Klassifisering av hemorragisk diatese. Differensialdiagnose av hemorragisk diatese
SBEI HPE "Bashkir State Medical University"
Helsedepartementet i den russiske føderasjonen
SYKDOMSHISTORIE
Pasient: M. C. Ya. (40 år)
Hoveddiagnose: høyresidig cystisk maxillær bihulebetennelse
Kurator, student E.K. Buvaeva
Medisinsk fakultet
Gruppe 411B
I. Passdel:
Fullt navn: M.Ch.Ya.
Alder: 40 år gammel.
Kjønn kvinnelig
Dato for mottak: 02.09.2015
Arbeidssted, yrke: Dyurtyuli, Central District Hospital. Medisinsk teknolog.
Bosted: Dyurtyuli
Hoveddiagnose: høyresidig cystisk maxillær bihulebetennelse.
Samtidige sykdommer: Atopisk bronkial astma, allergisk rhinitt, SVD.
Det er ingen komplikasjoner.
II. Klager fra pasienten ved innleggelse til medisinsk institusjon:
På tidspunktet for innleggelsen, smerte i høyre halvdel av hodet (spesielt i bane), overbelastning, hoste, generell ubehag, svakhet, tyngde når du snakker.
Klager, på tidspunktet for kurasjonen:
Pasienten opplever moderat smerte i høyre halvdel av hodet, bemerker det særegne ved smerte i parietalregionen og bane. Nesetetthet, tørr hoste, svakhet, feber.
III. Anamnes morbi:
Pasienten har hatt smerter i høyre side av hodet i et år, spesielt i området rundt banen, kronen, nakken gjorde også vondt og blodtrykket økte. Smerte begynte i november 2014. I desember gikk pasienten til en nevrolog, hun ble diagnostisert med autonomt dysfunksjonssyndrom, intrakraniell hypertensjon. 26. januar 2015 ble det utført MR. I juni 2015 begynte pasienten å oppleve nesetetthet, rennende nese, nedsatt luktesans og samme smerte. I slutten av juli ble hun ifølge pasienten forkjølet, hun hadde hoste, rennende nese, temperatur 39C. Terapeuten ved sykehuset på bostedet foreskrev antibiotikabehandling. I løpet av tre måneder tok pasienten vasokonstriktor-dråper i nesen. 10. august 2015 dro pasienten til sykehuset og var planlagt for en planlagt operasjon. 09/02/15 gikk inn i ØNH-avdelingen til RCH. G.G. Kuvatova.
IV. Anamnes vitae:
Hun ble født 29.06.1975 i republikken Hviterussland. Hun vokste og utviklet seg etter alderen. Han har to utdanninger: videregående spesial og høyere. Har jobbet siden 18 år. Sosiale forhold er gode.
Tidligere sykdommer: ARVI (syke ca. 1 gang per år), røde hunder, vannkopper, gastritt. Det ble utført en kolecystektomi. Arvehistorie er ikke belastet.
V. Allergologisk anamnese: Allergisk rhinitt, pollensensibilisering med bronkoobstruktivt syndrom. Ifølge pasienten er det ingen allergiske reaksjoner.
VI. Objektiv forskning:
Generell tilstand er tilfredsstillende
Bevisstheten er klar
Posisjon aktiv
Ansiktsuttrykket er rolig
Fri gang
Holdning rett
Riktig orientert i rom og tid
Fysikken er riktig, konstitusjonen er normostenisk. Høyde 165, vekt 67 kg.
Huden er av normal farge, det er ingen patologiske utslett, det er ingen overdreven svette, det er ingen synlige svulster, det er ingen ødem. Det subkutane fettlaget er moderat utviklet.
Hårvekst i henhold til den kvinnelige typen. Spikerplater er normalt.
Sclera gulaktig.
Skjoldbruskkjertelen er ikke forstørret.
Lymfeknuter er palpable submandibulære.
Kroppstemperatur 37,2 C. BP 110/70 mmHg, hjertefrekvens 79 slag i minuttet.
