak for å redusere forgiftning, beskytte nerve-, vaskulær- og endotelsystemet mot skade av toksiner. Avhengig av dette, tas det hensiktsmessige tiltak for å redusere reaktivitet i akutt forløp og en skarp alvorlighetsgrad av reaktive prosesser, og omvendt for å øke den, med en reduksjon i intensiteten av reaktive prosesser, noe som indikerer mangel på beskyttende krefter i kroppen.
Disse grunnleggende bestemmelsene bestemmer metodene for sårbehandling.
Anti-tetanus-serum administreres alltid, og, i henhold til indikasjoner, anti-gangrenøst serum (for anaerob infeksjon).
Med en mulig variasjon i løpet av sårprosessen, avhengig av arten av skaden, graden av utvikling av mikrofloraen og egenskapene til den svekkede immunresponsen, kan de ikke alltid reduseres til tre klassiske typer helbredelse:
· helbredelse ved primær intensjon;
· helbredelse ved sekundær intensjon
· tilheling under sårskorpen.
1. Helbredelse ved primær intensjon (sanatio per priman intentionem) oppstår på kortere tid med dannelse av et tynt, relativt holdbart arr. Kirurgiske sår leges av primær intensjon når kantene på såret kommer i kontakt med hverandre. (koblet med sømmer). Mengden nekrotisk vev i såret er liten, betennelsen er ikke uttalt.
Enkelte overfladiske sår av liten størrelse med marginer på opptil én centimeter kan også leges ved primær intensjon uten å suturere. Dette skyldes konvergensen av kantene under påvirkning av ødem i det omkringliggende vevet, og i fremtiden holdes de av den resulterende "primære fibrinadhesjonen". Dermed, med denne metoden for helbredelse, er det ikke noe hulrom mellom kantene og veggene av såret, og det resulterende vevet tjener bare til å fikse og styrke de smeltede overflatene.
For at et sår skal gro med primær intensjon, må følgende betingelser være oppfylt:
· fravær av infeksjon i såret;
· tett kontakt med kantene av såret;
· fravær av hematomer og fremmedlegemer i såret;
· Fravær av nekrotisk vev i såret;
· tilfredsstillende allmenntilstand hos pasienten.
2. Helbredelse ved sekundær intensjon (sanatio per secundam intentionem) - helbredelse gjennom suppurasjon, gjennom utvikling av granulasjonsvev. I dette tilfellet, når helbredelse oppstår etter en uttalt inflammatorisk prosess, som et resultat av at såret er ryddet for nekrose. Sårheling ved sekundær intensjon krever forhold som er motsatte av de som favoriserer primær intensjon:
· betydelig mikrobiell forurensning av såret;
· en betydelig defekt i huden;
· tilstedeværelsen av nekrotisk vev;
· ugunstig tilstand for pasienten.
Med sekundær intensjon er det to faser av helbredelse, som hver har visse forskjeller.
I den første perioden er betennelsen mye mer uttalt, og rensingen av såret tar mye lengre tid. Ved grensen til betennelse dannes et uttalt leukocyttskaft. Det hjelper å skille sunt vev fra infiserte. Gradvis skjer avgrensning, lysis. Som et resultat, på slutten av den første fasen, dannes et sårhulrom og den andre fasen begynner - regenereringsfasen.
6. Regler for gjennomføring av PST ved skader.
Behandling av ferske sår begynner med forebygging av sårinfeksjon, dvs. med gjennomføring av alle tiltak for å forhindre utvikling av infeksjon. Ethvert tilfeldig sår er først og fremst infisert, fordi. mikroorganismer i den formerer seg raskt og forårsaker suppuration.
1. Et tilfeldig sår må behandles kirurgisk. For tiden, for behandling av utilsiktede sår, brukes en operativ behandlingsmetode, dvs. primær kirurgisk behandling av sår. Ethvert sår må utsettes for PST av såret.
Ved hjelp av PST-sår kan en av følgende 2 oppgaver løses:
1) Transformasjon av et bakterielt kontaminert tilfeldig eller kampsår til et praktisk talt aseptisk operasjonssår ("sterilisering av såret med en kniv").