VII. Studie av organsystemer
)Luftveiene: Nesen er rett, det er vanskelig å puste gjennom nesen, det er utflod. Det er ingen blødning. Strupestrupen er ikke deformert, det er ingen hevelse. Stemmen er stille. Brystet er normostenisk. De supra- og subclavian fossae er moderat konkave, bredden av interkostalrommene er 1,2 cm, retningen til ribbene er moderat skrå. Epigastrisk vinkel er rett, skulderbladene og kragebenet stikker moderat ut. Brystet er symmetrisk. Brystets bevegelser under pusting er ensartede, de interkostale mellomrommene synker ikke eller stikker ut. Antall respirasjonsbevegelser er 21 per minutt. Pusten er dyp, rytmisk, ingen kortpustethet, ingen hvesing. Type pust er blandet. )Det kardiovaskulære systemet: I hjerteregionen er ikke brystet deformert, pulsasjoner er ikke synlige. Det er ingen synlig pulsering, epigastrisk pulsering. Et lokalisert apex-slag palperes i det 5. interkostalrommet 1 cm medialt fra venstre midt-klavikulær linje, med et areal på 2 kvadratcm, med moderat styrke. hjertelydene er dempet, rytmen er riktig. Puls 78 per minutt. Ingen lyder ble oppdaget verken i stående stilling, sittende eller liggende på venstre side. Ved undersøkelse av karene er det ingen synlig pulsering og patologiske endringer. Det er ingen synlig pulsering av arteriene i fossa hals og epigastrisk region. Arteriell puls er lik på begge radiale arterier, 78 per minutt, rytmisk, tilfredsstillende fylling og spenning. Arterielt trykk på arterien brachialis: 110/70 mm Hg. på begge hender. )Fordøyelsessystemet: Appetitten reddet. Halsbrann, raping, kvalme, flatulens - fraværende. Stolen er normal. Tungen er lys rosa, fuktig, foret med et hvitt belegg, det papillære laget er uttalt. Tenner: ingen kariose forandringer ble funnet, ingen proteser. Tannkjøttet er rosa, tett, uten tegn til blødning. Magen er normal, ingen hevelse, ingen smerte. Galleblæren er fjernet. Tarm, lever, bukspyttkjertel - uten funksjoner. )Urinorganer: Smerter i lumbalområdet er fraværende, vannlating forstyrres ikke. Pasternatskys symptom er negativt på begge sider. Nyrer bestemmes ikke ved palpasjon. VIII. Undersøkelse av ØNH-organer. 1)
Nese og paranasale bihuler:Nese av riktig form. Huden på nesen er kjøttfarget, normal fuktighet. Det er en liten hevelse av huden i området for projeksjonen av høyre maksillær sinus. Palpasjon av nesen er smertefullt. Sårhet oppdages ved palpasjon av sinus maxillaris regionen. Pusten er vanskelig, mer svekket på høyre side. Luktesansen er noe redusert. Fremre rhinoskopi: Forhallen i nesen er fri, det er hår på huden. Slimhinnen til turbinatene til høyre er hyperemisk, til venstre er den blekrosa. Lumenene til de midtre og nedre nesepassasjene er innsnevret til høyre og venstre, overflaten av slimhinnen på nesekonchaene er dekket med slimutslipp, ansamlinger av utslipp i bunnen av nesehulen er også notert. Neseskilleveggen er i midtlinjen, har ingen signifikant krumning. Svelg: Slimhinnen i munnhulen er av normal farge, det er ingen patologiske endringer. Tennene er renset, tungen er ren og fuktig. Slimhinnen i orofarynx er rosa, uten patologiske endringer. Orofarynx:Slimhinnen i den myke ganen, palatinbuene er rosa, fuktig, ren. Palatin-mandlene stikker ikke utover buene, det er ingen adhesjoner med buene, lakunaene er uten patologiske endringer. Buene er rosa i fargen, patologiske endringer er ikke bestemt. Nasopharynx (posterior rhinoskopi):Fornix og choanae er gratis. Det er ingen avrenning av puss langs den bakre veggen av svelget. Svelgmandlen er rosa, ikke forstørret. De bakre endene av turbinatene er ikke forstørret, slimhinnen er hyperemisk, ødematøs. Laryngopharynx: Slimhinnen i laryngopharynx (valleculae, pyriform sinuses) er glatt, rosa. Den tunge mandlen er blekrosa i fargen, av normal størrelse. Larynx: AD: Huden på aurikelen er blekrosa i fargen, lettelsen endres ikke, trykket på tragus er smertefritt. Under ekstern undersøkelse er huden til mastoidprosessen blekrosa i fargen, det er ingen hevelse, palpasjon er smertefri. Ved otoskopi: den eksterne auditive meatusen er normal, ingen infiltrasjon av veggene observeres, det er ingen patologisk utflod. Det er en liten opphopning av svovel. Trommehinnen er ikke endret, grå. Følgende identifikasjonselementer er synlige på overflaten av trommehinnen: navlen, lyskjeglen, håndtaket på malleus, den korte prosessen til malleus, de fremre og bakre folder. Perforeringer og arr ble ikke funnet.: Huden på aurikelen er blekrosa i fargen, avlastningen er ikke endret, trykket på tragus er smertefritt. Under ekstern undersøkelse er huden til mastoidprosessen blekrosa i fargen, det er ingen hevelse, palpasjon er smertefri. Ved otoskopi: den eksterne auditive meatusen er normal, ingen infiltrasjon av veggene observeres, det er ingen patologisk utflod. Det er en liten opphopning av svovel. Trommehinnen er ikke endret, grå. Følgende identifikasjonselementer er synlige på overflaten av trommehinnen: navlen, lyskjeglen, håndtaket på malleus, den korte prosessen til malleus, de fremre og bakre folder. Ingen perforeringer eller arr ble funnet. Hørselspass. ADPARAMETERSASabs.ørestøyAbs.6 meter hvisketale6 meter--samtaletale--VKSVK45 s15 s45 s15 s45 sS 2048 (luft) 45 s + Rinne erfaring + Federici erfaring + Weber erfaring + Gellet erfaring + Schwabach erfaring + Vestibulært pass. Svimmelhet, oppkast, tap av balanse - med jevne mellomrom. Spontan nystagmus - nei. Fingertest er normalt. Fingertest er normalt. Det er ingen brudd på koordineringen i Romberg-stillingen. Rett gangart endres ikke. Flankegang er ikke forstyrret. Dysdiadocokinesis ble ikke påvist. Fisteltest (ikke utført). IX. Foreløpig diagnose: Maxillær hemisinusitt. X. Laboratorieforskningsmetoder: Generell blodanalyse: Indikatorer Resultat Norm Leukocytter 5.24.0-9.0 Erytrocytter 3.853.9-5.0 Hemoglobin 121 g / l 110-160 g / l Blodplater 220 150-400 Lymfocytter 29 % 19-37 % Stab nøytrofile 4 % nøytrofile 5 % nøytrofile segmenter 4 % 3-11 % ESR12 mm/time Opptil 15 mm/time Generell urinanalyse: Farge - strågul gjennomsiktig Egenvekt 1018 Leukocytter 1-0-2 B/x blod: Totalt protein - 82,6 Glukose - 3,94 Urea - 5,2 Kolesterol - 4,2 Bilirubin totalt - 13,2 Revmatoid faktor - neg. C-reaktiv. Protein - neg. Koagulogram: Fibrinogen - 2,8 Protrombintid -13 Trombosert indeks - 90 Røntgenundersøkelse: På røntgenbildet i den nasolabiale projeksjonen bestemmes en homogen sfærisk mørkning av høyre maksillær sinus. Det ble ikke funnet patologiske endringer i venstre maksillære, frontale, sphenoid bihuler, samt i cellene i den etmoide labyrinten. Konklusjon MR: MR-bilde av cyste i høyre sinus maxillaris, venstresidig hemisinusitt. Mindre ekstern hydrocephalus. X. Klinisk diagnose og dens begrunnelse: Hovedsykdom:høyresidig cystisk maxillær bihulebetennelse Samtidig sykdom:Atopisk bronkial astma, allergisk rhinitt, SVD. Diagnosen ble stilt på grunnlag Sykdommens historie: klager fra pasienten (permanent rikelig utflod fra nesen av slimete natur, konstant overbelastning av begge halvdeler av nesen, smerter i høyre side av hodet, øyehuler, kronen på hodet). Fra sykdomshistorien. Data fra en objektiv studie: fremre rhinoskopi. Ytterligere studiedata: radiografi av nesen og paranasale bihuler i nasolabial projeksjon, MR-data. XI. differensialdiagnose. XII. Behandling: )Kirurgi: Operasjon nr. 847 utført Pasientens navn: Murtazina Ch.Ya. Kirurg: Yanborisov T.M. Opererende søster: Syundyukova A. Operasjon: høyresidig endoskopisk maxillær sinusektomi Varighet: 40 min. Driftsfremdrift: Sol-injeksjoner ble gjort. Novocaini 2,0% - 5,0 ml se tilsetning av Sol. Adrenalini 0,1 % ved "projeksjonspunkter": festestedet til den midtre turbinaten, den fremre enden av den midterste turbinaten, neseseptumet; Fjernet den uncinate prosessen, polypper i den midtre nesepassasjen, sphenoethmoid plass. Under kontroll av endoskopet fjernes det patologiske innholdet fra høyre maksillær sinus forsiktig ved hjelp av Blaxley-tang, sinus vaskes. Fistelen til frontal sinus, sinus maxillaris er fritt sondert. Tamponade med en homeostatisk svamp. Han gjennomgikk operasjonen tilfredsstillende. Materialet ble sendt til hyst. Studere. )Medisinsk behandling: Rep.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. 1 tablett 2 ganger daglig ..: Sol. Naphthizini 0,1 % 10 ml. S. Dråper i nesen (3 dråper 3 ganger daglig i hver nesegang). Rp.: "Cefotaxim" 1.0.t.d.N. 10 S. Løs opp innholdet i hetteglasset i 5 ml saltvann, injiser intramuskulært 3 ganger daglig. Smøring av neseslimhinnen med en 10% løsning av sølvnitrat. Allmenntilstanden er tilfredsstillende, bevisstheten er klar, stillingen er aktiv. Pasienten klager over smerter nær banen, i høyre halvdel av hodet, tett nese, hoste og generell ubehag. BP 110/70, temperatur 37,2 C. Respirasjonsfrekvens 21, puls 78. Neseslimhinnen på høyre side er hyperemisk, til venstre er den blekrosa, det er utslipp. Larynx-vokale folder grå, symmetrisk lukkede. Svelgbuene er lett hyperemiske. Allmenntilstanden er tilfredsstillende, bevisstheten er klar, stillingen er aktiv. Klager på rennende nese, hodepine. BP 120/70, temperatur 37,0 C. Respirasjonsfrekvens 21, puls 80. Neseslimhinnen på høyre side er hyperemisk, til venstre er den blekrosa, det er utslipp. Larynx-vokale folder grå, symmetrisk lukkede. Zev - palatinbuer er litt hyperemiske. Allmenntilstanden er tilfredsstillende, bevisstheten er klar, stillingen er aktiv. Det er ingen klager. BP 120/70, Temperatur 36,8 C. Respirasjonsfrekvens 18, puls 80. Nese - rosa slimhinne, det er utflod. Larynx-vokale folder grå, symmetrisk lukkede. Zev - ingen endring. XIV. Forebygging: Forebygging vil være uspesifikk. Immunstimulerende terapi. XV. Prognose: For livet - gunstig. Bra for restitusjon. For arbeidsaktivitet - gunstig. sykeanalyse diagnoseterapi Liste over brukt litteratur 1.http://lookmedbook.ru/ Ovchinnikov Yu. M., Lopatin A. S., Gamov V. P. Sykdommer i nese, svelg, strupehode og øre. (2008). Otorhinolaryngologi: lærebok Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A., 2011. Kirurgisk stomatologi: lærebok (Afanasiev V.V. og andre); under totalt utg. V. V. Afanasiev. - M. : GEOTAR-Media, 2010
Send det gode arbeidet ditt i kunnskapsbasen er enkelt. Bruk skjemaet nedenfor
Studenter, hovedfagsstudenter, unge forskere som bruker kunnskapsbasen i studiene og arbeidet vil være veldig takknemlige for deg.