2) Transformasjon av et sår med et større skadeområde til omkringliggende vev til et sår med et lite skadeområde, enklere i form og mindre forurenset med bakterier.
Vi skiller følgende typer kirurgisk behandling av sår:
1) Sårtoalett.
2) Fullstendig utskjæring av såret i aseptisk vev, som tillater, hvis det lykkes, tilheling av såret under suturene etter primær intensjon.
3) Disseksjon av såret med eksisjon av ikke-levedyktig vev, som skaper forhold for ukomplisert sårheling ved sekundær intensjon.
1. Sårtoalett
utføres for ethvert sår, men som et selvstendig tiltak utføres det med mindre overfladiske innskårne sår, spesielt i ansiktet, på fingrene, hvor andre metoder vanligvis ikke brukes. Sårets toalett betyr rengjøring, ved hjelp av en gasbindball fuktet med bensin, eller eter, alkohol eller alkohol, ( eller annet antiseptisk middel) kantene på såret og dets omkrets fra smuss, fjerning av vedhengende fremmedpartikler, smøring av sårkanter med jod og påføring av aseptisk bandasje. Det skal bemerkes at ved rengjøring av sårets omkrets, bør bevegelser gjøres fra såret utover, og ikke omvendt, for å unngå å introdusere en sekundær infeksjon i såret. Fullstendig eksisjon av såret med pålegging av en primær eller primær forsinket sutur på såret (dvs. en operasjon utføres - den primære kirurgiske behandlingen av såret). Sårutskjæring er basert på læren om den primære infeksjonen av et tilfeldig sår.
1 - Stadium eksisjon
og disseksjon av kantene og bunnen av såret i sunt vev. Det skal bemerkes at vi ikke alltid kutter såret, men nesten alltid kutter det. Vi dissekerer i de tilfellene det er nødvendig å revidere såret. Hvis såret er lokalisert i området med store muskelmasser, for eksempel: på låret, fjernes alt ikke-levedyktig vev, spesielt muskler i sunt vev sammen med bunnen av såret, opptil 2 cm bredt. Dette er ikke alltid mulig å fullføre og strengt nok. Dette forhindres noen ganger av det kronglete såret eller funksjonelt viktige organer og vev som ligger langs sårkanalen. Såret etter eksisjon vaskes med antiseptiske løsninger, grundig hemostase utføres og bør ikke vaskes med antibiotika - allergi.
2 - Stadie sår
sutureres tett i lag. Noen ganger blir PXO av et sår til en ganske komplisert operasjon, og man må være forberedt på dette. Noen få ord om funksjonene til PST-sår lokalisert i ansikt og hånd. På ansikt og hånd utføres ikke en bred PST av sår, pga. disse områdene har lite vev, og vi er interessert i kosmetiske hensyn etter operasjonen. På ansiktet og hånden er det nok å minimalt oppdatere kantene på såret, toalettet det og påføre den primære suturen. Funksjoner ved blodtilførselen til disse områdene gjør at dette kan gjøres. Indikasjon for PST av sår: I prinsippet skal alle ferske sår underkastes PST. Men mye avhenger også av allmenntilstanden til pasienten, hvis pasienten er veldig tung, i sjokktilstand, så er PST forsinket. Men hvis pasienten har kraftig blødning fra såret, utføres PST, til tross for alvorlighetsgraden av tilstanden hans.
Tidspunkt for PST-sår.
Det mest optimale tidspunktet for PST er de første 6-12 timene etter skade. Jo tidligere pasienten kommer og jo tidligere PST av såret utføres, desto gunstigere er utfallet. Dette er et tidlig PST-sår. Tidsfaktor. For tiden har de gått noe fra synspunktene til Friedrich, som begrenset perioden med PST til 6 timer fra skadeøyeblikket. PST, utført etter 12-14 timer, er vanligvis en tvangsbehandling på grunn av sen ankomst av pasienten. Takket være bruk av antibiotika kan vi forlenge disse periodene, til og med opptil flere dager. Dette er et sent PST-sår. I de tilfellene når PST av såret utføres sent, eller ikke alt ikke-levedyktig vev er skåret ut, kan primære suturer ikke påføres et slikt sår, eller et slikt sår kan ikke sys tett, men pasienten kan forlates under observasjon på sykehuset i flere dager, og hvis tilstanden tillater i fremtiden sår, så ta det tett inn.
Derfor skiller vi:
1) Primær søm
når suturen påføres umiddelbart etter skade og PST-sår.
2) Hoved
o - forsinket sutur, når suturen påføres 3-5-6 dager etter skaden. Suturen påføres det forbehandlede såret inntil granulering vises, hvis såret er bra, uten kliniske tegn på infeksjon, med pasientens generelle gode tilstand.
3) Sekundære sømmer
, som er lagt over ikke for å forhindre infeksjon, men for å akselerere tilhelingen av et infisert sår. Blant sekundærsømmene skiller vi:
en) Tidlig sekundær sutur
lagt over 8-15 dager etter skade. Denne suturen påføres et granulerende sår med bevegelige, ikke-fikserte kanter uten arrdannelse. Granulasjoner blir ikke skåret ut, kantene på såret er ikke immobilisert.
b) Sen sekundær sutur
i 20-30 dager og senere etter skade. Denne suturen påføres et granulerende sår med utvikling av arrvev etter eksisjon av arrkanter, vegger og bunn av såret og mobilisering av sårkantene.
PST-sår utføres ikke:
a) med penetrerende sår (for eksempel skuddsår)
b) for små, overfladiske sår
c) ved sår på hånden, fingrene, ansiktet, hodeskallen blir såret ikke skåret ut, men det lages toalett og suturer påføres
d) purulente sår er ikke utsatt for PHO
e) fullstendig eksisjon er ikke mulig hvis sårveggene inkluderer anatomiske formasjoner, hvis integritet må spares (store kar, nervestammer, etc.)
e) sjokk.
3. Sårdisseksjon
. Der det på grunn av anatomiske vanskeligheter ikke er mulig å fullstendig klippe ut kantene og bunnen av såret, bør det foretas sårdisseksjon. Disseksjon med sin moderne teknikk kombineres vanligvis med eksisjon av ikke-levedyktig og åpenbart forurenset vev. Etter disseksjon av såret blir det mulig å revidere og rengjøre det mekanisk, sikre fri utstrømning av utslipp, forbedre blod- og lymfesirkulasjonen; såret blir tilgjengelig for lufting og terapeutiske effekter av antibakterielle midler, både introdusert i sårhulen og spesielt sirkulerer i blodet. I prinsippet bør disseksjonen av såret sikre vellykket tilheling ved sekundær intensjon.
7. Prinsipper for lokal og generell behandling av rene og purulente sår.
Til tross for mange spesifikke trekk ved forskjellige sår, er hovedstadiene av deres helbredelse grunnleggende de samme. Det er mulig å skille ut de generelle oppgavene som kirurgen står overfor i behandlingen av ethvert sår:
· kampen mot tidlige komplikasjoner;
· forebygging og behandling av infeksjon i såret;
· oppnåelse av helbredelse på kortest mulig tid;
· fullstendig gjenoppretting av funksjonen til skadede organer og vev.
Granulasjonsvev - en spesiell type bindevev, som kun dannes under sårheling av typen sekundær intensjon, som bidrar til rask lukking av sårdefekten. Normalt, uten skade, er det ikke granulasjonsvev i kroppen. Øer av granulasjonsvev vises i det fortsatt ikke helt rensede såret, mot bakgrunnen av nekroseområder så tidlig som 2-3 dager. Granuleringer er delikate, knallrosa, finkornede, skinnende formasjoner som kan vokse raskt og blø kraftig, med liten skade.