Vert på http://www.allbest.ru/
PSU im. T.G. Sjevtsjenko
Den medisinske fakultet
Avdeling for "Kirurgi med en syklus av onkologi"
Hode avdeling
Sykdomshistorie
Start av kurasjon: 14.10.15.
Slutt på kurasjon: 17.10.15.
Dato for levering av sykehistorien: 24.10.15.
1 Passdel
1. Etternavn, navn, patronym:
2. Fødselsår (alder):
3. Kjønn: mann.
4. Studiested:
5. Fast bosted:
7. Dato og tidspunkt for innleggelse til sykehuset:
8. Regi: begynnelsen. honning. sl.
9. Diagnose av henvisende institusjon: Akutt luftveissykdom.
10. Klinisk diagnose: Kronisk bilateral bihulebetennelse i det akutte stadiet.
II. Klager
Klager på tidspunktet for kurasjonen:
For nesetetthet.
Generell svakhet.
Økning i kroppstemperatur (38 0 С)
Rikelig mukopurulent utflod.
Hodepine i pannen, forverret ved å bøye seg fremover.
Fullstendig mangel på lukt (anosmi).
III. Historie om nåværende sykdom
(Anamnese morbi)
Ifølge pasienten begynte sykdommen akutt, 10.12.15. fra en økning i kroppstemperatur til 39 0 C, ledsaget av generell svakhet, sløvhet, smerter når de presses i sinusområdet på kinnene. Hypotermi bidro til dette. Han tok ikke uavhengig behandling, han henvendte seg til lederen for medisinsk avdeling. tjeneste til en terapeut. Han ble sendt til sykehusinnleggelse i ØNH-avdelingen ved State University. RKB. for diagnose og riktig behandling.
IV. Livs historie(Anamnese vitae)
Ble født i 1996, i tide. Han ble ammet, led ikke av rakitt. Fra han var 7 gikk han på skole, studerte godt, lå ikke bak jevnaldrende i fysisk og mental utvikling. Boforhold og ernæring i barne- og ungdomsårene er gode. Familiemiljøet er godt.
Familie historie. Han bor i Tiraspol i en egen leilighet, boforholdene er tilfredsstillende, det totale budsjettet er tilfredsstillende, situasjonen er gunstig. Han spiser hjemme, maten er tilfredsstillende. Bruk av alkohol, narkotika og røyking nekter.
Tidligere sykdommer. Ifølge pasienten hadde han i barndommen røde hunder, vannkopper. HIV, hepatitt, tuberkulose benekter. Tilstedeværelsen av operasjoner benekter.
allergisk historie. Allergiske reaksjoner på legemidler, mat, plantepollen, etc. blir ikke avskjediget.
Forsikringshistorie.
V. Nåværende tilstand (Status praesens)
GENERELL INSPEKSJON:
Allmenntilstand: moderat.
Bevissthet: klar.
Posisjon: aktiv.
Bygg: astenisk. Høyde 190 cm, vekt 70 kg.
Kroppstemperatur: 38,5C
Hud: blekrosa; peeling, fokal pigmentering, utslett, blødninger, "edderkoppårer", angiomer, arrdannelse, riper, utslett, kløe, nei.
Synlige slimhinner: ingen endringer, blekrosa farge, normal fuktighet.
Hår: type hår tilsvarer kjønn.
Negler: vanlig form - oval, glatt overflate, gjennomsiktig. Ingen striper, sprøhet, matthet.
Subkutant fettvev er moderat utviklet.
Det er ingen ødem.
Perifere lymfeknuter (cervical, occipital, submandibulær, aksillær) er palpable, ikke forstørret.
Muskelsystem: graden av muskelutvikling er moderat, det er ingen smerte ved palpasjon av musklene, styrken til musklene i hånden, lårene, underbenene er moderat.
Ben-artikulært system: det er ingen deformasjon og krumning av beinene.
LUFTVEIENE.
Undersøkelse
Nese: formen på nesen endres ikke, det er vanskelig å puste gjennom oss. Mukopurulent utslipp fra nesehulen observeres.
Strupestrupe: det er ingen deformasjoner og hevelser i strupehodet. Stemmen er stille og klar.
Thorax: formen på brystet er astenisk.
Pust: type pust - bryst. Tilbehørsmuskler er ikke involvert i åndedrett. Antall åndedrettsbevegelser er 18 per minutt. Pusten er rytmisk. Det er ingen synlige problemer med å puste.
Perkusjon av brystet.
Komparativ perkusjon: klar lungelyd i symmetriske områder.
Topografisk perkusjon.
Høyden på toppen av lungene foran er 5 cm over kanten av kragebenet.