Rollen til hele granuleringen er som følger:
· sårerstatning defekt, er det viktigste plastmaterialet;
· sårbeskyttelse fra penetrering av mikroorganismer og inntrengning av fremmedlegemer: det oppnås ved innholdet av et stort antall leukocytter og mikrofager i det og den tette strukturen til det ytre laget;
· sekvestrering og avvisning av nekrotisk vev, som lettes av aktiviteten til leukocytter, mikrofager og frigjøring av proteolytiske enzymer av cellulære elementer;
Med det normale forløpet av regenereringsprosesser begynner epitelialisering samtidig med utviklingen av granuleringer. Som et resultat reduseres sårhulen, og overflaten epiteliseres. Granulasjonsvevet som fylte sårhulen, transporteres gradvis inn i det modne, grove fibrøse bindevevet - det dannes et arr.
Tilheling under sårskorpen.
Oppstår ved mindre skader som overfladiske skrubbsår, skade på overhuden, skrubbsår, brannskader etc. Rask regenerering av epidermis skjer under skorpen, skorpen er en "biologisk bandasje" og skorpen rives av. Hele prosessen tar vanligvis 3-7 dager. Skorpen skal ikke fjernes hvis det ikke er tegn til betennelse.
Hvis det utvikler seg betennelse og purulent ekssudat samler seg under skorpen, er kirurgisk behandling av såret med fjerning av skorpen indisert.
Komplikasjoner av sårheling.
Sårheling kan være komplisert av forskjellige prosesser, hvorav de viktigste er:
1. infeksjonsutvikling - uspesifikk purulent, anaerob infeksjon, samt utvikling av stivkrampe, rabies, difteri, etc.
2. blør. Både primær og sekundær blødning kan forekomme.
3. avvik sårkanter (sårsvikt). Betraktes som en alvorlig komplikasjon ved helbredelse. Det er spesielt farlig med et penetrerende sår i bukhulen, da det kan føre til utgang av indre organer (tarm, mage, omentum, etc.) - eventration. Oppstår i den tidlige postoperative perioden (fra 7 til 10 dager), når styrken til den formende noden er lav og vevsspenning observeres (intestinal obstruksjon, flatulens, økt intraabdominalt trykk). Divergensen av alle lag av operasjonssåret krever akutt re-kirurgisk inngrep.
Arr og deres komplikasjoner .
Utfallet av helbredelsen av ethvert sår er dannelsen av et arr. Arten og egenskapene til arret avhenger først og fremst av metoden for helbredelse.
Forskjeller av arr under helbredelse etter primær og sekundær intensjon.
Etter helbredelse ved primær spenning, er arret jevnt, er på samme nivå med hele overflaten av huden, lineært, ikke kan skilles i konsistens fra det omkringliggende vevet, mobilt.
Ved tilheling etter sekundær intensjon har arret en uregelmessig form, tett, ofte pigmentert og inaktivt. Vanligvis trekkes slike arr tilbake, lokalisert under hudoverflaten, siden granulasjonsvevet erstattes av arrbindevev, som har en høyere tetthet og et mindre volum, noe som fører til tilbaketrekking av overflatelagene til epitelet.
Prosessen med sårheling er en reaksjon fra hele organismen på skade, og tilstanden til nervøs trofisme er av stor betydning for sårheling.
Avhengig av reaksjonen til kroppen, tilstanden til nervøs trofisme, infeksjon og andre forhold, er prosessen med sårheling annerledes. Det er to typer healing. I noen tilfeller holder de tilstøtende kantene av såret sammen med den påfølgende dannelsen av et lineært arr og uten frigjøring av puss, og hele helbredelsesprosessen avsluttes om noen dager. Et slikt sår kalles rent, og dets helbredelse kalles helbredelse av primær intensjon. Hvis kantene på såret gaper eller skilles på grunn av tilstedeværelsen av en infeksjon, blir hulrommet gradvis fylt med et spesielt nydannet vev og puss frigjøres, så kalles et slikt sår purulent, og dets helbredelse kalles helbredelse av sekundær intensjon ; Sår av sekundær intensjon gror lenger.
Krem "ARGOSULFAN®" hjelper til med å akselerere helingen av skrubbsår og små sår. Kombinasjonen av den antibakterielle komponenten av sølvsulfatiazol og sølvioner gir et bredt spekter av antibakteriell virkning av kremen. Du kan bruke stoffet ikke bare på sår som ligger i åpne områder av kroppen, men også under bandasjer. Midlet har ikke bare en sårtilheling, men også en antimikrobiell effekt, og i tillegg fremmer det sårtilheling uten grovt arr (1). Det er nødvendig å lese instruksjonene eller konsultere en spesialist.
Alle operasjonspasienter, avhengig av forløpet av sårprosessen, er delt inn i to store grupper. Pasienter som gjennomgår operasjoner under aseptiske forhold, som ikke har purulente prosesser og sårheling skjer med primær intensjon, utgjør den første gruppen - gruppen av rene kirurgiske pasienter. Samme gruppe inkluderer pasienter med tilfeldige sår, hvor sårtilheling etter primær kirurgisk behandling skjer uten suppurasjon. Et stort antall pasienter i moderne kirurgiske avdelinger tilhører denne gruppen. Pasienter med purulente prosesser, med tilfeldige sår, vanligvis infisert og helbredende ved sekundær intensjon, så vel som de postoperative pasientene som helbreder med sårsuppurasjon, tilhører den andre gruppen - gruppen av pasienter med purulente kirurgiske sykdommer.
Helbredelse ved primær intensjon. Sårheling er en svært kompleks prosess der en generell og lokal reaksjon fra kroppen og vevet på skade manifesteres. Heling ved primær intensjon er bare mulig når kantene på såret er ved siden av hverandre, blir brakt sammen av suturer eller bare berører. Infeksjon av såret hindrer tilheling ved primær intensjon på samme måte som nekrose av sårkantene (kontusjonssår) også hindrer det.
Sårheling etter primær intensjon begynner nesten umiddelbart etter såret, i hvert fall fra det øyeblikket blødningen stopper. Uansett hvor nøyaktig kantene på såret berører, er det alltid et gap mellom dem, fylt med blod og lymfe, som snart koagulerer. I vevene i sårkantene er det et større eller mindre antall skadede og døde vevsceller, de inkluderer også røde blodkuler som har forlatt karene og blodproppene i de avkuttede karene. I fremtiden følger helbredelsen veien for oppløsning og resorpsjon av døde celler og restaurering av vev på snittstedet. Det skjer hovedsakelig ved reproduksjon av lokale bindevevsceller og frigjøring av hvite blodceller fra karene. På grunn av dette, allerede i løpet av den første dagen, oppstår den primære limingen av såret, slik at det allerede er nødvendig med litt innsats for å skille kantene. Sammen med dannelsen av nye celler skjer det en resorpsjon og oppløsning av skadede blodceller, fibrinpropper og bakterier som har kommet inn i såret.
Etter dannelsen av celler oppstår også en ny dannelse av bindevevsfibre, som til slutt fører til konstruksjon av et nytt vev av bindevevskarakter på stedet for sår, og det er også en ny dannelse av kar (kapillærer) forbinder kantene på såret. Som et resultat dannes et ungt cicatricial bindevev på stedet for såret; samtidig vokser epitelceller (hud, slimhinne), og etter 3-5-7 dager er epiteldekselet gjenopprettet. Generelt, innen 5-8 dager, slutter helingsprosessen etter primær intensjon i utgangspunktet, og deretter er det en reduksjon i cellulære elementer, utvikling av bindevevsfibre og delvis ødelegging av blodkar, på grunn av hvilket arret blir fra rosa til hvit. Generelt helbreder ethvert vev, det være seg muskler, hud, indre organ, etc., nesten utelukkende gjennom dannelsen av et bindevevsarr.
Sårheling påvirker absolutt den generelle tilstanden til kroppen. Utmattelse, kroniske sykdommer påvirker klart forløpet av helingsprosessen, og skaper forhold som bremser den eller ikke favoriserer den i det hele tatt.
Fjerning av sting. Ved tilheling etter primær intensjon, antas det at vevene vokser ganske fast sammen allerede på 7-8. dagen, noe som gjør det mulig å fjerne hudsuturer i disse dager. Kun hos svært svekkede og avmagrede personer med kreft, der helingsprosessene bremses, eller i tilfeller hvor suturene ble påført med stor spenning, fjernes de på 10-15. dag. Fjerning av suturer må utføres i samsvar med alle aseptiske regler. Fjern forsiktig bandasjen, unngå å trekke i suturene hvis de sitter fast i bandasjen. Ved helbredelse etter primær intensjon er det ingen hevelse og rødhet i kantene, sårhet med trykk er ubetydelig, ingen komprimering som er karakteristisk for den inflammatoriske prosessen føles i dybden.