Høyden på toppen av lungene bak er 1 cm over spinous prosessen til VII cervical vertebra.
Bredden på feltene til Krinig: til høyre - 6 cm, til venstre - 7 cm.
Nedre grenser av lungene:
Topografiske linjer Høyre lunge Venstre lunge
Aktiv mobilitet av de nedre kantene av lungene (cm):
|
Topografisk |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Auskultasjon av lungene.
Auskultasjon på symmetriske områder av lungene auskulterte uendret vesikulær pust. Bronkial pusting høres på den laterale overflaten av strupehodet foran, i nivå med 7. nakkevirvler bak, i regionen av brystbenshåndtaket, i interscapular regionen i nivå med 2-4 brystvirvler. Det var ingen ekstra pustelyder, crepitus eller hvesing. Bronkofoni i symmetriske områder av brystet endres ikke.
sirkulasjonssystemet
Klager:
Pasienten hadde ingen klager på smerter i hjertet.
Det er ingen kvelning Det er ingen klager på utseendet til ødem.
Undersøkelse:
Undersøkelse av nakken: ytre halsvener og halspulsårer uten synlige patologiske endringer. Det er ingen hevelse i nakkevenene eller økt pulsering av halspulsårene.
Undersøkelse av hjerteområdet: apex-slaget er synlig i 5. interkostalrom til venstre, 2 cm utover fra midt-klavikulærlinjen. Hjerteimpuls, epigastrisk pulsering er ikke visuelt bestemt.
Palpasjon:
Apex-slag: palperes 2 cm utover fra den midtre klavikulære linjen i det 5. interkostalrommet, noe forsterket, okkuperer området til de 2-terminale phalanges av langfingeren på høyre hånd.
Hjerteimpuls: ikke bestemt.
Epigastrisk pulsering: fraværende.
Det er ingen palpasjonsømhet og soner med hyperestesi i hjertets region.
Slagverk:
Diameteren på hjertets relative sløvhet er 17 cm. Bredden på karbunten er 6 cm. Hjertets konfigurasjon er normal.
Auskultasjon Hjertelyder er rytmiske, klare, klangfulle; forholdet mellom toner endres ikke. Blodtrykk 120/70 mm Hg. Art.. Antall hjerteslag (HR) - 65 slag / min.
FORDØYELSESSYSTEMET
MAGE-TARMKANALEN
Klager:
Magesmerter er fraværende.
Dyspeptiske symptomer, inkludert svelgevansker, kvalme, oppkast, raping, halsbrann og oppblåsthet er fraværende.
Appetitten er bevart, det er ingen aversjon mot mat (fett, kjøtt, etc.).
Avføring: vanligvis 1 gang per dag, mengden er moderat. Avføringen er dekorert, brun i fargen, den vanlige lukten. Det er ingen innblanding av blod og slim i avføringen.
Blødning: Det er ingen tegn til blødning fra spiserøret, mage, tarmen og hemorroide (oppkast blod, "kaffegrut", skarlagensrødt blod i avføringen, melena).
Undersøkelse:
Munnhule: rosa tunge med en lett cyanotisk fargetone, fuktig, uten avleiringer. Proteser. Tannkjøtt, myk og hard gane med normal farge, blødninger og sårdannelse er fraværende.
Mage: normal form, subkutant fettlag utviklet moderat, jevnt. Magen er symmetrisk, det er ingen buler eller tilbaketrekkinger. Magen er involvert i pustehandlingen. Det er ingen synlig peristaltikk i tarmen. Det er ingen venøse kollateraler i den fremre bukveggen.
Slagverk:
Perkusjonslyd - trommehinne over hele overflaten av magen. Det er ingen fri eller innkapslet væske i bukhulen.
Palpasjon:
Overfladisk omtrentlig: den fremre bukveggen er ikke anspent, smertefri på alle avdelinger. Symptomer på Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus symptom er negative.
Det er ingen divergens av rectus abdominis-musklene, ingen navlebrokk, ingen brokk i den hvite linjen i magen. Det er ingen overfladisk lokaliserte tumorlignende formasjoner.
Metodisk dyp glidende palpasjon ifølge V.P. Obraztsov og N.D. Strazhesko: Sigmoid tykktarmen palperes i venstre hoftebensregion i form av en elastisk sylinder, med en flat overflate 2 cm bred Bevegelig, ikke rumlende, smertefri.
Blindtarmen palperes på et typisk sted i form av en sylinder med elastisk konsistens, med en jevn overflate, 2 cm bred, bevegelig, ikke rumlende, smertefri.
Den tverrgående tykktarmen er ikke palpabel.
Den stigende kolon er ikke palpabel.
Den synkende tykktarmen er ikke følbar.
Mage: stor krumning ved auskulto-perkusjon og ved metoden for å bestemme sprutstøy - på halve avstanden mellom navlen og xiphoid-prosessen. Den større og mindre krumningen av magen og pylorus er ikke palpabel.
Auskultasjon:
Normal tarmperistaltikk høres. Det er ingen støy av friksjon av bukhinnen. Vaskulær bilyd i projeksjonen av abdominal aorta, nyrearterier høres ikke.