Etter å ha fjernet bandasjen og smurt suturene med jodtinktur, dra forsiktig den frie spissen av suturen nær knuten med en anatomisk pinsett, løft den opp og dra knuten til den andre siden av snittlinjen, fjern tråden fra en dybde på flere millimeter, noe som merkes av fargen på tråden, tørr og mørk utvendig, hvit og fuktig, langt inne i huden. Deretter klippes denne hvite delen av tråden, som var i huden, med saks, og tråden fjernes enkelt ved å trekke. Så sømmen fjernes for ikke å trekke gjennom hele kanalen sin skitne ytre del, som har en mørk farge. Etter å ha fjernet stingene, smøres injeksjonsstedene med jodtinktur og såret dekkes med en bandasje i flere dager.
Helbredelse ved sekundær intensjon. Der det er et sårhule, der kantene ikke er brakt sammen (for eksempel etter vevseksisjon), der det er dødt vev eller en voluminøs blodpropp i såret, eller fremmedlegemer (for eksempel tamponger og avløp), tilheling vil gå etter sekundær intensjon. I tillegg helbreder ethvert sår som er komplisert av en inflammatorisk purulent prosess også av sekundær intensjon, og det bør bemerkes at denne komplikasjonen av en purulent infeksjon ikke forekommer i alle sår som heles av sekundær intensjon.
Under helbredelse ved sekundær intensjon oppstår en kompleks prosess, hvis mest karakteristiske trekk er fyllingen av sårhulen med et spesielt nydannet granulasjonsvev, så kalt på grunn av dets granulære utseende (granula - korn).
Rett etter skaden utvider karene på kantene av såret seg, noe som forårsaker rødhet; kantene på såret blir hovne, våte, det er en utjevning av grensene mellom vevene, og ved slutten av den andre dagen blir det nydannede vevet lagt merke til. I dette tilfellet er det en energisk frigjøring av hvite blodceller, utseendet til unge bindevevsceller, dannelsen av avkom av kapillærkar. Små forgreninger av kapillærer med omkringliggende bindevevsceller, hvite blodceller og andre celler utgjør individuelle bindevevskorn. Vanligvis, i løpet av 3. og 4. dag, kler granulasjonsvev hele sårhulen, og danner en rød granulær masse som gjør individuelle sår vev og grenser som ikke kan skilles mellom dem.
Granulasjonsvev danner derfor et midlertidig dekke som i noen grad beskytter vevet mot enhver ytre skade: det forsinker absorpsjonen av giftstoffer og andre giftige stoffer fra såret. Derfor er en forsiktig holdning til granuleringer og forsiktig håndtering av dem nødvendig, siden enhver mekanisk (ved dressing) eller kjemisk (antiseptisk) skade på lett sårbart granulasjonsvev åpner en ubeskyttet overflate av dypere vev og bidrar til spredning av infeksjon.
På den ytre overflaten av granulasjonsvevet utskilles væske, celler frigjøres, nye vaskulære avkom vises, og dermed vokser vevslaget og forstørrer og fyller sårhulen med det.
Samtidig med fyllingen av sårhulen er overflaten dekket med epitel (epitelisering). Fra kantene, fra nærliggende områder, fra restene av utskillelseskanalene til kjertlene, fra tilfeldig bevarte grupper av epitelceller, formerer de seg, og ikke bare ved å vokse fra kantene av kontinuerlige lag av epitelet, men også ved å danne separate øyer på granulasjonsvevet, som deretter smelter sammen med epitelet som går fra sårkantene. Helingsprosessen slutter vanligvis når epitelet dekker overflaten av såret. Bare med svært store overflater av sårene kan det hende at epitelet ikke lukkes, og det blir nødvendig å transplantere huden fra en annen del av kroppen.
Samtidig, i de dypere lagene, oppstår cicatricial rynker av vevet, frigjøringen av hvite blodceller reduseres, kapillærene blir tomme, bindevevsfibre dannes, noe som fører til en reduksjon i vev i volum og sammentrekning av hele såret hulrom, akselererer helingsprosessen. Eventuell mangel på vev kompenseres for av et arr, som først er rosa, deretter - når karene er tomme - hvite.
Varigheten av sårheling avhenger av en rekke forhold, spesielt av størrelsen, og noen ganger når mange måneder. Dessuten fortsetter den påfølgende rynkingen av arret i uker og til og med måneder, og det kan føre til vansiring og bevegelsesbegrensninger.
Tilheling under sårskorpen. Med overfladiske hudlesjoner, spesielt med små skrubbsår, vises blod og lymfe på overflaten; de krøller seg sammen, tørker opp og ser ut som en mørkebrun skorpe - en skorpe. Når sårskorpen faller av, er en overflate dekket med friskt epitel synlig. Denne helbredelsen kalles healing under sårskorpen.
Sårinfeksjon. Alle tilfeldige sår, uansett hvordan de er forårsaket, er infisert, og den primære er infeksjonen som introduseres i vevet av den skadede kroppen. Ved sår kommer klesstykker og skitten hud inn i sårets dybde, som forårsaker den primære infeksjonen i såret. Sekundær er en infeksjon som kommer inn i såret ikke på tidspunktet for skaden, men etter det - for andre gang - fra de omkringliggende områdene av huden og slimhinnene, fra bandasjer, klær, fra infiserte kroppshuler (spiserør, tarm), under bandasjer, etc. Selv med infiserte sår og i nærvær av suppurasjon, er denne sekundære infeksjonen farlig, siden kroppens respons på en ny infeksjon vanligvis er svekket.
I tillegg til infeksjon med purulente kokker, kan det oppstå infeksjon av sår med bakterier som utvikles i fravær av luft (anaerobe). Denne infeksjonen kompliserer sårforløpet i stor grad.
Spørsmålet om det vil utvikle seg en infeksjon eller ikke avklares vanligvis i løpet av noen timer eller dager. Som allerede nevnt, i tillegg til virulensen til mikrober, er sårets natur og kroppens reaksjon av stor betydning. Den kliniske manifestasjonen av infeksjonen, forløpet av den inflammatoriske prosessen, dens spredning, overgangen til en generell infeksjon i kroppen, avhenger ikke bare av infeksjonens art og typen sår, men også av kroppens tilstand. av de sårede.
Til å begynne med er det bare et lite antall mikrober i såret. I løpet av de første 6-8 timene formerer mikrober seg raskt, som finner gunstige forhold i såret, men sprer seg ennå ikke gjennom mellomrommene. I løpet av de påfølgende timene begynner den raske spredningen av mikrober gjennom lymfespaltene, inn i lymfekarene og -knutene. I perioden før spredning av infeksjon er det nødvendig å ta alle tiltak for å begrense utviklingen av mikrober ved å eliminere forholdene som bidrar til deres reproduksjon.
Suppurasjon av såret. Ved utvikling av en infeksjon i såret oppstår vanligvis en inflammatorisk prosess, uttrykt lokalt i rødhet og hevelse rundt såret, smerte, manglende evne til å bevege den syke delen av kroppen, lokal (i sårområdet) og en generell økning i temperatur. Snart begynner puss å skille seg ut fra såret og sårets vegger blir dekket med granulasjonsvev. Inntreden av bakterier i et sydd, for eksempel postoperativt, sår forårsaker et karakteristisk bilde av sykdommen. Pasienten har feber og har feber. Pasienten føler smerte i sårområdet, kantene svulmer opp, rødhet vises og noen ganger akkumuleres puss i dybden. Sammensmeltingen av sårkantene skjer vanligvis ikke, og puss frigjøres enten spontant mellom sømmene, eller så må et slikt sår åpnes.
(1) - E.I. Tretyakova. Kompleks behandling av langsiktige ikke-helende sår av ulike etiologier. Klinisk dermatologi og venerologi. - 2013.- №3