LEVER OG GALLEBÆRE
Klager:
Pasienten klager ikke over smerter i høyre hypokondrium, dyspeptiske lidelser, kvalme, oppkast, raping, kløe, ikterisk farging av huden og synlige slimhinner.
Undersøkelse:
Det er ingen fremspring i høyre hypokondrium. Begrensning av dette området i pusten er fraværende.
Slagverk: Levergrenser ifølge Kurlov
Ortners tegn er negativt.
Palpasjon: Den nedre kanten av leveren stikker ut fra under kystbuen med 1 cm, smertefri ved palpasjon, elastisk konsistens med en avrundet kant.
Leverstørrelser i henhold til Kurlov:
Galleblæren er ikke følbar. Kerrs tegn og phrenicus-tegn er negative. Symptomer på Ortner, Vasilenko oppdages ikke.
Auskultasjon:
Det er ingen peritoneal friksjonsstøy i høyre hypokondrium.
MILT
Klager for smerter i venstre hypokondrium er fraværende.
Undersøkelse: Det er ingen fremspring i området til venstre hypokondrium, det er ingen begrensning av dette området i pusten.
Slagverk: Den langsgående størrelsen på milten langs X-ribben - 7 cm, tverrgående - 5 cm.
Palpasjon: Milten er ikke følbar.
Auskultasjon: Det er ingen støy av friksjon av bukhinnen i området til venstre hypokondrium.
BUKSKYTTELSER
Klager smerter og dyspepsi, kvalme og oppkast, diaré og forstoppelse er fraværende. Det er ingen tørste og tørrhet i munnen.
Palpasjon: Bukspyttkjertelen er ikke palpabel.
Det er ingen smerte i bukspyttkjertelen til De-Jardin og Mayo.
URINSYSTEMET
Klager det er ingen beltesmerter i korsryggen, langs urinlederne eller i nedre del av magen.
Vannlating: mengden urin per dag er ca 1,5 liter. Det er ingen polyuri, oliguri, anuri eller ischuria.
Dysuriske fenomener er fraværende. Vannlating er ikke vanskelig. Kutt, svie, smerte under vannlating, falsk trang til å urinere er fraværende. Ingen pollakiuri eller nattlig vannlating.
Pasternatskys symptom er negativt.
V1 . ØNH-status
Nese og paranasale bihuler.
Formen på den ytre nesen er korrekt, ingen deformiteter av bein og brusk i veggene ble oppdaget visuelt og ved palpasjon. Palpasjon av den fremre veggen av frontale bihuler ved utgangsstedet til den første og andre grenen av trigeminusnerven er smertefri.
Det er moderate smerter i den fremre veggen av bihulene.
Med fremre rhinoskopi er inngangen til nesen fri, neseseptumet er ikke forskjøvet, det er plassert langs midtlinjen Slimhinnen er hyperemisk, moderat ødematøs. Puste er vanskelig, det er en rikelig mukopurulent utflod.
Munnhule.
Munnslimhinnen er rosa, fuktig, ren. Åpningene i spyttkjertlenes utskillelseskanaler er godt synlige. Tennene renses.
Tungen er ren, rosa, fuktig, papillene er moderat uttrykt.
Orofarynx.
Palatinerbuene er konturerte. fuktig, ren, rosa. Mandlene er ikke forstørret. Bakveggen til svelget er fuktig, rosa. Lymfoidvev endres ikke. Faryngeal refleks er bevart.
Nasopharynx.
Hvelvet til nasopharynx er fritt. Svelgmandlene endres ikke. Slimete rosa, fuktig. Åpner i midtlinjen. Choanas er gratis. Turbinatene er ikke hypertrofierte. Munnene til hørselsrørene er godt differensierte, frie. De tubale mandlene og sideryggene er ikke forstørret.
hypofarynx.
Slimete rosa, fuktig, ren. Den linguale mandlen er ikke hypertrofiert. Vallecules er gratis. Piriforme bihuler er gratis.
Epiglottis er bevegelig, passasjen til strupehodet er fri.
Regionale lymfeknuter (submandibulære, dype cervikale, prelaryngeale, pretrakeale) er ikke forstørret. Strupestrupen er av riktig form, passivt bevegelig, slimete rosa, fuktig og ren. Under laryngoskopi er slimhinnen i epiglottis, regionen til arytenoidbruskene, det interarytenoide rommet og de vestibulære foldene rosa, fuktig med en jevn overflate, stemmefoldene er grå, ikke endret, symmetrisk bevegelige under fonasjon, de lukkes helt .
Subglottisk plass er gratis.
Høyre øre.
Venstre øre.
Aurikkelen har riktig form. Konturene til mastoidprosessen endres ikke. Palpasjon av auricle, mastoid prosess og tragus er smertefri. Den ytre hørselskanalen er bred. Inneholder en moderat mengde svovel. Det er ikke noe patologisk innhold. Trommehinnen er grå med en perlefarge. Den korte prosessen og håndtaket til malleus, lyskjeglen, fremre og bakre folder er godt konturert.
Vestibulære funksjoner blir ikke forstyrret.
V11. Foreløpig diagnose
Basert på pasientens plager (nesetetthet, generell svakhet, rikelig mukopurulent utflod, feber opp til 38 0 C, hodepine i pannen, forverret ved foroverbøying, fullstendig mangel på lukt), kan man trekke en konklusjon om akutt bilateral bihulebetennelse.
V111 . Ytterligere forskningsmetoder
Røntgen av de paranasale bihulene: intens homogen mørkfarging av begge maksillære bihulene sammenlignet med banene.
Fremre rhinoskopi hyperemi og ødem i slimhinnen i regionen av de nedre turbinater på begge sider, innsnevring av lumen i nesegangene.
1 X. Klinisk diagnose.
Kronisk bilateral bihulebetennelse i det akutte stadiet
Basert:
- klager(nesetetthet, generell svakhet, rikelig mukopurulent utflod, hodepine i pannen, forverret ved å bøye seg fremover, fullstendig mangel på lukt).
-historiedata(sykdommen begynte akutt på grunn av hypotermi den 10/12/15 med en økning i kroppstemperaturen opp til 39 0 C, ledsaget av generell svakhet, sløvhet, smerte når du trykker i området av bihulene på kinnene).
-radiografibihuler(intens homogen mørkfarging av begge maksillære bihulene sammenlignet med banene).
- laboratorieforskningsdata:
- fremre rhinoskopidata: hyperemi og ødem i slimhinnen i regionen til de nedre turbinatene på begge sider, innsnevring av lumen i nesegangene.
XBehandling.
1) vanlig modus -2
2) diett nummer 15
4) Symptomatisk behandling:
5) Kirurgisk behandling - sinus punktering.
Indikasjoner for punktering: for diagnostiske og terapeutiske formål. Samtykke mottatt. Det er ingen kontraindikasjoner. Forberedt for operasjonen.
Teknikk. Punkteringen utføres under lokalbedøvelse, for dette brukes en 10 % lidokainløsning. Pasienten sitter overfor legen på en stol. Punkteringen utføres med en spesiell nål (Kulikovskys nål). Den har en bøyning på tuppen, slik at den kan bringes under den nedre turbinatet, og gjennom dens brede lumen kan en leder føres inn i sinus maxillaris.
Punkteringen av sinus maksillær utføres i området av nedre nesepassasje, hvorav ca 2 cm trekker seg tilbake fra den fremre enden av nedre neseconcha Her har beinet den minste tykkelsen.
For at nålen skal overvinne beinveggen, settes den ikke direkte inn, men med lette rotasjonsbevegelser. Nålens retning er mot den ytre øyekroken på siden av punkteringen.
En synkende følelse indikerer at nålen har gått inn i sinus maxillaris. Når nålen har gått inn i sinus, kan du feste en sprøyte til den og trekke i stempelet. Inntrenging av luft eller patologisk utslipp i sprøyten indikerer riktig innføring av nålen. Sinusskylling utføres, som de brukes til en blanding av deksametason og dioksid. Blandingen helles inn i sinus gjennom en sprøyte, og helles ut gjennom anastomosen (hullet som sinus maxillaris kommuniserer med nesehulen). Vasking hjelper til med å få ut all patologisk utflod som har samlet seg i maksillær sinus. Ved vask av bihulen skal pasientens hode vippes litt fremover slik at innholdet i bihulen renner ut gjennom nesen og ikke inn i nasopharynx.
Punktert kjevehule til venstre, VD/VS=9 cm 3. Mukopurulent utflod i vaskevæsken. Kjevehulen til høyre ble punktert, VD/VS=8cm 3. Mukopurulent utflod i vaskevæsken.
En blanding av deksametason og dioksid ble introdusert i hulrommet.Teflonsluk ble installert.
6) fysioterapeutisk effekt (UHF, UVI)
dagbøker
1 dag. 14.10.15.
Den generelle tilstanden til pasienten er av moderat alvorlighetsgrad. BP 120/80, Ps 70 slag/min, kroppstemperatur 38 0 C, det er hodepine i pannen, forverres ved å bøye seg fremover, pustevansker. Volumet av infundert væske VD/VS 10cm 3 . Mukopurulente sekreter er synlige i vaskevæsken. Avføring og diurese er normalt, ingen ødem, Pasternatskys tegn er negativt. Magen er myk og smertefri. Hjerte og lunger uendret.
Dag 2 15.10.15.
Den generelle tilstanden til pasienten er av moderat alvorlighetsgrad. BP 120/80, Ps 70 slag/min, kroppstemperatur 38 0 C, det er hodepine i pannen, forverres ved å bøye seg fremover, pustevansker. Volum av den hellede væsken VD/VS 12 cm. 3
Mukopurulent utflod er synlig i vaskevæsken.
Avføring og diurese er normalt, ingen ødem, Pasternatskys tegn er negativt. Magen er myk og smertefri. Hjerte og lunger uendret.
Dag 3 17.10.15.
Pasientens tilstand ble bedre, kroppstemperatur 36,8 0 C, blodtrykk 120/80,
Ps 70 slag/min. Avføring og diurese er innenfor normalområdet, Pasternatskys symptom er negativt. Magen er myk og smertefri. Hjerte og lunger uendret. Det er ingen ødem. Volumet av den infunderte væsken VD/VS= 15 cm 3 . Mukopurulent utflod er synlig i vaskevæsken.
Epikriz
Pasienten ble innlagt 13.10.15. kl 1440 med diagnose kronisk bilateral bihulebetennelse i det akutte stadiet. Følgende behandling ble foreskrevet og utført:
1) vanlig modus -2
2) diett nummer 15
3) Etiotropisk behandling - antibiotika (cefazolin i.m.)
4) Symptomatisk behandling:
Ikke-narkotisk smertestillende (analgin 2 ml i.m.)
Desensibiliserende (difenhydramin intramuskulært, loratadin 1 tab. 3 ganger daglig)
Mukolytika (Ambroxol 1 tab. 3 r\d)
Sulfanilamidpreparater (sulfadimezin 1 t. 3 ganger om dagen)
Irritanter (sinupret 2 tabletter/dag)
5) Kirurgisk behandling - sinus punktering.
Allmenntilstanden til pasienten ble bedre. Kroppstemperatur N. Integument av normal farge. Lymfeknuter er ikke palpable. Pulsrytmisk 76/min, tilfredsstillende fylling. BP 120/80. I lungene og hjertet uten funksjoner. Magen er myk og smertefri. Pasternatskys symptom er negativt. Det er ingen ødem. Avføring og diurese er normalt.
ØNH-status. Utvendig nese av normal form. Slimhinnen i nesen er hyperemisk, i nesegangene mucopurulent utflod. Nasal pusting er vanskelig. Ved punktering i vaskevannet VD/VS=8cm 3 synlig mukopurulent utflod. En AC-blanding (dioksin + deksametason) ble administrert.
Følgende forskningsmetoder ble utført:
Røntgen av de paranasale bihulene: intens homogen mørkfarging av begge maksillære bihulene sammenlignet med banene.
Fremre rhinoskopi: hyperemi og ødem i slimhinnen i regionen til de nedre turbinatene på begge sider, innsnevring av lumen i nesegangene.
kronisk bihulebetennelse behandling sykdom
Utskrevet 19.10.15. i tilfredsstillende tilstand er prognosen for livet gunstig.
Vitaminbehandling (complivit 1 tab. 2 ganger daglig, vitamin C 500 mg 2 ganger daglig)
Restorative (echinasal 1 ss 3-4 ganger om dagen).
Vert på Allbest.ru
Lignende dokumenter
ØNH-status for pasienten: nese, orofarynx, nasopharynx, laryngopharynx, larynx, ører. Klinisk diagnose av "kronisk venstresidig purulent bihulebetennelse, eksacerbasjonsstadium" basert på pasientens klager, sykdomshistorie, anterior rhinoskopidata, dens behandling.
sakshistorie, lagt til 03/11/2009
En objektiv undersøkelse av en pasient med en foreløpig diagnose "Kronisk gastritt, eksacerbasjonsstadium. Kronisk kalkulus kolecystitt, uten forverring". Undersøkelsesplan. Data fra laboratorie- og instrumentstudier. Behandling. Observasjonsdagbøker.
sakshistorie, lagt til 03/12/2015
Forløpet av kronisk gastroduodenitt på stadiet av forverring. Samtidig diagnose av pasienten - biliær dyskinesi. Medisinsk historie, epidemiologisk og familiehistorie. Diagnose basert på undersøkelse. Hensikten med behandlingen.
sakshistorie, lagt til 13.01.2011
Historie om utviklingen av sykdommen. Evaluering av resultater av tester, endoskopi, cytologisk og endoskopisk undersøkelse. Den endelige diagnosen er kronisk erytematøs gastroduodenitt i det akutte stadiet og dens begrunnelse. Bygge et behandlingsregime.
sykehistorie, lagt til 04/10/2014
Kronisk bronkitt: etiologi, patogenese, klinisk bilde og tegn på sykdommen. Metoder for diagnose, behandling og prognose av kronisk bronkitt. Kronisk obstruktiv bronkitt i det akutte stadiet: en beskrivelse av pasientens sykehistorie.
semesteroppgave, lagt til 22.08.2012
Pasienten klager over langvarig verkende smerte, forverret når han flytter fra et kaldt rom til et varmt og stråler til øret. Funksjoner ved diagnosen kronisk fibrøs pulpitt i det akutte stadiet. Hovedårsakene til den inflammatoriske prosessen i massen.
sakshistorie, lagt til 23.11.2013
Etablering av en diagnose basert på pasientens klager, anamnestiske data, resultatene av laboratorie- og instrumentstudier, det kliniske bildet av sykdommen. Plan for behandling av kronisk kolecystitt i akutt fase og samtidige sykdommer prognose.
sakshistorie, lagt til 29.12.2011
Anamnese av sykdommen og pasientens liv. Undersøkelse av ØNH-organer: nese og paranasale bihuler, nasopharynx, munnhule og orofarynx, laryngopharynx, larynx. Hørselspass. Studie av det vestibulære apparatet. Diagnose: avviket septum.
sakshistorie, lagt til 27.02.2012
Anamnese av livet og klager fra pasienten ved innleggelse. Klinisk og slektsforskning og analyse av pasientens stamtavle. Begrunnelse av diagnosen: kronisk hyperacid gastritt i den pyloriske delen av magen type B, duodenalsår i det akutte stadiet.
sakshistorie, lagt til 20.03.2012
Klager fra pasienten ved innleggelse til døgnbehandling. Studie av hovedorganer og -systemer, laboratoriedata. Diagnose: kronisk erosiv gastritt, eksacerbasjonsstadium. Metoder for terapeutiske tiltak.